UNIVERSIDAD RICARDO PALMA

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

PEDIATRA- HISTORIA CLNICA











DOCENTE A CARGO: Dra. Tula Marquez
LOBATO JER, Carlos Jhonatan

2014-II
HISTORIA CLNICA
I. ECTOSCOPA: Paciente varn de, aproximadamente, 1 ao de edad, sin signos
destacados

II. FILIACIN

Nombre: V. L. V. P.
Edad: 1 ao y 3 meses
Sexo: Masculino
Fecha de nacimiento: 21/05/2013
Lugar de nacimiento: Lima
Lugar de residencia: Independencia
Escolaridad: ---------
Raza: Mestiza
Religin: ---------
Fecha de ingreso: 10/09/2014
o Modo de ingreso: Emergencia
o Fecha de ingreso al servicio: 10/09/2014
Anamnesis: Indirecta
Persona responsable a cargo: K. P. P. (Madre)
Telfono: ---------

III. ENFERMEDAD ACTUAL

Tiempo de enfermedad: 9 das
Forma de inicio: Insidioso
Curso: Progresivo
Signos y sntomas principales:
o Tos
o Fiebre
o Dificultad respiratoria
Relato Cronolgico: La madre menciona que, 9 das antes de su ingreso, inici su
cuadro clnico con movilizacin de secreciones audible por ella (roncantes). Aquel da
acudi a Cardiologa peditrica (INCOR) para control de su antecedente de
Comunicacin interventricular (CIV), donde detectaron los roncantes por primera vez y
le recetaron Azitromicina (200 mg / da, por 5 das). El menor cumpli el tratamiento;
empero, tras los 5 das (al sexto da 3 das antes de su ingreso), la seora not
persistencia de los sntomas; y aumento en la intensidad de los mismos al stimo da
(2 das antes del ingreso), asociado a taquipnea, tos seca (de la misma intensidad
durante todo el da) y rinorrea. 1 da antes del ingreso apareci fiebre (38. 5 C),
dndole la madre Paracetamol (15 gotas), disminuyendo la temperatura; sin embargo,
la fiebre retorn al da siguiente (38 C), ms todos los sntomas mencionados (la tos
se volvi productiva); razn por la cual decide traerlo a Emergencia, donde le hallaron
una frecuencia respiratoria de 62 por minuto y tirajes subcostales, y se decidi su
hospitalizacin.
Funciones Biolgicas (al ingreso):
Apetito: conservado
Sed: sin alteraciones
Deposiciones: normales
Orina: sin alteraciones (de color amarillo claro)
Sueo: sin alteraciones
Peso: sin variacin

IV. ANTECEDENTES

i. Antecedentes personales

a. Fisiolgicos
PRENATALES
Edad de la Madre: 26 aos Paridad: G1 P0000
Curso del embarazo: Sin complicaciones Duracin: 41 semanas
N Controles Prenatales: 8 Lugar: ---------
Alimentacin: Balanceada G. Sanguneo y Factor RH: No refiere
Enfermedades y Medicacin: - 5 meses de gestacin: Infeccin del tracto urinario,
tratamiento antibitico por va oral, durante 5 das, con control negativo. - 7 meses
de gestacin: Vulvovaginitis, tratamiento con vulos, por 3 noches.

NATALES
Tipo de parto: Cesrea por Sufrimiento fetal agudo
Sufrimiento Fetal: S (refiere nunca haber presentado contracciones)
Llanto al nacer: S ndice de Apgar: 7 - 9
Peso: 2 705 gramos Talla: 43 cm PC: No refiere PT: No refiere
Hospitalizacin: alrededor de 40 das desde el nacimiento por infeccin y
taquipnea persistente, dado de alta con referencia al INCOR.

POST NATALES
Alimentacin:
-Tipo de lactancia: Lactancia materna exclusiva (hasta los 2 meses de
edad)
Complementaria: 1 ao de edad (papillas)
Destete: No refiere
Dieta Actual: papillas, mazamorra, leche evaporada

- Inmunizaciones recibidas: Completas hasta la actualidad. Se menciona las
siguientes de acuerdo al esquema de vacunacin:




Recin Nacido BCG y Hepatitis B (ambas dentro de las 12 horas de nacido)
5 meses
1ra Pentavalente *, 1ra Polio (APO*), 1ra Neumococo, 1ra
Rotavirus
6 meses
2da Pentavalente, 2da Polio (APO), 2da Neumococo, 2da
Rotavirus
8 meses 3ra Pentavalente, 3ra Polio (APO),
15 meses 1ra Influenza Estacional*, 3ra Neumococo, SPR
* Pentavalente: toxoide Tetnico, Toxoide diftrico, Bartonella pertusis (tos ferina), HBsAg, polisacrido
capsular purificado de Haemophilus influenzae tipo b; APO: Antipolio va oral; SPR: Sarampin,
Paperas y Rubeola; DPT: difteria, pertusis, ttano; Influenza Estacional: virus A H1N1 y B H1N1, en > 6
meses y < 8 aos, con 2 dosis de intervalo de 1 mes y refuerzo en un ao; Neumococo: En nios > 12
meses - < 24 meses sern dos dosis con intervalo de 2 meses.

