Pares Craneales

1
SISTEMA NERVIOSO: EXPLORACIN FSICA DE

LOS PARES CRANEALES
15

Consideracionesgenerales
Los nervios craneales comnmente denominados pares craneales, cl-
sicamente se han considerado constituidos por doce pares de troncos nerviosos,
quetienensusorgenesaparentesenlasuperficieenceflicay,luegodetrayectos
ms o menos largos en el interior de la cavidad craneana abandonan esta por
orificiossituadosenlabasecraneanaparaalcanzarsusreasdeinervacin.
El examen de los pares craneales es esencial en el estudio del sistema
nervioso. La localizacin adecuada de las lesiones que afectan los nervios
craneales requieren: habilidad en el examen y conocimiento de la neuroanatoma
deltallocerebralydelosnervioscraneales.
Aunque estos pares reciben nombres particulares, existe la tendencia a
designarlos por nmeros romanos que se asignan atendiendo al orden
cefalocaudaldeimplantacinenceflicadelosmismos.ExceptoelIparuolfatorio
y el II par u ptico (que no son verdaderos nervios, sino prolongaciones del
encfalo, aunque se les siga considerando entre los pares craneales), a los que
aadimosunapartedelXIparoaccesorioquesedesprendedelamdulacervical
alta, todos los pares craneales restantes tienen su origen aparente a lo largo del
troncoenceflico.
El origen aparente de un nervio craneal es aquella rea de la superficie
enceflicaenqueseimplantaofijadichonervio.Lasfibrasmotorasdelosnervios
craneales tienen su origen real en acumulaciones de neuronas (masas de
sustancia gris que forman los ncleos motores) situadas profundamente en el
encfalo, de las cuales parten los axones que, formando sus nervios respectivos,
conducenimpulsosnerviososhacialosefectores(msculosoglndulas).
Lasfibrasaferentesosensitivasdeestosnervios,tienensusorgenesrealesen
acumulacionesde neuronassituadasfueradel encfalo,en los llamados ganglios
cranealesaferentes;cadanerviocranealconcomponentesaferentespresentauno
ovariosgangliosespecficos.
Las neuronas de estos ganglios craneales aferentes poseen prolongaciones
que parten de los receptores situados en la periferia; a su vez, de esas neuronas
ganglionarespartenotrasprolongacionesque,alcanzandoelneuroeje,vanahacer
sinapsis en otras acumulaciones neuronales incluidas en el encfalo, que
constituyenlosncleossensitivosdelosparescraneales.
Atendiendo a si estos nervios contienen fibras aferentes, fibras motoras o de
ambostipos,losnervioscranealespuedensersensitivos,

motores o mixtos, respectivamente. Los nervios sensitivos
tendrn ganglios craneales aferentes y ncleos sensitivos; los
nervios motores presentarn solo ncleos motores y los nervios
mixtostendrnganglioscranealesaferentesyncleossensitivos
ymotores.Tanto losparesaferentescomo loseferentespueden
ser somticos o viscerales, teniendo en cuenta su destino. Las
PROPEDUTICACLNICAYSEMIOLOGAMDICA
2
SECCIONI
fibrasvisceralespuedenasuvez,perteneceralsistemasimptico
oalparasimptico.
Deacuerdoconestasconsideraciones,losparescranealesse
clasificanen:
1. Pares sensitivos o aferentes. El olfatorio (I par), el ptico (II
par) y el vestibulococlear o estatoacstico (VIII par).
RecordemosquelosparesIyIInoson,verdaderosnervios,de
aququesuscaractersticasseapartendelasconsideraciones
generalesqueestamosexponiendo.
2. Pares motores o eferentes. El motor ocular comn u
oculomotor (III par), el pattico o troclear (IV par), el motor
ocular externo, abductor o abducens (VI par), el espinal o
accesorio(XIpar)yelhipogloso(XIIpar).
3. Pares mixtos. El trigmino (V par), el facial (VII par), el
glosofarngeo(IXpar)yelvagooneumogstrico
(Xpar).
Losncleosdelosparescraneales,engeneral,seencuentran
situados tanto ms alto en el neuroeje cuanto ms bajo es el
nmero de orden que le corresponde al par craneal que
consideramos. As, por ejemplo, los ncleos correspondientes al
III y IV pares estn en los pednculos cerebrales (mesencfalo),
los de los V y VII pares en la protuberancia o puente y en la
mdulaoblongadaobulboraqudeo,entantoquelosdelosVIy
VIIIparessonnicamenteprotuberancialesopontinos;enfin,los
de los IX, X, XI y XII pares estn situados en la mdula
oblongada.
Esmuy importanteconocerqueestosncleosseencuentran
situadosdelmismoladodelneuroeje,derechooizquierdo,alque
corresponde o por donde tiene su origen aparente el nervio
craneal; por ejemplo, los ncleos correspondientes al facial del
ladoderecho,que inervaestructurasde lahemicaraderecha,se
encuentransituadosenelladoderechodelpuente.ElIVparesel
nicoquesecruzadespusdesuemergencia deltallocerebral,
parainervarelladoopuestoasuncleodeorigen.
Todos los ncleos motores craneales, de donde se originan
fibras nerviosas destinadas a la musculatura estriada voluntaria
(ncleos motores somticos), reciben fibras corticonucleares del
hemisferio cerebral opuesto, provenientes del rea motora
corticonuclear localizada en la parte yuxtacisural del giro
precentral o circunvolucin frontal ascendente. Las neuronas de
donde emergen los axones que van a integrar esa va
corticonuclear o haz geniculado, estn situadas en la parte ms
baja del giro precentral, en un nivel tanto ms inferior cuanto
mayor es el nmero de orden del par craneal. Recordemos que
en la corteza de este giro la localizacin de las neuronas
corticonucleares correspondientes a la musculatura estriada
voluntaria de las distintas partes del cuerpo reproducen la
caricaturadeunsujetoconlacabezahaciaabajoylospieshacia
lacisurainterhemisfrica(fig.15.1).
Pero lo destacable de estas fibras piramidales que unen la
corteza cerebral a los ncleos motores somticos, es que
procedendelhemisferiocerebralopuesto,comoyahemosdicho,
verificndose la decusacin de las mismas poco a poco a
distintasalturasdeltroncoenceflico,almismonivelaproximado
en que se encuentra situado el ncleo motor a que estn
destinadas.
Por otra parte, todos los ncleos motores somticos reciben
algunas fibras piramidales de la corteza del mismo lado (con
excepcin de una parte del ncleo del facial). Por tanto, la
inmensa mayora de los ncleos motores craneales somticos
recibenconexionesbilaterales.
Losorgenesaparentesdelosnervioscranealespuedenverse
enlafigura15.2.
Desde su emergencia del neuroeje los nervios craneales
tienen un trayecto intracraneal variable en longitud, en el cual
estn ms o menos prximos unos a otros, para finalmente salir
delacavidadcraneanapororificiosespecficosqueencontramos
en la base del crneo. Desde el punto de vista semiolgico, es
imprescindible conocer estos trayectos, pues en muchas
ocasionesconstituirnunaorientacinimportanteparalocalizarel
sitio de la lesin en la cual simultneamente se afectan varios
parescraneales,crendoseasdistintossndromes.Porejemplo,
enelsenocavernososeencuentransituadosmuyprximosentre
s el III y el IV pares, la rama oftlmica d e l V y e l V I pares
craneales,segnpuedeverseenlafigura15.3.
Tambin es de importancia conocer el llamado "ngulo
pontocerebeloso", sitio en que estn prcticamente adosados el
VIIyelVIIIpares,ymuyprximosaellose l V y e l V I pares.Por
eso, en los tumores del ngulo pontocerebeloso estn
comprimidos estos nervios, lo que se expresa por la
sintomatologacaracterstica(fig.15.4).
La utilidad de saber por cul orificio seo abandonan la
cavidad craneana los pares craneales se comprender cuando
pensemosqueencadaunodeestosorificios,situadosenlabase
craneana, pueden coincidir varios nervios de origen y trayecto
distintos. En la figura 15.5 pueden verse estos agujeros
sealndoselosparesquesalenporcadaunodeellos.
Precisando,diremosque:
a)Nervioolfatorio.Lasprolongacionesdelasclulasolfatoriasde
lamucosanasalsetamizan atravsde la lminacribosadel
etmoides.

SISTEMANERVIOSO:EXPLORACINFSICADELOSPARESCRANEALES
3
CAPTULO1S

Fig.15.1Representacindelosmovimientosvoluntariosenlacortezacerebral.
4
SECCIONI

Fig. 15.2 Origen aparente de los nervios craneales. Base del
cerebro.
SISTEMANERVIOSO:EXPLORACIONFISICADELOSPARESCRANEALES
5
CAPITULO15
b) Nervio ptico. Pasa por el agujero pticojunto con la arteria
oftlmica.
c) Motor ocular comn, troclear y abductor. Alcanzan la rbita
respectiva por la fisura orbitaria superior o hendidura
esfenoidaldelladocorrespondiente.
d) Trigmino. La rama oftlmica sale por la fisura orbitaria
superiorohendiduraesfenoidal;laramamaxilar,porelagujero
redondoylaramamandibular,porelagujerooval.
e) Facialyauditivo.Pasanporelconductoauditivointerno.
f) Glosofarngeo, vago o neumogstrico y accesorio o espinal.
Salen del crneo por el agujero yugular o rasgado posterior,
muy prximo al punto donde el seno transverso se contina
conelgolfodelayugularinterna.
g) Hipogloso.Atraviesaelagujerocondleoanterior.
A continuacin haremos un estudio particular de los pares
craneales,loscualesson:
- Nervioolfatorio:Ipar.
- Nervioptico:IIpar.
- Nervios motor ocular comn, pattico (troclear) y motor ocular
externo(abducens):III,IVyVIpares.
- Nerviotrigmino:Vpar.
- Nerviofacial:VIIpar.
- Nervioestatoacstico:VIIIpar.
- Nervios glosofarngeo, neumogstrico (vago) y accesorio:
IX,XyXIpares.
- Nerviohipogloso:XIIpar.

NERVIO OLFATORIO: I PAR

Desde los puntos de vista histolgico, ontognico, filogentico y
funcional,esteparnoesunverdaderonervio,insistimos,sinouna
prolongacin telenceflica que forma parte del llamado cerebro
visceralorinencfalo.

ANATOMAYFISIOLOGA(FIG.15.6)
Delasneuronasolfatoriasbipolares(lasclulasolfatoriasode
Schultze) incluidasen lamucosanasalquerecubre loscornetes
superiorymedio,ascomo lapartesuperior deltabiquenasal,y
que presentan prolongaciones perifricas muy cortas que
alcanzan la superficie libre de la mucosa, parten axones
amielnicos que, siguiendo un trayecto ascendente, atraviesan la
lminacribosadeletmoidesparahacersinapsisconneuronasdel
bulbo olfatorio (clulas mitrales), que se encuentra descansando
sobreelladorespectivodelalminahorizontaldeletmoides.Los
axones de las neuronas del bulbo olfatorio forman la llamada
cintilla olfatoria, de curso anteroposterior, la cual, al alcanzar los
lmitesanterioresde lasustanciaperforadaanterior,sedivideen
lasllamadasestrasolfatoriasmedialylateral.Losaxonesdees-
tas estras van a hacer sinapsis directa o indirectamente con
neuronasdelcomplejo rinenceflico,especialmente la regin del
uncusdelhipocampo.Entrelasestructurasrinenceflicasconlas
que establece relacin la va olfatoria, citemos el hipocampo, el
ncleo amigdalino, el rea piriforme, el tlamo, los cuerpos
mamilares,elncleohabenular,eltrgonoyotras.Seestablecen
as conexiones reflejas con los ncleos de los otros nervios
craneales y espinales que tienen actividad funcional en la
deglucinyladigestin.
Las terminaciones perifricas de las clulas de Schultze son
estimuladas qumicamente por partculas odorferas, que se
encuentran suspendidas en el aire que circula por las fosas
nasales.
TCNICASDEEXPLORACIN
1. Deben tenerse preparados pequeos frascos con sustancias
de olores conocidos, corrientes o comunes, y que no sean
irritantes. Entre ellos el olor a clavo, caf, jabn, perfume,
trementina, alcanfor, etc. No debe usarse amoniaco, vinagre,
formol u otras sustancias, que irritaran las terminaciones
sensitivasdelVpar.
2. Pida a la persona que: ocluya una fosa nasal con su dedo,
mantengalabocacerradaycierrelosojos.
3. Presente varios olores familiares, aplicando la boca del
recipientequecontenga lasustanciaqueseuse,debajode la
fosanasalqueseestexaminando.
4. Cada lado de las fosas nasales debe ser explorado se-
paradamente.Repitaelprocedimientoenlaotrafosanasal.
5. Debemospreguntarprimerosisienteonoelolorysiresponde
positivamente,seleinstaaqueidentifiqueelolor.
6. Antesecuidadosamentesealandoparacadafosanasal,cul
eselresultadodelaprueba.
Fig.15.3DistribucindelosIII,IVyVIparesenelseno
cavernoso.
6
SECCIONI

SISTEMANERVIOSO:EXPLORACIONFSICADELOSPARESCRANEALES
7
CAPTULO15
1. Antes de considerar una prueba como positiva hay que
cerciorarse primero de que el sujeto no tiene catarro nasal, u
otra afeccin de las fosas nasales, que impida o altere la
circulacindelaireporellas.
2. Es importante aclarar que aunque no se identifique
exactamente, la apreciacin por el sujeto de un olor, es
suficienteparaexcluirlaanosmia(prdidadelolfato).

