1

DIABETES MELLITUS TIPO 2.

Gua de Intervenciones en el Primer Nivel de Atencin.


Este material fue elaborado a partir de las Guas de intervencin en el primer nivel elaboradas por
SSAE- ASSE- MSP, UNAMEFA, IMM, Fac. de Medicina, Residentes de Medicina Familiar. en el
ao 2001-2002, revisadas en el ao 2005 por la Ctedra de Endocrinologa de la Fac. de
Medicina, endocrinlogos de la RAP, y Programa de Salud de la Poblacin Adulta de la RAP.
Actualizacin segn pautas ALAD 2006, ADA 2007. Revisado en 2008 por equipo tcnico
convocado por la Unidad de Reconversin del Modelo de Atencin de la RAP-ASSE, Escuela de
Nutricin y Diettica ,Escuela Universitaria de Tecnologa Mdica, Carrera de Podologa Mdica,
Facultad de Medicina, Programa de Salud Ocular.

_______________________________________________________________

Gua clnica de diagnstico, control y tratamiento para el Primer Nivel de Atencin

1.- Codificacin
2.- Importancia del tema.
3.- Propsito.
4.- Objetivos.
5.- Actividades
5.1. Prevencin Primaria.
5.2 Prevencin Secundaria.
5.3 Prevencin Terciaria
6.-Criterios diagnsticos.
7.-Comunicacin y relacin con el equipo de salud.
8.- Pautas de tratamiento. Control y seguimiento.
9.- Recursos materiales.
10.- Coordinacin con otros niveles de complejidad.


1. CODIFICACIN CIE-10: E 11

2. IMPORTANCIA DEL TEMA

La aplicacin de una pauta de diagnstico y tratamiento de diabetes mellitus es primordial en
pases de Latinoamrica como Uruguay, dado el constante aumento de prevalencia de la
enfermedad y el sub diagnstico existente en relacin con la diabetes tipo 2. Se estima que un 8%
de la poblacin es diabtica y un 8 % se encuentra en rango de prediabetes (Estudio de
prevalencia de la diabetes en el Uruguay Fase1). El perfil etario de la poblacin de nuestro pas,
con ms de 13% de personas de 65 o ms aos de edad amplifica la magnitud del problema y
tambin genera una alta prevalencia de complicaciones tardas y la ocurrencia de patologas
asociadas. En esta franja de edades entre el 20 y el 25% son diabticos.
El perfil nutricional del Uruguay elaborado por el Ministerio de Salud destaca los problemas
alimentario nutricionales por exceso, fundamentalmente la obesidad; como una enfermedad que
no diferencia sexo, edad, ni clase social; fuertemente asociada con el aumento de las
enfermedades crnicas relacionadas con la dieta (diabetes, enfermedades cardiovasculares,
osteoporosis, etc).
La Encuesta Nacional de Factores de Riesgo de Enfermedades Crnicas No Trasmisibles del
MSP da cuenta que el 60% de la poblacin adulta presenta sobrepeso u obesidad. Existe
evidencia adems de la significacin para Hipertensin arterial, DM2 y cardiopata isqumica a
2
partir de 90cm.de cintura para hombres y mujeres. En la poblacin infantil los datos muestran un
26 % de nios que padecen sobrepeso u obesidad.


3. PROPOSITO

Contribuir a mejorar la calidad de vida del paciente diabtico y su familia permitindole
el mayor desarrollo de todas sus capacidades.


4. OBJETIVOS

Objetivos generales :

1- Contribuir a disminuir la prevalencia de la Diabetes Mellitus tipo 2.

2- Unificar criterios de abordaje del usuario diabtico y su familia en el primer nivel de
atencin, de manera de aumentar la eficacia, eficiencia y efectividad en el proceso
de atencin.

Objetivos especficos:

1.1. Promover en la poblacin general un estilo de vida saludable con especial nfasis en
hbitos alimentarios adecuados y ejercicio fsico regular.
1.2. Evitar o retrasar la aparicin de DM2 identificando a la poblacin en riesgo de
padecerla e implementando medidas preventivas adecuadas a cada situacin
individual.

2.1. Diagnosticar en forma precoz y oportuna la diabetes, evitando la habitual evolucin
silenciosa y la consiguiente progresin a las complicaciones crnicas, realizando
pesquisamiento segn pautas.
2.2. Iniciar control y tratamiento de acuerdo a los criterios que se explicitarn en este
documento.
2.3. Instrumentar la rehabilitacin y control de la progresin de las complicaciones
utilizando en forma adecuada los mecanismos de referencia y contrarreferencia con
otros niveles de atencin.

5. ACTIVIDADES

5.1 Prevencin primaria.

Medidas preventivas para la poblacin general.
Promover el autocuidado brindando informacin a la poblacin general sobre hbitos de vida
saludables:
Realizar educacin alimentario nutricional utilizando como herramienta las Guas Alimentarias
Basadas en Alimentos.
Promover la realizacin de ejercicio fsico en forma regular (como mnimo 30min/3 veces por
semana)
Evitar el consumo de tabaco, alcohol y otras sustancias nocivas.
Promover el control en salud.
Realizar actividades educativas a nivel individual y grupal en sala de espera, as como en los
distintos mbitos comunitarios (instituciones de enseanza, organizaciones comunitarias,
deportivas, entre otros).


3
Definicin de poblacin de riesgo de diabetes tipo 2 (DM2)
A dicha poblacin deben estar dirigidas las acciones para evitar o retrasar la aparicin de la
enfermedad y de bsqueda activa de la diabetes.

Se incluyen en esta categora :
IMC (ndice de masa corporal) mayor o igual a 25kg/m2
Circunferencia de la cintura mayor o igual a : 88 cm en la mujer y 102 cm en el hombre
(ATP III); u 80 cm en la mujer y 94 cm en el hombre (IDF)
Familiares diabticos en primer grado de consanguinidad.
Procedencia rural y urbanizacin reciente.
Antecedentes obsttricos de Diabetes Mellitus gestacional y/o de hijos macrosmicos
(peso al nacer mayor de 4 kilos).
Menor de 50 aos con enfermedad coronaria.
Hipertenso con otro factor de riesgo asociado.
Triglicridos mayores de 150 mg/dl con HDL menor de 35 mg/dl.
Alteracin previa de la glucosa.

