1.

INTRODUO
A histerossalpingografa (HSG) o exame
radiolgico da cavidade uterina e das trom-
pas aps opacifcao pela injeco de um
produto de contraste no interior do tero,
atravs do colo.
A primeira HSG ter sido efectuada provavel-
mente em 1910 por Rindfeisch W, somente
15 anos aps a descoberta dos RX
1-3
. Foi um
dos primeiros exames radiogrfcos especia-
lizados utilizando pasta de bismuto atravs
do canal cervical.
Nos anos seguintes sua descoberta pro-
cedeu-se ao desenvolvimento de melhores
meios de contraste, bem como ao aper-
feioamento da tcnica de execuo e da
interpretao das imagens radiogrfcas
obtidas.
Ultimamente, face ao desenvolvimento de
outras tcnicas imagiolgicas (ecografa, his-
teroscopia e ressonncia magntica [RM
4
]), e
ao facto de ser considerada uma tcnica an-
tiquada, a HSG tem sido negligenciada em
algumas instituies, quer por radiologistas,
quer por ginecologistas.
Apesar de alguma perda de importncia, a
HSG permanece um marco importante na
avaliao inicial do casal infrtil, devido
sua validade como procedimento de am-
bulatrio, ausncia de anestesia, rapidez de
execuo, morbilidade mnima e relativo
baixo preo.
O desenvolvimento do cateterismo tubar
em 1980 e da histerossalpingossonografa
(HSSG) nos anos de 1990, tem motivado
um ressurgimento da tcnica de HSG, so-
bretudo para melhor e mais fna caracteri-
zao tubar.
2. TCNICA DA
HISTEROSSALPINGOGRAFIA
O produto de contraste utilizado habitual-
mente o Telebrix-Hystero (substncia hidros-
solvel com 25% de iodo), que bem tole-
rado, eliminando-se ao fm de 30 min. Este
produto de contraste progride bem, ao lon-
go do canal genital, e proporciona imagens
fnas e distintas das pregas mucosas.
So contra-indicaes realizao da HSG
a alergia conhecida ao iodo, a existncia ou
suspeita de gravidez, a infeco genital evo-
lutiva ou latente, as metrorragias em activida-
de ou mesmo a ingesto recente de bismuto
que poder falsear as imagens obtidas.
Importante igualmente o dia da execuo
do exame que, idealmente, deve ser efectu-
ado aps a menstruao entre o oitavo e o
dcimo segundo dia do ciclo (fase folicular).
Nesta fase do ciclo evita-se qualquer aco
progesternica que pode induzir uma atonia
muscular uterina e torna as trompas imper-
meveis a nvel do istmo. Por este motivo,
deve conhecer-se qualquer medicao que a
doente esteja a tomar, nomeadamente com
medicao com aco progesternica.
Antes da realizao da HSG h autores que
preconizam a administrao de um clister
de limpeza para evitar artefactos intesti-
nais eventuais, enquanto outros sugerem
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Histerossalpingografa
Lus Almeida e Sousa
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medicao com sedativo uma hora antes,
sobretudo nas doentes ansiosas.
Em todos os casos o exame deve ser efec-
tuado com vacuidade vesical, devendo ser
sempre realizada uma primeira pelcula sem
preparao, para diagnstico de opacidades
pr-existentes.
Estando a doente em posio supina com
abduo das coxas, introduzido um es-
pculo na vagina desinfectando-se esta e o
colo. Coloca-se seguidamente uma pina de
Pozzi, numa comissura do colo, para preen-
so e traco, sendo introduzido no orifcio
externo deste uma cnula longa com seringa
contendo o produto de contraste. Deve ter-se
sempre o cuidado em expurgar o sistema de
eventuais bolhas de ar que possam originar
falsas imagens
2,5
. Antes da injeco do produ-
to, outra precauo a ter a extraco do es-
pculo para visualizao de imagens do colo.
A HSG desenrola-se sob controlo telerradios-
cpico permanente, permitindo ser um exame
dinmico, com um mnimo de pelculas e um
mximo de ensinamentos nas vrias etapas
5,6
.
Primeira:
Filme de incio de preenchimento.
Forte traco do colo para rectifcao
uterina.
Injeco lenta de 0,5 ml de contraste.
Imagens fnas endometriais em meia
tinta.
Segunda:
Preenchimento completo da cavida-
de.
Injeco lenta de 2-3 ml de contraste.
Boa caracterizao da cavidade uteri-
na e incio da injeco tubar.
Terceira:
Filme de perfl.
