GBPC Incontinencia Urinaria

Atencin Primaria de Calidad
GUA de
BUENA PRCTICA
CLNICA en
Incontinencia
urinaria
Patrocinado por
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Gua de Buena Prctica Clnica en
Incontinencia urinaria
Coordinadores Dr. Francisco Toquero de la Torre
Mdico Especialista en Medicina
Familiar y Comunitaria.
Complejo Hospitalario Ciudad de Jan.
Dr. Julio Zarco Rodrguez
Familiar y Comunitaria del IMSALUD.
Profesor Honorfico de la Facultad
de Medicina de la UCM.
Asesor en
la especialidad Dr. Eduardo Martnez Agull
Mdico Especialista en Urologa.
Jefe de la Unidad de Neurourologa y
Urodinmica del Hospital Universitario
La Fe. Valencia.
Autores Dra. Ariadna Conejero Olesti
Familiar y Comunitaria.
ABS Sant Roc. Badalona.
Dr. Vicente Gimeno Argente
Familiar y Comunitaria. Hospital
Universitario La Fe. Valencia.
Dra. Teresa Such Andrs
Familiar y Comunitaria. Centro de Salud
de Moncada. Valencia.
IM&C, S.A.
Editorial: International Marketing & Communication, S.A. (IM&C)
Alberto Alcocer, 13, 1. D. 28036 Madrid
Tel.: 91 353 33 70. Fax: 91 353 33 73. e-mail: imc@imc-sa.es
Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta publicacin puede ser
reproducida, transmitida en ninguna forma o medio alguno, electrnico o mecnico,
incluyendo las fotocopias, grabaciones o cualquier sistema de recuperacin de
almacenaje de informacin, sin permiso escrito del titular del copyright.
ISBN: 978-84-690-5161-0
Depsito Legal: M-20935-2007
NDICE
Prlogos 7-9
Introduccin 11
Incontinencia urinaria.
Fisiologa de la miccin 13
La miccin 13
Control neurolgico de la miccin 16
Coordinacin de la miccin 20
Mecanismos de continencia 23
Neurorreceptores y neurotransmisores
del tracto urinario 24
Desarrollo de la continencia 27
Incontinencia urinaria 29
Bibliografa 35
Diagnstico de la incontinencia urinaria 37
Clasificacin clnica 39
Diagnstico clnico 41
Conclusin 54
Bibliografa 55
Tratamiento de la incontinencia urinaria 57
Medidas higinico-dietticas 58
Bases farmacolgicas del tratamiento 59
Incontinencia de urgencia. Tratamiento 60
Incontinencia urinaria de esfuerzo (IUE) 69
Incontinencia urinaria mixta 75
Enuresis 76
Incontinencia por rebosamiento 79
Tratamientos paliativos 79
Bibliografa 83
7
PRLOGO
La formacin continuada de los profesionales sani-
tarios es hoy una actividad ineludible y absolutamen-
te necesaria si se quiere realizar un ejercicio profesio-
nal acorde con la calidad exigida. En el caso del ejercicio
mdico, una forma de mantener ese alto grado de cali-
dad y responder a las exigencias de la Medicina Basa-
da en la Evidencia es el establecimiento de unas nor-
mas de actuacin acordes con el conocimiento
cientfico.
Ello es lo que pretenden las Guas de Buena Prc-
tica Clnica en los distintos cuadros mdicos. Han sido
elaboradas por mdicos pertenecientes al mbito de
la Atencin Primaria, que vierten en ellas la experien-
cia de su trabajo y larga dedicacin profesional y se
dirigen a mdicos que ejercen en ese mismo medio;
por tanto, su contenido es eminentemente prctico y
traduce lo que el profesional conoce de primera mano,
ayudndole a la toma de la decisin ms eficiente.
Dr. Alfonso Moreno Gonzlez
Presidente del Consejo Nacional
de Especialidades Mdicas
PRLOGO
Como Presidente de la Organizacin Mdica Cole-
gial, quiero destacar la importancia de la realizacin
y uso de las Guas de Buena Prctica Clnica (GBPC),
que se estn realizando por esta Institucin.
Es necesario formar e informar al mdico, siem-
pre respetando su lex artis, pero estableciendo unos
criterios mnimos de actuacin consensuados cien-
tficamente y avalados por los especialistas en la
materia, que nos permitan, como profesionales de
la Medicina, dar la calidad asistencial que la sociedad
demanda.
Las GBPC ayudan al mdico en el ejercicio diario
de su profesin, proporcionndole, de manera precisa
y esquemtica, opciones de actitudes diagnsticas y
teraputicas, basadas en evidencia cientfica y crite-
rios exclusivamente profesionales.
Deseo que esta iniciativa logre la finalidad de faci-
litar al profesional su actuacin clnica sobre patolo-
gas prevalentes, unificando criterios para ser ms
resolutivos, y dando argumentos para defender con
criterios profesionales nuestro trabajo diario.
Dr. Isacio Siguero Zurdo
Presidente del Consejo General
de Colegios Oficiales de Mdicos
9
INTRODUCCIN
La incontinencia urinaria (IU) es un sntoma comn
que se presenta en diferentes enfermedades, afectando
atodos los grupos de poblacin, edades y a ambos sexos,
aunque es ms frecuente en la mujer que en el hombre.
Es una patologa importante por su frecuencia, grave-
dad, connotaciones psicosociales y econmicas.
En Espaa, el nmero de personas incontinentes
se aproxima a los dos millones, debindose remarcar
las grandes diferencias existentes entre los distintos
grupos. Estos colectivos, en muchos casos, correspon-
den a sectores sociales que, por s mismos y por las
consecuencias de su afeccin, tienden al aislamiento
social. As, mujeres, ancianos, nios y pacientes neu-
rolgicos presentan ante la incontinencia no slo un
problema mdico y social objetivo, sino tambin un
importante dao psicolgico subjetivo, suponiendo
para la persona que la padece una limitacin severa
que afecta a sus actividades.
La nueva concepcin de la salud implica una mayor
comprensin de los aspectos sociales, entre los que
tiene especial importancia la informacin, pilar fun-
damental para la prevencin de enfermedades y la
promocin de estilos de vida sanos. Dentro de esta
concepcin la incontinencia urinaria ha de pasar de
ser considerada slo como un trastorno del estado de
salud, a ser considerada como enfermedad en la que
su causa puede deberse a etiologas diferentes.
11
Actualmente podemos ofrecer solucin a la incon-
tinencia? Indudablemente la respuesta es afirmativa,
podemos dar soluciones definitivas en muchas oca-
siones, bien por los excelentes resultados de los nue-
vos frmacos, bien a travs de soluciones quirrgicas
y tratamientos paliativos que saquen a los sujetos afec-
tos del aislamiento.
Dentro de este marco conceptual que valora la
salud como un recurso para la vida cotidiana y en el
que se debe capacitar a la poblacin para que la con-
trole y mejore, se inscribe esta publicacin que pre-
tende informar a las personas afectas de incontinen-
cia urinaria para corresponsabilizarlos de su propio
tratamiento, al transformarlas de sujetos pasivos en
activos respecto a sus autocuidados.