Implementacin de medidas preventivas en poblacin de riesgo.
La reduccin de peso en el paciente con sobrepeso u obesidad (con alto riesgo de desarrollar
DM2) es la estrategia ms efectiva para retrasar la aparicin de DM2, evitando tambin otras
comorbilidades.
Se pueden lograr cambios significativos con una reduccin de un 5 a 10 % del peso.
El tratamiento no farmacolgico comprende tres aspectos bsicos: plan de alimentacin
hipocalrico, ejercicio fsico y hbitos saludables. Cumpliendo con stos tres pilares el paciente
mejorar su estado nutricional, as como su calidad de vida.
Las personas identificadas con riesgo de padecer DM2, deben recibir asesoramiento nutricional
para implementar cambios en su estilo de vida tendientes a optimizar su estado nutricional.
El profesional Nutricionista realizara el Diagnostico Nutricional a travs de la evaluacin
antropomtrica (IMC segn criterios de OMS, circunferencia de cintura) y la ingesta habitual del
paciente. A punto de partida de dicho diagnstico plantear los objetivos de tratamiento
focalizando en los siguientes aspectos
Recuperar o mantener el Estado Nutricional
Mantener un perfil lipdico que reduzca el riesgo de enfermedades vasculares.
Mantenimiento de los niveles de PA que reduzcan riesgo para la enfermedad vascular
Alcanzar alimentacin completa y equilibrada contemplando los aspectos culturales y
sociales.

Caractersticas del plan de alimentacin:
Reduccin del aporte calrico en aproximadamente un 20 % de la ingesta calrica habitual en
personas con sobrepeso u obesidad.
Reduccin de las grasas totales y control de la calidad de stas.
Control de la ingesta de azcares simples.
Aumento del consumo de fibra diettica
Fraccionamiento adecuado (mnimo 4 comidas)

Ejercicio fsico: Ser adecuado a la edad, ocupacin, estado fsico y nutricional. Se recomienda
la caminata rpida, bicicleta o baile 150 minutos a la semana, tratando de integrarlo a las
actividades cotidianas.






4
5.2 Prevencin secundaria.

Se realizar tamizaje o screening anual en la poblacin con factores de riesgo tal como fue
definida, y cada 3 aos en los mayores de 45 aos sin factores de riesgo.
Se realizar diagnstico y tratamiento oportuno de acuerdo a los criterios que se detallan ms
adelante.

5.3 Prevencin terciaria

Dado que el tiempo que trascurre entre la aparicin de diabetes y la aparicin de complicaciones,
dificulta que los pacientes relacionen sus acciones presentes con las consecuencias futuras, se
hace necesario fortalecer los conocimientos sobre la DM, para evitar mayor dao y
complicaciones y reiterarlos peridicamente.
En esta etapa es fundamental fomentar el automonitoreo.
El control y seguimiento de pacientes que ya estn en etapa de complicaciones crnicas o con
comorbilidades, se realizar en forma articulada con endocrinlogo y/o diabetlogo del primer
nivel de atencin. Contemplar los aspectos relacionados con rehabilitacin y control de la
progresin de la enfermedad.


6. CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE DIABETES MELLITUS

1.- Sntomas de diabetes ms una glucemia casual igual o mayor de 200 mg/dl (11,1 mmol/l).
Casual se define como cualquier hora del da sin relacin con el tiempo transcurrido desde la
ltima comida. Los sntomas clsicos de diabetes incluyen poliuria, polidipsia y prdida
inexplicable de peso.

2.- Glucemia en ayunas igual o mayor a 126 mg/dl (7 mmol/l). Ayunas se define como un perodo
sin ingesta calrica de por lo menos 8 horas.

3.- Glucemia igual o mayor a 200mg/dl (11.1 mmol/l) dos horas despus de una carga de glucosa
durante una prueba de tolerancia oral a la glucosa. (PTOG)

Para el diagnstico en la persona asintomtica es esencial tener al menos un resultado adicional
de glucemia igual o mayor a las cifras que se describen en los numerales 2 y 3.
Se define como prediabetes a la glucemia en ayunas alterada o la tolerancia alterada a la glucosa
por PTOG.

CRITERIOS DE DIAGNSTICO DE GLUCEMIA EN AYUNAS ALTERADA (GAA)

Glucemia en ayunas entre 100 y 125 mg/dl.

Las determinaciones de laboratorio deben ser realizadas en plasma venoso.

CRITERIOS DE DIAGNSTICO DE INTOLERANCIA O TOLERANCIA ALTERADA A LA
GLUCOSA.

Se realiza con PTOG cuando el valor dos horas post carga de glucosa es mayor de 140 pero
menor de 200 mg/dl (fuera de la situacin de embarazo). (ver Anexo 2)

CRITERIO DIAGNOSTICO DE DIABETES GESTACIONAL.

Glucemia en ayunas igual o mayor de 100 mg/dl en 2 o ms ocasiones, o mayor de 140 mg/dl
luego de 2 horas post carga de glucosa de 75 g.
5
Dado que en esta situacin la paciente debe ser referida a otro nivel de atencin, el abordaje no
ser tema de esta gua.


7. COMUNICACIN Y RELACIN CON EL EQUIPO DE SALUD.

En primer trmino se debe informar al paciente de su diagnstico en forma clara y concisa sin
lenguaje tcnico y sin inundarlo de informacin compleja que en una primera instancia no est en
condiciones de procesar. Recordar que muchas veces, luego de una mala noticia, el paciente
entra en un perodo de shock inicial que le impide seguir escuchando. Es obligatorio respetar los
tiempos del paciente, sabiendo que la informacin debe ser reiterada en diferentes oportunidades,
dosificada en forma progresiva y en lo posible apoyada por material escrito y compartida tambin
por un familiar cercano. Se le debe brindar la oportunidad de realizar preguntas y alentarlo a que
las traiga por escrito en las siguientes consultas.
Se recomienda utilizar mensajes que destaquen conceptos positivos acerca de los beneficios de
los cambios de hbitos y evitar en una primera etapa insistir en las complicaciones o evoluciones
desfavorables que lejos de mejorar la adherencia a los tratamientos, angustian al paciente
favoreciendo mecanismos de negacin que en lugar de motivarlo lo alejan de la consulta.

Para facilitar el proceso de afrontamiento de la enfermedad el equipo de salud debe tener en
cuenta cuatro elementos fundamentales:

- La informacin que se proporcione debe ser clara y adaptada a cada persona, que le
permita aumentar la autonoma para el cuidado de la salud.
- Crear un clima de confianza entre el profesional, el usuario y la familia, estableciendo un
vnculo que favorezca el seguimiento.
- Ayudar para el cambio, teniendo una actitud de respeto, de escucha, no teniendo un
comportamiento que lo haga sentir culpable por su enfermedad y lo lleve a no reconocer
las dificultades en el conocimiento de su enfermedad.
- Considerar los factores psicosociales de cada paciente. Considerarlo como ser nico.
Tener en cuenta en cada entrevista su situacin particular y familiar, vivencias, sistema
de creencias, situacin econmica, entre otros.


