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Universidad Tcnica de Machala

Facultad de Ciencias Qumicas y de la Salud


Escuela de Ciencias Mdicas

Nombre: Eder Xavier Cevallos Quituisaca Doc.: Dr. Jorge Castro
Curso: 4toA
Fecha: 27-08-2014

INDUCCIN Y CONDUCCIN DEL TRABAJO DE PARTO
Concepto.
La induccin del parto es un conjunto de procedimientos dirigido a provocar
contracciones uterinas de manera artificial con la intencin de desencadenar el parto en
el momento ms adecuado para la madre y el feto. La evaluacin de las caractersticas
del cuello uterino se ha considerado uno de los factores predictivos del pronstico de la
induccin del trabajo de parto.
El objetivo de la induccin del trabajo de parto es el de estimular las contracciones
uterinas antes de su inicio espontneo para tener como resultado un parto vaginal. Por lo
tanto, podemos decir que la induccin del trabajo de parto hace referencia a un conjunto
de maniobras encaminadas a iniciar y mantener contracciones uterinas que modifiquen
el cuello (borramiento y dilatacin) y provoquen la expulsin fetal despus de la semana
22 de gestacin . El trmino es usualmente empleado para embarazos ms grandes que
la definicin legal de viabilidad fetal.

La conduccin del trabajo de parto se refiere al procedimiento que permite regularizar la
dinmica uterina en una paciente que ya se encuentra en trabajo de parto, es decir
aumentar la frecuencia e intensidad de las contracciones uterinas que se iniciaron
espontneamente. El parto inducido lleva a mayor morbilidad que aquel que ocurre
naturalmente. Por ello, en el momento de elegir la induccin artificial del trabajo de
parto es necesario apoyarse en una clara indicacin y balancear la relacin riesgo-
beneficio. Las mujeres con induccin de trabajo de parto tienen una mayor incidencia de
Corioamnionitis y cesara, en comparacin con las de trabajo de parto espontaneo

Indicaciones
Las indicaciones se refieren a aquellas situaciones obsttricas en las cuales el modo ms
conveniente de optimizar el desenlace materno fetal es la induccin del trabajo de parto.
Cuando los beneficios de la induccin son ms grandes que los riesgos de continuar el
embarazo esta serie de procedimientos para desencadenar el parto pueden justificarse
como una intervencin teraputica .Las indicaciones no son absolutas; deben
considerarse las particularidades maternas y fetales, la edad gestacional, el estado del
cuello y otros factores. Estas indicaciones se dividen en maternas, fetales y ovulares, y
pueden ser:
Maternas
Preeclampsia
Diabetes
Hipertensin crnica
Hipertensin gestacional
Enfermedad renal
Enfermedad pulmonar crnica
Sndrome antifosfolipdico

