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Universit dtat de Mdecine et de Pharmacie

Nicolae Testemianu


DOSSIER MDICAL


Diagnostic clinique : Gastroduodnite chronique en
activation, la forme chimique de reflux duodnaux-
gastro-sophagienne, Hlicobacter positive.









Chaire de : Mdecine de Famille
Chef de chaire: d.h..m., professeur universitaire Ghenadie Curocichin
Matre de groupe: dr. conf. univ. Ivan Puiu
tudiante: Guu Romina-Bianca
Facult de Mdecine Gnrale , V-ime anne, gr.1501











CHIINU 2014
I. LES INFORMATIONS GNRALES SUR LA MALADE

Nom, prnom : rn Ala
Sexe : Fminin
Age : 42 annes (ne le 12 juin 1972).
Profession actuelle : professeur lcole
Domicilie : ville de Chiinu, secteur Buiucani
Date de curation : 03.10.2014-07.10.2014

II. LANAMNSE
A. LES PLAINTES DU MALADE
Au moment de la visite, la malade prsente des douleurs dans la rgion de lpigastre, de
lhypocondre gauche, du mtorisme. La patiente a une sensation de faiblesse gnrale, de
linapptence et aprs avoir mang le pirozis apparait toujours.

B. LHISTOIRE DE LA MALADIE EN COURS ( anamnesis morbi ):
La patiente se considre malade depuis lge de 24 ans, quand elle a souffert dune
gastroduodnite aigue en se manifestant par des crises de douleurs dans lpigastre et
lhypocondre gauche, par des vomissements aprs les repas et par une sensation de pirozis
terrible. Aprs savoir adress au mdecin de famille, elle a effectu des investigations, dont
la patiente ne se souvient plus, et depuis quand elle reoit un traitement avec Omeprazol,
Famotidina et Subcitrat de bismut. La patiente raconte que les douleurs ont un caractre
saisonnire et quelles sintensifient pendant le printemps et lautomne. Depuis-l la patiente,
a reut le diagnostic de gastroduodnite chronique quelle essai de contrler jusqu
aujourdhui quand les accuses comme des douleurs dans la rgion de lpigastre, de
lhypocondre gauche, du mtorisme, la sensation de faiblesse gnrale, de linapptence et
aprs avoir mang le pirozis apparait toujours, ont dtermin la malade de sadresser au
docteur.
Maladies associes : 1.Diabte sucr de type 1, compens, forme lgre
2. Anmie fero-dficitaire

C.LANAMNSE DE LA VIE ( anamnesis vitae ):
Les dates biographiques : La patiente est ne Cahul, elle est la premire en famille, mais
ils sont 4 enfants de tout. Elle a eu un dveloppement physique, neurologique entre les
limites de la norme. La patiente a un rgime alimentaire normale, avec 3 repas par jour et
avec une consommation des liquides en norme. Elle ne fait pas dabus de caf ou de th. la
maison, elle a des bonnes relations avec les voisins. Elle na pas des animaux domestiques.
Ne pratique pas le sport.
Les conditions du travail: La patiente travaille dans des conditions assez normale, mais
cest le mtier assez stressant qui prsente un facteur de risc.
Lanamnese du sexe : Epouse, mre des 2 enfants sains.
Les mauvaises habitudes : La malade nie les mauvaises habitudes.
Les antcdents mdicaux (pathologiques) : Pneumonie sur le poumon gauche (1985).
Hpatite virale A (1996). La malade na pas eu des contactes avec des malades avec
affections TBC, maladies infectieuse ou vnriennes.
Lanamnse allrgologique : Allergie aux vaccins, medicaments, aliments - nie.
Les antcdents hrdo-collatrales : la mre de la patiente a eu aussi pendant la
jeunesse de lulcre gastrique. Avec la famille, elle a de trs bonnes relations. La maladie na
pas un impact sur la communication avec les autres membres de la famille. Mais les douleurs
lempche de faire les travaux domicile, comme faire le mnage, prparer les repas.
Lanamnse de lassurance : la patiente est assure
Lanamnse psycho-sociale : la patiente sente un inconfort assez grand cause de la
maladie, mais cela ne lempche de continuer ses habitudes, comme aller lcole pendant
les jours de travail et faire son mtier. Elle maintient toujours les contacts avec ses relatives.

