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QUALIFICATIONS (Photocopies obligatoires / Photocopies mandatory)

PREMIERS SOINS / FIRST AID


Secourisme de l’ambulance St-Jean Urgence  Général  RCR  Instructeur 
St-John Ambulance First aid Emergency Standard CPR Instructor
Date d’expiration / Expiration date : ____/____/___ ____/____/____ ____/____/____ ____/____/____
_
SAUVETEUR / LIFEGUARD
Médaille de bronze Croix de bronze Sauveteur Piscine Sauveteur Plage Moniteur Autre
Bronze Medal Bronze Cross Pool Lifeguard Beach Lifeguard Monitor Other _________
Date : ___/___/___ Date : ___/___/___ Exp :__/___/___ Exp : ___/___/___ Exp : ___/___/___ Exp : ___/___/___

CANOT / CANOE  Instructeur / Monitor:


 De base / Basic
Niveau  Eau calme / Flat Water  Animateur/  Chef d'expédition/  Eau calme / Flat water
Level ________  Eau vive / White Water Organizer Trip leader  Eau vive / White water
PILOTAGE / FLYING
Avion / Power  Planeur / Glider 
Hres / Hrs Solo Hres / Hrs Solo Transport passager (planeur) 
Hres Double / Hrs Dual Hres Double / Hrs Dual Passenger Carrier (glider)

CAPACITÉ D’UTILISER LES LOGICIELS / ABILITY TO USE SOFTWARE


MS Windows  MS Excel  MS Access  Internet 
MS Word  MS PowerPoint  File Maker Pro  MacIntosh 
Dactylographie / Typing  Mots/min – Words/min: ______
Autres qualifications informatiques / Other computer qualifications

AUTRES COMPÉTENCES ET QUALIFICATIONS CIVILES / OTHER SKILLS AND CIVILIAN QUALIFICATIONS

À L’ESCADRON / AT THE SQUADRON


Poste actuel / Current position:
Postes antérieurs / Previous positions:

SCOLARITÉ / EDUCATION
Je ne suis plus aux études / I am no longer at school. 
Diplôme(s) obtenu(s) / Diploma(s) obtained:
Niveau de scolarité actuel / Current level of education:
Domaine d’étude actuel / Current field of study:

QUALIFICATIONS MUSICALES / MUSIC QUALIFICATIONS


Instrument principal / Main instrument Instrument secondaire / Secondary instrument:
Niveau musical / Music level: Niveau musical / Music level:
Autres activités musicales / Other music activities:
Niveau d'étude musical / Music level of education:
Veuillez résumer votre expérience musicale / Please summarize your musical experience:

Commentaires de l’instructeur de musique / Music instructor comments:

Instructeur de musique / Music Instructor

COURS DE FORMATION ESTIVALE SUIVIS / SUMMER TRAINING COURSES ATTENDED


Année / Year Cours / Course CIEC – Écoles / CSTC - Schools
BROCHEZ ICI TOUS LES DOCUMENTS REQUIS DANS L’ORDRE SUIVANT :

STAPLE HERE ALL REQUIRED DOCUMENTS IN THE FOLLOWING ORDER:

DOCUMENTS OBLIGATOIRES REQUIS – LISTE DE VÉRIFICATION JOINT QG


MANDATORY REQUIRED DOCUMENTS – CHECK LIST ENCLOSED HQ

Dernier rapport de cours ou dernier RAR emploi d’été (photocopie)

Last course report or summer employment PER (photocopy)

Photocopie de la carte d'assurance-sociale (la confidentialité est assurée) " ( NOTE 1 )


(non requis si vous avez déjà occupé un poste de cadet-cadre et que vous faites toujours
affaire avec la même institution financière)

Photocopy of the Social Insurance Card ( confidentiality is assured) ( NOTE 1 )


(not necessary if you have previously occupied a Staff Cadet position and you
are still with the same financial institution)

Formulaire "DÉPÔT DIRECT FORMULAIRE D'INSCRIPTION" ( NOTE 1 )


