AINES

Dr. Roberto Amaru Zegarra

El cido araquidnico (AA) o cido
eicosatetraenoico es un cido graso no
esencial porque el organismo lo puede
sintetizar a partir del cido linoleico, formado
por una cadena de 20 carbonos con cuatro
dobles enlaces cis en las posiciones 5, 8, 11 y
14.
CH
3
(CH
2
)
4
CH=CHCH
2
CH=CHCH
2
CH=CHCH
2

CH=CH(CH
2
)
3
COOH
La presencia de dobles enlaces ofrece a la molcula
varios sitios potenciales de oxidacin enzimtica y
qumica, que junto con el posterior reordenamiento,
permite la formacin de diferentes lpidos con
distintas actividades biolgicas; el cido
araquidnico es, pues, precursor de diversas
molculas.
El cido araquidnico est presente en las
membranas de las clulas, y es el precursor en la
produccin de eicosanoides.

Acido araquidnico


El cido araquidnico proviene del cido linoeico
de la dieta o se ingiere de la carne (directamente)
Se esterifica como un componente de los lpidos de
las membranas, o se halla en las uniones steres de
otros lpidos complejos.
Para ser liberado debe estar no esterificado por
escicin hidroltica.
El cido araquidnico se libera de los
fosfolpidos de la membrana por accin de las
lipasas que son enzimas lisosomales
fosfolipasa A2 y fosfolipasa C.

AINES
Los antiinflamatorios no esteroideos (AINES), son un grupo
variado y clnicamente heterogneo de frmacos
principalmente antiinflamatorios, analgsicos y
antipirticos, por lo que reducen los sntomas de
la inflamacin, el dolor y la fiebre .
Todos ejercen sus efectos por accin de la inhibicin de
la ciclooxigenasa.
Los antiinflamatorios naturales, son
los corticoides, sustancias de
origen esteroideo de potente accin
antiinflamatoria, pero que cursan con
importantes efectos . El trmino "no
esteroideo" se aplica a los AINE para recalcar
su estructura qumica no esteroidea y la
menor cantidad de efectos secundarios.

Los AINES disponibles en el mercado inhiben la
actividad tanto de la ciclooxigenasa-1 (COX-1) y la
ciclooxigenasa-2 (COX-2) y, por lo tanto, la sntesis de
prostaglandinas y tromboxanos.
La inhibicin de la COX-2 la que en parte conlleva a la
accin antiinflamatoria, analgsica y antipirtica de los
AINE,
Aquellos que simultneamente inhiben a la COX-1
tienen la capacidad de causar hemorragias digestivas
y lceras, Por lo tanto, se enfatizan las ventajas
de inhibidores selectivos para la cox 2.
HISTORIA
Hipcrates (460 - 377 a. C.) us por primera vez corteza
de sauce;
Celso en el ao 30 a.C. describi los signos de
la inflamacin y tambin utiliz corteza de sauce para
mitigarlos.
En 1761 el reverendo Edmund Stone observ en
pacientes febriles el efecto con pociones de corteza de
sauce. El ingrediente activo de la corteza del tronco de
sauce es la salicina, aislado por primera vez en forma
pura por Leroux en 1829 y quien tambin describi su
efecto antipirtico.
Por hidrlisis, la salicina libera glucosa y alcohol
saliclico que puede ser convertido en cido
saliclico o Salicilato. Este cido result ms
efectivo que la salicilina del tronco del sauce y
adicional a su capacidad de reducir la fiebre,
tambin es antiinflamatorio y analgsico.
En1869 Adolph Wilhelm Herman Kolbe consigui
sintetizar Salicilato el cual desafortunadamente
result demasiado corrosivo para
la mucosa del estmago.
Entre 1893 y 1897 el qumico alemn Felix
Hoffmann, de la Compaa Bayer, inici una
nueva etapa en la farmacologa al convertir el
cido saliclico en cido acetil saliclico, al
que Heinrich Dreser llam aspirina. En el siglo
XX, desde la dcada del 50, surgi el resto de
los antiinflamatorios no esteroideos (AINE).
CLASIFICACION
1. Salicilatos
2. Derivados indol-acticos
3. Derivados arilo-acticos
4. cidos enlicos (oxicanes pirazolonas)
5. Derivados aril-propinicos
6. Fenamatos
7. Coxibes
8. Varios

Salicilatos:
1. cido acetil saliclico
2. Salicilato de lisina (clonixinato de lisina)
3. Otros
Benorilato
Diflunisal
Salicilamida
Etersalato
cido saliclico
Derivados Indol-acticos
Indometacina
Sulindac
Acemetacina
Glucametacina
Proglumetacina
Oxametacina
Tometin
Difenpiramida

Derivados arilo-acticos
Diclofenaco
Ketorolaco
Aceclofenaco
Etodolaco
Fentiazaco
Bufexamaco
Lonazolaco
Alclofenaco
Zomepiraco

cidos enlicos
Oxicanes
Meloxicam
Piroxicam
Tenoxicam
Droxicam
Oxaprocina
Pirazolonas
Metamizol (dipirona)
Fenilbutazona
Mofebutazona
Oxifenbutazona
Clofezona
Kebuzona
Feprazona
Nifenazona
Suxibuzona
Aminofenazona


Derivados arilpropionicos
Ibuprofeno
Naproxeno
Ketoprofeno
Flurbiprofeno
Benoxaprofeno
Butibufeno, fenoprofeno, fenbufeno, suprofeno,
ibuproxam, dexketoprofeno, pirprofeno,
indoprofeno, oxaprozina, tiaprofeno, dexibuprofeno,
flunoxaprofeno, alminoprofeno.
Fenematos o fenamatos
cido meclofenmico
cido mefenmico
cido flufenmico
cido tolfenmico
cido niflmico
Etofenamato (tpico)
Coxibes
Celecoxib
Etoricoxib
Rofecoxib
Valdecoxib
Parecoxib
Varios
Nimesulida
Nabumetona, glucosamina, diacereina,
proquanona, azapropazona, benzidamina
(tpico), orgotena, feprazona,
morniflumato, tenidap, glucosaminoglicano,
polisulfato
Parecetamol no es considerado verdadero
aine.

FARMACOCINETICA
Con excepcin de los Coxib, y los para-
aminofenoles (acetaminofn), los
antiinflamatorios no esteroideos son cidos
orgnicos dbiles. Algunos son cidos
carboxlixcos, mientras que otros son cidos
enlicos.
La nabumetona es una cetona administrada como
un profrmaco que luego es metabolizado a su
forma activa cida.
Por va oral, poseen una rpida y buena absorcin,
incluyendo en pacientes vejetarianos.

Presentan una elevada unin a protenas
plasmticas y una buena distribucin por difusin
pasiva pH dependiente, as como gran liposolubilidad.
La vida media de los AINE es muy variable por lo que
se los divide en tres grupos:
Vida media corta (<6 h): ej. aspirina, diclofenaco,
etodolaco, fenoprofeno, ibuprofeno, indometacina,
ketoprofeno.
Vida media intermedia (entre 6 y 10 h): ej. diflunisal,
fenbufen, carprofeno.
Vida media larga (>10 h): ej. nabumetona, naproxeno,
fenilbutazona, piroxicam y sulindac.
Presentan metabolismo heptico, presentando efecto
del primer paso. Por lo general, son altamente
metabolizados, bien siguiendo la fase I y luego la fase
II o bien directamente fase II (glucoronizacin). La
mayora son metabolizados por la familia enzimtica
del citocromo P450: CYP3A como el
CYP3A4 o CYP2C y el CYP2C19 o CYP2C9.
Tienen buena biodisponibilidad (las excepciones
notables son el diclofenaco: 54% y la aspirina: 70%),
la unin proteica es reversible y extensa por lo que
los volmenes de distribucin son muy pequeos, su
excrecin es fundamentalmente renal y, en su
mayora, en forma de metabolitos.
La velocidad de absorcin de AINE tiende a verse
reducida con los alimentos, aunque en la mayora de
los casos se recomienda su administracin con
alimentos o anticidos para minimizar el efecto
negativo sobre la mucosa gstrica, sobre todo en
tratamientos prolongados. A pesar de que tarda ms
en absorberse el medicamento con comida, el total
absorbido no disminuye.
Debido a que la unin proteica es saturable, a medida
que la dosis aumenta, la concentracin plasmtica del
naproxeno, salicilato, fenilbutazona y posiblemente el
ibuprofeno aumentan de manera no proporcional a
como iban en aumento a dosis bajas.

FARMACODINAMICA
La mayora de los AINEs son inhibidores
reversibles y competitivos de la cicloxigenasa,
mientras que el cido acetil saliclico es un
inhibidor irreversible, acetila la enzima en el sitio
activo, por ello es uno de los agentes ms tiles
como antiagregante plaquetario ya que inhibe la
enzima cicloxigenasa plaquetaria (COX1) por toda
la vida de la plaqueta (7-11 das), como las
plaquetas son fragmentos celulares son incapaces
de sintetizar nueva enzima.
Algunos estudios sugieren que existen otros
mecanismos de accin , sobre todo para sus
acciones antiinflamatorias. De acuerdo a estas
teoras se vio que algunos AINES inhiben la
enzima lipoxigenasa in vitro y en algunos
modelos animales utilizando diclofenaco e
indometacina, estos 2 agentes disminuyen los
leucotrienos y prostaglandinas de leucocitos y
clulas sinoviales por estimular la
reincorporacin de cido araquidnico libre en
los triglicridos de las membranas.
Los AINEs interfieren en muchos procesos
asociados a la membrana celular como interferir
la activacin de fosfolipasa C en los neutrfilos, o
la activacin de NADPH oxidasa de los
macrfagos.
pueden inhibir algunos procesos celulares por
desacoplar las interacciones protena-protena
dentro de la bicapa lipdica de la membrana
celular, incluyendo los procesos regulados por
protena G.
La COX1 es una enzima constitutiva y est
presente en la mayora de las clulas del
organismo, en cambio la COX2 no est
normalmente presente, es una enzima inducida
por citokinas, factores de crecimiento, factores
sricos.
Las PG. generadas por COX1 estn presentes
constantemente en efectos fisiolgicos normales
(proteccin de la mucosa GI, Hemostasis y del rin
cuando son objeto de agresiones hipotensivas).
Las ciclooxigenasas 2 (COX2) catalizan la formacin
de prostaglandinas inducibles, solo se necesitan
intermitentemente. Ej. las prostaglandinas
mediadoras de la inflamacin. Tambin potencian
los efectos de otros mediadores qumicos de la
inflamacin, como la histamina y la bradicinina, y
son capaces de inducir un estado de hiperalgesia.
Las prostaglandinas (PGE) modifican
la funcin tanto de las clulas T, como de las B,
en parte por inhibicin de la secrecin de IL 2.



El cociente entre COX 2 y COX 1 describe la cantidad
de frmaco necesaria para inhibir las isoformas de la
ciclooxigenasas.
Un frmaco que inhiba la COX2 a menor
concentracin que la necesaria para inhibir la COX 1
probablemente ser mas seguro, porque las
prostaglandinas COX 2(inducibles) resultan inhibidas
a concentraciones menores de frmaco que las
prostaglandinas de COX (constitutivas).
Es deseable un cociente que COX2/ COX 1 menor de
1(que indica que la COX2 resulta inhibidas por menos
frmaco que la COX 1).

COX 1 sera la responsable de las funciones basales
dependientes de prostanoides, encargada de la sntesis
de prostaglandinas para la regulacin fisiolgica como
la citoproteccin gstrica y, renal, la regulacin de
flujos sanguneos, la funcin renal y plaquetaria.
COX2, que se expresa en respuesta a procesos
inflamatorios (inducida) y otros mediadores y estimula
la sntesis de prostaglandinas que producirn fiebre,
dolor o inflamacin.
Se piensa que la COX2 estara en el cerebro como
enzima constitutiva.
Una consecuencia potencial del bloqueo de la
ciclooxigenasa por los AINEs es el aumento de
la produccin de leucotrienos por el AA que de
otro modo habra sido metabolizado a
prostaglandinas.
La hipersensibilidad a la aspirina y otros aines
esta relacionada con la desviacin del AA de la
ruta de sntesis de prostaglandinas hacia la de
leucotrienos (ruta de la 5-lipooxigenasa) y
hacia la produccin de mediadores que son
mas inflamatorios que los productos de la
prostaglandina H-sintetasa. Por tanto los
AINEs pueden producir efectos indeseables al
aumentar la sntesis de leucotrienos.
Mas recientemente, la eficacia
antiinflamatoria de algunos de estos frmacos
se ha atribuido a la inhibicin de las
lipooxigenasas y, consecuentemente, a la
prevencin de la formacin de leucotrienos ,
aunque su capacidad para inhibir la 5-
lipooxigenas se ponga en duda.

Ademsde inhibir la ciclooxigenasa, estos
frmacos parecen alterar tambin la respuesta
inmunitaria celular y humoral y pueden suprimir
otros mediadores de la inflamacin distintos de
las prostaglandinas. El metabolismo del tejido
conjuntivo se puede ver afectado.

Se propone que el gen c-Fos, que se expresa
durante el proceso nociceptivo es reprimido
por el ketoprofeno, indometacina y
lornoxicam, con lo que disminuye el dolor y la
inflamacin.
A concentraciones ms altas, los AINEs desacoplan las
interacciones protena-protena dentro de la
membrana plasmtica, con lo que interfieren en una
gran cantidad de procesos de membrana, como la
fosforilacin oxidativa y la adhesin celular.
Interrumpiran las respuestas de las clulas
inflamatorias a seales extracelulares afectando a las
protenas transductoras de seales (protena G). Por
tanto, a dosis bajas, las prostaglandinas H sintetasas
parecen ser las efectoras de los AINEs, mientras que los
complejos procesadores de seales ligados a la
membrana serian la diana a dosis ms altas.
In Vitro los AINEs alteran la respuesta inflamatoria al inhibir
la activacin de los neutrofilos, con la consecuente
inhibicin de la liberacin de enzimas celulares
inflamatorias, como la colagenasa, elastasa, hialurodinasa y
otras.
Los AINEs interfieren con mltiples aspectos de la funcin
de los neutrofilos, mientras que otros inhiben solo una
pocas. La magnitud de la inhibicin de la actividad de los
neutrofilos vara con el frmaco. Por ejemplo, el piroxicam
inhibe la generacin de iones superoxido y la liberacin de
enzimas lisosomales, mientras que el ibuprofeno, no. Todos
los AINEs parecen inhibir la adhesin celular.



Los AINEs tambien intervienen en la
inmunomodulacion. Varias prostaglandinas y
leucotrienos son inmunomoduladoes importantes.
Los AINEs influyen indirectamente en la actividad
de los leucocitos a travs de la formacin de
prostaglandinas alteradas.