Desarrollo psicomotor

Control ceflico 2 meses
Control Torcico 7 meses
Marcha Con ayuda
Primeras palabras 1 ao y 1 mes


b. Patolgicos
Comunicacin interventricular ms Persistencia del Conducto arterioso
(CIV + PCA) desde nacimiento, recibi tratamiento con Captopril,
Furosemida y Espironolactona. Desde enero de 2014 solo tratamiento
con Furosemida 5 mg cada 12 horas. Le suspendieron el tratamiento en
setiembre de 2014
Nebulizado (NBZ) anterior (6 veces)
Hospitalizado 24/07 01/08 por Neumona adquirida en la comunidad
(NAC) en el HNGAI
Polidactilia (6 dedos) al nacer, en mano derecha
Escoliosis de nacimiento, no evaluada por Traumatologa
Infecciones respiratorias agudas 5 veces al ao
Enfermedades diarreicas agudas: 1 vez al ao
Enfermedad por reflujo gastroesofgico: tratamiento con Omeprazol
hasta 01/09/14

- Alergias: Niega a medicamentos y a alimentos.
- Transfusin Sangunea: niega

ii. Antecedentes familiares
Familiares aparentemente sanos

iii. Antecedentes Generales
Vivienda: Alquilada Tipo de Construccin: material noble
Agua: s Desage: s
Luz Elctrica: s Recojo de Basura: s
Nmero personas por Dormitorio: 3 - 4 personas (2 habitaciones en total)
Condicin Socioeconmica: Media
Ingresos familiares: ------
Crianza de animales: no

iv. Antecedentes Epidemiolgicos
Contacto con personas o familiares enfermos: Niega


IV. EXAMEN FSICO:
GENERAL
PC: 41 cm Peso: 8 Kg P/T P/E T/E
SC: 0.39 m
2
Talla: 68 cm Mediana -2 DE - -1 DE < -2 DE
Datos de talla y peso fueron proporcionados por el padre
Diagnstico Nutricional:
P (E): No hay desnutricin
P/T: No hay desnutricin aguda
T (E): talla baja para la edad
Funciones vitales:
PA: --------- FC: 110 latidos por
minuto
FR: 40
respiraciones por
minuto
T: 36.2 C

Paciente en cuna, semisentado preferencial, en regular estado general, buen
estado de hidratacin y buen estado de nutricin. Va perifrica en miembro
superior izquierdo
PIEL: Piel triguea, plida, lisa y tibia al tacto, de elasticidad y humedad normales.
Uas de manos de color rosado plido, forma ovalada, con brillo, de buena
consistencia y superficie lisa. Ausencia de estras, buen estado de higiene y
llenado capilar menor de 2 segundos. Cabello de color negro, litotrico, de buena
cantidad e implantacin. Buen estado de higiene.
TCSC: Buena distribucin. Edemas ausentes
SISTEMA LINFTICO: No se palpan adenopatas en ganglios occipitales,
cervicales, submaxilares, supraclaviculares ni axilares. No se examinaron ganglios
inguinales
SISTEMA LOCOMOTOR: Movimientos y rangos articulares conservados,
espontneos. No se evidencia signos de inflamacin en articulaciones; no se
palpan masas en las estructuras seas ni articulares. Escoliosis dorsal superior.
Polidactilia de mano derecha (6 dedos)

REGIONAL
CABEZA Y CUELLO: Crneo Normocfalo, sin tumoraciones ni deformidades.
Cabello negro litotrico, delgado, de buena implantacin. Frente de aspecto normal.
Regin orbitaria: abertura palpebral normal. Conjuntivas palpebrales hmedas;
plidas, glndulas y conductos lagrimales normales. Globos oculares cntricos y
simtricos. Conjuntivas bulbares hmedas. Escleras blancas, crnea transparente.
Pupilas cntricas, isocricas. Iris de color marrn oscuro. Pirmide nasal recta,
fosas nasales permeables. Pabelln auricular de buena implantacin y simtrico.
Conducto auricular externo permeable. Cavidad oral: Mucosa hidratada. Labios,
lengua, paladar y encas sin alteraciones. Cuello de forma cilndrica, central y
mvil; ausencia de tumoraciones.
TRAX Y PULMONES: Inspeccin: Inspeccin esttica: trax simtrico,
ausencia de deformaciones. Inspeccin dinmica: frecuencia respiratoria de 23
respiraciones por minuto, respiracin abdominotorcica. Palpacin: Amplexacin
simtrica, elasticidad normal. Vibraciones vocales adecuadas, en ambos
hemitrax. Percusin: sonoridad conservada en ambos hemitrax. Auscultacin:
Ruidos respiratorios normales: murmullo vesicular disminuido en base de
hemitrax derecho, no se auscult ruido traqueal. Ruidos respiratorios anormales:
no se auscultan. Ruidos anormales en sistema de conduccin: Roncantes y
sibilantes en ambos campos pulmonares, a predominio de bases.
APARATO CARDIOVASCULAR: Regin precordial: Inspeccin y palpacin:
Choque de punta ausente a la inspeccin y palpacin. Palpacin: no se perciben
frmitos, vibraciones ni frotes. Auscultacin: Primer y segundo ruidos rtmicos, de
buena amplitud y frecuencia normal. No desdoblamiento. Ausencia de tercer y
cuarto ruidos. Ausencia de soplos. Examen del pulso arterial: Pulsos de ambos
miembros superiores: 110 pulsaciones por minuto, amplitud normal y regular
intensidad (++/+++). .
ABDOMEN: Inspeccin: Inspeccin esttica: abdomen simtrico, plano, cicatriz
umbilical central, ausencia de lesiones. Inspeccin dinmica no evaluada.
Auscultacin: Ruidos hidroareos presentes. Percusin: Timpnico en todos los
cuadrantes. Palpacin: Palpacin superficial: ausencia de dolor, ausencia de
masas y de resistencia muscular (blando y depresible). Palpacin profunda:
Ausencia de dolor. No palpados ni el Hgado ni el Bazo.
APARATO GENITO-URINARIO:
Urinario: Puo percusin lumbar negativa en ambos lados.
Genitales externos: No se evaluaron. Segn el familiar no hay alteraciones
en su desarrollo.
EVALUACIN NEUROLGICA:
Despierto, en estado de alerta.
Exploracin del tono muscular: Normotnico, trofismo muscular adecuado
para edad y sexo.
No presenta signos menngeos.