(non requis si vous avez déjà occupé un poste de cadet-cadre et
que vous faites toujours affaire avec la même institution financière)

Form "DIRECT DEPOSIT REQUEST FORM" ( NOTE 1 )


(not necessary if you have previously occupied a Staff Cadet
position and you are still with the same financial institution)

Formulaire "DEMANDE DE RETENUES ET D'EXONÉRATION D'IMPÔT" (si requis)

Form " REQUEST FOR TAX DEDUCTION AND EXEMPTION" (if required)

Lettre explicative (si requise, voir page 1 question # 5)

Explanatory letter (if required, see page 1 question # 5)

 NE PAS DÉTACHER LES DOCUMENTS LORS DE VOS VÉRIFICATIONS


 DO NOT DETACH THE DOCUMENTS WHILE MAKING YOUR CHECKS

( NOTE 1) Ces documents peuvent être soumis lors de la mise en candidature. Si non, ils doivent obligatoirement être acheminés au QG suite à la
confirmation d’une offre d’emploi subséquente et sont conditionnels au versement de la solde.
These documents can be presented at the time of the setting in candidature. So not, they must obligatorily have reached the HQ following
the confirmation of an employment offer and are prerequisite for pay.

DÉCLARATION DU CANDIDAT / CANDIDATE’S STATEMENT

1. Mon commandant d'escadron s'est entretenu avec moi et il m'a expliqué qu'une première offre d'emploi peut être modifiée
par la suite pour les besoins du CIEC/Écoles.
I was interviewed by my Squadron Commanding Officer and he explained to me the possibility that a first employment offer
might be later on modified regarding the CSTC/School needs.

2. J'accepterai la décision du Comité de sélection comme étant finale.


I will accept the decision of the Selection Committee as final.

3. Je confirme que l'information que j’ai donnée sur ce formulaire est exacte.
I confirm that the information that I have provided on this form is correct.

4. J’ai fait ou prévois faire une demande d’ici le début du camp pour joindre les Forces canadiennes?
I have or intend to apply to join the Canadian Forces by the beginning of the camp? oui / non /
yes no
Signature du candidat / Candidate’s Signature Date
DÉCLARATION DU PARENT OU TUTEUR / PARENT OR GUARDIAN STATEMENT
1. Je consens à ce que mon fils/fille/pupille participe aux activités de cadets demandées. 1. I give my consent to my son/daughter/ward to attend the requested cadet activities.

2. Je consens à ce que mon fils/fille/pupille voyage par avion, navire ou autre véhicule 2. Authority is granted for my son/daughter/ward to travel on commercial or military
commercial ou militaire, suivant les exigences du service. aircraft, ships and vehicles as deemed necessary by the service.

3. Il est entendu que si je demande que mon fils/fille/pupille soit retourné à la maison avant la fin OUI NON 3. I understand that if I request that my son/daughter/ward be returned home prior to
des activités de cadets, je peux être tenu responsable des frais de transport. YES NO completion of the cadet activities I may be responsible for transportation costs.

4. Les permissions de fin de semaine et de soirée sont autorisées. 4. Permission is granted to issue weekend and evening pass.

5. Existe-t-il une ordonnance ou un jugement d’un tribunal ou une entente de séparation, 5. Is there a court decree or judgement or separation agreement in existence, stating
stipulant que la garde de votre fils/fille/pupille vous est confiée et/ou qui autorise des droits de the terms of which award you the custody of your son/daughter/ward and/or award
visites ou restreint l’accès à votre fils/fille/pupille par une autre personne? SI OUI, VOUS visiting rights or restrict access to your son/daughter/ward by another party? IF YES,
DEVEZ FOURNIR DE PLUS AMPLES DETAILS PAR COURRIER SEPARE. YOU MUST PROVIDE ADDITIONAL INFORMATION UNDER SEPARATE COVER.

