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Communication

Apport des thrapies comportementales


et cognitives dans les troubles bipolaires
The contribution of behaviourist
and cognitive theories in bipolar troubles
C. Mirabel-Sarron
a,
*
, E. Siobud-Dorocant
b
, M. Cheour-Ellouz
b
, N. Kadri
c
, J.-D. Guelfi
a
a
CMME, Universit Paris-VRen-Descartes, Centre hospitalier Sainte-Anne, 100, rue de la Sant, 75014 Paris, France
b
Service des consultations externes et des urgences, EPS Razi, La Manouba, Tunis, Tunisie
c
Centre Psychiatrique universitaire Ibn-Rochd, Casablanca, Maroc
Rsum
Les thrapies comportementales et cognitives sont proposes aujourdhui aux patients bipolaires sous forme de programmes thrapeutiques
spcifiques dont les buts sont laugmentation de lobservance mdicamenteuse, la reconnaissance prcoce des fluctuations de lhumeur et une
meilleure gestion des stress personnels et environnementaux. Ces trois modalits doivent permettre de rduire lintensit, voire la frquence des
phases dpressives ou maniaques. Les premires tudes contrles confirment ces rsultats et constatent galement une augmentation significative
de lestime de soi. Ces thrapies se pratiquent soit en individuel (Basco, Rush 1996 ; Newman 2000), soit en groupe (Bauer 1996 ; Lam 1999).
Le programme de Lam est le plus valu aujourdhui et reprsente le modle de rfrence ; cest pourquoi nous avons reproduit cette prise en
charge depuis deux ans au sein de la CMME de lhpital Sainte-Anne de Paris. Nos changes rguliers avec lhpital Razi de Tunis (service du
Professeur-Cheour-Ellouze) et avec le centre psychiatrique universitaire Ibn-Rochd de Casablanca (service du Professeur-Moussaoui) nous ont
permis de former Paris des thrapeutes qui ont acquis cette comptence. Dsormais cette modalit thrapeutique est propose galement dans
ces deux pays et une tude prospective est en cours. Nous proposons de dcrire le modle thrapeutique, les stratgies utilises, le droulement
dune thrapie de groupe, les constats faits dans les diffrents pays et les rsultats des premires valuations cliniques.
2006 Elsevier SAS. Tous droits rservs.
Abstract
Nowadays specific cognitive and behaviourist therapies are proposed to patients with bipolar affective disorder. The purpose of those thera-
pies is to improve pharmacological observance, to detect early prodromes and to better cope with stressors. Previous controlled studies confirmed
these three improvements and furthermore showed an improvement in self-esteem. Cognitive and behaviour therapies may be performed in
individual or in-group sessions. Most of the studies are based on the Lam treatment manual of therapy. We decided to choose a similar strategy
these last two years in the Sainte-Anne Hospital of Paris, in the Razi Hospital of Tunis (Tunisia) and in the Rochd Hospital in Casablanca
(Morocco). A clinical study in these three units was undertaken and we are now presenting the first results today.
2006 Elsevier SAS. Tous droits rservs.
Mots cls : Alliance thrapeutique ; Bipolarit ; Observance mdicamenteuse ; Rechutes ; Thrapies comportementales et cognitives
Keywords: Bipolar disorders; Cognitive behaviourist therapy; Compliance; Relapse; Therapeutic relationship
http://france.elsevier.com/direct/AMEPSY/
Annales Mdico Psychologiques 164 (2006) 341348
*
Auteur correspondant.
Adresse e-mail : S.KIELT@ch-sainte-anne.fr (C. Mirabel-Sarron).
0003-4487/$ - see front matter 2006 Elsevier SAS. Tous droits rservs.
doi:10.1016/j.amp.2006.03.008
1. Introduction
Les troubles bipolaires constituent un trouble de lhumeur
trs frquent et invalidant au fort taux de mortalit. Ils repr-
sentent aujourdhui un enjeu important de sant publique.
Dans le but damliorer la qualit de vie de ces patients, de
diminuer leur taux de rechute, daugmenter leur observance
mdicamenteuse, une aide psychologique leur est propose.
La thrapie comportementale et cognitive (TCC) a dj
montr son efficacit dans plusieurs tudes anglo-saxonnes
[10]. Nous avons souhait reproduire ce modle thrapeutique
en France, mais aussi grce nos collaborations universitaires
dans une consultation de lhpital Razi de Tunis, et dans une
consultation du Centre Psychiatrique Universitaire Ibn-Rochd,
de Casablanca [3,4].
Laccueil de nos collgues a permis une formation des th-
rapeutes par modeling en participant comme cothrapeutes au
groupe de thrapie parisien. Nous proposons ici le droulement