AINEs inhiben la sntesis de proteoglucanos in
Vitro y en el caso de los salicilatos, esto se ve
apoyado por estudios in vivo.
Este efecto se ha atribuido a la inhibicin de la
uridina difosfato-glucosa deshidrogenada, enzima
importante en la sntesis de proteoglucano. Sin
embargo, la sntesis de acido hialuronico, que
tambin es dependiente de esta enzima, no
parece verse afectada. Los efectos de los AINEs
sobre el cartlago son muy controvertidos.
Las prostaglandinas de las series E y F son agentes tero
trpicos potentes y el tero aumenta su biosntesis en
forma notable en las horas que preceden al parto. Por ello
se ha teorizado que las prostaglandinas tienen un papel
importante en la iniciacin y progresin del trabajo del
parto y el parto mismo.
AINES disminuyen el flujo sanguneo renal y el ndice de
filtracin glomerular en los pacientes con insuficiencia
cardiaca congestiva, cirrosis heptica con ascitis o
nefropatia crnica o en aquellos que estn hipovolemicos
por cualquier razn en estas circunstancias puede
precipitarse una insuficiencia renal aguda.
AINES promueven la retencin de sal
y agua mediante la reduccin de la inhibicin
inducida por las prostaglandinas sobre la
reabsorcin de cloruros y la accin de hormona
antidiurtica. Esto puede causa edema en algunos
pacientes que son tratados con estas drogas;
tambin puede reducir la efectividad de los
regmenes antihipertensivos.
Estos agentes promueven hiperpotasemia
mediante varios mecanismos, incluyendo el
aumento de la reabsorcin de K+, como
resultado de la disminucin de la
disponibilidad de Na+ en los tbulos distales y
de supresin de la secrecin de renina
inducida por las prostaglandinas.

tiles en el tratamiento del sndrome de Bartter,
que se caracteriza por hipopotasemia,
hiperreninemia, hiperaldosteronismo, hiperplasia
yuxtaglomerular, normo tensin y resistencia al
efecto presor de la angiotensina II. La produccin
excesiva de las prostaglandinas renales puede
tener un papel importante en la patogenia de
este sndrome.
ACCION ANALGESICA
Inhibicin de la sntesis de PG (prostaglandinas) a nivel
central y perifrico. A nivel perifrico previene la
sensibilizacin de los nociceptores y mantiene el umbral
fisiolgico de respuesta de estmulos nociceptivos, y a nivel
central podra considerarse inductores de la liberacin de
neurotransmisores inhibidores de la respuesta dolorosa.
Son eficaces en cuadros donde la hiperalgesia esta
mediadas por prostaglandinas, por lo que sern tiles en
dolores con componente inflamatorio crnico o agudo. Son
ms antilgicos que analgsicos en razn que no bloquean
las PG ya liberadas. Tienen dosis techo, por encima de la
cual no aumenta el efecto analgsico, pero si los efectos
secundarios. No tienen efecto aditivos entre los AINES, por
lo que no se deben asociar.
A nivel celular se han propuesto mecanismos ms especficos
como:
1. Interferencia con la activacin de neutrofilos: Los AINEs
inhiben la capacidad de adherencia de las clulas sanguneas
blancas, especialmente neutrofilos; con la consecuente
inhibicin de la quimiotaxis y de la agregacin de neutrofilos.
2. Estimulacin de la va xido ntrico-GMPc: Se ha demostrado
que a nivel del nociceptor existe un equilibrio entre el simptico
(AMPc) y el parasimptico (GMPc). Cuando un estmulo nocivo
provoca la liberacin de bradicinina, sta estimula la liberacin
de PGE2 y aminas simpticas, las cuales provocan aumento del
AMPc, apareciendo el dolor. Los AINEs estimulan la liberacin de
xido ntrico y determinan un incremento de GMPc, con lo cual
se reestablece el equilibrio AMPc/GMPc a nivel del nociceptor.
3. Bloqueo de las citocinas: Las citocinas tendran un
papel significativo en la inflamacin; los AINEs inhiben
indirectamente la liberacin de las mismas a travs de
su accin sobre el factor de necrosis tumoral alfa.
Disminucin en la expresin de canales inicos
sensibles a cido (ASICs). Estudios recientes
demuestran la existencia de canales sensibles
al pH que emiten seales de dolor al haber un
aumento de H+. La administracin de AINEs reduce el
dolor inducido por bajo pH al evitar la acidosis que
acompaa a un proceso inflamatorio, adems de
inhibir directamente a los ASICs. Esta accin analgsica
se ejerce en el SNC por medio de dos mecanismos:
4.1. La inhibicin de formacin de PG disminuye el
procesamiento de los mensajes del dolor.
4.2. A nivel medular interfiere con los receptores de
la sustancia P y a nivel supramedular activara vas
supraespinales inhibitorias de nocicepcin.
Son frmacos completamente necesarios para
controlar el dolor agudo y crnico; y al observar que
los AINEs pueden ser tiles y reducir marcadamente
el componente analgsico e inflamatorio, impidiendo
o disminuyendo la partida de impulsos nociceptivos
pueden ser administrados tanto antes como despus
de una lesin, por mecanismos que no solo
dependen de la inhibicin de las COXs.
Accin antitrmica
Es consecuencia de la capacidad inhibidora de la
sntesis de prostaglandina a nivel central.
Reducen la liberacin local de PGE2 en la regin
preptica hipotalmica que regula el termostato
de la temperatura corporal. La PGE2 cuya
liberacin es estimulada por la accin de
diferentes pirgenos, acta como mediador de la
respuesta febril al alterar el punto fijo de la
temperatura. Los AINES reducen la temperatura
corporal si esta se halla previamente aumentada
por el pirgeno.
Accin antiinflamatoria
Inflamacin Aguda: Se da no solamente por la inhibicin de
la sntesis de PG sino porque son capaces de desestructurar
la secuencia de hechos a travs de los cuales las clulas
inflamatorias responden a seales extracelulares. Interfieren
con diversas funciones de los neutrofilos: adhesividad,
agregacin, quimiotaxis, degranulacin y generacin de
metabolitos reactivos de oxigeno.
Inflamacin Crnica: En las fases iniciales y en
determinados casos, la inhibicin de sntesis de PG, reduce
parte de la compleja sintomatologa articular. Tambin
colabora en inhibir las fases iniciales de la accin de PMN.
Como se ha mencionado la accin principal de los AINEs, y
por medio de la cual producen sus principales efectos, es
por la inhibicin de las ciclooxigenasas.
tambin de manera directa o indirecta modifican otros
mediadores de la inflamacin:
a) Radicales de oxgeno y metabolitos citotxicos.
b) Las citocinas que intervienen en la inflamacin crnica.
c) El sistema de complemento que desarrolla actividades pro
inflamatorias.
d) Las cininas (bradicinina y precalicrena) que sensibilizan
terminales nerviosas produciendo dolor.
e) Las aminas vasoactivas (histamina y bradiqinina) que
favorecen el incremento de permeabilidad vascular, producidas
en plaquetas, mastocitos y basfilos.
Por lo tanto, la capacidad que tienen los AINEs a nivel
perifrico para bloquear o inhibir todos o algunos factores
mediadores de la inflamacin enfatizan su importancia en
la evolucin de la respuesta inflamatoria y el dolor.
Otros efectos de los aines
Metabolismo
El metabolismo humano se ve modificado en distintos
puntos por la accin de todos o algunos de los AINES.
Metabolismo glucdico: aumentan el consumo de glucosa y
la produccin de lactato; adems inhiben las
deshidrogenasas y la 6-fosfofructoquinasa de la gliclisis y
la va de las pentosas, reducen la produccin de ATP
mitocondrial y AMPc. Interfieren adems en la actividad de
diversas reacciones anablicas relacionadas con la sntesis
de glicosaminoglicanos, glicoprotenas y colgeno del tejido
conjuntivo.
Equilibrio cido-base: los salicilatos estimulan
directamente el centro respiratorio a concentraciones
elevadas, favoreciendo la alcalosis respiratoria.
Enfermedad de Alzheimer
Se ha sugerido que las prostaglandinas (A1) inducen elevacin
del pptido beta-amiloide que conduce a la acumulacin de
protenas anormales, las cuales contribuyen a la degeneracin
y muerte neuronal. Adems, la COX-2 se expresa en altas
concentraciones en las clulas degenerativas del cerebro, y se
ha sugerido que los AINE selectivos de la COX-2 pueden
disminuir su excesiva expresin a este nivel, dando como
resultado un tratamiento profilctico ms apropiado, en
especial en los aos que preceden la aparicin del cuadro
clnico de la enfermedad. Igualmente, los AINE tambin
pueden reducir la excesiva activacin de factores
transcripcionales, responsables de la iniciacin de la
transcripcin de genes proinflamatorios. Por otro lado, se ha
sugerido que son capaces de proteger las neuronas de forma
directa al reducir las respuestas celulares al glutamato.
Cancer
como quimiopreventivos, ya que diversos estudios
han mostrado que la COX-2 y la prostaglandina-E
se expresan en la angiognesis tumoral y
de clulas neoplsicas y en la neovascularizacin
dependiente de VEGF (factor de crecimiento
endotelial vascular). La expresin de COX-2 se
encuentra elevada hasta en el 90% de los casos
de cncer de colon espordico y hasta en el 40%
de los adenomas colnicos y sin elevacin en
el epitelio del colon normal.
Trombognesis:
La aspirina inhibe a la COX-1 en las plaquetas previniendo
la formacin de tromboxano A2, el cual induce la
agregacin plaquetaria.Por lo tanto, la aspirina a dosis
bajas reduce el riesgo de sndromes coronarios en
pacientes que ya hayan tenido previos infartos.
Por su parte, los inhibidores selectivos de la COX-2 no
inhiben al tromboxano A2, y dicha consecuencia podra
ms bien incrementar el riesgo de trombosis. El
tromboxano A2 no solamente estimula la agregacin
plaquetaria sino tambin es un vasoconstrictor potente.
Sus efectos pueden ser antagonizados por la prostaciclina,
una prostaglandina vasodilatadora y la inhibicin de la
agregacin plaquetaria. La prostaciclina es producida en
gran parte por la COX-2, en tejidos vasculares y
probablemente por eso los vasos se ven afectados con el
uso de inhibidores selectivos.
La inhibicin de la COX-2 sin la inhibicin de la
COX-1 puede mantener la sntesis del tromboxano
A2 con su efecto vasoconstrictivo e inhibir la
produccin de la prostaciclina como vasodilatador
y de esa manera inclinar el efecto hacia la
vasoconstriccin y la trombosis. Lo cierto es que la
sntesis de prostaciclina es reducido por los
inhibidores selectivos de la COX-2 dando como
resultado una mayor produccin de tromboxano
A2 que es un protrombtico.
Por este motivo los inhibidores selectivos
COXIBES se asociaron a muerte sbita
relacionada con infarto de miocardio y procesos
tromboemblicos al estimular la sntesis de
tromboxano A2
INTERACCIONES
MEDICAMENTOSAS
Frmacos que interaccionan con los AINE
Frmaco
AINE
implicados
Resultado de la
interaccin
Metrotexate Todos Disminuye la excrecin
Digoxina Todos
Aumento de la
concentracin plasmtica
Aminoglucsidos Todos
Aumento de la
concentracin plasmtica
Probenecid Todos
Disminuye
el metabolismo y
el aclaramiento de los
AINE
Quinolonas Todos
Aumenta el riesgo
de convulsiones
Ciclosporina,
tracolimus
Todos
Aumenta el riesgo
de nefrotoxicidad
Antihipertensivos Todos
Antagonismo del
efecto antihipertensivo
Diurticos Todos
- Aumenta el riesgo de
nefrotoxicidad -
Disminuye el efecto
diurtico
IECA Todos
Riesgo de insuficiencia
renal y
de hipercalcemia
Clopidogrel Todos
El riesgo
de hemorragia aumenta
Pentoxifilina Todos
Aumento del riesgo de
hemorragia
Litio
Todos menos
el AAS
Disminuye la excrecin
de litio
Anticoagulantes Fenilbutazona
Aumenta el
efecto anticoagulante
Antidiabticos
orales
Fenilbutazona
Disminuye el metabolismo
de las sulfonilureas
Fenitoina Fenilbutazona
Aumento de la
concentracin plasmtica
Colestiramina Meloxicam
La excrecin del meloxicam
aumenta
INDICACIONES
Alivio del dolor e inflamacin:
Enfermedades reumatolgicas: Artritis reumatoide,
osteoartritis, espondilitis anquilosante, artritis psorisica,
artritis reactiva.
Gota: en estados agudos, con la excepcin de tolmetina que
resulta ineficaz en la gota. Los AINE ms recientes son tan
efectivos como lo ha sido la ms txica indometacina.
Dolor menstrual: ibuprofeno, ketoprofeno, cido
mefenmico y naproxen son los ms recetados.
Cefaleas y migraas
Dolor postquirrgico
Dolor de cncer metastsico de hueso
Dolor leve y moderado por inflamacin o lesiones como
torceduras y esguinces.


Fiebre, Ileo paraltico, clico nefrtico
Tambin se indican en neonatologa para recin
nacidos con ductus arterioso persistente al cabo de 24
horas. En ginecologa se indican AINE como el naproxeno o
el cido mefenmico en las dosis usuales para reducir la
prdida de sangre en mujeres con metrorragia, an aquellas
con un dispositivo intrauterino.
En odontologa, los AINE se indican con frecuencia para el
alivio del dolor leve o moderado de origen dental y
posterior a intervenciones dentales. Los AINE tambin
pueden prescribirse a pacientes con dolor crnico orofacial
como en sinovitis de la articulacin temporomandibular.
Aunque muy rara vez producen leucopenia o
trombocitopenia, los AINE pueden causar irritacin de la
mucosa oral en algunos pacientes.

Ventajas de los AINE:
No producen depresin respiratoria
No producen dependencia psquica ni fsica
No desarrollan tolerancia
Efecto aditivo con los opiceos: analgesia
balanceada
Efectos Adversos
Gastrointestinales
El efecto adverso ms frecuente es la irritacin
directa o indirecta del tracto gastrointestinal.
La mayora de las veces es leve y no da
sntomas, pero pueden ser muy graves. Las
prostaglandinas juegan un rol importante en
la proteccin de la mucosa gstrica, pues
limitan la secrecin cida gstrica y estimulan
la formacin de mucus.
Los efectos secundarios gastrointestinales ms
frecuentes son: esofagitis, lceras (siendo sus
complicaciones ms
frecuentes hemorragia y perforacin),gastroduod
enitis, lesiones tpicas, indigestin y diarrea.
Para proteger la mucosa gstrica de los AINE el
frmaco de eleccin es el misoprostol (debido a
su origen prostaglandnico) o bien un inhibidor de
la bomba de protones como el omeprazol,
aunque a expensas de un mayor costo del
tratamiento.
Cardiovascular y renales
Aumento de los niveles de la presin arterial, tanto en sujetos
sanos como en hipertensos previos. Por lo general causan una
elevacin de 5 mmHg en la PA, por lo que no deben ser
administrados en pacientes con cifras tensionales altas.
Al inhibir la COX1 se reduce la produccin intrarrenal de
prostaglandinas vasodilatadoras (prostaglandina E2 y
prostaglandina I2), reduciendo el flujo sanguneo renal y la tasa
de filtracin glomerular conllevando a la retencin de sal y
agua.Los AINE suprimen la liberacin de renina, y la cascada de
activacin formada por renina-angiotensina y aldosterona se
interrumpe. Sin embargo la hipertensin se puede agravar por la
mayor conversin extrarrenal de angiotensina I en angiotensina
II y la liberacin de aldosterona.
Igualmente, los AINE contrarrestan el efecto
hipotensor de diurticos, betabloqueantes, IECA o
frmacos como el prazosn o la hidralacina porque
parte de su accin hipotensora la ejercen estas
sustancias a travs de la liberacin de
prostaglandina renales. Estas alteraciones se
relacionan tambin con la hiperpotasemia que
desencadenan estos frmacos pudiendo llegar a
ser muy grave: la indometacina es uno de los AINE
ms relacionado con el efecto hiperpotasmico.

