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Implementacin y

desarrollo de un
programa de tratamiento
de la carcinomatosis
peritoneal en Catalua.
Indicaciones y resultados
clnicos con la tcnica de
Sugarbaker
IN01/2009
Enero 2009

La Agencia de Evaluacin de Tecnologa e Investigacin Mdicas de Catalua es una empresa pblica, sin
nimo de lucro, del Departamento de Salud y adscrita al Servicio Cataln de la Salud-CatSalut, que fue creada
en mayo de 1994. Tiene como objetivos promover que la introduccin, la adopcin, la difusin y la utilizacin de
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Pblica (CIBERESP) y grupo de Investigacin en Evaluacin de Servicios y Resultados de Salud (RAR)
reconocido por la Generalitat de Catalunya.

Se recomienda que este documento sea citado de la siguiente manera: Barrios P, Ramos I, Escayola C,
Martin M. Implementacin y desarrollo de un programa de tratamiento de la carcinomatosis peritoneal en
Catalua. Indicaciones y resultados clnicos con la tcnica de Sugarbaker. Barcelona: Agncia dAvaluaci de
Tecnologia i Recerca Mdiques. Servei Catal de la Salut. Departament de Salut. Generalitat de Catalunya;
2009.

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Edita: Agncia dAvaluaci de Tecnologia i Recerca Mdiques. 1 edicin, enero 2009, Barcelona
Correccin: Multiactiva
Depsito legal: B-23024-2009

Agncia dAvaluaci de Tecnologia i Recerca Mdiques


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comercial y se cite explcitamente su autora y procedencia.

Implementacin y
desarrollo de un
programa de tratamiento
de la carcinomatosis
peritoneal en Catalua.
Indicaciones y resultados
clnicos con la tcnica de
Sugarbaker
Dr. Pedro Barrios1
Dra. Isabel Ramos1
Dra. Cecilia Escayola1
Dra. Montse Martin2
1. Unidad de Ciruga Oncolgica Peritoneal.
Hospital de la Santa Creu i Sant Pau,
Barcelona.
2. Unidad de Epidemiologa. Consorci Sanitari
Integral. LHospitalet de Llobregat.

NDICE

1. Resumen .......................................................................................................................... 8
2. Objetivospreguntas del estudio ................................................................................... 9
3. Introduccin....................................................................................................................10
4. Fisiopatologa de la carcinomatosis peritoneal: Mecanismos de implantacin y
crecimiento tumoral peritoneal .........................................................................................15
5. Bases teraputicas del tratamiento multidisciplinar ...................................................17
5.1 Ciruga radical. Tcnicas de peritonectoma ...............................................................18
5.2 Quimioterapia intraperitoneal ......................................................................................28
5.3 Hipertermia .................................................................................................................30
6. Indicaciones del tratamiento multidisciplinar ..............................................................34
7. Seleccin de los pacientes ............................................................................................36
7.1 Valoracin preoperatoria.............................................................................................36
7.2 Valoracin intraoperatoria ...........................................................................................38
7.3 Criterios de inclusin y exclusin de los pacientes......................................................39
8. Valoracin y cuidados prequirrgicos..........................................................................43
8.1 Cuidados anestsicos.................................................................................................43
8.2 Cuidados nutricionales................................................................................................44
9. Resultados del tratamiento multidisciplinar.................................................................45
9.1 Morbilidad ...................................................................................................................45
9.2 Mortalidad ...................................................................................................................46
9.3 Calidad de vida ...........................................................................................................46
9.4 Coste-efectividad del tratamiento multidisciplinar........................................................47
9.5 Fallos del tratamiento multidisciplinar..........................................................................50
10. Niveles de evidencia cientfica ....................................................................................52
10.1 Tratamiento multidisciplinar en la CP de origen colorrectal. ......................................52
10.2 Tratamiento multidisciplinar en la CP de origen ovrico ............................................53
10.3 Tratamiento multidisciplinar en el pseudomixoma peritoneal.....................................54
10.4 Tratamiento multidisciplinar en el mesotelioma peritoneal maligno ...........................56
10.5 Tratamiento multidisciplinar en la sarcomatosis peritoneal........................................57
10.6 Tratamiento multidisciplinar en la CP de origen gstrico ...........................................58

11. Implementacin de un programa de tratamiento de la carcinomatosis


peritoneal ............................................................................................................................60
11.1 Conceptos generales ................................................................................................60
11.2 Unidad de Ciruga Oncolgica Peritoneal. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau ......63
12. Experiencia asistencial de la unidad de ciruga oncolgica peritoneal....................71
12.1 Pacientes y mtodos.................................................................................................71
12.2 Criterios de seleccin de los pacientes y protocolos en las diferentes patologas
tumorales peritoneales......................................................................................................72
12.2.1 Carcinomatosis peritoneal de origen colorrectal .................................................72
12.2.2 Carcinomatosis peritoneal de origen ovrico ......................................................73
12.2.3 Pseudomixoma peritoneal ..................................................................................73
12.2.4 Mesotelioma peritoneal maligno .........................................................................74
12.2.5 Sarcomatosis peritoneal .....................................................................................75
12.2.6 Carcinomatosis peritoneal de origen gstrico .....................................................75
12.3 Preparacin quirrgica y aplicacin tcnica de la HIPEC .........................................76
12.4 Anlisis estadstico de los datos ...............................................................................77
12.5 Resultados................................................................................................................78
12.5.1 Filiacin de los pacientes estudiados..................................................................78
12.5.3 Historia clnica previa de los pacientes estudiados .............................................79
12.5.3 Tratamiento multidisciplinar: ciruga de citorreduccin........................................80
12.5.4 Tratamiento multidisciplinar: HIPEC/EPIC ..........................................................86
12.5.5 Anatoma patolgica...........................................................................................86
12.5.6 Postoperatorio ....................................................................................................88
12.5.7 Seguimiento: quimioterapia adyuvante ...............................................................89
12.5.8 Seguimiento: controles peridicos ......................................................................89
13. Discusin ....................................................................................................................105
Anexos ..............................................................................................................................109
Anexo 1. Recomendaciones para la toma de decisiones ante situaciones clnicas
especficas de carcinomatosis peritoneal, recogidas de la bibliografa internacional y
el consenso de expertos en carcinomatosis peritoneal (CP) ...........................................109
Anexo 2. Historia clnica y valoracin inicial de los pacientes candidatos al
tratamiento multidisciplinar de la carcinomatosis peritoneal ............................................113
Anexo 3. Modelos de consentimiento informado.............................................................116
Anexo 4. Registro nacional de la carcinomatosis peritoneal. Tratamiento
multidisciplinar (tcnica de Sugarbaker)..........................................................................132
Anexo 5. Curvas de temperatura, presin y volumen en la quimiohipertermia ................145
Referencias bibliogrficas ...............................................................................................146

ndice de figuras
Figura 1. Disposicin del paciente en la mesa quirrgica. Manta trmica hdrica y proteccin de las
extremidades ....................................................................................................................................... 19
Figura 2. Laparotoma xifo-pbica. Visin general: carcinomatosis peritoneal por carcinoma mucinoso de
origen apendicular ............................................................................................................................... 19
Figura 3. Procedimientos de peritonectoma ........................................................................................................ 20
Figura 4. Procedimientos de peritonectoma (continuacin)................................................................................. 20
Figura 5. Receso peritoneal posterior esplnico afectado por implantes tumorales............................................. 21
Figura 6. Afectacin masiva de epipln mayor, peritoneo parietal anterior y fascia posterior de los
msculos rectos anteriores del abdomen. Esplenectoma .................................................................. 21
Figura 7. Liberacin extrafascial del peritoneo plvico anterior y lateral. Esqueletizacin de la vejiga
urinaria ................................................................................................................................................ 22
Figura 8. Liberacin del peritoneo parietal lateral y posterior, seccin de colon sigmoide, asas ileales y
colon ascendente infiltradas por el tumor previo a la movilizacin abdominal de la pieza de
pelviperitonectoma ampliada.............................................................................................................. 22
Figura 9. Seccin de la cpula vaginal ................................................................................................................. 23
Figura 11. Pieza de pelviperitonectoma ampliada que incluye el complejo ileo-clico ......................................... 23
Figura 13. Anastomosis colorrectal baja una vez completados todos los procedimientos de peritonectoma....... 23
Figura 10. Seccin del tercio distal del recto con grapadora mecnica................................................................. 23
Figura 12. Visin del hemiabdomen inferior y la pelvis tras la exresis tumoral................................................... 23
Figura 14. Linfadenectoma del territorio aorto-cava hasta las venas renales (neoplasia de ovario) .................... 23
Figura 14. Citorreduccin completa supramesoclica: omentectoma menor, colecistectoma, gastrectoma
y bursectoma ...................................................................................................................................... 24
Figura 15. Exposicin del territorio supramesoclico tras la ciruga radical. ......................................................... 24
Figura 16. Implantes tumorales en el hemidiafragma derecho, la fosa subheptica derecha y el ligamento
redondo heptico................................................................................................................................. 25
Figura 17. Tumor confluente en el hemidiafragma derecho .................................................................................. 25
Figura 18. Despegamiento del peritoneo del hemidiafragma derecho y esqueletizacin de las fibras
musculares diafragmticas .................................................................................................................. 25
Figura 19. Movilizacin inicial de la pieza de peritonectoma superior derecha .................................................... 25
Figura 20. Tumor infiltrante en la porcin aponeurtica del hemidiafragma derecho que obliga a la
exresis parcial del diafragma. El tumor infiltra la pleura parietal........................................................ 26
Figura 22. Afectacin de la cpsula de Glisson heptica ...................................................................................... 26
Figura 21. Exposicin del cuadrante superior derecho despus de la peritonectoma. Hgado movilizado
medialmente permitiendo la visualizacin de la vena cava, la glndula suprarrenal derecha y el
polo superior del rin ......................................................................................................................... 26
Figura 23. Peritonectoma hemidiafragmtica derecha + glissectoma ................................................................. 26
Figura 24. Implantes tumorales mucinosos en el hemidiafragma izquierdo .......................................................... 27
Figura 25. Fase inicial de la peritonectoma diafragmtica izquierda. La traccin del peritoneo en su borde
medial facilita la esqueletizacin de las fibras del msculo diafragmtico........................................... 27
Figura 26. Interposicin del ciego en posicin antiperistltica entre el intestino delgado y el tercio medio
del recto............................................................................................................................................... 28
Figura 28. Carcinoma mucinoso de ovario. Citorreduccin completa lograda mediante los seis
procedimientos de peritonectomas..................................................................................................... 28
Figura 27. Interposicin de un segmento del intestino delgado antiperistltico entre un residuo intestinal de
longitud limitada................................................................................................................................... 28
Figura 29. Carcinoma endometroide de ovario. Citorreduccin completa mediante cinco procedimientos de
peritonectomas ................................................................................................................................... 28
Figura 30. Colocacin de un catter intraperitoneal para la infusin de la quimioterapia intraperitoneal
postoperatoria inmediata (EPIC) y de drenajes abdominales +/- drenajes torcicos .......................... 30
Figura 31. Visin frontal de la preparacin de la tcnica abierta o coliseum en la aplicacin de la HIPEC.......... 33
Figura 33. Distribucin quirrgica de la quimioterpia intraperitoneal durante la ciruga....................................... 33
Figura 32. Visin lateral del coliseum y del circuito de perfusin........................................................................... 33

Figura 34. Circuito de perfusin extracorporeo. Performer LRT, RAND, Medolla (MO), Italy................................ 33
Figura 35. Afectacin de las regiones anatmicas observadas durante la ciruga ................................................ 81
Figura 36. Nmero de procedimientos de peritonectoma en los 95 casos estudiados......................................... 83
Figura 37. Cumplimentacin de la citorreduccin (CC) ......................................................................................... 85
Figura 38. Curva de supervivencia global estimada por el mtodo de Kaplan-Meier ............................................ 91
Figura 39. Anlisis de la supervivencia segn el ICP quirrgico ........................................................................... 92
Figura 40. Probabilidad acumulada de supervivencia segn el nmero de regiones afectadas ........................... 93
Figura 41. Supervivencia estimada por el mtodo de Kaplan-Meier segn la afectacin visceral......................... 94
Figura 42. Curvas de supervivencia estimadas por el mtodo de Kaplan-Meier segn la afectacin del
yeyuno proximal .................................................................................................................................. 96
Figura 43. Supervivencia estimada por el mtodo de Kaplan-Meier segn el requerimiento de transfusin
hemtica.............................................................................................................................................. 99
Figura 44. Supervivencia estimada por el mtodo de Kaplan-Meier segn el requerimieto de transfusin
de plasma.......................................................................................................................................... 100
Figura 45. Curvas de supervivencias estimadas por el mtodo de Kaplan-Meier en funcin del
cumplimiento de la citorreduccin ..................................................................................................... 101
Figura 46. TC torcico: afectacin tumoral mucinosa masiva del hemitrax derecho asociada a
desplazamiento mediastnico ............................................................................................................ 103
Figura 48. Tumor mucinoso intraparenquimatoso pulmonar ............................................................................... 104
Figura 49. Tumor mucinoso pulmonar. Cortes del espcimen quirrgico............................................................ 104
Figura 50. Curva de temperatura en las regiones abdominales .......................................................................... 145
Figura 51. Curva de flujo ..................................................................................................................................... 145
Figura 52. Curva de presiones ............................................................................................................................ 145

ndice de tablas
Tabla 1 Coste medio del tratamiento multidisciplinar (tcnica de Sugarbaker) en el Hospital de la Santa
Creu i Sant Pau. Barcelona ................................................................................................................. 50
Tabla 2. Reclasificacin del tumor primario segn el historial del paciente tras el diagnstico
anatomopatolgico .............................................................................................................................. 79
Tabla 3. Edad y sexo de los pacientes segn el tipo de tumor primario................................................................ 79
Tabla 4. Comorbilidades en los 95 pacientes estudiados...................................................................................... 80
Tabla 5. Afectacin visceral observada durante la ciruga de citorreduccin ........................................................ 83
Tabla 6. Procedimientos de peritonectoma efectuados en los 95 pacientes ........................................................ 84
Tabla 7. Linfadenectomas realizadas durante la ciruga de citorreduccin en los 95 pacientes estudiados ........ 85
Tabla 8. Cumplimentacin de la citorreduccin segn el tipo de tumor primario................................................... 86
Tabla 9. Origen de tumor primario tras el estudio anatomopatolgico .................................................................. 87
Tabla 10. Afectacin visceral segn el estudio anatomopatolgico....................................................................... 87
Tabla 11. Tipo y frecuencia de las complicaciones postoperatorias...................................................................... 88
Tabla 12. Status vital en la ltima visita de seguimiento, segn el tipo de tumor primario .................................... 90
Tabla 13. Probabilidades acumuladas de supervivencia estimadas mediante el mtodo de Kaplan-Meier
para el conjunto de los pacientes estudiados ...................................................................................... 90
Tabla 14. Comparacin de las distribuciones del tiempo de supervivencia segn la afectacin o no de
distintas vsceras ................................................................................................................................. 95
Tabla 15. Comparacin de las curvas de supervivencia entre los pacientes a los que se efectu cada uno
de los procedimientos de peritonectoma y los pacientes a los que no ............................................... 97
Tabla 16. Comparacin de las curvas de supervivencia entre los pacientes a los que se efectu cada una
de las distintas linfadenectomas y los pacientes a los que no............................................................ 98

1. RESUMEN
Tras introducir el concepto de carcinomatosis peritoneal (CP), se revisa la fisiopatologa de
sta y los mecanismos implicados en la implantacin y el crecimiento tumoral en la serosa
peritoneal. Se describen a continuacin las bases teraputicas y los principales aspectos
tcnicos del abordaje multidisciplinar (tcnica de Sugarbaker) de la carcinomatosis
peritoneal, a saber, ciruga radical, quimioterapia intraperitoneal e hipertermia,
especificndose tambin los requerimientos en los cuidados, tanto prequirrgicos como
periquirrgicos (nutricin, anestesia, cuidados postoperatorios y seguimiento) de los
pacientes. Se analizan las indicaciones actuales del tratamiento multidisciplinar, y se
establecen los correspondientes criterios de inclusin y exclusin de los enfermos a partir de
una adecuada valoracin preoperatoria. Se refieren los principales resultados del
tratamiento multidisciplinar de la CP recogidos en la literatura cientfica, en trminos de
morbimortalidad, calidad de vida y coste-efectividad. Se resume la evidencia cientfica
disponible respecto a la eficacia de dicho tratamiento en funcin del origen de la
carcinomatosis (CP de origen colorrectal, de origen ovrico, de origen gstrico,
pseudomixoma peritoneal, mesotelioma peritoneal maligno y sarcomatosis peritoneal).
Posteriormente, se especifican en detalle los distintos elementos que deben considerarse en
la implementacin de un programa especfico de tratamiento de la carcinomatosis peritoneal,
y se describe en concreto la experiencia organizativa y funcional de la Unidad de Ciruga
Oncolgica Peritoneal del Hospital de la Santa Creu i Sant Pau (Barcelona), incluyendo los
protocolos asistenciales y los resultados conseguidos que demuestran un impacto
importante en la supervivencia de los pacientes, con ndices bajos de complicaciones
mayores (8,4%), reintervencin quirrgica (3,2%) y de mortalidad (0%). Por ltimo, se
propone una serie de recomendaciones para la toma de decisiones en la prctica clnica
orientadas a determinar los pacientes con CP candidatos a este tratamiento de intencin
curativa. Aunque actualmente la evidencia cientfica del tratamiento multidisciplinar no es
concluyente en algunos tipos de CP, los resultados clnicos publicados con este tratamiento
son los nicos que pueden ofrecer posibilidades de curacin o supervivencias prolongadas
en grupos seleccionados de pacientes afectos de CP.
Diversas agencias sanitarias recomiendan utilizar el tratamiento multidisciplinar en la CP
desde instituciones que dispongan de la tecnologa adecuada y por grupos de trabajo
especializados en esta lnea teraputica, mediante el uso de protocolos asistenciales que
garanticen la atencin e informacin adecuada a los pacientes y en el contexto de ensayos
clnicos controlados, preferentemente, de ndole multicntrico.

2. OBJETIVOSPREGUNTAS DEL ESTUDIO


Objetivos generales
1. Actualizacin bibliogrfica del tratamiento multidisciplinar tcnica de Sugarbaker
(ciruga radical + quimioterapia intraperitoneal + hipertermia) en la patologa maligna del
peritoneo y bsqueda de la evidencia cientfica disponible en cada una de las patologas
tumorales en las que est siendo utilizado. Valoracin de la calidad de vida y del costeefectividad del procedimiento.
2. Medidas y recomendaciones generales para la implementacin de un programa de
tratamiento de la carcinomatosis peritoneal. Necesidades y dificultades organizativas del
desarrollo de un programa de carcinomatosis peritoneal en el sistema sanitario pblico
espaol.
3. Resultados del programa de carcinomatosis peritoneal del Hospital de la Santa Creu i
Sant Pau. Estimacin de la supervivencia de los pacientes con carcinomatosis peritoneal
tras la aplicacin del tratamiento multidisciplinar.

Objetivos especficos
1. Estimar la supervivencia global de los pacientes con CP sometidos al tratamiento
multidisciplinar y la supervivencia segn el tipo de tumor primario causante de la
carcinomatosis peritoneal.
2. Determinar el valor pronstico del origen y el tipo histolgico del tumor, el volumen de la
CP, la asociacin de afectacin tumoral visceral, as como el grado de cumplimentacin
de la ciruga sobre la supervivencia de los pacientes.
3. Determinar la morbilidad y la mortalidad del tratamiento multidisciplinar.
4. Determinar la asociacin entre distintos factores clnicos, quirrgicos y
anatomopatolgicos y la supervivencia de los pacientes sometidos al tratamiento
multidisciplinar.
5. Aplicar estudios de calidad de vida y valoracin del coste-efectividad en la tcnica de
Sugarbaker para el tratamiento de la CP.

3. INTRODUCCIN
El trmino carcinomatosis peritoneal (CP) incluye toda diseminacin tumoral que afecta, de
forma localizada o masiva, la serosa peritoneal y las estructuras anatmicas vecinas.
Mayoritariamente se origina en tumores gastrointestinales, ginecolgicos u otras
localizaciones, asociada o no a otra expresin tumoral metastsica1. El peritoneo tambin
puede ser el origen de tumores, como el mesotelioma peritoneal y el carcinoma seroso de la
superficie peritoneal. El trmino CP fue utilizado por primera vez por Simpson, en 1931, para
describir la diseminacin peritoneal de una neoplasia avanzada de ovario2.
Tradicionalmente, la CP es considerada como un estadio IV tumoral no diferenciable de
otras localizaciones metastsicas3.
La CP suele manifestarse de forma muy diversa, desde escasos implantes milimtricos
adyacentes al tumor primario, hasta la ocupacin de todo el abdomen y la pelvis por masas
tumorales voluminosas. El tamao y la extensin de la enfermedad peritoneal no influyen en
la definicin del trmino CP1. La mayora de los pacientes con CP evolucionan hacia la
obstruccin intestinal, la formacin de ascitis, la caquexia tumoral o la combinacin de todas
ellas. El trmino CP se asocia con tumores muy avanzados y/o estadios tumorales
terminales sin posibilidades teraputicas curativas4. Los pacientes, antes de fallecer, suelen
sufrir un deterioro importante de su calidad de vida5-7.
La incidencia de la CP es difcil de establecer con seguridad debido a las limitaciones
diagnsticas de los medios basados en la imagen y de las actuales determinaciones
biolgicas. La ecografa, la tomografa computarizada (TC), la resonancia magntica (RM) y
la tomografa por emisin de positrones (PET) son sensibles para diagnosticar las recidivas
viscerales, retroperitoneales y algunos signos indirectos de CP, pero no detectan la
enfermedad peritoneal infracentimtrica8. La laparoscopia parece ser un mtodo efectivo
para realizar el diagnstico, establecer la localizacin y la extensin de la enfermedad
peritoneal y determinar la histologa tumoral, pero presenta limitaciones tcnicas; adems,
comporta un riesgo de extensin de la diseminacin peritoneal9. La frecuencia en la
presentacin de la CP secundaria a otros tumores es muy variable y se relaciona con el
origen y la histologa del tumor primario, mientras que los tumores originados inicialmente en
el peritoneo son poco frecuentes. Se calcula que en los Estados Unidos se diagnostican
anualmente unos 200 casos nuevos de mesoteliomas peritoneales malignos10 y un nmero
de carcinomas serosos de la superficie peritoneal correspondiente, aproximadamente, al 1220% de las neoplasias epiteliales de ovario intervenidos quirrgicamente11. En el cncer
epitelial de ovario, la diseminacin peritoneal est presente en el momento del diagnstico
de la enfermedad en el 70-75% de las pacientes12,13. En Europa, se calculan ms de 400.000
nuevos pacientes/ao con cncer colorrectal14, en los que se detecta una CP coincidiendo
con el diagnstico del tumor primario en el 10% de los pacientes, y en el 10-35% de los
pacientes que recidivan despus del tratamiento sobre el tumor colorrectal la recidiva es
exclusivamente peritoneal5-7,15,16. En el cncer gstrico, la CP suele ser frecuente, incluso en
las fases iniciales de la enfermedad, objetivndose durante la ciruga en el 15-50% de los
pacientes17-19. Los sarcomas son tumores con una incidencia aproximada de 2-3 casos por
cada 100.000 habitantes/ao. Slo el 30% de los sarcomas se localizan en la cavidad
10

abdominal y un porcentaje escaso de ellos inician el proceso de metstasis de forma


exclusiva en el peritoneo dando lugar a la denominada sarcomatosis peritoneal20.
El tratamiento habitual de la CP es de ndole paliativo mediante el uso de quimioterapia
sistmica asociada o no a la ciruga. Estos tratamientos consiguen perodos de
supervivencia limitados que varan segn el origen del tumor, la histologa y la extensin de
la CP. Un estudio prospectivo y multicntrico que incluy a pacientes con CP de origen
gstrico, colorrectal y pancretico demostr la relacin de la supervivencia mediana con el
origen del tumor y el volumen de la enfermedad peritoneal, siendo la supervivencia de tan
slo 3,1, 5,2 y 2,1 meses, respectivamente21. En otros trabajos publicados antes del ao
2002, y que incluyeron series extensas de pacientes con CP de origen colorrectal, las
supervivencias medias referidas fueron de 5 a 9 meses1. Protocolos ms actuales de
quimioterapia sistmica que contemplan nuevos frmacos como el oxaliplatino o el
irinotecn, solos o en asociacin con otros tratamientos biolgicos, consiguen prolongar la
supervivencia de estos pacientes a 21,5-24 meses. Estos estudios han sido realizados en
pacientes con cncer colorrectal que presentaban cualquier tipo de manifestacin
metastsica22-28. Sabemos que la evolucin natural y la respuesta a los quimioterpicos
sistmicos en la enfermedad peritoneal son significativamente peores que en otras
localizaciones metastsicas, como la heptica o la pulmonar 22. Hasta la fecha, no se ha
publicado ningn estudio que haya valorado la respuesta de los pacientes con enfermedad
metastsica exclusiva peritoneal a estas nuevas lneas de quimioterpicos. La ciruga como
tratamiento nico en la CP se asocia, independientemente de la extensin inicial de la
enfermedad y de la radicalidad quirrgica, a una nueva recidiva peritoneal23,29,30. Es
excepcional que un paciente diagnosticado de CP y sometido a cualquier tipo de tratamiento
paliativo permanezca vivo a los 5 aos del tratamiento.
En los ltimos aos, se ha incrementado el inters por la diseminacin peritoneal de los
tumores, debido a los mejores resultados clnicos conseguidos con los tratamientos
multimodales y a los recientes conocimientos sobre el desarrollo y el crecimiento tumoral
peritoneal, que han permitido considerar la CP como una enfermedad locorregional31 que
puede beneficiarse de un tratamiento de intensificacin teraputica regional, tal y como
actualmente se realiza con xito en el tratamiento de la enfermedad metastsica heptica.
A finales de la dcada de 1980, Sugarbaker estableci las bases de un tratamiento
multidisciplinar en la CP que asocia la ciruga radical y la administracin inmediata de
quimioterpicos intraperitoneales, con o sin hipertermia, orientados a erradicar el tumor
microscpico residual a la ciruga. Este tratamiento ha obtenido resultados muy favorables
en el tratamiento de los tumores de bajo grado, especialmente en los pseudomixomas
peritoneales de origen apendicular y en algunos mesoteliomas peritoneales. En los ltimos
aos, varios grupos de trabajo especializados en numerosos centros de Amrica y Europa
estan aplicando el tratamiento multidisciplinar en la CP, y sus indicaciones se han ampliado
a otros tipos de tumores malignos del peritoneo, gracias a los buenos resultados publicados.
La mayora de la informacin existente sobre el tratamiento multidisciplinar proviene de
estudios no controlados, por lo que an no disponemos de niveles de evidencia buenos
para este tratamiento en algunas de sus aplicaciones y es un motivo de escepticismo, entre
algunos profesionales, que lo consideran un tratamiento muy complejo, agresivo, costoso y
con resultados inciertos; a pesar de ser el nico tratamiento de la CP que actualmente
11

aporta supervivencias de 3 y 5 aos en patologas consideradas, hasta ahora, incurables.


La dificultades para el reclutamiento de pacientes con tumores poco frecuentes, con
presentaciones clnicas muy variables, y el complejo proceso de homogeneizacin de cada
uno de los elementos que constituyen un tratamiento complejo, especialmente la ciruga,
adems de los problemas para que los pacientes acepten ser asignados a una rama de
tratamiento paliativo frente a las posibilidades de un tratamiento potencialmente curativo,
condicionan la realizacin de estudios prospectivos controlados32. Debido a las limitaciones
en la evidencia sobre el tratamiento multidisciplinar en la CP, agencias sanitarias de
Inglaterra (NICE, National Institute for Health and Clinical Excellence), Canad (CPO,
Comit de lEvolution des Prctiques en Oncologie) y Catalua, Espaa (AATRM, Agncia
dAvaluaci de Tecnologia i Recerca) establecieron de forma independiente
recomendaciones y conclusiones similares sobre la aplicacin del tratamiento
multidisciplinar (tcnica de Sugarbaker)33-35. Una revisin recientemente publicada por los
autores de este trabajo se manifiesta en la misma lnea36. Todas estas publicaciones
recomiendan aplicar el tratamiento multidisciplinar en centros especializados que dispongan
de los medios y experiencia necesarios, y a ser posible, en el contexto de nuevas
investigaciones realizadas de manera rigurosa con
pacientes cuidadosamente
seleccionados. Los equipos que deseen emplear este tipo de tratamiento deben asegurarse
de que los pacientes entienden la incertidumbre existente respecto a la efectividad y la
seguridad del tratamiento multidisciplinar.
El inicio de un programa de tratamiento de la CP requiere de la voluntad poltica de las
autoridades sanitarias y el compromiso de la institucin donde se desarrolle, adems del
trabajo en equipo de un grupo de profesionales motivado por el manejo de los pacientes
neoplsicos con enfermedad avanzada. Este grupo multidisciplinar debe liderar el proceso
de organizacin de un programa asistencial trasversal especfico para esta patologa, formar
tcnicamente al resto del personal mdico y sanitario, difundir los conocimientos existentes
sobre el tratamiento multidisciplinar, elaborar protocolos asistenciales y experimentales y
crear circuitos internos y externos de atencin y seguimiento de los pacientes.
Estas recomendaciones para crear un programa de tratamiento de la CP fueron aplicadas
en Catalua para la implementacin, en el Hospital de la Santa Creu i Sant Pau de
Barcelona, de la Unidad de Ciruga Oncolgica Peritoneal, encargada de liderar el desarrollo
del proyecto mediante una estructura organizativa y funcional adecuada al desarrollo del
mismo, al logro de los mejores resultados clnicos posibles y a la colaboracin con otros
centros de la regin sanitaria.
Los resultados conseguidos despus de 2,5 aos de funcionamiento del programa
confirman los beneficios clnicos del tratamiento multidisciplinar publicados por diferentes
grupos internacionales en cuanto a la supervivencia lograda en estos pacientes. Tambin
demuestran que una planificacin estratgica adecuada de una lnea teraputica compleja
tcnicamente, mediante equipos quirrgicos experimentados en la aplicacin de los
procedimientos de Sugarbaker y en el manejo de enfermos neoplsicos avanzados, permite
disminuir sensiblemente los porcentajes descritos de complicaciones quirrgicas que
requieran algn tipo de reintervencin quirrgica a cifras del 3,1% y del 0% de mortalidad
postoperatoria, en una serie consecutiva de 100 procedimientos de ciruga radical (CR) y
quimiohipertermia intraperitoneal (HIPEC). El grupo de 95 pacientes que configuran esta
12

serie corresponde con los tipos de patologas malignas del peritoneo y sus diferentes
manifestaciones clnicas de la enfermedad, los tipos histolgicos, la extensin de la
enfermedad peritoneal, la intensidad de la ciruga radical practicada y la aplicacin de los
protocolos de HIPEC que aparecen en las series ms extensas publicadas y consideradas
de referencia para este tipo de tratamiento. En nuestros pacientes, la media de regiones
anatmicas afectadas (de un mximo de 13) fue de 6,8 (DE [desviacin estndar] 4,0), con
una mediana de 7. La media del ndice de carcinomatosis peritoneal (PCI, Peritoneal
Carcinomatosis Index) fue de 12,1 (DE 8,4), con una mediana de 11,0. En 67 sujetos haba
afectacin tumoral asociada de una o varias vsceras, afectacin de la serosa del intestino
delgado en 40 (42,1%), implantes en las hojas mesentricas en 72 casos (75,8%), y
afectacin retrctil parcial del mesenterio en 4 pacientes (4,2%). La cumplimentacin de la
citorreduccin quirrgica fue completa (CC0 y CC1) en el 93,7% de los casos (89 pacientes).
La mediana del tiempo de seguimiento fue de 9,3 meses. La probabilidad acumulada de
supervivencia a los 12 meses fue del 89,6% (Error Estndar, EE 4,2%), siendo el
correspondiente intervalo de confianza (IC) al 95% del 81,4 al 97,8%. La mediana de
supervivencia ha sido de 26,88 meses (IC 95%: 7,68-46,07 meses) para los casos con
tumor primario de colon y de 5,07 meses (IC 95%: 3,01-7,12 meses) en los pacientes con
tumor primario gstrico, mientras que ni en los 12 casos de tumor ovrico (1 muerte) ni en
los 26 casos con tumor apendicular (sin pacientes fallecidos) no se ha podido estimar la
mediana del tiempo de supervivencia. Las curvas de supervivencia fueron significativamente
distintas entre los tres tipos de tumores primarios de los que se dispona de suficientes
casos para realizar la comparacin (colon, estmago y ovario/trompas) (prueba del orden
logartmico p < 0,00005).
A lo largo del seguimiento, 28 pacientes presentaron al menos una recidiva, que en 17
pacientes fue de localizacin peritoneal. Se realizaron 14 reintervenciones sobre 13
pacientes con este tipo de recidivas. En 5 se realiz un nuevo tratamiento multidisciplinar, de
los que 4 permanecen actualmente vivos.
Los resultados de supervivencia de nuestra serie estn limitados por el corto tiempo de
seguimiento transcurrido, pero las proyecciones estadsticas apuntan actualmente a los
mejores datos publicados en la bibliografa.
La implementacin del programa de tratamiento de la CP en el Hospital de la Santa Creu i
Sant Pau, promovida desde las iniciativas de las propias autoridades sanitarias, ha servido
de estimulo a los profesionales espaoles dedicados a esta lnea teraputica y ha
fomentado la colaboracin entre los diferentes grupos de trabajo existentes en Espaa.
Recientemente, se ha constituido oficialmente el Grupo Espaol de Ciruga Oncolgica
Peritoneal con objetivos como el de facilitar el acceso de aquellos pacientes potencialmente
candidatos al tratamiento multidisciplinar a centros de nuestro pas donde puedan ser
tratados con garantas, y asesorar a los servicios o centros interesados en la creacin de
nuevos programas de tratamiento de la CP para que stos se desarrollen de una forma
ordenada y tutelada, evitando as resultados inadecuados, toxicidades prohibitivas e
innecesarias o fraude a los pacientes.
La realidad de los resultados hasta ahora conocidos con el tratamiento multidisciplinar en la
CP plantea la necesidad de continuar investigando, mediante estudios amplios y bien
13

diseados que ayuden en la mejora de las indicaciones, la seleccin de los pacientes y en la


homogeneizacin del tratamiento multidisciplinar. Aunque no existe certeza en el uso ptimo
de este tratamiento en algunos tipos de CP, no se ha de olvidar que un porcentaje de
pacientes tratados de esta forma sobreviven a los 5 aos, circunstancia que no se haba
logrado con los tratamientos convencionales y que la calidad de vida de estos pacientes es
considerada como muy buena por la mayora de los pacientes a los 3 meses de la ciruga
con un porcentaje alto de los pacientes que se reincorporan a las actividades laborales
previas al tratamiento.
El coste de la CR + HIPEC por ao de vida salvado es aceptable dada la severidad y la
gravedad de la carcinomatosis peritoneal, para la que no hay otro tratamiento curativo
alternativo. Estos resultados son ms favorables que con otras situaciones clnicas
comparables por gravedad y pronstico como el trasplante heptico, la administracin de
imatinib en el GIST o de trastuzumab en el cncer de mama metastsico.
Actualmente, el tratamiento multidisciplinar de la CP est considerado como el tratamiento
de referencia para el pseudomixoma peritoneal y el mesotelioma maligno peritoneal, y es
muy recomendado en las carcinomatosis peritoneales secundarias a los tumores
colorrectales. Existe un amplio consenso para su uso en pacientes con neoplasias de ovario
platino-resistentes y en algunos casos de sarcomatosis peritoneal. En el cncer gstrico,
aunque existe un nivel de evidencia bueno, el papel del tratamiento multidisciplinar est en
curso de evaluacin, al igual que en los infrecuentes tumores primarios serosos del
peritoneo y los an ms raros psammocarcinomas y tumores desmoplsicos de clulas
pequeas que afectan a pacientes jvenes.
Los resultados de este tratamiento dependen, en gran medida, de la indicacin adecuada
del mismo y de una exquisita seleccin de los pacientes, por lo que la aplicacin temprana
del tratamiento en pacientes con buen estado general y sin tratamientos previos son
condiciones muy importantes para lograr los mejores resultados clnicos. El conocimiento de
esta modalidad teraputica por parte de los distintos profesionales que manejan pacientes
neoplsicos es muy importante para ofrecer a los pacientes con CP los beneficios del nico
tratamiento potencialmente curable del que actualmente disponemos.

14

4. FISIOPATOLOGA DE LA CARCINOMATOSIS PERITONEAL:


MECANISMOS DE IMPLANTACIN Y CRECIMIENTO TUMORAL
PERITONEAL
El peritoneo es un rgano tridimensional que recubre las estructuras contenidas en la
cavidad abdominoplvica. Est compuesto por una capa simple de clulas mesoteliales
sobre una membrana basal y cinco capas de tejido conjuntivo con un espesor total de 90
micras. Las capas de tejido conjuntivo incluyen clulas intersticiales y una matriz de
colgeno, acido hialurnico y proteoglucanos37. Las funciones conocidas del peritoneo son
la produccin de una sustancia lubricante para facilitar el contacto entre los elementos de la
cavidad abdominal y la de actuar como un importante rgano de defensa frente a las
infecciones intraabdominales. Actualmente, se reconoce otra funcin del peritoneo en el
desarrollo de las neoplasias, actuando como primera lnea de defensa frente a la
implantacin y el desarrollo tumorales38. Cualquier lesin o herida del peritoneo acta como
facilitador de la implantacin de las clulas tumorales en la cavidad abdominal e interviene,
junto con otros elementos, en la proliferacin tumoral, incluso en presencia de tumores
biolgicamente poco agresivos39.
Las neoplasias del aparato digestivo, ginecolgico y de otros orgenes utilizan con
frecuencia la va celmica como medio de propagacin tumoral. Los mecanismos descritos
para el desarrollo de la CP son mltiples y es probable que este proceso de diseminacin
tumoral tenga un origen causal multifactorial.
Las clulas tumorales pueden desprenderse a la cavidad abdominal desde la superficie
serosa del rgano infiltrado por el tumor o por la perforacin del mismo40. La ciruga puede
contribuir de forma muy importante a la exfoliacin de clulas tumorales al abdomen. Se ha
demostrado que durante la exresis de tumores primarios extensos y/o con afectacin
linftica, un nmero importante de clulas tumorales son liberadas en la cavidad
abdominal41-43.
El significado de las clulas tumorales libres en la cavidad abdominal es an desconocido y
desde su localizacin en la cavidad abdominal hasta el desarrollo en un foco tumoral se han
de completar una serie de pasos. El nmero de clulas tumorales que se requieren para
implantarse de forma efectiva en el peritoneo es muy inferior al necesario para el desarrollo
de otro tipo de metastatizacin tumoral (heptica, pulmonar, etc.). Este fenmeno es
conocido como ineficiencia metastsica44 y fue corroborado por estudios sobre animales
que demostraron el mayor trofismo de algunas cepas tumorales por el peritoneo45.
Para que las clulas libres tumorales sobrevivan en la cavidad abdominal han de evadir el
sistema inmunitario y, posteriormente, localizarse en una situacin idnea que les permita
desarrollar una red de suplencia vascular que cubra sus necesidades metablicas. Debido a
la complejidad de estos procesos, muchas clulas tumorales no pueden constituirse en
depsitos tumorales metastsicos.

15

Las clulas tumorales que permanecen viables circulan y son transportadas dentro de la
cavidad abdominal gracias a los movimientos hidrodinmicos relacionados con la respiracin
y siguiendo rutas predecibles, lo que explicara el predominio de los implantes tumorales en
la superficie del hemidiafragma derecho. La presencia de ascitis y de zonas de reabsorcin
con gran capacidad fagocitaria, como el epipln y los apndices epiploicos, justifican las
acumulaciones tumorales muy voluminosas, conocidas como omental cake. La peristalsis
intestinal, junto al efecto de la gravedad, facilitan la distribucin del tumor en las zonas ms
declives, como el saco de Douglas, las gotieras parietoclicas, la fosa retroheptica y en
aquellas estructuras anatmicas fijas como la regin ileocecal y la primera porcin yeyunal46.
En las mujeres, las clulas tumorales afectan con gran frecuencia a los ovarios,
especialmente en los puntos de rotura folicular. Cuando el volumen tumoral es muy
importante en el compartimiento superior, especialmente en los hemidifragmas, se produce
un bloqueo linftico tumoral que altera la absorcin de los fluidos peritoneales y contribuye a
la formacin de ascitis maligna rica en protenas, que facilita el desarrollo y el crecimiento
del tumor intraabdominal.
Las clulas tumorales poseen gran afinidad para fijarse en la matriz intercelular de la serosa
peritoneal lesionada o en las zonas cruentas provocadas por la ciruga. Se trata de un
proceso de atrapamiento tumoral que es especialmente rpido; puede ocurrir en pocos
minutos y est facilitado por el efecto de las integrinas, molculas de adhesin celular, y la
produccin de factores de crecimiento, como el factor de crecimiento de los fibroblastos
(fibroblast growth factor, FGF), el factor de crecimiento epidrmico (epidermal growth factor,
EGF), y el factor transformador del crecimiento beta (transforming growth factor beta, TGF), que adems favorecen el crecimiento tumoral47. Todas estas molculas aparecen
durante los mecanismos fisiolgicos de inflamacin y cicatrizacin de los tejidos. La unin de
las clulas tumorales con la matriz intercelular de los tejidos es, adems, muy intensa e
imposible de evitar mediante los lavados/arrastre con las soluciones habitualmente utilizadas
durante la ciruga convencional. Despus de la ciruga, la implantacin de las clulas
tumorales en la matriz intercelular suele ser inmediata y una vez son recubiertas de fibrina y
de otros productos presentes en los procesos de reparacin de los tejidos, se constituyen
santuarios donde las clulas pueden proliferar protegidas del entorno exterior. Las
adherencias tisulares, de formacin muy temprana tras la ciruga, ejercen un efecto aislante
al efecto citotxico local de los quimioterpicos intraperitoneales y la ausencia de una red
neoformativa vascular impide el acceso de la quimioterapia administrada de forma sistmica
a estos microfocos tumorales.