pratique de cette aide psychologique, ladaptation apporte
dans chaque pays, et leurs premiers rsultats.
2. Bipolarit et culture
Les troubles bipolaires sont considrs parmi les troubles
psychiatriques les plus frquents. Selon ltude pidmiolo-
gique ECA (Epidemiological Catchment Area) [12], les trou-
bles thymiques se situent au quatrime rang derrire les trou-
bles phobiques, labus de substances et lalcoolisme. Il sagit
de la sixime cause de handicap mondial (WHO, 1996). Sa
prvalence est estime 1,2 % de la population gnrale. Cette
frquence du trouble nest pas modifie par lorigine ethnocul-
turelle des patients [13].
Quel que soit le profil de la maladie, il existe une baisse de
la qualit de vie, une altration des relations sociales, une aug-
mentation du taux de mortalit qui est deux trois fois plus
lev que celui de la population gnrale et le risque suicidaire
est majeur. Ce trouble est trs souvent associ, par ailleurs,
de nombreux autres troubles comme des abus de substances,
des troubles anxieux, des troubles de la personnalit qui
concernent 50 70 % des sujets bipolaires traits. Le Tableau 1
rassemble ces comorbidits selon les diffrents pays. De nom-
breux auteurs estiment que les vnements qui perturbent le
rythme social des patients (surmenage, manque de sommeil),
labus de substances (caf, alcool) peuvent dclencher une
rechute ou prcipiter une rcidive. Ainsi, les intervalles dits
libres entre les accs dpressifs ou maniaques ne sont pas
indemnes de dysfonctionnements psychologiques, comme on a
pu le croire pendant longtemps. Ces donnes cliniques sont
largement admises.
Cependant, des tudes menes en Tunisie et au Maroc ten-
dent montrer certaines variations culturelles. Ainsi, dans un
travail tunisien [11] comparant 45 patients bipolaires tunisiens
et franais, on constate les lments suivants :
les patients franais appartiennent des classes sociales plus
favorises, comme en tmoignent leur niveau dinstruction
et leur statut professionnel ; leur dbut des troubles est plus
tardif : 30,26 contre 24,5 ans ;
labus de substance et labus dalcool sont significativement
plus frquents (respectivement 80 et 66,7 % contre 3,3 et
3,3 % chez les patients tunisiens) ;
lanalyse smiologique des pisodes maniaques index mon-
tre que la dure moyenne des pisodes maniaques index est
plus courte et que laltration de lhumeur est domine par
lirritabilit (54 % des cas) avec plus de perturbations cogni-
tives ; en revanche, lexaltation domine chez les patients
tunisiens (90 % des cas) ;
concernant les taux de rcidives, il est plus important en
France (0,94 contre 0,74 pisode par an). Ces rcidives
comprennent une frquence nettement plus leve dpiso-
des dpressifs (0,27 contre 0,16 pisodes dpressifs par an),
lgrement plus de manies que de dpressions (0,39 contre
0,27 pisodes par an), alors que les patients tunisiens pr-
sentent trois fois plus dpisodes maniaques que dpisodes
dpressifs ;
des facteurs climatiques pourraient influencer lexpression
du trouble bipolaire, tels que le climat mditerranen de la
Tunisie qui est plus lumineux, plus sec et plus chaud que
celui de la France. Il joue probablement un rle dans la
polarit des pisodes thymiques ;
des facteurs culturels retardent la mise en route du traite-
ment du fait de la stigmatisation sociale des troubles psy-
chiatriques dans la culture tunisienne qui empche et retarde
la reconnaissance des troubles mentaux. Ainsi, larrt du
traitement par le patient est deux fois plus frquent dans
lchantillon tunisien ;
Chairat [1] a signal que si la maladie dbute avant 20 ans,
la symptomatologie est souvent trompeuse, atypique et
dlirante, conduisant au diagnostic de schizophrnie, diag-
nostic redress au cours de lvolution ultrieure ;
Cheour-Ellouze [2] a montr que les troubles de la person-
nalit, lorsquils sont comorbides, donnent lieu plus der-
rance diagnostique et un plus mauvais pronostic.
Au Maroc, une enqute pidmiologique nationale a t ra-
lise. Elle porte sur un chantillon reprsentatif de la popula-
Tableau 1
Troubles bipolaires et comorbidits
ECA France Maroc Tunisie
Trouble panique 11,6 16
a
Trouble anxieux gnralis
Phobie 3,2 11
a
Dysthymie 41
Trouble obsessionnel compulsif 8,7 3
a
Toxicomanie 7,4 80 50
(cannabis)
66,7
Alcoolisme 4,6 3,3 3,3
Personnalit antisociale 7,9
a
Henry et al. Anxiety disorders in 318 bipolar patients, J. Clin. Psychiatry,
2003.
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tion gnrale marocaine. Elle a concern 5600 personnes ges
