CAPTULO 16

Anestesia: Passado, Presente e

Futuro - A sala de cirurgia do futuro
Antonio Roberto Carraretto, TSA-SBA-ES*
A necessidade
Os estabelecimentos de sade (ES) (hospitais, clnicas, ambulatrios e outros) j entraram
na corrida para a produtividade e resultados.
A viso da sala de cirurgia do futuro deve ser apoiada em metas que: 1- promovam o fluxo
de pacientes e procedimentos; 2- aumentem o relacionamento com as diversas equipes e 3-
propiciem a manuteno e crescimento da base de clientes.
Para atingir estas necessidades, a sala de cirurgia dever ser informatizada e todos os dados
devero estar integrados e disponveis em um sistema, com acesso rpido e seguro, para que os
provedores de cuidados (mdicos, enfermeiros e todos os profissionais envolvidos) possam prestar
os servios com presteza e eficincia.
Um grande banco de dados com informaes que vo desde a identificao bsica do
cliente, a histria clnica e at os resultados e as imagens de todos os procedimentos diagnsticos.
As fotos e as imagens das videoscopias sero gravadas e encontrar-se-o disponveis. Os dados
podero ser relativos a esta interveno ou conter todas as informaes mdicas de sua vida. A
segurana e os nveis de acesso a estas informaes sero preocupaes constantes dos ES.
O trfego das informaes pela Internet, ou outra rede destinada a estes dados, ser um
fator diferencial para minimizar o tempo gasto pelo cliente para agendar, diagnosticar e tratar as
suas alteraes. Uma avaliao pr-anestsica antecipada, realizada de modo virtual por verificao
de um questionrio respondido pelo paciente, determinar a execuo de exames, facilitando a
consulta de modo real com a presena do paciente, economizando tempo para as equipes e
pacientes. Com este fluxo, muitos clientes conhecero o seu anestesiologista, bem informado sobre
* Professor de Anestesiologia da UFES
Membro Comisso de Educao Continuada SBA
Responsvel CET Integrado UFES
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o seu caso, no momento do procedimento. Durante o processo os prestadores recebero as
informaes para o acompanhamento e tomada de decises. Sero geradas orientaes especficas,
desde o preparo pr-operatrio at as rotinas para a chegada ao ES.
O fluxo para o ambiente cirrgico e a sala de cirurgia ser direto, j que todas as questes,
inclusive as econmicas e financeiras estaro resolvidas.
Os estabelecimentos optaro por um grau de especializao maior, o que proporcionar
maior eficcia e menor custo o que todos ns j procuramos. Qualidade, nesta ocasio, j ser
uma palavra incorporada ao indivduo ao nascer.
Deste momento at o futuro uma nova necessidade crescer e incorporar-se- ao indivduo
a Segurana. Os ES devero passar por procedimentos de incorporao de uma cultura de
segurana, em todos os nveis, como so as empresas que envolvem atividades de risco, como as
empresas areas, por exemplo. A medicina e o tratamento da sade so atividades de risco elevado
e aparentemente resistimos a isto, mas no futuro no.
Processos avanados, j disponveis, de identificao dos clientes como as impresses
digitais e outros, aumentaro a segurana e reduziro os erros deste ambiente que sofre a presso
para a produo. Uma seqncia de verificaes, por equipamentos e pessoas, diminuir os erros
como: cirurgia no-indicada, cirurgia do lado errado, medicao errada no tipo ou na dose, alergias,
leses e outros eventos adversos, ora presentes em nossos ES. Os erros atrasam os procedimentos,
a recuperao do cliente, mancham a reputao e lesam a credibilidade.
Os Procedimentos
Os procedimentos cirrgicos tornar-se-o, cada vez mais, menos invasivos e minimamente
invasivos. A tendncia aponta o uso de procedimentos por meio de escopias rgidas e flexveis
guiadas por imagens de vdeos, associadas ou no com processamento de imagens geradas por
raios X, tomografias computadorizadas, ressonncias e outros scans a serem inventados.
A visualizao tri-dimensional (3D) facilitar o treinamento profissional e a realizao dos
procedimentos, com menor tempo e maior segurana. As pesquisas com a holografia mostram um
futuro promissor para o uso desta tcnica na medicina.
Dispositivos eletrnicos para a disseco e separao dos tecidos propiciaro um campo
operatrio mais limpo, com melhor viso, menor leso de tecidos e menor perda sangunea.
