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GUA PRCTICA DE URGENCIAS


EN OBSTETRICIA Y GINECOLOGA
(acorde a los protocolos de la S.E.G.O.)
DR. IGNACIO ZAPARDIEL GUTIRREZ
Departamento Ginecologa y Obstetricia
Hospital Universitario Santa Cristina. Madrid
DR. JESS DE LA FUENTE VALERO
Departamento Ginecologa y Obstetricia
Hospital Universitario Santa Cristina. Madrid
PROF. JOSE MANUEL BAJO ARENAS
Catedrtico Obstetricia y Ginecologa
Universidad Autnoma de Madrid
Presidente Sociedad Espaola Ginecologa y Obstetricia
Jefe de Servicio Hospital Universitario Santa Cristina. Madrid
C/ Copenhague, 12. Ofic. 203. Edif. Tifan. Pol. Eurpolis
28232 Las Rozas (Madrid)
Tel. 91 636 30 48 Fax: 91 636 37 36
e-mail: habe@editoreshabe.com
Diseo y maquetacin: Jos Llorente
ISBN: 978-84-936046-1-5
Dep. Legal:
Impreso en Anzos (Madrid)
Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta publicacin podr
ser reproducida, almacenada, o transmitida en cualquier forma ni por
cualquier procedimiento electrnico, mecnico, de fotocopia de resgistro
o de otro tipo sin la autorizacin por escrito del titular del Copyright.
S.E.G.O.
2
M. 24081-2008
COLABORADORES
Aguarn de la Cruz, ngel
Hospital General Universitario Gregorio Maran. Madrid.
Archilla del Pozo, Beatriz
Hospital Universitario Santa Cristina. Madrid
Bueno Olalla, Beatriz
Hospital Universitario Santa Cristina. Madrid
Caballero Campo, Miguel
Hospital General Universitario Gregorio Maran. Madrid.
De la Fuente Mora, Vanessa
Hospital General Universitario Gregorio Maran. Madrid.
Duch Grau, Silvia
Hospital General Universitario Gregorio Maran. Madrid.
Engels Calvo, Virginia
Hospital Universitario Santa Cristina. Madrid
Garca Marqus, Enrique
Hospital General Universitario Gregorio Maran. Madrid.
Garicano Viaras, Ainhoa
Hospital General Universitario Gregorio Maran. Madrid.
Gmez Garca, Beln
Hospital Universitario Santa Cristina. Madrid
Herrero Gmiz, Sofa
Hospital Universitario Santa Cristina. Madrid
Iniesta Prez, Silvia
Hospital Universitario Santa Cristina. Madrid
Kazlauskas, Silvina
Hospital Universitario Santa Cristina. Madrid
Lagarejos Bernardo, Sandra
Hospital General Universitario Gregorio Maran. Madrid.
Marbn Bermejo, Esther
Hospital General Universitario Gregorio Maran. Madrid.
Martn Arias, Arancha
Hospital Universitario Santa Cristina. Madrid
Martnez Lara, Ana
Hospital Universitario Santa Cristina. Madrid
Mena Buenda, Yoana
Hospital General Universitario Gregorio Maran. Madrid.
3
Monfort Quintana, Ana
Hospital General Universitario Gregorio Maran. Madrid.
Orensanz Fernndez, Inmaculada
Hospital Universitario Santa Cristina. Madrid
Pelayo Villanueva, Eva
Hospital General Universitario Gregorio Maran. Madrid.
Prez Carbajo, Esther
Hospital Universitario Santa Cristina. Madrid
Prez Medina, Tirso
Hospital Universitario Santa Cristina. Madrid
Redondo Martn, Teresa
Hospital Universitario Santa Cristina. Madrid
Romn, Olga
Hospital General Universitario Gregorio Maran. Madrid.
Rubio Valtuea, Jos
Hospital General Universitario Gregorio Maran. Madrid.
Sez Cerezal, Elisa
Hospital General Universitario Gregorio Maran. Madrid.
Salazar Arquero, Francisco Javier
Hospital Universitario Santa Cristina. Madrid
San Frutos Llorente, Luis
Hospital Universitario Santa Cristina. Madrid
Sanz Espinosa, Eva
Hospital General Universitario Gregorio Maran. Madrid.
Sobrino Mota, Vernica
Hospital General Universitario Gregorio Maran. Madrid.
Tarjuelo Amor, Ana
Hospital General Universitario Gregorio Maran. Madrid.
Varela Mezquita, Beatriz
Hospital General Universitario Gregorio Maran. Madrid.
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ABREVIATURAS
- AC: auscultacin cardiaca
- ACHO/ACO: anticonceptivos hormonales orales
- AINE: antiinflamatorio no esteroideo
- AP: auscultacin pulmonar
- APP: amenaza parto pretrmino
- AAS: cido acetil saliclico
- cc/cm
3
: centmetros cbicos
- CID: coagulacin intravascular diseminada
- comp/c: comprimido
- CRL: longitud crneo-caudal
- CTES: constantes
- d: das
- DIU: dispositivo intrauterino
- dl/dL: decilitros
- DMID: diabetes mellitus insulindependiente
- ECG: electrocardiograma
- ECO: ecografa
- EE: embarazo ectpico
- EEII: extremidades inferiores
- EESS: extremidades superiores
- EG: edad gestacional
- EPI: enfermedad inflamatoria plvica
- ETG: enfermedad trofoblstica gestacional
- ETS: enfermedades de transmisin sexual
- FC: frecuencia cardiaca
- FR: frecuencia respiratoria
- FUR: fecha ltima regla
- GAB: gasometra arterial basal
- GCP: gestacin cronolgicamente prolongada
- h: horas
- HBPM: heparina de bajo peso molecular
- HT: histerectoma total
- HTA: hipertensin arterial
- Hto: hematocrito
- ICC: insuficiencia cardiaca congestiva
- ID: intestino delgado
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- IG: intestino grueso
- ILA: ndice lquido amnitico
- im: va intramuscular
- ITU: infeccin del tracto urinario
- iv.: intravenoso
- L/S: ndice lecitina/esfingomielina
- mEq: miliequivalentes
- MFNE: monitorizacin fetal no estresante
- ml/mL: mililitros
- mm
3
: milmetros cbicos
- mOsm: miliosmoles
- OCE: orificio cervical externo
- OCI: orificio cervical interno
- OMS: Organizacin Mundial de la Salud
- PA: posteroanterior
- PCR: protena C reactiva
- PDF: productos degradacin fibringeno
- PG: prostaglandinas
- QT: quimioterapia
- RCTG: registro cardiotocogrfico
- RMN: resonancia magntica nuclear
- Rx: radiografa
- s: semanas
- sc: va subcutnea
- sd: sndrome
- SHO: sndrome de hiperestimulacin ovrica
- SOP: sndrome de ovario poliqustico
- SSF: suero salino fisiolgico
- S.Sg: sistemtico de sangre
- SSiADH: sndrome secrecin inadecuada ADH
- TA: tensin arterial
- TAC/TC: tomografa axial computerizada
- THS: terapia hormonal sustitutiva
- UI: unidades internacionales
- vo: va oral
- VSG: velocidad de sedimentacin globular
- gr/g: microgramos
INTRODUCCIN
Esta pequea gua de urgencias ve su luz merced a la determinacin y
constancia de los residentes del Hospital Universitario Santa Cristina y del
Hospital Universitario Gregorio Maran. Fueron ellos los que insistieron
una y otra vez en la conveniencia y provecho de editarlo y al final lo han
perfilado y conseguido. Las razones esgrimidas se fundamentaban en la
utilidad que para el da a da, poda extraerse de un manual que recogie-
ra las recomendaciones de los protocolos. La urgencia, en la que perma-
necen gran numero de horas a lo largo de la residencia, le exige hartas
veces, una reaccin rpida a problemas acuciantes inherentes a su esen-
cia. Disponer de forma rpida de esa informacin, es crucial para adoptar
conductas y aplicar tratamientos, que aunque luego supervisados por el
staff, son en primera instancia patrimonio de ellos. Tena que ser un
manual, libro que recoge lo esencial o bsico de una materia, y era pri-
mordial que estuvieran en consonancia con los protocolos de nuestra
SEGO, para no emitir desde un mismo organismo, asertos contradictorias,
algo a lo que siempre he prestado especial atencin, dada la profusin de
documentos que lanzamos. Haba de ser manejable en tamao, para
tenerlo a disposicin, de modo gil. Es lo que hemos intentado sin perjui-
cio de que pueda disponerse de l, tambin, en formato electrnico para
llevar en PDA o PC. El trabajo arduo lo han llevado ellos, con enorme ilu-
sin que es el motor de las acciones. Mi labor ha sido supervisar. La de
laboratorios Pfizer patrocinar la tarea y le estamos agradecidos por ello.
Espero que los objetivos que buscaron sus autores al redactarlo, se cum-
plan y que realmente os sea til, especialmente a aquellos que se inician
en esta procelosa especialidad y que necesitan un referente para sus pri-
meras jornadas obsttricos-ginecolgicas.
J .BAJO
Presidente SEGO
Madrid- Mayo-2008
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8
URGENCIAS OBSTTRICAS
Seccin I: Urgencias del Primer Trimestre
1. Metrorragia del primer trimestre . . . . . . . . . . . .13
2. Embarazo ectpico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .14
3. Enfermedad trofoblstica gestacional . . . . . . . .16
4. Aborto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .17
5. Hiperemesis gravdica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .20
Seccin II: Urgencias del Segundo y Tercer Trimestre
6. Metrorragia del segundo y tercer trimestre . . . .25
7. Rotura prematura membranas . . . . . . . . . . . . .29
8. Amenaza de parto pretrmino . . . . . . . . . . . . .31
9. Hipertensin arterial y gestacin . . . . . . . . . . . .33
10. Muerte fetal anteparto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .37
Seccin III: Urgencias Mdicas en el Embarazo
11. Dolor abdominal agudo . . . . . . . . . . . . . . . . . .41
12. Traumatismos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .45
13. Infeccin urinaria y uropata obstructiva . . . . . .47
14. Trastornos hematolgicos . . . . . . . . . . . . . . . .49
15. Trastornos respiratorios . . . . . . . . . . . . . . . . . .50
16. Diabetes y gestacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .54
17. Urgencias endocrinolgicas . . . . . . . . . . . . . . .59
18. Infecciones y embarazo . . . . . . . . . . . . . . . . . .62
19. Dermopatas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .66
NDICE
9
NDICE
20. Alteraciones neurolgicas . . . . . . . . . . . . . . . .69
21. Urgencias cardiolgicas . . . . . . . . . . . . . . . . . .75
22. Trastornos psiquitricos . . . . . . . . . . . . . . . . . .78
23. Colestasis intraheptica gestacional . . . . . . . . .85
Seccin IV: Parto en Urgencias
24. Evaluacin y manejo del prdromos y parto . . .89
Seccin V: Urgencias Puerperales
25. Alteraciones mamarias . . . . . . . . . . . . . . . . . . .95
26. Infeccin puerperal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .98
27. Metrorragia puerperal . . . . . . . . . . . . . . . . . . .101
28. Trastornos mentales en el puerperio . . . . . . . .104
Seccin VI: Farmacologa en Obstetricia
29. Frmacos durante la gestacin . . . . . . . . . . . .109
30. Frmacos durante la lactancia . . . . . . . . . . . .116
URGENCIAS GINECOLGICAS
Seccin VII: Urgencias Tracto Genital Inferior
31. Infecciones genitales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .119
10
32. Bartholinitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .125
33. Cuerpos extraos en vagina . . . . . . . . . . . . . .126
34. Traumatismos y lesiones . . . . . . . . . . . . . . . .127
35. Prolapso urogenital . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .130
Seccin VIII: Urgencias Tracto Genital Superior
36. Sangrado genital anormal . . . . . . . . . . . . . . . .135
37. Torsin ovrica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .139
38. Sndrome de hiperestimulacin ovrica . . . . . .140
39. Dolor plvico agudo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .143
40. Masas plvicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .146
Seccin IX: Urgencias Oncolgicas
41. Complicaciones de la
enfermedad y tratamiento oncolgico . . . . . . .153
Seccin X: Patologa Mamaria Urgente
42. Urgencias mamarias no puerperales . . . . . . . .159
Seccin XI: Miscelnea
43. Urgencias ginecolgicas
en la infancia y adolescencia . . . . . . . . . . . . .165
44. Agresin sexual . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .166
45. Anticoncepcin de emergencia . . . . . . . . . . . .167
46. Urgencias postquirrgicas . . . . . . . . . . . . . . .169
NDICE
SECCIN I
Urgencias del Primer Trimestre
Archilla B
DelaFuente-Valero J
Gmez B
Kazlauskas S
Romn O
Sanz E
CAPTULO 1: METRORRAGIA DEL PRIMER TRIMESTRE
Presentacin:
Es la prdida hemtica por genitales durante las primeras 12 semanas de ges-
tacin.
Por definicin, una metrorragia del primer trimestre es una amenaza de aborto
mientras no se demuestre lo contrario.
Sangrado genital en mayor o menor cuanta, asociado o no a dolor abdominal.
Peticiones y manejo:
Urgencias del Primer Trimestre
13
HISTORIA CLNICA
- FUR y caractersticas (sobre todo si ha sido ms corta de lo habitual)
- Test embarazo (+,-, no realizado)
CTES VITALES: TA y pulso
SANGRADO
EXTRAUTERINO
- Genitales externos
- Vagina
- Crvix
- Recto
SANGRADO
INTRAUTERINO
TACTO BIMANUAL
- Crvix abierto,
cerrado o entrambos
- Tamao tero
ESPCULO

(continua en pgina siguiente)


CAPTULO 2: EMBARAZO ECTPICO
Presentacin:
Embarazo ectpico se produce cuando el ovocito fertilizado se implanta fuera
de la cavidad endometrial. En el 95% de los casos los ectpicos son tubricos
(80% ampular).
- Factores de riesgo: EPI, infertilidad previa, DIU, endometriosis, abortos pre-
vios, ectpico anterior, ciruga abdominal y de las trompas uterinas, anticon-
ceptivos orales (con gestgenos), tcnicas de reproduccin asistida, etc.
- Clnica: Desde asintomtica hasta shock. La trada clsica es: amenorrea +
dolor abdominal + sangrado vaginal. La amenorrea de pocos das o sema-
SECCIN I
14
ECOGRAFA VAGINAL
GESTACIN
INTRATERO
- Morfologa normal y acorde a EG:
Fenmenos abortivos (consultar proto-
colos)
- Morfologa normal o acorde:
Fenmenos abortivos o gestacin
menor que amenorrea.
- Morfologa anormal:
Mola (sobre todo si se asocia HTA y
clnica hipertiroidea)
En los dos ltimos casos pedir -HCG en
sangre y consultar el protocolo especfico
NO SE VE GESTACIN
INTRATERO
- Sospechar:
Aborto completo
Embarazo ectpico
Gestacin menor que amenorrea
Exploracin ecogrfica detallada, sobre todo
a nivel de anejos (E.E.) pedir -HCG en
sangre (manejo segn protocolo especfico)

(viene de pgina anterior)


nas, el dolor abdominal persistente en fosa ilaca y el sangrado vaginal irre-
gular, oscuro y de poca intensidad. El test de embarazo es positivo.
- Exploracin: anejo engrosado y doloroso junto a un saco de Douglas ocupa-
do y doloroso. Segn el momento evolutivo podemos encontrar desde una
discreta hipersensibilidad a un abdomen agudo.
Peticiones:
- ECO vaginal: El nico signo de certeza es saco gestacional con vescula vite-
lina y a veces con embrin y hasta con latido cardiofetal (+) fuera del tero
(20%). Si no, podemos guiarnos de signos indirectos, como visualizar una
masa anexial prxima al ovario, con una corona de doppler color que la
rodea (corona trofoblstica), un tero vaco + endometrio engrosado y lqui-
do intraperitoneal en Douglas.
- Hemograma y coagulacin: Control de constantes, principalmente de la
hemoglobina y del hematocrito: SHOCK INDEX (Frecuencia cardiaca/pre-
sin arterial sistlica > 0,70), predictores de accidente tubrico y de sangra-
do en la cavidad abdominal.
- -HCG: ausencia saco gestacional intratero con -HCG > 1000-2000 UI/L
en gestaciones correctamente datadas por encima de semana 5. Debe valo-
rarse conjuntamente con la ecografa, ya que cifras absolutas no tienen
valor.
Manejo:
- Si sospecha no confirmada, paciente asintomtica y estable, ALTA. Deber
volver en 48 h. Para repetir ECO y -HCG. Alertarla de los posibles sntomas
de rotura.
- Si confirmo diagnstico y paciente sintomtica, INGRESO. Pido grupo y Rh.
Venoclisis (Ringer-lactato).
Si descompensacin hemodinmica, lquido libre intraabdominal (eco-
grafa) o signos de shock, valorar CIRUGA URGENTE: Laparoscopia o
laparotoma.
Si estable: TRATAMIENTO MDICO, valorando administracin de
Metotrexato a dosis nica intramuscular de 1mg/kg (50mg/m
2
) y con-
trol de -HCG a los 4-7 das.
Si es Rh negativo: Profilaxis anti-D 50 grs (en gestaciones >8sema-
nas).
Urgencias del Primer Trimestre
15
CAPTULO 3: ENFERMEDAD
TROFOBLSTICA GESTACIONAL
El embarazo molar o mola hidatidiforme es la consecuencia de una alteracin
gentica que acontece en el momento de la fecundacin. Se caracteriza por
degeneracin hidrpica y edema de estroma, con ausencia de vascularizacin
de las vellosidades coriales y proliferacin del trofoblasto, conservando la
estructura vellositaria.
Presentacin:
- Amenorrea con sintomatologa de toxemia: hiperemesis, preeclampsia pre-
coz, hipertiroidismo.
- Hemorragia vaginal escasa, discontinua, persistente con posible expulsin
de vesculas.
- Hallazgo ecogrfico.
Peticiones:
- Exploracin: tamao uterino mayor que amenorrea, consistencia blanda,
crvix cerrado, engrosamiento de anejos. Expulsin de vesculas (patogno-
mnico pero infrecuente).
- Hemograma: anemia (en funcin de hemorragia).
- Coagulacin, grupo y Rh.
- -HCG srica (cifras > 100.000 UI/ml son compatibles con mola).
- Ecografa: trofoblasto con vesculas (imagen nevada o panal de abejas),
ausencia de latido cardiaco fetal. Quistes tecalutenicos ovricos. La ecogra-
fa doppler puede detectar recurrencia o invasin del miometrio.
- Radiografa trax: descartar extensin pulmonar.
Manejo:
ETG MOLAR BAJO RIESGO ALTO RIESGO
-HCG srica < 100.000 UI/ml >100.000
Volumen uterino que amenorrea > que amenorrea
Quistes ovricos < 6 cm dimetro > 6 cm
Factores asociados < 40 aos - 40 aos
- ETG previa
SECCIN I
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- Toxemia
- Coagulopata
- Grupo sanguneo B o AB
TRATAMIENTO BAJO RIESGO ALTO RIESGO
Con deseos gensicos - Evacuacin uterina - Evacuacin uterina
- ACHO 6 meses - QT profilctica (si mola
completa)
- ACHO 12 meses
Sin deseos gensicos HT HT + QT(si mola completa)
En caso de evacuacin uterina:
- Preferentemente por aspiracin.
- Administracin de ergticos durante la evacuacin para favorecer la reduc-
cin uterina.
- Control postevacuacin: hemograma, gammaglobulina anti-D en Rh negati-
vo dentro de 72 horas.
- -HCG /48 h para confirmar el descenso de las cifras.
- Ecografa: para valorar la vacuidad uterina.
- Mantener sueros con perfusin oxitcica 24h.
CAPTULO 4: ABORTO
Ninguna metrorragia durante la gestacin puede ser considerada como fisiolgica
AMENAZA DE ABORTO
Cualquier metrorragia del primer trimestre ser una amenaza de aborto mien-
tras no se demuestre lo contrario.
Presentacin:
Metrorragia, generalmente leve, con o sin dolor en hipogastrio o de tipo disme-
norreico.
Peticiones:
Exploracin: para valorar la cuanta de la metrorragia y descartar patologa
Urgencias del Primer Trimestre
17
anexial. El cuello esta cerrado.
Ecografa (vaginal): se comprueba que existe botn embrionario y vitalidad
(latido cardiaco +).
Si hubiera duda, se pide test de embarazo, y si es necesario -HCG.
Manejo:
- Informar a la paciente.
- Recomendar reposo relativo y abstinencia de relaciones sexuales.
- Valoracin por su gineclogo en 1-2 semanas.
- Recomendar volver al Servicio de Urgencias si aumenta metrorragia o dolor.
- Aunque no se ha comprobado su utilidad: progesterona micronizada
300mg/da va oral o va vaginal.
ABORTO
1. ABORTO CONSUMADO
Presentacin:
Generalmente la paciente ha presentado metrorragia pero ha dejado de sangrar.
Y el dolor tambin ha remitido (completo) o puede persistir (incompleto).
Peticiones:
Exploracin: cuello cerrado.
Eco: - tero vaco con expulsin total de restos ( Aborto completo).
- Restos intracavitarios, con lnea media engrosada (Aborto incompleto).
- Siempre ver los anejos para descartar un embarazo ectpico.
- Si hubiera duda, se pide test de embarazo, y si es necesario -HCG.
Manejo:
Aborto completo: generalmente es suficiente con tratamiento mdico
(Metilergometrina 20 gotas/8h durante 5 das).
- Recomendar volver a Urgencias si aumenta metrorragia o dolor.
- Control por su gineclogo de rea.
- Gammaglobulina anti-D si la madre es Rh negativo.
Aborto incompleto o aborto completo con sangrado: Ingreso y legrado
(con hemograma, coagulacin, grupo y Rh), previo consentimiento infor-
mado.
SECCIN I
18
2. ABORTO DIFERIDO
Presentacin:
Generalmente la paciente acude por metrorragia o dolor.
Peticiones:
Exploracin: cuello cerrado.
Eco: se comprueba la presencia de embrin sin latido cardiaco (con un CRL
mayor de 5mm.), y puede haber decalaje del CRL con respecto a la ameno-
rrea, saco gestacional desestructurado o desproporcionado con respecto al
embrin. Se habla de huevo huero o gestacin anembrionada cuando no se
visualiza embrin en una vescula gestacional >25mm., pero la actitud es la
misma que en el aborto diferido.
Hemograma, coagulacin, grupo y Rh.
Manejo:
Ingreso para legrado evacuador o aspirado.
Informar a la paciente y procurar el consentimiento informado para legrado.
Se colocan 2 comprimidos de Misoprostol intravaginales (medicamento de
uso compasivo) 6h antes del legrado.
Dieta absoluta (valorando sueroterapia).
Analgesia si presenta dolor, pero pautada.
En algunos casos puede usarse profilaxis antibitica.
Siempre que haya duda, sobre todo cuando el CRL sea menor de 5mm. y la
metrorragia lo permita, deber mandarse reposo domiciliario y control eco-
grfico en 48-72h porque puede tratarse de una gestacin en curso menor
que la amenorrea.
3. ABORTO EN CURSO
Presentacin:
Aumento del sangrado con dolor en hipogastrio, y en la exploracin el cuello
esta abierto con restos ovulares en vagina o en orificio cervical externo.
Peticiones:
Eco: restos intracavitarios o el saco gestacional en proceso de expulsin, en
canal cervical.
Test de embarazo puede ser positivo o negativo.
Urgencias del Primer Trimestre
19
Manejo:
Ingreso y canalizacin de va perifrica (con hemograma, coagulacin, grupo
y Rh). Pruebas cruzadas si el sangrado es muy abundante.
Legrado uterino que deber ser urgente si la metrorragia es muy abundante.
4. ABORTO SPTICO
Presentacin:
Adems de la clnica de aborto, presenta fiebre de 38C (y se descarta otro ori-
gen), con dolor en hipogastrio o anexial, pus en OCE, y en casos ms graves,
signos de shock sptico.
Peticiones:
- ECO: restos intracavitarios.
- Test de embarazo: positivo.
- Hemograma y formula: leucocitosis con desviacin izquierda.
Manejo:
Ingreso con control de constantes.
Anlisis urgente: hemograma, coagulacin, grupo y Rh, iones, gasometra,
urea, creatinina.
Pruebas cruzadas.
Cultivo de sangre, orina y restos ovulares.
Sueroterapia.
Radiografa de torax y abdomen.
Indagar posible aborto provocado.
Vacuna antitetnica si hay antecedentes de instrumentacin.
Antibioterapia. Ej: Ampicilina 1g/6h + Clindamicina 900mg/8h o metronida-
zol 500mg/8h + Gentamicina 80mg/8h o 240mg/24h.
Legrado uterino una vez estabilizada.
CAPTULO 5: HIPEREMESIS GRAVDICA
Presentacin:
Sndrome caracterizado por vmitos incoercibles, en ausencia de causa orgnica,
SECCIN I
20
que produce alteraciones metablicas y prdida de peso en la mujer gestante
(diferencia con emesis simple). Adems puede producir deshidratacin, taquicar-
dia, hipotensin, oliguria, aliento con olor a acetona, ictericia (ocasional).
Peticiones:
- Hemograma: hemoconcentracin.
- Bioqumica: aumento bilirrubina total, cetonemia, hipoproteinemia, disminu-
cin electrolitos (Na, K, Cl), alcalosis metablica.
- Orina: aumento de densidad urinaria, cetonuria.
Manejo:
Ambulatorio: (salvo malestar intenso de la paciente o alteracin grave de las
analticas)
- Hidratacin oral.
- Antiemticos va oral o rectal:
Metoclopramida: 10mg/8h vo.
Doxilamina+vit B6(piridoxina): 1comprimido/8h vo.
Ondansetron: 4-8mg/8h vo.
Ingreso hospitalario: (si no ceden emesis ni cetonuria)
- TA y temperatura/12h.
- Peso y balance de liquidos/24h (vmitos: volumen y aspecto).
- Ionograma/24h (mientras exista descompensacin).
- Reposo relativo.
- Dieta absoluta 24-48h.
- Sueroterapia intravenosa alternando suero fisiolgico con glucosado 5-10%
(2-3L/24h):
- Reposicin de electrolitos si precisa.
- Medicacin intravenosa (misma que en tratamiento ambulatorio).
Urgencias del Primer Trimestre
21
SECCIN II
Urgencias del Segundo y
Tercer Trimestre
Garca-Marqus E
Iniesta S
Marbn E
Martnez-Lara A
Orensanz I
Zapardiel I
CAPTULO 6: METRORRAGIA DEL
SEGUNDO Y TERCER TRIMESTRE
Antes de la viabilidad fetal (semana 24), cualquier sangrado del embarazo con
feto vivo deber de ser tratado de forma expectante. A partir de la semana 24
la viabilidad fetal nos obliga a cambiar la conducta, que depender de la causa
del sangrado siendo las ms frecuentes la placenta previa (PP) y el desprendi-
miento prematuro de placenta normo-inserta (DPPNI).
PLACENTA PREVIA
Presentacin:
Se manifestar a travs de hemorragia vaginal en diferente cuanta. Hemorragia
tpicamente de sangre roja e indolora que comienza de forma insidiosa; se sue-
len presentar varios episodios durante el embarazo.
Peticiones:
- Toda gestante con hemorragia del tercer trimestre es sospechosa de placen-
ta previa. El diagnstico es clnico y su confirmacin ecogrfica.