16

5. BASES TERAPUTICAS DEL TRATAMIENTO MULTIDISCIPLINAR


El planteamiento y el desarrollo del tratamiento multidisciplinar de la CP (ciruga radical +
quimioterapia intraperitoneal +/- hipertermia), tambin conocido como tratamiento regional
de las enfermedades malignas de la superficie peritoneal o tcnica de Sugarbaker, est
relacionado con los conocimientos actuales sobre la fisiopatologa del peritoneo y los
mecanismos que permiten la implantacin y el crecimiento de los tumores en la cavidad
abdominal.
En 1989, Sugarbaker defini la CP como una manifestacin neoplsica de carcter
locorregional. Se desconoce durante cunto tiempo mantiene la CP esta condicin de
enfermedad confinada a la cavidad abdominal pero parece estar relacionado con el origen
del tumor primario, el tipo y la diferenciacin histolgica del tumor y otros aspectos
intrnsecamente relacionados con la agresividad biolgica del tumor y el estado del husped.
El mismo Sugarbaker propuso un tratamiento de intensificacin teraputica regional para
la CP, basado en una ciruga de carcter radical, dirigida a eliminar todo el tumor
macroscpico existente en la cavidad abdominal, seguida de la administracin inmediata de
quimioterapia intraperitoneal, asociada o no al uso de hipertermia, que actuaran
erradicando el residuo tumoral mnimo o microscpico, siempre presente despus de
cualquier tipo de ciruga en la CP y causante de nuevas recidivas peritoneales48, 49.
Inicialmente este tratamiento estuvo indicado en tipos muy determinados de CP, como en el
pseudomixoma peritoneal, mayoritariamente provocado por tumores apendiculares de bajo
grado, y en el mesotelioma peritoneal maligno. En la ltima dcada, las indicaciones del
tratamiento multidisciplinar se han ampliado a otras patologas malignas del peritoneo y es
aplicado, cada vez ms, en centros oncolgicos de Norteamrica y Europa. La mayor
extensin del uso del tratamiento multidisciplinar ha permitido avanzar en la definicin y
prctica de la ciruga radical, en el tipo y el momento de aplicacin de la quimioterapia
intraperitoneal, en la adecuacin de las tcnicas de hipertermia, en la protocolizacin de los
cuidados y controles postoperatorios y, muy especialmente, en la seleccin idnea de los
pacientes. Bianualmente, desde el ao 1998, se celebran reuniones de expertos
pertenecientes al Peritoneal Surface Oncology Group International (PSOGI) donde se
abordan y discuten experiencias sobre el tratamiento de estas enfermedades. La penltima
reunin de este grupo, 5th Meeting Workshop, celebrada en Miln, fue especialmente
relevante, puesto que se abordaron temas muy controvertidos de cada uno de los apartados
teraputicos que componen el tratamiento multidisciplinar y se establecieron soluciones de
consenso en temas tan importantes como la metodologa de la ciruga radical, la
quimioterapia intraperitoneal y la hipertermia, el papel de las diversas especialidades
implicadas en el manejo de estos pacientes y, especialmente, los criterios de seleccin de
los pacientes y las indicaciones del tratamiento multidisciplinar. Las conclusiones ms
importantes de esta reunin de Miln fueron publicadas en un nmero especial del Journal
of Surgical Oncology50.
El tratamiento multidisciplinar, que consta de tres tipos de actuaciones teraputicas
diferentes pero de aplicacin conjunta, slo permite obtener beneficios clnicos cuando cada
17

una de las terapias se utilizan de forma estricta, ordenada y completa: ciruga radical,
quimioterapia intraperitoneal e hipertermia.

5.1 Ciruga radical. Tcnicas de peritonectoma


El pronstico de los pacientes con CP sometidos a tratamiento multidisciplinar est
relacionado directamente con la extensin de la CP y la realizacin de una ciruga radical51.
El objetivo de la ciruga radical es extirpar todo el tumor abdominal sin dejar ningn residuo
tumoral macroscpico visible. Este tipo de ciruga suele denominarse citorreduccin
completa. El concepto de citorreduccin completa tambin se aplica a la ciruga que
logra residuos de tumor de hasta 0,25 cm y en determinados tipos de CP, como el
pseudomixoma peritoneal y el mesotelioma peritoneal bien diferenciados histolgicamente,
con persistencia tumoral de hasta 0,5 cm52-54.
La extensin y distribucin de la enfermedad tumoral peritoneal debe ser establecida por
completo antes iniciar el proceso de la ciruga radical. En la CP, la mayor concentracin
tumoral suele situarse en el espacio retrovesical, el saco de Douglas, las gotieras
parietoclicas, el espacio subheptico derecho y las zonas subdiafragmticas ms
posteriores. Con gran frecuencia, suelen estar afectadas la trascavidad de los epiplones, el
compartimento retrogstrico y el hilio esplnico, as como las hojas mesentricas de los
segmentos intestinales ms fijos y con menos movilidad peristltica (ngulo duodenoyeyunal, leon distal y colon sigmoide). Las adherencias posquirrgicas y las estructuras
con escaso retorno venoso (sacos herniarios), presentan especial predisposicin al
desarrollo tumoral. Todas las regiones anatmicas del abdomen y la plvis pueden estar
afectadas por siembra tumoral y deben ser exploradas rigurosamente. Un paso importante
de esta ciruga corresponde a la identificacin de todos los focos de tumor presentes en la
cavidad abdominal. La correcta caracterizacin y la cuantificacin de la CP permite
determinar con seguridad las posibilidades tcnicas y los beneficios clnicos que puede
aportar la ciruga radical.
La ciruga radical en la CP es posible gracias a una estrategia quirrgica descrita por
Sugarbaker que denomin procedimientos de peritonectoma, y constituyen un elemento
teraputico fundamental en el tratamiento multidisciplinar de la CP55. Los procedimientos de
peritonectoma permiten eliminar el tumor macroscpico presente en las serosas
peritoneales, adems de la exresis de las vsceras y estructuras vecinas infiltradas en
profundidad por el tumor. Slo es necesario extirpar el peritoneo y las estructuras
visiblemente afectadas por el tumor, preservando el peritoneo sano como elemento protector
de la diseminacin tumoral56.
Los procedimientos de peritonectoma constan de seis pasos quirrgicos que deben
realizarse secuencialmente en relacin con la distribucin y la extensin de la CP. Cada
procedimiento se define segn las regiones y los rganos afectados: 1) omentectoma
mayor, peritonectoma parietal derecha +/- exresis del colon derecho; 2) peritonectoma
plvica +/ exresis rectosigmoidea +/- histerectoma total, salpingo-ooforectoma bilateral
anastomosis colorrectal baja; 3) omentectoma menor con exresis del ligamento
hepatoduodenal +/- gastrectoma +/- colecistectoma; 4) peritonectoma del cuadrante
superior derecho +/- exresis de la cpsula de Glisson; 5) peritonectoma del cuadrante
18

superior izquierdo +/- esplenectoma, y 6) otras resecciones intestinales y exresis de masas


abdominoplvicas.
La extirpacin de los implantes con distribucin difusa y extensa en la superficie peritoneal
obliga al stripping de todo el peritoneo de la regin anatmica correspondiente. Los
implantes aislados y escasos del peritoneo parietal o visceral que no infiltran en profundidad
son extirpados o electrovaporados por completo mediante el bistur elctrico con alto voltaje.
Los implantes voluminosos, el tumor confluente o el implante que invade en profundidad a
un rgano o estructura anatmica obliga a la exresis asociada de estas. En las CP
extensas o limitadas pero de gran volmen puede ser necesario realizar exresis
multiviscerales y/o amplias resecciones intestinales, en ocasiones multisegmentarias,
seguidas de las anastomosis digestivas correspondientes57. La afectacin tumoral de una
parte importante del intestino delgado puede limitar o impedir la realizacin de la ciruga
radical. Cuando la longitud del intestino residual no garantice una adecuada alimentacin
oral debe evitarse este tipo de ciruga. En pacientes sometidos a resecciones extensas del
intestino delgado y/o de varias vlvulas digestivas, puede realizarse algn tipo de tcnica de
enlentecimiento del trnsito digestivo dirigida a evitar un sndrome de intestino corto55.
Adems de la afectacin extensa y/o multisegmentaria del intestino, existen otros hallazgos
operatorios que comprometen o limitan la citorreduccin completa en los pacientes con CP,
como la afectacin grosera del peritoneo visceral del hilio hepatobiliar, la retraccin completa
del mesenterio y/o la afectacin masiva ganglionar retroperitoneal58.
En los procedimientos de peritonectoma, la diseccin de los tejidos se efecta casi en su
totalidad con el uso del bistur elctrico, siguiendo cuidadosamente los planos de las
interfases tisulares. El uso del bistur elctrico facilita la hemostasia a la vez que esteriliza el
lecho del plano de diseccin de clulas tumorales. Una traccin apropiada de los tejidos
facilita la exposicin de los planos quirrgicos y el edema del espacio preperitoneal,
frecuente en estos pacientes, permite la liberacin de los tejidos.
Todos los pacientes que han de ser sometidos al tratamiento multidisciplinar son colocados
en la mesa operatoria en decbito supino y en posicin ginecolgica. La incisin utilizada es
la de una laparotoma media xifo-pbica (Figuras 1 y 2).

Figura 1. Disposicin del paciente en la mesa


quirrgica. Manta trmica hdrica y proteccin
de las extremidades

Figura 2. Laparotoma xifo-pbica. Visin


general: carcinomatosis peritoneal por
carcinoma mucinoso de origen apendicular

19

Despus de la obligada revisin de toda la cavidad abdomino/plvica, de determinar las


posibilidades tcnicas reales de una ciruga radical y establecer los procedimientos de
peritonectoma necesarios para lograr la citorreduccin completa, los procedimientos de
peritonectoma se realizan siguiendo unas recomendaciones prcticas bien establecidas
(Figuras 3 y 4):

Figura 3. Procedimientos de peritonectoma


1. Pelviperitonectoma.
2. Omentectoma mayor + esplenectoma.
3. Peritonectoma del hemidiafragma
izquierdo.

Figura 4. Procedimientos de peritonectoma


(continuacin)
4. Peritonectoma del hemidiafragma derecho
+ glissectoma.
5. Omentectoma menor +
colecistectoma.
6. Resecciones viscerales asociadas.

1. Omentectoma mayor, peritonectoma parietal derecha +/- exresis del colon derecho
La extirpacin completa del epipln mayor es obligada en todos los pacientes con CP
sometidos al tratamiento multidisciplinar, independientemente de que el epipln est o no
afectado macroscpicamente por el tumor. Esta estructura suele estar infiltrada con gran
frecuencia en estos pacientes y adoptar el caracterstico patrn de omental cake. Incluso en
situaciones de gran afectacin tumoral del epipln, el colon trasverso puede ser liberado
quirrgicamente sobre un plano libre de tumor macroscpico teniendo la precaucin de
incluir la bursa omentalis en la pieza de reseccin. El colon trasverso es extirpado
conjuntamente con el epipln cuando existe la evidencia de infiltracin trasmural,
adecundose el tipo de colectoma a las caractersticas y extensin de la invasin tumoral.
El epipln mayor se extirpa siguiendo el lmite de la curvatura mayor gstrica seccionando
los vasos cortos hasta exponer completamente el hilio esplnico confirmando la ausencia de
tumor en esta localizacin. Los vasos gastroepiplicos derechos se ligan en su raz para
garantizar la limpieza ganglionar de este territorio linftico.
20

Cuando existe enfermedad tumoral en el hilio esplnico o el bazo sin la afectacin


concomitante del hemidiafragma izquierdo, incluimos la extirpacin del bazo en este
procedimiento de peritonectoma. Se ha de practicar esplenectoma ante la mnima duda de
implantes tumorales en el hilio esplnico, la presencia de lesiones parenquimatosas
esplnicas o de la afectacin de la cpsula esplnica o de sus fijaciones peritoneales
posteriores. Para confirmar la ausencia de tumor en la regin esplnica es muy importante la
completa movilizacin del bazo (Figuras 5 y 6).
En los pacientes con afectacin tumoral del colon ascendente que no requieren el
procedimiento de pelviperitonectoma, la hemicolectoma derecha y la peritonectoma
parietal derecha puede constituirse, tambin, en parte de este procedimiento de
peritonectoma.

Figura 5. Receso peritoneal posterior esplnico


afectado por implantes tumorales

Figura 6. Afectacin masiva de epipln mayor,


peritoneo parietal anterior y fascia posterior de
los msculos rectos anteriores del abdomen.
Esplenectoma

2. Peritonectoma plvica +/- exresis rectosigmoidea +/- histerectoma total, salpingoooforectoma bilateral con anastomosis inmediata colorrectal baja.
Corresponde a uno de los procedimientos de peritonectoma ms utilizados. Incluye la
extirpacin en bloque del tero, ambos anexos, tercio superior y medio del recto y del
mesorrecto, colon sigmoide y el peritoneo que recubre la cavidad plvica. En las CP de
origen ovrico se asocia simultneamente a la linfadenectoma plvica. Cuando el colon
ascendente y las ltimas asas ileales tambin estn afectadas tumoralmente, nosotros
asociamos simultneamente a este procedimiento clsico de pelviperitonectoma, la
extirpacin extrafascial y en bloque de estas estructuras, a lo que denominamos
pelviperitonectoma ampliada.
La pelviperitonectoma se inicia en el borde inferior de la laparotoma xifo-pbica,
despegando el peritoneo de la superficie inferior de la fascia muscular y avanzando con el
bistur elctrico por la grasa preperitoneal y la interfase con el plano muscular de la vejiga
(Figura 7). Se divide el uraco y su traccin permite progresar hasta los orificios inguinales,
donde se seccionan los ligamentos redondos. En las neoplasias de ovario, el peritoneo
posterior se despega hasta el duodeno, donde se identifican y ligan las venas ovricas. El
colon descendente se secciona a un nivel libre de enfermedad tumoral macroscpica
21

mediante una grapadora lineal, incluyendo el correspondiente territorio mesentrico en la


pieza quirrgica.
La diseccin lateral de la pelvis permite penetrar en profundidad en el mesorrecto y
seccionar los vasos uterinos extraperitonealmente, cerca de la entrada del urter en la
vejiga. sta se separa del cuello uterino y la vagina se secciona en su tercio proximal. Se
extirpa el tejido linfoglandular perirrectal, los territorios ganglionares hipogstricos y
obturatrices, el mesorrecto, por un plano extrafascial que permite eliminar todo el peritoneo
y sus reflexiones plvicas, quedando esqueletizado el recto distal, que se divide con una
grapadora mecnica. La vagina se cierra mediante puntos sueltos (Figuras 8-14).
La anastomosis colorrectal se difiere para la ltima fase de la intervencin y obliga a un
cuidadoso descenso del ngulo esplnico del colon, que puede formar parte del
procedimiento de peritonectoma del cuadrante superior izquierdo, facilitando la mejor
identificacin y preservacin de las arcadas vasculares del mesenterio.
La anastomosis colorrectal se realiza a nivel del tercio medio o distal del recto mediante una
sutura mecnica circular reforzada manualmente con puntos sueltos y en el caso de haber
incluido en este procedimiento de peritonectoma la exresis conjunta del complejo ileocecal
o el colon ascendente, la anastomosis ileoclica se practica mecnicamente de forma
trmino-lateral tambin con refuerzo manual.
Slo deben realizarse estomas digestivos de carcter temporal o definitivo cuando no pueda
garantizarse la seguridad de las anastomosis digestivas o sea tcnicamente imposible
reconstruir el trnsito intestinal.

Figura 7. Liberacin extrafascial del peritoneo


plvico anterior y lateral. Esqueletizacin de la
vejiga urinaria

Figura 8. Liberacin del peritoneo parietal


lateral y posterior, seccin de colon sigmoide,
asas ileales y colon ascendente infiltradas por el
tumor previo a la movilizacin abdominal de la
pieza de pelviperitonectoma ampliada

22

Figura 9. Seccin de la cpula vaginal

Figura 11. Pieza de pelviperitonectoma


ampliada que incluye el complejo ileo-clico

Figura 13. Anastomosis colorrectal baja una vez


completados todos los procedimientos de
peritonectoma

Figura 10. Seccin del tercio distal del recto con


grapadora mecnica

Figura 12. Visin del hemiabdomen inferior y la


pelvis tras la exresis tumoral

Figura 14. Linfadenectoma del territorio aortocava hasta las venas renales (neoplasia de
ovario)

3. Omentectoma menor con exresis del ligamento hepatoduodenal +/- gastrectoma +/colecistectoma
El epipln menor suele estar afectado tumoralmente en la CP. La valoracin de esta regin
anatmica obliga a una exposicin amplia del espacio precavo, del hilio heptico y de los
recesos y fisuras anatmicas del hgado. Estas estructuras estn relacionadas con
importantes elementos vasculares, por lo que la eliminacin de los implantes en estas
localizaciones debe ser muy cuidadosa, combinando la diseccin roma de las estructuras
anatmicas, el uso del bistur electrico y la electrovaporizacin tumoral. La transcavidad de
23

los epiplones es denudada hasta el pilar diafragmtico derecho, procurando extirpar slo el
tejido afectado tumoralmente y respetando los vasos gstricos de la curvatura menor
gstrica que sern el nico aporte vascular del estmago cuando se realiza
simultneamente una esplenectoma. Este procedimiento de peritonectoma puede ser
complejo, constituyendo un factor limitador de la citorreduccin completa y el origen de un
nmero importante de fallos de la ciruga radical y de recidiva tumoral en esta regin
anatmica.
La colecistectoma siempre se realiza en el tratamiento multidisciplinar, bien por afectacin
tumoral o para evitar complicaciones postoperatorias relacionadas con la quimiohipertermia.
En ocasiones, la CP infiltra en profundidad el estmago y obliga a practicar algn tipo de
reseccin gstrica. El tipo de gastrectoma se adeca a la extensin de la afectacin
gstrica (Figuras 14 y 15). Debe realizarse una gastrectoma total para lograr la
citorreduccin completa siempre que tcnicamente se pueda garantizar la eliminacin de
todas las otras localizaciones tumorales abdomino/plvicas del paciente.

Figura 14. Citorreduccin completa


supramesoclica: omentectoma menor,
colecistectoma, gastrectoma y bursectoma

Figura 15. Exposicin del territorio


supramesoclico tras la ciruga radical.

4. Peritonectoma del cuadrante superior derecho +/- exresis de la cpsula de Glisson.


Despus de separar el peritoneo parietal del borde superior derecho de la laparotoma, se
coloca una valva subcostal que permita una exposicin amplia del hipocondrio derecho. Con
el bistur elctrico, se prosigue la diseccin a travs de la interfase entre el peritoneo y la
fascia posterior del msculo recto anterior derecho del abdomen y las fibras musculares del
hemidiafragma derecho. El despegamiento del peritoneo diafragmtico derecho debe
proseguirse hasta la parte desnuda del hgado. Es importante preservar la integridad de esta
pieza quirrgica para traccionar y facilitar el acceso a la cara ms posterior del diafragma, la
cara anterior de la glndula suprarrenal derecha y avanzar por la fosita de Morisson y la
fascia de Gerota hasta la proximidad con la vena cava. En ocasiones, el tumor penetra en
profundidad en las fibras musculares del diafragma. Si la afectacin tumoral es localizada,
es factible extirpar parcialmente el msculo diafragmtico y proceder al cierre hermtico de
la brecha mediante una sutura continua o la colocacin de material protsico (Figuras
16-21).
Siempre que exista una apertura, provocada o accidental, del diafragma, debe evitarse la
contaminacin de la cavidad torcica por lquido o elementos celulares provenientes el
24

abdomen, y adems durante el tiempo de la quimiohipertermia se ha de dejar pasar el


quimioterpico a la cavidad torcica antes del cierre de la brecha diafragmtica para evitar
las siembras tumorales pleuropulmonares. La diseminacin pleuropulmonar de los tumores
mucinosos peritoneales suele afectar a cerca del 6% de los pacientes sometidos a
tratamiento multidisciplinar59,60. La fisiopatologa y el tratamiento de esta manifestacin
tumoral se abordarn con detalle ms adelante. Siempre que el diafragma es abierto o
sometido a una desperitonizacin extensa, se recomienda la colocacin de un drenaje
torcico.
Cuando en la superficie heptica existe un tumor de caractersticas superficiales y de
extensin limitada, se debe eliminar mediante electrovaporacin y slo cuando la afectacin
de la cpsula de Glisson heptica sea extensa deber extirparse siguiendo el plano de
adherencia tumoral: glissectoma (Figuras 22 y 23).

Figura 16. Implantes tumorales en el


hemidiafragma derecho, la fosa subheptica
derecha y el ligamento redondo heptico

Figura 17. Tumor confluente en el


hemidiafragma derecho

Figura 18. Despegamiento del peritoneo del


hemidiafragma derecho y esqueletizacin de las
fibras musculares diafragmticas

Figura 19. Movilizacin inicial de la pieza de


peritonectoma superior derecha

25

Figura 20. Tumor infiltrante en la porcin


aponeurtica del hemidiafragma derecho que
obliga a la exresis parcial del diafragma. El
tumor infiltra la pleura parietal

Figura 21. Exposicin del cuadrante superior


derecho despus de la peritonectoma. Hgado
movilizado medialmente permitiendo la
visualizacin de la vena cava, la glndula
suprarrenal derecha y el polo superior del rin

Figura 23. Peritonectoma hemidiafragmtica


derecha + glissectoma
Figura 22. Afectacin de la cpsula de Glisson
heptica

5. Peritonectoma del cuadrante superior izquierdo +/- esplenectoma


El cuadrante superior izquierdo del abdomen debe ser explorado minuciosamente, no slo a
nivel del peritoneo que recubre el hemidiafragma izquierdo, sino tambin de los recesos y
las fijaciones posteriores e inferiores del bazo. La afectacin difusa del peritoneo parietal de
esta regin obliga a la exresis completa del mismo. La exresis del peritoneo se inicia a
nivel del borde superior izquierdo de la incisin laparotmica, avanzando con el bistur
electrico hasta la total esqueletizacin de las fibras musculares del diafragma (Figuras 24 y
25). El remanente posterior del peritoneo tambin se extirpa, quedando al descubierto la
mitad izquierda del pncreas, la glndula suprarrenal izquierda y el polo superior del rin.
Tal y como se ha explicado con anterioridad, la realizacin de este procedimiento de
peritonectoma permite avanzar en la liberacin del ngulo esplnico del colon mediante la
seccin de la gotiera izquierda y la divisin de la fascia de Toldt. Esta maniobra facilita la
realizacin sin tensin de la anastomosis colorrectal.

26

Figura 24. Implantes tumorales mucinosos en el


hemidiafragma izquierdo

Figura 25. Fase inicial de la peritonectoma


diafragmtica izquierda. La traccin del
peritoneo en su borde medial facilita la
esqueletizacin de las fibras del msculo
diafragmtico

6. Otras resecciones intestinales y exresis de masas abdominoplvicas


La magnitud de la reseccin del tramo intestinal est determinada por la cantidad de
intestino infiltrado en profundidad por el tumor. La afectacin masiva de la serosa del
intestino y/o la afectacin retrctil mesentrica contraindican la realizacin de resecciones
intestinales masivas. En un porcentaje importante de los pacientes en los que se considera
limitada la ciruga radical, la causa ms frecuente suelen ser estos hallazgos quirrgicos. Es
importante valorar tambin el nmero de esfnteres o vlvulas digestivas implicadas en la
reseccin de los tramos intestinales, puesto que la ausencia combinada de algunas
porciones del intestino como el antro-ploro, la vlvula ileocecal y el segmento rectosigmoideo suelen ocasionar graves trastornos de malabsorcin digestiva.
Cuando la afectacin intestinal y/o mesentrica es localizada y la reseccin intestinal
prevista comporta una adecuada reserva intestinal que garantice una correcta alimentacin
oral, se procede a realizar las correspondientes resecciones intestinales. En aquellas
situaciones que nos obligan a una reseccin muy extensa intestinal con residuo aproximado
de 1 metro de intestino delgado, realizamos procedimientos de enlentecimiento del trnsito
digestivo mediante la interposicin de un segmento de intestino delgado de,
aproximadamente, 10 cm en posicin antiperistltica, inmediatamente antes de la vlvula
ileocecal o la anastomosis leo-clica. Otra modalidad de enlentecimiento es la anastomosis
de un segmento de colon ciego a la ampolla rectal tambin en forma antiperistltica61
(Figuras 26 y 27).
En este procedimiento de peritonectoma tambin se incluyen la extirpacin o la fulguracin
de masas y o implantes que por su localizacin anatmica no hayan sido abordados en los
otros procedimientos de peritonectomas hasta que nos permiten obtener una erradicacin
completa macroscpica de la enfermedad peritoneal (Figuras 28 y 29).

27

Figura 26. Interposicin del ciego en posicin


antiperistltica entre el intestino delgado y el
tercio medio del recto

Figura 27. Interposicin de un segmento del


intestino delgado antiperistltico entre un
residuo intestinal de longitud limitada

Figura 28. Carcinoma mucinoso de ovario.


Citorreduccin completa lograda mediante los
seis procedimientos de peritonectomas

Figura 29. Carcinoma endometroide de ovario.


Citorreduccin completa mediante cinco
procedimientos de peritonectomas

5.2 Quimioterapia intraperitoneal


La quimioterapia administrada de forma regional pretende alcanzar concentraciones altas de
un agente citotxico en tumores localizados en un punto determinado del organismo.
Administrada por va intraperitoneal, permite realizar un tratamiento muy intensivo de los
tumores localizados en la cavidad abdominal en relacin a la dosis de frmacos utilizada.
Dedrick62 demostr que, en diversos quimioterpicos hidrfilos, la permeabilidad peritoneal
era considerablemente menor que su aclaramiento plasmtico, producindose
concentraciones intrabdominales del quimioterpico proporcionalmente muy superiores. El
objetivo primario de la quimioterapia intraperitoneal es conseguir la mxima interaccin
droga/tumor minimizando los efectos secundarios63. Las concentraciones tisulares logradas
con los quimioterpicos intraperitoneales son del orden de 20 a 400 veces superiores a las
conseguidas
mediante
la
administracin
endovenosa64,
y
los
gradientes
65,66
.
peritoneo/plasmticos, de 20:1 a 1.400:1
Los primeros usos de quimioterpicos por va intraperitoneal corresponden a Spratt, que
utiliz la tiotepa por va intraperitoneal en un paciente con pseudomixoma peritoneal; Speyer
us el 5-fluorouracilo (5-FU) y el metotrexato. Koga, posteriormente, asoci la quimioterapia
intraperitoneal con la hipertermia en el tratamiento de la CP de origen gstrico67-69.
28

El peso molecular del frmaco, su liposolubilidad y la permeabilidad capilar determinan su


paso a la circulacin sistmica. Otros requisitos que hay que tener en cuenta en la eleccin
del quimioterpico intraperitoneal son el tiempo de eliminacin de la circulacin sistmica, la
capacidad de paso al sistema portal y la potenciacin de sus efectos mediante la
hipertermia. La pertenencia al grupo de los quimioterpicos ciclo-celular no especficos es
una condicin prioritaria para la utilizacin intraperitoneal de los frmacos70, 71.
Durante el contacto local del quimioterpico intraperitoneal con el tejido tumoral, la
capacidad de penetracin tisular del quimioterpico depende de su propia molcula, del
tiempo de contacto con los tejidos tumorales y de que sea potenciado por la hipertermia.
Varios estudios han establecido en un mximo de 2-3 mm la penetracin de los
quimioterpicos en el tejido tumoral. Esta capacidad de penetracin tisular explica que el
lmite ideal establecido de residuo tumoral despus de una ciruga considerada radical sea
igual o inferior a 2,5 mm72, 73.
La extirpacin del peritoneo tras los procedimientos de peritonectomas no influye en las
propiedades farmacocinticas de los quimioterpicos intraperitoneales74-76.
Los quimioterpicos utilizados por va intraperitoneal varan segn el tumor primario que
origina la CP. Las molculas ms utilizadas son el 5-FU, la mitomicina C, la doxorubicina, el
cisplatino, el paclitaxel, la gemcitabina, el etopsido, la bleomicina, el metotrexato, el
melfaln, el interfern, el oxaliplatino y el irinotecn. Los frmacos que actan a nivel
intraperitoneal pueden ser administrados de forma aislada o en combinacin77.
Las modalidades de administracin de la quimioterapia intraperitoneal varan segn el
momento de administracin de los frmacos y la forma de aplicarlos en la cavidad
abdominal. El mximo beneficio citotxico se consigue cuando se utiliza inmediatamente
despus de la ciruga, antes del atrapamiento celular tumoral por la fibrina y de la
compartimentacin de la cavidad abdominal por las adherencias quirrgicas.
Cuando la quimioterapia intraperitoneal se administra entre los das 0 y el 5 del
postoperatorio inmediato, recibe el nombre de quimioterapia intraperitoneal postoperatoria
inmediata (EPIC, del ingls early postoperative intraperitoneal chemotherapy). La EPIC se
inicia despus de la extirpacin del tumor, lo que permite arrastrar y eliminar la fibrina y los
restos microscpicos celulares de la cavidad abdominal, que a continuacin se baa
homogneamente con la solucin de quimioterpicos. La solucin acumulada durante 24
horas se retira diariamente mediante varios catteres dispuestos en localizaciones
anatmicas establecidas78. Con la EPIC se administran varios ciclos de quimioterapia
intraperitoneal que incrementan las posibilidades de exposicin del quimioterpico a las
clulas tumorales, pero tiene el inconveniente de que produce mayores efectos adversos
sistmicos, permite la compartimentacin y el secuestro localizado de los quimioterpicos,
favorece la infeccin, las complicaciones locales intrabdominales y la obstruccin intestinal,
adems de las complicaciones propias del uso de catteres intrabdominales79,80 (Figura 30).

29

Figura 30. Colocacin de un catter intraperitoneal para la infusin de la quimioterapia intraperitoneal


postoperatoria inmediata (EPIC) y de drenajes abdominales +/- drenajes torcicos

5.3 Hipertermia
La asociacin del calor a la quimioterapia intraperitoneal potencia el efecto teraputico
regional de algunos quimioterpicos y provoca un shock txico directo sobre las clulas
tumorales. Esta aplicacin combinada de tratamiento regional recibe el nombre de
quimiohipertermia peritoneal (HIPEC, del ingls hyperthermic intraperitoneal chemotherapy).
Algunos estudios realizados con animales demuestran que la quimiohipertermia ofrece un
mayor beneficio teraputico que la hipertermia o la quimioterapia intraperitoneal
administradas aisladamente81. La hipertermia in vitro provoca la destruccin de las clulas
tumorales cuando se alcanzan temperaturas de 43 C. Las clulas normales resisten
temperaturas de hasta 45 C73. El metabolismo celular aumenta con la temperatura hasta un
punto en que aparecen daos irreversibles. Para determinar la relacin de la temperatura
con la proporcin de clulas destruidas por el calor se utiliza la ecuacin de Arrhenius. El
punto crtico de las clulas humanas es de 43,5 C, mientras que in vitro la temperatura de
42,5 C produce un gran efecto citotxico al actuar sobre la presin intersticial de los tejidos
tumorales, favoreciendo la penetracin de frmacos como la mitomicina C, el cisplatino, el
oxaliplatino y el irinotecn, o actuando directamente sobre la propia clula y su composicin
molecular. Se han descrito efectos sobre el citoesqueleto celular, como cambios en la
estabilidad y en la fluidez de la membrana celular, alteraciones en la forma celular,
disminucin de los mecanismos de transporte intercelular, alteraciones del potencial de
membrana e induccin de apoptosis celular. En las protenas intracelulares, se producen
alteraciones en la sntesis proteica, desnaturalizacin de las protenas, agregacin de
protenas a la matriz nuclear e induccin de la sntesis de protenas de choque trmico (heat
shock proteins, HSP). Tambin se han descrito efectos sobre los cidos nucleicos,
disminuye la sntesis de ARN/ADN, inhibe las enzimas reparadoras del ADN y altera la
conformacin de ste. La hipertermia influye en la funcin celular al afectar al metabolismo
de diversos sustratos intracelulares, en la expresin de los genes y en las seales de
transduccin. Otros efectos estn relacionados con la respuesta celular inmunolgica y,
junto con otros factores, con la induccin de las ya referidas HSP que intervienen en la
manifestacin antignica y en la inmunidad tumoral.
30

A nivel clnico, la HIPEC fue utilizada por vez primera hace tres dcadas por Spratt para
tratar a un paciente con un pseudomixoma peritoneal67.
La hipertermia ha demostrado su eficacia clnica antitumoral en diversos estudios
aleatorizados, ya sea como mecanismo directo por la mayor termosensibildad de las clulas
tumorales o debido al efecto potenciador que ejerce sobre la radioterapia y la quimioterapia.
A nivel clnico, los mayores efectos tumoricidas de la hipertermia se consiguen entre 41 y 43
C. La prdida de un grado de temperatura significa dividir por 10 la eficacia y por encima de
43 C puede aparecer toxicidad, expresada fundamentalmente por lesiones sobre la
permeabilidad y la viabilidad del intestino delgado64.
Existen dos modalidades de aplicacin de la HIPEC. La tcnica descrita por Sugarbaker,
denominada tcnica abierta o coliseum, es la ms extendida. Consiste en la administracin
de la HIPEC con el abdomen abierto. El cirujano, despus de la eliminacin completa de la
enfermedad tumoral peritoneal, administra la solucin de quimioterpicos a la temperatura
adecuada y la distribuye homogneamente por toda la cavidad abdominal durante todo el
tiempo de exposicin previsto. Finalizado este bao abdominal de quimioterpicos se aspira
el mismo y se realizan las suturas digestivas. La otra modalidad, denominada tcnica
cerrada, aplica la HIPEC una vez han finalizado todos los tiempos quirrgicos y cerrando
momentneamente el abdomen para la administracin, a vientre cerrado, de la
quimiohipertermia. Con esta modalidad de HIPEC se pretende incrementar la penetracin
del quimioterpico en el tumor mediante una mayor presin abdominal provocada por
volmenes de solucin de quimioterpicos superiores a los utilizados en la tcnica abierta.
No existe ningn estudio que demuestre si una u otra modalidad de administracin de la
HIPEC aporta un mayor beneficio clnico a los pacientes.
La factibilidad tcnica de la HIPEC ha sido establecida en los ltimos aos por varios
autores82,83. Se ha estudiado el efecto que la HIPEC puede provocar sobre el personal de
quirfano, y concluyen que, en este mbito, los efectos y las consecuencias descritas se
consideran inapreciables, incluso en la aplicacin de la HIPEC en la modalidad de tcnica
abierta84,85. Existen diferentes mquinas de perfusin para la administracin hipertrmica de
los quimioterpicos que garantizan la seguridad en su aplicacin, algunos sistemas
disponen de tecnologa digital y ofrecen informacin precisa y grfica sobre los aspectos
ms importantes en la aplicacin de la esta tcnica.
Al igual que ha ocurrido con los procedimientos de peritonectomas, la aplicacin tcnica de
la HIPEC est ampliamente documentada. Numerosas publicaciones hacen referencia al
tipo de quimioterpicos de uso intraperitoneal, a los efectos sinrgicos con la hipertermia, la
dosis, el tipo de solucin de transporte de los quimioterpicos y el volumen ms idneo, el
flujo de perfusin, el tiempo de exposicin de la quimioterapia dentro del abdomen y la
temperatura media intraperitoneal considerada ms adecuada. Todos los factores que
influyen en la farmacocintica de los quimioterpicos intraperitoneales han sido recogidos en
una revisin de conjunto recientemente publicada86 y que resumimos en sus apartados ms
importantes.

La seleccin de los quimioterpicos para la HIPEC se basa en los datos actualmente


existentes sobre la administracin sistmica de stos, en las propiedades
31

farmacodinmicas y farmacocinticas, en la potenciacin con la hipertermia y la


sinergia existente entre varios quimioterpicos. Se deben contemplar las variables
entre los tumores y la respuesta a los quimioterpicos87, incluso tras la determinacin
muestral de tumor88. Actualmente no hay datos que demuestren mejores resultados
clnicos mediante la seleccin del frmaco basado en el test de sensibilidad in vitro.
Los quimioterpicos ms utilizados en asociacin con la hipertermia intraperitoneal
varan segn el tumor primario que origina la CP. Las molculas ms utilizadas son
el 5-FU, la mitomicina C, la doxorubicina, el cisplatino, el paclitaxel, la gemcitabina, el
etopsido, la bleomicina, el metotrexato, el melfaln, el interfern, el oxaliplatino y el
irinotecn.

La dosis de los quimioterpicos administrados en la HIPEC se calcula a partir de la


superficie corporal que los correlaciona con el metabolismo del frmaco y la toxicidad
sistmica. No existe relacin entre la superficie corporal y la superficie peritoneal89,
que suele ser de, aproximadamente, 7.600 cm2. La dosis mxima utilizada para cada
quimioterpico no es la misma en la EPIC que en la HIPEC.

El tipo de solucin de transporte utilizado en la quimioterapia intraperitoneal se


relaciona con el tiempo de exposicin de los quimioterpicos en la cavidad
abdominal. Con la finalidad de aumentar este tiempo de exposicin, se han utilizado
diversos tipos de soluciones. Las de un alto peso molecular mantienen una ascitis
artificial y una mayor disponibilidad del frmaco. La seleccin de la solucin tiene
especial relevancia en la EPIC90,91. En la HIPEC, con un tiempo de permanencia
intrabdominal relativamente corto, se podra esperar que una solucin portadora
hipotnica aumentara la absorcin tisular y tumoral. Pero Elias demostr con
soluciones de dextrosa de 100 y 150 mOsm/l, que no slo no aumenta la penetracin
tumoral, sino que adems va asociada a un alto ndice de complicaciones graves
(50%) como el sangrado peritoneal y la trombocitopenia, por lo que este autor
contraindica las soluciones hipotnicas como solucin de transporte para la HIPEC92.

El volumen de la solucin de transporte se relaciona con la transferencia de masa93.


Es necesario regular tanto la dosis del quimioterpico como el volumen de la solucin
en funcin de la superficie corporal y evitar la administracin de volmenes variables
en funcin de la capacidad de la cavidad.

La temperatura ptima de la HIPEC es un parmetro muy importante. La mayora de


los quimioterpicos utilizados son qumicamente estables hasta 50 C. Estudios
realizados in vitro y en cultivos celulares demuestran que la citotoxicidad es ms
efectiva a 45 C que a 41 o 42 C, por lo que sera razonable usar la mxima
temperatura hasta el lmite de la tolerancia clnica marcada, que, como hemos
referido anteriormente, est marcada por la tolerancia del intestino delgado y
corresponde a 43 C94,95.

El tiempo de duracin de la HIPEC es un tema an debatido. La seguridad de la


hipertermia slo se ha demostrado en esquemas establecidos con bases empricas:
temperaturas de 41 C durante 90 minutos o de 43 C durante 30-40 minutos. En la
prctica clnica, la duracin de la administracin de la HIPEC est establecida entre
30 y 90 minutos, y vara segn las caractersticas farmacocinticas, la dosis total
administrada de quimioterpicos y el origen de la CP. La modalidad del coliseum en
32

la utilizacin de la HIPEC es la que permite mantener temperaturas ms


homogneas en toda la cavidad abdominal.

La presin intrabdominal durante la HIPEC influye directamente en la difusin y en la


penetracin tisular del frmaco y, en consecuencia, en un mayor efecto citotxico de
la quimioterapia. El lmite de la aplicacin clnica de la presin intrabdominal est
determinado por la tolerancia respiratoria y la hemodinmica. La aplicacin de la
HIPEC con presiones intrabdominales altas (10-15 mmHg) y va laparoscpica est
limitada al tratamiento de la ascitis maligna debilitante96,97.

Figura 31. Visin frontal de la preparacin de la


tcnica abierta o coliseum en la aplicacin de la
HIPEC

Figura 33. Distribucin quirrgica de la


quimioterpia intraperitoneal durante la ciruga

Figura 32. Visin lateral del coliseum y del


circuito de perfusin

Figura 34. Circuito de perfusin extracorporeo.


Performer LRT, RAND, Medolla (MO), Italy

33

6. INDICACIONES DEL TRATAMIENTO MULTIDISCIPLINAR


Actualmente el tratamiento multidisciplinar de la CP est considerado como el tratamiento de
referencia para el pseudomixoma peritoneal de origen apendicular y el mesotelioma
peritoneal maligno. Las neoplasias del apndice son el paradigma para este tratamiento
desde hace 25 aos, con supervivencias publicadas del 50% a los 20 aos46, 48, 49, 98-100. El
tratamiento multidisciplinar es ampliamente recomendado para la CP secundaria a los
tumores colorrectales46, 47, 50, existe consenso para aplicarlo en pacientes con neoplasias de
ovario resistentes al platino con perodo libre de enfermedad prolongado y en algunos casos
de sarcomatosis peritoneal. Aunque en la CP de origen gstrico existe un nivel de evidencia
bueno36, 46 y es utilizado por diversos grupos japoneses y europeos, el papel del tratamiento
multidisciplinar en este tipo de CP est siendo evaluado por otros centros en Europa.
Contina siendo motivo de discusin entre los expertos la aplicacin del tratamiento
multidisciplinar en los infrecuentes tumores primarios serosos del peritoneo y los an ms
raros psammocarcinomas y tumores desmoplsicos de clulas pequeas de pacientes
jvenes.
Las indicaciones actuales del tratamiento multidisciplinar de la CP fueron recientemente
actualizadas en la Journe Nationale du Traitement des Carcinoses Peritonales par
Chirurgie et Chimiothrapie Intrapritoneale (Pars, mayo de 2008) y en la Primera Jornada
Internacional sobre Carcinomatosis Peritoneal (Barcelona, noviembre de 2007). Estas
indicaciones fueron previamente debatidas en el Fourth International Workshop on
Peritoneal Surface Malignancy (Madrid, diciembre de 2004) y en el Peritoneal Surface
Malignancy Workshop - Consensus Statement (Miln, noviembre de 2006).
El volumen de pacientes candidatos a un estudio especfico de su CP, con vistas a un
potencial tratamiento multidisciplinar, proviene de diferentes fuentes. Datos de los Estados
Unidos calculan, en el cncer colorrectal, una incidencia de 130.000 nuevos casos anuales
de los que entre el 10-15% presentarn afectacin peritoneal de inicio; en el cncer gstrico
la incidencia prevista es de 22.000 pacientes nuevos/ao, de los que el 50% de ellos sern
diagnosticados con una CP establecida; en el cncer de ovario la incidencia prevista es de
27.000 pacientes, el 75% de ellas con diseminacin tumoral peritoneal. Se calculan 1.500
nuevos casos de mesoteliomas peritoneales anuales, de los que 100 sern de
comportamiento maligno y neoplasias de apndice, unos 500 casos nuevos/ao, con un
31% de los pacientes afectados por CP. El clculo total de CP, originadas de las patologas
sealadas, sera de 35.500 a 42.000 pacientes nuevos/ao que deberan ser sometidos a un
estudio clnico discriminatorio de su CP para determinar la indicacin del tratamiento
multidisciplinar101. En Europa, los datos de incidencia anuales de la CP son an ms altos:
de 25.000 a 37.500 nuevos casos anuales de CP de origen colorrectal, 41.000 de origen
gstrico, 31.5000 de ovario, 2.170 de pseudomixoma peritoneal y 1.700 de mesotelioma
peritoneal. En total, 107.620 nuevos casos de CP anuales102. Un anlisis realizado por los
grupos franceses dedicados al tratamiento de la CP calcula que, aproximadamente, un 10%
de los pacientes que sufren una CP pueden beneficiarse del tratamiento multidisciplinar
aplicado con criterios curativos (Journe Nationale du Traitement des Carcinoses
Peritonales par Chirurgie et Chimiothrapie Intrapritoneale; Pars, mayo de 2008).
34

Extrapolando estos datos referenciados en Francia al Estado espaol y aplicando la


incidencia espaola de las patologas tumorales que afectan al peritoneo que son
consideradas actualmente tributarias del tratamiento multidisciplinar, estimamos que en
Espaa, de 550 a 700 pacientes se beneficiaran anualmente del tratamiento multidisciplinar
de la CP. Si tambin incluimos a los pacientes con patologas tumorales en las que el
tratamiento est en proceso de evaluacin, el nmero podra superar los 700 pacientes/ao.
Estas cifras slo contemplaran el grupo de pacientes considerados beneficiarios ideales
que renen los mejores requisitos actualmente establecidos para indicar este tipo de
tratamiento.
Es recomendable que los clnicos y los especialistas que manejan a pacientes con
enfermedades neoplsicas conozcan las posibilidades teraputicas y los resultados que
ofrece el tratamiento multidisciplinar en cada uno de los tipos de CP, as como los criterios
generales de inclusin de estos pacientes. Esto permitira preseleccionar a los mejores
candidatos al tratamiento radical. Los mdicos de los diferentes niveles asistenciales han de
disponer de circuitos giles de derivacin de sus pacientes hacia los centros especializados
en el manejo de la CP. Deben establecerse sistemas de intercambio de informacin sobre
los pacientes entre los diferentes niveles asistenciales y el seguimiento y tratamiento no
especializado debe realizarse, a partir de protocolos establecidos, en el centro ms cercano
al domicilio del paciente.
Los resultados publicados sobre el tratamiento multidisciplinar en la CP plantean la
necesidad de continuar investigando mediante estudios ms amplios y mejor diseados que
apliquen mejoras en los criterios de seleccin de los pacientes y menos variabilidad en la
aplicacin del tratamiento multidisciplinar.
Aunque no existe certeza en establecer el uso ptimo del tratamiento multidisciplinar en
cada una de las patologas malignas del peritoneo, no se ha de olvidar que un porcentaje
importante de pacientes con CP tratados de esta forma sobreviven a los 5 aos y que estos
resultados clnicos no se haban logrado con otros tratamientos. Estos resultados clnicos
han popularizado el uso del tratamiento multidisciplinar y la creacin de cada vez ms
grupos de trabajo especializados en esta lnea teraputica. Se recomienda que este
tratamiento sea indicado y aplicado en centros de referencia con recursos y experiencia en
procedimientos teraputicos complejos y por equipos especializados que hayan desarrollado
una adecuada curva de aprendizaje103.

