HISTORIA CLINICA Fecha: 26/04/2014.

Ficha de identificacin:
Nombre: Edgar Edwin Contreras Ramos
Edad: 39 aos
Sexo: Masculino
Estado Civil: Soltero
Ocupacin: Cocinero
Lugar de Origen: Zongolica
Religin: Catlica
Escolaridad: Preparatoria
Domicilio: Conocido
Tipo sanguneo: O Rh + Interrogatorio: Directo
Servicio: Ciruga

Perfil del paciente:
Paciente masculino, congruente en sus tres esferas de conciencia, tiempo, lugar y persona. Con
estilo de vida rural. No confiable, debido a la incongruencia de la informacin que proporciono
durante el interrogatorio. Probable alteracin psicolgica.

Motivo de consulta: Acude por presentar ulcera, en extremidad inferior derecha.
Padecimiento actual: Paciente masculino ingresa a servicio de urgencia por referir lesin en
extremidad inferior derecha, con dolor y presencia de secrecin purulenta de 30 das de evolucin.
Dicha lesin apareci a nivel del tercer metatarsiano, en regin lateral, la misma que fue
aumentando de tamao, 15 das despus de su aparicin acudi al mdico, el cual trato la lesin y
tuvo mejora, el paciente refiere que despus de ingerir carne de cerdo dicha lesin comenz a
infectarse, apareciendo consigo datos de inflamacin, as como tambin dolor e incapacidad para
caminar.

Anamnesis por aparatos y sistemas
Sntomas generales: Dolor bilateral de miembros inferiores, dificultad para ambular, cambios en
coloracin y descamacin de piel refiere tambin cambios en peso corporal, al ingreso al hospital
refiere haber pesado 80kg, actualmente tiene un peso de 68kg.
rgano de los sentidos: Datos preguntados y negados. No hipoacusia, no disminucin de la visin
o presencia de patologas oculares.
Circulatorio: Preguntados y negados.
Respiratorio: Presencia de tos con 2 das de evolucin, la cual se presenta sin expectoracin y de
manera inconstante, se agrava con los cambios de temperatura.
Digestivo: Datos preguntados y negados.
Nervioso-: Datos preguntados y negados.
Endocrino: Datos preguntados y negados.
Hematolgico: Datos preguntados y negado s.
Musculo- esqueltico: Datos preguntados y negados.
Antecedentes personales patolgicos:
Es alrgico al aguacate.
Niega tabaquismo
Drogadiccin, comenz a las 25 aos con cocana por 8 aos, actualmente no la consume.
Alcoholismo, comenz a las 15 aos, consumo de 8-15 cubas cada 15 das, actualmente no
consume alcohol.
Fractura de tibia y peron derecha los 8 aos.
Antecedente de Diabetes Mellitus con 2 aos de Diagnstico, tratada con insulina 12U por la
maana y metformina cada 12 hrs, 1 por la maana y 1 por la noche.
Tuberculosis pulmonar hace 2 aos, diagnosticada por pruebas de BARR (+), recibi tratamiento
en el centro de salud, por lo que se le realizaron despus pruebas de BAAR, siendo estas (-), por lo
que actualmente se encuentra erradicada la enfermedad, Vitligo con dos aos de evolucin sin
tratamiento, presentando la hipopigmentacin en zona palmar, periocular y perioral.

Antecedentes personales no patolgicos:
Alimentacin: Consumo de carne 3/7, verduras 2/7, frutas 1/7, cereales 2/7, leche 7/7, huevo 3/7
Habitacin: Vive en zona rural, habitacin cuenta con piso, techo y paredes de concreto, con todos
los servicios a excepcin de agua, piso, tres habitaciones y con cuarto propio, promiscuidad (10
parejas) y vive con 6 personas.

Antecedentes Heredofamiliares:
Padres finados.
Madre al parecer de problema cardiaco y desconoce causa de muerte del padre. Dice ser
adoptado.
Tiene 2 hermanos con Diabetes y un sobrino con Hipertensin.

Exploracin Fsica:
TA: 130/90
Temperatura: 37 0c
FR: 17x
Peso: 68kg
Talla: 1.70cm

Habitus exterior: Paciente de sexo aparente masculino, edad aparente mayor a la actual, en buen
estado de conciencia 15 en la escala de Glasgow, con orientacin en las 3 esferas, fascia dolorosa,
posicin sedente, integridad completa.

