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LESES DO PLEXO BRAQUIAL: ANLISE DO TRATAMENTO CIRRGICO DE 50 CASOS
Leses do plexo braquial: anlise do
tratamento cirrgico de 50 casos
*
J OS MAURCIO DE MORAIS CARMO
1
, J OS EMLIO VALDVIA MURILLO
2
, J ORGE RIBAMAR BACELAR COSTA
3
RESUMO
Foram estudados 50 pacientes portadores de leses fe-
chadas, traumticas, supraclaviculares do plexo braquial
submetidos a interveno cirrgica no perodo de 1985 a
1991. Desses, 22 (45%) eram portadores de leses totais,
com perda completa da funo sensitivomotora de mem-
bro superior e 28 (55%) apresentavam leses parciais, a
maioria (95%) do tipo alta, nos quais os movimentos e a
sensibilidade da mo so em parte preservados. A causa
principal das leses foi acidente de trnsito (92%). Houve
predomnio do sexo masculino (80%), da faixa etria en-
tre os 11 e os 30 anos (74%), do acometimento no lado
direito (64%) e das leses por atropelamento (40%). Os
procedimentos cirrgicos, realizados na maioria antes de
um ano do acidente (76,6%), constaram de enxertia
(63,46%), neurlise (40,38%) e neurotizao (23,07%),
freqentemente associados na mesma interveno, exe-
cutados com tcnica microcirrgica. A avaliao final dos
resultados com no mnimo trs anos da cirurgia inclui 44
pacientes, j que seis deixaram de comparecer a ela. Houve
benefcio em 50% dos pacientes portadores de leses to-
tais e em 75% dos com leses parciais.
Unitermos Plexo braquial; paralisia; leses de nervos
SUMMARY
Brachial plexus injuries: analysis of the surgical treatment
in fifty cases
The authors show a study of fifty patients who underwent
microsurgical repair for brachial plexus injuries, operated
from 1986 to 1991. They were mostly male (80%), from six to
* Trab. realiz. na Univ. do Est. do Rio de Janeiro, FCM Disc. de Ortop. e
Traumatol. Hosp. Univ. Pedro Ernesto (Serv. do Prof. Karlos Mesquita).
1. Prof. Adjunto da FCM/UERJ; Respons. pelo Setor de Cirurgia da Mo e
Microcirurgia do Serv. de Ortop. do HUPE/UERJ.
2. Mdico do Setor de Cirurgia da Mo do Serv. de Ortop. do HSE (RJ).
3. Prof. Adjunto da FCM/UERJ; Membro do Setor de Cirurgia da Mo e
Microcirurgia do Serv. de Ortop. do HUPE/UERJ.
57 years old. The major cause was traffic accidents (92%).
The injuries were classified as partial (55%) and total (45%).
Patients with open wound, infraclavicular, axilar and ob-
stetrical injuries were excluded from this study. Most of them
(76.6%) were operated within one year from the accident.
Surgical procedures included nerve grafts, neurolysis and
neurotization. The final evaluation with a minimal of three
years follow-up was made in 44 patients, as six did not re-
turn. There was, in an overall analysis, a benefit for the pa-
tient in 50% of the cases with total lesions and 75% of them
with partial lesions of the brachial plexus.
Key words Brachial plexus; paralysis; nerve injuries
INTRODUO
O plexo braquial responsvel pela inervao sensitiva e
motora do membro superior; formado pelos nervos espi-
nhais ou razes (C
5
, C
6
, C
7
, C
8
e D
1
). Quando a raiz C
4
contri-
bui externamente para o plexo braquial, este chamado de
prefixado. Quando essa contribuio de D
2
, denomina-se
ps-fixado.
As razes C
5
e C
6
formam o tronco superior, responsvel,
de forma simplificada, pelos movimentos do ombro e flexo
do cotovelo. A raiz de C
7
forma o tronco mdio, responsvel
pelo comando do grupo muscular extensor do cotovelo, pu-
nho e extrnseco do polegar e dedos. As razes C
8
e D
1
confe-
rem a inervao motora de boa parte do grupo flexor extrn-
seco e musculatura intrnseca; so, ento, responsveis pela
maior parte da motricidade e capacidade preensora da mo.
Na sua trajetria, desde a regio cervical at a axilar, os
elementos do plexo braquial ficam sujeitos a diversos tipos
de leso por trao ou compresso. Esse fato torna-se evi-
dente quando se relembra que o nervo espinhal, desde seus
componentes intraforaminais, at a formao dos diversos
nervos na periferia, passa por numerosos acidentes osteoli-
gamentar-aponeurticos existentes em regio de ampla mo-
bilidade e fulcro de movimentos, como o segmento cervico-
braquial (figura 1).