- Exploracin con espculo: sangre a travs del crvix. Ausencia de otras
lesiones responsables de la hemorragia. Abstenerse totalmente de hacer un
tacto, tanto vaginal como rectal, pueden provocar grandes hemorragias por
lo que estn contraindicados.
- Ecografa vaginal: permite establecer el diagnstico de seguridad y el tipo de
placenta previa, siendo una prueba fundamental ante la sospecha de pla-
centa previa.
Manejo:
- Medidas generales: hospitalizacin de la paciente en reposo absoluto, con-
trol hematolgico y tiempos de coagulacin, valoracin de la cuanta de la
hemorragia y del estado hemodinmico, reserva de sangre.
- Ante una hemorragia grave: fluidoterapia, hemoterapia y cesrea urgente inde-
pendientemente de la edad gestacional y del tipo de placenta previa. Ante una
hemorragia moderada: depender del grado de madurez fetal (Figura 1).
Urgencias del Segundo y Tercer Trimestre
25
DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA NORMO-INSERTA
Presentacin:
La paciente acude a urgencias por dolor abdominal intenso, sangrado y endu-
recimiento brusco del abdomen (hipertona).
SECCIN II
26
MODERADA GRAVE
<34-36 semanas
TRATAMIENTO
CONSERVADOR
ECOGRAFA
AMNIOCENTESIS
TRABAJO DE
PARTO
>34-36 semanas
HEMORRAGIA POR PLACENTA PREVIA
Figura 1

FLUIDOTERAPIA
TRANSFUSIN
FAVORABLE

GRAVE

CESREA
URGENTE

CORTICOIDES

MANTENER
HTO > 30%
ESPERAR
MADURACIN

CONFIRMAR CEFLICA
PLACENTA
MARGINAL
PREPARAR
CESREA
PP PARCIAL
PP TOTAL

AMNIORREXIS

PARTO VAGINAL

NO
L/S<2
SI
NO
SI
Peticiones:
El diagnstico es clnico y urgente. La ecografa sirve para distinguir un hema-
toma retroplacentario, viabilidad fetal, as como para el diagnstico diferencial
(placenta previa, rotura uterina, vasa previa).
Manejo:
Con feto vivo, debe realizarse cesrea urgente, ya que la muerte del feto suele
ser sbita. El parto vaginal solo se intentar en gestantes multparas con bue-
nas condiciones cervicales y sin signos de sufrimiento fetal.
Con feto muerto: se intentar la va vaginal mediante amniotoma y oxitcicos,
recurrindose a la cesrea si el parto no evoluciona o el estado general de la
paciente empeora.
Si optamos por tratamiento conservador, tanto en los casos de Placenta Previa
como en los de Desprendimiento de Placenta leve y estable, las medidas a
tomar sern las siguientes:
1. Reposo en cama.
2. Dieta absoluta, control de diuresis y perfusin endovenosa.
3. Valoracin de la prdida hemtica cada 48 horas. Transfundir en caso
necesario.
4. Corticoides para la maduracin pulmonar.
5. Control del bienestar fetal cada 24 horas o ms frecuente si la metrorra-
gia es importante.
6. Valoracin ecogrfica de la placenta y del crecimiento fetal.
7. Tratamiento tocoltico si se asocia amenaza de parto prematuro.
8. Profilaxis antibitica si es preciso.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE METRORRAGIAS
Diagnstico diferencial entre PP y DPPNI:
SNTOMAS Y SIGNOS PP DPPNI
INICIO DEL CUADRO Lento, solapado Brusco
Urgencias del Segundo y Tercer Trimestre
27
SNTOMAS Y SIGNOS PP DPPNI
HEMORRAGIA Abundante, roja, Escasa, oscura, persistente,
lquida, repetitiva, desproporcional al grado de
proporcional al shock.
grado de shock.
DOLOR ESPONTNEO No S
O A LA PRESIN
TONO UTERINO Normal Hipertona
PALPACIN PARTES S No
FETALES
MONITORIZACIN FETAL En general, normal Con frecuencia, signos de
sufrimiento o muerte fetal.
TOXEMIA Rara Frecuente
CONTRACCIN Aumenta sangrado Disminuye sangrado
El diagnstico diferencial de la PP y el DPPNI debe establecerse con las dems
causas capaces de provocar metrorragia en el tercer trimestre:
1. Rotura uterina: La interrupcin de la integridad de la cavidad uterina en el
embarazo tiene serias consecuencias feto-maternas. La mortalidad
materna es del 10-40% y la fetal del 50%. La hemorragia suele ser ms
leve, de inicio brusco y el estado general ms grave. Con frecuencia las
partes fetales se palpan con mayor facilidad, y si la presentacin fetal se
haba apoyado con el trabajo de parto, tras un tacto vaginal se detecta
que la presentacin se ha alejado del estrecho superior y pelotea. La
dehiscencia uterina es la separacin del miometrio por el lugar de una
ciruga previa con la integridad de la serosa uterina. La rotura incluye todo
el espesor de la pared uterina.
2. Rotura de vasos previos: Vasa previa es una entidad en la cual los vasos
umbilicales transcurren por las membranas sin la proteccin del cordn
umbilical o de tejido placentario, y atraviesan el segmento uterino ms
inferior por delante de la presentacin, en contacto con el OCI o en su
regin circundante. La lesin de los vasos en el momento del parto, por
SECCIN II
28
la presentacin fetal o por la amniorrexis espontnea o artificial, ocasio-
na una hemorragia fetal con elevada mortalidad perinatal, mayor del
75%. La palpacin ocasional del vaso o su visualizacin por amnioscopia
permiten el diagnstico.
CAPTULO 7: ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS
Presentacin:
Gestante que refiere prdida de lquido por vagina antes del inicio del parto con
o sin signos de infeccin.
Peticiones:
Hay que asegurarse de la rotura de bolsa (RPM):
- Pao verde: mojado.
- Especuloscopia +/- Valsalva: salida de lquido.
- Ph vaginal: alcalino (verde).
- Deteccin de IGFBP-1 o PAMG-1 en vagina.
- ECO: ILA disminuido (normal entre 5-22).
Adems se realizar exploracin y RCTG.
Manejo:
Si descarto RPM: ALTA
Si confirmo RPM debe ser INGRESADA
en planta. El ingreso debe incluir:
- Hoja de ingreso.
- Hoja de embarazo completa (histo-
ria clnica).
- Exploracin, ECO y RCTG en la
Urgencia.
- Hoja de Evolucin en la que se
especificar segn la edad gesta-
cional y los signos de infeccin:
Urgencias del Segundo y Tercer Trimestre
29
El diagnstico de corioamnionitis se esta-
blece con: FIEBRE > 378C (descartando
foco extrauterino) + dos de los siguientes:
Taquicardia materna.
Taquicardia fetal.
Dolor abdominal o secrecin cervical
purulenta.
PCR > 3.
Leucocitosis > 15000.
Amniocentesis: gram, cultivo, glucosa <
14 mg/dL.
Dolor a la movilizacin uterina (no crite-
rio dx).
Si INFECCION +
Finalizar gestacin bajo cobertura antibitica
Antibioterapia amplio espectro: Clindamicina 2700gr. iv + Gentamicina
5mg/kg iv, todo en 250cc de suero fisiolgico a pasar en 60 min. en una
dosis diaria.
Si INFECCION -
Mirar edad gestacional:
> 34s 1. Pido hemograma, coagulacin, grupo y Rh en urgencias.
2. Describir la especuloscopia, ECO y RCTG.
3. Instrucciones para planta:
- Antibioterapia a las 12h de la rotura y valorar induccin:
cultivo + o desconocido <37s: Penicilina G 5000000 UI iv.,
luego 2500000 UI iv. /4h hasta fin de parto.
cultivo - o desconocido >37s: Ampicilina 2gr iv. y luego 1gr
iv. /6h hasta fin de parto.
Alergia a PENICILINA: Eritro 250mg/6h iv 24h seguido de 500mg/6h 6dias.
Alergia a PENICILINA y ERITROMICINA: Clindamicina 900mg/8h iv. 5-7das.
- Control de constantes por turnos.
- RCTG /12h.
- Avisar medico guardia si aumenta dinmica uterina.
32 -34s 1. Pido hemograma, coagulacin, PCR, grupo y Rh en urgencias.
2. Describir la especuloscopia, ECO y RCTG.
3. Instrucciones para planta:
- Reposo absoluto.
- Antibioterapia a las 12h de la rotura:
cultivo + o desconocido: Penicilina G 5000000 UI iv, luego
2500000 UI iv /4h hasta fin de parto.
cultivo -: Ampicilina 2gr iv y luego 1gr iv /6h hasta fin de
parto.
- Corticoides: Celestote cronodose 12mg 1vial/12h 2 dosis.
SECCIN II
30
- Control de constantes por turnos.
- RCTG diario.
- Pedir ECO para ILA y EG.
- Realizar cultivos vagino-rectales.
- Valorar induccin tras 24h de 1dosis de corticoides.
- Si APP: Atosiban segn protocolo 24-48h hasta corticoterapia
efectiva.
- Avisar medico guardia si aumenta dinmica uterina.
24 - 32s 1. Pido hemograma, coagulacin, PCR, grupo y Rh en urgencias.
2. Describir la especuloscopia, ECO y RCTG.
3. Instrucciones para planta:
- Reposo absoluto.
- Antibioterapia: Ampicilina 2gr/6h + Eritromicina 250 mg/6h
durante 48h iv y luego Amoxicilina 250mg/8h + Eritromicina
500mg/8h vo 5 das ms.
- Corticoides: Betametasona 12mg 1vial/24h 2 dosis.
- Control de constantes por turnos.
- RCTG diario.
- Analitica /48h, Perfil biofsico /72h, ILA /4d.
- Pedir ECO para ILA y EG.
- Realizar cultivos vagino-rectales.
- Valorar induccin tras 24h de 1dosis de corticoides.
- Si APP: Atosiban segn protocolo.
- Avisar medico guardia si aumenta dinmica uterina.
< 24s Avisar equipo de guardia para valorar lmite de la viabilidad fetal.
CAPTULO 8: AMENAZA DE PARTO PRETRMINO
Presentacin:
Sensacin de dinmica en gestante con edad gestacional entre 23 y 37 sema-
nas con modificacin del cuello uterino.
Urgencias del Segundo y Tercer Trimestre
31
Peticiones:
Sedimento orina, registro cardiotocogrfico (mnimo 30 minutos), ecografa (bio-
metra fetal y longitud cervical).
Manejo:
Se define como dinmica uterina (DU) la presencia de 4 ms contracciones
dolorosas y palpables y de al menos 30 segundos de duracin en 20 minutos.
Y la modificacin cervical se mide por ecografa, considerndose acortado si la
longitud cervical (LC) es menor o igual a 25 mm, o modificacin del test de
Bishop (borramiento cervical 75 % y dilatacin 2 cm).
DU - DU +
LC >25 mm Alta Ingreso en observacin.
Reposo 2-3 h y se le hace RCTG. Si
continua DU + y modifica, TOCOLI
SIS. Si no, reposo 48h en planta y
LC al alta.
LC < 25 mm Ingreso en planta TOCOLISIS
Control RCTG
LC por la maana
No est indicado el tratamiento tocoltico en pacientes con EG > 34s salvo
excepciones en que se considere que el feto todava no ha alcanzado la madu-
racin pulmonar.
En caso que se deba ingresar en planta de Fisiopatologa Materno-Fetal:
A) Control materno.
- Control de constantes.
- Control de dinmica uterina y modificacin cervical.
B) Control fetal.
- RCTG cada 12 h.
C) Tratamiento.
1. Si tratamiento tocoltico:
a) ATOSIBN: Bolo iv de 0,9 mL a pasar en 30 minutos.
Perfusin iv 3 h de 24 mL/h y luego 3,5 h de 8 mL/h.
Perfusin iv hasta 45 h de 8 mL /h.
SECCIN II
32
b) RITRODRINA: slo en casos de alergia a atosibn.
Dosis inicial: 50-100 g/min.
Aumento 50 g/min cada 10 min.
Mxima 350 g/ min.
2. Reposo absoluto.
3. Sueroterapia si evidencia de deshidratacin.
4. Tratamiento de la infeccin urinaria si se confirma esta.
5. Realizar cultivos vagino-rectales y tratamiento si positivo.
6. Corticoterapia para maduracin pulmonar fetal. Betametasona im 12
mg, repetir dosis a las 12-24 h. Administrar siempre que est indica-
da la tocolisis, excepto si parto inminente.
7. Ecografa cada 3 das con longitud cervical.
CAPTULO 9: HIPERTENSIN ARTERIAL Y GESTACIN
Presentacin:
Gestante que acude a urgencias por cifras tensionales elevadas, asociando o no
clnica de HTA (cefalea, fotopsias, epigastralgia, edemas, epistaxis, etc.).
Dicha HTA puede haberse presentado durante el embarazo, o tratarse de una
HTA previa que se haya descompensado.
Peticiones:
- Control horario de constantes: al menos tres tomas de TA en
reposo separadas por un intervalo de 1 hora.
- RCTG.
- Tacto bimanual: Valoracin cervical, altura uterina, metrorragia.
- Exploracin general: valoracin de edemas.
- Ecografa: Biometras, ILA, valoracin de la placenta.
- Analtica sangunea completa: Hemograma, coagulacin, bioqumica
(GOT/AST, GPT/ALT, LDH, cido rico y creatinina, urea, fosfatasa alcalina).
- Analtica orina.
Manejo:
- TA en lmites normales sin alteraciones analticas y pruebas de control de
Urgencias del Segundo y Tercer Trimestre
33
bienestar fetal en lmites normales: control por toclogo de zona.
- HTA leve (< 160/110), o alteraciones analticas leves (proteinuria 1 gr y
alteracin leve de valores bioqumicos) sin sintomatologa de HTA asociada,
y pruebas de control de bienestar fetal en lmites normales, o discordancia
biomtrica: Remitir a la consulta de Fisiopatologa fetal para control hospi-
talario ambulatorio.
- HTA moderada/severa ( de 160/110), sin alteraciones analticas y sin sin-
tomatologa de HTA asociada, y pruebas de control de bienestar fetal en lmi-
tes normales: Remitir a la consulta de Fisiopatologa fetal para control hos-
pitalario ambulatorio.
- HTA moderada/severa ( de 160/110), con alteraciones analticas modera-
das (proteinuria < 3 gr y alteracin moderada de valores bioqumicos) sin
sintomatologa asociada: Labetalol 100 mg vo:
- Si control de TA: Remitir a la consulta de Fisiopatologa fetal para control
hospitalario ambulatorio.
- Si no control de TA: Ingreso de la paciente en planta para estudio de HTA y
control de bienestar fetal. Peticiones para planta: Controles de TA por turnos,
hemograma, coagulacin y bioqumica cada 24 h, proteinuria de 24 horas y
pruebas de funcin renal. Ecografa con Doppler. Si HTA pregestacional des-
compensada, interconsulta a medicina interna/nefrologa para valoracin.
RCTG/24 h.
- HTA moderada/severa ( de 160/110), con alteraciones analticas modera-
das (proteinuria < 3 gr y alteracin moderada de valores bioqumicos) con
sintomatologa asociada, o alteraciones analticas severas (proteinuria > 3
gr y alteracin severa de valores bioqumicos): Avisar a la guardia e ingreso
de la paciente en sala de observacin para monitorizacin fetal y materna.
Criterios diagnsticos de Preeclampsia Severa
(es suficiente la presencia de uno de los siguientes)
TA sistlica 160 mmHg y/o TA diastlica 110 mmHg en dos determinaciones sepa-
radas 6 horas, estando la paciente en reposo en cama.
Proteinuria 2 gramos en orina de 24 horas.
Oliguria 500 ml en 24 horas.
Creatinina srica >1,2 mg/dl.
Alteraciones cerebrales o visuales (hiperreflexia con clonus, cefalea severa, escoto-
mas, visin borrosa, amaurosis).
SECCIN II
34
Edema de pulmn o cianosis.
Dolor epigstrico o en hipocondrio derecho.
Alteracin de las pruebas funcionales hepticas.
Alteraciones hematolgicas: trombocitopenia (<100.000 /mL), CID, hemlisis.
Afectacin placentaria con crecimiento fetal restringido
El tratamiento es la finalizacin de la gestacin pero cuando la edad gestacio-
nal es < 34 semanas, la inmadurez fetal condiciona intentar un tratamiento con-
servador. El control tensional en un brote hipertensivo ser:
- Si RCTG fuera de lmites normales, independientemente de valores analti-
cos o tensionales, y de la existencia o no de clnica de HTA asociada, avisar
a la guardia e ingreso de la paciente en sala de expectantes para monitori-
zacin fetal y materna.
Labetalol iv: 20mg en inyeccin lenta. Repetir a los 10 minutos si no se
controla la TA doblando la dosis (no sobrepasar los 220mg). Continuar
con una perfusin continua a 100 mg/6h. Si no se controla la TA, aso-
ciar otro frmaco. Contraindicado si ICC, asma o FC < 60 lpm.
Hidralacina iv: bolo de 5mg, se puede repetir a los 10 min si no control
de la TA. Seguir con perfusin continua entre 3-10 mg/h.
Nifedipina: 10 mg vo, repetir en 30 min. Seguir con dosis de 10-20
mg/6-8h. No administrarlo va sublingual.
Adems se realizar prevencin de las convulsiones con Sulfato de Magnesio:
a dosis de 1-1.5g/hora iv en perfusin continua. Se puede administrar una dosis
de ataque de 2-4g iv a pasar en 5-10 min. El objetivo es mantener unos nive-
les plasmticos de magnesio entre 4.2 y 8.4 mg/dl. En caso de intoxicacin: glu-
conato clcico 1 gramo iv.
Realizar los siguientes controles: presencia de reflejo rotuliano, frecuencia res-
piratoria >14respiraciones/min, diuresis >25-30ml/hora. Por ltimo es aconse-
jable el control de la saturacin de O2 mediante pulsioximetra. Este tratamien-
to debe mantenerse las primeras 24-48 horas postparto.
- Indicaciones de finalizacin del embarazo (independientemente de la edad
gestacional y preferentemente va vaginal):
1. Maternas:
- Trombocitopenia progresiva.
Urgencias del Segundo y Tercer Trimestre
35
- Persistencia de HTA severa a pesar del tratamiento.
- Aparicin de signos prodrmicos de eclampsia.
- Eclampsia.
- Deterioro progresivo de la funcin heptica, renal u oliguria
persistente.
- Aparicin de complicaciones maternas graves (hemorragia
cerebral, edema pulmonar, desprendimiento placenta, rotura
heptica).
2. Fetales: cuando existan signos de riesgo de prdida de bienestar fetal.
SITUACIONES ESPECIALES:
- Sd. HELLP: Alteracin de enzimas hepticas con plaquetopenia, con o sin
HTA asociada: Avisar a la guardia e ingreso de la paciente en sala de expec-
tantes para monitorizacin fetal y materna. Este sndrome debe considerar-
se como una variante de la preeclampsia grave. Tratamiento:
- Ingreso de la paciente.
- Estabilizacin del estado materno:
Profilaxis de convulsiones con Sulfato de Magnesio (misma
pauta que en la preeclampsia grave).
Tratamiento de la HTA severa (misma pauta que en la pree-
clampsia grave).
Dexametasona iv: 10 mg/12 horas. No se recomienda su uso
anteparto durante un tiempo superior a 48-72 horas.
Fluidoterapia: cristaloides a un ritmo de 100-125ml/h.
Objetivo: conseguir un flujo urinario > 30ml/h.
- Evaluacin del estado fetal: RCTG, perfil biofsico, biometras y Doppler.
- Indicacin de finalizacin inmediata de la gestacin: plaquetas <
50.000/l adems de las indicaciones en la preeclampsia grave.
- Conducta durante el parto y el postparto:
Hemoterapia:
- Plaquetas: administrar 10 concentrados antes del parto
cuando el recuento sea < de 40.000 en caso de cesarea
o < de 20.000 en caso de parto vaginal.
- Transfusin de hemates: en caso de ser necesaria, es
recomendable realizar una cobertura antibitica durante
48 horas.
SECCIN II
36
Corticoterapia: Dexametasona (10mg/12h iv): reiniciar a las 12
horas del parto. Prolongar el tratamiento hasta que las plaque-
tas alcancen unos niveles > 100.000/l. Posteriormente redu-
cir la dosis 5mg/12h x 2 das, despus suspender.
Cesrea: dejar drenaje subaponeurtico y evitar la exploracin
heptica durante la ciruga.
- Eclampsia: Paciente con hipertensin inducida por el embarazo mal
controlada, que convulsiona:
Control de va area con cnula de Guedel.
Diazepam im para control de convulsiones.
Avisar a la guardia e ingreso urgente de la paciente para fina-
lizacin de gestacin.
CAPTULO 10: MUERTE FETAL ANTEPARTO
Presentacin:
No deteccin de latido fetal en ecografa. La paciente puede acudir por ausen-
cia de movimientos fetales o por otra causa (no deteccin de latido en el
momento de hacer un registro, etc.).
Es importante una buena ANAMNESIS al ingreso (tiempo que lleva la paciente
sin percibir al feto, presencia de sangrado, dinmica uterina o prdida de lqui-
do, fiebre u otros sntomas los das previos, etc.).
EXPLORACIN: tacto vaginal (Bishop), ver si existe prdida de lquido y si es
as detallar las caractersticas del mismo, descartar prolapso o procbito de
cordn, etc.
ECOGRAFA: confirmar el diagnstico de muerte fetal, valorar la edad gesta-
cional aproximada, localizacin de la placenta y cantidad de lquido amni-
tico.
Peticiones:
Hemograma, grupo sanguneo y pruebas de coagulacin (con PDF).
Serologas (toxoplasmosis, rubola, VIH, VHB, VHC, sfilis).
Sobrecarga oral de glucosa (con 75 g. y dos determinaciones).
Urgencias del Segundo y Tercer Trimestre
37
Determinacin de hormona TSH.
Anticuerpos antifosfolpidos.
Test de Kleihauer-Betke.
Manejo:
- Apoyo psicolgico
- Ingreso en planta (valorar en planta aislada de otras gestantes).
- Comenzar la induccin (gel de PGE2 u oxitocina en funcin del Bishop).
- Analgesia /anestesia epidural si no hay contraindicacin.
- En el momento del parto es fundamental la valoracin clnica de la placen-
ta y del feto (describir patologa cordn, longitud, circulares, nudos verdade-
ros, describir anatoma fetal, grado de maceracin fetal, alteraciones pla-
centarias, infartos, desprendimientos, etc.).
- Cariotipo fetal si grado de maceracin no es muy grande (piel fetal).
- Necropsia, si aceptan los padres
- Programar visitas al alta.
En general, lo primero y ms importante en el manejo es dar soporte psicolgi-
co y emocional a la pareja. Lo segundo, intentar encontrar una explicacin a lo
que ha sucedido (estudios necesarios para esclarecer causa de muerte). Por
ltimo, es importante planificar el seguimiento de la paciente despus del alta
mdica, con una primera visita a las 6 semanas y otra segunda aproximada-
mente a los 3 meses cuando ya estn todos los resultados de asesoramiento
para prximas gestaciones.
SECCIN II
38
SECCIN III
Urgencias Mdicas en el Embarazo
Archilla B
Caballero M
De la Fuente V
Garicano A
Gmez B
Lagarejos S
Martnez-Lara A
Saez E
Sobrino V
Varela B
Zapardiel I
CAPTULO 11: DOLOR ABDOMINAL AGUDO
Entre las causas que pueden dar lugar a dolor abdominal durante la gestacin
se encuentran:
A. Causas obsttricas (Secciones I y II).
B. Causas urolgicas (Captulo 13).
C. Causas ginecolgicas.
DEGENERACIN MIOMATOSA
Presentacin:
Dolor, fiebre, irritabilidad uterina y en ocasiones amenaza de parto pretrmino,
en paciente con antecedente de mioma.
Peticiones:
La historia clnica y exploracin suelen ser suficientes para el diagnstico,
acompaados de la ecografa
Manejo:
Ingreso con reposo, hidratacin y analgesia
El tratamiento quirrgico no suele ser necesario.
TORSIN ANEXIAL
Presentacin:
Dolor hipogstrico intermitente, pudiendo desarrollar abdomen en tabla si exis-
te necrosis. Puede acompaarse de febrcula.
Peticiones:
Hemograma: Leucocitosis
Ecografa: Masa anexial de caractersticas complejas. El Doppler puede mostrar
la ausencia de vascularizacin del anejo torsionado.
Urgencias Mdicas en el Embarazo
41
Manejo:
Exploracin quirrgica y anexectoma si existe necrosis.
D. Causas gastrointestinales.
REFLUJO GASTROESOFGICO/PIROSIS
Presentacin:
Sntoma muy comn en la gestacin sobre todo en tercer trimestre.
Se presenta como dolor retroesternal o epigstrico. Existen tambin manifesta-
ciones atpicas como dolor torcico, tos, o asma.
Peticiones:
Una buena historia clnica suele ser suficiente para establecer el diagnsti-
co.
Manejo:
El tratamiento consiste en medidas posturales (elevar la cabecera de la
cama, evitar el decbito inmediatamente despus de la ingesta), comidas
ligeras y evitar los alimentos que lo favorecen (chocolate, caf...)
Si no fuera suficiente con estas medidas, estara indicado el tratamiento con
ranitidina, 150mg cada 12 24 horas.
APEDICITIS AGUDA
Presentacin:
Dolor abdominal agudo periumbilical o en fosa iliaca derecha (FID) sin irra-
diacin. El punto ms doloroso (FID) se desplaza superior y lateralmente a
medida que avanza la gestacin, por lo que el diagnstico en ocasiones es
difcil.
Otros sntomas son nauseas, vmitos y anorexia.
En la exploracin fsica puede aparecer sensibilidad con defensa a la palpacin
abdominal, Blumberg + y dolor al tacto rectal, sin embargo los signos de irrita-
cin peritoneal as como la fiebre aparecen con menor frecuencia en gestantes
que en la poblacin general.
SECCIN III
42
Peticiones:
- Hemograma con frmula: la cifra de leucocitos puede encontrarse dentro de
los niveles normales de la gestacin o slo ligeramente elevada.
- Ecografa abdominal: lquido libre, engrosamiento de asas intestinales o
visualizacin del apndice aumentado de tamao.
Manejo:
Valoracin por parte de ciruga general. La simple sospecha clnica es indica-
cin de tratamiento quirrgico.
COLECISTITIS AGUDA
Presentacin:
El sntoma principal es el dolor de comienzo abrupto que se inicia en epigastrio
y se irradia a hipocondrio derecho, espalda y regin escapular. Se suele acom-
paar de nauseas, vmitos, fiebre y escalofros.
El signo de Murphy (dolor en hipocondrio derecho con la inspiracin profunda)
es ms frecuente que en la poblacin general.
Puede existir ictericia que sugiere la presencia de coledocolitiasis.
Peticiones:
- Hemograma: leucocitosis con desviacin izquierda.
- Funcin heptica: elevacin de GOT, GPT, colesterol, bilirrubina, fosfatasa
alcalina y GGT.
- Funcin pancretica: aumento de lipasa y amilasa pancreticas si concurre
con pancreatitis.
- Ecografa abdominal: elevada sensibilidad y especificidad.
Manejo:
Inicialmente tratamiento mdico: dieta absoluta, sueroterapia y colocacin de
sonda nasogstrica.