La inhibicin de las prostaglandinas renales puede tambin
tener como consecuencia lesiones orgnicas en el rin,
especialmente si se combinan con otros agentes
nefrotxicos: nefritis intersticial o necrosis papilar, que
pueden desembocar en sndrome nefrtico o insuficiencia
renal aguda.Las lesiones son tan caractersticas que definen
lo que se conoce como glomerulonefritis por AINE:
Enfermedad renal previa
Enfermedades cardiovasculares, cirrosis y ascitis , por la
disminucin del volumen circulante
Diabetes
Ancianos
La nefritis intersticial es ms frecuente en mujeres
y ancianos, y se debe a una reaccin de
hipersensibilidad que aumenta la permeabilidad
vascular renal con la consiguiente proteinuria.
El uso de los AINE no salicilatos aumentan
considerablemente el riesgo de infarto de
miocardio e insuficiencia cardaca en pacientes
susceptibles, sin que se haya demostrado un
efecto sobre la aparicin de derrame cerebral.

Sistema Nervioso Central
Especialmente en nios, sntomas del SNC: (irritabilidad, cefaleas,
mareos, acfenos y somnolencia).
Con el ibuprofeno se puede observar disfuncin cognitiva,
irritabilidad y prdida de memoria. El ibuprofeno puede causar
una meningitis asptica en pacientes con lupus eritematoso
sistmico.
Un efecto secundario subestimado es la fotosensibilidad
caracterizada por la paradjica inflamacin causada por estos
antiinflamatorios en presencia de la luz solar. Los implicados ms
frecuentes son los derivados del cido propinico, aunque otros
AINE como el piroxicam, diclofenaco y la benzidamina tambin
han reportado este tipo de reacciones.
A pesar del riesgo de fotosensibilidad de algunos AINE, otros como
el ketorolaco vienen en presentaciones oftlmicas para el alivio de
la inflamacin e irritacin ocular causadas por alergias o despus
de una ciruga.

Pleuropulmonar
Ciertos individuos manifiestan intolerancia a los
AINE en la forma de broncoespasmo, rinitis con
secrecin nasal hialina profusa, urticaria
generalizada, asma bronquial, edema laringeo,
hipotensin y choque.
Aunque es raro en nios, el sndrome puede
ocurrir hasta en un 25% de pacientes de edad
media con asma o plipos nasales, an con
dosis bajas de aspirina u otros AINE.

Hepticos
La hepatotoxicidad por cido acetilsaliclico es
dosis-dependiente.
Se han descrito elevaciones transitorias de las
enzimas hepticas en la mitad de los pacientes
que reciben dosis antiinflamatorias completas
de cido acetilsaliclico. La dipirona no parece
provocar hepatotoxicidad.
Efectos hematolgicos
Pueden causar disminucin de la agregacin
plaquetaria, slo el AAS inhibe en forma irreversible
a la ciclooxigenasa, por lo que la prolongacin de
tiempo de sangra es considerable y dosis
dependiente, los otros AINE tienen efectos
reversibles. Este efecto puede ser beneficioso en el
postoperatorio, sobre todo en los que pueden
inducir tromboembolismos e isquemia miocrdica
con concentraciones aumentadas de tromboxano
A2 (TXA2).

El efecto sobre el sangrado intraoperatorio es
controvertido, a altas dosis interfiere con la sntesis
de protrombina. Suelen suspenderse los antiagregantes
plaquetarios como la Aspirina una semana antes de una
intervencin, algunos amplan esta instruccin a las
intervenciones dentales; siempre se debe avisar con
tiempo antes de una intervencin al cirujano o dentista
si se estn tomando antiagregantes plaquetarios, para
que el mdico indique lo ms oportuno.
Pueden producir agranulositosis, neutropenia y anemia
siendo mayor su fecuencia en nios o con uso de
dipirona.






Otros efectos secundarios
Reacciones de tipo urticaria, edema angioneurtico,
sinagesia, hipotensin, shock, sncope, las reacciones de
tipo alrgico pueden no son cruzadas entre los diferentes
tipos de AINE.
Los AINE, con la excepcin del paracetamol, se
desaconsejan durante el embarazo, en particular durante el
tercer trimestre (clase C de riesgo en el embarazo. Aunque
no son teratgenos directos, pueden causar cierre
prematuro del ductus arterioso y ciertos trastornos renales.
La aspirina se ha usado junto con heparina en mujeres
embarazadas con anticuerpos antifosfolpido.

Clases de riesgo de los medicamentos en el
embarazo:
X: contraindicados
D: Riesgo demostrado, evitarlos si hay otra
alternativa
C: No se puede descartar el riesgo, evitarlos si
existe otra alternativa
B: Probablemente seguro
A: Pueden emplearse.

Sndrome de Reye
El primer estudio de casos y controles que
demostr una asociacin entre el sndrome Reye
y los salicilatos en nios con enfermedad vrica
previa, especialmente resfriado y varicela,
apareci en 1980. Esta se sigui de tres estudios
adicionales. En todos estos estudios se encontr
una fuerte asociacin y ms del 95 % de los casos
haban estado expuestos a los salicilatos.
Linfomas: se ha detectado que el uso de
Paracetamol - Acetaminofen - aumenta la
incidencia de Linfomas No Hodgkin (LNH), efecto
adverso que no tienen los AINE clsicos con
accin anti-inflamatoria perifrica, que incluso
tendran un efecto protector ante algunos tipos
de cncer, especialmente la Aspirina; sin embargo
todos los AINE a excepcin de la Aspirina
aumentan la incidencia de procesos cardio-
vasculares, incluyendo infarto de miocardio,
trombosis arteriales y venosas e ictus.
Contraindicaciones
Ancianos: los AINE deben administrarse con cautela a los
ancianos por riesgo de efectos adversos graves y muerte,
Alergia:
Embarazo y lactancia: durante el embarazo puede producir
malformaciones fetales, como por ejemplo el cierre
prematuro del ductus arteriosus fetal. Es aconsejable no
usar durante los ltimos meses.
Defectos de la coagulacin.
Alteraciones de la funcin renal: debe reducirse la dosis al
mnimo posible y controlar la funcin renal, puede haber
toxicidad aguda y por uso crnico incluso en personas sin
enfermedades renales conocidas.

Alteraciones de la funcin cardaca: todos los AINE estn
contraindicados en la insuficiencia cardaca grave. Los
inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa-2 estn
contraindicados en la enfermedad cardaca isqumica, la
enfermedad cerebrovascular, la enfermedad arterial
perifrica y la insuficiencia cardaca congestiva grave o
moderada.
Antecedentes de patologa gstrica: los AINE no selectivos
estn contraindicados en los pacientes con lcera pptica
previa o activa, as como los inhibidores selectivos de la
ciclooxigenasa-2 en aquellos con lcera pptica activa; el
uso de los inhibidores "selectivos" de la COX2 tendra un
menor riesgo de efectos adversos GI, pero el riesgo de
hemorragias nunca es cero.
Uso simultneo de corticoides que aumenta mucho el
riesgo de sufrir hemorragias gastrointestinales que
tienen todos los AINE, riesgo especialmente alto en
personas mayores.
Uso en los mismos das de tratamientos con AINE e
Inhibidores de la Enzima Conversora de la Angiotensina
(IECA), es relativo.
Todos los AINE, con excepcin de la Aspirina a dosis
bajas (75 mg/da, va oral) y quizs tambin pero en
menor grado, del Meloxicam, aumentan el Riesgo de
padecer episodios Cardio-Vasculares - RCV - (Infarto de
miocardio, ictus)
Dosis
Ibuprofeno: 200 a 800 mg cada 8 horas,
trmino promedio 400 mg dosis. En
peditricos 8 a 10 mg/kg/dosis.
Paracetamol 500 a 1000 mg dosis cada 6 a 8
horas, peditricos 15mg/kg/dosis
Naproxeno: 275 a 550 mg/dosis cada 12
horas. Peditricos: > 2 aos: 5-10 mg/kg/da
cada 12 hs
Metamizol: 10 a 15mg/kg/dosis cada 6 hs.
Mximo 30 mg/kg/ dosis. Adultos: 0,5 - 2 g/dosis
cada 6 hs u 8 horas.
Diclofenaco: 50 a 100 mg cada 8 horas.
Intramuscular 75 mg/dosis cada 8 horas.
Peditrico: Nios de 1 a 12 aos: 0,5-3 mg/kg/da
repartidos en 2-4 dosis.
Ketoptofeno: 75 a 100 mg/dosis cada 6 a 8 horas.
Peditrico: Nios > 2 aos 14 aos: Oral 0,5
mg/kg/6-8 horas. Dosis mxima 2 mg/kg/da.
Ketorolaco: 30 a 60 mg cada 08 horas VIM o
VEV. Oral 10 a 15 mg cada 8 horas. Peditrico:
Menos de 2 aos 0,5 mg/kg/dosis. De 2 a 14
aos y menos de 50 kg 1mg/kg/dosis.
Meloxicam: 7,5 a 15 mg/dosis cada 24 horas.
Peditrico: 0.125 mg/kg una vez al da
Piroxicam: 20 mg/da. Peditrico 0,2-0,3
mg/kg/da en dosis nica diaria. Mx. 15 mg
en menores de 15 aos.
Clonixinato de lisina: 125 mg cada 06 a 08 horas
va oral o intramuscular. Otras dosis 100 a 200 mg
IM o VEV. Dosis peditrica: La dosis es de 1 a 5
mg/kg, cada 6 horas, va oral o endovenosa.
Nimesulida: 100 mg cada 12 horas VO. la dosis es
de 5 mg/kg/da, cada 12 horas, va oral.
Indometacina: 25 mg cada 8 horas VO. dosis
peditrica: oral de 1,5mg a 2,5mg/kg/da, en 3 o
4 tomas
AINES II
Dr. Roberto Amaru
ANTIAGREGACION PLAQUETARIA
Es una accin que no comparten en la misma medida
todos los AINE, aunque sea consecuencia de su efecto
inhibidor de la COX-1. El AAS tiene su efecto inhibidor
de la ciclooxigenasa irreversible.
Esta inhibicin, que en la mayora de las clulas del
organismo se solventa con la sntesis de nuevas
molculas de COX, cobra un especial protagonismo,
teraputico o indeseable, en las plaquetas. stas son
incapaces de sintetizar nuevas protenas y una vez
acetilada su COX, en el paso por la circulacin portal
previamente a la desacetilacin heptica del AAS,
resulta inhibida durante toda la vida de la plaqueta (8-
11 das).
Como consecuencia de esta accin se produce un
marcado descenso de los niveles de TXA2 plaquetario
(responsable de parte de los mecanismos que
provocan la agregacin plaquetaria).
Esta accin, que es utilizada teraputicamente en la
prevencin a largo plazo de accidentes
tromboemblicos coronarios y cerebrales puede,
asimismo, devenir en reaccin adversa facilitando la
aparicin de hemorragias, especialmente en
tratamientos o situaciones concurrentes que afecten
la coagulacin sangunea

ACIDO ACETIL SALICILICO
Acciones analgsica, antitrmica y antiinflamatoria
El AAS acetila e inhibe de forma irreversible las
ciclooxigenasas, mientras que la accin inhibidora de stas
por los salicilatos no acetilados es reversible. Adems, el
AAS se metaboliza rpidamente a cido saliclico, el cual
inhibe in vitro slo dbilmente la produccin de
prostaglandinas. In vivo, el efecto analgsico del AAS es
superior al del salicilato sdico, pero la actividad
antiinflamatoria de ambos es similar.
Puesto que la potencia analgsica y antitrmica del AAS
guarda relacin con su actividad anticiclooxigensica, pero
la actividad antiinflamatoria requiere dosis ms elevadas,
se deduce que en esta ltima accin intervienen otros
mecanismos independientes de la sntesis de
prostaglandinas.
Acciones metablicas
A las dosis clnicas, los salicilatos no interfieren
significativamente con los procesos metablicos esenciales,
pero, a concentraciones elevadas, mayores a las utilizadas en el
tratamiento de la artritis reumatoidea, afectan intensamente el
metabolismo intermediario y aunque no se conoce en qu grado
esto puede contribuir al efecto antirreumtico, ciertamente
contribuye a provocar el cuadro txico por sobredosificacin.
A dosis txicas, los salicilatos desacoplan la fosforilacin
oxidativa, disminuyen la produccin de ATP, interfieren con el
metabolismo aerobio de la glucosa, inhiben las deshidrogenasas
y la 6-fosfofructocinasa de la gluclisis, y la va de las pentosas.
La reduccin de la produccin de ATP repercute en la
produccin de AMPc y en determinadas reacciones anablicas
(p. ej., la sntesis de glucosaminoglucanos, glucoprotenas y
colgeno del tejido conjuntivo). Asimismo, pueden originar
deplecin del glucgeno heptico, hiperglucemia y glucosuria.
Acciones sobre la respiracin y el equilibrio cido-base
A concentraciones elevadas, los salicilatos estimulan
directamente el centro respiratorio: aumentan la ventilacin,
disminuyen la PCO2 y, por consiguiente, favorecen la
aparicin de alcalosis respiratoria, que se observa en
adultos, pero rara vez en nios. Como compensacin
aumenta la eliminacin renal de HCO3. Esta accin puede
coincidir con un aumento del consumo de O2, de la
produccin de CO2 y de metabolitos cidos (pirvico y
lctico), como consecuencia indirecta de la interferencia con
el metabolismo de carbohidratos, lo cual tiende a producir
acidosis metablica. Al progresar el cuadro txico, la
estimulacin del centro respiratorio va seguida de depresin,
lo que impide la eliminacin del CO2 producido en los
tejidos. En consecuencia, aparece un cuadro de acidosis
metablica y respiratoria, que constituye una urgencia
mdica.
Otras acciones
A dosis 1-2 g/da, el salicilato inhibe la secrecin
activa de cido rico en el tbulo renal, mientras
que a dosis elevadas (p. ej., > 5 g/da) inhibe la
reabsorcin activa comportndose como
uricosrico. El diflunisal tiene actividad
uricosrica a dosis bajas.
El AAS muestra una marcada actividad
antiagregante plaquetaria a dosis inferiores a las
analgsicas. A concentraciones elevadas interfiere
en la sntesis de protrombina.
ACIDO ACETIL SALICILICO
Mecanismo de accin:
Inhibicin covalente, no - selectiva de la COX; Interferencia
con sistema de kalicrena; Alteracin de la sntesis de
Radicales libres
Efectos farmacolgicos:
Antitinflamatorio, Antiagregante, Analgsico, Antipirtico
Farmacocintica:
Tiene una absorcin rpida e inalterada, desde el
estmago y el intestino superior. Su metabolismo es
heptico, resultando los metabolitos acetato y salicilato
(activo). Su vida media es de unos 15 minutos y su
excrecin es renal, bien sea inalterada o en forma de
conjugados glucurnicos.

Efectos adversos:
Trastornos Gastrointestinales
En el SNC:
o Salicilismo . Sndrome caracterizado por cefalea,
visin borrosa, vrtigo, trastornos auditivos (tinnitus);
alcalosis respiratoria/acidosis metablica.

Otros:
Hepatotoxicidad
Trastornos de la Filtracin glomerular
Trastornos de la Funcin cardaca
Hipersensibilidad
Sndrome de Reye: Raro; puede ocurrir en nios que
toman aspirina. Consiste en un fallo heptico agudo
con encefalopata, que puede incluso llegar a la
muerte (aproximadamente, 40% de los nios
afectados puede fallecer). Caractersticas principales:
Vmitos, cefaleas intensas, conducta aberrante,
cansancio, desorientacin, etc.

