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UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR

FACULTAD DE CIENCIAS MDICAS
CARERA EN MEDICINA
CTEDRA DE GINECOLAGA Y OBSTETRICIA
ENFERMEDADES DE TRANSMISIN SEXUAL
(Linfogranuloma Venereo y otros Granulomas)
MARTNEZ GUERRERO ESTEBAN RENATO
HOSPITAL ENRIQUE GARCS
NDICE
Contenido
INTRODUCCIN ................................................................................................................................... 2
DEFINICIN.......................................................................................................................................... 3
AGENTE ETIOLGICO Y PATOGENIA ................................................................................................... 3
CLNICA ................................................................................................................................................ 4
DIAGNSTICO ...................................................................................................................................... 9
TRATAMIENTO..................................................................................................................................... 9
DIAGNSTICO DIFERENCIAL .............................................................................................................. 10
Infecciones por virus del herpes simple ........................................................................................ 10
Sfilis .............................................................................................................................................. 12
Chancroide .................................................................................................................................... 14
Granuloma inguinal ....................................................................................................................... 15
Interrogatorio y Exploracin Fsica ................................................................................................ 16
ESTUDIOS DE LABORATORIO ......................................................................................................... 16
TRATAMIENTO FARMACOLGICO ................................................................................................ 16
ALGORITMOS ..................................................................................................................................... 18
REFERENCIAS ..................................................................................................................................... 21




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INTRODUCCIN
El linfogranuloma venreo (granuloma venreo
/
enfermedad de Durand-Nicolas-
Favre) es una infeccin crnica del sistema linftico causada por tres tipos
diferentes de la bacteria Invasivos serovares L1, L2, L3 de Chlamydia
trachomatis que se disemina a travs del contacto sexual. La infeccin no es
ocasionada por la misma bacteria que causa enfermedad en los ojos, ceguera y la
clamidia genital ms comn.(1)
El linfogranuloma venreo es ms comn en Centroamrica y Suramrica que
en Amrica del Norte y las personas que resultan afectadas pueden comenzar a
sentir los sntomas desde unos das hasta un mes despus de adquirir la
infeccin.(2)
Los primeros sntomas se presentan a los 3 a 12 das despus del contagio y
aparece una ampolla indolora, que se convierte en una lcera, es curable tan
rpido que puede pasar inadvertida. Luego los ganglios linfticos de
la ingle aumentan de tamao y se sensibiliza al tacto.
Fue descrito primero por Wallace en 1833 y nuevamente por Durand, Nicolas, &
Favre en 1913.
La enfermedad se caracteriza por ulceraciones indoloras genitales que pueden
confundirse con sfilis. Adems, van progresando para destruir tejidos internos y
externos, con pus y sangre. Es corriente que haya fstulas, abscesos y estenosis.
La naturaleza destructiva del linfogranuloma tambin incrementa el riesgo
de sobreinfeccin por otros microorganismos patgenos.
El linfogranuloma venreo es ms comn en hombres que en mujeres y el
principal factor de riesgo es ser VIH positivo.(3)
En la actualidad es una enfermedad que se considera emergente entre la
juventud, sobre todo, en varones menores de 35 aos heterosexuales y
adolescentes.
En personas que practican relaciones sexuales anales, la enfermedad puede
afectar los ganglios linfticos alrededor del recto (perirrectal). Esta condicin con
frecuencia est acompaada de deposiciones con sangre, defecacin dolorosa
(tenesmo), diarrea y dolor abdominal bajo. Las mujeres pueden desarrollar fstulas
(conexiones) entre la vagina y el recto.

El tratamiento de eleccin es: azitromicina 1g vo cada semana por tres semanas.
Otros tratamientos alternativos son: eritromicina, tetraciclina. Siempre, como en
todas las enfermedades de transmisin sexual, es necesario hacer un estudio de
contactos y realizar tratamiento a la pareja o parejas sexuales del enfermo.(4)

