Modulo II Do Material Didatico Do Curso PDF

MDULO 2
Determinantes Sociais da Sade e Promoo da Sade:

fundamentos e estratgias de gesto do processo
de trabalho no SUS
Objetivo: apresentar e discutir os determinantes sociais da
sade e analisar os fundamentos da Promoo da Sade
para a gesto do processo de trabalho no SUS, apontando
a organizao em Redes Integradas de Ateno Sade
como arranjo estratgico.
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Curso de Extenso para gestores do SUS em Promoo da Sade
1 Determinantes Sociais da Sade
O processo de produo da sade e do adoecimento tem sido objeto de reexo e
anlise de forma constante na histria da humanidade. Ao longo dos sculos, estabelece-
ram-se diferentes marcos explicavos para a relao sade/ doena, suas causas e conse-
quncias na vida codiana de sujeitos e colevidades.
Conforme acompanhamos no mdulo 1, a Promoo da Sade alinha-se perspec-
va de que
o adoecimento e a vida saudvel no dependem unicamente de aspec-
tos sicos ou gencos, mas so inuenciados pelas relaes sociais e
econmicas que engendram formas de acesso alimentao, educa-
o, ao trabalho, renda, lazer, e ambiente adequado, entre outros aspec-
tos fundamentais para a sade e a qualidade de vida (CARVALHO; BUSS,
2008, p. 151).
Trata-se, ento, de armar que a sade socialmente determinada e que sua pro-
duo envolve diferentes campos de responsabilidade e toda ao humana que conforma
determinado modo de viver.
No Brasil, h mais de 20 anos, o Movimento da Reforma Sanitria tem armado que
a sade de todos ns efeito de uma srie de fatores. Nossa Constuio Federal (1988)
conrma: a sade um direito radicalmente vinculado existncia de polcas econmicas
e sociais, que devero assegurar outros direitos fundamentais como, por exemplo, mora-
dia, alimentao, educao e lazer. A Lei n. 8.080/1990 raca: cuidar da sade envolve o
compromisso de abordar os seus fatores condicionantes e determinantes. Dessa maneira,
parece que h uma clara opo em armar que, para produzir sade, necessrio ampliar
nosso olhar, nossa ateno para ouvir; para a nossa maneira de pensar e agir e analisar os
modos de viver dos indivduos e colevidades.
Para produzir sade, portanto, fundamental ter claro o conceito de modos de viver.
Os modos de viver cada escolha ou omisso, cada soluo ou ausncia de respostas diante
das diculdades codianas, cada gesto, palavra, sorriso ou lgrima, enm, tudo que somos
ns marcado por muitas circunstncias que podem produzir mais ou menos sade ou ado-
ecimento. As circunstncias em que vivemos so os determinantes sociais de nossa sade.
Os debates sobre o conceito de determinantes sociais da sade iniciaram-se nos
anos de 1970 e 1980, ou seja, so contemporneos do desenvolvimento da Promoo da
Sade e comparlhavam com ela o entendimento de que as intervenes curavas e orien-
tadas para o risco de adoecer eram insucientes para a produo da sade e da qualidade
de vida em uma sociedade.
Nos lmos anos, o foco nos determinantes sociais de sade ganhou ainda maior
relevncia com a criao, em 2005, pela Organizao Mundial da Sade da Comisso sobre
Determinantes Sociais da Sade, com o objevo de racar a importncia dos determinan-
tes sociais na situao de sade da populao e a defesa radical da reduo e/ou exno
das iniquidades em sade (CARVALHO; BUSS, 2008).
Seguindo essa tendncia e guardando coerncia com o processo de desenvolvimen-
to do Movimento da Reforma Sanitria, o Brasil criou, em 2006, a Comisso Nacional sobre
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Determinantes Sociais da Sade (CNDSS), composta por 16 lideranas sociais de diversos
campos do saber (idem).
Aps um amplo trabalho de reviso do conhecimento produzido sobre os determi-
nantes sociais da sade, a CNDSS adotou como modelo para a sua anlise e esquema para
a construo de recomendaes de interveno nos diferentes nveis de determinao o
esquema explicavo de Dahlgren e Whitehead (1991) (idem).
Determinaes do processo sade-doena
Condies socieconmicas,
culturais e ambientais
Estilo de vida
Suporte social e comunitrio
Condies de vida e trabalho

Idade, sexo e fatores
hereditrios
O modelo desenvolvido por Dahlgren e Whitehead (1991) organiza as circunstncias
que constroem nosso modo de viver e nosso processo sade-doena em diferentes camadas,
reunindo aspectos individuais, sociais e macroestruturais (BUSS; PELLEGRINI FILHO, 2007). O
esquema permite-nos visualizar didacamente uma srie de partes integrantes de nossas
vidas e analisar as relaes estreitas e indissociveis que elas tm. importante lembrar que
assim como cada modo de viver uma composio de circunstncias, tambm cada um dos
territrios a expresso singular da arculao dos determinantes sociais da sade.
Na diviso didca proposta por Dahlgren e Whitehead (1991), os determinantes
sociais esto organizados por nveis de abrangncia em disntas camadas: a mais prxima
referindo-se aos aspectos individuais e a mais distante aos macrodeterminantes. Como se
pode ver, na base da gura, esto as caracterscas individuais de idade, sexo e fatores gen-
cos que marcam nosso potencial e nossas limitaes para manter a sade ou o adoecer.
Na camada imediatamente externa, aparecem o comportamento e os es-
los de vida individuais. Esta camada est situada no limiar entre os fa-
tores individuais e os Determinantes Sociais da Sade, j que os compor-
tamentos dependem no apenas de opes feitas pelo livre arbtrio das
pessoas, mas tambm de Determinantes Sociais da Sade, como acesso
a informaes, propaganda, presso de pares, possibilidades de acesso a
alimentos saudveis e espaos de lazer, entre outros. A camada seguin-
te destaca a inuncia das redes comunitrias e de apoio, cuja maior ou
menor riqueza expressa o nvel de coeso social que de fundamental
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importncia para a sade da sociedade como um todo. No prximo n-
vel, esto representados os fatores relacionados a condies de vida e de
trabalho, disponibilidade de alimentos e acesso a ambientes e servios
essenciais, como sade e educao, indicando que as pessoas em des-
vantagem social apresentam diferenciais de exposio e de vulnerabili-
dade aos riscos sade, como consequncia de condies habitacionais
inadequadas, exposio a condies mais perigosas ou estressantes de
trabalho e acesso menor aos servios. Finalmente, no lmo nvel, esto
situados os macrodeterminantes que possuem grande inuncia sobre as
demais camadas e esto relacionados s condies econmicas, culturais
e ambientais da sociedade, incluindo tambm determinantes supranacio-
nais como o processo de globalizao. (CNDSS, 2008, p. 14)
De acordo com o Relatrio Final da CNDSS (2008), as estratgias de interveno para
a promoo da equidade em sade precisam incidir sobre os diferentes nveis em que Dahl-
green e Whitehead (1991) organizaram os determinantes sociais da sade. Num sendo
abrangente, a produo da sade aconteceria pela organizao de um connuo de aes
capazes de transformar posivamente os elementos que constroem os nossos modos de
viver desde um nvel de governabilidade mais prximo ao sujeito at aquele mais distan-
te, que corresponde s polcas macroeconmicas, culturais e ambientas estruturantes
da sociedade. Assim, os pilares das intervenes sobre os determinantes sociais de sade
organizar-se-iam conforme o esquema a seguir:
Modelo Adaptado de Dahlgren e Whitehead
Intersetorialidade Participao social
Distais
Intermedirios
Proximais
Intervenes sobre os DSS baseadas em evidncias
e promotoras da equidade em sade.
Fonte: CARVALHO; BUSS, 2008.
Comisso Nacional de Determinantes Sociais <hp://www.determinantes.ocruz.br/>
Organizao Pan-Americana de Sade <hp://www.opas.org.br/coleva/>
Comisso de Determinantes Sociais da Sade da Organizao Mundial da Sade
<www.who.int/social_determinants/en/>
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Observa-se que o diagrama de Dahlgren e Whitehead (1991) se amplia com a inser-
o dos nveis de interveno sobre os determinantes sociais da sade, remetendo a duas
condies imprescindveis para que as aes de Promoo da Sade sejam efevadas: a
parcipao social e a intersetorialidade. Carvalho e Buss (2008) organizam as intervenes
em trs nveis de abrangncia: proximal, intermedirio e distal.
No nvel proximal, esto nossas escolhas, hbitos e rede de relaes. Nesse nvel, as
intervenes envolvem polcas e estratgias que favoream escolhas saudveis, mudan-
as de comportamento para reduo dos riscos sade e a criao e/ou fortalecimento
de laos de solidariedade e conana. Assim, realizam-se programas educavos, projetos
de comunicao social, aes de ampliao do acesso a escolhas saudveis (alimentao
saudvel, espaos pblicos para prca de avidades sicas, etc.), construo de espaos
colevos de dilogo e incenvo a organizaes de redes sociais (CARVALHO; BUSS, 2008).
No nvel intermedirio, esto as condies de vida e trabalho que parlhamos numa
determinada organizao da sociedade. Nesse nvel, as intervenes implicam a formulao e
implementao de polcas que melhorem as condies de vida, assegurando acesso gua
potvel, saneamento bsico, moradia adequada, ambientes e condies de trabalho apro-
priadas, servios de sade e de educao de qualidade, e outros. Aqui, exige-se a promoo
de aes sinrgicas e integradas dos diversos nveis da administrao pblica (idem).
No nvel distal, idencamos as polcas estruturantes de nossa sociedade. Trata-se
de intervir para a consolidao de polcas macroeconmicas e de mercado de trabalho, de
proteo ambiental e de promoo de uma cultura de paz e solidariedade que visem promo-
ver um desenvolvimento sustentvel, reduzindo as desigualdades sociais (idem, p. 162).
Sabe-se, contudo, que sistemazao acima meramente um recurso didco. Na
realidade de cada territrio e da vida de cada um de ns, todos esses nveis de determinao
acontecem e operam ao mesmo tempo e de maneira inseparvel. Sempre somos senhor ou
senhora X, que mora no bairro Y de uma metrpole ou de um pequeno municpio rural, tra-
balha no local Z, vem de uma famlia B ou C, tem mais ou menos amigos, religioso ou ateu,
entre um milho de outras possveis circunstncias. com todos os determinantes sociais da
sade que chegamos aos servios de sade, sejamos prossionais, usurios ou gestores!
, ento, fundamental que as intervenes nos nveis proximal, intermedirio e dis-
tal se deem baseadas na intersetorialidade, na parcipao social e nas evidncias cien-
cas (idem, 2008).
O desao parece ser o de no perdermos nossa habilidade em olhar na ntegra
aquele sujeito e/ou comunidade com os quais trabalhamos, mesmo quando for necessrio
reconhecer que intervir sobre as causas das causas de seu adoecimento est fora do al-
cance direto de nossa ao, plano ou projeto. Alis, a parr da tentava connua de no
nos prendermos exclusivamente s tarefas e protocolos codianos e automcos que po-
deremos efevar a Promoo da Sade, uma vez que ela se faz de forma a que arculemos
todos os nveis de determinao da sade na anlise da situao em sade, na abordagem
das necessidades de sujeitos e comunidades, na proposio de projetos terapucos sin-
gulares e projetos de sade coleva de um territrio, na busca conjunta de solues com a
populao e com outras polcas pblicas.
