1

Meningites e Encefalites
Jos Gonalo Marques
Unidade de Infecciologia
Clnica Universitria de Pediatria - HSM
Meningite
Processo inflamatrio das meninges
Etiologia
Infecciosa
(bactrias, vrus, fungos, parasitas)
No infecciosa
(tumor, d. imunolgica)
2
Meningites em Portugal
1996 - 97 (18m)
1705
941
33
196
0
200
400
600
800
1000
1200
1400
1600
1800
v
i
r
a
l
b
a
c
t
e
r
i
a
n
a
f

n
g
i
c
a
d
e
s
c
o
n
h
e
c
i
d
a
Magalhes AP, Freitas G - D.G.S.
n = 2.875
Meningites virais - etiologia
Enterovirus
- Echovirus
- Coxsackie
Parotidite epidmica
sarampo, varicela...
3
Meningites bacterianas - etiologia
Recm-Nascido
Streptococcus do grupo B
E. coli K1
Bacilos aerbios gram
Listeria monocytogenes
Enterococos
Estafilococos
Meningococos
Pneumococos
Haemophilus influenzae tipo b
Meningites bacterianas - etiologia
13 meses
Streptococcus do grupo B
S. pneumoniae
N. meningitidis
Bacilos aerbios gram
Listeria monocytogenes
Staphylococcus
Haemophilus influenzae tipo b
4
Meningites bacterianas - etiologia
3M 5A
N. meningitidis
S. pneumoniae
H. influenzae tipo b
Meningites bacterianas - etiologia
criana > 5A
N. meningitidis
S. pneumoniae
5
Meningites bacterianas - etiologia
ps neurocirurgia
Staphylococci
Pseudomonas
Enterobacteriaceae
S. pneumoniae
Meningites bacterianas etiologia
Traumatismo cranio-facial
S. pneumoniae
6
Meningites bacterianas etiologia
Imunodeprimido
Staphylococci
S. pneumoniae (esplenectomia)
Pseudomonas
Enterobacteriaceae
Listeria
SIDA
Criptococo
Meningite - fisiopatologia
7
Colonizaao da nasofaringe
invaso local
Bacteriemia
invaso das meninges (ESA)
libertao produtos bacterianos
inflamao ESA
permeabilidade resistncia vasculite
BHE drenagem LCR edema cerebral
edema vasognico hidrocefalia citotxico
HIC enfarte cerebral
fluxo sanguneo cerebral
perda da auto-regulao cerebro-vascular
Meningites - Clnica
Idade
Tempo de evoluo
Repercusso de sintomas gerais
Etiologia
Sinais de porta de entrada
8
Clnica < 3 meses
Criana que no est bem
Recusa alimentar, gemido
Letargia ou irritabilidade
Hipotonia ou hipertonia
Vmitos, diarreia, ictercia
Dificuldade respiratria
Apirexia, febre ou hipotermia
Convulses (ou equivalentes)
Fontanela tensa ou procidente
Rigidez da nuca
Coma
Raro e tardio
Clnica no lactente
Febre, recusa alimentar, vmitos
Gemido
Prostrao / apatia / irritabilidade
Sonolncia, estupor, coma
Ar txico
9
Clnica no lactente
Febre, recusa alimentar, vmitos
Gemido
Prostrao / apatia / irritabilidade
Sonolncia, estupor, coma
Ar txico
Olhar fixo, desvio dos olhos, nistagmo
Choro agudo
Fontanela procidente ou hipertensa
Rigidez da nuca (raro)
Kernig e Brudzinsky difceis de valorizar
Hipersensibilidade auditiva
Clnica na criana