Caracterizao da posio do corpo e
relao com o colo e trompas.
Decbito lateral.
Ausncia de traco do colo.
Quarta:
Filme de esvaziamento.
Volta posio inicial de decbito dorsal.
Retoma da traco do colo.
Injeco de 1-2 ml suplementar.
Retirada da cnula de injeco do pro-
duto.
Boa caracterizao da mucosa do cor-
po e endocolo.
Quinta:
Filme de controlo tardio.
15-20 min aps esvaziamento.
Para avaliar eventual reteno tubar
do contraste.
Boa visualizao de eventuais adern-
cias.
Uma boa tcnica de execuo e a interpre-
tao cuidadosa dos dados obtidos maximi-
zam os benefcios da HSG.
3. INCIDENTES E ACIDENTES
NA HISTEROSSALPINGOGRAFIA
Se se cumprirem todos os requisitos na reali-
zao da HSG tendo em conta as contra-indi-
caes, os riscos ou acidentes, durante e aps
o exame, so mnimos.
Podero ocorrer alteraes neurovegetati-
vas como tremores ou lipotmia, sinais de re-
aco vagal que cedem aos ansiolticos. Po-
dem ocorrer algumas dores que geralmente
cedem aos antiespasmdicos e repouso.
So sobretudo as reaces alrgicas ao pro-
duto de contraste iodado (0,5% dos casos)
que podem motivar sintomas de urticria ou
mesmo, nos casos extremos, choque anaf-
ltico, sendo este caso o mais perturbador
mas que geralmente cede com a administra-
o de um corticide endovenoso
6
.
Uma outra complicao, aps HSG, a ocorrn-
cia de infeco tubar, sobretudo se no se valo-
rizarem os sinais infecciosos antes do exame.
Alguns autores sugerem que seja pedida
serologia da clamdia e/ou hemograma com
frmula leucocitria de rotina, antes da HSG,
para preveno destas complicaes
7-9
.
Em todos os casos em que nas pelculas se
revelem sinais de eventual doena infama-
tria plvica devem administrar-se antibiti-
cos e recomendado repouso
1,5
.
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4. INDICAES DA
HISTEROSSALPINGOGRAFIA
At h cerca de 20 anos, a HSG era considera-
da um exame essencial na deteco e na iden-
tifcao de grande parte da patologia gine-
colgica. Na actualidade, este exame comple-
mentar perdeu importncia, como exame de
primeira linha, em favor da ecografa, histeros-
copia e mesmo da RM. sobretudo efectuada
nas situaes de infertilidade para caracteri-
zar a permeabilidade tubar ou mesmo como
complemento de outros exames. As suas indi-
caes so as mesmas da histeroscopia, quan-
do se pretende um estudo da cavidade.
4.1. MALFORMAES UTERINAS
Na aplasia uterina bilateral incompleta (sn-
drome de Rokitansky) a histerografa im-
possvel de realizar.
Nos casos de aplasia uterina unilateral (tero
unicrneo e pseudo-unicrneo) a imagem
histerogrfca clssica de um tero alonga-
do, de aspecto fusiforme, bastante laterali-
zado com bordos simetricamente convexos
fundindo-se at juno tubrica nica (Fig.
1). Geralmente a suspeio diagnstica ob-
tida na ecografa endovaginal e histerosco-
pia, sendo a HSG realizada para confrmao
da permeabilidade tubar.
Nos casos de diviso da imagem uterina em
duas hemicavidades (teros bicrneos e te-
ros septados) a HSG no permite afrmar o
tipo de malformao. A maior separao ou
abertura do ngulo entre as duas cavidades
no permite afrmar o carcter bicrneo ou
septado do tero (Fig. 2). Sabe-se, contudo,
que maior a probabilidade de septao
uterina, quanto menor o ngulo entre as
hemicavidades. Tambm, nestes casos, a
ecografa plvica e endovaginal permitem
caracterizar o contorno uterino que, nos te-
ros bicrneos, apresentam um sulco fndico
inexistente nos teros septados.
A hipoplasia uterina tambm considerada
como uma malformao com uma reduo
substancial da cavidade uterina. Palmer R
considerava existir hipoplasia uterina quan-
do nos flmes de preenchimento a largura
uterina do fundo entre ambos os enfncteres
tero-tubricos era inferior a 40 mm
5
.