La consecuencia de este objetivo pasar por la infor-
macin/formacin respecto a la incontinencia urina-
ria del propio afectado, y de todos los responsables de
su estado de salud, partiendo de la inclusin en los
programas de las licenciaturas universitarias de: asis-
tentes sociales, auxiliares, enfermera, farmacuticos,
mdicos y todos los que estn involucrados en los cui-
dados del incontinente.
Dr. Eduardo Martnez Agull
Mdico Especialista en Urologa
Jefe de la Unidad de Neurologa y
Urodinmica del Hospital Universitario
La Fe. Valencia
12
GUA DE BUENA PRCTICA CLNICA EN
INCONTINENCIA URINARIA
Incontinencia urinaria.
Fisiologa de la miccin
Dra. Teresa Such Andrs
Mdico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria.
Centro de Salud de Moncada. Valencia.
LA MICCIN
La miccin es una funcin del tracto urinario infe-
rior mediante la cual se consigue el vaciado de la orina,
cuando la vejiga ha llegado a su capacidad fisiolgica
y los condicionamientos sociales y el lugar son adecua-
dos. En la miccin hay dos fases claramente diferencia-
das: la fase de llenado y la fase de vaciado vesical.
La incontinencia urinaria es consecuencia del fallo
de la fase de llenado vesical, bien por causa uretral o por
causa vesical. Para comprender las causas de la incon-
tinencia es preciso esbozar cmo se realiza la miccin.
La perfecta coordinacin del detrusor (msculo de
la vejiga) y la uretra y de sus respectivas fuerzas sern
las responsables de la continencia (figura 1).
En la fase de llenado vesical, la vejiga acomoda su
tono al aumento continuo y paulatino de orina que le
est llegando a travs de los urteres, actuando como
una esfera hueca, de calidad elstica, de conducta pasi-
va y no consciente. La uretra mantendr cerrados sus
mecanismos de cierre: cuello vesical (esfnter interno),
13 13
esfnter estriado de la uretra (esfnter externo) y ms-
culo liso de la uretra funcional (figura 2). En la fase de
llenado vesical, el individuo se libera de verter su orina
durante un tiempo, que es dependiente del ritmo de la
formacin y evacuacin de orina (diuresis) y de cir-
14
Uretra
Trgono
Vejiga Detrusor
Orina
Meato
Esfnter interno
Esfnter externo
Figura 1.
350-500 ml
Detrusor
Relajacin muscular
Esfnteres
interno
externo
Contraccin
muscular
Figura 2. Fase de llenado
cunstancias sociales. La diuresis depende de factores
individuales, como son los hbitos de ingesta de lqui-
do, el calor ambiental, el ritmo respiratorio y los ejerci-
cios fsicos. Igualmente, la capacidad vesical vara segn
los individuos, considerndose normal entre 350 y
500 ml. Esta capacidad es menor en los nios, y va a
estar en relacin con su edad. El cuello vesical y el esfn-
ter externo de la uretra permanecen cerrados durante
la fase de llenado vesical, mientras que el detrusor se aco-
moda a su contenido sin que haya un incremento de
presin significativo dentro de la vejiga por el llenado.
Cuando la vejiga alcanza su capacidad fisiolgica
y el sujeto no tiene ningn impedimento social, el
momento es adecuado para producirse la fase de vacia-
do vesical, en la cual el esfnter externo se relaja volun-
tariamente, se abre la uretra y se contrae el detrusor al
tiempo que se relaja el cuello vesical (figura 3).
15
Incontinencia urinaria. Fisiologa de la miccin
Detrusor
Relajacin muscular
Esfnteres
interno
externo
Relajacin
muscular
Meato uretral
Figura 3. Fase de vaciado
La miccin es un acto voluntario, fisiolgico, en el
que se necesita la coordinacin entre sus protagonis-
tas: detrusor, cuello vesical y esfnter externo. La ure-
tra relajada permite/conduce el paso de la orina a tra-
vs de ella hasta su meato, vertindola al exterior
gracias a la presin que le imprime la contraccin del
detrusor.
CONTROL NEUROLGICO DE LA MICCIN
El sistema nervioso es el encargado del control de
la miccin. Al igual que en el resto de los otros siste-
mas del organismo, el sistema nervioso regular la
dinmica funcional, en este caso, del tracto urinario
inferior. Dentro de la dinmica funcional del tracto
urinario inferior, la fase de llenado involuntaria e
inconsciente se produce gracias a la regulacin del
sistema nervioso parasimptico y del sistema nervio-
so simptico. Slo ante la eventualidad de un escape
de orina se pondr en accin el sistema nervioso som-
tico y voluntario, para contraer el esfnter externo y
as evitar la incontinencia. El sistema nervioso volun-
tario y somtico es el que utilizamos cuando corta-
mos el chorro de la orina.
El sistema nervioso parasimptico tiene su ncleo
medular situado en las metmeras sacras. Su nervio
es el nervio erector o plvico y es el responsable de la
inervacin del detrusor y, por tanto, de su capacidad
contrctil. A nivel medular, ncleo y nervio parasim-
ptico constituyen un arco reflejo. Podramos enten-
16
der el arco reflejo como un doble arco unido por un
interruptor a donde llegan los estmulos y de donde
salen las respuestas, el interruptor sera el ncleo medu-
lar y el doble arco, el nervio.
El sistema nervioso simptico tiene su ncleo
medular situado en las ltimas metmeras torcicas
y primeras lumbares. Su nervio es el nervio hipogs-
trico y su accin, involuntaria, consiste en controlar la
actividad del cuello vesical, que se abre y cierra sin
que seamos conscientes de ello.
El sistema nervioso somticotiene su ncleo medu-
lar situado en la mdula sacra, su nervio es el puden-
do y es el responsable del control voluntario del esfn-
ter externo de la uretra y del esfnter anal.
Estos tres ncleos y nervios deben actuar coordi-
nados entre s, tanto en la fase de llenado como en la
fase de vaciado vesical, para llevar a cabo en con-
junto una funcin correcta, pero sobre sta ha de
incidir el control voluntario que ejerce el crtex cere-
bral a travs de su poder de control sobre el ncleo
pontino.
Ncleos medulares de la miccin (1)
La base de toda la dinmica orgnica se apoya en
el mecanismo reflejo de estmulo-respuesta trans-
portado por los nervios y controlado por los ncleos
nerviosos, localizados a diferente nivel medular (met-
meras). Los ncleos que controlan la miccin son
(figura 4):
17
Ncleo nervio esfnter
simptico: hipogstrico (D10-L1) interno
Ncleo nervio erecto
parasimptico: plvico (S2-S3-S4) detrusor
Ncleo nervio pudendo esfnter
somtico: (S3-S4) externo
El detrusor, gracias a sus fibras elsticas, se aco-
moda durante la fase de llenado al incremento pro-
gresivo de orina en la vejiga, sin que exista un aumen-
to significativo de la presin, motivo por el cual el
18
Esf. externo
Esf. interno
Detrusor
S
4
S
3
S
2
L
2
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3
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o
Simptico
Parasimptico
Somtico
Ano
Figura 4.
sujeto no nota ninguna sensacin hasta alcanzar su
capacidad fisiolgica de distensin, momento en que
la sensacin de replecin vesical (deseo de orinar) via-
ja por las vas sensitivas del nervio erector o plvico
hasta las metmeras S2-S3-S4 de la mdula, penetra
por las astas posteriores y se dirige al ncleo parasim-
ptico (situado en el asta intermedio lateral) donde el
estmulo produce una respuesta motora, que sale por
las astas anteriores, y por el nervio plvico se dirige a
la vejiga para contraer al detrusor durante la fase de
vaciado (figura 5). El cuello vesical por la disposicin
anatmica de sus fibras y su inervacin simptica
(nervio hipogstrico) hace que se abra simultnea-
mente a la contraccin del detrusor.