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DEFINICIN
Linfogranuloma venreo
El linfogranuloma venereo (LGV) es una infeccin de transmisin sexual de
evolucin crnica endmica en zonas de frica, Asia, Sudamrica y el Caribe. Se
han descrito tres estadios de la enfermedad. El primero consiste en una lesin en
la mucosa genital o en la piel adyacente por el que ha penetrado el
microorganismo. Se trata de una pequea ppula indolora que se ulcera y
generalmente pasa desapercibida. Aparece entre 3 y 30 das despus de la
adquisicin de la infeccin y cura sin dejar cicatrices.
El segundo estadio se produce das o semanas despus. Consiste en la aparicin
de una adenopata dolorosa y eritematosa acompaada de sintomatologa
sistmica. Los ganglios afectados son a los que drena la lesin primaria y, por
tanto, dependern de su localizacin (generalmente son inguinales o femorales, y
unilaterales en las dos terceras partes de los casos). Inicialmente son pequeos y
dolorosos, con eritema circundante, pero debido al gran componente de peri
adenitis el proceso inflamatorio se extiende al tejido adyacente y se forma una
masa inflamatoria llamada bubn que puede drenar espontneamente, para dar
lugar a fistulas que pueden persistir durante semanas o meses. Solo una tercera
parte de los bubones flucta y se rompe; en el resto de los casos se forman masas
inguinales que involucionan con el tiempo. Las manifestaciones sistmicas
acompaantes incluyen fiebre, malestar, cefalea y artromialgias. En el tercer
estadio, y como complicaciones, se han descrito la hipertrofia crnica
granulomatosa con fibrosis y ulceraciones de los genitales externos y la
elefantiasis genital. El diagnstico diferencial debe establecerse con sfilis, herpes
genital, chancro blando, granuloma inguinal y ocasionalmente linfoma. (5)

AGENTE ETIOLGICO Y PATOGENIA
Las clamidias son bacterias inmviles, de pequeo tamao y forma esferoidal, con
un ciclo vital caracterstico y un parasitismo intracelular de carcter energtico.
Producen infecciones crnicas y persistentes en el ser humano y los animales. Las
infecciones oftlmicas y genitales por Chlamydia trachomatis y sus secuelas
plantean importantes problemas de salud pblica. Chlamydophila psittaci es causa
de infecciones zoonoticas, poco frecuentes, a partir de reservorios animales.
Chlamydophila pneumoniae produce infecciones de las vas respiratorias
superiores e inferiores. Chlamydophila abortus ocasiona cuadros de aborto en los
rumiantes (ovejas y vacas) y excepcionalmente se ha relacionado con mujeres con
aborto. El orden Chlamydia les est formado por cuatro familias: Chlamydiaceae,
Simkaniaceae, Parachlamydiaceae y Waddliaceae. Dentro de la familia
4