Cefaleias intensas, vmitos e febre
Fotofobia (criana mais velha)
Rigidez da nuca, Kernig, Brudzinsky
Odinofagia
Mal estar geral, dor generalizada
Irritabilidade, agitao, confuso, delrio
Sonolncia, estupor, coma
Convulses, sinais focais
Opisttono
10
Diagnstico
Deve realizar-se puno lombar
sempre que se suspeita de meningite
11
Diagnstico
Deve realizar-se puno lombar
sempre que se suspeita de meningite
no confiar num diagnstico simples (OMA,
faringite...) numa criana que no est bem
Puno lombar
Resistncia
ligamento supraespinhoso
dura mater
Espinhas ilacas antero-superiores
Apfises espinhosas L4-L5
12
Contra-indicaes da PL
HIC
leso local
discrasia hemorrgica
instabilidade clnica
Sndrome ps-PL
Vmitos e cefaleias que cedem em decbito
Dor na regio lombar e membros inferiores
13
Exames complementares
LCR (citoqumico, bacteriolgico, Ags capsulares)
hemocultura
hemograma
protena C reactiva
glicemia (pr PL)
ionograma
coagulao
LCR - exame citoqumico
Valores normais (> 3 meses)
Clulas 5/mm3 linfocitos
Protenas 50 mg/dl
Glucose 50 mg/dl > 50% glicemia
14
LCR - exame bacteriolgico directo
Cocos gram-
N. meningitidis
Cocos gram+
S. pneumoniae
Bacilos gram-
H. influenzae
Meningites
Meningite purulenta (bacteriana)
Com ou sem agente isolado
Meningite assptica (viral)
Exame bacteriolgico negativo
Boa evoluo sem antibioticoterapia
15
Bacteriana vs Assptica
Clnica
+
melhoria ps-PL
+
< 2 anos
+
parotidite, herpangina
+ (Pn)
trauma craniofacial, infeco
respiratria alta
+ (Mn)
sufuses hemorrgicas
+ (Pn)
sinais focais, estupor, coma,
rpida deteriorao clnica
Assptica Bacteriana
Bacteriana vs Assptica
Laboratrio
+ PCR > 5mg/dl
+ Exame directo
+ Predomnio linfocitos
+ Glucose < 30mg/dl
+ Protenas > 80mg/dl
+ LCR turvo
Assptica Bacteriana
16
Bacteriana vs Assptica
Laboratrio
Valor relativo
- Contagem de clulas do liquor
- Predomnio PMN
(frequente na fase inicial de meningite assptica)
- Leucocitose e neutrofilia
Meningite Assptica
Teraputica
Perfuso de soro ev
(se no tolerar alimentao oral)
Antipirticos / analgsicos
Vigilncia
17
Meningite Assptica
Prognstico
Excelente
Meningite Assptica
Profilaxia
Vacina da parotidite (VASPR)
No so necessrias recomendaes
para a escola
18
Meningite Bacteriana
Antibioticoterapia emprica (ev)
< 3 meses
ampicilina + cefotaxime/ceftriaxona
> 3 meses
ceftriaxone
(+ vancomicina se suspeita de pneumococo)
Meningite Bacteriana
Resistncias aos antibiticos
Pneumococo
Penicilina
Cefotaxima, ceftriaxona
Meningococo
19
Meningite Bacteriana
Teraputica
Repouso, antipirtico / analgsico
Restrio hdrica (SIHAD)
Cabeceira 30
Teraputica da HIC
Teraputica anticonvulsivante
Meningite Bacteriana
Teraputica
Dexametasona
H. influenzae
Pneumococo ?