Encontram-se em desenvolvimento dispositivos mecnicos para suturas e ligaduras que
facilitam e oferecem maior segurana.
Para maior conforto do paciente e diminuio dos custos ocorrer um aumento dos
procedimentos ambulatoriais.
O trauma por acidentes ou violncia exigir salas com equipamentos e suprimentos necessrios
realizao destes procedimentos, geralmente no programados. Muitos equipamentos para
diagnstico sero necessrios para a agilidade no atendimento e tomada de decises. Sero salas,
diferentes das especializadas, que possuiro uma grande facilidade de re-arranjo e multiuso. Anexo
ou prximo a estas salas ter um sistema completo de diagnstico por imagem, laboratrio para
anlises clnicas e banco de sangue.
O Espao Fsico e os Equipamentos
A tendncia ser o desenvolvimento de Centros de Especialidades, mesmo dentro de um
ES, com salas de cirurgias especializadas, dotadas dos equipamentos necessrios para a realizao
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dos procedimentos. O agrupamento das necessidades semelhantes gera rotinas com maior produo,
quando comparadas aos procedimentos que so esporadicamente realizados, com aumento da
eficincia e diminuio dos custos.
Nas salas atuais temos uma infinidade de equipamentos, carrinhos e armrios de fabricantes
diferentes e desenhos conflitantes. Os fios, tubos e cilindros ficam entrelaados e dificultam a
locomoo, permitem inmeros erros e estressam o pessoal. A cada dia so adicionados novos
equipamentos, em espaos j restritos, que aumentam ainda mais o conflito. A ergonomia pssima
e nem sequer foi pensada, gerando um dia de trabalho cansativo que com certeza influencia no
rendimento.
Na sala de cirurgia do futuro os equipamentos sero acondicionados em racks (estantes)
fixos, como j feito nas salas de informtica e comunicaes. Os fios, cabos, tubos, sensores e
outros elementos necessrios sero ligados a colunas suspensas com braos articulados, conectadas
no teto da sala, com mobilidade controlada. O cho da sala ser isento de fios ou outros elementos
que possam causar acidentes, o que tambm facilitar a limpeza e a diminuio do tempo de
recuperao da sala (turn over).
Ocorrer uma proliferao de displays (telas de vdeo) com imagens relativas ao paciente,
aos exames do paciente inclusive imagens, a monitorao, ao procedimento que est sendo
realizado e canais de conferncias entre outros mdicos com disponibilizao de todos os dados e
imagens. As telas sensveis ao toque (touch-screen) facilitaro a navegao pelos diversos sistemas
de informao.
Pela multiplicidade de aes a serem realizadas, o comando dos equipamentos por voz,
onde o operador dita um comando e o aparelho executa, ser comum. Aumentar ou diminuir o
zoom, centralizar uma imagem, gravar uma cena, gravar uma descrio de um evento sero tarefas
comuns a serem comandadas pela voz do operador.
A documentao ser gerada a partir da gravao da voz (ditado) e transcrita (escrita) para
o pronturio eletrnico, para o arquivamento.
Os membros das equipes podero usar culos com micros-displays incorporados
(semelhantes ao usados em videogames de realidade virtual) e visualizar os dados sem a necessidade
de ficarem atentos aos displays fixos ou suspensos. A mudana de visualizao das diversas telas
ser por comando de voz, liberando as mos do operador para a execuo das tarefas com os
equipamentos cirrgicos. O anestesiologista poder usar um destes culos displays e receber as
informaes pertinentes, principalmente os alertas dos alarmes. Os alertas dos alarmes sero com
estratgia priorizada, com tons diferentes, que identificam a gravidade do problema e informam
sobre a velocidade de atuao para a sua soluo.
A padronizao dos equipamentos, com uma mesma linha de construo, design e operao,
facilita o aprendizado, diminui os custos de manuteno e possibilita a reposio por back-up, para
que aquela sala no fique sem utilizao.
O momento ser propcio para a construo e equipagem de salas de cirurgia por uma
nica empresa, que tenha todos os equipamentos ajustados para trabalharem como um conjunto.
Ser vendida ao ES uma soluo integrada sob o ponto de vista de equipamentos e operao um
nico fornecedor com todas as solues ou um fornecedor integrador de solues padronizadas.
A manuteno dos equipamentos ser de modo programado e preventivo, como na aviao
por exemplo, com um sistema de back-up que substitui o equipamento enquanto este mantido,
para que no haja interrupo do atendimento.