de 15 ans ou plus, tires au sort dans les provinces et prfectu-
res du Maroc, en milieu rural et en milieu urbain. Linstrument
de travail utilis a t le Mini International Neuropsychiatric
Interview, valid en arabe dialecte marocain, la prvalence
retrouve est de 2,8 %. Ce taux trs lev na pas suscit
dexplication totalement satisfaisante.
Depuis ces 20 dernires annes, le pourcentage de diagnos-
tic de trouble bipolaire a augment aux dpens de celui de la
schizophrnie, grce une meilleure analyse clinique et psy-
chopathologique, en particulier avec lutilisation de critres
diagnostiques ainsi qu un meilleur suivi.
Plusieurs auteurs stipulent que le cours de la maladie bipo-
laire peut tre perturb par les changements du rythme social
qui surviennent, par exemple, pendant le ramadan (mois de
jene).
Ces rythmes sociaux sont les plus importants rgulateurs du
rythme circadien pour ltre humain. Ils incluent des compo-
santes comme lalternance de la lumire et de la nuit, les
moments des repas, de sommeil et dactivits.
Kadri et al. [5] ont tudi des patients bipolaires jeneurs
qui taient euthymiques sous lithiothrapie pendant au moins
trois mois avant le dmarrage de ltude, et avant linclusion.
Vingt patients bipolaires ont t inclus durant le mois de rama-
dan de 1997. Les critres diagnostiques taient ceux de la
CIM-10. Les valuations ont eu lieu une semaine avant le mois
de ramadan, les deuxime et quatrime semaines du mois de
jene et la premire semaine aprs la fin du mois. La sympto-
matologie dpressive a t value par lchelle de Hamilton et
celle de la manie par lchelle de Bech-Rafaelsen. Lvaluation
du taux plasmatique du lithium a suivi le mme schma. Le
rsultat le plus important tait que 42 % des patients avaient
rechut, 70 % durant la deuxime semaine, et le reste la fin
du mois. Ces rechutes ntaient pas corrles aux variations des
taux plasmatiques du lithium. La plupart des rechutes taient
de type maniaque (71,4 %). Ceux qui nont pas rechut se sont
plaints dinsomnie et danxit durant la deuxime et troisime
semaine du mois. Les effets secondaires du lithium avaient
augment et ont t observs dans 48 % de lchantillon. Ils
taient type de scheresse de la bouche, soif et tremblements.
Les rsultats de cette tude pilote indiquent que le mois de
ramadan peut perturber ltat de lhumeur des patients bipolai-
res.
Si lensemble des donnes cliniques sur la bipolarit est par-
tag, les tudes tunisiennes et marocaines nous indiquent cer-
taines particularits importantes qui peuvent prendre source
sous linfluence du climat, des rythmes sociaux, et des facteurs
culturels.
3. La prise en charge thrapeutique
Le traitement propos aux patients bipolaires est mixte
pharmacologique et psychothrapique. Le traitement mdica-
menteux de choix est la prescription de thymorgulateurs qui
ont considrablement amlior le pronostic de ce trouble, en
limitant le nombre de rcidives. Cependant, une partie de ces
patients continuent prsenter des fluctuations de lhumeur.
Les diffrentes raisons invoques cette non-rponse ou
rponse partielle aux thymorgulateurs sont : la qualit de
lobservance, la forme particulire, singulire, de la maladie
ou encore lexistence de facteurs de prcipitation des troubles.
En consquence, dautres mesures thrapeutiques associes
au traitement thymorgulateur ont t proposes afin daug-
menter leffet du traitement pharmacologique et de rduire les
facteurs de vulnrabilit aux rechutes. Diffrents traitements
psychologiques ont alors t dvelopps, dont les mesures psy-
choducatives et les thrapies comportementales et cognitives
(Tableau 2).
Les TCC pour troubles bipolaires se sont dveloppes
depuis 1996, et cinq modalits sont aujourdhui disponibles
[9].
Tous les programmes sont trs structurs et sorganisent en
trois temps :
une phase ducative ;
une phase de techniques particulires comportementales et
cognitives ;
une phase de consolidation.
Leur but est de diminuer les rechutes dpressives et mania-
ques au ct des traitements mdicamenteux.
Afin de parvenir cet objectif, la thrapie se propose
(Tableau 3) :
daugmenter lobservance mdicamenteuse ;
didentifier de manire prcoce les prodromes dpressifs ou
maniaques ;
dapprendre au patient diffrents moyens comportementaux
et cognitifs pour combattre les premiers symptmes ;
de sinitier la technique de rsolution de problmes pour
rduire les consquences psychosociales ngatives ;
de dvelopper des moyens pour faire face aux problmes