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Aplicando os conceitos: o exemplo de Belo Horizonte/MG
Belo Horizonte uma cidade planejada que foi inaugurada de 1897 para abrigar 200 mil habitantes em
trs setores: a rea urbana, limitada pela Avenida do Contorno; a rea suburbana, com traados e urbani-
zao bem mais exveis, para a futura expanso da cidade; e a rea rural, que comporia o cinturo verde
da cidade. Hoje, Belo Horizonte ocupa uma rea de 330,9 Km
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e possui cerca de 2,4 milhes de habitantes
(BELO HORIZONTE, 2009; TURCI, 2008).
Alm disso, mais 33 municpios vizinhos formam com a capital do estado de Minas Gerais a sua Regio
Metropolitana, onde vivem em torno de 4,5 milhes de pessoas que tm como referncia sociocultural,
econmica e de acesso a polcas pblicas a cidade de Belo Horizonte (TURCI, 2008).
Nesse cenrio, o setor sade, desde os anos 90, tem buscado a construo de um modelo de ateno sa-
de que pudesse, a parr dos princpios do SUS, produzir sade com equidade. Tal compromisso implicou a
necessidade em desenvolver modos de mensurar, analisar e operacionalizar o conceito de equidade.
Assim, construiu-se um indicador composto denominado ndice de Vulnerabilidade Sade (IVS), que
combina diferentes variveis na inteno de resumir informaes que expressam as desigualdades injus-
tas e evitveis, indicando reas prioritrias para a interveno e facilitando a proposio de aes inter-
setoriais (BELO HORIZONTE, 2009; TURCI, 2008).
Com base em indicadores de base populacional do IBGE, tais como moradia e renda, e indicadores da
sade como mortalidade infanl e por doenas cardiovasculares, o IVS mede e classica o risco de ado-
ecer e morrer (baixo, mdio elevado e muito elevado), produzindo um mapa da vulnerabilidade social
da populao (BELO HORIZONTE, 2009; TURCI, 2008). Tal mapa subsidiou a reordenao do sistema de
sade em Belo Horizonte, direcionando a implantao da Estratgia de Sade da Famlia e, ao mesmo
tempo, comps com os esforos da prefeitura municipal em integrar as polcas sociais para a interven-
o em reas de maior excluso.
A cidade foi dividida em nove Distritos Sanitrios, correlatos s reas administravas da prefeitura (secre-
tarias de administrao municipal regional) e cada Distrito foi subdividido hierarquicamente conforme a
abrangncia dos centros de sade, das equipes de sade da famlia e dos agentes comunitrios de sade
(BELO HORIZONTE, 2009).
rea de Equipe
rea de Abrangncia do Centro de
Sade
Micro rea (moradias
sob responsabilidade
dos ACS)
Moradia
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Distrito Sanitrio / Regio Administrativa
Essa diviso territorial foi associada ao IVS e organiza o processo de planejamento e estruturao da
ateno populao. Cada Distrito Sanitrio possui um Grupo de Trabalho de monitoramento do estado
de sade do territrio de carter intersetorial que objeva diagnoscar e acompanhar as aes de vigi-
lncia e ateno sade, produzindo as recomendaes fundamentais para o Plano Municipal, os Planos
Distritais e Locais de Sade.
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A sociedade parcipa do processo de gesto da ateno por intermdio das Comisses Locais de Sade,
que funcionam nas unidades de sade, das Comisses Distritais de Sade e do Conselho Municipal de
Sade. Alm disso, sujeitos e colevidades podem tomar parte da gesto mais ampla dos recursos da
cidade no Oramento Parcipavo.
As Unidades Bsicas de Sade e as equipes de Sade da Famlia buscam equilibrar as aes de promoo
e ateno sade e o atendimento a pacientes agudos e crnicos. Em Belo Horizonte, a busca por este
equilbrio ganhou a forma do projeto BH-Vida: Sade Integral.
Dentro do projeto BH-Vida: Sade Integral, o trabalho centra-se no sujeito usurio e operacionalizado
por meio de linhas de cuidado, organizando de forma sistmica os nveis de ateno sade.
As linhas de cuidado so pactos que envolvem todos os atores que controlam servios e recursos assis-
tenciais, facilitando o caminhar do usurio no sistema de sade, a garana da integralidade e o uso
adequado e oportuno dos recursos. Convm observar que a rede SUS em Belo Horizonte tem a seguinte
composio (BELO HORIZONTE, 2008):
Tipo de unidade
Nmero de unidades
prprias
Unidades Bsicas de Sade (UBS) 145
Centro de Referncia Secundria - Unidade de Referncia
Secundria (URS) e Policlnica
5
Centro de Especialidades Mdicas 4
Centro de Especialidades Odontolgicas 3
Centro de Reabilitao Sagrada Famlia (CREAB) 1
Servio de Reabilitao - URS Padre Eustquio 1
Centro Geral de Reabilitao Centro Sul 1
Centro de Referncia em Sade do Trabalhador - CERSAT 1
Ncleo de Sade do Trabalhador Centro Sul 1
Centro de Treinamento e Referncia em Doenas Infecciosas e
Parasitrias
1
Centro de Testagem a Aconselhamento - CTA 1
Centro de Referncia em Sade Mental - CERSAM 7
Centro de Referncia Infanto-juvenil - CERSAMi 1
Centro de Convivncia - CV 9
Centro de Referncia em Sade Mental para Usurio de lcool e
Drogas - CERSAM-AD
1
Centro de Referncia em Imunobiolgicos Especiais - CRIE 1
Laboratrios Distritais 5
Laboratrio Central 1
Laboratrio de Bromatologia 1
Laboratrio de Zoonoses 1
Centro de Controle de Zoonoses (CCZ) 1
Centrais de Esterilizao de Ces e Gatos 2
Unidade Mvel de Castrao (UME) 1
Farmcia Distrital 9
Unidade Pronto-Atendimento - UPA** 7
Unidade de Resgate - SAMU 1
Ncleo de Apoio a Reabilitao - NAR 2
Unidade de Ultrassom 1
Ncleo de Cirurgia Ambulatorial 1
Centro Municipal de Oalmologia 1
Centro de Esterilizao 8
Hospitais 1
Total 226
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Percebe-se que a Promoo da Sade, feita polca nacional do SUS, coloca-nos de-
saos tericos e estratgicos na construo de novas prcas e de compromissos pblicos
em torno da produo da sade. Desaos que exigem que apreendamos com consistncia
conceitos que muitas vezes ulizamos de forma natural, como um jargo bvio dos pros-
sionais de sade, mas sem a preciso necessria e, principalmente, sem nos aprofundar-
mos nas consequncias metodolgicas de seu uso. Por isso fundamental para a prca da
A rede de servios arcula-se intrassetorialmente a parr das unidades bsicas de sade, responsveis
pela gesto dos projetos terapucos que sero executados nas linhas de cuidado (MERHY; FRANCO;
MAGALHES JR., s.d).
Alm do movimento connuo de reorganizao dos processos de trabalho de produo do cuidado em
sade, stricto sensu, a ulizao do ndice de Vulnerabilidade em Sade e da centralidade do territ-
rio envolve a arculao do setor sade aos demais setores de polcas pblicas. Em Belo Horizonte,
a construo da intersetorialidade centrou-se na estruturao do programa BH Cidadania, que tem
como eixos bsicos: o direito sade, o direito educao, a sociabilidade, a incluso produva e a
transferncia de renda.
O BH Cidadania coordenado pela Secretaria de Coordenao Municipal das Polcas Sociais e integra
as aes das secretarias de Assistncia, Abastecimento, Esportes e Direitos de Cidadania, Educao, Sa-
de e Fundao Municipal de Cultura, atuando com foco na famlia. A gesto do BH-Cidadania opera nos
mesmos nveis de descentralizao do SUS-BH, exisndo um Colegiado Regional e uma Comisso Local. A
Coordenao Regional parcipa da avaliao do nvel polco, arcula as gerncias de polcas e as equi-
pes tcnicas; implementa, monitora e acompanha as aes no mbito regional e local. A Comisso Local
avalia as estratgias adotadas, constri e mobiliza a rede local, executa o plano de ao local pactuado,
acompanha a populao atendida pelo programa e avalia a implementao do mesmo.
A funo do programa organizar de forma sinrgica as aes j existentes nas polcas pblicas munici-
pais, favorecendo a arculao intersetorial e garanndo melhoria do acesso e da qualidade dos servios
prestados populao de reas socialmente crcas (BELO HORIZONTE, 2010).
Alm disso, o BH-Cidadania arcula-se ao Oramento Parcipavo e ao programa Vila Viva, que re-
aliza intervenes urbanas estruturais para a reduo de parcela do dcit habitacional, a melhoria e
recuperao de um estoque de moradias j existentes atravs da re-estruturao sica e ambiental dos
assentamentos, o desenvolvimento social e econmico e a melhoria das condies de vida da populao
(BELO HORIZONTE, 2010).
Observa-se que os programas e projetos desenvolvidos pelo municpio integram uma rede de aes es-
tratgicas para a melhoria da qualidade de vida e reduo das vulnerabilidades, operando em diferentes
nveis de determinao social da sade: do vnculo com sujeitos e colevidades e as estratgias de edu-
cao em sade prprios das equipes de sade da famlia interveno de re-estruturao do espao ur-
bano, passando pela ao sinrgica e parcipava das polcas sociais. Desenha-se um modelo de orien-
tao das polcas e aes pblicas capaz de intervir em diferentes nveis de determinao (proximal,
intermedirio e distal). Nesse sendo, poder-se-ia dizer que o municpio investe na implementao de
polcas pblicas saudveis, efevando a promoo da sade como modelo de organizao do socius.
Por m, merece destaque que os programas e projetos de Belo Horizonte orientam-se e integram o mo-
delo de gesto estratgica municipal, o BH Metas e Resultados, composto por 12 reas de resultado e 40
projetos sustentadores prioritrios. Os projetos sustentadores tm objevos especcos, populao a ser
beneciada, indicadores, prazo denido para sua total implantao e metas sicas, em torno dos quais se
estabelece uma rede de trabalho que soma recursos e competncias de diferentes setores da sociedade.
Para cada Projeto Sustentador, rmado um Compromisso de Resultado, entre o Prefeito, o tular do
rgo responsvel, o gerente do projeto e os demais secretrios e gestores pblicos dos rgos nele en-
volvidos com o objevo de pactuar as responsabilidades pelo alcance de resultados e respecvas metas
(BELO HORIZONTE, 2010). Desta maneira, estabelece-se um mecanismo de monitoramento e avaliao
da implementao das polcas pblicas de melhoria da qualidade de vida adotadas pelo municpio bem
como se criam vnculos de corresponsabilizao intersetoriais e mecanismos de parcipao e controle
social transparentes.
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Promoo da Sade analisarmos alguns de seus fundamentos como: a equidade, a autono-
mia, a abordagem territorial, a parcipao social, a integralidade, a intersetorialidade, as
redes sociais e a sustentabilidade.