NERVIO OPTICO: II PAR

Estructuralmente representa un haz de fibras nerviosas del
cerebro.
ANATOMA Y FISIOLOGA
Las neuronas perifricas de la va ptica son las neuronas
bipolares situadas en la parte media de la retina, una de cuyas
prolongaciones, la perifrica, recoge los impulsos nerviosos que
lellevanlosreceptoresvisuales(conosybastoncillos),loscuales,
situados en la parte externa de la retina, son impresionados por
los rayos luminosos; la prolongacin central de estas neuronas
bipolares hace sinapsis con las clulas ganglionares de la parte
interna de la retina. De estas clulas ganglionares, segunda
neurona de la va visual, parten fibras desde casi toda la
superficie retiniana que van a converger a nivel de la papila
ptica, para abandonar el globo ocular y formar el nervio ptico
correspondiente.
En la mcula est el sitio de mayor agudeza visual, en tanto
que en la emergencia del nervio ptico (la papila), al no existir
conosnibastones,hayaesenivelunapequeamanchaciegaen
el campo visual. Los nervios pticos alcanzan la cavidad
craneana por los agujeros pticos respectivos, se pierden en el
quiasma ptico situado a nivel del suelo del III ventrculo,
inmediatamenteporencimadelahipfisis.Enelquiasmaptico,
lasfibrasdelosnerviospticosprocedentesdelamitadnasalde
cadaretinaseentrecruzanconlasdelladoopuesto,mientrasque
lasfibrasdelamitadtemporaldecadaretinanoseentrecruzan.
Despus que la va ptica atraviesa el quiasma, constituyen las
llamadas cintillas pticas que, de acuerdo con la decusacin
parcial de las fibras ocurrida en el quiasma, cada una estar
conformada por las fibras que vienen de la mitad temporal de la
retinadelmismoladoyporlasdelamitadnasaldelaretinadel
ladoopuesto(fig.15.7).
Las fibras retinianas que as van a formar cada cintilla ptica
vanaterminar:
1. Unas en el cuerpo geniculado lateral del tlamo del mismo
lado,queesunncleotalmicoaccesorio.
2. Otras,continuandoporelbrazocuadrigeminalsuperiorobrazo
del colculo superior que une el cuerpo geniculado lateral al
tubrculo cuadrigmino superior respectivo, terminan en este
tubrculoocolculo.
3. Otras, siguiendo la va del brazo cuadrigeminal superior
bordeaneltubrculocuadrigminosuperiorocolculosuperior
yvanaterminarenlareginpretectal(situadaentrelalmina
cuadrigminayelepitlamo).
Las fibras retinianas que terminan en el cuerpo geniculado
lateral correspondiente hacen sinapsis con neuronas del mismo;
los axones de estas neuronas, ascendiendo por la porcin
sublenticulardelacpsulainternadelmismolado,conelnombre
deradiacionespticasohazgeniculocalcarino,vanaterminaren
loslabiosdelacisuracalcarinadellbulooccipital,queconstituye
elreacorticaldelavisin.Allabioinferiordelacisuracalcarina
llegan los impulsos correspondientes a las mitades inferiores de
las retinas; al labio superior, los de las mitades superiores
retinianas. Las fibras superiores discurren directamente hacia
atrscercade

8
SECCIONI

Fig.15.6Nervioolfatorio:origen,trayectoyterminacin.
9
CAPTULO15

10
SECCIONI
la pared externa del ventrculo lateral. Las
inferiores se desvan hacia delante formando un asa, antes de
unirse a las posteriores y terminar en el lbulo occipital. El
trayecto hasta aqu trazado es el correspondiente a la va visual
consciente.
El tamao pupilar es influido por muchos factores. La va
aferenteparalaconstriccinpupilarporestmuloluminoso(reflejo
fotomotor) viaja por la retina, nervios pticos, tractos pticos,
brazo del colculo superior y llega al ncleo del III par, donde
comienza la va eferente. Como resultado de la semidecusacin
defibras,tantoenelquiasmacomoenelcolculosuperior,ambas
pupilas responden al estmulo. Este es el llamado reflejo
consensual.
Laspupilassecontraentambinalaacomodacin,lasvasde
este reflejo no estn bien definidas pero se supone que siguen
una va distinta al reflejo fotomotor, probablemente con
conexionescorticales.Medianteestereflejo,alacercarunobjeto
queestabadistantedenosotros,ocurrentresprocesos:
1. Constriccinpupilarbilateral(porcontraccindelosesfnteres
delaspupilas).
2. Convergenciadelosejespticos(porcontraccindeambos
rectosinternos).
3. Aumentodeldimetroanteroposteriordeloscristalinos(por
contraccindelosmsculosciliares).
Aunque los reflejos fotomotores, consensuales y de
acomodacinse acostumbran aexploraren losparesIII,IVyVI
entendemos que ha sido conveniente exponer los arcos reflejos
delosmismosenestelugar.

TCNICAS DE EXPLORACION
La exploracin del nervio ptico comprende cuatro aspectos
distintos:
1. Agudezavisual.Delejosydecerca.
2. Perimetraycampimetra.
3. Visindeloscolores.
4. Examendelfondodeojo.

Agudeza visual
Laexploracindelaagudezavisualcomprendelaevaluacin
delavisin:delejosydecerca.
Paradeterminar lavisin lejanaseusa latablade Snelleny
para la visin de cerca, la tabla de Jaeger, que puede ser
sustituida por la pgina impresa de un peridico o del directorio
telefnico. Cuando se explora la visin cercana o lejana en
personas iletradas o en nios pequeos que no pueden leer, se
hacen sustituciones adecuadas en los carteles de lectura,
sustituyendolasletrasporfiguras(fig.15.8).
A.Exploracindelavisinlejana.
1. Site a la persona a una distancia de 20 pies de la tabla de
Snellen,queyadebeestarpreviamenteestablecida,ypidaala
personaquesetapeunojoconunatarjetadecartnoconsu
palmadelamanoahuecada,demaneraquelosdedosqueden
sobrelafrenteynocomprimanelojo,mientrasustedexplora
el otro ojo. No es apropiado tapar el ojo con los dedos,
porquepudieraverseatravsdeellosyporquealcomprimirlo
sepuededistorsionarlavisincuandovayaaserexaminado.
Puedendejarseloslentescorrectores,sielsujetoyalosusa,
paraevaluarsiestostienenlagraduacinadecuada.
2. Se ordena leer con cada ojo por separado, las letras de
distintos tamaos que estn en esa tabla, considerndose
como mxima visin la que corresponde a aquella lnea de
letras de menor tamao que el sujeto ha podido leer sin
equivocarse.
Sinosedisponedelatablapararealizarelexamenfsicono
especializado, hgase leer lostitulares deun peridico ouna
revista,aunadistanciasimilar.Recuerdeexplorarambosojos
porseparado.
3. Registrelaagudezavisualenformadefraccinparacadaojo.
Normalmentelasmenoresletrasenlaslneas,designadas"20"
pueden ser ledas a 20 pies, por lo que la agudeza visual se
recogecomo"20/20".Elnumeradorindicaladistanciaenpies
que media del sujeto a la tabla, que siempre ser 20; el
denominador,ladistanciaalacualunojonormalpuedeleerla
lneadeletras.Estacifraestimpresaalladodecadalneade
letrasofigurasdelatabla.
Si la persona usa lentes durante el examen, antelo en el
registro:
"Agudeza visual lejana normal. Visin de ambos ojos: 20/20
(conosinlentes)".
Sinoseutilizlatabla,registre:"Agudezavisuallejana:
groseramentenormal,alalecturaaunos20piesdelos
titularesdeunperidicoorevista".Recuerdeexplorarambos
ojosporseparado.
4.Sielindividuonoalcanzaaleerningunalneadelaescala,se
lemuestranlosdedosdelamanoyselepidequeloscuente:
sipuedehacerlosedicequetienevisincuentadedos.Sino
puede contar los dedos, pero los ve borrosamente, se dice
que tiene visin de bultos. Si ni siquiera puede ver
borrosamente los dedos, debe llevarse a un cuarto oscuro, y
con un aparato apropiado, proyectar un haz de luz sobre la
pupila y si el sujeto no percibe luz, se dice que tiene
amaurosis,anopsiaoceguera.
B.Exploracindelaagudezavisualdecerca.
1. Pdale a la persona que lea la tabla de Jaeger o las letras
pequeasdeundiarioodeunahojadeldirectoriotelefnico,
sostenidoaunpie(30cm)desusojos.
Fig.15.8TabladeSnellenyde
figuras.
11
SECCIONI
2. Registrelaagudezavisualparalavisin
de cerca. Una persona sin alteraciones es capaz de leer las
letraspequeasaestadistancia.Sielsujetotienequealejarla
tabla o el papel para poder distinguir adecuadamente las
letras, tiene incapacidad para enfocar los objetos cercanos
debido a deterioro de la acomodacin del ojo, lo que se
denominapresbicia.
Nota:Laimpresin3delatabladeJaeger(J3)correspondea
la impresin del libro telefnico. La impresin 5 de la tabla de
Jaeger(J5)correspondealaimpresindelasletraspequeasde
unperidico.
Perimetraycampimetra
La perimetra consiste en determinar el permetro del campo
visual correspondiente a cada ojo, es decir, la superficie que
cada uno abarca al mirar, tambin llamada visin perifrica. La
campimetra, que consiste en precisar el campo visual, ser
explicadaendetalleenlaasignaturaOftalmologa.
Paraexplorargroseramenteloscamposvisualesdelsujeto,se
realizaelexamenporconfrontacin.
a) Sitese frente al examinado, cara a cara, mirndose a los
ojosen lnearectahorizontalaunadistanciadeunos2 pies
(60cm).
b) Pida a la persona que se tape un ojo y el observador debe
cerrarotaparconunamanosupropioojoquequedafrenteal
que no se est explorando. Ambos deben mirar el ojo
descubiertodelotro.
c) Extienda completamente su brazo izquierdo, si explora el ojo
derecho del sujeto introduzca un objeto o un dedo en
movimiento en el campo visual del ojo que se explora,
desplazando su mano a lo largo de los ejes principales del
campovisual(superior,inferior,temporalynasal)deambos,a
lamismadistanciadeunoyotro,demaneratalquecuandoel
examinado comienza a verlo usted tambin debe verlo al
mismotiempo,asumiendoquesuvisinperifricaesnormaly
siempre que ambos se miren fijamente, el uno al otro (fig.
15.9).
d) Instruya previamente a la persona que indique en cada
movimiento cundo ve el dedo o el objeto por primera vez y
compareelcampovisualdelsujetoconelsuyo.
e) Repitaelprocederconelotroojo.
f) Registresushallazgos.
Camposvisualesnormalesporconfrontacin:
- Temporal:seextiende90
0
delalneamedia.
- Superior:50
0
.
- Nasal:60
0
.
- Inferior:70
0
.
Visindeloscolores
Selepuedenmostraralsujetoalgunosdeloscoloressimples
yversiescapazde identificarlos.Losespecialistascuentancon
lminas apropiadas para esta exploracin, como los discos de
Ishihara.Examinecadaojoporseparado,mostrndolealsujeto
objetosdecolor(rojo,azul,verdeyamarillo)quepuedahaberen
la habitacin o mustrele lminas con esos colores, preparadas
previamenteparaesteexamen.
Examendelfondodeojo
El examen del fondo de ojo se realiza mediante la
oftalmoscopia,usandoelinstrumentollamadooftalmoscopio.
Oftalmoscopio
Existen diferentes tipos y marcas, pero todos tienen formas
similares.Elmangousualmentecontienelas

Fig.15.9Examenparalaconfrontacindeloscamposvisuales.