El esfnter externo de la uretra posee fibras de
msculo estriado, estando controlado por el sistema
nervioso central a travs del ncleo y nervio puden-
do. La actividad del esfnter externo es voluntaria.
Cuando se introduce una pequea cantidad de orina
en la uretra posterior, las fibras sensitivas del nervio
19
Fibras tisulares Fibras elsticas Fibras colgenas
Volumen
Presin
m/ml
T1
T2
T3
Fase de
vaciado
Fase de
llenado
Figura 5.
pudendo informan a su ncleo situado en el asta ante-
rior, de la que saldrn las rdenes de contraccin del
esfnter, para evitar el escape no deseado de orina.
Estos tres ncleos y nervios medulares han de actuar
con sincrona y coordinacin, a fin de que sean capa-
ces de mantener una correcta actividad en la que cada
uno de ellos tenga un orden preciso de actuacin.
Durante la continencia, el simptico ser activado,
consiguiendo, as, el cierre del cuello vesical; el para-
simptico estar inactivo, permitiendo la acomoda-
cin del detrusor al llenado. El pudendo slo se activar
en el momento en que la continencia est amenaza-
da. Se puede decir que el responsable de la continen-
cia pasiva es el simptico, por su accin no conscien-
te a nivel del cuello vesical; el responsable de la
continencia activa es el pudendo, por accin volunta-
ria y consciente sobre el esfnter externo, cuando se
tiene la sensacin de miccin inminente. Durante el
vaciado se produce, en primer lugar, la relajacin del
esfnter estriado, disminuyendo la actividad el nervio
y el ncleo pudendo, seguido de la activacin para-
simptica, simultnea a la relajacin simptica; lgi-
camente, antes de contraerse la vejiga, la uretra ha de
estar abierta.
COORDINACIN DE LA MICCIN
Durante la fase de llenado vesical, el cuello vesical
y el esfnter externo permanecern cerrados para evi-
tar la salida de orina por la uretra. Cuando la vejiga ha
alcanzado su capacidad antes de que se contraiga el
20
detrusor, se relaja el esfnter externo y el cuello se abre
simultneamente a la contraccin del detrusor. La
coordinacin de los ncleos medulares la realiza un
centro superior, denominado ncleo pontino, autn-
tico ncleo de la miccin (figura 6 y esquema 1) (4).
Esta coordinacin va a impedir que los ncleos
medulares de la miccin acten como centros inde-
pendientes. Si esto ocurriera, se producira la con-
traccin del detrusor, estando los esfnteres cerrados
21
Esf. interno
Detrusor
N
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Trgono
Ano
Ncleo
parasimptico
Cerebro
Esf. externo
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rea motora del detrusor
accin voluntaria
Cerebelo
Ncleo
pontino
Coordinador
Ncleo
somtico
Mdula
Ncleo simptico
Figura 6.
impidiendo la miccin durante la fase de vaciado o,
por el contrario, se podran relajar los esfnteres duran-
te la fase de llenado sin que hubiera contraccin del
detrusor, produciendo la incontinencia. Para que exis-
ta esta coordinacin es preciso que todas las estruc-
turas nerviosas responsables de la dinmica miccional
estn integradas. Se evidencia un claro predominio
del sistema nervioso simptico durante el llenado vesi-
cal y del parasimptico en el vaciado. La sincrona se
consigue gracias a la regulacin que sobre los ncle-
os simpticos, parasimptico y pudendo ejerce el
ncleo pontino situado en el mesencfalo, protago-
nista de la modulacin y coordinacin de la dinmi-
ca miccional. Es necesaria, para una dinmica fun-
cional correcta, no slo la integridad de nervios y
ncleos, sino tambin la de las vas medulares que
conectan entre s estos ncleos. El ncleo pontino
informa a la corteza cerebral del llenado vesical y la
necesidad de miccin se controla por inhibicin del
22
Encfalo
Ncleo pontino
Ncleos medulares:
Simptico.
Parasimptico.
Pudendo.
Esquema 1.
reflejo miccional hasta que el acto miccional se pue-
da realizar socialmente. As, cuando las circunstan-
cias sociales lo impiden, ante el deseo de orinar, pode-
mos voluntariamente, impedir que el detrusor se
contraiga, no permitiendo que se produzca el reflejo
de la miccin. Esto se consigue por rdenes cerebra-
les que llegan al ncleo pontino, el cual neutraliza los
ncleos medulares (tabla 1).
La continencia es, por lo dicho, la capacidad de un
sujeto para retener la miccin hasta el momento en el
que pueda vaciar su vejiga en el lugar adecuado.
MECANISMOS DE CONTINENCIA
Para mantener la continencia, la musculatura lisa
del detrusor tiene la dificultad de adaptarse a un gran
volumen de orina. El esfnter interno evita que salga
la orina. Si se ejerce una presin adicional sobre la veji-
ga, el esfnter externo y la musculatura estriada del
suelo plvico ayudan a mantener la continencia.
23
Tabla 1. Coordinacin de la miccin (control voluntario)
Corteza cerebral
Control
voluntario
Ncleo pontino
coordina Cuerpos
vertebrales Metmeras Nervios rganos
Ncleo simptico Dorsal 7 D7 a L10 Hipogastrio Cuello y uretra
Ncleo
parasimptico D12 y L1 S2-S3-S4 Erector Detrusor
Durante la fase de llenado, la presin en uretra es
muy superior a la de la vejiga, por lo que la orina per-
manece dentro de ella.
Durante la fase de vaciado la presin de la uretra
disminuye por la relajacin de los mecanismos esfin-
terianos. Se contrae el detrusor e inicia la miccin, ya
que la presin de cierre negativa est a favor de la pre-
sin vesical.
Se produce incontinencia siempre que la pre-
sin dentro de la vejiga es superior a la presin en
la uretra, es decir, cuando PCU es negativa.
NEURORRECEPTORES Y NEUROTRANSMISORES
DEL TRACTO URINARIO
La transmisin sinptica del sistema nervioso cen-
tral, perifrico y autnomo est mediada por los neu-
rotransmisores. Tiene especial relevancia el conocer
cules son los neurotransmisores de toda la actividad
del tracto urinario inferior con el fin de poder actuar
a travs de frmacos sobre sus funciones (1).