2 Fundamentos para a prca da Promoo da Sade
2.1 Equidade
Sob o aspecto semnco, o signicado de equidade est bastante prximo ao da
igualdade, podendo algumas vezes ser considerado seu sinnimo. Ambos provm do
mesmo elemento formador, equ-, que um anteposivo (prexo) vindo do lam aequus
(aequitas, aequitas), que pode signicar unido, justo, imparcial ou favorvel (PINHEIRO;
WESTPHAL, 2005).
O debate acerca da equidade centra-se na ideia de que todos devem ter a justa
oportunidade de obter seu pleno potencial e ningum deveria car em desvantagem de
alcanar o seu potencial, se isso pudesse ser evitado. A equidade concebida como o re-
conhecimento e a efevao, com igualdade dos direitos da populao, sem restringir o
acesso a eles, nem esgmazar as diferenas que conformam os diversos segmentos que
a compem.
O reconhecimento das diferenas que existem na sociedade um ponto fundamental
para a compreenso do conceito da equidade. As diferenas dos segmentos sociais e de suas
formas de viver devem ser manifestadas e respeitadas, sem discriminao, e devem ser cria-
das condies que favoream a exno das prcas de subordinao ou de preconceito em
relao s especicidades polcas, tnicas, religiosas, culturais, de opo sexual, etc.
Nesse sendo, a equidade fortalece a importncia do acolhimento para singularidade
de cada territrio e/ou comunidade, armando que se deve trabalhar pela exno de desi-
gualdades injustas e evitveis no campo da garana dos direitos fundamentais de cidadania
e, ao mesmo tempo, que isso no signica tratar a todos nem a tudo de maneira idnca.
Numa sociedade como a brasileira, com mlplos modos de viver e construir a re-
alidade, fundamental reconhecer que h necessidades disntas e que para respond-las
preciso oferecer possibilidades de acesso s polcas pblicas, s abordagens em sade
e organizao de servios diferenciados. Ou seja, o signicado mais forte de equidade
o estabelecimento de metodologias e abordagens que ofeream a cada um segundo sua
necessidade, reconhecendo que cada sujeito um cidado de direitos, com graus de liber-
dade e autonomia (CAMPOS, 2006).
Abordar o tema da equidade no contexto do SUS no tarefa fcil, porque exigido
um aperfeioamento connuo na idencao das desigualdades e das tarefas de gesto
necessrias para reduzi-las. Na temca da equidade em sade, destacam-se duas impor-
tantes dimenses: a das desigualdades nas condies de vida e sade e a das desigualdades
no acesso e consumo de servios de sade. Ambas as dimenses tm determinantes intra
e extrassetoriais, geralmente cumulavos, mas que apresentam mecanismos disntos para
sua superao (ALMEIDA, 2000). Ambas demandam a implementao de polcas pbli-
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cas sociais e de sade e o esforo de toda a sociedade no combate aos mecanismos de
reproduo da pobreza e da desigualdade, bem como uma ampla polca social igualitria,
que tenha alicerce nos princpios de universalidade, solidariedade e ecincia.
Por outro lado, exigido que as polcas pblicas incorporem elementos exveis,
capazes de permir a adaptao de suas estratgias e ferramentas s necessidades da po-
pulao em cada um dos cenrios e/ou territrios em que vivem. Assim, por exemplo,
fundamental trabalharmos pela alimentao saudvel, porm necessrio conhecermos
os hbitos alimentares, as tradies culturais, os alimentos prprios em determinada re-
gio e as possibilidades de acesso aos alimentos mais saudveis de um sujeito ou comuni-
dade a m de abordar o tema de forma equnime.
Para Whitehead (1990), necessrio compreender, em cada contexto, quais so as
condies sociais consideradas desnecessrias, injustas e evitveis para que todos os sujei-
tos possam angir seu potencial integral em sade. Portanto, trabalhar as equidades em
sade signica criar oportunidades iguais para que todos tenham sade, o que est inma-
mente relacionado com a distribuio dos determinantes de sade na populao (renda,
habitao, educao e outros).
2.2 Autonomia
Se conforme vimos na anlise do conceito de equidade, necessrio reconhecer
cada sujeito como um cidado de direitos que deve ser respeitado em sua singularidade e
ouvido quanto s suas necessidades em sade, torna-se, portanto, fundamental abordar o
conceito de autonomia.
Para melhor entender esse conceito, importante, primeiramente, abandonar a vi-
so losca abstrata de um sujeito fechado sobre si mesmo, dedicado a preservar suas
prprias ideias, na iluso de que elas so produtos de um trabalho pessoal, isolado de
armao de contedos internos, independentes de qualquer interposio do meio. A au-
tonomia , ao contrrio, uma condio que se constri na relao com o outro, ou seja,
socialmente medida que cada um de ns se constui como sujeito (CASTORIADIS, 1991).
Quando falamos de autonomia, no estamos nos referindo a um processo de es-
colhas unicamente individuais, a um exerccio de vontade puro e simples, posto que todo
o tempo estamos imersos numa rede de relaes que possibilitam e impedem, libertam e
constrangem as nossas escolhas e decises (CAMPOS et al., 2004). Ao contrrio da inde-
pendncia, a autonomia tomada, portanto, como um processo de coconstuio, de
coproduo (ONOCKO CAMPOS; CAMPOS, 2006).
Nesse sendo, trabalhar com o conceito de autonomia implica reconhecer que os
modos como sujeitos e colevidades elegem determinadas opes de viver e criam possi-
bilidades para sasfazer suas necessidades e interesses envolvem foras polcas, econ-
micas, afevas, culturais e sociais existentes num territrio. E, simultaneamente, obriga
armar que cada sujeito na relao com o mundo no (e no deve ser) passivo, ou seja,
todos ns reorganizamos constantemente os recursos, saberes e ferramentas disponveis,
transformando a ns mesmos, a nossas relaes e ao territrio em que vivemos (CAMPOS
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et al., 2004). A autonomia refere-se, pois, a nossa capacidade em lidar com nossas redes de
relaes e dependncias no mundo (ONOCKO CAMPOS; CAMPOS, 2006).
Frente denio da Carta de Oawa de que promover sade fortalecer e ampliar
a capacidade de sujeitos e colevidades de idencar, analisar e exercer controle sobre os
determinantes sociais da sade, assegurando a melhoria das condies e da qualidade de
vida, pode-se dizer que nosso trabalho deve comprometer-se com a defesa de crescentes
graus de autonomia da populao, de co-responsabilizao pelo cuidado consigo, com os
outros e com o mundo (CAMPOS et al., 2004).
Com o foco na ampliao da autonomia, as aes de Promoo da Sade:
racam que todos os sujeitos so sujeitos do conhecimento, da ree-
xo e da ao;
admitem que preciso mais do que um saber tcnico, uma verdade
cienca ou uma evidncia mdica para produzir sade, invesndo em
saber dos homens por eles mesmos no momento e nas condies em
que se encontram;
investem na defesa dos direitos de cidadania, na garana de acesso
informao qualicada no mbito da sade, na ampliao da capacida-
de de sujeitos e colevidades compreenderem, avaliarem e ulizarem
as informaes sobre sade para reduo dos riscos e da vulnerabilida-
de ao adoecer e para melhoria da qualidade de vida e no fortalecimen-
to da parcipao cidad na luta por seus direitos (OMS, 2009a).
2.3 Territrio
Tanto a meta da equidade em sade quanto defesa da ampliao da autonomia de
sujeitos e colevidades implicam o olhar e a escuta atentos s singularidades dos modos de
viver, dos modos de fazer a vida andar. Assim, a Promoo da Sade tem no conceito de terri-
trio uma de suas principais questes e o ponto de parda metodolgico para a interveno.
Devemos destacar que o conceito de territrio tem sido fundamental para a con-
cepo dos sistemas de sade desde a primeira metade do sculo XX, possuindo diferentes
leituras e embasando disntas formas de interveno em sade (MENDES; DONATO, 2003;
OLIVEIRA; FURLAN, 2008).
No Brasil do perodo da Repblica Velha (1889-1930), a parr das descobertas da
microbiologia, da insero do pas no capitalismo e da necessidade de combate s epide-
mias, entre outros fatores, o territrio era alvo das intervenes normavas do Higienismo
Campanhista. O territrio foi compreendido somente como o ambiente onde agente-hos-
pedeiro se encontram (OLIVEIRA; FURLAN, 2008).
Na dcada de 1960, com o conceito de dano e a proposta de planejamento elabo-
rado pelo CENDES/OPS, recoloca-se a questo do territrio, como espao sobre o qual se
intervir para monitorar e controlar fenmenos que ameaam a sade (idem).
47
Nos anos 1970 e 1980, com a ampliao do conceito de sade e o acmulo do co-
nhecimento sobre a produo social da sade, produz-se a necessidade de compreender
os processos de territorializao noutra perspecva, armando o territrio como espao
geopolco, espao em construo e desconstruo connuas (idem).
O territrio passa de quadro estco, em que a vida ocorre, para espao em que
um conjunto de saberes, poderes, necessidades, desejos, valores, interesses e discursos se
organizam e reorganizam de maneira especca. Temos, ento, um territrio-processo que
se faz na tenso entre as determinaes locais e as determinaes gerais (idem).
s determinaes locais, Milton Santos chama de domnio das horizontalidades e, s
determinaes gerais, denomina vercalidades:
As horizontalidades sero os domnios da congidade, daqueles
lugares vizinhos reunidos por uma connuidade territorial, enquanto
as vercalidades seriam formadas por pontos distantes uns dos outros,
ligados por todas as formas e processos sociais (SANTOS, 2005, p. 139).
Assim, o territrio sinnimo de espao humano, espao em que se arculam pela
ao humana lugares prximos e lugares distantes organizados em rede, onde acontecem
de forma dialca duas formas de controle: local (parte tcnica da produo, saber co-
diano, domnio horizontal) e remoto (parte polca da produo, normas de ordem global,
domnio das vercalidades) (SANTOS, 2005).
A compreenso de que no territrio se encontram e arculam connuamente sabe-
res e poderes locais e globais fornece-nos importantes elementos para analisar e delinear
intervenes nos processos sociais de determinao da sade, exigindo que tenhamos um
conhecimento sistemco da realidade dos territrios em que trabalhamos.
Conhecer o territrio implica mergulhar nele, comprometer-se em rever e analisar
a sua realidade de dentro, interrogando os modos de organizao da vida nesse espao
(idem). Tal processo de apropriao envolver a arculao de duas estratgias: a elabora-
o de mapas e a escuta.
Os mapas so:
compostos pela sobreposio dos chamados pers: sico/barreiras/
circulao, socioeconmico, sanitrio (diagnsco das condies de
sade: distribuio da morbimortalidade, condies de moradia e de
saneamento), demogrco, rede social normava (listas de equipamentos
sociais como escolas, creches, servios de sade, instuies religiosas,
instuies de apoio social, comrcios, etc.), perl das lideranas
comunitrias e organizaes associavas, cultural, lazer, etc. (OLIVEIRA;
FURLAN, 2008, p. 251-252).