affectifs et comportementaux ;
didentifier les facteurs de stress personnels qui augmentent
la probabilit des rechutes ;
daider lidentification de lhumeur, des cognitions et des
comportements par trois outils nouveaux : rcapitulatif sur
la vie entire du trouble bipolaire, feuille de route des prin-
cipaux symptmes dpressifs et maniaques, graphe quoti-
dien de lhumeur.
En 1999, Lam [6] a propos un programme qui sert
aujourdhui de rfrence. Il comprend une phase psychoduca-
tive o les modalits dentretien sont propres aux TCC. Ce sont
des interventions par questionnement inductif, dductif, des
reformulations, qui permettent daborder de manire trs
interactive des thmes comme le trouble bipolaire, les traite-
ments pharmacologiques, puis les symptmes personnels idio-
syncrasiques dpressifs et maniaques.
Lhistoire du trouble bipolaire est reconstruite sous forme
dun diagramme ou life shart , qui est complt pendant
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toute la dure de la prise en charge. Il est appel aussi history
record , ou histoire de la maladie bipolaire. Il sagit de la
constitution rtrospective des diffrents pisodes dpressifs et
maniaques de la maladie bipolaire, avec leur date dapparition,
leur dure, les hospitalisations. Ce travail senrichit pendant
toute la thrapie. Quand, par exemple, les entretiens ducatifs
abordent la discussion des traitements mdicamenteux, le
patient est invit complter son graphique avec les prises
mdicamenteuses, leur dure, leur posologie, les changements
thrapeutiques intervenus. Il est alors amen constater
linfluence de ces traitements sur la stabilit ou non de son
humeur.
Il reconstitue ainsi lhistoire de son trouble bipolaire, lac-
tion de ses prises mdicamenteuses et diffrents facteurs psy-
chologiques dstabilisants. Le patient constate que certains
schmas cognitifs ou certains stress favorisent une priode
maniaque, tandis que dautres vont constituer des vulnrabilits
propres aux rechutes dpressives [10].
Une phase cognitive et comportementale permet au patient
didentifier ses fluctuations de lhumeur, den dtecter les ori-
gines (environnement, personnalit), de dvelopper des
actions pour faire face aux symptmes dpressifs ou mania-
ques, de reprer les signes prcurseurs des rechutes et didenti-
fier les vulnrabilits psychologiques personnelles appeles
schmas cognitifs favorisant la souffrance motionnelle.
Le Tableau 4 rsume les diffrentes tapes.
Ce programme, structur en 20 sances pratiques en
groupe, a t valu dans plusieurs tudes : ainsi, Lam [7] a
tudi 25 patients bipolaires suivis en ambulatoire, dont la
symptomatologie tait quilibre par un traitement thymorgu-
lateur. Deux groupes ont t constitus par randomisation. Les
premiers suivent une thrapie comportementale et cognitive en
Tableau 2
TCC et bipolarit
Tableau comparatif des programmes de thrapies cognitivocomportementales dans les troubles bipolaires.
Programme de BAUER
et MC BRIDE
BASCO et RUSH LAM NEWMAN BECK
Groupeindividuel Groupe Individuel Individuel Individuel Individuel
Dure 20 sances sur un an 20 sances sur un an 20 sances sur un an Non codifi 15 20 sances
Indications Bipolaire Bipolaire Bipolaire Bipolaire Unipolaire
Objectifs Meilleure gestion de
la maladie et
amlioration du
fonctionnement social
et professionnel
Amliorer la
compliance
mdicamenteuse
Information sur la
maladie
Prvention
des rechutes
Amliorer la
compliance
mdicamenteuse.
Information sur la
maladie
Prvention
des rechutes
Amliorer la
compliance
mdicamenteuse.
Information sur la
maladie
Prvention
des rechutes
Modifier le schma
cognitif dysfonctionnel
pour supprimer les
symptmes et viter
les rechutes
Psychoducation sur la maladie Oui Oui Oui Oui Non
Techniques de restructuration cognitive
avec auto-observation ; identification et
modifications des cognitions
Non Oui Oui Oui Oui
Technique comportementale :
(rsolution de problmes, matrise et
plaisir, assignation de tches gradues,
affirmation de soi)
Oui Oui Oui Oui Oui
Techniques pour prvenir le risque
de rechutes
Identification et gestion des facteurs
de stress spcifiques
Oui Oui Oui Oui Oui
Stratgies de coping Non Oui Oui Oui Oui
Identification et modification des
schmas dysfonctionnels
Non Non Non Non Oui
Participation de l'entourage Oui Oui Non Oui Non
Extrait de Soigner les dpressions avec les thrapies cognitives , Ed. Dunod 2005.
Tableau 3
Objectifs des thrapies comportementales et cognitives
BUT PRINCIPAL