V. DIAGNSTICO SINDRMICO Y POR PROBLEMAS
Sndrome de Insuficiencia respiratoria: taquipnea, tirajes subcostales
Sndrome de obstruccin bronquial aguda: sibilancias, taquipnea,
tirajes, al examen fsico: sibilantes, roncantes
Sndrome Febril: sensacin de alza trmica cuantificada
Polidactilia derecha
Escoliosis dorsal superior
Anemia: palidez

VI. DIAGNSTICO PRESUNTIVO

1. Neumona adquirida en la comunidad viral: Insuficiencia respiratoria ms
fiebre. El indicador bsico es la taquipnea (sntoma de mayor sensibilidad,
comparado con la radiografa de trax; S de 74 % y E de 67 %, disminuyendo
estas luego de los 3 aos de edad, el menor tena, al ingreso, 62 de
frecuencia), junto con los tirajes.













La etiologa ms frecuente a esa edad es viral, sobre todo Virus sincitial
respiratorio (VSR).




























Adems, la clnica sugiere una Neumona viral, presencia habitual en pocas
de lluvia (invierno en Lima), evolucin insidiosa, componente broncoobstructivo
predominante (sibilancias y roncantes al examen fsico), generalmente
precedido de infeccin en vas respiratorias altas (aunque no tenemos ese dato
en este caso). Los tirajes y la falta de respuesta a tratamiento sugieren
hospitalizacin

2. Bronquiolitis: cuadro agudo de sibilancias en el contexto de un proceso catarral
de vas areas superiores en menores de 2 aos. Producido, sobre todo, por el
VSR, caracterizado por taquipnea, fiebre, sibilantes (presentes en el paciente),
se podra observar atrapamiento de aire en la radiografa de trax.

3. Cromosomopata: Podemos decir, en primer lugar, que las anomalas
cardiacas congnitas se suelen asociar a anomalas extracardiacas, el CIV y la
PCA; por ejemplo, con Polidactilia y escoliosis (como el paciente).






































As, las cromosomopatas
son las principales
causas de estas
combinaciones


VII. DIAGNSTICO DIFERENCIAL

1. ERGE (Enfermedad por reflujo gastroesofgico): posible causa de SOB,
adems del antecedente del paciente, alejado ya que no hay vmitos
2. Neumona bacteriana: hay que descartarla, observando la radiografa, por la
disminucin del murmullo vesicular en ambas bases (posible derrame pleural)
3. Otras causas de SOB: compresin extrnseca por neumona recurrente

VIII. PLAN DE TRABAJO

Hemograma completo: valorar anemia (resultado: 9.9 g/dL) y leucocitosis
(neumona bacteriana) o linfocitosis (viral), [resultado: leucocitos: 18 470 por mm
3

Radiografa de trax: valorar imgenes de NAC bacteriana, viral o atpica
Hemocultivo: descartar bacteriemia
Gammagrafa para RGE: resultado: RGE ausente
Glucosa, Urea y Creatinina
Cariotipo: descartar problema cromosmico

IX. DIAGNSTICO DEFINITIVO: NAC viral (leucocitosis es marcada, pero no hay
sntomas indicadores) solo tratamiento de soporte para esa patologa

X. MANEJO

Frmula maternizada y/o lactancia materna 150 cc por toma
EV clampado
Nebulizacin
Paracetamol 120 mg si temperatura es mayor de 38 C
Oxgeno suplementario si Saturacin de oxgeno es < de 92 %
Posicin de semisentado
CFV