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E. P. Nutricin Humana
Historia Clnica:
2014 Setiembre
Evaluacin Ginecolgica
DERECHO A LA
PRESTACIN DE
SERVICIOS DE
CALIDAD Y
TRATO
HUMANIZADO
DERECHO A SER
ATENDIDA SOLA O
EN COMPAA DE
SU PAREJA U
OTRA PERSONA SI
AS LO DEA.
ATENCIN GINECOLGICA
ORIENTADA HACIA LA
PROTECCIN INTEGRAL
DE LA SALUD DE LA
PROBLACIN FEMENINA,
INDISTINTAMENTE DE SU
EDAD, EN LAS
DIFERENTES ETAPAS DE
SU VIDA
OFRECEN INFORMACIN,
ORIENTACIN, CONSEJERA,
ATENCIN INTEGRAL,
PREVENCIN Y DETECCIN
DE CUALQUIER PATOLOGA
GINECOLGICA, ITS Y SIDA,
CNCER CERVICO-UTERINO Y
MAMAS, TRATAMIENTO Y
REFERENCIA OPORTUNA
REALIZAR LA PRECLNICA,
INTERROGATORIO Y REGISTRO
DE DATOS, EXAMEN FSICO
INTEGRAL, PERFIL HORMONAL,
DENSIMETRA SEA,
MAMOGRAFA, ECOGRAFA,
INICIO DE TERAPIA DE
REEMPLAO HORMONAL Y
CALCIO, ENRE OTRAS ACCIONES
GARANTIZAR UNA
ATENCIN INTEGRAL A
LA MUJER QUE
ATRAVIESA POR ESTAS
ETAPAS DE SU CICLO
VITAL
OFRECER A LA MUJER
INFORMACIN,
ORIENTACIN, CONSEJERA,
PREVENCIN, DETECCIN Y
TRATAMIENTO DE
CUALQUIER PATOLOGA
ANAMNESIS Y
EXMEN FSICO
ANAMNESIS
El
Datos personales
Anamnesis prxima (enfermedad actual)
Anamnesis remota familiar personal.
Datos personales:
Nombre completo
Edad o fecha de nacimiento
Lugar de nacimiento (til para establecer prevalencia de enfermedades en
el lugar)
Sexo (til en caso de que el paciente presente lesiones que impidan
reconocer fcilmente su sexo)
Domicilio (para ubicarlo si es necesario, por ejemplo en casos de
tuberculosis)
Escolaridad
Profesin u oficio (por posibilidad de presentar enfermedad profesional)
Previsin
Anamnesis prxima:
Fecha de comienzo de los sntomas y signos
Enumeracin cronolgica de los sntomas y signos que presenta el
paciente
Condiciones o hechos desencadenantes de la enfermedad (a que atribuye
el paciente su enfermedad)
Tratamiento efectuado/medicacin
Evolucin en el tiempo (curso de la enfermedad)
Diabetes
Tuberculosis
Epilepsia
Cncer
Dislipidemias
Enfermedades
Antecedentes
mrbidos personales:
Enfermedades anteriores
Operaciones
Accidentes
Alergias
Diabetes
Tuberculosis
Epilepsia
Hipertensin arterial
Cncer
Enfermedades de transmisin sexual o venreas
Hbitos:
Antecedentes
socioeconmicos:
Antecedentes laborales
Ingreso mensual
Composicin del grupo familiar
Tipo de vivienda (urbana, rural, slida, madera, propia, arrendada, etc.)
Condiciones sanitarias (agua potable, alcantarillado, etc.)
Anamnesis gineco-obsttrica:
La
Menarqua y menopausia
Carcteristicas del flujo menstrual
Metrorragia
Flujo genital
Dismenorrea
Paridad (GPA)
Operaciones gineco-obsttricas
Uso de mtodos anticonceptivos/TRH
Menarqua:
Menopausia:
Hipomenorrea:
2 das).
Hipermenorrea:
Polimenorrea:
Oligomenorrea:
cada 36 a 90 das.
Metrorragia:
Leucorrea:
Dismenorrea:
Dolor
pelviano asociado al flujo
menstrual.