Fetales
Muerte fetal (bito)
Malformacin incompatible con la vida
Embarazo prolongado
Ovulares
Ruptura de membranas en embarazo a trmino
Ruptura de membranas y signos de infeccin
Ruptura de membranas en embarazos iguales o mayores a 34 semanas
Corioamnionitis
Contraindicaciones
Generalmente las contraindicaciones para la induccin son las mismas que las de un
trabajo de parto y un parto vaginal espontneos. Estas incluyen, pero no estn limitadas,
las siguientes condiciones:
Sufrimiento fetal, patrones anormales de la frecuencia cardiaca fetal
Situacin transversa
Presentacin de pelvis
Hemorragia del tercer trimestre no controlada
Placenta previa
Miomectomia previa cuando ha habido entrada a la cavidad endometrial
Prolapso del cordn
Herpes genital activo
Cesrea anterior (absoluta si fue clsica o fundica)
Embarazo mltiple
Desproporcin cefalopelvica
Restriccin severa del crecimiento intrauterino con compromiso confirmado del
estado fetal
Cncer invasor del cuello
Anormalidad estructural de la pelvis
Cualquier condicin ginecolgica, obsttrica o mdica que contraindique el
parto vaginal.
Debe tenerse especial precaucin en las siguientes condiciones, cuando se decide llevar
a induccin del trabajo de parto:
Gran multiparidad
Vrtice no encajado en la pelvis
Presentacin ceflica con modalidad de cara o frente
Sobredistensin del utero (polihidramnios o embarazo multifetal)
Cicatriz en el segmento uterino inferior
Hipertona preexistente
Historia previa de parto distcico o nacimiento traumtico
SOGC indica que la induccin en paciente nulpara tiene la probabilidad dos veces ms
elevada de terminar en cesrea, que el trabajo de parto espontaneo. La evidencia actual
no respalda la induccin temprana del trabajo de parto en embarazos a trmino con
sospecha de macrosomia.
MTODOS Y PROTOCOLO DE INDUCCIN
La edad gestacional debe ser confirmada y documentada antes de considerar la
induccin del trabajo de parto, en razn de no realizar inducciones innecesarias de
embarazos pretrmino. De igual manera, debe confirmarse la presentacin fetal, el
estado del cuello (Bishop), confirmar o descartar la presencia de contracciones uterinas
y el estado fetal (monitora fetal sin estrs) . Conviene aconsejarse a la paciente,
informndole las indicaciones, riesgos (posibles complicaciones) y beneficios de la
induccin, de manera que ella firme su
consentimiento.
El primer paso en la induccin del trabajo de parto es la evaluacin del estado del cuello
usando el ndice de Bishop y definir el uso de medicamentos o mtodos mecnicos para
dilatar el crvix suficientemente antes de iniciar un protocolo. El paso siguiente es la
induccin propiamente dicha usando oxitocina o de las membranas, practicando
amniotoma o con estimulacin del pezn.
ndice de Bishop: es una escala cuantitativa desarrollada en 1964 para establecer el
grado de maduracin cervical, principal factor determinante del desenlace de la
induccin. A mayor grado de maduracin, mayor puntuacin, ms posibilidad de xito.
As, los puntajes inferiores a 6 suelen ser predictores de una induccin con baja
probabilidad de xito (20%), mientras que los mayores de 9 tienen una respuesta
adecuada en casi todos los casos y se dice que la factibilidad de parto vaginal en estos
casos es similar a la de un trabajo de parto espontneo prostaglandinas,
desprendimiento.
Sistema de calificacin cervical de Bishop


Mtodo Farmacolgico
Oxitcica:
Algunos clnicos recomiendan el uso de bajas dosis de oxitocina en infusin continua
(no ms de 4 mU por minuto). Este mtodo es efectivo para madurar el cuello con
relativamente pocos efectos adversos. Las pacientes generalmente progresan a un
trabajo de parto espontneo en 8 a 12 horas (7). Es tan efectiva como las
prostaglandinas, principalmente en pacientes con ruptura prematura de membranas .

Prostagladinas:
Desde hace ms de 20 aos han sido usadas en una variedad de formas tanto para
madurar el cuello como para la induccin propiamente dicha. Fueron usadas en la
dcada de los sesenta por va intravenosa, pero se documentaron significativos efectos
secundarios por esta va (8). Un cambio en la va de administracin de sistmica a local
ha dado como resultado la disminucin de efectos indeseables, encontrando que
pequeas dosis han tenido un marcado efecto sobre las caractersticas del cuello. Una
revisin Cochrane compar con placebo el uso de prostaglandinas por va vaginal, con
el uso de stas se increment la posibilidad de parto vaginal en las siguientes 24 horas,
sin embargo se asociaron a riesgo aumentado de ruptura uterina en pacientes con
cicatriz uterina previa.