Chlamydiaceae se diferencian los gneros Chlamydia y Chlamydophila. Se
reconocen tres especies del genero Chlamydia (C. trachomatis, C. muridarum y C.
suis, aunque nicamente C. trachomatis tiene inters en patologa humana) y seis
especies del genero Chlamydophila (C. pneumoniae, C. pecorum, C. psittaci, C.
abortus, C. caviae y C. felis). Producen infecciones de origen zoonotico, excepto
C. pneumoniae que afecta exclusivamente al ser humano. Los principales
determinantes antignicos estn en su membrana externa que contiene
lipopolisacarido, un antgeno termoestable comn a todas las especies del mismo
gnero, presente en todos los estadios del ciclo replicativo y con actividad
endotoxina limitada. Contiene tambin la protena mayor de membrana (MOMP),
un antgeno termolbil con funcin de porrina que constituye la mayor parte del
peso de la membrana externa. La MOMP contiene los epitopos especficos de
gnero y especie, y en C. trachomatis permite la diferenciacin de 18 serovares,
que se relacionan con las diferentes enfermedades producidas por esta bacteria.
En cambio, en C. pneumoniae el gen codificante condiciona una sola protena
para la produccin de anticuerpos neutralizantes.
Las clamidias son bacterias intracelulares obligadas, con un ciclo bifsico
caracterstico. Presentan dos formas celulares: el cuerpo elemental (CE) o forma
extracelular y el cuerpo reticular (CR) o forma intracelular. Los CE son las formas
infecciosas que invaden las clulas eucariotas y son capaces de sobrevivir fuera
de la clula un tiempo limitado. Son pequeos (300-400 no), extracelulares,
metablicamente inactivos, incapaces de replicarse y con capacidad infectante. Se
adhieren a la clula y, una vez han penetrado en su interior, los CE se convierten
en CR. Estos, por su parte, tienen mayor tamao (800-1000 no) y localizacin
intracelular, y carecen de capacidad infectante. Son metablicamente activos,
sintetizan RNA, DNA y otros componentes y se dividen por fisin binaria, hasta
haber generado un gran nmero de nuevos CR que se transforman
paulatinamente en CE y dan lugar a las caractersticas inclusiones
intracitoplasmaticas. Los CE, cuando estn en condiciones de infectar nuevas
clulas, son liberados por lisis celular o por un proceso de extrusin similar a la
exocitosis, con lo que se reinicia el ciclo. Este ciclo vital se completa en 48-72 h.
En ocasiones, puede desarrollarse un estado de persistencia de la clamidia en el
interior de la clula husped, sin replicacin temporal y con gnesis de elementos
celulares, denominados cuerpos crpticos, de morfologa aberrante y
estructura diferente a los CE y los CR. Estas formas persistentes podran
desempear un papel importante en la patogenia de muchas enfermedades
crnicas causadas por las clamidias. En la se relacionan las principales
caractersticas de las infecciones clamidia les.(6)
CLNICA
Sntomas
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Esta infeccin se divide en tres fases de la manera siguiente: estadio 1, vesculas
o ppulas pequeas; estadio 2, linfadenopata inguinal o femoral, y estadio 3,
sndrome anogenitorrectal. El periodo de incubacin de esta infeccin es de tres
das a dos semanas. Las ppulas iniciales se curan con rapidez sin dejar cicatriz.
Aparecen principalmente en la horquilla y la pared vaginal posterior extendindose
algunas veces hasta el cuello uterino. La inoculacin repetida origina lesiones en
varios sitios. Durante la segunda fase, llamada en ocasiones sndrome inguinal,
los ganglios linfticos inguinales y femorales aumentan de volumen en forma
gradual. Estos ganglios hipertrficos y dolorosos se fusionan creando el signo del
surco que es caracterstico y que aparece hasta en 20% de las mujeres
infectadas. Adems, los ganglios hipertrficos se rompen a travs de la piel y se
forman fstulas que drenan en forma crnica. Antes de su rotura aparece fiebre.
Muchas mujeres con LGV sufren infecciones secundarias por Chlamydia que se
acompaa de malestar general y fiebre. Tambin se han publicado casos de
neumonitis, artritis y hepatitis concomitantes. Durante el tercer estadio del LGV, la
paciente manifiesta prurito rectal y una secrecin mucosa proveniente de las
lceras rectales. Cuando stas se infectan, la secrecin se torna purulenta. Este
cuadro es resultado de la obstruccin linftica por la linfangitis y algunas veces
genera elefantiasis de los genitales externos y fibrosis del recto. Frecuentemente
se acompaa de hemorragia rectal y la mujer manifiesta clicos con distensin
abdominal, dolor rectal y fiebre. La perforacin intestinal origina peritonitis. Se han
reportado casos de estenosis uretral y vaginal.(7)
LESIN PRIMARIA
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LESIN SECUNDARIA

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LESIN TERNARIA
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DIAGNSTICO
El linfogranuloma venreo se diagnostica despus de la valoracin clnica
excluyendo otras causas y al obtener una prueba positiva para Chlamydia
Diagnstico definitivo: aislamiento del microorganismo en tejidos o lquidos
corporales
Fijacin del complemento Se hace positivo 2 a 4 semanas despus del inicio de
la infeccin con ttulo 1:64 para clamidia.
Prueba serolgica de microinmunofluorescencia para C. trachomatis.
Inclusiones intracitoplasmaticas formada por racimos de grmenes se visualizan
con Giemsa e inmunofluorescencia.(8)

TRATAMIENTO
Consiste en 100 mg de doxiciclina por va oral cada 12 h durante 21 das Eleccin.
Otra opcin es la eritromicina base, 500 mg cada 6 h por va oral durante 21 das.
Se recomienda que las parejas sexuales en los 60 das previos se sometan a
prueba de infeccin uretral o cervical y reciban tratamiento tradicional contra
Chlamydia.






