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National Défense

Defence nationale PROTECTED B (when completed) PROTÉGÉ B (une fois remplie)


ENCLOSURE NO. – DOCUMENT No
REPORT OF PHYSICAL EXAMINATION (FOR ENROLMENT)
RAPPORT D’EXAMEN MÉDICAL (EN VUE DE L’ENRÔLEMENT)

IN – DANS : SEX – SEXE DATE SN – NM      


           
M F
EXAMINING UNIT – UNITÉ CHARGÉE DE L’EXAMEN
A      

SURNAME – NOM GIVEN NAMES – PRÉNOMS DATE OF BIRTH – DATE DE NAISSANCE


                 
PERMANENT ADDRESS – ADRESSE PERMANENTE

PREVIOUS SERVICE – SERVICE ANTÉRIEUR PREVIOUS OCCUPATIONS – EMPLOI(S) ANTÉRIEUR(S)


           

B YES NO
PREVIOUS HISTORY – ANTÉCÉDENTS (To be completed by applicant – À remplir par le(la) candidat(e))
OUI NON

Are you suffering from, or under treatment for any disease or disaibility?
Souffrez-vous d’une maladie ou d’une invalidité, ou vous faites-vous traiter actuellement à cet égard?
Are you receiving a pension or compensation for any medical disability?
Êtes-vous bénéficiaire d’une pension ou d’une indemnité d’invalidité?
Have you been medically rejected or discharged from navy, army or air force?
Avez-vous déjà été rejeté(e) ou libéré(e) de la marine, de l’armée ou de l’aviation pour raisons de santé?
Have you been rejected, deferred or rated up for life insurance?
Avez-vous déjà été refusé(e), ajourné(e) ou bligé(e) à payer une prime plus élevée par une cie d’assurance-vie?
HAVE YOU SUFFERED FROM ANY OF THE FOLLOWING – AVEZ-VOUS DÉJÀ SOUFFERT D’UNE DES MALADIES SUIVANTES?
YES NO YES NO YES NO
OUI NON OUI NON OUI NON
Head injury or concussions Heart trouble, shortness of breath Diabetes
Lésion ou commotion cérébrale Affection cardiaque, essouflement Diabète
Nose, throat trouble Sports injuries Varicose veins
Affections du nez, de la gorge Blessures liées au sport Varices
Ear trouble or deafness Stomach, bowel or rectal trouble Foot trouble
Affections des oreilles ou surdité Troubles gastriques, intestinaux ou rectaux Affection des pieds
Vision or eye trouble Hernia Broken bones
Affections de l’œil ou troubles occulaires Hernie Fractures
Skin conditions Back pain Tropical diseases
Affections cutanées Douleur lombaire Maladies tropicales
Nervous trouble or breakdowns Seizure disorders, convulsions, fits, epilepsy
Affection ou dépression nerveuse Convulsions, crises, épilepsie, absences
Dizzy or fainting spells Migraine, severe or recurring headaches
Vertige ou évanouissemeents Migraine ou maux de tête sévères ou chroniques
Bed wetting (after age 12) Excessive bruising and bleeding (including family)
Incontinence d’urine (après l’âge de 12 ans) Ecchymoses et saignements excessifs (y compris dans la famille)
Long disease, chronic cough or asthma Kidney, bladder trouble or other urinary problems
Affection pulmonaire, toux chronique ou asthme Affection rénale ou de la vessie ou autres problèmes urinaires
Allergies (Hay fever, hives, etc.) Arthritis or other joint problems
Allergies (fièvre des foins, urticaire, etc.) Arthrite ou autres problèmes d’articulation
Motion and travel sickness
Mal des transports ou des voyages (cinétose)
YES NO YES NO
OUI NON OUI NON
Are you presently undergoing an allergy treatment programme? Have you ever suffered any trauma causing serioous bodily injury or loss of
Suivez-vous un traitement contre les allergies? consciousness? Avez-vous déjà subi un traumatisme occasionnant des blessures
corporelles sérieuses ou perte de consciences
Have you had any operations? Are you presently undergoing orthodontic treatment?
Avez-vous déjà été opéré(e)? Suivez-vous actuellement un traitement orthodontique?
Have you had any other investigations, tests or treatment by doctors, psychiatrists, Are you presently taking any medications or pills?
psychologists or social workers? Avez-vous subi d’autres examens, tests ou traitements Prenez-vous des médicaments ou des pilules?
administrés par un médecin, un psychiatre, un psychologue ou un travailleur social?
Have you suffered from any illnesses or injuries not listed above? If female – Have you had any gynecological or obstetrical problems?
Avez-vous déjà souffert de maladies ou subi des blessures non-mentionnées ci-dessus? Femmes seulement – Avez-vous déjà souffert de troubles gynécologiques ou
obstétriques?
(a) I HEREBY DECLARE that I have carefully considered the statements made in Part ‘B’, that to the (b) I HEREBY CONSENT to undergo a pre-enrolment medical examinaiton to be
C best of my belief they are complete and corret, and that I have not withheld any relevant information or made any performed by a medical practitioner or paramedical employees, as appropriate. I am willing to
misleading statement. I am fully aware that by wilfully suppressing any information I shall incur the risk of not being undergo after entry, such medical treatment, dental treatment, vaccination, or inoculation as may
accepted for service or, if accepted, of forfeiting any claim to a pension or other benefit in respect of any disease or be authorized
disability not disclosed in this statement.
JE DÉCLARE PAR LA PRÉSENTE que j’ai examiné soigneusement les déclarations faites dans la JE CONSENS PAR LA PRÉSENTE à subir un examin médical en vue de
Partie ‘B’ et que, autant que je sache, elles sont complètes et exactes, et que je n’ai omis aucun renseignement l’enrôlement, devant être exécuté selon le cas par un médecin ou un emploué paramédical. Je
pertinent ni fait de déclaration trompeuse. Je me rends parfaitement compte que si j’omets volontairement un consens à recevoir, après l’enrôlement, tous soins médicaux, soins dentaires, de même que toute
renseignement quelconque, je cours le risque de na pas être accepté(e) à l’enrôlement ou, dans le cas où je serais vaccination ou inoculation qui peuvent être autorisés.
quand même accepté(e), de perdre tout droit à une pension ou à toute autre prestation à l’égard de toute maladie ou
invalidité non divulguée dans la présente déclaration.
DATE SIGNATURE OF APPLICANT – SIGNATURE DU(DE LA) CANDIDAT(E) WITNESS – TÉMOIN