Antibioterapia profilctica con ampicilina o cefalosporinas
Analgesia con espasmolticos (metilbromuro de hioscina) y AINEs
El tratamiento quirrgico es preferible retrasarlo hasta el segundo trimestre
salvo si no hay estabilizacin en las primeras 24-36h, pancreatitis asociada o
fiebre y leucocitosis creciente.
Urgencias Mdicas en el Embarazo
43
PANCREATITIS AGUDA
Presentacin:
Dolor en epigastrio o hipocondrio izquierdo irradiado a espalda, nauseas, vmi-
tos, leo y febrcula.
Ms frecuente en tercer trimestre y en nulparas. En algunos casos se asocia a
hipertrigliceridemia familiar.
Peticiones:
- Bioqumica: Aumento de amilasa y lipasa pancreticas (ms especfica esta
ltima), hipocalcemia y elevacin de los triglicridos.
- Ecografa: tcnica de imagen de eleccin.
Manejo:
- Dieta absoluta, sueroterapia, regulacin hidroelectroltica con control de cal-
cio y magnesio.
- Si existen vmitos pertinaces o leo prolongado, colocacin de sonda naso-
gstrica.
- Antibiticos de amplio espectro en casos de pancreatitis necrotizante, exu-
dados peritoneales o pseudoquistes.
- Valoracin de tratamiento quirrgico en casos de litiasis mltiples con ries-
go de recidiva.
OBSTRUCCIN INTESTINAL
Presentacin:
Se debe sospechar ante la aparicin de dolor abdominal tipo clico acompaado de:
- Nauseas y vmitos.
- Falta de emisin de gases y heces.
- Distensin abdominal.
- tero relajado en el momento del dolor clico.
- Aumento de ruidos hidroareos o bien leo paraltico.
Hay tres momentos en la gestacin en que es ms frecuente: 12-14 semanas
de EG (cuando el tero pasa de rgano plvico a rgano abdominal), 36-40
semanas de EG (cuando la cabeza fetal desciende a la pelvis), y en el puerperio
al involucionar el tero.
SECCIN III
44
Peticiones:
Radiografa abdominal: mostrar niveles lquidos
Hemograma: puede existir leucocitosis
Bioqumica: el ionograma puede estar alterado
Manejo:
Consultar con el servicio de ciruga.
Sonda nasogstrica
Sueroterapia y correccin de las alteraciones hidroelectrolticas
Sondaje vesical permanente para detectar hipoperfusin renal.
CAPTULO 12: TRAUMATISMOS
Presentacin:
- Accidente de trfico.
- Cada casual.
- Herida por arma blanca o de fuego.
- Tras haber sufrido una agresin fsica.
- Quemaduras.
- Electrocucin o herida causada por electricidad.
Segn el tipo de traumatismo:
- Traumatismo abdominal directo. Las complicaciones obsttricas ms
inmediatas que hay que descartar son: desprendimiento de placenta
(causa ms frecuente de prdida fetal tras traumatismo), amenaza de
parto pretrmino, rotura uterina y rotura prematura de membranas (RPM).
En estadios precoces de gestacin, vigilar signos de sangrado-aborto.
Recordar que el crecimiento uterino puede enmascarar signos de irrita-
cin peritoneal.
- Traumatismos penetrantes. Mismo tratamiento que si no hubiese gestacin,
salvo que el feto deber ser monitorizado. La probabilidad de dao fetal se
relaciona directamente con el tamao uterino.
Urgencias Mdicas en el Embarazo
45
- Quemados. Mismo tratamiento que si no hubiese gestacin. La superviven-
cia fetal se ve seriamente comprometida si la afectacin materna es exten-
sa. Si las quemaduras son severas (ms del 50% de la superficie corporal)
es imperativo instaurar el parto.
- Herida elctrica. Mismo tratamiento que si no hubiese gestacin. El pro-
nstico fetal es incierto. Se recomienda hacer ecografas seriadas.
Peticiones:
- Pruebas necesarias para diagnstico y estabilizacin de patologa
materna.
- Si <20s: auscultacin fetal, ecografa y observacin.
- Si 20s: ecografa y monitorizacin fetal. Vigilar la presencia de contraccio-
nes, RPM, sangrado vaginal, taquicardia fetal, patrn fetal decelerativo o no
reaccin a los test de estrs.
Manejo:
La primera causa de muerte fetal es la muerte materna, por eso la estabi-
lizacin y el examen materno deben preceder a la evaluacin fetal. As, el
primer lugar de atencin debe ser el servicio de urgencias generales de un
hospital, donde se logre la estabilizacin de la gestante. En contadas oca-
siones se produce muerte fetal ante mnimos signos traumticos de la ges-
tante.
Con proteccin abdominal, la gestacin no impide realizar las pruebas
diagnsticas que se consideren oportunas: radiografa, resonancia magn-
tica, TAC.
Se debe tener especial cuidado si la gestacin es mayor de 20-24 semanas,
infundiendo abundante cantidad de solucin cristaloide puesto que los sntomas
hipotensivos aparecen ms tardamente. Adems, tendremos que evitar la hipo-
tensin por decbito supino.
Salvada la urgencia vital, se procede al examen ginecolgico de la paciente
y a la evaluacin del bienestar fetal. En caso de hallazgos patolgicos hos-
pitalizacin, realizar monitorizacin continua y actuar segn la situacin
particular. Si la monitorizacin fetal es normal, se recomienda observacin
durante 2-6 horas.
SECCIN III
46
CAPTULO 13: INFECCION URINARIA
Y UROPATA OBSTRUCTIVA
INFECCION URINARIA
La infeccin urinaria es la complicacin mdica ms frecuente del embara-
zo, aunque la clnica ms frecuente es la cistitis, un cuadro sencillo fcil de
tratar, en ocasiones se presenta como pielonefritis, una entidad ms grave
con repercusiones a veces importantes tanto para la madre como para el
feto.
Presentacin:
- Disuria, polaquiuria y tenesmo vesical.
- Hematuria.
- Fiebre y dolor abdominal (frecuente en las pielonefritis agudas que desen-
cadenan contracciones).
- Fiebre y dolor en una fosa renal con mayor frecuencia la derecha.
Cuando la clnica es de una infeccin del tracto urinario el diagnstico es ms
sencillo; las ocasiones en que se presenta fiebre con dolor abdominal y contrac-
ciones, debemos hacer el diagnstico diferencial con los cuadros que cursan en
el embarazo con fiebre y dolor abdominal.
La clnica de Pielonefritis Aguda, incluye fiebre alta (39-39,5 C), escalofros (que
sugieren bacteriemia) y dolor lumbar (uni o bilateral que se irradia por el trayec-
to ureteral y por los flancos hacia las fosas iliacas). A la exploracin: la puoper-
cusin renal es positiva y la palpacin en la fosa iliaca y en el fondo de saco
vaginal del lado afectado es dolorosas.
La cistitis aguda se presenta habitualmente en el segundo trimestre, la pielone-
fritis en el primero y en el tercer trimestre y la bacteriuria asintomtica en el pri-
mer trimestre de la gestacin.
Peticiones:
- Sedimento de orina: Bacteriuria y leucocituria.
Urgencias Mdicas en el Embarazo
47
Se habla de bacteriuria asintomtica cuando hay ms de 100.000 UFC (unida-
des formadoras de colonias) por mililitro, de un nico uropatgeno, en dos cul-
tivos consecutivos de orina en una paciente sin clnica urinaria. Para hablar de
cistitis aguda ser necesario tener un urocultivo con ms de 100.000 UFC/ml y
leucocituria, superior al nivel mximo normal de 10 leucocitos /ml (lo cual no
podremos confirmar en urgencias).
Manejo:
Tratamiento bacteriuria asintomtica y cistitis: (ambulatorio).
1 Opcin:
Amoxicilina- clavulnico 500mg/ 8h va oral 7 das.
Cefuroxima acetilo 250mg/ 12h va oral 7 das.
Cefixima 400mg/ 24h va oral 7 das.
2 Opcin y/o alergia a beta-lactmicos:
Fosfomicina trometamol 3 g va oral (dosis nica).
Nitrofurantoina 50 - 100 mg/ 6h va oral 7 das.
Antibioterapia pielonefritis: (hospitalario).
1 Opcin:
Amoxicilina- clavulnico 1g/ 8h i.v. 14 das.
Cefuroxima acetilo 750mg/ 8h i.v. 14 das.
Ceftriaxona 1g/ 24h i.v. o i.m. 14 das.
2 Opcin y/o alergia a beta-lactmicos:
Aztreonam 1g/ 8h i.v. 14 das.
Fosfomicina - trometamol 100mg/ kg/ da i.v 14 das.
Gentamicina o Tobramicina 3mg/ kg/ da i.v. o i.m. 14 das.
Es muy importante recordar a la paciente la importancia de mantener una
buena ingesta de lquidos (3litros/da) y de pautar un buen analgsico y antitr-
mico en caso de presentar la paciente fiebre:
- Paracetamol 500mg 1cp/ 8-6 h vo (ambulatorio).
- Paracetamol 1g 8h iv (hospitalario).
SECCIN III
48
UROPATIA OBSTRUCTIVA
Presentacin:
El sntoma ms caracterstico es el dolor en fosas iliacas y renales, tipo clico y
discontinuo, que puede ser desde muy leve a muy intenso e incapacitante.
Peticiones:
Analtica de orina y hemograma con frmula.
Manejo:
Una vez descartada la pielonefritis, dependiendo de la intensidad de sntomas:
- Tratamiento ambulatorio: con la paciente estable, analgesia, tratamiento de
las infecciones concominantes, beber 3litros/da. Si dolor aumenta volver a
urgencias.
- Tratamiento hospitalario: si dolor muy intenso hidratacin, analgesia iv. y
conducta expectante (en casos seleccionados y con gestaciones a trmino
se puede inducir el parto).
CAPTULO 14: TRASTORNOS HEMATOLGICOS
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
El tromboembolismo pulmonar (TEP) es una de las principales causas de mor-
bimortalidad en el embarazo y puerperio debido al estado de hipercoagulabili-
dad.
Presentacin:
Es muy inespecifica.
Sntoma ms frecuente: Disnea.
Signo ms frecuente: Taquipnea.
La deteccin de trombosis venosa profunda (dolor en la pantorrilla, calor e infla-
macin) es un signo excelente, que apoya el diagnstico pero slo est presen-
te en la mitad de los casos.
Urgencias Mdicas en el Embarazo
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Peticiones:
Rx trax (lo ms frecuente es que no presente alteraciones), ECG (alteraciones
inespecficas del ST-T y taquicardia sinusal), gasometra (hipoxemia), Dmero-D
(no es especfico de TEP y adems en la gestacin hay un aumento del mismo
sin presencia de TEP).
Gammagrafa de ventilacin-perfusin (es el test de screening ms importante
para descartar TEP y es seguro en gestantes), TAC elicoidal con contraste o RMN
con gadolinio (seguras en gestacin), angiografa pulmonar (es la prueba de
eleccin y es seguro en gestacin), ecocardiografa (TEP clnicamente graves).
Manejo:
Si se sospecha el diagnostico de TEP, la paciente deber ser remitida a un ser-
vicio de urgencias generales para un correcto diagnstico y tratamiento.
Durante el embarazo el tratamiento se puede realizar con HNF o con HBPM
indistintamente (nivel de evidencia Ib, grado de recomendacin A). Estando indi-
cada la HBPM sobre la HNF. De hecho, en pacientes no gestantes, la HBPM es
la de eleccin en base a una menor tasa de complicaciones tanto a largo plazo
como complicaciones de tipo hemorrgico y una efectividad mayor. No obstan-
te las HNF no estn contraindicadas y su uso se recomienda en caso de TEP
masivos debido a su mayor rapidez de accin y su mayor experiencia en su uso.
El Sintrom (acenocumarol) no debe usarse en gestantes pero su uso est per-
mitido en la lactancia.
No se recomienda el uso de trombolticos en la gestacin (si hubiera que usar-
los es mejor usar la estreptokinasa y el activador tisular del plasmingeno que
no atraviesan la placenta a diferencia de la urokinasa que si la atraviesa).
Filtros de vena cava inferior: Se pueden usar en gestantes si es necesario.
Embolectoma, contraindicado en gestantes.
CAPTULO 15: TRASTORNOS RESPIRATORIOS
ASMA
Lo fundamental de esta enfermedad es conocer que el asma descontrolada es
ms peligrosa para la madre y para el feto que los efectos secundarios del tra-
SECCIN III
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tamiento. Por tanto, es fundamental que la embarazada asmtica sea tratada
correctamente.
Presentacin:
Paciente, asmtica conocida, que acude a urgencias por cuadro agudo de dis-
nea.
Peticiones:
- Analtica sangunea.
- Pulsioximetra materna.
- Gasometra arterial: En mujeres sanas expuestas a fracciones de oxge-
no inspirado bajas, la P02 en vena umbilical fetal comienza a bajar cuan-
do la P02 materna est en 47 mmHg. Asumiendo que no hay alteracio-
nes significativas en la funcin cardiaca matera, hemoglobina o pH
maternos, una P02 materna de 65 mmHg es aceptable para una adecua-
da oxigenacin fetal.
- Monitorizacin fetal.
Manejo:
1. O2 al 30% contnuo.
2. Hidratacin: 100 mL/h.
3. Salbutamol inhalado 1 mL/6-8h.
6. Metilprednisolona bolo 60mg seguido de 2 amp (20mg)/8h.
7. Si la paciente tiene fiebre, administraremos antibiticos: Amoxicilina-
Clavulnico 1g/8h.
8. La mayora de las ocasiones, la metilprednisona es suficiente para la cri-
sis. Si el cuadro an no cede, aadiremos Budesonida 2 inhalacio-
nes/12h.
9. Si el cuadro no cede, administraremos Eufilina iv 2.5-5mg/kg en 250 mL de
Glucosado 5% en 30 min y derivaremos a la paciente a un servicio de
Neumologa.
Diagnstico diferencial:
(ver tabla pgina siguiente)
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EMBOLISMO DE LQUIDO AMNITICO
Presentacin:
Debe sospecharse ante el comienzo brusco de disnea con cianosis, colapso cir-
culatorio, inquietud y coagulopata en un marco obsttrico adecuado, los snto-
mas ocurren durante el trabajo de parto o en el postparto inmediato y se pue-
den resumir en:
- Hipoxia y fallo respiratorio.
- Shock cardiognico.
- Coagulacin intravascular diseminada.
Peticiones:
El diagnstico es clnico.
Manejo:
Dada la alta mortalidad, si se sospecha debe tratarse de inmediato:
- Administracin de oxgeno.
- Traslado de la paciente a la UVI (si P02 < 65 mmHg se intubar).
- Compresin manual del tero para combatir la atona uterina.
- Administracin cuidadosa de sangre total o plasma fresco congelado.
CAPTULO 16: DIABETES Y GESTACIN
HIPERGLUCEMIA AISLADA
Presentacin:
Se define como glucemia > 200 mg/dL en sangre capilar en cualquier momen-
to. Suele pasar desapercibida aunque tpicamente cursa con polidipsia, polifa-
gia y poliuria. La paciente puede acudir por hallazgo casual durante control ruti-
nario.
Peticiones:
Glucemia capilar y cetonuria tiras reactivas.
SECCIN III
54
Manejo:
Ingresar si: - Cetoacidosis.
- Inicio de DMID
- Hiperglucemia con descompensacin cetsica.
- Hiperglucemia > 300mg/dl + deshidratacin sin situacin.
hiperosmolar.
Administrar 500cc de suero salino 0,9% con 6-8 UI de insulina rpida a pasar
en 2h. Despus, segn el grado de hiperglucemia, se ajustar el tratamiento
para el alta.
CETOACIDOSIS DIABTICA
Presenta hiperglucemia y cetonemia. Ms frecuente en DMID.
Presentacin:
- Sntomas: poliuria, polidipsia, astenia, prdida de peso, anorexia, nauseas,
vmitos y dolor abdominal, calambres musculares...
- Signos: deshidratacin, hiperventilacin (respiracin de Kussmaul), taquicar-
dia e hipotensin, disminucin de conciencia hasta coma (10%).
Peticiones:
- Glucemia, glucosuria y cetonuria con tiras reactivas.
- Bioqumica con glucosa, urea, creatinina, amilasa, sodio, potasio, cloro.
- Hemograma con frmula y coagulacin.
- Gasometria arterial.
- Orina con sedimento.
- Rx de trax PA y lateral.
- ECG.
Manejo:
- Ingreso siempre.
- Monitorizacin de constantes.
- Dieta absoluta.
- Controles peridicos de glucemia, glucosuria y cetonuria con tiras reactivas.
Control de potasio y bicarbonato.
Urgencias Mdicas en el Embarazo
55
- Hidratacin: suero salino normal o isotnico (0,9%) hasta que la gluce-
mia sea < 250mg/dl. Entonces iniciar tratamiento con sueros glucosa-
dos (5%) con insulina junto con sueros salinos para completar la hidra-
tacin.
- Insulina: dosis bajas y continuas. 0,1 UI/Kg/h al principio en bomba de infu-
sin o en el suero.
- Bicarbonato sdico si pH < 7,1 o pH < 7,2 + hipotensin o coma.
- Potasio: 20mEq/h siempre que se haya comprobado diuresis, asociado a
fluidoterapia e insulina.
COMA HIPEROSMOLAR
Presenta hiperglucemia > 600mg/dl, hiperosmolaridad plasmtica > 350
mOsm/kg, ausencia de cetosis. Ms frecuente en DMNID.
Presentacin:
Hiperglucemia progresiva, con poliuria y diuresis osmtica, producindose des-
hidratacin y aumento de la osmolalidad sangunea. No hay cetosis pero puede
haber acidosis lctica.
Peticiones:
- Bioqumica con glucosa, urea, creatinina, sodio, potasio, osmolalidad,
CPK.
- Gasometra arterial (valorar pH y bicarbonato que estn alterados en la aci-
dosis lctica).
- (Resto igual que en apartado anterior)
Manejo:
- Ingreso siempre.
- Monitorizacin de constantes: temperatura, TA, FC, FR. Dieta absoluta.
- Hidratacin: En general igual que en cetoacidosis diabtica. Si sodio > 155
mEq suero salino hipotnico (0,45%). El sodio se repone con el suero sali-
no.
- Insulina: dosis bajas y continuas. 6 UI/h inicialmente en bomba de infusin.
- Bicarbonato sdico slo si existe acidosis lctica con pH < 7,2.
- Potasio: 20mEq/h siempre que se haya comprobado diuresis, asociado a
SECCIN III
56
fluidoterapia e insulina.
- Heparina de bajo peso molecular 20-40 mg sc como profilaxis de trombo-
sis.
HIPOGLUCEMIA
Es caracterstico la Triada de Whipple: sntomas compatibles con hipoglucemia,
baja concentracin de glucosa plasmtica y alivio de los sntomas tras la eleva-
cin de la glucemia).
Presentacin:
- Sntomas adrenrgicos: temblor, palidez, sudoracin fra, hambre, taquicar-
dia...
- Sntomas neurolgicos por glucopenia: trastornos de la conducta, agre-
sividad, confusin, focalidad neurolgica, somnolencia, convulsiones,
coma.
Peticiones:
- Glucemia capilar
- Bioqumica con glucosa, urea, creatinina, iones
- Hemograma con frmula y coagulacin.
Manejo:
Segn el estado de consciencia del paciente usaremos va oral o intrave-
nosa.
- Paciente consciente: v.o. Lquidos azucarados con 20g de glucosa.
- Paciente inconsciente o intolerancia oral: glucosa hipertnica i.v (20cc
al 50% o 30cc al 33%). Si no es posible canalizar una va perifrica,
administrar 1mg de glucagn im o sc y despus sueros glucosados al
10%.
(ver tabla pgina siguiente)
Urgencias Mdicas en el Embarazo
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CAPTULO 17: URGENCIAS ENDOCRINOLGICAS
URGENCIAS TIROIDEAS
COMA MIXEDEMATOSO
Presentacin:
Tpico en ancianas y en invierno. Mortalidad 50-60%.
Se presenta con hipotermia, hiponatremia dilucional (por SSiADH), trastornos
ventilatorios con depresin respiratoria, hipotensin arterial, hipoglucemia seve-
ra, bradicardia intensa, hiporreflexia, disminucin del nivel de conciencia, estu-
por y coma.
Peticiones:
- Hormonas tiroideas: T4 y T3 , TSH (diagnstico de confirmacin a poste-
riori).
- Bioqumica con iones, glucemia, urea, creatinina, y enzimas (CPK, GOT, GPT,
LDH).
- Gasometra arterial (hipercapnia y acidosis respiratoria).
- Hemograma con frmula y coagulacin.
- Orina con sedimento.
- Hemo y urocultivos (si hay sospecha de sepsis).
- ECG.
Manejo:
- Monitorizacin de constantes.
- Intubacin orotraqueal, ventilacin asistida e ingreso en UCI si precisa.
- Va venosa perifrica: reposicin de volumen y soporte con frmacos inotr-
picos para el tratamiento de la hipotensin.
- Restriccin hdrica si SSiADH. Ante hiponatremia severa administrar furose-
mida iv.
- Iniciar tratamiento con corticoterapia sustitutiva antes de hacerlo con hor-
monas tiroideas. Primero administrar hidrocortisona y posteriormente iniciar
tratamiento con levotiroxina.
- Si hay sospecha de infeccin iniciar tratamiento antibitico emprico.
- Tratamiento de la hipotermia.
Urgencias Mdicas en el Embarazo
59
CRISIS TIROTXICA
Paciente hipertiroideo parcialmente tratado o no tratado. Mortalidad del 30%
incluso con tratamiento.
Presentacin:
Intensificacin de la clnica de hipertiroidismo. Fiebre elevada, sntomas car-
diovasculares (taquiarritmias), hipotensin, temblor, agitacin psicomotriz,
vmitos, diarrea, deshidratacin, hepatomegalia con ictericia moderada, deli-
rio, coma.
Peticiones:
- Hormonas tiroideas: T3 y T4 , TSH (diagnstico de confirmacin a poste-
riori).
- (Resto igual que en apartado anterior).
Manejo:
- Monitorizacin de constantes.
- Ingreso en UCI.
- Medidas de soporte:
Correccin de la deshidratacin.
Control de la hipertermia.
A veces requieren tratamiento digitlico, soporte con drogas inotrpi-
cas y/o insulinoterapia (si coexiste una cetoacidosis diabtica).
- Tratamiento del hipertiroidismo: el tratamiento combinado con propiltioura-
cilo, yodo y dexametasona permite el control de la clnica y la normalizacin
de la concentracin srica de T3 en 24-48h.
- Tratamiento adyuvante: Antagonistas adrenrgicos (Propanolol).
Corticoides (Dexametasona - Hidrocortisona).
URGENCIAS SUPRARRENALES
CRISIS ADDISONIANA
Riesgo si supresin brusca de tratamiento con corticoides, hemorragia supra-
rrenal bilateral por tratamiento anticoagulante o trastornos de la coagulacin y
trombosis idioptica de vena suprarrenal en el embarazo.
SECCIN III
60
Presentacin:
Hipotensin inexplicable (signo gua), fiebre, deshidratacin intensa, manifesta-
ciones digestivas (incluso pseudoabdomen agudo), debilidad, encefalopata
addisoniana (incluso pseudomeningitis), shock y coma.
Peticiones:
- Bioqumica con glucosa, electrolitos, urea, creatinina, calcio.
- Hemograma con frmula y coagulacin.
- Gasometra arterial.
- Orina con sedimento (con urea, creatinina, sodio y potasio).
- Hemo y urocultivos si se sospecha sepsis.
- ECG.
Manejo:
- Monitorizacin de constantes.
- Valorar nivel de conciencia y determinar glucemia capilar.
- Va venosa perifrica: sueroterapia para corregir la hipotensin. Puede ser
necesario administrar varios litros en pocas horas.
- Bolo iv de 100mg de Hemisuccinato de Hidrocortisona seguido de goteo iv
de Hidrocortisona a 10mg/h.
FEOCROMOCITOMA
Triada tpica durante la crisis: cefalea + sudoracin + palpitaciones.
Presentacin:
Hipertensin grave y casi siempre resistente al tratamiento convencional (la HTA
puede ser mantenida o elevarse nicamente durante las crisis), hipotensin ortos-
ttica, palidez / rubefaccin facial, fiebre, ansiedad, nauseas, debilidad, prdida de
peso, taquicardia o bradicardia sinusal, arritmias supraventriculares y extrasstoles
supraventriculares, angina, infarto de miocardio. Si hematuria + crisis HTA asociada
al momento de la miccin sugestivo de feocromocitoma localizado en vejiga.
Peticiones:
- Catecolaminas, metanefrinas y cido vanilmandlico en orina de 24h.
- (Resto igual que en apartado anterior).
Urgencias Mdicas en el Embarazo
61
Manejo:
- Monitorizacin de constantes.
- Fentolamina i.v.
- Nitroprusiato sdico.
- Prazosina oral.
En el embarazo: 1 trimestre: Fenoxibenzamina + ciruga.
3 trimestre: bloqueantes adrenrgicos + cesrea + ciruga.
CAPTULO 18: INFECCIONES Y EMBARAZO
CITOMEGALOVIRUS
Presentacin:
La mayora son asintomticas. Si existe clnica consiste en un sndrome mono-
nuclesico con adenopatas, fiebre, hepatoesplenomegalia y faringoamigdalitis.
Peticiones:
Hemograma: linfocitosis, anemia, trombopenia.
Bioqumica: elevacin de transaminasas.
ECO obsttrica: ascitis fetal, microcefalia, hepatoesplenomegalia fetal.
Manejo:
Derivar a consulta de fisiopatologa fetal para confirmar el diagnstico de sos-
pecha y la posible afectacin fetal.
VIRUS DE EPSTEIN-BARR
Presentacin:
Mal estado general acompaado de anorexia y escalofros que preceden a la cl-
nica tpica de fiebre, faringitis y adenopatas.
SECCIN III
62
Peticiones:
Hemograma: linfocitosis con linfocitos atpicos.
Manejo:
Reposo y analgesia.
VARICELA
Presentacin:
Fiebre, mal estado general y exantema que consta de ppulas, vesculas y cos-
tras en diferentes fases evolutivas, comenzando en cabeza y descendiendo a
tronco y miembros. La neumona es una complicacin poco frecuente pero
grave. Aparece 3-4 das despus del exantema.
Peticiones:
El diagnstico en urgencias es clnico.
Manejo:
Remitir a consultas con carcter preferente para estudio serolgico.
Locin de Calamina y Polaramine 2mg/8h para aliviar el prurito.
Pomada de Bacitracina para evitar sobreinfeccin bacteriana de las lesiones
cutneas.
Si existe neumona: ingreso y valoracin por parte de medicina interna.
PARVOVIRUS B19
Presentacin:
Clnica inespecfica de cefalea, mialgias, fiebre y mal estado general. Despus
de esta primera fase, cuadro de artralgias y artritis simtricas en manos y rodi-
llas, asociado en ocasiones a erupcin cutnea inespecfica.
Peticiones:
El diagnstico en urgencias es clnico.
Manejo:
Remitir a consultas para confirmar el diagnstico a travs de la serologa.
Urgencias Mdicas en el Embarazo
63
VIRUS DE HEPATITIS
Presentacin:
La infeccin aguda cursa con nauseas, vmitos, ictericia diarrea, febrcula y mal
estar general.
Peticiones:
Bioqumica: elevacin de GOT, GPT y bilirrubina.