Diminuer les rechutes dpressives et maniaques
MOYENS
Augmenter l'observance mdicamenteuse
Identifier de manire prcoce des prodromes dpressifs ou maniaques
Apprendre au patient diffrents moyens comportementaux et cognitifs pour combattre les premiers symptmes
Apprendre par exemple la technique de rsolution de problmes pour rduire les consquences psychosociales ngatives
Apprendre les stratgies pour faire face aux problmes affectifs et comportementaux
Identifier les facteurs de stress personnels qui augmentent la probabilit des rechutes ; Prescrire des tches entre les sances, estimes une vingtaine de minutes
deux ou trois fois par semaine
Aider l'identification de l'humeur, des cognitions et des comportements par trois outils nouveaux : rcapitulatif sur la vie entire du trouble bipolaire, feuille
de route des principaux symptmes dpressifs et maniaques, graphe quotidien de l'humeur
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20 sances, les autres bnficient du suivi psychiatrique habi-
tuel. Les valuations sont faites 6 et 12 mois et indiquent,
pour les sujets qui ont suivi le programme thrapeutique de
Lam, une amlioration significative, avec moins dpisodes
rcurrents, une meilleure compliance mdicamenteuse ; ainsi
dix patients sur 12 traits par TCC nont pas eu de rechute
durant le suivi, contre seulement deux sur 11 dans le groupe
tmoin.
Lam et al. [8] ont poursuivi leur tude sur un plus large
chantillon de 123 patients quils ont randomiss en deux grou-
pes, lun recevant une TCC dune quinzaine de sances. Les
patients du groupe ayant reu la TCC avaient significativement
moins de rechutes, les pisodes taient moins longs (trois fois
moins environ), moins dhospitalisations (environ deux fois
moins), moins de symptmes subsyndromaux, ils graient
mieux les pisodes maniaques et avaient un meilleur fonction-
nement social. Cependant, la prvention des pisodes dpres-
sifs tait meilleure que celle des pisodes maniaques. La pro-
portion de patients ayant rechut aprs un an tait de 44 %
dans le groupe TCC contre 71 % dans le groupe contrle.
Scott et al. ont compar 42 patients bipolaires dont 21 ayant
reu un programme de six mois de thrapie cognitive et com-
portementale individuelle (de 22 sances environ). Les patients
recevant la TCC ont prsent une amlioration significative des
symptmes dpressifs (Beck Depression Inventory aprs six
mois). La non-compliance mdicamenteuse est tombe de 48
21 %.
4. Une tude multicentrique
Devant la forte demande des patients bipolaires, et aprs une
formation auprs du Dr Lam, dbut 2003 nous avons mis en
place une thrapie de groupe la CMME puis avons form nos
collgues de Tunisie, puis du Maroc.
4.1. La mise en place en France (20032005)
Depuis leur mise en place, trois groupes de patients ont
bnfici de cette approche, le quatrime est en cours.
Chaque groupe a inclus dix patients qui dbutent et pour-
suivent toute la dmarche ensemble. Chaque sance dure deux
heures et est anime par deux thrapeutes (C. Mirabel-Sarron,
E. Siobud-Dorocant).
Les patients bipolaires inclus reoivent depuis plusieurs
mois un traitement thymorgulateur estim defficacit insuffi-
sante, quelles que soient leurs comorbidits. Sont exclus uni-
quement les patients dont une addiction est de premier plan et
invalidante et qui sont orients vers des units spcialises, et
les malades dont ltat dpressif ou maniaque est jug trop
svre pour dbuter une thrapie de groupe.
Une valuation clinique et psychologique est pratique
avant et aprs la thrapie et comporte une estimation de ltat
thymique, de lanxit et de lestime de soi. Le Tableau 3 rap-
porte le descriptif des groupes.
Tableau 4
Programme de Lam et al. 1999 - 20 sances de groupe
TAPE 1 Phase ducative : sances 1 5
Le trouble bipolaire et ses traitements
Construction de l'alliance thrapeutique
Rappels sur la dmarche comportementale
Identification des cognitions, motions et comportements
Structuration des entretiens, dfinition de l'agenda
Dfinition des tches domicile
Questionnaires d'autovaluation
Construction progressive de la life-shart
Dfinition individuelle des problmes et des objectifs
TAPE 2 - Techniques comportementales et cognitives : sances 6 16
Autoenregistrement de l'humeur et des activits quotidiennes
Identification des fluctuations de l'humeur normale, des aspects de la
personnalit, et de l'humeur pathologique
Mise en relation de la modification de l'humeur avec les cognitions et avec le
taux d'activit