A escuta o movimento de acolhimento dos sujeitos e colevidades em todos
os aspectos e fatores que constroem suas vidas, movimento que auxilia a reconstruir as
correlaes que eles estabelecem consigo, entre si e com o mundo (BRASIL, 2009). No
48
processo de escuta, apreendemos a histria dos sujeitos e do seu territrio atravs de seu
olhar, saber e senr, aproximando-nos dos signicados da realidade de dentro, como pede
Milton Santos.
A integrao dos mapas e do contedo da escuta permir que organizemos
com sujeitos e colevidades estratgias mais efevas na melhoria da qualidade de vida e na
produo da sade, pois poderemos, simultaneamente, compreender melhor a complexi-
dade do territrio e parcipar do seu permanente processo de reconstruo, de redenio
e de transformao.
2.4 Parcipao social
Todos os sendos da abordagem territorial trazidos at aqui parecem evidenciar a
necessidade da compreenso da complexidade do processo da parcipao de diferentes
atores no espao geogrco. Trata-se da parcipao social, na qual interagem os atores
instucionais, sejam da esfera pblica ou privada, atores organizados em torno de inte-
resses ou endades e associaes, sujeitos e lideranas, parlamentares e outras autorida-
des. As formas de parcipao podem ser: a) instucionalizadas, em Conselhos; e b) no
instucionalizadas, em fruns parcipavos. Essas parcipaes devero sempre levar
em conta as dimenses da negociao, da informao, da avaliao e do monitoramento.
Exemplos desses lmos seriam a criao de Comits de Sade ou Conselhos de Gesto
de Polcas Locais.
Juntos, esses diferentes atores intervm na idencao de necessidades e proble-
mas comuns e se unem para desenhar e propor, na prca, as solues ou aes, fortale-
cendo a relao comunidade/instuio e uma gesto parcipava. Os modelos de coges-
to, que j so resultados de transformaes no papel dos Estados e das sociedades, aca-
bam tambm por reorientar esses papis, dinamizando a elaborao das polcas pblicas
e maximizando seus efeitos por meio do manejo e resoluo dos conitos via negociao.
Trs questes devem ser observadas:
i) medida que os processos de corresponsabilidade vo sendo delineados, a ges-
to pblica passa a ser considerada um espao de deliberar e negociar, tornando
fundamental o aprendizado do procedimento da negociao. E aqui os desaos
que se apresentam so inmeros. A negociao no um simples evento para se
chegar a um acordo. Constui-se um processo dinmico em que se expressam a
complexidade e a possibilidade de aproveitar a divergncia. Vo sendo gerados
produtos ou resultados, mas o acordo que se estabelece no estco. Por isso,
esse processo renova-se constantemente, assim como devem se renovar per-
manentemente as capacidades e habilidades de todos os envolvidos. Frequen-
temente, a parcipao acaba apenas por referendar as propostas de governo.
Da a responsabilidade do poder pblico ao criar esses canais de parcipao,
de prever mecanismos e dinmicas que os transformem em espaos de aprendi-
zagem, de conhecimento e de ampliao da cidadania. Assim, os atores sociais
podem se tornar, de fato, protagonistas na denio das polcas pblicas.
49
ii) Outra dimenso, colocada na gesto comparlhada, refere-se ao controle, ao
acompanhamento e manuteno dos acordos, que so responsabilidades que
devem ser estabelecidas pelos diferentes atores sociais. A connuidade das
aes indispensvel para determinar o caminho, idencar os entraves e as
solues para as aes estabelecidas ou mesmo redeni-las para alcanar me-
tas de interesse geral. O preparo das equipes e de membros das comunidades
locais em metodologias de monitoramento e avaliao de aes tem sido insu-
ciente para dar cabo de uma tarefa to complexa. Em geral, no se considera
que tambm essa dimenso deve estar includa no processo de negociao.
preciso que os envolvidos se disponham a fazer uma autoavaliao e se avaliem
mutuamente. Reside a um aspecto bastante importante, usualmente relatado
em projetos que envolvem parcerias entre o poder pblico e as organizaes da
sociedade civil.
iii) Pode-se armar, ainda, que uns dos desaos do processo de parcipao na ges-
to pblica so a produo, organizao e o acesso pleno informao. Essa a
base para se viabilizar a parcipao efeva e indispensvel desde o incio do
processo, visto que torna transparente a interao pretendida entre os diversos
atores sociais. a informao que possibilita uma viso das realidades locais, das
arculaes entre as polcas pblicas, da desnao de recursos, das decises
de governo, dos direitos. Enm, ela que permite o estabelecimento dos nexos
existentes e deve ser suciente para subsidiar o processo decisrio.
Mesmo que se reconhea que os conitos e diculdades podem ser restrivos aos
processos de mudana social, no se pode desconsiderar que as experincias aprendidas
em relao parcipao social nas trs lmas dcadas trazem elementos para vrias
reconstrues, entre elas, o conceito de democracia, de cidadania, de sujeito. Com isso,
revalorizam-se o princpio de comunidade e, com ele, a ideia de subjevidade, igualdade,
autonomia e solidariedade. No se pode desconsiderar tambm que o momento atual pa-
rece propcio para a proposio de novas prcas e criao de espaos de integrao en-
tre diversos atores. Isso implica estabelecer, contudo, compromissos de interesse pblico,
redenir o papel do Estado e da sociedade frente ao estabelecimento de polcas sociais,
denir fruns parcipavos e pactuados que sejam expressivos da diversidade de interes-
ses e necessidades sociais.
2.5 Integralidade
Quando falamos de integralidade, a primeira ideia que vem mente de qualquer
trabalhador do SUS aquela que se refere diretriz bsica do sistema de sade conforme
expresso no texto constucional. Assim, rapidamente evocamos a concepo de integra-
lidade como atendimento integral s necessidades em sade da populao por meio de
polcas sociais e econmicas que arculem promoo, proteo e recuperao da sade
nas prcas de ateno, nos princpios da gesto e na organizao das polcas de sade
(BRASIL, 1988).
No entanto, para compreender a integralidade como ferramenta produtora de uma
melhor qualidade na gesto e organizao do cuidado somos convidados a ampliar nosso
olhar e o uso que fazemos desse conceito.
50
Um dos aspectos que precisamos agregar para o entendimento da integralidade
provm da medicina integral e remete-nos adoo de uma atude que no reduza o su-
jeito usurio dos servios de sade a um sistema biolgico disfuncional que produz o seu
sofrimento ou queixa (MATTOS, 2001). Trata-se de sair dos limites de uma racionalidade
centrada na medicina antomo-patolgica, adotando a integralidade como valor que se
apresenta no modo como o prossional de sade se relaciona com o sujeito que o procura
ou com a comunidade em que trabalha.
A atude do prossional de sade deve reconhecer, para alm das demandas ex-
plcitas relacionadas a uma experincia de sofrimento, as necessidades de aes de sade
(MATTOS, 2001, p. 50), como aquelas vinculadas ao desejo por uma conversa, reduo
dos fatores de risco ou angsa pela ausncia de trabalho.
Armar a integralidade como atude na relao com o outro, marcada por uma
escuta atenta e pelo acolhimento dos sujeitos para alm da doena, importante, mas
no suciente. Entendida como valor expresso na ao individual de determinado pros-
sional de sade, a integralidade corre o risco de integrar-se a uma srie de caracterscas
de personalidade, individualizando-se e pessoalizando-se. Com efeito, se verdade que
a postura dos prossionais algo fundamental para a integralidade, em muitas situaes a
integralidade s se realizar com incorporaes ou redenies mais radicais da equipe de
sade e de seus processos de trabalho (MATTOS, 2001, p. 51).
Nessa direo, a integralidade agrega outro sendo, fazendo-se princpio de um
modo de organizar o processo de trabalho nos servios de sade. Tal sendo remete-nos
maior proximidade das equipes de sade dos seus territrios de responsabilidade, a qual
concreza e explicita o conceito ampliado de sade e a intrincada rede de determinantes
sociais que operam no processo de sade-adoecimento.
A abordagem de sujeitos e colevidades e a gesto do trabalho para faz-la exigem
a composio horizontal de saberes e prcas. Assim, os servios e equipes de sade pre-
cisam, ao mesmo tempo:
idencar e organizar respostas para as necessidades em sade da po-
pulao apreendidas pela anlise de situao de sade do territrio
perl epidemiolgico, fatores de risco sade , mapeando os gru-
pos com caracterscas especcas de vulnerabilidade, estabelecendo
prioridades programcas e desenvolvendo aes colevas de sade;
efevar aes assistenciais dirigidas ao sofrimento agudo e no previs-
to, acolhendo a demanda espontnea e usando-a como oportunidade
de apreender e compreender as necessidades em sade que escapam
s elaboraes tcnicas de base epidemiolgica (MATTOS, 2001).
Arcular dialca e sinergicamente os dois movimentos acima , sem dvida, uma
proposta dicil. Porm, o caminho para assegurar a efevidade das aes de produo da
sade medida que permite re-estruturao connua dos servios e equipes de sade com
o foco nas mudanas dos modos de viver e das necessidades em sade de um territrio.
51
Compreender que a integralidade implica uma recusa ao reducionismo, uma recusa
objevao dos sujeitos e talvez uma armao da abertura para o dilogo (MATTOS,
2001, p. 61) exige a criao de espaos colevos de dilogo para construo do conheci-
mento e do processo de trabalho (tanto entre prossionais de sade quanto entre estes e
a populao). Enfaza-se tambm que a gesto dos servios e a capacitao das equipes
deveriam centrar-se num processo crescente de alargamento da capacidade de escutar e
atender s necessidades em sade, sejam elas a busca de algum po de resposta para as
ms condies de vida [...], a procura por um vnculo (a) efevo com algum prossional,
a necessidade de maior autonomia no modo de andar a vida ou, mesmo, de ter acesso a
alguma tecnologia de sade disponvel, capaz de melhorar e prolongar sua vida (CECILIO,
2001, p. 116).
Por outro lado, fundamental reconhecer que a integralidade da ateno sade
da populao no se concreza plenamente no interior de um nico servio de sade nem
do sistema de sade, uma vez que as necessidades em sade envolvem a melhoria das
condies de vida e a interveno em determinantes sociais da sade que extrapolam a go-
vernabilidade e o encargo social do setor sanitrio. Assim, emerge a perspecva de que h
uma dimenso da integralidade que se estabelece pela composio de uma rede solidria
e intersetorial de polcas, servios e prossionais (CECILIO, 2001).
2.6 Intersetorialidade
De todos os fundamentos da Promoo da Sade que abordamos at aqui, a interse-
torialidade aquele que mais radicalmente nos remete ao, ao modo de gesto das po-
lcas e iniciavas de melhoria da qualidade de vida e, consequentemente, de interveno
nos diferentes nveis de determinao social da sade. Ocorre que a intersetorialidade
mais que um conceito, uma prca social que vem sendo construda a parr da insasfa-
o com limites da organizao setorial na abordagem dos fenmenos complexos de nossa
sociedade (MENDES; AKERMAN, 2007).