Nas mulheres expostas ao dietilestilbestrol,
durante a vida intra-uterina, as imagens de
hipoplasia so tpicas, apresentando-se um
tero de pequeno volume em forma de T
com estreitamento do istmo e do canal en-
docervical, com irregularidades dos bordos
da cavidade, sugerindo mesmo eventuais
sinequias (Fig. 3). Figura 1. tero unicrneo/pseudo-unicrneo.
Figura 2. tero septado corporal.
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Os teros comunicantes resultam de altera-
es embrionrias complexas, por volta da
semana 12 de vida intra-uterina, podendo
igualmente ter origem em gesto cirrgico
iatrognico. Neste tipo de anomalia, a HSG
essencial dado permitir evidenciar e loca-
lizar bem a zona fstulosa, entre ambas as
cavidades, podendo resultar um tero em
forma de X
5
.
4.2. SINEQUIAS UTERINAS
As sinequias uterinas resultam de uma co-
lagem de ambas as faces uterinas, sendo
geralmente secundrias a um traumatismo
(p. ex. curetagem), mas tambm resultar de
atrofa climatrica ou consequncia de tu-
berculose genital.
So trs as variantes anatmicas das sine-
quias: totais (5%), parciais corporais (75%)
e parciais stmicas (20%), que podem ori-
ginar quadros clnicos diversos desde
amenorreia at ausncia de sintomas, s
sendo detectadas aquando do estudo de
fertilidade
5
.
As sinequias totais so geralmente de ori-
gem tuberculosa e podem revelar imagens
histerogrfcas em dedo de luva, por opacif-
cao somente da cavidade endocervical, ou
por imagem em barrete, com curto trajecto
stmico acima do canal cervical.
As sinequias parciais corporais so geralmen-
te de origem traumtica e apresentam-se
como imagens lacunares, de forma varivel,
imutveis e com bordos recortados (Fig. 4).
Sendo a histeroscopia o exame primordial no
diagnstico de sinequias, a histerografa pode
ser interessante e importante no caso de si-
nequias complexas, pseudomalformaes,
geralmente de origem tuberculosa. Nestes
casos o aspecto da morfologia histerogrfca
poder ser decisiva na sugesto da origem
da sinequia, tendo em conta igualmente as
imagens tubares associadas (Fig. 5).
Figura 3. Hipoplasia uterina por dietilestilbestrol.
Figura 4. Sinequias do bordo uterino direito.
Figura 5. Tuberculose genital sinequias, imagem tu-
bar em taco de golfe e passagens vasculares.
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As imagens lacunares da sinequia diferen-
ciam-se das imagens de plipo ou de bolha
de ar, dado serem constantes em todas as
pelculas, qualquer que seja o preenchimen-
to uterino.
4.3. ADENOMIOSE
A adenomiose caracteriza-se pela penetra-
o de glndulas endometriais e corion na
profundidade do miomtrio, traduzindo-se
classicamente na HSG sob a forma de diver-
tculos, inseridos em ngulo recto no fundo
e bordos uterinos. Estes divertculos podem
ser rectilneos curtos, mais longos e subdivi-
didos ou podem mesmo ter aspecto arbo-
rescente (Fig. 6).
So igualmente tpicas as imagens tubares em
bola de visco, em novelo, imagens radiolgi-
cas tubares patognomnicas de adenomiose
da poro intersticial da trompa (Fig. 7).
As imagens descritas so especfcas mas in-
constantes pois que, em cerca de 50% dos
casos, os divertculos no so visveis na HSG,
visto que a esclerose do miomtrio, junto
aos colos glandulares invaginados, originam
fbrose impedindo o preenchimento
6
.
Face a esta difculdade em caracterizar a ade-
nomiose, Rochet Y descreve alguns sinais de
forte presuno como as imagens de ectasia
localizada, como a imagem em queque na
regio do corno uterino, ou de ectasia difusa
nos casos de adenomiose generalizada.
Uma outra imagem tpica de forte presun-
o de adenomiose localizada ao corno
uterino a de tuba erecta, aspecto radiol-
gico de segmentao rgida em linhas que-
bradas (Fig. 8).
Na actualidade, o diagnstico de adeno-
miose pode ser efectuado pela ecografa,
pela histeroscopia e, sobretudo, pela RM,
enquanto a histerografa ser exame de re-
curso como complemento diagnstico.
Figura 6. Adenomiose divertculos fndicos.
Figura 7. Adenomiose imagens tubares em bola de
visco.
Figura 8. Adenomiose tuba erecta direita e divert-
culos na esquerda.