bateras para la fuente de luz, o de dicho mango parte el cable
para la fuente elctrica. Todos tienen una rueda para ajustar las
dioptras de las lentes de refraccin, que deja ver un nmero
positivo o negativo a travs de una pequea ventana.
Inicialmente,elfocosesitaen0dioptras,loquesignificaquela
lenteniconvergeni diverge los rayosde luz.Dependiendotanto
de sus ojos como de los del sujeto, este dispositivo debe
ajustarseparabrindarelfocomsexactodelfondo.
Los nmeros negros se obtienen moviendo la rueda de
seleccin de la lente en el sentido de las manecillas del reloj,
tienenvalorespositivos(+1a+40)ymejoranlavi-sualizacin,si
el explorador tiene dificultad para ver de cerca. Tambin debe
rotarse este disco hacia los nmeros positivos, para acercar los
objetos en foco. Si es necesario usted puede usar lentes de
contactooespejuelos,silacompensacinconlaslentesdefoco
esinsuficiente.
Los nmeros rojos se obtienen con la rotacin en sentido
contrarioalasmanecillasdelreloj,tienenvaloresnegativos(-1a-
20)ymejoranlavisualizacinsielexploradortienedificultadpara
verdelejos.Algunosoftalmoscopiostienendiscosparasintonizar
diferentes tipos de lentes y aperturas. Generalmente se usar la
lente que tiene mayor brillantez y emisin de luz. La apertura
visualpuedeajustarsegirandoeldiscodeseleccindeapertura.
Paraverlasdiferentesaperturasdisponiblesensuoftalmoscopio,
dirijaelhazdeluzsobreunahojadepapelyseleccionelalentey
laaperturadeseadas.
Habitualmente se selecciona la mayor apertura si las pupilas
estndilatadasyseescogelaaberturapequeasilapupilaest
contrada.Laaperturadehendidurapuedeusarseparaexaminar
12
SECCIONI
la porcin anterior del ojo y evaluar los
nivelesdelaslesionesdelfondo.Laaperturacuadriculadapuede
usarseparacaracterizar,localizarymedirlaslesionesdelfondo.
Elfiltrolibrederayosrojosoverdes,puedeusarseparaevaluarla
retinayeldisco,especialmentesihayalgunahemorragia,laque
aparece negra con este filtro, mientras que los pigmentos de
melanina comnmente aparecen grises. Los cristales rojos y
verdesylaaperturaenformadehendiduraodegradillaseusan
durantelosexmenesespecialespracticadosporeloftalmlogo.
Las estructuras internas del ojo pueden visualizarse al dirigir
unafuentedeluzhacialapupiladelsujetoymirandoatravsdel
visor.Laluzsaledelcabezalporunaventanadecristalfrontal.
Con el oftalmoscopio, el fondo de ojo parece rojo naranja,
gracias a la traslucidez a travs de la retina, de los vasos
sanguneosdelatnicavascularocoroides.
Tcnicaparalaexploracindelfondodeojo
Dilatacindelapupila
Paraquesepuedaverelinteriordelojoconeloftalmoscopio,
laspupilasdebenestarligeramentedilatadas.Porlogeneralesta
condicin se obtiene oscureciendo la habitacin. Pueden usarse
gotasocularesparadilatarlapupila(midriticos)decortaaccin,
pero es importante tener en cuenta algunas cuestiones antes de
usarlas. Los midriticos dilatan la pupila, porque inducen una
cicloplega(parlisisdelmsculociliar)temporalysepierdenlos
reflejos de contraccin a la luz. Tambin pueden perderse los
reflejos de la acomodacin del ojo y puede precipitarse un
glaucomaagudoenpersonassusceptibles.Laprdidadelosre-
flejos por dilatacin pupilar iatrgena no permite que estos
puedanserexaminadosposteriormente,poruntiempovariable,lo
que entorpece la valiosa evaluacin neurolgica del tamao
pupilar y su reactividad. Usted debe acostumbrarse desde el
comienzo,atratardeverelfondodeojosinusarmidriticos,para
estar entrenados cuando necesite hacerlo, en la evaluacin de
una situacin neurolgica compleja en que est contraindicado
usarlos.
A.Exploreelreflejorojoluminoso.
1. Enunahabitacinlomsoscuraposible,instruyaalsujetoque
mireaunpuntodistanteymantengasusojosall,sinmirarla
luzdeloftalmoscopio,mientrasserealizaelexamen.
2. Tome el oftalmoscopio con su mano derecha, cuando vaya a
examinarelojoderecho.Chequeequelalenteestpuesta en
cero (0), o ajustada a sus dioptras, y encienda la luz del
equipo.
3. Sepresede lapersonaa la distanciadeunbrazoysitelos
dedosdesumanoizquierdasobrelafrente,demaneraquesu
pulgar izquierdoquedehaciaabajo,sobre lacejaderechadel
sujeto, sujetando el prpado superior. Ello evita el parpadeo
durante el examen, a la vez que el pulgar le sirve de tope,
cuandosufrentelotocamientrasacercaeloftalmoscopioyno
lastima el ojo del sujeto con el equipo, logrando as mayor
estabilidaddelamaniobra.
4. Desde un ngulo de 15-30
0
, lateral a la lnea de visin de la
persona,dirijalailuminacindeloftalmoscopiohacialapupila
delojoderechoymireatravsdelvisordedichoinstrumento.
Observeelreflejorojo.
Elreflejorojoeslacoloracinrojonaranjadelfondo,visiblea
travsdelapupila.
5. Segn usted contina mirando a travs del oftalmoscopio y
enfocando el reflejo rojo, muvase hacia la persona, en
direccin oblicua primero y frontal despus, hasta que su
frente toque su pulgar, sobre la ceja de la persona y vea el
fondorojodelaretina.
La opacidad del cristalino (catarata) puede interferir con la
visualizacin del reflejo rojo. Las cataratas aparecen como
opacidades blancas o grises, o pueden aparecer como
manchasnegrascontraelfondodelreflejorojoluminoso.Las
cataratasvaranentamaoyconfiguracin.
B. Inspeccione la cmara anterior, el cristalino y el humor o
cuerpovtreo.
Inspeccione la transparencia de la cmara anterior y el
cristalino. La visualizacin puede hacerse ms fcil rotando la
lente hacia los nmeros positivos (+15 a +20), los que estn
designadosaenfocarlosobjetosmscercanosaloftalmoscopio.
Las anormalidades en la transparencia ms importantes que
puedenencontrarseson:
Hifema (lo correcto es hipema): aparicin de sangre en la
cmaraanterior,queusualmenteresultadetraumaocular.Los
eritrocitos pueden sedimentarse y causar que solo la mitad
inferiordelacmaraanteriorseveasanguinolenta.
Hipopion:laacumulacindeleucocitosenlacmaraanterior,
que causan una apariencia nublada en frente del iris.
Secundario a respuesta inflamatoria que acompaa la
ulceracincornealolairitis.
C. Inspeccioneeldiscoptico.
1. Busque ahora una estructura retiniana como un vaso o el
propio disco ptico y rote con su dedo ndice la rueda para
enfocarlalente,hastaqueseproduzcaelenfoquemsntido.
2. Siustednoveeldiscoptico,enfoqueunvasoysgaloenla
direccinenque esteseengruesa.Ello lo llevar avisualizar
el disco. Note que los vasos tienen menores bifurcaciones
haciaeldisco.
3. Una vez que el disco es visible, reenfoque para obtener la
mejordefinicin.
4. El ajuste final variar de acuerdo con las caractersticas
especficas de su estructura ocular y la del sujeto. Si la
persona es miope, el globo ocular ser ms largo y una
colocacin negativa le permitir enfocar ms atrs. Use las
posicionespositivasparavisualizaratravsdeungloboocular
mscorto,asociadoconhiper-metropa.
El disco ptico representa el punto ciego de la retina. Se
observahacialareginmedialdelcamporetiniano.Apariencia
normal: redondo a oval, con bordes muy bien definidos;
blanquecinorosado;deaproximadamente1,5mmdedimetro
cuando se magnifica 15 veces a travs del oftalmoscopio, de
donde parten en forma radiada los vasos sanguneos. La
excavacin fisiolgica est ligeramente deprimida y de color
ms brillante que el resto del disco; la excavacin o copa
ocupalamitaddeldimetrodeldisco.
D. Inspeccionelosvasosretinianosyelrestodelaretina.
13
SECCIONI
1. Evale los vasos retinianos, que se
distribuyendeldiscoalaperiferia.Cuatrogruposdearteriolas
yvenaspasanatravsdeldisco.
2. Inspeccione los vasos retinianos sistemticamente, moviendo
su lnea de visin a travs de los cuadrantes retinianos
mayores,usandolapupiladelsujetocomoelcentroimaginario
del eje de coordenadas. Tambin observe los puntos de
entrecruzamientodelasarteriolasylasvenas.
3. Notealgunalesinretinianamientrasexaminacadacuadrante.
Arteriolas: de dimetro progresivamente ms pequeo a
medida que se aleja del disco; rojo brillante, con reflejo de la
luz estrecho; 25 % ms pequeas que las venas; no
estrechamientos ni muescas o melladuras. Venas: tambin
mspequeasamedidaquesealejandeldisco;rojooscuro;
noreflejoluminoso;ocasionalmentepulstiles.
Relacin arteriovenosa: la relacin A-V es la que existe entre
eldimetrodeestosvasos.Esde2:34:5.Apariencianormal
de la retina: es transparente, pero muestra un color rojo
naranja difuso proveniente de la capa coroidea; la
pigmentacinpuedesermsoscuraenlossujetosnegros.
Las manchas con alteraciones del color como los parches
blancos,puedenseranormales.
E. Inspeccionelamcula.
Hacia la regin lateral del disco se observa un campo oval,
queconstituyelamcula,generalmenterodeadadevariospuntos
brillantes, con una depresin, fosita en el centro (la fvea) de
color rojo oscuro. La fvea, el centro de la mcula, debe estar
aproximadamente a dos dimetros de disco ptico, desde el
bordedeeste.Lamculaeselpuntodemximaagudezavisual.
Examnela por ltimo, pidiendo a la persona que mire directa-
mentealaluzyellolesitalamculafrentealoftalmoscopio.
Apariencia normal: ms oscura que el fondo circundante;
relativamenteavascular.
F. Examineelotroojo.
Para examinar el ojo izquierdo de la persona, sostenga el
oftalmoscopio en su mano izquierda. Site su mano derecha
sobrelafrentedelapersonayrepitalasecuenciadelexamen.
Los resultados del examen del fondo de ojo normal pueden
registrarsecomosigue:
Mediosdetransparencianormales.Reflejorojo intacto.Disco
redondoconbordesdefinidos.RelacinA-V2:3.No lesionesdel
fondo.
14
SECCIONI
NERVIOS MOTOR OCULAR COMN, PATTICO (TROCLEAR) Y
MOTOR OCULAR EXTERNO (ABDUCENS): III, IV Y VI PARES

Estos pares craneales se exploran conjuntamente, ya que ellos
inervan los msculos extrnsecos e intrnsecos del globo ocular
(msculosoculomotores).
ANATOMAYFISIOLOGA
El III par se origina de dos masas nucleares eferentes o
motores que estn situadas en el tegmento mesenceflico
inmediatamentepordelantedelacueductodelcerebroodeSilvio,
a nivel de los tubrculos cuadrigminos superiores. Las clulas
que forman el ncleo de cada uno de estos nervios son de dos
tipos: unas somticas y otras viscerales (estas ltimas forman
parte del parasimptico craneal y se acostumbra a
individualizarlasconelnombredencleodeEdinger-Westphal,al
cual ya nos hemos referido al sealar los arcos de los reflejos
fotomotores, consensuales y de acomodacin). Las fibras
eferentesdeestosncleossedirigenhaciadelanteparaemerger
en la superficie anterior del mesencfalo en el lado interno del
pednculo cerebral y constituir, uno a cada lado, el nervio motor
ocularcomn.Cadaunodeestosnerviossedirigehaciaabajoy
adelantesitundoseprimeroenelespesordelaparedlateraldel
senocavernoso,alcanzalarbitacorrespondienteatravesandoel
agujeroyugulardeeselado.
Inmediatamente que alcanza la cavidad orbitaria, cada motor
ocularcomnsedivideendosramas:unasuperiorqueinervalos
msculos recto superior y elevador del prpado superior, y otra
inferior, destinada a los msculos recto interno, recto inferior y
oblicuo menor. Por lo tanto, el nervio motor ocular comn inerva
todoslosmsculosdelarbita,exceptoelrectoexternoyelobli-
cuo superior. Adems, las fibras preganglionares parasimpticas
queseoriginanenelncleodeEdinger-Westphal,sedistribuyen
conestepar;hacensinapsisenelgangliociliarcorrespondientey
lasfibrasposganglionaresqueemergendeesteltimoinervanel
constrictordelapupilayelmsculociliar(fig.15.10).
ElIVparseoriginaenlosncleosmotoressomticosquese
localizan tambin en el tegmento mesenceflico, por delante del
acueducto de Silvio, a nivel de los tubrculos cuadrigminos
inferiores.Lasfibrasqueemergendecadaunodeestosncleos
se dirigen dorsomedialmente para, entrecruzndose totalmente
con las del ncleo del lado opuesto, constituir el nervio troclear
correspondiente,quepresentasuorigenaparenteenlasuperficie
dorsaldeltroncoenceflico,

junto a la lnea media, inmediatamente por debajo de la lmina
cuadrigmina. Este par, como vemos, es el nico par craneal
cruzado y de emergencia dorsal. Cada nervio troclear rodea de
atrsadelanteeltroncoenceflicoparaincluirse,juntoalabase
craneana, en el espesor de la pared lateral del seno cavernoso
respectivo, y alcanzar la rbita por medio de la fisura orbitaria
superior o hendidura esfenoidal. Inerva el msculo oblicuo
superior del mismo lado de su trayecto perifrico o, lo que es lo
mismo,delladoopuestoaldesuncleo
(verfig.15.10).
Fig.15.10Nerviosoculomotores.
15
CAPTULO15
ElVIpartienesusncleosmotoressomticosdeorigenanivel
de la protuberancia o puente, uno a cada lado, inmediatamente
por debajo del suelo del IV ventrculo; sus fibras despus de
atravesar la protuberancia en direccin algo ventrolateral, hacen
emergencia a nivel del surco bulboprotuberancial, por encima de
las pirmides anteriores de la mdula oblongada. Despus de
recorreruncortotrayectojuntoalabasedelcrneoseintroducen
en el interior del seno cavernoso de su lado correspondiente y
atravesando las hendiduras esfenoidales alcanzan la rbita
respectiva,inervandolosrectosexternosdelosojos
(verfig.15.10).
En resumen estos tres pares craneales inervan todos los
msculosextrnsecosdelojo,elelevadordelprpadosuperior,el
esfnteroconstrictordelapupilayelmsculociliar.
Los ncleos de origen de los tres pares craneales ubicados
aproximadamenteunodebajodelotro,enelmesencfalo(IIIyIV
pares) y en el puente (VI par) se hallan unidos para ejercer una
accincoordinada,conjugada,pormediodeunaformacinquese
conoce con el nombre de cintilla longitudinal posterior (medial
longitudinal fasciculus) (fig 15.11), y que adems de unir los
nervios motores oculares entre s, los vincula con los ncleos de
origen de los nervios vestibular y coclear (ambos integrantes del
VIII par craneal o nervio auditivo) y con los siguientes pares
craneales: trigmino (V par), facial (VII par), accesorio (XI par) e
hipogloso mayor (XII par). Adems, con los ncleos motores de
losnervioscervicalessuperiores,conlosdelacomisuraposterior
(ncleo de Darkshevich) y con el ncleo de la cintilla longitudinal
posterior (o ncleo intersticial de Cajal), as como tambin con
algunoscentroscerebrales.
Setratadeunimportantemecanismodecorrelacin,bastante
intrincado, por las mltiples formaciones que intervienen en su
constitucin, pero que nos permite correlacionar los movimientos
delacabeza,losglobosocularesyelcuerpo.Estascorrelaciones
pueden ser de tipo voluntario o como respuesta a variados
estmulos (visuales, auditivos, sensoriales, vestibulares, etctera)
y dan lugar a una desviacin conjugada de la cabeza y de los
ojos. Tiene gran importancia en las funciones reflejas
oculoauditivas, oculovestibulares y en los "reflejos de en-
derezamiento".
La mirada hacia las distintas direcciones del espacio implica
que los movimientos de los globos oculares estn coordinados.
Por ejemplo, la mirada hacia la derecha implica una accin
coordinadadelosmsculosrectoexternoderechoyrectointerno
izquierdo. Estos movimientos conjugados de los ojos estn
regidos por varios dispositivos del sistema nervioso central: los
movimientosconjugadosvoluntarioshaciaelladoopuesto,porel
reaochodelacortezafrontalylosmovimientosconjugadosque
permiten seguir un objeto en movimiento hacia el lado opuesto,
por el lbulo occipital. A partir de estas regiones cerebrales, las
fibrassedirigenhaciaelladoopuestodeltroncocerebralyallel
fascculo longitudinal posterior es la va de asociacin entre los
ncleos de los nervios oculomotores. Los dispositivos que
permitenmirarhaciaarribayhaciaabajoylaconvergencia,estn
situadosenlaregindeltegmentummesenceflico.
El enfoque de la exploracin y el registro de estos tres pares
cranealesseresumecomosigue:
1. Motilidadextrnsecadelojo:
a) Aberturapalpebral(IIIpar).
b) Movimientosoculares.
2. Motilidadintrnsecadelojo(IIIpar):
a) Pupilas:formaycontorno,situacin,tamao,simetra,
hippuspupilar.
b) Reflejofotomotor.
c) Reflejoconsensual.
d) Reflejodelaacomodacinyconvergencia.
Motilidad extrnseca del ojo
Estudiaremos la porcinextrnseca delIIIpary losparesIVy
VI.
A.Explorelaaberturapalpebraldecadaojo.
El III par inerva el msculo elevador del prpado superior. La
simple inspeccin de la facies permitir darse cuenta si las dos
aberturaspalpebralessondelamismaamplitud,osiunadeellas
est ms estrecha porque el prpado superior de un lado est
ms descendido que el otro (ptosis palpebral) (fig. 15.12).
Igualmente si un ojo est cerrado porque no hay elevacin del
prpado superior de ese lado, ser ndice de parlisis de ese
msculo,porlesin,almenosdelIIIpar.
Recuerde que el prpado superior no cubre la pupila cuando
se abre, pero puede cubrir la porcin superior del iris; los
prpados deben abrirse y cerrarse completamente, sin cada ni
retraso.
16
SECCIONI