Exploracin Fsica Regional:
CABEZA, CARA, OJOS, NARIZ, BOCA Y OIDOS: Cabeza de forma redonda, simtrica, sin exostosis o
hundimientos, de pelo seco, negro, dbil. Piel seca de color igual al resto de su cuerpo, spera.
Buena implantacin de pestaas y cejas de buena cantidad, color negro. Ojos color negro,
esclerticas blancas sin enrojecimiento, conjuntivas color rosado fuerte, Pupilas redondas, con
reflejos foto motor, consensual y de acomodacin dentro de lo normal. No se le hace fondo de
ojo.

CUELLO: Forma cilndrico, corto, movible, trquea simtrica central, pulsos carotideos simtricos,
de buena intensidad, rtmicos, glndula tiroides apenas palpable sin nodulaciones, sin ganglios
palpables, esternocleidomastoideos tnicos, sin cicatrices.

TRAX: Trax simtrico, sin anexos de piel, focos cardiacos rtmicos, de intensidad media, sin
soplos audibles, de amplexin y amplexacin simtrica anterior y posterior con pulmones
ventilados murmullo vesicular positivo, frmito tctil, sin estertores en ninguna de las zonas
pulmonares. A la percusin el sonido es resonante en toda el rea pulmonar sin timpanismo o
matidez. En dorso presencia de cicatriz por quemadura.

ABDOMEN: Inspeccin: Abdomen plano, simtrico sin tumoraciones visibles, ninguna cicatriz
visible, de color con cambios de coloracin acorde al resto del cuerpo, cicatriz umbilical hundida
de aprox. Dos cm, sin presencia de petequias, equimosis. Peristaltismo normal.
Palpacin: Hgado no palpable, no masas palpables, bazo no palpable.

COLUMNA Y EXTREMIDADES: Columna vertebral simtrica sin escoliosis, lordosis, o cifosis, sin
dolor a la percusin. Extremidades superiores integras con cambios de coloracin plido, venas
visibles en la porcin dorsal de la mano y otras distribuciones en el antebrazo de color azulado no
dilatadas. Si dolor al movimiento de las articulaciones de buen tono muscular.
Extremidades inferiores integras, la izquierda con cambios de coloracin igual al resto del cuerpo y
la derecha a nivel del pie en zona dorsal presencia de ulcera con secrecin purulenta, sin venas
visibles, movilidad en la articulacin coxofemoral sin dolor, con buen tono muscular en la regin
de la pierna, la articulacin de la rodilla movible sin dolor.

DIAGNOSTICO: LCERA POR DIABETES MELLITUS

Con los datos de la historia clnica anteriormente presentada nos podemos dar cuenta que es un
caso clnico interesante, debido al paciente Edgar Erwin Contreras Ramos, cuenta con el
antecedente de haber padecido Tuberculosis pulmonar, al mismo tiempo que se diagnostica
Neumona y Diabetes Mellitus, la cual ahora es la causa de su ingreso al hospital pues se
manifiesta una de sus tantas complicaciones, como es la lcera en miembro inferior, en este caso
derecho, por esta razn se lleva a cabo un seguimiento de los Estudios de laboratorio y gabinete
empleados para llegar a estos diagnsticos, as como del tratamiento que se decidi emplear para
dichos padecimientos, aunado a ello en el transcurso de su ingreso se diagnostic Hipertensin
Arterial.

Debido a que el paciente ingresa a urgencias el 3 de noviembre del 2013 por presentar tos no
productiva, que aumentaba por las noches, que no disminua con nada a pesar de haber recibido
tratamiento farmacolgico de ambroxol, cefalexona y paracetamol, se acompaaba tambin de
astenia, adinamia, nauseas, vmito, disnea de medianos esfuerzos , se decide solicitar los
siguientes laboratorios:

BAAR de esputo el cual resulto (+)

Rx de Trax: presenta cavitaciones en ambos pulmones; en zona media y baja se observa infiltrado
difuso cotonoso.