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DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Infecciones por virus del herpes simple
El herpes genital es la enfermedad ulcerosa genital ms frecuente y es una
infeccin vrica crnica. El virus penetra en las terminaciones nerviosas sensitivas
y se transporta por va axonal retrgrada hasta el ganglio de la raz dorsal, donde
permanece latente por el resto de la vida. La reactivacin espontnea por diversas
causas provoca el transporte antergrado de las partculas/protenas vricas hasta
la superficie. Aqu se disemina el virus, con o sin formacin de lesiones. Se
supone que ciertos mecanismos inmunitarios regulan la latencia y la reactivacin.
Existen dos tipos de virus del herpes simple, HSV-1 y HSV- 2. El HSV-1 es la
causa ms frecuente de las lesiones orales. El HSV-2 es ms tpico de las
lesiones genitales, aunque ambos pueden causar herpes genital. Se calcula que
26% de las mujeres estadounidenses de 12 aos y ms ha padecido alguna
infeccin por HSV-2 y 40% de los adultos es seropositivo para HSV-1. La mayora
de las mujeres con infeccin por HSV-2 ignora este diagnstico puesto que la
infeccin fue leve o no se diagnostic. Las pacientes infectadas diseminan virus
mientras se encuentran asintomticas y la mayor parte de las infecciones se
transmite por va sexual por pacientes que desconocen su enfermedad. La mayor
parte de las personas con una infeccin activa es de sexo femenino (65%).
Sntomas
Los sntomas iniciales dependen de la presencia de anticuerpos por un contacto
previo. Si la paciente carece de anticuerpos, el ndice de infeccin en la persona
expuesta es de 70%. El periodo de incubacin promedio es de una semana. Hasta
90% de las personas asintomticas con su infeccin inicial manifestar otro
episodio en el primer ao.
Las lesiones vesiculares iniciales se acompaan de dolor urente e intenso y
sntomas urinarios como polaquiuria, disuria o ambas, cuando las lesiones se
encuentran en la vulva. El virus infecta a las clulas epidrmicas viables y su
respuesta consiste en eritema y formacin de ppulas. Cuando las clulas mueren
y la pared celular se desintegra, aparecen flictenas. A continuacin la cubierta se
rompe dejando una lcera por lo general dolorosa. Posteriormente aparecen
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costras, pero algunas veces las lesiones se infectan en forma secundaria. Las tres
fases de las lesiones son 1) vesculas con o sin la formacin de pstulas, que
persisten durante una semana; 2) lceras, y 3) costras. Durante las primeras, dos
fases del brote hay diseminacin del virus. Algunas lesiones vulvares provocan
angiomiopata y obstruccin uretral. Adems, algunas veces las lesiones se
extienden hasta la vagina, cuello uterino, vejiga y recto. Con frecuencia la mujer
manifiesta otros signos de viremia como febrcula, malestar general y cefalalgia.
Es indudable que la carga vrica contribuye al nmero, tamao y distribucin de las
lesiones. Los mecanismos normales de defensa del hospedador inhiben el
crecimiento vrico y la cicatrizacin comienza en uno o dos das. El tratamiento
precoz con antivricos disminuye la carga vrica. En las pacientes sin infeccin
previa, la fase inicial o vesicular es ms prolongada. El periodo en el que se
forman lesiones nuevas es ms prolongado, as como el tiempo de cicatrizacin.
El dolor persiste durante los primeros siete a 10 das y las lesiones cicatrizan en
dos a tres semanas.
Si la paciente ha tenido exposicin previa al HSV-2, el episodio inicial es menos
intenso, con menos dolor y la cicatrizacin tarda unas dos semanas. Por lo general
el virus se disemina nicamente durante la primera semana.
Despus de una infeccin por HSV-2, las recurrencias son frecuentes y casi 66%
de las pacientes manifiesta algn sntoma prodrmico antes del comienzo de las
lesiones. Las parestesias del periodo prodrmico a menudo se describen como
prurito o adormecimiento en el rea antes de que aparezcan las lesiones. Sin
embargo, algunas veces aparecen sntomas prodrmicos sin que se formen
lesiones. Las manifestaciones clnicas en las mujeres con recurrencias son ms
limitadas y los sntomas tienen una duracin aproximada de una semana.
Diagnstico
El mtodo ideal para el diagnstico de infeccin herptica es el cultivo de tejidos.
Su especificidad es elevada pero la sensibilidad reducida y disminuye ms
conforme las lesiones cicatrizan. En un caso recurrente, menos de 50% de los
cultivos son positivos. La reaccin en cadena de polimerasa (PCR) es 1.5 a 4
veces ms sensible que el cultivo y quiz lo sustituya a futuro. Es importante
sealar que un cultivo negativo no significa que no exista infeccin herptica.
Existe un anlisis serolgico especfico para la glucoprotena G para identificar
anticuerpos contra HSV-1 y HSV-2 con una especificidad 96%. La sensibilidad
de esta prueba para HSV-2 vara de 80 a 98%. Si bien es posible utilizar estos
anlisis para confirmar la infeccin por herpes simple, se puede iniciar el
tratamiento y realizar otros estudios para identificar otras enfermedades de
transmisin sexual en los casos que son evidentes desde el punto de vista clnico
despus de la exploracin fsica.
Tratamiento
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Resumen de los cuidados. En la actualidad el tratamiento consiste en la
administracin de algn antivrico. Asimismo, se prescriben analgsicos como
antiinflamatorios no esteroideos o narcticos leves, por ejemplo paracetamol con
codena. La aplicacin de anestsicos tpicos como pomada de lidocana
proporciona alivio. Las medidas locales son importantes para prevenir una
infeccin bacteriana secundaria. Es indispensable informar a la paciente; algunos
de los temas que se deben revisar son la evolucin de la enfermedad, su
transmisin sexual, las formas de reducir el contagio y sus con- secuencias
obsttricas. La adquisicin de esta infeccin tiene un impacto psicolgico
significativo y existen varias pginas electrnicas que ofrecen informacin y apoyo
a las pacientes. Las mujeres con herpes genital deben evitar la actividad sexual
con parejas no infectadas cuando tienen sntomas prodrmicos o lesiones. El uso
de condn reduce potencialmente el riesgo de transmisin.
Tratamiento antivrico. El tratamiento antivrico disponible en la actualidad
comprende a aciclovir, famciclovir y valaciclovir. Si bien estos medicamentos
aceleran la cicatrizacin y reducen los sntomas, no erradican al virus latente ni
modifican la evolucin de las infecciones recurrentes futuras. En las mujeres con
una infeccin establecida por HSV-2, no siempre es necesario administrar
tratamiento si los sntomas son mnimos y tolerables. El tratamiento episdico para
las recurrencias debe comenzar cuando menos dentro del primer da de que
aparece la lesin o durante la fase prodrmica, si es que existe. La paciente debe
contar con el medicamento constantemente para iniciarlo en cuanto aparezcan los
sntomas prodrmicos.
Si los episodios ocurren cada dos o tres meses, algunas mujeres prefieren recurrir
al tratamiento supresor diario, que reduce las recurrencias entre 70 y 80%. Existen
datos sobre la seguridad y eficacia del aciclovir en estas pacientes con un
seguimiento hasta de seis aos. Este tratamiento supresor incluso elimina las
recurrencias en algunos casos y reduce la transmisin sexual del virus en 50%.
Adems, su administracin una sola vez al da mejora el apego teraputico y
reduce el costo.