CAPTULO15SISTEMANERVIOSO:EXPLORACIONFSICADELOSPARESCRANEALES
17
B.Examinelosmovimientosoculares.
1. Despus de observar la abertura palpebral, vemos si ambos
globosocularesseencuentransimtricososi,porelcontrario,
alguno de ellos presenta desviacin hacia arriba, abajo,
afuera,oadentro.
Mirada conjugada normal: los ojos se mantienen en posicin
centralcuandoseencuentranenreposo.
2. Fijelacabezadelsujetoconunamanoeinstruyaloaquesiga
consuvistaundedo,ounlapicero,quemovemosfrenteasus
ojos. Mueva el lapicero o el dedo, primero en direccin
horizontal de derecha a izquierda y viceversa, hasta las
posiciones extremas; despus, en sentido vertical de abajo a
arribayviceversa.Seguidamenterealiceelmovimientoenlas
seis direcciones o puntos cardinales de la mirada, partiendo
delcentroyretornandoalpuntocentral,quecorrespondealos
movimientosque le imprimen algloboocularcadaunodelos
msculos extrnsecos (fig. 15.13). Terminaremos esta
exploracin moviendo el dedo en direccin circular para
imprimiralgloboocularunmovimientorotatorio.
Recuerde que si usted mueve el dedo o el objeto muy
rpidamente, el sujeto puede tener dificultad en seguirlo y
ustednopuedeevaluaradecuadamentelosmovimientos.
3. Cuando la persona mire hacia el punto ms distal en los
campos lateral y vertical, fjese cuidadosamente en los
movimientos conjugados de los globos oculares y en la
presencia de movimientos involuntarios, cclicos, del globo
ocular,caracterizadosporunmovimientoiniciallento,seguido
deunasacudidabruscaendireccinopuesta,loquesellama
nistagmo (de nistagmus: movimiento), y cuya exploracin y
anlisisveremosalestudiarelVIIIpar.
Movimientos extraoculares normales: movimiento voluntario
delosojosatravsdetodaslasposiciones,sinnistagmo.Sin
embargo,puedeobservarseunnistagmoligero;puedeserno
patolgico,cuandolosojosestnenlamiradalateralextrema.
4. Explorebuscandoestrabismo(pruebadetapeydestape).
Pida a la persona que mire fijamente su lapicero, sostenido
aproximadamenteaunpiededistancia,mientrasustedcubre
uno de los dos ojos del sujeto. Observe si hay algn
movimientoenelojodescubierto.Alretirarlacubiertaobserve
algn movimiento del otro ojo. Repita la operacin tapando y
destapandoelotro
ojo.
Hallazgo normal: la mirada se mantiene sobre el lapicero
durante la maniobra tape y destape, lo que indica una buena
fuerzamuscularyvisinbinocular.
Motilidadintrnsecadelojo
A.Pupilas:situacin,formaycontorno,tamaoysimetra.
En la parte central del iris se encuentra la pupila (del latn
pupilla: nia, nia del ojo), que es una abertura dilatable y
contrctil por la que pasan los rayos luminosos, cuyo tamao
puede ser modificado por fibras contrctiles dispuestas a su
alrededor,unasenformacircularqueconstituyenelesfnterdela
pupila (inervado por el III par) y cuya contraccin reduce su
tamao, y otras en forma de radios que van desde la
circunferencia mayor a la menor del iris, inervadas por el
simptico(centrociliospinal),ycuyafuncinesdilatarlapupila.
1. Forma y contorno: la pupila es de forma circular y contorno
regular, aunque a veces se presenta elptica, y otras, con un
contornoirregular,loquesellamadiscoria.
2. Su situacin es central, aunque a veces puede estar algo
excntrica,conrelacinalcentrodeliris.
3. Sutamaoesvariableyguardarelacinconlaintensidaddela
luzaqueestnsometidas.Sedilata(aumenta)enlaoscuridad
y se contrae (disminuye) a medida que aumenta la luz. Su
dimetronormalpromedioes
Fig. 15.12 Ptosis palpebral unilateral: parlisis combinada del III y VI pares izquierdos
afectadosporungomasifilticodelalamenordelesfenoides.
Fig.15.13Accindelosmsculosextrnsecosdelojosobrelosmovimientosdel
globoocular.
18
SECCIONI
de 3 mm y su rango normal puede
considerarse entre 2 y 4 mm. Ello vara con la edad; en el
recinnacidotienesucontraccinmximadehasta2mm;en
la infancia adquiere su mxima dilatacin normal: 4 mm y se
mantiene en su rango normal hasta la edad madura, en que
disminuye progresivamente, para volver a su mximo de
contraccin fisiolgica en la vejez. Cuando las pupilas estn
muy contradas, menores que 2 mm, se denomina miosis y
cuando estn muy dilatadas, con dimetros de 5 mm o ms,
sellamamidriasis;ambosestadossonanormales.
4. Laspupilassonsimtricas,igualesentamao.Ladesigualdad
del tamao de las pupilas se denomina anisocoria y
generalmente es patolgica, aunque el 5 % de la poblacin
tiene una ligera anisocoria, que se considera clnicamente
insignificante.
5. Hippus pupilar. Se designa con este nombre a la serie de
contracciones rtmicas que experimenta la pupila, bien de
maneraespontneaoprovocadaporlaluz.
El estmulo constante que ejerce la luz sobre la pupila y la
accinnerviosaantagnicaqueseejercesobresusmsculos
constrictores y dilatadores, hacen que la pupila nunca est
completamente inmvil, sino con leves movimientos, casi
imperceptibles, de dilatacin y contraccin que reciben el
nombredehippuspupilarfisiolgico;cuandoelhippusesmuy
evidente se debe a alteraciones funcionales u orgnicas que
afectan directa o indirectamente el sistema neurovegetativo.
Despus de observar las caractersticas de las pupilas y la
presencia o no de hippus pupilar (exploracin esttica), se
evalan lasreaccionespupilares(exploracindinmica).Esta
reaccinpupilaralosestmulos,fundamentalmenteluminosos,
seproducegraciasalainervacindesuaparatocontrctilque
regulasutamao:mientraslasfibrasparasimpticasdelIIIpar
lascontraen,lasramasprovenientesdelsimpticocervicallas
dilatan.Estebalancepuederomperseporirritacindeunade
lasdospartesantagnicasyentoncespredominaelefectode
esta; o por lesin paraltica de una de ellas y entonces, la
accin predominante es la de la parte sana. Ejemplo: una
lesin irritativa del sistema simptico, dilata la pupila, porque
suaccinpredominasobrelaaccinconstrictoradelIIIpar;lo
mismosucedecuandohayuna lesin paraltica delIIIpar,en
que la pupila tambin se dilata por estar anulada la accin
constrictoraantagonistadelIIIpar.
B.Exploreelreflejofotomotor.
Como ya sabemos que la luz intensa contrae la pupila y la
oscuridad la dilata, si dirigimos un haz luminoso de intensidad
sobreella,lapupilasecontrae;estosellamareflejofotomotorde
lapupila(fig.15.14).
1. Oscurezcalahabitacinositealsujetodeespaldasala
fuentedeluzdirecta.
2. Paraobtenerlamximadilatacinpupilar,pidaalapersona
quemireunobjetodistante.
3. Pidaquesecubraunojomientrasustedincideunhazdeluz
desdeelladohacialapupiladelojodescubierto.
4. Observesilapupilasecontraealincidirelhazdeluz.
5. Repitalapruebaconelotroojo.
C. Exploreelreflejoconsensual.
Cuandoexploramoselreflejofotomotor,dirigiendoelrayode
luzsobreunojo,observamosquenormalmentelapupiladelotro
ojo tambin se contrae, y que cuando retiramos la luz, dicha
pupilasedilata;estosellamareflejoconsensual.
1.Incidalateralmenteelhazdeluzsobreunojo,mientras
observaambaspupilas.
Ambas deben contraerse, a pesar de que la luz se dirigi
haciaunsoloojo.
La contraccin de la pupila del ojo que no recibe di-
rectamentelaluzeslarespuestaconsensual.
D. Exploreelreflejodelaacomodacinyconvergencia.
Tambinseexaminalapupilahaciendoqueelsujetomireun
objetosituadoadistancia,yluego,frenteasus
Fig. 15.14 Reacciones normales de la pupila: 1, a la acomodacin: a, en la visin "a
distancia";b,enlavisin"cercana";2,reflejofotomotor:a,enlaoscuridad(midriasis);b,
alaluz(miosis).
19
CAPTULO15
ojos, a 30 cm de distancia ms o menos, se coloca un dedo del
examinador, o un objeto cualquiera, se observa que al mirar al
objetodistante,lapupilasedilata,yalmiraraldedo,lapupilase
contraeylosejespticosconvergen.Estoconstituyeelreflejode
la acomodacin y convergencia (ver fig. 15.14). El reflejo de la
acomodacin puro se explora tapando un ojo y procediendo de
idnticaforma.
Surs prefiere el trmino de reflejo a la distancia, porque la
exploracindeestereflejoconsisteenmiraralternativamente,de
un objeto lejano a un objeto cercano, y no como se describe
errneamente en algunos libros de texto y es explicado por
algunos profesores, de mirar un objeto sostenido a cierta
distancia del sujeto e irlo acercando hasta colocarlo a 30 cm de
losojos.Elloexplorarasolamentelaconvergenciaocular,perono
la acomodacin, porque esta se va produciendo impercep-
tiblemente, en la medida en que el objeto se va acercando. Por
otra parte, si el objeto se coloca lo suficientemente lejos, el
observadornopuedeevaluarelestadodelaspupilas,hastaque
noseacerca.

NERVIO TRIGMINO: V PAR

ANATOMA Y FISIOLOGA (FIG.15.15)
Este par de nervios es el de mayor grosor entre los pares
craneales.Sedesprendenunoacadaladodelapartemslateral
de la mitad superior del puente. Son nervios mixtos -por lo que
contienenfibrasaferentes(colectadasenlallamadarazsensitiva
o portio mayor) y eferentes (agrupadas en la raz motora o portio
menor).Cadatrigmino,despusdeuncortotrayectointracraneal,
presentaunganglioaferentevoluminoso(elgangliosemilunarde
Gasser), que se encuentra descansando incluido en un
receptculoqueleformaladuramadre,sobrelapuntadelpeasco
temporal. De este ganglio parten las tres ramas trigeminales
fundamentales: la oftlmica, la maxilar y la mandibular; estas
ramasabandonan lacavidadcraneanapordiferentesorificios del
suelodelafosacranealmedia:lafisuraorbitariasuperiorohendi-
dura esfenoidal, el agujero redondo y el agujero oval res-
pectivamente.
Porcinaferenteosensitiva
Le corresponde un territorio de inervacin extenso. Las fibras
de laaferenciaexteroceptiva(tacto, dolor,temperatura)tienensu
origen en las clulas unipolares del ganglio semilunar; estas
clulasenvanprolongacionesperifricashacialosreceptorespor
medio de las tres ramas trigeminales y prolongaciones centrales
haciaelpuente,algunas(lasdeldolorylatemperatura)inicianun
trayectodescendenteeneltroncoenceflico;otras,lastctiles,se
bifurcan en ramas ascendentes muy cortas y en ramas
descendentes mucho ms largas, que en conjunto con las
dolorosasytrmicasformanelllamado tractoespinaldelVpar,el
cualsevaaextenderporabajohasta lazonadeLissauerdelos
segmentosmedularescervicalessuperiores.