35

7. SELECCIN DE LOS PACIENTES


7.1 Valoracin preoperatoria
La indicacin del tratamiento multidisciplinar de la CP se ha de realizar a partir de una
seleccin estricta de los pacientes. Los mayores ndices de supervivencia descritos con este
tratamiento corresponden a los pacientes en los que fue posible realizar una citorreduccin
completa del tumor. La citorreduccin incompleta se asoci a unos 6 meses de
supervivencia media104, 105, y a riesgos elevados para el paciente e importantes cargas
financieras para el sistema sanitario. La distribucin y especialmente la extensin de la CP
son los determinantes principales para lograr la citorreduccin completa, por lo que es
fundamental establecer preoperatoriamente las caractersticas de la CP para definir, a priori,
las indicaciones del tratamiento multidisciplinar.
En la conferencia de Miln se consensu la importancia de los criterios de seleccin
preoperatorios de los pacientes candidatos a tratamiento multidisciplinar y aquellas
exploraciones que pueden ofrecer informacin fiable. Existen varias tcnicas para ayudar a
identificar a los pacientes susceptibles de tratamiento multidisciplinar: la TC, la RM, la PET,
la laparoscopia y los marcadores tumorales.
Hay consenso en la necesidad de realizar una colonoscopia total en todos los pacientes
diagnosticados de CP.
La TC es una exploracin fcil de realizar que debe de incluir las cavidades tracoabdmino-plvicas y realizarse con contraste oral y endovenoso para evaluar correctamente
la extensin y la localizacin de los implantes peritoneales y los signos indirectos de CP. La
TC posee gran valor en la deteccin de lesiones primarias o en las recidivas que afectan a
los rganos slidos y el retroperitoneo, pero presenta limitaciones para identificar los
pequeos implantes peritoneales, especialmente los localizados en el intestino delgado,
sobre las hojas mesentricas y en el sistema porta. Cuando la TC consigue detectar este
tipo de lesiones la enfermedad suele estar muy avanzada y hemos de considerar estos
datos como limitadores de la citorreduccin completa. Los hallazgos por TC de la
obstruccin del intestino delgado en varios segmentos o la presencia de tumor superior a 5
cm localizado fuera del leon terminal se asocian a un 88% de posibilidades de reseccin
quirrgica incompleta y la ausencia de estos dos hallazgos radiolgicos, a un 92% de
citorreduciones completas. La TC helicoidal se ha comparado con los hallazgos operatorios
y la sensibilidad obtenida fue del 25 al 37%, con un valor negativo predictivo con rangos del
47 al 51%106. En el mesotelioma peritoneal, Yan estableci una clasificacin a partir de los
datos extrados de la TC sobre la afectacin del intestino delgado y el mesenterio que ha
demostrado tener correlacin con las posibilidades quirrgicas de lograr la citorreduccion
completa en este tipo de tumores107, 108. Los parmetros utilizados en la valoracin de una
TC preoperatoria para determinar las posibilidades de la citorreduccion completa no deben
de ser aplicadas por igual en todos los tipos de CP109-111.
La RM es una exploracin que permite disponer de mltiples tipos de imagen para poder
detectar diferentes formas de enfermedad peritoneal y aporta una sensibilidad y una
36

especificidad de la afectacin tumoral intestinal en la CP del 73 y el 77%,


respectivamente112. Otros estudios otorgan una sensibilidad del 84-100% para detectar
metstasis peritoneales con esta prueba 113, 114. En pacientes sometidos a ciruga,
quimioterapia o radioterapia previa y/o enfermedades inflamatorias asociadas, el diagnstico
especfico de la afectacin peritoneal es difcil de determinar mediante RM.
La PET posee una baja sensibilidad en tumores pequeos (< 1 cm), una pobre especificidad
y limitacin en los tumores de bajo grado o en lesiones predominantemente mucinosas
como el pseudomixoma peritoneal. Tambin presenta dificultades en la interpretacin de las
lesiones en los diafragmas, las bases pulmonares y la parte superior del hgado debido a los
artefactos respiratorios. Actualmente, por su escasa disponibilidad y alto coste, slo se
utiliza cuando existe sospecha de enfermedad tumoral extrabdominal que pueda excluir a
los pacientes para el tratamiento multidisciplinar115. Las indicaciones de la PET para la
estadificacin y la deteccin de recidivas en el cncer colorrectal y de ovario figuran en la
Ficha Tcnica Espaola de la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de
Salud116.
Cualquiera de los actuales medios de diagnstico por la imagen presenta limitaciones para
establecer la extensin y la localizacin exacta de la enfermedad tumoral peritoneal. La
utilizacin de la TC, la RM, la PET y/o la laparoscopia debe individualizarse y plantearse
como parte de un abordaje diagnstico-teraputico de los pacientes con CP, que puede
depender de la disponibilidad, del coste y de la experiencia del radilogo.
El resultado del consenso de Miln fue considerar la TC como la tcnica de imagen
fundamental para investigar las indicaciones del tratamiento multidisciplinar.
Algunos centros utilizan la laparoscopia para determinar las posibilidades del tratamiento
multidisciplinar, ya que tiene las ventajas de ofrecer una visualizacin directa de las
lesiones, permite detectar las de pequeo tamao y practicar biopsias in situ. Las
desventajas de esta tcnica son su relativa invasividad, las dificultades tcnicas debidas a
las adherencias, las limitaciones en el acceso al compartimiento retroperitoneal, el riesgo
atribuido de implantes en los puntos de entrada y el incremento del coste al conjunto del
proceso teraputico. Existe un estudio que evala el papel de la laparoscopia exploradora
en la seleccin de los pacientes con CP candidatos a citorreduccion completa. En este
trabajo la laparoscopia pudo ser realizada en todos los pacientes sometidos al estudio con
un tiempo medio quirrgico de 38 minutos (rango 23-75 min), fue bien tolerada en todos los
pacientes, estableci de forma muy segura las caractersticas reales de la enfermedad
peritoneal e identific adecuadamente a los pacientes para la citorreduccion completa117.
Otro estudio, que incluy a 97 pacientes con CP sometidos a laparoscopia para clasificar la
enfermedad peritoneal, concluy que la laparoscopia permiti establecer la extensin de la
CP en 96 de los 97 pacientes y slo dosfueron clasificados en un estadio inferior de la
enfermedad peritoneal. Se consigui una buena correlacin entre los hallazgos de la
exploracin laparoscpica y la ciruga abierta. La laparoscopia no present mortalidad en
este grupo de pacientes y tampoco se objetiv implantacin tumoral en los puntos de
entrada de los trocares. En aquellos pacientes con informacin inadecuada o contradictoria
sobre la extensin de la CP, la laparoscopia es una tcnica til para establecer la extensin
y la distribucin de la CP, visualizar la afectacin del intestino delgado y determinar con
37

mayor exactitud la posibilidad de una citorreduccin completa118 . Estudios recientes han


determinado su efectividad para el tratamiento y la estadificacin en los estadios iniciales del
cncer de ovario119. La exploracin laparoscpica puede ser determinante para indicar el
tratamiento multidisciplinar en algunos pacientes con CP, debe realizarse por cirujanos
conocedores y con experiencia en la estadificacin de la enfermedad peritoneal y las
posibilidades y lmites tcnicos de la ciruga radical mediante los procedimientos de
peritonectoma. Los cirujanos no especializados en este tratamiento deberan de conocer la
informacin bsica necesaria para determinar las caractersticas de la afectacin peritoneal
que impiden la citorreduccin completa: afectacin tumoral masiva de la serosa del intestino
delgado y/o multisegmentaria intestinal, infiltracin tumoral retrctil del mesenterio,
afectacin del hilio heptico, infiltracin retroperitoneal.

7.2 Valoracin intraoperatoria


La importancia de establecer con seguridad la distribucin y la extensin de la enfermedad
peritoneal para determinar la aplicabilidad del tratamiento multidisciplinar en la CP ha
obligado al diseo de sistemas de cuantificacin intraoperatorios de la extensin de la CP.
Actualmente disponemos de cuatro sistemas de estadificacin intraoperatoria de la
extensin de la enfermedad peritoneal, ninguno de los cuales ha demostrado poseer valor
pronstico para todos los tipos de CP. La Japanese Research Society for Gastric Cancer
clasific la CP de los tumores gstricos segn la localizacin y la extensin de la
enfermedad peritoneal120. Varios estudios han demostrado la correspondencia de la
supervivencia de los pacientes con carcinomatosis gstrica con el grado de afectacin
peritoneal establecido mediante este sistema clasificatorio121,122. Gilly et al.123,124 describieron
otro sistema de cuantificacin intraoperatoria de la CP que ha demostrado correlacin con el
pronstico de los pacientes en determinados tipos de CP. Zoetmulder et al.125 establecieron
un sistema simplificado de la clasificacin de Sugarbaker (descrita ms adelante),
denominado Simplified Peritoneal Cancer Index (SPCI), con validez demostrada en el
pseudomixoma peritoneal y en la CP de origen colorrectal. Este sistema tambin es un
ndice predictor de las complicaciones y acta como un valor gua en la seleccin de los
pacientes para el tratamiento multidisciplinar.
El sistema de cuantificacin de la extensin de la enfermedad peritoneal de uso ms
universal es el Peritoneal Carcinomatosis Index (PCI) descrito por Jacques126. Este sistema
describe 13 regiones anatmicas, dividiendo la cavidad abdominal en 9 regiones y el
intestino delgado en 4. Punta cada regin de 0 a 3 puntos, dependiendo del tamao de la
lesin tumoral: 0 puntos, ausencia de lesin macroscpica; 1 punto, tumor igual o inferior a
0,5 cm; 2 puntos, tumor de 0,5 a 5 cm y 3 puntos, tumor superior a 5 cm o confluencia
tumoral; resultando una puntuacin mxima de 39 puntos. El PCI clasifica la extensin de la
CP, determina las posibilidades de la ciruga radical y ayuda a establecer el pronstico de
los pacientes. Ha demostrado valor pronstico en la CP de origen ovrico, la sarcomatosis
peritoneal y el mesotelioma peritoneal127-129. Tambin ha demostrado ser predictivo en la
supervivencia de los pacientes con CP de origen colorrectal segn sea el PCI < 20 o > 20
puntos130. Este sistema de cuantificacin tumoral intraoperatorio fue considerado en la
reunin de consenso International Workshop of Peritoneal Surface Malignancy, de Miln,
como el ms til, fiable y reproducible en el tratamiento multidisciplinar de la CP131.

38

La determinacin intraoperatoria de la intensidad de la radicalidad quirrgica posee la misma


importancia que la determinacin de la extensin de la CP. Existe relacin directa entre el
tamao del residuo tumoral despus de la ciruga y la supervivencia de los pacientes
sometidos a tratamiento multidisciplinar. Disponemos de varios sistemas que clasifican el
tamao del residuo tumoral tras la citorreduccin. La mayora de estas clasificaciones
pertenecen pertenecen al sistema R de clasificacin del residuo tumoral y corresponden a
modificaciones del American Joint Committee on Cancer132: la clasificacin de Lyon133, la
clasificacin holandesa134 y la de Winston-Salem135. La clasificacin ms utilizada es la
Completeness of Cytoreduction Score (CC) 136, que clasifica la enfermedad residual
posciruga en: CC-0 cuando no existe enfermedad residual macroscpica, CC-1 si el residuo
tumoral es igual o inferior a 2,5 mm, CC-2 si el residuo es de 2,5 a 25 mm y CC-3 cuando el
residuo es superior a 25 mm o persiste tumor confluente despus de la ciruga. Este sistema
no contempla la definicin de enfermedad residual microscpica en la CP. La justificacin de
fijar entre 0 y 2,5 mm el tamao lmite y adecuado del residuo tumoral para establecer el
concepto de citorreduccion completa es debido a la capacidad que poseen los
quimioterpicos intraperitoneales para penetrar en el tejido tumoral. El cisplatino, uno de los
frmacos ms utilizados por va intraperitoneal, puede penetrar entre 2,1-2,5 mm, mientras
que otros quimioterpicos de uso muy comn, como la doxorubicina, el carboplatino y el
oxaliplatino, tienen una menor capacidad de penetracin tumoral.
Existe la propuesta de redefinicin del concepto citorreduccin completa adaptndola al tipo
de tumor (diferencias histolgicas y de agresividad biolgica): CC-0 como concepto de
citorreduccion completa en el cncer gstrico; CC-0 y CC-1 en el cncer colorrectal y el
pseudomixoma peritoneal; y CC-0, CC-1 e incluso CC-2 en algunos tipos de mesotelioma
peritoneal137. Pero la definicin de citorreduccin completa actualmente ms aceptada
corresponde al CC-0 y CC-1 y de citorreduccin incompleta, al CC-2 y CC-3. El CC se ha
relacionado con la supervivencia de los pacientes en el pseudomixoma peritoneal, el
mesotelioma peritoneal maligno, la carcinomatosis de origen colorrectal y la sarcomatosis
peritoneal138-140, 125.
Es posible que en el futuro el uso de quimioterpicos ms activos pueda modular el esfuerzo
citorreductor quirrgico en el tratamiento multidisciplinar de la CP y la definicin de ciruga
radical corresponda con otros criterios de volmen tumoral residual.
El tipo de ciruga previa realizada sobre el tumor primario tambin se ha relacionado con las
posibilidades de lograr una citorreduccin completa y con el pronstico de los pacientes que
se someten al tratamiento multidisciplinar. Sugarbaker introdujo el Prior Surgical Score
(PSS)138. El PSS determina el nmero de regiones disecadas durante la ciruga previa al
tratamiento multidisciplinar de la CP, y ha demostrado correlacin con la supervivencia de
los pacientes tratados de neoplasias de ovario, tumores apendiculares y mesoteliomas
peritoneales127, 129, 138.

7.3 Criterios de inclusin y exclusin de los pacientes


El tratamiento multidisciplinar ofrece unos ndices de supervivencia significativamente
superiores que los tratamientos paliativos convencionales, pero se asocia con importante
morbimortalidad. La deteccin de los factores relacionados con los resultados del
39

tratamiento multidisciplinar as como la seleccin de los pacientes es importante para


establecer las indicaciones del tratamiento multidisciplinar y conseguir el mximo beneficio
clnico.
La complejidad del tratamiento multidisciplinar y la inclusin de pacientes lmite para este
tratamiento han dificultado la obtencin de resultados ms homogneos entre los diferentes
grupos de trabajo y pueden haber influido en que algunos profesionales de la medicina,
especialmente los onclogos mdicos y los propios cirujanos generales, sean an reticentes
a ofrecer este tratamiento a los pacientes con CP.
Existen puntos interesantes de reflexin que deberan ser abordados por la comunidad
cientfica con el objetivo de esclarecer algunos aspectos que aun impiden o retrasan las
indicaciones de este tratamiento. En la enfermedad metastsica heptica, los onclogos
indican con certeza la quimioterapia sistmica en aquellas lesiones hepticas no resecables
y remiten al cirujano las lesiones consideradas extirpables. El nivel de evidencia cientfica
actualmente existente en el tratamiento regional de la enfermedad metastsica heptica,
junto a la catalogacin radiolgica fcil y segura de las lesiones hepticas, facilita a los
clnicos la seleccin del tratamiento ms idneo para los pacientes con enfermedad
metastsica heptica. En el tratamiento multidisciplinar de la CP no disponemos de niveles
de evidencia suficientes para indicar el tratamiento multidisciplinar, ni de medios
diagnsticos totalmente eficaces para determinar las caractersticas exactas de las lesiones
peritoneales. El desconocimiento, la reticencia o la dificultad para indicar el tratamiento
multidisciplinar provoca que casi todos los pacientes diagnosticados de CP sean sometidos
a combinaciones de quimioterpicos y agentes biolgicos antes de ser remitidos a los
centros especializados para valorar el tratamiento multidisciplinar, aunque hoy en da
sigamos sin conocer la indicacin y los beneficios de la quimioterapia sistmica en la CP.
Los pacientes sometidos a estos tratamientos suelen presentar mal estado general,
deplecin medular y una probable resistencia inducida a la quimioterapia. Todo ello dificulta
la valoracin temprana de los pacientes para el tratamiento multidisciplinar y muchas veces
este es realizado sobre pacientes en malas condiciones generales, estado inmunolgico
alterado y con enfermedad peritoneal muy extendida para un tratamiento de gran intensidad
teraputica.
Existen parmetros, algunos de ellos ya descritos, que se han asociado con las
posibilidades tcnicas de realizar la citorreduccin completa, con menor morbimortalidad y
mayor supervivencia. Actualmente, estos parmetros son considerados como los ms tiles
para establecer los criterios de seleccin de los pacientes para el tratamiento
multidisciplinar:

Performance status (Eastern Cooperative Oncology Group): 2.


Ausencia de enfermedad tumoral extrabdominal.
Menos de tres lesiones hepticas que sean tcnicamente resecables.
Ausencia de obstruccin biliar.
Ausencia de obstruccin ureteral.
Obstruccin intestinal de localizacin nica.

40

Ausencia de afectacin intensa del intestino delgado entendida como no enfermedad


voluminosa o retrctil del mesenterio y no afectacin serosa intestinal masiva u
obstruccin multisegmentaria intestinal.
Enfermedad poco voluminosa en el ligamento gastroheptico.

Los pacientes con ECOG de 2 a 3 tienen una supervivencia media de 9,5 meses, mientras
que en los pacientes clasificados de 0 a 1 es significativamente ms alta, de 21,7 meses.
Los pacientes con obstruccin intestinal o ascitis maligna y consecuente malnutricin
presentan una supervivencia peor que aquellos que no tienen estas complicaciones, 6,3 y
23 meses, respectivamente141. An asi, en los pacientes con ascitis maligna el tratamiento
multidisciplinar evit la recurrencia de la ascitis en el 75% de los pacientes, por lo que se
recomienda la HIPEC en estas circunstancias clnicas tan especiales142.
Respecto a la extensin de la CP, Sugarbaker hace referencia al valor pronstico del PCI en
pacientes con CP de origen colorrectal que recibieron tratamiento multidisciplinar. Un PCI
inferior a 10 fue asociado con supervivencias a los 5 aos del 50% mientras que la
supervivencia fue del 0% en PCI superiores a 20 (valor p < 0,0001). Este autor considera
contraindicado este tratamiento en pacientes con PCI superiores a 2019, mientras que otros
autores elevan el PCI hasta valores de 26 para indicar este tratamiento en la CP de origen
colorrectal. Verwaal utiliza como criterio de extensin de la CP la clasificacin por regiones
afectadas. Del total de siete, ms de cinco regiones afectadas se asocian con menores
beneficios en la supervivencia e ndices de morbilidad ms elevados104. Existe consenso
entre los expertos en que los mejores beneficios clnicos a largo plazo con el tratamiento
multidisciplinar se consiguen en pacientes con extensin limitada de la enfermedad
peritoneal101.
En la valoracin de la TC preoperatoria, los pacientes con CP de origen colorrectal que
presenten afectacin clase III del intestino delgado o del mesenterio (segn la clasificacin
de Yan), afectacin ganglionar retroperitoneal voluminosa y/o un PCI radiolgico superior a
20 deberan ser excluidos para el tratamiento multidisciplinar.
Existen otras recomendaciones tiles en la seleccin de los pacientes y la indicacin del
tratamiento multidisciplinar con CP de origen colorrectal que estn basadas en la
estadificacin del tumor primario147:

Tumores T4 N0 M1 (en forma de enfermedad peritoneal limitada): tratamiento


multidisciplinar de inicio.
Tumores T4 N2 M1 (con enfermedad peritoneal limitada): tratamiento quimioterpico
sistmico durante 3 meses, seguido de tratamiento multidisciplinar y de la mejor
quimioterapia sistmica.
Paciente clnicamente asintomtico con enfermedad extensa resecable, ascitis y
escasa afectacin del intestino delgado: tratamiento multidisciplinar de inicio seguido
de la mejor quimioterapia sistmica.

Los criterios de inclusin de los pacientes para la indicacin del tratamiento multidisciplinar
pueden variar con relacin al origen del tumor primario, pero los parmetros de ndole
general universalmente ms aceptados son los siguientes:
41

Edad inferior a 70 aos. Los pacientes de mayor edad que presenten una CP
localizada y un buen estado general pueden valorarse para el tratamiento
multidisciplinar.
Pacientes con CP considerada resecable segn los datos clnicos y paraclnicos
preoperatorios: ausencia de afectacin difusa y/o multisegmentaria del intestino
delgado, retraccin mesentrica, retraccin vesical y afectacin masiva ganglionar
retroperitoneal y/o por encima de los vasos renales.
Performance status (Eastern Cooperative Oncology Group): 2.
Ausencia de insuficiencia cardiorrespiratoria, renal o heptica.
Realizacin de la TC craneal (en tcnica de HIPEC a abdomen cerrado) para
descartar patologa cerebrovascular.
El tratamiento multidisciplinar debe ser programado al menos 1 mes despus de la
administracin de la ltima quimioterapia sistmica.
Consentimiento informado especfico.

El tipo y el grado de diferenciacin histolgico del tumor causante de la CP tambin han


demostrado, mediante anlisis multivariable, estar relacionados con la supervivencia de los
pacientes. Las mejores supervivencias descritas con el tratamiento multidisciplinar en la CP,
a 20 aos, corresponden a pacientes con pseudomixoma peritoneal, variante histolgica de
adenomucinosis peritoneal, que fueron sometidos a citorreduccin completa105,143-146.
La situacin clnico-patolgica ms idnea para la aplicacin del tratamiento multidisciplinar
se corresponde con: pacientes jvenes, con buen estado general, no sometidos a
tratamientos previos, con CP localizada, provocada por tumores de bajo grado histolgico y
que pueda ser resecada de forma completa.
Los resultados clnicos a corto plazo (morbilidad y mortalidad) y a largo plazo (supervivencia
y calidad de vida) del tratamiento multidisciplinar estn muy relacionados con la aplicacin
adecuada de estos criterios en la seleccin de los pacientes.
Los criterios de exclusin aceptados por la mayora de los grupos para no indicar el
tratamiento multidisciplinar son los siguientes:

Pacientes con CP de origen mamario, biliar, pancretico o broncopulmonar.


Pacientes que presentan una CP juzgada como irresecable por los datos clnicos o
paraclnicos: retraccin mesentrica evidente en la TC, infiltracin/retraccin vesical
por endoscopia.
Metstasis extrabdominales o metstasis hepticas no resecables o que impliquen
una hepatectoma mayor que condicione una reserva heptica muy limitada.
Imposibilidad de un seguimiento adecuado del paciente.
Presencia de otra enfermedad tumoral maligna.
Obstruccin intestinal completa multisegmentaria.
Infeccin activa u otra condicin que impida o incapacite al paciente para recibir el
tratamiento propuesto segn el protocolo.
No aceptacin del consentimiento informado especfico para este tratamiento.

42

8. VALORACIN Y CUIDADOS PREQUIRRGICOS


8.1 Cuidados anestsicos
Los pacientes sometidos al tratamiento multidisciplinar requieren una atencin anestsica
especial durante toda la fase perioperatoria con el fin de reducir al mximo la
morbimortalidad ya que la mayora de ellos presentan condiciones generales debilitadas.
La valoracin preoperatoria del paciente se basa sobre todo en los datos anamnsicos y el
examen fsico. Si no hay patologas cardiorrespiratorias o metablicas aadidas, las pruebas
preoperatorias rutinarias (ECG, radiografa de trax, analtica con hemograma, ionograma,
funcin renal y heptica, protenas y pruebas de coagulacin) son suficientes para completar
la valoracin. Se debe valorar la posible presencia de efectos txicos de quimioterpicos
sistmicos utilizados previamente. Cuando el conjunto de datos obtenidos lo sugiera, se
decidir la realizacin de pruebas complementarias, como ecocardiografa, ergometra y/o
pruebas de la funcin respiratoria.
El manejo anestsico intraoperatorio se adapta a las distintas fases de la intervencin. Es
recomendable la anestesia general combinada con catter epidural a nivel torcico para
obtener una calidad analgsica ptima, menos parlisis intestinal que facilite la ingesta oral
precoz mediante la simpaticolisis y el ahorro de opioides, disminucin del estrs
posquirrgico, mejora de la funcin respiratoria postoperatoria, y posibilitar la movilizacin
precoz de los pacientes.
Es imprescindible la monitorizacin hemodinmica invasiva, la canalizacin de vas
perifricas de gran calibre, el sondaje vesical, la sonda nasogstrica y una sonda para medir
la temperatura central que permita hacer frente a los posibles trastornos asociados a cada
fase de la intervencin. Es importante realizar determinaciones analticas seriadas de
coagulacin, gases, iones, hemoglobina, glucemia y estado cido-bsico.
La primera fase de la intervencin, la citorreduccin quirrgica, tiene una duracin muy
variable, dependiendo del grado de afectacin y del nmero de procedimientos de
peritonectoma que haya que efectuar, y est caracterizada por una prdida de lquidos
importante, que se aade al dficit ya existente preoperatorio. La reposicin de los lquidos
de forma equilibrada y la sustitucin de iones en esta fase son esenciales para mantener la
homeostasia del medio interno. Durante esta parte del tratamiento la temperatura central del
paciente se debe mantener dentro de los rangos fisiolgicos y hay que evitar los efectos
negativos demostrados de la hipotermia (temperaturas inferiores a 35,5 C) sobre la
coagulacin, la cicatrizacin y la incidencia de infecciones.
Antes de iniciar la segunda fase de la intervencin, la HIPEC, hay que asegurar la
estabilidad hemodinmica del paciente, normovolemia con diuresis adecuada, y comprobar
la disponibilidad de los materiales necesarios para evitar una hipertermia excesiva (sueros
fros, hielo para refrigeracin externa). El mejor modo para evitar errores en esta fase es
seguir un protocolo especfico sobre el manejo de la temperatura en pacientes sometidos a
este tipo de tratamiento. Los problemas que pueden surgir en esta fase del tratamiento se
deben, principalmente, a los efectos causados por los quimioterpicos a nivel sistmico y
43

regional y a los trastornos provocados por los lquidos que sirven de vehculo a los
quimioterpicos: cada frmaco requiere unas soluciones lquidas determinadas para
mantener su estabilidad y eficacia, lo que provoca, en el caso del suero glucosado al 5%,
hiperglucemias importantes y desequilibrio electroltico por un efecto similar a la dilisis
peritoneal. Tambin hay que tener en cuenta en esta fase del tratamiento multidisciplinar
todos los efectos hiperdinmicos relacionados con la hipertermia.
Durante la ltima fase de la intervencin, la reconstruccin, revisin y cierre abdominal, el
anestesilogo adopta las medidas necesarias para controlar los trastornos causados durante
la hipertermia y para confirmar el estado de coagulacin del paciente.
Finalizada la intervencin quirrgica, el paciente es trasladado a una unidad de cuidados
intensivos (UCI), y despus de una primera estabilizacin se procede a la extubacin. Las
primeras horas suelen estar caracterizadas por el control y el restablecimiento de la
estabilidad hemodinmica, del medio interno y de las pruebas de coagulacin. Se debe
prestar especial atencin al control adecuado de la analgesia. En la mayora de los casos se
inicia nutricin parenteral precoz. En los casos sin complicaciones la estancia en el rea de
crticos es de 2 das.

8.2 Cuidados nutricionales


La malnutricin en los pacientes sometidos al tratamiento multidisciplinar est relacionada
con un incremento del nmero de complicaciones148. Existe, adems, una relacin muy
importante entre el estado nutricional y la calidad de vida, la supervivencia y la capacidad de
tolerancia al tratamiento multidisciplinar149,150. Se recomienda un asesoramiento nutricional
que cubra desde el momento preoperatorio hasta transcurrido 1 ao de la ciruga151,152. Los
pacientes con pseudomixoma peritoneal suelen presentar menos grado de malnutricin, al
contrario que los pacientes con cncer de ovario, gstrico o colorrectal. En el cncer de
ovario la prevalencia de signos de malnutricin es del 67%153,154 y en el cncer gstrico, del
62-83%149. Aunque no existen datos sobre el soporte nutricional de los candidatos al
tratamiento multidisciplinar afectados de pseudomixoma peritoneal, se consideran
indicadores fiables la disminucin de la ingesta oral al 50%, la prdida de peso superior al
5% en 3 meses y el ndice de masa corporal inferior a 18,5 kg/m2.
En todos los pacientes que han de someterse a tratamiento multidisciplinar es necesario
realizar previamente un estudio bsico del estado nutricional, y un estudio ms especfico en
los que presenten signos clnicos de malnutricin.
Sera importante realizar estudios prospectivos aleatorizados sobre el estado nutricional
preoperatorio de los pacientes con CP y disear protocolos de consejo nutricional en funcin
de la extensin de la CP y el nmero de resecciones intestinales realizadas.

44

9. RESULTADOS DEL TRATAMIENTO MULTIDISCIPLINAR


9.1 Morbilidad
El tratamiento multidisciplinar combina diversos medios teraputicos por lo que es
especialmente invasivo para los pacientes. En caso de complicaciones, el equipo mdico
est obligado a determinar cul de los pasos teraputicos es el causante inicial de las
mismas. Las complicaciones pueden derivarse directamente de la ciruga, de la
quimioterapia, de la hipertermia o de la suma de todas ellas. La ciruga radical en el
tratamiento de la CP suele ser la causa ms importante de las complicaciones y el motivo
principal para alterar el proceso teraputico.
De los diferentes sistemas de clasificacin de las complicaciones relacionadas con la
ciruga, ninguno de ellos es actualmente considerado como estndar y tampoco ninguno ha
demostrado ser de aplicacin til en los pacientes sometidos al tratamiento multidisciplinar
de la CP155-157.
Elias74 describi recientemente un sistema de clasificacin especfico para las
complicaciones relacionadas con el tratamiento multidisciplinar de la CP. Este autor
considera 6 grados de complicaciones, definidas como grado 0: sin complicaciones; grado 1:
complicaciones que no requieren actuaciones o son de tipo menor como la administracin
de antibiticos orales, controles bsicos; grado 2: complicaciones que requieren
actuaciones de tipo moderado, como medicacin endovenosa, nutricin parenteral, sonda
nasogstrica prolongada, drenaje pleural; grado 3: complicaciones que requieren reingreso
hospitalario, reintervencin quirrgica o radiologa intervencionista; grado 4: complicaciones
que producen trastornos crnicos, exresis de rganos o derivaciones digestivas, y grado 5:
complicaciones que conducen al fallecimiento del paciente.
En la reunin de consenso de Miln se acord utilizar como sistema de clasificacin de las
complicaciones en el tratamiento multidisciplinar de la CP la Commom Terminology Criteria
for Adverse Events (CTCAE) versin 3.0. Se trata de una gua extensa que agrupa 310 tipos
de complicaciones en 28 categoras, basadas tanto en la anatoma como en la fisiopatologa
y que, adems, puede usarse tanto para la toxicidad por la quimioterapia como para la
morbilidad provocada por la ciruga158.
La morbilidad descrita en el tratamiento multidisciplinar de la CP se sita alrededor del 3065% de complicaciones tipo grado III-IV. La morbilidad quirrgica especfica es del 30% y
corresponde, fundamentalmente, a dehiscencias de suturas digestivas, perforaciones y
fstulas intestinales, colecciones, abscesos intrabdominales y sangrados posquirrgicos,
responsables todos ellos de que el 10% de los pacientes requieran una o varias
reintervenciones quirrgicas159-161. Un anlisis multivariante realizado por el grupo del
Washington Hospital Center determin que el ndice de complicaciones postoperatorias est
relacionado con la extensin de la CP (PCI), la duracin de la ciruga y el nmero de
anastomosis digestivas realizadas162.

45

Aunque la morbilidad descrita en este complejo tratamiento no es superior a la referenciada


en la ciruga mayor digestiva, al tratarse de pacientes clnicamente frgiles y multitratados es
obligado extremar los cuidados y los controles, muy especialmente en el perodo
postoperatorio inmediato con vistas a la deteccin y resolucin temprana de posibles
complicaciones.
Las complicaciones sistmicas corresponden a las de cualquier ciruga mayor pero pueden
estar encubiertas o incrementadas por los efectos de la toxicidad sistmica, digestiva o
hematolgica de la HIPEC. Los pacientes sometidos a peritonectomas presentan una
alteracin de la respuesta inflamatoria provocada por la eliminacin quirrgica del peritoneo
y el efecto de los quimioterpicos intraperitoneales, lo que suele repercutir en una evidente
disminucin de dolor peritoneo-abdominal que dificulta al clnico el diagnstico precz de las
complicaciones abdominales posquirrgicas. El seguimiento inmediato de estos pacientes
se debe realizar en una unidad de pacientes crticos mediante protocolos clnicos
especficos y por personal experto. Ante cualquier duda, deben realizarse las
correspondientes exploraciones de imagen que ayuden a establecer el tipo de complicacin
y si es posible, tratarla de forma no agresiva evitando al mximo las reintervenciones
quirrgicas innecesarias.

9.2 Mortalidad
La mortalidad descrita en el tratamiento multidisciplinar de la CP oscila entre el 0 y el 14%.
Cifras de mortalidad del 2-6% aparecen como las ms frecuentes en la mayora de los
estudios publicados. La mortalidad est relacionada con el origen de la CP y muy
especialmente con la intensidad de la agresin quirrgica, que se refleja en el nmero de
procedimientos de peritonectomas realizados, el PCI, el nmero de anastomosis digestivas
y el volumen de sangre transfundida peroperatoriamente. Los pacientes con pseudomixoma
peritoneal, al estar asociados a carcinomatosis muy voluminosas, son los que suelen
presentar las tasas ms altas de mortalidad postoperatoria.
Las causas de mortalidad ms referenciadas en la literatura mdica estn relacionadas con
perforaciones intestinales, supresin medular, insuficiencia respiratoria, embolismo
pulmonar e infecciones por Staphylococcus aureus meticilin resistente. Son varios los
factores que predicen la mortalidad en el tratamiento multidisciplinar de la CP, como la
presencia de ascitis muy abundante, mal estado general y obstruccin intestinal141. Tanto la
morbilidad como la mortalidad en el tratamiento multidisciplinar se relacionan directamente
con la experiencia del equipo quirrgico y est demostrada la importancia de la curva de
aprendizaje en este tipo de tratamiento. Las series que aportan 100 o ms pacientes suelen
presentar un menor ndice de complicaciones, y stas son menos graves163,164.

9.3 Calidad de vida


La calidad de vida es una condicin muy importante en todas las patologas. Aunque un
gran porcentaje de los pacientes con CP sometidos a tratamiento multidisciplinar viven
durante perodos de tiempo prolongados, la mayora de estos pacientes fallecen debido a su
enfermedad tumoral de base, provocada por una recidiva localizada en la cavidad
abdominal. Este motivo obliga a considerar los efectos que aporta este tipo de tratamiento
sobre la calidad de vida de estos pacientes.
46

Los estudios que abordan la calidad de vida de los pacientes sometidos a tratamiento
multidisciplinar concluyen que se trata de una terapia compleja e invasiva pero
generalmente bien tolerada por los pacientes165,166. stos vuelven a realizar una actividad
similar a su patrn habitual previo a los 3 meses de la ciruga. Casi la mitad de los
supervivientes a los 3 aos vuelven al trabajo con la misma intensidad que antes del
tratamiento y ninguno de ellos refiri, a posteriori, haberse replanteado el tratamiento
recibido. El grupo de pacientes ms beneficiados, segn las escalas de calidad de vida
aplicadas, fueron los que presentaban ascitis antes de la ciruga. Estos resultados fueron
similares a los publicados por el National Cancer Institute (Bethesda) sobre un grupo de
pacientes valorados a los 3, 6 y 9 meses despus de este tratamiento167.
La interpretacin de la evidencia de los cinco estudios publicados sobre calidad de vida168-172
en el tratamiento multidisciplinar es difcil de establecer por varios factores: la
heterogeneidad clnica dada por la variacin en el tipo de patologa de base, el grado de
citorreduccin quirrgica y la forma de administrar la quimioterapia intraperitoneal; la
heterogeneidad metodolgica entre los estudios y las variaciones en las escalas utilizadas
para medir la calidad de vida; las inconsistencias intraestudios; las carencias de grupo
control mediante la valoracin de pacientes con la misma patologa sujetos a otro tipo de
tratamientos y, por ltimo, las diferencias encontradas eran de unas pocas unidades en las
puntuaciones obtenidas en los diversos momentos de observacin. La importancia clnica de
estas variaciones es difcil de establecer.
Actualmente, las recomendaciones para iniciar un programa de tratamiento de la CP seran
las de evaluar a todos los pacientes sobre su calidad de vida y estado de salud,
preferentemente en el contexto de grupos especializados. El FACT-C y la EORTC-C
(European Organization for Research and Treatment of Cancer) son buenos instrumentos y
los ensayos clnicos en este tipo de tratamiento deberan incluirlos.
Por ltimo, existen dos preguntas por resolver en este apartado: la valoracin preoperatoria
de la calidad de vida podra contribuir junto a los parmetros clnicos para predecir la
supervivencia?, y cul sera la mnima diferencia de importancia en la calidad de vida de un
paciente que debera tenerse en consideracin para el tratamiento?