J.M.M. CARMO, J.E.V. MURILLO & J.R.B. COSTA
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Nos traumatismos em que o ombro forado abruptamen-
te para baixo (aduo) e, principalmente, quando, concomi-
tantemente, a cabea forada em sentido oposto, a poro
alta do plexo braquial mais comprometida. J quando o
membro superior forado em abduo exagerada, as razes
inferiores so mais vulnerveis
(9)
. Se traumatismos de baixa
energia podem causar leses graves s estruturas neurais, en-
tende-se que os acidentes de maior energia cintica, como os
de motocicleta, atropelamentos e colises de veculos, po-
dem causar estiramentos graves, roturas ou avulses, asso-
ciados ou no a leses vasculares ou osteoarticulares.
Pouco se fez para o tratamento cirrgico das leses trau-
mticas fechadas do plexo braquial at o incio da dcada de
70, quando Narakas
(17)
e Millesi
(13)
comearam a divulgar o
resultado de seus trabalhos para a reparao cirrgica dessas
leses, consideradas at ento inexeqveis.
Isso ocorreu graas ao desenvolvimento de tcnicas mi-
crocirrgicas aplicadas aos nervos perifricos, permitindo
ampliao das estruturas, melhor iluminao, utilizao de
instrumentos cirrgicos delicados e precisos, assim como de
fios e agulhas de sutura muito mais finos que os convencio-
Fig. 1 Anatomia do plexo braquial e sua relao com as estruturas s-
seas. (Modificado de Kendall, H.O., Kendall, S.P. & Yazsworth, G.E.: Edito-
rial Jims, Barcelona, 1974, 3: 63).
nais. Surgiu a possibilidade de realizar, com resultados antes
no possveis, os enxertos de nervos e liberaes intraneu-
rais.
O presente trabalho visa apresentar e analisar os resulta-
dos obtidos, nos primeiros cinco anos de experincia dos au-
tores, com o tratamento de pacientes portadores dessas inca-
pacitantes leses.
MATERIAL E MTODOS
Foram analisados os dados de 50 pacientes portadores de
leso do plexo braquial, operados nos Servios de Ortopedia
dos Hospitais Universitrio Pedro Ernesto e dos Servidores
do Estado (Rio de Janeiro) e em instituio privada, entre
1986 e 1991. Foram levantados dados considerados relevan-
tes, como: 80% eram do sexo masculino e 20% do feminino,
50% estavam na faixa etria de 21 a 30 anos (tabela 1). As
leses encontradas foram classificadas como parciais em 55%
dos casos e totais em 45% (tabela 2). Em relao ao lado
acometido, 66% ocorreram no direito e 36% no esquerdo
TABELA 1
Freqncia por faixa etria
Idade (anos) N de casos %
3-10 2 4,0
11-20 12 24,0
21-30 25 50,0
31-40 7 14,0
41-50 3 6,0
51-60 1 2,0
Total 50 100,0
TABELA 2
Tipo da paralisia
N %
Parcial 28 55,0
Total 22 45,0
Total geral 50 100,0
TABELA 3
Lado acometido
N %
Esquerdo 18 36,0
Direito 32 64,0
Total 50 100,0
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LESES DO PLEXO BRAQUIAL: ANLISE DO TRATAMENTO CIRRGICO DE 50 CASOS
Fig. 2 Avaliao neurolgica introduzida por Merle DAubign e Deburge. (Revue de Chirurgie Orthopdique, 53-23, 1967, modificado por Narakas).
TABELA 4
Tipo de acidente
N %
Ac. motocicleta 16 32,0
Atropelamento (50% 20 40,0
envolvendo bicicleta)
Coliso 10 20,0
Outros 4 8,0
Total 50 100,0
TABELA 5
Leses associadas
N %
Frat. membro inferior 7 14
Frat. membro superior 17 34
Frat. clavcula 6 12
Traumatismo na face 3 6
Leso vascular 5 10
TCE 4 8
Total 42 84
(tabela 3). Em relao causa traumtica das leses, 92%
foram secundrias a acidentes de trnsito; os atropelamentos
foram a causa mais freqente (40%) e, em 50% desses, o
paciente estava de bicicleta; seguidos de acidentes de moto-
cicleta (32%), coliso de veculos (automveis) (20%) e ou-
tros (8%) (tabela 4). A leso associada mais freqente, veri-
ficada em 34% dos casos, foi fratura dos membros superio-
res, excluda a da clavcula, que representou 12% (tabela 5).
Os mtodos de avaliao pr-operatria das leses foram:
o exame clnico, cujos dados foram anotados na tabela mo-
dificada para avaliao neurolgica de Merle DAubign e
Deburge (figura 2), em todos os casos; o exame eletroneuro-
miogrfico, realizado em 38,4% dos pacientes; e o exame
mielogrfico ou mielotomogrfico, em 30,7% dos casos.
A maioria dos pacientes foi operada at um ano aps o
acidente, o que corresponde a 76,6% dos casos.