Presin de cierre uretral (PCU)
PCU = Presin uretral (PU) Presin intravesical (P. Ves)
Presin intravesical (P. ves) > Presin uretral (PU)
Presin uretral (PU) > Presin intravesical (P. ves)
24
La transmisin sinptica entre las fibras pregan-
glionares y postganglionares, tanto en el simptico
como en el parasimptico, se realiza por medio de la ace-
tilcolina (efecto nicotnico). La neurotransmisin entre
los axones terminales y el msculo liso se vehiculiza
por la acetilcolina slo en el parasimptico (efecto
muscarnico) y por la noradrenalina en el simptico.
Para distinguir entre la accin de la acetilcolina a
nivel ganglionar y a nivel muscular, se han creado los
trminos de efecto nicotnico (ganglionar) y efecto
muscarnico (muscular) (tabla 2). A su vez, la respues-
ta motivada por la noradrenalina no es siempre la mis-
ma, variando en distintos territorios, siendo en unos
casos estimuladora y constrictiva, y en otros inhibido-
ra y relajante, achacndose esta diferencia a la exis-
tencia de receptores de distinto signo.
Los receptores situados en la vejiga, cuello y esfn-
ter externo (estriado), son unas estructuras celulares
especficas que se unen a los neurotransmisores e inte-
ractan con ellos produciendo la respuesta. En la veji-
ga urinaria se han descrito multitud de receptores far-
macolgicos; no obstante, los que nos interesan desde
el punto de vista de la miccin y la incontinencia uri-
25
Tabla 2. Neurotransmisores
Simptico Parasimptico
Nivel ganglionar Acetilcolina Acetilcolina
(efecto nicotnico) (efecto nicotnico)
Nivel muscular Noradrenalina Acetilcolina
(efecto muscarnico)
naria son los receptores adrenrgicos y los colinrgicos.
La distribucin de los receptores sigue el siguiente
esquema (figura 7 y tabla 3).
Los receptores parasimpticos colinrgicos y los
beta-adrenrgicos predominan en el cuerpo vesical
donde los alfa-receptores tienen escasa o nula pre-
sencia. Los alfa-receptores predominan en la base, cue-
llo vesical y uretra funcional donde tambin existen,
en menor proporcin, receptores beta-adrenrgicos y
colinrgicos. Los receptores colinrgicos estn pre-
26
Vejiga
Muscarnico
Esf. interno
Esf. externo
Noradrenalina
Nicotnico
Simptico
Somtico
Parasimptico
N. hipogstrico
ACH
ACH
ACH
N. plvico
N. pudendo
Ganglio
Figura 7.
Tabla 3. Neuroreceptores. Distribucin de los receptores
en la parte inferior del aparato urinario y efectos de la
estimacin sobre el lugar de accin
Lugar Receptores Su estimulacin produce
Cuerpo vesical Colinrgicos Contraccin del detrusor
Beta-adrenrgicos Relajacin del detrusor
Trgono y Alfa-receptores Contraccin del esfnter interno
cuello vesical
Esfnter estriado Colinrgicos Contraccin del esfnter externo
sentes en toda la vejiga y uretra, pero son especial-
mente numerosos en el cuerpo vesical.
La inervacin y vas de transmisin de los estmu-
los y receptores implicados en el mecanismo de la mic-
cin, a nivel del aparato urinario inferior, quedan repre-
sentados en el siguiente esquema (figura 8).
DESARROLLO DE LA CONTINENCIA
Durante el primer ao de vida la miccin se desen-
cadena no slo por llegar al lmite de su capacidad
fisiolgica, sino tambin por cualquier estmulo sen-
sorial externo capaz de producir la contraccin refle-
ja del detrusor y la relajacin del cuello vesical y del
esfnter estriado. No obstante, algunos estudios recien-
tes han demostrado que el sistema nervioso central
tambin interviene en el control esfinteriano desde la
edad fetal. De hecho, durante este perodo el feto ori-
na la mayor parte del tiempo mientras est despierto.
27
Vejiga
Esf. interno
Esf. externo
Beta
S4
Somtico
Parasimptico
N. plvico
Recep. nicotina
Recep. M1
N. hipogstrico
N. pudendo
Recep. especfico
de acetilcolina
Alfa
Plexo
S 2
L 2
D 10
M3
a
Simptico
Figura 8.
Para estudiar el mecanismo de la miccin en el
perodo postnatal se utilizaron tcnicas de monitori-
zacin vesical ambulatoria y estudios polisomnogr-
ficos, y se ha demostrado que incluso en recin naci-
dos la vejiga est generalmente en reposo y no se da
la miccin durante el sueo; esta inhibicin del detru-
sor durante el sueo se ha objetivado incluso en nios
con hiperactividad diurna. Durante el sueo, con la
distensin vesical, queda reflejado en el estudio poli-
somnogrfico actividad cortical, muecas, llanto o inclu-
so despertar que preceden a la contraccin vesical y a
la miccin, aunque, posteriormente, el nio vuelve a
dormirse. Todo esto hace pensar a algunos autores que
la miccin en el neonato tiene un sistema de control
ms complejo que la miccin automtica antes refe-
rida. Las presiones de vaciado son mucho mayores en
nios que en adultos. Tambin existen diferencias entre
sexos; as, los chicos alcanzan presiones de vaciado de
118 cm de agua y las chicas de 75. stas diminuyen
con la edad. Tambin se ha objetivado mediante vi-
deourodinmica que hasta el 70% de los nios de 3
aos tienen patrones de vaciado intermitentes, que
tienden a desaparecer con la edad y que reflejan el
grado de maduracin en la coordinacin vesicoesfin-
teriana. Entre el primer y segundo ao, se desarrolla
la sensacin consciente de llenado vesical. La facilidad
de vaciar o evitar la contraccin vesical a distintos
volmenes de llenado se adquiere durante el tercer
ao de vida. La inhibicin central es crucial para alcan-
zar la continencia. A travs de un proceso de aprendi-
zaje activo, el nio adquiere la voluntad de inhibir o
28
retardar la miccin hasta que se considere socialmen-
te aceptable. Desde el nacimiento hasta alcanzar las
formas de miccin del adulto es necesario un sistema
nervioso intacto que permita controlar la unidad vesi-
coesfinteriana adems de un progresivo aumento de
la capacidad vesical. Todo esto se alcanza de los 3 a los
5 aos, cuando el nio se mantiene seco, tanto de
noche como de da.
La incontinencia urinaria es la prdida involun-
taria de orina en un momento y lugar no adecuados.
Este hecho supone para la persona que lo sufre un
problema higinico, social y psquico y una impor-
tante limitacin de su actividad laboral, educacio-
nal e individual (1). Este problema, presente en todas
las edades y en ambos sexos, tiene una incidencia
similar entre nios y nias, pasando en la madurez
a ser mucho ms frecuente en mujeres que en hom-
bres. A partir de los sesenta y cinco aos la inci-
dencia y prevalencia de la IU en la poblacin se incre-
menta de forma paralela y acelerada con los aos,
tendiendo a igualarse las diferencias existentes entre
ambos sexos.