O invesmento de diferentes setores da sociedade e das polcas pblicas em man-
ter a rigidez da relao: problemas complexos/ respostas setoriais/ saberes e prcas frag-
mentados tem nos levado a desperdcio de recursos, iatrogenias e baixa efevidade na
garana dos direitos de cidadania. Nesse sendo, a intersetorialidade apresenta-se como a
arculao entre sujeitos de setores sociais diversos e, portanto, como saberes, poderes
e vontades diversos, para enfrentar problemas complexos (MOYSS et al., 2004, p. 630).
A potncia transformadora da forma intersetorial de trabalhar, de construir e implementar
polcas encontra-se, portanto, na oportunidade de construir novas snteses de conheci-
mento e novas estratgias de ao por meio do dilogo (MENDES; AKERMAN, 2007).
No entanto, convm sublinhar que a intersetorialidade no um m em si mesma
nem acontece com a simples reunio de aes setoriais especcas. A intersetorialidade
exige um processo sistemco de arculao, planejamento e coordenao entre os di-
ferentes setores da sociedade em torno de um projeto territorial comum, do qual todos
sejam corresponsveis, cogestores (idem).
Assim, a ao intersetorial para exisr demanda um amplo processo de incluso
para a apreenso e transformao da realidade, isso necessariamente signica [...] o esta-
52
belecimento de relaes horizontais (idem, p. 97). Ou seja, a construo da intersetoriali-
dade implica a explicitao das relaes de poder entre os disntos atores e organizaes
sociais, exigindo processos de concertao / pactuao e no se isentando de conitos,
contradies e problemas (MENDES; AKERMAN, 2007; MOYSES et al., 2004).
Nesse processo, cabe aos gestores da administrao pblica e aos prossionais que
trabalham com as polcas pblicas nos diferentes territrios exercerem o papel de ar-
culadores, mobilizadores e catalisadores, para que os efeitos das polcas pblicas sejam
potencializados.
A interdependncia das polcas setoriais se faz notar quando se atua a parr de
territrios especcos, pois ele registra o mesmo espao, as mesmas pessoas, a mesma re-
alidade em questo. A totalidade do codiano vem tona e exige da ao governamental
aes igualmente totalizantes (KOGA, 2003, p. 242).
A mudana que a gesto intersetorial produz na metodologia de abordagem dos
territrios, expressa por um trajeto metodolgico que faa a leitura crca do territrio, a
incluso da pluralidade dos atores e o enfrentamento das prcas e dos saberes fragmen-
tados; a abertura para a melhoria da gesto local. A gesto intersetorial apresenta ao
gestor local as oportunidades para consolidar sujeitos polcos locais e contribuir para o
desenvolvimento de uma cultura polca democrca, mediante a implementao de pol-
cas pblicas compromedas com o desenvolvimento humano sustentvel. (FERNANDEZ;
MENDES, 2007).
So vrios os espaos de arculao desses atores sociais (fruns, painis, conse-
lhos, ocinas de trabalho, grupos temcos, jurados, etc., ou mesmo espaos informais de
arculao), com disntos modos de formalizar sua interao (alianas, consrcios, acor-
dos, convnios, contratos, etc.).
2.7 Redes sociais
O conceito de redes vem ganhando espao e importncia entre diversos atores so-
ciais e polcos preocupados com a gesto pblica. A palavra rede tem origem no lam res
e signica entrelaamento de os com aberturas regulares que formam uma espcie de
tecido. A parr dessa noo de malha e estrutura reculada, a palavra rede foi ganhando
novos signicados ao longo dos tempos, passando a ser empregada em diferentes situa-
es. Daremos destaque aqui abordagem das redes associavistas.
As redes associavistas tm o intuito de reer e colocar em prca processos de
arculao mais horizontalizados, que pressupem a idencao de sujeitos colevos que
se unem em torno de valores, objevos e projetos comuns. As redes, nessa viso, tm sido
empregadas pelos atores colevos dos movimentos sociais como uma possibilidade de res-
ponder s demandas de exibilidade, conecvidade e descentralizao das esferas contem-
porneas de atuao e arculao social. Essa noo de rede diz respeito a uma nova forma
de organizao e de ao, que decorre da associao de pessoas ou endades para realizar
determinado objevo, tendo como iderio uma nova viso do processo de mudana social
53
que considera fundamental a parcipao cidad e a forma de organizao dos atores
sociais para conduzir esse processo (SCHERER-WARREN, 1999, p. 24). Assim, uma rede
constuda para potencializar as aes de pessoas ou endades. H entendimentos acerca
das redes, no que diz respeito emancipao de sujeitos, que, a parr de certa tomada
de conscincia com relao s suas inseres em redes, descobrem novas potencialidades
para o enfrentamento de problemas e situaes diversas.
Nas lmas dcadas surgiram em todo o mundo, nos campos da economia, polca
e cultura, inmeras redes e organizaes na esfera da sociedade civil, lutando pela pro-
moo das liberdades pblicas e privadas ecamente exercidas, constuindo-se em setor
pblico no estatal. So redes e organizaes feministas, ecolgicas, movimentos na rea
de educao, sade, moradia, o Frum Social Mundial e muitos outros. Eles propem para
o mercado e para o Estado transformaes nas relaes desiguais existentes na sociedade.
H, ainda, redes de apoio social em que grupos se agregam para dar apoio s populaes
jovens, idosas e outros. uma ao de estreitar vnculos pr-existentes para apoiar grupos
ou pessoas que momentaneamente tm um problema a enfrentar.
Neste e em outros casos, as redes so entendidas como uma possibilidade para o
estabelecimento de relaes mais horizontalizadas entre atores ou como estratgia para
o arejamento de estruturas de carter mais vercal ou piramidal. O exerccio da liber-
dade, responsabilidade, democrazao da informao, que a lgica horizontal de redes
desenvolve, ajuda a reexo dos parcipantes sobre os padres de dominao, compe-
o, autoritarismo e manipulao que a cultura do mundo atual introjeta em todas as
pessoas. A rede uma forma, portanto, de poder conjunto de todos que a integram e s
efevamente poder se este no se concentrar em nenhum membro em parcular, ou seja,
se todos esverem dispostos a ceder informaes e poder aos demais. Uma rede pode in-
terligar tanto unicamente pessoas como unicamente endades, como pessoas e endades.
A interligao em redes estabelecida a parr da idencao de objevos comuns e/ou
complementares, cuja realizao se potencializa a parr da reunio de esforos de diferen-
tes instuies ou pessoas (WHITAKER, 2002).
Outra conotao de redes, tambm importante na perspecva da Promoo da
Sade, a de estruturas de comunicao, decorrentes do uso de novas tecnologias que
facilitam cada vez mais a circulao de informaes. Segundo Castells (1999), as novas tec-
nologias da informao esto integrando o mundo em redes globais de instrumentalida-
de. A comunicao mediada por computadores gera uma gama enorme de comunidades
virtuais. As atuais possibilidades oferecidas pela informca na rapidez da comunicao
e na estocagem da informao podem ampliar a eccia das redes constudas com
objevos especcos, assim como lhes assegurar efevamente plena liberdade de circula-
o de informaes. Uma rede de endade ou de pessoas pode ter como apoio a rede de
comunicao via internet.
2.8 Sustentabilidade
Podemos iniciar este dilogo quesonando o prprio termo sustentabilidade quando
referido aos projetos de polcas pblicas em geral e, nesse caso em parcular, s iniciavas
54
de Promoo da Sade. Trata-se de uma palavra de sendo polissmico e tem sido rela-
cionada aos princpios do desenvolvimento sustentvel como um grande desao do nosso
tempo: de criar comunidades sustentveis onde podemos sasfazer as nossas necessidades
e aspiraes sem diminuir as chances das geraes futuras (CAPRA, 1996, p. 24).
A formulao e a implementao de polcas sociais, em vrios pases, vm sen-
do acompanhadas por uma preocupao em relao avaliao da sustentabilidade dos
processos, em outro sendo: saber se elas sobrevivero transio dos governos que
se sucedem periodicamente; saber se h possibilidade de connuar a obter recursos para
o desenvolvimento das aes; saber se as aes empreendidas consolidam-se de modo a
produzir mudanas signicavas nas condies de vida da populao; e, nalmente, saber
se essas iniciavas podem manter os seus efeitos por um longo perodo.
A sustentabilidade relacionada s polcas de Promoo da Sade especialmente
importante tendo em vista que as iniciavas dessa rea dirigem-se a questes de nature-
za complexa, envolvendo processos de transformao colevos, com impactos a mdio e
longo prazo. Coerentemente com os outros princpios aqui enfocados, a sustentabilidade
em Promoo da Sade envolve tambm os aspectos econmicos, sociais, polcos, cul-
turais e ambientais.
O que nos parece mais relevante assinalar que a sustentabilidade deve estar re-
ferida a um complexo sistema de relaes, que envolvem atores e instuies na busca de
solues mais amplas e duradouras, e observar com mais ateno o conceito em relao
aos arranjos societrios que vo se estabelecendo e que podem permir a longevidade
das iniciavas. Menos do que um conceito, essa perspecva aponta para questes b-
sicas: de connuidade, manuteno, durabilidade, considerando o porqu, para qu e
com quem. importante, portanto, reer sempre sobre a sustentabilidade dos projetos,
aes e polcas, transformando-a em ponto permanente de pauta para gestores, formu-
ladores de polcas e outros atores urbanos. Essa perspecva aponta a necessidade de
buscar caminhos arculados e de construir novas instucionalidades que ganhem potn-
cia e qualidade para enfrentar ecazmente os desaos da contemporaneidade, permea-
dos que so de muita complexidade. Complexidade , aqui, entendida como um atributo
de mlpla determinao, histrico e contextualizado, e no uma impossibilidade, dicul-
dade ou complicao.
Esse entendimento refora e ideia de que h de se invesr na construo de uma
parcipao social informada e solidria de grande importncia, em que haja clareza sobre
as limitaes sico-oramentrias da gesto e certeza sobre a coautoria, ou cogesto nas
experincias ou iniciavas bem-sucedidas. A abertura parcipao, portanto, to impor-
tante quanto desenvolver uma sistemca de leitura do territrio e das necessidades locais
ou inovar na busca de aes integradas. Um modelo de atuao dessa natureza diversa e
plural pode agregar mais crca, qualidade e pernncia s aes e polcas, o que, por
si s, conrma a sustentabilidade destas e, tambm, com essas mesmas caracterscas,
e envolto pela ideia do comparlhamento de responsabilidade e de poder, aproxima-se e
vincula-se mais noo de polca pblica, ao mesmo tempo em que se afasta da disputa
pardria, na qual as ameaas sustentabilidade se ampliam.
55
3 Processo de trabalho no SUS para produzir sade: o olhar da
Promoo da Sade
3.1 Instrumentos formais de gesto
Pensar e organizar a produo da sade a parr do SUS implica, antes de tudo, co-
nhecer sua legislao e instrumentos bsicos de planejamento e gesto.
A Lei n. 8.080/1990 estabelece que se realize no SUS um planejamento estratgico
ascendente para xar prioridades, avidades e alocao oramentria, garanndo a com-
pabilidade entre recursos disponveis e necessidades em sade, a unicidade do sistema e
o respeito s peculiaridades de cada regio do pas. No seu argo 36, a Lei n. 8.080/1990
estabelece que os planos de sade sero a base das avidades e programaes de cada
nvel de gesto do sistema.