Presentacin:
Tabletas: 3 mg c/ 6 horas, dosis mxima: 6 mg.
Gel: 2 mg para nulparas con cuello desfavorable (score menor de 4).
1 mg para todas las dems indicaciones.
Segunda dosis: 1 2 mg luego de 6 horas.
Misoprostol:
Es un anlogo de la prostaglandina E1(la cual esproducida endgenamente, con accin
local). Aunque se ofrece en el mercado para prevenir la lcera pptica, es ampliamente
usado para la maduracin cervical preinduccin e induccin. PGE1 potencia el
transporte del in calcio a travs de la membrana celular, regula el AMPc en las clulas
del msculo liso para provocar su contraccin y adems facilita la maduracin cervical
por estimulacin de la activacin de las colagenasas, que a su vez actan rompiendo el
colgeno cervical, llevando
a su acortamiento y adelgazamiento (11). Puede ser administrado por va vaginal, oral o
sublingual. Se han realizado estudios para determinar la dosis y va de administracin
ptimas: por va oral se han postulado 20 a 25 microgramos cada 2 horas , por va
vaginal 25 microgramos cada 4 horas .
Ideal para la induccin del trabajo de parto durante el III trimestre.
Dosis de 100 mcg va vaginal c/ 12 horas tiene una tasa de xitos cercana al
100%.
Muerte fetal + Embarazos cercanos al trmino: dosis bajas 50 mcg c/ 12 horas
son suficientes para inducir el trabajo de parto.
El misoprostol tiene ventajas potenciales: estable en cualquier clima, no costoso y puede
administrarse por varias vas (13). Los expertos sobre seleccin y uso de medicinas
esenciales de la OMS incluyeron los comprimidos de misoprostol de 25 microgramos
en su lista, lo cual permitir que las listas nacionales de medicamentos esenciales
incluyan una dosis baja de este frmaco para la induccin del trabajo de parto.
Es importante tener en cuenta que las concentraciones plasmticas de cido de
misoprostol (metabolito activo del misoprostol) se reducen en presencia de alimentos, lo
que puede ser un factor de confusin de los efectos del misoprostol oral.
Complicaciones de la induccin
La induccin del trabajo de parto en una paciente con cuello maduro no es difcil, pero
las complicaciones aumentan significativamente cuando el crvix no est maduro.
Las complicaciones de la induccin son generalmente inherentes a la farmacodinamia
propia de cada medicamento y particularmente a la capacidad oxitocica, y dependen de
la dosis (2). Entre las complicaciones ms recurrentes se pueden citar:
Hiperdinamia uterina: es la ms frecuente. Puede aparecer como taquisistolia (ms de
5 contracciones en 10 minutos) o hipertona (tono mayor a 10 mm de mercurio o
contracciones mayores a 120 segundos), lo que puede llevar a cambios de la frecuencia
cardiaca fetal. La incidencia de hiperestimulacion uterina con o sin cambios en la
frecuencia cardiaca fetal es del 1% al 5%, en general, cualquiera que sea el frmaco
elegido para la induccin (nivel 1 de evidencia) (5). De no manejarse, puede llevar a
sufrimiento fetal (dado que la perfusin del espacio intervelloso ocurre principalmente
en reposo), parto precipitado, abruptio placentae, muerte fetal y estallido uterino. Una
vez hecho el diagnostico deber suspenderse la infusin de Oxitocina e hidratar a la
paciente con 1.000 ml de cristaloides, lo cual es generalmente suficiente para que se
modere la actividad uterina (1). La tocolisis debe considerarse si ocurre esta
complicacin. De persistir, puede usarse la infusin de un uteroinhibidor (terbutalina,
sulfato de magnesio), rara vez necesario. Debe practicarse una monitoria fetal para
establecer si es factible continuar el parto. Luego de una hora, puede reiniciarse la
infusin oxitocica a dosis menores que aquellas a las cuales se present la
Hiperdinamia.
Intoxicacin hdrica: esta complicacin es caracterstica de la infusin de Oxitocina y
se debe a su efecto antidiurtico, debido a su similitud estructural con la hormona