La incontinencia en s no es una enfermedad, sino
una consecuencia de la alteracin de la fase de llena-
do vesical, que se presenta en diversas enfermedades,
en la que el paciente refiere como sntoma la prdida
de orina, que, a su vez, el mdico o la enfermera pue-
den verificar y objetivarla como signo.
29
La incontinencia urinaria puede ser:
Un sntoma: el sntoma implica, como refiere el
paciente, la prdida de orina.
Un signo: es la demostracin objetiva de la prdi-
da de orina.
Una alteracin: la demostracin urodinmica de
la causa.
La incontinencia como sntoma:
De urgencia: es la prdida involuntaria de ori-
na asociada a un fuerte deseo de orinar (urgen-
cia).
De esfuerzo: el sntoma indica que el paciente
experimenta prdidas involuntarias de orina en
relacin con los movimientos.
Inconsciente: la incontinencia puede ocurrir
en ausencia de urgencia y sin reconocimiento
consciente de la prdida de orina.
Enuresis: significa cualquier prdida invo-
luntaria de orina, pero se usa para denomi-
nar la incontinencia durante el sueo; debe-
ra ser siempre cualificada con el adjetivo
nocturna.
Goteo postmiccional e incontinencia continua:
denotan otras formas sintomticas de incon-
tinencia ligadas a la prdida de orina tras la
miccin, o al goteo continuo.
30
La incontinencia como signo:
La prdida de orina se objetiva simultneamente
a un ejercicio fsico o movimiento en la incontinencia
de esfuerzo. El goteo postmiccional y la incontinen-
cia continua son tambin objetivables.
La incontinencia como alteracin:
Nos debe sealar dnde est la causa responsable
de la incontinencia en el tracto urinario inferior a tra-
vs del diagnstico urodinmico.
Incontinencia de esfuerzo: es la prdida de ori-
na que ocurre cuando, en ausencia de contrac-
cin del detrusor, la presin intravesical excede
a la presin uretral mxima. El responsable es
una uretra incompetente.
Incontinencia por hiperactividad del detrusor: es
la prdida de orina por la contraccin involun-
taria de la vejiga.
Incontinencia por rebosamiento: es la prdida de
orina asociada a hiperdistensin de la vejiga.
La incontinencia es la consecuencia de una enfer-
medad y no una enfermedad en ella misma; este hecho
resulta directa e indirectamente negativo para su cono-
cimiento y solucin, ya que la IU no es constatada en
ningn registro y, por lo tanto, imposible de individua-
lizar como proceso patgeno. En la actualidad, se est
trabajando para que la Organizacin Mundial de la
Salud reconozca a la incontinencia como enfermedad
31
y no como una alteracin del estado de salud, que es la
circunstancia actual. Ello conllevara un mejor conoci-
miento por su difusin, inclusin en programas de
docencia universitaria, campaas de informacin, etc.
La mujer incontinente, el nio que se orina en la
cama y el anciano que no puede retener su orina tie-
nen mucho en comn a pesar de pertenecer a gru-
pos muy diferenciados, todos ellos viven con ver-
genza esta afeccin que esconden y tratan de ocultar
y, por ello, alteran su mundo de relacin y de activi-
dad; es por lo que nosotros tambin defendemos, des-
de esta publicacin, que la IU sea considerada como
una enfermedad que tiene diferentes causas.
Causas de la incontinencia urinaria
Fallo del detrusor (detrusor hiperactivo):
Hiperactividad idioptica si no hay causa neu-
rolgica demostrable.
Hiperactividad de causa neurolgica.
Uretra incompetente:
Alteracin del esfnter externo y de los mscu-
los del suelo plvico (prdida de tono y elas-
ticidad).
Dao neurolgico.
Fallo del esfnter interno por relajacin ina-
propiada o lesin orgnica.
Por combinacin de los mecanismos anteriores.
32
Terminologa
A principio de los aos setenta, la Sociedad Inter-
nacional de Continencia (ICS) cre un subcomit ter-
minolgico con el objetivo de definir los nuevos con-
ceptos sobre funcin del tracto urinario inferior (TUI)
y su metodologa de estudio.
Los informes de estandarizacin terminolgica de
la ICS han seguido una evolucin paralela a los nuevos
conocimientos cientficos y tcnicos, constituyendo
el referente actual en la literatura cientfica. Sin embar-
go, aunque aceptados internacionalmente en lengua
inglesa, plantean algunas dificultades en su traduc-
cin literal al espaol (Martnez Agull 2005). Hace
dos aos se realiz un trabajo de traduccin y homo-
logacin consensuada para adaptarlo al castellano,
que fue publicado recientemente(5), del cual extraigo
las definiciones y conceptos actuales en IU ms tiles.
Sntomas del tracto urinario inferior (STUI)
Los sntomas son el indicador subjetivo que aque-
ja el enfermo de cambio y/o alteracin tal y como lo
percibe el paciente, cuidador o pareja y que pueden
inducirle a buscar ayuda en los profesionales de la
salud. Los sntomas pueden ser el motivo especfico
de la consulta o aparecer durante la anamnesis.
Sntomas de llenado
Frecuencia diurna aumentada: es la percepcin
del paciente de que sus micciones son muy fre-
33
cuentes durante el da. Este trmino es equiva-
lente a polaquiuria en muchos pases.
Nocturia: cuando el individuo se queja de que
precisa despertarse durante la noche una o ms
veces para orinar.
Urgencia: cuando el paciente se queja de la apa-
ricin sbita de un deseo miccional claro e inten-
so difcil de demorar.
Incontinencia urinaria: es la manifestacin por
parte del paciente de escape de orina. En cada
circunstancia concreta, la incontinencia urina-
ria debera ser descrita adems especificando
los factores relevantes, como el tipo, frecuen-
cia, severidad, factores desencadenantes, im-
pacto social, efecto sobre la higiene y calidad
de vida, las medidas utilizadas para las prdi-
das, y si el individuo desea o no ayuda para su
incontinencia urinaria.
Incontinencia urinaria de esfuerzo: es la per-
cepcin del escape de orina con el esfuerzo (tos,
estornudos, etc.).
Incontinencia urinaria de urgencia: es la prdi-
da involuntaria de orina acompaada o inme-
diatamente precedida de urgencia.
Incontinencia urinaria mixta: es la percepcin
de la prdida involuntaria de orina asociada tan-
to a la urgencia como al esfuerzo.
Incontinencia urinaria continua: es la prdida
de orina permanente.
34
Otros tipos de incontinencia urinaria pueden
ocurrir en determinadas situaciones, por ejem-
plo la incontinencia durante la relacin sexual,
o la incontinencia con la risa.
Signos sugestivos de disfuncin del tracto
urinario inferior (DTUI)
Los signos son los indicadores objetivos de enfer-
medad observados por el mdico, incluyendo recur-
sos simples diseados para verificar y cuantificar los
sntomas. Las hojas de frecuencia/volumen, la prueba
del absorbente y cuestionarios validados de sntomas
y calidad de vida son ejemplos de otros instrumentos
que pueden ser utilizados para verificar y cuantificar
los sntomas.