Dispareunia
EXMEN FSICO
Los
Posicin y decbito
Marcha
Facies
Estado de conciencia
Constitucin y estado nutritivo
Piel, fanras y linfticos
Pulso arterial
Presin arterial
Respiracin
Temperatura
Posicin y decbito
La actitud o postura de pie debe ser firme,
recta, sin oscilaciones.
Posicin antilgica: El dolor puede
provocar posiciones viciosas o contracturas.
Lo mismo ocurre con las alteraciones
neurolgicas, que pueden causar posturas
caractersticas.
Decbito
cama.
Este
puede ser:
Existen
Supino: acostado boca arriba. Habitualmente asociado a cuadros abdominales agudos, con las
rodillas flectadas frecuentemente
Opisttonos: el paciente se apoya solo en la regin occipital y en los talones, y el resto del cuerpo
describe un semicrculo. Se da en tetania
Gatillo de escopeta: tpico de meningitis meningoccica. Cabeza estirada hacia atrs y rodillas
flectadas.
Marcha
Si
Las
Hemipleja orgnica: el brazo pegado al cuerpo, con la pierna paralizada arrastrndola hacia
fuera (marcha del segador)
Facies
Es
la expresin de la fisonoma.
Normalmente
Las
En
o esflides
Otras
son:
Color
Humedad
Turgor
Temperatura
Faneras y linfticos
Color:
Palidez: se debe evaluar en piel,
mucosas (palpebral, oral) y lechos
ungeales
Rubicundez
Ictericia
Cianosis
Melanodermia:
es un tinte
negruzco de la piel por acumulacin
de melanina en una zona. Es normal
en la areola, pezn, perin y zona
genital.
Cloasma del embarazo
Hemocromatosis:
se produce por
acumulacin de hemosiderina en la
piel. Otorga a la piel un tinte sepia
con cierto brillo.
Depigmentacin:
puede ser
localizada a pequeas reas
(leucodermia o leucoplaquia) o
invadir reas ms extensas (vitiligo)
En caso de albinismo afecta a la piel, el
cabello y los ojos.
Alteraciones
vasculares de la piel
Hidratacin
Cicatrices
Pueden poner en evidencia antecedentes
omitidos en la anamnesis, ya que
constituyen testimonios de patologas
antiguas (operaciones, fstulas, heridas,
etc.).
Faneras y anexos
Pelo:
El
Vello
Alopecia
difusa y areata
El
Hirsutismo:
En la mujer
Los
En la mujer
Las
de constitucin hipersuprarrenal e
hiperhipofisaria presentan una tricognesis con un
ligero aspecto viril, y son, puede decirse, ligeramente
hirsutas.
En las de constitucin hiperovrica, hipotiroidea,
hiposuprarrenal e hipohipofisaria el carcter de la
tricognesis es francamente femenil o discretamente
infantil.
En la edad crtica.
Se
Uas:
Coiloniquia: ua en forma de cuchara, es
caracterstica de la falta de fierro (anemia
ferropriva crnica).
La ua en vidrio de reloj, con presencia de
acropaquia, es caracterstica de la hipoxia
crnica
Hemorragias subungueales en astilla
producto de EBSA
Onicocriptosis: ua encarnada.
Ganglios linfticos
El
La
Pulso arterial
Se
Radial
Cartida
Braquial
Femoral
Popltea
Tibial posterior
Pedia
Al
Presin arterial:
El
Los
Entre
Respiracin
Tipo
de respiracin:
Frecuencia
respiratoria: la
normal asciende a 14 a 18 por
minuto
Amplitud:
Taquipnea: aumento de la fr
Bradipnea: disminucin de la fr
en general es
funcin inversa de la
frecuencia.
Ritmo
respiratorio:
Respiracin irregular
Respiracin periodica (de Cheyne-Stokes): se da en insuficiencia cardaca
de predominio izquierdo en hombres mayores de 50 aos. De preferencia es
nocturna y el mdico no la logra apreciar, y debe ser informada en la
anamnesis. Se caracteriza por periodos de apnea de 20 a 30 segundos que
alternan con periodos de hiperapnea de alrededor de 40 segundos.
Respiracin de Biot: alternan periodos de apnea con otros ligeramente
hiperpneicos y acompasados. Implica compromiso del SNC.