III.LTAT PRSENT DE LA MALADE

LINSPCTION GNRALE

Ltat gnral de la malade est satisfaisant. Ltat de conscience est clair.
Le type constitutionel est normosthnique.
La peau est de couleur rose-pale, propre. Llasticit et lhumidit de la peau sont normales.
Le tissu adipeux sous-cutan est bien developp - 2cm dans lspace Traube.
Les oedmes manquent.
Les ganglions lymphatiques cervicales, sous-mandibulaires, axillaires, sus- et sous-clavires
ne se determinent pas. La tte est proportionnelle, on na pas dpist des points douloureux
en rgion des sinus maxillaires et frontale.
Le cou est symtrique, sans des fistules externes. La glande thyrode visuel et palpatoire ne
se dtermine pas, est indolore sans pulsations.
Les muscles ont un dveloppement satisfaisant, le tonus est en correspondance avec lage.
Les os ne prsentent pas de points douloureux la palpation et des dformations. Les
articulations ne prsentent pas de modifications de la configuration, pas ddmes. la
palpation, elles ne prsentent pas de douleurs.
Les glandes mammaires la palpation- sans douleurs, pas de nodules dcls.

LAPPAREIL RESPIRATOIRE

Plaintes : au moment de linspection, la patiente ne prsente pas des plaintes.
Linspection: Les ailles nasales ne participent la respiration. Pas dliminations nasales. La
patiente a une voie pas change.
La forme de la cage thoracique est conique. Des dformations globales, locales, scapulae
alatae ne se dterminent pas. Les fosses supra- et infraclavieres sont en norme sans des
retractions ou proeminences. Respiration rythmique- 20/min. Les deux hemithorax participent
galement la respiration.
La palpation: Llasticit du thorax - normale. Les vibrations se transmettent galement sur
toute aire de la cage thoracique.
La percussion comparative : Sur toute la surface de la cage on a entendu un son clair-
pulmonaire.
La percussion topographique:

1. Les limites des apex
pulmonaires
Droite Gauche
a) antrieure 4 cm suprieur de la
clavicule
4 cm suprieur de la
clavicule
b) postrieure Processus spinosus C 7 Processus spinosus C 7
2. Aire champ Krnig 5 cm 5 cm

Les limites pulmonaire
infrieures
Droite Gauche
a)ligne parasternale Espace intercostale 6
b) ligne mdio-claviculaire Bord suprieur de 6 cote
c) ligne axillaire
antrieure
Bord suprieur de 7 cote Bord infrieur de 7 cote
d) ligne axillaire moyenne Bord suprieur de 8 cote Bord infrieur de 8 cote
e) ligne axillaire
postrieure
Bord suprieur de 9 cote Bord infrieur de 9 cote
f) ligne scapulaire Bord suprieur de 10 cote Bord infrieur de 10 cote
g) ligne paravertebrale Niveau de vertebre Th11 Niveau de vertebre Th11
La mobilit de base
pulmonaire sur la) ligne
axillaire moyenne
7 cm 7 cm

Lauscultation: La frquence respiratoire est de 20/min
On entend lauscultation le murmur vsiculaire.
A la bifurcation de la trache, au-dessus de la trache et au niveau des brocnhes on entend
une respiration tubaire. Des sons avec des souffles pathologique on na pas entendu.