Apprentissage la relaxation si activit augmente
Dfinition de tches gradues si activit diminue
Contre-argumentation des cognitions : alternatives de penses, examen de
l'vidence
Identification des schmas cognitifs
Reformulation des schmas
TAPE 3 - Consolidation : sances 17 20
Vrification de l'utilisation de toutes les techniques comportementales et
cognitives
Rgularit du style de vie
Identification des stigmas et leurs consquences personnelles
Identification des facteurs prcdant les rechutes sur la life-shart
Tableau 5
Description clinique des groupes
France groupe 1 France groupe 2 France groupe 3 Tunisie groupe 1
Nombre de patients ligibles 13 11 14 Non connu
Nombre de patients inclus 7 7 10 10
Sex-ratio 1 H 1 H 2 H 5 H
6 F 6 F 8 F 5 F
Statut matrimonial M = 2 M = 4 M = 5
C = 5 C = 6 C = 4
D = 1
Situation professionnelle actuelle A = 4 A = 6 A = 7
In = 2 AM = 3 AM = 1
In = 1 In = 2
Type de bipolarit I = 7 I = 7 I = 9 I
II = 1
H = Hommes ; F = Femmes ; M = Mari ; C = Clibataire ; D = Divorc ; A = En activit ; AM = En arrt maladie ; In = Patient inactif.
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Pour chacun des groupes, une quinzaine de patients sont
valus pour inclure dix patients. La compliance au groupe
est forte, une interruption prmature avec sortie de groupe a
t constate deux fois, chacune due une altration de lhu-
meur dpressive ou maniaque avec arrt de travail, voire hos-
pitalisation. Au total, six huit patients finissent le groupe (le
Tableau 5 prsente les groupes thrapeutiques).
Ladhsion des patients la dmarche psychothrapique est
forte et, leur demande, nous avons d crer un groupe de
suivi qui se runit toutes les six semaines, qui fonctionne de
manire ouverte (thrapeutes : Drs Mirabel-Sarron et Sala).
Notre recul clinique nest pas suffisant, mais tous les patients
grent mieux les fluctuations de lhumeur, tiquettent davan-
tage leurs origines, utilisent les moyens comportementaux et
cognitifs pour y faire face, vitant ainsi des accs plus aigus
et ragissant ds les signes prcurseurs. Ils tmoignent tous
au quotidien dune meilleure qualit de vie. Lexprience de
la pratique des autres groupes de TCC nous a permis de cons-
tater une grande interaction entre les patients chaque sance,
une forte solidarit envers ceux dont lhumeur se dgradait
certains moments, une grande tolrance et une implication per-
sonnelle forte.
Pour le moment, nous nous sommes appliqus bien nous
familiariser avec la procdure thrapeutique former nos
confrres.
4.2. Lexprience tunisienne (20042005)
Elle est anime par le Pr Mejda Cheour. Mme Louati Afef,
psychologue, assiste le Dr Khaloui Moufida.
Le premier groupe de patients bipolaires a dbut en
janvierfvrier 2005. Une interruption a eu lieu en marsavril
avec une reprise de mai septembre 2005 (lors de la reprise,
un patient a t perdu de vue ; il a fait un accs maniaque avec
surtout des dpenses inconsidres et des chques sans provi-
sions).
Nous avons suivi les principales phases du programme avec
de petites modifications et amnagements inhrents notre
contexte et au mouvement du groupe (Tableau 7).
Trente patients ont t valus, seuls dix dbuteront ce
groupe, et neuf le suivront jusquau bout (Tableau 6).
Chaque patient tait invit dire ce qui a chang chez lui et
dans ses croyances, ses penses, son comportement et son
entourage depuis le dbut du groupe.
Les effets bnfiques ont t nots surtout sur :
lacceptation de la maladie (et une rduction du sentiment de
culpabilit engendr par les consquences de la maladie) ;
lobservance thrapeutique :
respect des rendez-vous ;
prsence quasi totale aux sances du groupe (en
moyenne un deux absents par sance) ;
hygine de vie (qualit du sommeil, consommation de
tabac ou dalcool) ;
reprage des signes prcurseurs de la dpression et des
signes prcurseurs de la manie ;
comprhension des liens entre facteurs de stress et
rechute, et effort, soit pour viter, soit pour mieux grer
les stress ;
utilisation des techniques de rsolution de problme ;
effort dintgration sociale et professionnelle.
Enfin, on a constat chez trois patients qui sortaient dune
dpression au dbut du groupe une rmission plus rapide des
symptmes dpressifs et, quoique le recul soit insuffisant, une
diminution du nombre des rechutes chez la plupart des patients
a t note.
Des difficults sont apparues dans le reprage avec les trois
colonnes situation/pense/motion :
lien entre pense et motion (humeur) ;