9.4 Coste-efectividad del tratamiento multidisciplinar


El coste del cncer es muy elevado, no slo en vidas y aos perdidos, tambin a
nivel econmico. De ah la necesidad del control de costes que pueden ejercer los
grupos de especialistas mediante procedimientos bien indicados y correctamente
desarrollados.
La introduccin de nuevos tratamientos quirrgicos necesita una valoracin de su costeefectividad, relacionando el coste que requiere con los beneficios que produce. Existen dos
estudios sobre esta relacin de la ciruga radical asociada a la quimioterapia intraperitoneal
con o sin hipertermia en el tratamiento de la CP173,174. Bonastre et al.174 analizaron una
muestra retrospectiva, de enero de 1998 a diciembre de 2003, constituida por pacientes con
CP de origen colorrectal: 48 sometidos a tratamiento multidisciplinar, y un grupo control
(tambin de 48 pacientes) con caractersticas clnicas similares, tratados con quimioterapia
47

sistmica paliativa. Los costes se calcularon centrndose en el tratamiento hospitalario


durante 3 aos desde el diagnstico de la CP. Las unidades de coste que se tomaron
correspondan al ao 2002. En ambos grupos se consideraron tres tipos de ingresos
hospitalarios relacionados con la CP: 1) ciruga radical seguida de algn tipo de
quimioterapia intraperitoneal con o sin hipertermia; 2) quimioterapia sistmica, y 3)
tratamiento paliativo. La efectividad se midi con el nmero de aos de vida ganados. Para
evaluar los beneficios del tratamiento multidisciplinar, los supervivientes de ambos grupos
fueron analizados considerando las diferencias entre medias restringidas de supervivencia a
3 aos, a fin de reducir el impacto y la falta de precisin en perodos de tiempo posteriores
cuando, por fallecimiento u otros motivos, los efectivos disponibles para el anlisis son
reducidos e introducen un elevado grado de variabilidad. El nmero medio de admisiones
hospitalarias por paciente fue de 21,2 (rango de 1 a 50) en el grupo de tratamiento
multidiscipliar y 18,3 (rango de 3 a 47) en el grupo control. El coste hospitalario total por
paciente durante los 3 aos fue de 81.481 (IC 95% 73.618-91.410) para el tratamiento
multidisciplinar, y 40.821 (IC 95% 35.437-48.516) en el grupo control. La probabilidad de
supervivencia global a 3 aos fue del 72% en el grupo de tratamiento multidisciplinar y del
32% en el grupo control. La razn de riesgos (HR, hazard ratio) fue de 0,29 (IC 95% 0,150,55), que indica un mejor pronstico en el tratamiento multidisciplinar. La media de
supervivencia restringida a los 3 aos fue de 31,7 meses en el tratamiento multidisciplinar y
de 23,4 meses en el grupo control, indicando un beneficio medio de 8,3 meses (o 0,7 aos).
De ah se deduce que el coste por ao de vida ganado fue de 58.086 . El IC generado por
replicacin bootstrap fue de 35.893-112.839 . Los autores del estudio concluyeron que el
coste de la HIPEC por ao de vida salvado es aceptable dada la severidad y la gravedad de
la carcinomatosis peritoneal, para la que no hay otro tratamiento curativo. Asimismo,
compararon favorablemente estos resultados con los de otros ejemplos en situaciones
clnicas equiparables por gravedad y pronstico (trasplante heptico, imatinib en el GIST o
trastuzumab en el cncer de mama metastsico) y establecieron que la HIPEC es un
tratamiento coste-efectivo en pacientes seleccionados con CP173, 174.
Una revisin sistemtica del tratamiento multidisciplinar en la CP por pseudomixoma
peritoneal realizada en el Reino Unido175 contiene un apartado de anlisis econmico en el
que se realiza una bsqueda de estudios de costes de este tratamiento. Slo se identific un
trabajo de los Estados Unidos que, por el ao de publicacin, las limitaciones y el bajo nivel
de calidad, no permite extraer conclusiones. Por ello, los autores construyeron un modelo de
simulacin de Monte-Carlo, a partir de asunciones derivadas de estudios publicados y
comunicaciones personales con profesionales expertos en la aplicacin del tratamiento. Las
unidades de coste se tomaron de la contabilidad de un hospital del National Health Service
(NHS) del Reino Unido en el ao 2001. El modelo gener una previsin de costes que
cubran un abanico de posibilidades en cuanto a la duracin de la intervencin quirrgica, el
tiempo de hospitalizacin y la supervivencia. El coste por paciente en el Reino Unido en el
ao 2001 predicho por el modelo es de 145.146 (rango 63.298-161.269). Este coste es
sensiblemente inferior al resultado del modelo americano, a causa de varios factores
metodolgicos y contextuales. En el trabajo se descarta realizar comparaciones con el coste
que supondra el tratamiento mediante tcnicas alternativas al tratamiento multidisciplinar,
debido a la falta de datos suficientes para el desarrollo de un modelo de costes. Los autores
remarcan que el modelo considerado no incluye los gastos asociados a las complicaciones
del tratamiento.
48

Otro estudio econmico de Bonastre173 determin el coste de los ingresos hospitalarios


asociados al tratamiento multidisciplinar realizados en los aos 2002-2003 en el Instituto
Gustave-Roussy de Pars. Se obtuvo una muestra de 73 ingresos, que fue dividida en
grupos homogneos segn tipos de intervencin. No se proporciona ningn dato del total de
pacientes tratados, ni de sus caractersticas, tipos de CP observados, etc. Los datos de
costes de las estancias se extrajeron de la contabilidad analtica del centro, incluyendo todos
los gastos de servicios clnicos y mdico-tcnicos imputables durante la estancia. La
duracin media de los ingresos fue de 28 das (rango de 4 a 115 das), con una duracin
media de las intervenciones de 10,4 horas (rango 4,1-19,9 h). El coste medio por ingreso fue
de 39.358 (rango 11.245-252.890; desviacin estndar [DE] 31.853). El coste por ingreso,
incluyendo el de la quimioterapia intraperitoneal, estimado a partir una muestra de 47
pacientes con CP de origen colorrectal que participaron en un ensayo teraputico, fue de
42.493 .
En el Hospital de Sant Pau (Barcelona) realizamos una valoracin del coste del
procedimiento a partir de los costes directos (personal, material y medicacin, das de
hospitalizacin) y otros indirectos, teniendo en consideracin estancias medias en UCI de
3 das y de hospitalizacin convencional de 18 das. Estas previsiones fueron realizadas al
alza, puesto que la media de hospitalizacin de los pacientes tratados en el hospital en los
aos de funcionamiento del programa de CP est por debajo de las previsiones realizadas
inicialmente (Tabla 1).

49

Tabla 1 Coste medio del tratamiento multidisciplinar (tcnica de Sugarbaker) en el Hospital de la Santa
Creu i Sant Pau. Barcelona

COST UNITARI
MITJ
QUIRFAN

8.896,87

3 Cirurgians
2 Anestesistes
4 DUI Quirrgiques (2 instrumentaci + 1 circulant + 1 perfussi)

10 hores ocupaci quirfan

51,77

10 hores ocupaci quirfan

52,98

10 hores ocupaci quirfan

30,64

1.553,14
1.059,55
1.225,44

Equipament especfic
Material especific

Equip perfomer
1.836,08

817,00
1.224,05

Bloc Quirrgic

12 hores sessi quirrgica

251,47

3.017,69

Kit bomba perfussi i drenatges

HOSPITALITZACI
UCIPO / UCI GENERAL
Hospitalitzaci Convencional

7.191,49
72 hores estada (3 dies)
18 dies estada

51,17
194,86

3.684,05
3.507,44

FRMACS

2.982,00

Tractament Oxiloplatino
Tractament Altres

2.637,00
345,00

TOTAL COST DIRECTE (1)


COSTOS INDIRECTES I ALTRES
TOTAL COST UNITARI

19.070,36
2.860,55
21.930,92

(1): Cost relatiu al procs hospitalitzaci per Cirurgia Hipertmica. No inclou cost consulta externa (pre i post operatori),
analtiques i proves complementries. En Frmacs s'ha considerat que el 50% dels tractaments siguin amb Oxiloplatino.

9.5 Fallos del tratamiento multidisciplinar


Incluso en las indicaciones clnicas ms favorables del tratamiento multidisciplinar, como
ocurre con los tumores mucinosos de bajo grado de origen apendicular, la enfermedad
peritoneal puede progresar o recidivar despus de este tratamiento, aunque en un
porcentaje escaso de pacientes. En otros tipos de CP, como la de origen colorrectal, la
recidiva peritoneal ocurre en el 70% de los pacientes. Estos resultados tan dispares ponen
de manifiesto las diferencias en la agresividad biolgica entre los diferentes tipos de tumores
del peritoneo176, 177.

50

Los modelos de recurrencia despus del tratamiento multidisciplinar pueden ayudar a


detectar el motivo del fracaso teraputico y a modificar el mismo. Una forma localizada de la
recidiva peritoneal podra corresponder a un fallo de la ciruga por olvido de focos
tumorales entre las adherencias cicatriciales y donde la quimioterapia intraperitoneal es
menos efectiva que frente a las clulas tumorales libres de la cavidad abdominal. La recidiva
peritoneal que se detecta en la pared intestinal podra ser debida a un fracaso de la
electrovaporacin de la serosa intestinal ya que ofrece ms dificultades que en otras zonas
del abdomen; mientras que la recidiva peritoneal difusa podra deberse a un fallo de la
quimioterapia intraperitoneal para erradicar la enfermedad tumoral mnima residual
posciruga.
Es importante determinar las caractersticas de los fallos del tratamiento multidisciplinar con
vistas a avanzar en el desarrollo del mismo y a establecer qu tipo de pacientes pueden
beneficiarse de un nuevo intento de abordaje teraputico radical.
Existe otra modalidad de fracaso del tratamiento multidisciplinar, la diseminacin de la
carcinomatosis peritoneal a la cavidad pleural o al parnquima pulmonar, que ocurre,
fundamentalmente, en los tumores mucinosos de bajo grado asociados a pseudomixoma
peritoneal. Entre los distintos mecanismos descritos para este tipo de diseminacin tumoral
existen algunos en los que la propia ciruga tiene una relacin causal directa.
En la serie ms numerosa de pseudomixomas peritoneales sometidos a tratamiento
multidisciplinar, descrita por Sugarbaker, un 5,4% de los pacientes desarrollaron
diseminacin de la enfermedad peritoneal hacia la pleura y/o directamente al parnquima
pulmonar. Sugarbaker consider que los mecanismos ms probables de la extensin
extrabdominal de la enfermedad eran los siguientes: 1) existencia de orificios o hiatos
congnitos diafragmticos; 2) dilaceracin de las fibras musculares diafragmticas
provocada por la ciruga; 3) apertura y comunicacin quirrgica de las cavidades abdominal
y pleural, y 4) mbolos tumorales pulmonares.
Es muy importante evitar durante la ciruga de la CP la apertura del diafragma, y si ocurriera
o fuese necesaria, dejar la comunicacin peritoneo-pleural abierta durante la fase de la
HIPEC para permitir la eliminacin de las clulas tumorales emigradas al trax mediante la
quimiohipertermia.
En nuestra serie de pacientes, como se expondr ms adelante, algunos de ellos
desarrollaron diseminacin tumoral pleuro-pulmonar y requirieron tratamiento
multidisciplinar, aplicado en la cavidad torcica. Probablemente, esta serie de pacientes
tratados por una enfermedad mucinosa pleuro-pulmonar es la ms extensa descrita despus
de la publicada por Sugarbaker.

51

10. NIVELES DE EVIDENCIA CIENTFICA


10.1 Tratamiento multidisciplinar en la CP de origen colorrectal.
La evidencia disponible en los diferentes estudios respecto a la eficacia de la ciruga de
citorreduccin quirrgica y la quimioterapia intraperitoneal con o sin hipertermia para la CP
de origen colorrectal muestra que el tiempo de supervivencia posterior al tratamiento vara
entre 13 y 35 meses, y que los porcentajes de supervivencia a los 5 aos estn entre el 11 y
el 19%. Hasta ahora no se haban referenciado supervivencias a 5 aos en este tipo de CP.
La supervivencia a 2 aos de estos pacientes es superior a la observada con el tratamiento
sin citorreduccin quirrgica y quimioterapia intraperitoneal, segn se desprende de un
ensayo clnico aleatorizado debidamente finalizado104. Los pacientes en los que fue posible
practicar una citorreduccin completa presentaron mejores resultados, con tiempos de
supervivencia y tasas a los 5 aos de, aproximadamente, el doble de los mencionados para
el conjunto de los pacientes incluidos en las series. Elias178 refiere que el 48,5% de los
pacientes sobrevivieron a los 5 aos, un 34% de ellos sin enfermedad en este mismo
perodo de tiempo, y la supervivencia mediana fue de 60,1 meses. Estos resultados son
equiparables a los conseguidos actualmente en el tratamiento regional radical de las
metstasis hepticas.
Los riesgos consisten en que existe entre un 25-50% de complicaciones mayores
(quirrgicas o mdicas), aunque no difieren significativamente de los referidos para los
pacientes sometidos a ciruga mayor digestiva.
El tratamiento multidisciplinar se asocia con riesgos de muerte de hasta el 12%.
No se dispone de datos de calidad de vida de los pacientes con CP de origen colorrectal
sometidos a tratamiento multidisciplinar.
La evidencia cientfica actualmente disponible sobre el tratamiento multidisciplinar de la CP
de origen colorrectal es intrnsecamente limitada, pues proviene fundamentalmente de
estudios con limitaciones metodolgicas. Aunque existen dos ensayos controlados
aleatorios, slo uno de ellos pudo concluir segn lo planeado, mientras que el otro debi
cerrarse prematuramente debido a las dificultades para el reclutamiento de pacientes105. As
pues, la mayor parte de esta evidencia es de nivel 3 (series de casos, la mayora de ellas
retrospectivas), y una parte fue resumida en una revisin sistemtica de la bibliografa de
calidad intermedia179.
La falta de ensayos clnicos aleatorizados impide conocer con claridad el efecto del
tratamiento multidisciplinar en los pacientes con CP de origen colorrectal. Es importante
realizar ensayos clnicos controlados que redefinan el papel de este tratamiento en la era de
las nuevas molculas biolgicas y el efecto de la mejor seleccin de los pacientes,
utilizando, incluso, estudios genmicos sobre el material bipsico, que nos permita
establecer factores predictores relacionados con este tratamiento36.

52

Parece demostrado que la supervivencia de la CP de origen colorrectal de los pacientes


sometidos a tratamiento multidisciplinar depende mayoritariamente de la extensin de la CP
en el momento del tratamiento quirrgico (PCI) y de la cumplimentacin de la citorreduccin
quirrgica (CC). Casi todos los estudios coinciden en la importante repercusin que implica
la citorreduccin con ausencia de tumor residual macroscpico (CC0) en la supervivencia.
La mayora de los grupos consideran muy importante la seleccin adecuada de los
pacientes segn su estado general, el PCI < 26 (< 10 segn Sugarbaker) y la ausencia de
cirugas previas y/o lneas de quimioterapia fallidas y las posibilidades de lograr la
citorreducin completa (CC0-CC1) son determinantes en los resultados de estos pacientes.

10.2 Tratamiento multidisciplinar en la CP de origen ovrico


Los trabajos publicados sobre el tratamiento multidisciplinar en la CP ovrica presentan
dificultades de interpretacin de los resultados debido a la heterogeneidad de la poblacin
de pacientes incluida: tratamiento multidisciplinar de inicio, en enfermedad recurrente (con
gran variabilidad en el tipo, la localizacin y la extensin), en la enfermedad
quimiorresistente e incluso en algunas series se han incluido pacientes con enfermedad
refractaria y voluminosa afectacin peritoneal. Tampoco el tipo de ciruga aplicada en estas
pacientes fue la misma. Se aplicaron diferentes criterios en la definicin de citorreduccin
ptima, que no siempre correspondieron al concepto de citorreduccin completa CC0CC1 habitualmente utilizado en este tipo de tratamiento. Tambin el tipo de administracin
de la quimioterapia intraperitoneal y la aplicacin de hipertermia fueron muy variables36.
La evidencia respecto a la eficacia de la ciruga de citorreduccin con quimioterapia
intraperitoneal para la carcinomatosis peritoneal de origen ovrico muestra que el tiempo de
supervivencia despus del procedimiento vara en los diferentes estudios entre 22 y 46
meses, y que los porcentajes de supervivencia a los 5 aos estn entre el 12 y el 63%. Los
casos en los que se logra una citorreduccin quirrgica completa muestran mejores
resultados.
Las complicaciones mayores (quirrgicas o mdicas) afectan hasta a 4 de cada 10 mujeres
y este procedimiento se asocia con riesgo de muerte de hasta el 10% de las pacientes180.
La evidencia del tratamiento multidisciplinar en la carcinomatosis ovrica tiene ms
limitaciones que la descrita para el caso de la carcinomatosis de origen colorrectal. Todos
los estudios disponibles son series de casos, en su mayor parte de carcter
retrospectivo181-184. No existen estudios que hayan incluido un grupo de comparacin directo
(ensayos controlados o estudios de cohortes), por lo que toda la evidencia disponible es de
nivel 3 (series de casos). La mayor parte de estos estudios fueron resumidos en una revisin
sistemtica de la bibliografa que tiene serias limitaciones en su calidad metodolgica180.
Se recomienda realizar estudios clnicos controlados en centros de excelencia con el apoyo
de grupos cooperativos para determinar el papel del tratamiento multidisciplinar en las
pacientes con CP de origen ovrico tratadas de inicio o bien en aqullas con enfermedad
peritoneal recurrente, y adems, establecer el papel de la integracin de la HIPEC con los
quimioterpicos y molculas biolgicas emergentes. El grupo de la Societ Italiana di
Terapie Integrate Locorregionali (SITILO) condujo un estudio multicntrico aleatorizado para
53

determinar la eficacia del tratamiento multidisciplinar en pacientes con cncer epitelial


avanzado de ovario platino resistentes, basado en los buenos resultados aportados por
ensayos clnicos fase I-II. Este estudio que deba incluir en total a 200 pacientes y en el que
participaban ms de 20 centros europeos presenta grandes dificultades debido a la pobre
inclusin de pacientes.
El futuro de la HIPEC en la CP de origen ovrico est ligado a los resultados que aporten
estos estudios aleatorizados multicntricos orientados a establecer la supervivencia y el
perodo libre de enfermedad.

10.3 Tratamiento multidisciplinar en el pseudomixoma peritoneal


La evidencia respecto a la eficacia de la ciruga de citorreduccin con quimioterapia
intraperitoneal para el pseudomixoma peritoneal, proveniente en su totalidad de series de
casos, muestra que los tiempos de supervivencia despus del tratamiento multidisciplinar
(que variaron entre 26 y 156 meses) y los porcentajes de supervivencia a los 5 aos y 10
aos (descritos entre el 27,8 y el 90%, y entre el 82 y el 85%, respectivamente) son
sensiblemente superiores a los observados con este tratamiento en en otros tipos de CP.
Tambin los tiempos de supervivencia publicados en algunos de los 21 estudios analizados
que evalan la ciruga radical seguida de quimioterpia intraperitoneal, son
significativamente superiores a los conseguidos mediante otros tipos de tratamiento.
En relacin con la seguridad, el tratamiento multidisciplinar se asocia con riesgos de
complicaciones mayores (quirrgicas o mdicas) que estn entre el 13 y el 56% y de muerte
de hasta el 18%,
Se dispone de datos de la calidad de vida de un grupo pequeo de pacientes, en los que
aqulla no vari de forma significativa en los 24 meses posteriores al tratamiento respecto a
la situacin previa a la intervencin185.
Esta evidencia sobre la efectividad y la seguridad del tratamiento multidisciplinar en el
pseudomixoma peritoneal tiene las mismas limitaciones que se han descrito para la CP de
origen ovrico. Todos los estudios disponibles son series de casos. No existen estudios que
hayan incluido a un grupo de comparacin directo (ensayos controlados o estudios de
cohortes). En esta patologa tambin toda la evidencia disponible es de nivel 3 (series de
casos) y parte de estos estudios fueron resumidos en una revisin sistemtica de la
bibliografa que presenta algunas limitaciones en cuanto a calidad metodolgica186.
El desarrollo de un ensayo clnico en fase III que evaluara los beneficios del tratamiento
multidisciplinar frente a la ciruga de debulking sera de inters, pero presentara varias
dificultades, entre otras la obtencin del consentimiento informado del paciente a ser
asignado, de forma aleatoria, bien a un tratamiento con intencin curativa o a otro de ndole
paliativa; y la necesidad de un seguimiento clnico muy prolongado, cercano a los 10 aos.
El estudio ptimo debera considerar la asignacin aleatoria de pacientes a un grupo de
ciruga radical con HIPEC y otro de ciruga radical sin HIPEC36.

54

El sndrome del pseudomixoma peritoneal est provocado, en la gran mayora de los


pacientes, por tumores apendiculares y de bajo grado histolgico. Aunque se han descrito
otros orgenes como el ovario, hablar de esta entidad casi corresponde a hablar de un
origen apendicular11. La baja incidencia del pseudomixoma peritoneal motiva que an hoy
en da sea una enfermedad desconocida, salvo en aquellos escasos centros de referencia
para el tratamiento de esta patologa. Actualmente este sndrome anatomoclnico reagrupa
tres variantes histolgicas con muy diferente invasividad biolgica tumoral. Cada una de
estas variantes presenta un pronstico y una supervivencia muy diferentes que no facilitan la
obtencin de resultados, agravadas por la dificultad del patlogo para clasificar con exactitud
cada una de estas variantes que, adems, pueden modificarse durante la progresin de la
enfermedad. La baja incidencia de la enfermedad y la confusin en la definicin y la
clasificacin adecuadas del pseudomixoma peritoneal han favorecido la inclusin de
pacientes muy heterogneos, que junto a la ausencia de estudios aleatorizados ha limitado
la calidad de la evidencia en cualquier tipo de tratamiento hasta ahora realizado. La ciruga
de debulking, que constitua el tratamiento estndar en el pseudomixoma peritoneal,
presenta las mismas limitaciones metodolgicas que actualmente presentan los estudios
relacionados con el tratamiento multidisciplinar. Los resultados del tratamiento
multidisciplinar y la ciruga de debulking no pueden compararse directamente.
La supervivencia a los 5 aos en el tratamiento multidisciplinar es del 74-100% en pacientes
con tumores de bajo grado histolgico y del 28-65% en aqullos con tumores de alto grado.
En algunos estudios estas diferencias no son tan grandes cuando slo se considera el grado
histolgico, aunque los mejores resultados clnicos que se han descrito en el pseudomixoma
peritoneal corresponden a pacientes con tumores de bajo grado que fueron sometidos a
citorreduccin completa187, 188.
Existe gran variabilidad en el tipo y el momento preciso de administracin de la
quimioterapia intraperitoneal, en la temperatura de administracin y en el tiempo de
exposicin de los quimioterpicos durante la HIPEC. Algunos grupos han optado por la
utilizacin de la EPIC o por la asociacin de HIPEC y EPIC.
El tratamiento multidisciplinar en la CP secundaria a pseudomixoma peritoneal es
especialmente complejo desde el punto de vista quirrgico, debido a la extensa afectacin
peritoneal que suelen presentar estos pacientes en el momento del diagnstico y a un
historial clnico de mltiples cirugas previas que dificultan la citorreduccin completa e
influyen directamente en las complicaciones y los resultados a largo plazo. Las tasas de
morbilidad y mortalidad asociadas al tratamiento multidisciplinar en el pseudomixoma
peritoneal son ms altas que en otros tipos de CP y los resultados con este tratamiento
estn an ms relacionados con la experiencia del equipo quirrgico.
A pesar del escaso nivel de evidencia existente con el tratamiento multidisciplinar en el
pseudomixoma peritoneal, a partir de los resultados clnicos actualmente disponibles, hoy en
da se considera que este tratamiento es el estndar en el manejo de esta infrecuente
patologa y el nico con supervivencias descritas superiores a los 20 aos.

55

10.4 Tratamiento multidisciplinar en el mesotelioma peritoneal maligno


La evidencia respecto a la eficacia del tratamiento multidisciplinar en el mesotelioma
peritoneal maligno, que proviene en su totalidad de series de casos, muestra tiempos de
supervivencia que variaron entre 27 y 92 meses, y porcentajes de supervivencia a los 5
aos del 28 al 68%. El tratamiento multidisciplinar en este tipo de patologa tumoral se
asocia con riesgos de muerte de hasta el 8%, y de complicaciones mayores (quirrgicas o
mdicas) que estn entre el 23 y el 54%189-191.
Esta evidencia sobre la efectividad y la seguridad del tratamiento multidisciplinar en el
mesotelioma peritoneal maligno tiene las mismas limitaciones que las descritas para la CP
de origen ovrico o el pseudomixoma peritoneal. Todos los estudios disponibles son series
de casos, y no existen estudios que hayan incluido un grupo de comparacin directo
(ensayos controlados o estudios de cohortes). Toda la evidencia disponible es de nivel 3
(series de casos). Parte de estos estudios fueron resumidos en una revisin sistemtica de
la bibliografa que presenta algunas limitaciones metodolgicas189.
El mesotelioma peritoneal es un tumor poco comn relacionado con la exposicin al
asbesto, enfermedad laboral en los pases occidentales y, segn recientes investigaciones,
tambin asociada con el simian virus (SV40). Se calcula que la incidencia de esta
enfermedad se incrementar en los prximos 10-20 aos. En los Estados Unidos suelen
diagnosticarse entre 250 y 500 nuevos casos/ao de las formas malignas de la enfermedad.
El reconocimiento temprano del mesotelioma peritoneal puede ser difcil debido a que es
una entidad rara y con una presentacin clnica muy inespecfica. Habitualmente se
diagnostica en estadios avanzados y en las mujeres es frecuente que se confunda con una
neoplasia de ovario. Estos hechos implican que se realicen tratamientos iniciales
inadecuados antes de que el paciente sea valorado en un centro de referencia. Hasta la
fecha no exista un tratamiento universalmente aceptado para el mesotelioma peritoneal
maligno. Ha sido tratado mediante quimioterapia sistmica o intraperitoneal, sola o en
combinacin con ciruga paliativa, y en algunas ocasiones mediante radioterapia abdominal.
Cualquiera de estas opciones teraputicas est lejos de ser satisfactoria en trminos de
curacin o paliacin, y la mediana de supervivencia descrita para estos tratamientos
paliativos es de cerca de 1 ao, con una variabilidad de 9 a 15 meses.
Existen dificultades para plantear ensayos clnicos fase III que evalen el papel del
tratamiento multidisciplinar, debido a lo excepcional de la enfermedad y a la dificultad de
comparar, mediante asignacin aleatoria de los pacientes, un tratamiento potencialmente
curativo con uno paliativo. Mientras no se desarrollen nuevos tratamientos, la ciruga radical
asociada a la HIPEC es el tratamiento que actualmente, en grupos seleccionados de
pacientes con mesotelioma peritoneal, ofrece las mejores expectativas de supervivencia.
Los datos extrados permiten sugerir que esta estrategia teraputica debera ser
considerada como el nuevo estndar teraputico de tratamiento del mesotelioma
peritoneal36.

56

10.5 Tratamiento multidisciplinar en la sarcomatosis peritoneal


La evidencia respecto a la eficacia del tratamiento multidisciplinar para la carcinomatosis
peritoneal por sarcoma abdominal (sarcomatosis peritoneal) incluye un ensayo controlado
aleatorio192. Este estudio no logr demostrar, en sujetos con reseccin quirrgica completa,
diferencias en la mediana del tiempo de vida al comparar reseccin ms quimioterapia
intraperitoneal con reseccin sin quimioterapia. Es factible que este estudio haya tenido un
bajo poder estadstico. En cuanto a las series de casos, muestran medianas en la
supervivencia que alcanzaron hasta 36 meses despus del procedimiento. Llama la atencin
que slo una de ellas describi porcentajes de supervivencia a los 3 aos, del 50%. Por otra
parte, el tratamiento multidisciplinar se asocia con riesgo de muerte de hasta el 7%, y de
complicaciones mayores (quirrgicas o mdicas) que estn entre el 16 y el 33%192,193.
Esta evidencia sobre la efectividad y la seguridad del procedimiento en la CP por sarcoma
abdominal es de calidad ligeramente superior a la de la mayora de las otras condiciones,
debido a la existencia de un ensayo controlado aleatorio. Sin embargo, el pequeo tamao
de la muestra de este ensayo puede haber reducido de manera significativa el poder del
estudio para descartar una diferencia clnicamente importante entre los tratamientos
estudiados. La rareza de estos tumores y la diversidad en sus manifestaciones clnicas hace
difcil emprender ensayos clnicos formales36.
La sarcomatosis peritoneal se define como la extensin de tejido blando sarcomatoso a
travs del abdomen, en ausencia de diseminacin tumoral extrabdominal. La presentacin
tumoral con extensin peritoneal constituye el factor clnico dominante y el principal objetivo
teraputico. Los sarcomas de tejido blando retroperitoneal son los que ms frecuentemente
dan lugar a la enfermedad peritoneal diseminada. Los liposarcomas presentan el mayor
riesgo de diseminacin abdominal debido al voluminoso tamao que suelen presentar, a la
multinodularidad o incluso a la multifocalidad con las que suele asociarse y a la tendencia
natural a permanecer confinados en el abdomen. Tambin los tumores plvicos pueden dar
lugar a sarcomatosis peritoneal, como el leiomiosarcoma uterino que recae en forma de
masas dispersas del tumor a travs del abdomen. Los tumores del estroma gastrointestinal
(GIST) metastatizan fundamentalmente en dos localizaciones, peritoneo e hgado. Otras
entidades mesenquimatosas raras pueden metastatizar a travs del abdomen, como el
tumor abdominal de clulas redondas pequeas desmoplsico en adultos jvenes o
adolescentes, tpicamente diseminado en forma de mltiples tumores nodulares por toda la
superficie peritoneal. La incidencia de estos tumores es rara y la afectacin peritoneal
mltiple, como nica manifestacin, ocurre an con menor frecuencia. El pronstico de la
sarcomatosis abdominal es generalmente malo, con muy bajas supervivencias a los 5 aos,
salvo en el caso de los liposarcomas, que suelen evolucionar lentamente, y los GIST,
gracias a los beneficios aportados por las nuevas terapias mdicas. En los GIST las lesiones
peritoneales suelen beneficiarse menos que las hepticas del tratamiento con las nuevas
molculas (imatinib).
Los tratamientos actualmente utilizados son mayoritariamente de tipo paliativo, con
limitaciones importantes y una gran variabilidad de respuesta en funcin del tipo de tumor.
La histologa del tumor y la forma de presentacin clnica determinan el tipo del tratamiento
mdico que, por el momento, se considera el estndar en la sarcomatosis peritoneal.
57

Los beneficios aportados por el imatinib y la disponibilidad de lneas adicionales mediante


otros agentes moleculares hacen difcil encontrar un espacio al tratamiento multidisciplinar
en pacientes con GIST avanzados, incluso cuando la enfermedad est exclusivamente
confinada al peritoneo.
El tratamiento multidisciplinar debe considerarse como lnea de investigacin en la
sarcomatosis peritoneal y tambin en los sarcomas retroperitoneales y/o plvicos, y debera
evaluarse en ensayos clnicos controlados multicntricos.

10.6 Tratamiento multidisciplinar en la CP de origen gstrico


La evidencia respecto a la eficacia de la ciruga de citorreduccin con quimioterapia
intraperitoneal para la CP por cncer gstrico es de buena calidad y est constituida,
fundamentalmente, por una buena revisin sistemtica que resumi 13 estudios controlados
aleatorios, cuya calidad, a su vez, en general es aceptable (10 estudios)194. La evidencia
sugiere que el uso de quimioterapia intraperitoneal intraoperatoria con hipertermia se asocia
con una mejora estadsticamente significativa en la supervivencia global. Adems se
encontr una tendencia, aunque las diferencias no fueron estadsticamente significativas,
para el aumento en la supervivencia global con otras formas de quimioterapia intraperitoneal
(intraoperatoria sin hipertermia y postoperatoria temprana).
En cuanto a la seguridad, esta misma evidencia sugiere que no hay diferencias en el riesgo
de muerte peroperatoria ni de algunas complicaciones quirrgicas perioperatorias, pero que
el uso de la quimioterapia intraperitoneal se asocia con una mayor frecuencia de abscesos
intrabdominales y de neutropenia.
La CP de origen gstrico es frecuente y suele producirse en fases tempranas de la
enfermedad. Se estima que en el 15 al 50% de los pacientes con neoplasia gstrica que
infiltran la serosa se evidencia enfermedad peritoneal durante la ciruga. Estas proporciones
pueden ser incluso ms elevadas si se buscan mediante lavado peritoneal clulas tumorales
exfoliadas o marcadores tumorales, de la misma manera que si se tienen en cuenta los
hallazgos de las autopsias.
La CP de origen gstrico, una vez establecida, se asocia con una supervivencia pobre, con
medianas de 1-6 a 3-9 meses, y nula supervivencia a los 5 aos.
La diseminacin peritoneal es la causa ms comn de fallo despus de un tratamiento
quimioterpico intensivo en el cncer gstrico, y el efecto de la quimioterapia sistmica es
muy limitado contra la carcinomatosis peritoneal ya establecida.
Las distintas tcnicas de imagen presentan importantes limitaciones en el diagnstico y la
clasificacin preoperatorios de la enfermedad peritoneal, aunque la TC tiene muy buena
sensibilidad en la deteccin de metstasis en el omento o evidencias indirectas de tumor,
como la presencia de ascitis, retraccin mesentrica, o de asas intestinales en coraza.
La estadificacin por laparoscopia ha llegado a aceptarse como una parte del pretratamiento
en la evaluacin de los pacientes en los que se sospecha una neoplasia gstrica avanzada.

58

La mayora de los pacientes con CP de origen gstrico son diagnosticados en el momento


de la ciruga sobre el tumor primario.
Hasta el momento actual, aquellos a los que se detecta enfermedad metastsica peritoneal
durante la laparoscopia, o durante una laparotoma, se consideran incurables y suelen ser
sometidos a procedimientos paliativos.
El tratamiento multidisciplinar en la CP de origen gstrico puede utilizarse en dos momentos
muy diferentes de la evolucin de la enfermedad: una modalidad, que se podra denominar
de carcter profilctico, que consiste en la aplicacin de la quimioterapia intraperitoneal con
o sin hipertermia despus de la ciruga sobre aquellos tumores gstricos que presentan
afectacin macroscpica de la serosa sin evidencia de enfermedad peritoneal; y otra
modalidad, de carcter teraputico, sobre la enfermedad peritoneal objetivable, que consiste
en realizar la ciruga radical seguida de la HIPEC.
La ciruga radical con HIPEC en la enfermedad peritoneal establecida se recomienda en la
CP de extensin limitada sin evidencia de metstasis hepticas ni ndulos linfticos a
distancia, evitndose este tratamiento en los pacientes con implantes voluminosos o
mltiples distribuidos en el mesenterio o en la serosa del intestino delgado. La determinacin
de la extensin peritoneal PCI en el cncer gstrico es difcil de establecer en aquellas
diseminaciones infiltrantes difusas (en placa o lmina) del peritoneo. Esta circunstancia es
importante por la dificultad de determinar las posibilidades reales de una citorreduccin
completa en este tipo de CP. La citorreduccin completa en la CP de origen gstrico
tcnicamente es difcil de realizar. Slo se consigue en el 44-51% de los pacientes, incluso
en manos de equipos muy experimentados. Si la citorreduccin no puede convertirse en
CCR-0 o CCR-1, el tratamiento multidisciplinar no est indicado, pero en aquellos pacientes
con carcinomatosis limitada, sin ascitis abundante y con residuo tumoral CCR-2 que
recibieron este tratamiento, obtuvieron mejoras en la supervivencia estadsticamente
significativas, del orden de 21,3 meses de mediana y del 29,4% de los pacientes a los 5
aos.
El tratamiento multidisciplinar parece tener gran importancia en la prevencin de la
carcinomatosis peritoneal del cncer gstrico despus de la gastrectoma. La ciruga radical
y la quimioterapia intraperitoneal es una opcin teraputica importante en los pacientes con
pT3-T4 sin carcinomatosis peritoneal visible194-196.

59

11. IMPLEMENTACIN DE UN PROGRAMA DE TRATAMIENTO DE


LA CARCINOMATOSIS PERITONEAL
11.1 Conceptos generales
El tratamiento multidisciplinar de la CP es complejo desde el punto de vista tcnico y
cientfico y su aplicacin requiere de una infraestructura compleja. Para conseguir buenos
resultados con este tratamiento, es recomendable establecer grupos de trabajo que
contemplen a los profesionales de las diferentes disciplinas implicadas en el manejo de los
pacientes con CP mediante un programa asistencial especfico que permita la interrelacin
personal, la difusin del conocimiento y el abordaje trasversal del proceso teraputico de
estos pacientes. Estos programas deberan implantarse en instituciones que dispongan de
los medios adecuados y con experiencia en procedimientos teraputicos avanzados, as
como con la capacidad investigadora necesaria para disear y desarrollar estudios
controlados. La frecuencia limitada de las patologas malignas del peritoneo, caracterizadas
por una con gran dispersin clnica, hace difcil disponer del volumen necesario de pacientes
para extraer el nivel de evidencia cientfica requerido en la evaluacin de nuevos
tratamientos, por lo que adems es aconsejable que las instituciones de referencia en este
tipo de tumores tengan la capacidad de liderar estudios multicntricos que consigan reclutar
suficiente nmero de pacientes.
El cncer es un problema sanitario de primer orden desde el punto de vista epidemiolgico,
asistencial, cientfico y de consumo de recursos. La CP es una manifestacin terrorfica
de algunas enfermedades neoplsicas que hasta la fecha no haba dispuesto de
tratamientos eficaces. Los notables progresos y los avances desarrollados en el campo de la
oncologa han repercutido de forma escasa en el pronstico de los pacientes con CP. Estos
pobres resultados conseguidos en el manejo de estos pacientes contrastan con los logrados
en el tratamiento de otras manifestaciones metastsicas, como las hepticas y las
pulmonares.
En Espaa, los pacientes con CP son dirigidos a los profesionales mdicos en relacin al
origen del tumor causante de la CP. Generalmente, corresponde al cirujano general o a
cirujanos especializados en el campo de la ciruga colorrectal, esfago-gstrica o
hepatobiliar el manejo de un volumen importante de estos pacientes. Otro porcentaje de
pacientes con CP son diagnosticados por el onclogo clnico y segn su valoracin inicial y
criterio teraputico, son tratados mdicamente o remitidos al cirujano general para su
valoracin. Tambin, algunas de las pacientes con carcinomatosis peritoneal de origen
gastrointestinal son diagnosticadas errneamente de neoplasias avanzadas de ovario y
remitidas directamente al gineclogo general. El tratamiento quirrgico al que se somete
actualmente a los pacientes con CP siempre es de ndole paliativa y est orientado al control
de los sntomas o a la solucin puntual de las complicaciones. Algunas patologas malignas
del peritoneo muy poco habituales, como el pseudomixoma peritoneal, el mesotelioma
peritoneal, la sarcomatosis peritoneal u otros tumores peritoneales primarios, an ms
infrecuentes, suelen seguir este mismo circuito y acaban con dificultades y/o retrasos en el
diagnstico y el tratamiento.
60

En los EE.UU., la mayora de los pacientes con sospecha clnica de CP son remitidos a un
especialista en ciruga oncolgica para su valoracin y tratamiento, y es posible que un
volumen importante de estos pacientes sean redirigidos a un centro de excelencia en el
tratamiento de la CP. Actualmente existen alrededor de 35 centros de estas caractersticas
en ese pas.
En Inglaterra y ms recientemente en Australia, donde no existe la especialidad de ciruga
oncolgica, se han creado centros de excelencia para el manejo de los pacientes con
pseudomixoma peritoneal y de otros tipos especficos de CP. En otros pases de Europa,
especialmente en Francia, Italia, Pases Bajos y Blgica, en donde el tratamiento
multidisciplinar de la CP se ha popularizado en los ltimos 10 aos, se calcula que son unos
130 los centros especializados en este tratamiento, la mayora de ellos relacionados con
instituciones oncolgicas. Slo en Pars, actualmente existen cinco hospitales que aplican el
tratamiento multidisciplinar en la CP197.
En todos estos pases el equipo quirrgico lidera programas trasversales dedicados al
tratamiento de las enfermedades malignas del peritoneo no dependientes de un rea
exclusiva de conocimiento y con autonoma organizativa y operativa. Incluso, en algunos
hospitales, existe ms de un equipo quirrgico dedicado a este tipo de tumores. En estos
casos la patologa tumoral peritoneal es reagrupada por tipos de CP afines: pseudomixoma
peritoneal, mesotelioma peritoneal y sarcomatosis peritoneal; CP colorrectal y
pseudomixoma peritoneal; CP de origen ovrico y carcinoma peritoneal primario; con la
finalidad de abordar de una forma an ms especializada el complejo manejo quirrgico de
estos pacientes. Los equipos quirrgicos se organizan como servicios independientes, o
junto al resto del grupo multidisciplinar constituyen unidades funcionales especializadas.
El modelo americano o el modelo europeo aplicado para la implementacin de estos
programas especficos presenta dificultades de aplicacin en los centros que conforman el
sistema sanitario pblico espaol debido a la estructura organizativa de los servicios
asistenciales y a la falta de reconocimiento de la especialidad de ciruga oncolgica en
nuestro pas.
Independientemente del modelo organizativo utilizado para crear y desarrollar un programa
de atencin especfica a los pacientes con CP, se han de cumplir una serie de condiciones y
de medidas198:

Formacin del equipo quirrgico. La ciruga citorreductora es la base del tratamiento


multidisciplinar de la CP. La enfermedad peritoneal puede afectar a cualquier
compartimiento abdmino-plvico y obligar a realizar tcnicas quirrgicas no
contempladas en la formacin convencional de los cirujanos. El conocimiento y el
dominio de los procedimientos de peritonectoma necesarios para realizar la ciruga
radical en los pacientes con CP requiere de una curva de aprendizaje especfica y los
ndices de morbilidad y mortalidad quirrgica en estos pacientes se relacionan
directamente con el nivel de experiencia del equipo quirrgico. Los cirujanos que
realizan este tratamiento necesitan poseer conocimientos bsicos de farmacologa,
del uso de la quimioterapia intraperitoneal, del manejo de las neutropenias y otras
toxicidades de la quimioterapia y del comportamiento especial de los tumores
61

malignos del peritoneo. El equipo quirrgico debe conocer el tipo de complicaciones


ms frecuentes de un tratamiento agresivo realizado en pacientes con condiciones
generales muy deterioradas. El tratamiento y el seguimiento de estos pacientes
requiere, adems, una dedicacin muy estrecha del equipo mdico

Compromiso de la institucin. La institucin ha de formalizar un compromiso para la


instauracin, organizacin y el desarrollo del programa, adems de velar por su
cumplimiento y de garantizar la calidad asistencial y cientfica promoviendo los
controles internos y la evaluacin de los resultados.

Protocolos para la HIPEC y la EPIC. Existe una amplia variedad de agentes


citotxicos, dosis y modalidades de aplicacin de la quimioterapia intraperitoneal con
o sin hipertermia. Las drogas y las caractersticas de la hipertermia se establecen
segn el tipo de CP y las dosis se ajustan a cada paciente, ya que la neutropenia
severa y una ciruga citorreductora muy extensa se asocian con tasas altas de
mortalidad. Es obligado trabajar a partir de protocolos de quimioterapia
intraperitoneal o quimiohipertermia establecidos por grupos de referencia y estos
protocolos deben ser aprobados por los correspondientes comits de ensayos
clnicos de cada institucin.

Consentimiento informado. El tratamiento multidisciplinar de la CP est bien


documentado en la literatura mdica, pero an no puede considerarse el tratamiento
de referencia en todos los tipos de CP. Es muy importante disponer de un documento
informado especfico para este tipo de patologas que permita informar a los
pacientes y sus familiares, y garantizar a los pacientes una informacin exacta sobre
los riesgos y complicaciones, las alternativas al tratamiento multidisciplinar y los
beneficios clnicos esperados.

Formacin del equipo de trabajo multidisciplinar. Todo el personal que colabore en


este programa ha de conocer los principios bsicos, las indicaciones, los resultados
y, muy especialmente, los riesgos del tratamiento multidisciplinar. A nivel del equipo
de enfermera y personal auxiliar, es necesario realizar reuniones de trabajo
peridicas de ndole formativa que ayuden a familiarizar al personal de la planta de
hospitalizacin, de quirfano y de algunos servicios centrales sobre los cuidados y el
control especfico que requieren estos pacientes.

Seleccin de los pacientes. La seleccin del paciente es crucial para lograr los
resultados esperados de este tratamiento. Existen criterios de inclusin de tipo
general para la aplicacin del tratamiento multidisciplinar y otros de tipo ms
especfico para cada tipo de tumor peritoneal. El cumplimiento correcto de los
criterios de seleccin se relaciona directamente con las posibilidades tcnicas de
desarrollar la ciruga radical, con el porcentaje de las complicaciones, con la
mortalidad y, especialmente, con los resultados de supervivencia.

Controles clnicos postoperatorios. El manejo postoperatorio de estos pacientes es


complejo. Junto a la agresividad que representan la ciruga radical, la quimioterapia
intraperitoneal y la hipertermia, la fragilidad previa de los pacientes sometidos a este
tratamiento obliga a una vigilancia intensa de estos pacientes. La deteccin precoz
de las complicaciones es muy importante. Una gua para el control y el seguimiento
postoperatorio de stos es un instrumento de gran ayuda para el personal sanitario.
62

Cuantificar los factores pronsticos, la morbilidad, la mortalidad y la supervivencia.