Si des permissions sont accordées NOM (parent ou ami qui sera visité) / NAME (Relative or friend to be visited) Tél. / Tel.
sur une base restreinte, indiquer
If passes are authorized on a ______________________________________________________________________________________________ Résidence / Home ( )
restricted basis, indicate __ Travail / Work ( )
Adresse / Address Ville / City Province Code postal / Postal Code
Adresse du parent/tuteur durant l'été Tél. / Tel.
(s'il y a lieu)
Parent/guardian summer address ______________________________________________________________________________________________ Résidence / Home ( )
(if applicable) __ Travail / Work ( )
Adresse / Address Ville / City Province Code postal / Postal Code
Point de contact supplémentaire famille/adulte (en NOM / NAME Tél. / Tel.
cas d'urgence) Alternate family/adult contact (in
case of emergency) ______________________________________________________________________________________________ Résidence / Home ( )
OBLIGATOIRE/OBLIGATORY __ Travail / Work ( )
Adresse / Address Ville / City Province Code postal / Postal Code
J'accepterai la décision du Comité de sélection comme étant finale. Je confirme que l'information donnée sur ce formulaire en regard de mon fils/fille/pupille est exacte.
I will accept the decision of the selection committee as final. I confirm that the information provided in this form with regard to my son/daughter/ward is correct.

( )
No. téléphone à la résidence / Home telephone number

( )
Nom du parent ou tuteur (en lettres moulées) Signature du parent / tuteur No. De téléphone au bureau / Work telephone number
Name of parent or guardian (print) Parent / Guardian’s Signature

DÉCLARATION DE L'ESCADRON / SQUADRON STATEMENT


OFFICIER DE CONTACT DE L'ESCADRON Nom (en lettres moulées) / Name (print) Tél. / Tel.
SQUADRON CONTACT OFFICER
COMMANDANT Nom (en lettres moulées) / Name (print) Tél. / Tel.
COMMANDING OFFICER
PRÉSIDENT Nom (en lettres moulées) / Name (print) Tél. / Tel.
CHAIRMAN

1. J'ai examiné l'attestation d'âge du cadet et je confirme que la date de naissance qui apparaît sur ce formulaire est exacte.
I have examined the cadet's proof of age and certify that the date of birth shown on this form is correct.
2. J'atteste que ce cadet satisfait à toutes les conditions d'admissibilité des activités demandées.
I certify that this cadet meets all prerequisites for the cadet activity(ies) requested.
3. J'ai vérifié que toutes les parties de ce formulaire sont dûment complétées, toute l’information indiquée est exacte et tous les documents requis sont joints.
I have reviewed all parts of this form for proper completion, all the information given for exactness and that all required documents have been enclosed.
4. Le cadet n’a pas déjà été RAU pour raisons médicales. Si oui, fournir de plus amples détails ci-dessous.
This cadet was not previously RTU for medical reasons. If yes, provide details below.

5. Je me suis entretenu avec ce candidat et lui ai expliqué qu'une première offre d'emploi peut être modifiée par la suite pour les besoins du CIEC/Écoles.
I have interviewed this candidate and explained to him the possibility that a first offer of employment might be modified later on for the CSTC/School's needs.

6. Je me suis entretenu avec le cadet, et cette demande de participation est : / I have interviewed this cadet and this application for participation is:
RECOMMANDÉE / RECOMMENDED
NON RECOMMANDÉE / NOT RECOMMENDED

Bref exposé sur la capacité et le potentiel du candidat à occuper un emploi (Actif à l'escadron, participation aux activités, efficacité, leadership, sens des responsabilités, autonomie, travail en équipe).
Brief statement on the candidate's capability and potential to be employed (Active at the Squadron, participation in activities, efficiency, leadership, sense of responsibilities, autonomy, work in group).