APPAREIL CARDIO-VASCULAIRE

Plaintes : La patiente au moment ne prsente aucune plainte sur lappareil cardio-vasculaire.
Pouls est de 60/min., rythmique, plein. Se dtermine sur les artres femurale, de genou,
tibialis posterior et dorsalis pedis des deux membres infrieures.
Linspection de la rgion prcordiale: la gibbosit cardiaque, le choc cardiaque, la
pulsation dans la rgion epigastrale (sous-xiphodien) ne se dtermine pas.
Linspection de la rgion des grands vaisseaux: lhyper-pulsatilit artrielle
visible au niveau des carotides (le danse des carotides), turgescence des veines jugulaires
manquent.
La palpation du coeur : Le choc apexien se situe dans lespace V intercostale gauche, situ
1,5 cm mdialement de la ligne mdioclavire. La force, amplitude, resistence du choc sont
moderes. Les dimensions du choc apexien - 1,5 cm sur lhorisontale. Le choc cardiaque est
absent. Dautres sensations la palpation frmissement systolique, diastolique,
pricardiaque manquent.
La percussion du coeur :
La limite droite de matit relative se situe dans lespace IV intercostale droite, situ a 1,0 cm
latralement du bord de sternum.
Limite gauche de matit relative se situe dans lespace V intercostale gauche, situ a 1,5 cm
mdialement de ligne mdioclavire.
Limite suprieure de matit relative se situe au niveau de III cot gauche sur la ligne
parasternale.
Les dimmmensions du pedicule vasculaire dans le II-ime espace constitue 5 cm.
Lauscultation du coeur : Dans le foyer mitrale le I-ire bruit sentend mieux, les bruits
cardiaques sont sonores, rythmiques. Dans le foyer aortique le II-ime bruit sentend mieux,
les bruits cardiaques sont sonores, rythmiques. Dans le foyer pulmonaire le II-ime bruit
sentend mieux, les bruits cardiaques sont sonores, rythmiques. la base de lapophyse
xiphodienne le I-ire bruit sentend mieux, les bruits cardiaques sont sonores, rythmiques.
Le I-ire bruit correspond avec le pouls sur lartre carotide.






LEXPLORATION DES VAISSEUX SANGUINS
On dtermine le pouls sur les artres radiales, fmorales, poplitea, dorsalis pedis et tibialis
posterior. Sur lartre radiale le pouls est rythmique, plein, la tension et lamplitude sont en
norme, identique sur les deux mains. La frquence du pouls constitue 60/min. Ne se
dtermine pas le dficit de pouls. Sur les artres fmorales on nentend pas le double bruit
Traube et le double souffle de Vinogradov-Durosier. lauscultation des artres carotides on
na pas dtermin des souffles. lexamen des membres infrieures ne se dterminent pas
des varices, palpatoire ne se dtermine pas des segments dures ou douloureuses.
Tension artrielle : constitue sur le bras droit 120/80 mm Hg.
constitue sur le bras gauche 110/85 mm Hg

APPAREIL DIGESTIF

Les plaintes : la malade prsente des douleurs dans la rgion de lpigastre, de
lhypocondre gauche ; elle a du mtorisme. La patiente a une sensation dinapptence et
aprs avoir mang le pirozis apparait toujours. Le sige est en moyenne une fois en 24
heures, de la couleur normale des selles, la cohrence ordinaire.
Inspection de la cavit buccale : la muqueuse buccale et les gencives comporte une
couleure rose-pale. La langue est humide et propre. Le palais rose sans ulcration,
amygdales palatines - rose.
Linspection de labdomen : La forme de labdomen - normale, l'abdomen est symtrique,
participe l'acte de la respiration. Les collatrales veineuses (la tte de Mduse) et des
cicatrices, il ny a pas.
La palpation superficielle : Labdomen la palpation est indolore, manquent des hernies
de ligne blanche, fmorale, inguinale. Le symptome ciotkin Blumberg est ngatif.
La palpation profonde daprs Obrazov Strajesco: labdomen mol , indolore. Le colon
sigmode la palpation cylindrique, mol, mobile, avec une surface lisse. Le coecum la
palpation cylindrique, mol, mobile, avec une surface lisse. Le secteur terminale dilon est
cylindrique, indolore, mol, avec une surface lisse. Le colon ascendant la palpation
cylindrique, mol, avec une surface lisse, peu mobile. Le colon descendant la palpation
cylindrique, mol, avec une surface lisse, peu mobile.
La percussion: Son tympanique sur toute la surface abdominale. Dans la cavit abdominale
on ne dtermine pas daccumulation liquidienne libre ou incapsule.
Lauscultation : On entend des bruits hydroariques - mouvements intestinaux pristaltiques
normaux. On nentend pas des frottassions pritonales.
Le pancras : Ne se palpe pas.