Una parte de los protocolos asistenciales debe incluir la recogida de informacin para
realizar una evaluacin del tratamiento. Datos relacionados con la morbilidad y la
mortalidad, con la calidad de vida, el perodo libre de enfermedad y la supervivencia
son muy importantes para evaluar este procedimiento teraputico.

Difusin del tratamiento multidisciplinar y educacin a los clnicos. Hay que hacer un
esfuerzo por dar a conocer el tratamiento multidisciplinar y sus resultados. La
informacin dentro de la propia institucin, en los diferentes niveles asistenciales del
rea sanitaria, en reuniones y congresos cientficos y en el seno de sociedades
cientficas, debe desarrollarse a partir de revisiones y de los resultados propios
obtenidos por el grupo.

Participacin en ensayos clnicos de ndole nacional e internacional. El valor


potencial de este tratamiento est publicado en numerosos estudios fase II y en
escasos estudios fase III. Para poder demostrar la superioridad del tratamiento
multidisciplinar respecto a los tratamientos previos se requieren ms estudios fase III,
algunos de ellos slo posibles mediante estudios multicntricos. Es muy importante
el diseo y/o la colaboracin en este tipo de estudios, as como la participacin en los
grupos cooperativos.

El reconocimiento de centros especializados, de referencia o excelencia facilitara la


generacin de conocimientos, la formacin de especialistas, la realizacin de
estudios controlados, las mejoras de los resultados clnicos y garantizara una
atencin especializada de calidad en una situacin tumoral poco frecuente y
considerada de fase terminal pero que actualmente dispone de un tratamiento con
expectativas alentadoras. La existencia de estos centros de excelencia da fuerza a la
organizacin de estos programas como procesos asistenciales trasversales.

Estas recomendaciones para la iniciacin de un programa de tratamiento de la CP, junto a


otras medidas de ndole muy diversa, han sido llevadas a la prctica para la organizacin e
implementacin en Catalua de una unidad quirrgica dirigida a desarrollar un programa de
tratamiento de las enfermedades malignas del peritoneo.

11.2 Unidad de Ciruga Oncolgica Peritoneal. Hospital de la Santa Creu i Sant


Pau
En Catalua, las autoridades sanitarias, conscientes de los desafos que an plantea la
atencin de los pacientes oncolgicos, planificaron una serie de medidas relacionadas con
algunos de los problemas que dificultaban el avance cientfico y asistencial en el tratamiento
de los los pacientes neoplsicos en general y en tipos muy determinados de patologas
neoplsicas en particular. Estas medidas estn recogidas en el Plan de Salud de Catalua
2002-2005 y algunas de ellas se exponen a continuacin:
...los progresos que ha habido en las tcnicas quirrgicas y la mejor comprensin de la
diseminacin de la enfermedad neoplsica han permitido establecer criterios para realizar
resecciones quirrgicas extensas en pacientes seleccionados, desarrollar nuevas
estrategias ms conservadoras para controlar la enfermedad, establecer actitudes
63

combinadas con la quimioterapia y/o la radioterapia, y tambin aplicar la ciruga con criterios
paliativos. Por lo tanto, el cirujano que trate el cncer ha de conocer la enfermedad, su
evolucin natural, las bases biolgicas y las posibilidades teraputicas...
...el grado de especializacin y la experiencia en la patologa oncolgica son puntos clave
en la definicin del papel del cirujano en el tratamiento del cncer. Los datos existentes del
volumen de procedimientos quirrgicos y los resultados clnicos permiten afirmar que la
mejora se puede conseguir especializando cirujanos dentro de los servicios quirrgicos o
mdico-quirrgicos en la realizacin de procedimientos oncolgicos, as como coordinando
el grado de especializacin quirrgica entre los diferentes servicios de ciruga de una misma
regin sanitaria. Pla Director dOncologia de Catalunya (PDO): 2001-2004.
Estas medidas no quedan al margen de las reflexiones plasmadas en otros captulos de este
trabajo e incluyen directamente a la carcinomatosis peritoneal en el grupo de los tumores
considerados poco prevalentes y que requieren de un tipo de ciruga etiquetada como
compleja.
Entre las propuestas sugeridas en el documento del PDO, es importante resaltar aquellas
relacionadas con el desarrollo de grupos de trabajo especializados en el tratamiento de
determinados tumores, algunos de ellos con proyeccin multinstitucional:

La demanda y las expectativas de la poblacin son crecientes en el mbito de la


atencin oncolgica.

Hay posibilidades claras de mejora en la atencin oncolgica.

La aplicacin del primer tratamiento del cncer es el principal factor determinante del
pronstico futuro de la enfermedad y ha de estar decidido con el acuerdo de los
profesionales que han de intervenir. Estos profesionales han de poseer experiencia
clnica y la competencia suficiente en el tratamiento oncolgico especfico que se ha
de practicar. Un requisito bsico para asumir es la de experiencia mnima en un
nmero anual de casos. La necesidad de la especializacin es una cuestin bastante
discutida en la ciruga del cncer. Recientemente, una revisin de la literatura mdica
realizada por el National Cancer Policy Board del Institute of Medicine
estadounidense afirmaba que hay evidencia para recomendar la especializacin
quirrgica en los siguientes procedimientos: ciruga del cncer de esfago, pncreas,
metstasis hepticas y cirugas ginecolgicas complejas.

El PDO est desarrollando guas de prctica clnica como instrumento de referencia


para diversas patologas neoplsicas (oncoguas).

El sistema sanitario pblico hace notables progresos en el reconocimiento que, en el


tratamiento del cncer, significa la investigacin clnica cuando se realiza en el marco
de grupos cooperativos o de ensayos clnicos.

La especializacin en el tratamiento del cncer ha de ser un objetivo en


determinados procedimientos quirrgicos. Habra que disponer de mecanismos de
cooperacin entre hospitales para obtener un volumen asistencial suficiente en estos
procedimientos y evaluar los resultados asistenciales de forma independiente. El
PDO y la Agncia dAvaluaci de Tecnologa i Recerca Mdiques (AATRM) habrn
64

de definir cules son estos procedimientos que se benefician de forma clara de una
especializacin quirrgica.

La especializacin en determinados procedimientos teraputicos no tendra todo el


beneficio para el paciente si no se combina con una coordinacin entre los diferentes
especialistas (equipos multidisciplinares).

Los tratamientos han de estar basados en la mayor evidencia cientfica disponible.

Hay que diferenciar el tratamiento establecido y protocolizado del tratamiento


experimental del que no hay evidencia suficiente.

El paciente tiene el derecho a conocer los efectos adversos de los tratamientos


experimentales, as como que no hay evidencia suficiente de su beneficio clnico,
mediante consentimientos informados claros y comprensibles.

La evaluacin de los resultados clnicos en oncologa es esencial. El indicador claro


es la supervivencia a l ao y a los 5 aos. Otros indicadores son importantes, como
la mortalidad quirrgica (30 das), la tasa de recidivas, la calidad de vida...

Tambin desde otros mbitos destacados relacionados con la sanidad catalana se han
generado otras recomendaciones. La Corporaci Sanitria de Barcelona celebr la jornada
El Cncer en Barcelona y en el borrador de dicha reunin recoga las siguientes
puntualizaciones:

Los hospitales universitarios de Barcelona reconocen que en el tratamiento del


cncer, la investigacin clnica, sea en el marco de grupos cooperativos o de
ensayos clnicos, tiene un papel esencial para progresar en los conocimientos. Se
debe tambin promover la relacin entre los clnicos y los investigadores de los
institutos de investigacin o de la universidad, con la finalidad de hacer ms eficiente
la transicin de la investigacin a la clnica.

La especializacin en el tratamiento del cncer ha de ser un objetivo en


determinados procedimientos quirrgicos, como la ciruga del pncreas, del esfago,
metstasis hepticas, sarcomas, neuro-oncologa y radio-quimioterapia del cncer de
recto.... Convendra cooperar entre hospitales para asumir volmenes suficientes de
patologa y evaluar resultados asistenciales. El PDO y la AATRM habran de definir
los procedimientos que claramente se beneficiaran de la especializacin.

La especializacin en determinados procedimientos en oncologa no tendra todo el


beneficio para el paciente si no se combinara con una coordinacin de los diferentes
especialistas, entre los cuales el paciente ha de saber diferenciar quin es su mdico
de referencia, tal y como establece la ley de informacin. En los tumores ms
frecuentes los centros hospitalarios han de promover los comits de tumores como
un rgano de decisin teraputica.

Desde la propia Sociedad Catalana de Ciruga se debati recientemente la necesidad de la


superespecializacin en algunos campos de la ciruga general. La especializacin en
determinadas patologas oncolgicas fue considerada unnimemente como necesaria. El
65

abordaje quirrgico de la patologa neoplsica del peritoneo fue expuesta explcitamente


como una de las reas de conocimiento quirrgico a desarrollar.
Desde esta sociedad se consider oportuna la formacin, por parte de equipos
especializados, de cirujanos que dispusieran de la capacitacin adecuada para cubrir las
necesidades del tratamiento multidisciplinar en los pacientes con carcinomatosis peritoneal.
Actualmente algunas de estas propuestas ya han sido desarrolladas parcial o totalmente:

Disponemos de una gua clnica oncolgica (oncogua) dedicada al cncer colorrectal


que introduce un apartado especfico al tratamiento actual de la carcinomatosis
peritoneal de este origen199.

La AATRM, a peticin del PDO, elabor documentos e informes tcnicos


dirigidos a evaluar la complejidad quirrgica en determinadas patologas
neoplsicas y establecer la relacin entre el volumen asistencial y la
efectividad clnica: Avaluaci del procediment teraputic i els seus resultats en
oncologia digestiva. Hi ha nivells assistencials en cirurgia oncolgica? Els que
ms en fan, ho fan millor? Las conclusiones de este estudio revelaron la
trascendencia del volumen en los resultados conseguidos en patologas
tumorales como las metstasis hepticas y las neoplasias de pncreas. Estos
datos han sido utilizados como base para desarrollar una revisin y valoracin
ms extensas y profundas de la calidad de los procedimientos quirrgicos
oncolgicos realizados en Catalua, y que actualmente est en fase
avanzada de presentacin de resultados a las instituciones que han
participado en el estudio y en diversas sociedades cientficas.

Desde el PDO se definieron las patologas neoplsicas tributarias de especializacin


quirrgica y de concentracin asistencial. Se plante un nmero limitado de
neoplasias que se beneficiaran claramente de un abordaje por grupos
especializados. A las ya citadas ciruga heptica, pancretica y esofgica, se
aadiran la ciruga gstrica y la rectal. Y tambin, aquellos pacientes con tumores
avanzados y/o de prevalencia escasa que seran motivo de una referenciacin
asistencial en centros previamente bien definidos con la finalidad de concentrar el
conocimiento, ganar en resultados clnicos y en coste/eficiencia. En este apartado de
patologas se consider el grupo de las enfermedades malignas del peritoneo.

Las autoridades sanitarias de Catalua han realizado acciones concretas dirigidas a


potenciar las colaboraciones, sinergias o convenios entre varias instituciones que
trabajan en el mismo campo de la oncologa o en lneas teraputicas
complementarias, con la finalidad de rentabilizar recursos y concentrar experiencia y
conocimientos.

Como parte de esta poltica de concentracin de patologas neoplsicas complejas, el


Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, institucin dotada de medios y tecnologa adecuados y
con experiencia reconocida en el tratamiento de los pacientes oncolgicos, fue seleccionado
por las autoridades sanitarias de Catalua como centro de excelencia en el tratamiento de
66

algunos tipos de neoplasias poco prevalentes y, entre ellas, el grupo de neoplasias


conocidas como enfermedades malignas del peritoneo.
Para dar cuerpo a este proyecto cientfico-asistencial, en el que la aplicacin adecuada de
las tcnicas quirrgicas de citorreduccin (procedimientos de peritonectomas de
Sugarbaker) es una condicin muy importante en los resultados del tratamiento
multidisciplinar, se identific a un equipo quirrgico con experiencia en este tipo de ciruga
(con ms de 300 pacientes sometidos a citorrreduccin quirrgica segn los criterios
establecidos por Sugarbaker) y formacin especializada en el manejo de los pacientes con
carcinomatosis peritoneal obtenida en centros de excelencia, como el Washington Cancer
Center.
En mayo del 2006 se puso en marcha en este hospital la Unidad de Ciruga Oncolgica
Peritoneal (UCOP) con el objetivo de desarrollar un programa de atencin especializada a
los pacientes afectados por neoplasias malignas del peritoneo y ofrecer a estos pacientes
las nuevas opciones teraputicas, especialmente aquellas relacionadas con el tratamiento
multidisciplinar desarrollado por Sugarbaker. Esta unidad pas a depender directamente del
Director de Gestin Clnica del hospital.
A partir de la incorporacin del equipo quirrgico, se desarrollaron una serie de medidas de
mbito domstico dirigidas a constituir un grupo de trabajo multidisciplinar, a difundir
internamente las bases del tratamiento multidisciplinar, a la formacin tcnica de diversos
colectivos, a establecer los circuitos diagnstico-asistenciales de los pacientes con CP, as
como otras acciones de tipo extrahospitalario encaminadas a difundir los resultados
publicados sobre el tratamiento multidisciplinar, dar a conocer la existencia del programa de
carcinomatosis peritoneal y a establecer circuitos de consulta y derivacin de pacientes
hacia el hospital. Para facilitar esta informacin, se elabor un documento dirigido a los
clnicos con algunas de las indicaciones y recomendaciones prcticas del tratamiento
multidisciplinar de la CP (Anexo 1).
Con la colaboracin de la Fundacin Cochrane, se realiz una primera revisin del
tratamiento multidisciplinar de la CP. El contenido de este estudio fue discutido en una
reunin de trabajo abierta a todos los profesionales del hospital. Posteriormente, la propia
AATRM elabor un documento sobre los niveles de evidencia existentes con la aplicacin
del tratamiento de Sugarbaker35 que fue presentado en una reunin hospitalaria de carcter
institucional.
Simultneamente a estas medidas, se cre un comit multidisciplinar de tumores, formado
por diversos especialistas (onclogos mdicos, cirujano general, gineclogo, radilogo,
patlogo, epidemilogo y los miembros de la UCOP) con el objetivo de evaluar a los
pacientes potencialmente tributarios del tratamiento multidisciplinar y de generar y
concentrar los conocimientos en esta lnea teraputica y se elabor una hoja clnica de
valoracin inicial de los pacientes con CP por el propio comit (Anexo 2).
Para cada una de las patologas malignas del peritoneo se desarrollaron propuestas de
protocolos asistenciales que fueron remitidas a la comisin de ensayos clnicos del hospital
(CEIC). Estas propuestas fueron desarrolladas despus de la actualizacin bibliogrfica de
67

las enfermedades malignas del peritoneo y constituy un paso previo a la realizacin de una
revisin sistemtica ms amplia y completa que abarc todas las indicaciones clnicas
referenciadas en la literatura mdica sobre el tratamiento multidisciplinar en la CP36. Desde
el comit multidisciplinar se establecieon como indicaciones del tratamiento multidisciplinar
en nuestro centro aquellas patologas contempladas en el Peritoneal Surface Malignancy
Workshop - Consensus Statement (Miln, noviembre de 2006) y en la Journe Nationale du
Traitement des Carcinoses Peritonales par Chirurgie et Chimiothrapie Intrapritoneale
(Pars, mayo de 2008), y que corresponden con el pseudomixoma peritoneal, el
mesotelioma peritoneal maligno, la carcinomatosis peritoneal secundaria a tumores
apendiculares y colorrectales, cncer gstrico y las recurrencias de las neoplsias de ovario
resistentes al platino con perodo libre de enfermedad prolongado. Seran motivo de
valoracin individualizada los pacientes afectos de sarcomatosis peritoneal y de tumores
muy infrecuentes como los psamocarcinomas, los tumores desmoplsicos de clulas
pequeas y las carcinomatosis peritoneales de estirpe neuroendocrina. As mismo, desde el
propio comit, se decidi elaborar propuestas al CEIC del hospital sobre estudios
controlados de mbito multicentrico nacional en el tratamiento primario del cncer de ovario,
en algunas patologas malignas peritoneales de escasa incidencia y tambin colaborar en
estudios internacionales como la propuesta de la Fderation Nationale des Centres de Lutte
Contre la Cancer (FNCLCC), coordinada por los Dres F. Qunet y D. Elias, sobre un Essai
de phase III valuant la place de la chimiohyperthermie intrapritonale peropratoire (CHIP)
chez les patients ayant bnfici dune rduction tumorale chirurgicale maximale dune
carcinose pritonale d origine colorectale.
Algunos de los protocolos aprobados por el CEIC de nuestro hospital fueron discutidos y
consensuados con el Grupo Espaol de Ciruga Oncolgica Peritoneal (GECOP) para su
aplicacin clnica por los diferentes grupos de trabajo que constituyen este grupo. El GECOP
es un grupo cooperativo de la Sociedad Espaola de Oncologa Quirrgica (SEOQ) y fue
creado como el referente en Espaa del PSOGI, grupo internacional que integra los
programas que se dedican a la oncologa peritoneal a nivel mundial. El GECOP se esfuerza
en tener como referencia, aplicar y desarrollar en Espaa los protocolos teraputicos o
consensos emanados de los worskshops bianuales de PSOGI.
La UCOP desarroll modelos de consentimiento informado especfico para cada uno de los
diferentes tipos de CP, en los que fueron recogidas las incidencias negativas y las ventajas
clnicas del tratamiento multidisciplinar, as como algunos aspectos directamente
relacionados con la ciruga radical y sus secuelas, la calidad de vida posterior al tratamiento
y tambin los posibles efectos de esterilizacin tumoral de los quimioterpicos y que, a
pesar de ello, no excluye la necesidad de exresis quirrgica de algunos de estos tejidos.
Los borradores de estos modelos fueron discutidos por el GECOP y despus de algunas
modificaciones fueron aceptados por consenso (Anexo 3).
Como instrumento de gran importancia para disponer de informacin de la actividad
desarrollada en el tratamiento multidisciplinar de la CP y para poder evaluar los resultados
del mismo dentro del Estado espaol, la UCOP propuso la creacin de un registro nacional
de las enfermedades malignas del peritoneo tratadas mediante la tcnica de Sugarbaker. El
contenido de este registro nacional de la CP, diseado por la UCOP, tambin fue
consensuado por el GECOP y tras su configuracin bsica, fue incluido en internet:
68

http://registrogecop.seoq.org, para sus pruebas iniciales. El diseo final de este registro fue
presentado en la ltima reunin internacional del PSOGI en Lyon (Francia)200. Este
instrumento de trabajo ha resultado ser de gran utilidad para almacenar la informacin y
evaluar los resultados presentados en este trabajo sobre la actividad global de la UCOP y
especialmente de los 100 procedimientos consecutivos de HIPEC realizados en los 2,5 aos
de funcionamiento del programa de carcinomatosis peritoneal del Hospital de Sant Pau
(Anexo 4).
Durante el primer mes de actividad en el Hospital de Sant Pau, la UCOP organiz
numerosas reuniones de trabajo informativas sobre aspectos generales e indicaciones del
tratamiento multidisciplinar, dirigidas a los profesionales y sanitarios de diversos servicios y
reas asistenciales: servicio de oncologa mdica, radiologa, anestesia y reanimacin,
cuidados intensivos, farmacia, salud laboral, y en las areas de quirfanos y salas de
hospitalizacin.
Con los servicios de anestesia, farmacia y cuidados intensivos se desarrollaron guas de
manejo especfico de estos pacientes. Con el servicio de farmacia se crearon los circuitos de
peticin y dispensacin de los quimioterpicos de uso intraperitoneal, as como las medidas
necesarias de control nutricional de estos pacientes. Con el servicio de salud laboral se
establecieron las medidas necesarias de proteccin del personal de quirfanos en el manejo
de los quimioterpicos intraperitoneales, como la utilizacin de batas impermeables, guantes
especiales y proteccin ocular, y del manejo y eliminacin de los residuos y del material
contaminado por los quimioterpicos. Tambin se elaboraron normas de emergencia para
casos de contaminacin accidental del personal o del rea quirrgica. El personal de riesgo,
como las embarazadas y los afectados por enfermedades hematolgicas no deben de estar
presentes en el quirfano durante la administracin de la quimioterapia intraoperatoria.
Posteriormente, el servicio de salud laboral inici un estudio sobre la contaminacin por
quimioterpicos, mediante la determinacin en los residuos y a nivel ambiental de algunos
quimioterpicos como el 5-FU, el cisplatino y la mitomicina C.
Con el personal de enfermera de la planta de hospitalizacin se realizaron reuniones de
formacin para el manejo de la EPIC y se establecieron medidas de cuidados, control y
seguimiento de estos pacientes, considerando las variantes quirrgicas, las relacionadas
con la HIPEC y el estado previo de salud de los pacientes sometidos al tratamiento
multidisciplinar.
A nivel asistencial, durante los primeros 3 meses de funcionamiento, la UCOP realiz
exclusivamente cirugas radicales mediante las tcnicas de peritonectomas en aquellas
pacientes con neoplasias de ovario estadios IIIC y IV (donde estn claramente demostrados
los beneficios de la citorreduccin quirrgica completa), sin la asociacin de un tratamiento
quimioterpico regional. Durante este tiempo se estableci una sistemtica de trabajo con el
personal de quirfano y el equipo de anestesia en el desarrollo de estas tcnicas quirrgicas
que pueden requerir de tiempos operatorios de 10 a 12 horas, por lo que el equipo
quirrgico debe conocer sus posibilidades tcnicas, no excedindose a su nivel de
experiencia para evitar riesgos y facilitar la recuperacin postoperatoria de los pacientes.

69

Superada esta fase de coordinacin quirrgica, se incorpor a este tipo de ciruga radical la
aplicacin de la quimioterapia intraperitoneal intraoperatoria y perioperatoria e
inmediatamente despus se completaron todas las fases del tratamiento multidisciplinar
introduciendo, en agosto de 2006, la HIPEC. El hospital de Sant Pau fue el primer centro en
aplicar en Catalua el tratamiento multidisciplinar en la CP.
La formacin en el manejo de los aparatos de perfusin de HIPEC fue realizada por
personal tcnico de la empresa Medtronic, suministradora del sistema de perfusin
Performer LRT. Se realizaron dos sesiones terico-prcticas, seguidas de otras ocho
sesiones de proctoring (acompaamiento tcnico durante las intervenciones) por
profesionales de Therapy Sales Specialist Cardiac Surgery, dirigidas a todos los miembros
del equipo quirrgico y al personal tcnico correspondiente al equipo de perfusionistas del
propio hospital.
Desde la implementacin de la UCOP en el Hospital de Sant Pau se han realizado
numerosas presentaciones cientficas en reuniones y congresos nacionales e
internacionales sobre las actividades y los resultados asistenciales de la unidad. Es
interesante remarcar la invitacin que los miembros del equipo quirrgico de la UCOP
recibieron para participar en los talleres prcticos sobre Techniques of Surgical Resection
and Reconstruction for Advanced and Recurrent Gynaecologic Malignancies, organizados
por la Sociedad Americana de Ginecologa Oncolgica (SGO) celebrados en San Diego, y
dirigidos a formar a especialistas quirrgicos en este tipo de ciruga.
En noviembre de 2007, el Hospital de Sant Pau organiz las Primeras Jornadas
Internacionales sobre el Tratamiento de la Carcinomatosis Peritoneal, de 3 das de duracin
y presididas por el Dr P. Sugarbaker, que junto con 18 de los profesionales internacionales
ms activos en este campo y otros 15 expertos nacionales, actualizaron aspectos
relacionados con la aplicacin tcnica y las indicaciones del tratamiento multidisciplinar en
cada una de las patologas malignas del peritoneo. Estas Jornadas estuvieron auspiciadas
por el Ministerio de Sanidad y Consumo, la Federacin Espaola de Sociedades
Oncolgicas (FESO), la Sociedad Espaola de Oncologa Quirrgica (SEOQ), la Associaci
Catalana per la Recerca Oncolgica i les seves implicacions Sanitaries i Socials (ACROSS),
el Grupo Espaol de Ciruga Oncolgica Peritoneal (GECOP) y el grupo de Tratamiento de
los Tumores Digestivos (TTD). En el acto de presentacin de dichas Jornadas participaron la
consellera de Salud de Catalua y representantes de varias sociedades cientficas y del
Plan Director de Oncologa de Catalua. A continuacin de estas Jornadas, se celebr la II
Reunin del Grupo Espaol de Carcinomatosis Peritoneal en donde, entre otras acciones,
se establecieron las bases para la constitucin del ya mencionado Grupo Espaol de Ciruga
Oncolgica Peritoneal y la convocatoria para reuniones de trabajo orientadas a coordinar
diversas actividades cientficas conjuntas.

70

12. Experiencia asistencial de la unidad de ciruga oncolgica


peritoneal
12.1 Pacientes y mtodos
Desde 1 de mayo de 2006 al 31 de diciembre de 2008, la UCOP ha valorado en consultas
externas a 557 pacientes diagnosticados de CP de diferentes orgenes tumorales. Adems,
a travs de sistemas de comunicacin directa con los profesionales (correo electrnico y
fax), se dio respuesta a 174 solicitudes de opinin especializada que no requirieron la
valoracin fsica de los pacientes.
De los 557 pacientes atendidos en consultas externas y las 174 consultas directas con los
profesionales, 232 pacientes (30,1%) fueron considerados tributarios de tratamiento con
intencin curativa de su enfermedad peritoneal: 120 pacientes fueron sometidos
exclusivamente a ciruga radical mediante los procedimientos de peritonectomas de
Sugarbaker, 17 pacientes a citorreduccin quirrgica completa + quimioterapia
intraperitoneal perioperatoria inmediata (EPIC) y 95 pacientes fueron sometidos a
citorreduccin quirrgica completa + quimiohipertermia intraperitoneal (HIPEC). En este
ltimo grupo de pacientes, en cinco se realiz un segundo procedimiento de citorreduccin e
HIPEC, debido a una nueva recidiva peritoneal, por lo que el nmero total de procedimientos
de citorreduccin quirrgica completa + HIPEC realizados fue de 100.
Las diferentes patologas neoplsicas de peritoneo subsidiarias del tratamiento
multidisciplinar han quedado representadas en este estudio y la extensin de la CP (PCI), la
complejidad del tratamiento (porcentaje de citorreducciones quirrgicas completas y
protocolos de HIPEC), adems del estado previo de los pacientes y otros aspectos ms
especficos han sido contemplados para ser analizados y evaluados los resultados.
En los grupos de pacientes sometidos a la citorreduccin quirrgica y a la citorreduccin
quirrgica + quimioterapia intraperitoneal fue posible realizar la citorreduccin completa
(CC0, CC1) en el 93% de los pacientes (128 sobre 137 pacientes).
La mortalidad hospitalaria y a 30 das de los 232 pacientes intervenidos por la UCOP
durante ese perodo de tiempo fue de 2 pacientes (0,8%): un paciente afectado de una
carcinomatosis mucinosa masiva pleuropulmonar que falleci durante la ciruga y una
paciente afectada con CP por carcinosarcoma de ovario con extensin heptica que falleci
26 das despus del tratamiento por toxicidad a la quimioterapia intraperitoneal. En el grupo
de citorreduccin completa + HIPEC, como se expone detalladamente en el apartado de
resultados, la mortalidad fue del 0%.
En este estudio sern motivo de anlisis en profundidad los 95 pacientes que fueron
sometidos al tratamiento multidisciplinar completo de la CP: citorreduccin quirrgica
completa + HIPEC.
Todos los pacientes incluidos en este grupo de estudio fueron tratados de acuerdo con un
protocolo aprobado a nivel institucional y despus de ser informados detalladamente del
71

tratamiento y de la aceptacin firmada del paciente mediante un modelo de consentimiento


informado especfico para su patologa tumoral.
Los criterios de seleccin e inclusin de los pacientes fueron establecidos en los protocolos
de las correspondientes patologas tumorales peritoneales y la decisin del tratamiento fue
tomada por un comit multidisciplinar de tumores, creado especficamente para la valoracin
teraputica de los pacientes con CP.
El tratamiento quirrgico (procedimientos de peritonectoma) fue realizado siempre por el
mismo equipo quirrgico y siguiendo los patrones establecidos por Sugarbaker.
El procedimiento tcnico de la HIPEC fue realizado en los 20 primeros pacientes por
componentes del propio equipo quirrgico y, posteriormente, con la colaboracin tcnica del
equipo de perfusionistas del hospital.

12.2 Criterios de seleccin de los pacientes y protocolos en las diferentes


patologas tumorales peritoneales
Los criterios de seleccin de pacientes y el protocolo de quimiohipertermia aplicados para
cada una de las diferentes patologas tumorales peritoneales quedan resumidos a
continuacin:
12.2.1 Carcinomatosis peritoneal de origen colorrectal
CRITERIOS DE SELECCIN DE LOS PACIENTES













Carcinomatosis peritoneal de volumen tumoral peritoneal mnimo o moderado: ndice de


carcinomatoris peritoneal (ICP) igual o inferior a 26 o cinco regiones afectadas sobre
siete.
Ausencia de metstasis a distancia extraperitoneales: hepticas voluminosas o ms de
tres, pulmonares, seas... Para descartarlas es imprescindible realizar una TC tracoabdmino-plvica, y si fuera necesario, tener confirmacin por tomografa por PET.
Obtencin de una citorreduccin quirrgica macroscpicamente completa o con restos
tumorales no superiores a 2,5 mm (CC0-CC1).
Edad > 18 aos y < 70 aos.
Performance status (Eastern Cooperative Oncology Group): < 2.
Esperanza de vida > 12 semanas.
Balance hematolgico correcto: PNN 1,5 x 109/l, plaquetas 100 x 109/l.
Buena reserva hematopoytica.
Balance heptico correcto: bilirrubina total 1,5 x LSN, AST (SGOT) y ALT (SGPT) 3 x
LSN, fosfatasas alcalinas 3 x LSN.
Ausencia de enfermedad ganglionar retroperitoneal voluminosa.
Ausencia de signos de oclusin intestinal.
Ausencia de enfermedad grave cardaca, pulmonar, heptica, renal o neurolgica que
contraindiquen la ciruga.
Buen estado general y nutricional.

72

Factores independientes de buen pronstico:


 Citorreduccin quirrgica completa (CC0-CC1).
 Extensin limitada de la carcinomatosis peritoneal (PCI 26).
 Edad inferior a 65 aos.
 Uso de quimioterapia complementaria.
Factores pronsticos independientes de mal pronstico:
 Uso de quimioterapia neoadyuvante.
 Afectacin ganglionar mesentrica voluminosa y/o retroperitoneal.
 Presencia de metstasis hepticas.
 Pobre diferenciacin histolgica del tumor.
PROTOCOLO DE HIPEC

Tratamiento quimioterpico bidireccional para la potenciacin del oxaliplatino intraperitoneal,


mediante la administracin endovenosa de cido folnico 20 mg/m2, seguido de 400 mg/m2
de 5-FU en perfusin durante 30 minutos, infundidos 1 hora antes del HIPEC.
HIPEC: tcnica de hipertermia abierta (coliseum).
Droga administrada: oxaliplatino 460 mg/m2.
Solucin: glucosado al 5%.
Volumen de la perfusin: 2 l/m2.
Temperatura peritoneal: 43 C.
Flujo de administracin: 500-600 ml/min.
Tiempo de la hipertermia: 30 minutos (temperatura eficaz: de 42 a 43 C)201.
12.2.2 Carcinomatosis peritoneal de origen ovrico
HIPEC: tcnica de hipertermia abierta (coliseum).
Drogas administradas: cisplatino: 50 mg/m2,
doxorubicina: 15 mg/m2.
Solucin: dilisis al 1,5% de dextrosa.
Volumen de la solucin: 1,5 l/m2.
Flujo: 500 ml/min.
Temperatura: 42 C.
Tiempo real de hipertermia: 90 min202.
12.2.3 Pseudomixoma peritoneal
HIPEC: tcnica de hipertermia abierta (coliseum):
Drogas utilizadas: mitomicina C (varones: 12,5 mg/m2, mujeres: 10 mg/m2
cisplatino: 50 mg/m2.
Solucin utilizada: dilisis al 1,5% dextrosa.
Volumen de perfusin: 2 l/m2.
Flujo de administracin: 500-600 ml/min.
Temperatura peritoneal: 43 C.
Tiempo de hipertermia: 60 min.

73

HIPEC: tcnica de hipertermia cerrada.


Drogas utilizadas: mitomicina C. 3,3 mg/m2/l.
cisplatino 25 mg/m2/l.
Solucin utilizada: perfusin polisalina.
Volumen de perfusin: 4-6 l.
Flujo de administracin: 600 ml/min.
Temperatura peritoneal: 42,5 C.
Tiempo de hipertermia: 60 min (desde que se alcanza la temperatura de 42,5 C)203.
En este tipo de tumores, en la variante histolgica ms agresiva (carcinomatosis mucinosa)
y/o en las recidivas despus del tratamiento multidisciplinar, mediante la utilizacin de la
mitomicina C y el cisplatino, utilizamos el protocolo recomendado por Elias y descrito en la
CP colorrectal.
12.2.4 Mesotelioma peritoneal maligno
CRITERIOS DE INCLUSIN:








Diagnstico histolgico de mesotelioma peritoneal maligno difuso.


Edad < 75 aos.
Performace status (Eastern Cooperative Oncology Group) 2.
Buena funcin renal, cardaca, heptica y medular.
Ausencia de otra neoplasia concomitante.
Consenso informado firmado.

Factores pronsticos ms relevantes:


 Edad (< 52/ > 52 aos).
 Performance status (0 vs.1,2, o 3).
 Score quirrgico previo (0 vs. 1).
 Tratamiento sistmico previo.
 ndice de cncer peritoneal (< 28 vs. > 28).
 Ciruga citorreductora (completa/no completa).
 Pautas de quimioterapia en la HIPEC: (cisplatino + doxorubicina vs. cisplatino +
mitomicina C).
 Tipo histolgico (epitelioide vs. bifsico).
 Recuento mittico / 50 HPF (< 5 vs. 5).
 Grado nuclear (alto vs. bajo).
Factores predictores independientes positivos:
 Citorreduccin quirrgica completa (tumor residual inferior a 3 mm).
 Recuento bajo de mitosis.
HIPEC: tcnica de hipertermia abierta (coliseum).
Drogas administradas: cisplatino: 50 mg/m2,
doxorubicina: 15 mg/m2.
Solucin: dilisis al 1,5% de dextrosa.
Volumen de la solucin: 1,5 l/m2.
74

Flujo: 500 ml/min.


Temperatura: 42 C.
Tiempo real de hipertermia: 90 min202.
12.2.5 Sarcomatosis peritoneal
CRITERIOS DE INCLUSIN





Diagnstico de sarcoma (primario multifocal o enfermedad


intrabdominal o retroperitoneal. No GIST.
Residuo tumoral tras ciruga citorreductora < 3 mm.
Ausencia de metstasis a distancia en la TC/RM torco-abdominal.

local

recurrente)

Factores pronsticos:
 Edad (< 50/ > 50 aos).
 Sexo (hombres/mujeres).
 Tratamiento previo (s/no).
 Tratamiento complementario quimioterpico post-HIPEC (s/no).
 Histologa tumoral (liposarcoma/GIST/otros).
 Grado de diferenciacin tumoral (bajo/alto).
 ndice de cncer peritoneal (PCI): < 6/ > 6.
 Presentacin clnica: primaria/recurrente.
 Ciruga citorreductora: completa/incompleta.
 Temperatura de la HIPEC: < 41,3/ > 41,3 C.
 Dosis de doxorubicina: < 60/ > 60 mg/m2.
Factores pronsticos ms determinantes:
 Citorreduccin completa (tumor residual inferior a 3 mm).
 Grado de diferenciacin tumoral (mejor pronstico en pacientes con tumores de bajo
grado).
HIPEC: tcnica de hipertermia abierta (coliseum).
Drogas administradas: cisplatino: 50 mg/m2,
doxorubicina: 15 mg/m2.
Solucin: dilisis al 1,5% de dextrosa.
Volumen de la solucin: 1,5 litros/m2.
Flujo: 500 ml/min.
Temperatura: 42 C.
Tiempo real de hipertermia: 90 min202.
12.2.6 Carcinomatosis peritoneal de origen gstrico
HIPEC: tcnica de hipertermia abierta (coliseum).
Drogas administradas: cisplatino: 50 mg/m2,
doxorubicina: 15 mg/m2.
Solucin: dilisis al 1,5% de dextrosa.
Volumen de la solucin: 1,5 l/m2.
Flujo: 500 ml/min.
75

Temperatura: 42 C.
Tiempo real de hipertermia: 90 min202.

12.3 Preparacin quirrgica y aplicacin tcnica de la HIPEC


Los pacientes considerados candidatos al tratamiento multidisciplinar se colocan en posicin
decbito supino con perneras abiertas a 45 grados. Las extremidades inferiores son
protegidas cuidadosamente para evitar las zonas de presin y las posiciones forzadas que
podran prolongarse durante muchas horas. A estos pacientes se les acomoda sobre una
manta trmica hdrica que permite mantener la temperatura corporal adecuada durante las
diferentes fases del tratamiento multidisciplinar.
Se practica una incisin xifo-pbica y slo despus de la valoracin rigurosa de las lesiones
abdmino-peritoneales y de considerar al paciente tributario tcnicamente de la
citorreduccin quirrgica completa, se solicita al servicio de farmacia la preparacin de la
quimioterapia intraperitoneal y se informa al equipo de perfusionistas del horario probable de
inicio de la HIPEC. El tiempo necesario para preparar la mquina de perfusin antes de
administrar la quimioterapia intraperitoneal es de, aproximadamente, 30 minutos.
Finalizado el tiempo de exresis del tumor, y slo si se ha logrado una citorreduccin
quirrgica completa, se decide definitivamente la aplicacin de la HIPEC. Se comprueba la
temperatura corporal antes del inicio de sta. El suelo del quirfano inmediato a la mesa
quirrgica es protegido por material impermeable para evitar la contaminacin ambiental en
caso de fugas o prdidas del quimioterpico.
Siempre utilizamos la modalidad de quimiohipertermia del coliseum, preparando la cavidad
abdominal para la contencin del lquido quimioterpico mediante la suspensin de los
bordes de la herida laparotmica sobre los brazos de un separador articulado. A
continuacin se colocan dos catteres de entrada de la quimioperfusin, uno localizado en
hipocondrio derecho pstero-lateral al hgado para impedir el contacto de este catter, que
trasporta lquidos a 46 C, con otras estructuras ms sensibles del abdomen, y el otro
catter quedar en manos del cirujano para distribuir la entrada de los quimioterpicos por
todo el abdomen. Los dos catteres para la salida de la quimioterapia del abdomen se
localizan en el hipocondrio izquierdo y en la pelvis menor, evitndose tambin el contacto
directo con las asas intestinales. Se colocan, adems, tres catteres para el control de la
temperatura intrabdominal, cada uno de ellos alojado en tres compartimientos distintos:
hipocondrio izquierdo, abdomen central y pelvis, y otro catter se usa para medir la
temperatura intravesical.
Todos los catteres de infusin y de temperatura se conectan a la mquina de perfusin y,
antes del inicio de la HIPEC, el coliseum se cubre con material plstico para evitar prdidas
de calor y la potencial contaminacin ambiental por gases provocados por los
quimioterpicos. Se introduce dentro de este compartimiento cerrado en que se convierte la
cavidad abdominal, la terminal de un aspirador para reducir al mnimo la fuga de gases y a
la proteccin plstica se le realizan dos orificios para introducir las manos del cirujano que
han de baar toda la cavidad abdominal con el lquido de perfusin intraperitoneal, incluidos
los bordes de la herida, y evitar el contacto prolongado de las asas intestinales con los
76

catteres de perfusin. Los quimioterpicos son introducidos en la mquina de perfusin


cuando sta ha conseguido una temperatura media de 42,5 C dentro del abdomen. A partir
de ese momento empieza el tiempo real de la HIPEC.
El personal presente en el quirfano debe protegerse con mascarillas especiales y gafas
protectoras, el quirfano ha de estar cerrado y sealizado para la administracin de
quimioterpicos y el cirujano que manipula el quimioterpico debe utilizar guantes largos
especiales.
Durante el perodo de perfusin hipertrmica se van controlando rigurosamente las
temperaturas de entrada del lquido en cada una de la regiones abdominales. La
temperatura ideal de la hipertermia, en todos los protocolos de HIPEC, es de 43 C. Se
consideran adecuadas medias de 42,5 C. La mquina de perfusin permite obtener
informacin digitalizada de los parmetros importantes, como el flujo de administracin del
lquido perfundido, el volumen y la curva de temperatura conseguida en cada regin
abdominal. Estos datos se imprimen y quedarn registrados en el historial clnico del
paciente (Anexo 5).
Finalizada la HIPEC, todo el material utilizado de perfusin, proteccin de campos
quirrgicos y del personal sanitario es introducido en contenedores de residuos txicos para
su eliminacin.
Una vez retirado el dispositivo del coliseum, se extrae con el aspirador el remanente de
lquido quimioterpico de la cavidad abdominal y sta se revisa rigurosamente en busca de
puntos de sangrado o de lesiones inadvertidas del intestino, y se realizan los refuerzos de la
serosa intestinal que ha sido fulgurada o eliminada parcialmente. Si la vescula biliar no ha
sido extrada por estar libre de tumor, es recomendable que en los pacientes sometidos a la
HIPEC se practique la colecistectoma para evitar complicaciones vesiculares
postoperatorias de tipo isqumico o infeccioso.
A continuacin se colocan cuatro drenajes de Jackson-Prats, uno en el hipocondrio derecho,
otro en el hipocondrio izquierdo, otro en la pelvis y otro en parieto-clico derecho.
Despus del tratamiento, los pacientes son ingresados durante los primeros 2 das en la
unidad de reanimacin posquirrgica o en la unidad de cuidados intensivos, para el control
postoperatorio inmediato siguiendo los protocolos creados para este fin.

12.4 Anlisis estadstico de los datos


Los datos correspondientes a los 95 casos sometidos a tratamiento multidisciplinar con
citorreduccin quirrgica completa + HIPEC se analizaron con el programa estadstico SPSS
para Windows. En el anlisis descriptivo, las variables cuantitativas se presentaron con las
correspondientes medias y desviaciones estndar (DE), o la mediana y los valores mnimo y
mximo si no seguan una distribucin normal. Las variables cualitativas se describieron
mediante las correspondientes distribuciones de frecuencias (frecuencias absolutas y
porcentajes).