8. PAUTAS DE TRATAMIENTO DE LA PERSONA CON DM 2

Objetivos teraputicos:
Mejorar la calidad de vida en relacin a las nuevas condiciones de salud.
Lograr el control de los sntomas.
Modificar los hbitos perjudiciales: alcohol, tabaco, sedentarismo, etc.
Normalizar el estado metablico nutricional.
Prevenir las complicaciones agudas y crnicas.
Reducir la mortalidad.
Tratar las enfermedades asociadas que forman parte del sndrome plurimetablico:
hipertensin arterial, obesidad, dislipemia, hiperuricemia y afecciones cardiovasculares.
Tratar otras enfermedades vinculadas a la diabetes: infecciones, estrs, depresin,
etc.

Medidas teraputicas.

No farmacolgicas
Educacin.
Plan de alimentacin.
Ejercicio fsico
6
Hbitos saludables.
Autocontrol.
Apoyo psicolgico

Rol del equipo de salud.

El equipo para la atencin del diabtico en el primer nivel de atencin est integrado por mdico,
enfermera, nutricionista, odontlogo, psiclogo, asistente social y podlogo. Los centros de
referencia del Primer Nivel deben adems contar con endocrinlogo, oftalmlogo, nefrlogo y
cardilogo.

El mdico general o el mdico de familia realizarn interconsulta con el endocrinlogo y/o
diabetlogo dentro de los 6 meses de conocido el diagnstico. En la contrarreferencia se incluirn
las directivas de control y tratamiento, as como la especificacin de la frecuencia de realizacin
de futuros exmenes y prxima consulta con especialista, (generalmente una vez al ao).
El mdico de cabecera realizar el seguimiento o acompaamiento dado que es el responsable de
la atencin longitudinal con un abordaje integral de la salud del usuario y su familia.

Actividades de Enfermera:

- Valoracin de la situacin actual del paciente, reconocimiento de signos y sntomas,
teniendo en cuenta sus aspectos biopsicosocioculturales.
- Identificacin de otros factores de riesgo.
- Control de glicemia capilar (ver anexo 3), control de pulsos, PA, peso y talla, IMC.
- Exploracin de pies, piernas y boca.
- Evaluacin de los conocimientos y creencias del paciente sobre su enfermedad y
determinacin de necesidades de aprendizaje, situacin familiar y entorno.
- Valorar el dficit de autocuidado.
- Educacin sobre la DM, teniendo en cuenta factores de riesgo, reconocimiento de
sntomas caractersticos de hipo e hiperglicemia, y proporcionando material educativo con
mensajes claros.
- Coordinacin con integrantes del equipo de salud del Centro y de Atencin de Enfermera
Domiciliaria, de acuerdo a las situaciones presentadas.
- Realizacin de visitas domiciliarias, de acuerdo a los criterios de inclusin establecidos
con el equipo de trabajo, priorizando las visitas a: pacientes diabticos que no asisten a la
consulta, alta hospitalaria con incapacidad para el desplazamiento, dificultades de
adherencia al tratamiento, situacin familiar (anciano, que viva solo).

El tratamiento no farmacolgico y en particular la reduccin de peso en el paciente con
sobrepeso/obesidad, es el nico tratamiento integral, capaz de controlar simultneamente
la mayora de los problemas metablicos de la DM2.
La alimentacin programada, junto con la actividad fsica, son la base del tratamiento no
farmacolgico de la diabetes, sin los cuales es difcil obtener un control metablico adecuado.

Terapia Nutricional
- Los pacientes con diabetes o pre-diabetes deben recibir Terapia Nutricional
individualizada para alcanzar las metas del tratamiento, con un Licenciado en Nutricin y
preferentemente capacitado en diabetes.
- Adicionalmente se debera ofrecer un programa educativo grupal, estructurado y continuo
de abordaje integral con nfasis en cambios en el estilo de vida, con participacin de todos
los integrantes del equipo de salud.

Objetivos del Tratamiento Nutricional:
7
- Alcanzar y mantener ptimos resultados metablicos, incluyendo niveles de glucosa en
sangre en el rango normal o lo ms cercano a lo normal para prevenir o reducir el riesgo
de complicaciones.
- Mantener un perfil lipdico que reduzca el riesgo de enfermedades vasculares.
- Mantenimiento de los niveles de PA que reduzcan riesgo para la enfermedad vascular
- Recuperar o mantener el Estado Nutricional
- Alcanzar alimentacin completa y equilibrada contemplando los aspectos culturales y
sociales.
- Prevenir o tratar las complicaciones agudas y crnicas frecuentemente asociadas.

Caractersticas del plan de alimentacin:

- Debe ser personalizado y adaptado a las condiciones de vida del paciente. Cada individuo
debe recibir indicaciones dietticas adecuadas a su edad, sexo, estado metablico, estado
fisiolgico, actividad fsica, enfermedades intercurrentes, hbitos socioculturales, situacin
econmica y disponibilidad de alimentos de su lugar de residencia.
- Debe ser fraccionado. Los alimentos deben ser distribuidos en 5 o 6 ingestas al da. Con el
fraccionamiento mejora la adherencia a la dieta, se reducen los picos glucmicos
posprandiales, y es de especial utilidad en pacientes que reciben insulinoterapia.

- Valor calrico total (VCT):
En personas con sobrepeso (IMC mayor o igual a 25), se pueden lograr cambios
significativos con una reduccin de un 5 a 10% del peso y por consiguiente ste
debe ser siempre uno de los primeros objetivos del manejo de la diabetes en el
paciente con sobrepeso. Se debe manejar un plan de alimentacin hipocalrico,
calculando una reduccin de al menos 500 kcal sobre su ingesta habitual. Se deben
evitar dietas con un aporte calrico menor a 1000 kcal, ya que con stas no se
logra una buena adhesin al tratamiento diettico y pueden originar dficit de
nutrientes especficos a largo plazo.
En personas con peso normal (IMC entre 18,5 y 24,9), se deben prescribir planes
de alimentacin normocalricos, tendiendo a mejorar la calidad y fraccionamiento
de la dieta sin modificar el VCT.
En personas con bajo peso (IMC menor a 18,5) sin antecedentes de desnutricin, la
prdida de peso generalmente indica carencia de insulina. Por consiguiente solo
puede ser recuperado con la administracin simultnea de insulina y alimentos,
cuyo valor calrico no debe ser necesariamente superior al normal.

- Distribucin de macronutrientes:
Los carbohidratos deben representar el 50 a 60% del VCT, prefiriendo los
complejos con alto contenido de fibras solubles como leguminosas, vegetales y
frutas. Se recomienda excluir los azcares simples ya que generalmente se tienden
a consumir como extras, sin embargo en diabticos normopeso con buen control
metablico podra permitirse una ingesta no mayor a un 5% del VCT. El uso
moderado de edulcorantes no nutritivos y alcoholes de azcares no representa
ningn riesgo para la salud y pueden ser utilizados como sustitutos del azcar.
Ingesta de protenas. Se recomienda no excederse de 1g de prot/kg/da. En
casos de dietas hipocalricas en pacientes con funcin renal normal, puede
manejarse un aporte de hasta 20% del VCT.
Ingesta de grasas. No deben constituir ms de 30% del VCT, del cual la grasa
saturada debe corresponder a menos de 7% del total de caloras. La ingesta de
grasas Trans debe minimizarse. El lmite de colesterol dietario es de 200mg/ da.