O Plano de Sade , resumidamente, o instrumento que expressar as prioridades,
intenes, compromissos e resultados buscados por cada esfera de gesto num perodo de
quatro anos. Para sua elaborao necessrio:
idencar os problemas de sade de um territrio;
idencar os determinantes sociais da sade que compem os proble-
mas idencados e priorizados;
estabelecer as estratgias de interveno para a produo da sade e
os seus responsveis;
denir formas de monitorar e avaliar a execuo do plano de sade
elaborado.
Parte-se, portanto, da anlise dos problemas mais relevantes para a qualidade de
vida e a produo da sade e de seus fatores determinantes e condicionantes para formular
Conhea as experincias exitosas de implementao dos fundamentos da Promoo da Sade
no SUS, acesse:
Anais do I Seminrio sobre a Polca Nacional de Promoo da Sade. Disponvel em: <hp://portal.
saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/anais_1_seminario_polica_nacional_promocao_saude.pdf>
b) Anais da 7, 8 e 9 EXPOEPI - Mostra Nacional de Experincias Bem-Sucedidas em Epidemiologia,
Preveno e Controle de Doenas. Disponvel em: <hp://portal.saude.gov.br/portal/saude/Gestor/
area.cfm?id_area=1499>
c) Revista Brasileira Sade da Famlia, ano VII, n. 11, jul./set. 2006. Disponvel em: <hp://dtr2004.
saude.gov.br/dab/publicacoes.php>
56
objevos, diretrizes e metas para a rede de servios de sade do nvel de gesto correspon-
dente (BRASIL, 2006).
Observa-se que a perspecva de Promoo da Sade e seus fundamentos esto
em sintonia na, como preconizado na legislao do SUS, e podem colaborar muito para
a preciso dos processos de planejamento da produo da sade. Retomemos o grco
adaptado de Dahlgren e Whitehead (1991), para exemplicar nossa abordagem:
Hbitos de higiene pouco
adequados.
Urbanizao descontrolada; dfcit de
polticas de infraestrutura e educao
Moradia sem saneamento bsico e sem
cobertura de PACS/PSF; cuidador(a) com
baixa escolaridade e subdesemprego.
Crianas menores
de 5 anos.
Alta incidncia de diarreia em menores de 5 anos.
Determinantes Sociais
Questo em anlise
Fonte: Dahlgren e Whitehead (1991).
A parr da denio de uma questo (problema a ser priorizado), idencamos,
conforme os nveis de proximidade, alguns de seus determinantes e, por conseguinte, ve-
ricamos os pontos que merecem nossa ateno para a melhoria da qualidade de vida das
crianas e reduo da incidncia de diarreia nesse territrio.
Ao mesmo tempo, tambm foi possvel visualizar que, para cada um dos nveis de
determinao social, so necessrias estratgias e a inuncia de nveis de ao de governo
com ou sem parceria com outros setores de avidade especcos, ou seja, podemos intervir
de forma mais ou menos direta para a produo de sade de acordo com o po de proble-
ma e seus determinantes.
Pensando na formulao de estratgias de interveno para solucionar a questo
em anlise de nosso grco que pudessem integrar um Plano de Sade, teramos:
57
Questo em Anlise: alto ndice de diarreia em menores de 5 anos
Determinantes Objevo Diretrizes
Hbitos de higiene pouco
adequados.
Efevar a ateno bsica
como espao prioritrio
de organizao do
SUS, fortalecendo o
atendimento integral e
criando estratgias de
arculao intersetorial.
Expanso da ateno bsica.
Expanso das equipes de sade da famlia
vinculadas ao Programa Sade nas Escolas.
Criao de mecanismos de gesto parcipava
nas unidades de ateno bsica.
Estabelecimento de instncias intersetoriais de
planejamento nos territrios e/ou no Estado,
municpio, regio de sade.
Promoo de redes sociais de apoio.
Moradia sem saneamento
bsico, sem cobertura
de PACS/PSF, cuidador(a)
com baixa escolaridade e
subemprego.
Urbanizao
descontrolada, dcit de
polcas de infraestrutura
e educao.
Repolizar a sade,
retomando o Movimento
da Reforma Sanitria, a
m de aproxim-la dos
desaos contemporneos
das polcas pblicas.
Promoo de estratgias de mobilizao social
pelos direitos de cidadania.
Estabelecimento de dilogo com a sociedade
para alm dos limites instucionais do SUS.
Ampliao e fortalecimento das relaes
com os movimentos sociais de melhoria da
qualidade de vida.
Fortalecimento dos conselhos de sade.
Mobilizao dos conselhos de polcas
pblicas para melhoria dos determinantes
sociais da sade e reduo das iniquidades.
O Plano de Sade, bem como a Programao Anual de Sade, que assegura o seu
desenvolvimento, operacionalizando-o por meio de aes, metas, indicadores, respons-
veis e oramento para um prazo menor, so mecanismos que podem parecer distantes
de cada equipe e/ou territrio de sade. No entanto, neles e na coerncia tcnica que
guardam com os instrumentos especcos do Pacto Pela Sade, como o Termo de Compro-
misso de Gesto, o Plano Diretor de Regionalizao, o Plano Diretor de Invesmentos e os
indicadores consensuados no Pacto Pela Vida, que reside a possibilidade de operarmos o
conceito ampliado de sade, produzindo melhoria da qualidade de vida.
Convm destacar que os instrumentos de organizao do SUS para a produo da
sade tm como um de seus componentes essenciais a regionalizao. O processo de
regionalizao vincula-se garana do direito sade com a reduo da desigualdade
social, a promoo da equidade e a adequao das prcas sanitrias s necessidades em
sade da populao.
O SUS tem trabalhado na construo e aperfeioamento das propostas de organiza-
o da regionalizao e dos servios de sade, para assegurar a integralidade do cuidado
em sade e a melhoria de sua qualidade diante dos novos desaos epidemiolgicos e de-
mogrcos de nossa sociedade. Aqui, vamos abordar uma das formas de pensar tal proces-
so, que consideramos coerente com os fundamentos de Promoo da Sade e sua sinergia
com as demais polcas de sade: a Rede Integrada de Ateno Sade.
3.2 Rede Integrada de Ateno Sade: organizando o processo de trabalho
A Constuio Federal de 1988 e a Lei Orgnica da Sade armam que os trs nveis
de gesto do SUS tm quatro atribuies centrais:
58
Idencar fatores condicionantes e determinantes da sade
Formular polca de sade para garanr reduo do adoecer
Universalidade de acesso
Integralidade no cuidado sade
Estas atribuies compem um enorme desao e, ao mesmo tempo, estabelecem uma
linha de pensamento para estruturar o planejamento e a avaliao das estratgias em sade.
As transies demogrca, epidemiolgica e nutricional e o expressivo impacto de
condies crnicas na vida das pessoas colocam a gesto frente ao desao de fazer a coor-
denao de um sistema de sade e a organizao de um modelo de ateno sade que
sejam efevos na abordagem tanto de situaes de sofrimento agudo, quanto de modos de
viver que incorporem doenas crnicas. Infelizmente, ainda no podemos armar que o SUS
esteja completamente ciente e pronto para gerenciar este desao. Muitas vezes, a anlise da
situao de sade da populao e a organizao da ateno caminham em direes disn-
tas, incorporando pouco as ferramentas da promoo da sade e da vigilncia em sade.
Souza, 2009.
Insufciente incorporao da Promoo da Sade
e da Vigilncia em Sade
SITUAO DE
SADE DA
POPULAO
Condies crnicas
MODELO DE ATENO
Condies agudas
Pode-se armar, ento, que um dos grandes, seno o maior, dos desaos do SUS
hoje aproximar o planejamento s necessidades e situaes de sade dos diferentes ter-
ritrios, considerando a integralidade do cuidado e os determinantes sociais da sade.
Na tentava de encontrar um arranjo organizacional que aborde a complexidade da
realidade sociossanitria brasileira, prope-se o estabelecimento de Redes Integradas de
Ateno Sade.
A estruturao de redes como suporte organizacional s polcas pblicas
tem se apresentado no contexto dos Welfare States [Estados de Bem-Estar
Social], desde o incio da dcada de noventa, como um novo paradigma
da organizao administrava do Estado [...], buscando desenvolver estra-
tgias e instrumentos de promoo e sustentao de interdependncias e
comparlhamento de recursos no interior de sistemas de proteo social
(OUVERNEY, 2008, p. 13-14).
59
Segundo Inojosa (2008), o modelo de redes foi adotado por estruturas organizacio-
nais medida que os modos de produo baseados nos pressupostos do taylorismo e do
fordismo (fragmentao dos processos de trabalho) tornaram-se insucientes para respon-
der s necessidades e arquitetura das relaes no mundo contemporneo.
No campo das polcas pblicas, compromedo com a garana de oferecer acesso
equnime ao conjunto de bens e servios vinculados aos direitos de cidadania, o emprego
do modelo de redes possibilita a construo de vnculos de solidariedade e cooperao.
As Redes Integradas de Ateno Sade:
so organizaes polirquicas de um conjunto de servios de sade,
vinculadas entre si por uma misso nica, por objevos comuns e por
uma ao cooperava, que permitem ofertar uma ateno connua e
integral determinada populao, coordenada pela Ateno Primria
Sade prestada no tempo certo, no lugar certo, com o custo certo,
com a qualidade certa e de forma humanizada e com responsabilidades
sanitria e econmica por essa populao (MENDES, 2008. p. 8).
Observa-se que a Rede Integrada, coordenada pela Ateno Primria em Sade,
centra-se na anlise da situao de sade e no planejamento de estratgias centrados na
realidade dos territrios, com o foco na integrao dos planos de ao em sade que neles
ocorrem simultaneamente.
Ateno em Sade
Promoo da Sade
Vigilncia em Sade
Ateno em Sade
Promoo da Sade
Vigilncia em Sade
Planos de Ao no Territrio Integrado de Responsabilidade
Ateno em Sade
Promoo em Sade
Vigilncia em Sade
Vasos comunicantes
Estratgias de articulao
No entanto, uma Rede Integrada de Ateno Sade no um arranjo policntrico
simples, posto que sua estruturao no se garante adequadamente pela reunio coopera-
va de organizaes e sujeitos com um projeto comum (OUVERNEY, 2008). A constuio de
uma Rede Integrada de Ateno Sade exige instrumentos capazes de combinar, explorar
e potencializar os mlplos saberes e prcas aportados por cada um de seus atores. Assim,
fundamental a instucionalizao de mecanismos de integrao que, aqui, denominamos
de vasos comunicantes e estratgias de arculao (MORAIS NETO; CASTRO, 2008).