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4.4. MIOMAS UTERINOS
Na actualidade, a histerografa no um
exame de primeira linha para o estudo da ca-
vidade e dos miomas, sendo a ecografa e a
histeroscopia exames mais em voga. Contu-
do, quando se pretende localizar um mioma
e correlacion-lo com a poro intersticial da
trompa, a HSG um exame que poder dar
ensinamentos precisos.
Os miomas subserosos no se revelam por
qualquer imagem histerogrfca directa mas
podem ser identifcados por imagens indi-
rectas no controlo tardio, podendo ocorrer
um laterodesvio da cavidade, ou uma posi-
o anmala das trompas, ou ainda por as-
pectos de calcifcao (Fig. 9).
Nos miomas intersticiais a HSG pe em evi-
dncia um aumento da cavidade com defor-
mao e um alongamento assimtrico dos
bordos uterinos (Fig. 10).
Os miomas submucosos e intracavitrios
so particularmente bem identifcados na
HSG sob a forma de lacuna arredondada,
regular, bem delimitada num tero de cavi-
dade alargada e em balo (assistolia), sen-
do sobretudo melhor caracterizados nas
pelculas de preenchimento inicial ou no
esvaziamento (Fig. 11).
Os plipos fbrosos intracavitrios so dif-
ceis de diferenciar dos miomas apresentan-
do-se com igual aspecto, no se verifcando
contudo qualquer deformao dos bordos
uterinos como nos miomas.
4.5. ANOMALIAS ENDOMETRIAIS
A histeroscopia actualmente o exame
complementar de eleio na caracterizao
das anomalias endometriais, tendo destro-
nado justamente a HSG dessa posio de
gold standard.
A hiperplasia do endomtrio o resultado
de um desequilbrio hormonal, manifestan-
do-se, sobretudo, por menorragias e metror-
Figura 9. Mioma calcifcado.
Figura 10. Mioma do istmo esquerdo.
Figura 11. Mioma submucoso com cavidade em balo.
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ragias, e podendo ter manifestaes histero-
grfcas diversas.
A hipertrofa mucosa caracteriza-se histero-
grafcamente sob a forma de mancha ute-
rina pouco homognea, com imagem em
meia tinta dos bordos uterinos, podendo
mesmo mostrar-se com aspecto ondulado,
com pequenas lacunas na forma glandular
qustica (Fig. 12).
Nas formas mais avanadas de hiperplasia
existem mltiplas irregularidades bastante
heterogneas de ambos os bordos (metro-
patia adenomatosa), podendo chegar, nos
casos de adenocarcinoma, individualiza-
o de uma imagem localizada lacunar, an-
fractuosa, irregular e nebulosa, sugerindo
massa encefalide (Fig. 13).
Os plipos endometriais apresentam-se na
HSG como uma imagem lacunar regular de
bordos ntidos com base de implantao
estreita sem distenso das paredes uteri-
nas (Fig. 14).
Finalmente, na atrofa endometrial as ima-
gens histerogrfcas revelam-se sob a forma
de reduo do volume uterino, de morfolo-
gia normal, com bordos contendo fnas esp-
culas paralelas com a imagem tpica de es-
pinhos de roseira, tendo evidentes imagens
de sinequias marginais que reduzem ainda
mais a imagem da cavidade.
4.6. PATOLOGIA TUBAR
A HSG est particularmente indicada no
estudo da esterilidade de causa tubar
dado que ela localiza o obstculo eventual
e precisa o lado atingido, podendo mesmo
ter efeito teraputico com a ocorrncia
de gravidez imediatamente aps a sua re-
alizao
8,10
.
Apesar da HSG ter limitado uso na afrma-
o da permeabilidade tubar devido sua
baixa sensibilidade (65%), a sua elevada es-
pecifcidade (83%) torna-a um teste til na
deteco de uma obstruo tubar
11
.
Figura 12. Hiperplasia do endomtrio.
Figura 13. Carcinoma do endomtrio do corno direito.
Figura 14. Plipo intracavitrio sem deformao das
paredes uterinas.
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As imagens de eventual patologia tubar po-
dem ocorrer com localizao proximal na
juno tero-tubar e istmo, leses mdio-
-tubares ou alteraes distais ampolares ou
do pavilho.
A nvel proximal podem ocorrer obstrues
orgnicas do ostium uterino com imagem
de um corno hipertrfco triangular de bor-
dos cncavos para fora e vrtice aflado. Por
vezes, possvel identifcar neste ponto uma
imagem lacunar ovide bem defnida de um
pequeno plipo.