- Deber reducirse el consumo de sodio, manejando un consumo de hasta 2400mg diarios
(6g NaCl).
8
Esto se logra controlando el agregado de sal a las preparaciones y evitando el consumo de
alimentos industrializados con alto contenido de sodio.

- Fibra diettica. Se recomienda alcanzar un aporte de 14g /1000Kcal, basado en el
consumo de granos enteros, frutas y verduras.

- No es recomendable el uso habitual de bebidas alcohlicas. Si un adulto diabtico decide
consumir alcohol, la ingesta debe limitarse a 1 onza (28,4 ml) al 100% en hombres y la
mitad en mujeres. El consumo de alcohol debe ir siempre acompaado de algn alimento,
ya que puede producir hipoglicemia en pacientes en terapia con hipoglucemiantes orales o
insulina. Est contraindicado en personas con hipertrigliceridemia.

Atencin Odontolgica Del Paciente Diabtico:

El paciente diabtico tiene predisposicin a diferentes patologas, la boca y sus tejidos no
escapan a esta situacin.
Las afecciones bucales surgidas por diabetes, pueden llegar a descompensar la patologa de
base, ya que la mayora de ellas son de origen infeccioso, con gran tendencia a la expansin,
pudiendo evolucionar a territorios vitales.
Las patologas bucales infecciosas que pueden presentarse en un paciente diabtico son:
- caries dental y sus complicaciones,
- enfermedad periodontal,
- lceras mucosas,
- candidiasis orales,
- lesiones liquenoides,
- xerostoma, entre otras.
Es de vital importancia que todos los integrantes del Equipo de Salud, conozcan la existencia
de dichas patologas, y qu sntomas presentan, (sangrado de las encas, movilidad dentaria,
tumefaccin gingival, halitosis, sequedad bucal, ente otras), para as poder informar al
paciente cmo prevenirlas.

Una vez diagnosticada la enfermedad el paciente ser derivado al Odontlogo; el cul realizar la
evaluacin de riesgo, elaborar y pondr en prctica el Plan de Tratamiento Odontolgico,
aplicando los diferentes procedimientos segn las distintas Etapas de Accin.

Primera Etapa de Accin del procedimiento Odontolgico::

Mantener el estado de salud bucal y/o el control del riesgo del paciente.
Reconvertir el riesgo que presente el paciente.
Controlar la actividad infecciosa de las enfermedades.
Estabilizar el proceso salud - enfermedad:
Eliminando o disminuyendo los factores nocivos.
Integrando o reforzando los factores protectores.
Evaluar el resultado de las medidas implementadas.
Establecer medidas preventivas y teraputicas que permitan mantener el estado de salud
alcanzado.

Segunda Etapa de accin:

Rehabilitacin de las piezas dentarias y su sistema de soporte.
Ciruga oral.

Tercera Etapa de accin:

Rehabilitacin protsica.
9
Tratamiento de maloclusiones
Otros.

Condiciones para el abordaje quirrgico

Segn el procedimiento odontolgico a realizar es necesario contar con la valoracin de la
patologa de base y sus posibles repercusiones a nivel general.

Existe relacin entre la diabetes y la realizacin de algunos procedimientos odontolgicos. El
estado del paciente puede condicionar el tratamiento a realizar, y a su vez, estos tratamientos
pueden influir sobre aquel. Por ejemplo, el estrs generado por un procedimiento odontolgico,
puede alterar los valores de glicemia.

Esta valoracin puede determinar que se realicen modificaciones en la preparacin del paciente,
en la tcnica a aplicar, o el control e indicaciones postoperatorias.

La oportunidad de la intervencin tambin puede depender de esta valoracin, y su realizacin o
postergacin, ser decidida en comn acuerdo con el mdico tratante.

De no contar con esta informacin, la solicitar en forma escrita al mdico tratante, utilizando el
formulario de referencia y contrarreferencia, e incluyendo informacin respecto a detalles
relevantes del procedimiento a realizar, como ser: extracciones, drenajes, etc.

Dicha valoracin, es necesaria para colaborar en determinar cules son las mejores condiciones
y el momento oportuno para realizar el procedimiento, as como tambin solicitar sugerencias o
aportes, que contribuyan a la mejor atencin al paciente.

En caso de abordaje quirrgico programado:

Debe realizarse con cobertura antibitica.*
Niveles de glicemia de hasta 1,8 g/lt permiten hacer pequeas intervenciones ( Ej.
avulsin simple, etc ), con niveles superiores, posponer la ciruga, y realizar consulta
mdica
Considerar posibles repercusiones renales o cardacas.
No indicar modificacin de medicacin ni de ingesta habitual de alimentos.
El paciente no debe concurrir en ayunas para evitar hipoglucemia.
Realizar tcnicas poco agresivas respetando los tejidos blandos y preservar la irrigacin.
Evitar el estrs, (puede requerir sedacin).
Planificar el post-operatorio y los controles a las 24 o 48 horas, dependiendo del riesgo.

* Segn algunos autores, en pacientes controlados, compensados, y cumplidores del tratamiento,
no sera necesario la indicacin del antibitico.

En caso de Urgencias:

Cundo la urgencia es de origen infeccioso, deber ser rpidamente controlada.
Actuar con antibiticos, an con glicemias elevadas.
La extraccin en agudo est indicada.
El drenaje de absceso est indicado.
En caso de una infeccin grave o estado general alterado, derivarlo en forma URGENTE a
consulta mdica.
En caso de traumatismo, hacer el tratamiento de urgencia y enviar a consulta con mdico
de urgencia para considerar posible hipoglucemia.
Control a las 24 horas y seguimiento dependiendo del riesgo.
10

El Licenciado en Trabajo Social realizar el diagnstico de la situacin socioeconmica del
paciente diabtico y su familia.
Efectuar el relevamiento de recursos comunitarios a los efectos de una utilizacin racional en el
trabajo profesional con diabticos y familiares y orientar a stos hacia los recursos comunitarios
para que por s mismos den solucin a sus problemas.

ATENCIN PODOLOGICA DEL PACIENTE
La presencia de diabetes aumenta 40 veces la probabilidad de sufrir una amputacin de miembros
inferiores. A nivel mundial se calcula que el 70% de los amputados son diabticos.
El objetivo de la intervencin del Tcnico en Podologa ser reducir los ndices de amputacin y
mejorar la calidad de vida, lo que deber motivar la labor de promocin podolgica interviniendo
en la prevencin, educacin, valoracin, deteccin precoz de patologas de riesgo y atencin
asistencial en la poblacin de diabticos.