Indicaciones
Antiinflamatorio: Artritis Reumatoidea, Fiebre
reumtica, entre otras (dosis altas: 2 - 4 g/da).
Analgsico: Dolor leve - moderado, de origen
diverso, ms no de tipo clico o visceral intenso,
como el del IM (dosis medias: 0,5 - 1,5 g/da)
Antipirtico: Si no hay contraindicaciones (dosis
medias: 0,5 - 1,5 g/d).
Posologa Aspirina Bayer
Posologa: La Aspirina no debe ser tomada durante ms de
3 - 5 das sin previa consulta al mdico.
Nios: 2 - 3 aos: 100 mg de cido acetilsaliclico como
dosis simple. 4 - 6 aos: 200 mg de cido acetilsaliclico
como dosis simple. 7 - 11 aos: 300 mg de cido
acetilsaliclico como dosis simple. Nios mayores de 12
aos y adultos: 300 - 1000 mg como dosis simple, a ser
repetida a intervalos de 4 - 8 horas.
No se deber exceder una dosis diaria mxima de 4 gramos.
En general, la dosis diaria recomendada de cido
acetilsaliclico en nios es de alrededor de 60 mg/kg,
dividida en 4 a 6 dosis, por ejemplo aproximadamente 15
mg/kg cada 6 horas o 10 mg/kg cada 4 horas.
Antiagregante:
Profilaxis de la isquemia miocrdica (dosis bajas:
80 - 100 mg/d). La aspirina es til para la
prevencin secundaria del infarto y hay evidencias
de que tambin podra serlo para la prevencin
primaria.
Otros:
Reduccin de la incidencia y progreso de cncer
de colon

Intoxicacin por sobredosificacin.
La dosis letal en adultos oscila entre 10 y 30 g y, en nios,
sobre los 4 g.
La gravedad de la intoxicacin no depende del nivel
plasmtico en un determinado momento, sino de su
relacin con el tiempo transcurrido tras la ingestin.
La sintomatologa es florida, derivada de sus efectos sobre
el SNC (tinnitus, confusin, agitacin y alucinaciones),
centro respiratorio (respiracin dificultosa), equilibrio
cido-base (alcalosis-acidosis), metabolismo intermediario
(hiperglucemia-hipoglucemia, glucosuria y elevacin de
metabolitos cidos), y agregacin plaquetaria y sntesis de
protrombina (petequias y hemorragias).
Interacciones medicamentosas
De carcter farmacocintico:
los salicilatos pueden desplazar a otros frmacos
de su unin a protenas plasmticas. Esto puede
dar lugar a problemas hemorrgicos (p. ej., con los
anticoagulantes orales derivados de la cumarina o
la indandiona), a un aumento del efecto
hipoglucemiante (p. ej., de los antidiabticos
orales) o a un aumento de la toxicidad del
metotrexato.
Las sustancias que alcalinizan la orina (p. ej.,
inhibidores de la anhidrasa carbnica, citratos,
bicarbonato sdico o anticidos que contengan calcio
o magnesio) aumentan la excrecin urinaria y
disminuyen los niveles plasmticos, mientras aquellas
que la acidifican (p. ej., cloruro amnico, cido
ascrbico o fosfatos de sodio o potasio) producen el
efecto contrario.
El alimento, importante en ocasiones para disminuir la
irritacin gstrica, puede retardar la absorcin y
alargar el tmx, pero no la cantidad total absorbida, lo
cual es importante slo si se necesita una analgesia
rpida.
De carcter farmacodinmico:
Por su efecto inhibidor de la agregacin plaquetaria y,
a dosis elevadas, de la sntesis de protrombina, el AAS
puede favorecer la hemorragia en el enfermo tratado
con anticoagulantes orales, heparina o frmacos
trombolticos, lo cual obliga a una monitorizacin muy
cuidadosa del rgimen antitrombtico o, si el AINE se
usa con fines analgsicos, a la utilizacin de
paracetamol o una sal saliclica. El riesgo de
hemorragia aumenta, asimismo, con el uso
simultneo de AAS y frmacos que puedan producir
hipoprotrombinemia (p. ej., cefamandol,
cefoperazona o cido valproico).
El uso simultneo o secuencial de salicilatos y
vancomicina, u otros frmacos ototxicos, debe
evitarse a causa del aumento de la ototoxicidad
potencial de tal combinacin (que incluso puede ser
irreversible).
No es recomendable el uso simultneo de AAS y
frmacos utilizados en el tratamiento de la
hiperuricemia o de la gota (p. ej., probenecid o
sulfinpirazona), a causa de la disminucin del efecto
uricosrico de estos frmacos por concentraciones de
salicilato tan bajas como 5 mg/100 ml.
AAS y gestacin
Embarazo: La inhibicin de la sntesis de
prostaglandinas puede afectar de manera adversa el
embarazo y/o el desarrollo embrional / fetal.

Para el cido acetilsaliclico los datos epidemiolgicos
relacionados con malformaciones no son consistentes,
sin embargo, no se puede excluir un riesgo aumentado
de gastrosquisis. Un estudio prospectivo con una
exposicin durante las primeras etapas del embarazo
(1er. al 4to. mes) de aproximadamente 14.800 pares
madre-hijo no entreg ninguna asociacin con una tasa
elevada de malformaciones.
Estudios en animales han demostrado toxicidad
reproductiva. Durante el primer y segundo trimestre del
embarazo, no se debern administrar frmacos que
contengan cido acetilsaliclico a menos que sea
claramente necesario. Si se administran frmacos que
contengan cido acetilsaliclico a una mujer que intenta
concebir, o durante el primer y segundo trimestre del
embarazo, la dosis deber mantenerse lo ms baja posible
y la duracin del tratamiento lo ms corta posible. Durante
el tercer trimestre del embarazo, todos los inhibidores de
la sntesis de las prostaglandinas pueden exponer al feto a:
Toxicidad cardiopulmonar (con cierre prematuro del ducto
arterioso e hipertensin pulmonar); Disfuncin renal, la
cual puede progresar a insuficiencia renal con oligo-
hidraamnios.
Los inhibidores de la sntesis de las
prostaglandinas pueden exponer a la madre y al
nio, al final del embarazo, a: Posible
prolongacin del tiempo de sangrado, un efecto
antiagregante que podra ocurrir incluso
despus de dosis muy bajas. Inhibicin de las
contracciones uterinas resultantes en trabajo de
parto retardado o prolongado. En consecuencia,
el cido acetilsaliclico est contraindicado
durante el tercer trimestre del embarazo.

Lactancia: Los salicilatos y sus metabolitos
pasan a la leche materna en pequeas
cantidades. Puesto que hasta la fecha no se
han observado efectos adversos en el infante
despus de un consumo ocasional, la
interrupcin del amamantamiento es
usualmente innecesaria. Sin embargo, frente
al uso regular o a la ingesta de dosis altas, el
amamantamiento debe ser suspendido
tempranamente.
ACETAMINOFEN (paracetamol)
Farmacocintica:
Absorcin rpida, cercana al 100 %. Se metaboliza
por conjugacin a sulfato y glucuronato. Su vida
media es de unas 2 horas y se excreta por la orina
en forma inalterada o como conjugados
glucurnicos. Dado su carcter no acdico, el
acetaminofn puede atravesar con facilidad la
barrera hemato - enceflica, lo cual puede ser
importante para sus efectos farmacolgicos.

Mecanismo de accin:
Tiene una capacidad muy limitada de inhibicin de la
ciclooxigenasa perifrica, aunque se reporta que la misma
puede aumentar dependiendo del tono oxidativo de los
tejidos.
Aparentemente es capaz de afectar selectivamente a la
ciclooxigenasa del rea preptica del hipotlamo, que
sera diferente a la COX
1
y COX
2
(isoenzima COX
3
). Este
ltimo mecanismo sera entonces el responsable de su
notable accin antipirtica.
Podra interferir con la sntesis de xido ntrico mediada
por sustancia P y/o con la transduccin de la seal por
NMDA.
Bloquea la generacin del impulso doloroso a nivel perifrico. Acta
sobre el centro hipotalmico regulador de la temperatura.
A la fecha es variada la evidencia que indica que la analgesia que
produce el paracetamol esta mediada por el sistema cannabinoide
endgeno. Se debera a la activacin indirecta de los receptores
cannabinoides CB1. En el cerebro y en la mdula espinal, el
paracetamol, a continuacin de la desacetilacin a su amina
primaria (p-aminofenol), se conjuga con cido araquidnico por
medio de la enzima hidrolasa de amida de cidos grasos (FAAH). El
resultante es N-araquidonoilfenolamina, un compuesto conocido
como AM404, potente inhibidor del transportador de
araquidoniletanolamida (AEA), el principal cannabinoide endgeno.

La inhibicin de la recaptacin de araquidoniletanolamida (AEA),
lleva a niveles aumentados de cannabinoides endgenos.
Es decir, el paracetamol es un inhibidor de la
recaptura de canabinoides (particularmente de AEA)
pues bloquea el transportador de este
endocanabinoide evitando su hidrlisis y
favoreciendo su concentracin en la membrana
presinaptica en donde, al unirse a sus receptores,
inhibe la liberacin del neurotransmisor en esta
membrana presinptica bloquando la despolarizacin
de la clula postsinptica.


Otros estudios
el paracetamol es eficaz gracias a una protena, la TRPA1,
que se encuentra en la superficie de las clulas nerviosas.
La experimentacin consisti en un test sobre los
ratones para observar su umbral de dolor. Se midi el
nmero de segundos necesarios para que un ratn
retirara la pata de una superficie levemente caliente y se
observ que el paracetamol aumentaba este perodo de
tiempo, demostrando que reduce el dolor inducido por el
calor. Luego los cientficos repitieron el test eliminando
la protena TRPA1 y descubrieron que el paracetamol ya
no tena ms efecto contra el dolor.

Efectos Farmacolgicos:
Analgsico y Antipirtico.
Efectos Adversos:
El efecto adverso ms importante del acetaminofen es
la hepatotoxicidad, pero la misma es muy rara con el
uso de dosis habituales (exceptuando quizs en nios
pequeos y en alcohlicos crnicos); en realidad, su
presentacin requiere usualmente de una
sobredosificacin extrema o de la presencia de dao
heptico previo en el paciente.

Acetaminofen sobredosis
El curso de la toxicidad por acetaminofn en general
se divide en cuatro fases, y los hallazgos del examen
fsico varan, dependiendo de cada una de ellas. La
primera ocurre en las primeras 24 horas despus de
la ingestin del medicamento y est caracterizada por
ser en la mayora de las ocasiones asintomtica,
puede cursar con anorexia, vmito, nuseas, malestar
y un aumento subclnico de las transaminasas en el
suero. La segunda fase de la intoxicacin inicia entre
las 18 y las 72 horas siguientes, consiste en dolor
abdominal ubicado en el cuadrante superior derecho,
y persisten anorexia, vmito, nuseas, malestar.
La tercera fase se inicia despus de 72 horas y cursa con necrosis
heptica centro lobular, se empieza a notar ictericia, empiezan a
presentarse alteraciones de los parmetros de la coagulacin, as
como encefalopata heptica y falla renal; es en esta fase donde
fallecen la mayora de los pacientes. La cuarta fase se inicia entre
cuatro das y dura hasta tres semanas, en este periodo los
pacientes que no fallecieron en la tercera fase, empiezan a
evolucionar favorablemente hacia la completa resolucin de los
sntomas y de la falla de los rganos que se hallan visto
implicados. La evidencia clnica de que est ocurriendo un dao
severo de los rganos diana (insuficiencia heptica o renal
ocasionalmente) a menudo se retrasa entre 24 y 48 horas
postingestin. Debido a que la terapia es ms eficaz cuando se
inicia el antdoto en el plazo de las primeras ocho horas, el
mdico debe obtener una historia exacta de las horas
transcurridas desde la ingestin, la cantidad, y la formulacin de
acetaminofn que se ingiri y de cualquier otra ingesta asociada.
El tratamiento debe estar enfocado en estabilizar
al paciente, obtener un acceso intravenoso,
administrar oxgeno e iniciar monitoreo cardiaco,
en caso de que el paciente acuda de manera
rpida, se debe proceder a realizar un lavado
gstrico; la administracin de carbn activado
durante la primera hora, ha demostrado disminuir
la cantidad que se absorbe de acetaminofn. La
administracin de N-acetilcisteina, durante las
primeras ocho horas es muy efectiva como
hepatoprotector y debe ser administrada de
manera emprica mientras se obtienen los niveles
sricos de acetaminofn.

El antdoto especfico es la acetilcistena
que se debe administrar a dosis de carga
de 140 mg/kg y a una dosis de
mantenimiento de 70 mg/kg.
Categora de riesgo B: A pesar de que a dosis
teraputicas se considera que PARACETAMOL es
un medicamento seguro durante el embarazo, y
de que los estudios en animales no han mostrado
efectos negativos ni se han reportado efectos
adversos durante el embarazo, no hay estudios
clnicos bien controlados que demuestren que el
producto es seguro para la madre y el feto, por lo
que su uso en esta situacin depende del criterio
del mdico.

INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO
GNERO:
PARACETAMOL puede disminuir la depuracin del busul-
fn. La carbamacepina puede aumentar el efecto
hepatotxico de las sobredosis de PARACETAMOL, pero a
dosis habituales esta interaccin carece de importancia
clnica.
La administracin de PARACETAMOL y cloranfenicol puede
alterar los niveles de este ltimo, por lo que se debe vigilar
su dosis.
La colestiramina reduce la absorcin del PARACETAMOL,
por lo que cuando ambos medicamentos se administran
de manera simultnea, es necesario, administrar
PARACETAMOL una hora antes o 3 horas despus de la
colestiramina.

El diflunisal eleva de manera significativa las
concentraciones plasmticas de PARACETAMOL, por lo que
se debe tener precaucin al usar ambos agentes, en
especial, en pacientes predispuestos a dao heptico
Existen reportes aislados de hepatotoxicidad en pacientes
que tomaron isoniacida con PARACETAMOL, por lo que se
recomienda restringir el uso de ambos agentes.
Los pacientes en tratamiento con warfarina no deben ingerir
ms de 2 g de PARACETAMOL al da durante unos pocos
das, en caso de que no puedan usar otro agente de la
misma clase teraputica. Se debe evitar el uso simultneo
de zidovudina y PARACETAMOL por el riesgo de neutropenia
o hepatotoxicidad.
CONTRAINDICACIONES:
Hipersensibilidad.
Debido a que se metaboliza en el hgado, se debe
administrar con precaucin en pacientes con dao
heptico, al igual que en aquellos que estn recibiendo
medicamentos hepatotxicos oque tienen nefropata.
PARACETAMOL tampoco se debe administrar por periodos
prolongados ni en mujeres embarazadas.( relativo)
La ingestin de 3 o ms bebidas alcohlicas por periodos
prolongados, puede aumentar el riesgo de dao heptico o
sangrado del tubo digestivo asociado al uso de
PARACETAMOL, por lo que se deben considerar estas
condiciones al prescribir el medicamento.

REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS:
PARACETAMOL ha sido asociado al desarrollo de neutro-
penia, agranulocitopenia, pancitopenia y leucopenia.
De manera ocasional, tambin se han reportado nusea,
vmito, dolor epigstrico, somnolencia, ictericia, anemia
hemoltica, dao renal y heptico, neumonitis, erupciones
cutneas y metahemoglobinemia.
El uso prolongado de dosis elevadas de PARACETAMOL
puede ocasionar dao renal y se han reportado casos de
dao heptico y renal en alcohlicos que estaban tomando
dosis teraputicas de PARACETAMOL.
La administracin de dosis elevadas puede causar dao
heptico e incluso necrosis heptica.