Signature du Commandant / Commanding Officer’s Signature Date Signature du Président du Comité / Committee Chairman’s Signature Date

URSC EST/RCSU EASTERN


Je me suis assuré que toutes les parties de ce formulaire sont dûment complétées et que tous les documents requis sont joints. Cette demande est :
I have ensured that all parts of this form are properly completed and that all required documents have been enclosed. This application is:

RECOMMANDÉE / RECOMMENDED NON RECOMMANDÉE/NOT RECOMMENDED


Autres commentaires/Other comments:

Nom et signature de l’officier / Officer’s Name and Signature Date

RÉVISION - MÉDECIN-CHEF DE LA RÉGION/REVIEW – REGIONAL SURGEON


(Inclure toutes limitations imposées au cadet en raison de sa condition médicale – Include any restrictions imposed on the cadet due to his medical condition)

Apte à participer à toutes les activités de cadets/Fit for all cadet activities: oui/yes non/no

Limitations imposées au cadet en raison de sa condition médicale/Include any restrictions imposed on the cadet due to his medical condition:
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________ _________________________________________________ _________________


Nom du médecin-chef/Name of Regional Surgeon Signature du médecin-chef/Regional Surgeon’s Signature (Date)
CADET CORPS/SQUADRON NO. LOCALITY (CITY)
PROTECTED A (when completed) – PROTÉGÉ A (une fois rempli) Nº DU CORPS/ESCADRON DE CADETS LOCALITE (VILLE)

PART 2 – MEDICAL INFORMATION PARTIE 2 – RENSEIGNEMENTS MÉDICAUX


(To be completed by the parent/guardian) (A remplir par le parent ou tuteur)

SECTION “A” – PERSONAL DATA – RENSEIGNEMENTS PERSONNELS


FAMILY NAME OF THE CADET – NOM DU CADET GIVEN NAME - PRÉNOM DATE OF BIRTH – DATE DE NAISSANCE M F
Day - Jour Month - Mois Year - Année

BLOOD GROUP (if known) PROVINCIAL HOSPITAL INSURANCE NUMBER (Mandatory) EXP DATE:
GROUPE SANGUIN (si connu) Nº D’ASSURNACE-MALADIE DU RÉGIME PROVINCIAL (Obligatoire) DATE D’EXP :

SECTION “B” – MEDICAL INFORMATION – RENSEIGNEMENTS MÉDICAUX


1. Is your son/daughter/ward capable of participating in the Yes No 1. Votre fils/fille/pupille est-il(elle) capable de participer aux activités
following activities while at the training center or during the Oui Non suivantes du centre d’instruction ou durant l’échange: activités
exchange: strenuous physical activities, drill and marching on physiques ardues, exercices militaires et marches sur des surfaces
hard surfaces, swimming and other water sports, running team dures, natation et autres sports aquatiques, courses en équipe,
sports, outdoor training for one or more nights in locations séance d’entraînement à l’extérieur durant une ou plusieurs nuits
remote from medical facilities? dans des endroits éloignés d’installations médicales?
2. Does your son/daughter/ward have a medical condition or 2. Votre fils/fille/pupille a-t-il/elle un problème médical requérant
problem requiring access, within 20-30 minutes, to physician or accès à un médecin généraliste ou spécialiste en moins de 20 à
general practitioner or specialist? 30 minutes?
3. If a specialist physician is required, specify the type. 3. Si un médecin spécialiste est requis, veuillez préciser la spécialité

4. Is your son/daughter/ward being treated or managed by a 4. Votre fils/fille/pupille est-il/elle soigné(e) ou sous la supervision
physician for any of the following: d’un médecin pour une des maladies suivantes:

a. maladie pulmonaire, toux chronique, respiration asthmatique


a. lung disease, chronic cough, wheezing or asthma? ou asthme?

b. heart problems? b. troubles cardiaques?

c. bed wetting? c. incontinence nocturne?

d. seizure disorders, fits, convulsions, epilepsy? d. troubles désordonnés, crises, convulsions, épilepsie?
e. diabetes? e. diabète?
f. arthritis or other joint problems? f. arthrite ou autres problèmes d’articulations?

g. foot problems that may restrict activities? g. problèmes de pied qui pourraient limiter les activités?

h. any condition requiring a special diet? h. une condition exigeant un régime alimentaire spécial?

i. serious allergies to insect stings, to medication, to food or i. allergies graves aux piqûres d’abeilles ou à d’autres médicaments, à
any other substance? certaine nourriture ou à d’autre substance?

j. any skin conditions that could restrict activities? j. toutes conditions de la peau qui pourraient restreindre les activités?
k. any other medical condition not listed above, especially if k. toute autre maladie non énumérée ci-haut, surtout si elle peut
they may limit activities. restreindre les activités.