Respiracin atxica o catica: es irregular en frecuencia y amplitud,
interrumpida por periodos de apnea de aparicin caprichosa. Tambin conlleva
compromiso del SNC.
Temperatura
El
Sitios
de registro
La
Orientaciones
generales
El
Delimitaciones de la
mama para el examen
La
el
Orientaciones para el
examen y el registro
escrito de los datos
Tamao,
forma, simetra.
Color,
Calidad
del tejido.
Linfticos
de la mama.
Secrecin
por el pezn.
Tcnicas exploratorias
Realice
La inspeccin en estas
cinco posiciones le
permiten:
Evaluar
Inclinndose hacia
delante
Pdale
a la persona inclinarse
hacia delante. Para ello, puede
necesitar sostener los brazos
de esta para ayudar a su
balance Si lo prefiere, ella
puede estar parada e inclinada
hacia delante. Contine con la
inspeccin.
B. Palpacin
La
Palpe
Inspeccione y palpe
las mamas con la
persona acostada
Acueste
a la persona en la mesa de
reconocimiento. Coloque el antebrazo
del mismo lado de la mama que va a
palpar por encima y por detrs de la
cabeza, de modo cmodo.
A las mujeres con mamas de tamao
moderadamente grandes o grandes,
colquele una toalla doblada o una
almohada pequea debajo del hombro, en
la parte superior de la espalda, para
desplazar an ms los tejidos.
Realice
Preste
Hallazgos normales a la
inspeccin
Las
Las
Desviacin de lo normal a la
inspeccin
Un
Hallazgos normales a la
palpacin
El
liso
Elstico
suave
movible fcilmente.
Durante
En
Si
o contomo.
Consistencia.
Movilidad.
Sensibilidad.
Hipocondrio Epigastrio
derecho
Flanco
derecho
Hipocondrio
izquierdo
mesogastrio Flanco
izquierdo
Epigastrio
Lbulo
Hipocondrio derecho
Lbulo
Hipocondrio izquierdo
Lbulo
mayor
Porcin baja gstrica
Colon transverso
Asas del intestino delgado
Mesenterio
Cava y aorta.
Flanco izquierdo
Parte
Flanco derecho
Parte
Hipogastrio
Epipln
mayor
Parte del intestino delgado
Vejiga y urter
tero en la mujer.
delgadas
Psoas
Genitales
en la mujer
Urter
Vasos
iliacos.
superficial y
palpacin profunda.
Se ausculta primero, porque la percusin y
la palpacin pueden alterar
los ruidos hidroareos intestinales
Orientaciones Generales
Se
los
El
Si
Otra
Contorno
Simetra
Movimientos respiratorios
Pulsaciones
Peristaltismo
Integridad de la piel
Masas
Auscultacin
Percusin
tono
lmites de los rganos abdominales.
Palpacin
tono muscular
caractersticas de los rganos
sensibilidad
masas
pulsaciones,
acumulacin de lquido.
Inspeccin
El
Observe
El
2.
3.
4.
Auscultacin
Oiga
Percusin
La
Percuta
sistemticamente el abdomen en
todos sus cuadrantes para evaluar la existencia
de sonidos anormales.
El sonido predominante es el timpanismo;
La matidez, se obtiene sobre las masas y los
rganos slidos abdominales.
El sonido timpnico indica gas en el
intestino subyacente.
Palpacin
El
Utilizar
Aplicar
Realizar
Anime
Se
Se
se
Finalmente
Tensin abdominal
Para
La
2.
3.
Anteroposterior o de peloteo.
4.
En
La
La
la
Los
Masas
Las
Dolor
el
Percusin;
Palpacin:
Exploracin Ginecolgica
La
Exploracin Ginecolgica
Especuloscopa
Valvas
Espculo
Exploracin Ginecolgica
Tactos
ginecolgicos
Tacto vaginal
Tacto rectal
Tacto recto-vaginal
Exploracin Ginecolgica
Tacto
vaginal
Exploracin de tero y
anejos.
tero: posicin, movilidad,
contorno, tamao
Anexos: lesiones tumorales
Visita
ginecolgica
(exploracin
bimanual)
Speculum
vaginal
cervice