Dosis
Adultos: La dosis normal para analgesia y el control de la
fiebre es de 325 a 1,000mg cada cuatro horas, hasta un
mximo de 4 gramos al da.
Pacientes con insuficiencia renal: Se recomienda aumentar
el intervalo de administracin a seis horas en los pacientes
con dao renal moderado ( tasa de filtracin glomerular
entre 10 a 50 ml/min), y a ocho horas en los pacientes cuya
tasa de filtracin glomerular sea menor de 10 ml/min.
La vida media del PARACETAMOL se prolonga en los
pacientes con dao heptico, pero no se ha definido la
necesidad de realizar ajustes en la dosis del medicamento
en este grupo de pacientes y, en general, se considera
seguro administrar la dosis normal en pacientes con
padecimientos hepticos crnicos estables.

Dosis peditrica
De 10 a 15 mg/kg/dosis, una dosis cada
cuatro a seis horas (no administrar dosis
mayores de 65 mg/kg en 24 horas, ni dosificar
ms de cinco veces al da).
Otros salicilatos
Diflunisal
Benorilato y eterilato
Son steres de paracetamol y AAS, que se absorben
como tales en el tubo digestivo y se hidrolizan en el
hgado en sus dos componentes. La actividad
analgsica y antitrmica se debe a ambos, pero la
antiinflamatoria slo al AAS. No se aprecian ventajas
significativas con respecto a la eficacia de sus
componentes a dosis equiactivas, aunque producen
menos efectos gastrolesivos que el AAS y permiten una
administracin ms cmoda (como analgsicos, 2 g/12
horas de benorilato y 750 mg/8 horas de eterilato).
Fosfosal
Acetilsalicilato de lisina
Formas de liberacin retardada
Formas tamponadas-efervescentes
Salsalato
Trisalicilato de colina y magnesio
COLESTEROL
Generalidades
El colesterol es una molcula presente en todos los seres
vivos del reino animal, incluyendo al ser humano. Forma
parte insustituible de las membranas celulares y es
precursor de las hormonas esteroidales y de los cidos
biliares. El colesterol, por ser hidrofbico, debe ser
transportado en la sangre en partculas especiales que
contienen tanto lpidos como protenas, las lipoprotenas.
Las apolipoprotenas, componente proteico de las
lipoprotenas, son importantes para solubilizar los lpidos
en el plasma y para vectorizar el metabolismo de las
lipoprotenas. Las apolipoprotenas se unen a receptores y
algunas de ellas modifican la actividad de enzimas
involucradas en el metabolismo de los lpidos.
Los niveles de colesterol en la sangre y su
metabolismo estn determinados, en parte, por las
caractersticas genticas del individuo y en parte, por
factores adquiridos, tales como la dieta, el balance
calrico y el nivel de actividad fsica.
El contenido de colesterol de las membranas
celulares est en funcin de la sntesis intracelular y
de la transferencia entre los distintos tejidos; por lo
tanto, el transporte plasmtico de colesterol,
fosfolpidos y triglicridos, a cargo de las
lipoprotenas, es fundamental en la mantencin de
una estructura y funcin celular ptima.
En condiciones de ayuno, se encuentran tres tipos
de lipoprotenas en circulacin:
lipoprotenas de baja densidad (low density
lipoprotein, LDL), conteniendo predominantemente
Apo B-100.
lipoprotenas de alta densidad (high density
lipoprotein, HDL) con predominio de la Apo AI.
lipoprotenas de muy baja densidad (very low density
lipoprotein, VLDL), en las que predominan la Apo B-
100, Apo E y Apo C.
Las LDL contienen entre el 60 al 70% del colesterol
total del suero y estn directamente
correlacionados con el riesgo de enfermedad
coronaria. Las HDL normalmente contienen entre el
20 al 30% del colesterol total, estando los niveles
de HDL inversamente correlacionados con el riesgo
coronario. Las VLDL contienen entre el 10 al 15%
del colesterol total junto con la mayora de los
triglicridos del suero en condiciones de ayuno; las
VLDL son precursoras de LDL, y algunas formas de
VLDL, particularmente los remanentes de VLDL, son
aterognicos.
Se han descrito 3 vas de transporte principal
de los lpidos en el organismo:
1. La va exgena, por la cual los lpidos
provenientes de los alimentos son llevados al
tejido adiposo y muscular por los
quilomicrones, y los remanentes de stos son
metabolizados por el hgado. Los
quilomicrones son lipoprotenas ms grandes
y menos densas, sintetizadas en el intestino.
La va endgena, por la cual el colesterol y
triglicridos (TG) hepticos son exportados a
los tejidos perifricos por las VLDL,
precursoras de las LDL. Receptores especficos
de lipoprotenas LDL en las membranas
celulares de los hepatocitos y otras clulas
extrahepticas tienen la funcin de remover
gran parte de las LDL y su colesterol del
plasma.
El transporte reverso, mediante el cual el
colesterol proveniente de las clulas de tejidos
perifricos puede ser devuelto al hgado a
travs de las HDL. Esta va reversa es de
particular importancia por ser la nica va de
excrecin de colesterol en el entendido que el
organismo no tiene la capacidad de
degradarlo, sino de eliminarlo en forma de
sales biliares.
HIPOLIPEMIANTES
La produccin de colesterol se regula en el
retculo sarcoplsmico, existiendo una relacin
indirecta con los niveles de colesterol en las
LDL.
Una alta ingesta de colesterol conduce a
disminucin de la produccin endgena
Baja ingesta de colesterol produce aumento en la
produccin endgena
Trminos:
SRE: Elemento regulador de colesterol
SREBP: protena de unin del SER
SCAP-SREBP: protena activadora de la protena de
unin (activadora del SREBP)
INSIG: genes inductores de insulina (1 y 2)



Proteinas
SREBP : sterol regullator element binding
protein o PROTEINA DE UNION DEL
ELEMENTO REGULADOR DEL COLESTEROL
SCAP-SREBP: cleavage activate protein
(proteina activadora por medio del clivaje de
SREBP)
INSIG: insulin induced gene (gen inductor de
insulina) 1 y 2
En el retculo endoplsmico existe el complejo
SCAP-SREBP-INSIG
Cuando disminuye el colesterol, en el retculo
endoplsmico se disocia el complejo SCAP-SREBP-
INSIG, en dos partes:
a) INSIG Y
b) SCAP-SREBP
El complejo SCAP-SREBP migra del retculo
sarcoplsmico al aparato de golgi donde el
complejo SREBP, es escindido o separado por las
proteasas del sitio1 y 2 (S1P Y S2P)
Cuando es escindido el SREBP (protena de
unin), migra a ncleo celular, donde se une al
SRE (elemento regulador de colesterol) de la
siguiente manera: SREBP-SRE; actuando como
factor de transcripcin, en una serie de genes
relacionados a la homeostasis del colesterol
regulando su transcripcin.
Los genes son:
Genes de los LDLR (receptores de LDL )
Genes de la HMG coA reductasa (hidroxi metil
glutaril coenzima A reductasa)
LA HMG coA REDUCTASA cataliza la
conversin de HMG coA a MEVALONATO, que
es un metabolito clave en la sntesis de
colesterol.

INHIBIDORES DE LA HMG COA
REDUCTASA:
ESTATINAS


Grupo de sustancias semisintticas y
sintticas, derivadas de los metabolitos de
algunas especies de hongos (Penicillium
citrinum, Aspergillus terreus y Nocardia
autotrphica). Su actividad la ejercen
inhibiendo de forma competitiva, parcial y
reversible, la 3-hidroxi-3-metilglutaril-
coenzima A (HMG-CoA) reductasa.
Su bloqueo se produce debido al gran parecido
estructural que exhiben estos frmacos con el HMG-
CoA reductasa. La afinidad de las estatinas por la
enzima de 1.000 a 10.000 veces la del sustrato natural.
El bloqueo de la sntesis heptica del colesterol
produce una activacin de las protenas reguladoras
SREBP, que activan la transcripcin de protenas y, por
tanto, producen una mayor expresin del gen del
receptor de LDL y un aumento en la cantidad de
receptores funcionales en el hepatocito.
El resultado neto del tratamiento es un
aumento de la captacin celular de LDL,
adems de disminuir la produccin de
colesterol.


EFECTOS DE LAS ESTATINAS
EN RELACION AL COLESTEROL
Disminuyen los niveles de colesterol total y LDL,
sustancias ntimamente relacionadas con la
ATEROSCLEROSIS y el aumento del riesgo
cardiovascular.
Disminuye la densidad de las partculas de LDL,
aumentando el tamao de estas, lo que conlleva
una disminucin de la aterognesis.
La apolipoprotena B tambin disminuye
sustancialmente durante el tratamiento con
estatinas.

Adems, algunas estatinas aumentan
moderadamente el cHDL y reducen los
triglicridos plasmticos. Como resultado de
estos cambios, el cociente entre colesterol total y
colesterol HDL, as como el cociente entre
colesterol LDL y colesterol HDL se reducen.

Se ha considerado la combinacin con FIBRATOS
como potenciador de la prevencin cardaca de
las estatinas.
EFECTOS PLEIOTROPICOS (a nivel vascular)
Al inhibir la hmg coa reductasa disminuye la formacin
de isoprenoides. Estos son molculas que por
prenilacin de ciertas proteinas producen efectos
proinflamatorios relacionados con la migracin, la
diferenciacin y la proliferacin celular. En lneas
generales, estimulan vas proinflamatorias e inhiben
mecanismos tiles para la homeostasis del endotelio.
Entonces efectos antiinflamatorios al disminuir
isoprenoides.
Las estatinas producen la inhibicin del antgeno 1
asociado con la funcin de los linfocitos (LFA-
1:lymphocyte function-associated antigen-1). El LFA-1
es una glucoproteina de la familia de las integrinas
expresada por la superficie de los leucocitos. Cuando el
LFA-1 es activado por determinados receptores, se une
a la molcula de adhesin intracelular-1 (ICAM-1 o CD
54) y estimula la extravasacin de los leucocitos y la
activacin de los LINFOCITOS T. Esto significa que la
LFA-1 es un agente proinflamatorio y que su inhibicin
es beneficiosa en procesos como la artritis
reumatoidea y el rechazo de homoingertos.

Se demostr que las estatinas y, en especial, la
lovastatina, se unen a un sitio del dominio del
LFA-1, (actualmente designado sitio de
lovastatina). Este es el mecanismo molecular
mediante el cual la lovastatina, la simvastatina
y, en menor grado otras estatinas, inhiben el
LFA-1. Se tratara de uno de los mecanismos
antiinflamatorios y antiaterognicos de las
estatinas.
las estatinas pueden tener una serie de propiedades
antiaterosclerticas y antitrombticas, como la inhibicin
del crecimiento de la clula muscular lisa, la adhesin
celular, la activacin plaquetaria y la secrecin de protena
C reactiva, entre otras.
El cido mevalnico, puede actuar, adems, en forma
directa inhibiendo la sntesis de xido ntrico (NO), en un
proceso dependiente de la inhibicin de la genilgeranil
transferasa. El NO es una molcula esencial para la
adecuada funcin y vasodilatacin del endotelio.
A esto hay que aadir los efectos resultantes de la
inhibicin de la LFA-1, lo cual termina incidiendo de forma
importante sobre la funcin endotelial de los vasos
sanguneos.

ESTATINAS EN LA FUNCION
ENDOTELIAL
Las estatinas mantienen y mejoran la funcin
endotelial al aumentar la biodisponibilidad del
xido ntrico, que es sintetizado por la enzima
NO sintetasa (eNOS). El xido ntrico es el
principal regulador de la homeostasis de las
arterias y de la vasodilatacin endotelio
dependiente. Las funciones del NO son, entre
otras, la inhibicin de mecanismos
proinflamatorios y actuar como antioxidante
sobre las lipoprotenas.
Las estatinas preservan y aumentan la
biodisponibilidad del NO de varias formas:
La inhibicin de la protena Rho aumenta la
expresin de la enzima sintetasa de xido ntrico,
aumentando la semivida del RNAm de la enzima
sintetasa de xido ntrico.
Reduciendo el exceso de caveolina, molcula que
acta como inhibidor de la enzima sintetasa de
xido ntrico.
Inhibiendo la produccin de superxido.

Al proteger al NO las estatinas disminuyen la
agregacin plaquetaria y la reduccin del
tromboxano A2 por parte de las plaquetas y
as limitan la formacin de la placa inestable.
Las estatinas aumentan, adems, la expresin
del activador tisular del plasmingeno e
inhiben la expresin de endotelina-1, un
potente vasoconstrictor con accin
mitognica.

Estatinas y antioxidantes
La propia accin hipolipemiante reduce de por s
el estrs oxidativo. No obstante, las estatinas
tienen mecanismos antioxidantes propios que
inhiben la produccin del radical anin
superxido. El superxido es sintetizado por la
NADPH oxidasa, enzima que se puede activar por
la accin del receptor de membrana de la
angiotensina II, tipo I (R-AT1). Las estatinas
bloquean el R-AT1 y adems inhiben la
fosforilacin de la NADPH oxidasa, inactivndola.
Inhibicin de la proliferacin del
msculo liso

La proliferacin del msculo liso, es un
fenmeno central en la patognesis de las
lesiones vasculares, inclusive la reestenosis
postangioplastia, la aterosclerosis postrasplante
y la oclusin de los injertos venosos coronarios.
Las estatinas bloquean la RhoA, uno de los
mediadores de la proliferacin del msculo liso.
Por su accin antiinflamatoria, las estatinas aumentan
la estabilidad de la placa ateromatosa, y gran parte de
la disminucin de las complicaciones coronarias es
atribuible a este mecanismo.
Las estatinas reducen la acumulacin de macrfagos en
la placa ateromatosa e inhiben la produccin de
metaloproteinasas por los macrfagos activados. Las
metaloproteinasas tienen la capacidad de degradar
proteinas de sostn y por lo tanto son en parte
responsables del accidente de placa con formacin de
trombo.
DISMINUCION DEL RIESGO
CARDIOVASCULAR
Disminuyendo de forma directa los niveles de
colesterol.
Mejorando la funcin endotelial
Modulando la respuesta inflamatoria
Estabilizando la placa de ateroma
Previniendo la formacin del trombo

FARMACOCINETICA
Todas las estatinas son de administracin oral
Absorcin variable: 30% la lovastatina hasta el 35%
de la pravastatina. Disminuyen su absorcin con
alimentos en el estmago, pero no tienen repercusin
sobre los resultados finales en la modificacin de los
niveles de colesterol, por lo que en general se
aconseja tomarlas a cualquier hora del da y en la
mayora de los casos con o sin alimentos.
Igualmente, no parece haber acmulo debido a dosis
mltiples, por lo que es consenso general la toma en
dosis nica.

Las recomendaciones que se hacen de no
tomar zumo de pomelo mientras se est en
tratamiento con las estatinas es debido a
interferencia en el metabolismo, no a
alteraciones de la absorcin.
La biodisponibilidad de las estatinas es escasa,
oscilando entre un 5% de la lovastatina y un
17% de la pravastatina.
La unin a proteinas plasmticas es variable, pero muy elevada.
Salvo el 50% de la pravastatina , todas estn por encima del
95%.
La distribucin tisular es amplia, atravesando la barrera
hematoenceflica y placentaria, pasando incluso a leche
materna.
La especificidad heptica de estos frmacos est determinada
por su grado de lipofilicidad y por la presencia de unas protenas
transportadoras de aniones orgnicos que permiten que las
estatinas ms hidroflicas, como pravastatina y rosuvastatina,
entren en el hepatocito. Por otra parte, algunas estatinas
pueden inhibir la glucoproteina-p (multidrug resistance
protein), una protena transportadora de muchos frmacos en la
clula, por lo que podran predisponer a interacciones
farmacolgicas.