If you answered yes to any of the above questions please Si vous avez répondu oui à l’une des questions précédentes,
give additional details in paragraph 8. veuillez donner des détails au paragraphe 8.
5. Is your son/daughter/ward on any prescribed medication?
Votre fils/fille/pupille prend-il/elle présentement des médicaments prescrits par un médecin?

Please specify, listing the type and dosing strength/intervals. Please ensure that your
son/daughter/ward has sufficient quantities to last the duration of the training or exchange period.

Veuillez préciser, indiquant le genre, la dose et les intervalles. Prière de vous assurer que votre
fils/fille/pupille a une quantité suffisante pour la durée de l’instruction ou de l’échange.

6. Is your son/daughter/ward currently undergoing physiotherapy, counseling or therapy for any reason?
Votre fils/fille/pupille reçoit-il/elle présentement de la physiothérapie, un service de conseil ou de la thérapie qu’importe la raison?
Please identify/specify
Veuillez identifier/préciser

7. Has your son/daughter/ward ever been hospitalized and/or undergone any operation? For what reason and when:
Votre fils/fille/pupille a-t-il(elle) déjà été hospitalisé(e) et/ou subi une opération chirurgicale? Pour quelle raison et quand:

8. I acknowledge and understand that it is my responsibility to provide full and complete disclosure to the medical questions asked herein. I agree to fully release and indemnify
Her Majesty the Queen in Right of Canada, her heirs, successors, employees, agents, and members of the Canadian Forces from any and all damages, past, present and
future, resulting directly from my non-disclosure of the requested medical information.
Je reconnais et comprends qu’il est absolument ma responsabilité de faire une divulgation pleine et entière de toute l’information médicale demandée ci-haut. J’accepte de
pleinement indemniser et de renoncer à toute demande de dommages envers Sa Majesté La Reine en Chef du Canada, ses héritiers, successeurs, employés, agents et
membres de ses Forces Armés pour tous dommages passés, présents et futurs relevant directement de la non-divulgation d’information demandée ci-haut.

Design: Forms Management 993-4050 (03-00)


(Extrait du CF 51 (09-07) 7530-21-914-9248) PROTECTED A (when completed) – PROTÉGÉ A (une fois rempli) Conception : Gestion de formulas 993-3778
PROTECTED A (when completed) – PROTÉGÉ A (une fois rempli)

NOTES NOTA
1. This form will be reviewed by cadet authorities. Further information from your 1. Ce formulaire sera examiné par les autorités de cadets. Il pourrait s’avérer
child attending physician may be required should you provide any positive nécessaire d’obtenir de plus amples renseignements du médecin traitant de
responses to the preceding questions. In order to avoid delays in obtaining such votre enfant si vous avez répondu affirmativement à l’une des questions
information by our medical personnel, you are requested to sign the release of précédentes. Pour éviter tout retard dans l’obtention de ces renseignements
medical information statement contained in section C below. par notre personnel médical, veuillez signer l’autorisation à communiquer des
renseignements médicaux à la section C ci-dessous.
2. Should you have any concerns respecting your son/daughter/ward’s suitability to 2. Vous êtes priés de consulter votre médecin de famille et le commandant du
undertake cadet activity(ies), you are encouraged to discuss these concerns with corps/de l’escadron si vous avez des inquiétudes concernant l’aptitude de
your family doctor and the corps/squadron Commanding Officer. votre fils/fille/pupille à participer à (aux) activité(s) de cadets.

3. You are strongly encouraged to have your son/daughter/ward immunized against 3. Vous être fortement encouragé à faire vacciner votre fils/fille/pupille contre le
tetanus, diphtheria, polio, measles, mumps and (for female cadets) rubella. Of tétanos, la diphtérie, la poliomyélite, la rougeole, les oreillons et (pour les
particular importance is immunization against tetanus due to the possibility if injury cadets de sexe féminin) la rubéole. L'immunisation contre le tétanos est très
in the field during training. Immunization of your son/daughter/ward is your importante à cause de la possibilité de se blesser durant les exercices
complete responsibility, as are potential difficulties arising from lack of immunization. extérieurs. Vous êtes responsables de l'immunisation de votre fils/fille/pupille,
ainsi que des complications pouvant survenir faute d'immunisation.