oubli frquent de lenregistrement du graphe de lhumeur ;
nous navons pas pu prciser les schmas cognitifs.
4.3. Lexprience marocaine (2005)
Il est noter quun enseignement universitaire de thrapie
cognitivocomportementale a t initi depuis trois ans la
facult de Mdecine de Casablanca. Dans ce cadre, le premier
groupe de prise en charge de patients bipolaires vient de dbu-
ter, dans le but damliorer la prise en charge du trouble.
Tableau 6
Organigramme des sances (Programme adapt en Tunisie)
Phase 1 : Phase ducative
Sance 1 : prsentation des membres du groupe et objectifs, gnralits sur les
TCC
Sance 2 : le trouble bipolaire
Sance 3 : les symptmes de la manie et leurs consquences
Sance 4 : les symptmes de la dpression et leurs consquences
Sance 5 : mthode d'identification des symptmes
Sance 6 : les traitements biologiques
Phase 2 : L'observance thrapeutique
Sance 7 : volution de la maladie bipolaire (accs, rmissions et pour chacun
l'histoire de sa maladie)
Sance 8 : Suite de l'histoire de la maladie
Demande de faire un graphe de l'humeur
Interruption durant presque un mois et demi
Reconvocation des patients et reprise des sances
Sance 9 : mise au point sur la maladie bipolaire, les TCC, but de l'alliance
thrapeutique
Sance 10 : modifications (comportementales et cognitives) au cours de la
manie
Sance 11 : modifications (comportementales et cognitives) au cours de la
dpression
Sance 12 : technique des trois colonnes pour identifier les penses
automatiques et le lien entre pense, motion, situation
Phase 3
Sance 13 : les problmes psychosociaux consquences de la maladie
Sance 14 : liste des objectifs personnels
Sance 15 : identification des stresseurs pour chacun
Sance 16 : technique de rsolution de problme (1)
Phase 4
Sance 17 : technique de rsolution de problme (2)
Sance 18 : reprise des colonnes avec tches domicile, situation, pense,
motion
Sance 19 : stratgies adopter dbut de dpression, dbut de manie
Sance 20 : conclusion
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La thrapie se droule au Centre psychiatrique universitaire
Ibn-Rochd. Elle est anime par deux thrapeutes : le Dr Sam-
chaoui et le Pr Kadri.
Un amnagement partiel du droulement des sances a t
effectu, il est modr. Le groupe est constitu de 15 sujets
bipolaires ayant fait au moins deux rechutes dont une ma-
niaque. Quatre-vingts pour cent du groupe sont de sexe fmi-
nin et la moyenne dge est de 30 ans. Le niveau scolaire est
lev.
Les critres dinclusion sont les suivants : bipolaires de type
I, stabiliss avant lentre dans ltude pendant au moins trois
mois, disponibles pour venir une fois par semaine lhpital et
ce pendant une heure, ayant accept de travailler en groupe,
aprs leur avoir expliqu ltude et ses modalits de droule-
ment.
Pour cette premire exprience et pour des contraintes de
temps nous avons choisi de travailler avec la langue franaise
et nous nous sommes donc limits aux patients qui matrisent
cette langue. Cette premire tape sera suivie par linclusion de
patients arabophones aprs la traduction de tout le matriel uti-
lis. linclusion dans ltude ont t utilises : lchelle de
Dpression MADRS, lchelle de manie de Rafaelsen, et
lchelle de suicidalit.
Au dbut du travail de groupe, nous donnons aux patients
les brochures sur la maniacodpression et sur les mdicaments
qui ont t traduites et adaptes cet effet.
5. Conclusion
Le programme de thrapie TCC des troubles bipolaires sest
droul avec succs et a pu simplanter en Tunisie ; il est en
cours au Maroc, avec une bonne fidlit dans les objectifs
atteindre. Les expriences conjointes montrent une bonne
adhsion des patients, une bonne satisfaction des acquis. Ces
expriences mritent dtre poursuivies et values prcis-
ment, court mais aussi long terme.
La prise en charge trs cadre de ces patients, linformation
sur la maladie, le fait de rencontrer pour certains dautres bipo-
laires (en dehors des hospitalisations) et de les voir parler de
leurs troubles ont dli les langues, et certains qui taient dans
le dni ont fini par admettre leur maladie.
Rfrences
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randomized controlled study of cognitive therapy for relapse prevention
Tableau 7
Population tunisienne : premier groupe
Patients Caractristiques socioconomiques Cliniques
Situation matrimo-
niale
Nombre d'en-
fants
Profession Dbut de la maladie Traitement mdicamenteux
Nombres d'hospitalisations
Caractristiques cliniques
Marie Deux SP 17 ans Dpakine chrono

