en los pases en vas de desarrollo, incluso en los pases desarrollados, y gran parte de las muertes maternas por hemorragia son consideradas como evitables, prevenibles, y secundarias a una atencin deficiente Hemorragia pos parto Prevencin y manejo Jaime Garza HEMORRAGIA OBSTETRICA La hemorragia obsttrica sigue siendo una de las principales causas de muerte materna en los pases en vas de desarrollo, incluso en los pases desarrollados, y la mayora de las muertes maternas por hemorragia deben ser consideradas como evitables. Presentndose en su mayora de los casos por una atencin deficiente. La hemorragia pos parto (PPH) primaria que implica una prdida sangunea entre 500 y 1000 ml (en ausencia de signos clnicos de choque) debe ser descrita como PPH menor, y se deben iniciar medidas bsicas (vigilancia, acceso venoso, hemograma completo, grupo y Rh, e insertar sonda Foley) para facilitar la reanimacin. Si una mujer con PPH primaria sigue sangrando despus de una prdida sangunea mayor de 1000 ml (o tiene datos clnicos de choque o taquicardia asociada con una prdida estimada menor), entonces se trata de una PPH mayor y se debe iniciar un protocolo completo para reanimacin y hemostasia. Una prdida sangunea aproximada de 500-1000 ml (sin datos clnicos de choque) requiere de medidas bsicas de vigilancia y "preparacin para la reanimacin", mientras que una prdida estimada mayor de 1.000 ml (o una prdida menor asociada a datos clnicos de choque, como taquicardia, hipotensin, taquipnea, oliguria o llenado capilar retardado) exige la aplicacin de un protocolo de medidas para resucitacin, y control del sangrado. (RCPI) Aunque la definicin tradicional de la hemorragia pos parto primaria abarca todas las prdidas de sangre mayores de 500 ml, (OMS 1990) en las primeras 24 horas posteriores al parto; de acuerdo a la magnitud ha sido definida como la hemorragia mayor de 500ml despus del parto vaginal y de 1000ml despus de la cesrea. Pero con fines clnicos, cualquier hemorragia que produce inestabilidad hemodinmica se considera PPH. Las causas de PPH son incluidas en la nemotecnia de las 4Ts: a) Tono. Atona uterina b) Tejido. Retencin de placenta y cogulos c) Trauma. Vaginal, cervical, uterino d) Trombina. Coagulopata El manejo activo del tercer periodo del parto (MATEP) disminuye el riesgo de hemorragia pos parto y de acuerdo a los resultados observados en los distintos estudios, se proponen las siguientes recomendaciones: a) 10 UI de oxitocina administradas por va intramuscular, es el medicamento de eleccin para la prevencin de la PPH en los partos vaginales de bajo riesgo, y se debe administrar este despus de la salida del hombro anterior, b) La infusin intravenosa de oxitocina (20 a 40 UI en 1000 ml, 150 ml por hora) es una alternativa aceptable para el manejo del tercer periodo, c) Un bolo IV de oxitocina, de 5 a 10 UI (suministrado en 1 o 2 minutos), se puede utilizar para la prevencin de la hemorragia postparto despus del parto vaginal, pero no se recomienda para la cesrea electiva, d) La ergonovina a dosis de 0,2 mg IM, o el misoprostol de 600 a 800gr por va oral, sublingual, o rectal, pueden ser utilizados como alternativa en los partos vaginales cuando la oxitocina no est disponible, e) La Carbetocina, administrada a 100microgramos en bolo por va IV durante 1 minuto, debe utilizarse en lugar de la infusin continua de oxitocina en la cesrea electiva para la prevencin de la PPH y para disminuir la necesidad de tero tnicos teraputicos, y f) Para las mujeres con parto va vaginal con un factor de riesgo para PPH, 100 microgramos de Carbetocina IM, reduce la necesidad de masaje uterino para prevenir la PPH comparado con la infusin continua de oxitocina. (SOGC) Teniendo en cuenta el aumento fisiolgico de la volemia en el embarazo, el volumen total de sangre es de aproximadamente 100 ml/kg (una mujer de 70 kg tiene un volumen sanguneo promedio de 7.000 ml) una prdida de sangre de ms de 40% del volumen total de sangre (aproximadamente 2800 ml) se considera generalmente como mortal. Por lo que los protocolos para PPH debern formularse basndose en una prdida sangunea estimada menor de esta cifra.