Metabolismo heptico, sufriendo efecto primer paso. Son
sustratos del CYP450: la lovastatina, la simvastatina y la
atorvastatina se metabolizan exclusivamente por el CYP3A4, y la
fluvastatina lo hace de manera exclusiva por el 2C9. En el caso de
la rosuvastatina, slo un 10% utiliza el CYP2C9 y 2C19. La
pitavastatina tiene una baja afinidad por el CYP2C9, por lo que no
representa una importante va de metabolizacin. La pravastatina
no se metaboliza por la va del citocromo, sino que lo hace a travs
de unas enzimas presentes en el citoplasma del hepatocito.
Los metabolitos pueden ser derivados hidroxilados, omega o beta-
oxidados, metilados o glucuronizados. La actividad farmacolgica
de los mismos es muy variable. As, desde la lovastatina o
simvastatina que son realmente unas lactonas inactivas
farmacolgicamente y que realizan su actividad farmacolgica a
travs de sus metabolitos, hasta la fluvastatina, que tiene
metabolitos prcticamente inactivos, el rango es amplio.

En su mayor parte la excrecin es por heces,
debido a su poca absorcin. Segn la estatinas
tiene desde un 2% a un 20% de excrecin
renal.

Caractersticas farmacolgicas de las estatinas
Sustancia Simvastatina Pravastatina Lovastatina Fluvastatina Atorvastatina Rosuvastatina Pitavastatina
Profrmacos SI NO SI NO NO NO NO
Alimentos y
absorcin
No influyen Disminuyen Aumentan Disminuyen Disminuyen No influyen -
Biodisponibilidad 5 18% 5% 24% 14% 20% >30%
Unin a protenas
plasmticas
94% 50% >95% 98% 98% 88% -
Atraviesa barrera
hematoenceflica
SI NO SI NO NO NO SI
Metabolismo CYP3A4 Sulfatacin CYP3A4 CYP2C9 CYP3A4 CYP2C9 CYP2C9 ; CYP2C8
Excrecin biliar 60% 70% 83% 95% - 90% -
Excrecin urinaria 13% 20% 10% 5% <2% 30% 3%
Semivida 2-3 h. 0.8 h. 1-4 h. 2,5 h. 20 h. 20 h. -
INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS
los FIBRATOS, as como la niacina (CIDO
NICOTNICO) aumentan el riesgo de miopata
asociado a las estatinas. Esto es especialmente
importante en el caso del gemfibrozilo, el cual
adems de la interaccin a nivel de receptor,
interfiere con el metabolismo heptico a nivel
del CYP34A.
Otros frmacos que interaccionan con las estatinas.
Frmaco. Resultados de la interaccin.
Anticidos. Disminuyen la absorcin de las estatinas.
Anticoagulantes. Aumenta la actividad anticoagulante.
Resinas de intercambio inico. Disminuyen la absorcin de las estatinas.
Colchicina. Aumento de la toxicidad de la colchicina.
Glibenclamida.
Aumento de los niveles plasmticos de la
glibenclamida.
Anticonceptivos orales.
Aumentan hasta un 30% los niveles
hormonales en sangre.
INDICACIONES
Dislipidemias: como un complemento de la dieta
para reducir los niveles elevados de colesterol
total, colesterol LDL, Apolipoproteina B, y de
triglicridos; y para aumentar el colesterol HDL en
pacientes con:
Hipercolesterolemia primaria.
Dislipidemia mixta.
Hipercolesterolemia familiar homozigtica.

Prevencin cardiovascular
Prevencin primaria de eventos coronarios. En los pacientes
hipercolesterolmicos sin evidencia clnica de enfermedad coronaria:
Reducir el riesgo de infarto de miocardio.
Reducir el riesgo de sufrir procedimientos de revascularizacin miocrdica.
Reducir el riesgo de mortalidad cardiovascular sin aumento en la muerte de causas no
cardiovasculares.
Prevencin secundaria de eventos cardiovasculares. En los pacientes con
evidencia clnica de enfermedades cardiovasculares:
Reducir el riesgo de mortalidad total mediante la reduccin de muerte coronaria.
Reducir el riesgo de infarto de miocardio.
Reducir el riesgo de sufrir procedimientos de revascularizacin miocrdica.
Reducir el riesgo de accidente cerebrovascular y los ataques isqumicos transitorios
(TIA).
Ralentizar la progresin de la aterosclerosis coronaria.
Tratamiento complementario a la correccin de otros factores de riesgo y
otros tratamientos cardioprotectores.

EFECTOS ADVERSOS
El efecto adverso ms grave est relacionado con la
afeccin muscular, que puede ir desde las mialgias (dolor
muscular proximal y/o debilidad muscular con un valor
de creatinkinasa [CK] normal o ligeramente aumentado)
hasta formas ms graves, como la miopata (dolor y/o
debilidad ms la presencia de CK muy elevada,
generalmente > 10 veces el valor normal) o la
rabdomilisis (afeccin muscular grave, con debilidad y
dolor muscular, presencia de CK muy elevada,
mioglobinuria y fallo renal). En general, la afeccin ms
frecuente es la mialgia sin elevacin de la CK. Una
mencin aparte merece la cerivastatina, actualmente
retirada del mercado, ya que es la estatina que present
mayor cantidad de casos graves de miopata
Trastornos gastrointestinales.
Frecuentes.
Estreimiento, flatulencia, dispepsia, nuseas,
diarrea.
Poco frecuentes. Anorexia, vmitos.
Raras. Hepatitis, ictericia colesttica.
Muy raras. Insuficiencia heptica.
Trastornos del sistema
nervioso.
Frecuentes. Dolor de cabeza, mareo, parestesias, hipoestesia.
Poco frecuentes. Neuropata perifrica.
Muy raras. Disgeusia.
Piel y anejos.
Frecuentes. Erupcin cutnea, prurito.
Poco frecuente. Urticaria.
Muy raras.
Edema angioneurtico, erupcin ampollosa (incluyendo
eritema multiforme, sndrome de Stevens-Johnson y
necrlisis epidrmica txica).
Trastornos musculoesquelticos.
Frecuentes. Mialgias, artralgias.
Poco frecuentes. Miopata.
Raras.
Miositis, rabdomiolisis, calambres
musculares.
Muy raros. Rotura tendinosa.
Trastornos endocrinos. Poco frecuentes.
Alopecia, hiperglucemia, hipoglucemia,
pancreatitis.
Psiquitricos.
Frecuentes. Insomnio.
Poco frecuentes. Amnesia.
Trastornos generales.
Frecuentes.
Astenia, dolor torcico, dolor de espalda,
edema perifrico, fatiga.
Poco frecuentes. Malestar, aumento de peso.
Varios.
Frecuentes. Reacciones alrgicas.
Poco frecuentes. Trombocitopenia, acfenos, impotencia.
Muy raras.
Alteraciones visuales o auditivas,
ginecomastia, anafilaxia.
Contraindicaciones
contraindicaciones absolutas:
Hipersensibilidad
Hepatopata activa o elevaciones persistentes e inexplicables de las
transaminasas
Embarazo y lactancia
Administracin concomitante de inhibidores potentes de la CYP3A4 (itraconazol,
ketoconazol, inhibidores de la proteasa del HIV, eritromicina, claritromicina,
telitromicina y nefazodona) o del CYP2C9. (Contraindicacin relativa en estatinas
no dependientes del CYP450).
contraindicaciones relativas (se puede tomar pero ser necesario un especial
control mdico):
Ancianos (edad > 70 aos).
Insuficiencia renal
Hipotiroidismo sin controlar.
Antecedentes personales o familiares de trastornos musculares hereditarios.
Antecedentes previos de toxicidad muscular con una estatina o un fibrato.
Alcoholismo.
Administracin concomitante de inhibidores dbiles de la CYP3A4.

Atorvastatina
En su farmacocinetica se ve alterada por el CYP3A4, por lo
que los inductores disminuiran su efecto y los inhibidores
del CYP3A4 lo potenciarn:
En los inhibidores potentes del CYP tenemos a los
macrlidos, inhibidores de la proteasa(saquinavir, indinavir,
ritonavir), antifngicos azoles (ketoconazol, itraconazol,
fluconazol) y nefazodona
Los inductores del cyp450: fenobarbital, carbamazepina,
fenotoina, modafinilo, rifampicina, dexametazona,
felbamato, glucocorticoides, griseofulvina, pioglitazona,
primidona, topiramato, troglitazona, rifabutin.
Dosis:
Oral. Ads.: inicial: 10 mg/da; mx. 80 mg/da.
Ajuste de dosis a intervalos de 4 o ms sem.
Nios >10 aos: 10 mg/da, con ajuste de
dosis hasta 20 mg/da.
En infarto agudo de miocardio como parte del
tratamiento: 80mg dosis inicial.
SIMVASTATINA (INTERACCIONA CON CYP3A4 )
Oral. Dosis nica: 5-80 mg/da (noche). Ajustar dosis a intervalos mn. de 4
sem; mx. 80 mg/da (noche).
Hipercolesterolemia 1
aria
: inicio: 10-20 mg/da (noche). Si se requiere
mayor reduccin del C-LDL (ms del 45 %): 20-40 mg/da (noche).
Hipercolesterolemia familiar homozigota: 40 mg/da (noche) 80 mg/da
dividido en 3 dosis: 2 dosis de 20 mg y 1 de 40 mg (noche).
Prevencin cardiovascular: 20-40 mg/da (noche).
Nios 10-17 aos con hipercolesterolemia familiar heterocigtica: 10
mg/da por la tarde, ajuste de dosis a intervalos de 4 sem o ms; mx. 40
mg/da.
En combinacin con secuestrantes de c. biliares administrar > 2 h antes o
> 4 h despus. Aumenta riesgo de miopata y rabdomilisis con:
ciclosporina, danazol, gemfibrozilo, otros fibratos (excepto fenofibrato) no
exceder de 10 mg/da de simvastatina; con amiodarona o verapamilo no
exceder de 20 mg/da de simvastatina; con diltiazem o amlodipino no
exceder de 40 mg/da de simvastatina.
I.R. grave (Clcr < 30 ml/min): Advertencias y precauciones con dosis >10
mg/da.
ROSUVASTATINA (INTERACCIONA CON CYP2C9)
Oral. Dosis individualizada.
Tto. de la hipercolesterolemia: inicial 5-10 mg/da, si es
necesario, tras 4 sem aumentar hasta 10-20 mg/da; mx.
40 mg/da (en hipercolesterolemia severa con alto riesgo
cardiovascular que no alcancen sus objetivos de tto. con
20 mg, es necesario supervisin mdica). Nios 10 a 17
aos y adolescentes femeninas al menos 1 ao despus de
la menarquia: 5-20 mg/da.
Prevencin de eventos cardiovasculares: 20 mg/da.
Ancianos > 70 aos: 5 mg/da. En pacientes asiticos o con
factores de predisposicin a miopata: inicial recomendada
5 mg/da.
I.R. moderada: 5 mg/da.
LOVASTATINA (CYP3A4)
Oral.: seguir dieta hipocolesterolemiante estndar antes y
durante el tto.
Hipercolesterolemia 1
aria
: inicial 20 mg/da (cena), en
hipercolesterolemia leve a moderada: iniciar 10 mg/da.
Ajuste de dosis en intervalos de mn. 4 sem, hasta mx. 80
mg/da, en 1 toma, o en 2. Reducir dosis si niveles de C-LDL
descienden < 75 mg/100 ml o C-total en plasma descienden
< 140 mg/100 ml.
Hipercolesterolemia con cardiopata coronaria (enlentecer
la progresin de aterosclerosis coronaria): con o sin tto.
concomitante 20-80 mg/da (1 toma o en varias tomas).
En concomitancia con: ciclosporina, danazol, gemfibrozilo,
otros fibratos o dosis 1 g/da de niacina, mx. 20 mg/da;
amiodarona o verapamilo, mx. 40 mg/da.
INHIBIDORES DEL CYP2C9
Fluconazol, ketoconazol, metronidazol,
fluvoxamina.

INDUCTORES DEL CYP2C9
Rifampicina secobarbital, fenitoina.