LE SYSTME HPATOBILIAIRE

La patiente au moment ne prsente aucune plainte sur lappareil hpatobiliaire.
Linspection : La pulsatilit du foie, de la dformation de labdomen dans la rgion du foie
manque.
La palpation : Le bord infrieur du foie est situ sous le rebord costal ; tant indolore,
rgulier, mou, arrondi.
La percussion du foie : Les dimensions du foie aprs Kurlov : sur la ligne mdio-clavire
entre le point 1 et 2 9 cm;
Entre le point 3 et 4 - 8 cm ; entre le point 3 et 5 7 cm.

LA VSICULE BILIAIRE
En effectuant la palpation on napprcie laugmentation de la vsicule biliaire. La manuvre
de Murphy-ngative. La manuvre dOrthner-ngative.



LE SYSTME URINAIRE

Plaintes : La patiente au moment ne prsente aucune plainte sur le systme urinaire. Les
mictions sont libres, indolores. Lurine est de couleure jaune-pale.
Inspection: Des tumfactions, dhypermie de la peau dans la rgion lombaire ne se
dterminent pas. Manquent des dmes des paupires.
La palpation: Les reins ne peuvent pas tre videncis par la palpation. la palpation de la
vessie ne se dcle pas la douleur.
Percussion: La manoeuvre de Giordani est ngative. la percussion de la vessie se
dtermine une matit sur la ligne mdiane au-dessus de la symphyse pubienne.


LE SYSTME HMATOPOETIQUE

Plaintes: La malade accuse une faiblesse gnrale
La palpation: Ne se dpiste des adenopathies.
Percussion: la percussion de os plats sternum,cotes- ne se dtermine des points
doulureux.
La rate : Nest pas palpable. Les dimensions aprs la percussion sont : le diamtre
transversale 4 cm, la longueur est 6 cm sur la ligne costoarticularis.



LE SYSTME ENDOCRINE

Plaintes: La malade ne prsente pas de plaintes.
Linspection : Ltat du tissu adipeux sous-cutan correspond la constitution. Le
dveloppement physique correspond lge. La dpigmentation ou hyperpigmentation sont
absentes. La pilosit est normotricose. Dans la rgion de la glande thyrode il ny a pas des
modification pathologiques.
La palpation : la glande thyrode ne se palpe pas.

LE SYSTME NERVEUX

Ltat psychique est normal, la disposition est bonne. Le language est claire, le malade
rpond bien aux questions.
La raction photo-pupillaire directe et indirecte est normale. Des zones de hypo-, an- et
hyperesthesies cutanes ne se dterminent pas. Des douleurs sur le trajet des nerfs
pripheriques ne se dterminent pas. Dans la position de Romberg la raction motrice est
normale, le tremblement des mains ne se determine pas.

IV.Le diagnostic prventif
Sur la base des donnes collectes auprs objective et subjective de la patiente - une
faiblesse gnrale, des douleurs pigastriques et dans le quadrant suprieur gauche, des
ballonnements, inaptence, cest ainsi quon peut supposer le diagnostic:
Gastroduodnite chronique en activation.