FACTORES DE RIESGO Y PREVENCION La mayora de los casos de PPH no tienen un factor de riesgo identificable, por lo tanto se requiere de vigilar a la paciente y detectar tempranamente la hemorragia en todos los entornos. Sin embargo; el personal de salud debe considerar todos aquellos factores tanto prenatales como los que se dan durante el parto, especficos para hemorragia pos parto. El manejo activo de la tercera etapa del parto disminuye la prdida de sangre materna y reduce el riesgo de hemorragia postparto. Los oxitcicos deben ofrecerse rutinariamente de forma profilctica en el manejo de la tercera etapa del parto, ya que reducen el riesgo de hemorragia postparto hasta en un 60%. Para las mujeres sin factores de riesgo especficos para la PPH con parto vaginal, la oxitocina (10 UI por va intramuscular) es el agente de eleccin para el manejo de la tercera etapa del parto. Para mujeres sometidas a cesrea, la oxitocina (5 UI por inyeccin intravenosa lenta) debe utilizarse para fomentar la contraccin del tero y disminuir la prdida de sangre; y una infusin de oxitocina (40 UI en 500 ml de solucin salina normal al 0,9%) para 4 horas se debe administrar. Cuatro ensayos aleatorios han comparado tero tnicos para la profilaxis en mujeres con partos por cesrea (Dennehy et al, 1998; Munn et al, 2001; Lokugamage, 2001; Chou y MacKenzie, 1994). La Evaluacin de las pruebas de estos estudios, junto con el examen de la prctica habitual en el Reino Unido, permiti al grupo de desarrollo para el Instituto Nacional para la Salud y la Excelencia Clnica recomendar la oxitocina 5 UI por inyeccin intravenosa lenta para la profilaxis de la PPH en mujeres atendidas por cesrea (Centro Nacional de Colaboracin para la salud de la Mujer y la Infancia, 2004). Un estudio multicntrico incluy 2.069 mujeres que fueron intervenidas por cesrea electiva en Irlanda y se encontr que una infusin de oxitocina (40 UI en 500ml de Hartman por 4 horas), adems de un bolo oxitocina (5 UI Factores de riesgo (SOGC) a) Tono uterino - Poli hidramnios - Producto macrosmico - Multiparidad - Trabajo de parto prolongado - Ruptura prematura de membranas - Uso de oxitocina - Placenta previa b) Tejido retenido en cavidad - Expulsin incompleta de la placenta - Ciruga uterina previa - Placenta adherida anormalmente c) Trauma del tracto genital - Laceraciones: crvix, vagina, perin - Traccin excesiva del cordn - Extensin de histerotoma d) Trombina. Coagulacin anormal - Hemofilia - Enfermedad Von Willebrand - Trombocitopenia - Muerte fetal intrauterina - Infeccin severa - Abruptio placentae - Embolia por lquido amnitico - Tratamiento anticoagulante
lentamente IV) no tuvo ningn efecto sobre las tasas globales de PPH mayor comparndolo con un bolo de la oxitocina y la infusin de placebo, pero se redujo la necesidad de un agente tero tnico adicional (Sheehan et al, 2011). La PPH mayor se redujo despus del uso de un bolo de oxitocina en pacientes intervenidas por cesrea. Los efectos secundarios no se incrementaron mediante el uso de una infusin de oxitocina despus de un bolo inicial. Un derivado de la oxitocina con accin ms prolongada, la Carbetocina; se ofrece en el Reino Unido e Irlanda especficamente para la prevencin de la PPH en el caso de cesrea. Los ensayos aleatorios sugieren que una sola dosis (100 microgramos) de Carbetocina es tan eficaz como la oxitocina por infusin o en bolo (Boucher et al, 1998; Dansereau et al, 1999; Attilakos et al, 2010). Varios estudios pequeos han comparado Carbetocina con