77

Se efectu posteriormente un anlisis de la supervivencia global de estos pacientes. Las


probabilidades acumuladas de supervivencia se estimaron mediante el mtodo de KaplanMeier, considerando la fecha de la intervencin quirrgica (tratamiento multidisciplinar) como
fecha de entrada. A ttulo exploratorio, teniendo en cuenta el nmero de casos disponible y
la brevedad del seguimiento en algunos de estos pacientes en el momento de analizar los
datos, se estudiaron adems distintos factores clnicos, quirrgicos y anatomopatolgicos
potencialmente asociados a la supervivencia. Se compararon las curvas de supervivencia en
los diferentes grupos definidos por dichos factores mediante el test de log-rank.
El anlisis multivariable de los factores identificados como relevantes en el anlisis
bivariable, mediante un modelo de riesgos proporcionales de Cox, est de momento fuera
del alcance de este estudio debido a un tamao muestral an relativamente reducido y un
pequeo nmero de eventos relacionado, en parte, con un perodo de seguimiento todava
corto.

12.5 Resultados
12.5.1 Filiacin de los pacientes estudiados
Se analizaron un total de 95 pacientes, 36 hombres y 59 mujeres, con una media de edad
de 52,2 aos (DE 11,0), entre 27 y 76 aos, en el momento de la intervencin quirrgica.
La mayora de dichos pacientes proceda de otro hospital de la misma comunidad autnoma
(72 pacientes, 75,8%); 18 (18,9%) venan de otras comunidades autnomas, 4 del propio
hospital de Sant Pau y un paciente de otro pas (Reino Unido).
En el momento de indicar el tratamiento multidisciplinar de la carcinomatosis peritoneal, la
informacin acerca del tumor primario procedente de la historia mdica de los pacientes
sugera la siguiente distribucin: 40 neoplasias de colon, 23 de apndice asociados a
pseudomixoma peritoneal, 13 de ovario/trompas, 6 mesoteliomas peritoneales malignos, 5
gstricas, 3 sarcomas, una neoplasia de intestino delgado, una neoplasia de origen incierto
y tres casos de otros orgenes.
Una vez obtenido el informe anatomopatolgico tras la intervencin quirrgica, se modific el
diagnstico inicial del tumor primario en tres casos: una neoplasia de ovario/trompas, un
mesotelioma peritoneal y un sarcoma, que posteriormente fueron identificados por el
patlogo como tumores primarios de apndice (Tabla 2), muestra la correspondencia entre
el diagnstico del tumor primario segn el historial del paciente y el diagnstico definitivo
segn los resultados anatomopatolgicos.

78

Tabla 2. Reclasificacin del tumor primario segn el historial del paciente tras el diagnstico
anatomopatolgico
Tumor primario actual segn historial
Apn- Colon Intestino Gs- Ovario / Mesotelio- Sarcoma Incierto Otros
Total
dice
delgado trico trompas ma
Apndice

Tumor
primario
segn
anatoma
patolgica

23

26

Colon

40

40

Intestino
delgado

Gstrico

Ovario/
trompas

12

12

Mesotelioma

Sarcoma

Otros

23

40

13

95

Total

La distribucin de los pacientes incluidos por edad y sexo en funcin del tipo de tumor
primario segn el informe anatomopatolgico se muestra en la Tabla 3.
Tabla 3. Edad y sexo de los pacientes segn el tipo de tumor primario
Tumor primario

Edad de los pacientes (aos)

Sexo (n (%))

Media

DE

Mnimo

Mximo

Hombre

Mujer

Apndice

52,6

10,5

36,0

76,0

12 (46,2%)

14 (53,8%)

26

Colon

52,9

11,9

27,0

73,0

17(42,5%)

23 (57,5%)

40

Intestino delgado

55,0

55,0

55,0

1 (100,0%)

0 (0,0%)

Gstrico

44,7

11,6

30,0

62,0

1 (16,7%)

5 (83,3%)

Ovario/trompas

49,7

9,7

36,0

64,0

0 (0,0%)

12 (100,0%)

12

Mesotelioma

54,2

11,0

38,0

66,0

2 (40,0%)

3 (60,0%)

Sarcoma

50,0

8,5

44,0

56,0

1 (50,0%)

1 (50,0%)

Otros

63,0

3,0

60,0

66,0

2 (66,7%)

1 (33,3%)

Total

52,2

11,0

27,0

76,0

36 (37,9%)

59 (62,1%)

95

12.5.3 Historia clnica previa de los pacientes estudiados


De los 95 pacientes incluidos, 36 (37,9%) presentaban algn tipo de comorbilidad (Tabla 4).
En los 4 pacientes en los que constaba el antecedente de otra neoplasia previa, sta
corresponda a un melanoma, una neoplasia de mama, una neoplasia de ovario y un tumor
vesical, respectivamente.

79

Tabla 4. Comorbilidades en los 95 pacientes estudiados


Antecedente
Diabetes mellitus
Hipertensin arterial

N (% del total)
4 (4,2%)
17 (17,9%)

Enfermedades cardiovasculares

2 (2,1%)

Ictus

1 (1,1%)

EPOC

1 (1,1%)

Insuficiencia renal crnica


Hepatopata crnica
Ciruga abdominal previa
Otra neoplasia previa

0
3 (3,2%)
12 (12,6%)
4 (4,2%)

EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crnica.

En 39 de estos pacientes (42,4%), el diagnstico de la carcinomatosis peritoneal se haba


realizado simultneamente o hasta 1 mes antes del diagnstico del tumor primario. La
mediana del tiempo transcurrido entre ambos diagnsticos fue de 5 meses. Pasaron de 6 a
12 meses en el 12,0% de los casos, de 12 a 24 meses en el 16,3%, de 24 a 36 meses en el
8,7% y 36 meses o ms en el 13,0%, hasta un mximo de 144 meses (12 aos).
Un total de 84 pacientes (88,4%) haban sido sometidos a ciruga previa al tratamiento
multidisciplinar para su neoplasia actual. En 82 de estos pacientes pudo determinarse el tipo
de ciruga previa. sta haba consistido en ciruga radical sobre el tumor primario en 51
casos (62,2%), ciruga exploradora en 15 casos (18,3%), laparoscopia exploradora en 9
casos (11,0%) y ciruga de debulking tumoral en 7 casos (8,5%). El mximo PSS (Prior
Surgery Store) de la ciruga previa pudo determinarse en 47 de los 51 casos de ciruga
radical sobre el tumor primario, siendo sta mnima en 1 caso, moderada en 6 y pesada en
40. En los 7 casos de debulking tumoral, el PSS correspondiente fue de ciruga moderada
en 5 pacientes y pesada en 2. En los 15 casos de ciruga previa exploradora, no se realiz
ningn procedimiento en 4 pacientes, la ciruga fue mnima en 10 casos y moderada en 1.
Haban recibido quimioterapia previa al tratamiento multidisciplinar 72 pacientes. De ellos, se
pudo contabilizar el nmero de esquemas teraputicos previos en 69 casos; de los que 41
haban recibido un nico esquema, 22 haban sido tratados con 2 esquemas de
quimioterapia previa, 4 pacientes con 3 esquemas y 2 pacientes con 4 esquemas.
Slo en un caso constaba el antecedente de radioterapia previa.
En 90 pacientes se dispona de TC abdominal, en 14 casos de RM y en 43 pacientes de
PET.
12.5.3 Tratamiento multidisciplinar: ciruga de citorreduccin
Los pacientes incluidos fueron intervenidos entre agosto de 2006 y enero de 2009. El ASA
(American Society of Anestesiology) fue de 2 en 71 casos (74,7%) y de 3 en 24 casos
(25,3%). Treinta y ocho pacientes requirieron transfusin de sangre, con una mediana de
80

dos concentrados de hemates. Se transfundi un slo concentrado en 9 pacientes, 2 en 16


pacientes, 3 en 6 pacientes, 4 en otros 6 casos, y 6 concentrados en 1 caso. Se realiz
transfusin de plasma en 15 pacientes, siendo la mediana de plasma de 900 ml. En cuanto
a las cantidades de coloides y cristaloides empleadas, las medianas fueron de 2.000 ml
(mnimo de 500 ml y mximo de 4.500 ml) y de 4.000 ml (mnimo de 300 ml y mximo de
12.000 ml) respectivamente.
El tiempo transcurrido entre el diagnstico de carcinomatosis y la intervencin quirrgica del
tratamiento multidisciplinar fue, en mediana, de 7,1 meses, con un mnimo que no alcanzaba
1 mes y un mximo de 50,6 meses. En casi una cuarta parte de los pacientes (24,9%) este
tiempo era superior a 1 ao.
CITORREDUCCIN: HALLAZGOS

Se observ la presencia de ascitis en 31 pacientes, siendo la mediana del volumen de dicha


ascitis de 500 ml (mnimo de 50 ml y mximo de 4.000 ml). En cuanto al nmero de regiones
anatmicas afectadas (sobre un total de 13), fue, de media, de 6,8 (DE 4,0), con una
mediana de 7 (Figura 35). La media del PCI fue de 12,1 (DE 8,4), con una mediana de 11,0.

n de ca s os

Figura 35. Afectacin de las regiones anatmicas observadas durante la ciruga


60

30

37

20

n de ca s os

10
0

16
0

20

24

22

1
2
3
C ua dr an te 1

43

30
20
0

11

1
2
Cu a d ra nte 3

10
3

60

50
40

15

10

1
2
3
Cua dr a nte 2

60

38
24

10

23
15

20

13
3

14
0

C ua dr an te 8

n de ca s os

59

56

50
40

Cua dr a nte 0

16

11

8
3

Cu a d ra nte 4

60
50
40
30
20

27

29

10
0

17
0

C ua dr an te 7

22
3

23

30
21

21

Cua dr a nte 6

28

28

20
2

19
3

Cu a d ra nte 5

81

n de casos

60

68

50
40
30

44

37

20
10
0

10
2

18
34

n de casos

Cuadrante 12

44

43

5
2

Cuadrante 9

4
3

60
50
40

45

30

40

20
10
0

9
2

Cuadrante 11

8
31

30

Cuadrante 10

En cuanto al nmero de implantes peritoneales, se pudo registrar en 66 casos. De ellos, 15


pacientes presentaron entre 1 y 10 implantes, 13 entre 10 y 50, 4 entre 50 y 100, y 34
pacientes ms de 100 implantes. La mediana del tamao medio de los implantes
peritoneales fue de 10 mm (valores entre 1 y 200 mm), mientras que la mediana del tamao
del implante mayor fue de 30 mm (valores entre 2 y 400 mm).
Haba afectacin serosa del mesenterio en 72 casos (75,8%), afectacin serosa del intestino
delgado en 40 (42,1%) y afectacin retrctil del mesenterio en 4 pacientes (4,2%).
La afectacin visceral, que se observ en 67 sujetos (70,5%), se detalla en la Tabla 5.

82

Tabla 5. Afectacin visceral observada durante la ciruga de citorreduccin


Vscera afecta

N. de casos con afectacin

% sobre el total

Vescula biliar

1,1%

Estmago

6,3%

Yeyuno proximal

5,3%

Yeyuno distal

7,4%

leon proximal

6,3%

leon distal

31

32,6%

Colon

22

23,2%

Sigma

17

17,9%

Recto

13

13,7%

5,3%

12

12,6%

Hilio esplnico

7,4%

Hilio heptico

3,1%

Vejiga urinaria

5,3%

10

10,5%

7,4%

M1 Heptica
Bazo

Pared abdominal
Otras
a

Estos siete casos corresponden a las siguientes afectaciones: msculo psoas, retroperitoneo, hueso ilaco y urter

CITORREDUCCIN: PROCEDIMIENTOS DE PERITONECTOMAS

En el 62,1% de los pacientes (59 casos) se efectuaron tres o ms procedimientos de


peritonectomas (Figura 36).
Figura 36. Nmero de procedimientos de peritonectoma en los 95 casos estudiados

N. de casos
30

28

25
21
20
16
15

13
10

10

5
2
0

N. de procedimientos

83

En la Tabla 6 se describen los distintos procedimientos efectuados.


Tabla 6. Procedimientos de peritonectoma efectuados en los 95 pacientes
Procedimientos de peritonectoma y
resecciones viscerales asociadas

N. de casos

% sobre el total

Plvica completa

36

37,9%

Plvica sin sigmoidectomia

26

27,4%

Plvica ampliada (completa + colon dcho.)


Omemtectoma mayor

13
42

13,9%
44,2%

Omentectoma y esplenectoma

30

31,6%

Hemidiafragma izquierdo

16

16,8%

Hemidiafragma derecho

15

15,8%

Hemidiafragma derecho + cpsula de Glisson

23

24,2%

5,3%

16

16,8%

Reseccin gstrica parcial

3,2%

Reseccin gstrica total

4,2%

Reseccin del intestino delgado

31

32,6%

Colon derecho

25

26,3%

7,4%

18

18,9%

3,2%

Parieto derecho

29

30,5%

Parieto izquierdo

18

18,9%

Peritoneo anterior

19

20,0%

Espacio precavo (Regin II)

4,2%

M1 hepticas resecadas

3,2%

Ovario

24

25,3%

tero

17

17,9%

Omentectoma menor
Omentectectoma menor y colecistectoma

Colon transverso
Colon izquierdo
Colectoma subtotal

Se efectuaron 4 colostomas y 4 ileostomas permanentes (0,8%), y 3 ileostomas de


descarga que fueron reconstruidas posteriormente. En cuanto al nmero de anastomosis, en
36 casos no se efectu ninguna (37,9%) y en los 59 pacientes restantes se realiz al menos
una (una nica anastomosis en 36 pacientes, 2 en 14 casos, 3 en 5 casos, 4 anastomosis
en 3 casos y 5 anastomosis en un paciente). La media de anastomosis realizadas fue de
1,63 (DE 0,96) en aquellos casos en los que se efectu al menos una, y la mediana fue de
una anastomosis. Se procedi a una o ms enterorrafias en 4 casos.
El diafragma fue abierto accidentalmente en 5 pacientes y en 3 pacientes la infiltracin
tumoral en profundidad del mismo oblig a una reseccin parcial con reparacin simple del
diafragma en un caso y colocacin de prtesis en dos casos.

84

En 81 casos (85,3%) se efectu algn tipo de linfadenectoma (Tabla 7).


Tabla 7. Linfadenectomas realizadas durante la ciruga de citorreduccin en los 95 pacientes estudiados
Linfadenectoma

N. de casos

% sobre el total

Plvica

4,2%

Plvica y paraartica

2,1%

Inguinofemoral

1,1%

Gastroepiploica

56

58,9%

Hilio esplnico

30

31,6%

Hilio heptico

1,1%

Mesentrica

35

36,8%

Mesocolon

43

45,3%

Mesorrectal

25

26,3%

Hipogstrica

En tres pacientes la citorreduccin se efectu en dos tiempos quirrgicos debido a la gran


extensin de la carcinomatosis y a las limitaciones orgnicas del paciente. En todos los
casos se trat de pacientes con pseudomixoma peritoneal.
En cuanto a la cumplimentacin de la citorreduccin, sta fue completa (CC0 y CC1) en el
93,7% de los casos (89 pacientes) (Figura 8).

Figura 37. Cumplimentacin de la citorreduccin (CC)

CC=3 (incom pleta)


CC=2 (incompleta) n=3; 3,2%
n=3; 3,2%
CC=1 (completa)
n=11; 11,6%

CC=0 (completa)
n=78; 82,1%

85

La cumplimentacin de la citorreduccin en funcin del tipo de tumor primario se describe en


la Tabla .
Tabla 8. Cumplimentacin de la citorreduccin segn el tipo de tumor primario

Tumor primario

Cumplimentacin de la citorreduccin (CC)

Total

0-completa

1-completa

2-incompleta

3-incompleta

Apndice

19 (73,1%)

5 (19,2%)

1 (3,8 %)

1 (3,8 %)

26 (100 %)

Colon

37 (92,5 %)

2 (5,0 %)

1 (2,5 %)

0 (0,0 %)

40 (100 %)

Intestino delgado

1 (100,0 %)

0 (0,0 %)

0 (0,0 %)

0 (0,0 %)

1 (100 %)

Gstrico

2 (33,3 %)

4 (66,7 %)

0 (0,0 %)

0 (0,0 %)

6 (100 %)

Ovario/trompas

11 (91,7 %)

0 (0,0 %)

0 (0,0 %)

1 (8,3 %)

12 (100 %)

Mesotelioma

4 (80,0 %)

0 (0,0 %)

1 (20,0 %)

0 (0,0 %)

5 (100 %)

Sarcoma

1 (50,0 %)

0 (0,0 %)

0 (0,0 %)

1 (50,0 %)

2 (100 %)

Otros

3 (100,0 %)

0 (0,0 %)

0 (0,0 %)

0 (0,0 %)

3 (100 %)

78 (82,1 %)

11 (11,6 %)

3 (3,2 %)

3 (3,2 %)

Total

95

12.5.4 Tratamiento multidisciplinar: HIPEC/EPIC


Los 95 pacientes estudiados recibieron HIPEC abierta, con los siguientes regmenes de
quimioterapia y tiempo de exposicin intraperitoneal de los frmacos: oxaliplatino en 51
casos, cisplatino + doxorubicina en 24 casos, mitomicina C + cisplatino en 19 casos y slo
mitomicina C en un caso, que fue continuado con EPIC. El tratamiento quimioterpico fue
bidireccional en 42 pacientes (44,2%). La duracin de la HIPEC fue de 30 minutos en 50
pacientes, de 60 minutos en 34 pacientes y de 90 minutos en 11 pacientes. La temperatura
media fue de 42,2 C (DE 0,8), con una mediana de 42,0 C.
La media del tiempo total de la intervencin (tiempo incisin-grapas) fue de 6 horas y 19
minutos (DE 1 hora y 43 minutos), con una mediana de 6 horas, y unos valores mnimo de 3
horas y 30 minutos y mximo de 10 horas y 30 minutos.
12.5.5 Anatoma patolgica
El origen de tumor primario determinado a partir del estudio anatomopatolgico de la pieza
quirrgica de la ciruga radical se ha indicado con anterioridad y se resume en la Tabla 9.

86

Tabla 9. Origen de tumor primario tras el estudio anatomopatolgico


Origen del tumor primario

N. de casos

% sobre el total

Apndice

26

27,4

Colon

40

42,1

Intestino delgado

1,1

Gstrico

6,3

12

12,6

Mesotelioma

5,3

Sarcoma

2,1

Otros

3,2

Total

95

100,0

Ovario/trompas

En cuanto a la afectacin visceral abdominal, los resultados del estudio anatomopatolgica


confirmaron afectacin tumoral en los rganos y estructuras recogidas en la Tabla 10.
Tabla 10. Afectacin visceral segn el estudio anatomopatolgico
Afectacin visceral

N. de casos

% sobre el total

Epipln mayor

51

53,7%

Epipln menor

4,2%

Estmago

7,4%

32

33,7%

Dos segmentos de intestino delgado

7,4%

Tressegmentos de intestinodelgado

1,1%

Apndice

12

12,6%

Colon derecho

20

21,1%

8,4%

Colon izquierdo

12

12,6%

Sigma

20

21,1%

Recto

20

21,1%

Hgado

11

11,6%

Vescula biliar

12

12,6%

0,0%

Bazo

21

22,1%

Peritoneo parietal

74

77,9%

Ligamento redondo heptico

22

23,2%

Pared abdominal

10

10,5%

Diafragma msculo derecho

2,3%

Diafragma msculo izquierdo

1,1%

Vejiga

3,2%

Ovario

24

25,3%

tero

17

17,9%

Trompas

12

12,6%

Un segmento de intestino delgado

Colon transverso

Pncreas

87

Adems, 12 casos presentaban otras afectaciones tumorales en las siguientes


localizaciones: adenomas tubulares mltiples en colon; adenopata tumoral inguinal;
adenopata tumoral mediastnica; msculo psoas; msculo psoas/hueso ilaco; pleura
parietal diafragmtica; vesculas seminales; urter/msculo psoas; vagina.
12.5.6 Postoperatorio
Durante el postoperatorio inmediato ingresaron en la unidad de cuidados intensivos 62
pacientes y en la unidad de recuperacin posquirrgica 33 casos. La mayora de los
pacientes (88 casos) permanecieron en dichas unidades durante 2 das. En cuanto a los
das de hospitalizacin desde el primer da postoperatorio, la media fue de 15,3 (DE 7,9),
con una mediana de 13 das, y unos valores mnimo y mximo de 8 y 46 das,
respectivamente.
Recibieron nutricin parenteral 81 pacientes (85,3%), durante un promedio de 9,4 das (DE
3,4). El inicio de la dieta oral, para el conjunto de los pacientes, se produjo tras una media
de 6,8 das (DE 2,6) tras la intervencin. La antibioticoterapia se prolong un promedio de
7,8 das (DE 2,8).
COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS

En 33 casos se observ algn tipo de complicacin postoperatoria. Ocho pacientes (8,4%)


presentaron complicaciones mayores que requirieron de alguna actuacin mdica o
quirrgica agresiva (Grado 3 y 4 de Elias). La frecuencia de todo tipo de complicaciones se
resume en la Tabla 11 11. En un mismo paciente se produjeron dos complicaciones que
requirieron sendas reintervenciones.
Tabla 11. Tipo y frecuencia de las complicaciones postoperatorias
Tipo de complicacin

N. de casos

% sobre el total

Arritmia

1,1%

Coleccin abdominal

3,2% (2 reinterv.)

Fiebre sin foco

6,3%

Fstula intestinal

3,2%

Fstula pancretica

1,1%

Hemoperitoneo

2,1% (1 reinterv.)

12

12,6%

Infeccin tracto urinario

1,1%

Neumona

1,1%

Sepsis urinaria

2,1%

Infeccin va central

No se observ ninguna de las siguientes complicaciones postoperatorias potenciales:


absceso abdominal; dehiscencia de sutura; infeccin de la pared abdominal; hemorragia
digestiva alta; pancreatitis; perforacin gstrica; peritonitis difusa; infarto agudo de
miocardio; ictus; insuficiencia cardaca; insuficiencia respiratoria; tromboembolismo
pulmonar.

88

Cinco pacientes reingresaron en la UCI. No se produjo ningn fallecimiento. Cuatro


pacientes reingresaron tras el alta de forma no programada, por los siguientes motivos:
coleccin urinaria por fuga anastomtica ureteral (drenaje pig-tail), fiebre neutropnica,
fiebre sin foco, y flemn abdominal.
12.5.7 Seguimiento: quimioterapia adyuvante
Recibieron quimioterapia en adyuvancia 40 pacientes (42,1%), que tuvo que suspenderse
en un caso por toxicidad grado III.
12.5.8 Seguimiento: controles peridicos
RECIDIVAS, REINTERVENCIONES A LO LARGO DEL SEGUIMIENTO

A lo largo del seguimiento, 28 pacientes han presentado al menos una recidiva, 7 de ellos en
dos ocasiones. De las 35 recidivas observadas, 17 eran peritoneales, 2 retroperitoneales, 12
extrabdominales y 4 de localizacin mltiple.
Se consideraron tributarias de nuevo tratamiento multidisciplinar 14 de estas recidivas.
Se han realizado 14 reintervenciones por recidivas tumorales en 13 pacientes. La
localizacin en estos casos fue peritoneal en 4 sujetos, retroperitoneal localizada en 2
pacientes y extrabdominal en otros 4 pacientes. La intervencin practicada en estos
pacientes fue ciruga citorreductora ms HIPEC en 5 casos, ciruga citorreductora
incompleta en 6 pacientes y ciruga paliativa en 3 casos.
De los 13 pacientes reintervenidos, dos fallecieron a lo largo del seguimiento. Uno de ellos,
sometido a ciruga citorreductora ms HIPEC, falleci a los 11,2 meses de la reintervencin
por progresin de la enfermedad peritoneal. El otro, sometido a ciruga paliativa, muri a los
38 das por progresin de la enfermedad a nivel extrabdominal.
ANLISIS DE LA SUPERVIVENCIA GLOBAL

En la ltima visita de control realizada hasta el momento a los pacientes, 54 permanecan


vivos sin enfermedad (56,8%), 33 vivos con enfermedad (34,7%) y 8 (8,4%) haban fallecido
con enfermedad.
De los 8 fallecimientos (8,4%) que se han producido a lo largo del seguimiento, 3 casos han
sido por progresin de la enfermedad peritoneal, otros 3 por progresin extrabdominal de la
enfermedad, un caso por progresin generalizada y una muerte no neoplsica. El tiempo
desde la intervencin quirgica al fallecimiento fue, en mediana, de 9,6 meses en estos 8
casos, con un mnimo de 1,9 meses y un mximo de 26,9 meses. La mortalidad segn el
tipo de tumor primario se recoge en la Tabla 12 12.

89

Tabla 12. Status vital en la ltima visita de seguimiento, segn el tipo de tumor primario

Tumor primario

Status vital ltimo control

Total

Muerto

Vivo

Apndice

26

26

Colon

36

40

Intestino delgado

Gstrico

Ovario/trompas

11

12

Mesotelioma

Sarcoma

Otros

87

95

Total

La mediana del tiempo de seguimiento fue, globalmente, de 9,3 meses (de 0,8 a 27,7
meses).
En estos 95 pacientes, la media de supervivencia estimada fue de 25,14 meses (IC 95%:
23,44-26,83). Las estimaciones, mediante el mtodo de Kaplan-Meier, de las probabilidades
acumuladas de supervivencia, y sus correspondientes errores estndar (EE), se resumen en
la Tabla 13 13.
Tabla 13. Probabilidades acumuladas de supervivencia estimadas mediante el mtodo de Kaplan-Meier
para el conjunto de los pacientes estudiados
Intervalo de
tiempo en meses

Probabilidad
acumulada de
supervivencia

[0,791,91]

[1,91-3,78]

0,9877

[3,78-8,16]

Error Estndar

Eventos
acumulados

Pacientes que
quedan en
riesgo

83*

0,0123

80

0,9747

0,0177

75

[8,16-11,09]

0,9427

0,0282

53

[11,09-12,57]

0,9218

0,0345

44

[12,57-13,19]

0,8962

0,0419

35

[13,19-26,88]

0,8706

0,0479

34

[26,88-27,73]

0,6529

0,1919

*Los 12 pacientes con perodos de seguimiento inferiores a 2 meses corresponden a pacientes intervenidos recientemente, y a
un paciente derivado desde otra comunidad autnoma que es la nica prdida de seguimiento

La probabilidad acumulada de supervivencia a los 12 meses fue del 89,6% (EE 4,2%),
siendo el correspondiente intervalo de confianza al 95% del 81,4 al 97,8% (Figura 38).

90

Figura 38. Curva de supervivencia global estimada por el mtodo de Kaplan-Meier


Probabilidad
acumulada de
supervivencia
1,0

0,9

0,8

0,7

0,6

0,5

0,4
0

10

15

20

25

tiempo seguimiento en meses

Hay que tener en cuenta que algunos de los pacientes estudiados recibieron el tratamiento
multidisciplinar poco antes de realizar el presente anlisis, por lo que sus observaciones
contribuyen en escasa medida a la estimacin de la supervivencia. La continuacin de este
registro, con la inclusin de ms pacientes y la prolongacin del tiempo de seguimiento de
los ya incluidos, permitir mejorar la precisin de las estimaciones de las probabilidades
acumuladas de supervivencia.
As mismo, sera interesante evaluar el posible impacto sobre la supervivencia de los
distintos factores demogrficos, clnicos, radiolgicos, analticos y anatomopatolgicos
recogidos. Sin embargo, con el nmero de pacientes actualmente incluidos, el ajuste de
dichos factores en un modelo de Cox no puede plantearse. A ttulo exploratorio, se
presentan a continuacin los anlisis de supervivencia mediante el mtodo de Kaplan-Meier
para los tipos de tumor primario para los que se dispone de un mayor nmero de casos en el
momento actual de este registro. Con la misma salvedad anteriormente citada en cuanto a
nmero de casos y tiempo de seguimiento, se explora, de forma bivariable, la relacin entre
los siguientes factores y la supervivencia global: ICP quirrgico, nmero de cuadrantes
afectados, tipo de afectacin visceral, nmero de peritonectomas realizadas, tipo de
procedimiento de peritonectoma efectuado, tipo de linfadenectoma, requerimientos de
transfusin de concentrados de hemates y plasma, y grado de cumplimentacin de la
citorreduccin.

91

ANLISIS DE LA SUPERVIVENCIA SEGN EL TIPO DE TUMOR PRIMARIO

Se incluyeron 40 pacientes con tumor primario de colon, 26 casos con tumor primario de
apndice, 12 con tumor primario de ovario/trompas, 6 con tumor primario gstrico, 5 con
tumor primario de peritoneo. Las medianas de tiempo de seguimiento fueron,
respectivamente, de 11,4 meses para los tumores de colon, 16,2 meses para los de
apndice (pseudomixoma peritoneal), 5,3 meses para los de ovario, 2,5 meses para los
gstricos y 6,2 meses para los peritoneales.
No ha sido posible estimar la supervivencia para los casos con tumor primario de apndice
asociados a pseudomixoma peritoneal puesto que, hasta el momento, no se ha producido
ninguna muerte entre estos 26 pacientes. Del mismo modo, tampoco se ha observado
ningn fallecimiento entre los 5 casos de mesotelioma peritoneal.
La mediana de supervivencia para los casos con tumor primario de colon ha sido de 26,88
meses (IC 95%: 7,68-46,07). En los pacientes con tumor primario gstrico, la mediana fue
de 5,07 (IC 95%: 3,01-7,12), mientras que en los 12 casos de tumor ovrico no se ha
podido, con un nico fallecimiento, estimar la mediana del tiempo de supervivencia. Las
curvas de supervivencia fueron significativamente distintas entre los tres tumores primarios
en los que se dispona de suficientes casos para realizar la comparacin (colon, estmago y
ovario/trompas) (test de log-rank p < 0,00005).
ANLISIS DE LA SUPERVIVENCIA SEGN EL ICP QUIRRGICO

En 40 pacientes el ICP quirrgico fue inferior a 10, en 37 casos se situ entre 10 y 20 y en


18 fue igual o superior a 20. En el anlisis de Kaplan-Meier, al comparar las tres curvas de
supervivencia correspondientes a estos tres niveles de PCI (0-10, 10-20 y 20) (Figura 39),
no se observaron diferencias estadsticamente significativas segn el test de log-rank (p =
0,979).
Figura 39. Anlisis de la supervivencia segn el ICP quirrgico

Probabilidad acumulada
supervivencia

de
icp ciruga

1,0

[0-10[
[10-20[
[20-39[
[0-10[-censored
[10-20[-censored
[20-39[-censored

0,9

0,8

0,7

0,6

0,5

0,4
0

10

15

tiempo seguimiento en meses

20

25

92

ANLISIS DE LA SUPERVIVENCIA SEGN EL NMERO DE REGIONES AFECTADAS

Como se ha descrito anteriormente, el nmero de regiones afectadas fue de una media de


6,8 (DE 4,0): 7,9 (DE 4,6) regiones afectadas en los fallecidos y 6,7 (DE 4,0) en los
pacientes vivos. Al comparar las curvas de supervivencia entre los casos que tenan entre 0
y 6 regiones afectadas y los pacientes con 7 o ms regiones afectadas, no se observaron
diferencias estadsticamente significativas (p = 0,473) (Figura 40).
Figura 40. Probabilidad acumulada de supervivencia segn el nmero de regiones afectadas

Probabilidad
acumulada
de
supervivenci
1,0
a

n regiones afectadas/IQ
0-6
7-13

0,9

0,8

0,7

0,6

0,5

0,4
0

10

15

20

25

tiempo seguimiento en meses

ANLISIS DE LA SUPERVIVENCIA SEGN LA AFECTACIN VISCERAL

En los 67 pacientes que presentaban algn tipo de afectacin visceral, la probabilidad


acumulada de supervivencia estimada por el mtodo de Kaplan-Meier fue del 87,7% (EE
0,054) a los 12 meses, frente al 86,1% (EE 0,099) en los 28 casos que no presentaron
ninguna vscera afectada. No se observaron diferencias estadsticamente significativas en
las curvas de supervivencia entre ambos grupos (test de log-rank, p = 0,953) (Figura 41).

93

Figura 41. Supervivencia estimada por el mtodo de Kaplan-Meier segn la afectacin visceral

Probabilidad
acumulada
de
supervivencia

Afectacin visceral

1,0

No
SI

0,9

0,8

0,7

0,6

0,5

0,4
0

10

15

20

25

tiempo seguimiento en meses

Cuando se analiz la supervivencia segn la afectacin o no de las distintas vsceras por


separado (Tabla 14 14), se asoci con un peor pronstico la afectacin del yeyuno proximal
(Figura 42). Tambin presentaron una probabilidad de supervivencia menor aquellos
pacientes clasificados en otras afectaciones viscerales, que incluan las siguientes: anexos,
ovario y apndice, ambos ovarios, psoas, retroperitoneo/pala ilaca, urter y urter ms
anexos.

94

Tabla 14. Comparacin de las distribuciones del tiempo de supervivencia segn la afectacin o no de
distintas vsceras
Vscera afectada
Vescula biliar

Estmago

Yeyuno proximal

Yeyuno distal

leon proximal

leon distal

Colon

Sigma

Recto

M1 Heptica

Bazo

Hilio esplnico

Vejiga urinaria

Pared abdominal

Otras

N. pacientes

N.
fallecimientos

N. observaciones
censuradas

P*

0,708

NO

94

86

NO

89

82

NO

90

85

NO

88

81

NO

89

81

31

30

NO

64

57

22

20

NO

73

67

17

15

NO

78

72

SI

13

13

NO

82

74

NO

90

82

12

11

NO

83

76

NO

88

80

NO

90

82

10

NO

85

78

NO

88

82

0,996

0,0001

0,557

0,422

0,187

0,818

0,619

0,348

0,735

0,740

0,701

0,518

0,750

0,005

P*: significacin estadstica correspondiente al test de log-rank cuya hiptesis nula es de igualdad de distribuciones de
supervivencia entre los pacientes con y sin afectacin de cada una de las vsceras listadas.

95

Figura 42. Curvas de supervivencia estimadas por el mtodo de Kaplan-Meier segn la afectacin del
yeyuno proximal

Probabilidad
acumulada
de
supervivencia
Yeyuno proximal

1,0

No
SI
No-censored
SI-censored

0,8

0,6

0,4

0,2

0,0
0

10

15

20

25

30

tiempo seguimiento en meses

ANLISIS DE LA SUPERVIVENCIA SEGN EL NMERO Y EL TIPO DE PERITONECTOMAS


REALIZADAS

Globalmente, en 36 pacientes se efectuaron entre 0 y 2 procedimientos de peritonectomas,


en 44 casos entre 3 y 4 procedimientos, y 5 o 6 procedimientos en 15 pacientes. Las curvas
de supervivencia en los tres grupos de sujetos as definidos tampoco fueron
estadsticamente distintas (test de log-rank, p = 0,854).
Al analizar la supervivencia segn si el paciente haba sido o no sometido a cada uno de los
procedimientos de peritonectoma considerados (Tabla 1 15), slo se observaron diferencias
estadsticamente significativas en las curvas obtenidas mediante el mtodo de Kaplan-Meier
entre los pacientes sometidos a reseccin gstrica total y los que no, siendo peor la
supervivencia acumulada en los pacientes a los que se les haba efectuado dicho
procedimiento.

96

Tabla 15. Comparacin de las curvas de supervivencia entre los pacientes a los que se efectu cada uno
de los procedimientos de peritonectoma y los pacientes a los que no
Procedimiento de
peritonectoma
Plvica completa

N. pacientes

N. fallecimientos

N. observaciones
censuradas

P*

NO

59

53

0,509

36

34

Plvica sin
sigmoidectoma

NO

69

64

26

23

Omentectoma mayor

NO

53

48

42

39

Omentectoma y
esplenectoma

NO

65

58

30

29

Hemidiafragma
izquierdo

NO

79

73

16

14

Hemidiafragma
derecho

NO

80

75

15

12

NO

72

65

23

22

NO

90

83

NO

79

71

16

16

Hemidiafragma dcho.
+ caps. Glisson
Omentectoma
menor
Omentectoma
menor y
colecistectoma
Reseccion gstrica
parcial

NO

92

84

SI

NO

91

85

Reseccin gstrica
total

Intestino delgado

NO

64

61

31

26

NO

70

64

25

23

NO

88

81

Colon derecho
Colon transverso
Colon izquierdo
Colectoma subtotal
Parieto derecho
Parieto izquierdo
Peritoneo anterior

NO

77

72

18

15

NO

92

84

NO

66

61

29

26

NO

77

72

18

15

NO

76

70

19

17

Espacio precavo
(Regin II)

NO

91

84

M1 hepticas
resecadas

NO

92

84

NO

89

81

Reseccin parcial
vesical

0,383
0,692
0,322
0,983
0,109
0,307
0,283
0,143

0,253
<0,00005
0,111
0,858
0,899
0,352
0,419
0,861
0,311
0,589
0,227
0,817
0,343

P*: significacin estadstica correspondiente al test de log-rank cuya hiptesis nula es de igualdad de distribuciones de
supervivencia entre los pacientes a los que se efectu cada uno de los procedimientos listados y los pacientes a los que no se
efectu

97

ANLISIS DE LA SUPERVIVENCIA SEGN LAS LINFADENECTOMAS EFECTUADAS

Al comparar las curvas de supervivencia entre los pacientes sometidos a una determinada
linfadenectoma y los que no, las nicas diferencias que alcanzaron significacin estadstica
se observaron para las linfadenectomas plvica e inguino-femoral (Tabla 16). Para ambos
tipos de linfadenectomas, el peor pronstico respecto a la supervivencia correspondi a los
pacientes sometidos a linfadenectoma en comparacin con aquellos a los que no se les
haba efectuado.
Tabla 16. Comparacin de las curvas de supervivencia entre los pacientes a los que se efectu cada una
de las distintas linfadenectomas y los pacientes a los que no
Linfadenectoma
Alguna linfadenectoma
Plvica
Plvica y parartica
Inguino-femoral
Gastroepiploica
Hilio esplnico

N.
pacientes

Fallecimi
entos (n)

Observaciones
censuradas (n)

P*

81

74

0,744

NO

14

13

NO

91

84

NO

93

85

NO

94

87

56

52

NO

39

35

30

28

NO

65

59

Hilio heptico

NO

94

86

Mesentrica

35

30

NO

60

57

Mesocolon

43

40

NO

52

47

25

24

NO

70

63

NO

95

87

Mesorectal
Hipogstrica

0,010
0,705
0,019
0,957
0,860
-----0,406
0,492
0,499
------

P*: significacin estadstica correspondiente al test de log-rank cuya hiptesis nula es de igualdad de distribuciones de
supervivencia entre los pacientes a los que se efectu una determinada linfadenectoma y los pacientes a los que no.
------: no se puede efectuar la comparacin dado el nmero de efectivos.

ANLISIS DE LA SUPERVIVENCIA SEGN LA REALIZACIN DE TRANSFUSIN HEMTICA Y


PLASMTICA

Tampoco se observaron diferencias significativas en las curvas de supervivencia ni en


funcin de haber recibido una transfusin de sangre (Figura 43) ni plasmtica (Figura 44).

98

Figura 43. Supervivencia estimada por el mtodo de Kaplan-Meier segn el requerimiento de transfusin
hemtica

Probabilidad
acumulada
de
supervivencia
transfusin de sangre

1,0

no
si
no-censored
si-censored

0,8

0,6

0,4

0,2

0,0
0

10

15

20

25

30

tiempo seguimiento en meses


Log-rank

Estadstico
0,05

Grados de libertad
1

Significacin
0,8201

99

Figura 44. Supervivencia estimada por el mtodo de Kaplan-Meier segn el requerimieto de transfusin
de plasma

Probabilidad
acumulada
de
supervivencia
transfusin de plasma

1,0

no
si
no-censored
si-censored

0,8

0,6

0,4

0,2

0,0
0

10

15

20

25

30

tiempo seguimiento en meses

Log-rank

Estadstico
0,05

Grados de libertad
1

Significacin
0,8201

ANLISIS DE LA SUPERVIVENCIA SEGN LA CUMPLIMENTACIN DE LA CITORREDUCCIN

En cuanto al grado de cumplimentacin de la citorreduccin, fue incompleto en slo 6


pacientes (3 casos con CC2, y 3 casos con CC3). Dado que al cerrar el seguimiento para el
presente anlisis no se haba observado ningn fallecimiento entre estos seis casos, se
comparan a continuacin las curvas de supervivencia en los pacientes con citorreduccin
CC0 y CC1 (Figura 45).