Sfilis
Fisiopatologa
La sfilis es una infeccin de transmisin sexual causada por la espiroqueta
Treponema pallidum, un microorganismo en forma de espiral de extremos
ahusados. Las mujeres en mayor riesgo de padecer esta enfermedad son las que
provienen de los grupos socioeconmicos ms bajos, adolescentes y las que
tienen inicio precoz de relaciones sexuales as como aquellas con un gran
nmero de parejas sexuales. Su frecuencia aproximada es de 30%.
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Sfilis primaria. La historia natural de la sfilis en las pacientes no tratadas se
divide en cuatro etapas. La lesin principal de la infeccin se denomina chancro,
donde abundan las espiroquetas. Tpicamente es una lcera aislada no dolorosa
con bordes redondeados y elevados y una base ntegra, no infectada. Sin
embargo, se puede infectar en forma secundaria y entonces es dolorosa. Los
chancros se localizan por lo general en el cuello uterino, vagina o vulva aunque
tambin pueden aparecer en la boca o alrededor del ano. Esta lesin aparece
entre 10 das y 12 semanas despus del contacto, con un tiempo promedio de
incubacin de tres semanas. Este periodo de incubacin es directamente
proporcional al tamao del inculo. Sin tratamiento, estas lesiones curan
espontneamente en seis semanas.
Diagnstico La sfilis precoz se diagnostica principalmente por medio del examen
de campo oscuro o la prueba directa de anticuerpos fluorescentes en el exudado
de la lesin. En ausencia de este diagnstico positivo, el diagnstico presuncional
se establece por medio de exmenes serolgicos inespecficos para treponema: 1)
Venereal Disease Research Laboratory (VDRL) o 2) prueba de la reagina
plasmtica rpida (RPR). Tambin se puede optar por otras pruebas especficas
para Treponema: 1) absorcin de anticuerpos treponmicos fluorescentes (FTA-
ABS) o 2) aglutinacin de partculas de Treponema pallidum (TP-PA). El mdico
debe conocer las aplicaciones de las pruebas serolgicas para la sfilis. Para
realizar una deteccin en la poblacin, se puede optar por RPR o VDRL. Para
medir la concentracin de anticuerpos con el fi n de valorar la respuesta al
tratamiento, casi siempre se utilizan la RPR o VDRL. Pero para fi nes de
diagnstico en una mujer con anticuerpos antitreponmicos positivos o con
sospecha clnica, se debe realizar una FTA-ABS o TP-PA. Despus del
tratamiento, se deben llevar a cabo pruebas treponmicas inespecficas
secuenciales. Para que la reduccin en la concentracin sea significativa desde el
punto de vista clnico, es necesario que descienda cuatro veces (dos diluciones).
Durante el seguimiento se debe utilizar el mismo tipo de prueba. Estas pruebas
por lo general pierden su reactividad despus del tratamiento y con el tiempo. Sin
embargo, en algunas mujeres persisten las cifras bajas y se les describe como
serorresistentes. Las mujeres con un resultado positivo en las pruebas
treponmicas especficas con probabilidad tendrn resultados positivos durante el
resto de su vida, pero hasta 25% obtiene un resultado negativo despus de varios
aos.
Tratamiento
Desde 1943, la penicilina ha sido el medicamento de primera lnea para esta
infeccin y casi siempre se utiliza penicilina benzatnica. Algunas veces, durante
las primeras 24 h despus de iniciado el tratamiento de la fase aguda, aparece
una respuesta febril que cede en forma espontnea y que se conoce como
reaccin de Jarisch-Herxheimer, que se acompaa de cefalea y mialgia. Al igual
que en otras enfermedades de transmisin sexual, en las pacientes que reciben
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tratamiento por sfilis se deben buscar otras enfermedades de transmisin sexual.
Las pacientes con manifestaciones clnicas neurolgicas o cardiacas deben ser
valoradas por un infectlogo.
Despus del tratamiento inicial, se cita a las mujeres a intervalos de seis meses
para su valoracin clnica y para repetir las pruebas serolgicas. Es de esperarse
una reduccin de cuatro tantos en la dilucin. Si esto no sucede, el tratamiento ha
fracasado o la paciente sufri una reinfeccin y se debe estudiar y tratar de nuevo.
Cuando el tratamiento se repite se recomienda utilizar 2.4 millones de UI de
penicilina benzatnica IM cada semana durante tres semanas.
Otra opcin en lugar de la penicilina intramuscular son las tetraciclinas por va oral.
Por lo tanto, si el paciente alrgico a la penicilina no puede someterse a
seguimiento, o si existen dudas con respecto al apego teraputico, se recomienda
realizar pruebas cutneas, llevar a cabo la desensibilizacin y administrar
tratamiento con penicilina benzatnica intramuscular.