Coagulacin: puede estar alterada.
Manejo:
Si se descarta clnica grave, reposo domiciliario e hidratacin. Aislamiento fami-
liar entrico, sobre todo en casos de hepatitis A.
Remitir a consultas para confirmar el diagnstico mediante serologa.
RUBEOLA
Presentacin:
Periodo prodrmico con linfadenopata suboccipital y postauricular, fiebre y
malestar general. Tras 5-6 das surge un exantema descendente de 3-4 das de
duracin.
Peticiones:
El diagnstico es clnico.
Manejo:
Remitir a consultas para confirmar el diagnstico.
SARAMPIN
Presentacin:
Tras un periodo de incubacin de 10-14 das pueden aparecer unas mculas
blanquecinas sobre fondo eritematoso a nivel de 1 y 2 molares (manchas de
Koplik) y 1 2 das despus, cuadro catarral y exantema maculopapuloso retro-
auricular descendente.
SECCIN III
64
Peticiones:
El diagnstico es clnico.
Manejo:
Remitir a consultas para confirmar el diagnstico de sospecha.
GRIPE
Presentacin:
Cuadro catarral acompaado de fiebre, cefalea, mialgias, artralgias que en
casos graves se asocia a neumona.
Peticiones:
El diagnstico es clnico.
Hemograma: leucocitosis con linfocitosis.
Manejo:
Reposo, analgsicos y antitrmicos.
Si existe neumona asociada: ingreso y valoracin por parte de medicina interna.
TOXOPLASMA
Presentacin:
El 90% son asintomticas. Cuando existe clnica consiste en un cuadro mono-
nuclesico.
Peticiones:
El diagnstico en urgencias es clnico.
Manejo:
Remitir a consulta para estudio.
VULVOVAGINITIS
Presentacin:
Tricomona vaginalis: leucorrea abundante, maloliente, espumosa, amarillo-
Urgencias Mdicas en el Embarazo
65
verdosa. Aparicin del tpico crvix en fresa.
Candidiasis: leucorrea blanca, grumosa, prurito, escozor y dispareunia.
Vaginosis bacteriana (Gardnerella vaginalis): flujo abundante, ftido, cremo-
so y grisceo.
Peticiones:
El diagnstico en urgencias es clnico, realizando diagnstico diferencial entre
los tres tipos de vulvovaginitis. Como prueba complementaria puede realizarse
un pH del flujo genital, siendo cido (menor de 4,5) en el caso de la vulvovagi-
nitis candidisica, y alcalino en los otros dos casos.
Manejo:
Tricomoniasis: Metronidazol vaginal, 500mg/12horas, 5 das. Como alterna-
tiva clotrimazol 500mg vaginal en monodosis.
Candidiasis: Existen varios frmacos disponibles, realizndose tratamiento
tpico en la gestante asociado a tratamiento oral en la pareja: Clotrimazol
vaginal, 500mg en monodosis, Fenticonazol 500mg monodosis, Ketoconazol
vulos 400mg monodosis.
Vaginosis: Clindamicina crema vaginal 1/24h, 7 noches o metronidazol vagi-
nal 500mg/da, 7das.
Para el resto de infecciones del tracto genital inferior ver capitulo 31
donde se encuentran algunas matizaciones en caso de gestacin.
CAPTULO 19: DERMOPATAS
HERPES GESTATIONIS
Presentacin:
Aparicin de ppulas edematosas y eritematosas que confluyen en placas de
contorno policclico. Sobre ellas aparecen vesculas y ampollas tensas de con-
tenido transparente.
Ocurre durante 2-3 trimestre. Son de comienzo periumbilical con expansin
SECCIN III
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centrfuga. No suele afectar al rostro ni mucosas.
Peticiones:
Hemograma y frmula: eosinofilia frecuente.
cidos biliares, transaminasas y bilirrubina (descartar colestasis del embarazo)
Realizar ECO para comprobar vitalidad fetal.
Manejo:
Hidrocortisona tpica 1% (25 % en sintomatologa florida) 3 aplicaciones/da +
Polaramine 2mg/12h v.o.
Remitir a la paciente a consulta de alto riesgo (tendencia a la prematuridad y
crecimiento intrauterino restringido).
ERUPCIN POLIMORFA DEL EMBARAZO
Presentacin:
Prurito intenso que no respeta descanso nocturno que puede adelantarse a la apa-
ricin de una erupcin papulosa que confluye en placas con posible presencia de
vesculas. Tiene localizacin abdominal respetando zona periumbilical con extensin
centrfuga limitada a tronco y raz de extremidades. No afecta rostro ni mucosas.
Peticiones:
Hemograma y frmula: eosinofilia sugiere herpes gestationis.
cidos biliares, transaminasas y bilirrubina (descartar colestasis del embarazo)
Realizar ECO para comprobar vitalidad fetal.
Manejo:
Hidrocortisona tpica 1% (25 % si prurito intenso) 3 aplicaciones/da +
Polaramine 2mg/12h v.o.
Seguir controles tocolgicos habituales.
FOLICULITIS PRURIGINOSA DEL EMBARAZO
Presentacin:
Erupcin pruriginosa, monomorfa, generalizada, papulosa y folicular que se
presenta desde el 4 mes de embarazo. Se considera una reaccin de hiper-
Urgencias Mdicas en el Embarazo
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sensibilidad acneiforme.
Peticiones:
Hemograma y frmula: eosinofilia sugiere herpes gestationis.
Acidos biliares, transaminasas y bilirrubina (descartar colestasis del embarazo)
Realizar ECO para vitalidad fetal.
Manejo:
Hidrocortisona tpica 1% 3 aplicaciones/da o Perxido de Benzoilo tpico 1-2
aplic/da.
PRURIGO DEL EMBARAZO
Presentacin:
Aparicin de lesiones papulosas y nodulares pruriginosas en superficie exten-
sora de extremidades y a veces en abdomen, dorso de manos y pies.
Peticiones:
Hemograma y frmula: eosinofilia sugiere herpes gestationis.
Acidos biliares, transaminasas y bilirrubina (descartar colestasis del embarazo)
Realizar ECO para vitalidad fetal.
Manejo:
Hidrocortisona tpica 1% (25 % si prurito intenso) 3 aplicaciones/da +
Polaramine 2mg/12h v.o.
Seguir controles tocolgicos habituales.
OTROS CUADROS DERMATOLOGICOS
Adems hay que hacer diagnstico diferencial con:
- Dermatitis de contacto, alergias medicamentosas y foliculitis infecciosas (en
la foliculitis del embarazo).
- Colestasis intraheptica (ver captulo 23).
- Dermatosis intercurrentes: para lo que se remitir a la paciente a consulta
de dermatologa con tratamiento sintomtico o en caso de afectacin seve-
ra al servicio de urgencias generales del hospital.
SECCIN III
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CAPTULO 20: ALTERACIONES NEUROLGICAS
CEFALEA
Presentacin:
Migraa Dolor unilateral, pulstil, con o sin aura previo, de duracin esca-
sa. Suele mejorar con la gestacin.
Cefalea tensional Dolor bilateral, constrictivo, en relacin con el estrs.
Cefalea histamnica Dolor hemicraneal, predomina a nivel frontotemporal
y retroocular. Se acompaa de lagrimeo y rinorrea unilateral, y enrojecimien-
to de la hemicara.
Signos de alarma: dficit neurolgico, signos menngeos, alteracin del nivel
de conciencia, fiebre, edema de papila, hemorragia retiniana.
Peticiones:
Analtica de sangre: hemograma con frmula, velocidad sedimentacin y
coagulacin.
Puncin lumbar.
TAC / RMN.
Manejo:
- Comprobar estado fetal: ecografa, RCTG.
- Migraa:
Hidratacin abundante, ambiente tranquilo y evitar luz brillante.
Paracetamol.
Si dura ms de 24 horas dexametasona.
Tratamiento profilctico: propanolol o amitriptilina.
- Cefalea Tensional:
Evitar: alcohol, cafena, sueo excesivo, alimentos con alto contenido
en tiramina (queso curado, chocolate, nueces).
Paracetamol.
Si no cede: amitriptilina.
- Cefalea Histamnica:
Oxgeno al 100% a 7 L / minuto durante 5 minutos.
Urgencias Mdicas en el Embarazo
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Lidocana intranasal.
Evitar alcohol y sueo excesivo.
- Derivar a servicio de Urgencias Generales si signos de alarma.
ESTATUS EPILPTICO
Presentacin:
- Embarazada epilptica en la 2 mitad de la gestacin, como consecuencia
de niveles subterapeticos de anticonvulsivantes.
- Una convulsin que dura ms de 20 minutos o convulsiones sin reestable-
cimiento completo de conciencia entre una y otra, lo ms frecuente tni-
co-clnicas.
- HTA, taquicardia, hipoxia y acidosis lctica.
Peticiones:
Analtica sangunea: hemograma con frmula, glucosa, calcio, magnesio, elec-
trolitos, niveles de anticonvulsivante y txicos.
Manejo:
- Oxgeno.
- 50 ml suero glucosado al 50% y 100 mg de Clorhidrato de Tiamina iv.
- 10 mg de Diacepam iv en 2 minutos, despus 2 mg / minuto hasta fin de las
convulsiones.
- 50 mg / minuto de Fenilhidantona iv en solucin salina.
- Si no cesa: intubacin y 50 mg / minuto de Fenobarbital iv ( mximo 20
mg / kg).
- Si no cesa: anestesia general.
- Valoracin de vitalidad fetal: ecografa.
- Derivar a servicio de Urgencias Generales valoracin neurolgica.
ACCIDENTE CEREBROVASCULAR ISQUMICO
Presentacin:
- Embarazada en 2 mitad de la gestacin o puerperio.
- Dficit neurolgico focal agudo con hemiparesia, diplopia, afasia y disar-
tria.
SECCIN III
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- Territorio de la arteria cerebral media hemiparesia, fundamentalmente
facial, y alteracin sensorial del mismo lado. Hemianopsia homnima.
Afasia-disfasia si afecta hemisferio izquierdo.
- Territorio de la arteria cerebral anterior hemiplejia sensitivo motora con-
tralateral, fundamentalmente de miembro inferior.
- Territorio de la arteria cerebral posterior alteracin sensorial y prdida
visual contralaterales.
- Territorio de la arteria cerebelosa posteroinferior (Sndrome de Wallenberg)
alteracin sensorial facial, Horner ipsilateral, alteracin percepcin dolor
y temperatura contralateral, ataxia, nistagmo, disartria, disfagia, nuseas,
vmitos y normalidad del sistema motor.
- Territorio del tronco cerebral afectacin de pares craneales del mismo
lado, hemiparesia contralateral, nistagmo y alteracin del nivel de con-
ciencia.
Peticiones:
- Analtica de sangre: hemograma con frmula y coagulacin.
- TAC.
Manejo:
- Valoracin de vitalidad fetal: ecografa.
- Va venosa perifrica.
- Derivar a servicio de Urgencias Generales tratamiento anticoagulante /
antiagregante / quirrgico.
HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
Presentacin:
- Embarazada en tercer trimestre de gestacin o puerperio inmediato.
- Cefalea muy intensa (la peor de mi vida), nuseas, vmitos, signos menn-
geos (rigidez de nuca), obnubilacin, convulsiones y coma.
Peticiones:
- Hemograma con frmula.
- TAC craneal.
- Puncin lumbar si el TAC es normal.
Urgencias Mdicas en el Embarazo
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Manejo:
- Oxgeno.
- Va venosa perifrica.
- Comprobar vitalidad fetal: ecografa.
- Si se produce durante el trabajo de parto cesrea urgente.
- Derivar a servicio de Urgencias Generales tratamiento quirrgico.
TROMBOSIS VENOSA CEREBRAL
Presentacin:
- Primer mes del puerperio.
- Antecedentes de sndrome antifosfolpido, dficit de protena C y S.
- Cefalea de varios das de evolucin que va aumentando en intensidad, dfi-
cit neurolgico sensitivo motor, alteraciones visuales, afasia, convulsiones.
- Hipertensin intracraneal.
Peticiones:
- Analtica de sangre: hemograma con frmula y coagulacin.
- RMN o angiografa.
Manejo:
- Va venosa perifrica e hidratacin.
- Valorar vitalidad fetal: ecografa.
- Derivar a servicio de Urgencias Generales
ENCEFALOPATA DE WERNICKE
Presentacin:
- Embarazada con hiperemesis gravdica de larga evolucin, desnutricin o
con problemas de alcoholismo.
- Confusin, ataxia, paresia de msculos extraoculares y nistagmo.
- Si no se corrige con tiamina sndrome de Korsakoff.
Peticiones:
Analtica sangunea: hemograma con frmula, glucosa, calcio, magnesio, iones,
txicos.
SECCIN III
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Manejo:
- 100 mg de tiamina iv cada 12 horas, al menos 1 semana.
(muchas veces da el diagnstico).
- Valorar vitalidad fetal: ecografa.
- Derivar a servicio de Urgencias Generales
SNDROME DE GUILLAIN-BARR
Presentacin:
- Una semana despus de una infeccin viral.
- Debilidad motora arreflxica progresiva en ms de una extremidad, con
escasa prdida sensorial.
Peticiones:
- Analtica de sangre: hemograma con frmula.
- Puncin lumbar aumento de protenas en lquido cefalorraqudeo.
Manejo:
- Va venosa perifrica e hidratacin.
- Valorar vitalidad fetal: ecografa.
- Derivar a servicio de Urgencias Generales plasmafresis. Ventilacin
mecnica si precisa.
COREA GRAVDICA
Presentacin:
Aparece despus del primer trimestre y desaparece espontneamente.
Peticiones:
Slo es necesaria la anamnesis y la exploracin fsica.
Manejo:
- Valoracin de vitalidad fetal: ecografa.
- Haloperidol 1-20 mg / da.
- Derivar servicio de Urgencias Generales.
Urgencias Mdicas en el Embarazo
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LESION OCUPANTE DE ESPACIO CEREBRAL
Presentacin:
- Cefalea, nuseas, visin borrosa, diplopia y acfenos.
- Edema de papila y parlisis del nervio motor ocular externo.
- Aumento presin intracraneal.
Peticiones:
- TAC.
- Puncin lumbar (si en TAC no lesin ocupante de espacio): lquido cefalorra-
qudeo normal con presin elevada.
Manejo:
- Analgsicos.
- Acetazolamida / Furosemida empezar a dosis bajas.
- Prednisona si no hay respuesta.
- Valoracin de vitalidad fetal: ecografa.
- Derivar a servicio de Urgencias Generales.
TRAUMATISMO CRANEAL
Presentacin:
Paciente que acude tras traumatismo.
Peticiones:
- Exploracin general, neurolgica con escala de Glasgow y plvica.
- Analtica sangunea: hemograma con frmula, coagulacin, bioqumica y
txicos.
- Sangre cruzada.
- TAC craneal.
Manejo:
- ABC (Airway, Breathing, Circulation).
- Inmovilizacin cervical.
- Oxgeno.
- Va venosa perifrica e infusin de cristaloides.
SECCIN III
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- Pulsioximetra.
- Comprobacin de vitalidad fetal: ecografa.
- Derivar a servicio de Urgencias Generales valoracin neuroquirrgica y
traumatolgica.
- Si muerte materna cesrea urgente, lo antes posible para disminuir mor-
bilidad fetal.
CAPTULO 21: URGENCIAS CARDIOLGICAS
CARDIOPATA ISQUMICA
Presentacin:
- Dolor precordial opresivo que puede irradiarse (espalda, cuello y miembro
superior izquierdo) y que suele aparecer en reposo.
- Nuseas, vmitos, sudoracin fra, palidez, angustia.
Peticiones:
- Hemograma con frmula.
- Bioqumica con iones y determinacin de enzimas cardiacas de forma seria-
da.
- Radiografa simple de trax.
- ECG durante el dolor.
Manejo:
- Valoracin de vitalidad fetal: ecografa.
- Oxgeno al 50% terico.
- AAS 150-325 mg vo, despus 150-325 mg / da.
- Derivar a Hospital General
MIOCARDIOPATA HIPERTRFICA
Presentacin:
- Dolor torcico, palpitaciones, disnea, sncope.
Urgencias Mdicas en el Embarazo
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- Antecedentes familiares de miocardiopata hipertrfica.
- Auscultacin cardiaca: soplo sistlico.
Peticiones:
- Hemograma con frmula.
- ECG: anormal en el 75% de casos.
- Radiografa simple de trax: dilatacin de aurcula izquierda. No cardiome-
galia.
- Ecocardiograma: confirma diagnstico.
Manejo:
- Valoracin de vitalidad fetal: ecografa.
- Derivar a Hospital General.
- Parto vaginal es posible:
Oxitocina es bien tolerada. Evitar el uso de prostaglandinas.
Acortar periodo expulsivo en sintomticas.
Profilaxis antibitica para endocarditis en trabajo de parto y expulsivo.
MIOCARDIOPATA DILATADA PERIPARTO
Presentacin:
- Un mes antes del parto o dentro de los 6 meses siguientes al mismo.
- Sntomas de insuficiencia cardiaca congestiva ( disnea, ingurgitacin yugu-
lar, edemas, hepatomegalia), dolor precordial, palpitaciones.
- Auscultacin cardiaca: tercer tono, soplos, taquicardia.
Peticiones:
- Hemograma con frmula.
- ECG.
- Radiografa simple de trax: cardiomegalia.
- Ecocardiograma.
Manejo:
- Valoracin de vitalidad fetal: ecografa.
- Oxgeno.
- Derivar a Hospital General.
SECCIN III
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ESTENOSIS MITRAL
Presentacin:
- Valvulopata ms frecuente y con mayor morbimortalidad en la gestacin.
- Disnea, palpitaciones.
- Edemas, hepatomegalia, ascitis.
- Chapetas malares.
- Auscultacin cardiaca: soplo diastlico.
Peticiones:
- Hemograma con frmula.
- ECG.
Manejo:
- Valoracin de vitalidad fetal: ecografa.
- Derivar a Hospital General.
- Parto vaginal es posible, hacer monitorizacin hemodinmica en sintomti-
cas.
DISECCIN ARTICA
Presentacin:
- Tercer trimestre de gestacin.
- Dolor retroesternal irradiado a la espalda, de aparicin sbita, desgarrador o
en pualada.
- Disnea, frialdad y / o dolor en extremidades, dolor abdominal difuso, oligu-
ria, dficit motor o sensitivo, sncope.
- Prdida de pulsos perifricos.
- Auscultacin cardiaca: soplo diastlico.
Peticiones:
- Analtica de sangre: hemograma con frmula, coagulacin, bioqumica que
incluya amilasa.
- Gasometra arterial.
- Pruebas cruzadas.
- ECG: suele ser normal.
Urgencias Mdicas en el Embarazo
77
- Radiografa simple de trax: ensanchamiento mediastnico.
- Ecocardiograma transesofgico.
- TAC / RMN.
Manejo:
- Valoracin de vitalidad fetal: ecografa.
- Oxgeno.
- Va venosa perifrica.
- Derivar a Hospital General.
CAPTULO 22: TRASTORNOS PSIQUITRICOS
La gestacin es un periodo especial para la mujer durante el cual se manifiesta
un gran nmero de emociones; entre ellas, ansiedad, depresin e inestabilidad
emocional. Es una nueva situacin, que genera ansiedad y niveles elevados de
estrs que pueden estar fuertemente condicionados por los cambios corporales
que acontecen en ese perodo, as como con las expectativas asociadas a la for-
macin de un ser vivido en el propio cuerpo; esta situacin puede generar conflic-
tos en la pareja, en la familia y en el entorno social. Cuando determinadas cargas
afectivas no son adecuadamente canalizadas o se presentan en un substrato sus-
ceptible puede favorecerse la aparicin de trastornos psicopatolgicos.
Hay ciertos cuadros orgnicos (encefalopatas, tumores intracraneales, encefa-
litis, complicaciones de procesos infecciosos, etc.) que debemos descartar ante
una paciente con sntomas psiquitricos. Las pruebas complementarias que
debemos pedir para hacer el diagnstico diferencial sern:
1. Analtica sangunea urgente:
a. Hemograma completo.
b. Perfil renal: creatinina, nitrgeno ureico.
c. Ionograma bsico (sodio, potasio, calcio).
d. Perfil heptico: GGT, GOT, GPT. Amonio plasmtico si se sospecha ence-
falopata heptica.
SECCIN III
78
e. Gasometra arterial.
f. Parmetros de funcin tiroidea (cuando los haya disponibles de urgencia)
g. Niveles plasmticos de sustancias exgenas.
2. Analtica urinaria bsica.
3. Electrocardiograma.
4. Electroencefalograma.
5. Pruebas de neuroimagen (TAC, RMN, TAC helicoidal, segn disposicin en
cada servicio de urgencias).
6. Radiografa de trax y abdomen.
7. Puncin lumbar.
8. Si el laboratorio de urgencias lo ofrece: velocidad de sedimentacin globu-
lar, valores sricos de vitaminas, prolactinemia.
De manera general, se puede decir que salvo la ansiedad, todas las patologas
psiquitricas, tanto antiguas como de nueva aparicin, son subsidiarias de remi-
tir al especialista de Psiquiatra, bien de carcter urgente u ordinario.
TRASTORNOS POR ANSIEDAD
Presentacin:
Los sntomas que nos podemos encontrar son aprensin (preocupacin acerca de
calamidades venideras y dificultades para la concentracin), tensin muscular (agi-
tacin e inquietud psicomotrices; cefaleas de tensin, temblores, incapacidad para
relajarse) o sntomas de hiperactividad vegetativa (mareos, sudoracin, taquicardia
o taquipnea, molestias epigstricas, vrtigo, sequedad de boca).
Peticiones:
Se intentar realizar un buen diagnstico diferencial contando con la batera de
pruebas enunciada en la introduccin.
Antes de establecer un tratamiento deberemos excluir otras causas de ansiedad
que requieran una intervencin especfica como son:
1. Trastorno de ansiedad debido a enfermedad mdica: la paciente debe mos-
trar sntomas de ansiedad como caracterstica predominante, y debe exis-
tir una patologa no psiquitrica bien definida que sea responsable de los
sntomas (trastornos neurolgicos, patologas sistmicas, alteraciones
Urgencias Mdicas en el Embarazo
79
endocrinas, trastornos inflamatorios, estados de deficiencia, patologas
txicas).
2. Trastorno de ansiedad debido a patologa psiquitrica: la ansiedad es un
sntoma que puede estar relacionado con muchos trastornos psiquitricos,
adems de los trastornos de ansiedad en s mismos. Para lo cual es nece-
sario un examen mental para determinar la presencia de sntomas afecti-
vos o psicticos que puedan sugerir otro diagnstico psiquitrico (depre-
sin, mana, esquizofrenia, trastornos fbicos, etc.).
3. Trastorno de ansiedad inducido por consumo de txicos: incluye diferenciar-
los con trastornos de ansiedad primarios.
4. Trastornos de ansiedad no especificado: no se puede establecer la causa
desencadenante de la ansiedad.
5. Trastorno de ansiedad-depresivo.
Manejo:
Para el tratamiento puntual de la ansiedad en la Urgencia se utilizan las
Benzodiacepinas, especialmente las de vida media corta, el Lorazepam 0,5-1
mg. o Clonacepam 0,5-1 mg., ya que estas no se acumulan en el feto en el
mismo grado que el Diazepam (aumento de riesgo de malformaciones).
Hay que recordar que con dosis altas de estos frmacos, los riesgos de toxici-
dad o abstinencia al nacimiento son significativos y la utilizacin de estos fr-
macos en el perodo del parto aumenta la incidencia de Kerncterus.
Deberemos derivar a la paciente cuando presente patrones de comorbilidad de dif-
cil manejo, ms por la patologa comrbida que por el trastorno de ansiedad por s.
TRASTORNOS AFECTIVOS
Presentacin:
La depresin franca durante el embarazo se ha cuantificado en diversas series
entre el 11 y el 17%. En general se trata de depresiones asociadas a los snto-
mas de ansiedad, que aparecen con mayor frecuencia en mujeres con neurosis
preexistentes pero no exclusivamente, pues pueden ser la primera manifesta-
cin psicopatolgica en una mujer sin antecedentes psiquitricos.
La depresin es una condicin mdica seria. Puede poner en riesgo a la mujer
y al feto. Pero existen una variedad de tratamientos entre los que se encuentra
SECCIN III
80
la consejera, la psicoterapia, los grupos de apoyo, la terapia con luz y los medi-
camentos.
Una mujer embarazada que se acaba de enterar que est embarazada nos
puede consultar si los medicamentos antidepresivos que toma son dainos para
el feto o para ella misma.
Manejo:
Actualmente, existe una amplsima documentacin sobre estudios con antidepre-
sivos en el embarazo, sobre todo de los inhibidores selectivos de la recaptacin
de serotonina (ISRS) y noradrenalina (ISRN). En general son bien tolerados y no se
han evidenciado que existieran diferencias significativas en cuanto a los efectos
secundarios (malformaciones mayores, abortos, muertes fetales, prematuridad,
alteraciones del peso al nacer) entre las gestantes que los tomaban y las de con-
trol que no los tomaban. Lo que s se han descrito son sndromes de abstinencia
en el recin nacido con antidepresivos de vida media larga (Fluoxetina), por lo que
su retirada debera ser gradual antes del parto sin bajar de la dosis necesaria.
Nunca se deber suspender abruptamente la medicacin en el caso de conocer
la noticia del embarazo ya que no elimina el riesgo de exposicin (no sabemos
si se han producido ya efectos teratognicos), sino que simplemente permuta el
riesgo asociado al uso de psicofrmacos por el de la patologa psiquitrica no
tratada. Por ello, ante esta situacin en la Urgencia deber remitirse a su espe-
cialista de rea.
Se recomienda que los antidepresivos, puesto que pasan a la leche materna, no
se administren en la lactancia, o que sta sea artificial para evitar alteraciones
en la maduracin o dficit conductuales en el recin nacido.
ESQUIZOFRENIA Y PSICOSIS AFECTIVAS
Presentacin:
La OMS define la esquizofrenia como trastorno caracterizado por distorsin fun-
damentalmente de la percepcin, del pensamiento y de las emociones, stas
ltimas en forma de embotamiento o falta de adecuacin de las mismas. La cla-
ridad de conciencia y la capacidad intelectual suelen estar conservadas, aun-
que con el paso del tiempo pueden presentarse dficits cognoscitivos.
Los sntomas psicticos y la catatonia pueden estar causados tambin por
gran cantidad de enfermedades no psiquitricas (epilepsia, neoplasias,
Urgencias Mdicas en el Embarazo
81
enfermedad cerebrovascular, traumatismos frontales, SIDA, encefalitis her-
ptica, lupus, pelagra, etc.), y pueden estar inducidos por diferentes sustan-
cias (anfetaminas, alucingenos, alcaloides de la belladona, alucinosis alco-
hlica, cocana, etc.).
Peticiones:
En esta situacin, una vez realizadas las pruebas complementarias bsicas
(mirar introduccin) deberemos derivar a la paciente a medicina interna o a psi-
quiatra de manera urgente.
Manejo:
En caso de agitacin aguda peligrosa que requiera intervencin previa a la lle-
gada del especialista, se podr inmovilizar a la paciente (teniendo cuidado con
el riesgo de hipotensin en estas circustancias) y administrar una ampolla de
Haloperidol intramuscular. En el caso de que no fuera suficiente, se podra aa-
dir una ampolla de Diacepam.