100

Figura 45. Curvas de supervivencias estimadas por el mtodo de Kaplan-Meier en funcin del
cumplimiento de la citorreduccin

Probabilidad
acumulada
de
supervivencia
cumplimentacin
citorreduccin
0-completa

1,0

1-completa
0-completa-censored
1-completa-censored

0,8

0,6

0,4

0,2

0,0
0

10

15

20

25

30

tiempo seguimiento en meses

La probabilidad acumulada de supervivencia a 12 meses fue del 92,4% (EE 0,044) en los
pacientes con citorreduccin CC0 y de 57,1% (EE 0,164) en los pacientes con citorreduccin
CC1. Las distribuciones de la supervivencia comparadas mediante el test de log-rank fueron
estadsticamente distintas (p = 0,0078).
Por ltimo, cabe recordar, para la adecuada interpretacin de los resultados expuestos, que
todos los factores estudiados en relacin con la supervivencia global, cuando el nmero de
pacientes y el tiempo de seguimiento sean suficientes, debern ajustarse por variables como
el origen del tumor primario (vase el apartado correspondiente) y otras caractersticas
relevantes, tanto demogrficas como clnicas.
FRACASOS DEL TRATAMIENTO MULTIDISCIPLINAR (DISEMINACIN PLEUROPULMONAR)

Desde enero 1990 hasta enero de 2009, este equipo quirrgico ha tratado mediante el
tratamiento combinado multidisciplinar a 58 pacientes afectados de pseudomixoma
peritoneal de las diferentes variantes histolgicas descritas: 8 pacientes de adenomucinosis,
9 pacientes de la variante mixta o hbrida y 41 pacientes de carcinomatosis mucinosa.
Desde la existencia del programa de tratamiento de la CP en el Hospital de Sant Pau, los 26
pacientes intervenidos de pseudomixoma peritoneal de este centro han sido sometidos a
citorreduccin quirrgica completa seguida de HIPEC. Los 32 pacientes previos, tratados
por el mismo equipo en otra institucin, fueron sometidos a citorreduccin completa seguida
de EPIC.
101

En los pacientes de la serie tratada con HIPEC no hemos observado ningn caso de
diseminacin pleuropulmonar, pero el seguimiento de estos pacientes an es corto. En la
serie anterior, tratada con EPIC, hemos observado a cinco pacientes con diseminacin
pleuropulmonar y hemos tratado a otros dos con este tipo de recidiva procedente de otro
centro en donde tambin haban sido sometidos a tratamiento multidisciplinar.
De esta serie personal, 5 pacientes (2%) desarrollaron, entre los 11 y los 31 meses de la
intervencin abdominal ,enfermedad mucinosa torcica, en uno de ellos asociada a recidiva
local peritoneal. De los 7 pacientes de la serie, en 6, la manifestacin fue de tipo pleural, en
uno de ellos con extensin a los planos musculo-aponeurticos de la pared torcica, en otro
la afectacin era masiva con atrapamiento y colapso de todo el parnquima pulmonar
derecho, y en uno la extensin era en forma de ndulos mucinosos pulmonares bilaterales.
Las causas probables de la diseminacin mucinosa pleural fueron la comunicacin
intercavitaria durante la ciruga citorreductora abdominal en tres casos, un hiatus
diafragmtico congnito detectado durante la ciruga en un paciente, posibles mbolos
tumorales parenquimatosos pulmonares en otro paciente y no se ha podido determinar en
los dos pacientes procedentes de otro centro.
Los siete pacientes fueron intervenidos de su enfermedad pleuropulmonar practicndose
reseccin de la misma. Dos requirieron exresis parcial de la pared costal asociada a
pleurectoma completa de la pleura parietal y visceral del hemitrax derecho; otros cuatro,
reseccin parcial de la pleura parietovisceral afectada macroscpicamente por la
enfermedad mucinosa; y en el paciente con afectacin parenquimatosa pulmonar bilateral se
realizaron metastasectomas pulmonares atpicas en dos tiempos. Cuatro pacientes
recibieron quimioterapia intracaviaria torcica inmediata a la ciruga torcica, uno de ellos (el
ltimo de la serie intervenido) asociada a hipertermia.
En los siete pacientes intervenidos la citorreduccin quirrgica pleuropulmonar fue completa
con ausencia de enfermedad residual macroscpica. El paciente con afectacin masiva del
hemitrax derecho falleci durante el acto quirrgico por hemorragia parenquimatosa del
pulmn contralateral tras la extirpacin tumoral y liberacin del pulmn atrapado por un
tumor mucinoso de 2 kg de peso que afectaba masivamente la pleura parietal y visceral. En
los otros pacientes no hubo incidencias peroperatorias que resaltar y la tolerancia a la
ciruga y a la quimioterapia intratorcica con mitomicina C (tres pacientes) y a la
quimiohipertermia intrapleural con mitomicina C y cisplatino, fue correcta. El paciente con
afectacin parenquimatosa recay de su enfermedad presentando dos nuevos ndulos
pulmonares 2,5 aos despus de la ciruga torcica y est pendiente de nuevo rescate
quirrgico al constatarse ausencia de enfermedad mucinosa abdominal (Figuras 46-49).
Un paciente falleci por extensin retroperitoneal de la enfermedad abdominal 17 meses
despus de la ciruga toracopleural. Cuatro pacientes siguen vivos despus de 38, 22 y 19
meses de la ciruga torcica y 52, 37 y 31 meses del tratamiento peritoneal.
Podramos concluir que el tratamiento multidisciplinar del pseudomixoma peritoneal est
aportando supervivencias muy prolongadas que permiten el desarrollo de manifestaciones
tumorales en localizaciones hasta ahora no descritas, favorecidas en la mayora de los
102

casos por el tipo de ciruga radical realizada, por lo que es recomendable considerar algunos
aspectos relacionados con este tratamiento en estos pacientes:

Durante la citorreduccin quirrgica abdominoperitoneal es importante evitar la


dislaceracin grosera y/o la apertura de las fibras del msculo diafragmtico. En caso
de existir estas circunstancias durante la ciruga o evidenciar la existencia de
comunicaciones congnitas peritoneopleurales, es muy importante mantener abierta
la comunicacin con la cavidad torcica durante el tiempo del tratamiento
quimioterpico regional (HIPEC).

El abordaje multidisciplinar de la enfermedad mucinosa pleuropulmonar est indicado


en ausencia de recidiva de la enfermedad abdominal de base.

El tratamiento de la enfermedad mucinosa pleuropulmonar, al igual que en la


enfermedad peritoneal, se basa en la citorreduccin quirrgica completa, mediante
pleurectomas o resecciones pulmonares, asociando un tratamiento quimioterpico
intracavitario torcico con hipertermia.

En la afectacin masiva pulmonar con anulacin funcional debido al colapso


pulmonar por atrapamiento tumoral, la hemorragia intraparenquimatosa del pulmn
contralateral, despus de la liberacin del pulmn enfermo, es una complicacin
posible y de consecuencias fatales.

La tolerancia a la ciruga radical pleuro-pulmonar seguida de quimioterapia


hipertrmica intrapleural y los resultados a largo plazo justifican este tipo de
tratamiento multidisciplinar en la enfermedad mucinosa pleuropulmonar.

Figura 46. TC torcico: afectacin tumoral


mucinosa masiva del hemitrax derecho
asociada a desplazamiento mediastnico

Figura 47. Tumor mucinoso que afecta pared


costal y hemitrax derecho

103

Figura 48. Tumor mucinoso


intraparenquimatoso pulmonar

Figura 49. Tumor mucinoso pulmonar. Cortes


del espcimen quirrgico

104

13. DISCUSIN
La CP est clasificada como estadio IV tumoral. Esta consideracin de tumor diseminado
actualmente limita el tratamiento de los tumores malignos del peritoneo al mbito de la
paliacin o al control de los sntomas, con efectos muy limitados sobre la supervivencia y
calidad de vida de los pacientes. El uso, en la enfermedad metastsica colorrectal, de
esquemas basados en quimioterpicos ms modernos, asociados o no a los agentes
biolgicos, ha mejorado las expectativas de supervivencia de estos pacientes, pero
desconocemos el beneficio de estos frmacos sobre los pacientes con afectacin
mestastsica exclusiva peritoneal. En otros tipos de CP la introduccin de estos nuevos
quimioterpicos ha tenido un impacto menor en el pronstico de los pacientes, y an no se
han descrito supervivencias a 5 aos en pacientes con CP de cualquier origen tratados
mediante las estrategias teraputicas clasicas.
Algunos conocimientos recientes relacionados con los mecanismos de implantacin y
crecimiento de los tumores a nivel de la superficie del peritoneo han permitido modificar el
concepto de enfermedad diseminada de la CP por la de enfermedad limitada a la cavidad
abdominal. La condicin de enfermedad locorregional, al menos durante un tiempo
determinado de la CP, convierte a esta manifestacin tumoral en susceptible de tratamiento
con criterios radicales. El tratamiento estara orientado a eliminar quirrgicamente todo el
tumor localizado en la cavidad abdominal y erradicar el tumor microscpico residual a la
ciruga mediante una intensificacin teraputica regional con quimiohipertermia peritoneal,
combinando la ciruga radical, la quimioterapia intraperitoneal y la hipertermia.
Los procedimientos de peritonectoma descritos por Sugarbaker constituyen la tcnica
quirrgica apropiada para lograr la ciruga radical en la CP; la quimioterapia intraperitoneal
inmediata a la exresis tumoral la modalidad de administracin ms eficaz de la
quimioterapia regional y la hipertermia el mtodo ms adecuado para potenciar el efecto
citotxico de los quimioterpicos. Todas estas fases teraputicas que componen el
tratamiento multidisciplinar, de forma individualizada, han sido desarrolladas ampliamente y
su aplicacin conjunta ha demostrado que es segura en numerosos estudios clnicos.
El tratamiento multidisciplinar se aplic inicialmente en algunos tipos de CP, como los
tumores apendiculares de bajo grado, con supervivencias descritas superiores a los 20
aos. Posteriormente, el uso del tratamiento multidisciplinar se ha extendido a otros tipos de
CP con resultados que superan los logrados mediante los tratamientos convencionales, pero
a pesar de ello, an no se le considera el tratamiento de referencia para todos los tipos de
enfermedades malignas del peritoneo.
La complejidad, la invasividad y el coste econmico del tratamiento multidisciplinar unido a
la morbilidad y mortalidad que le acompaa, junto a la falta de estudios controlados en
algunas de sus aplicaciones, dificultan la aceptacin general de este tratamiento por algunos
profesionales. Numerosos estudios publicados, la mayora de ellos basados en series de
pacientes, demuestran resultados clnicos alentadores que han contribuido a la extensin de

105

su uso. En los ltimos aos muchos centros oncolgicos han iniciado esta lnea teraputica
promoviendo avances en su aplicacin tcnica y sus indicaciones clnicas.
La escasa frecuencia de los tumores del peritoneo con muy diversas variantes de
presentacin y manifestacion clnica, junto a las dificultades tcnicas de aplicacin de un
procedimiento teraputico complejo, complican la realizacin de estudios clnicos
controlados realmente homogneos, en donde, adems, los pacientes pueden expresar su
negativa a participar en estudios que comparan ramas de tratamiento de ndole paliativo con
otra que aportan una presunta radicalidad teraputica. Los criterios utilizados en la
obtencin de evidencia cientfica en este tipo de pacientes y tratamiento slo es posible
obtenerlo mediante la colaboracin estrecha de los centros y los grupos de trabajo
dedicados especficamente al tratamiento de este tipo de pacientes, desarrollando estudios
controlados multicentricos, preferentemente, de mbito internacional. Son varias las
agencias sanitarias que recomiendan seguir avanzando en esta lnea teraputica, desde
instituciones con tecnologa apropiada, por grupos de trabajo multidisciplinares y mediante
protocolos que garanticen la atencin e informacin adecuadas a los pacientes en el
contexto de estudios de las caractersticas previamente apuntadas.
La implementacin hospitalaria de programas especializados en el tratamiento de la CP
requiere de una suma de voluntades e intereses que contemplan aspectos relacionados
con la poltica sanitaria, la estructura organizativa de los centros, los compromisos
contractuales laborales, el desarrollo profesional y la capacitacin tcnico-cientfica. Es
importante considerar que estos programas deben regirse por un modelo asistencial de tipo
trasversal no relacionados nica ni directamente con una exclusiva rea de conocimiento. Si
bien, la ciruga es la piedra angular del tratamiento multidisciplinar de la CP, la ciruga
radical y la especialidad de ciruga general la que aporta los conocimientos basicos
quirrgicos, las tcnicas quirrgicas necesarias para lograr la radicalidad en estos tumores
est fuera de los programas actuales de formacin de los cirujanos generales; y las
patologas que constituyen las enfermedades malignas del peritoneo son tan diversas que
obligan al equipo quirrgico al conocimiento y dominio de otras especialidades quirrgicas.
La capacitacin del equipo quirrgico es fundamental para el desarrollo y la consecucin de
buenos resultados en un programa de carcinomatosis peritoneal. Un porcentaje importante
de las complicaciones mayores de este tratamiento se originan de la ciruga y se resuelven
con la misma, y el xito final del tratamiento multidisciplinar depende, en gran medida, de la
indicacin y realizacin correcta de una ciruga <<verdaderamente>> radical, slo posible
mediante procedimientos quirrgicos altamente especializados. El dominio de estos
procedimientos quirrgicos, la experiencia clnica necesaria para la deteccin temprana y la
resolucin de las complicaciones potenciales en estos pacientes, adems de los
conocimientos que permiten la indicacin correcta del tratamiento y la seleccin adecuada
de los pacientes requieren de un tipo y perodo de formacin especfico. La curva de
aprendizaje del resto de los profesionales que configuran el grupo de trabajo multidisciplinar
del programa requiere de menos tiempo de formacin y puede realizarse, en paralelo, al
desarrollo del mismo. En la mayora de las instituciones que cuentan con esta lnea
teraputica, el liderazgo del programa recae en el equipo quirrgico.

106

En nuestro pas, la creacin de equipos quirrgicos especializados en la ciruga radical de la


CP que dispongan de formacin bsica en el manejo de los pacientes oncolgicos y en la
aplicacin clnica de quimioterpicos, es difcil de articular dentro de el actual sistema de
organizacin y funcionamiento de los servicios quirrgicos de los hospitales pblicos
espaoles que slo contemplan algunas especialidades o capacitaciones quirrgicas, pero
no la de ciruga oncolgica, por lo que la capacidad operativa de estos equipos quirrgicos
debe desarrollarse desde programas asistenciales especializados, tal y como se ha aplicado
en otros campos de la medicina.
Las instituciones que implementen un programa de estas caractersticas han de actuar como
referentes teraputicos en el correspondiente mbito sanitario territorial mediante circuitos
giles y eficaces de atencin a los pacientes, as como sistemas de informacin y difusin
trasparente de las indicaciones y de los resultados publicados y propios de este tratamiento.
La mayora de los aspectos referenciados en este trabajo han sido aplicados para
implementar un programa de tratamiento de la carcinomatosis peritoneal en el Hospital de la
Santa Creu i Sant Pau en donde han participado muchos profesionales de diversas
especialidades coordinados por el responsable de un equipo quirrgico constituido como
una unidad de Ciruga Oncolgica Peritoneal dependiente de la Direccin de Gestin
Clnica del hospital.
Esta unidad, desde el inicio de su actividad, fue formando e incorporando progresivamente
los procedimientos quirrgicos de peritonectomas en el Hospital de Sant Pau, as como las
tcnicas de administracin de la quimioterapia regional intraperitoneal y la hipertermia,
gracias a una formacin y experiencia previa del equipo quirrgico.
La valoracin de los resultados logrados por el programa de carcinomatosis peritoneal del
Hospital de Sant Pau, sobre los 100 primeros procedimientos consecutivos de citorreduccin
quirrgica completa + HIPEC, concluye que este tratamiento ha sido indicado en el 30,1%
de los pacientes remitidos a nuestro centro para la valoracin de su patologa tumoral
peritoneal. La citorreduccin completa pudo realizarse en el 93,7% de los pacientes
intervenidos y este complejo tratamiento pudo desarrollarse sin mortalidad postoperatoria.
As mismo, el porcentaje de complicaciones quirrgicas que requirieron de reintervencin
afect slo al 2% de los pacientes, todo ello en una serie de pacientes equiparables en
cuanto al tipo de patologa tumoral peritoneal, caractersticas, extensin de la CP y
complejidad del procedimiento teraputico similares a las de otras series publicadas y
consideradas de referencia para este tipo de tratamiento. Los resultados de supervivencia
de esta serie estn limitados por el corto tiempo de seguimiento transcurrido desde el
tratamiento, pero apuntan a los mejores datos publicados en la bibliografa, con una
supervivencia estimada a los 12 meses del 89,6% de los pacientes y una media de
supervivencia estimada de 25,14 meses.
La implementacin del programa de tratamiento de la CP en el Hospital de la Santa Creu i
Sant Pau, promovido desde las propias autoridades sanitarias de Catalua, ha servido de
estmulo a otros profesionales de Espaa dedicados a esta lnea teraputica y ha fomentado
la colaboracin y coordinacin entre los diferentes grupos de trabajo, que actualmente
utilizan protocolos asistenciales comunes y comparten un registro nacional de pacientes con
CP. Recientemente, se ha constituido oficialmente el Grupo Espaol de Ciruga Oncolgica
107

Peritoneal (GECOP) cuyos objetivos son facilitar el acceso de aquellos pacientes


potencialmente candidatos al tratamiento multidisciplinar a centros de Espaa donde puedan
ser tratados con garantas y asesorar a estos centros y a los servicios interesados en la
creacin de nuevos programas de tratamiento de la enfermedad neoplsica peritoneal para
que stos se desarrollen de una forma racional, ordenada y tutelada, evitando as resultados
inadecuados, toxicidades prohibitivas e innecesarias o fraude a los pacientes.
La realidad de los resultados hasta ahora conocidos con el tratamiento multidisciplinar en la
CP plantea la necesidad de continuar investigando en esta lnea, mediante estudios amplios
y bien diseados, que ayuden a la mejora de las indicaciones, la seleccin de los pacientes
y la homogeneizacin del tratamiento multidisciplinar.
Aunque no existe certeza en el uso ptimo de este tratamiento, no se ha de olvidar que un
porcentaje importante de los pacientes tratados de esta forma sobreviven a los 5 aos,
situacin no lograda con los tratamientos convencionales y que la calidad de vida de estos
pacientes es considerada como muy buena por la mayora de ellos a los 3 meses de la
ciruga con un alto porcentaje de pacientes que se reincorporan a las actividades laborales
previas al tratamiento. El coste del tratamiento multidisciplinar por ao de vida salvado es
aceptable dada la severidad y la gravedad de la carcinomatosis peritoneal, para la que no
hay otro tratamiento curativo alternativo. Estos resultados son ms favorables que con otras
situaciones clnicas comparables por gravedad y pronstico (trasplante heptico, imatinib en
el GIST o trastuzumab en el cncer de mama metastsico).
Actualmente, el tratamiento multidisciplinar de la CP est considerado por los grupos de
expertos como el tratamiento de referencia para el pseudomixoma peritoneal o enfermedad
gelatinosa del peritoneo. Es muy recomendado para el tratamiento del mesotelioma maligno
peritoneal, las carcinomatosis peritoneales secundarias a tumores colorrectales, y existe un
amplio consenso para su uso en pacientes con neoplasias de ovario platino-resistentes con
perodo libre de enfermedad prolongado y en algunos casos de sarcomatosis peritoneal. En
el cncer gastrico, aunque existe un nivel de evidencia bueno, el papel del tratamiento
multidisciplinar est en curso de evaluacin. Es motivo de discusin entre los expertos la
aplicacin del tratamiento multidisciplinar en los infrecuentes tumores primarios serosos del
peritoneo y los an ms raros psammocarcinomas y tumores desmoplsicos de clulas
pequeas que afectan a pacientes jvenes.
Es recomendable que los profesionales que manejan a pacientes con CP conozcan las
indicaciones y los resultados clnicos que puede aportar el tratamiento multidisciplinar en los
diferentes tipos de CP, para poder ofrecer a los pacientes los beneficios del nico
tratamiento conocido potencialmente curable. Los resultados de este tratamiento dependen,
en gran medida, de la indicacin adecuada del mismo y de una exquisita seleccin de los
pacientes. La aplicacin temprana y completa del tratamiento multidisciplinar en pacientes
en buen estado general y sin tratamientos previos son condiciones muy importantes para
lograr la curacin o supervivencias prolongadas que superan los 5 aos en un buen
nmero de patologas tumorales e incluso los 20 aos en algunos pacientes con tumores
apendiculares de bajo grado y pseudomixomas peritoneales.

108

ANEXOS
Anexo 1. Recomendaciones para la toma de decisiones ante situaciones
clnicas especficas de carcinomatosis peritoneal, recogidas de la bibliografa
internacional y el consenso de expertos en carcinomatosis peritoneal (CP)
1. Qu hacer, en un centro no especializado en el tratamiento multidisciplinar de la carcinomatosis
peritoneal: ciruga radical y quimiohipertermia intraperitoneal, ante el hallazgo de una carcinomatosis
peritoneal secundaria a un tumor colorrectal cuasi-asintomtico?
Es conveniente que el cirujano general conozca los sistemas de clasificacin intraoperatoria de la carcinomatosis
peritoneal: Peritoneal Carcinomatosis Index (PCI), adems de aquellos hallazgos quirrgicos que contraindican la
realizacin de una citorreduccin completa: afectacin tumoral masiva del intestino delgado, infiltracin retrctil
del mesenterio, enfermedad ganglionar retroperitoneal voluminosa, afectacin tumoral del hilio heptico y
metstasis hepticas no resecables. Toda esta informacin es necesaria para indicar adecuadamente el
tratamiento multidisciplinar.
Si se considera al paciente, segn los hallazgos quirrgicos, tributario de una estrategia teraputica con intencin
curativa: carcinomatosis peritoneal limitada y resecable quirrgicamente, buen estado general y edad inferior a
70 aos, los expertos recomiendan realizar una biopsia diagnstica de alguna de las lesiones peritoneales y la
descripcin detallada de la localizacin, extensin y el tamao de las lesiones abdominales sin practicar ciruga
de exresis tumoral. En un centro en donde la quimiohipertermia intraperitoneal (HIPEC) no se puede realizar
inmediatamente despus de la ciruga radical, la apertura de planos anatmicos durante la diseccin quirrgica
favorece la diseminacin tumoral peritoneal y hace ms difcil y menos eficaz el posterior tratamiento radical de la
carcinomatosis peritoneal.
Posteriormente, el paciente deber ser remitido a un centro especializado donde pueda ser evaluado el
tratamiento multidisciplinar (citorreduccin completa + HIPEC).
En caso de ser considerado el paciente slo tributario de un tratamiento de tipo paliativo, la CP de carcter
limitado puede ser resecada simultneamente al tumor primario y valorar posteriormente un tratamiento
quimioterpico complementario por va sistmica. En las carcinomatosis peritoneales extensas, el gesto
quirrgico debe ser simple y limitado a la resolucin de los sntomas, seguido de una valoracin por el onclogo
mdico.
2. Qu hacer, en un centro no especializado en el tratamiento multidisciplinar de la carcinomatosis
peritoneal, ante el hallazgo quirrgico de una carcinomatosis peritoneal asociada a un sndrome
oclusivo?
Si se considera posible una estrategia teraputica con intencin curativa: carcinomatosis limitada y resecable
quirrgicamente, buen estado general y edad inferior a 70 aos; los expertos recomiendan realizar una biopsia
diagnstica de alguna de las lesiones peritoneales y la descripcin detallada de las caractersticas de la
carcinomatosis sin practicar ciruga de exresis del tumor primario, salvo que la ciruga necesaria para extirpar el
tumor primario de clon sea especialmente simple.
En este tipo de pacientes, la ciruga ha de estar dirigida a solventar la oclusin intestinal mediante gestos
quirrgicos simples que minimicen la diseccin de los tejidos, como sera la prctica de un estoma
descompresivo.
Posteriormente, el paciente deber ser remitido a un centro especializado donde pueda evaluarse la ciruga
radical y la HIPEC.
3. Qu hacer, en un centro no especializado en el tratamiento multidisciplinar de la carcinomatosis
peritoneal, en caso de sospecha preoperatoria de una carcinomatosis peritoneal (datos clnicos y/o
ndulos sospechosos de afectacin peritoneal por pruebas de imagen)?
Si es posible realizar una estrategia teraputica con intencin curativa: carcinomatosis limitada y resecable
quirrgicamente, buen estado general y edad inferior a 70 aos; los expertos recomiendan realizar una
laparoscopia con la colocacin de los trcares en la lnea media, practicar una biopsia con intencin diagnstica
y realizar una valoracin y una descripcin detalladas de las caractersticas de la carcinomatosis peritoneal:
localizacin, extensin y tamao de las lesiones peritoneales, as como descartar afectacin tumoral que
contraindique la ciruga radical.
Posteriormente se debe remitir al paciente a un centro especializado donde pueda ser evaluado y, si procede,
realizar el tratamiento multidisciplinar.

109

4. Qu hacer, en un centro no especializado en el tratamiento multidisciplinar de la carcinomatosis


peritoneal, ante el hallazgo operatorio de un pseudomixoma peritoneal de origen apendicular u ovrico?
Se recomienda, durante la ciruga de inicio, realizar una biopsia para determinar el tipo y el grado histolgico del
tumor junto a una descripcin detallada de las caractersticas, la localizacin anatmica y la extensin de la CP.
En los pacientes con pseudomixoma peritoneal es especialmente importante referenciar la afectacin y la
extensin de la serosa del intestino delgado, determinando de forma aproximada la longitud de intestino invadido
en profundidad por el tumor. Esta descripcin facilita la seleccin de los pacientes para un eventual tratamiento
multidisciplinar en un centro especializado.
Los resultados clnicos y la tasa de complicaciones de la ciruga radical y la HIPEC en el pseudomixoma
peritoneal son significativamente mejores cuando los pacientes reciben el tratamiento radical de forma inicial, sin
cirugas agresivas previas.
5. Qu hacer ante el hallazgo quirrgico fortuito de un pseudomixoma peritoneal asociado a un
sndrome oclusivo?
La actuacin recomendable es la misma que en la situacin planteada previamente con la CP de origen
colorrectal. Se recomienda un gesto quirrgico simple orientado a solventar la oclusin intestinal que conlleve
escasa diseccin de los tejidos para no comprometer las posibilidades futuras de una ciruga radical y la HIPEC.
6. Qu hacer ante la sospecha clnica o el diagnstico, mediante otras exploraciones, de un
pseudomixoma peritoneal?
Los expertos recomiendan confirmar el diagnstico por laparoscopia u otros medios no agresivos y remitir de
forma temprana al paciente, sin tratamientos quirrgicos previos, a un centro especializado para su evaluacin y
tratamiento radical.
Con frecuencia, debido a la rareza de esta entidad clnico-patolgica, desde la sospecha del diagnstico hasta la
confirmacin del mismo transcurren perodos prolongados de tiempo que repercuten en las posibilidades
teraputicas y en el pronstico del paciente. Hay que tener en consideracin que en este tipo de tumores las
biopsias aisladas pueden ser insuficientes o confundir al patlogo en el diagnstico del tumor o de la variante
histolgica del mismo.
El tratamiento multidisciplinar en el pseudomixoma peritoneal mantiene los mismos criterios de radicalidad
independientemente de la variante histolgica y no deberan realizarse cirugas de debulking sin asociar el
tratamiento quimioterpico regional (quimioterapia intraperitoneal perioperatoria: EPIC y/o HIPEC) a la ciruga
radical, aunque se sospeche la variante histolgica menos agresiva de estos tumores: la adenomucinosis
peritoneal.
7. Qu hacer ante el hallazgo quirrgico fortuito de una carcinomatosis peritoneal con difcil
identificacin del origen del tumor primario?
Se recomienda practicar mltiples biopsias peroperatorias en aquellas estructuras sospechosas
macroscpicamente afectadas tumoralmente. En ausencia de oclusin intestinal, se recomienda realizar una
descripcin detallada de las caractersticas y la extensin de las lesiones abdominales y remitir al paciente a un
centro con experiencia en el tratamiento radical de la CP.
El carcinoma seroso de la superficie peritoneal (o tumor primario seroso del peritoneo) suele manifestarse en
forma de carcinomatosis diseminada sin la presencia de tumor primario visible ni detectable al tacto, asociada o
no, a la presencia de ascitis. Este tipo de tumores tan infrecuentes, biolgica y teraputicamente, suelen
comportarse de forma similar a los carcinomas de ovario y como tales deben de ser tratados. La calidad de la
ciruga es fundamental en el tratamiento de estos tumores y debe ser realizada de inicio, si las condiciones del
paciente son favorables, por un equipo con experiencia en esta ciruga. Si estas condiciones no estn presentes,
la paciente puede ser reintervenida transcurridas 2-3 semanas para realizar la ciruga citorreductora apropiada.
El mesotelioma peritoneal maligno es una entidad muy rara, con manifestaciones clnicas, imgenes en TC y
aspectos macroscpicos y microscpicos muy diversos. Puede presentarse en forma de lesiones tumorales
laminares difusas del peritoneo parietal y/o visceral con afectacin grosera multivisceral o limitada a una zona del
peritoneo. En el material de biopsia es recomendable realizar estudios inmunohistoqumicos, como la positividad
de la calretinina y del WT-1, marcadores mesoteliales, negatividad del antgeno carcinoembrionario (ACE) y del
Ver-EP4. Sistemticamente, en estos pacientes se ha de considerar, en principio, la posibilidad de la ciruga
radical seguida de la HIPEC. Estos pacientes han de ser valorados inmediatamente a la sospecha diagnstica en
un centro especializado para indicar, segn la extensin y la histologa tumorales, la oportunidad del tratamiento
radical de inicio o despus de administrar quimioterapia neoadyuvante.
Algunas pacientes afectadas por un mesotelioma peritoneal maligno son intervenidas bajo el diagnstico de
carcinoma de ovario y tratadas como tal. En estos casos, una vez confirmado el diagnstico de mesotelioma
peritoneal maligno, es conveniente que las pacientes sean remitidas a un centro especializado para evaluar el
tratamiento multidisciplinar.
8. Est actualmente justificado el tratamiento multidisciplinar, ciruga radical y quimioterapia
intraperitoneal hipertrmica (HIPEC), en la carcinomatosis peritoneal establecida de origen gstrico o en
la prevencin de la misma (tumores gstricos T3-T4)?

110

La mejor evidencia cientfica actualmente existente con el tratamiento multidisciplinar est relacionada con el
tratamiento de la CP de origen gstrico.
Parece recomendable seleccionar a aquellos pacientes que son diagnosticados durante la ciruga de un tumor
gstrico asociado a una CP limitada y resecable para practicar, de inicio, un tratamiento quirrgico radical
seguido de HIPEC.
En el cncer gstrico avanzado, la laparoscopia diagnstica desempea un papel importante para determinar
con seguridad el diseo teraputico de estos pacientes. La quimioterapia neoadyuvante aporta notables
beneficios en grupos seleccionados de pacientes con enfermedad avanzada que son considerados inicialmente
no quirrgicos y que en base a la respuesta del tratamiento quimioterpico, posteriormente pueden ser
candidatos al tratamiento multidisciplinar.
Estos pacientes deben ser remitidos a un centro especializado para su valoracin.
En los pacientes previamente intervenidos de un tumor gstrico que desarrollan posteriormente una CP, sta
debe ser catalogada. Si esta es limitada y potencialmente resecable, el estado general del paciente es adecuado,
menor de 70 aos, sin oclusin intestinal, ascitis voluminosa o enfermedad ganglionar voluminosa, el paciente
puede ser candidato para el tratamiento radical de la carcinomatosis en un centro especializado.
Sera importante en este tipo de CP disear ensayos clnicos controlados multicntricos que evalen el papel de
los actuales protocolos de quimioterapia sistmica con o sin molculas biolgicas y/o radioterapia y la asociacin
del tratamiento multidisciplinar.
9. Qu papel desempea la quimioterapia neoadyuvante en el tratamiento multidisciplinar radical de la
carcinomatosis peritoneal?
Un tratamiento quimioterpico sistmico previo a la ciruga radical y la HIPEC puede ser una opcin vlida para
algunos tipos de CP. Este tratamiento ha de ser valorado en el contexto de comits multidisciplinares con
experiencia o conocimientos del tratamiento multidisciplinar, en aquellos pacientes que presentan CP muy
extendidas que obligaran a una ciruga radical asociada a exresis multiviscerales; con la finalidad de reducir el
volumen de la carcinomatosis, limitar la agresividad de la ciruga y probar la eficacia del quimioterpico. La
quimioterapia neoadyuvante debe ser valorada en aquellos tipos de carcinomatosis con quimiosensibilidad
demostrada: cncer colorrectal, cncer de ovario, mesotelioma peritoneal, cncer gstrico Despus de esta
quimioterapia, el paciente ha de ser reevaluado antes de indicar el tratamiento radical; slo aquellos pacientes
respondedores podrn ser candidatos al tratamiento multidisciplinar.
10. Est indicada la quimioterapia complementaria despus del tratamiento multidisciplinar radical en
la CP?
Los expertos recomiendan, despus del tratamiento multidisciplinar, continuar con quimioterapia complementaria
durante, al menos, un perodo de 6 meses. La indicacin y la definicin del tipo de quimioterpicos deben
realizarse en el mbito de comits multidisciplinares.
11. En qu tipo de tumores y manifestaciones clnicas deben los clnicos extremar el seguimiento de
los pacientes para detectar recidivas tumorales con manifestacin peritoneal que puedan beneficiarse
tempranamente de un tratamiento multidisciplinar?
Las neoplasias colorrectales intervenidas en fase de oclusin intestinal, perforacin a la cavidad abdominal,
exteriorizacin del tumor a la pared abdominal o estructuras vecinas, en pacientes sometidos a la extirpacin de
ndulos peritoneales localizados o afectacin tumoral metastsica aislada de ovarios deben someterse a un
seguimiento estricto mediante marcadores tumorales y mtodos diagnsticos de imagen para detectar
precozmente una recidiva peritoneal. La confirmacin del diagnstico y la extensin de la carcinomatosis pueden
realizarse mediante laparoscopia, antes de valorar el tratamiento multidisciplinar. Algunos grupos sugieren, en
este tipo de pacientes, proceder a un tratamiento multidisciplinar transcurridos 12 meses de la ciruga sobre el
tumor primario y antes de la evidencia clnica o radiolgica de la CP. Con esta actitud y en aquellos pacientes en
los que se confirma la CP, el tratamiento de la misma en fase precoz, aporta beneficios en cuanto a la
supervivencia superiores al 60% en 5 aos.
En el cncer de ovario, las caractersticas biolgicas de la diseminacin peritoneal, incluso en manifestaciones
muy extensas con infiltracin tumoral multivisceral, la ciruga radical con ausencia de tumor residual
macroscpico es factible tcnicamente. La quimioterapia neoadyuvante debe reservarse para pacientes en las
que un equipo quirrgico, con experiencia en este tipo de ciruga, considere improbable una citorreduccin
completa o cuando se considere que ser necesaria la realizacin de una ciruga exertica multivisceral.
Todo paciente tratado de un pseudomixoma peritoneal mediante ciruga de cualquier tipo y que no reciba
tratamiento quimioterpico regional peritoneal inmediato desarrollar una recidiva peritoneal de su enfermedad.
Estos pacientes deberan ser evaluados antes de la manifestacin clnica de la recidiva en un centro
especializado en enfermedades malignas del peritoneo.
Las neoplasias gstricas intervenidas con afectacin de la serosa tienen un alto ndice de desarrollar CP. El
diagnstico en fase de CP limitada permite incluir a estos pacientes en ensayos clnicos mediante el tratamiento
multidisciplinar.

111

Fourth International Workshop on Peritoneal Surface Malignancy. Madrid, diciembre 2004.


Peritoneal Surface Malignancy Workshop - Consensus Statement. Miln, noviembre 2006.
Primera Jornada Internacional sobre Carcinomatosis Peritoneal. Barcelona, noviembre 2007.
Journe Nationale du Traitement des Carcinoses Peritonales par Chirurgie et Chimiothrapie Intrapritoneale.
Pars, mayo 2008.

112

Anexo 2. Historia clnica y valoracin inicial de los pacientes candidatos al


tratamiento multidisciplinar de la carcinomatosis peritoneal

UNIDAD DE CIRUGA ONCOLGICA PERITONEAL

Fecha de la 1. visita:
Procedencia del paciente (hospital, servicio, mdico):

Edad:
Antecedentes familiares de neoplasias:
ANTECEDENTES PATOLGICOS:
Alergias
HTA, DM, DLP
Cardiopata, broncopata
Ciruga
Otras neoplasias y tratamiento recibido:
HISTORIA ONCOLGICA:
Origen del tumor peritoneal:
Tumor primario del peritoneo (mesotelioma
samocarcinoma, tumor desmoplstico, otros):

peritoneal,

carcinoma

seroso

del

peritoneo,

Carcinomatosis secundaria (cncer colorrectal, apndice, gstrico, ovario, sarcomas, pseudomixoma


peritoneal, otros):

Manifestacin clnica:
Enfermedad peritoneal sincrnica al tumor primario
Sin tratamiento quirrgico previo
Intervenido

Recidiva peritoneal

Estadio del tumor primario al inicio (TNM o FIGO):

Tratamiento quirrgico realizado:

Histologa y grado del tumor primario:

113

Tratamiento quimioterpico/radioterpico recibido:


(Especificar lneas y nmero de ciclos):

Tolerancia al tratamiento quimioterpico. Reduccin de dosis:

Fecha de finalizacin del ltimo tratamiento quimioterpico:


(No menos de un mes 6 semanas Bevacizumab a la ciruga):

CRITERIOS INCLUSIN/EXCLUSIN

Enfermedad peritoneal, considerada resecable por equipo quirrgico, (ausencia de retraccin


mesentrica, ausencia de retraccin vesical, ausencia de afectacin masiva ganglionar retroperitoneal
y/o por encima de los vasos renales):

ndice de carcinomatosis peritoneal (ICP) por TC (no superior a 26 en colorrectal y variable en el resto de
patologas):

Ausencia de metstasis a distancia extraperitoneales (preferentemente confirmada por PET en tumores


colorrectal, gstrico y de ovario):

Si metstasis hepticas, considerar su resecabilidad y un nmero no superior a tres

No carcinomatosis peritoneal de origen mamario, biliar, pancretico o broncopulmonar:

Estado general (ASA 1 o 2) o criterios OMS < 2:

Otra enfermedad tumoral maligna activa:

Oclusin intestinal completa

Infeccin activa

Estado nutricional

Expectativas de vida > 12 semanas:

Exploracin clnica (ascitis libre, ascitis a tensin, masas fijas, masas mviles, abdomen en coraza,
afectacin de pared abdominal, edemas en extremidades...):

Insuficiencia cardiorrespiratoria, renal o heptica (segn valoracin anestesia). Creatinina, urea:

114

Balance hematolgico: PNN 1,5 x 109/L, plaquetas 100 x 109/L (control 1 semana previa a la
intervencin)

Reserva hematopoytica (control 1 semana previa a la intervencin)

Balance heptico: bilirrubina total 1,5, GOT y GPT 3, fosfatasas alcalinas 3 (control 1 semana previa
a la intervencin)

Es posible un tratamiento quimioterpico adyuvante:

Es posible un seguimiento adecuado. Hay contacto con el hospital y el servicio asistencial que remiti el
paciente

ENFERMEDAD ACTUAL:

PENDIENTE:

Presentacin en el Comit Multidisciplinar y decisin propuesta (fecha):

Explicacin detallada del tratamiento multidisciplinar y firma del consentimiento informado especfico
(fecha):

Valorado por: Dr./Dra.


N Col.

115

Anexo 3. Modelos de consentimiento informado


CONSENTIMIENTO INFORMADO DEL TRATAMIENTO COMBINADO MULTIDISCIPLINAR DE LA
CARCINOMATOSIS PERITONEAL DE ORIGEN COLORRECTAL TCNICA DE SUGARBAKER:
CIRUGA RADICAL Y QUIMIOHIPERTERMIA PERITONEAL (HIPEC)
Como paciente tiene el derecho de ser informado sobre su diagnstico, situacin clnica y procedimiento
teraputico que le recomendamos para su tratamiento.
Despus de una lectura detallada de este documento y de la discusin con el mdico de las preguntas que
considere oportunas podr estar Ud. en condiciones de dar o denegar el consentimiento al tipo de tratamiento
propuesto.
En cualquier momento, y sin necesidad de justificaciones, el documento (incluso ya firmado) puede ser revocado.

N. historia:
D./Da.: ________________________________________ de ________ aos de edad, (Nombre y dos apellidos
del paciente)
con domicilio en _____________________________________ y D.N.I. n. ______
D./Da.: ____________________________________________ de ________ aos de edad, (Nombre y dos
apellidos)
con domicilio en _____________________________________ y D.N.I. n. _____
en calidad de _______________________________ de _____________________
(Representante legal, familiar o allegado)
(Nombre y dos apellidos del paciente)

DECLARO
Que el/la Doctor/a D./Da.: ____________________________ me ha explicado los aspectos ms destacables
de la carcinomatosis peritoneal de origen colorrectal, y que es conveniente proceder, en mi situacin, al
tratamiento combinado multidisciplinar que consiste en la realizacin de una ciruga radical + quimiohipertermia
peritoneal (tcnica de Sugarbaker).
Por ello, manifiesto que estoy satisfecho con la informacin recibida y contenida en este documento y, adems,
comprendo el alcance y los riesgos del tratamiento propuesto.
Y en tales condiciones

CONSIENTO
que se me realice el tratamiento quirrgico radical asociado al tratamiento quimiohipertrmico.

Fdo.: El/la mdico

Fdo.: El paciente

Fdo.: El representante legal


o familiar allegado

Barcelona,dede 20

116

REVOCACIN
D./Da.: ____________________________________________ de ________ aos de edad,(Nombre y dos
apellidos del paciente)
con domicilio en _____________________________________ y D.N.I. n

____________

D./Da.: ____________________________________________ de ________ aos de edad,


(Nombre y dos apellidos)
con domicilio en _____________________________________ y D.N.I. n ____________
en calidad de _______________________________ de ___________________________
(Representante legal, familiar o allegado)
(Nombre y dos apellidos del paciente)

REVOCO el consentimiento prestado en fecha _____________, y no deseo proseguir el tratamiento, que doy
con esta fecha por finalizado.