Chancroide
El chancroide es una de las enfermedades clsicas de transmisin sexual, pero
tambin es una infeccin poco frecuente en Estados Unidos. Aparece en forma de
brotes principalmente en varones de raza negra e hispanos. Es causada por
Haemophilus ducreyi, un bacilo gramnegativo, aerobio facultativo, mvil, que no
produce esporas. Su periodo de incubacin es de tres a 10 das y probablemente
penetra al hospedador a travs de una solucin de continuidad en la piel o alguna
mucosa. El chancroide no genera una reaccin generalizada ni se acompaa de
sntomas prodrmicos.
Sntomas
Al principio esta enfermedad se manifiesta en forma de una ppula eritematosa
que se convierte en pstula y, en 48 h se ulcera. Los bordes de estas lceras
dolorosas son irregulares con bordes eritematosos no indurados. La base de las
lceras es de color rojo y granuloso; a diferencia del chancro sifiltico son blandas.
Las lesiones a menudo se cubren de material purulento y, si se infectan de
manera secundaria, son ftidas.
Las ubicaciones ms comunes en la mujer son la horquilla, el vestbulo, el cltoris y
los labios. Las lceras del cuello uterino o la vagina no son dolorosas. Alrededor
de 50% de las pacientes manifiesta al mismo tiempo linfadenopata inguinal
unilateral o bilateral dolorosa. Cuando los ganglios son grandes y fluctuantes, se
denominan bubones. stos en ocasiones supuran y forman fstulas y su secrecin
origina otra lcera.
Diagnstico
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Las enfermedades que originan cuadros clnicos similares al cancroide son la
sfilis y el herpes genital. Algunas veces coexisten, pero estos casos son raros
Para establecer el diagnstico definitivo es necesario cultivar a H. ducreyi en un
medio especial, pero la sensibilidad del cultivo es menor de 80%. Se puede
obtener un diagnstico presuncional identificando al bacilo inmvil, gramnegativo
en una tincin de Gram del contenido de la lesin. Antes de tomar la muestra es
necesario eliminar el pus o las costras superficiales con una gasa estril
humedecida en solucin salina.
Tratamiento Cuando el tratamiento es satisfactorio, los sntomas mejoran en tres
das y aparecen datos objetivos de mejora en una semana. La linfadenopata
desaparece con ms lentitud y, cuando es fluctuante, muchas veces es necesario
realizar una incisin para drenaje. Cuando la paciente padece adems infeccin
por VIH requiere de un tratamiento ms prolongado y el fracaso teraputico es
ms comn. Por lo tanto, algunos autores recomiendan prolongar el tratamiento
desde el principio en las pacientes con infeccin por VIH.