Diagnstico y tratamiento.

Deber realizarse un examen anual en todos los pacientes diabticos. La frecuencia de los
controles se valorar de acuerdo a la presencia de los diferentes factores de riesgo descriptos en
la tabla Numero 1. El tratamiento de las alteraciones del pie son un campo que requieren la
actuacin profesional especfica del Tcnico en Podologa.
La exploracin debe valorar principalmente la neuropata y vasculopata perifrica, las
deformidades del pie y las lesiones menores y ulceras de los miembros inferiores.
Debe revisarse el calzado a fin de garantizar que es el adecuado y que se adapta bien al pie.
Evaluar los sntomas y signos de alarma.

Valoracin neuroptica:
Neuropata sensitiva superficial: Tctil, a la presin (Monofilamento 10 g) Trmica y
dolorosa
Neuropata sensitiva profunda: Vibratoria (diapasn 128 hz)
Neuropata Motora: Reflejo Rotuliano, Aquileano y Plantar cutneo
Neuropata autonmica: hidratacin de la piel y trofismo de la piel y vello

Valoracin Vascular
Arterial: pulso pedio, tibial posterior, poplteo y femoral.
Estadios de Fontaine
Venoso: Edemas, varices

Valoracin biomecnica
Alteraciones estructurales del pie
Podoscopa
Valoracin de las presiones plantares
Valoracin de la marcha

Valoracin de la Piel.
Coloracin, textura, hidratacin, temperatura, alteraciones, almohadilla plantar

Valoracin de Lesiones en la piel
Heridas, lceras, quemaduras, verrugas, micosis.
Antecedentes de ulceras
Antecedentes de amputaciones
Infeccin
Espacios interdigitales
Clasificacin de Wagner.
11

Valoracin de las Uas
Patologas ungueales

Valoracin del calzado y medias
Calzado: tipo, suela, contrafuerte, puntera, capellada, taco, sus materiales
Escarpologa (desgastes)
Informacin sobre puntos estratgicos en la compra del calzado adecuado
Calzado de uso diario, deportivo y laboral
Indicacin de ortesis tipos( correctoras, compensadoras, protectoras)
Medias


IDENTIFICACION DEL PIE DE RIESGO

Luego del examen de los Miembros Inferiores y especialmente del pie, el paciente puede ser
ubicado en una categora de riesgo que guiar el posterior tratamiento.

Tabla Numero 1. Clasificacin de factores de riesgo del pie Diabtico y frecuencia de inspeccin.

CATEGORA PERFIL DE RIESGO FRECUENCIA
0 No Neuropata Una vez al ao
1 Neuropata Una vez cada 6 meses
2
Neuropata ms signos de
Desordenes vasculares y/o
Deformaciones del pie Una vez cada 3 meses
3
Antecedentes de lcera o
Amputacin Una vez cada 1 a 3 meses


TRATAMIENTO DE PATOLOGIAS
Los pacientes con patologas podolgicas debern ser tratados regularmente por un profesional
Podolgo.
Tratamiento Preventivo:

UAS
Hipertrofias ungueales: Tratamiento mecnico con micromotores y con agentes qumicos
Alteraciones en la curvatura ungueal: correctores ungueales, ortonixia, fibras de memoria
molecular, botones, hilos de acero.
Onicomicosis (micosis ungueal ): Tratamientos locales qumicos y mecnicos.
Onicocriptosis (ua encarnada): puentes de cemento, espiculotomia. Correccin.
Onicohelcosis (lcera subungueal): ablacin ungueal, curacin, Correccin.
Hematomas y flictenas subungueales: Onicotoma, drenaje, curacin y proteccin.

PIEL:
Tratamiento de hiperqueratosis (simples y complicados)
Tratamientos de micosis en piel ( plantar e interdigital)

DEFORMACIONES ESTRUCTURALES:
Aplicacin de tcnicas ortopodolgicas: de nivel compensador, protector o corrector
12
Escarpologa del calzado e indicacin del calzado apropiado.


TRATAMIENTO DE PATOLOGIAS ULCERATIVAS

El tratamiento de lceras debera estar a cargo de un equipo multidisciplinario, para optimizar el
control metablico, cuidado local de la lesin, clasificacin, detectar y realizar la terapia en los
procesos infecciosos, descargas de presiones y derivar oportunamente los casos que requieren
tratamientos de revascularizacin y ciruga.

EDUCACIN DEL PACIENTE Y LA FAMILIA

El paciente y su familia deben ser educados en forma individual y/o grupal en lo referido a
reconocer potenciales problemas en el pie y lo que se debe hacer en cada caso.
Se abarcarn cuidados bsicos referentes a la higiene diaria, los cuidados de su piel, uas,
calzado, medias y aquellas conductas que favorecen y mantiene su calidad de vida como aquellas
acciones que pueden poner en riesgo la integridad del pie.

CONTROL OFTALMOLGICO.

El paciente diabtico tiene con frecuencia complicaciones oculares severas. Entre ellas:
- Retinopata diabtica
- Catarata
- Glaucoma
- Oclusiones vasculares retinianas
- Neuropata ptica
- Parlisis y paresias oculomotoras
- Rubeosis de iris y glaucoma neovascular
- Desprendimiento de retina
- Hemorragia de vtreo
Por lo tanto es de enorme importancia el control por oftalmlogo peridico del diabtico y la
remisin urgente al oftalmlogo de toda disminucin brusca de la visin.
El examen oftalmolgico debe incluir:
- medida de la agudeza visual
- tonometra ocular
- gonioscopia
- biomicroscopia del segmento anterior
- biomicroscopia de la retina y vtreo con lente de contacto incluyendo ra central y periferia.

Frecuencia de los controles
Inicio del control Periodicidad
Diabetes tipo 1 A los 5 aos del diagnstico Anual
Diabetes tipo 2 En el momento del diagnstico Anual
Diabtica embarazada Antes de embarazarse y en el primer trimestre
de embarazo
Segn sea necesario

La frecuencia de los controles posteriores as como la indicacin del tratamiento ser decisin
del oftalmlogo dependiendo del estado de la afeccin.