O estabelecimento de rotinas de procedimentos agiliza nas tomadas de deciso por parte
de toda a equipe. A familiarizao do pessoal com os equipamentos e as equipes melhora a relao
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custo/benefcio. Assim sendo, os centros de videoscopia, os centros de implantes de rteses e
prteses ortopdicas, os centros de neurocirurgia por vdeo, os centros de oftalmologia possuiro
os equipamentos mais indicados.
Muitas operaes que requerem preciso sero realizadas por robs, previamente
programados pelo operador e/ou guiados por resultados dos exames.
As operaes endovasculares sero realizadas com o auxlio de vdeo e imagens com tcnicas
de radiaes, contrastes ou istopos.
Tcnicas de Anestesia
Para estes procedimentos que necessitaro da imobilidade total do paciente, a anestesia
geral, que como chamamos atualmente, ser a mais indicada, pela sua velocidade de induo e
recuperao.
Novas drogas sero desenvolvidas com os objetivos de: Boa tolerabilidade, estabilidade
dos sistemas fisiolgicos, induo e recuperao rpidas, eliminao rpida, farmacocintica e
farmacodinmica calculada e previsvel (possibilitando o uso da infuso alvo-controlada),
concentrao plasmtica dosvel (para possibilitar o uso de sistemas de closed-loop), analgesia
ps-operatria e efeitos colaterais mnimos ou ausentes.
Os bloqueios de nervos com o uso de anestsicos locais continuaro desempenhando o seu
papel na realizao de procedimentos cirrgicos e na analgesia ps-operatria. Sero desenvolvidos
novas agulhas e cateteres, dispositivos de infuso programada (bombas) e instrumentos para a
localizao dos nervos, como estimuladores e equipamentos de ultra-som.
Existe a tendncia ao desaparecimento da agulha, para a retirada de medicamentos dos
frascos e ampolas, e para a infuso nas portas de injeo dos equipos. necessria a sua substituio
por dispositivos mais seguros.
Os medicamentos endovenosos chegaro sala de cirurgia acondicionados em seringas
com etiquetas, que contenham a identificao, o volume, a massa ou a concentrao e sero adaptados
ao dispositivo de infuso (bomba de infuso). A leitura da etiqueta pelo sistema de informao,
acoplado a bomba de infuso, verificar se o paciente j apresentou ou alega alguma reao adversa
ao medicamento e liberar ou no a sua administrao. Os dados como peso, altura, massa corprea,
comprometimento de rgos, existentes no sistema de informao, ajudaro ao anestesiologista a
definir as faixas de doses e os modos de infuso do medicamento.
Um sistema de alarme avisar antes da liberao de doses, acima das mximas permitidas,
evitando a ocorrncia de sobre doses de medicamentos.
A integrao entre sistemas efetores (bombas de infuso e os dispositivos de vaporizao)
com os monitores podero gerar aes de proteo a vida. Por exemplo, a interrupo da
administrao de um vasodilatador na vigncia de uma hipotenso arterial.
Os momentos das infuses e as doses sero automaticamente registrados no pronturio
eletrnico (na ficha de anestesia) e o faturamento ir direto para a conta do paciente.
As infuses de lquidos como cristalides, colides, hemoderivados ou outros sero realizadas
por bombas de infuso e a temperatura ser controlada.
Estas rotinas faro parte dos programas de segurana, para diminuir o nmero de eventos
adversos registrados na atualidade.
Os exames laboratoriais sero realizados por meio de kits, com baterias de exames, em
alguns minutos, com os resultados imediatos nos displays das salas de cirurgias e recuperao. O
controle de qualidade e segurana destes exames ser objeto de ateno.
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Aparelho de Anestesia
O aparelho de anestesia, nesta ocasio uma workstation estao de trabalho, ser suspenso
por um brao articulvel, que levar um tubo coaxial at ao dispositivo de manuteno da via area
(mscara larngea, tubo traqueal ou outro) para a ventilao do paciente. O ventilador eletrnico e
com o processamento dos sinais poder ajustar os parmetros ao que melhor se enquadrem, aps
a avaliao inicial e contnua da mecnica ventilatria. Esta workstation poder ser operada a
distncia, possibilitando o anestesiologista ceder seu espao para os equipamentos utilizados na
realizao do procedimento. Alm da monitorao fisiolgica, a vigilncia do paciente receber o
auxlio de cmeras estrategicamente posicionadas.