Granuloma inguinal
El granuloma inguinal es una enfermedad ulcerosa genital tambin conocida como
donovanosis y su causa es la bacteria intracelular, gramnegativa,
Calymmatobacterium (Klebsiella) granulomatis. Es una bacteria encapsulada y
tiene un aspecto caracterstico en la biopsia de tejido o las muestras de citologa.
Al parecer esta enfermedad es poco contagiosa, requiere de varios contactos y
tiene un periodo de incubacin prolongado de semanas a meses.
Sntomas
El granuloma inguinal se manifiesta en forma de ndulos inflamatorios no
dolorosos que degeneran en lceras rojas muy vascularizadas que sangran
fcilmente con el contacto. Si se infectan en forma secundaria son dolorosas.
Estas lceras cicatrizan por fibrosis, lo que origina una cicatrizacin similar a la de
los queloides. Los ganglios linfticos no suelen aumentar de tamao, pero algunas
veces lo hacen y aparecen lesiones nuevas a lo largo de estas cadenas linfticas.
Tambin se han reportado lesiones a distancia.
Diagnstico El diagnstico se confirma por la identificacin de los cuerpos de
Donovan en el estudio microscpico de la muestra con tincin de Wright-Giemsa.
En la actualidad no existen estudios de PCR aprobados por la FDA para DNA de
C. granulomatis.
Tratamiento El tratamiento detiene la progresin de la lesin y con frecuencia la
prolonga sin formacin de tejido de granulacin en las bases de las lceras y
epitelio nuevo. Se han reportado recadas hasta 18 meses despus de un
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tratamiento efi caz. Asimismo, se han publicado pocos estudios prospectivos.
Cuando el tratamiento es satisfactorio, el paciente mejora en los primeros das.