sintometrina y con oxitocina por infusin en el parto vaginal (Leung et al, 2006; Boucher et al, 2004). Una vez ms, Carbetocina pareca ser al menos tan eficaz como el rgimen ms convencional; aunque no se recomienda para su uso rutinario por la informacin escaza y su precio elevado. La placenta adherida anormalmente (placenta acreta, y las formas ms graves: increta o percreta) se asocia con hemorragia catastrfica y conlleva altas tasas de mortalidad. La incidencia parece ir en aumento y se ha relacionado con el aumento de la prctica de la cesrea, particularmente cuando se repite la cesrea (Usted y Zahn, 2006). El tratamiento de la placenta adherida anormalmente requiere un tratamiento multidisciplinario y es objeto de un manejo independiente. Cmo debe manejarse la HPP primaria? Una vez que la PPH ha sido identificada, el manejo involucra cuatro componentes, los cuales deben llevarse a cabo SIMULTANEAMENTE: Comunicacin, reanimacin, detener el sangrado y vigilancia e investigacin. Los profesionales de salud deben estar conscientes de que la PPH menor puede progresar fcilmente a La incidencia de acretismo placentario se ha incrementado debido al aumento en la incidencia de la cesrea; y se asocia con hemorragia catastrfica que conlleva a elevadas tasas de mortalidad una mayor y que a veces no es reconocida. Cuando la hemorragia pos parto primaria ocurre en una mujer atendida fuera de una unidad mdica, el papel del personal de salud que se encuentran en el sitio donde se atiende la paciente, es instituir los primeros auxilios mientras la paciente es trasladada a una unidad con mayor infraestructura. Cmo debe ser resucitado al paciente? Las medidas bsicas para la reanimacin de pacientes con PPH menor, es decir; que tienen sangrado entre 500 y 1000 ml, sin datos clnicos de choque: Un acceso intravenoso (catter venoso calibre 14, una va) Comenzar la infusin de cristaloides Insertar catter urinario Protocolo para la PPH mayor (prdida > 1000 ml, o sangrado continuo) A. Asegurar la va area B. Evaluar la respiracin Oxgeno por mscara el 10-15 litros por minuto C. Evaluar la circulacin Acceso intravenoso (catter calibre 14, 2 vas) En lo que se dispone de sangre, infundir 3.5 litros de solucin tibia cristaloide (2 litros) y/o coloide (1-2 litros) Mantener la temperatura de la paciente usando medidas apropiadas Transfundir sangre tan pronto como est disponible Posicin supina, lateralizada a la izquierda El factor VIIa recombinante terapia debe basarse en la evaluacin clnica y en Los resultados de los estudios de coagulacin. MANEJO DE LA HEMORRAGIA POS PARTO POR ATONIA (RCOG) a) Asegurar que la vejiga est vaca (Colocar sonda Foley) b) Compresin uterina bimanual para estimular la contraccin c) Oxitocina 5 UI, va intravenosa lenta (Puede repetirse la dosis) d) Ergometrina 0.5mg, va IV o IM lenta (Contraindicado en hipertensin) e) Oxitocina en infusin (40 UI en 500ml Hartman, 125ml x hora) f) Carboprost 0.25mg IM. Repetir dosis cada 15 minutos, hasta 8 dosis (Contraindicado en pacientes con asma) g) Carboprost 0.5mg intramiometrial. Queda a criterio del mdico
Si la sangre compatible no est disponible, administrar el grupo sanguneo disponible o trasfundir sangre O Rh negativo, lo que est disponible cuanto antes. 4 unidades de Plasma fresco por cada 6 unidades de glbulos rojos, o la relacin tiempo de protrombina / tiempo parcial de tromboplastina > 1,5 del valor normal (12-15ml/kg o 1 litro en total). Administrar plaquetas si el recuento de plaquetas es menor de 50mil. Se debe administrar 4gr de fibringeno si el fibringeno es <1.5g/l. La evaluacin primaria del choque o hemorragia severa debera seguir el enfoque estructurado del sencillo ABC, con la resucitacin simultnea a medida que se identifican los problemas; es decir, un proceso de evaluacin y reanimacin al mismo tiempo. La