20
Meningite Bacteriana
Complicaes
SIHAD
Derrame sub-dural
Hidrocefalia
Compromisso de pares cranianos
(transitrio ou permanente)
Paralisias
Epilepsia
Atraso mental
Meningite Bacteriana
Prognstico
Idade da criana
Rapidez do incio da teraputica
Etiologia
21
Meningite Bacteriana
Prognstico
Etiologia
Meningococo (sem spsis)
H. influenzae
Pneumococo
Sequelas neurolgicas na UIP-HSM
10 (40%) 25 32 Pneumococo
2 (2,8%) 72 108 Meningococo
Sequelas
neurolgicas
Meningite Total
22
Meningite Bacteriana
Profilaxia
Vacina
H. influenzae
Pneumococo
Meningococo
BCG
Quimioprofilaxia
risco de infeco do RN
Vacinas conjugadas
Hib, Meningococo, Pneumococo
Eficcia no lactente
Memria imune
Diminuio do estado de portador
Imunidade de grupo
Seguras, bem toleradas
23
Meningites por Mn, Hib e Pn
UDI-HDE e UIP-HSM* 1980-98
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
8
0
8
2
8
4
8
6
8
8
9
0
9
2
9
4
9
6
9
8
meningococo
Hib
pneumococo
n=1005
n=196

n=318
Carvalho L et al
*Martins P et al
Serogrupos N. meningitidis
A, B, C, Y, W135
9E, H, I, K, L, X, Z
24
Serogrupos N. meningitidis
Portugal MAR 85 MAR 88
90%
9%
1%
B
C
no tipvel
Cunha F et al, 1989
Serogrupos N. meningitidis (%)
Portugal 2000 - 2002
(n=211)
45,5
50,2
2,81,4
B
C
W135
Y
Ferreira E, INSA, 2003
25
Estirpes invasivas Pn em < 5 anos
Portugal 1999 2002 (n = 151)
Concordncia antignica com vacina Pn 7
61%
Cobertura estirpes resistentes
penicilina 95%
eritromicina 81%
cefotaxima, ceftriaxona 100%
Dias R, INSA, 2004 Congresso Nacional de Pediatria
Vacina Pn 7
Seco de Infecciologia da SPP
Vacinao recomendada a < 2 anos
Comparticipao a curto prazo
Gratuita para grupos de risco
Acta Pediatr Port 2003; 34 (5): 373-5
26
Grupos de risco de
doena pneumoccica invasiva
Anemia de clulas falciformes
Asplenia funcional ou anatmica
S. nefrtico, IRC
Imunossupresso
Infeco VIH
Fstula de LCR
D. crnica cardaca, pulmonar (no asma),
heptica; diabetes mellitus
AAP, Red Book
Quimioprofilaxia
Meningococo e H. influenzae
Contacto ntimo
Indivduo que nos ltimos 7 dias contactou
com o caso index durante pelo menos 5 dias
e 4 horas por dia
27
Quimioprofilaxia
Meningococo
Criana
Rifampicina 10mg/Kg/dose 12/12h 4 doses
Adulto
Rifampicina 600mg 12/12h 4 doses
Ciprofloxacina 500mg toma nica
Grvida
Ceftriaxona 250mg IM toma nica
Quimioprofilaxia
H. influenzae
Criana
(< 4 anos com vacinao incompleta)
Rifampicina 20mg/Kg/dia 4 dias
Adulto
(que contacta com crianas imunodeficientes ou
crianas < 4 anos com vacinao incompleta)
Rifampicina 600mg/dia 4 dias
28
Meningite Bacteriana
doena de declarao obrigatria
notificar delegao de sade
Meningites
Diagnstico precoce
Vacinas
Vacinas Mn C e Pn7
No vo resolver o problema destas infeces mas salvam
vidas e evitam doenas graves e suas sequelas
29
Encefalites
Encefalite - Definio
Disfuno aguda do sistema nervoso central
com evidncia imagiolgica ou laboratorial
de inflamao cerebral
Disfuno SNC
convulses; sinais neurolgicos focais;
alteraes do estado de conscincia,
cognitivas ou de comportamento
Eur J Neurol 2005;12:331-43
Pediatrics in Review 2005;26:353-63
30
Encefalite infecciosa
Primria
invaso directa
substncia cinzenta ++
Ps ou para-infecciosa
resposta imunolgica
substncia branca ++
agente no isolado no SNC
Pediatrics in Review 2005;26:353-63
Clnica
Sintomatologia de virose
respiratria, GI, mal-estar, mialgia, exantema
Febre, cefaleias
Sinais neurolgicos difusos ou focais
(horas a dias depois)
31
Diagnstico diferencial
Meningite bacteriana
ADEM
Abcesso
Tumor
Hemorragia intracraniana
D. metablica
Intoxicao
Enxaqueca confusional

Imagiologia
Ressonncia magntica
TC se no h RM
habitualmente normal no incio do quadro
Diagnstico diferencial
32
Puno lombar
Clulas 50 200, linfocitos
Protenas aumentadas (< 200 mg/dl)
Glucose normal
O exame citoqumico pode:
ser normal
> 1000 cels
PMN
EEG
Indicador precoce e sensvel de envolvimento cerebral
Habitualmente inespecfico (excepto HSV)
Alteraes no se relacionam com
gravidade da doena na fase aguda
Resolvem mais lentamente que a
sintomatologia
33
Etiologia - Epidemiologia
Variao sazonal
Enterovrus, influenza,
transmitidos por vectores (mosquitos, carraas)
Perenes
Herpes, micoplasma
Viagens a regies endmicas
Etiologia e Clnica
Boca-mo-p; herpangina
Sarampo
Varicela
Parotidite
Linfadenopatia (Bartonella)
Febre hemorrgica
Fraqueza muscular grave
(West Nile)
34
Diagnstico etiolgico
Cultura
vrus < 5% (excepto enterovrus na criana pequena)
PCR
sensibilidade > 1 semana; 2 sem.
