Facultad de Medicina Humana

Departamento Acadmico de Ciencias Clnicas

NEUROCIRUGIA





Docente :



DR. GILBERTO VILLENA ARROBAS







Alumno :
DIAZ NOLAZCO MARCEL ALONSO




Ciclo :
X




Chiclayo, Febrero 2013

HISTORIA CLNICA
HISTORIA CLNICA

F I: 19/12/12 H I: 10:00 am. F.H: 18-02-2013 HH: 9.00 am.
ANAMNESIS: DIRECTA CONFIABLE

1. ANAMNESIS:

Nombre: Pascual Soplapuco Serrato
Edad: 49 aos
Sexo: Masculino
Natural: CHICLAYO
Procedencia: Tumn CHICLAYO
Direccin: Av. El Progreso Mz.9 Lot. 01
Estado civil: casado
Religin: catlica
Instruccin: Secundaria incompleta (4)
Ocupacin: Chofer de Courier

ANTECEDENTES GENERALES:
Vivienda: casa propia. Material noble: Con servicios de agua, luz y desage,
vive con su esposa y tres hijos.
Animales domsticos: No refiere.
Alimentacin: Variada

ANTECEDENTES FAMILIARES:
Padre: fallecido, sin causa de enfermedad aparen te.
Madre: fallecida, sin causa de enfermedad aparente.
Hermanos: tiene 2 hermanos, refiere que son sanos.
Abuelos: fallecidos, no refiere causa.

ANTECEDENTES PATOLOGICOS:
Enfermedades de la infancia: No refiere.
Enfermedades Venreas: Niega
Enfermedades anteriores: HTA (-), TBC (-), HEPATITIS (-), DM (-)
Operaciones: niega
Alergias: Niega antecedentes de alergias a alimentos y/o medicamentos
Accidentes: Niega accidentes de trnsito y otros que comprometen el SNC.
Transfusiones: Niega

ANTECEDENTES FISIOLOGICOS:
Naci de parto eutcico, a trmino.
Desarrollo Psicomotor: Aparentemente normal.
Mano que usa: derecha.
Hbitos nocivos: Tabaco (-), Alcohol (+) de forma ocasional, Drogas (-).


2. ENFERMEDAD ACTUAL

SINTOMAS PRINCIPALES
TIEMPO DE ENFERMEDAD: 2 meses
FORMA DE INICIO: Brusco
CURSO DE LA ENFERMEDAD: Progresivo

RELATO CRONOLOGICO

Paciente refiere que hace 2 meses, en horas de la maana (7 am), encontrndose en su lugar de
trabajo, presenta mareos y prdida de conciencia, asociado a convulsiones generalizadas, con
eliminacin de orina, por lo que ingresa por emergencia del HNAAA, a las 10 am, donde luego de
despertar el paciente, refiere cefalea global, de moderada intensidad, con nuseas y una
disminucin de la fuerza muscular, donde al da siguiente es derivado al servicio de neurociruga,
donde permanece en observacin.



FUNCIONES BIOLGICAS

Alimentacin: Variada
Sed: Conservada,
Orina: sin variacin en el olor, color, no espuma, ni ardor al miccionar con un volumen
de aproximadamente 1500 ml
Defecacin: Sin alteraciones
Sueo: Sin alteraciones
Peso: 100 kg

EXAMEN CLINICO
Paciente varn adulto, tiene conciencia de enfermedad, orientado en tiempo-espacio-persona,
REG, REN, REH, Entiende y obedece ordenes simples y complejas. Facies no caracterstica.
T: 36.6 C PA: 120/70 mm Hg FR: 18 X FC: 78 X

PIEL: no palidez, hidratacin regular, normal elasticidad, no presenta eritemas, no equimosis, no
nevus pigmentado, tibia, elstica con trofismo conservado, adems presenta una cicatriz de
incisin quirrgica en regin parieto-occipital izquierda, de 10 cm aproximadamente.
Uas normocrmicas, buena implantacin, llenado capilar normal

TCSC: abundante en abdomen, aumento del dimetro abdominal, distribucin simtrica, de
acuerdo a sexo y edad. No signos inflamatorios ni edemas ni ndulos.