Os procedimentos cirrgicos, em geral associados entre
si, consistiram de enxertia de nervo em 63,46% das inter-
venes cirrgicas, neurlise em 40,38% dos casos, neuroti-
zao em 23,07% e explorao em apenas 3,84%. Para isso
foi utilizado material apropriado para manipulao cirrgica
J.M.M. CARMO, J.E.V. MURILLO & J.R.B. COSTA
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de nervos perifricos, como instrumental microcirrgico, fios
de sutura tipo monofilamento de nilon 9-0 e 10-0 com agu-
lhas cilndricas de 130 a 75 micra e microscpio cirrgico,
que permite aumentos de cinco a 40 vezes.
O nervo empregado como enxerto foi o sural, removido
completamente uni ou bilateralmente, dependendo da neces-
sidade; utilizou-se, na grande maioria dos casos, extrator de
nervo semelhante ao de tendo.
Tcnica cirrgica
Os pacientes foram operados sob anestesia geral, em de-
cbito dorsal, com um coxim entre as escpulas e elevao
de 20 a 30 graus do hemitrax e a cabea para diminuir o
sangramento. Foram preparadas as duas pernas para even-
tual retirada dos enxertos, bem como as regies cervical, supra
e infraclavicular, alm do hemitrax e brao ipsilateral, para
os casos em que se antevia a necessidade do procedimento
de neurotizao com intercostais.
A via de acesso
(7)
feita atravs de inciso ao longo da
borda posterior do msculo esternoclidomastideo (ECM),
curvando-se lateral e obliquamente sobre a clavcula, at a
altura do processo coracide, de onde ela se dirige para a
prega axilar. A inciso pode ser estendida at a linha axilar
mdia e para a face medial do brao, em caso de necessi-
dade.
Aps a seco do msculo platisma, a borda posterior da
metade distal do ECM identificada, visando rebater late-
ralmente a camada superficial da fscia cervical profunda.
Durante esse procedimento a veia jugular externa geralmen-
te ligada. Os vasos cervicais transversos, se ainda presen-
tes, so identificados e ligados. O ventre inferior do msculo
omoiideo liberado e seccionado, o que permite melhor
visibilizao do plano do plexo braquial e da leso, se exis-
tente a esse nvel.
Procura-se a emergncia das razes nervosas entre os ms-
culos escalenos anterior e mdio. O nervo frnico deve ser
identificado, isolado e protegido nesse tempo. Essa aborda-
gem supraclavicular pode ser suficiente para o tratamento
das leses parciais altas. Nos casos de leso total, h neces-
sidade de abordagem infraclavicular, a qual feita no sulco
deltopeitoral com seco do tendo conjunto para visibiliza-
o da poro infraclavicular do plexo.
Identificada a leso de cada uma das razes (figura 3), as
decises cirrgicas so tomadas e realizadas conforme o caso.
A avaliao sobre avulso (leso pr-ganglionar, supragan-
glionar ou intraforaminal), ou rotura (leso ps-ganglionar,
infraganglionar ou extraforaminal); ou ainda estiramento (le-
so em continuidade) feita nesse momento utilizando-se
lupa cirrgica ou a maior ampliao do microscpio cirr-
gico.
Utiliza-se tambm estimulao eltrica direta das razes
para auxiliar na tomada de decises. No tivemos at o mo-
mento disponibilidade de utilizar o potencial evocado intra-
operatrio
(23)
.
As razes ou troncos foram submetidos epineurlise ou
neurlise interfascicular quando, aps a abertura do epineu-
ro externo, havia continuidade anatmica com alguma orga-
nizao fascicular visvel ampliao com o microscpio
cirrgico (Sunderland III)
(6,12)
.
Os procedimentos de enxertia foram realizados nos casos
de continuidade sem organizao fascicular interna (Sunder-
land IV), ou nos casos de rotura (Sunderland V) com coto
proximal da raiz presente e vivel (presena de sangramen-
to, organizao fascicular ou formao em cogumelo do
contorno axonal)
(7,9)
.
Os cabos de enxerto, em nmero e comprimento variados,
foram interpostos entre a raiz e o segmento distal sadio e
suturados por, no mnimo, dois pontos de nilon 9-0 ou 10-0,
em cada extremidade. No temos julgado necessrio realizar
osteotomia da clavcula.
Os procedimentos de neurotizao ou transferncia de ner-
vos foram realizados nas situaes em que houve avulso de
nmero considervel de razes, impossibilitando a execuo
Fig. 3 Tipos de leses traumticas do plexo braquial. (Modificado de Wil-
gis, E.F.S. in AAOF Symposium on microsurgery practical use in orthopae-
dics, Editora C.V. Mosby Co. St. Louis, 1977, 15: 193).
