Educacin Mdica Continua SAVAL

Formacin de competencias en pediatra

SOCHIPE 2014
Dra Patricia Vernal

1

Control del recin nacido a
trmino y prematuro (pre-
trmino tardo), Lactancia en el
RN

Dra Patricia Vernal
Pediatra Neonatologa
Hospital San Jos
Comit Seguimiento RN Alto Riesgo
SOCHIPE

Control en RNT: objetivos
! Evaluar nutricin
! Lactancia materna
! Evaluar crecimiento
! Pesquisar morbilidad
! Pesquisa de patologa GES: PKU e hipotiroidismo,
alteracin desarrollo de caderas e hipoacusia
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Leche Materna beneficios para la
salud del nio y el adulto
! Mejor neurodesarrollo
! Menos infecciones (diarrea, enf respiratoria, Otitis)
! Disminuye enterocolitis necrotizante
! Modula respuesta
inflamatoria intestinal
! Disminuye riesgo CV
! Disminuye riesgo de
obesidad


Lactancia Materna Exclusiva
en Chile: 2005-2008-2010
4
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
1m 3m 6m 12m
2005
2008
2010
DEIS MINSAL 12m LM +
slidos
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DEIS MINSAL
6m
Lactancia Materna Exclusiva
en Chile: 2005- 2010
Ley Post Natal de 6m:
vigencia desde octubre 2011
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LM exclusiva a 6to mes Chile
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Volumen de Calostro el primer
dia de vida
Santoro W. J Pediatr 2010; 156: 29-32
Las primeras 24 hrs de vida un RN
ingiere 15 11 g de leche
Volumen de Produccin de
Leche Materna
Produccin 6m = 854 g/d
Volumen de Transferencia de Leche.
Promedio obtenido por peso del nio.
Metanlisis
Pediatris Clin NA 2001
Volumen de Leche
Primeros 8 dias post parto
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RN y perdida de peso inicial
! En promedio , recin nacidos con lactancia
materna pierden 6,6% del peso de nacimiento a
los 2,7 dias
! El 10% de los recin nacidos amamantados
pierden 10% de su peso de nacimiento
! La prdida excesiva de peso puede conducir a la
suplementacin con frmula y riesgo de
discontinuar lactancia
Flaherman VJ, Arch Dis Child F &N Ed 2013 ; 98: F488-F492
RN y prdida de peso inicial
! La prdida de ! 5% del peso de nacimiento antes
de las 24 hrs, predice eventual prdida del 10%
! Considerar:
! Mayor riesgo de hipernatremia y deshidratacin
! Apoyar lactancia materna
Flaherman VJ, Arch Dis Child F &N Ed 2013 ; 98: F488-F492
Prdida de PN ! 5% en< 24 hrs:
OR 4,06 IC 3,69 a 4,46
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Cambios en los patrones de
lactancia los primeros 6m:
frecuencia de mamadas
Cambios en los patrones de
lactancia los primeros 6 m:
volumen
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Cambios en los patrones de
lactancia los primeros 6m
! La razn mas frecuente para discontinuar lactancia
materna es la percepcin de produccin
insuficiente
! Existe gran variacin en el patrn de
amamantamiento, el nio se hace mas eficiente
entre 1 y 3m (disminuye fcia y tiempo de
amamantamiento), pero el volumen de leche
ingerido es constante
Evaluacin de la Lactancia
! Evaluar prdida o ganancia de peso en relacin al peso
nacimiento o control anterior
! Calcular crecimiento en peso promedio diario
! calcular aprox volumen de leche: peso pre y post mamada,
estimarlo por extraccin
! Observar amamantamiento
! Evaluar patrn de succin: disfuncin motora oral
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Disfuncin motora oral
(confusin de pezones)
Cuando se ha utilizado bibern en el recin nacido
puede confundir la forma de succionar y por ello
rechazar posteriormente el pecho materno.
Evaluacin de la Lactancia

! Bajo incremento de peso porque el aporte parece
inadecuado, buscar y tratar la causa antes de indicar el
suplemento : >fcia de mamadas, cada 2-3 hrs desde que
empieza el amamantamiento, alim en la noche, corregir
patrn de succin alterado, estimular > produccin de leche
! Recomendar alimentacin libre demanda
! Evitar uso de chupetes al menos durante el 1er mes de vida
! Recomendar a la madre alimentacin sana , verduras y
frutas 5-7 porciones/dia y pescado 3 veces por semana
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Crecimiento
! Es un marcador sensible del estado de salud y
nutricin
! Se asocia con desarrollo y salud a largo plazo
! La alimentacin con leche materna tiene
crecimiento mas lento (peso) durante la infancia
que probablemente tiene efectos benficos en el
largo plazo, sin diferencias en talla.
! Vigilancia tanto del dficit como del exceso
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Patrones de crecimiento de
referencia OMS
Nios/as con LM ex
P/E +1 o +2
Evaluar P/T
Nios ansiosos por
alimentarse
Madres ansiosas
Gentica
Distanciar mamadas
Estimular actividad
fsica adecuada
Observar evolucin
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Algunas
Patologas
! Hiperbilirrubinemia
! Pesquisa displasia del desarrollo de caderas
! Deteccin de Hipoacusia
! Dermatitis mas frecuentes en lactantes