Estasfibrasaferentesexteroceptivasvanahacersinapsisen
el tronco enceflico con una masa nuclear muy larga y rica en
clulas que se extiende, ocupando una situacin dorsolateral,
aproximadamente desde el nivel de entrada de las fibras en el
puente hasta la mdula por abajo (continundose
insensiblementecon lasustancia gelatinosadeRolandodelasta
posterior homolateral). Esta masa nuclear recibe el nombre de
ncleo principal en su parte superior (que es donde van a hacer
sinapsis las fibras tctiles y propioceptivas fundamentalmente), y
dencleoespinaldelVpar,ensuparte inferior,desde elpuente
hasta la mdula (es donde terminan las fibras trmicas y dolo-
rosasdeltractoespinaldelVpar).
Fig.15.15Nerviotrigmino:ncleoscentralesyramasprincipalesconsusfibrasmotoras(trazointerrumpido)y
sensitivas(trazocontinuo).
Escotadurasupraorbitaria
Agujeroinfraorbitario
20
SECCIONI
Los axones originados en toda la altura de los ncleos
principal y espinal del V par cruzan a diferentes niveles la lnea
mediaparaacodarseyascenderenelladoopuestoyformardos
haces fibrosos: uno ms anteriormente situado, el lemnisco
trigeminal ventral; otro posterior, el lemnisco trigeminal dorsal.
Ambos lemniscostrigeminales, independientes en su trayecto
ascendenteporlamdulaoblongadayelpuente,sefusionanen
la parte ms superior del mesencfalo para terminar (las fibras
que los componen) haciendo sinapsis en el ncleo ventral
posteromedial del tlamo del lado opuesto al de su origen. Las
fibras originadas en este ncleo talmico ascienden por el brazo
posterior de la cpsula interna, para terminar en la corteza
poscentral,enlaregindelacircunvolucinparietalascendenteo
giroposcentralensuporcinmsbaja.
El trigmino contiene tambin fibras aferentes
propioceptivasprocedentesdelosmsculosmasticadores. Estas
fibras en su curso central hacia el puente pasan por el ganglio
semilunar y la raz sensitiva, para alcanzar los cuerpos de sus
neuronasunipolarescorrespondientesenunamasanuclearque,
continuandohaciaarribaelncleoprincipaldelVparseextiende
hasta la regin dorsolateral del mesencfalo alto: es el ncleo
mesoceflico del V par (equivalente a un verdadero ganglio
aferente incluido en el sistema nervioso central). Aunque se
desconoceconexactitudelcursodelasfibrasquepartendeeste
ncleo para hacer las conexiones hacia el cerebro, se cree que
hacen sinapsis en el ncleo principal del V par, pudiendo, por
mediode lasfibrasdeeste, llegar los impulsospropioceptivosal
tlamodelladoopuestoydeaqualacortezaposcentral.
Como hemos visto, a las fibras aferentes del trigmino
corresponden en el tronco enceflico tres masas nucleares: el
ncleomesoceflico, elprincipalyelespinal.Enconjuntose les
hallamadoclsicamente"ncleosensitivodelVpar"(fig.15.16).
Porcinmotora
El ncleo motor del trigmino llamado ncleo masticador por
losfisilogos,emitefibraseferentessomticasquevanainervar,
en el lado correspondiente, los msculos temporal, masetero,
pterigoideo interno y externo, peristafilino externo, tensor del
tmpano,milohioideoyvientreanteriordeldigstrico.Seencuen-
tra situado en el tercio medio del puente, ventralmente al ncleo
principal. Las fibras que de l emergen hacen su salida del
neuroejeporelladoexternodelacaraventraldelpuente.Ensu
emergenciahacecontactoconlarazsensitivaaquenoshemos
referido anteriormente. La raz motora, despus de un corto
trayecto intracraneal juntoa larazsensitiva,sesitapordebajo
delgangliosemilunardeGasser(sinincluirseenl),paraincorpo-
rar sus fibras a la rama mandibular, por medio de la cual se
distribuyen.
Sealaremosgroseramenteeltrayectoyladistribucindelas
ramastrigeminales:
1. El nervio oftlmico. Poco despus de su salida del ganglio
semilunar, se sita en el seno cavernoso (pared lateral) y,
penetrando en la rbita por la fisura orbitaria superior o
hendiduraesfenoidal,sedivideentresramas:nasal,lagrimaly
frontal. Estas tres ramas reciben la inervacin aferente de: el
globoocular,laglndulalagrimal,laconjuntiva(exceptolaco-
rrespondientealprpadoinferior),lapieldelafrenteyelcuero
cabelludo hasta el vrtice del crneo, as como la piel de la
narizylapartesuperiordelamucosanasal.
2. Elnerviomaxilar.Igualmentequeelanterior,pocodespusde
susalidadelgangliodeGasser,sesitaenlaparedlateraldel
seno cavernoso, y al abandonarlo sale del crneo por el
agujeroredondo;pasandoporlafosapterigopalatinayelcanal
infraorbitario hace emergencia en la cara por debajo de la
rbita. Este nervio conduce la sensibilidad de la piel del lado
superior del ala de la nariz, porcin adyacente de la mejilla,
prpado inferior y de una parte de las sienes, tambin de la
mucosa palpebral inferior, mucosa del labio superior, dientes
superiores,paladarseo,vulayamgdalas,nasofaringe,odo
medioydelaparteinferiordelamucosanasal.
3. El nervio mandibular. Despus de abandonar el ganglio de
Gasser, sale del crneo por el agujero oval y poco despus
termina en sus dos ramos: el lingual, que despus de
anastomosarse con la cuerda del tmpano (vase VII par), se
distribuye por la mucosa de los dos tercios anteriores de la
lengua, y el nervio dental inferior, que se introduce en el
conductodentarioporelorificiosituadoenlacarainternadela
rama del mandibular. Siendo un nervio mixto, por sus fibras
motoras inerva los msculos masticadores, ya mencionados
arriba, y por sus fibras sensitivas recibe y conduce la
sensibilidaddelapieldelaparteposterior
21
CAPTULO15

de las sienes, parte vecina del pabelln auricular, pared
anteriorysuperiordelconductoauditivoexternohastalacara
externa del tmpano, parte de la mejilla, el labio inferior, el
mentn, los dientes inferiores, la superficie interna de las
mejillas, el suelo de la boca, los dos tercios anteriores de la
lengua (pero no en lo que se refiere al gusto que es
dependientedelVIIpar);contieneasimismofibrassecretorias
para las glndulas salivares sublingual y submandibular,
Fig.15.16Ncleossensitivosyramasaferentesdeltrigmino.
22
SECCIONI
provenientes del facial, que ha recibido por su anastomosis
conesteltimonervio.
Por ltimo sealemos que, a lo largo de su trayecto hacia el
cerebro, las fibras de la va sensitiva trigeminal establecen una
seriedeconexionesreflejas.Entreellasconvienecitar:
1. Con el ncleo masticador del trigmino del mismo lado y del
lado opuesto. Esto explica la contraccin refleja de los
masticadoresalapercusindelmandibular,reflejomaseterino.
2. Con el ncleo motor del facial del mismo lado y del lado
opuesto.Estoexplicalosdistintosreflejosenqueseproducela
contraccin de los msculos orbiculares de los prpados, por
excitacinde:lacrnea(reflejocorneano),laconjuntiva(reflejo
conjuntival),laspestaas(reflejociliar),lapieldelaunindela
narizylafrente(reflejonasopalpebral).
3. Con el ncleo lagrimal del facial, lo que explica la produccin
delgrimasporirritacindelaconjuntiva(reflejolagrimal).
4. Con los ncleos salivares del facial y glosofarngeo, lo que
explicalasecrecinsalivatoria,durantelamasticacinoporel
simpleestmulosobrelasparedesbucales.
5. ConlosncleosmotoresdelVIIyXIIpares,facialehipogloso,
yaundelpropiotrigmino,seestablecenarcosparareflejosde
importanciaenlamasticacin.
6. Conelncleoambiguodelvago,conelncleodelhipoglosoy
con los centros bulbomedulares que intervienen en los
movimientos respiratorios y en el estornudo (reflejo
estornutatorio).
7. Con el ncleo autnomo o dorsal del vago, lo que explica el
reflejooculocardiaco.
TCNICASDEEXPLORACION
La porcin sensitiva se explora en forma similar a la
sensibilidadengeneral;paraelloutilizamosmechitasdealgodn,
alfileres y objetos fros o calientes (vase la exploracin de la
sensibilidadenelCaptulo14).
Reflejos: corneal (parpadeo), conjuntival, mandibular y
estornutatorio (tambinfuerontratadosenelCaptulo14deesta
Seccin).
Laporcinmotoraseexploradedosmaneras:
1. Palpe los msculos temporales y despus los maseteros,
mientras ordena a la persona que apriete fuertemente sus
dientes o que mastique, lo que permite percibir el
endurecimiento de las masas musculares, por la contraccin
delasmismas.
2. Pida al sujeto que abra su boca, mientras con una mano se
oponeaello.
En el caso de parlisis de los masticadores de un lado,
observaremos al palpar con la mano libre, que el masetero del
lado afecto no se contrae, no se endurece, en tanto que el del
lado sano s lo har. Adems, si la presin que oponemos al
movimientodelmandibularlopermite,alpediralsujetoqueabra
labocapocoapoco,veremosqueelmandibularsedesvahacia
el lado paralizado, por ser imposible que los msculos de ese
ladocontrarrestenlafuerzadelosdelladosano.

NERVIO FACIAL: VII PAR

ANATOMAYFISIOLOGA(FIG.15.17)
Elnerviofacialtienecuatrofuncionesdistintas:
1. Motor somtico para los msculos de la cara (facial
propiamentedicho).
2. Sensorial,responsabledelsentidodelgustodelosdostercios
anterioresdelalengua(nerviointermediariodeWrisberg).
3. Sensibilidad general para una parte del pabelln de la oreja
(zonadeRamsay-Hunt).
4. Forma parte del parasimptico craneal (posee fibras
secretoriasy vasodilatadoras) ya que inervan lasgln-dulas
lagrimales, las salivares sublingual y subman-dibular, y los
vasos de las mucosas del paladar, nasofaringe y fosas
nasales.
El ncleo motor somtico del facial est situado pro-
fundamenteenlacalotaprotuberancial,pordelantedelncleodel
VI par. Las fibras procedentes del ncleo siguen un trayecto
dorsomedial dentro del puente y forman luego un asa alrededor
delncleodelVIpar:es la llamada"rodilla"delfacial.Lasfibras
emergen del tallo cerebral por el surco bulboprotuberancial o
pontinoinferior.
Elncleomotordelfacialtienedosporciones:una,superiory
otra, inferior. La porcin superior contiene las neuronas que
inervan los msculos de la mitad superior de la hemicara
correspondiente(frontal,superciliaryorbiculardelosprpados)y
laporcininferior,losrestantesmsculosdelacara.Elncleosu-
periorrecibeinervacindeambasvascorticonucleares
23
CAPTULO15
(fascculogeniculado),tantodeladelladoopuestocomodeladel
mismo lado,entantoqueel grupo inferiorsolorecibe inervacin
delavacorticonucleardelladocontrario.
La porcin sensorial del facial se origina en el ganglio
geniculado(situadoeneltrayectointrapetrosodelVIIpar),elcual
poseeneuronasunipolaresconramascentralesyperifricas.Las
prolongaciones centrales forman el nervio intermediario de
Wrisberg,elcualentraaltalloporelsurcobulbopontino(juntoala
porcin motora) terminando en la parte superior del ncleo soli-
tario.
La porcin vegetativa parasimptica del VII par tiene ncleos
relacionadosconlaporcinmotorayconelnerviointermediario.
Del ncleo lagrimal (situado muy cerca del ncleo motor) parten
fibraspreganglionares quetranscurrendentro delfacial,atravs
del nervio petroso superficial mayor, terminando luego en el
ganglio esfenopalatino; las fibras posganglionares inervan las
glndulaslagrimalesylasmucosassealadas.
El ncleo que corresponde al nervio intermediario es el
salivatorio superior, anatmica y funcionalmente relacionado con
elncleosalivatorioinferior(IXpar)yconelncleoambiguo,que
da origen al X par. Las fibras preganglionares salen con el
intermediario de Wrisberg y hacen sinapsis en el ganglio
submandibular. Las posganglionares terminan en las glndulas
salivaressubmandibularysublingual.
De su emergencia en el neuroeje, el VII par se dirige al
conducto auditivo interno, siguiendo luego un trayecto dentro de
la porcin petrosa del temporal y saliendo del crneo por el
agujero estilomastoideo; atraviesa la glndula partida y
finalmente se divide en dos ramas que inervan todos los
msculosdelacara.
En su porcin intrapetrosa el facial inerva el msculo del
estribo (estapedio) y de l se desprende la cuerda del tmpano,
rama importante responsable del gusto de los dos tercios
anteriores de la lengua (propiamente incluye las prolongaciones
perifricas del ganglio correspondiente al intermediario de
Wrisberg,yamencionado).
En su porcin extrapetrosa, el facial da, entre otras, la rama
auricular, que recoge la sensibilidad del pabelln auricular
(concha, trago, antitrago, antihlix y una parte del conducto
auditivointerno;conocidocomozonadeRamsay-Hunt.
Funcin motora
1. Observe desde el comienzo del examen fsico si existe o no,
desviacin de una comisura labial al hablar o la salida de la
salivaporunladodelaboca.
2. Ordene al sujeto que arrugue la frente (con esta maniobra
exploramos el facial superior), que frunza el ceo, que cierre
fuertementelosojos,quesera,queenseelosdientesyque
silbeyobserve lasimetrade lospliegues,de lossurcosyde
lascomisuraslabiales.
3. Pdale a la persona que proyecte los labios hacia adelante,
mientrasustedejercepresinencontraconsusdedos.
4. Pdale, adems, que llene de aire la boca y pronuncie ambas
mejillas.Presinelassimultneamenteconsusdedosndicesy
notesiseescapaelaireporunodelosladosdelaboca.
5. Explore lafuerzadecierre de los prpadospidiendo alsujeto
que mantenga los ojos fuertemente cerrados, mientras usted
tratadeabrirloselevandolosprpadosconsuspulgares.
Si el sujeto est estuporoso o en coma, se debe realizar la
maniobra de Pierre-Marie-Foix (presin firme sobre la parte