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LESES DO PLEXO BRAQUIAL: ANLISE DO TRATAMENTO CIRRGICO DE 50 CASOS
dos processos anteriormente descritos. Foram utilizadas as
neurotizaes intraplexos e extraplexos. As intraplexos so a
conexo, por enxertia, entre uma raiz do plexo braquial e
uma poro distal no correspondente, ou seja, que no a
continuao original daquela raiz
(16)
.
Nas neurotizaes extraplexos so utilizados nervos no
pertencentes ao plexo braquial, como o nervo espinhal aces-
srio (XI par craniano), nervos intercostais (III a VII) ou ra-
mos sensitivos do plexo cervical, conectados a pores dis-
tais de nervos originados do plexo braquial com interposio
de enxerto ou no.
As prioridades de reconstruo do plexo, quer por enxer-
tia de sural, neurotizao ou a combinao destas, visaram a
estabilizao do ombro (nervo supra-escapular), a flexo do
cotovelo (nervo musculocutneo) e a sensibilidade na mo
(nervo mediano), com o objetivo de restituir funo mnima,
bsica a membro superior imvel e insensvel
(7,13,15)
.
No ps-operatrio colocado curativo oclusivo e o mem-
bro imobilizado em tipia. Nos casos de enxerto e neuroti-
zao, movimentos e/ou trao da regio cervical e do mem-
bro superior acometido devem ser evitados por perodo va-
rivel de trs a oito semanas. O encaminhamento para a fi-
sioterapia s foi feito aps oito semanas da interveno ci-
rrgica.
RESULTADOS
I Peroperatrio
Os dados foram retirados de fichas prprias com ilustra-
o feita pelo cirurgio aps o trmino de cada uma das 50
intervenes cirrgicas.
Nos 22 pacientes com leso traumtica total, 77,4% tive-
ram avulso de pelo menos trs razes, 50,1% de quatro; o
TABELA 7
Percentagem de avulso de cada raiz
Leso total Leso parcial
N % N %
C4 3 4,0
C5 7 9,4 5 25,0
C6 11 14,9 3 15,0
C7 18 24,4 9 45,0
C8 18 24,4 2 10,0
D1 17 22,9 1 5,0
Total 74 100,0 20 100,0
TABELA 8
Nmero e percentual de razes rotas (reconstruveis).
Reconstruo enxerto ou sutura
a) Leses totais
N %
0 raiz 9 40,9
1 raiz 4 18,2 50,1
2 razes 7 31,9
3 razes
4 razes 1 4,5
5 razes 1 4,5
b) Leses parciais
N %
0 raiz 9 32,0
1 raiz 4 14,3
2 razes 13 46,5
3 razes 2 7,2
TABELA 9
Razes reconstrudas
Leses totais Leses parciais
N % N %
C4 1 3,5 1 4,5
C5 13 46,4 9 40,9
C6 9 32,1 8 36,3
C7 1 3,5 2 9,0
C8 2 7,1 1 4,5
T1 2 7,1 1 4,5
Total 28 100,0 22 100,0
TABELA 6
Nmero e percentagem de razes avulsionadas
(no reconstruveis)
a) Leso total (22 pacientes)
N %
0 raiz 1 4,5
1 raiz 3 13,6
2 razes 1 4,5
3 razes 6 27,3
4 razes 6 27,3 77,4
5 razes 5 22,8
b) Leso parcial (28 pacientes)
0 raiz 13 46,5 75
1 raiz 8 28,5
2 razes 5 17,8
3 razes 2 7,2
J.M.M. CARMO, J.E.V. MURILLO & J.R.B. COSTA
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arrancamento das cinco razes ocorreu em apenas 22,8% dos
casos. As razes C
7
e C
8
foram as mais avulsionadas (28,8%).
Nos 28 pacientes com leses parciais, 75% tiveram avul-
so de uma ou nenhuma raiz; a C
7
foi a raiz mais avulsiona-
da (45%) (tabelas 6 e 7).
Em relao reconstruo (enxertia ou sutura) nas leses
totais, em 50,1% dos casos foi possvel a reconstruo de
pelo menos uma (18,2%) ou duas (31,9%) razes; a C
5
foi a
raiz mais reconstruda, 13 em 28 pacientes (46,4%). Nas le-
ses parciais foram reconstrudas duas razes em 46,5% dos
casos; tambm a raiz C
5
foi a mais reconstruda, nove de 22
pacientes (40,9%) (tabelas 8 e 9).
As neurotizaes, em geral, foram empregadas nos casos
em que no foi possvel reconstruir nenhuma raiz nas leses
parciais, ou duas nas totais.
Das 22 leses parciais, 21 foram altas (C
5
, C
6
ou C
5
, C
6
e
C
7
) e apenas uma, do tipo baixo (C
8
e D
1
).
II Ps-operatrio
Foram excludos seis casos que no tiveram continuidade
de acompanhamento ou no compareceram chamada para
reviso final deste trabalho, restando assim 44 dos 50 opera-
dos h mais de trs anos. Desses 44 pacientes, objeto de nos-
sa avaliao final dos resultados ps-operatrios, 22 eram
portadores de leso parcial e igual nmero de leso total.