Sistema Linftico: No adenopatas significativas

CABEZA:

CRNEO: Normocfalo. Presencia de cicatriz de incisin quirrgica en regin parieto-occipital
izquierda, de 10 cm aproximadamente, no dolor a la palpacin, no signos de flogosis.

CARA: Ojos con escleras y conjuntivas sin signos de inflamacion, no ptosis.
ODOS: pabellones auriculares presentes. No tofos. No salida de sangre ni prdida de lquido por
conducto auditivo externo.

NARIZ: Tabique recto, fosas nasales permeables. No salida de sangre ni perdida de lquido por
fosas nasales.

BOCA: Mucosa oral hmeda rosada, dientes en buen estado de conservacin.

GARGANTA: No congestiva.

CUELLO: Cilndrico, mvil, no doloroso, no se palpan masas ni adenopatas. Trquea central No se
palpa tiroides. Hueso hioides desplazable con movimientos de deglucin.

TORACOPULMONAR: Trax simtrico, dimetro transversal mayor que el anteroposterior,
Amplexacin conservada. Percusin con sonoridad normal. No se palpan frmitos. Murmullo
vesicular audible en ambos hemitrax, no se auscultan ruidos agregados.

CARDIOVASCULAR: no se observa choque de punta, ruidos cardiacos son rtmicos de buen tono e
intensidad. No se auscultan soplos.

ABDOMEN: Globuloso. RHA presentes y normales en intensidad y frecuencia. Percusin con
sonoridad normal y submatidez heptica. No dolor a la palpacin superficial y profunda no se
palpa visceromegalia ni masas intraabdominales. Borde heptico a nivel del reborde costal
derecho.

EXAMEN NEUROLOGICO
CRNEO: Normocfalo. Presencia de cicatriz de incisin quirrgica en regin parieto-occipital
izquierda, de 10 cm aproximadamente, no dolor a la palpacin, no signos de flogosis.

LOB. FRONTAL:
Paciente despierto, estado de conciencia: Glasgow (O-4, V-5, M-6) 15 puntos.
Juicio conservado. Razonamiento conservado. Se muestra atento al dilogo y a la conversacin.
Memoria conservada. Entiende y obedece rdenes simples y complejas.
Tiene conciencia de enfermedad. Controla esfnteres, utiliza mano derecha.

LOBULO PRE-CENTRAL:
Fuerza muscular conservada.
Motilidad activa y pasiva: conservados.
Tono muscular conservado.
Maniobras de Barr y Mingazini demuestran actividad muscular conservada en miembros
superiores e inferiores.

LOBULO POS-CENTRAL:
Sensibilidad tctil conservada. Sensibilidad dolorosa conservada.

LOBULO PARIETAL:
Sensibilidad profunda conservada.
Somatognosia y Stereognosia conservada.
Reconocimiento izquierda y derecha conservada.

LOBULO TEMPORAL:
Lenguaje comprensivo conservado.
Lenguaje expresivo conservado.
Lectura y escritura conservadas.
Clculo conservado.
Sentido musical conservado.
LOBULO OCCIPITAL:
Visin conservada.
Visin de colores: conservada

CEREBELO:
Metra conservada (ndice nariz, taln rodilla)
Diadococinesia conservada en miembros superiores.
Bipedestacin: Estable
Marcha: Deambula sin dificultad.

PARES CRANEALES
I PAR: Olfacin aparentemente conservada
II PAR:
Agudeza visual normal en ambos ojos.
Campos visuales normales en ambos ojos
Visin de colores conservada en ambos ojos
Estudio de fondo de ojo: No realizado.
III, IV, VI PAR.

