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OAFC 34-45 CFAO 34-45

PROTÉGÉ A (une fois rempli) - PROTECTED A (once completed)


Annexe A Annex A

CERTIFICAT MÉDICAL - NOUVELLE PÉRIODE DE SERVICE DE RESERVE CLASSE "B"


MEDICAL STATEMENT ON RE-EMPLOYMENT CLASS "B" RESERVE SERVICE
NM / SN GRADE / RANK NOM ET INITIALES / SURNAME & INITIAL DATE DE NAISSANCE / DATE OF BIRTH
Jour / Day Mois / Month Année / Year
                                   

a. Je, susnommé, déclare ne pas avoir subi,* autant que je a. I, the above named, have not* to the best of my
sache, ce qu'on pourrait qualifier raisonnablement de knowledge suffered what a reasonable person
blessure grave, et ne pas avoir souffert d'une maladie would view as a serious injury, disease or illness
grave depuis ma dernière période de service de réserve since my last period of Reserve service which
qui s'est terminée le ended
Jour / Day Mois / Month Année / Year

                 

b. Je, susnommé, déclare ne pas avoir été* hospitalisé b. I, the named, have not been hospitalized since my
depuis ma dernière période de service de réserve. last period of Reserve Service
UNITÉ / UNIT SIGNATURE DATE

                 

* Si vous avez subi une blessure, souffert d'une maladie ou * If you have suffered injury, disease or illness or
avez été hospitalisé depuis votre dernière période de service have been hospitalized since your last period of
de réserve, rayez les mots "ne pas" là où il y a lieu, apposez Reserve Service, delete the word "not" where
vos initiales immédiatement au-dessus de la rature et donnez applicable, initial immediately above the deletion and
les renseignements suivants : complete the following information:

NATURE DE LA BLESSURE OU DE LA MALADIE / NATURE OF INJURY-DISEASE-ILLNESS

     
DATE ENDROIT / LOCATION DATES D'HOSPITALISATION / DATES OF HOSPITALIZATION
Jour / Mois / Année / Jour / Mois / Année /
Day Month Year À Day Month Year
De
            From TO
                                   

NOTA : 1. Les personnes dont le certificat indique qu'elles ont NOTE: 1. A medical examination is required for those persons
subi une blessure grave ou qu'elles ont été whose statement indicates serious injury or
hospitalisées pour toute maladie jugée grave doivent hospitalization for any illness considered serious.
passer un examen médical.

2. L'hospitalisation en vue de soigner une maladie 2. Hospitalization for minor illness, childhood disease or
bénigne ou une maladie infantile n'est pas for operations such as dental surgery, childbirth,
considérée comme majeure; de même une chirurgie tonsillectomy are not considered serious.
dentaire, un accouchement ou une amygdalectomie
n'est pas une opération majeure.

PROTÉGÉ A (une fois rempli) - PROTECTED A (once completed)

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