T.

2FAR ANALGSICOS MAYORES (OPIOIDES)

Introduccin
Los opioides son analgsicos. Las principales diferencias con respecto
a los AINEs son:
- Accin analgsica mayor con un techo analgsico mayor a los AINEs
(realmente no poseen techo analgsico, estando limitada la dosis
mima por los efectos ad!ersos de los opioides".
- #u efecto analgsico deri!a de la unin a !arios receptores
espec$%cos del sistema ner!ioso central y perifrico (&u, 'elta y
gamma".
- No poseen efecto antipirtico, antiin(amatorio, antiagregante y
uricos)rico.
- *ueden producir hipnosis (efectos narcticos".
- *roducen tolerancia y dependencia.
- &enor seguridad.
Eisten opioides endgenos (endor%na, metaencefalina y le!oencefalina"
+ue regulan la transmisin dolorosa (funcin ms destacada", cognicin,
ham,re, ansiedad, miedo- 'ichas funciones son lle!adas a ca,o mediante
la unin a . receptores distintos en el organismo (&u, 'elta y /appa".
Indiccion!"
#us principales indicaciones son:
- 0ontrol del dolor muy intenso (agudo y crnico", +ue no responde a
otras medidas.
- La ausencia de efecto antipirtico los aconse1a si se desea analgesia
sin enmascarar la %e,re.
- *ueden ser usados como antitus$genos para la tos en el cncer de
pleura o de pulmn (code$na".
C#"i$ccin d! #o" o%ioid!"
En &uncin d! "u ori'!n
- Ori'!n ntur#: &or%na, code$na y te,aina.
- Ori'!n "int(tico: 2ero$na y metadona (drogas de a,uso" y
oicodona y hidromorfona (frmacos usados en cl$nica".
En &uncin d! "u &uncin
- A'oni"t" %uro" ()or$n): Acti!an a todos los receptores, pero
tienen especial a%nidad por el receptor mu. *roducen analgesia
espinal y supraespinal, euforia, depresin respiratoria, miosis,
!mitos, estre3imiento y aumento de presin en la !$a ,iliar.
- A'oni"t"*nt'oni"t" )i+to" (%!nt,ocin): Acti!an al
receptor opioide y se comportan como agonistas d,iles4antagonistas
de los receptores mu. #on frmacos dif$ciles de mane1ar por+ue, en
funcin de la concentracin, pueden ser agonistas o antagonistas de
uno u otro receptor. *roducen depresin respiratoria (menor grado",
disforia y no producen estre3imiento ni depresin respiratoria.
- A'oni"t" %rci#!" (-u%r!nor$n): #on frmacos con a%nidad
por los los receptores &u, con menor e%cacia y techo antilgico +ue
los agonistas puros. La ,uprenor%ma puede ser administrado por !$a
su,lingual (desha,ituacin 5efecto potente6" y transdrmica (efecto
le!e". La cur!a de ,uprenor%na produce una su,ida hasta alcan7ar
una meseta donde, a pesar de aumentar la dosis, no o,tendremos
ms analgesia.
- Ant'oni"t" %uro": #on frmacos con alta a%nidad por los .
receptores, en el orden &u, 'elta y gamma. #e utili7an en
intoicaciones agudas (naloona i.!" y programas de desha,ituacin
(naltreona !.o".
Nota: En el caso de +ue no poseamos antagonistas puros para el
tratamiento de una intoicacin por agonistas puros, podemos antagoni7ar
el efecto del agonista puro con un agonista parcial (,uprenor%na", siempre y
cuando se realice con !igilancia y estemos seguros +ue la intoicacin es
de,ida a opiceos.
'icho efecto se de,e a +ue los agonistas parciales:
- Conc!ntrcion!" -." d!# 'oni"t %uro: *oseen un efecto
agonista
- Conc!ntrcion!" "turnt! d!# 'oni"t %uro: 'espla7an al
agonista puro del receptor y, al tener menor acti!idad intr$nseca +ue
el agonista puro, poseen un efecto antagonista (dualismo
competiti!o".