24
SECCIONI
posterior del ngulo de las mandbulas) que
puedeponerenevidenciaunaparlisisfacialinferior.
Funcinsensorial
Sabemos que los dos tercios anteriores de la lengua estn
inervados sensorialmente por la cuerda del tmpano (rama del
facial) y el nervio lingual (rama del trigmino). El examen de la
funcin sensorial consiste pues, en explorar el gusto de cada
hemilengua,ensusdosterciosanteriores.
Se necesita tener preparado hisopos algodonados, frascos
conazcar(sabordulce),salcomn(salado),cidoctricoojugo
de limn (cido) y quinina (amargo), un papel o cuatro tarjetas
donde estn escritos con letras grandes, los cuatro sabores
primarios y un vaso con agua natural para enjuagarse la boca
entreunagustacinyotra.
Explique previamente al sujeto que se le aplicarn en cada
hemilengua sustancias con los cuatro sabores primarios por
separado,quedebemantenerlalenguafueradelacavidadbucal
duranteelexamendecadagustacineindicarconundedo,en
elpapelotarjetas,aculdelossaborescorresponde.
Seprocedeaexaminarprimerounamitaddelalenguayluego
laotra.
1. Tome un hisopo algodonado, muy ligeramente humedecido
con una de las sustancias, para que el sabor no se corra, y
aplquelo sobre la parte anterior y media de una hemilengua,
recordndolealapersonaquemantengalalenguaafuerapara
evitar que cierre la boca, ya que la difusin de la sustancia
puedepermitirelgustoeneltercioposterior.
2. Ordnele que indique con un dedo a cul de los sabores
corresponde.
3. Pdalequeseenjuaguelaboca.
4. Repitalospasos1 , 2 y 3 paracadasabor.
5. Exploredelamismaformalaotrahemilengua.
6. Registrelosresultadosdelaexploracin.
NERVIO ESTATOACSTICO: VIII PAR

El VIII par o nervio estatoacstico est formado en realidad por
dos nervios o dos ramas: el nervio vestibular, que trasmite
impulsos relacionados con el equilibrio y la orientacin espacial
delcuerpo,yelnerviococlear(nerviosensorial)encargadodela
audicin.
Unidosenuntroncocomn(losseparauntabiquefibroso)los
dos nervios salen del conducto auditivo interno junto al VII par,
pasanporelngulopontocere-belosoyentraneneltallocerebral
a niveldelsurcobulboprotuberancial, inmediatamentepordetrs
delVIIpar.
A partir de su entrada en el tallo cerebral sus vas se
diferenciantotalmente.

NERVIOCOCLEAR
Anatomayfisiologa(fig.15.18)
Se origina en elganglio espiralo gangliodeCorti,situadoen
la porcin petrosa del temporal. Sus neuronas bipolares envan
sus prolongaciones dendrticas al rgano de Corti, situado en el
caracol membranoso del odo interno. Este rgano altamente
especializado capta las vibraciones de los diferentes sonidos a
travsdesus30000clulasciliadas(nmeroaproximado).
Lasprolongacionescentrales,queformaneltroncodelnervio
coclear, hacen sinapsis en los ncleos cocleares (dorsal y
ventral), situados en la mdula oblongada en la regin donde
penetraelpednculocerebelosoinferiorocuerporestiforme.
Los axones de esta segunda neurona se cruzan y forman el
cuerpo trapezoide. Una vez cruzadas se sitan en un fascculo
denominadolemniscolateral(ocintadeReillateral)queasciende
por el tallo cerebral para hacer sinapsis en el colculo inferior o
tubrculocuadrigminoinferior.Ensutrayectoellemniscolateral
hacesinapsisconunncleopropio(ncleodellemniscolateral)y
con el ncleo olivar superior; tambin se relaciona con la sus-
tancia reticular (ver "Sensibilidad"). A su vez, existen vas que
asocianamboscolculosotubrculoscuadrigminos,porloquela
audicin tiene una recepcin bilateral en el sistema nervioso
central.
Los colculos (a travs de los haces tectobulbares y
tectospinales)tambinconectanlavaauditivaconlosncleosde
losparescranealesylamdula,actuandoascomouncentrode
reflejos de la cara, el cuerpo y los ojos, en relacin con los
sonidos.
De los tubrculos cuadrigminos parten axones que hacen
nueva sinapsis con el cuerpo geniculado medial, y las fibras all
originadas transcurren por la porcin sublenticular de la cpsula
interna y terminan en la corteza auditiva, situada en la primera
circunvolucindel

25
CAPTULO15

Fig.15.18Nerviococlear(auditivo,VIIIpar).

lbulo temporal o giro temporal superior. Ambas cortezas
auditivassecomunicanatravsdelcuerpocalloso.
Desdeelpuntodevistafuncionaldebesealarseque:
1. A nivel del rgano de Corti y la primera neurona se produce
unacodificacindelassealesauditivas.
26
SECCIONI
2. A nivel de los ncleos cocleares, las aferencias y sus clulas
receptorasseorientanoreciben,deacuerdoconlafrecuencia
delsonido.
3. A nivel del ganglio geniculado parece captarse -aun antes de
sullegadaalacorteza-eltonoylaintensidaddelsonido.
4. La corteza cerebral integra los sonidos en el espacio y los
analizaeinterpreta.
5. Existe una representacin cortical bilateral de la va acstica,
por lo que las lesiones unilaterales del lbulo temporal no
producensorderadefinitiva.
Tcnicas de exploracin
La exploracin del VIII par se explica detalladamente en la
asignatura Otorrinolaringologa. Aqu solo daremos las tcnicas
rudimentarias usadas en la realizacin de la historia clnica
habitual.
Porcincoclear
Examenotoscpicodelodo.Debecomenzarselaexploracinde
la porcin coclear con este examen, que ya fue explicado en la
exploracinregional,elcualpermitirobservarenelsujetosihay
algnobstculooenfermedadenelconductoauditivoexterno,o
en el odo medio, mediante la observacin de la membrana del
tmpano.
Paraexplorarlaporcincoclearsenecesitaestarequipadode
unreloj(detic-tac)ydeundiapasn.
Diapasones. Se usan para probar las prdidas auditivas
conductivas o sensoneurales. Los diapasones de diferentes
tamaos generan frecuencias sonoras diferentes. En los
exmenesgeneralmenteseusaundiapasnde5121024Hz,
porqueelodohumanopuededetectarfrecuenciasquevandelos
300 a los 3 000 Hz. El nmero de la frecuencia est grabado
usualmenteenelinstrumento.Activeeldiapasnagarrndolopor
su tallo y golpeando su porcin final contra su mano u otra
superficie. Sostenga el instrumento por su tallo para evitar
amortiguarlavibracin.
Explorelaagudezaauditiva,especialmentelossonidosdealta
frecuencia.
En un recinto a prueba de ruidos, ocluyendo uno de los
conductosauditivosexternos,selehablaalapersonaenvozbaja
aciertadistancia,laquesevaacortandohastaqueelsujetonos
oiga.
1. Pruebadelavozcuchicheada:
a) Pida al sujeto que se cubra un odo con su mano. Prese
ligeramentedetrsdelapersona,cercanaalotroodoque
quiereexplorar.
b) Susurre o cuchichee unas pocas palabras y pida al sujeto
querepitaloqueustedhadicho.
c) Repitalapruebaenelotroodo.
Normalmente,elsujetodebetenerlacapacidaddere-
conocerlaspalabrasdelmensajecuchicheadoa2pies
dedistanciadelodoexplorado.
Sinooyelavozcuchicheadaseleacercaalodounreloj,ysi
percibeelruidodelamaquinariadelreloj,estesevaalejando
para determinar la distancia a que deja de orlo y compararla
despusconladelotroodo.
2. Pruebadeltic-tacdelreloj:
a) Prese detrs de la persona. Instryala que se cubra el
odoquenovaaserexplorado.
b) Sostengaunrelojdetic-taccercadelodonocubierto.Pida
al sujeto decir "S" cuando oiga el tictac y "No" cuando se
vuelvainaudible.Mueva elrelojhastaqueesta2piesdel
odo.
c) Repitalapruebaenelotroodo.
Nota: Estas dos pruebas no indican la capacidad del sujeto
parapercibirlossonidosdebajafrecuencia.
Si no oye el reloj se hace vibrar un diapasn y se procede
igualqueconelreloj.Sinooyeeldiapasn,realicelaprueba
deWeber.
3. PruebadeWeber:
a) Haga vibrar el diapasn y colquelo sobre el vrtice del
crneo.
b) Preguntealapersonadndesienteelsonidoysilooyeen
ambosodos,pregntelesilosientemsintensoenunodo
queenotro.
En loscasosnormalesseoyede inmediatoypor igual en
ambosodos,nohaylateralizacindelsonido(fig.15.19).
Sisesientemsintensoosoloseoyeenunodelosodos,
sedicequeelWeberestlateralizadohaciaelladodonde
aumenta su intensidad. Cuando el "aparato de trasmisin"
est afectado, la percepcin sea aumenta y la misma es
ms intensa en el lado enfermo y cuando est afectado el
nervio, la percepcin es ms intensa, o solo ocurre, en el
ladosano.
c) Si el Weber est lateralizado, repita la prueba ocluyendo
primero,elodoqueseestexplorandoydespuselotro.
Normalmenteeldiapasnseoyemejorcuandoelodo
tieneocluidosuconductoauditivoexterno.Siconelodo
quehasidoocluidoporelmdiconoseoyenada,
entoncesestamosenpresenciadeuna
27
CAPTULO15

sordera troncular o nerviosa de ese lado y si las vibraciones del
diapasnahorasesientenconintensidadsimilarenambosodos,
setratadeunasorderaseaodetrasmisin,delladonoocluido.
Seguidamente se realizan pruebas con vistas a comparar la
capacidadparapercibir laconduccinseacontra laconduccin
area.4.PruebadeRinne:
a) Haga vibrar el diapasn y colquelo sobre la apfisis
mastoidesdelladocuyoodoestamosexplorando.
b) Pdalealsujetoqueavise inmediatamentecuandodejede
percibirelsonido(oelzumbido).
c) Al avisar, traslade el diapasn, que estar vibrando
dbilmente,frentealconductoauditivoexterno.
d) Pregunte al sujeto si vuelve a percibir la vibracin.
Normalmente debe orse de nuevo la vibracin cuando el
diapasn se coloca frente al conducto auditivo externo,
pueslaconduccinareaesmayorquelasea(ca>co),
llamadoRinnepositivo.
En las lesiones del odo medio esto no ocurre, pre-
dominando la conduccin sea sobre la area (co > ca),
llamado Rinnenegativo.En las lesionesdelodo internoy
en los casos de sordera intensa de causa nerviosa no se
percibe el diapasn en ninguna de las dos posiciones en
quesecoloque.
Elmdicoprcticotiene que llegar a laconclusin de que
esta prueba es muy elemental y solamente orientadora,
debeencasodequeencuentrealgnhallazgoanormal,o
aun si lo sospecha, referir al sujeto a un medico
especializado, quien con los equipos apropiados podr
hacerleunexamenaudiomtricoydeterminarexactamente
laalteracindelaaudicin,cualitativaycuantitativamente,
encadaodo.
5.PruebadeSchwabach.Mideladuracindelapercepcinsea:
a) Coloque el diapasn en vibracin sobre una de las
apfisis mastoides y mida el tiempo durante el cual
elsujetopercibeelsonido.
b) Midaeltiempoenlaotraapfisismastoides.
E1promedionormaldeduracinesde18s;siduramenos
sedicequeest"acortada"ysiduramssedicequeest
"alargada".
c) Adicionalmente puede repetir la prueba, sostenien-
do el diapasn contra su propia mastoides y anotar
su tiempo de conduccin sea, para compararlo con
los del examinado, asumiendo que su audicin es
normal.
La finalidad de las tres ltimas pruebas es reconocer si la
sorderasedebeaunaprdidadelaconduccinarea(comose
observa en las afecciones del odo medio o del externo). En tal
caso, el sujeto no oir el reloj en su tic-tac, la prueba de Weber
estarlateralizadahaciaelmismoladodelalesin,lapruebade
RinnesernegativayladeSchwabachsermsprolongadaque
lonormal(msde18s)ysiempreenelladoafectado.Encambio,
silasorderasedebeaalteracindelatrasmisinsea(comose
encuentra en las lesiones del laberinto o del nervio auditivo), se
apreciar que la prueba de Weber estar lateralizada hacia el
ladoopuestoalalesin,lapruebadeRinneserpositivaylade
Schwabachestaracortada.
NERVIOORAMAVESTIBULAR
La rama vestibular del VIII par craneal o nervio
vestibulococlear (estatoacstico), es responsable del equilibrio
esttico y cintico y nos da la posicin global de la cabeza en
relacinconlosdiversosplanosdelespacio.
Anatomayfisiologa(fig.15.20)
Lasfibrasqueconstituyenestasramastienensuorigenenlas
clulas sensitivas (primera neurona) y en el ganglio vestibular
(Scarpa),queseencuentraenelconductoauditivointerno.Estas
primeras neuronas, son clulas bipolares cuyas prolongaciones
perifricasterminanenlosreceptoresvestibularessituadosenel
laberintomembranosodelodointerno(utrculo,sculoyampolla
de los conductos semicirculares), cuyas dendritas son
estimuladas por el desplazamiento de la endolinfa, registrando
sus movimientos producidos por la rotacin de la cabeza y
captadosaniveldelamculadelutrculo
PROPEDUTICACLNICAYSEMIOLOGAMDICASECCION
28