Os pacientes foram acompanhados por meio de exames
neurolgicos comparativos com os parmetros iniciais, de
acordo com a mesma ficha Merle-DAubign-Deburge mo-
dificada, usada nas avaliaes pr-operatrias. A avaliao
foi feita quanto dor, sensibilidade e motricidade.
Em relao dor, os pacientes foram classificados de acor-
do com o critrio da tabela para avaliao neurolgica su-
pracitada, na qual h uma escala de 0 a 10 ou desde nula at
intolervel, dividida em quatro nveis progressivos. Nessa
avaliao pr-operatria, 20 pacientes (45%) apresentaram
dor em nveis variados; destes, 16 (80%), remisso da sinto-
matologia lgica no ps-operatrio. Os quatro casos (20%)
restantes tiveram dor em graus variveis, necessitando, even-
tualmente, de medicao antidepressiva tricclica, anticon-
vulsivante e acompanhamento psicolgico para controle da
dor. Um paciente com dor intolervel, no includo neste le-
vantamento, no perodo pr-operatrio foi encaminhado
neurocirurgia e submetido a coagulao medular dorsal lo-
calizada (Drez).
Em relao sensibilidade e motricidade, foram utiliza-
dos dois critrios para avaliar os resultados: 1) a avaliao
do resultado obtido pelo paciente como um todo, proposta
por Narakas em 1985
(18)
; 2) a avaliao funcional de cada
regio ou funo, adotada por Azze em 1991
(3)
. Ambos os
autores basearam-se na classificao de fora muscular e da
sensibilidade difundida pelo British Medical Council Sed-
don, 1954-1957
(19,20)
.
Classificao do resultado funcional global, de acordo com
Narakas
(18)
:
a) Resultados bons:
Abduo e flexo do ombro at 90 contra pequena re-
sistncia; rotao externa de 30;
Flexo do cotovelo at 120 contra resistncia ( M4);
Extenso do punho at a posio neutra = M3 e flexo
do punho M3;
Mo que pode pegar objeto do tamanho de um ovo e
com sensibilidade a leve toque.
b) Resultados regulares:
Abduo do ombro de 50-85 com rotao externa at
30 no mnimo a partir da posio em que o antebrao est
junto ao trax;
Flexo do cotovelo de 90-115 com fora M3;
Mo com preenso fraca de alguns dedos capazes de
segurar objeto leve e sensibilidade protetora pelo menos no
dermatoma do mediano.
c) Resultados ruins:
Quaisquer resultados que no se encaixem nos critrios
prvios.
Por esse critrio, considerando os procedimentos em con-
junto, 50% dos pacientes com leso total tiveram resultados
ruins, 41%, regulares e 9%, bons. Nas leses parciais, 18,2%
apresentaram resultados ruins, 68,2%, regulares e 13,6%, bons
(tabela 10).
Quanto s neurotizaes em 15 pacientes, nenhum atingiu
o critrio de bom. As realizadas com o espinhal acessrio
obtiveram 50% de resultados regulares e 50% de ruins. As
realizadas com nervos intercostais apresentaram 75% de re-
sultados regulares e 25% de ruins. As realizadas com razes
sensitivas do plexo cervical apresentaram 66,6% de resulta-
TABELA 10
Leso total e parcial (Resultado Narakas)
Leso total Leso parcial
Pacientes % Pacientes %
Ruim 11 50,0 4 18,2
Regular 9 41,0 15 68,2
Bom 2 9,0 3 13,6
Total 22 100,0 22 100,0
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LESES DO PLEXO BRAQUIAL: ANLISE DO TRATAMENTO CIRRGICO DE 50 CASOS
dos regulares e 33,3% de maus. Quanto neurlise, em oito
pacientes os resultados foram 25% bons, 37,5% regulares e
37,5% ruins. Em relao enxertia como procedimento pre-
dominante, em 28 pacientes, 14,3% obtiveram bons resulta-
dos, 53,5%, regulares e 32,1%, ruins.
Critrio descrito por Azze
(3)
avalia e classifica quantitati-
vamente a funo muscular e sensitiva prioritria de cada
segmento do membro superior, conforme descrito a seguir;
so considerados bons parmetros pelo menos M3 e S3 (for-
a para vencer a gravidade e sensibilidade dolorosa e ttil
sem discinesia).