Sndromes de los sntomas sugestivos
de disfuncin del TUI
Sndrome de la vejiga hiperactiva, sndrome de
urgencia o sndrome de urgencia-frecuencia es
la presencia de urgencia con o sin incontinen-
cia, usualmente asociada a frecuencia y noctu-
ria. Estas combinaciones de sntomas son suges-
tivas de hiperactividad del detrusor (contraccin
involuntaria del detrusor, durante la fase de lle-
nado vesical).
BIBLIOGRAFA
1. Martnez Agull E, Albert Torne R, Bernab Corral B. Incon-
tinencia urinaria: conceptos tiles para Atencin Primaria.
Indas; 1998. p. 19-42.
35
2. Martnez Agull E, Conejero Sugraes J, Garriga i Calata-
yud J. Neurofisiologa de la miccin. En: Libro blanco de la incon-
tinencia urinaria en Espaa. Ed. Ministerio de Sanidad y Con-
sumo, Secretara General Tcnica; 1991. p. 1-6.
3. Martnez Agull E. Neurofisiologa de la miccin en incon-
tinencia urinaria: Conceptos actuales. Madrid: Indas, 1990.
p. 53-72.
4. Martnez Agull E, Ruiz Cerd JL, Arlandis Guzmn S, Gmez
Prez L, Unidad de Neurologa y Urodinmica. Servicio de Uro-
loga. Hospital Universitario La Fe. Valencia. Disfuncin Vesical
en el Enfermo Neurolgico. Pfizer; 2003. p. 1-18.
5. Grupo Espaol de Urodinmica y de Sinug. Consenso sobre
terminologa y conceptos de la Funcin del Tracto Urinario
Inferior. Actas Urol Esp 2005; 29: 16-30.
36
Diagnstico
de la incontinencia urinaria
Dra. Ariadna Conejero Olesti
ABS Sant Roc. Badalona.
La incontinencia urinaria (IU) se define como la
prdida involuntaria de la orina a travs de la uretra,
que se puede demostrar objetivamente y supone un
problema social e higinico.
Para un correcto diagnstico de la IU es necesario
tener claros todos los conceptos referentes a esta enti-
dad, as como su clasificacin bsica y fisiopatologa.
El proceso de diagnstico deber ser cauteloso y sis-
temtico, pues del mismo depender el tratamiento
que elijamos (1).
Anivel de Atencin Primaria (AP), deberemos tener
en mente que la IU es ms frecuente en mujeres, que
su prevalencia aumenta con la edad y que en edades
avanzadas de la vida se equiparan los hombres a las
mujeres (tabla 1).
Clsicamente los colectivos prevalentes afectados
de incontinencia urinaria son:
Nios/as enurticos, que sern tratados por los
pediatras.
Mujeres adultas en edad laboral con varios partos.
37 37
Pacientes geritricos, tanto hombres como muje-
res, por los efectos del propio proceso de enve-
jecimiento, en general, y el propio de la vejiga
y de la funcin renal.
Pacientes neurolgicos con disfuncin miccio-
nal neurgena secundaria a Parkinson, acci-
dente vasculocerebral, lesiones medulares, escle-
rosis mltiple..., que sern tributarios de estudio
por parte de especialistas, ya que pueden pre-
sentar cualquiera de los diferentes tipos de incon-
tinencia.
Deberemos recordar que la IU tiene una serie de
factores de riesgo (FR) (2) que favorecen su aparicin
y sobre los que, en ocasiones (en los modificables),
podremos incidir para cambiar el curso de la altera-
cin miccional (tabla 2).
Ser til conocer a grandes rasgos la prevalencia
de la IU y sus tipos en cada grupo poblacional, pues
antes de empezar nuestro estudio nos orientar hacia
38
Tabla 1. Prevalencia de la IU
Sexo
Mujeres 16,1%
Hombres 14,5%
Total 15,5% (IC 95%, 12,2-18,0)
Edad
65-74 aos 13,3%
75-84 aos 16,3%
> 84 aos 26,3%
una u otra tipologa de IU (tabla 3). De esta manera,
podremos tener un planteamiento diferente en funcin
del individuo que tengamos en la consulta (mujer en
edad laboral, antecedente de lesin medular, varn
intervenido de la prstata...).
CLASIFICACIN CLNICA
Bsicamente, existen cuatro tipos de incontinen-
cia urinaria segn su presentacin clnica: la IU de
esfuerzo, la de urgencia, la IU mixta y la IU por rebo-
samiento. Una primera orientacin la obtendremos
mediante el cuestionario IU-4 (tabla 2).
39
Diagnstico de la incontinencia urinaria
Tabla 2. Factores de riesgo de la IU
Factores modificables Factores no modificables
Celes y prolapsos. Edad.
Infeccin orina, estreimiento. Partos previos.
Tabaquismo, alcoholismo. Histerectoma.
Obesidad. Menopausia.
Frmacos. IQ plvicas previas.
Enf. concomitantes (DM, HTA, EPOC).
Alto consumo de cafena.
Tabla 3.
Edad Varones Enfermos
laboral Menopausia mayores neurolgicos
IU esfuerzo +++/(mujeres) ++++ + (si IQ prstata) ++
IU urgencia + + +++ +++
IU mixta ++ +++ + +++
IU rebosam. _ ++ (si prolapso) ++ +++
IU de esfuerzo
Es la prdida de orina causada por aumento de la
presin intraabdominal (3), como sucede con la tos, la
risa, el Valsalva o el esfuerzo fsico. Se debe al cierre
deficiente de la uretra ante estas situaciones, con una
actividad del detrusor normal. Previamente no existe
deseo de orinar. Es, claramente, la presentacin de IU
ms frecuente en la mujer. Sus causas son la obesidad,
embarazos y partos, frmacos relajantes musculares,
enfermedades neurolgicas, dficit de estrgenos en
mujeres postmenopusicas...
IU de urgencia
Se trata de la IU precedida por un intenso y repen-
tino deseo de orinar, del que el paciente es conscien-
te (4). En muchos casos la prdida de orina se origina
en su ida al lavabo. Normalmente se debe a la con-
traccin involuntaria del detrusor, que slo se puede
objetivar con un estudio urodinmico. Como causan-
tes, tenemos las enfermedades del SNC o SNP, ante-
cedentes de ciruga urolgica y enfermedades de vecin-
dad (litiasis, infeccin de orina, fecaloma, diverticulitis...).
La urgencia sola o la simple polaquiuria sin nece-
sariamente urgencia se conoce actualmente con el
nombre de vejiga hiperactiva (VH), que implica ms de
9 micciones al da con ingesta normal de lquidos.
IU mixta
Es la prdida de orina involuntaria acompaada de
sntomas tanto de IU de esfuerzo como de iu de urgen-
40
cia. Se debe a la hiperactividad del detrusor combina-
da con la disfuncin del esfnter uretral. Es muy tpi-
ca en mujeres mayores y ancianos prostticos.