En general, las mujeres embarazadas con tratamiento neurolptico pueden
presentar efectos extrapiramidales, por ello deben recibir suplementos de
calcio, que ha demostrado reducir estos sntomas. Si an as aparecen estos
efectos secundarios la medicacin ms segura es el Propranolol 10 mg., que
mejora la inquietud pero no siempre es efectivo para otros sntomas. En el
caso de aparecer efectos extrapiramidales graves, fiebre, rigidez o hiperten-
sin, se recomienda suspender la medicacin antipsictica y remitir al espe-
cialista.
TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO
Presentacin:
La caracterstica esencial del trastorno obsesivo compulsivo es la presencia de
pensamientos obsesivos y/o actos compulsivos.
Los pensamientos obsesivos se caracterizan por ser ideas, imgenes o impul-
sos mentales recurrentes y persistentes, experimentados como invasores y no
deseados que generan marcada ansiedad. El paciente los reconoce como pro-
ducto de su mente e intenta suprimirlos, ignorarlos o neutralizarlos mediante
otros pensamientos o acciones. Las obsesiones ms frecuentes se desarrollan
en torno a contaminacin, duda patolgica, impulsos agresivos, imgenes
SECCIN III
82
sexuales, necesidad intensa de orden y simetra, desagrado con la fisiologa,
religin.
Los actos o rituales compulsivos se caracterizan por ser conductas o actos
mentales que se repiten una y otra vez. El paciente se siente obligado a reali-
zarlos en respuesta a una obsesin o con arreglo a ciertas reglas que debe
seguir estrictamente. Su funcin es prevenir o reducir la ansiedad o prevenir
algn evento o situacin temida. No estn conectados de forma realista con lo
que pretenden prevenir o son claramente excesivas. Las compulsiones ms fre-
cuentes se manifiestan como conductas (lavado de manos, comprobacin,
orden, exigencias de certeza, actos de carcter repetitivo) o como actos menta-
les (contar, repetir palabras, rezar).
Manejo:
En principio ni el mdico de familia ni el obstetra se halla capacitado para ins-
taurar el tratamiento farmacolgico habitual, por ello ante la sospecha diagns-
tica debemos derivar a la paciente al psiquiatra.
TRASTORNOS DE LA ALIMENTACIN
Presentacin:
Las mujeres con trastornos de la alimentacin presentan mayor probabilidad de
padecer complicaciones obsttricas como hipertensin, partos difciles, abortos
y aumento de la mortalidad perinatal. Los nios pueden nacer prematuramen-
te, con Apgar patolgicos y con bajo peso. Tanto las mujeres con anorexia ner-
viosa como en las bulmicas aparece depresin postnatal muy frecuentemente.
Manejo:
Cuando identifiquemos un caso de stos en urgencias deberemos derivar de
manera inmediata al especialista.
CONSUMO DE DROGAS Y EMBARAZO
Cualquier sustancia tomada por una mujer embarazada tiene el potencial de
afectar a la salud materna y al feto en desarrollo. Se ha demostrado que la
mayora de las drogas ejercen efectos deletreos importantes durante la vida
intrauterina o sobre el desarrollo postnatal.
Urgencias Mdicas en el Embarazo
83
ALCOHOL
Presentacin:
Las gestantes alcohlicas sufren deficiencias vitamnicas y minerales que pueden
desencadenar anemia y trombocitopenia. El consumo de alcohol suele asociarse
a malnutricin pudiendo presentarse anorexia y nauseas, asociada a gastritis o
pancreatitis. La deficiencia de cido flico se acenta por la gestacin.
Peticiones:
- Hemograma y bioqumica completa para descartar patologa mdica asociada.
- Txicos en sangre.
Manejo:
1. Descartadas alteraciones obsttricas conviene su traslado a un servicio de
Urgencias Generales.
2. En casos de sobredosis: se debe aislar a la paciente y administrar un suero
glucosado hipertnico y vitaminas B (B1 y B6 im o iv). Si aparece agitacin
psicomotriz se administrarn Benzodiacepinas 10-20 mg im o clorproma-
cina 10-20 mg im.
3. Si estamos ante un cuadro de Delirium Tremens: proporcionaremos hidra-
tacin con un suero glucosado con cloruro potsico o con sulfato de mag-
nesio que generalmente suelen estar disminuidos, reposicin de vitaminas:
administrar 100 mg de Tiamina y 5 mg de cido flico im; y si el tiempo de
protrombina est alargado administrar 5-10 mg de vitamina K.
Cuando nos encontramos con una paciente con sndrome de abstinencia, ste
puede ser leve y tratarse de forma ambulatoria. Pero si el sndrome de absti-
nencia es severo precisa ingreso hospitalario suspendiendo totalmente el con-
sumo de alcohol, aportando hidratacin y administracin de Diazepam 10-40
mg. En caso de Delirium Tremens el ingreso es obligado.
COCANA
Presentacin:
La cocana puede producir hipertensin transitoria, dolor torcico con cambios
isqumicos en el ECG e infartos de miocardio, arritmias cuando se consume a
SECCIN III
84
dosis elevadas (taquicardia sinusal, taquicardia ventricular, fibrilacin ventricu-
lar), miocardiopata dilatada, neumotrax, accidentes cerebrovasculares, con-
vulsiones, hiperpirexia y deterioro de la capacidad de difusin pulmonar.
Sobre la gestacin puede producir desprendimiento prematuro de placenta,
abortos espontneos, hipertensin inducida por el embarazo, trombocitopenia
materna aislada, partos pretrmino, rotura prematura de membranas, muerte
fetal intrauterina e hipoxia arterial e hipertensin sobre el feto.
Peticiones:
- Txicos en sangre.
Manejo:
Descartadas alteraciones obsttricas conviene su traslado a un servicio de
Urgencias Generales, donde en casos de sobredosis hay que aislar a la pacien-
te sin ruidos ni luz, sedar con Benzodiacepinas 10-20 mg. im. o neurolpticos
como Clorpromacina 25 mg. im., aportar sueroterapia para la hidratacin,
aumentar la diuresis y administrar oxgeno si es necesario y gluconato clcico
al 10% en inyeccin iv. lenta como antdoto.
CAPTULO 23: COLESTASIS
INTRAHEPTICA GESTACIONAL
Presentacin:
Embarazada que acude a urgencias en el segundo, o sobre todo en el 3 trimes-
tre de gestacin, por prurito intenso. Comienza en palmas y plantas y se extien-
de a tronco, extremidades y cara, exacerbndose por las noches sin lesiones
cutneas que lo justifiquen. Puede presentar lesiones por rascado, ictericia, dis-
minucin de peso, malabsorcin de grasas e incluso dficit de vitamina K con
hemorragias.
Peticiones:
- Exploracin.
- ECO para valorar vitalidad fetal.
Urgencias Mdicas en el Embarazo
85
- RCTG si es a trmino.
- Anlisis: La mayora de los pacientes presenta elevacin de los cidos bilia-
res, en un 20-60% de los casos aumentan las transaminasas. En un 10-20%
de los casos aumenta la bilirrubina, sobre todo la forma directa. La Fosfatasa
Alcalina puede estar aumentada entre 7-10 veces. Si disminuye el tiempo
de protrombina se asocia a mayor incidencia de hemorragias postparto.
Hemograma , coagulacin, bioqumica con transaminasas, bilirrubina y si se
puede cidos biliares (aumentan la FA , la GOT, GPT, la bilirrubina; la GGT
suele ser normal).
Manejo:
- Informar a la paciente.
- Tratamiento sintomtico del prurito con Polaramine 1grag/8-12h.
- Colestiramina 1 sobre/12h.
- Vitamina K (1 dosis im).
- Si esta maduro: induccin dependiendo de las condiciones obsttricas.
- Si no esta maduro, madurar con corticoides (Betametasona 12mg IM, 2
dosis).
En casos severos usar cido ursodexosiclico estando especialmente indicado
en colestasis severas antes de la semana 33 o con historia de muerte fetal ante-
parto. Dosis entre 10-16 mg/kg/da y se de suplementar con Vitamina K para
prevenir hemorragias principalmente en el neonato.
La colestiramina y s-adenosil-L-metionina no son tan eficaces pues mejoran la
clnica pero no la analtica.
En aquellas mujeres en que no respondan al tratamiento con cido ursodexosi-
clico podra estar indicado una pauta de dexametasona 12 mg/24 horas im
durante 7 das y pauta descendente.
Finalizar gestacin entorno a la 37-38 semana o con anterioridad cuando la pre-
sencia de un feto maduro y la clnica no pueda controlarse con la medicacin
habitual.
SECCIN III
86
SECCIN IV
Parto en Urgencias
Aguaron A
Bajo-Arenas JM
Duch S
Monfort A
CAPTULO 24: EVALUACIN Y
MANEJO DEL PRODROMOS Y PARTO
Presentacin:
Paciente que acude a urgencias por sensacin de dinmica con o sin bolsa rota.
Se define el comienzo del parto cuando se dan las siguientes caractersticas:
- Contracciones regulares. 2-3 contracciones de intensidad moderada o fuer-
te cada 10 minutos.
- Dilatacin 2 3 cm.
- Crvix semiborrado.
- Crvix centrado.
Peticiones:
1. Exploracin:
- Altura uterina.
- Bishop.
- Situacin.
- Confirmacin de presentacin: por exploracin o por ECO.
- Estado de bolsa:
ntegra. Realizar amnioscopia una vez instaurado el trabajo de parto si
es posible. Si la paciente no est de parto, la amnioscopia sera til en
las ltimas fases del embarazo complicado por HTA, gestacin prolon-
gada, crecimiento intrauterino restringido o RCTG dudoso.
Rota. Desde qu hora? Lquido claro o teido?.
- Confirmar latido fetal siempre antes del ingreso.
2. Monitorizacin fetal:
- Tras la exploracin y confirmacin de situacin de parto.
- Previo a la exploracin si la paciente no puede ser explorada de inme-
diato.
3. Constantes maternas.
Parto en Urgencias
89
4. Analtica si ingreso:
- De rutina: Hemograma.
Coagulacin.
Grupo y Rh.
- Gestacin sin controlar: serologas.
- Preeclampsia: aadir bioqumica y orina.
Manejo:
En caso de comienzo del parto, ingreso en paritorio.
Pautar antibitico si:
- Bolsa rota de ms de 12 horas o desconocida.
- Exudado positivo para Streptococo grupo B.
- Exudado desconocido y menor de 37 semanas.
En caso de cesrea preguntar hora de ltima ingesta.
SITUACIONES ESPECIALES:
- Primpara podlica: CESREA.
- Secundpara podlica: Informar a la guardia y a la paciente. Actuar segn
decisin adoptada.
- Situacin transversa: CESREA.
- Cesrea anterior: PARTO VAGINAL
- Cesrea iterativa: CESREA
- Amnioscopia positiva: INDUCCIN / CONDUCCIN DE PARTO
- Bolsa rota que no est de parto: Ingreso y actuacin segn protocolo de RPM
- Gestacin GEMELAR:
Confirmar presentacin de ambos fetos y el latido cardiaco de los dos.
Hacer monitorizacin fetal de ambos, simultnea si es posible.
Si ambos gemelos en ceflica, PFE > 1500 g. y edad gestacional > 32
- 34 semanas: PARTO VAGINAL.
Si ambos gemelos en ceflica: PARTO VAGINAL (salvo contraindicacio-
nes).
Si primer gemelo en ceflica y segundo en otra posicin, peso fetal
estimado (PFE) menor de 1500 g. o edad gestacional < 32 semanas:
SECCIN IV
90
Informar al equipo de guardia y actuar segn decisin adoptada.
Si primer gemelo en ceflica y segundo en otra posicin < 32 sema-
nas o PFE < 1500g.: CESREA. Si EG mayor o igual 32 semanas o PFE
> o igual 1500g.: VAGINAL.
Si primer gemelo en presentacin distinta a ceflica: CESREA.
Si gestacin monocorial monoamnitica: CESREA.
Parto en Urgencias
91
SECCIN V
Urgencias Puerperales
Bajo-Arenas JM
Herrero S
Lagarejos S
Mena Y
Romn O
Sez E
Sanz E
CAPTULO 25: ALTERACIONES MAMARIAS
INHIBICIN DE LA LACTANCIA
Presentacin:
- Muerte fetal o mal estado del recin nacido (ingreso en neonatologa).
- Patologa materna: tuberculosis, madre portadora de VIH u otras enfermeda-
des maternas contagiosas y mal estado general materno, Miastenia Gravis.
- Medicacin materna con antitiroideos u otra medicacin peligrosa para el
recin nacido.
- Adicciones maternas: alcoholismo, drogas o hbito tabquico importante.
- Deseo de la madre de no dar de lactar al neonato.
Manejo:
1. Tratamiento local.
- Sujetador adecuado o vendaje compresivo mamario.
- Hielo local.
2. Tratamiento sistmico:
- Cabergolina.
Lactancia no establecida: 1 mg. en dosis nica.
Lactancia establecida: 0,25 mg. cada 12 horas durante 2 das.
- Diurticos (ocasionalmente).
- Analgsicos.
INGURGITACIN MAMARIA
Presentacin:
Este cuadro se presenta en el segundo o tercer da del puerperio. Suele ser bila-
teral y las mamas estn tensas, calientes y dolorosas. Habitualmente, el proce-
so se resuelve en pocos das.
Manejo:
En la paciente lactante:
- Asegurar la sujeccin correcta de las mamas mediante un sostn adecuado.
Urgencias Puerperales
95
- Compresas de calor hmedo local.
- Administracin de 10 UI de oxitocina por nebulizacin o intramuscular.
- Analgsicos.
- Evitar el vaciado mecnico de la mama para minimizar el posible efecto
rebote.
En la paciente con lactancia inhibida:
- Seguir con la inhibicin farmacolgica.
- Vendaje de las mamas.
- Hielo local.
- Analgsicos.
MASTITIS
Presentacin:
- Con frecuencia es unilateral, aunque puede ser bilateral.
- Se suele presentar en la primera semana postparto aunque tambin hay un
pico en la 3-4 semanas.
- Clnica: fiebre y dolor mamario.
- Exploracin fsica: eritema, dolor a la palpacin, induracin y fluctuacin si
se ha desarrollado un absceso, y linfangitis mamaria con infarto o no de
ganglios regionales.
- Etiologa: flora bacteriana nasal- oral del recin nacido, o flora cutnea
materna.
Manejo:
1. Medicacin sintomtica: antitrmicos, analgsicos, antiinflamatorios.
2. Fro local.
3. Antibioterapia.
- En caso de inflamacin sin absceso:
Cloxacilina 500 mg vo cada 6-8 horas durante 7-10 das.
Cefazolina 1gr iv o im /8h 10 das.
Eritromicina 250-500 mg cada 6 horas, o bien 0,5-1g cada 12 horas,
en ayunas, en caso de alergia a betalactmicos.
- En caso de absceso: drenaje quirrgico. En este caso se interrumpir la lac-
tancia de esa mama y si es bilateral debe inhibirse farmacolgicamente.
SECCIN V
96
- En caso de mastitis crnica: Eritromicina 500mg/24h vo durante toda la lac-
tancia.
4. Si la fiebre no cede al segundo da de tratamiento, aadir prednisolona
5mg/8h vo.
5. Suspensin de la lactancia en los procesos bilaterales.
6. Haremos diagnstico diferencial con:
- Ingurgitacin mamaria.
- Conducto obstruido.
- Carcinoma inflamatorio.
INFECCIN MICTICA - CANDIDIASIS DEL PEZN
Presentacin:
- Dolor pulstil a lo largo de los conductos (como si se clavaran alfileres
ardiendo).
- Prurito a nivel del pezn.
- Enrojecimiento de los pezones sobre todo a nivel de la punta.
- Es frecuente que el lactante padezca candidiasis orofarngea (muguet).
Manejo:
- Nistatina:
Lactante: solucin oral 2,5-4 ml / 8h.
Madre, en al menos 5 tomas diarias:
- Lavado con solucin de bicarbonato y agua.
- Secado de los pezones.
- Nistatina en pomada a nivel del pezn.
GRIETAS EN LOS PEZONES
Presentacin:
Aparicin de grietas en pezones acompaadas de dolor con la succin con o sin
sangrado.
Manejo:
- Mejorar la tcnica de poner y retirar al nio del pecho.
- Lavados antes y despus de cada toma evitando la humedad remanente.
Urgencias Puerperales
97
- Proteccin de la zona con gasa estril.
- Pomadas de analgsicos locales y cicatrizantes.
- Prevencin:
Tomas frecuentes.
Buena posicin al dar el pecho.
Ducha diaria, no es necesario lavados antes y despus de cada toma.
Aplicar una gota de leche en el pezn y la areola tras las tomas.
CAPTULO 26: INFECCIN PUERPERAL
Presentacin:
Los picos febriles en los 2 primeros das tras el parto suelen ser autolimitados
y debidos a la subida de la leche. Qu hacer ante una paciente purpera con
temperatura 38 C durante 2 das entre los das 2 al 10 tras el parto?
Descartar:
1. Endometritis puerperal: suele manifestarse entre 3 y 5 da. Mal estado
general, tero subinvolucionado, con dolor a la palpacin en fondo uterino y
a la movilizacin, loquios achocolatados, purulentos y/o malolientes, taqui-
cardia materna.
2. Infeccin episiotoma: dolor local, eritema, induracin, supuracin, posible
dehiscencia parcial.
3. Infeccin urinaria: polaquiuria, disuria y/o tenesmo vesical, dolor zona lumbar
con puopercusin positiva.
4. Mastitis: eritema, induracin, dolor a la palpacin.
5. Infeccin herida quirrgica (5% de las cesreas): eritema cutneo, aumento
de sensibilidad, secrecin purulenta maloliente.
6. Tromboflebitis plvica:
- Flegmasia alba dolens: 8-15 da postparto. Febrcula, mal estado
general, taquicardia, dolor, edema e impotencia de la extremidad afec-
tada. En pocos das fiebre, dolor ms intenso (en pie, gemelos, hueco
poplteo y cara interna muslo). Coloracin blancuzca del miembro. La
evolucin es lenta, su mayor peligro es la embolia pulmonar.
SECCIN V
98
- Trombosis vena ovrica: fuerte dolor anexial, febrcula. Puede confun-
dirse con una anexitis puerperal. A veces produce embolismos muy
graves.
Peticiones:
- Hemograma + frmula: leucocitosis + desviacin izquierda.
- Bioqumica: aclaramiento de creatinina.
- Hemocultivos (en pico febril): sern negativos salvo que exista extensin lin-
ftica.
- Analtica orina y urocultivo.
- Cultivos vaginales y/o de la herida quirrgica.
- Ecografa ginecolgica: seguimiento de la subinvolucin uterina, diagnstico
de abscesos plvicos y posibles restos puerperales.
- Tomografa axial computerizada (si sospecha absceso o tromboflebitis plvica).
Manejo:
1. Endometritis puerperal:
- Reposo.
- Correcto balance hidroelectroltico, control diuresis, correccin estados
anmicos (hierro o transfusin) y/o hipoproteinmicos (suplementos
proteicos).
- Oxitocina iv: para favorecer la involucin uterina.
- AINEs.
- Legrado uterino si existe evidencia de restos.
- Comenzar tratamiento antibioterpico emprico hasta resultado culti-
vos: Clindamicina 900mg/8h + Gentamicina 240mg/24h iv. Se puede
asociar desde el principio (en caso de infeccin propagada o sospecha
de anaerobios) o si no existe respuesta al tratamiento anterior:
Metronidazol 500mg/8h iv.
Mantener tratamiento iv hasta 48 h sin fiebre y despus continuar con
tratamiento antibitico vo al menos 1 semana (Ampicilina 500 mg/6h
Cefalexina 500 mg/6h).
Si persiste la fiebre a pesar del tratamiento antibitico, se debe sospe-
char absceso plvico, tromboflebitis plvica o fiebre farmacolgica.
- Ante la aparicin de shock sptico, se valorar la prctica de histerec-
toma con el fin de extraer el foco sptico.
Urgencias Puerperales
99
Si bajo tratamiento antibitico endovenoso, la fiebre no desaparece en el curso
de 48-72 horas, deben descartarse otras causas:
- Resistencia de algunos microorganismos (enterococo).
- Infeccin de la pared.
- Metritis importante.
- Formacin de hematoma o absceso plvico.
- Tromboflebitis plvica sptica.
- Fuentes extragenitales de infeccin.
- Mastitis. Infeccin urinaria. Neumona. Enfermedad del tejido conectivo.
Fiebre medicamentosa.
2. Infeccin episiotoma:
- Limpieza herida, evacuacin y drenaje de posibles secreciones purulentas.
- AINEs vo.
- Blastoestimulina spray 1aplicacin/12h.
- Si a los 12-15 das no se ha producido su curacin por segunda intencin,
debe considerarse su resutura.
3. Infeccin urinaria puerperal:
- Acidificacin de la orina (vitamina C 1-2 g/da).
- Hidratacin abundante.
- Antibioterapia: Amoxicilina-clavulnico 500mg/8h vo. 5-7 das, Cefalexina
500mg/6h vo. 5-7d, Nitrofurantona 100 mg/8h vo. 3-7 das Gentamicina
240 mg/24h iv. + Ampicilina 1gr/8h vo.
4. Mastitis puerperal: (ver Captulo 25)
5. Infeccin herida quirrgica:
- Drenaje, irrigacin y desbridamiento con extirpacin de todo el tejido necr-
tico.
- Limpieza herida 2 veces al da con agua oxigenada, solucin salina normal
o de clorhexidina a presin.
- Cierre herida por segunda intencin.
- Antibioterapia: Cefotaxima 1-2 gr/d im. 6-10 das, Cefuroxima 750 mg/8h
im. 6-10 das, Cefoxitina 2 gr/6h im.
SECCIN V
100
6. Tromboflevitis plvica:
- En casos de tromboflebitis superficiales: reposo, elevacin de los miembros,
vendaje elstico, AINES vo., pomadas heparinoides.
- En casos de tromboflebitis profundas (flebotrombosis): heparina de bajo peso
molecular subcutnea 2500 UI/24h 7-10 das y despus pasar a anticoagulan-
tes orales durante al menos 3 meses. Interconsulta a hematologa.
- Antibioterapia (ver endometritis).
CAPTULO 27: METRORRAGIA PUERPERAL
Presentacin:
Prdida de una cantidad de sangre > 500ml en las primeras 24h tras el parto
vaginal o >1000 ml tras cesrea. Prestar atencin a causas (regla 4T: Trauma,
desgarros o inversin uterina; Tejidos, restos de tejido placentario;
Trombopatias, alteraciones coagulacin; Tono, atona uterina).
Peticiones:
Hemograma, coagulacin.
Si el sangrado es profuso conviene pedir pruebas cruzadas para concentrados
de hemates al ingreso.
Manejo:
Medidas generales:
- Ingreso.
- Va perifrica: sueroterapia iv. rpida (Ringer lactato-suero fisiolgico),
expansores del espacio intravascular y/o transfusin para correccin de
hipovolemia.
- Sondaje vesical (favorece la correcta contraccin del tero).
ATONIA UTERINA
- Masaje bimanual uterino.
Urgencias Puerperales
101
- Agentes uterotnicos:
Oxitocina: 10 UI im o iv + 20 UI iv en cada suero de 500cc de la sue-
roterapia de mantenimiento.
Metilergometrina: 1 ampolla (0,2 mg)/2-4h hasta un mximo de 5
dosis por va im (preferible, incluso intramiometrial) o iv. Continuar
vo. con 20 gotas/8h durante 5 das. Contraindicada si hipertensin
arterial.
PGF2alfa: 250 grs. im cada 15-90min. Mximo 8 dosis. Posible intra-
miometrial si no responde. Precaucin si asma bronquial, hipertensin
o diabetes mellitus
PGE1: 200 grs. vo + 400 grs. rectales o sublinguales, u 800 grs.
va rectal.
PGE2 (Dinoprostona): 0.5-1.5mg/h (1-3 comprimidos/h) por va oral o
rectal. Mximo 4-5mg/da.
- Comprobar la ausencia de restos ovulares en cavidad uterina (manual o eco-
grafa). Si preciso realizar legrado puerperal.
- Taponamiento intrauterino (si funciona mantener durante 12-24h con profi-
laxis antibitica).
- Embolizacin de vasos plvicos.
- Ligadura de arterias uterinas, ligadura progresiva de pedculos vasculares o
ligadura de hipogstricas (intento de preservar el tero).
- Ligadura de hipogstricas a 2 cm distalmente al origen de su rama poste-
rior para mantener irrigacin gltea).
- Plicaturas: B-Lynch, B-Lynch modificado o Capitonaje. Producen la compre-
sin uterina a travs de suturas reabsorbibles.
- Histerectoma puerperal (generalmente subtotal, si hemorragia incoercible).
De eleccin histerectoma total valorando anejos.
- Factor VII recombinante iv.
INVERSIN UTERINA
- Reposicin uterina:
Se realiza con la placenta inserta (si impide recolocacin del tero:
extraccin de la placenta).
SECCIN V
102
Si crvix contrado sobre cuerpo uterino: relajantes uterinos (anestsi-
cos halogenados, nitroglicerina, betamimticos como ritodrine o terbu-
talina, sulfato de magnesio).
Si fondo uterino recolocado: uterotnicos.
Si fondo uterino no se puede recolocar: laparotoma (traccin de liga-
mentos redondos y/o incisin vertical en segmento posteroinferior ute-
rino).
DEHISCENCIA/ROTURA UTERINA
Revisin intracavitaria (importante si ciruga uterina previa; se palpa un agujero
de diferentes dimensiones por el que se puede introducir uno o ms dedos).
Se debe realizar laparotoma: reparacin (si posible) o histerectoma.
Dehiscencia pequea: tratamiento conservador, si es extensa o se produce rotu-
ra uterina se realizara laparotoma: histerorrafia o histerectoma total.
HEMATOMA CANAL BLANDO
1. Incisin y drenaje de cogulos.
2. Cierre del espacio muerto tras sutura del vaso sangrante.
3. Taponamiento 12-24 h.
HEMATOMA RETROPERITONEAL
Apertura de retroperitoneo, localizacin y ligadura de vaso sangrante o arteria
hipogstricas.
COAGULOPATAS
Transfundir concentrados de hemates, plasma fresco congelado o criopreci-
titados (si dficit de factores de coagulacin) y plaquetas (si nmero
<30.000/mL).
Urgencias Puerperales
103
CAPTULO 28: TRASTORNOS
MENTALES EN EL PUERPERIO
El puerperio es un perodo en el cual se producen las transformaciones anat-
micas, metablicas y hormonales que restablecen las modificaciones gravdi-
cas. La duracin de este perodo es de 40 das aunque la repercusin psicol-
gica y la adaptacin a esta nueva etapa presenta variaciones interindividuales
ms marcadas. Adems es un periodo de establecimiento y consolidacin del
vnculo emocional precoz madre-hijo en el que las transformaciones antes men-
cionadas junto con las psicolgicas y sociales se comportan como factores de
riesgo para el desarrollo de trastornos psiquitricos.
Los trastornos psiquitricos que tienen lugar despus del parto ocurren durante
los primeros 6 meses. Debido a su importancia, estas alteraciones pueden supo-
ner un alto riesgo de influir negativamente en su vida familiar y en la del recin
nacido, por lo que es importante que si identificamos algn sntoma en la urgen-
cia derivemos a la paciente al especialista. Se han descrito tres tipos distintos de
reacciones depresivas en el postparto: el "blues" del puerperio (tambin llamado
melancola del puerperio), la psicosis puerperal y la depresin puerperal.