1 Raiz lateral do mediano (sensibilidade) S3 ou mais
na face ventral do polegar e indicador;
2 Raiz lateral do mediano (motricidade) pronao do
antebrao e/ou flexo do punho;
3 Nervo musculocutneo flexo do cotovelo at 90
contra a gravidade e pequena resistncia;
4 Nervo supra-escapular estabilidade do ombro com
algum afastamento do brao do trax e algum grau de rota-
o externa;
5 Nervo axilar arredondamento e estabilidade do om-
bro, com abduo de 30 graus;
6 Nervo radial extenso do cotovelo e/ou extenso do
punho e dedos;
7 Raiz medial do mediano flexo de dedos, conseguin-
do segurar pequenos objetos: caneta, papel; polegar com al-
gum movimento de oponncia;
8 Nervo ulnal algum movimento de abduo aduo
dos dedos e alguma extenso de articulao interfalangiana;
9 A mo considerada boa, do ponto de vista motor,
quando consegue segurar, contra a gravidade, um objeto pe-
queno.
Segundo essa avaliao, a raiz lateral do mediano (sensi-
bilidade mo) apresentou 72,7% (16 de 20 casos) de bons
resultados nos enxertos e 22% (dois de nove casos) nas neu-
rotizaes.
Quanto funo do supra-escapular (estabilizador do om-
bro), foram obtidos 100% de bons resultados nos cinco casos
de enxertos e no nico de neurlise. A neurotizao com es-
pinhal acessrio em quatro casos permitiu 75% de bons re-
sultados.
Em relao ao musculocutneo (flexo do cotovelo), hou-
ve 54,5% (seis de 11 casos) de resultados bons com as neur-
lises, 70,5% (12 de 17 casos) de bons nas enxertias e 62,5%
(cinco de oito casos) de bons nas neurotizaes de intercostais.
O nervo ulnal (musculatura intrnseca da mo) apresentou
resultado nulo nas neurlises (dois casos) e enxertias (dois
casos); no foi realizada neurotizao para esse nervo (tabe-
las 11, 12 e 13).
Na amostragem houve 8% (quatro casos) de complicaes
operatrias constitudas por: um caso de leso da artria sub-
clvia reparada sem intercorrncias posteriores; um caso de
formao de hematoma causado por sangramento de peque-
no vaso resolvido por drenagem e ligadura local, em reviso
cirrgica aps 24 horas de cirurgia inicial; um caso de fstula
liqrica com resoluo espontnea em poucas semanas; um
caso de infeco causada por Pseudomonas aeruginosa cons-
TABELA 13
Neurotizao extraplexual (Resultado Azze)
N de Bom %
casos resultado
Raiz lat. mediano (sensibilidade) 9 2 22,0
Raiz lat. mediano (motora) 8 2 25,0
Musculocutneo 8 5 62,5
Supra-escapular 4 3 75
Axilar 2 1 50
Radial 1 1 100,0
Raiz medial mediano 2 0 0
Ulnal 0 0 0
TABELA 12
Neurlises (Resultado Azze)
N de Bom %
casos resultado
Raiz lat. mediano (sensibilidade) 11 8 72,7
Raiz lat. mediano (motora) 11 7 63,6
Musculocutneo 11 6 54,5
Supra-escapular 1 1 100,0
Radial 9 6 66,0
Raiz medial mediano 1 0
Ulnal 2 0
TABELA 11
Enxertos (incluindo neurotizao intraplexual) (Resultado Azze)
N de Bom %
casos resultado
Raiz lat. mediano (sensibilidade) 20 16 80,0
Raiz lat. mediano (motora) 20 15 75,0
Musculocutneo 17 12 70,5
Supra-escapular 5 5 100,0
Radial 12 8 66,0
Raiz medial mediano 3 2 66,0
Ulnal 2 0 0,0
J.M.M. CARMO, J.E.V. MURILLO & J.R.B. COSTA
334 Rev Bras Ortop
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Vol. 31, N 4 Abril, 1996
tatada na segunda semana de ps-operatrio resolvida por
medidas locais e antibioticoterapia.
DISCUSSO
Na anlise das 50 fichas revistas, houve primazia de pa-
cientes do sexo masculino 40 (80%), na faixa etria predo-
minante de 21 a 30 anos (50%), a grande maioria decorrente
de acidentes de trfego (92,8%), coincidindo com os acha-
dos da literatura
(2,3,7,9,14,18)
.
Encontramos maior nmero de leses parciais (55%) do
que totais (45%). Quanto causa, constatamos maior nme-
ro de pacientes atropelados por veculos automotores em via
pblica (40%) do que vitimados por acidentes de motocicle-
tas (32%), diferentemente de outros autores
(2,3,14,18)
.
Dos 50 pacientes, 43 foram operados at um ano aps o
acidente (86%). Os seis dos 44 constantes da avaliao ps-
operatria final (15,9%) que ultrapassam esse perodo apre-
sentaram resultados regulares, segundo o critrio de Narakas,
e bons, segundo o de Azze. Porm tal dado no conclusivo,
pois a amostragem no significativa.