IU por rebosamiento
Es la prdida de orina causada por una vejiga dis-
tendida, con una gran presin intravesical que supe-
ra la presin uretral, a pesar del correcto funciona-
miento de los sistemas esfinterianos. Se produce por dos
mecanismos: obstruccin infravesical (como la hiper-
trofia benigna de prstata) o hipoactividad contrctil
del detrusor (bsicamente por alteraciones neurol-
gicas, diabetes mellitus (DM) o frmacos).
Adems, existen otras formas mucho menos fre-
cuentes que requieren atencin especializada (aqu
merece especial atencin la IU transitoria en los pacien-
tes geritricos, que se deben a factores puntuales y
responde a las siglas inglesas DIAPPERS: Delirium,
Infeccin urinaria, Atrofia vaginal, Polifarmacia, Psi-
colgicas, Exceso de lquidos, Restriccin de la movi-
lidad, impactacin fecal (Stool)).
DIAGNSTICO CLNICO
El diagnstico clnico de la IU es un proceso que,
en primera instancia, puede y debe hacer el mdico de
AP, puesto que se puede hacer con una adecuada anam-
nesis y que la elevada prevalencia de esta alteracin
la convierte en imposible de asumir por los especialis-
tas en su totalidad. Siendo conscientes de la falta de
tiempo en las consultas, deberemos optimizar al mxi-
41
mo nuestro interrogatorio o hacerlo en ms de una
visita, aunque mucha informacin de la que se nece-
sita ya la obtenemos simplemente por la historia cl-
nica de aos de evolucin o el tiempo que haga que
conocemos bien a nuestro paciente. Tenemos que ser
concientes de que la IU es un trastorno por el que a
menudo nuestros pacientes no nos van a consultar y,
a pesar de todo, es muy prevalente, por lo que po-
dramos plantearnos la necesidad de hacer un criba-
do en la poblacin que consideremos de alto riesgo.
Esto se puede hacer con la simple pregunta abierta
Tiene usted algn problema con la orina?.
Como todo proceso diagnstico, deberemos seguir
un esquema con sus fases, que sern:
Anamnesis: general, dirigida y diario miccional.
Exploracin fsica: general, ginecolgica, tacto
rectal (TR) y neurolgica en algunos casos. Prue-
ba de esfuerzo.
Analtica.
Pruebas de imagen.
Pruebas complementarias.
Anamnesis general
Todo diagnstico empieza con un buen interroga-
torio para elaborar la historia clnica de nuestro pacien-
te (5). A nivel general, preguntaremos o ya dispondre-
mos de la edad, sexo, hbito tabquico y/o enolismo.
Es importante descartar una historia de estreimien-
42
to crnico, as como calcular el IMC (ndice de Masa
Corporal) para evaluar el grado de obesidad. En caso
de que el paciente sea una mujer, aclarar la presencia
o no de menopausia, puesto que adems de ser uno
de los factores de riesgo (FR) de la IU, a menudo es el
desencadenante para que una IU que no causaba exce-
sivas molestias, empeore y sea motivo de consulta. Nos
fijaremos en los antecedentes patolgicos, prestando
especial atencin a las enfermedades neurolgicas
como el accidente vascular cerebral, la esclerosis ml-
tiple o el parkinson entre otras, enfermedades meta-
blicas con alteraciones hidroelectrolticas o DM, tan
frecuente en la AP y enfermedades osteoarticulares
que afecten al raquis o a la marcha. Preguntaremos
por antecedentes de intervenciones quirrgicas, sobre
todo a nivel plvico, abdominal y/o de columna.
Por ltimo, tener presente la presencia de factores
de riesgo (FR) para la IU (ver tabla 2).
Anamnesis dirigida
Lo primero es averiguar cundo empezaron las pr-
didas de orina y en qu circunstancias, as como si el
paciente relaciona el inicio de la alteracin con algn
acontecimiento importante en su salud (IQ, AVC, ini-
cio de un tratamiento farmacolgico, reciente diag-
nstico de una enfermedad, etc.). Siempre constatar,
sobre todo en pacientes geritricos, que no estamos
ante una IU transitoria (comentada anteriormente).
Deberemos evaluar la gravedad de la IU teniendo
en cuenta que sta no slo depende de la cantidad de
43
orina que se escapa y la frecuencia en que lo hace, sino
en el impacto en la calidad de vida que este trastorno
le conlleva al paciente. Para ello, disponemos de cues-
tionarios (ICQI-SF) fciles de contestar por el pacien-
te, que, en ocasiones, pueden completar en casa.
Es bsico reconocer, si lo hay, el desencadenante
que causa la prdida de orina, como pueden ser los
esfuerzos, la risa o estmulos tales como or o tocar
agua. Tenemos que interrogar sobre la presencia o no
del deseo miccional antes de la prdida de orina, pues
nos ser muy til para la clasificacin de la IU. Reco-
geremos si la incontinencia tiene predominio duran-
te el da o la noche y su forma de presentacin (goteo
postmiccional, continua, intermitente, etc.).
Con este fin, disponemos de mltiples formularios
validados al castellano (6), cada uno con una utilidad
determinada (tabla 4). Los ms usados son el IU-4
(tabla 5) y el ICIQ-SF (anexo 1).
En aquellos pacientes en que sea posible, es muy
til facilitar al enfermo un diario miccional, para ano-
tar todas las entradas y salidas de lquidos, las veces
que se orina o que hay escapes de orina con fecha y
hora, y las circunstancias en las que se dan los episo-
dios de incontinencia (anexo 2). Se recogern los datos
durante unos das y en la prxima visita nos dar infor-
macin acerca de la posible fisiopatologa de la IU, la
gravedad y la frecuencia de las prdidas de orina.
En la anamnesis dirigida en las mujeres, debere-
mos preguntar sobre los antecedentes ginecolgicos
y obsttricos, como el nmero de partos y si alguno
44
45
Tabla 4. Cuestionarios validados y utilidad prctica
Diagnstico, grado y International Consultation on
calidad de vida (CV) Incontinence Questionnaire-Short
Form (ICIQ-SF)
Diagnstico etiolgico y grado International Consultation on
Incontinence Questionnaire-Short
Form
IU-4 o IU-5
Cuestionario de Vila Coll et al.
Calidad de vida Kings Health (KHQ)
ICIQ-SF, Incontinence Impact
Questionnaire
Tabla 5. Cuestionario IU-4
1. Se le escapa la orina cuando hace un esfuerzo fsico*?
2. Se le presentan bruscamente las ganas de orinar?
3. Se le ha escapado la orina porque no le da tiempo a llegar al bao?
4. Por causa de los escapes de orina al presentarse bruscamente las ganas
de orinar, ha necesitado algn tipo de proteccin?
* Se entiende por esfuerzo fsico subir o bajar escaleras, rer, toser, estornudar, incorporarse de
un asiento bajo...
La primera pregunta identifica la IUE.
La segunda y tercera preguntas identifican la IU de urgencia.
Identificamos IU mixta si la respuesta es positiva a la pregunta 4 y ha sido positiva a la 1 y a la
2 o la 3.
En hombres las preguntas 2 y 3 pueden ser orientativas para sospechar inestabilidad del
detrusor. Para el diagnstico de IU secundaria a obstruccin prosttica se pregunta acerca de
sntomas obstructivos.