V. Le plan dinvestigations de laboratoire et instrumentales
On va demander faire les investigations suivantes:
1. Lanalyse gnrale du sang
2. Lanalyse gnrale durine
3. La biochimie du sang
4. LECG
5. Le FEGDS
VI. Les rsultats des analyses effectus
1. Lanalyse gnrale du sang












2. Lanalyse gnrale durine

Norme SI
Jour
03.10
Cantit 80 ml
Couleur Jaune-pale Jaune-pale
Densit 1,015-1,030 g/cm
3
1,020
Transparence Transparente Trouble
Raction Acide Acide
Protines 0-0,002 ________
Glucose 0 0
Epitelium
plat unique
renal

0-3 en champ visuel
ne se depiste pas

2-3
En petits cantits
Lucocytes 0-3 dans le champ visuel 2 dans le champ visuel
Erithrocytes 0-2 dans le champ visuel ________

Les indices

Norme SI

03.10
Hmoglobine 130-160 g/l 104
Erithrocytes 4,0 - 5,0 *10**12 /l 3,5
Indice chromatique 0,85-1,05 0,9
Lucocytes 4,0 - 9,0 *10**9 /l 7,4
Nutrophiles Segmentes 47-72% 67
Nutrophiles non-segmentes 1-6% 1
Eosinophyles 0,5-5%
Basophiles 0-1%
Lymphocites 19-37% 23
Monocytes 3-11%
VSH 2-10 mm/h 21
Hematocrite 0,40-0,48
4.La biochimie du sang


Norme SI
Jour
03.10
Protine gnrale 64 83 g/l 13,8
Bilirubine totale 8,5-20,5 mcmol/l 11
Bilirubine indirecte mcmol/l 2,3
Glucose 3,3-5,5 mmol/l 5,5
Lure 2,5-8,3 mmol/l 4,4
Cratinine 47,2 88,4 mcmol/l
AlAT 0,1-0,68 mmol/l/h 0,70
AsAT 0,1-0,45 mmol/l/h 0,32
Amilase srique 16-32 gr/l/h 41
Na 136-146 mmol/l
K 3,5-5,1 mmol/l

3. LECG:

Le voltage est conserv, rythme sinusal
FCC 80 / min, rythme sinusal.
P = 0,10 (norme)
PQ = 0,16 (norme)
QRS = 0,06 (norme)
QT = 0,41 (norme)
Axe lectrique du coeur est horisontale.
4. FEGDS:
Lsophage est permable. Le sf. Cardial est ouvert. Lestomac normal, la balle en bas
en petites quantits. Plis habituels. Le pristaltique est actif. Le tube de bulbe duodnal
sans dommage.
Conclusion: Gastro-duodnite de rflux entro-gastro-oesophagien. H. pylori prsent dans
la biopsie.


VII. Le diagnostique diffrentiel
Le diagnostic diffrentiel de la gastrite et duodnite chronique doit etre effectu avec:
1. Diffrentes formes de gastrites et duodnites
2. Diffrencier dautres pathologies qui donnent le mme tableau clinique


1. Pour diffrencier les formes de gastrite on peut utiliser le tableau du protocol clinique
national:

2. On peut encore diffrencier avec dautres pathologies comme:

a. Pancratite: dans ce cas la douleur sinstale brusquement et elle vient comme en
centure, les vomissements sont avant et aprs le repas et ils ne facilitent pas ltat
gnral. Dhabitude il y a la fivre et lexamen objectif on identifie lileus localis ou
gnralis.
b. Colcisitite: ici, la douleur est localise dans lomoplat droit et sinstalle apr un repas
plus gras. Les nauses et les vomissements sont acompagnes avec une aversion
vis--vis les aliments.
c. Ulcre gastrique duodnale: les douleurs sont assez intenses, localises dans
lpigastre, les vomissements donnent une sensation de libration. Pour faire un
diagnostic diffrentiel il faudra faire la radiologie o dans le cas de lulcre on pourra
voir une discontinuit du paroi de lestomac, mais dans le cas de la gastrite et
duodnite on voit au FEGDS une inflamation qui porte un caractre lymphocitaire.
d. La maladie de Crohn: la patient prsente une perte pondrale, la douleur est
semblable comme celle dans lapendicite aigue et souvent il y a lhmoragie
suprieure digestive.
e. Lintoxication alimentaire: les vomissement sont souvent acompagns avec de la fivre
et surviennent aprs avoir inger des substances ou des produits toxiques.