Motilidad extrnseca: Ducciones, Vergencias y Versiones:
Conservadas
Motilidad intrnseca: Pupilas isocricas, de 3mm de dimetro,
fotorreactivas.
V PAR:
Sensitivo conservado
Motor conservado.
Reflejo corneal conservado.
VII PAR:
Facies: simtrica
Mmica: conservada
VIII PAR:
Rama coclear: Audicin sin alteraciones
Rama vestibular: Nistagmusespontneo (-)
Nistagmus provocado (diferido)
IX - X PAR:
Deglucin: Conservada
Paladar: Simtrico
Reflejo nauseoso presente
XI PAR:
ECM: Fuerza conservada
Trapecio: Fuerza conservada
XII PAR: Lengua: mvil sin atrofia ni fasciculaciones

SIGNOS MENINGEOS
Kerning (-)
Brudzinski (-)
Rigidez de nuca (-)

EXAMEN DE COLUMNA
Inspeccin: Eje vertebral: Alineado.
Palpacin: Sin contractura muscular. Ramond: Negativo
Percusin: negativa. Dandy: Negativo
Motilidad: Movimientos de C-V. Flexin, Extensin, Rotacin, Movimientos laterales: Sin
limitaciones en todos los rangos.

EXAMEN MEDULAR
rea somatomotora: No se evidencia hipertona de las extremidades inferiores.
rea somatosensitiva: Normal.
rea visceromotora: Control de esfnter vesical (+)
Control de esfnter rectal (+)
rea viscerosensitiva: Percepcin de llenura vesical (+)

FUNCIN REFLEJA
Reflejos osteotendinosos:
Patelar: normales
Aquileo: normales
Reflejos patolgicos:
Babinki: negativos
Hoffman: negativos
Reflejos cutneos: presentes
Cutneo abdominal: presente







RESUMEN:
Paciente varn de 49 aos de edad, natural de Chiclayo, procedente de Tumn, sin antecedentes
de importancia, que refiere que hace dos meses, presenta mareos y prdida de la conciencia,
asociado a convulsiones generalizadas, con eliminacin de orina, por lo que ingresa por
Emergencia del HNAAA, a las 10 am, cuando despierta, refiere cefalea global, de moderada
intensidad (EVA:5/10), con nuseas y disminucin de la fuerza muscular, es derivado al servicio de
Neurociruga, donde permanece en observacin para tratamiento, con una evolucin favorable.

SNTOMAS:
Convulsiones
Prdida de la conciencia
Cefalea moderada.
Nuseas
Vrtigo subjetivo de moderada intensidad.

DIAGNOSTICO
Sindrmico: Sd. Expansivo
Sd. de hipertensin endocraneana.
Sd. Convulsivo
Topogrfico: Lbulo Parietal Izquierdo
Nosolgico: Tumor cerebral
Etiolgico: Astrocitoma Grado I

PLAN DIAGNOSTICO:
Exmenes de Laboratorio:
Hemoglobina
Hematocrito
T. coagulacin
T. sangra
Grupo sanguneo
Factor Rh
Glucosa, rea y Creatinina
AGA
Exmenes Imagenolgico
Rx Crneo
TAC Cerebral sin contraste y con contraste
RMN Cerebral

PLAN TERAPUTICO:
CFV cada 6 horas
Dieta lquida
Balance Hidroelectroltico
Metamizol 1 g IV cada 12 horas
Ranitidina 50 mg IV cada 8 horas
Dimenhidrinato 50 mg IV cada 4 horas
Anticonvulsivantes: Fenitona sdica 100 mg IV cada 8 horas

RESULTADOS:
TAC CEREBRAL (19/12/12):
Imagen anular de aproximadamente 2 cm x 1 cm, para sagital, en lbulo parietal izquierdo, que
capta contraste en regin parietal izquierda.

CIRUGA REALIZADA (13/02/13): Craneotoma Parieto Occipital Izquierda.