DIAGNSTICO CLNICO
Interrogatorio y Exploracin Fsica
1. Realizar historia clnica completa, existen datos en el examen fsico en la
primera consulta que ayudan a integrar el diagnstico
2. Explorar en bsqueda de adenomegalias inguinales; en algunos casos tiene
presentaciones atpicas con lceras dolorosas, mltiples, purulentas y
destructivas, puede causar balanitis sifiltica de Follman; su periodo de incubacin
promedio es de 3 semanas (3-90 das)
3. El herpes genital se asocia a mltiples lceras. Explorar adecuadamente al
paciente buscando la presencia de vesculas, valorar si los cuadros son
recurrentes lo que sustentar mejor el diagnstico; el periodo de incubacin es en
promedio 6 das; se asocia a sntomas sistmicos como fiebre y artromialgias
4. En chancroide la lcera suele ser nica. Es ms frecuente en hombres, la
presencia de la lcera en el prepucio, frenillo y surco balano-prepucial; en las
mujeres es ms frecuente en el horquilla vaginal; se debe buscar linfadenopata
que se presenta hasta en 50%, suele ser dolorosa, unilateral y supurativa, lo cual
sugiere fuertemente el diagnstico; el periodo de incubacin del H. ducreyi es de
48 a 72 h
5. En el linfogranuloma venreo la lcera genital o ppula desaparece
rpidamente. Explorar regiones inguinales y/o femorales en hombres que tienen
sexo con hombres, puede verse manifestado por proctocolitis o lceras rectales; el
periodo de incubacin de la clamidia es de 5 a 7 das
6. Los pacientes con granuloma inguinal se presentan con adenopatas inguinales
y formaciones de pseudobubones que se ulceran y puede llevar a lesiones
extensas. El periodo de incubacin de K. granulomatis es de semanas a meses
ESTUDIOS DE LABORATORIO
VDRL es obligada ante sospecha de sfilis en ttulos >1:8. Es altamente sensible
pero poco especfica, se debe realizar la prueba antes de inicio del tratamiento
Pruebas con FTA-ABS son altamente especficas y confirman el diagnstico ya
sustentado por el VDRL positivo
TRATAMIENTO FARMACOLGICO
Sfilis primaria: Penicilina G Benzatnica 2.4 millones de UI IM en dosis nica. Es el
frmaco de eleccin. Doxiciclina 100 mg VO cada 12 h por 14 das, es el
antibitico recomendado en pacientes alrgicos a la penicilina. Una opcin para
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pacientes alrgicos a la penicilina que no toleren va oral o la doxiciclina es la
ceftriaxona 1 g IV o IM diario por 10 das
Herpes simple genital: El aciclovir se debe administrar a dosis de 200 mg en 5
dosis por da por un periodo de 5 das, va oral. O prescribir 400 mg, va oral, tres
veces por da por 5 das. El valaciclovir se debe administrar en perodos de
tratamiento cortos, a dosis de 500 mg en una dosis por da por 3 das. El
famciclovir se administra en un episodio inicial a una dosis de 250 mg tres veces al
da, por 5 das. Se prescribe 1 gr al da, dosis nica, como terapia de manejo corto
Chancroide: La azitromicina se administra en dosis de 1 gr, va oral en dosis nica.
La ceftriaxona es de 250 mg intramuscular en dosis nica. til para el chancroide.
Linfogranuloma venreo: Doxiciclina 100 mg VO cada 12 h por 21 das es el
frmaco de primera lnea para linfogranuloma venreo. Eritromicina 500 mg VO
cada 6 h por 21 das es el frmaco alternativo para el tratamiento. La alternativa al
tratamiento de eritromicina es la azitromicina 1 g VO en dosis nica Granuloma
inguinal: azitromicina 1 g VO cada semana por 3 semanas es el frmaco de
eleccin doxiciclina 100 mg VO cada 12 h por 3 semanas es el frmaco
alternativo. Ciprofloxacino 500 mg VO cada 12 h por 3 semanas es otro frmaco
alternativo. (10)
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ALGORITMOS

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21

REFERENCIAS
1. http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000634.htm
2. Leer ms: http://www.monografias.com/trabajos16/enfermedades-
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3. http://es.wikipedia.org/wiki/Linfogranuloma_ven%C3%A9reo
4. http://www.clinicasabortos.com/enfermedades-de-transmision-
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5. Farreras P, Rozman C. Medicina Interna. 17th ed.: Elsevier. Espaa;
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6. Farreras P, Rozman C. Medicina Interna. 17th ed.: Elsevier. Espaa;
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11. Dr. Horacio Jauregui rueda Dra. Monica Moyanosociedad argentina de
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http://www.infectologia.edu.uy/images/stories/pdf/4_guias_clinicas/sitio_infe
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