Hiperbilirrubinemia HB
! El 60% de los RN desarrollan ictericia clnica
! El enfoque es pesquisar HB severa y evitar la
encefalopata por bilirrubina o kernicterus
! Factores de que contribuyen a aumentar riesgo
! Alta temprana
! Alta de RN prematuros o cercanos al trmino
! Seguimiento inapropiado de RN en zona de riesgo
! Alimentacin inadecuada con lactancia materna
! Evidencia de hematomas o cefalohematomas
! Ancestros del sudeste asitico
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Nomograma para designar
riesgo en RN >35
Pediatr 2004 ; 114: 297-316
Guias para fototerapia
RN > 35 sem
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Guas para recambio
sanguineo
Displasia del
desarrollo
de las caderas
(D luxante de caderas)
! Sexo: entre 4 y 7 veces ms frecuente en mujeres que en hombres.
! Presentacin en nalgas del feto, especialmente si el parto es por va
vaginal: la incidencia de DLC aumenta a 1 cada 35, en RN de sexo
femenino.
! Antecedentes familiares de primer grado de DLC: existe una indudable
influencia de factores hereditarios demostrado en 20% de los pacientes
En el examen fsico orientan hacia una posible DLC:
! Signo de Ortolani-Barlow positivo
! Abduccin limitada
! Presencia de otras malformaciones: especialmente alteraciones del
pie (talo, bot u otro) y tortcolis congnita.
Factores de riesgo
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Displasia del desarrollo de
las caderas
! Derivar a todo RN con factores de riesgo a ortopedista
! El ortopedista debe confirmar la sospecha diagnstica con
el examen clnico, ecogrfico y/o radiolgico
! Confirmar diagnstico con ecografa desde la tercera
semana
! Si no esta disponible el recurso, realizar Rx al mes
! Realizar el screening con Rx pelvis AP, a los 3 meses de
vida.
Deteccin de hipoacusia
! Anomala frecuente: 20 veces mas que
fenilcetonuria y 2 veces mayor que hipotiroidismo
! Prevalencia 1 a 3 por 1000 nacidos en la poblacin
general
! Prevalencia 10 veces mayor (1 a 3 %) en pobl de
alto riesgo: prematuros, antec familiares, UCI, VM,
hiperbili, uso ototoxicos, sospecha TORCH,
agenesia conducto auditivo, alt linea media
! Se realiza screenin universal en algunos centros
(H Sotero del Rio, 8va Regin, Temuco, Punta
Arenas)
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Deteccin de hipoacusia
! Se recomienda screenin en RN alto riesgo
! Usar Potenciales auditivos evocados
automatizados ( evala cel ciliar int y tronco
cerebral ) o Emisiones otacsticas (evala cel
ciliar ext) en pobl de bajo riesgo
! Existe GES hipoacusia del prematuro < 1500g o <
32sem
! En 2013 se aprob GES de hipoacusia para pob <
2 aos: tratamiento, audfonos, rehabilitacin
! Futuro proximo: screenin universal en Chile
La piel del neonato
Dermatitis de contacto:
zonas de eritema y
erosiones superf
Dermatitis de contacto
Severa: papulas y nodulos
seudoverrucosos, dolorosos
Pediatr Clin N Am 2014;
61 : 367-382
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La piel del neonato
Candidiasis: lesiones eritematosas,
papulas satlites Tratam nistatina
o agentes topicos: azoles
(clotrimazol, ketoconazol,
miconazol) ciclopirox
Imptigo buloso:
Staphylococus Aureus.
Tratam AB sistmicos o
tpicos si es limitado
Pediatr Clin N Am
2014;61 : 367-382
La piel del neonato
Dermatitis seborreica: zonas eritematosas en pliegues
inguinales y otros pliegues. Tratam corticoides topicos de
baja potencia; hidrocortizona
Pediatr Clin N Am 2014;61 : 367-382
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Pretermino tardo
34-36sem,
>32 semanas
Pretermino Tardio: 34-36
semanas (>32s)
! Son el 75% de todos los prematuros
! Mayor riesgo de morbilidad, se hospitalizan en perodo
neonatal 20-25%: hipoglicemia, poliglobulia
! Rehospitalizaciones: dificultad para alimentarse: poco
tono motor oral, mal acople y transferencia de leche,
lento ascenso ponderal, hiperbilirrubinemia
! Mayor mortalidad que RNT
! Tienen mayor riesgo de problemas cognitivos y
socioemocionales
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Prematuros tardios I
! Estn en riesgo de menor transferencia de LM por
succin inmadura, conducta somnolienta, madres
con retraso de lactognesis
! 2 objetivos claves para el manejo de la lactancia:
! Mantener el volumen de leche materna
! Asegurar que el nio sea alimentado adecuada
Factores de riesgo maternos
y prematuro tardio
Inmadurez
fisiolgica del pret
tardio
Poca habilidad para
succin
Presion de succin
inmadura
Factores de riesgo maternos
para lactancia adecuada
Problemas deriv del parto pret
Retraso o impedimento
en lactognesis II
Volumen de leche
disminuido
Aporte inadecuado de
leche durante
amamantamiento
Baja incidencia
de lactancia ex
Morbil relac
con lactancia
P Meier Clin Perinatol 2013; 40:689-705
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Prematuros tardios II
! 1.-El manejo de la lactancia debe incorporar
tecnologas que incluyen: extractor de leche,
evaluar trasferencia de leche: peso pre y post
mamada, cubre pezones hasta que pueda extraer
la leche del pecho por si mismo
P Meier Clin Perinatol 2013; 40:689-705
Volumen de leche consumida:
pecho + sup LM extrada o formula
P Meier Clin Perinatol 2013; 40:689-705
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Manejo
Prematuro
tardo
! Grupo importante , representa 6-7% de RN vivos.
! Alim: se benefician mas de Lactancia Materna, pero es
mas difcil establecerla
! Se beneficia del cuidado piel a piel
! Alta en canguro, es el grupo mas adecuado
! Requiere estrategias para mantener vol leche y lograr
nutricin adecuada
! No requiere F especiales, F enriquecidas
! Evaluar individualmente nutricin y crecimiento
! Evaluar individualmente desarrollo, en etapa escolar
Gracias