Produo intratecal de Ac especficos
nveis soro/LCR 20 (na ausncia de outros Ac no LCR)
Menor evidncia diagnstica
- deteco de vrus em fezes, urina, sangue, faringe
- seroconverso ou IgM+
Soro, liquor IFA Vrus da coriomeningite
linfocitria
Soro, liquor IFA Hantavirus
Vrus transmitidos por roedores
Soro, liquor IFA Thogoto
Soro, liquor IFA Palma
Soro, liquor ELISA
Soro, liquor IFA West Nile
Soro, liquor IFA TBE
Soro, liquor IFA Febre Amarela
Soro, liquor IFA Dhori
Soro, liquor ELISA
Soro, liquor IFA Dengue
Arbovirus
ANLISES DISPONIBILIZADAS PELO CEVDI / INSA
(AGENTES POTENCIALMENTE RESPONSVEIS POR ENCEFALITES)
Dra Maria Joo Alves
35
Sangue total, LCR, lquido sinovial e
bipsia
Isolamento do agente em meio
axnico BSKII
Sangue total com EDTA, LCR,
lquido sinovial e bipsia
PCR
Soro, plasma, LCR e lquido sinovial IMMUNOBLOT
Soro, plasma, LCR e lquido sinovial ELISA
Soro, plasma, LCR e lquido sinovial IFA
Borrelia burgdorferi
senso lato
Eubactrias
Sangue total com EDTA, bipsia PCR
Soro, plasma e LCR IFA
Bartonella spp
Sangue total com heparina Isolamento em clulas Vero E6
Sangue total com EDTA, bipsia PCR
Soro, plasma e LCR IFA
Estirpes do complexo
Rickettsia conorii
Sangue total com EDTA PCR (a disponibilizar a partir)
Soro, plasma e LCR Immunofluorescncia Indirecta
(IFA)
Coxiella burnetii
Proteobactrias
Dra. Ana Sofia Santos
ANLISES DISPONIBILIZADAS PELO CEVDI / INSA
(AGENTES POTENCIALMENTE RESPONSVEIS POR ENCEFALITES)
Diagnstico etiolgico
H demasiados agentes que podem causar
encefalite para que todos os doentes tenham uma
avaliao exaustiva.
334 casos (127 crianas) estudo prospectivo
diagnstico etiolgico confirmado ou provvel: 13%
diagnstico possvel: 12%
Clin Infect Dis 2003:36:731-42
36
INSA
pesquisa de vrus neurotropos
Enterovrus
Influenza
Adenovrus
HSV
CMV
EBV
Mycoplasma
R.conorii
Bartonella
Borrelia burgdorferi
DDO 2002-06
D. Lyme - 8
F. escaro-nodular - 2152
Encefalite - teraputica
Acesso a cuidados intensivos
Anticonvulsivantes
Esteroides
Imunoglobulina
Descompresso cirrgica
Hipotermia cerebral
Tiopental

- edema cerebral progressivo
- associado a antimicrobiano
- aumento presso intracraniana
refractria a manitol e corticoides
- herniao iminente
Feigin, 2004
Eur J Neurol 2005;12:331-43
37
Encefalite - sequelas
Intelectuais
Motoras
Psiquitricas
Epilpticas
Visuais auditivas
Prognstico
Pior prognstico
Lactente
GCS < 6
Atraso tratamento
Ausncia de melhoria do EEG
Melhor prognstico
Epstein-Barr
Bartonella hensellae
38
Encefalite herptica
PCR no LCR
melhores resultados entre D2 e D10
sensibilidade 96%
especificidade 99%
LCR
pleiocitose (podem estar presentes eritrocitos)
protenas
Clnica no diferenciou casos com bipsia
positiva vs negativa para HSV
Encefalite herptica
EEG
Padro tpico em 80% dos casos
lentificado com foco epileptiforme temporal
lateralizado peridico (1-4 seg.)