Encontramos 42 leses associadas aos traumatismos do
plexo braquial (84%). As mais comuns foram as fraturas do
membro superior (34%), semelhana de Azze
(3)
. Constata-
mos cinco casos com leso vascular associada (10%), en-
quanto que Narakas encontrou 23%
(18)
. Esse autor relata que
vrios de seus pacientes, com leso de artria subclvia ou
axilar, foram tratados previamente por cirurgio vascular, na
emergncia, sem explorao do plexo. Nossa casustica in-
clui apenas leses fechadas, em que o dano vascular associa-
do evoluiu com trombose e estavam estabelecidas e compen-
sadas na ocasio do ato cirrgico, no necessitando de inter-
veno vascular especfica.
O teste de Tinel (presena de sensao de choque a per-
cusso), quando presente na fossa supraclavicular, evidencia
que h alguma regenerao axonal proximal (leso ps-gan-
glionar). Na nossa experincia, quanto mais intenso, maior
foi o achado de leso por rotura das razes, possibilitando
enxertia. Millesi
(13,14)
considera a presena do teste de Tinel
como o parmetro mais animador e decisivo para a indica-
o do tratamento cirrgico.
Na avaliao dos achados peroperatrios, constatamos que,
dos 22 pacientes com leso total do plexo braquial, cinco
(22,8%) apresentaram avulso de todas as cinco razes. Na-
rakas
(17)
encontrou 7,5% de avulses e Azze
(3)
, 11,1%. Mes-
mo que no haja avulso evidente de determinada raiz, seu
coto disponvel para enxertia pode apresentar-se fibrosado,
com degenerao ou sem organizao fascicular visvel ao
microscpio, significando nenhuma ou pouca possibilidade
de recuperao; devido a esse fato, em 40,9% dos casos de
leso total no reconstrumos nenhuma raiz. Esses so can-
didatos a neurotizao extraplexo. As leses totais resultam
de maior energia cintica do traumatismo, justificando o prog-
nstico menos favorvel encontrado por diversos autores
(1-3,
7,9,14,15,24)
.
Dos 22 pacientes avaliados com leso parcial, apenas sete
(25%) apresentaram avulses significativas. Isso, associado
aos 15 casos (53,7%) em que havia ruptura e foi possvel a
reconstruo por enxertia de duas ou trs razes, confirma o
melhor prognstico desse tipo de leso, concordando com a
literatura
(1-3,14,18)
.
Os achados cirrgicos demonstraram que, tanto nos pa-
cientes com leso total (24,4%) quanto nos com parciais
(45%), a raiz mais avulsionada foi a C
7
. A raiz mais recons-
truda foi a C
5
(46,4% nos pacientes com leso total, e 40,9%
nos com parcial). Azze
(3)
encontrou resultado semelhante, mas
Narakas
(18)
observou maior nmero de avulses de C
8
.
Na avaliao ps-operatria, utilizamos os critrios de
Narakas
(18)
. Encontramos nos 22 pacientes com leso total,
dois (9%) com resultados bons, nove (41%) com regulares e
11 (50%) com ruins. O prprio autor obteve 1,6% de bons
resultados. Essa diferena pode ser explicada pelo volume
da casustica desse autor (329 casos operados). A soma dos
seus resultados bons e regulares foi de 62,6% e na nossa
amostragem, de 50%.
Quanto aos resultados ps-operatrios de pacientes com
leso parcial, dos 22 obtivemos 18 casos (81,8%) com resul-
tados funcionais (bons e regulares) (Narakas
(18)
). Na literatu-
ra encontramos resultado similar: Millesi
(14)
, 81,8%; Sedel
(21)
,
83,3%; e Narakas
(18)
, 86,9%.
Foram realizadas neurlises, como procedimento princi-
pal, em oito pacientes. Dois (25%) obtiveram bons resulta-
dos, trs (37,5%), regulares, o que perfaz 62,5% de resulta-
dos funcionais e trs (37,5%), ruins, segundo o critrio de
Narakas. Esse autor apresentou 52% de resultados funcio-
nais. Individualmente, as neurlises tiveram melhor desem-
penho quando realizadas para o nervo supra-escapular e raiz
lateral do mediano, segundo o critrio de Azze
(3)
. O autor
obteve 93% de bons resultados em ambos.
Na avaliao ps-operatria dos pacientes, em que o pro-
cedimento principal foi a enxertia simples, encontramos qua-
tro casos (14,3%) com bons resultados, 15 (53,5%), regula-
res e nove (32,1%), ruins. O menor segmento de sural utili-
zado foi de 1,5cm e o maior, de 18cm, com mdia de 5,7cm.
Rev Bras Ortop
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Vol. 31, N 4 Abril, 1996 335
LESES DO PLEXO BRAQUIAL: ANLISE DO TRATAMENTO CIRRGICO DE 50 CASOS
Nos pacientes em que a enxertia ultrapassou 6,5cm, obtive-
mos resultados regulares. Porm, a amostragem no pode ser
ainda conclusiva, devido ao pequeno nmero de casos. No
utilizamos enxertos de nervo vascularizado
(4,22)
. Avaliadas
quanto a funes especficas, no critrio de Azze, as enxer-
tias tiveram melhores resultados quando realizadas para o
nervo supra-escapular (100%) e raiz lateral do mediano
(80%). Narakas obteve valores semelhantes
(18)
e Azze
(3)
,
67,5% e 70%, respectivamente.