4. Should your son/daughter/ward develop any medical problem or condition after 4. Si votre fils/fille/pupille éprouve un problème médical après la soumission
completion of this form, you shall inform the corps/squadron Commanding de ce formulaire, vous devez en informer le commandant du corps/de
Officer who will notify the Regional Cadet Staff. l'escadron, qui avisera l'état-major régional des cadets.

SECTION “C” – CERTIFICATION/AUTHORIZATION – ATTESTATION/AUTORISATION

1. I certify that the information above is complete and accurate. I also certify that 1. J'atteste que les renseignements ci-dessous sont exactes et complets. J'atteste
my son/daughter/ward is healthy and in good physical condition with all the aussi que mon fils/ma fille/mon ou ma pupille est en bonne santé et en bonne
exceptions previously noted. condition physique sauf pour les exceptions énumérées précédemment.

AUTHORIZATION AUTORISATION

2. I authorize 2. J'autorise
(Name of family doctor) (Nom du médecin de famille)

(Address and telephone number) (Adresse et numéro de téléphone)

to release to Canadian forces medical personnel, medical information on à communiquer au personnel médical des Force canadiennes des
any of the positive responses in Section 2B. renseignements sur l'une ou l'autre des réponses positives de la Section 2B.
3. I consent to the provision of services to my son/daughter/ward by 3. Je consens à ce que mon fils/ma fille/mon ou ma pupille reçoive des
licensed/qualified medical practitioners for minor treatments (treating soins médicaux bénins (soigner des éraflures, coupures, entorses, piqûres
scrapes, cuts, sprains, insect bites, etc) or essential emergency treatments d'insectes, etc.) ou traitement d'urgence indispensable (placer une
(setting a broken bone, treating a burn, removing foreign objects from an fracture, soigner une brûlure, enlever un objet étranger d'un oeil, etc.)
eye, etc) where I cannot be reached or reached in time to provide an quand je ne peux pas être contacté ou contacté à temps pour des
emergency treatment such as in the case of severe allergic reactions to food, traitements d'urgence tel que dans le cas d'une réaction allergique grave
insect bites, etc. à de la nourriture, piqûres d'insectes, etc.

4. I authorize any doctor, medical clinic or center to forward to the Medical 4. J'autorise tout médecin, clinique ou centre médical à faire parvenir à la
Clinic of the Cadet Summer Training Centre (CSTC) the following clinique médicale du Centre d'instruction d'été des Cadets (CIEC) les
information concerning my son/daughter/ward: medical notes, document renseignements suivants concernant mon fils/ma fille/mon ou ma pupille :
summary, lab test results, x-rays and any other information contained in the notes médicales, résumé de dossier, résultats de test du laboratoire,
medical file and deemed necessary by the medical authority responsible for rayons X et tout autre renseignement contenu au dossier médical et jugé
the CSTC for medical care or treatment provided while he/she carried out nécessaire par l'autorité médicale responsable du CIEC pour des soins ou
cadet activities at the CSTC. traitements reçus lors de sa participation aux activités de cadets du CIEC.

(Signature of Cadet – Signature du cadet) (Date)

Name of Parent/Guardian (Print) – Nom du Parent/Tuteur) (en lettres moulées) (Signature of Parent/Guardian – Signature du Parent/Tuteur)
(Business – Travail) (Home - Domicile)
Tel. No. – Nº de telephone

PART 5 – REVIEW/REGIONAL SURGEON PARTIE 5 – RÉVISION/MÉDECIN-CHEF DE LA RÉGION


(Include any restrictions imposed on the cadet due (Inclure toute limitation imposée au cadet à cause
to a medical condition) d’un problème médical)
Fit for all cadet activities. Yes No
Apte à participer à toutes les activités de cadets. Oui Non