Mais frequente D5 D10 (D2 D14)
Podem ser necessrios registos repetidos
Cortesia Dr. Antnio Levy Gomes
39
Encefalite herptica
Mortalidade
pr ACV 70%
ps ACV 19%
Sobreviventes 38% normais
9% sequelas moderadas
53% sequelas graves
Melhor prognstico
incio precoce ACV
sem coma
< 30 anos
Encefalite herptica
Aciclovir
< 3 meses 60 mg/Kg/d
3M 12A 1500 mg/m
2
/d
12A 30 mg/Kg/d
em 3 tomas
14 21 dias
40
Mycoplasma pneumoniae
5-10% casos encefalite na criana
clnica inespecfica
(queixas respiratrias frequentemente ausentes)
LCR: protenas; normal
PCR no LCR; serologia
Ciprofloxacina, doxiciclina, cloranfenicol
Sequelas: 20 60%
Cortesia Dr. A. Levy
Influenza
encefalite / encefalopatia
90% A 10% B
4-7% casos encefalite Amrica do Norte
( n com deteco por PCR)
Japo e Formosa (influenza A)
41
Influenza
encefalopatia
Convulses e coma nas 1 26h aps incio de
sintomas de gripe
1/3 morre, em 48h (50% em falncia multiorgnica)
1/3 sobrevive com e 1/3 sem sequelas
Vrus raramente detectado no LCR
Eficcia antivricos??
Influenza
Imagiologia
edema
encefalopatia necrotizante aguda em 10-20%
(70% mortalidade)
Hipercitocinemia e Vasculite em doentes
geneticamente predispostos?
Arch Dis Child 2006;91:455-6
42
Encefalites
Enterovrus
ID humoral
Varicela ou Zoster
Bartonella henselae
Pares cranianos e nervos perifricos
podem estar envolvidos
Ricketsia conorii
Pode surgir sem exantema e sem
pleiocitose do LCR
IVIG (ID); Pleconaril?
Aciclovir
Doxiciclina + rifampicina
Maioria recupera sem tratamento em 1-3
meses
Doxiciclina
(Ciprofloxacina?)
Diagnstico etiolgico
procurar o que tem tratamento
PCR LCR
Serologia soro e LCR
Se no houver diagnstico, em casos graves,repetir:
PCR LCR 3 a 7 dias depois
serologia 2-4 semanas depois (guardar amostra)
Fezes
Zaragatoa nasofaringe
Guardar amostras congeladas de soro e LCR
43
Encefalite
teraputica emprica
Aciclovir
Ceftriaxone (at excluso de meningite bacteriana)
Em certos contextos clnicos / epidemiolgicos
considerar:
Ciprofloxacina ou Doxiciclina
Casos clnicos
44
Caso clnico 1
Rapariga de 4 anos
Amigdalite medicada com macrolido h 4 dias
Persistncia de febre e vmitos, cefaleias
Rigidez da nuca
Caso clnico 1
Rapariga de 4 anos
Amigdalite medicada com macrolido h 4 dias
Persistncia de febre e vmitos, cefaleias
Rigidez da nuca
LCR ligeiramente turvo, incolor
protenas 42 mg/dl, glicose 53 mg/dl
976 cels/mm3, predomnio PMN
Leucocitos 15.000/mm3 (92% neutrfilos)
PCR 0,8 mg/dl
45
Caso clnico 1
Rapariga de 4 anos
Amigdalite medicada com macrolido h 4 dias
Persistncia de febre e vmitos, cefaleias
Rigidez da nuca
LCR ligeiramente turvo, incolor
protenas 42 mg/dl, glicose 53 mg/dl
976 cels/mm3, predomnio PMN