Compem o grupo dos chamados de vasos comunicantes: as linhas de cuidado
integral; a longitudinalidade da ateno sade; a arculao intersetorial de polcas p-
60
blicas e a ampliao da autonomia da populao. So do grupo das estratgias de ar-
culao: a anlise de situao de sade; a interoperabilidade entre os vrios sistemas de
informao; a existncia de complexos reguladores; as aes de educao permanente e
de educao popular em sade e o planejamento parcipavo. Para que ambos os grupos
de ferramentas de gesto funcionem, operacionalizando de fato a Rede Integrada de Aten-
o, pressupe-se a ampliao da governana, ou seja, da capacidade de ao pblica na
implantao das polcas e na consecuo de metas colevas, incluindo o conjunto dos me-
canismos e procedimentos necessrios para lidar com a dimenso parcipava e plural da
sociedade. A governana das Redes Integradas de Ateno entendida como capacidade
de interveno que envolve diferentes atores, mecanismos e procedimentos para a gesto
regional comparlhada da referida rede (BRASIL, 2008).
No sendo de facilitar a governana e trabalhar na garana da integralidade do cuida-
do, foi publicada a Portaria n. 3.252/GM/MS, de 22 de dezembro de 2009. A Portaria estabe-
lece as diretrizes de execuo da Vigilncia em Sade no SUS, denindo como seu objevo:
a anlise permanente da situao de sade da populao, arculando-se
num conjunto de aes que se desnam a controlar determinantes, riscos
e danos sade de populaes que vivem em determinados territrios,
garanndo a integralidade da ateno, o que inclui tanto a abordagem
individual como coleva dos problemas de sade.
fundamental destacar que, na Portaria n. 3252/GM/MS, raca-se o compromisso
com as Redes Integradas de Ateno, bem como se dene uma srie de diretrizes para a
integrao da Vigilncia em Sade Ateno Primria em Sade:
Art. 5 A integrao entre a Vigilncia em Sade e a Ateno Primria
Sade condio obrigatria para construo da integralidade na ateno
e para o alcance de resultados, com desenvolvimento de um processo de
trabalho condizente com a realidade local, que preserve as especicidades
dos setores e comparlhe suas tecnologias, tendo por diretrizes:
I - compabilizao dos territrios de atuao das equipes, com a
gradava insero das aes de Vigilncia em Sade nas prcas das
equipes de Sade da Famlia;
II - planejamento e programao integrados das aes individuais e
colevas;
III - monitoramento e avaliao integrada;
IV - reestruturao dos processos de trabalho com a ulizao de
disposivos e metodologias que favoream a integrao da vigilncia,
preveno, proteo, promoo e ateno sade, tais como linhas
de cuidado, clnica ampliada, apoio matricial, projetos terapucos,
protocolos e entre outros; e
V - educao permanente dos prossionais de sade, com abordagem
integrada nos eixos da clnica, vigilncia, promoo e gesto. (MS,
2009).
61
A Portaria n. 3.252/GM/MS salienta que a viabilidade e a maior resolubilidade das
intervenes de sade a parr da organizao em Redes de Ateno Integrada exigem me-
canismos de arculao entre os planos de ao nos territrios e defende a implementao
de apoio matricial para a gesto do trabalho em sade. O apoio matricial assegurar a reta-
guarda especializada e o suporte tcnico-pedaggico s equipes e prossionais de sade.
Nessa direo, a Vigilncia em Sade e a Promoo da Sade, como uma de suas
atribuies no SUS, operaro matricialmente nas Redes Integradas de Sade, tendo as se-
guintes atribuies mnimas:
I - anlise da situao de sade dos territrios locais/regionais, incluindo
anlise de tendncia, fatores condicionantes e determinantes,
situaes de vulnerabilidade e suscebilidade de grupos populacionais
e do meio ambiente;
II - apoio s equipes no planejamento das aes de ateno, vigilncia e
promoo sade, subsidiando as mesmas na construo de planos
de interveno;
III - arculao das aes colevas, incluindo as relacionadas ao meio
ambiente; e
IV - arculao e apoio implementao da estratgia de gerenciamento
do risco individual e colevo. (MS, 2009).
Considerando nossas discusses anteriores sobre os determinantes sociais de sade,
notadamente os nveis de interveno proximal, intermedirio e distal, associados ao mo-
delo de Dahlgren e Whitehead (1991), os fundamentos da Promoo da Sade e a Portaria
n. 3.252/GM/MS, podemos armar que o plano de ao da Promoo da Sade desdobra-
se em trs campos estratgicos de prcas, conforme o esquema abaixo.
Espao da Clnica linha de cuidado Espao da Comunidade grupos
vulnerveis, intersetorialidade
Espao do Municpio/Estado/Pas
(macropoltica) advocacy, legislao,
determinantes estruturais da sade
Espao da Clnica linha de cuidado Espao da Comunidade grupos
Espao do Municpio/Estado/Pas
(macropoltica) advocacy, legislao,
determinantes estruturais da sade
Campos Estratgicos de Prticas no Plano da Promoo da Sade
Espao da Clnica - linha de cuidado
Esp
ao da Com
unidade - grup
os
Espao do M
unicpio/Estado/Pas
(m
acropoltica - advocacy, legislao,
determ
inantes estruturais da sade.
Movimento de sujeitos profssionais e usurios do SUS - foco: integralidade, efetividade.
62
Para cada um dos espaos que integram o campo de atuao da Promoo da Sa-
de nos territrios, possvel estabelecer um foco de interveno, um conjunto mnimo de
atribuies e prossionais ou equipes de sade de referncia.
Plano da Promoo da Sade: Espao da Clnica
Responsabilidade
ACS/ESF/NASF
No espao da clnica, encontramos os agentes comunitrios de sade (ACS), as equi-
pes de sade da famlia (ESF) e as equipes dos Ncleos de Ateno Sade da Famlia
(NASF). Esse o espao das intervenes proximais nos determinantes sociais da sade,
que se organizam em torno da elaborao de um projeto terapuco singular e da estrutu-
rao de linhas de cuidado integral.
O Projeto Terapuco Singular (PTS) um conjunto de propostas de con-
dutas terapucas arculadas, para um sujeito individual ou colevo, re-
sultado da discusso coleva de uma equipe interdisciplinar, com apoio
matricial, se necessrio. [...] forma de propiciar uma atuao integrada da
equipe valorizando outros aspectos, alm do diagnsco [...] e da medi-
cao, no tratamento dos usurios.
Representa o PTS, portanto, um momento de toda a equipe em que to-
das as opinies so importantes para ajudar a entender o sujeito com
alguma demanda de cuidado em sade e, consequentemente, para de-
nio de propostas de aes. importante destacar que o PTS pode
ser elaborado para grupos ou famlias, e no s para indivduos (BRASIL,
2009, p. 27-28).
As linhas de cuidado so um modo de organizao do processo de gesto e ateno
em sade, que arculam os recursos e tecnologias nos diferentes pontos da rede de ser-
vios de sade e nveis de ateno para garanr o acesso e o cuidado integral. A parr da
classicao de risco e da anlise das necessidades em sade dos sujeitos, estabelecido
um percurso assistencial e as funes e responsabilidades de cada ponto de ateno na
produo do cuidado, estabelecendo-se uma linguagem nica em todos os nveis de aten-
o e evitando iatrogenias (SOUZA, 2009).
63
Plano da Promoo da Sade: Espao da Comunidade
Continuum de responsabilidade: ACS/ESF/NASF/Apoio
Matricial da Vigilncia em Sade.
Macrofuno: articulao para dentro do territrio e
entre territrios no mbito governamental, instituio
de ensino superior e sociedade civil organizada.
No espao da comunidade, desenvolvem-se as aes de interveno no nvel in-
termedirio da determinao social em sade. o espao por excelncia da construo
da intersetorialidade na anlise das condies de vida e no planejamento de aes que
melhorem a qualidade de vida no mbito local. Nesse espao, as equipes de referncia da
gesto do cuidado no territrio tm como ferramenta os projetos de sade do territrio
(PST), organizam estratgias colevas de produo da sade e organizam-se pela arcu-
lao entre os diversos instrumentos de gesto das polcas pblicas: Termo de Compro-
misso de Gesto, Plano Municipal de Sade, Agenda 21 Local, Plano Diretor da Cidade,
Projeto Polco-Pedaggico das Escolas presente no territrio de responsabilidade, entre
outros (BRASIL, 2009).
O PST funciona como catalisador de aes locais para a melhoria
da qualidade de vida e reduo das vulnerabilidades num territrio
determinado. O projeto de sade do territrio busca estabelecer
redes de cogesto e corresponsabilidade, instaurando um processo
de cooperao e parceria entre os diversos atores sociais do territrio
(BRASIL, 2009, p. 30).
O PST deve ser sempre baseado na promoo da sade, na parcipao
social e na intersetorialidade, bem como na existncia de demanda e
na criao de espaos colevos de discusso onde sejam analisados
a priorizao das necessidades de sade, os seus determinantes
sociais, as estratgias e os objevos propostos para a sua abordagem.
no espao colevo em que comunidade, outros sujeitos estratgicos
(lideranas locais, representantes de associaes e/ou grupos religiosos,
entre outros) e membros de outras polcas e/ou servios pblicos
presentes no territrio podero se apropriar, reformular, estabelecer
responsabilidades e pactuar o projeto de sade para a comunidade
(BRASIL, 2009, p. 30).
64
Plano da Promoo da Sade: Espao do Municpio/Estado/Pas
Responsabilidade: Instncias de Articulao Intersetorial;
Comit Gestor do Territrio.
Macrofuno: articulao com nveis de maior governabili-
dade e com sociedade civil organizada; mobilizao de
conselhos de polticas pblicas.
No espao da macropolca, deparamo-nos com nossa maior diculdade de organi-
zar intervenes geradoras de transformao social. Diculdades que muitas vezes nos le-
vam a crer que nos encontramos numa posio de total impotncia diante dos determinan-
tes sociais relacionados estrutura da prpria sociedade. No entanto, tal percepo parece
no se conrmar na realidade medida que a analisamos desde uma perspecva histrica,
e para isso basta que olhemos a constuio do SUS. Sem dvida, antes de sua criao, a
existncia de uma polca universal de acesso a servios de sade poderia soar utpica,
porm, em que pese nossas crcas e renovados desaos codianos, o fato que logramos
alcanar tal mudana estrutural. O mesmo poderamos dizer sobre a regulao do controle
do tabagismo, a promulgao do Cdigo de Trnsito ou a aprovao da Lei Maria da Penha.
Assim, embora esse seja um espao de mudanas menos imediatas ou mais lentas, temos
corresponsabilidade por seu processo de mudana em direo melhoria da qualidade de
vida. Nesse mbito, operamos como sujeitos de direito, que, num Estado democrco, tm
expresso polca e potncia transformadora. As estratgias no espao da macropolca
consistem na mobilizao social, na organizao de redes sociais e na insero em instn-
cias colegiadas de deliberao das polcas pblicas.
Resumindo, diramos que a Promoo da Sade na Rede Integrada de Ateno
Sade amplia a compreenso da tarefa clnica em direo integralidade e da tarefa gesto-
ra em direo a modelos de cogesto e corresponsabilizao intersetoriais, a parr do foco
nos determinantes sociais da sade.
Contudo, a Polca Nacional de Promoo da Sade no opera sozinha nos diferen-
tes territrios, que o que veremos a seguir.