ANTIARRITMICOS
Dr. Roberto Amaru Zegarra
El corazn presenta dos tipos de tejidos: el tejido
especializado de conduccin y el miocardio contrctil.
El primero est representado por el ndulo sinusal, el
ndulo auriculo-ventricular, el haz de His, las ramas
derechas e izquierdas y la red de Purkinje.
El automatismo es patrimonio del tejido especializado
de conduccin, careciendo de esta propiedad el
miocardio contrctil.
Cuatro son las propiedades fundamentales del corazn:
Automatismo, conductibilidad, excitabilidad y
contractilidad.
Automatismo:
Es la propiedad que tiene el corazn de generar
su propio impulso. Es exclusiva del tejido
especializado de conduccin. El ritmo cardaco
normal depende del ndulo sinusal. La frecuencia
del automatismo sinusal oscila entre 60-100
despolarizaciones por minuto.
El automatismo intrnseco del ndulo AV oscila
alrededor de las 45 despolarizaciones por
minuto. El sistema His-Purkinje tiene una
frecuencia an ms baja, alrededor de 30 por
minuto.
Conductibilidad:
Es la propiedad del tejido especializado de
conduccin y del miocardio contrctil que
permite que, un estmulo elctrico originado en
el ndulo sinusal o en cualquier otro sitio,
difunda con rapidez al resto del corazn.
El nodo AV tiene una velocidad de conduccin
lenta, para que se produzca un retraso en la
conduccin del estmulo que permita la
contraccin de ambas aurculas en forma previa a
la contraccin ventricular.
Excitabilidad:
Es la propiedad de responder a un estmulo
originando un potencial de accin propagado.
Contractilidad:
Es la capacidad intrnseca del msculo cardaco de
desarrollar fuerza y acortarse.
Potencial de reposo:
Existe una diferencia de potencial elctrico a ambos
lados de la membrana de todas las clulas cardacas,
que oscila alrededor de -80 a -90 mV, con
electronegatividad en el interior para la mayora de las
clulas. Este potencial de transmembrana en reposo es
menor (- 60mV) en las clulas automticas del ndulo
sinusal y del ndulo aurculo-ventricular. Las diferentes
diferentes concentraciones de Na+ y K+ a ambos lados
de la membrana generan esta diferencia de potencial
elctrico.
Potencial de accin:
Cuando las clulas cardacas son estimuladas se
produce un rpido cambio en la polaridad de la
membrana que se conoce como potencial de
accin que se divide en distintas fases.
Fase 0 o despolarizacin,
fase 1 repolarizacin rpida,
fase 2 meseta,
fase 3 terminacin de la repolarizacin y
fase 4 diastlica o reposo.
El potencial de accin de del ndulo sinusal y AV
tiene una fase 0 de ascenso muy lenta, y las fases
1, 2 y 3 no se diferencian claramente una de otra.
La fase 4 presenta una despolarizacin diastlica
espontnea que al alcanzar el potencial de accin
genera un nuevo potencial de accin
(automatismo).
Las clulas del msculo auricular y ventricular,
tienen una fase 4 estable (no tienen
automatismo).
El potencial de accin es producido por cambios en la
permeabilidad de la membrana a los distintos iones. De
manera simplificada los cambios ms importantes son:
Fase 0:
Se produce por un brusco y rpido cambio de la
permeabilidad de la membrana al sodio que ingresa a la
clula.
Fase 1:
La salida de potasio y otros factores confluyen a la
repolarizacin rpida de esta fase.
Fase 2:
Esta meseta caracterstica del potencial de accin cardaco
es producida por la entrada de calcio. La entrada de este
ion es por otra parte fundamental para que se produzca la
contraccin de los miofilamentos.
Fase 3:
La salida de potasio completa la repolarizacin de la fibra.
Fase 4:
La despolarizacin diastlica espontnea o despolarizacin
en fase 4 es la caracterstica que distingue a las clulas del
tejido especializado de conduccin del tejido contrctil. En
las clulas automticas se produce una prdida gradual de
un potencial de reposo hasta alcanzar el potencial umbral,
que genera un potencial de accin propagado al resto del
corazn. Diversas corrientes ionicas participan de esta
despolarizacin. En el tejido especializado el ion Ca++ juega
un rol importante en varias fases del potencial de accin.
MECANISMO DE LAS ARRITMIAS CARDIACAS:
Bsicamente las arritmias cardacas pueden
producirse por trastornos del automatismo, de
la conduccin o por una combinacin de
ambos fenmenos.
CLASIFICACIN DE LAS DROGAS
ANTIARRTMICAS
(Segn Vaughan-Williams modificada).
Las drogas antiarrtmicas pueden clasificarse
de acuerdo a las modificaciones que producen
en la electrofisiologa cardaca. Existen cuatro
clases de drogas:
CLASE I:
Las drogas de esta clase disminuyen la velocidad
de ascenso de la fase 0 del potencial de accin y
prolongan la duracin del mismo.
Se las subclasifica en IA, IB, IC.
IA:
Originan una moderada depresin en la
despolarizacin en fase 0 y prolongan
moderadamente la repolarizacin.
IB:
Las drogas de esta clase ejercen una dbil
depresin de la despolarizacin en la fase 0 y
disminuyen la duracin del potencial de accin.
IC:
Los agentes de esta clase deprimen de manera
intensa la despolarizacin en fase 0, con escasos
efectos sobre la duracin del potencial de accin.
Las drogas prototipos de la clase I son la
Quinidina, la lidocana y la flecainida.
CLASE II:
Esta clase incluye exclusivamente a los bloqueantes.
El prototipo es el propranolol.
CLASE III:
Los agentes antiarrtmicos de esta clase alargan de
manera caracterstica la repolarizacin y por ende la
duracin del potencial de accin. La amiodarona es la
droga prototipo.
CLASE IV:
Esta clase comprende a las drogas que bloquean los
canales lentos de calcio. El verapamilo es el agente
prototipo.
Clase I:
deprimen la despolarizacin en fase 0.
IA (Moderado):
Quinidina
Procainamida
Disopiramida
IB (Dbil):
Lidocana
Mexiletina
Tocainida
Fenitona
IC (Intenso)
Flecainida
Encainida
Clase II:
-Betabloqueantes: *Propranolol
Clase III:Prolongan la duracin del potencial
de
accin. Amiodarona. Bretilio
Clase IV: Bloqueantes de los canales lentos de
calcio. Verapamilo Diltiazem.
Otros:
Adenosina
Atropina
Digoxina

ANTIARRITMICOS II
Dr. Roberto Amaru Zegarra
Antiarrtmicos de acuerdo a objetivos
teraputicos
Para suprimir taquicardias sostenidas.
TPSV: Amiodarona, Verapamil, Digital, Adenosina.
T.V.: Lidocaina i.v. (durante isquemia miocrdica) y
Amiodarona i.v.
Para deprimir la conduccin aurculo ventricular.
(Ej.: F.A. crnica):
Digitlicos, Betabloqueadores, Verapamil,
Amiodarona.
Para suprimir extrasstoles y prevenir
taquicardias.
Quinidina y Flecainida: Supraventriculares (SV) y
ventriculares (V);
Lidocaina: Extrasstoles y taquicardias ventriculares,
asociados a isquemia miocrdica.
Amiodarona: Todos los niveles: SV y V
Betabloqueadores: Todos los niveles: SV y V.
Verapamil: Taquicardias supraventriculares.
Efectos no deseados de los
antiarrtmicos
Clase I:
Prolongan los perodos refractarios y enlentecen la
conduccin en aurculas, ventrculos y en sistema His
Purkinje. Como consecuencia, pueden inducir
taquicardias ventriculares polimorfas (Torsade de
Pointes); en el caso especfico de la Quinidina, por su
efecto vagoltico puede enlentecer la frecuencia
auricular durante flutter auricular con mejora de
conduccin nodal y observarse conduccin 1:1.
Con Flecainida se puede observar enlentecimiento
marcado de la conduccin, intraventricular, induccin de
taquicardia ventricular incesante u otras arritmias
ventriculares malignas ( efecto proarrtmico )
Los betabloqueadores pueden producir bradicardia
exagerada o desencadenar insuficiencia cardiaca o
broncoespasmo.
La Amiodarona prolonga los perodos refractarios en
aurculas, ventrculos y tejido especfico, con posibilidad
de bradicardia, bloqueos de conduccin A-V y
prolongacin del Q-T. Son conocidos sus efectos sobre la
glndula tiroides (provocando hipo o hipertiroidismo) y
sobre la piel (foto sensibilidad). El efecto adverso mas
temido es la fibrosis pulmonar el que es poco frecuente
Los Bloqueadores del Calcio producen
enlentecimiento y prolongacin de los perodos
refractarios del ndulo sinusal y ndulo A-V.
Pueden provocar bradicardia y bloqueos A-V.
Tienen efecto intropo negativo. Inducen edemas
de extremidades con frecuencia.
Procainamida
Presentacin: Viales de 1 g en 10 mL.
Categora: Clase IA y con efecto anticolinrgico.
Indicaciones y dosis:
Supresin y prevencin de taquicardias ventriculares (frmaco de eleccin
fuera de la fase aguda del IAM en donde es preferida la lidocana).
Fibrilacin auricular en pacientes con sndrome de Wolf-Parkinson-White.
Supresin de FA y flutter (frmaco de segunda eleccin).
Administrar iv directamente 100-200 mg en 60 segundos. Repetir cada 5
minutos en bolo de 100 mg hasta interrumpir la TV o hasta alcanzar una
dosis total de 1 g. Iniciar despus perfusin iv (2 g en 500 cc glucosa 5%;
1 cc = 4 mg) a un ritmo de 2-6 mg/min (bomba de infusin a 30-90
mL/h).
Durante estudio electrofisiolgico para:
Estudio de la conduccin AV en sospecha de alteracin de la conduccin
latente, bolo de 10-20 mg/Kg en 3 minutos.
Enlentecer y hacer ms tolerable TV, permitiendo su estudio, bolo de
100 mg iv, incrementando dosis segn respuesta.
Contraindicaciones:
Shock, hipotensin grave, insuficiencia
cardiaca grave, bloqueo AV no protegido por
MP temporal, miastenia, (deterioro por el
efecto anticolinrgico) insuficiencia renal
grave.
Interacciones:
Ranitidina (incremento de sus niveles),
cisaprida.
Efectos adversos:
Hipotensin, deterioro de IC preexistente, bloqueo AV,
insomnio, nuseas. En tratamientos prolongados va oral
puede aparecer un sndrome lupus like (fiebre, artralgias,
rash, serositis, mialgias, infiltrados pulmonares; pero sin
afectacin renal ni cerebral). Fiebre (es un ejemplo tpico
de causa de fiebre medicamentosa). Alteraciones
hematolgicas (trombopenia, agranulocitosis, hemlisis).
Embarazo:
No se han descrito alteraciones congnitas del feto. Puede
reducir flujo placentario-fetal.
Reducir dosis en insuficiencia heptica o renal.
Interrupcin:
Tras 24-48 horas sin arritmia o si hay falta de respuesta.

Lidocaina
Presentacin:
Ampollas de 10 0 20 cc para va parenteral. Existen al 2% (1 cc,
20 mg)
Categora: Clase IB.
Indicaciones y dosis:
1. Supresin de arritmias ventriculares (especialmente indicado en
presencia de isquemia aguda IAM, angina).
Cargar 50-100 mg (1 2 cc de la presentacin al 5%; 2,5-5 cc de la
presentacin al 2%).
Administrar directamente (bolo) en vena en 2 minutos. Si no cede la
taquicardia, repetir la dosis en 5-10 minutos.
Una vez cese la TV, instaurar perfusin como se describe abajo.
2. Profilaxis de recidivas de TV/FV relacionadas con isquemia:
Perfusin iv de 4 g en 500 cc de Gluc 5% (1 cc, 8 mg) a una dosis de 1-3
mg/min (es importante haber administrado un bolo inicial).
Actualmente se tiende a seleccionar de manera muy individualizada su
empleo. No se mantiene su uso rutinario durante el IAM con extrasistolia
ventricular pero sin episodio previo de TV/FV.
Ajuste de dosis:
Reducir dosis si aparece ensanchamiento del QRS,
disfuncin sinusal, bloqueo AV. Reducir o suprimir si
aparecen efectos sobre el SNC.
Contraindicaciones:
Hipersensibilidad documentada a los anestsicos
locales tipo amida. Sndrome de WPW. Alteraciones
del automatismo o de la conduccin (puede
emplearse si est disponible un marcapasos
temporal). Usar con cuidado si existe historia previa
de hipertermia maligna.
Efectos secundarios:
SNC: son los ms frecuentes. Visin borrosa, confusin,
agitacin, temblores (se asemejan a una intoxicacin
etlica).
Hipotensin, bradicardia.
Interacciones:
Su concentracin puede aumentar si se asocia a
propranolol, metoprolol o cimetidina.
Precauciones:
Reducir dosis de mantenimiento a la mitad en pacientes
mayores de 70 aos, insuficiencia cardiaca o insuficiencia
heptica. Estar alerta para no atribuir a otro origen los
sntomas neurolgicos.
Flecainida
Presentacin:
Ampollas de 150 mg en 10 mL. Comprimidos de 100 mg.
Categora: Clase IC.
Indicaciones y dosis:
Restaurar ritmo sinusal en todas las taquicardias supraventriculares, (de
eleccin si existe sndrome de WPW).
2 mg/Kg iv en 100 cc SF a pasar en 15-20 minutos.
Dar de alta con 100 mg cada 8 12 horas.
Fibrilacin auricular sin cardiopata estructural (frmaco de eleccin) o con
cardiopata hipertensiva leve-moderada.
Tratamiento agudo:
Pauta iv: 2 mg/Kg iv en 100 cc SF a pasar en 15-20 minutos.
Pauta oral: 2-3 comprimidos (200-300 mg) en dosis nica; puede ser en Urgencias, o
educar al paciente para que las tome en su domicilio (ver abajo).
Prevencin de recurrencias:
Administrar 100 mg cada 8 12 horas.
3. Desenmascaramiento de sndrome de Brugada latente.
2 mg/Kg iv en 100 cc SF a pasar en 15 minutos.
Contraindicaciones:
En todas las arritmias ventriculares. Cardiopata isqumica y, en
general, cualquier patologa estructural cardiaca significativa
(miocardiopatas, valvulopatas, cardiopatas congnitas). ICC.
Interacciones:
Ranitidina (incremento de sus niveles), cisaprida.
Efectos adversos:
Hipotensin sobre todo si infusin rpida iv. Deterioro de IC
preexistente. Bloqueo AV. Raros en tratamientos a largo plazo.
Embarazo o lactancia:
No debe emplearse.
Interrupcin:
El tratamiento intravenoso puede interrumpirse tras 24-48 horas
sin arritmia. Si hay falta de respuesta.
Presentacin:
Ampollas de 70 mg en 20 mL. Comprimidos de 150 y 300 mg.
Categora:
Clase IC predominante (ms clase II).
Indicaciones y dosis:
Supresin de fibrilacin aurcular/flutter sin cardiopata estructural
grave (frmaco de eleccin).
Pauta iv: 2 mg/Kg iv (diluidos en 100 cc SF) a pasar en 10-15 minutos
seguidos de infusin a 0,007 mg/Kg/min hasta que aparezca RS o
transcurran 2 horas.
Pauta oral: 5 mg/Kg en dosis nica; puede ser en Urgencias, o educar al
paciente para que los tome en su domicilio (ver abajo).
Restaurar ritmo sinusal en TPSV:
2 mg/Kg iv en 100 cc SF a pasar en 15-20 minutos.
Prevencin arritmias supraventriculares y de TV (en FE > 40%):
300-750 mg va oral en 2-3 tomas (no superar los 900 mg/da).
Contraindicaciones:
Bloqueo bifascicular, BAV o bradicardias significativas
no protegidas por MP. Shock cardiognico. ICC.
Hipotensin sintomtica.
Cardiopata isqumica y en general cualquier patologa
estructural cardiaca significativa (miocardiopatas,
valvulopatas, cardiopatas congnitas), especialmente
si la funcin VI est alterada. Si no existe ICC, puede
administrarse en casos de cardiopata hipertensiva leve
o moderada. Usar con precaucin en asma bronquial,
funcin heptica alterada.
Interacciones:
Cisaprida (prolongacin QT). Otros antiarrtmicos (incremento
efectos adversos cardiacos). Anticoagulantes orales
(potenciacin).
Efectos adversos:
Hipotensin sobre todo si infusin rpida iv. Deterioro de IC
preexistente, BAV. En tratamientos a largo plazo tambin
proarritmia, somnolencia, bradicardia, mareos acuferos, y en
general la mayora de los descritos para los betabloqueantes.
Embarazo o lactancia:
No debe emplearse.
Interrupcin:
Tras 24-48 horas sin arritmia. Si hay falta de respuesta.
Amiodarona
Presentacin:
Ampollas de 150 mg en 3 mL. Comprimidos de
200 mg.
Categora:
Clase III predominante (y de clases I, II y IV).
Indicaciones y dosis:
Es de eleccin en pacientes con cardiopata
significativa e ICC.
Conversin a ritmo sinusal de fibrilacin auricular.
Pauta iv: 5 mg/Kg durante 60 minutos en 250 cc de Gluc 5%. Luego, 15
mg/Kg en infusin continua lenta durante las 23 horas siguientes.
Pauta oral: 400-800 mg/da durante 7 das, reduciendo
progresivamente la dosis a 200 mg/da o menos.
Interrupcin y profilaxis de otras taquicardias
supraventriculares y de arritmias ventriculares malignas*.
5 mg/Kg iv en 250 Gluc 5% en 30-60 minutos, repitiendo dosis en 1-2
horas. Si es preciso, perfusin de 0,5 mg/min (mximo de 2.000 mg).
Mantenimiento: 200 a 600 mg/da oral (la menor dosis posible).
Tormenta arrtmica (frmaco de eleccin).
Dosis de carga de 300 mg en 100 mL de Gluc 5% con 1-2 dosis
suplementarias de 150 mg rpidos; continuar con infusin de 1
mg/min durante 6 horas, pasando seguidamente a 0,5 mg/min
(mximo de 2.000 mg).