Nas obstrues espasmdicas observa-se
imagem radiogrfca de ectasia com dis-
tenso convexa para fora dos bordos e sem
qualquer opacifcao do trajecto intersticial
da trompa.
A salpingite stmica nodular uma entidade
nosolgica mal defnida que pode ocorrer
como consequncia de infamao crnica,
eventual endometriose ou endossalpingio-
se. Pode manifestar-se radiografcamente
com a imagem em bola de visco com a for-
ma de pequenos ndulos na extremidade
de fnos divertculos no trajecto stmico-in-
tersticial da trompa.
As leses mdio-tubares podem ser repre-
sentadas por estenoses e/ou divertculos,
podendo ser resultado de endometriose ou
de tuberculose.
As leses ampolares e infundibulares so
sobretudo avaliadas no flme de controlo
tardio. Ocorrendo ocluso tubar completa
do ostium abdominal h reteno do pro-
duto de contraste na trompa, sem qualquer
passagem peritoneal. Se a obstruo par-
cial e h somente estenose do ostium abdo-
minal (fmose do pavilho), observa-se uma
imagem de dilatao e reteno istmo-tu-
bar e o lquido de passagem peritoneal po-
der originar imagens de duplo contraste
tubar (Fig. 15).
Nos casos de passagem intraperitoneal do
produto de contraste, as imagens de ade-
rncias peritubares podem apresentar as-
pectos de imagem de difuso em focos. No
entanto, numa meta-anlise de 1995
11
, foi
constatado que a avaliao histerossalpin-
gogrfca de aderncias peritubares pouco
fvel quando comparada com a avaliao
laparoscpica (gold standard).
Uma das difculdades da HSG a m visua-
lizao do pavilho e das suas franjas, a au-
sncia de dados nas leses situadas a mon-
tante da obstruo tubar e a no visualiza-
o de qualquer patologia intraperitoneal
associada.
O hidrossalpinge corresponde anatomi-
camente obstruo completa do ostium
tubar abdominal com dilatao da trompa
a montante e a presena de serosidade de
volume varivel misturada com o produto
de contraste. A salpingografa avalia o estu-
do da mucosa tubar, e a presena de pregas
mucosas orientadas segundo o eixo do pavi-
lho provam que a mucosa tubar ainda est
intacta. Pelo contrrio, a ausncia de pregas
da mucosa tubar sugere leso mais antiga,
em favor de uma atrofa da mucosa e de
eventual alterao muscular (Fig. 16).
Nos casos de hematossalpinge e piossalpin-
ge pouco miscvel o contedo da trompa e
o produto de contraste, pelo que nas pelcu-
las a trompa apresenta-se dilatada com as-
pecto heterogneo e tonalidade diminuda,
por vezes com um halo nos seus contornos.
Figura 15. Salpinges bilaterais.
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Histerossalpingografa
A tuberculose tubar, isoladamente ou asso-
ciada a uma leso peritoneal, constante no
decurso de tuberculose genital. A HSG de
interesse primordial na investigao das do-
entes suspeitas.
So conhecidas as imagens salpingogrfcas
de alternncia de estenose e dilatao tubar
originando os aspectos tpicos de imagem
em rosrio. So tambm muito sugestivas
de leso tuberculosa tubar as imagens de
rigidez do istmo (em arame), de dilatao e
ectasia da extremidade (imagem em taco de
golfe) e, fnalmente, das imagens em cruz de
Malta ou em trevo, sobretudo localizadas
ampola tubar (Fig. 17).
Finalmente, os tumores ovricos podem,
pelo seu volume, provocar alteraes do po-
sicionamento tubar com imagens de alon-
gamento evidentes da poro externa da
trompa que descreve uma curva de grande
raio com concavidade inferior
5
(Fig. 18).
5. CONCLUSO
Em concluso, poder-se- afrmar que a HSG
uma explorao paraclnica essencial, que
conserva todas as indicaes quando se pre-
tende o estudo da esterilidade. cada vez
menos utilizada no estudo das perturbaes
hemorrgicas ginecolgicas.
As imagens histerossalpingogrfcas, quan-
do convenientemente interpretadas e em
conjugao com outros exames comple-
mentares mais actuais, podem proporcionar
um correcto diagnstico e orientao na
conduta subsequente.
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Figura 16. Hidrossalpinge volumoso direita.
Figura 17. Tuberculose genital passagens vasculares,
imagem em taco de golfe da trompa direita e em ros-
rio na esquerda.
Figura 18. Trompa esquerda envolvendo quisto anexial.
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Captulo 44
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