An#'("ico" o%ioid!" t/%ico"
#on frmacos agonistas +ue, adems de su accin analgsica por
unin al receptor mu, poseen un mecanismo de accin secundario:
- Tr)do#: Inhi,e la recaptacin de noradrenalina y serotonina.
- T%!ntdo#: Inhi,e la recaptacin de noradrenalina.
M!cni")o d! ccin
Los agonistas opiceos se unen a la adenil ciclasa, inhi,indola y
produce una disminucin de la concentracin del A&*c.
El sistema de regulacin endgeno del dolor posee . ni!eles
- Cort!, c!r!-r#: 'e,emos de ser conscientes del dolor.
- M!"!nc(&#o: *ermite4impide el paso de las se3ales desde la corte7a
cere,ral al resto del cuerpo.
- M(du#: 8eci,e aferencias a tra!s del ner!ios sensiti!os perifricos
+ue alcan7an el asta dorsal de la mdula y en!$a dichas se3ales a
tra!s de !$as ascendentes (fundamentalmente anterolateral" hacia
la corte7a cere,ral. 8eci,es eferencias a tra!s de !$as descendentes
+ue reali7an un rele a ni!el del mesencfalo.
Los opiceos permiten:
- 9lo+uear las transmisiones aferentes del asta dorsal hacia la corte7a
cere,ral.
- Estimular la !$a descendente del sistema de control endgeno +ue
reali7a un rele a ni!el mesenceflico y alcan7an el asta dorsal de la
mdula.
A ni!el mesenceflico encontramos . n)cleos principales: sustancia gris
periacueductal, Locus 0oeruleus y n)cleo dorsal del rafe. #on n)cleos +ue
poseen gran cantidad de receptores opiceos mu, por lo +ue la colocacin
de opiceos o estimulacin elctrica en los mismos producen la eliminacin
de la nocicepcin.
El locus coeruleus es un n)cleo rico noradrenalina, por lo +ue el
tapentadol y el tramadol poseer$an do,le accin: accin mediante
receptores mu (,lo+ueo ascendente y estimulacin descendente" y accin
mediante noradrenalina en locus coeruleus (inhi,icin de la recaptacin".
El n)cleo dorsal del rafe es un n)cleo rico en serotonina, por lo +ue el
tapentadol poseer$a triple accin: accin mediante receptores mu (,lo+ueo
ascendente y estimulacin descendente", accin mediante noradrenalina en
locus coeruleus (inhi,icin de la recaptacin" y accin mediante serotonina
en n)cleo dorsal del rafe (inhi,icin de la recaptacin".
'icho mecanismo de acti!acin noradrenrgica y serotoninrgica eplica
por+ue los antidepresi!os triciclicos pueden ser utili7ados como analgsicos.
Los ms efecti!os los serotoninrgicos usados para el dolor neuroptico
como el caso de la amitriptilina (inhi,e la recaptacin de noradrenalina y :;
2<".
Nota: La duloetina no es un antidepresi!o tric$clico, pero inhi,e la
recaptacin de NA y :;2<.
Los =A9A pentinoides (ga,apentina y prega,alina" son frmacos
estructuralmente parecidos al =A9A (aun+ue no tienen nada +ue !er con la
funcin del =A9A" +ue se usan como anticon!ulsionantes (antiepilpticos"
+ue son usados como analgsicos neuropticos al modular una su,unidad
de los canales de calcio.
E&!cto" d0!r"o"
Los efectos ad!ersos son
- =astrointestinales: El estre3imiento es la reaccin ad!ersa ms
frecuente en tratamientos prolongados. <am,in podemos encontrar
nauseas y !mitos por aumento del tono en el antro gstrico, la
estimulacin de la 7ona gatillo +uimiorreceptora y la sensi,ili7acin
del sistema !esti,ular. >casionalmente produce espasmo ,iliar o
hiperamilasemia.