urgencia y las medidas adoptadas para resucitar y detener la hemorragia deben adaptarse al grado de shock. Deben administrar concentraciones altas de oxgeno (10-15 litros por minuto) a travs de una mascarilla, independientemente de la cifra que muestre el oxmetro de pulso. Si la va respiratoria se ve comprometida debido a la alteracin del nivel de conciencia, se debe buscar urgentemente la asistencia del anestesilogo. Por lo general, el nivel de conciencia y el control de la va respiratoria mejora una vez que se restaura el volumen circulante. Evaluacin y manejo (ACOG) a) Enfoque multi disciplinario b) Evaluar la magnitud del sangrado c) Realizar exmenes de laboratorio para identificar trastornos de la coagulacin d) El tratamiento debe incluir tero tnicos e) Laparotoma exploradora f) Ultrasonido g) Drenaje de hematomas h) Masaje o compresin del tero i) Taponamiento uterino: - Embalaje de la cavidad uterina - Insercin de catter Foley - Insercin de tubo Sengstaken - Uso de baln SOS Bakri j) Manejo quirrgico - Legrado uterino - Histerectoma k) Ligadura o embolizacin arterial l) Correccin manual de la inversin uterina m) Uso de derivados sanguneos - Paquete globular - Plaquetas - Plasma fresco - Crio precipitados Las piedras angulares en la reanimacin durante la PPH son la restauracin tanto del volumen sanguneo como de la capacidad de transporte de oxgeno. La reposicin del volumen debe llevarse a cabo basndose en que la prdida sangunea a menudo es subestimada (Glover, 2003; Toledo et al, 2007; Patel et al, 2006). La sangre Compatible (suministrado en forma de concentrado de glbulos rojos) es el mejor lquido para reemplazar la prdida sangunea importante y debe ser transfundida en cuanto est disponible. El cuadro clnico debe ser el principal determinante de la necesidad de transfusin de sangre y no debe perderse tiempo esperando resultados de laboratorio (Ho et al, 2005; Hirshberg et al, 2003). Una gua propuesta en el 2006 por el Comit Britnico de Hematologa, resume los principales objetivos teraputicos en el manejo de la prdida masiva de sangre, y consiste en mantener (Stainsby et al, 2006): La hemoglobina > 8 g/dl Recuento de plaquetas > 75,000 Protrombina <1,5 de la cifra de control Tiempos de protrombina activados <1,5 de la cifra de control Fibringeno > 1,0 g/l Restitucin de lquidos Por consenso, el volumen total de 3,5 litros de lquidos (hasta 2 litros de solucin de Hartmann calentado tan rpidamente como sea posible, seguida de hasta 1,5 litros de coloide calentado si todava no est disponible la sangre) comprende el mximo que se debe infundir mientras se espera la sangre compatible (Schierhout y Roberts, 1998). La eleccin del lquido a infundir es controvertida, pero reviste mayor importancia la administracin rpida y el calentamiento de la infusin. La paciente debe mantenerse caliente utilizando las medidas adecuadas. Transfusin sangunea Si la sangre compatible no est disponible por el momento, se deben administrar 3,5 litros de lquidos. Se debe administrar sangre para restaurar la capacidad de transporte de oxgeno. El Grupo sanguneo O Rh negativo puede ser la manera ms segura en la transfusin en una emergencia aguda. Todas las unidades de parto, en especial las pequeas unidades carecen de un banco de sangre, pero deben mantener el abasto de sangre O Rh negativo, ya que esto podra representar el nico medio para restablecer la capacidad de transporte de oxgeno dentro de un plazo de tiempo aceptable. El nmero mnimo de unidades de O Rh negativo que se mantenga en la unidad mdica debe ajustarse a los protocolos locales y deberan reflejar el perodo probable de retraso en la llegada de nuevos suministros en caso de una emergencia extrema. Adems, el servicio de informacin confidencial en Salud Materno Infantil recomienda que las mujeres con factores de riesgo conocidos