En Barcelona, a de20

Fdo.: El/la mdico

Fdo.:El paciente Fdo.: El representante legal, familiar o allegado

La afectacin tumoral del peritoneo en los cnceres de origen colorectal ocurre en cerca el 30% de los pacientes.
Hasta hace pocos aos la ciruga y/o la quimioterapia sistmica constituan el tratamiento habitual. Su aplicacin
es paliativa y de control de los sntomas.
En la ltima dcada diversos centros de Estados Unidos y Europa aplican la tcnica de Sugarbaker, que consiste
en la realizacin de una ciruga radical asociada, durante el mismo acto quirrgico, a un tratamiento de
intensificacin quimioterpica regional mediante frmacos administrados por va intraperitoneal, potenciados por
el efecto de la hipertermia. Los resultados publicados sobre este tipo de tratamiento demuestran, en grupos
seleccionados de pacientes, supervivencias significativamente superiores a los tratamientos hasta ahora
considerados como estndar.
La extensin de la enfermedad en el peritoneo, junto a las posibilidades quirrgicas de eliminar todo el tumor
peritoneal, son los factores determinantes de los resultados del tratamiento. Antes de indicar este tratamiento, los
pacientes son sometidos a una serie de exploraciones (ecografa abdominal, TC, resonancia magntica, PET...)
con el objetivo de determinar la indicacin del mismo pero, a pesar de la realizacin sistemtica de estas
pruebas, la extensin de la enfermedad en el abdomen y el compromiso de algunos rganos no puede
establecerse con certeza y puede ser necesaria una valoracin laparoscpica, o la indicacin directa de la
laparotoma que permite determinar con precisin las posibilidades de practicar la ciruga radical. En los casos en
que sta no sea factible, no se contina con el tratamiento quimioterpico regional. En estas circunstancias, el
equipo quirrgico estar autorizado a realizar durante la intervencin quirrgica, y sin previo consentimiento,
aquel acto teraputico que considere ms adecuado para esa situacin clnica.
DESCRIPCIN DEL PROCEDIMIENTO
El tipo de ciruga radical indicada se denominada ciruga citorreductora mediante los procedimientos de
peritonectoma descritos por Sugarbaker. Este tipo de ciruga tiene como objetivo eliminar por completo el tumor

117

intrabdominal. Dichos procedimientos cubren un amplio abanico de actuaciones quirrgicas que slo se realizan
sobre los tejidos y rganos afectados macroscpicamente por el tumor. Pueden ser extirpados segmentos del
tracto digestivo, el bazo, la cpsula que rodea el hgado, el epipln, el aparato genital interno femenino y/o
diferentes zonas de recubrimiento peritoneal. La invasividad de esta ciruga depende, por lo tanto, de la
extensin del tumor a nivel peritoneal y del compromiso tumoral asociado de otros rganos.
Es posible que, en aquellos pacientes con tratamientos quimioterpicos previos al tratamiento multidisciplinar, el
estudio histolgico posquirrgico de las estructuras consideradas afectadas tumoralmente antes o durante la
ciruga, no presenten viabilidad tumoral. En estos casos el significado clnico es la respuesta inducida por los
frmacos.
En alrededor del 10-15% de los pacientes se requiere practicar estomas digestivos (colostomas y/o ileostomas)
tras la ciruga. Algunos de estos estomas se realizan con carcter temporal.
Una vez realizada la ciruga y siempre que sta se considere radical, est indicada la administracin inmediata
de la quimioterapia peritoneal hipertrmica (HIPEC en sus siglas inglesas). Consiste en administrar determinados
frmacos quimioterpicos en la cavidad abdominal durante la intervencin quirrgica, en busca de los beneficios
demostrados que estos frmacos ejercen sobre la enfermedad microscpica que queda tras la ciruga radical.
Adems, el efecto de estos quimioterpicos es potenciado por la hipertermia a 42-43 C.
La HIPEC ha demostrado ser una tcnica segura y eficaz y se administra mediante mquinas de perfusin que
consiguen temperaturas predeterminadas estables durante perodos de tiempo que oscilan entre los 30 y los 120
minutos. El tiempo de la HIPEC depende del tipo de tumor primario que tratamos y del tipo de frmacos
utilizados. El tiempo utilizado con mayor frecuencia en la carcinomatosis colorrectal es de 30 minutos.
Una vez finalizado el tiempo de exposicin del quimioterpico en el abdomen, el lquido es aspirado y el
abdomen es cerrado colocando varios drenajes intrabdominales que sern retirados entre el 5 y el 8 da
postoperatorio.
Finalizada la ciruga y la HIPEC, el paciente pasa los 2-5 das siguientes en unidades de reanimacin
posquirrgica o en la unidad de cuidados intensivos para el control minucioso del postoperatorio, y
posteriormente ser trasladado a la unidad de hospitalizacin hasta el momento del alta. La estancia media
hospitalaria es de 18 das.
Aproximadamente, a las 3 semanas del alta hospitalaria, siempre segn el criterio del comit multidisciplinar de
tumores, se realizar tratamiento quimioterpico sistmico adyuvante.
El tratamiento combinado multidisciplinar se realiza bajo anestesia general, informacin que ser suministrada
por el anestesilogo, y es muy posible que durante o despus de la intervencin sea necesaria la utilizacin de
sangre y/o hemoderivados.
Para un mejor control del dolor postoperatorio durante la fase anestsica se colocar un catter peridural que
permitir la administracin de analgsicos de forma ms eficaz.
As mismo, en el postoperatorio se utilizar alimentacin parenteral o enteral hasta el inicio de la alimentacin
oral que, salvo complicaciones, suele ocurrir alrededor del 8-10 da del postoperatorio.
Pasados 30 das de la intervencin, los pacientes recobran una calidad de vida correspondiente con la
normalidad. Para objetivar criterios de calidad de vida relacionados con esta modalidad teraputica puede
solicitarse a los pacientes, antes y despus del tratamiento, la cumplimentacin de cuestionarios relacionados
con este fin.
El hospital podr disponer de parte de los tejidos extirpados con carcter cientfico, en ningn caso comercial,
salvo que el paciente manifieste lo contrario.
La realizacin del procedimiento puede ser filmada o fotografiada con fines cientficos o didcticos, salvo que el
paciente manifieste lo contrario.

118

BENEFICIOS DEL PROCEDIMIENTO Y ALTERNATIVAS AL MISMO


El tratamiento combinado multidisciplinar ha demostrado beneficios clnicos y supervivencias superiores a los
que actualmente ofrecen los tratamientos convencionales, como la ciruga no radical asociada o no a la
quimioterapia por va endovenosa.
El nico tratamiento presuntamente curativo de la carcinomatosis colorrectal, con resultados contrastados en
varios ensayos clnicos, es el tratamiento combinado multidisciplinar: citorreduccin quirrgica completa seguida
de quimioterapia regional intraperitoneal con o sin hipertermia (tcnica de Sugarbaker). Los estudios que han
comparado los resultados entre series de pacientes sometidas a los tratamientos convencionales y este tipo
de tratamiento han demostrado diferencias muy significativas en cuanto a beneficios clnicos, especialmente en
la supervivencia media de los pacientes y el control de la enfermedad neoplsica y sus complicaciones (ascitis,
oclusin intestinal, malnutricin...). La correcta eleccin de los pacientes para este tratamiento es un factor
determinante de los resultados.
Algunas de las fuentes donde puede obtenerse informacin dirigida a los pacientes sobre este tipo de tratamiento
son: www.nice.org.uk, www.msss.gouv.qc.ca
RIESGOS GENERALES Y ESPECFICOS DEL PROCEDIMIENTO
A pesar de la adecuada eleccin y de la correcta realizacin tcnica de este tratamiento pueden presentarse
efectos indeseables, algunos de ellos comunes y derivados de toda intervencin quirrgica y otros ms
especficos de este procedimiento.
El riesgo global de complicaciones importantes es de alrededor del 30%. La mayora de estas complicaciones
pueden solucionarse con tratamientos mdicos o medidas no quirrgicas, y entre el 5-12% pueden requerir una
reintervencin quirrgica que suele ser de carcter urgente.
La mortalidad asociada al procedimiento es de alrededor del 5% de los pacientes.
Riesgos frecuentes y poco graves: sangrado o infeccin de la herida quirrgica, parlisis intestinal prolongada,
trastornos digestivos (diarreas, vmitos...), derrame pleural, flebitis, infeccin de catteres, sepsis, infeccin
urinaria, dolor en la zona quirrgica.
Riesgos poco frecuentes y graves: apertura de la herida quirrgica (evisceracin), sangrado o infeccin
intrabdominal postoperatoria, oclusin intestinal, fstula y/o fallo de las suturas intestinales, pancreatitis,
complicaciones cardiopulmonares, embolismo pulmonar, recidiva de la enfermedad.
Efectos secundarios relacionados directamente con la HIPEC: los quimioterpicos utilizados, aunque en
menor frecuencia que durante la administracin endovenosa, pueden producir trastornos generales, como
nuseas, vmitos, diarreas, fatiga. Estos sntomas pueden evitarse o remitir con tratamiento mdico. Tambin
pueden aparecer trastornos hematolgicos: anemia, leucopenia y plaquetopenia. En contadas ocasiones, los
efectos adversos a este tipo de quimioterapia tienen efectos irreversibles.

119

CONSENTIMIENTO INFORMADO DEL TRATAMIENTO COMBINADO MULTIDISCIPLINAR DEL


PSEUDOMIXOMA PERITONEAL (TCNICA DE SUGARBAKER):
CIRUGA CITORREDUCTORA Y QUIMIOHIPERTERMIA PERITONEAL (HIPEC)
Como paciente, tiene el derecho a ser informado sobre su diagnstico, situacin clnica y procedimiento
teraputico que le recomendamos para su tratamiento.
Despus de una lectura detallada de este documento y de la discusin con el mdico de las preguntas que
considere oportunas podr estar Ud. en condiciones de dar o denegar el consentimiento al tipo de tratamiento
propuesto.
En cualquier momento, y sin necesidad de justificaciones, el documento (incluso ya firmado) puede ser revocado.
N. Historia:
D./Da.: ________________________________________ de ________ aos de edad, (Nombre y dos apellidos
del paciente)
con domicilio en _____________________________________ y D.N.I. n. ____________
D./Da.: ____________________________________________ de ________ aos de edad,(Nombre y dos
apellidos)
con domicilio en _____________________________________ y D.N.I. n. ____________
en calidad de _______________________________ de ______________________________
(Representante legal, familiar o allegado)
(Nombre y dos apellidos del paciente)

DECLARO
Que el/la Doctor/a D./Da.: ____________________________ me ha explicado los aspectos ms destacables
del pseudomixoma peritoneal y que es conveniente proceder, en mi situacin, al tratamiento combinado
multidisciplinar que consiste en la realizacin de una ciruga radical + quimiohipertermia peritoneal.
Por ello, manifiesto que estoy satisfecho con la informacin recibida y contenida en este documento y, adems,
comprendo el alcance y los riesgos del tratamiento propuesto.
Y en tales condiciones

CONSIENTO
que se me realice el tratamiento quirrgico asociado al tratamiento

Fdo.: El/la mdico

Fdo.: El paciente

quimiohipertrmico peritoneal.

Fdo.: El representante legal


o familiar allegado

Barcelona,dede 20

120

REVOCACIN
D./Da.: ____________________________________________ de ________ aos de edad,(Nombre y dos
apellidos del paciente)
con domicilio en _____________________________________ y D.N.I. n.

____________

D./Da.: ____________________________________________ de ________ aos de edad,


(Nombre y dos apellidos)
con domicilio en _____________________________________ y D.N.I. n. ____________
en calidad de _______________________________ de ___________________________
(Representante legal, familiar o allegado)
(Nombre y dos apellidos del paciente)

REVOCO el consentimiento prestado en fecha _____________, y no deseo proseguir el tratamiento, que doy
con esta fecha por finalizado.

En Barcelona, ade20

Fdo.: El/la mdico

Fdo.:El paciente Fdo.: El representante legal, familiar o allegado

El pseudomixoma peritoneal es un sndrome clnico patolgico caracterizado por la acumulacin de moco y


material gelatinoso en la cavidad abdominal. Est provocado por tumores originados fundamentalmente en el
tramo digestivo (apndice, colon) o el ovario con menor frecuencia. El pronstico de esta enfermedad viene
determinado por el tipo histolgico del tumor de origen. Se trata de tumores poco frecuentes y de tratamiento
complejo que requieren una valoracin diagnstico-teraputica multidisciplinar especfica dirigida a esclarecer
aspectos encaminados a seleccionar a los pacientes tributarios de un tratamiento basado en la extirpacin
quirrgica de toda la enfermedad peritoneal, asociando de forma inmediata a esta ciruga un tratamiento de
intensificacin regional basado en la administracin directa en el abdomen de frmacos quimioterpicos
potenciados por el efecto del calor (hipertermia).
Antes de indicar este tratamiento, los pacientes son sometidos a una serie de exploraciones (ecografa
abdominal, TC, resonancia magntica...) pero, a pesar de la realizacin sistemtica de stas, no permiten
establecer con certeza la extensin de la enfermedad en el abdomen y el compromiso de diversos rganos,
fundamental para determinar las posibilidades de la ciruga radical, mediante cualquiera de los mtodos actuales
de diagnstico por la imagen. Por este motivo, slo la valoracin laparoscpica o en mejor medida la exploracin
quirrgica consigue determinar con precisin las posibilidades de realizar la ciruga necesaria para eliminar por
completo toda la enfermedad tumoral peritoneal, o bien si est limitada a tratamientos quirrgicos de ndole
paliativo sin la posibilidad de cumplimentar de forma adecuada el tratamiento combinado multidisciplinar. En
estos casos, el equipo quirrgico estar autorizado a desarrollar sin previo consentimiento, durante la
intervencin quirrgica, aquel acto teraputico que considere adecuado.

121

DESCRIPCIN DEL PROCEDIMIENTO


El tipo de ciruga utilizada se denominada ciruga citorreductora mediante los procedimientos de peritonectoma
de Sugarbaker y tiene como objetivo eliminar por completo todo vestigio de tumor intrabdominal. Dichos
procedimientos cubren un amplio abanico de pasos quirrgicos que slo son realizados en aquellas reas
abdominales afectadas macroscpicamente por el tumor y que pueden obligar a la exresis de vsceras y
estructuras anatmicas. Algunos segmentos del tracto digestivo, el bazo, la cpsula que rodea el hgado, el
epipln, el aparato genital interno femenino y/o diferentes zonas de recubrimiento peritoneal son los rganos
mayoritariamente extirpados. Slo se extirpa aquellos rganos comprometidos macroscpicamente por el tumor.
La invasividad de la ciruga depende de la extensin del tumor a nivel peritoneal y del compromiso tumoral
asociado de otros rganos.
En alrededor del 10-15% de los pacientes se requiere practicar estomas digestivos (colostomas y/o ileostomas)
tras la ciruga, siendo stas, en algunas ocasiones, de carcter definitivo.
Una vez realizada la ciruga y siempre que sta se considere radical, est indicada la administracin inmediata
de la quimioterapia peritoneal hipertrmica (HIPEC en sus siglas inglesas). Consiste en administrar durante la
intervencin quirrgica determinados frmacos quimioterpicos directamente en la cavidad abdominal buscando
los beneficios que representa el contacto directo de los mismos con los restos microscpicos de tumor y
potenciados por el efecto que ejercen temperaturas intrabdominales de 42-43 C sobre los quimioterpicos.
La HIPEC se administra mediante una bomba externa de perfusin que consigue temperaturas estables y
predeterminadas durante perodos de tiempo que oscilan entre 30 y 120 minutos. El tiempo de la HIPEC
depende del tipo de tumor primario que tratamos y del tipo de frmacos utilizados. En el caso del pseudomixoma
peritoneal el tiempo de exposicin ms utilizado son 60 minutos.
Una vez finalizado el tiempo de exposicin del quimioterpico en el abdomen, se aspira el lquido y se cierra el
abdomen colocando varios drenajes intrabdominales que sern retirados entre el 5 y el 8 da postoperatorio.
En algunos pacientes ser necesario continuar administrando durante los primeros 4-5 das del postoperatorio
dosis aadidas de quimioterpicos por va intraperitoneal (sin hipertermia) a travs de los catteres y drenajes
colocados durante la intervencin. Esta tcnica es conocida como quimioterapia intraperitoneal postoperatoria
inmediata (EPIC en sus siglas inglesas) y va dirigida a consolidar el efecto citosttico de la HIPEC. Sobre la
utilizacin de este tipo de quimioterapia sern previamente informados los pacientes.
Finalizada la ciruga y la HIPEC, el paciente pasar los 2-5 das siguientes en unidades de reanimacin
posquirrgica o en la unidad de cuidados intensivos para el control minucioso del postoperatorio, y
posteriormente sern trasladados a la unidad de hospitalizacin hasta el momento del alta.
Aproximadamente a las 3 semanas del alta hospitalaria, siempre segn el criterio del comit multidisciplinar de
tumores, se realizar tratamiento quimioterpico sistmico adyuvante.
El tratamiento combinado multidisciplinar se realiza bajo anestesia general, informacin que ser suministrada
por el anestesilogo, y es muy posible que durante o despus de la intervencin sea necesaria la utilizacin de
sangre y/o hemoderivados.
Para un mejor control del dolor postoperatorio durante la fase anestsica se colocar un catter peridural que
permitir la administracin de forma ms eficaz de analgsicos.
As mismo, en el postoperatorio se utilizar alimentacin parenteral o enteral hasta el inicio de la alimentacin
oral que, salvo complicaciones, suele ocurrir alrededor del 8-10 da del postoperatorio.
La estancia media hospitalaria es de 18 das y pasados 30 das de la intervencin los pacientes recobran una
calidad de vida correspondiente con la normalidad.
Para objetivar criterios de calidad de vida relacionados con esta modalidad teraputica puede solicitarse, antes y
despus del tratamiento, la cumplimentacin de cuestionarios relacionados con este fin.

122

El hospital podr disponer de parte de los tejidos extirpados con carcter cientfico, en ningn caso comercial,
salvo que el paciente manifieste lo contrario.
La realizacin del procedimiento puede ser filmada o fotografiada con fines cientficos o didcticos, salvo que el
paciente manifieste lo contrario.
BENEFICIOS DEL PROCEDIMIENTO Y ALTERNATIVAS AL MISMO
El tratamiento combinado multidisciplinar ha demostrado beneficios clnicos y supervivencias superiores a los
que actualmente ofrecen los tratamientos convencionales, como la ciruga no radical asociada o no a la
quimioterapia por va endovenosa utilizados habitualmente en el tratamiento del pseudomixoma peritoneal.
El nico tratamiento presuntamente curativo, con resultados contrastados en varios ensayos clnicos, es el
tratamiento combinado multidisciplinar: citorreduccin quirrgica completa seguida de quimioterapia regional
intraperitoneal con o sin hipertermia. Los trabajos que han comparado los resultados entre series de pacientes
sometidas a los tratamientos convencionales y este tipo de tratamiento (tcnica de Sugarbaker) han
demostrado diferencias muy significativas en cuanto a beneficios clnicos, especialmente en la supervivencia
media de los pacientes y el control de la enfermedad neoplsica y sus complicaciones (ascitis, oclusin intestinal,
malnutricin...).
Algunas de las fuentes donde puede obtenerse informacin dirigida a los pacientes sobre este tipo de tratamiento
son: www.nice.org.uk, www.msss.gouv.qc.ca
RIESGOS GENERALES Y ESPECFICOS DEL PROCEDIMIENTO
A pesar de la adecuada eleccin y de la correcta realizacin tcnica de este tratamiento pueden presentarse
efectos indeseables, algunos de ellos comunes y derivados de toda intervencin quirrgica que pueden afectar a
todos los rganos y sistemas, y otros ms especficos de este procedimiento.
El riesgo global de complicaciones importantes oscila alrededor del 45%. La mayora de estas complicaciones
pueden solucionarse con tratamientos mdicos o medidas no quirrgicas, y entre el 8-12% pueden requerir una
reintervencin quirrgica que suele ser de carcter urgente.
La mortalidad asociada al procedimiento es de alrededor del 8% de los pacientes.
Riesgos frecuentes y poco graves: sangrado o infeccin de la herida quirrgica, parlisis intestinal prolongada,
trastornos digestivos (diarreas, vmitos...), derrame pleural, flebitis, infeccin de catteres, sepsis, infeccin
urinaria, dolor en la zona quirrgica.
Riesgos poco frecuentes y graves: apertura de la herida quirrgica (evisceracin), sangrado o infeccin
intrabdominal postoperatoria, oclusin intestinal, fstula y/o fallo de las suturas intestinales, pancreatitis,
complicaciones cardiopulmonares, embolismo pulmonar, recidiva de la enfermedad.
Efectos secundarios relacionados directamente con la HIPEC: los quimioterpicos utilizados, aunque en
menor frecuencia que durante la administracin endovenosa, pueden producir trastornos generales como
nuseas, vmitos, diarreas, fatiga. Estos sntomas pueden evitarse o remitir con medicacin. Tambin pueden
aparecer trastornos hematolgicos: anemia, leucopenia y plaquetopenia. En contadas ocasiones, los efectos
adversos a este tipo de quimioterapia tienen efectos irreversibles.

123

CONSENTIMIENTO INFORMADO DEL TRATAMIENTO COMBINADO MULTIDISCIPLINAR DEL


CNCER DE OVARIO AVANZADO (TCNICA DE SUGARBAKER):
CIRUGA CITORREDUCTORA Y QUIMIOHIPERTERMIA PERITONEAL

Como paciente tiene el derecho a ser informado sobre su diagnstico, situacin clnica y procedimiento
teraputico que le recomendamos para su tratamiento.
Despus de una lectura detallada de este documento y de la discusin con el mdico de las preguntas que
considere oportunas podr estar Ud. en condiciones de dar o denegar el consentimiento al tipo de tratamiento
propuesto.
En cualquier momento, y sin necesidad de justificaciones, el documento (incluso ya firmado) puede ser revocado.

N. Historia:
D./Da.: ________________________________________ de ________ aos de edad, (Nombre y dos apellidos
del paciente)
con domicilio en _____________________________________ y D.N.I. n. ______
D./Da.: ____________________________________________ de ________ aos de edad,(Nombre y dos
apellidos)
con domicilio en _____________________________________ y D.N.I. n. _____
en calidad de _______________________________ de _____________________
(Representante legal, familiar o allegado)
(Nombre y dos apellidos del paciente)

DECLARO
Que el/la doctor/a D./Da.: ____________________________ me ha explicado los aspectos ms destacables de
la carcinomatosis peritoneal de origen ovrico, y que es conveniente proceder, en mi situacin, al tratamiento
combinado multidisciplinar que consiste en la realizacin de una ciruga radical + quimiohipertermia
peritoneal (tcnica de Sugarbaker).
Por ello, manifiesto que estoy satisfecho con la informacin recibida y contenida en este documento y, adems,
comprendo el alcance y los riesgos del tratamiento propuesto.
Y en tales condiciones

CONSIENTO
que se me realice el tratamiento quirrgico radical asociado al tratamiento quimiohipertrmico.

Fdo.: El/la mdico

Fdo.: El paciente

Fdo.: El representante legal


o familiar allegado

Barcelona,dede 20

124

REVOCACIN
D./Da.: ____________________________________________ de ________ aos de edad,(Nombre y dos
apellidos del paciente)
con domicilio en _____________________________________ y D.N.I. n.

____________

D./Da.: ____________________________________________ de ________ aos de edad,


(Nombre y dos apellidos)
con domicilio en _____________________________________ y D.N.I. n. ____________
en calidad de _______________________________ de ___________________________
(Representante legal, familiar o allegado)
(Nombre y dos apellidos del paciente)

REVOCO el consentimiento prestado en fecha _____________, y no deseo proseguir el tratamiento, que doy
con esta fecha por finalizado.

En Barcelona a de200

Fdo.: El/la mdico

Fdo.: El pacienteFdo.: El representante legal, familiar o allegado

El cncer de ovario suele manifestarse en un amplio porcentaje de pacientes con afectacin ms o menos
extensa de la cavidad abdominal y las serosas peritoneales. En estos casos de enfermedad avanzada, la ciruga
radical con eliminacin de la mayor cantidad de enfermedad tumoral objetivable durante la ciruga ofrece
beneficios clnicos y de supervivencia. Hasta la fecha, la ciruga considerada ptima seguida de un tratamiento
quimioterpico sistmico es el estndar teraputico en las pacientes afectadas de este tipo de tumores. A pesar
de la utilizacin correcta de este tratamiento, un porcentaje elevado de pacientes recidivan de su enfermedad,
especialmente a nivel peritoneal. Recientes estudios han demostrado que la incidencia de recidivas peritoneales
y la supervivencia de estas pacientes mejoran con la asociacin de quimioterapia intraperitoneal despus de la
ciruga ptima. Otros trabajos tambin han demostrado que una ciruga ptima equivalente a la eliminacin
quirrgica de toda la enfermedad macroscpicamente visible mediante los conocidos como procedimientos de
peritonectoma descritos por Sugarbaker, seguida de un tratamiento de intensificacin regional con quimioterapia
intraperitoneal e hipertermia, aportan beneficios sobreaadidos de supervivencia en grupos seleccionados de
pacientes, especialmente en aquellas que han recidivado despus del tratamiento estndar. En la ltima dcada
diversos centros de Estados Unidos y Europa aplican la tcnica de Sugarbaker en el tratamiento de los cnceres
avanzados de ovario, tanto en su tratamiento de inicio como en el manejo de las recidivas.
La extensin de la enfermedad metastsica peritoneal junto a la posibilidad de realizar una ciruga radical son los
factores determinantes de los resultados del tratamiento combinado multidisciplinar. Antes de indicar este
tratamiento, los pacientes son sometidos a una serie de exploraciones (ecografa abdominal, TC, resonancia
magntica, PET...) pero, a pesar de la realizacin sistemtica de stas, la extensin de la enfermedad en el
abdomen y el compromiso de diversos rganos, fundamental para determinar las posibilidades de la ciruga
radical, no pueden establecerse con certeza mediante cualquiera de los mtodos actuales de diagnstico por la
imagen. Por este motivo, slo la valoracin laparoscpica o en mejor medida la exploracin quirrgica consigue
determinar con precisin las posibilidades de realizar la ciruga necesaria para eliminar por completo toda la
enfermedad tumoral peritoneal, o que sta quede limitada a tratamientos quirrgicos de ndole paliativo sin la
posibilidad de cumplimentar de forma adecuada el tratamiento combinado multidisciplinar. En estos casos, el

125

equipo quirrgico estar autorizado a desarrollar sin previo consentimiento, durante la intervencin quirrgica,
aquel acto teraputico que considere adecuado.
DESCRIPCIN DEL PROCEDIMIENTO
El tipo de ciruga radical utilizada se denomina ciruga citorreductora mediante los procedimientos de
peritonectoma de Sugarbaker y tiene como objetivo eliminar por completo todo vestigio de tumor intrabdominal.
Dichos procedimientos cubren un amplio abanico de pasos quirrgicos que slo son realizados en aquellas reas
abdominales afectadas macroscpicamente por el tumor y que pueden obligar a la exresis de vsceras y
estructuras anatmicas. Algunos segmentos del tracto digestivo, el bazo, la cpsula que rodea el hgado, el
epipln, el aparato genital interno femenino y/o diferentes zonas de recubrimiento peritoneal son los rganos
mayoritariamente extirpados. La invasividad de la ciruga depende de la extensin del tumor a nivel peritoneal y
del compromiso tumoral asociado de otros rganos.
En alrededor del 10-15% de los pacientes se requiere practicar estomas digestivos (colostomas y/o ileostomas)
tras la ciruga, siendo stas, en algunas ocasiones, de carcter definitivo.
Una vez realizada la ciruga y siempre que sta se considere radical, est indicada la administracin inmediata
de la quimioterapia peritoneal hipertrmica (HIPEC en sus siglas inglesas). Consiste en administrar durante la
intervencin quirrgica determinados frmacos quimioterpicos directamente en la cavidad abdominal, buscando
los beneficios que representa el contacto directo de los mismos con los restos microscpicos de tumor y
potenciados por el efecto que ejercen temperaturas intrabdominales de 42-43 C sobre los quimioterpicos.
La HIPEC se administra mediante una bomba externa de perfusin que consigue temperaturas estables y
predeterminadas durante perodos de tiempo que oscilan entre 30 y 120 minutos. El tiempo de la HIPEC
depende del tipo de tumor primario que tratamos y del tipo de frmacos utilizados. En el cncer de ovario, el
tiempo de la HIPEC suele ser de 60 minutos.
Una vez finalizado el tiempo de exposicin del quimioterpico en el abdomen, el lquido es aspirado y se cierra el
abdomen colocando varios drenajes intrabdominales que sern retirados entre el 5 y el 8 da postoperatorio.
Finalizada la ciruga y la HIPEC, el paciente pasar los 2-5 das siguientes en unidades de reanimacin
posquirrgica o en la unidad de cuidados intensivos para el control minucioso del postoperatorio, y
posteriormente ser trasladado a la unidad de hospitalizacin hasta el momento del alta.
Aproximadamente a las 3 semanas del alta hospitalaria, siempre segn el criterio del comit multidisciplinar de
tumores, se realizar tratamiento quimioterpico sistmico adyuvante.
El tratamiento combinado multidisciplinar se realiza bajo anestesia general, informacin que ser suministrada
por el anestesilogo, y es muy posible que durante la intervencin o despus de sta sea necesaria la utilizacin
de sangre y/o hemoderivados.
Para un mejor control del dolor postoperatorio durante la fase anestsica, se colocar un catter peridural que
permitir la administracin de analgsicos de forma ms eficaz.
As mismo, en el postoperatorio se utilizar alimentacin parenteral o enteral hasta el inicio de la alimentacin
oral que, salvo complicaciones, suele ocurrir alrededor del 8-10 da del postoperatorio.
La estancia media hospitalaria es de 16 das y pasados 30 das de la intervencin los pacientes recobran una
calidad de vida correspondiente con la normalidad.
Para objetivar criterios de calidad de vida relacionados con esta modalidad teraputica puede solicitarse, antes y
despus del tratamiento, la cumplimentacin de cuestionarios relacionados con este fin.
El hospital podr disponer de parte de los tejidos extirpados con carcter cientfico, en ningn caso comercial,
salvo que el paciente manifieste lo contrario.

126

La realizacin del procedimiento puede ser filmada o fotografiada con fines cientficos o didcticos, salvo que el
paciente manifieste lo contrario.
BENEFICIOS DEL PROCEDIMIENTO Y ALTERNATIVAS AL MISMO
El tratamiento combinado multidisciplinar puede aportar beneficios clnicos y supervivencias superiores a los que
actualmente ofrecen los tratamientos convencionales como la ciruga ptima asociada a la quimioterapia por
va endovenosa utilizados en el cncer primario o recurrente de ovario.
Algunas de las fuentes donde puede obtenerse informacin dirigida a los pacientes sobre este tipo de tratamiento
son : www.nice.org.uk, www.msss.gouv.qc.ca
RIESGOS GENERALES Y ESPECFICOS DEL PROCEDIMIENTO
A pesar de la adecuada eleccin y de la correcta realizacin tcnica de este tratamiento pueden presentarse
efectos indeseables, algunos de ellos comunes y derivados de toda intervencin quirrgica que pueden afectar a
todos los rganos y sistemas, y otros ms especficos de este procedimiento.
El riesgo global de complicaciones importantes oscila alrededor del 22%. La mayora de estas complicaciones
pueden solucionarse con tratamientos mdicos o medidas no quirrgicas y aproximadamente el 7% puede
requerir de una reintervencin quirrgica que suele ser de carcter urgente.
La mortalidad asociada al procedimiento es de alrededor del 2-3% de los pacientes.
Riesgos frecuentes y poco graves: sangrado o infeccin de la herida quirrgica, parlisis intestinal prolongada,
trastornos digestivos (diarreas, vmitos...), derrame pleural, flebitis, infeccin de catteres, sepsis, dolor en la
zona quirrgica.
Riesgos poco frecuentes y graves: apertura de la herida quirrgica (evisceracin), sangrado o infeccin
intrabdominal postoperatoria, oclusin intestinal, fstula y/o fallo de las suturas intestinales, pancreatitis, infeccin
urinaria, complicaciones cardiopulmonares, embolismo pulmonar, recidiva de la enfermedad.
Efectos secundarios relacionados directamente con la HIPEC: los quimioterpicos utilizados, aunque en
menor frecuencia que durante la administracin endovenosa, pueden producir trastornos generales como
nuseas, vmitos, diarreas y fatiga. Estos sntomas pueden evitarse o remitir con medicacin. Tambin pueden
aparecer trastornos hematolgicos: anemia, leucopenia y plaquetopenia. En contadas ocasiones, los efectos
adversos a este tipo de quimioterapia tienen efectos irreversibles.

127

CONSENTIMIENTO INFORMADO
TRATAMIENTO COMBINADO MULTIDISCIPLINAR DE LA CARCINOMATOSIS
PERITONEAL DE ORIGEN GASTRICO (TCNICA DE SUGARBAKER):
CIRUGA CITORREDUCTORA Y QUIMIOHIPERTERMIA PERITONEAL
Como paciente tiene el derecho de ser informado sobre su diagnstico, situacin clnica y
procedimiento teraputico que le recomendamos para su tratamiento.
Despus de una lectura detallada de este documento y de la discusin con el mdico de las
preguntas que considere oportunas
podr estar Ud en condiciones de dar o denegar el
consentimiento al tipo de tratamiento propuesto.
En cualquier momento y, sin necesidad de justificaciones, el documento (incluso ya firmado)
puede ser revocado.

N Historia:
D./Da.: ________________________________________ de ________ aos de
edad, (Nombre y dos apellidos del paciente)
con domicilio en _____________________________________ y D.N.I. n
____________
D./Da.: ____________________________________________ de ________ aos
de edad,
(Nombre y dos apellidos)
con domicilio en _____________________________________ y D.N.I. n
____________
en calidad de _______________________________ de
______________________________
(Representante legal, familiar o allegado)
(Nombre y dos apellidos del paciente)
DECLARO:
Que el/la Doctor/a D./Da.: ____________________________ me ha explicado los
aspectos ms destacables de la carcinomatosis gstrica y que es conveniente
proceder, en mi situacin, al tratamiento combinado multidisciplinar que consiste
en la realizacin de una ciruga radical + quimiohipertermia peritoneal.
Por ello, manifiesto que estoy satisfecho con la informacin recibida y contenida en
este documento y, adems, comprendo el alcance y los riesgos del tratamiento
propuesto.
Y en tales condiciones
CONSIENTO
que se me realice el tratamiento
quimiohipertermico peritoneal.
Fdo.: El/la Mdico

Fdo.: El Paciente

Barcelona,

de 20

de

quirrgico

asociado

al

tratamiento

Fdo.: El representante legal,


familiar allegado

128

REVOCACIN
D./Da.: ____________________________________________ de ________ aos de edad,(Nombre y dos
apellidos del paciente)
con domicilio en _____________________________________ y D.N.I. n.

____________

D./Da.: ____________________________________________ de ________ aos de edad,


(Nombre y dos apellidos)
con domicilio en _____________________________________ y D.N.I. n. ____________
en calidad de _______________________________ de ___________________________
(Representante legal, familiar o allegado)
(Nombre y dos apellidos del paciente)

REVOCO el consentimiento prestado en fecha _____________, y no deseo proseguir el tratamiento, que doy
con esta fecha por finalizado.

En Barcelona a de 20

Fdo.: El/la mdico


allegado

Fdo.: El paciente

Fdo.: El representante legal, familiar o

La afectacin del peritoneo originada por un tumor primario del estmago suele producirse en fases tempranas
de la enfermedad. Se estima que en el 15 al 50% de los pacientes con neoplasia gstrica que infiltran la serosa
se evidencia enfermedad peritoneal durante la ciruga. Estas proporciones suelen ser ms elevadas en los
tumores gstricos diagnosticados en estadios avanzados.
La afectacin peritoneal (carcinomatosis peritoneal) de origen gstrico, una vez establecida, habitualmente es
tratada mediante quimioterapia sistmica, asociada o no a ciruga, como medida teraputica paliativa. Este
tratamiento consigue supervivencias limitadas.
En los ltimos aos se ha desarrollado un tratamiento con criterios radicales que, en pacientes que cumplen
determinados criterios de seleccin e inclusin, puede aportar beneficios clnicos estadsticamente significativos.
Este tratamiento multidisciplinar recibe el nombre de tcnica de Sugarbaker y se realiza en centros de referencia
para el tratamiento de las carcinomatosis peritoneales.
El tratamiento multidisciplinar de la carcinomatosis peritoneal de origen gstrico requiere una valoracin
diagnstico-teraputica multidisciplinar especfica dirigida a esclarecer aspectos encaminados a seleccionar a los
pacientes tributarios de la extirpacin quirrgica de toda la enfermedad peritoneal y visceral y aplicando, de
forma inmediata a esta ciruga, un tratamiento de intensificacin regional basado en la administracin directa en
el abdomen de frmacos quimioterpicos potenciados por el efecto del calor. Esta modalidad de administracin
de la quimiohipertermia peritoneal es conocida como HIPEC.
Antes de indicar este tratamiento los pacientes son sometidos a una serie de exploraciones (ecografa
abdominal, TC, RM...) pero, a pesar de la realizacin sistemtica de estas exploraciones, la extensin de la
enfermedad en el abdomen y el compromiso de diversos rganos, fundamental para determinar las posibilidades
de la ciruga radical, no puede establecerse con certeza. Por este motivo, slo la valoracin laparoscpica, o en

129

mejor medida, la exploracin quirrgica consigue determinar con precisin las posibilidades de realizar la ciruga
necesaria para eliminar por completo toda la enfermedad tumoral peritoneal que es necesaria para cumplimentar
el tratamiento multidisciplinar, o bien quedarse la ciruga limitada a ndole paliativa. En estos casos, el equipo
quirrgico estar autorizado a desarrollar sin previo consentimiento, durante la intervencin quirrgica, aquel acto
teraputico que considere ms adecuado para el paciente.
DESCRIPCIN DEL PROCEDIMIENTO
El tipo de ciruga utilizada se denominada ciruga citorreductora y tiene como objetivo eliminar por completo todo
vestigio de tumor intrabdominal. La ciruga citorreductora slo se realiza sobre aquellas reas abdominales
afectadas macroscpicamente por el tumor. Este tipo de ciruga puede obligar a la exresis de mltiples
vsceras, algunas de ellas previamente determinadas por las exploraciones y que pueden ser definidas al
paciente antes de la ciruga y otras slo detectadas durante la ciruga. La agresividad de la ciruga depende de la
extensin del tumor a nivel peritoneal y del compromiso tumoral asociado de otros rganos. En alrededor del 1015% de los pacientes se requiere practicar estomas digestivos (colostomas y/o ileostomas) tras la ciruga, que
en algunas ocasiones son de carcter definitivo.
Una vez realizada la ciruga y siempre que sta se considere radical, est indicada la administracin inmediata
de la HIPEC. sta se administra mediante una bomba externa de perfusin que consigue temperaturas estables
y predeterminadas de 42-43 C durante 60-90 minutos. Finalizada la HIPEC, el quimioterpico es aspirado y se
cierra el abdomen colocando varios drenajes intrabdominales que se retirarn entre el 5 y el 8 da
postoperatorio.
Finalizada la ciruga y la HIPEC, el paciente pasar los 2-3 das siguientes en unidades de reanimacin
postquirrgica o en la unidad de cuidados intensivos para el control minucioso del postoperatorio, y
posteriormente sern trasladados a la unidad de hospitalizacin hasta el momento del alta.
Aproximadamente a las 3 semanas del alta hospitalaria, siempre segn el criterio del comit multidisciplinar de
tumores, se realizar tratamiento quimioterpico sistmico adyuvante.
El tratamiento combinado multidisciplinar se realiza bajo anestesia general, informacin que ser suministrada
por el anestesilogo, y es muy posible que durante la intervencin o despus de sta sea necesaria la utilizacin
de sangre y/o hemoderivados.
Para un mejor control del dolor postoperatorio durante la fase anestsica se colocar un catter peridural que
permitir la administracin de forma ms eficaz de analgsicos.
As mismo, en el postoperatorio se utilizar alimentacin parenteral o enteral hasta el inicio de la alimentacin
oral que, salvo complicaciones, suele ocurrir alrededor del 8-10 da del postoperatorio.
La estancia media hospitalaria es de 16-18 das y pasados 30 das de la intervencin los pacientes recobran una
calidad de vida correspondiente a la normalidad.
Para objetivar criterios de calidad de vida relacionados con esta modalidad teraputica puede solicitarse, antes y
despus del tratamiento, la cumplimentacin de cuestionarios relacionados con este fin.
El hospital podr disponer de parte de los tejidos extirpados con carcter cientfico, en ningn caso comercial,
salvo que el paciente manifieste lo contrario.
La realizacin del procedimiento puede ser filmada o fotografiada con fines cientficos o didcticos, salvo que el
paciente manifieste lo contrario.
BENEFICIOS DEL PROCEDIMIENTO Y ALTERNATIVAS AL MISMO
El tratamiento combinado multidisciplinar ha demostrado beneficios clnicos y supervivencias superiores a los
que actualmente ofrecen los tratamientos convencionales, como la ciruga no radical asociada o no a la
quimioterapia por va endovenosa, utilizados habitualmente en el tratamiento de la carcinomatosis peritoneal de
origen gstrico.

130

El nico tratamiento presuntamente curativo, con resultados contrastados en varios ensayos clnicos es el
tratamiento combinado multidisciplinar: citorreduccin quirrgica completa seguida de quimioterapia regional
intraperitoneal con o sin hipertermia. Los trabajos que han comparado los resultados entre series de pacientes
sometidas a los tratamientos convencionales y este tipo de tratamiento (tcnica de Sugarbaker) han
demostrado diferencias muy significativas en cuanto a beneficios clnicos, especialmente en la supervivencia
media de los pacientes y el control de la enfermedad neoplsica y sus complicaciones (ascitis, oclusin
intestinal...).
Algunas de las fuentes donde puede obtenerse informacin dirigida a los pacientes sobre el tratamiento de
Sugarbaker de algunos tipos de carcinomatosis son: www.nice.org.uk, www.msss.gouv.qc.ca
RIESGOS GENERALES Y ESPECFICOS DEL PROCEDIMIENTO
A pesar de la adecuada eleccin y de la correcta realizacin tcnica de este tratamiento pueden presentarse
efectos indeseables, algunos de ellos comunes y derivados de toda intervencin quirrgica que pueden afectar a
todos los rganos y sistemas, y otros ms especficos de este procedimiento.
El riesgo global de complicaciones importantes oscila alrededor del 30%. La mayora de estas complicaciones
pueden solucionarse con tratamientos mdicos o medidas no quirrgicas, y entre el 5-12% pueden requerir una
reintervencin quirrgica que suele ser de carcter urgente.
La mortalidad asociada al procedimiento es de alrededor del 5% de los pacientes.
Riesgos frecuentes y poco graves: sangrado o infeccin de la herida quirrgica, parlisis intestinal prolongada,
trastornos digestivos (diarreas, vmitos...), derrame pleural, flebitis, infeccin de catteres, sepsis, dolor en la
zona quirrgica.
Riesgos poco frecuentes y graves: apertura de la herida quirrgica (evisceracin), sangrado o infeccin
intrabdominal postoperatoria, oclusin intestinal, fstula y/o fallo de las suturas intestinales, pancreatitis, infeccin
urinaria, complicaciones cardiopulmonares, embolismo pulmonar, recidiva de la enfermedad.
Efectos secundarios relacionados directamente con la HIPEC: los quimioterpicos utilizados, aunque en
menor frecuencia que durante la administracin endovenosa, pueden producir trastornos generales, como
nuseas, vmitos, diarreas, fatiga. Estos sntomas pueden evitarse o remitir con medicacin. Tambin pueden
aparecer trastornos hematolgicos: anemia, leucopenia y plaquetopenia. En contadas ocasiones, los efectos
adversos a este tipo de quimioterapia son irreversibles.

131

Anexo 4. Registro nacional de la carcinomatosis peritoneal. Tratamiento


multidisciplinar (tcnica de Sugarbaker)
Registro Nacional de la Carcinomatosis Peritoneal
Tratamiento multidisciplinar (tcnica de Sugarbaker)

http://registrogecop.seoq.org
Plantilla de los formularios

Registro

132

Historial

133

134

135

Tratamiento multidisciplinar: Citorreduccin

136

137

Tratamiento multidisciplinar: Residuo tumoral

138

Tratamiento multidisciplinar: HIPEC/EPIC

Anatoma patolgica

139

140

Morbilidad/QT/Seguimiento: Complicaciones PO

141

Morbilidad/QT/Seguimiento: Quimioterapia adyuvante

Seguimiento

142

143

144

Anexo 5. Curvas de temperatura, presin y volumen en la quimiohipertermia


Figura 50. Curva de temperatura en las regiones abdominales

Temperatura sonde esterne


46,0
45,0
44,0
43,0
42,0
41,0
40,0
39,0
38,0
37,0
36,0
35,0
34,0
00:01

00:11

00:21

00:31

hh:mm
PERIT. INLET

PERIT. OUTLET

ABDOM SUP

ABDOM INF

CENTRAL

Sonda 6 N.D.

Sonda 7 N.D.

Sonda 8 N.D.

Figura 51. Curva de flujo


Flussi
1200
1000

ml/min

800
600
400
200
0
00:01

00:11

00:21

00:31

hh:mm
Flusso di mandata

Flusso di ritorno

Figura 52. Curva de presiones


Pressioni
250
200
150

mmHg

100
50
0
-50
-100
-150
-200
-250
00:01

00:11

00:21

00:31

hh:mm
Pr. ingr. risc.

Pr. prelievo

Pr. uscita peritoneo

Pr. sacca ricirc.

145

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