- #N0: La sedacin es la reaccin ad!ersa ms frecuente so,re el #N0 y
desaparece tras los primeros d$as, euforia, disforia, reaccin
delirantes, miosis y depresin respiratoria (por error en dosi%cacin o
pacientes con funcin !entilatoria pre!ia muy disminuida"
- =enitourinarios: *ola+uiuria y tenesmo (hiperreacti!idad del m)sculo
detrusor" y retencin urinaria (aumento del tono es%nteriano".
- 'ependencia f$sica: #$ndrome de a,stinencia al interrurmpir la dosis
del opioide administrado crnicamente. La adiccin es rara en el
curso de un tratamiento mdico ,ien indicado.
- 0ardio!asculares: 2ipotensin ortosttica y ,radicardia sinusal. La
penta7ocina est contraindicada en cardipatas.
Los primeros s$ntomas ad!ersos +ue re%eren los pacientes son el prurito
y las nauseas.Al ser muy seguros en pacientes con cardiopat$a, se usa el
fentanilo como anestsico en pacientes con riesgo +uir)rgicos por
pro,lemas de origen cardiaco.
To#!rnci 1 d!%!nd!nci o%ioid!"
Los opiceos inhi,en la adenilciclasa mediante su unin a los
receptores opiceos. Al administrar un opiceo egeno inhi,imos la
acti!idad de la adenil ciclasa, por lo +ue disminuimos los ni!eles de A&*c.
'e esta forma, al dar dicha dosis tenemos un efecto analgsico.
Llega un momento en +ue, tras administrar !arias !eces consecuti!as
una misma dosis durante un tiempo, el organismo reacciona produciendo
adenil;ciclasa recuperando la capacidad de la clula de producir A&*c. 'e
esta forma, a la dosis +ue antes ha,$a analgesia, ahora no eiste dicha
analgesia, crendose una situacin de tolerancia.*or esta ra7n, de,emos
de duplicar los ni!eles de opiceos egenos para o,tener el mismo efecto
analgsico +ue ten$amos en un principio.
Esta es la ra7n por la +ue la interrupcin ,rusca
de un tratamiento crnico produce un aumento muy
ele!ado de los ni!eles de A&*c. Eistir$a una gran
capacidad de produccin de adenil ciclasa (+ue se
encontra,a como mecanismo compensador a la accin
de los opioides 5inhi,icin de la adenil ciclasa6" +ue no es
posi,le de controlar por los opioides endgenos.
Este efecto tiene lugar horas despus,
producindose un con1unto de s$ntomas denominados
s$ndrome de a,stinencia. El momento en +ue comien7a
los s$ntomas por la cintica de eliminacin del opioide +ue se consuma. As$,
tras el consumo de mor%na el s$ndrome comien7a a las ?;@ horas despus
de la )ltima toma, mientras +ue aparece ms tarde tras el consumo de
metadona (!ida media ms prolongada".
En general, la interrupcin del tratamiento cuando un paciente de1a
de sentir dolor, no representa un incon!eniente si se tiene la precaucin de
reducir la dosi%cacin a medida +ue cede el dolor y prolongar la retirada
!arios d$as.
S/ndro)! d! -"tin!nci d! o%ioid!"
Los signos y s$ntomas son:
- #udoracin, midriasis, lagrimeo, rinorrea, ,oste7os-
- Nauseas y !mitos, diarrea -
- Aumento de la A0 y presin arterial (efectos noradrenrgicos
mediados por el locus coeruleus 5por aumento del A&*c6". *ueden ser
,lo+ueados por agonistas alfaB (clonidina"
La clonidina se puede usar para disminuir los ni!eles de NA mediante la
ampli%cacin de la accin de los receptores presinpticos alfaB. No
o,stante, la clonidina posee B efectos ad!ersos a tener en cuenta:
- *otente efecto hipotensor
- 'esensi,ili7acin de los receptores presinpticos por lo +ue, la
supresin de su administracin de forma ,rusca produce un aumento
,rusco del NA. *or esta ra7n, tam,in de,en de ser retirados de
forma paulatina al igual +ue los opioides.
Nota: receptores alfaB son receptores presinapticos de las neuronas +ue
inhi,en la li,eracin de NA.