13
TRATAMIENTO FARMACOLGICO

Dosificacin de los frmacos orales para el manejo de la DM2.
Sulfonilureas Biguanidas
Inhibidores de las
glucosidasas
Tiazolidinedionas Metiglinidas
Glibenclamida (Gliburida)
Dosis usual: 2,5 a 15 mg/da.
Dosis mxima /da: 20 mg.
Una a tres tomas diarias
antes de las comidas.
Gliclazida
Dosis usual: 80 a 160
mg/da. Dosis mxima/da:
320 mg. Una a tres tomas
diarias antes de las comidas.
Presentacin MR 30 mg -2
comp/dia
Glimepirida
Dosis usual: 2 a 4 mg/da
Dosis mxima: 8 mg. Una al
da en la maana

Metformina
Dosis usual de accin
rpida: 500 a 2.000 mg.
Dos a tres tomas diarias
despus de las comidas.
Dosis usual de accin
retardada: 850 a 2.550
mg. Una a dos tomas
diarias despus de las
comidas.
Dosis mxima da 2.550
mg. Debe administrarse
en dosis progresivas
Acarbosa
Dosis usual: 150 a
300 mg. Dosis
mxima/da: 300
mg.
Iniciar con 25 mg
para incrementar
gradual-mente
hasta 100 mg por
comida.
Una a tres tomas
diarias con el
primer bocado de
alimento, de
preferencia
masticadas.
Rosiglitazona
Dosis usual de 2 a
4 mg/da en una a
dos tomas. Dosis
mxima/da: 8 mg

Pioglitazona
Dosis usual de 15
a 30 mg en una
toma diaria. Dosis
mxima/da: 45
mg


Repaglinida
Dosis usual: 0,5
a 4 mg
inmediata-mente
antes de cada
comida (Slo se
debe tomar si se
ingiere alimento).
Dosis mxima:
12 mg/da.



Notas:
a. Existe evidencia que sugiere que adems del efecto hipoglucemiante comn a todas las sulfonilureas, existen
algunos efectos adicionales particulares para los diferentes compuestos:

Gliclazida: efecto antioxidante y antiagregante plaquetario (evidencia experimental)
Glimepirida: menor efecto sobre los canales de potasio dependientes de ATP en el miocardio.
La clorpropamida es desaconsejada en mayores de 65 aos y siempre debe usarse con cautela
por su vida media prolongada. Evaluar funcin renal.
b. Las metiglinidas no son sulfonilureas, pero estn indicadas tambin como insulinosecretoras y tienen un efecto
hipoglucemiante menos severo (evidencia nivel 2)

Existen en el mercado drogas combinadas que no se desaconsejan sino que se requiere en cada
caso estudiar su uso acorde a composicin.

Contraindicaciones.

Sulfonilureas:
Embarazo.
Lactancia.
Alergia previa a una
sulfonamida.
Insuficiencia renal (*)
Insuficiencia heptica.
(*) Creatininemia
mayor 2 mg %








Biguanidas.
Embarazo.
Lactancia.
Insuficiencia heptica.
Insuficiencia renal.(Cl
Cr menor de 60
ml/min)
Insuficiencia cardaca.
Ulceras
gastroduodenales
activas.
Insuficiencia
respiratoria.
Riesgos de hipoxia.
Ciruga (se deben
suspender 48 horas
antes)




Inhibidores de las
alfa-Glucosidasas.
Embarazo.
Lactancia.
Trastornos crnicos de
la digestin y la
absorcin intestinal.
Tiazolidinadionas
Anemia.
Insuficiencia heptica.
Edema.
Insuficiencia cardaca
clase III -IV.
Ulceras del intestino grueso.


De todas las drogas mencionadas, destacaremos al referirnos a recursos materiales, cuales son
las que consideramos indispensables en el primer nivel de atencin.

ADO: Antidiabticos Orales
MTF: Metformona
TZD: Tiazolidinedionas
SU: Sulfonilureas

Gliptina(inhibidores del a DPP4) an no est disponible en nuestro pas
Insulina Detemir : anlogo de insulina an no disponible en nuestro pas

En aquellas personas que ya estn tomando un medicamento diferente al recomendado como de
primera eleccin por estas guas, se puede intentar reemplazarlo a juicio del mdico, pasando por
una terapia combinada que permita reducir gradualmente la dosis del primero (recomendacin D)
Existe evidencia que la terapia combinada con drogas con mecanismos diferentes indicada
precozmente mejora el control metablico y por ende disminuye complicaciones a largo plazo
(UKPDS)


Autocontrol

El automonitoreo metablico es esencial para mejorar la calidad y seguridad del tratamiento.
Los exmenes de sangre y orina deben ser registrados por el paciente y discutidos en cada
consulta.

Automonitoreo glucmico.
Realizado en sangre capilar, es el mtodo ideal.
Por costos y necesidad de educacin es difcil de aplicar en todas las situaciones.
Es esencial en DM tipo2 que estn requiriendo insulina y en diabticas gestacionales ..
Mnimo : DM tipo 2 sin insulina 1 vez por semana, pero depende de la estabilidad y de la
intensidad del manejo.
DM tipo 2 con insulina--- depender del plan de insulinizacin:
Insulina basal: 1 vez por dia en ayunas
Insulina convencional: 2 veces por da preprandiales
Insulina intensiva: 3 o ms veces por da pre y post prandiales.

Los pacientes descompensados, en situaciones especiales o segn indicacin de mdico
tratante, podr aumentar el nmero de glucemias capilares segn el caso.
Se deben registrar los valores en una planilla para evaluar mejor el control metablico y
optimizar el uso de este recurso material.

Automonitoreo urinario.
Con deteccin de glucosuria y cetonuria por tiras reactivas.
Fundamental para deteccin de cetosis.


Monitoreo
En caso de no poder realizarlo el paciente por sus propios medios, se har en los horarios
preestablecidos en el lugar de asistencia.

CONTROL Y SEGUIMIENTO
Se debe tener en cuenta el proceso de adaptacin a la enfermedad que pasa por diferentes
etapas, y valorar la adherencia al tratamiento antes de indicar un cambio de plan o un aumento en
las dosis de medicacin. La adaptacin en s es un proceso y no un estado, que a veces puede ser
circular y recorrer varias veces las mismas etapas.
La adherencia al tratamiento depende de factores individuales, familiares y del contexto
socioeconmico e institucional, dentro de lo que es primordial la relacin longitudinal equipo de
salud- paciente- familia.
Individuales: sistema de creencias, estilos o mecanismos de afrontamiento, efectos secundarios
de los frmacos, nmero de frmacos y dosis fraccionadas, deterioro cognitivo, beneficio
secundario de la enfermedad. Destacamos por su importancia la depresin como comorbilidad
asociada, tanto por su prevalencia como por la posibilidad de complicaciones, que pasa
frecuentemente inadvertida tanto por el paciente como por su familia y el equipo de salud.
Familiares: sistemas de creencias, accesibilidad econmica o cultural, rol dentro de la familia,
experiencias previas con la enfermedad, capacidad de brindar sostn o apoyo.
Desde lo institucional ya se mencion la importancia de la informacin y educacin al paciente y
su familia, la necesidad de una relacin adecuada con el equipo de salud que fomente la
autonoma del paciente, y el apoyo a la motivacin para realizar cambios de hbitos. Se
recomienda tambin la modalidad de atencin grupal como mecanismo de fortalecimiento de
redes sociales de apoyo, de identificacin con usuarios con problemtica similar que permita
compartir estrategias de afrontamiento, de abordar problemas que desbordan la posibilidad de la
consulta individual, de fomentar el auto cuidado entre otras ventajas.