(SIGNATURE (over typewritten name/a-dessus du nom dactylographié)


CF2027 (4-92) Design : DPGS 7-4 – Dessin : DSÉG 7-4
7530-21-902-0656
PROTECTED B (when completed) – PROTÉGÉ B (une fois remplie)
PROTECTED B (when completed – PROTÉGÉ B (une fois remplie)
ALL POSITIVE FINDINGS RELATING TO PAST MEDICAL HISTORY AS STATED ON PAGE 1 SECTION B SHALL BE DETAILED BELOW BY THE EXAMINING PHYSICIAN.
D SI LE(LA)CANDIDAT(E) A RÉPONDU OUI À L’UNE DES QUESTIONS DE LA PAGE 1, SECTION B, LE MÉDECIN DOIT CONSIGNER LES RENSEIGNEMENTS PERTINENTS CI-DESSOUS.

PROTECTED B (when completed) – PROTÉGÉ B (une fois remplie)


PROTECTED B (when completed) – PROTÉGÉ B (une fois remplie)
GENERAL APPEARANCE AND IDENTIFICATION MARKS – APPARENCE PHYSIQUE GÉNÉRALE ET MARQUES DISTINCTIVES
E
BLOOD PRESSURE PULSE RATE COMPLEXION – TEINT HAIR – CHEVEUX EYE COLOUR PHYSIQUE HEIGHT – TAILLE WEIGHT – POIDS
PRESSION ARTÉRIELLE POULS COULEUR DES YEUX
cm kg
S D
EXAMINATION – EXAMEN POSITIVE FINDINGS – REMARKS
SIGNES CLINIQUES POSITIFS ET OBSERVATIONS
Near vision * NOTE : Near vision to be measured at both
VISUAL ACUITY – ACUITÉ VISUELLE Vision de près distances using N, J or M scales.
Distance vision
Without glasses Vision de loin
Sans lunettes * REMARQUE : Vision de près à être mesurer aux deux
R/D : 6/ L/G : 6/ * 50 cm R/D L/G S.O. * 100 cm R/D L/G distances un utilisant l’échelle N, J ou M.
With glasses
Avec lunettes R/D : 6/ L/G : 6 * 50 cm R/D L/G * 100 cm R/D L/G
AUDIOGRAM – AUDIOGRAMME
PASS FAIL
RÉUSSITE ÉCHEC 250 500 1000 2000 3000 4000 5000
PLATES RIGHT
COLOUR VISION RECTANGLES COLORÉS DROITE (Au besoin)
PERCEPTION DES LANTERN LEFT
COULEURS LANTERNE S.O. GAUCHE (If required)
CLINICAL EVALUATION – ÉVALUATION CLINIQUE
CHECK EACH ITEM IN APPROPRIATE COL. ABNORMAL Medical officers observations (Describe each abnormality. Enter item number before each comment)
NORMAL
COCHER LA COLONNE APPROPRIÉE ANORMAL Observations du médecin (Décrire chque anomalie en indiquant au préalable le numéro correspondant)
1. Eye Fundi – Fond de l’œil
Pupils R L
2.
Pupilles D G
Intraocular pressure R L
3.
Pression intra-oculaire D G
Eardrum R L
4.
Tympans : D G
Nose
5.
Nez
Mouth and teeth
6.
Bouche et dents
Throat
7.
Gorge
Chest wall
8.
Paroi thoracique
Breasts
9.
Seins
Lungs
10.
Poumons
Heart
11.
Cœur
12. Abdomen
Hernia
13.
Hernie
Genitalia
14.
Organes génitaux
15. Anus
Temporomandbular joint
16.
Articulation temporomandibulaire
Spine – Cervical
17.
Vertèbres – cervicales
Spine – Thoracic
18.
Vertèbres – thoraciques
Spine – Lumbar
19.
Vertèbres – lombaires
Spine – Sacral
20.
Vertèbres – sacrées
Shoulders
21.
Épaules
Elbows
22.
Coudes
Wrists
23.
Poignets
Hands and fingers
24.
Mains et doights
Hips
25.
Hanches
Knees
26.
Genoux
Ankles
27.
Chevilles
Feet and toes
28.
Pieds et orteils
Varicosities
29.
Varices
Tremors and abnormal movements
30.
Tremblements et mouvements anormaux
Reflexes
31.
Réflexes
Lymphatic and ductless glands
32.
Glandes lymphatiques et endocrines
Skin
33.
Peau
Emotional Status STABLE UNSTABLE-INSTABLE
34.
État émotionnel