Foram realizadas e reavaliadas neurotizaes em 15 pa-
cientes, associadas ou no aos outros procedimentos, de acor-
do com o tipo de leso encontrado. Destes, em quatro em-
pregou-se o nervo espinhal acessrio para o supra-escapular.
Obtivemos resultados bons em trs casos e ruim em um. Na-
rakas
(16)
obteve bons resultados em 16 casos (36,4%). Allieu
& Cenac
(1)
obtiveram resultados semelhantes em neurotiza-
es do nervo espinhal acessrio para estruturas diversas.
As trs neurotizaes com plexo cervical foram direcio-
nadas ao cordo lateral do nervo mediano, visando obter sen-
sibilidade protetora na mo. Tivemos dois bons resultados e
um ruim. Narakas
(7,19)
apresentou resultado semelhante. No
utilizamos o plexo cervical para motricidade conforme de-
fende Brunelli
(5)
.
Das neurotizaes intercostais para o bceps, em total de
oito pacientes, cinco (62%) casos foram considerados bons.
Nesses casos em geral, os nervos intercostais de D
3
a D
7
fo-
ram reunidos em grupos de dois, alongados ou no, por en-
xerto de sural, e suturados ao tronco principal do musculo-
cutneo na regio infraclavicular. Millesi
(14)
obteve 50% de
resultados funcionais, Narakas
(18)
, 37,5% e Nagano
(7)
, 68,3%.
Atualmente, conforme difundido por Wood
(8)
, estamos in-
dividualizando, com auxlio do estimulador de nervos, os
ramos motores intercostais, geralmente pequenos, localiza-
dos na poro anterior do nervo. Estes so unidos e alonga-
dos por enxerto de sural, e suturados no ramo motor do ner-
vo musculocutneo, prximo sua entrada no msculo b-
ceps. O restante, correspondendo sua poro sensitiva,
suturado, tambm, com interposio de enxerto, ou no, ao
nervo mediano, visando obter sensibilidade protetora na mo.
A utilizao do ramo motor do msculo peitoral, para neu-
rotizao direta ao ramo motor do musculocutneo para o
bceps, conforme Mackinnon
(10)
, parece ser alternativa sim-
ples e promissora para restabelecer flexo do cotovelo nas
leses parciais altas e recentes (at o sexto ms).
Com relao sintomatologia dolorosa relatada por 45%
dos pacientes na fase pr-operatria, 80% referiram remis-
so ou melhora na avaliao tardia. Narakas
(18)
relata que de
total de 165 pacientes, 35 tinham dor grave no pr-operat-
rio; destes, 55% apresentaram remisso completa e 19%, par-
cial dos sintomas aps a cirurgia.
Azze
(3)
refere que dos 71 pacientes acompanhados, 45 quei-
xaram-se de dor pr-operatria; destes, 85% registraram de-
saparecimento dos sintomas e houve melhora nos restantes
15%. Esse autor defende a interveno cirrgica como um
dos meios disponveis para o tratamento da sndrome dolo-
rosa que tende a se cronificar e perpetuar.
As quatro complicaes referidas no causaram prejuzo
no resultado final dos pacientes.
No houve nenhuma complicao per ou ps-operatria
detectvel com a neurotizao dos nervos intercostais. A fun-
o do msculo trapzio manteve-se satisfatria nos casos
em que o nervo espinhal acessrio foi utilizado para neuroti-
zao. Da mesma forma, no houve prejuzo neurolgico adi-
cional nenhum com a interveno cirrgica nos 22 pacientes
com leso parcial. Portanto, concordamos com Hentz
(7)
, quan-
do afirma que, em mos experientes, a explorao cirrgica
no resulta em extenso da leso e beneficia a maioria dos
pacientes.
CONCLUSES
1) Nas leses traumticas totais do plexo braquial (C
5
, C
6
,
C
7
, C
8
e D
1
), 50% dos pacientes obtiveram algum benefcio
com a interveno cirrgica. Cerca de um quarto (22,8%)
apresentam avulso das cinco razes, o que, somado avul-
so de quatro razes, atinge a metade (50,1%) dos pacientes.
2) Nas leses traumticas parciais altas (C
5
, C
6
ou C
5
, C
6
e C
7
), 75% dos pacientes se beneficiaram com o tratamento
cirrgico; cerca de metade (46%) no apresentava avulso
radicular.
3) As neurotizaes ou transferncias de nervos podem
resultar em ganho funcional na estabilizao do ombro e fle-
xo do cotovelo.
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