A workstation poder administrar gases ou drogas por diversas vias (endovenosa, epidural,
em plexos ou outras).
Diversas bombas de infuso faro parte da workstation. Crescer a opo de Infuso Alvo
Controlada (TCI Target Controlled Infusion) para as drogas j existentes e as novas drogas a
serem lanadas. Uma mesma bomba infusora ser capaz de obedecer aos diversos protocolos de
TCI de diferentes medicamentos.
promissora a administrao de anestsicos inalatrios, por via endovenosa, com a
avaliao da concentrao expirada, atualmente j difundida.
Os sistemas de Closed-Loop (ala fechada), onde a administrao pode ser controlada
para obter e manter um nvel desejado, por meio de feedback (retro-alimentao), sero dotados
dos mecanismos de segurana e certificados para o uso clnico. Os bloqueadores neuromusculares
sero administrados e monitorados por um mecanismo de feedback. Os atuais vaporizadores
mecnicos sero substitudos por um sistema eletrnico de infuso, onde o anestesiologista
determinar qual a concentrao ou MAC desejada do anestsico inalatrio. Este sistema manter
o controle da concentrao desejada.
O recebimento dos sinais provenientes do paciente, como temperatura, oximetria de pulso,
presso arterial, presso venosa, ECG, EEG, concentraes de drogas, gasometria e outros sero
por telemetria, onde os sensores ligados ao paciente enviam os sinais para um mdulo eletrnico,
adaptado a mesa cirrgica ou leito, que os envia a uma central de monitorao, sem o uso de fios
wireless. Este sistema facilitar a mudana do paciente de leito pelo fato de no apresentar fios
ligados a diversos monitores e sim a um nico mdulo de transmisso sem fios.
Durante o transporte do paciente ou a sua permanncia na sala de recuperao ps-
anestsica, na UTI ou na acomodao os sinais so transmitidos e armazenados no registro eletrnico
do paciente.
Cada paciente ficar conectado a um sistema de monitorao de diversos parmetros
(mltiparamtrica) e poder ser visualizado nos locais de interesse, com as devidas permisses. O
mdico poder ter acesso a estes dados, mesmo fora do ES, em qualquer lugar do mundo.
A medida da presso invasiva (arterial ou venosa) ser parcialmente substituda por processos
no invasivos que apresentem a mesma preciso e com a medio batimento-a-batimento.
A medida do dbito cardaco por outras tcnicas, mais simples e menos invasivas encontra-
se em desenvolvimento.
A medida de sinais neurais, que possibilitem a identificao dos componentes de hipnose e
analgesia, ser incorporada na prtica clnica diria, possibilitando plano anestsico adequado,
diminuio do despertar durante a anestesia e melhor despertar no momento certo.
Monitores para a medio de fluxo sangneo e clculo da volemia estaro disponveis e
sero de grande valia na assistncia ao tratamento.
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Sistemas de informao dedicados podero correlacionar eventos, por exemplo: taquicardia,
hipotenso ou outros, com procedimentos ou administrao de drogas.
Telemedicina
A tele-medicina j uma realidade. De grande importncia ser a possibilidade de auxlio
remoto, por outros especialistas que tero acesso ao caso atravs de dados armazenados, dados
colhidos em tempo real e imagens - armazenadas e em tempo real. Poder ser aberto um painel
para discusso com membros de diferentes instituies, mesmo em locais longnquos. As vdeo
conferncias entre mdicos, pacientes e equipes j so realidades.
Concluso
Muitas das informaes apresentadas neste artigo j existem e esto em desenvolvimento.
O que necessitamos a integrao das diversas tcnicas para viabilizar o funcionamento de
um modo mais amigvel e sem conflitos.
No cenrio atual, observamos a constante fuso de diversas empresas de tecnologias, com
o agrupamento das melhores entre as similares. Estas empresas conhecem o futuro promissor do
investimento em sade, o bem maior que todos queremos possuir.
Referncias Bibliogrficas
Michael Huebschman, Bala Munjuluri, and Harold R. Garner, Dynamic holographic 3-D image projection,
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surgery, World Congress on Medical Physics and Biomedical Engineering, WC 2003, Sydney, Australia,
August 2003.
Marescaux, J. et al. Virtual Reality Applied to Hepatic Surgery Simulation: The Next Revolution. Annals of
Surgery. 228(5):627-634, November 1998.