Cuando en la Urgencia nos encontramos una paciente que presenta sntomas
psiquitricos no diagnosticados previamente se deben descartar causas de tipo
endocrinolgico o infeccioso que tengan manifestaciones similares y derivar al
especialista de urgencia.
En la siguiente tabla se describen las caractersticas fundamentales, presenta-
cin y manejo de estas tres entidades clnicas.
BLUES DEL DEPRESIN DEL PSICOSIS DEL
POSTPARTO POSTPARTO POSTPARTO
Frecuencia 50-70% de los 10-15% de los 2/1000
nacimientos nacimientos nacimientos
SECCIN V
104
(contina pgina siguiente)
BLUES DEL DEPRESIN DEL PSICOSIS DEL
POSTPARTO POSTPARTO POSTPARTO
Presentacin - Humor depresivo. - Sensacin de - Trastornos del
- Fatiga. incapacidad sueo.
- Insomnio. de cuidar al - Depresin.
- Ansiedad. recin nacido y de - Irritabilidad.
- Dificultad para afrontar la situacin. - Fatiga.
concentrarse. - Sentimiento de culpa. - Cambios de humor.
- Trastorno del sueo. - Presencia de
- Cambios de humor. sntomas psicticos
- Dependencia. positivos (delirios,
- Tristeza. alucinaciones,etc.).
- Ausencia de sntomas
psicticos.
Circustancias - El pico de - La mayora de los - La mitad de los
de aparicin y depresin se casos se manifiestan casos aparecen en
duracin de la sita entre el en los 2 primeros la primera semana y
enfermedad 3 y 6 da. meses tras el parto. tres cuantas partes
- La necesidad de - Puede requerir en el primer mes
hospitalizacin es hospitalizacin. tras el parto.
excepcional. - Duracin variable. - Puede requerir
- Raramente dura - Mejor pronstico que hospitalizacin.
ms de una en las depresiones - Duracin variable.
semana. fuera de este periodo. - Puede ser el inicio
- Si dura ms de de una depresin
un mes debe psictica, mana,
valorarse el riesgo esquizofrenia o
de cronificacin. sndrome cerebral
orgnico.
Manejo Apoyo familiar, de Requiere tratamiento Requiere tratamiento
las maternidades y por el profesional de por el profesional de
de los gineclogos. salud mental. salud mental.
Urgencias Puerperales
105
SECCIN VI
Farmacologa en Obstetricia
DelaFuente-Valero J
Martn-Arias A
Zapardiel I
CAPITULO 29: FRMACOS DURANTE LA GESTACIN
CLASIFICACIN FOODS AND DRUGS ADMINISTRATION (FDA)
CLASIFICACIN FDA
A Estudios en embarazadas no han podido demostrar riesgos para el feto.
B Estudios en animales no han demostrado riesgo para el feto, aunque no
hay estudios controlados en embarazadas.
C Estudios en animales evidencian efectos adversos fetales, no existiendo
estudios en la especie humana.
D Existen pruebas de riesgo teratognico.
X Totalmente contraindicados.
Los frmacos incluidos en los grupos A y B pueden ser administrados durante
la gestacin; mientras que los pertenecientes a los grupos C y D podrn ser usa-
dos siempre que los beneficios justifiquen el riesgo para el feto.
DESGLOSE POR CATEGORAS TERAPUTICAS
SISTEMA CARDIOVASCULAR
DIURTICOS
Amiloride B Furosemida C
Clortalidona B Bumetanida C
Indapamida B Tiazidas D
Metolazona B Espironolactona D
Triamtereno B Triclorometiazida D
INOTRPICOS
Digoxina C Atropina C
Digitoxina C Adrenalina C
DOPAMINRGICOS
Todos D
Farmacologa en Obstetricia
109
(contina pgina siguiente)
VASODILATADORES
Hidralazina C
Nitratos C
ANTIARRITMICOS
Adenosina B Procainamida C
Lincana B Flecainida C
Quinidina B Propafenona C
Disopiramida C Amiodarona D
ANTICOAGULANTES
Heparina bajo peso molecular B
Acenocumarol X
Warfarina X
BETABLOQUEANTES
Atenolol D
Resto C
ANTIAGREGANTES
Clopidogrel B AAS C/D
Dipiridamol B Ticlopidina C/D
CALCIOANTAGONISTAS
Todos C
HTA
Labetalol B/C Nitroprusiato C
Metil - dopa B/C Reserpina C
Hidralazina C Terazosina C
Diazxido C IECAs D/X
Clonidina C
ANALGSICOS, ANTIPIRTICOS, ANTIINFLAMATORIOS
Paracetamol B Metadona C
Diclofenaco B/D Pentazocina C
(en el tercer trimestre)
SECCIN VI
110
(contina pgina siguiente)
Piroxicam B/D AAS C/D (a altas dosis,
(en el tercer trimestre) y en el tercer
trimestre)
Ibuprofeno B/D Metamizol C/D (si uso ms
(si uso ms de de 48 horas)
48 horas)
Naproxeno B/D (si uso ms Tramadol C/D (si uso ms
de 48 horas) de 48 horas)
Diflunisal C Nabumetona C/D (si uso ms
de 48 horas)
Buprenorfina C Indometacina C/D (si uso ms
de 48 horas)
Morfina C Ketorolaco C/D (si uso ms
de 48 horas)
Fenilbutazona C Pirazolona C/D
APARATO RESPIRATORIO
ANTIHISTAMNICOS
Dexclorfeniramina B Cetirizina C
Difenhidramina B Terfenadina C
Ciproheptadina B Astemizol C
Loratadina B Hidroxicina C
Cimetidina B Bromfeniramina C
DESCONGESTIONANTES
Pseudoefedrina B
Fenilefrina C
Efedrina C
ANTITUSGENOS
Codena dextrometorfano C/D
EXPECTORANTES
Yoduro D
ANTIASMTICOS
Cromoglicato sdico B
Farmacologa en Obstetricia
111
(contina pgina siguiente)
Betaminticos inhalados B
Nedocromil B
BRONCODILATADORES
Bromuro de ipratropio B
Teofilina C
Salbutamol C
Adrenalina C
SISTEMA NERVIOSO
ANTICONVULSIVANTES
Carbamacepina C Fenobarbital D
Clonacepam C Diacepam D
Etosuximida C Primidona D
cido valproico D Fenihidantona D
Fenitoina D
ANSIOLTICOS
Loracepam C Alprazolam D
Meprobamato D Cloracepato D
Clordiacepxido D
ANTIPSICTICOS
Clorpromacina C
Haloperidol C
ANTIDEPRESIVOS
Tricclicos: fluoxetina B
ISRS C
IMAO D
ANTIMANIACOS
Litio D (fuera del primer
trimestre til para
tratar los brotes)
SECCIN VI
112
APARATO DIGESTIVO
ANTIEMTICOS
Metoclopramida B Prometazina B
Doxilamina B Ondasetrn C
Dimenhidrato B Fenotiacidas C
ANTICIDOS
Ranitidina B Cimetidina B
Famotidina B Omeprazol C
ANTIINFLAMATORIO INTESTINAL
Sulfasalazina y Mesolazina B/D
PROTECTORES
Almagato B Hidrxido Al o Mg B/C
Sucralfato B Misoprostol X
ANTIDIARRICOS
Loperamida B
Difenoxilato C
SISTEMA ENDOCRINO
Levotiroxina A
Corticoides (excepto Dexametasona), Insulina, B
Glucagn, Acarbosa, Desmopresina
Dexametasona, Calcitonina C
Beclometasona (esteroide inhalado de eleccin en el embarazo) C
Bromocriptina C
Antidiabticos orales y Antitiroideos D
Yodo X
Danazol y otros andrgenos y estrgenos X
Farmacologa en Obstetricia
113
ANTIBITICOS
Penicilina y derivados A/B
Cefalosporinas B
Clindamicina y Espectinomicina B
Polimixina B B
Aztreonam B
cido nalidxico B
Nitrofurantona B
Isoniacida, Rifampicina, Etambutol B
Eritromicina, Azitromicina, Lincomicina, B/C
Claritromicina, Roxitromicina
Sulfamidas B/D (D: Inmediatamente
antes del parto)
Metronidazol B/D (D: primer trimestre)
Ciprofloxacino, Ofloxacino, C
Levofloxacino, Norfloxacino
Vancomicina y Teicoplanina C
Cotrimoxazol (TMP-SMX) C
Imipenem C
Novobiocina C
Amikacina, Gentamicina, Neomicina, C/D
Estreptomicina, Kanamicina, Tobramicina
Cloranfenicol C/X (X: tercer trimestre)
Tetraciclinas, Estreptomicina
Estolato de Eritromicina D
ANTIMICTICOS
Anfotericina B, Nistatina, Clotrimazol B
Fluconazol, Miconazol, Itraconazol, Griseofulvina, Flucitosina C
ANTIVRICOS
Famciclovir, Valaciclovir, Ritonavir, B
Saquinavir, Nelfinavir, Didanosina
SECCIN VI
114
(contina pgina siguiente)
Aciclovir B/C
Vidarabina, Cidofovir, Efavirenz, Abacavir, C
Zidovudina, Zalcitabina, Indanavir, Lamivudina,
Neviparina, Estavudina, Foscarnet, Ganciclovir,
Amantadina, Interfern alfa
Rivavirina, Delaravina D
ANTIPARASITARIOS
Pamoato de Pirantel, Proguanil A
Prazicuantel, Cloroquina, Quinidina, B
Crotamitn, Lindano
Mefloquina, Primaquina, Albendazol, C
Mebendazol, Tiabendazol, Dietilcarbamazina,
Pentamidina, Dapsona, Pirimetamina
Quinina D
INMUNOSUPRESORES
Ciclosporina C
Azatioprina D
UTEROINHIBIDORES
Ritodrine B
Indometacina B
Orciprenalina C
Isoxuprine C
Nifedipina C
Etanol D
Farmacologa en Obstetricia
115
CAPTULO 30: FRMACOS DURANTE LA LACTANCIA
Los siguientes frmacos se pueden usar durante la lactancia:
- Analgsicos: Codena, Dextropropoxifeno, Fentanilo, Morfina, Paracetamol,
Petidina.
- Antihistamnicos: Bromfeniramina, Dexbromfeniramina, Loratadina,
Triprolidina.
- Antiinfecciosos.
a) Antifngicos: Clotrimazol, Nistatina.
b) Antimalricos: Cloroquina, Hidroxicloroquina, Pirimetamina, Quinina.
c) Antituberculosos: Cicloserina, Etambutol, Rifampicina.
d) Antivricos: Aciclovir.
e) Cefalosporinas: Cefadroxilo, Cefalexina, Cefazolina, Cefminox,
Cefotaxima, Cefoxitina, Cefprozilo, Ceftazidima,
Ceftriaxona.
f) Macrlidos: Eritromicina.
g) Penicilinas: Amoxicilina, Penicilina G (acuosa, benzatina y procana),
Penicilina V.
h) Otros: Clindamicina.
- Aparato cardiovascular: Acetazolamida, Bendroflumetiacida, Captopril,
Digoxina, Diltiazem, Enalapril, Flecainida, Hidralacina, Hidroclorotiazida,
Labetalol, Lidocana, Metildopa, Metoprolol, Nifedipino, Propanolol,
Quinidina, Timolol.
- Aparato digestivo: Algeldrato, Almagato, Almasilato, Magaldrato, Sucralfato,
Sulfato de Magnesio.
- Aparato locomotor: cido Mefenmico, Alopurinol, Colchicina, Fenilbutazona,
Ibuprofeno, Naproxeno, Tolmetina.
- Aparato respiratorio: Codena, Seudoefedrina.
- Hormonas: Insulina, Levotiroxina, Prednisolona, Prednisona.
- Sangre y coagulacin: Dalteparina, Dipiridamol, Enoxaparina, Epoetina alfa,
Heparina, Nadroparina, Warfarina.
- Sistema nervioso central: cido Valproico, Carbamacepina, Etosuximida,
Fenitona.
SECCIN VI
116
SECCIN VII
Urgencias del Tracto Genital Inferior
De la Fuente V
DelaFuente-Valero J
Garca-Marqus E
Orensanz I
Sez E
Salazar FJ
Varela B
CAPTULO 31: INFECCIONES GENITALES
ENFERMEDADES DE TRANSMISIN SEXUAL
HERPES GENITAL
Presentacin:
a) Primoinfeccin: la lesin aparece a los 3-7 das tras contacto. Suele ir
precedida o acompaada de un cuadro viral. Las lesiones son multicn-
tricas y corresponden a vesculas sobre base eritematosa que posterior-
mente se ulceran. El principal sntoma es el dolor, que puede acompa-
arse de quemazn, disuria y adenopatas inguinales. Las lesiones sue-
len durar 2-6 semanas, un 90 % se acompaan de cervicitis y curan sin
dejar cicatriz.
b) Recurrencias: un 75 % de las recidivas son clnicas. Son impredecibles y no
se requiere contacto sexual previo. Pueden ir acompaadas de manifesta-
ciones prodrmicas y la clnica es la misma que la de la primoinfeccin
pero ms moderada. La curacin se produce en 8 das y no deja secuelas.
Peticiones:
Diagnstico en urgencias es clnico.
Manejo:
Requiere tratamiento con:
- ACICLOVIR:
Tpico.
Oral, 200 mg. 5 dosis/da 400 mg/8 h 5-10 das.
iv: 5 mg/kg/8 h durante 5 das.
- VALACICLOVIR:
Primoinfeccin: 1 g/12 h durante 10 das vo.
Recurrencias 500 mg / 12 h durante 5 das vo.
- FAMCICLOVIR:
Primoinfeccin: 250 mg/8h durante 5-10 das vo.
Recurrencias: 125 mg/12 h durante 5 das vo.
Urgencias del Tracto Genital Inferior
119
Tras indicar el tratamiento remitir a la paciente a dermatologa para segui-
miento.
SFILIS
Presentacin:
1. Primoinfeccin:
Incubacin 3 semanas.
Chancro duro: lcera nica, superficial, dura, no dolorosa, de 1-2 cm,
asalmonada, fondo gris y regular, bien delimitada, en cualquier zona de
mucosa genital.
Adenopatas bilaterales, duras, no supurativas, no dolorosas.
2. Fase asintomtica: 6-8s.
3. Sfilis secundaria:
Siflides (reas seborreicas), clavis sifiltico (palmas y plantas), roseola,
condilomas planos (mucosas): ppulas muy ricas en espiroquetas, muy
infectivas, en mucosa genital. Extensin a perin y cara interna de muslo.
4. Latencia: 1-30 aos.
5. Sfilis terciaria: gomas en piel, afectacin cardaca y cerebral.
6. Sfilis cuaternaria: tabes dorsal y parlisis general progresiva.
Peticiones:
La sospecha en urgencias es clnica.
Manejo:
El frmaco de eleccin para el tratamiento es Penicilina. La sospecha de esta
enfermedad hace necesario su derivacin a dermatologa para valorar las lesio-
nes y establecer el tratamiento adecuado.
CHANCROIDE
Presentacin:
Incubacin 1-3 das.
La lesin caracterstica o chancro blando consiste en una ppula que evolucio-
na a pstula y posteriormente sufre erosin y ulceracin. La lesin es dolorosa,
sucia, con inflamacin perilesional, fondo sucio y exudado mucopurulento.
Pueden presentarse mltiples lesiones por autoinoculacin. Tambin presenta
una adenopata inguinal unilateral dolorosa y fistulizada.
SECCIN VII
120
Peticiones:
Diagnstico en urgencias es clnico.
Manejo:
Ceftriaxona 250 mg im monodosis.
Remitir a la paciente a dermatologa para seguimiento.
MOLLUSCUM CONTAGIOSO
Presentacin:
Incubacin 2-4 semanas. No siempre se produce por contacto sexual.
Las lesiones son ppulas pequeas, de color perlado, con umbilicacin central,
sobre una base eritematosa, en labios, perin y muslos. Por autoinoculacin se
producen nuevas lesiones. Pueden ser asintomticas o producir intenso prurito.
Peticiones:
Diagnstico en urgencias es clnico.
Manejo:
La enfermedad puede experimentar regresin espontnea o persistir durante
aos. El tratamiento es quirrgico. Remitir a la paciente a dermatologa para tra-
tamiento.
GONORREA
Presentacin:
Infeccin aguda casi exclusiva en infancia y postmenopausia. Los genitales
externos estn tumefactos y enrojecidos; entre los labios genitales aparece
secrecin de aspecto purulento.
En mujer adulta el nico sntoma suele ser la leucorrea. El 80 % de casos son
asintomticos.
Peticiones:
La sospecha en urgencias es clnica.
Manejo:
Se remitir de manera preferente a la paciente a consulta de ginecologa para
realizacin de diagnstico definitivo.
Urgencias del Tracto Genital Inferior
121
OTRAS INFECCIONES
CANDIDIASIS
Presentacin:
Leucorrea blanca-verdosa, espesa, adherente, grumosa, raramente maloliente,
acompaada de prurito y eritema vaginovulvar. A veces tambin produce dispa-
reunia o escozor al principio y al final de la miccin. Son frecuentes durante la
infancia, el embarazo y etapa posmenopusica, y tras la finalizacin de un tra-
tamiento con antibitico.
Peticiones:
Diagnstico en urgencias es clnico, aunque se puede comprobar el Ph vaginal
cido (< 4.5).
Manejo:
Vaginal: MICONAZOL vulos: 100 mg/da/7-10 das.
CLOTRIMAZOL vulos: 500 mg. dosis nica, o 100 mg/da/6 das.
KETOCONAZOL vulos: 400 mg/da/3-5 das.
FENTICONAZOL vulos: 600 mg dosis nica, o 200 mg/da/3 das.
Oral: ITRACONAZOL 200 mg/24 h durante 3 das o 200 mg/12 h 1 da.
FLUCONAZOL dosis nica de 150 mg.
El tratamiento con vulos se puede acompaar de tratamiento con pomadas de
aplicacin vulvar.
Si no cede, la paciente acudir a gineclogo de rea para realizar exudados.
TRICOMONIASIS
Presentacin:
Puede ser asintomtica hasta en un 50 % de los casos. Los sntomas ms fre-
cuentes son la leucorrea abundante espumosa, verde-amarillenta, maloliente,
muy irritante, acompaada de eritema y escozor vulvar y de crvix (crvix en
frambuesa), y con menor frecuencia dispareunia, dolor hipogstrico o disuria.
Peticiones:
Diagnstico en urgencias es clnico. Se puede comprobar un Ph vaginal alca-
lino.
SECCIN VII
122
Manejo:
Si no se presenta con clnica caracterstica remitir a gineclogo de rea prefe-
rente para diagnstico. El tratamiento se realiza con:
Vaginal: Metronidazol vulos de 500 mg/da durante 7 das.
Asociar tratamiento vaginal a va oral.
Oral: Tinidazol 2 gr. dosis nica 1 gr/12 horas durante 1 da.
Metronidazol 250 mg/8 h durante 7-10 das 500 mg/12 h
durante 7-10 das.
Es necesario tratar siempre a la pareja.
VAGINOSIS BACTERIANA
Presentacin:
Leucorrea mucoide, griscea, maloliente (olor a pescado), sin signos de infla-
macin, raramente eritema o disconfort vaginal. Afecta con mayor frecuencia a
mujeres en edad reproductiva y se asocia a portadoras de DIU, y a infeccin por
Chlamydias y gonococo.
Peticiones:
Diagnstico en urgencias es clnico. Se puede comprobar un Ph vaginal alcalino.
Manejo:
Si no se presenta con clnica caracterstica remitir a gineclogo de rea prefe-
rente para diagnstico. El tratamiento se realiza con:
- Metronidazol oral 500 mg/12 h durante 7 das.
- Metronidazol gel 0'75 % 1/24 h durante 5 das.
- Clindamicina crema 2 % 1/24 h durante 7 das.
CONDILOMA ACUMINADO
Presentacin:
Presencia de tumoraciones a nivel vulvovaginal consistentes en pequeas lesio-
nes verrucosas que pueden crecer y coalescer con lesiones vecinas, de colora-
cin variable de rosado a marrn. Si las lesiones son de gran tamao pueden
ulcerarse e infectarse. Las lesiones vulvares suelen ser asintomticas, y las
vaginales pueden provocar dolor y aumento de sensibilidad vaginal.
Urgencias del Tracto Genital Inferior
123
Peticiones:
Diagnstico en urgencias es clnico.
Manejo:
Imiquimod crema al 5 %. 3 aplicaciones / semana hasta la desaparicin de las
lesiones, mximo 16 aplicaciones. Si no desaparecen control en dermatologa.
VULVOVAGINITIS NO INFECCIOSAS
Presentacin:
Leucorrea escasa amarillenta o sanguinolenta acompaada de prurito o discon-
fort vaginal y dispareunia.
Peticiones:
Diagnstico en urgencias es clnico.
Manejo:
Blastoestimulina vulos 1/24 h durante 5-10 das.
GRANULOMA INGUINAL
Presentacin:
Enfermedad tropical producida por la Calymmatobacterium Granulomatis.
El periodo de incubacin dura 1-12 semanas y se presenta con ppulas conflu-
yentes en regin inguinal, con la posterior formacin de un granuloma que se
ulcera (pseudobubn). Puede producirse extensin genital y perineal. Las lce-
ras y cicatrices pueden producir elefantiasis crnica en miembros inferiores. No
se acompaa de adenopatas.
Peticiones:
La sospecha en urgencias es clnica.
Manejo:
Remitir de modo preferente a Dermatologa.
LINFOGRANULOMA VENREO
Presentacin:
Enfermedad poco frecuente, endmica en ciertas zonas de frica y Sureste Asia,
SECCIN VII
124
provocada por la Chlamydia Trachomatis serotipos L1, L2, y L3.
Tiene un periodo de incubacin 7- 30 das y consta de varias fases.
- 1 fase: ppula ulcerada en zona genital, asintomtica, cura en 10-15 das.
Adenopatas unilaterales, duras.
- 2 fase: a los 15 das. Linfadenitis inguinal, fusin, abscesificacin y fistuli-
zacin. Cicatrices fibrosas y retrctiles.
- 3 fase: sd genital y anorrectal: abscesos, fstulas y estenosis anal; lceras
vulvares, estiomene (elefantiasis genital).
Peticiones:
La sospecha en urgencias es clnica.
Manejo:
Remitir de modo preferente a Dermatologa.
CAPTULO 32: BARTHOLINITIS
Es la inflamacin de las glndulas vestibulares mayores o de Bartholino.
Presentacion:
Dolor agudo, con dificultad para andar y tumoracin en genitales. Si se produ-
ce la obstruccin del conducto, se forma un absceso. A veces no existe conte-
nido purulento sino un lquido seroso, constituyndose un quiste.
Peticiones:
Ninguna, la exploracin clnica es suficiente para el diagnstico.
Manejo:
- Si no se ha formado absceso:
Tratamiento antibitico con Cloxacilina 500mg/8 horas o Amoxicilina-clavu-
lnico 500mg/8 horas durante 7 das vo. Si la paciente es alrgica a penici-
Urgencias del Tracto Genital Inferior
125
linas, Ciprofloxacino 500 mg/12 horas 7 das. Se puede aadir cualquier
analgsico y antiinflamatorio.
- Si hay absceso:
Drenaje quirrgico y marsupializacin. Remitir a consulta de ginecologa.
Dar cobertura antibitica.
- Si se ha formado un quiste: (no infeccin).
Conviene extirpar la glndula. Remitir a consulta de ginecologa.
CAPTULO 33: CUERPOS EXTRAOS EN VAGINA
Presentacin:
La paciente puede acudir a urgencias refiriendo la sensacin de cuerpo extrao
en vagina, presentarse como una vulvovaginitis no infecciosa, sangrado genital
o leucorrea maloliente.
No es infrecuente en nias, de modo que todo flujo anormal en nias pequeas
debe despertar la sospecha de la existencia de un cuerpo extrao.
En la exploracin puede visualizarse el cuerpo extrao mediante especulosco-
pia y palparse directamente en el tacto vaginal.
Peticiones:
En general no son necesarias las pruebas complementarias salvo que sea nece-
saria una extraccin bajo anestesia, se sospeche infeccin o exista un sangra-
do importante. Casos en que sera necesario pedir hemograma y coagulacin si
hay lesiones asociadas o sangrado abundante.
Manejo:
Extraccin con ayuda de pinzas de diseccin o de anillo (pinzas de Forester) y
comprobacin de la integridad de la mucosa vaginal, suturando los posibles
desgarros si fuera necesario.
Si no es posible la extraccin en urgencias se ingresar a la paciente y se har
en quirfano bajo anestesia.
SECCIN VII
126
CAPTULO 34: TRAUMATISMOS Y LESIONES
GENITALES EXTERNOS Y VAGINA
LACERACIONES VAGINALES
Presentacin:
Objetos como los tampones con aplicadores de plstico o el agua a presin
introducida en la vagina (la ducha, el esqu acutico, el jet-esqu, las fuentes de
agua) pueden producir este tipo de lesiones, cuerpos extraos (ver captulo 33).
Tambin incluimos aqu las lesiones producidas durante el coito. Lo ms fre-
cuente es el desgarro himeneal, con la primera relacin sexual. Las heridas por
coito pueden dar lugar a una hemorragia considerable; en ocasiones, el desga-
rro se prolonga profundamente hacia la vagina, afectando incluso a otros rga-
nos vecinos (uretra, cltoris). Tambin se pueden producir lesiones en el vest-
bulo o en la regin interlabial.
En general se presentan como una hemorragia aguda, que puede ser de impor-
tancia considerable, o como una hemorragia lenta de varias semanas de evolu-
cin. En la exploracin se puede visualizar desde lesiones lineales que afectan
a todo el grosor de la mucosa hasta verdaderos desgarros que producen rotura
de la pared vaginal, principalmente a nivel del fondo de saco de Douglas y a
nivel periorificial. Ms raro es la produccin de lesiones en el crvix, el tero o
las trompas de Falopio como salpingitis, abscesos o abortos en el caso de
embarazo.
Peticiones:
Si la hemorragia es abundante habr que considerar la peticin de un hemogra-
ma.
Manejo:
El manejo de este tipo de lesiones depende del grado de afectacin. Las lace-
raciones leves tienden a cicatrizar por s solas. Las laceraciones ms graves
pueden requerir una exploracin bajo anestesia general para visualizar y repa-
rar la lesin. En el caso de hemorragias muy abundantes lo primero que debe-
mos hacer es un taponamiento perineal y estabilizar a la paciente. En los casos
Urgencias del Tracto Genital Inferior
127
en los que dudemos de la existencia de una lesin intraperitoneal deber plan-
tearse la realizacin de una laparoscopia o laparotoma. Valorar pautar antibi-
ticos de manera profilctica.
LESIONES DERIVADAS DE ACCIDENTES
Presentacin:
Pueden producirse desde leves hematomas hasta grandes lesiones tisulares
(como en accidentes de trfico) que pueden comprometer la funcin de deter-
minadas estructuras. Los traumatismos cerrados sin fractura no suelen asociar-
se a lesin ginecolgica (salvo rotura y hemorragia del cuerpo lteo). Los trau-
matismos abiertos con fractura plvica producen fragmentos seos con bordes
cortantes que pueden provocar laceraciones y desgarros a nivel del intestino y
del aparato genitourinario as como hematomas retroperitoneales. Las lesiones
tambin se pueden producir por la penetracin de cuerpos extraos (lesiones
por empalamiento). Estn ms expuestas las nias en edad de jugar, que
comienzan a subir escaleras o a hacer actividades peligrosas. El objeto que pro-
duce el empalamiento (bastones, vallas, ramas, pilares de puentes, etc.) con
frecuencia penetra en cavidad abdominal e incluso puede penetrar en el trax.