Leia:
a) Documento de referncia das Redes Integradas de Sade, acesse: <hp://portal.saude.
gov.br/portal/saude/Gestor/area.cfm?id_area=1468>
b) Carlha do HumanizaSUS: Redes de Produo da Sade, acesse: <hp://bvsms.saude.gov.br/
bvs/publicacoes/redes_producao_saude.pdf>
c) Caderno de Ateno Bsica com as Diretrizes do NASF, acesse: <hp://dtr2004.saude.gov.br/
dab/caderno_ab.php>
65
4 As interfaces da Promoo da Sade nas polcas estratgicas
do SUS: um convite intersetorialidade das aes locais
J apresentamos a conformao da Promoo da Sade como polca nacional,
transversal e construtora de campos de dilogos nos vrios setores sanitrios e de gesto
do SUS. Tambm foram ressaltadas as sete reas temcas prioritrias por meio das quais
se implementa fortemente esta polca. Porm, importante destacar que os arranjos ins-
tucionais da Promoo da Sade esto presentes nos documentos das demais polcas do
Ministrio da Sade, especialmente, as que foram lanadas no perodo de 1999 a 2007.
A transversalidade da Promoo da Sade no SUS constri, formalmente, entre mui-
tas polcas nacionais, uma aproximao comum, que acaba por interligar conceitos estrutu-
rantes como integralidade, territrio, corresponsabilidade e cuidado, caros ao desenvolvi-
mento das aes e servios de sade em conformidade com os seus princpios e diretrizes.
Desenvolveremos nossa discusso sobre a possibilidade de efevar aes interse-
toriais no mbito da Promoo da Sade, a parr da observao e operacionalizao desta
rea nas polcas de Alimentao e Nutrio, de Reduo da Morbimortalidade de Acidentes
e Violncias, de Prcas Integravas e Complementares, de lcool e outras drogas, de Sade
Mental, de Humanizao da Ateno e Gesto do SUS (HumanizaSUS) e de Ateno Bsica.
Todas essas polcas apontam, em seu propsito, para o desenvolvimento de aes
de Promoo da Sade, explicitamente destacadas ou embasando o desenrolar de seus
eixos centrais. O fato que a Promoo da Sade aparece como campo comum de conhe-
cimento ou rea de atuao nessas polcas.
No nosso objevo descrever essas polcas, mas, sim, explicitar possibilidades
de dilogos entre elas na implementao das aes locais que pretendam enfazar a Pro-
moo da Sade como espao de arculao transversal. Aqui, vale lembrar que na PNPS
enfazada a determinao social da sade, destacando aspectos objevos da vida sane-
amento, habitao, trabalho, educao, lazer, etc. como implicadores no processo sade-
doena. importante carregamos esse entendimento ao longo da leitura para ajudar na
compreenso de aspectos operacionais que sero exemplicados.
Na construo de espaos intersetoriais, importante considerar que, provavelmen-
te, estaro presentes no processo atores com projetos diferentes. Esses projetos trazem a
idendade da polca onde atuam e no devem ser ignorados na construo de uma pro-
posta comum. O exerccio de potencializar as arculaes possveis e elaborar objevos
que faam sendo para todos que pactuam do processo da construo intersetorial das
aes de sade.
Outra questo que deve ser observada o fortalecimento da Ateno Bsica como
rea estruturante do sistema de sade local, apresentando-se como principal porta de en-
trada da populao para acessar os servios oferecidos em todos os nveis de complexidade.
Essa recomendao, expressa na Polca Nacional de Ateno Bsica (PNAB) e na Portaria
n. 3.252/GM/MS, de 22 de dezembro de 2009, estende-se s polcas anteriormente desta-
cadas, deixando claro o principal universo no qual devem ser pensadas e operacionalizadas,
inicialmente, as aes intersetoriais.
66
Realizar um processo de construo intersetores requer o conhecimento das possi-
bilidades de aproximaes intrassetorial, ou seja, do que est sendo desenvolvido no setor
sade e como essas aes podem conversar entre si. Sobre a gesto intersetorial, vejamos
um exemplo:
Outro exemplo de ao intersetorial a proposta dos Ncleos de Preveno de Vio-
lncias e Promoo da Sade, que objeva a aproximao dos planos de ao da sade
entre si e com outros setores como: da segurana pblica e dos conselhos de proteo
criana, ao adolescente e mulher, buscando ampliar o alcance na resoluo de um pro-
blema de grande complexidade social, que a violncia. A questo/problema comum a
violncia. O objevo maior reduzir a violncia, principalmente nos grupos vulnerveis
citados. Nessa perspecva, os atores procuram arcular e omizar suas aes para formar
uma rede de proteo, que seja acionada em vrias entradas seja na nocao pela vigi-
lncia em sade ao conselho da criana ou informao deste lmo ao setor sade.
Como vimos na anlise do modelo de gesto em Redes Integradas de Ateno
Sade, o encargo social de produzir sade e a constante racao da mesma, como efeito
de mlplos determinantes sociais, exigem-nos operacionalizar os princpios e conceitos
da Promoo da Sade no codiano dos servios, invesndo na arculao em projetos
terapucos singulares (abordagem das vmas de violncia, por exemplo) e em projetos
da sade do territrio (educao para o trnsito, por exemplo). Tal processo tem como
palavra-chave: gesto em sade e, por conseguinte, suas principais funes: planejar, ava-
liar, monitorar e executar. Sabe-se que permeiam essas quatro macrofunes aes que
implicam contrataes, gerenciamento de recursos nanceiros, manuteno dos servios,
busca de resultados, e outras funes, que no cabem ser desenvolvidas neste mdulo.
Vamos discur a funo gestora aplicada ao campo das polcas pblicas.
Um bom exemplo disso a trajetria da polca de sade mental brasileira.
No Brasil, a assistncia em sade mental dava-se pela internao de pacientes em
hospitais psiquitricos especializados, mais conhecidos como manicmios.
O gestor da sade pactua com quem ir implementar um projeto de prcas corporais/avidade
sica no municpio. Reconhece que a inavidade fator de risco para doenas crnicas, mas
idenca que a escolha do sujeito em pracar avidade sica depende de aspectos que esto alm do
simples desejo de fazer, como, por exemplo, a falta de segurana nos espaos pblicos de lazer e at
mesmo a inexistncia destes no municpio. Observa que o problema levantado transcende o universo
da sade pblica. Lista possveis secretarias que podem ajudar no sucesso do projeto: esporte, cultura,
infraestrutura, urbanismo, etc. No processo de discusso com esses atores, descobre que as Polcas
de Alimentao e Nutrio e de Prcas Integravas e Complementares preconizam aes sinterse-
toriais de promoo da sade que podem ampliar o escopo do projeto em questo. Verica tambm
que j existem grupos de caminhada organizados pelas equipes de sade da famlia, ou seja, dentro da
rea da sade j existem iniciavas que, convergidas em objevos comuns, poderiam potencializar o
projeto, levando o gestor a dialogar com outros setores da gesto municipal, munido de experincias
em vrias frentes, promovendo maior possibilidade de aproximao com as iniciavas que esto sendo
desenvolvidas pelos demais atores, convidados a pensarem uma proposta intersetorial. Possivelmen-
te, o projeto deixar de ser apenas de prcas corporais/avidade sica para se transformar numa
ao que busca melhorar a qualidade de vida da populao em vrios aspectos.
67
A parr dos anos de 1970, tm incio experincias de transformao da assistncia
pautadas, no comeo, pela reforma intramuros das instuies psiquitricas (comunida-
des terapucas) e, mais tarde, pela proposio de um modelo centrado na comunidade e
substuvo ao modelo do hospital especializado (FERREIRA, 2003).
Com a criao do SUS, abriu-se a possibilidade de rever e implementar vrias pol-
cas, entre elas a de sade mental.
Paulanamente, foi ganhando fora a mudana do nanciamento da assistncia psi-
quitrica para um modelo substuvo de base comunitria, no qual se incenva a criao
de servios em sade mental de ateno comunitria, pblica, de base territorial, ao mes-
mo tempo em que se determina a implantao de critrios mnimos de adequao e huma-
nizao do parque hospitalar especializado. Implementa-se a Reforma Psiquitrica no SUS,
amparada pela Lei n. 10.216/2001.
A Reforma Psiquitrica traz ampla mudana ao atendimento pblico em Sade Men-
tal, garanndo o acesso da populao aos servios e o respeito a seus direitos e liberdade.
Preconiza a mudana do modelo terapuco: no lugar do isolamento, o convvio na famlia
e na comunidade.
Aos poucos foram reduzindo os leitos hospitalares de ns psiquitricos. Novos ser-
vios foram implantados, como os Centros de Ateno Psicossocial (CAPS) e Residncias
Terapucas, que buscam prestar assistncia diria aos pacientes e acolhimento integral,
sem abrir mo de aspectos de humanizao do servio e da possibilidade de reinsero
dos indivduos na sociedade e na sua famlia. Um bom exemplo deste lmo aspecto o
programa De volta pra casa.
Retomando a questo do fortalecimento da ateno bsica, foram includas aes
de sade mental neste nvel de ateno e a implementao de uma polca integral para
usurios de lcool e outras drogas.
Apesar de ser um exemplo de uma experincia nacional, esse relato traz muitos
aspectos da gesto em sade. Podemos citar, entre eles, a avaliao do contexto e dos
servios estabelecidos que, neste caso, indicou a necessidade de mudana do modelo assis-
tencial, que precisou ser construdo aos poucos, sob pena de provocar um colapso na sade
com a reduo repenna de leitos nos hospitais psiquitricos, os quais foram organizados
de forma concentrada nos grandes centros econmicos do pas.
Acesse o endereo eletrnico: <hp://189.28.128.100/portal/saude/area.cfm?id_area=925> e
veja as Polcas de Sade Mental e de Preveno ao uso do lcool e de outras Drogas.
Para aprofundar os pontos trabalhados nesse mdulo, acesse a biblioteca virtual do curso o
texto de Zancan, L. Durn, P. R. F. e Marcondes, W. Os Determinantes Sociais da Sade e as
Polcas Pblicas.
68
REFERNCIAS
Mdulo 2
Achu, A.; Azambuja, M.I.R. Doenas crnicas no-transmissveis no Brasil: repercusses
do modelo de ateno sade sobre a seguridade social. Cincia & Sade Coleva, 9(4),
p. 833-840, 2004.
ADRIANO, J. R.; FERREIRA, S. M. G.; SANTOS, M. A. Manual de Planejamento. Minas Gerais,
1998. (mimeo)
AGUILAR, M. J.; ANDER-EGG, E. Avaliao de servios e programas sociais. 2. ed. Petrpolis:
Vozes, 1995.
ALMEIDA, C. Sade e equidade nas reformas contemporneas. Sade em debate, So Pau-
lo, n. 24, v. 54, p. 6-21, 2000.
BRASIL, Constuio (1988). Constuio da Repblica Federava do Brasil. Braslia: Sena-
do Federal, 1988.
______. Lei n. 8.080, de 19 de setembro de 1990. Dispe sobre as condies para a pro-
moo, proteo e recuperao da sade, organizao e o funcionamento dos servios cor-
respondentes e d outras providncias. Dirio Ocial [da] Repblica Federava do Brasil,
Braslia, DF, 19 set. 1990.
______. Ministrio da Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade, Departamento de Anlise
de Situao de Sade. Guia metodolgico de avaliao e denio de indicadores: doenas
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