y del sculo y de las crestas de los canales semicirculares,
mientras que las prolongaciones centrales constituyen el nervio
vestibularquejuntoalaramacoclearalcanzanelpuenteatravs
delsurcopontinoinferior(bulboprotuberancial)dirigindosehacia
atrs, hacia el suelo del IV ventrculo donde se dividen en fibras
ascendentesydescendentes.
Estas fibras ascendentes terminan en tres ncleos
vestibulares: superior, medial y lateral, mientras que las fibras
Fig. 15.20 Nervio vestibular (auditivo, VIII
par).
29
CAPTULO15
descendentes terminan en el ncleo inferior. Estos ncleos
ocupanunagranpartedelsuelodelIVventrculo,inmediatamente
pordebajodelepndimo.
Lassegundasneuronasdeestavaenvansusprolongaciones
cilindroaxiles en diferentes direcciones y dan origen a cuatro
importantes vas o conexiones de inter-relacin segmentaria y
suprasegmentaria.
1. Conexiones vestibulocerebelosas: desde el ncleo superior y
alcanzanlacortezacerebelosadelflculoydelndulo.
2. Formacindelfascculolongitudinalmedial(cintilla
longitudinal medial): constituido por fibras procedentes de
todos los ncleos vestibulares excepto del ncleo lateral. Se
extiende a todo lo largo del tronco enceflico, desde el techo
mesenceflico hasta los segmentos cervicodorsales de la
mdulaespinal.Lasfibrasdeestehazterminanestableciendo
sinapsis con los ncleos motores de los pares craneales que
inervanlamusculaturaoculardelacabezaydelcuello.
3. Conexiones vestibulocorticales: los impulsos vestibulares
alcanzan la corteza cerebral a travs de la va talmica. Esta
va es an discutida, pues en efecto, el equilibrio es un acto
reflejo que no necesita de la influencia de la conciencia; sin
embargo, los vrtigos de origen vestibular son alteraciones
perfectamenteconscientes.
4. Conexionesvestibulospinales:seoriginanenelncleolateral,
descendiendo en la mdula oblongada, posterior a la oliva y
ms tarde, en la composicin del cordn lateral de la mdula
espinal, donde terminan haciendo sinapsis con las neuronas
intercaladasdelastaanteriordelamdula.
Funciones
Los nervios vestibulares se encuentran en contacto, por un
lado,conlasmculasdelutrculoyelsculo,yporelotro,conlas
crestasciliadasdelasampollasdelosconductossemicirculares.
Dadas las diferentes actividades de estas dos estructuras se
explicaladoblefuncinestticaydinmicadelnerviovestibular:
1.Lafuncinesttica,delaquedependenlosreflejosdeposicin
tieneporpuntodepartidalamculadel
utrculoyladelsculo;lamculaesciliadaysobreellasestnlos
otolitos, cuyos desplazamientos son percibidos en los
movimientos de la cabeza; los otolitos del sculo registran los
movimientos en el plano frontal, y los del utrculo en el plano
sagital. De all parten los reflejos cuyo destino es establecer la
cabeza a su posicin vertical. 2. La funcin dinmica, de la que
dependen los reflejos de movimiento, tiene su origen en los
conductossemicirculares.Talesconductos,ennmerodetresde
cada lado, estn situados en tres planos perpendiculares, el uno
con respecto al otro. Estos conductos contienen lquido
endolinftico que por su desplazamiento excita los cilios de la
crestaampular.Enreposo,ellquidoendolinfticoestinmvilen
el conducto semicircular. Durante los movimientos lentos el
desplazamiento del lquido es amortiguado. En cambio, cuando
estossonintensos,losdesplazamientossonrpidos.
Tcnicas de exploracin
1. Inspeccin de la cara y de los movimientos oculares.
Observaremos si espontneamente o al realizar la visin
horizontaloverticalhacialasposicionesextremas,apareceun
movimiento espontneo del ojo, caracterizado por una fase
lentayunafasecontrariaalaanterior,rpida,quedanombre
a la direccin. Esto es lo que se llama nistagmo. A veces
puedeexplorarsefijandolacabezadelsujetoconunamanoy
pidindolequesigaconsuvistaundedodelaotramanoque
sesitafrenteasusojosaunos30cmdedistancia.
2. ManiobradeRomberg.Descritaenelestudiodelataxia.
3. Pruebadedesviacindelndice,deBrny:
a) Sitesealadistanciadeunlargodebrazodelexaminado.
b) Pidaalapersonaqueconsubrazoextendidotoqueconsu
dedondice,eldelobservador.
c) Despus pdale que baje el brazo, y que con los ojos
cerrados vuelva a tocar con su dedo ndice el del
observadorquien,desdeluego,habrconservadolamisma
posicinquetenaalcomenzarlaprueba.
d) Repitalamaniobraconelotrobrazo.Normalmenteel
sujetopuedehacerlo;encasospatolgicosnolohary
desviarunoolosdosndicesenunsentido(siempreel
mismo)durantelaexploracin.
4. Marcha. En los padecimientos vestibulares el sujeto adoptar
unamarchazigzagueante,desvindoseaunouotrolado.
5. EstrelladeBabinski.Siaunapersonaconafeccinvestibular
se le vendan los ojos y se le ordena dar diez pasos hacia
delante y diez pasos hacia atrs varias veces sucesivas, se
vercmocadavezvadesvindosedelalneainicial,siempre
en el mismo sentido, como si estuviera caminando siguiendo
los radios de una estrella, y pudiendo terminar de marchar
completamente de espaldas a la direccin en que comenz a
caminardefrente(fig.15.21).6.Pruebascalricasyrotatorias.
Seusanparaproducircambiosenlacorrientedelaendolinfay
probar el aparato vestibular. Su tcnica e interpretacin
corresponden al Especialista en Otorrinolaringologa. Una
pruebamssencilla es lacalrica deBrnymodificada,que
consisteen:
a) Conelsujetode piey lacabeza inclinada60
o
haciaatrs,
se irriga el conducto auditivo externo con 100-200 mL de
aguafra(entre 19y 21C)ocon 5 10mLde aguamuy
fra(0-10C).
b) Seleindicaalsujetoquedigacundocomienzaelvrtigo
olasnuseas.
c) Luego,seprecisalaexistenciadenistagmo.
Los resultados normales (irrigando el odo derecho) son:
sensacin de vrtigos y nuseas, nistagmo horizontal con el
componente lento a la derecha, cada a la derecha y
desviacin del ndice a la izquierda. Si existe interrupcin
completa de lafuncinvestibularno habrvrtigos,nuseas,
nistagmo, etc., es decir, ninguna respuesta. Cuando existe
irritabilidadvestibular,larespuestasermuyexagerada.

Fig.15.21Marchaciegaomarchaenestrella,de Babinski.Elsujetoalcaminarcon
los ojos cerrados, alternativamente unos cuantos pasos hacia delante (trazo
continuo)yotrostantoshaciaatrs(trazodiscontinuo),vadesvindosehaciaunlado
y, como indica la figura, trazando sobre el suelo, en su recorrido, el perfil de una
estrella.
30
CAPTULO15

NERVIOS GLOSOFARNGEO, NEUMOGSTRICO (VAGO) Y
ACCESORIO: I X , X Y X I PARES

Consideracionesgenerales
El estudiante y el mdico general no tienen presentes ciertos
detalles anatmicos de los tres pares craneales glosofarngeo,
vago y accesorio, que son del ms alto inters para la correcta
interpretacindelasmanifestacionessemiolgicas.
Lostresdetallesanatmicosmsimportantesson:
- Fascculosolitario.
- Ncleoambiguo.
- Nervioaccesorio(XIpar,motor).
Fascculosolitario
Es una pequea columna vertical ubicada en la sustancia
reticuladaqueporarribaseextiendehastacercadelIVventrculo
yporabajollegaaloslmitesdelentre-cruzamientosensitivo.Las
fibras que lo integran tienen su cuerpo celular algo ms hacia
dentro, donde en su conjunto constituyen el ncleo del fascculo
solitario.
Comosevehaydosformaciones:unael ncleodelfascculo
solitario y otra el propio fascculo solitario. Este ncleo del
fascculosolitarioesdefuncinsensitiva.Daorigenatresnervios;
el intermediario de Wrisberg, que ya consideramos al estudiar el
nervio facial (VII par), como su rama sensitiva; el glosofarngeo
(nerviomixto,IXpar)yelneumogstrico(nerviomixto,Xpar).El
ncleo del fascculo solitario deriva, al parecer, de la sustancia
gelatinosa del asta posterior de la mdula (por la que penetran
elementos sensitivos). Hay que recordar, que tanto el ncleo del
fascculosolitariocomolostresnerviosquedelderivansonde
funcinsensitiva.
Ncleoambiguo
Es igualmente una pequea columna vertical en plena
sustancia reticular de la mdula oblongada que se extiende por
arriba, hasta el extremo superior de la oliva bulbar y por abajo,
hasta cerca del entrecruzamiento sensitivo. No es ms que la
representacin (a este nivel del neuroeje) de la cabeza de las
astas anteriores de la mdula. Sus clulas dan origen a fibras
motoras. El ncleo ambiguo es, por tanto, un ncleo motor y da
origen a los siguientes nervios: glosofarngeo (nervio mixto, I X
par); neumogstrico (nervio mixto, X par) y accesorio (nervio
motor,XIpar).
Nervioaccesorio(XIpar,motor)
Estenerviotienedossectoresdeorigen:unobulbar,desdeel
ncleo bulbar o porcin ms inferior del ncleo ambiguo, que a
poco de emerger se introduce en el ganglio plexiforme del vago
(Xpar)ysedistribuyeconl.
Esloquesellamalarazinternadelaccesoriooneumoaccesorio
interno.Porlotanto,suestudiodebehacerseconelvago(Xpar),
ya que, como decimos, se distribuyenjuntos. El otro sector es el
accesorio externo, de funcin igualmente motora, que se
distribuye por dos msculos: el esternocleidomastoideo y el
trapecio.
NERVIOGLOSOFARNGEO:IXPAR(FIG.15.22)
Anatomayfisiologa
ElnervioglosofarngeoesunnerviomixtoquecomoelVIIpar
contienefibrasmotoras,sensitivasyvegetativas.
Lasfibrasmotoraspartendelncleoambiguo,delapartems
altadelmismo.Deestencleo,lasfibrasmotorassedirigenhacia
fuera y algo hacia delante para emerger por la porcin ms
superior del surco colateral posterior de la mdula oblongada,
entre el VIII par que est por encima y el X par que est por
debajo. Su emergencia es por varias fibras que se renen
inmediatamenteenunnervioquesedirigehaciafuerayabajo,al
agujero yugular por el que abandona la cavidad craneana. A su
salidadeesteagujeropresentadosganglios:elde
Andersch o petroso y el de Ehrenritter o yugular. Atraviesa el
espacio subparotdeo posterior y adosndose a la cara profunda
del msculo estilogloso llega a la base de la lengua donde
termina.
Los nicos msculos que inervan son el estilofarngeo y los
msculos de los pilares anteriores y posteriores de las fauces,
relacionadosconelactodeladeglucin.
Las fibras sensitivas tienen su origen (protoneurona) en las
clulas de los ganglios petroso y yugular, cuyas prolongaciones
perifricasrecibenlosestmulosgustativosdeltercioposteriorde
la lengua por detrs de la "V" lingual, y los estmulos sensitivos,
de la mucosa de la faringe, paladar blando, istmo de las fauces,
amgdalas, trompa de Eustaquio o tuba auditiva y cavidad
timpnica.Lasprolongacionescentralessiguenelmismotrayecto
ya descrito para las fibras motoras a las que estn unidas en el
nervio, penetran en la mdula oblongada para terminar en la
porcin media del ncleo del tracto solitario, situado profunda y
externamenteenlamdulaoblongada,juntoalcuerporestiforme
y al yux-tarrestiforme, y en cuya porcin superior vimos ya ter-
minarlasfibrasgustativaspertenecientesalintermedia-
31
CAPTULO15

Fig. 15.22 Nervio glosofarngeo: origen y
trayecto.

riodeWrisberg(VIIpar).Porestosehapropuestollamarlencleo
gustativo. En l, como vimos anteriormente, tambin vienen a
terminarensuporcininferiorfibrasdelXpar.
Otros estudios sugieren que las fibras que conducen la
sensibilidaddolorosadelafaringe,vanporelIXparylastctiles
porelXpar.
En este centro se encuentra la deuteroneurona de esta va
sensitiva. Las fibras parasimpticas del IX par tambin tienen su
origen en la mdula oblongada, en un ncleo situado ms
profunda,msdorsalymsmedialmentequelosdosanteriores,
constituidoporunconjuntodeclulasquedanorigenmsarriba
a las fibras vegetativas del VII par a partir del ncleo salivatorio
superior, que aqu dan lugar a fibras preganglionares, que
constituyenelncleosalivatorio inferior,yque,comoveremosal
estudiar el X par, ms adelante, dan lugar al ncleo
cardioneumoentricodelXparovagocuyasclulas,enconjunto,
no representan ms que una larga columna de clulas
visceromotrices.
Del ncleo salivatorio inferior las fibras, siguiendo el mismo
curso del nervio, pasan por los ganglios petroso y yugular sin
detenerseall,yporelnerviodeJacobsononerviotimpnicoyel
petrosomenorpasanalgangliotico,dondeefectansusinapsis.
De este parten fibras posganglionares que terminan en la gln-
dulapartida.
Tcnicasdeexploracin
1. FenmenodeVernet:
a) Sepidealsujetoabrirbienlaboca.
b) Seordenadecir"aaaa"mientrasustedobservalapared
posteriordelafaringe.
Normalmenteseproducecontraccindelaparedposterior
de la faringe, lo que no ocurre cuando el IX par est
lesionado.
2. Reflejo farngeo. A continuacin toque un lado de la pared
posteriordelafaringeconundepresordemaderaoaplicador.
La respuesta normal es la contraccin inmediata de la pared
posteriordelafaringe,conosinnuseas.
ElIXparofrecelavasensitivaparaestereflejoylavamotoraes
ofrecida por el X par o vago; por eso el reflejo farngeo es
compartido por ambos nervios. Normalmente no es rara la
ausencia bilateral de este reflejo, por lo que su prdida solo es
significativacuandoesunilateral.
3. Exploracin del gusto en el tercio posterior de la lengua. Se
usalamismatcnicadescritaantesparaelVIIpar,enlosdos
tercios anteriores de la lengua. En la prctica diaria esta
exploracinnoserealizarutinariamente,porloincmodaque
resulta.