antidiurtica. Es una complicacin rara a las dosis usuales y se manifiesta por la
hiponatremia: alteracin de la conciencia, agitacin psicomotora y convulsiones. Puede
ocurrir con altas concentraciones de Oxitocina infundidas con grandes cantidades de
soluciones hipotnicas, pero es extrao que ocurra con las dosis administradas para la
induccin del trabajo de parto.
Sufrimiento fetal: generalmente secundario a la Hiperdinamia uterina, se manifiesta
por desaceleraciones tardas o prolongadas. El abordaje teraputico se hace con la
suspensin de la infusin del oxitcico, el decbito lateral, administracin de
cristaloides y el uso rara vez necesario de tocoliticos (terbutalina, sulfato de magnesio).
Una vez superado, debe reevaluarse el caso para decidir la va del parto. El sufrimiento
fetal refractario debe llevarse a cesrea.
Hiperbilirrubinemia neonatal: se ha reportado que los neonatos productos de partos
inducidos ms frecuentemente presentan ictericia precoz, que generalmente es leve.
Induccin fallida: los criterios para calificar una induccin como fallida no estn, en
general, unificados. Se estima que en presencia de un cuello desfavorable para
induccin, esta falla en un 15% de los casos.
Debe diferenciarse de la falla en el progreso del trabajo de parto debida a desproporcin
cefalopelvica o alteraciones en la posicin. Se propone como definicin: falla en
establecer el trabajo de parto despus de un ciclo de tratamiento, es decir: si se
insertaron tabletas de 3 mg de PEG2 intravaginal o gel (1 a 2 mg) a intervalos de 6
horas en 24 horas. Si la induccin falla deben reevaluarse las condiciones del caso,
revalorarse el estado fetal y as definir la opcin teraputica a seguir: intento adicional
de induccin cambiando la modalidad farmacolgica (Oxitocina, amniotomia, esquema
adicional de PGE2), posponer la induccin o llevar a cesrea.
Prolapso del cordn: es un riesgo potencial cuando se realiza amniotomia.
Para reducir este riesgo deben tomarse algunas precauciones: asegurarse del
encajamiento de la presentacin; examen obsttrico cuidadoso previo para detectar o
palpar el cordn por delante de la presentacin fetal; posponerse la amniotomia si la
cabeza fetal se encuentra alta (con respecto a la pelvis materna); determinarse el sitio de
insercin de la placenta para descartar insercin baja, antes de intentar tanto el
desprendimiento de las membranas como la amniotomia.
Ruptura uterina: puede resultar de un Hiperdinamia uterina no tratada; con el uso de
Oxitocina es rara, si se han reportado casos con el empleo de misoprostol en pacientes
con cesrea anterior. El riesgo de ruptura uterina despus de induccin en mujeres con
antecedente de una cesrea merece mencin especial. Una paciente con cesrea previa
sin partos vaginales y un cuello desfavorable (Bishop menor de 4) a las 39-40 semanas
de gestacin tiene ms riesgos con la induccin (sepsis, ruptura uterina, histerectoma).
El riesgo de ruptura uterina en pacientes que tuvieron una cesrea, con induccin con
PGE2 (prostaglandina E2) es aproximadamente de 1,4 a 2,5 con o sin Oxitocina; cuando
la induccin se ha realizado con Oxitocina nicamente es de 1,1%, y si se ha hecho con
misoprostol es de 5,6% (5).



Bibliografa
F. Gary Cunningham. 2005. Induccin del trabajo de parto. Obstetricia de
Williams, p 536-54
Alejandro Rodrguez Donado, MD., ginecoobstetra, Gua de manejo Induccin
del trabajo de parto, hospital Occidente de Kennedy
Dr. Eduardo Valenti, GUIAS DE MANEJO, INDUCCION AL TRABAJO DE
PARTO, Divisin Obstetricia, Hospital Materno Infantil Ramn Sard
http://educommons.anahuac.mx:8080/eduCommons/medicina/obstetricia/29.-
induccion-conduccion-e-inhibicion-del-trabajo-de-parto
Luz Amparo Daz Cruz, INDUCCIN DEL TRABAJO DE PARTO,
Obstetricia integral Siglo XXI, captulo 14, Tomo 1