Administracin IV:
No soluble en SF, administrar siempre en Gluc 5%.
Evitar preparaciones concentradas, diluir cada
ampolla en al menos 250 cc. No mezclar otro
frmaco en la lnea iv (precipitacin).
Contraindicaciones:
Hipersensibilidad al iodo, disfuncin sinusal o
bloqueo AV o bloqueo bi-trifascicular no
protegidos con marcapasos, alteraciones tiroideas.
Tratamiento concomitante con sotalol.
Interacciones:
Potencia la accin de anticoagulantes orales, digoxina,
betabloqueantes, calcioantagonistas.
Efectos adversos:
Su frecuencia y potencial gravedad es la principal limitacin del
tratamiento con el frmaco.
Agudos: proarritmia, torsades de pointes, hipotensin sobre
todo si infusin rpida iv, deterioro de IC preexistente,
disfuncin sinusal y bloqueo AV.
Administracin prolongada: adems de los anteriores,
hiper/hipotiroidismo, alteraciones pulmonares (neumonitis
intersticial/alveolar induciendo fibrosis pulmonar),
gastrointestinales (nuseas, vmitos, estreimiento), cutneas
(fotosensibilidad y pigmentacin), neurolgicas (temblor,
neuropata, ataxia, alteraciones del sueo), oculares (depsitos
corneales, disminucin visin), disfuncin heptica.
Embarazo o lactancia:
Seguridad no establecida, emplear slo en
arritmias graves y si no existen alternativas.
Lactancia contraindicada.
Interrupcin:
Ante efectos secundarios graves, especialmente
sospecha toxicidad pulmonar o prolongacin QT
con CPV frecuentes.

Bretilio
Presentacin:
Ampollas de 500 mg en 10 mL. (
Categora:
Clase III y parcialmente II.
Indicaciones y dosis:
Profilaxis y tratamiento de TV/FV recurrentes y refractarias a otros frmacos (especialmente FV
refractaria a varios choques elctricos).
5-10 mg/Kg en bolo no diluido iv en 1 minuto; puede repetirse 2-3 veces cada 5-10 minutos. Si se
requiere perfusin iv: diluir 2 g en 500 cc SF, para pasar a un ritmo de 0,5-2 mg/min. No superar dosis
total diaria de 30-35 mg/Kg.
Contraindicaciones:
Evitar la perfusin en estenosis artica e hipertensin pulmonar significativas, y en
arritmias que pueden deberse a intoxicacin digitlica.
Interacciones:
Potenciacin de hipotensin con diurticos y vasodilatadores.
Efectos adversos:
Hipotensin (tratar con expansores de volumen; si PA < 75 mmHg, emplear dopamina).
Nuseas y vmitos (si la administracin es rpida pueden ser en escopetazo).
Hipertermia.
Embarazo:
Emplear slo si no existe otra medida efectiva.
Ibutilide
Presentacin:
Ampollas de 1 mg en 10 mL (0,1 mg/mL).
Categora: Clase III.
Indicacin y dosis:
Supresin de fibrilacin y flutter auriculares.
1 mg en infusin iv durante 10 minutos. Puede repetirse en 10
minutos. Si duracin de la arritmia > 48 h, es obligado anticoagular al
menos 4 semanas antes de usar el frmaco.
Ajuste dosis:
Pacientes < 60 Kg reducir dosis a 0,01 mg/Kg (tanto la primera como la
segunda si es requerida). En caso de insuficiencia heptica, la
monitorizacin debe ser ms prolongada.
Contraindicaciones:
Bloqueo cardiaco previo no protegido por marcapasos.
Efectos adversos:
Bradicardia, prolongacin del QT, aparicin de
torsades de pointes, bloqueo de rama.
Hipotensin, palpitaciones, cefalea y nauseas.
Tratamiento TdP:
Sulfato de magnesio y/o marcapasos temporal.
Embarazo y lactancia:
No existen datos disponibles.

Verapamilo
Presentacin:
Ampollas de 5 mg en 2 mL. Comprimidos de 80 mg y retard de 120 mg y 180
mg.
Categora: Clase IV.
Indicaciones:
Supresin y prevencin de taquicardias supraventriculares (frmaco de
eleccin)
Control de la frecuencia ventricular en taquicardia/flutter/fibrilacin
auricular
Supresin de algunas formas (raras) de taquicardias ventriculares (ver
precauciones).
Dosis:
Dosis adulto: 5-10 mg diluidos en SF, inyeccin lenta en 3 minutos exactos.
Se puede repetir la dosis en 20-30 minutos. Mantenimiento: 160-360 mg en
2 tomas/da.
Dosis peditrica: 0,1-0,2 mg/Kg diluidos en inyeccin lenta en 3 minutos. Se
puede repetir dosis en 20-30 minutos.
Contraindicaciones:
Flutter/FA en presencia de WPW (el verapamilo mejora la
conduccin por la va accesoria). No emplear como
tratamiento de mantenimiento en WPW. Taquicardia
ventricular. Shock, hipotensin < 90 mmHg, IC, ENS o BAV
2 y 3 no protegidos por MP. No emplear iv si el paciente
est con betabloqueantes.
Interacciones:
Potenciacin por betabloqueantes, cimetidina y quinidina.
Disminuyen sus niveles/efectos el fenobarbital y la
rifampicina.
Aumenta los niveles o efectos de carbamazepina, nitratos,
digoxina, bloqueantes neuromusculares, teofilina y
ciclosporina.
Efectos adversos:
Hipotensin, deterioro de disfuncin VI/IC preexistente,
bradicardia sinusal. Bloqueo AV, sofocos y mareo. En
tratamiento crnico tambin estreimiento (lo ms
frecuente), nuseas, distensin abdominal, edemas,
vrtigo, ginecomastia, prurito.
Tratamiento efectos txicos:
Emplear de forma secuecial:
Disfuncin VI: gluconato clcico (1-2 g iv), dopamina o
dobutamina.
Bradicardia o BAV: atropina, isoproterenol y MP temporal.
Embarazo:
No se recomienda su uso.
Diltiazem
Presentacin:
Ampollas de 25 mg para reconstituir en 4 mL.
Categora:
Clase IV.
Indicaciones y dosis:
Control de la frecuencia ventricular en flutter/FA.
0,25 mg/Kg diluidos en SF, bolo iv en 3 minutos. Si no se
controla en 20-30 minutos, administrar nuevo bolo de 0,35
mg/Kg.
Contraindicaciones:
Las mismas que verapamilo.
Interacciones:
Las mismas que verapamilo.
Efectos adversos:
Eritema multiforme; los mismos que verapamilo.
Tratamiento efectos txicos:
Progresivamente emplear:
Disfuncin VI: gluconato clcico (1-2 g iv), dopamina o dobutamina.
Bradicardia o BAV: atropina, isoproterenol y MP temporal.
Embarazo y lactancia:
No puede emplearse.
Monitorizacin:
ECG, PA. Ajustar dosis en insuficiencia renal o heptica.
Precauciones:
Se dispone de menos experiencia que con betabloqueantes o verapamilo.
Adenosina
Presentacin:
Vial de 2 cc, 6 mg para va parenteral.
Categora:
Depresin selectiva y breve de la conduccin de clulas nodo AV
mediada por activacin de receptores especficos A1 (a veces puede
tambin afectar automatismo sinusal).
Indicaciones:
Supresin de TPSV (frmaco de primera eleccin).
Ventaja: escaso efecto hemodinmico.
Inconveniente: duracin breve, efectos secundarios.
Orientacin diagnstica en taquicardias de QRS ancho y estrecho
Dosis:
Dosis adulto: bolo de 6, 12 y 12 mg administrados secuencialmente si
es requerido, a intervalos de 1-3 minutos. Dosis peditrica: 37,5-300
g/Kg.
Modo de empleo
Inyectar enrgicamente la adenosina seguida inmediatamente de la
inyeccin, tambin rpida, del SF o Gluc 5% como propulsor. (La
maniobra se facilita si cada jeringa es manipulada por una persona).
Efectos secundarios:
Presentes prcticamente siempre en mayor o menor grado: sensacin
de disnea, discomfort torcico, nuseas, cefalea, rubefaccin y
malestar general. Cesan tambin rpidamente. Raros: broncoespasmo.
Precauciones:
La terminacin de la taquicardia se asocia con frecuencia a pausa
sinusal prolongada o bloqueo AV transitorio de segundos de duracin.
Pacientes con trasplante cardiaco o bloqueo AV 1, requieren la mitad
de la dosis descrita.

Proarritmia:
Raramente puede inducir FA, especialmente peligrosa en presencia de
WPW.
Contraindicaciones:
Absolutas: asma y broncopata obstructiva crnica.
Relativas: tratamiento con dipiridamol (potenciacin de sus efectos),
sndrome de WPW, sospecha de disfuncin sinusal. Por lo fugaz de su
efecto no es til en TPSV incesantes (aunque la suprima, se seguir de
reinicio inmediato al desaparecer su accin).
Antdoto:
Teofilina (2-5 mg/Kg -1 2 viales- en 100 cc de SF en 20-30 minutos,
ajustando velocidad segn respuesta). Consigue generalmente
reversin rpida de sus efectos sobre el nodo sinusal y AV y bronquios.
Sulfato de Magnesio
Presentacin:
Ampollas de 1,5 g en 10 mL.
Categora:
Suprime automatismos anormales en clulas parcialmente
despolarizadas.
Indicaciones:
Control de torsades de pointes.
Algunas otras formas de TV (generalmente repetitivas y/o
polimrficas).
Dosis: 1,5-2 g diluidos en Gluc 5% y administrados iv en 5 minutos
repitiendo dosis si es preciso en 10 minutos. Si es necesario,
mantener infusin a ritmo de 3-20 mg/min durante 5-48 horas.
Contraindicaciones:
Hipersensibilidad al magnesio. Hipermagnesemia.
Interacciones:
Puede ocurrir depresin respiratoria si se usa
simultneamente con relajantes musculares no
despolarizantes. Antidepresivos. Sedantes.
Efectos adversos:
Sofocos, mareos, bradipnea, disnea, debilidad
muscular. Hipermagnesemia. Hipocalcemia.
Embarazo:
Puede emplearse con precaucin (posibilidad de RN
bajo peso y bradicardia fetal).
Digoxina
Presentacin:
Ampollas de 1 cc, 0,25 mg para va parenteral. Comprimidos de 0,25
mg.
Categora:
Depresin de la conduccin en nodo AV mediada por activacin vagal.
Indicaciones y dosis:
Supresin de TPSV (frmaco de primera eleccin si funcin VI
deprimida).
Ventaja: no deterioro hemodinmico, ni de contractilidad.
Inconveniente: efecto ms lento.
Dosis: 0,25-0,5 mg iv directo en 1-2 minutos. Repetir en 30 minutos.
Control de la frecuencia ventricular en fibrilacin, flutter y
taquicardia auricular (frmaco de primera eleccin si funcin VI
deprimida).
Ventajas: no deterioro hemodinmico, ni de contractilidad.
Inconvenientes: margen teraputico muy estrecho, posibilidad de
intoxicacin, eficacia baja si incremento actividad simptica.
Dosis:
0,25-0,5 mg iv directo en 1-2 minutos; seguir con
0,25 mg cada 2 horas hasta lograr el efecto
deseado (no sobrepasar 1,5 mg/da). Luego
continuar con 0,25 mg/da (oral o iv) ajustando
dosis (ver abajo). Si la situacin es menos urgente,
usar va oral: 0,25 mg/12 h, 2 das, siguiendo con
0,25 mg/da.

Atropina
Presentacin:
Viales de 1 mL con 1 mg.
Categora:
Anticolinrgico. Su mecanismo de accin es doble:
Efecto inhibitorio sobre SN Parasimptico.
Central: supresin conduccin vas cerebelo-vestibular.
Indicacin:
Bradicardia sinusal, bloqueo AV o hipotensin sintomticos.
Dosis:
Dosis adultos: 0,5-1,0 mg iv o endotraqueal/3-5 minutos mximo: 3,0
mg total (0,04 mg/Kg).
Dosis menores de 0,5 mg pueden provocar respuestas paradjicas por
su efecto central.
Dosis peditrica: 0,02 mg/Kg/dosis, mnimo de 0,1 mg.
Contraindicaciones:
Hipersensibilidad documentada, tirotoxicosis, glaucoma de
ngulo estrecho, taquicardia.
Interacciones:
Otros anticolinrgicos pueden tener efectos aditivos;
puede aumentar los efectos farmacolgicos del atenolol y
digoxina; puede disminuir los efectos antipsicticos de las
fenotiazinas. Algunos antidepresivos tricclicos con
actividad anticolinrgica pueden aumentar los efectos de
la atropina.
Embarazo:
No est establecida la seguridad durante el embarazo.

ATP
Presentacin:
Vial de 10 mL para reconstituir 100 mg (PARA DILUIR) va parenteral.
Categora:
Depresin selectiva y breve de la conduccin de clulas nodo AV
mediada por activacin de receptores especficos A1 (a veces puede
tambin afectar automatismo sinusal).
Indicaciones:
Supresin de TPSV.
Orientacin diagnstica en taquicardias de QRS ancho y estrecho, al
inducir bloqueo AV hace aparentes flutter y taquicardia auricular
Dosis:
Bolo de 5-10 mg, repitiendo dosis si es requerido a intervalos de 5
minutos.
Efectos secundarios:
Los mismos que la adenosina, pero an ms intensos: disnea, discomfort
torcico, nuseas, cefalea rubefaccin y malestar general. Cesan tambin
rpidamente. Raros: broncoespasmo.
Precauciones:
Como con adenosina. Teofilina preparada por si es requerida. La terminacin
de la taquicardia se asocia con frecuencia a pausa sinusal prolongada o
bloqueo AV transitorio de segundos de duracin. Pacientes con trasplante
cardiaco o bloqueo AV 1, requieren la mitad de la dosis descrita.
Proarritmia:
Raramente puede inducir FA, especialmente peligrosa en presencia de WPW.
Contraindicaciones:
Absolutas: asma y broncopata obstructiva crnica.
Relativas: sndrome de WPW, tratamiento con dipiridamol. Por lo fugaz de su
efecto no es til en TPSV incesantes (aunque la suprima, se seguir de reinicio
inmediato al desaparecer su accin).
Antdoto:
Teofilina (2-5 mg/Kg -1 2 viales- en 100 cc de SF en 20-30 minutos.
ISOPROTERENOL
Presentacin:
Viales de 0,2 mg.
Categora:
Agonista simptico beta puro (beta 1 y 2). Relacin en miocardio normal
de receptores beta 1 y beta 2 de 4:1 (predominio efecto beta 1).
Preparacin:
5 ampollas de 0,2 mg (total 1 mg) en 250 cc de Gluc 5% (4 g/cc).
Indicaciones y dosis:
Bloqueo AV de 2 completo, sin adecuado ritmo de escape.
Bradicardia/paro sinusal SINTOMTICOS sin respuesta a la atropina.
Desencadenamiento de taquicardias durante el estudio electrofisiolgico.
Ajuste de dosis:
Incrementar si no se obtiene la respuesta deseada hasta 20 g/min (300
mL/h). Reducir dosis si aparece frecuencia cardiaca estable superior a 60
lpm, arritmias ventriculares o efectos secundarios.
Contraindicaciones:
Bradicardias que no producen sntomas graves
Relativas: Fase aguda del infarto de miocardio u otras
situaciones de propensin aumentada de arritmias
ventriculares.
Efectos secundarios:
Frecuentes: palpitaciones, taquicardia, cefalea y rubor de
piel.
Peligrosos (dosis dependientes): induccin de arritmias
ventriculares (desde extrasistolia frecuente a fibrilacin
ventricular).
Otros: tambin dolor torcico, nuseas, vmitos, temblor y
sudoracin,hipotensin.