El control adecuado de la diabetes mellitus disminuye la incidencia y progresin de las
complicaciones micro y macro vasculares.
Para el control de la diabetes mellitus deben considerarse parmetros bioqumicos y clnicos.

Nivel Normal Adecuado Inadecuado
Riesgo de complicaciones crnicas Bajo Alto
Glicemia ayunas <100 (1) 70 >=120
Glicemia 1-2 horas post prandial <140 70-140 (2) >=180
A1 c % <6 (3) <6,5 (4) >=7 (4)


1-El riesgo de hipoglicemia aumenta significativamente cuando se mantienen niveles dentro del rango de una persona
no diabtica mediante el uso de hipoglucemiantes y debe evitarse en adultos mayores permitiendo metas menos
estrictas
2-La reduccin a lmites normales de la glucemia post prandial , suele tener menos riesgo de hipoglucemia por lo cual
es tambin una meta adecuada.
3- La A1c normal tambin se puede definir como el valor promedio para la poblacin no diabtica de referencia.+2
desviaciones estndar usando el mtodo del DCCT es 6,1%.
4-Con los nuevos tratamientos ya es posible obtener y quiz mantener una HbA1c casi normal. Aunque todas las
Asociaciones Internacionales de Diabetes concuerdan en que se debe tratar de alcanzar esta meta, la mayora propone
que se baje a menos de 7% y que un valor ms alto ya obliga a actuar para indicar o cambiar una terapia.




Protocolo para el seguimiento de la persona adulta con diabetes.
Procedimiento Inicial Cada 3 4
meses(1)
Anual
Historia clnica completa X
Actualizacin datos historia clnica X
Evolucin de problemas activos y nuevos eventos X
Examen fsico completo X X
Talla X
Peso e IMC X X X
Circunferencia de cintura X X
Tensin arterial X X X
Pulsos perifricos X X
Inspeccin de los pies X X X
Sensibilidad pies (vibracin, monofilamento) X X
Reflejos aquiliano y patelar X X
Fondo de ojo con pupila dilatada o fotografa no midritica de retina X X (4)
Agudeza visual X X
Examen odontolgico X X
Glucemia X X X
HbA1c X X X
Perfil lipdico X X
Parcial de orina (2) X X
Microalbuminuria (2) X X
Creatinina X X
Electrocardiograma X X
Prueba de esfuerzo (3) X ?
Ciclo educativo X X
Reforzamiento de conocimientos y actitudes X
Evaluacin psicosocial X X
(1) Toda persona con diabetes debe ser controlada al menos cada tres o cuatro meses pero puede ser mas
frecuente si el caso lo requiere, por ejemplo, cuando se est haciendo ajustes en las dosis de los medicamentos
para lograr un mejor control metablico (la HbA1c se sigue midiendo cada tres o cuatro meses)
(2) Se recomienda determinar proteinuria con tirilla. Si es negativa, medir microalbuminuria. Si es positiva,
cuantificar proteinuria en orina de 24 horas.
(3) Se recomienda en personas mayores de 35 aos, especialmente si van a iniciar un programa de ejercicio
intenso. No hay evidencia que indique la frecuencia de este examen.
(4) Estudios de costo-beneficio sugieren que el examen oftalmolgico se repita cada dos aos cuando es normal


9. Recursos Materiales

En consultorio:
- Balanza y tallmetro.
- Tensimetro.
- Cinta mtrica.
- Glucmetro.
- Tirillas reactivas para glucemia capilar.
- Tirillas reactivas para glucosuria y cetonuria (idealmente tambin para nitritos, leucocitos, etc.)
- Material impreso informativo.

En farmacia:
- Medicamentos hipoglucemiantes bsicos :
- glibenclamida, glimepirida, gliclazida, metformina.
- Insulina NPH y cristalina humanas de 100U/ml.
- Tirillas reactivas para glucemia capilar destinadas al automonitoreo.
- Jeringas para administracin de insulina: se deberan entregar un mnimo de 10 jeringas por cada
frasco de insulina. Importante adquirir jeringas de 1cc para insulina de 100 u/ml con aguja fija para

evitar el desperdicio de insulina en el espacio muerto entre aguja y jeringa en los modelos de aguja
desmontable.
- Los frmacos especiales como insulina glargina ,repaglinidas, glitazonas, etc., se solicitarn con
pedido fundamentado para cada paciente por el endocrinlogo de zona.
- Considerar la compra de insulinas ultrarrpidas para algunos pacientes (INSULINA LISPRO y/o
ASPARTICA.

En Laboratorio Clnico de referencia del Primer Nivel:
- Importante que se efecte Prueba de Tolerancia Oral a la Glucosa dada la importancia que
reviste su realizacin en situaciones de riesgo con glucemia en ayunas normal, y en el despistaje
de Diabetes Gestacional que debera efectuarse de rutina en toda embarazada entre las 24 y 28
semanas de gestacin.
- Determinacin de hemoglobina glicosilada A1c.
- Determinacin de Microalbuminuria.
- Perfil lipdico completo.
- Evaluacin de la funcin renal y uricemia.


10. COORDINACIN CON OTROS NIVELES DE COMPLEJIDAD


La relacin con los niveles de mayor complejidad debe ser fluida, utilizando contacto telefnico y
formulario de referencia y contrarreferencia.
La etapa evolutiva de la enfermedad y la presencia o no de complicaciones agudas o crnicas,
modifica la complejidad de las prestaciones requeridas por lo cual se definen aquellas situaciones
que superan los lmites de responsabilidad asistencial del primer nivel.

Diabtico crtico (nivel 1 B, deben ser atendidos por especialistas del 1er nivel):
- Diabtico tipo 2 con complicaciones.
- Diabtico tipo 2 con mal control metablico persistente.
- Diabetes gestacional compensada slo con dieta
- Diagnstico reciente de diabetes tipo 2.
- Paciente diabtico tipo 2 que requiere insulinizacin.
Diabtico hipercrtico (debe ser derivado al 3er nivel):
- Diabtica embarazada con insulinoterapia.
- Diabtico con retinopata fotocoagulada o con indicacin de la misma.
- Diabtico con insuficiencia renal.
- Lesiones de pie diabtico.
- Cetosis o cetoacidosis diabtica.
- Diabtico con infecciones graves.

Situaciones de Urgencia o Emergencia

La situacin de HIPOGLUCEMIA, dada la necesidad de urgente tratamiento, debe ser manejada
en el primer nivel en forma correcta y eficiente. Asimismo, la cetoacidosis debe diagnosticarse e
iniciarse la etapa de rehidratacin en el primer nivel de atencin, especialmente si el traslado no
se puede realizar inmediatamente o la distancia la servicio de salud de 2 o 3er nivel insume ms
de 30 minutos de viaje.