PROTECTED B (when completed) – PROTÉGÉ B (une fois remplie)


PROTECTED B (when completed) – PROTÉGÉ B (une fois remplie)

F CHEST X-RAY (Attach CF2024) – RADIOGRAPHIE PULMONAIRE (Annexer la formule CF2024) DATE

BLOOD GROUP
SEROLOGICAL TEST – ANALYSE SÉROLOGIQUE URINALYSIS – ANALYSE D’URINE
GROUPE SANGUIN
REPORT SUGAR ALBUMIN MICROSCOPY
TYPE DATE ABO Rh DATE
RAPPORT SUCRE ALBUMINE MICROSCOPIE
S.O. S.O.

G TO BE COMPLETED ON AIRCREW APPLICANTS ONLY – REMPLIR À L’ÉGARD DU PERSONNEL NAVIGANT SEULEMENT

EYE EXAMINATION BY OPHTHLMOLOGIST (ATTACH DATE SEATED HEIGHT BUTTOCKS TO KNEE LENGTH
CF2007)
EXAMEN DES YEUX PAR OPHTALMOLOGISTE  TAILLE ASSIS LONGUEUR DU SIÈGE AUX GENOUXS

(ANNEXER LA FORMULE CF2007)


H MEDICAL CATEGORY – PROFIL MÉDICAL

YEAR OF BIRTH VISION COLOUR VISION HEARING GEOGRAPHIC OCCUPATIONAL AIR FITNESS
ANNÉE DE NAISSANCE VUE PERCEPTION DES COULEURS OUIE GÉOGRAPHIQUE OCCUPATIONNEL APTITUDE AU VOL

REMARKS (If medical cateogry below enrolment minimum state reason(s) CONCUR/NOT CONCUR ((Indicate reason(s) for not concurring)
REMARQUES (si le profil médical attribué est inférieur à la norme établie pour les recrues, en indiquer la ou les APPROUVÉ/NON APPROUVÉ (Dans la négative, indiquer la ou les raisons)
raisons)

DATE MEDICAL OFFICER – MÉDECIN DATE APPROVING AUTHORITY – AUTORITÉ APPROBATRICE

SIGNATURE (OVER TYPEWRITTEN NAME/AU-DESSUS DU NOM DACTYLOGRAPHIÉ) SIGNATURE (over typewritten name/au-dessus du nom dactylographié)
J CENTRAL MEDICAL BOARD OPINION – FITNESS FOR AIRCREW
AVIS DE LA COMMISSION MÉDICALE CENTRALE CONCERNANT L’ADMISSIBILITÉ DU (DE LA) POSTULANT(E) – PERSONNEL
NAVIGANT
AIR FITNESS AWARDED BY
CENTRAL MEDICAL BOARD
APTITUDE AU VOL DÉTERMINÉE
PAR LA COMMISSION MÉDICALE CENTRALE
V CV H G O A
CENTRAL MEDICAL BOARD FLIGHT SURGEON
MÉDECIN DE L’AIR – COMMISSION MÉDICALE CENTRALE

SIGNATURE (over typewritten name/au-dessus du nom dactylographié)


RECHECK OR FURTHER MEDICAL EXAMINATIONS (ECG, EEG, etc.)
K RÉVISION OU EXAMENS COMPLÉMENTAIRES (ECG,EEG,etc.)
DATE MEDICAL OFFICER – MÉDECIN

SIGNATURE (over typewritten name/au-dessus du nom dactylographié)


RECOMMENDATIONS / APPROVAL
M RECOMMANDATIONS/APPROBATION
DATE SURGEON-GENERAL / DHTS (If required)
CHEF-SERVICE DE SANTÉ/DSSS (si requis)

PROTECTED B (when completed) – PROTÉGÉ B (une fois remplie)