32
SECCIONI
Sisesospechaalgunaalteracin,elmdicoespecializadorealiza
la exploracin aplicando corriente galvnica de 0,25 0,50 mA
(miliampere) en la lengua, lo que debe producir percepcin del
sabor cido. Si esta percepcin falta indica ageusia, lo que es
muysugestivode lesindelXIpar.4.Exploracindel reflejodel
seno carotdeo. La presin cuidadosa no muy intensa ni
prolongada sobre el seno carotdeo, produce normalmente
disminucin de la frecuencia del pulso, cada de la presin
arterial, y si el reflejo es muy intenso, sncope y prdida del
conocimiento del sujeto. Este reflejo debe explorarse cuida-
dosamenteynuncasinhaberloaprendidobien.
NERVIONEUMOGSTRICO(VAGO):XPAR(FIG.15.23)
Anatomayfisiologa
El vago es como el glosofarngeo, un nervio que contiene
fibrasmotoras,sensitivasyvegetativas.
Las fibras motoras surgen de las clulas motoras del ncleo
ambiguoensupartemedia,entrelasquedanorigenalIXyalXI
pares.Desdeallsedirigenhaciafuerayalgoadelanteparallegar
alsurcolateraldelamdulaoblongada,dondeemergenporsiete
uochofiletesquerpidamenteseunenparaformaruntroncoque
abandona el crneo por el agujero yugular; a este nivel se en-
cuentra un ganglio superior o yugular y un ganglio situado
inmediatamente inferior al anterior y que se llama ganglio
plexiforme. Atraviesa entonces el cuello, el trax, el diafragma
(por el orificio destinado al esfago) y penetra en el abdomen,
dondetermina.Lasfibrasmotorasdelvagosedistribuyenporlos
msculosdelpaladarblandoydelafaringe.
Lasfibrassensitivasdelvagosondedosrdenes:somticas
y viscerales. Las somticas provienen de las clulas del ganglio
yugular y por sus ramas perifricas reciben la sensibilidad del
conductoauditivo externoyparte de laorejaymediante larama
recurrente menngea de este nervio, la sensibilidad de la
duramadredelafosaposterior.Suprolongacincentraluneestas
clulasconeltrayectoespinaldeltrigminoysuncleo.
Las viscerales, nacidas de clulas de los ganglios antes
citados,recibenlasensibilidaddelafaringe,lalaringe,latrquea,
elesfago,lasvscerastorcicasyabdominalesydeunospocos
corpsculos gustativos que se encuentran cerca de la epiglotis.
Estas fibras son las que llevan al neuroeje las sensaciones
viscerales de distensin, nusea e impulsos concernientes a la
regulacindelaprofundidaddelosmovimientosrespiratoriosyel
control de la presin arterial. Su prolongacin central une estas
clulas con el fascculo y ncleo solitario (que acabamos de
estudiar)yaquiencontribuyenaformar,unindoselasfibrasdel
Xparconlosgrupos

celulares situados inferiormente a los que se articulan con las
fibrasdelIXpar.
Lasfibrasvegetativasdelvagosonparasimpticas.Salendel
ncleo dorsal del vago, mejor llamado ncleo

SISTEMANERVIOSO:EXPLORACINFISICADELOSPARESCRANEALES
33
cardioneumoentrico, que ya hemos visto antes, que es el
homlogo del cuerpo o asta lateral de la mdula; es un centro
vegetativoyestsituadoaniveldelalagrisdelIVventrculo.Las
fibrasquesurgendeestencleotranscurrenalolargodelnervio
sindetenerseen ningunode losdosgangliosantescitadosyse
distribuyen por los sistemas respiratorio, circulatorio, digestivo y
urinario.Esimportanteconocerquemsabajodelaemergencia
delosnerviosrecurrentes,losvagosnocontienenmsquefibras
parasimpticas.
El X par, al igual que el IX, posee una conexin cortical
bilateral.

Tcnicasdeexploracin
1. Examen del velo del paladar y la vula. Generalmente se
aprovecha la exploracin del fenmeno de Vernet para el IX
par, ya que la tcnica es la misma; lo que vara es la
observacin, que en lugar de centrar la atencin en la pared
posterior de la faringe, se observa la vula y los dos velos,
derechoeizquierdo,delpaladar.
Cuando se ordena al paciente que con la boca abierta diga
"aaaa",normalmenteseelevaelveloentodasuextensinyla
vula se mantiene en el centro. Si hay parlisis unilateral del
vago solo se contraer el velo del lado sano y, por
consiguiente,lavulaseratradahacial.E1ladoafectoes
elmismoenqueasientalalesinenelnerviovago.
2. Exploracin del reflejo farngeo. Esto se hace como se
describiantesenelIXpar.
3. Exploracin del reflejo del seno carotdeo. Aqu lo que se
explora es el componente vagal de dicho reflejo; se realiza
comoseexplicanteriormente,enelIXpar.
4. Exploracin del reflejo oculocardiaco. Con el sujeto acostado
en decbito supino y con sus ojos cerrados, se hace presin
sobre losglobosocularescon layemade losdedospulgares
durante minutos. Previamente se ha tomado el pulso radial y
sehaanotadosufrecuencia.
Despus de la compresin ocular debe registrarse una
bradicardia,tantomsintensacuantomayorseaeltonovagal
delsujeto.A1explorarestereflejohandetener
PROPEDUTICACLINICAYSEMIOLOGIAMDICA
34
SECCIONI
se los mismos cuidados que sealamos para el del seno
carotdeo.
Su empleo se ha desechado, por lo doloroso y molesto de la
maniobrayporquesepuedelesionarlacrnea.
5.Examendelascuerdasvocalesmedianteellaringoscopio.
Observesilasdoscuerdassemueven,sihayparlisiso
paresiadeunadelasdos.Laexploracindelasensibilidadde
lalaringeesmuy
difcilclnicamente.
NERVIOACCESORIO:XIPAR(FIG.15.24)
Anatomayfisiologa
Esteesunnervionicamentemotor.Lasfibrasmotorasquelo
constituyenseoriginandedossitiosdistintos:lamdulaespinaly
lamdulaoblongada.
Del ncleo bulbar, ya conocido (porcin inferior del ncleo
ambiguo), las fibras se dirigen hacia fuera y algo adelante, para
emerger en el surco lateral de la mdula oblongada,
inmediatamentedebajodelXpar,ydespusdeconstituirlarama
interna del nervio accesorio, se adosa al vago con el que se
fusionaaniveldelganglioplexiformedelXpar,ydarinervacin,
principalmentealosmsculosdelalaringe.
Lasfibrasdeorigenmedulospinalconstituyenlaramaexterna
del accesorio. Se originan en las clulas del asta anterior de la
mdula desde el primer hasta el quinto o sexto segmentos
cervicales. Ascienden y constituyen la raz espinal del XI par y
penetranenelcrneoporelagujerooccipital,paraunirsealaraz
medularydespussalirdelcrneopor elagujeroyugular. Estas
fibras van en definitiva a inervar el msculo trapecio y el
esternocleidomastoideodelmismolado.ElncleodelXIpartiene
inervacincorticalbilateral.
Tcnicasdeexploracin
1. Se inspecciona la regin cervical y la nuca, en busca de
asimetraoflacidezdelosmsculosesternocleidomastoideoy
trapecioydeatrofiaofasciculacionesdealgunodeellos.
2. Sepalpanestosmsculosparacomprobarsutonooflacidez.
3. Seleordenaalsujetoqueeleveamboshombros,poniendoel
examinador las manos sobre ellos y oponindose al
movimiento, con el objeto de explorar la fuerza muscular
segmentariadecadatrapecio.
4. Se le ordena al sujeto rotar la cabeza, oponindose el
examinador al movimiento, con una mano apoyada en el
mentndeaquelyobservandolafuerzamuscularconquese
pretende realizar el movimiento, y la contraccin o no del
msculoesternocleidomastoideodelladoopuesto.
5. Seleordenaalsujetoqueflexionesucabezasobreelpechoy
se opone resistencia con una mano en el mentn a ese
movimiento,lacabezasedesviarhaciaelladoparalizado.

NERVIO HIPOGLOSO: XII PAR

ANATOMA Y FISIOLOGA
Es un nervio motor. Sus fibras emanan de dos ncleos
situados en el piso del IV ventrculo: el ncleo principal y el
accesorio. El ncleo principal forma en el suelo del IV ventrculo
un relieve, el ala blanca interna. Estos ncleos representan la

CAPTULO15 SISTEMANERVIOSO:EXPLORACIONFSICADELOSPARESCRANEALES
35
cabezadelasastasanterioresdelamdula.Desdesuorigen,las
fibrasrecorrenuntrayectointrabulbarhaciadelanteyafuerapara
emerger del neuroeje por el surco preolivar de la mdula
oblongada, por 10 15 filetes orientados en sentido vertical; de
estos,losmsbajoslleganhastaelsitiodeentrecruzamien-tode
laspirmides,superponindoseexactamentealarazanteriordel
primer nervio raqudeo cervical. Estos filetes se renen en dos
troncosqueconvergenhaciaelagujerocondleoysefusionanen
unsolotronco.Asusalidadelcrneoelnerviodescribeunacurva
cuya concavidad mira hacia arriba y adelante y despus de
atravesar el espacio laterofarngeo, la regin carotdea y la
subhiodea viene a terminar en la cara lateral de la lengua,
inervandolosmsculosdeesta.
Lasconexionescorticalessonbilaterales.
1. Trofismoysimetradelalengua;fasciculaciones:seleordenaa
la persona abrir la boca y se observa la lengua y si sus dos
mitades son iguales y simtricas o si hay atrofia de alguna de
sus dos mitades. Se observa, adems, la existencia o no de
fasciculaciones.
2. Posicin de la lengua: se le ordena al sujeto que saque la
lengua y se observa si la punta est en el centro o se desva
haciaunlado.Tngasecuidadoconlasfalsasdesviacionesde
la punta de la lengua, cuando hay parlisis facial o cuando
faltanpiezasdentariasquedan una asimetra del orificiode la
aberturadelaboca.
3. Fuerza muscular segmentaria: la fuerza muscular segmentaria
delalenguaseexploraordenndolealsujetoquepresionecon
lalenguaunadelasmejillascontralascualeselexaminadorha
colocadosusdedosomanoporfuera.

GUA Y REGISTRO DE LA EXPLORACION DE LOS
PARES CRANEALES
1. ParI(olfatorio):normal,anosmia,hiposmia,parosmia,
cacosmia.
2. Par II (ptico): agudeza visual (de lejos y cerca), visin a
colores,pericampimetra,fondodeojo.
3. ParIII(motorocularcomn)porcinintrnseca:pupilas:formay
contorno, situacin, tamao, simetra, hippus pupilar; reflejo
fotomotor,reflejoconsensual,reflejodelaacomodacinycon-
vergencia.
4. ParIII(porcinextrnseca),parIV(troclear),parVI(abducens):
hendiduras palpebrales: ausencia de ptosis palpebral.
Movimientosoculares:normales.
5. ParV(trigmino):
Sensibilidadtctil,trmicayPorcinsensitivadolorosa
delacara(exploradaensensibilidadgeneral)
Inspeccinypalpacindelos
msculos
masticadores:Porcinmotora
t
t
,
maseteros,temporalesy
pterigoideos
6. ParVII(facial):
Porcinmotora
j
Msculosdelacara
Porcinsensorial
Gusto
en
los
2/3
anteriores
Idelalengua
7. ParVIII(vestbulocloclear):
jPresenciaonodenistagmoho-rizontal
overtical,espontneo
Porcinvestibular
oalamiradaextrema.
R
omberg
endicedeBrny
(exploradoenlataxia)
EstrelladeBabinski:ausente
Agudezaauditivaalavozcuchicheada
yaltic-tacdelrelojManiobradeWeber:
normalolateralizada
Porcincoclear
ManiobradeRinne:positiva(nor-
mal)onegativa
ManiobradeSchwabach:normal(18
s),acortada,alargada
8. ParIX(glosofarngeo):
FenmenodeVernet:movimientodel1/3superiordela
Porcinmotorafaringe,aldecir"aaaa"Reflejofarngeo
Reflejocarotdeo
Porcinsensorial
Gusto
en
el
1/3
posterior
de
la
I
lengua
9. Par X (neumogstrico): examen del paladar blando y de la
vulaaldecir"aaaa".Reflejonauseoso.Maniobrasvagales(no
se exploran rutinariamente). Examen de las cuerdas vocales
(laringoscopiaindirectaporelORL).
10. ParXI(espinal):fuerza,tono,simetraymotilidaddelos
msculos
esternocleidomastoideosytrapecios.
11. Par XII (hipogloso): trofismo, simetra, posicin de la lengua,
fasciculacionesyfuerzamuscular.

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