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National Défense PROTECTED B – PROTÉGÉ B

Defence nationale (When completed – Une fois remplie)

SECURITY SCREENING CERTIFICATE AND BRIEFING FORM


CERTIFICAT D’ENQUÊTE ET DE SÉCURITÉ ET PROFIL DE SÉCURITÉ Position Number – No de poste
SEE REVERSE FOR PRIVACY ACT STATEMENT AND COMPLETION INSTRUCTIONS
• VOIR VERSO POUR ÉNONCÉ CONCERNANT LA LOI SUR LA PROTECTION DES RENSEIGNEMENTS PERSONNELS ET DIRECTIVES.
PLEASE TYPEWRITE OR PRINT IN BLOCK LETTER
• PRIÈRE DE DACTYLOGRAPHIER OU D’ÉCRIRE EN LETTRES MOULÉES. AN/SN – NC/NM

SECTION A – TO BE COMPLETED BY SECURITY OFFICE – À REMPLIR PAR LE BUREAU DE SÉCURITÉ


Surname – Nom de famille Full given names (no initials) underline/repeat usual nuame used
Prénoms au complet (pas d’initiales) ssouligner/répéter le prénum usuel

Department/Company/Organization – Ministère/Compagnie/Organisation Unit/Branch – Sous-section/Direction

Initial briefing or reactivation Change in security requirement Termination


1 2 3
Première attributio ou réactivation Changement des exigences en matière de sécurité Cessation
AUTHORIZED LEVEL OF INDIVIDUAL – NIVEAU AUTORISÉ DE LA PEROSNNE
Reliability status/security clearance authorized is : - Cote de fiabilité/de sécurité autorisé est :

BASIC LEVEL I – (CONFIDENTIAL) OTHER


1 4 7 Specify for items 3 or 7 – Préciser pour items 3 et 7
VÉRIFICATION DE BASE NIVEAU I – (CONFIDENTIEL) AUTRE
ENHANCED LEVEL II – (SECRET)
2 5
VÉRIFICATION APPROFONDIE NIVEAU II – (SECRET)
SITE ACCESS LEVEL III – (TOP SECRET)
3 6
ACCÈS AUX EMPLACEMENTS NIVEAU III – (TRÈS SECRET)

I, the undersigned, as the authorized official, do hereby certify that the above information has Je, soussigné, en tant que fonctionnaire autorisé, certifie que les renseignements ci-dessus ont
been verified and the requested level is granted. été vérifiés et l’autorisation est accordée.
Y-A M D–J

Signature
Name and title of authorized official Office address – Adresse au bureau Telephone – Téléphone
Nom et titre de l’agent autorisé ( )
Facsimile – Télécopieur
( )
SECTION B – BRIEFING SUMMARY – SOMMAIRE DE LA SÉANCE D’INFORMATION
The individual named herein is authorized access to the level of information/assets La personne nommée dans la présente a le droit d’accès aux renseignements et aux biens
indicated above when there is a work related need. classifiés au niveau indiqué ci-dessus lorsque cela est nécessaire à l’exercice de ses
fonctions.
If an individual fails to safeguard, releases without appropriate authority or uses
information/assets for unauthorized purposes, such action may constitute a Si la personne ne protège pas, divulgue sans autorisation pertinente ou utilise les
contravention of the Official Secrets Act, the Access to Information Act, the renseignements et les biens à des fins autres que celles officiellement autorisées, cette
Privacy Act or other Acts of Parliament, a breach of the Government Security action peut constituer une infraction à la Loi sur les secrets officiels, à la Loi sur l’accès à
Policy or the Oath of Secrecy. These provisions apply both during and after l’information, à la Loi sur la protection des renseignements personnels ou à d’autres lois du
service to the Government of Canada. Specific safeguards are identified in the Parlement, une violation de la Politique du gouvernement sur la sécurité ou du serment de
Government Security Policy and Standards and in corresponding departmental or discrétion. Ces dispositions s’appliquent durant et après la période de travail pour le
organizational policies which apply to classified and designated gouvernement du Canada. La politique et les normes du gouvernement sur la sécurité et les
information/assets. These safeguards must be applied. politiques des ministères ou des organisations qui s’appliquent aux renseignements et aux
biens classifiés ou désignés font état des mesures de sécurité qui doivent être prises.
Classified or designated information/assets must be returned immediately to the
appropriate institutional authority when notification is given that the person Les renseignements et les biens classifiés ou désignés doivent être retournés
named herein no longer requires access to such information/assets. immédiatement au représentant institutionnel approprié lorsqu’un avis est émis selon lequel
la personne nommée dans la présente n’a plus besoin d’y accéder.
SECTION C – ACKNOWLEDGEMENT – ACCEPTATION
I understand and agree to comply with the above statutory and administrative Je comprends et j’accepte de respecter les exigences législatives et administratives précitées.
requirements
Y–A M D-J

Individual’s Signature – Signature de la personne

SECTION D – BRIEFING OFFICIAL – REPRÉSENTANT QUI A DONNÉ LA SÉANCE


Name and initials – Nom et initiales

Title – titre Y–A M D–J

Signature
DND 1707 (6-92) 7530-21-909-1987 DESIGN – DPGS 7 – 4
DESSIN – DSÉG 7-4

PROTECTED B – PROTÉGÉ B COPY 1 SECURITY


(When completed – Une fois remplie) COPIE SÉCURITÉ

MOD/CH 7/97