UNIVERSIDAD TCNICA DE AMBATO

FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD

CARRERA DE PSICOLOGA CLNICA
HISTORIA CLNICA PSICOLGICA
N: ____________________

Fecha: ______________________

Nombre: ________________________________________________________
Direccin________________________________ N de Terapia____________
Edad: ____________________

Orientacin: __________________

Fecha de nacimiento________________ Profesin_______________________

Residencia____________________________ Direccin___________________
Lugar De Trabajo____________________ Procedencia____________________
Raza ____________________ Genero________________
N de Hermanos__________________ Estado Civil ______________________
N de Hijos__________________________________
Asistencia psicolgica______________________________________________
Familia; Extensa______ Nuclear_____ # de hermanos_____________________

PROBLEMA ACTUAL:
1- Solicitud de Consulta
___________________________________________________________________________
2- Motivo de Consulta
___________________________________________________________________________
3- Aspecto General
___________________________________________________________________________
4- Tratamientos Actuales (Fsicos, psicolgicos, farmacolgicos, etc)
___________________________________________________________________________
5- Descripcin del Problema Actual. Inicio, curso, sntomas.
___________________________________________________________________________
6- Factores desencadenantes del problema Actual (agravantes y repercusin en su vida social,
riesgos para s o los dems)
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CARRERA DE PSICOLOGA CLNICA
___________________________________________________________________________
7- Hbitos de Alimentacin
___________________________________________________________________________
8- Hbitos de sueo (hs, etc)
___________________________________________________________________________
9- Otros Hbitos
___________________________________________________________________________
ANTECEDENTES
1- Tratamientos Recibidos. (Fsicos, psicolgicos, farmacolgicos, etc)
Vinculo:
___________________________________________________________________________
Tipo:
___________________________________________________________________________
Fecha inicio/Fecha fin:
___________________________________________________________________________
2- Antecedentes Familiares. (Fsicos, psicolgicos, farmacolgicos, etc)
Vinculo:
___________________________________________________________________________
Tipo:
___________________________________________________________________________
Fecha inicio/Fecha fin:
___________________________________________________________________________

HISTORIA PERSONAL

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1- Gestacin
___________________________________________________________________________
2- Edad de la Madre y del Padre al Nacer
___________________________________________________________________________
3- Datos del parto (natural, cesrea, otros)
___________________________________________________________________________
4- Adquisicin del lenguaje
___________________________________________________________________________
5- Cundo comenz a caminar
___________________________________________________________________________
6- Alimentacin Infancia
___________________________________________________________________________
7- Crianza: Padre/Madre/Tutores
___________________________________________________________________________
8- Particularidades/Acontecimientos relevantes de la Infancia
___________________________________________________________________________
9- Experiencias durante los estudios primarios (recurso y apoyo, problemas de conducta,
indisciplina): Dificultades acadmicas (cmo enfrentaba los exmenes)
___________________________________________________________________________
10- Particularidades/Acontecimientos relevantes de la Adolescencia
___________________________________________________________________________
11- Experiencias durante la secundaria: recurso y apoyo, problemas conducta indisciplina):
Dificultades acadmicas (cmo enfrentaba los exmenes)
___________________________________________________________________________
12-Particularidades/Acontecimientos relevantes de la Adultez

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CARRERA DE PSICOLOGA CLNICA
___________________________________________________________________________
13- Experiencias durante los estudios superiores (recurso y apoyo, problemas de conducta,
indisciplina): Dificultades acadmicas
___________________________________________________________________________

FUNCIONES MENTALES SUPERIORES

Conciencia__________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Atencin:___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Memoria____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Percepcin (censo
percepciones):_______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Inteligencia__________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Lenguaje____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
pensamiento_________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Aprendizaje_________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Afectividad__________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Voluntad____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Juicio______________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Razonamiento________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

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CARRERA DE PSICOLOGA CLNICA
Memoria____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Aprendizaje_________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Razonamiento________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

PLAN DE ORIENTACIN PSICOLGICA

1- Objetivo del tratamiento (sobre qu aspectos o reas y cmo se va a intervenir)
___________________________________________________________________________
2- Frecuencia y duracin de las sesiones.
___________________________________________________________________________
3- Tiempo estimado que durar el tratamiento
___________________________________________________________________________
4- Tcnicas elegidas de acuerdo a las caractersticas del caso y orientacin teraputica
___________________________________________________________________________
5- Fundamentacin de la orientacin psicolgica
___________________________________________________________________________
6- Conclusiones y recomendaciones
___________________________________________________________________________

PSICO-DIAGNOSTICO
1- Resultados del Psicodiagnstico
___________________________________________________________________________
2- Fundamentacin de la impresin clnica o el diagnstico.
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CARRERA DE PSICOLOGA CLNICA
3- Descripcin del cuadro/Diagnstico
___________________________________________________________________________
4- Conclusiones y recomendaciones
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Otras Observaciones.
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