Leucocitos 15.000/mm3 (92% neutrfilos)
PCR 0,8 mg/dl
Melhoria ps PL
Caso clnico 2
Rapaz de 6 anos
Traumatismo craniofacial
Rinorreia anterior serosa
D3 cefaleias intensas, prostrao
46
Caso clnico 2
Rapaz de 6 anos
Traumatismo cranio-facial
Rinorreia anterior serosa
D3 cefaleias intensas, prostrao
PL: 20 clulas, PMN
exame directo - pneumococo
Caso clnico 3
4 anos
Febre, cefaleias
Rigidez terminal da nuca
Restante exame normal
47
Caso clnico 3
4 anos
Febre, cefaleias
Rigidez terminal da nuca
Restante exame normal
PL: normal
Leucocitos 24.300 78% N
PCR 15 mg/dl
Caso clnico 3
4 anos
Febre, cefaleias
Rigidez terminal da nuca
Restante exame normal
PL normal
Leucocitos 24.300 78% N
PCR 15 mg/dl
48
Caso clnico 4
5 anos
Febre elevada,
cefaleias que com
antipirtico, odinofagia
Rigidez terminal da
nuca
Caso clnico 4
5 anos
Febre elevada,
cefaleias que com
antipirtico, odinofagia
Rigidez terminal da
nuca
49
18 meses
Bronquiolite; otites de repetio
Vacina anti-pneumoccica: 15 e 18 meses
Desde h 3 dias:
febre (39C), clicas abdominais, gemido, anorexia,
vmitos alimentares ps-prandiais, prostrao intensa
Prostrado; desidratado
Rigidez da nuca e sinal de Brudzinsky
Sem petquias
Caso clnico 5
Caso clnico 5
Leucocitos 8.100/mm3 (54% neutrfilos)
PCR 21 mg/dl
LCR
Turvo, tipo gua de sabo
Protenas 283 mg/dl
Glicose 53 mg/dl
Contagem de clulas >1000/mm3
+++ PMN
50
Caso clnico 5
Leucocitos 8.100/mm3 (54% neutrfilos)
PCR 21 mg/dl
LCR
Turvo, tipo gua de sabo
Protenas 283 mg/dl
Glicose 53 mg/dl
Contagem de clulas >1000/mm3
+++ PMN
Meningite purulenta
Exame bacteriolgico : N. meningitidis
MENINGITE MENINGOCCICA
Continuar teraputica com ceftriaxone ev 100mg/kg 24/24h durante 7 dias
Notificao da delegao de sade
Profilaxia dos contactos
Vigilncia neurolgica
51
Caso clnico 6
3 semanas
Recusa alimentar com 10 horas de evoluo
Observao normal
Caso clnico 6
3 semanas
Recusa alimentar com 10 horas de evoluo
Observao normal
Urina II e rad. trax normais
Leucocitos 19300, 60% neutrfilos
PCR 10 mg/dl
52
Caso clnico 6
3 semanas
Recusa alimentar com 10 horas de evoluo
Observao normal
Urina II e rad. trax normais
Leucocitos 19300, 60% neutrfilos
PCR 10 mg/dl
PL: liquor em gua de sabo
exame directo: meningococo
Carolina, 3 anos
Sndrome nefrtico congnito; HTA
Hipogamaglobulinemia
vmitos com 3 semanas de evoluo
desequilbrio na marcha
exantema com algumas leses equimticas
mau contacto social (dfice visual e auditivo)
PL ex. citoqumico normal
PCR Enterovrus positiva
Imunoglobulina 2g/Kg e manter nveis > 1500 mg/dl
Pleconaril?
53
Encefalite herptica e XLA
Bipsia cerebral
PCR-DNA HSV1 +++
Granuloma sarcoide-like
ACV
ACV + foscarnet
Cidofovir + dexametasona