Ante la mnima sospecha de participacin de cavidad abdominal, es imprescin-
dible realizar una laparotoma exploradora.
Las lesiones que se pueden presentar son mltiples: desgarros vaginales de
diferentes grados, laceraciones en tero, trompas y ovarios, avulsin del tero
o de la uretra. Como complicaciones puede aparecer infertilidad, abscesos pl-
vicos, osteomielitis, estenosis vaginales, dispareunia, fstulas, etc.
Manejo:
Se debe realizar una exploracin plvica con suavidad ya que podemos conver-
tir una fractura cerrada en abierta a travs de la pared vaginal. Estas pacientes
son trasladadas generalmente a las urgencias generales para valoracin y tra-
tamiento por traumatologa, por lo que sern ellos los que nos llamen en el caso
de que haga falta una intervencin quirrgica.
HEMATOMAS VULVARES
Presentacin:
Se producen como consecuencia de traumatismos con un objeto romo.
Se presenta como un dolor vulvar de comienzo sbito y hemorragia. En los
SECCIN VII
128
casos ms graves con gran hematoma vulvar se puede asociar a obstruccin
uretral y a prdida sangunea importante.
Manejo:
El tratamiento principal es la aplicacin local de un taponamiento con hielo, que
suele ser suficiente. La evacuacin quirrgica se reserva para los hematomas
que aumenten rpidamente de tamao, para el drenaje despus de la lisis de
cogulos y para aquellos hematomas infectados. Se podrn administrar analg-
sicos para el tratamiento del dolor.
Se coloca una sonda transuretral en aquellas pacientes que espontneamente
no orinan. El hematoma debe ser examinado a intervalos cortos para determi-
nar si aumenta de tamao.
OTRAS LESIONES
Presentacin:
En nias son frecuentes pequeos desgarros en vulva y perin que cicatrizan
por s mismos. No obstante, en casos ms graves de cada a horcajadas contra
una barra puede producirse una lesin vulvar que condicione una retencin uri-
naria.
Manejo:
En casos de retencin urinaria habr que sondar de manera intermitente a la
paciente para vaciar la vejiga. La retencin urinaria en nias tambin puede ser
voluntaria por pequeos desgarros de la mucosa vulvar o del vestbulo uretral
que condicionan escozor o disuria al miccionar. Para evitar un sondaje vesical
puede intentarse la aplicacin de un gel con lidocana antes de miccionar y mic-
cionar en un recipiente con agua caliente.
CRVIX
DESGARROS CERVICALES
Presentacin:
La mayora son de causa obsttrica, aunque pueden producirse al dilatar el cue-
llo para realizar un legrado o una histeroscopia. Casi siempre son pequeos y
no producen ningn tipo de trastorno, pero en ocasiones pueden producir una
hemorragia intensa.
Urgencias del Tracto Genital Inferior
129
Manejo:
En caso de sangrado intenso hay que suturar el desgarro y cortar la hemorra-
gia.
ULCERACIONES-EROSIONES CERVICALES
Presentacin:
Pueden verse en mujeres con prolapso uterino importante, donde el roce con la
ropa lesiona el epitelio dejando una zona ms o menos extensa de tejido conec-
tivo que sangra al contacto.
Manejo:
El tratamiento es la correccin quirrgica del prolapso y si existe sobreinfeccin
de las lesiones, el tratamiento de la misma. Se pueden utilizar tratamientos tpi-
cos (estrgenos tpicos en crema) en espera de la ciruga.
PLIPO ENDOCERVICAL
Presentacin:
Son formaciones pediculadas que suelen asomar por OCE, que sangran fcil-
mente al contacto. La mayora de las veces se descubren durante una explora-
cin, pero pueden producir metrorragia escasa.
Manejo:
Se debe extirpar durante la exploracin, mediante la torsin con unas pinzas de
anillo hasta que se desprende. Debe ser enviado para su estudio a Anatoma
Patolgica.
CAPTULO 35: PROLAPSO UROGENITAL
Descolgamiento del tero a travs de la vagina, acompaado o no de la vejiga
(cistocele) o del recto (rectocele), que se produce por laxitud de los tejidos y
ligamentos suspensorios del tero, generalmente en mujeres con uno o ms
partos por va vaginal.
SECCIN VII
130
Presentacin:
Paciente que acude a Urgencias por dolor en genitales, sensacin de bulto o
pesadez en vagina, acompaado o no de manchado genital.
Puede presentar asociado incontinencia urinaria y / o de heces, as como sn-
drome miccional.
Peticiones:
Tacto bimanual para valorar:
- Grado de prolapso uterino.
Grado I: el crvix est descendido, pero no alcanza el introito vaginal.
Grado II: el crvix alcanza el introito vaginal sin sobrepasarlo.
Grado III: el crvix sobrepasa el introito vaginal.
Grado IV: prolapso total.
- Presencia de cistocele o rectocele.
- Presencia de incontinencia de orina o heces.
- Integridad de la mucosa vaginal y cervical: lceras de decbito.
Manejo:
1. En funcin del grado de prolapso:
- Prolapsos leves (Grados I y II), sin incontinencia asociada: remitir a su
gineclogo de zona para valoracin.
- Prolapsos graves (Grados III y IV), o leves con incontinencia asociada:
remitir a consulta de ginecologa del hospital para valorar correccin
quirrgica.
2. Si lceras por decbito: limpieza y cura local con solucin yodada.
3. Si clnica de sndrome miccional o infecciones de orina de repeticin: derivar a
urgencias de urologa o a Mdico de Atencin Primaria (o Urlogo de zona).
Situaciones especiales:
- Cistocele o rectocele aislado, sin prolapso uterino:
a. Sin incontinencia: remitir a gineclogo de zona para valoracin.
b. Con incontinencia: remitir a consulta de ginecologa del hospital para
valorar correccin quirrgica.
- Douglascele: rectocele amplio que produce descenso del fondo de saco
vaginal posterior: remitir a consulta de ginecologa del hospital para valorar
correccin quirrgica.
Urgencias del Tracto Genital Inferior
131
- Prolapso de cpula: descenso de la cpula vaginal en mujeres previamente
histerectomizadas: remitir a consulta de ginecologa del hospital para valo-
rar correccin quirrgica.
- Prolapso cervical: similar al prolapso uterino pero en mujeres que han sufri-
do una histerectoma subtotal previa. El manejo es el mismo que el del pro-
lapso uterino.
SECCIN VII
132
SECCIN VIII
Urgencias del Tracto Genital Superior
Bajo-Arenas JM
Bueno B
Engels V
Prez-Carbajo E
Redondo T
Sobrino V
Tarjuelo A
CAPTULO 36: SANGRADO GENITAL ANORMAL
La hemorragia uterina anormal es aquella que difiere de lo normal en cantidad,
duracin o periodicidad, o cuando ocurre en una poca inexplicable de la vida,
es decir, antes de la menarquia o despus de la menopausia.
Se define el sangrado uterino normal como la menstruacin producida por la
descamacin del endometrio, tras la deprivacin hormonal, con una periodici-
dad entre 22 a 40 das, cantidad de 35-45 ml/ciclo y duracin menor de 7 das.
Segn su presentacin con respecto al ciclo menstrual, existen diferentes tr-
minos que definen el sangrado uterino anormal:
- Metrorragia: sangrado a intervalos irregulares de cantidad variable, sin rela-
cin con el ciclo menstrual.
- Menorragia: sangrado menstrual de caractersticas cclicas, cuya cantidad
supera los 80 ml/ciclo.
- Polimenorrea: sangrados menstruales con intervalos menores a 22 das.
- Hipermenorrea: sangrados a intervalos cclicos de una duracin superior a 7
das.
- Sangrado intermenstrual: sangrado entre menstruaciones normales.
En muchas ocasiones los trminos pueden combinarse para definir, segn la
presentacin del sangrado, como Menometrorragia el sangrado de intensidad y
duracin aumentada, con intervalos irregulares.
1. GENITALES EXTERNOS, VAGINA Y CRVIX: Consultar Captulo 34.
2. TERO:
A. SANGRADOS ORGNICOS
MIOMAS
Presentacin:
Producen menstruaciones abundantes y prolongadas, con presencia de cogu-
los en muchas ocasiones, sobre todo los submucosos, aunque los miomas intra-
Urgencias del Tracto Genital Superior
135
murales pueden producir metrorragia por dilatacin de la cavidad uterina y
aumento de la superficie sangrante endometrial.
Peticiones:
Conviene contar con un hemograma completo y coagulacin.
Ecografa transvaginal para definir el tamao y localizacin.
Manejo:
Puede ser til la administracin de antifibrinolticos con AINEs para disminuir el
sangrado hasta la ciruga o incluso la instauracin de tratamiento con anlogos
de la GnRH.
HIPERPLASIA ENDOMETRIAL
Presentacin:
Suele manifestarse como hipermenorreas o metrorragias con distintos grados
de intensidad.
Peticiones:
Conviene contar con un hemograma completo y coagulacin.
Con la ecografa se observa un endometrio engrosado sin triple lnea.
Manejo:
Para suprimir la hemorragia son tiles los gestgenos (medroxiprogesterona
-MAP-, 5-10mg/da v.o., Noretisterona -NET-, 10-20mg/da v.o. y
Progesterona Micronizada 200mg/da, v.o. o vaginal, durante 21 das, del 5
al 25 del ciclo).
PLIPOS ENDOMETRIALES
Presentacin:
Cuando dan sntomas, suelen ser metrorragias poco intensas y de aparicin
caprichosa, a no ser que sean grandes y asomen a travs del OCE, en cuyo caso
se puede producir dolor por la dilatacin cervical y la hemorragia puede ser ms
intensa (ver captulo 34 plipos cervicales).
Peticiones:
En la ecografa se puede sospechar la presencia del plipo.
SECCIN VIII
136
Manejo:
El tratamiento es la extirpacin quirrgica por histeroscopia, por lo que deber
ser remitida a la consulta para su intervencin. Cuando asoman a travs del
OCE, se pueden extirpar en el momento torsionando con unas pinzas de anillo
hasta que se desprenda, debiendo ser enviado para su estudio a Anatoma
Patolgica.
B. SANGRADOS IATROGNICOS
Presentacin:
Las metrorragias por ingesta de anticonceptivos orales suelen manifestarse
como un spotting.
Manejo:
Ser suficiente con aumentar a 2-3 comp./da durante 5 das con el mismo pre-
parado para que cese la hemorragia y posteriormente iniciar el siguiente ciclo
con un ACO de dosis ms alta de estrgenos.
Si la causa del sangrado fuera un DIU de cobre, habr que proceder a su retira-
da. La combinacin de AINEs y antifibrinolticos ayuda a reducir el sangrado si
es abundante.
C. SANGRADOS DISFUNCIONALES
Presentacin:
Las hemorragias uterinas disfuncionales (HUD) son aquellas que se producen en
ausencia de patologa orgnica y gestacin. El origen puede ser una alteracin
del eje hipotlamo-hipofisario, con secrecin anmala de esteroides ovricos,
dando lugar a una hemorragia irregular por deprivacin, supresin o disminu-
cin brusca de la accin de los mismos sobre el endometrio, provocando su
descamacin, o bien por disrupcin (la accin mantenida de los estrgenos pro-
duce una proliferacin anmala del endometrio, provocando una transformacin
asincrnica del mismo y una descamacin incompleta). En otros casos, se ha
visto que en las HUD existe una alteracin en la sntesis de prostaglandinas y
de la actividad antifibrinoltica.
A efectos clnicos, las HUD se clasifican en:
- HUD con ovulacin: son las menos frecuentes. Se producen entre los 20 y
los 35 aos. Pueden ocurrir por una alteracin en la fase folicular, en la fase
Urgencias del Tracto Genital Superior
137
ltea o en ambas. Se manifiestan como polimenorrea, spotting ovulatorio,
spotting premenstrual o hipermenorreas.
- HUD con anovulacin, se producen al inicio y fin de la funcin ovrica, por
un estmulo mantenido de los estrgenos sobre el endometrio sin oposicin
a progesterona. Se manifiesta generalmente como sangrados abundantes
tras un periodo de amenorrea de entre 6 y 8 semanas.
- Metrorragia postmenopusica: se produce tras 12 meses de amenorrea con
gonadotropinas elevadas, siendo de cantidad y duracin variable. Tambin
se puede ver en pacientes que usan THS. Es muy importante descartar pato-
loga orgnica (plipo, hiperplasia, atrofia, erosiones) y cncer ginecolgico.
Manejo:
El objetivo del tratamiento es detener la hemorragia. Se debe indicar el ingre-
so de la paciente cuando existan signos de afectacin del estado general
(hipotensin, taquicardia, etc.), cuando se objetive una hemorragia aguda
muy abundante, los valores de hemoglobina bajen de 9g/dl., cuando sospe-
chemos coagulopatas (sobre todo en adolescentes) o proceso sptico o en
caso de patologa uterina orgnica que precise tratamiento quirrgico urgen-
te (miomas submucosos o plipos que protruyen a travs de crvix y produ-
cen un sangrado profuso).
El tratamiento mdico es la administracin de estrgenos equinos conjugados
i.v. (20mg/4-6h) durante 24h y continuar con ACO v.o. durante 12-15 das, aun-
que se puede comenzar directamente con tratamiento oral si la paciente tolera.
Si el tratamiento mdico no es bien tolerado por la paciente o es ineficaz, se
puede realizar un legrado uterino completo con anestesia general para detener
la hemorragia aguda, incluso si sta es muy severa, aplicar una sonda de Foley
intracavitaria con globo de 30ml que har de taponamiento.
Cuando no es preciso el ingreso, se instaurar tratamiento mdico especfico en
cada caso. Si no es posible un tratamiento quirrgico especfico se prescribir
tratamiento mdico para cohibir la hemorragia en espera de que se pueda rea-
lizar el tratamiento concreto.
- Anovulatorios de tipo monofsico: 1comp./6h durante 2 das, y posterior-
mente reducir de forma progresiva las dosis a 1 comp./8h, 2 das, 1
comp./12h, 2 das y sin suspender tratamiento continuar con un nuevo
envase tomando 1 comp./24h durante 21 das.
SECCIN VIII
138
- Antifibrinolticos: el riesgo tromboemblico con estos frmacos no supera el
de la poblacin general. El ms utilizado es el cido tranexmico a dosis de
500mg/8h durante los tres o cuatro primeros das de la menstruacin.
- Antiprostaglandnicos: el ms eficaz es el cido mefenmico (500mg/8h
durante los tres o cuatro primeros das de la menstruacin), seguido de
naproxeno e ibuprofeno.
La combinacin de los antifibrinolticos con los AINEs es el tratamiento de elec-
cin en las menorragias ovulatorias, alcanzando un porcentaje de xito de hasta
el 65%. Adems, son de corta duracin, bien aceptados por las pacientes y no
interfieren en los deseos gensicos.
- Estrgenos-progestgenos (no anticonceptivos): indicados en la perimeno-
pusica, pues ayudan tambin a paliar los sntomas climatricos. Se combi-
nan el valerianato de estradiol 2mg/da durante 21 28 das con un gest-
geno (norgestrel, ciproterona, medroxiprogesterona, levonorgestrel) 1
comp./da durante los 10-12 ltimos das del ciclo.
- Gestgenos: son ms eficaces en tratamientos a largo plazo, para la preme-
nopausia y la adolescencia. Se utilizan ms frecuentemente la medroxipro-
gesterona 5-10mg/da v.o., la noretisterona 10-20mg/da v.o. y la progeste-
rona micronizada 200mg/da v.o. o vaginal, de los das 5 a 25 del ciclo.
CAPTULO 37: TORSIN OVRICA
Presentacin:
Paciente que acude con dolor plvico agudo asociado a nauseas y vmitos, fie-
bre o febrcula y signos de irritacin peritoneal. El dolor es de tipo clico y pal-
pitante, ms severo en el lado donde se produce la torsin, que suele ser el
derecho. Las nauseas y vmitos aparecen con mayor frecuencia e intensidad
que en la apendicitis.
Puede manifestarse como masa abdominal que obliga a efectuar una explora-
cin quirrgica por su tamao, an en ausencia de otros sntomas. Suele apa-
recer en jvenes.
Urgencias del Tracto Genital Superior
139
- Forma de comienzo del dolor: un anejo puede torsionarse con un cambio
brusco de posicin; un quiste de ovario puede romperse durante el coito.
- Factores de riesgo: aumento del tamao anexial, ya sea por tumores dermoi-
des, hiperestimulacin ovrica o quites de ovario y paraovario.
Peticiones:
- Ecografa: con Doppler comprobamos la ausencia de flujo arterial anexial.
Podemos visualizar un aumento del tamao del ovario y a veces la presen-
cia de folculos perifricos.
- Hemograma: puede mostrar leucocitosis inespecfica.
- Test de embarazo: si sospecha de embarazo ectpico.
- Analtica de orina: si sospecha de cistitis o litiasis renal.
- Coagulacin: como prueba preoperatoria.
Manejo:
Es una emergencia mdica que requiere un TRATAMIENTO QUIRRGICO INME-
DIATO. Se prefiere la va laparoscpica:
- Detorsin: si la afectacin es leve.
- Extirpacin: si el compromiso circulatorio es extenso.
CAPTULO 38: SNDROME DE
HIPERESTIMULACIN OVRICA
El sndrome de hiperestimulacin ovrica (SHO) es una respuesta suprafisiol-
gica del ovario desencadenada tras la estimulacin ovrica y la administracin
de HCG. Existen 2 tipos de SHO: temprano (3-7 das tras la administracin de
HCG) y tardo (12-17 das despus) en mujeres que gestan. ste ltimo se man-
tiene hasta el da 60-70 de gestacin.
Presentacin:
Se caracteriza por un aumento de la permeabilidad capilar con creacin de un
tercer espacio. Genera hipovolemia, hemoconcentracin, hipotensin arterial y
SECCIN VIII
140
disminucin de la presin venosa capilar. Se acompaa de diversas complica-
ciones:
- Obsttricas: aborto y embarazo ectpico (por modificacin de la esttica
tubrica).
- Ginecolgicas: hemorragia intraperitoneal por cuerpo lteo hemorrgico y
torsin ovrica.
- Ascitis con o sin derrame pleural y pericrdico.
- Tromboembolismos.
- Insuficiencia renal aguda.
- Alteraciones hepticas.
Criterios diagnsticos de Golan:
SHO leve SHO moderado SHO grave
- Grado 1: distensin - Grado 3: similar al - Grado 4: similar a SHO
abdominal y molestia. SHO leve ms moderado, y evidencia
- Grado 2: similar al grado ascitis ecogrfica clnica de ascitis y/o
1 ms nuseas y/o hidrotrax o dificultad
vmitos y/o diarrea. para respirar.
Ovarios engrosados de - Grado 5: todo lo anterior,
5-12 cm. ms cambio en la volemia,
hemoconcentracin y
aumento viscosidad
sangunea, anomalas de
coagulacin y disminucin
en la perfusin y funcin
renal.
Peticiones:
- Hemograma y coagulacin.
- Bioqumica con iones, funcin renal y heptica.
- Ecografa transvaginal y si necesario abdominal para evaluar grado de asci-
tis.
Manejo:
Criterios de ingreso:
- Grados 4 5.
Urgencias del Tracto Genital Superior
141
- Grados 2 3 con:
nuseas o dolor abdominal y vmitos o diarrea.
Hipotensin.
Hematocrito > 45%; Na
+
>135 meq./L; K
+
> 5 meq./L o creatinina >
1,2 mg/dl.
Tratamiento:
- Ambulatorio: (grados 1 y 2-3 no complicados).
Reposo y abstinencia sexual.
Evitar AINES.
Hidratacin abundante para conseguir diuresis > 1000 mL.
Monitorizacin de peso y apetito. En caso de anorexia o de aumento
ponderal de ms de 1 Kg. de peso al da, se ingresar a la paciente.
Se puede dar HBPM a dosis profilcticas.
- Hospitalario: (grados 4-5 y 2-3 complicados).
Monitorizar:
- Peso y circunferencia abdominal.
- Leucocitosis y hemograma: la presencia en el hemograma de
una leucocitosis superior a 22000 es signo inminente de trombo-
embolismo. Existe hemoconcentracin severa si el Hto.> 45% y
es potencialmente letal si Hto.> 55%.
- Niveles en sangre de Na
+
, K
+
y creatinina.
- Funcin heptica.
Fluidoterapia:
- La correccin de la hemoconcentracin se hace administran-
do inicialmente 1L de SSF. Si con este bolo inicial se consi-
gue una diuresis de 50 mL/h, se administrar sueroterapia de
mantenimiento a razn de 100-150 mL/h de SSF (1,5-3
L/da).
- Si la diuresis es insuficiente o persiste la hemoconcentracin, se
debe administrar albmina iv 50-100g/12h hasta conseguir un
hematocrito de 36-38%.
- Si la TA se mantiene y sigue sin haber diuresis a pesar de la alb-
mina se administrar un bolo de furosemida de 20 mg iv. o en
perfusin continua de 40-60 mg/h.
SECCIN VIII
142
Tromboprofilaxis:
- HBPM a dosis profilcticas.
- Medias de compresin.
Manejo de la ascitis: PARACENTESIS EVACUADORA
Slo est indicada si:
- Disnea o insomnio.
- Ascitis a tensin
- Compromiso pulmonar.
- Hemoconcentracin que no responde al tratamiento mdico.
CAPTULO 39: DOLOR PLVICO AGUDO
Presentacin:
El dolor plvico agudo o subagudo en ginecologa, puede ser el sntoma funda-
mental de los siguientes cuadros clnicos ginecolgicos:
Patologa anexial:
- Gestacin ectpica.
- Patologa tumoral benigna o maligna del ovario con episodio de torsin ov-
rica o de rotura.
- Enfermedad inflamatoria plvica.
Patologa uterina:
- Aborto.
- Mioma necrosado.
- Hematometra / Piometra.
Aparecern signos de irritacin peritoneal a la palpacin abdominal con resisten-
cia y contractura de los msculos abdominales y signo de Blumberg positivo.
El tacto vaginal ser doloroso, tanto a la delimitacin del tero y de los anejos
como a la movilizacin cervical.
Los cuadros causantes de dolor plvico agudo han sido descritos a lo largo de
esta gua por lo que remitimos a su consulta en los captulos correspondientes.
Urgencias del Tracto Genital Superior
143
A continuacin solo se expone un resumen de los signos, sntomas o datos de
la anamnesis que pueden ser claves a la hora de realizar el diagnstico diferen-
cial.
PATOLOGA ANEXIAL
- Gestacin ectpica:
Amenorrea o presencia de sangrados vaginales escasos e irregulares
en mujer en edad frtil.
Test de embarazo positivo en orina o determinacin cuantitativa de
beta- HCG en sangre.
Ecografa transvaginal con tero vaco (o presencia de pseudosaco).
En regin anexial se puede visualizar una imagen ecogrfica com-
patible con gestacin ectpica. De todas formas, la presencia de un
tero vaco con dolor abdominal y test de embarazo positivo (beta-
HCG > 1500-2000 mUI) es suficiente para el diagnstico de presun-
cin del embarazo ectpico, no siendo imprescindible la visualiza-
cin ecogrfica del mismo. Si el embarazo ectpico se ha roto,
puede verse ecogrficamente lquido libre abdominal en cantidad
variable.
Signos de sangrado e hipovolemia en gestaciones ectpicas acciden-
tadas: anemia, hipotensin y taquicardia.
- Torsin ovrica o anexial:
Casi siempre se debe a la presencia de un quiste no muy grande de
ovario o de paraovario mayoritariamente benigno, que hace girar el
ovario sobre su propio eje, generando trastornos circulatorios y fen-
menos de necrosis local.
En algunas ocasiones, las pacientes conocen la existencia previa de un
quiste anexial (cistoadenoma, endometrioma, hidtide de Morgagni,
etc.) por lo que la anamnesis es fundamental.
Ecografa transvaginal: confirma la presencia y localizacin del
quiste.
Nuseas y vmitos.
Leucocitosis moderada
En ocasiones puede haber fiebre.
SECCIN VIII
144
- Folculo hemorrgico:
Anamnesis: la paciente suele referir encontrarse en fase periovulato-
ria. A veces existe antecedente de coito reciente; en esos casos la rotu-
ra del quiste puede deberse al traumatismo del coito.
Signos de hipovolemia si el sangrado es masivo o mantenido en el
tiempo.
Ecografa: permite visualizar el folculo hemorrgico y en ocasiones se
ve un hemoperitoneo.
- Enfermedad Inflamatoria Plvica:
Anamnesis: promiscuidad sexual, uso de anticonceptivos, portadora de
DIU, antecedentes de instrumentacin ginecolgica (histeroscopia, his-
terosalpingografa, inseminacin artificial...).
Fiebre > 38C.
Laboratorio: aumento de la VSG, leucocitosis intensa con neutrofilia.
Exudado cervical purulento o maloliente.
Ecografa: presencia de pioslpinx.
Laparoscopia: ofrece el diagnstico definitivo y permite la toma de
muestras para cultivo as como el drenaje de los abscesos y la lisis de
las adherencias.
PATOLOGA UTERINA
- Aborto:
Anamnesis: antecedente de gestacin clnica o bioqumica.
Especuloscopia: sangrado activo de cavidad (metrorragia) en mayor o
menor cuanta. Expulsin ocasional de restos ovulares.
Tacto vaginal: crvix entreabierto con tero de tamao menor que
amenorrea.
Ecografa:
- Aborto en curso: vescula gestacional distorsionada situada en
crvix. Cogulos en cavidad.
- Aborto incompleto: restos ovulares en cavidad.
- Mioma necrosado:
Ecografa: suele ser diagnstica y ofrece una imagen heterognea del
Urgencias del Tracto Genital Superior
145
mioma con zonas hipoecognicas en su interior caractersticas de los
miomas necrosados.
- Hematometra / piometra:
Anamnesis: puede existir un antecedente de manipulacin previa del
cuello del tero que haya producido sinequias y en consecuencia un
hematometra.
Ecografa: imagen tpica de contenido intrauterino homogneo ms
hiperrefringente en los casos de piometra que en los hematometras.
La introduccin de un dilatador cervical libera el contenido del tero,
aliviando instantneamente los sntomas.
PATOLOGA NO GINECOLGICA
- Patologa digestiva aguda: apendicitis, diverticulitis, adenitis mesentrica,
perforacin, leo.
- Aneurisma de aorta, crisis drepanoctica, intoxicacin por metales pesados,
patologa neurolgica.
CAPTULO 40: MASAS PLVICAS
Presentacin:
- Distensin abdominal creciente.
- Dolor abdominal bajo y/o presin plvica.
- Si torsin o infarto de masa: aumento de dolor, nauseas y vmitos, fiebre y/o
irritacin peritoneal.
- Tenesmo vesical o rectal.
- Sangrado vaginal anormal si es una masa plvica de origen ovrico hormo-
nalmente activa, mioma submucoso o carcinoma de endometrio (sobre todo
en mujeres posmenopusicas).
- Respuesta febril sistmica (descartar absceso tuboovrico o torsin de
masa).
- Dispareunia.