VIII. Le diagnostique clinique.
En sappuyant sur :
Les plaintes de malade: des douleurs dans la rgion de lpigastre, de lhypocondre
gauche, du mtorisme. La patiente a une sensation de faiblesse gnrale, de
linapptence et aprs avoir mang le pirozis apparait toujours
Les donns anamnestiques : lge de 24 ans, elle a souffert dune gastroduodnite
aigue en se manifestant par des crises de douleurs dans lpigastre et lhypocondre
gauche, par des vomissements aprs les repas et par une sensation de pirozis terrible.
Aprs savoir adress au mdecin de famille, elle a effectu des investigations, dont la
patiente ne se souvient plus, et depuis quand elle reoit un traitement avec
Omeprazol, Famotidina et Subcitrat de bismut.
Les rsultats des examens complmentaires : chez le FEGDS- lsophage est
permable. Le sf. Cardial est ouvert. Lestomac normal, la balle en bas en petites
quantits. Plis habituels. Le pristaltique est actif. Le tube de bulbe duodnal sans
dommage
On peut tablire le diagnostic clinique: Gastro-duodnite chronique, forme: chimique,rflux
entro-gastro-oesophagien. H. pylori positive.


IX. Traitement:
Traitement non-mdicamenteux:
1. Rgime alimentaire :
Hypercalorique( contenant une cantit augment des proteines), vitaminis, vari, en 3
prises par jour.
On vite les boissons sucrs, sel, le th et le caf concentr, le chocolat,
On vite les produits picants, les condiments, les pickles, alcool, tabac.
Dhabitude il est impratif dviter ce types des aliments (picants, sucrs, le caf) pendant les
crises, en reste il est permis de les utiliser,sans excs bien sur.

Traitement medicamenteux:
Les recommandations dradications de HP daprs le consens franais (1999), la confrence
europenne Maastricht III (2005), le Collge Amricain de gastro-entrologie (2007)

a. inhibiteur de la pompe de protons : Omprazol, comprims de 20mg en 2 prises par jour
b. les antagonistes des rcepteurs de H2 : Famotidina, comprims de 20mg en 2-3 prises par
jour
c. les antiacides : Hidroxid de Mg, enveloppe de 15ml, 3 fois par jour
d. les antibactriens : Metronidazol, comprims de 250 mg, 2 fois par jour et Claritromicina,
comprims de 250mg, 2 fois par jour, pendant 7-10 jours.

Pour le diabte : Insuline umane rapide, s.c..
Pour lanmie fero-dficitaire : Sulfat de fer, 2-3 comprims par semaine.




X. Pronostic
En gnral, le pronostic pour la vie et lactivit est bon. La patiente est capable de continuer
son rgime dactivit prcdent. On recommend au patient de suivre une dite riche en
produits hors de cholestrol, graisses neutres, animalires, pices et produits chauds et
surtout exclure les motions ngatives et l'puisement professionnel.


XI. La visite rpte
05.10.2014

L'tat gnral de la patiente est en dynamique positive. La conscience est claire. La
position est active. La couleur de la peau est rose - ple. l'auscultation des poumons
on entend le murmure vsiculaire. lauscultation du cord, on entend les sons
rythmiques,cardiques. Les valeurs de TA = 120/80 mm Hg. La frquence respiratoire
18 resp / min. Pulse = 70 b / min. Labdomen nest pas sensible au toucher. Le sige
est ordinaire, regul. La patiente dit quaprs suivi les indications, elle a senti comme
lintensit des douleurs a diminue. On observe ainsi une amlioration de ltat
gnral, pas des ractions advers des mdicaments.