COORDINACIN CON OTRAS INSTITUCIONES

Se deben fomentar vnculos con instituciones como las Asociaciones de Diabticos, que apoyan
fundamentalmente en aspectos de educacin de la persona con diabetes y su entorno.




BIBLIOGRAFA
Estudio de prevalencia de Diabetes en el Uruguay. Sociedad de Diabetologa y Nutricin
del Uruguay. Asociacin de Diabticos del Uruguay. Dra. Rita Ferrero, Dra. Virginia Garca.
Archivos de Medicina
Encuesta Nacional de Factores de Riesgo de Enfermedades Crnicas no Trasmisibles.
MSP junio 2007.
Consenso Hipertensin Arterial 2005
Gua Clnica de DM2 MINSAL , Chile 2006
Actualizacin de los estndares de manejo en diabetes ADA 2008. Traduccin
Modelo de atencin nutricional en clnica. UDELAR ENYD AUDYN 2006
Programa Nacional de Salud Bucal MSP- Ao 2007. Antibiticos en ciruga buco maxilar
Dr. Claudio Jimnez. Ctedra de patologa UDELAR-FO material de apoyo.
Diabetes al da, julio 2007. Martinez de Jess. F. Pie Diabetico. Atencin Integral.
McGraw Hill. 2003
Viad. J. Pie Diabtico. Gua prctica para la prevencin, evaluacin y tratamiento.
Panamericana 2006.
Aragn Sanchez.F. Lzaro Martinez.J. Atlas de manejo prctico del pie Diabtico. CPG
2004.
GUIAS ALAD DE DIAGNOSTICO, CONTROL Y TRATAMIENTO DE LA DIABETES
MELLITUS TIPO 2
Revista de la Asociacin Latinoamericana de Diabetes. Edicin Extraordinaria.
Suplemento N1, ao 2000.




































ANEXO 1 MEDICINA BASADA EN EVIDENCIA




Tabla 3 del anexo 1. Grados para desaconsejar intervenciones teraputicas o preventivas con base en el nivel
de evidencia.
Grado Significado con relacin a la intervencin
Contraindicacin A
Existe al menos una evidencia de nivel 1 que demuestra que los efectos adversos superan
los beneficios, por lo cual el grupo de consenso considera que debe contraindicarse
Contraindicacin B
Existe evidencias nivel 2 que demuestran que los efectos adversos superan los beneficios
por lo cual el grupo de consenso considera que debe contraindicarse
Tabla 1 del anexo 1. Clasificacin de la evidencia.
Nivel de
evidencia
Tipo de estudio
1
ECC correctamente aleatorizado con un control explcito del error alfa y un poder
suficiente
Metaanlisis de buena calidad
2
ECC correctamente aleatorizado pero sin un control explcito del error alfa y/o que no
alcanzan un poder suficiente para probar en forma inequvoca la efectividad de una
intervencin
Anlisis de subgrupos o posthoc de ECC, que no alcanzan un poder suficiente para
probar en forma inequvoca la efectividad de una intervencin
Revisin sistemtica
Informe del comit de expertos con metodologa explcita
3
ECC sin una correcta aleatorizacin
Estudios de cohorte
4
Series de antes y despus
Estudios con cohorte histrica
Estudios de caso-control
otros Series de casos, informes de casos, opiniones de expertos, etctera.
ECC= Experimento clnico controlado




Tabla 2 del anexo 1. Grados para recomendar intervenciones teraputicas o preventivas con base en el nivel
de evidencia.
Grado de
recomendacin
Nivel de evidencia sobre la cual se basa Significado con relacin a la intervencin
AA
Al menos una evidencia de
nivel 1 con un desenlace clnicamente
significativo
Hay evidencia ptima para recomendarla
A
Al menos una evidencia de
nivel 1
Hay buena evidencia para recomendarla
B
Evidencias de nivel 2. La revisin
sistemtica debe ser sometida a la
aprobacin del grupo de consenso.
Hay evidencia aceptable para recomendarla
C
Evidencias de nivel 3 4. Deben ser
sometidas a la aprobacin del grupo de
consenso
Despus de analizar las evidencias disponibles
con relacin a posibles sesgos, el grupo de
consenso las admite y recomienda la
intervencin
D La evidencia es insuficiente o no existe
Los estudios disponibles no pueden ser
utilizados como evidencia, pero el grupo de
consenso considera por experiencia que la
intervencin es favorable y la recomienda


Precaucin
Existe evidencias nivel 3 o ms que sugieren que los efectos adversos superan los
beneficios y/o evidencias de cualquier nivel que demuestran que aunque los efectos
adversos pueden ser severos, no superan los beneficios. Por lo tanto el grupo de consenso
considera que la recomendacin debe darse con precaucin



ANEXO 2

Prueba de Tolerancia Oral a la Glucosa (PTOG)
La PTOG consiste en la medicin de la glucemia dos horas despus de dar una carga oral de
75g de glucosa. Usualmente se mide tambin la glucemia en ayunas, antes de la carga.
Las mediciones intermedias durante la PTOG no se recomiendan en forma rutinaria.
Por este motivo se elimin el trmino curva de tolerancia a la glucosa.

Cules son las condiciones para realizar una PTOG?
Para la realizacin de la PTOG la persona debe ingerir 75 gramos de glucosa diluidos en 300 ml
de agua con o sin sabor (limn), a temperatura ambiente, en un perodo no mayor de cinco
minutos. Adems debe reunir las siguientes condiciones:
Ayuno de ocho a 14 horas (se puede tomar agua)
Evitar restricciones en la dieta durante los tres das precedentes (consumo mnimo de
150 gramos de hidratos de carbono al da). La evidencia reciente sugiere que es conveniente
consumir la noche anterior una comida con un contenido razonable de carbohidratos (30-50
g)
Evitar cambios en la actividad fsica habitual durante los tres das precedentes
Durante la prueba debe mantenerse en reposo y sin fumar

No debe estar cursando una infeccin u otra enfermedad intercurrente. De lo contrario,
debe quedar consignada en el informe de la prueba
Debe interrumpir el consumo de medicamentos que pudieran alterar los valores de la
glucemia mnimo 12 horas previas (ideal 3 das) a la realizacin de la prueba. De lo contrario,
deben quedar consignados en el informe de la prueba
La PTOG no se debe practicar en pacientes con VIH positivo que estn recibiendo
inhibidores de proteasas por el alto nmero de resultados de glucemia falsamente positivos.
En nios la PTOG rara vez se utiliza, pero cuando se requiere la carga de glucosa se calcula con
base en 1,75 g por Kg. de peso sin exceder 75 g en total.