Reacciones Febriles

Tratamiento:
Hace dos aos debido a las manifestaciones que presentaba y las cuales dieron como Diagnostico
TB y DM se manej de la siguiente manera:
Dieta lquida para diabtico
Omeprazol 1 mpula va Intravenosa cada 12 horas.
Metoclopramida 1 mpula va intravenosa 20 minutos antes de cada comida
Cefotaxima 1 gr va intravenosa cada 8hrs.
Imipiramida 25 miligramos cada 12 horas
Insulina de 15U
Metmorfina en la maana y en la tarde.
Se dio de alta al paciente por presentar mejora el da 8 de Noviembre del 2013.

Posteriormente ingreso nuevamente al Hospital General el da 12 de diciembre del 2013 como se
Debido a su padecimiento actual, se solicitan los siguientes laboratorios para de esta manera
conocer si la causa de esto es decir la glicemia se encuentra controlada o si existe alguna otra
razn para la manifestacin clnica presente.

QS, BH, EGO * QS, BH, TP Y TPT *BH Y QS

TP Y TPT

A su ingreso debido a la ulcera en miembro inferior derecho el tratamiento fue el siguiente:
Dieta para diabtico blanda
Clindamicina 600mg Va intravenosa cada 8 horas
Ceftriaxona 1 gr va intravenosa cada 8 hrs
Ranitidina 50mg va intravenosa cada 24 hrs.
Ketorolaco 30mg cada 8hrs
Insulina 12U cada 24 horas Metmorfina cada 12 horas
Curacin de ulcera con isodine dejando gasa impregnada, debridando tejido de la herida
cubriendo extremidad.

Se dio de alta al paciente por mejora el da 26 de diciembre del 2013.




CLASIFICACION DE WAGNER: Elaborada en 1970. Presenta que es fcil de recordar, incorpora la
profundidad de la ulcera, introduce las necrosis como lesiones no ulcerosas y se utiliza el grado 0
para definir al Pie de Riesgo. Es la que tiene mayor difusin mundial y desafortunadamente la ms
imprecisa. Uno de los usos de esta es establecer la severidad de la lesin y clasificarla para obtener
ayuda en decisiones como la amputacin. Es sencilla y flexible pero no permite identificar la
etiologa de la lesin. Incluye todos los grados de infeccin en uno solo. No identifica los grados de
isquemia. Son grados que van de 0 a 5.

GRADO II: lcera profunda no complicada, afecta a tendn, grasa, cpsula, pero con ausencia de
osteomielitis. Caractersticas: Penetra en la piel, grasa, ligamentos pero sin afectar hueso,
infectada.
CLASIFICACIN DE SAN ELIANE: Es un sistema diagnstico-teraputico de gran importancia que
permite evaluar la evolucin de las ulceras y el impacto de tratamiento de acuerdo a la gravedad
de la herida as como el pronstico a lo largo del tiempo. De acuerdo a esta clasificacin se clasifica
la herida de este paciente.
GRADO II porque se obtuvo un resultado de 10 a 20 puntos, condicin con riesgo de prdida
parcial o total del pie, y el pronstico depende de la eficacia del Tratamiento y del paciente.
El pronstico del paciente a corto y largo plazo es desalentador ya que no tiene los cuidados
mnimos necesarios, as como por su condicin de DM II, Hipertensin arterial, promiscuidad y
falta de higiene, lo que finalmente lleva a futuro a la amputacin del pie debido a las condiciones
multifactoriales que presenta.
La revisin y anlisis de las clasificaciones, puntajes y graduaciones realizadas en este trabajo
muestran la complejidad del pie diabtico. Mostrndonos que es un resultado de un proceso
multifactorial el cual puede ser atenuado o agravado debido al estilo de vida del paciente, factores
sociales, psicolgicos y econmicos, creando de este un problema complicado y la mayora de las
veces severo que afectara al paciente desde su condicin fsica integra hasta su condicin
psicolgica-social.
Nos demuestra tambin que los cuidados hospitalarios recibidos por el paciente no son suficientes
ya que este no tendr la capacidad de seguirlos en casa, dicindonos que este es un problema que
necesita seguimiento probablemente desde el inicio de la lesin hasta el final de la vida del
paciente para poder establecer algn pronostico ms favorable.

UNIVERSIDAD VERACRUZANA CIUDAD MENDOZA
MEDICINA

HOSPITAL REGIONAL DE RIO BLANCO

Campos clnicos: PATOLOGIA QUIRURGICA
Morgado Prez Jose Antonio