para la PPH no deben ser atendidas en un hospital que carece de banco de sangre (Investigacin Confidencial sobre Salud Materno-Infantil, 2006). Componentes sanguneos adicionales Cuando la prdida de sangre llega a unos 4,5 litros (80% del volumen sanguneo) y han sido administrados grandes volmenes de lquidos, se presentarn defectos en la coagulacin y se deben administrar estos componentes. Un principio general seala que los resultados del perfil de coagulacin y la opinin del hematlogo deben tomarse en cuenta para administrar factores de la coagulacin. Pero 4 unidades de crio precipitados y 4gr de fibringeno se pueden administrar empricamente en caso de sangrado incesante, mientras llegan los resultados de los estudios de coagulacin (Walker et al, 1994). El uso emprico de crio precipitados y fibringeno est en lnea con las recomendaciones del Comit Britnico de Hematologa. Recomendaciones de los expertos. (ACOG) a) Los agentes tero tnicos deben ser el tratamiento de primera eleccin para el manejo de la hemorragia pos parto por atona b) El manejo puede variar entre los pacientes, dependiendo de las causas, de las opciones de tratamiento y de la disponibilidad de tero tnicos, pero a menudo se requiere de un manejo con enfoque multidisciplinario c) Cuando fallan los agentes tero tnicos, despus del parto por va vaginal, el siguiente paso es la laparotoma exploradora d) Cuando se tiene alta sospecha clnica de acretismo placentario, el personal mdico debe tomar las precauciones apropiadas para el manejo adecuado de la paciente Factor VII recombinante El factor VII activado recombinante fue desarrollado para el tratamiento de la hemofilia. Tambin se ha utilizado para controlar el sangrado en otras circunstancias. Una revisin de 2007 reuni informes de 65 mujeres con PPH tratadas con factor VII (Franchini et al, 2007). Si bien los resultados sugieren que el rFVIIa redujo el sangrado, 30 de las 65 mujeres fueron sometidas a histerectoma peri parto. En PPH donde corre peligro la vida, el rFVIIa puede utilizarse como coadyuvante de los tratamientos farmacolgicos y quirrgicos. Una dosis sugerida es de 90 microgramos/kg, que puede repetirse en ausencia de respuesta clnica a los 15-30 minutos (Sobieszczyk y Breborowicz, 2004). Aunque no existe una clara evidencia de trombosis con el uso de rFVIIa en la prctica obsttrica, se han reportado casos de trombosis con su uso en la ciruga cardaca (Birchall et al, 2008; Haynes et al, 2007; Franchini et al, 2008). Las mujeres con HPP son particularmente susceptibles a hipofibrinogenemia severa. El rFVIIa no funciona si no hay fibringeno, en trombocitopenia severa (menos de 20 x 109 / l). Por lo tanto, el fibringeno debera estar por encima de 1g/l y las plaquetas superior a 50,000 antes de administrar rFVIIa. Tambin es importante mantener el pH > 7,1 y el tiempo de protrombina <1,5 x LSN para tratar de garantizar la eficacia del rFVIIa. Finalmente; el manejo activo de la tercera etapa del parto disminuye el riesgo de hemorragia postparto. Los oxitcicos lo hacen hasta en un 60%. En el parto por va vaginal, se recomiendan 10 UI de oxitocina por va intramuscular. En caso de cesrea administrar 5 UI de oxitocina por va intravenosa seguido de 40 UI de oxitocina en 500 ml de solucin salina para 4 horas. Todas las mujeres con antecedente de cesrea previa deben contar con ultrasonido debido al mayor riesgo de placenta acreta/percreta. Si la placenta adherida o percreta se diagnostica antes del parto, debe haber una planeacin estratgica para la atencin multidisciplinaria de la paciente al momento de la cesrea. Se recomienda capacitar a todo el personal que asiste en los partos, para el manejo y prevencin de la PPH. Deben programarse con regularidad sesiones para el fortalecimiento de las habilidades y destrezas del personal de salud. (RCOG, RCPI)