SECCIN VIII
146
- A veces la identificacin de masa plvica es un descubrimiento casual en
paciente asintomtica.
El diagnstico diferencial incluir:
A. rganos genitales:
- Masas uterinas:
Embarazo: test de embarazo + y/o vescula gestacional en ECO.
Mioma uterino: submucoso, intramural, subseroso, subseroso pedi-
culado. Si degeneracin, infarto o infeccin aparece importante dolor
abdominal bajo con o sin irritacin peritoneal y precisa INGRESO.
Adenomiosis.
Carcinoma de endometrio o sarcoma.
Carcinoma de crvix.
- Masas ovricas:
En pacientes prepuberales y posmenopusicas la mayora de las
masas anexiales son neoplsicas, por lo que se recomienda ciruga.
En las pacientes en edad frtil es ms importante el diagnstico dife-
rencial:
Quistes funcionales: tipo folicular o tipo cuerpo lteo.
Desaparecen en 1-2 ciclos.
Quistes lutenicos de la teca por estimulacin con beta-HCG.
Desaparecen en 1-3 ciclos.
Sndrome de hiperestimulacin ovrica (SHO).
Luteoma del embarazo.
SOP: mltiples quistes foliculares con hiperplasia y luteinizacin
de la teca interna que rodea los quistes y los folculos atrsicos.
Reglas irregulares, acn, hirsutismo, obesidad, alteraciones en
metabolismo glucdico.
Quistes endometrisicos: dolor plvico que aumenta con activi-
dad fsica y con las relaciones sexuales, infertilidad.
Neoplasias ovricas benignas o malignas.
- Masas tubricas:
Hidroslpinx.
Urgencias del Tracto Genital Superior
147
Salpingitis (absceso tuboovrico): dolor plvico, fiebre, aumento
de secrecin vaginal, hemorragia uterina anormal y aumento de
VSG. INGRESO.
Gestacin ectpica: INGRESO. Ver captulo de embarazo ectpico.
Quistes paraovricos.
Carcinoma de trompa de Falopio.
- Ligamento ancho:
Quiste mesentrico.
Quiste paramesentrico.
B. Origen no ginecolgico:
- Vejiga distendida.
- Rin plvico.
- Quiste uracal.
- Urinoma.
- Quistes peritoneales y epiploicos.
- Hematoma o absceso de pared abdominal: INGRESO.
- Fibrosis de pared abdominal por radiacin.
- Lesiones retroperitoneales: sarcomas, linfomas, linfoquistes, terato-
mas sacrococcgeos, tumor o fibrosis retroperitoneal.
- Afecciones del tubo gastrointestinal (ciego, apndice, colon sigmoide e
incluso intestino delgado): material fecal de colon sigmoide y/o ciego,
apendicitis, trastornos inflamatorios de ID e IG (diarrea, nauseas y
vmitos, anorexia, sangre o moco por heces), diverticulitis- abscesos,
iletis regional, neoplasias de IG (sangre en heces, anemia y cambios
en hbitos intestinales), carcinoma metasttico.
Peticiones:
- Exploracin con tacto bimanual (con vejiga vaca).
- Ecografa vaginal y/o abdominal con / sin doppler.
- Hemograma con coagulacin.
- Test de embarazo.
- Anlisis de orina.
- A veces radiografa abdominal, pielografa i.v., TAC (excelente en evaluacin
de retroperitoneo y de eleccin para el diagnstico de teratomas qusticos
SECCIN VIII
148
benignos) y/o RMN (indicada para diferenciar entre masas uterinas y ane-
xiales cuando ECO no es concluyente) o marcadores tumorales. Aunque
generalmente estas pruebas se pedirn ms tarde desde consulta o desde
planta.
Manejo:
A. Si hemograma normal y paciente hemodinmicamente estable y con buen
estado general: remitir a consulta de ginecologa con carcter urgente.
B. Si hemograma alterado y/o paciente hemodinmicamente inestable, con
mal estado general, ascitis, dificultad respiratoria, abdomen agudo o situa-
ciones descritas en el diagnstico diferencial susceptibles de ingresar:
INGRESO y valorar si ciruga urgente. Si no en planta:
- En ayunas hasta valorar evolucin (puede ser preciso intervenir de
urgencia si empeora estado general).
- Control de constantes por turnos.
- Coger va i.v.
- Sueroterapia de mantenimiento: 2500cc/24h alternando suero gluco-
sado al 5% con ringer lactato.
- Analgesia i.v.: Dexketoprofeno 1 ampolla i.v./6h alternando con
Paracetamol 1 gramo/6h. De rescate 1/2 ampolla de meperidina s.c.
- Ecografa al da siguiente en planta.
- Pruebas cruzadas y sangre si precisa.
- Si necesario para completar estudio pedir radiografa, TAC, RMN, pie-
lografa i.v., contraste gastrointestinal y/o marcadores tumorales (ca-
125, HCG, LDH y alfafetoproteina).
Urgencias del Tracto Genital Superior
149
SECCIN IX
Urgencias Oncolgicas
Bajo-Arenas JM
Prez-Medina T
Rubio J
Tarjuelo A
CAPTULO 41: COMPLICACIONES DE LA
ENFERMEDAD Y TRATAMIENTO ONCOLGICO
COMPLICACIONES DERIVADAS DE LA ENFERMEDAD
HEMORRAGIA (CARCINOMA DE CRVIX, VULVA Y/O VAGINA)
Presentacin:
Hemorragia Hipovolemia Hipotensin.
Habitualmente la hemorragia proviene de una lesin exoftica y muchas veces
se puede identificar latido arterial en la masa tumoral.
Peticiones:
Control de constantes vitales.
Hemograma con coagulacin.
Manejo:
Si la paciente est hipotensa tumbarla en cama, coger va y pasar 500 cc de
Ringer rpido y/o un expansor volumen.
En general, la sutura de la zona sangrante en la masa tumoral no tiene xito y
no se recomienda.
- Si sangrado escaso y hemograma normal: coagular punto sangrante con
nitrato de plata y alta con/sin taponamiento 4-6 horas (retirar en domicilio).
Remitir a consulta de Oncoginecologa con carcter urgente.
- Si sangrado severo o hemograma muy alterado: ingreso, coger va i.v., tapo-
namiento 24-48 horas con rollo grande y sondaje vesical. Valorar uso de
hemostticos locales. Pedir pruebas cruzadas y sangre.
OBSTRUCCIN GASTROINTESTINAL
Presentacin:
Distensin abdominal, dolor clico en mesogastrio, vmitos, estreimiento y no
expulsin de gases (si completa), o diarrea (si parcial). Si rigidez abdominal, fie-
bre, Blumberg +, o shock sospechar perforacin.
Urgencias Oncolgicas
153
Peticiones:
Hemograma con coagulacin.
Bioqumica con iones y amilasa srica.
Radiografa abdominoplvica (niveles hidroareos).
Manejo:
Ingreso y tratamiento conservador: no administrar nada por va oral e hidratar
por va i.v., realizar aspiraciones nasogstricas. Si tiene xito la paciente mejo-
rar rpidamente, si no avisar a cirujano de guardia.
OBSTRUCCIN URETERAL
Presentacin:
Anuria y uremia. Ms frecuente en cncer de crvix en su extensin lateral
a parametrios. A veces en teros grandes por carcinoma de endometrio o
sarcoma. Raro en cncer de ovario, aunque a veces se puede observar, si la
paciente est radiada.
Manejo:
Remitir a Urgencias Generales.
FSTULA RECTOVAGINAL
Presentacin:
Expulsin involuntaria de material fecal y gas en el contexto de patologa gine-
oncolgica. Ms frecuente en neoplasias cervicales, vaginales o vulvares.
Manejo:
Remitir a consulta de Oncoginecologa.
FSTULA GENITOURINARIA
Presentacin:
Salida de orina por vagina en el contexto de patologa gineoncolgica. Es
inusual, incluso en el cncer cervical que es donde alguna vez se diagnos-
tica.
Manejo:
Remitir a consulta de Oncoginecologa.
SECCIN IX
154
ENFERMEDAD TROMBOEMBLICA
Presentacin:
Consultar captulo 14.
Manejo:
Remitir a Urgencias Generales.
SNDROME VENA CAVA SUPERIOR
Presentacin:
Edema y pltora en la cabeza, el cuello, las extremidades superiores, y el tron-
co. Derrame pleural y pericrdico. Aparece cuando enfermedad muy avanzada,
por compresin de vena cava superior por tumor primario o por metstasis, en
este rea, de tumores ginecolgicos.
Manejo:
Remitir a Urgencias Generales.
ICTERICIA
Presentacin:
Causada por afectacin directa del parnquima heptico por el tumor, o secun-
daria a obstruccin del rbol biliar por las metstasis de los ganglios linfticos
retroperitoneales.
Manejo:
Remitir a consulta de Oncologa Mdica.
LESIN ULCERADA DE LENTA EVOLUCIN (CNCER DE MAMA)
A. Si existen signos de infeccin local:
Presentacin:
Eritema, aumento de temperatura local, exudado purulento.
Manejo:
Antibitico (amoxicilina-clavulnico 875 mg 1 comp/8h. 7 das o eritro-
micina si alergia) y remitir a consulta de Oncoginecologa con carcter
urgente.
Urgencias Oncolgicas
155
B. Si existe sangrado a partir de ulceracin:
- Leve: hemograma para valorar estado hemodinmico y, si es normal,
remitir a consulta de Oncoginecologa con carcter urgente. En ocasio-
nes ser preciso un vendaje compresivo de la zona.
- Moderado-severo: aunque el hemograma sea normal se proceder al
ingreso, vendaje compresivo local y valoracin de agentes hemostti-
cos locales. Solicitar pruebas cruzadas y sangre.
COMPLICACIONES DERIVADAS DEL TRATAMIENTO
POSTQUIRURGICAS:
Ver captulo 46 de esta obra.
RADIOTERAPIA-QUIMIOTERAPIA:
Remitir a Consultas de Oncologa Mdica o a Urgencias Generales.
SECCIN IX
156
SECCIN X
Patologa Mamaria Urgente
DelaFuente-Valero J
Garicano A
Pelayo E
Varela B
CAPTULO 42: URGENCIAS
MAMARIAS NO PUERPERALES
DOLOR MAMARIO
Presentacin:
- Cclico (mastodinia): es mximo premenstrualmente y se alivia con el
comienzo de la menstruacin. Puede ser uni o bilateral. Suele irradiar a la
axila y al brazo homolateral.
- No cclico: puede ser debido a fluctuaciones hormonales, adenomas firmes,
ectasia ductal y macroquistes. Tambin puede deberse a afectacin muscu-
loesqueltica (inflamacin de los msculos pectorales por un esfuerzo o
traumatismo, costocondritis).
Manejo:
Si a la exploracin no se palpa tumoracin se puede tranquilizar a la paciente.
En caso contrario se la remitir a consulta de mama para estudio.
NDULO MAMARIO
Presentacin:
Tumoracin palpable.
Peticiones:
La exploracin es suficiente y consiste en:
- Inspeccin: coloracin de la piel, asimetra mamaria, retraccin de pezn,
retraccin de piel, ulceraciones.
- Palpacin:
Piel: eritema, edema, calor, ndulos satlites, ulceraciones.
Tumoracin: localizacin, tamao, forma, consistencia, fijacin a piel o a
parrilla costal.
Pezn: coloracin, erosin, retraccin, secrecin.
Ganglios axilares y supraclaviculares: localizacin, nmero, tamao, fijacin.
Patologa Mamaria Urgente
159
Manejo:
En urgencias se har una exploracin cuidadosa y se remitir a consulta de
mama para su estudio. Si en la exploracin nos encontramos con un ndulo de
contorno irregular, consistencia dura, adherido a planos profundos, con altera-
ciones drmicas o del complejo areola-pezn, telorragia o telorrea, presencia de
adenopatas axilares o supraclaviculares palpables remitiremos a la paciente de
manera preferente a la consulta de Oncoginecologa.
MASTITIS
Presentacin:
Dolor mamario, eritema e induracin. No suele haber afectacin sistmica.
Peticiones:
Hemograma con frmula.
Manejo:
Antibioterapia oral y antiinflamatorios. (Cloxacilina 500mg/6h vo durante 7 das
e Ibuprofeno 600mg/8h vo). Remitir a consulta de mama para descartar carci-
noma inflamatorio
TELORREA
Presentacin:
- Secrecin fisiolgica: secreccin bilateral, multiductal y suele ser de carc-
ter seroso. Puede estar causada por estrgenos exgenos, algunos tranqui-
lizantes o por la estimulacin del pezn.
- Galactorrea: es una secrecin bilateral, multiductal, de caractersticas lecho-
sas. Las causas que la producen pueden ser mltiples, incluyendo la admi-
nistracin de anticonceptivos orales, las fenotiacinas, los antihipertensivos,
antidepresivos, traumatismo de la pared torcica, etc.
- Secrecin patolgica: procede con frecuencia de un nico conducto y suele
ser un flujo espontneo intermitente. Puede ser gris-verdoso, serosanguino-
lento, seroso o sanguneo.
SECCIN X
160
Manejo:
En caso de tratarse de una secrecin fisiolgica basta con tranquilizar a la
paciente. Si se trata de galactorrea o de secrecin patolgica se remitir a la
paciente a la consulta de mama para su estudio.
Patologa Mamaria Urgente
161
SECCIN XI
Miscelnea
Engels V
Lagarejos S
Pelayo E
San Frutos L
Sobrino V
Zapardiel I
CAPTULO 43: URGENCIAS GINECOLGICAS
EN LA INFANCIA Y ADOLESCENCIA
CONSIDERACIONES GENERALES
- La mayora de edad desde el punto de vista mdico se establece a los 16 aos.
- Indicaciones para examen plvico en la infancia: sospecha de cuerpo extra-
o, hemorragia vaginal, flujo sanguinolento. Usar vaginoscopio adecuado.
- Indicaciones para examen plvico en la adolescencia: test de embarazo
positivo, sangrado intenso, anemia importante, dolor abdominal, existencia
de relaciones sexuales. Uso de espculo estrecho y exploracin con dedo
ndice por va vaginal y/o rectal.
VULVOVAGINITIS
Presentacin:
- Antes de las relaciones sexuales predominan las vulvitis. Despus de las
relaciones sexuales predominan las vaginitis, siendo las vulvitis secundarias
a ellas.
- Picor y escozor (vulvitis), leucorrea (vaginitis).
- Candidisica: antecedente de toma de frmacos, leucorrea blanca grumosa,
eritema, intenso prurito.
- Vaginosis bacteriana: leucorrea griscea maloliente sin alteraciones en la
piel.
- Herptica: lesiones vesiculosas, pruriginosas y muy dolorosas.
Manejo:
- Remitir a atencin primaria para realizacin de cultivo y exudado.
- Formas inespecficas: higiene, evitar prendas sintticas, evitar ropa ajusta-
da, baos de asiento, lavados externos con antispticos inespecficos (ben-
ciclamida).
HEMORRAGIA
Presentacin:
Sangrado de diferente cuanta, relacionado o no con traumatismos.
Miscelnea
165
Peticiones:
- Analtica de sangre: hemograma, coagulacin, glucosa, enzimas hepticas,
creatinina.
- Test de embarazo.
- Exploracin plvica para comprobar el origen genital de la hemorragia y para
descartar traumatismos.
- Ecografa plvica, si es necesario transrectal.
Manejo:
Manejo en funcin de la severidad:
- Si hemoglobina < 10 mg/dl. Ingreso:
Va venosa perifrica.
Sueroterapia.
Transfusin sangunea si necesario.
Hemostasia hormonal: estrgenos parenterales seguidos de un gest-
geno (estrgenos conjugados equinos i.v. con acetato de noretisterona
v.o, o caproato de 17- hidroxiprogesterona con benzoato de estradiol).
Si no cede: desmopresina i.v. (0.3 g/kg diluida en 50 ml de suero sali-
no en 15-20 minutos cada 12-24 horas).
- Si hemoglobina 10-12 mg/dl. Combinacin de estrgeno y progestgeno
tipo anticonceptivo (con 2.5 mg de gestgeno) cada 6 horas v.o. Derivar a
consulta de ginecologa preferente para ajustar el tratamiento en funcin de
la evolucin del cuadro.
- Si hemoglobina > 12 mg/dl. Conducta expectante. Derivar a consulta de
ginecologa para reevaluacin en tres meses.
CAPTULO 44: AGRESIN SEXUAL
Presentacin:
Paciente que acude a la urgencia refiriendo haber sido vctima de una agresin
sexual
SECCIN XI
166
Peticiones:
Preguntar a la paciente si desea denunciar el hecho a la autoridad judicial
Manejo:
SI QUIERE DENUNCIAR:
Llamar al Servicio de Atencin a la Mujer (SAM) de cada comunidad autno-
ma o a la Polica Nacional: 091. Ellos se encargan de recoger en la urgencia a
la paciente, llevarla a poner la denuncia y trasladarla al mdico forense para la
toma de muestras.
SI NO QUIERE DENUNCIAR:
1. Se le debe recomendar denunciar.
2. Realizar una anamnesis y exploracin genital detallada (inspeccin
genital externa, espculo, tacto bimanual), en busca de lesiones.
3. Ecografa ginecolgica.
4. Realizar test embarazo.
5. Valorar anticoncepcin de emergencia.
6. Rellenar con los datos obtenidos el informe de urgencias Judicial,
especificando que es una sospecha de agresin sexual.
7. Rellenar el parte de lesiones.
a. Describir las lesiones si las hubiera.
b. Resaltar que la paciente no desea denunciar.
c. Pronstico: favorable / desfavorable.
d. Firmar con letra clara y n de colegiado.
8. Remitir a gineclogo de rea de modo preferente para descartar enfer-
medades e infecciones de transmisin sexual.
CAPTULO 45: ANTICONCEPCIN DE EMERGENCIA
Presentacin:
Paciente que acude a urgencias con una de las siguientes indicaciones:
Miscelnea
167
- Coito sin proteccin.
- Fallo accidental del mtodo anticonceptivo.
- Mal clculo de das frtiles.
- Eyaculacin antes de lo previsto.
- Violacin.
- Exposicin a sustancias teratgenas.
- Relaciones sexuales bajo los efectos de alcohol y/o drogas.
Peticiones:
- Anamnesis (atencin especial a problemas hepticos graves o alergia al
levonogestrel, antecedentes personales, toma de medicacin, menarquia,
frmula menstrual y obsttrica, fecha de ltima regla, fecha y hora del coito
sin proteccin, riego de ETS).
Manejo:
El frmaco utilizado es Levonorgestrel (LNG) 1,5 mg en dosis nica o fracciona-
do en 2 dosis de 0,75 mg en un mximo de 12 horas.
- Administracin por va oral en las primeras 72 horas (disminucin de efica-
cia progresiva, 95% primeras 24h, 58% a las 72h).
- No existen contraindicaciones absolutas. No se recomienda en caso de insu-
ficiencia heptica grave.
- No es teratgena ni abortiva.
- No precisa exploracin fsica ni ginecolgica previa.
- Se puede utilizar varias veces en el mismo ciclo.
Aspectos Legales
- Menores de edad: La mayora de edad mdica son 16 aos. A los 13
aos hay capacidad legal para mantener relaciones sexuales consenti-
das, de lo que se deduce capacidad para adoptar medidas anticoncep-
tivas. Entre 13-16 aos valorar la capacidad y gravedad del riesgo y
anotar en la historia los criterios objetivos en caso de considerar la
madurez del menor.
- Objecin de conciencia: no se debe posponer voluntariamente el inicio
del tratamiento sin transmitir a la paciente toda la informacin en cuan-
to a eficacia y seguridad del producto. No se puede negar la prescripcin
SECCIN XI
168
del medicamento basndose en creencias o confesin religiosa, salvo el
reconocimiento al derecho de objecin de conciencia, en cuyo caso hay
que derivar a la paciente a otro profesional o centro donde se lo prescri-
ban.
CAPTULO 46: URGENCIAS POSTQUIRRGICAS
GENERALES
INFECCIN POSTOPERATORIA
Presentacin:
Las localizaciones que hay que tener en cuenta incluyen pulmones, tracto uri-
nario, los espacios de la ciruga (incluyendo las paredes laterales de la pelvis y
el mun vaginal), las incisiones y los catteres intravenosos y por ello habra
que realizar una exploracin cuidadosa de todas ellas. Sin embargo, las que con
ms frecuencia vamos a ver en el servicio de urgencias son las que afectan a
la ciruga en s y las del tracto urinario, la mayora son del tracto urinario bajo y
se presentan con polaquiuria, urgencia miccional y disuria. La pielonefritis es
una complicacin rara.
Peticiones:
Hemograma con frmula y anlisis de orina. En caso de ser positivo el anlisis
se remitir a la paciente a su centro de salud para realizar urocultivo.
Manejo:
Hidratacin abundante y antibitico una vez realizado urocultivo. Se pueden
utilizar penicilinas, cefalosporinas, sulfonamidas y nitrofurantona que
cubren E.coli. Los pacientes con ITU recurrente, sondas o catteres intrave-
nosos deben ser cubiertos tambin para Klebsiella (cefalosporinas de terce-
ra generacin).
Miscelnea
169
CIRUGA ABDOMINAL
INFECCIN DE HERIDA QUIRRGICA
Presentacin:
Fiebre, eritema, induracin, drenaje purulento.
Peticiones:
Hemograma con frmula.
Manejo:
Apertura, limpieza y desbridamiento de la zona y tratamiento antibitico (amo-
xicilina-clavulnico 500mg/8h 7-10 das).
HEMATOMA
Presentacin:
Pueden ser superficiales o profundos y la clnica depender del grado de exten-
sin y la localizacin, pudiendo presentarse con anemia, dolor, aumento del
permetro abdominal e inestabilidad hemodinmica.
Peticiones:
Hemograma, coagulacin y ecografa.
Manejo:
Si se trata de hematoma superficial sin manifestaciones clnicas: conducta
expectante. En caso de hematomas ms profundos y estabilidad hemodinmi-
ca: evacuar el hematoma y eliminar tejido necrtico. Si existe inestabilidad
hemodinmica ser necesaria intervencin quirrgica.
SEROMA
Presentacin:
Acmulo de lquido seroso o serosanguinolento en la zona de la ciruga que
drena espontneamente o a la expresin.
Peticiones:
Ninguna.
SECCIN XI
170
Manejo:
Drenaje y lavado en urgencias y posteriormente curas locales en su centro de
salud.
DEHISCENCIA
Presentacin:
Separacin de cualquiera de los planos superficiales de sutura de la pared
abdominal: piel, tejido celular subcutneo y fascia. A veces se presenta como
salida de material serohemtico por la herida, y muchas pasan desapercibidas.
Peticiones:
Ninguna.
Manejo:
Limpieza de la herida, desbridamiento de tejidos necrticos y cierre por segun-
da intencin.
EVISCERACIN
Presentacin:
Protrusin del paquete intestinal por dehiscencia de la cicatriz quirrgica.
Produce dolor y ocasionalmente visualizacin de paquete intestinal.
Peticiones:
Preoperatorio.
Manejo:
Reparacin quirrgica urgente.
CIRUGA VAGINAL
ABSCESO DE CPULA
Presentacin:
Fiebre, dolor, fluctuacin o masa en el mun con salida de material purulento.
Peticiones:
Hemograma con frmula y ecografa.
Miscelnea
171
Manejo:
Drenaje y antibiticos de amplio espectro i.v. (ej. Clindamicina 600mg/6h +
Gentamicina 240mg/24h)
HEMORRAGIA VAGINAL POSTHISTERECTOMA/ HEMATOMA DE CPULA
Presentacin:
Suele tratarse de un sangrado escaso y deberse a la cada de algn punto
del mun vaginal, pero en ocasiones se trata del primer sntoma de la exis-
tencia de un hematoma de cpula, que tambin puede presentarse como
dolor abdominal.
Peticiones:
Hemograma, coagulacin y ecografa.
Manejo:
Si se trata de un sangrado escaso no suele ser necesario adoptar ninguna
medida. En caso de tratarse de un hematoma de cpula hay que proceder a
su evacuacin.
Si el sangrado vaginal se produce muy prximo a la ciruga suele deberse a
los ngulos de la cpula vaginal porque se haya aflojado algn punto. En ese
caso, si el sangrado es mnimo bastara con un taponamiento. Si se trata de
un sangrado ms abundante habra que ligar los vasos sangrantes en quir-
fano.
HEMORRAGIA VAGINAL POSTCONIZACIN
Presentacin:
Sangrado procedente de la cicatriz postconizacin.
Peticiones:
Ninguna.
Manejo:
Coagular el punto sangrante con nitrato de plata. Con esta medida suele ser
suficiente, aunque en ocasiones es necesario dejar un taponamiento con tira
de gasa.
SECCIN XI
172
CIRUGA LAPAROSCPICA
HEMATOMA DE PARED
Presentacin:
Se localiza en el lugar de insercin del trocar.
Peticiones:
Hemograma, coagulacin.
Manejo:
En funcin del grado de extensin y de la clnica se optar por una conducta
expectante o intervencionista para ligar el vaso sangrante.
HEMATOMA DE CAVIDAD (VER CIRUGA ABDOMINAL)
LESIN DE RGANOS ADYACENTES
FSTULAS GENITOURINARIAS
Presentacin:
Salida de orina a travs de vagina.
Peticiones:
Ninguna.
Manejo:
Remitir a la paciente a consulta de Ginecologa.
FSTULAS ENTEROVAGINALES
Presentacin:
Salida de material fecaloideo a travs de vagina.
Peticiones:
Ninguna.
Manejo:
Remitir a la paciente a consulta de Ginecologa.
Miscelnea
173
LESIONES URETERALES
Presentacin:
Los urteres pueden ser incluidos por suturas prximas, ligados parcial o com-
pletamente, aplastados por una pinza, seccionados, resecados parcial o com-
pletamente o ser objeto de lesiones isqumicas y necrosis, por lo que la clnica
depender del tipo y grado de afectacin. As, la paciente puede presentar fie-
bre, dolor en flanco, distensin y sensibilidad abdominal, leo, peritonitis en caso
de extravasacin y anuria en caso de lesin bilateral.
Peticiones:
Hemograma con frmula, bioqumica que incluya pruebas de funcin renal.
Manejo:
Ingreso y preoperatorio. Si existe abdomen agudo: ciruga urgente.
LESIONES INTESTINALES
Presentacin:
Si se trata de lesin de intestino grueso la clnica ser de peritonitis por conta-
minacin bacteriana con sntomas evidentes de infeccin, clnica que no ser
tan evidente en lesin de intestino delgado ya que su contenido es estril.
Hay que tener en cuenta que la sintomatologa debida a perforacin de intestino grue-
so suele aparecer en las primeras 24 horas, pero si la perforacin se produce como
consecuencia de una lesin trmica, dicha clnica puede demorarse hasta 5 das.
Peticiones:
Preoperatorio.
Manejo:
Ciruga urgente.
TROMBOSIS
TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA
Presentacin:
Tumefaccin distal unilateral de la extremidad, dolor, eritema y un cordn vas-
cular palpable.
SECCIN XI
174
Peticiones:
Hemograma, coagulacin y dmero D.
Manejo:
Remitir a la paciente a ciruga vascular.
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
Presentacin:
Distrs respiratorio, hipotensin, dolor torcico, fiebre, hipoxia y arritmias.
Peticiones:
Hemograma, coagulacin, dmero D, gasometra arterial.
Manejo:
Administrar oxgeno y remitir a la paciente a Urgencias Generales.
Miscelnea
175