= 3
Cinq hospitalisations Zyprexa

= 1
Accs maniaque trs svre Largactil

100 = 1
L. M. Mari Deux Comptable 28 ans difficults professionnelles Zyprexa

S. S. Clibataire tudiant 20 ans Zyprexa

Virage maniaque sous AD


S. J. En instance
de divorce
Une fille En arrt de travail 35 ans Tegretol

consquences psychosociales graves Zyprexa

H. B. Clibataire Agence location voiture 21 ans Tgrtol LP

200
Risperdal

= 3 mg. 4 cp
I. M. Marie Trois filles Professeur de sciences 32 ans Tgrtol

Accs maniaque post-partum


L.F. Marie Deux enfants Secrtaire MSP 33 ans Dpamide

= 3 cp
virage maniaque aprs AD
W.B. J. Clibataire tudiant troisime cycle 18 ans Lamictal

= 200 g/j
Pas d'hospitalisation Tralithe LP

400 = 1600 mg/j


Refus de malade
S. F. Clibataire tudiante cinquime anne
mdecine
Deux hospitalisations Zyprexa

Accs dpressifs ou maniaques svres Lithium

N. S. Marie Deux enfants Retraite (carrire


audiovisuelle)
Plusieurs dpressions rcurrentes TS Dpakine chrono

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LEncphale 1997;:711 (Sp I).
Discussion
Dr P. Estingoy Le recrutement de ltude rvle selon les
tableaux un sex-ratio trs grande dominance fminine. Avez-
vous une explication : compliance meilleure chez ces femmes ?
Plus grand intrt pour cette technique ? Diffrence de rsul-
tats ?
Dr G. Ardiet Les tudes en cours et celles venir ont-elles
bien prvu un recrutement des patients valus qui soit un bon
reflet des diffrentes catgories socioprofessionnelles dans les
populations gnrales ?
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