Restrictions:
Limitations :

(Signature) (Date)

Design: Forms Management 993-4050 (03-00)


(Extrait du CF 51 (09-07) 7530-21-914-9248) PROTECTED A (when completed) – PROTÉGÉ A (une fois rempli) Conception : Gestion de formulas 993-3778
_____________________________ CIEC – ÉCOLES/ CSTC – SCHOOLS:
NM / SN GRADE / RANK NOM / SURNAME PRÉNOM / GIVEN NAME # ESC / SQN #
NO ARDOISE / SLATE NO.:
POSTE / POSITION:
Sex / Sexe : M F
DEMANDE D'EMPLOI CADET-CADRE 2010 Prio. Emploi / Employment :

APPLICATION FOR EMPLOYMENT STAFF CADET 2010

PROTÉGÉ A (une fois complété) / PROTECTED A (when completed) EMPLOIS POSTULÉS / EMPLOYMENT APPLIED FOR ( Voir OCRE 1401 / See ERCO 1401)

Utiliser un stylo à bille et écrire en lettres moulées. Les zones ombragées sont réservées au QG /
CIEC-ÉCOLES/CSTC-SCHOOLS
Use a ballpoint pen and write in block letters. Grey area's are reserved for HQ # NO. TITRE DU Poste / Position TITLE
RENSEIGNEMENTS PERSONNELS / PERSONAL DATA 1
Adresse / Address Ville / City Prov. Code postal / Postal Code
2

3
No téléphone ( ) ___________________________________
Date d'enrôlement à l’Esc / / 4
Telephone No
Enrolment date at the Sqn JD MM AY
Courriel / Email _________________@_______________________
EMPLOIS ANTÉRIEURS / PREVIOUS EMPLOYMENT
Indiquez la période durant laquelle vous serez disponible cet été
Indicate the period during which you will be available this summer Du / From Au / To
ANNÉE / CIEC-ÉCOLES/CSTC-SCHOOLS
GRADE / RANK Poste / Position
/ / / / YEAR
IMPORTANT JD MM AY JD MM AY
DDN / DOB
Votre âge au 1er janvier 2010
/ / Age on January 1st 2010 ______________________________
JD MM AY
No assurance maladie provincial
Provincial Health Insurance Number

Expiration : MM AY Oui Non


QG
Dans laquelle de ces deux langues êtes-vous le plus à l’aise ? Yes No
QUESTIONS HQ
Which of these two languages would you consider you best ? Français / French  Anglais / English 
1. Avez-vous postulé pour un COURS DE SÉLECTION NATIONALE ? Si oui, lequel ? ______________________________
Indiquez la capacité à communiquer dans l’autre langue officielle limitée  fonctionnelle  bilingue  Have you applied for a NATIONAL SELECTION COURSE ? If yes, which one ? ________________________________
Indicate your capability in the other official language limited functional bilingual 2. Avez-vous postulé pour un COURS DE SÉLECTION RÉGIONALE ? Si oui, lequel ? ______________________________
Vérifiée par / Verified by : _________________________________________________ Have you applied for a REGIONAL SELECTION COURSE ? If yes, which one ? __________________________________

3. Désirez-vous être considéré pour un autre emploi que ceux postulés ?


Niveau d'entraînement en cours à l’escadron 1 2 3 4 5 Do you wish to be considered for another position than those applied for ?
Current LHQ training level
4. Si vous êtes disponible au DÉBUT JUIN, voulez-vous être considéré pour l’équipe de montage du camp ?
QG / HQ (Date réception / Receipt date) If you are available at the BEGINNING OF JUNE, do you wish to be considered for the team that will be setting up
camp ?
CAD NO 121 (09/09) 5. Y a-t-il des restrictions à un certain type d’emploi ou des conditions personnelles particulières que vous aimeriez porter
à l’attention du Comité de sélection ? Si oui, veuillez joindre une lettre explicative.
Are there restrictions to a certain type of employment or particular personal conditions that you wish to bring to the
attention of the Selection Committee ? If yes, please enclose an explanatory letter.

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