El cuestionario IU-4 es autoadministrado y es el/la paciente quien valora ms su
sintomatologa y gravedad. Este cuestionario ser comparativo en el mismo paciente despus
de haber instaurado un tratamiento y medir la evolucin de la sintomatologa. No se usa
como un punto de corte especfico sino como una puntuacin comparativa de la evolucin.
46
Anexo 1. Cuestionario ICIQ-SF
1. Por favor, escriba la fecha de su nacimiento (Da/Mes/Ao)
2. Usted es Mujer/Varn
3. Con qu frecuencia pierde orina?
Nunca. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0
Una vez a la semana. . . . . . . . . . . . 1
2-3 veces/semana. . . . . . . . . . . . . . . 2
Una vez al da. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
Varias veces al da . . . . . . . . . . . . . . . 4
Continuamente . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
4. Nos gustara saber su opinin acerca de la cantidad de orina que usted
cree que se le escapa, es decir, la cantidad de orina que pierde habitualmente
(tanto si lleva proteccin como si no). Marque slo una respuesta.
No se me escapa nada . . . . . . . . . 0
Muy poca cantidad . . . . . . . . . . . . . 2
Una cantidad moderada . . . . . . 4
Mucha cantidad . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
5. En qu medida estos escapes de orina que tiene han afectado a su vida
diaria?
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Nada Mucho
6. Cundo pierde orina? Seale todo lo que le pase a usted
Nunca.
Antes de llegar al servicio.
Al toser o estornudar.
Mientras duerme.
Al realizar esfuerzos fsicos/ejercicio.
Cuando termina de orinar y ya se ha vestido.
Sin motivo evidente.
De forma continua.
47
Micciones Prdidas Actividad
Lquidos ingeridos normales de orina relacionada Proteccin
Toser Tipo y
Hora Cantidad Tipo Cantidad de orina rer, etc. cambios
Anexo 2. Diario miccional
El diario miccional debe realizarse durante 24 h seguidas, siendo stas represen-
tativas de la actividad diaria del paciente en cuanto a lquidos y micciones se refie-
re (si no, podra repetirse tantas veces sea necesario).
Debemos apuntar cada hora en la que se realiza una entrada o salida de lqui-
do del cuerpo. Respecto a lquidos ingeridos, especificar la cantidad aproximada y
el tipo (cola, sopa, leche...). Es necesario fijarse en la cantidad de orina (con prdi-
da voluntaria o no) y recogerlo en el cuadro; ser suficiente con un poca, nor-
mal o mucha. Se recogern la actividad realizada durante la prdida de orina
(rer, toser, gimnasia...) y, si procede, el tipo de proteccin que se usa y cundo ha
precisado su cambio.
fue especialmente complicado o precis de instru-
mentacin, ciruga de la regin o menopausia.
Por ltimo, tenemos que evaluar de forma deta-
llada los frmacos que toma el paciente, puesto que
en la mayora de los casos nos enfrentamos a pacien-
tes de edad avanzada, polimedicados y a veces con
mltiples frmacos uroactivos (tabla 6). A pesar de
todo, no debemos olvidar que antes de responsabilizar
a un frmaco de la IU, tenemos que descartar otras
48
Tabla 6. Frmacos que influyen en la continencia
Frmacos Ejemplos Mecanismo de accin
Hipnticos y ansiolticos Benzodiacepinas Sedacin, inmovilidad,
relajacin esfnter
estriado
Diurticos Furosemida, tiazidas Poliuria
IECA Captopril, Enalapril Tos
Antidepresivos Antidepresivos tricclicos Accin anticolinrgica,
sedacin
Antipsicticos Haloperidol Sedacin delirio,
inmovilidiad
Antiparkinsonianos Biperideno Accin anticolinrgica
Antagonistas del calcio Nifedipino, amlodipino Relajacin del m.
detrusor
Alfa-agonistas Efedrina Cierre uretral (RAO en
varones)
Opiceos Tramadol, codena Relajacin del detrusor,
estreimiento
Alfa-bloqueantes Alfazosina, Relajacin cuello
tamsulosina... vesical
Antihistamnicos Dexclorfeniramina Accin anticolinrgica
maleato
Antiespasmdicos Baclofn, dantrolen Relajacin del esfnter
externo
causas. En los casos en que sea posible (y siendo cons-
ciente de que ello ocurre en pocas ocasiones) inten-
taremos modificar los frmacos para ver si influyen en
la IU o incluso solucionan el problema.
Exploracin fsica
Este punto es el que puede diferir ms dependiendo
de las caractersticas de nuestro paciente, ya que lo
ideal sera hacer TODA la exploracin a todos los pacien-
tes sujetos a estudio, pero sabemos que en la prctica
diaria se puede convertir en un objetivo inalcanzable
debido a la falta de tiempo y, en ocasiones, incomple-
to conocimiento de la patologa.
Es importante no menospreciar la informacin faci-
litada con un primer vistazo mientras el paciente entra
en nuestra consulta, que nos puede desvelar dificultades
de la marcha, disminucin de la agudeza visual impor-
tante, presencia o no de obesidad...
Pondremos al paciente recostado en la camilla para
hacer una exploracin abdominal a fin de descartar
globo vesical, masas abdominales o plvicas que pudie-
ran comprimir vejiga. En las mujeres, una exploracin
ginecolgica que incluya la observacin de celes y pro-
lapsos (determinar de qu tipo se trata) puesto que
son causa frecuente de IU de esfuerzo o puede llegar
a obstruir la salida de la orina. An con la paciente en
la camilla, podemos aprovechar para confirmar la IUE,
pidiendo a la paciente que d un golpe de tos y obser-
vando si hay prdida de orina (incluso en bipedestacin).
En hombres, es fundamental el tacto rectal, que nos
49
ayuda a evaluar la presencia de una prstata grande que
pudiera actuar a modo de obstculo para la orina (y
con el tiempo dar IU por rebosamiento). El TR tambin
nos da informacin acerca de presencia de fecaloma,
del tono del esfnter y su control, as como la presen-
cia del reflejo bulbo-cavernoso (su alteracin podra
indicar afectacin del arco reflejo sacro S2-S4, que es
fundamental para la correcta continencia).
Analtica
Ser suficiente una analtica bsica con funcin
renal (creatinina, urea, ionograma) y glicemia. Un sedi-
mento de orina y un urocultivo si fuera necesario nos
descartarn infeccin urinaria, que es una de las cau-
sas de IU transitoria.
Pruebas de imagen
Es necesario descartar presencia de residuo post-
miccional, que ser significativo a partir de los 50 ml
o cuando represente ms del 33% del volumen orina-
do. Un mtodo muy sencillo es realizando un sonda-
je y midiendo el volumen que obtenemos. A pesar de
todo, se suele utilizar la ecografa despus de orinar,
que nos dar igualmente el volumen residual. La eco-
grafa tambin es til para descartar anomalas del
tracto urinario, alteraciones renales...
Pruebas complementarias
Todas las pruebas complementarias ms all de la
ecografa, se reservan al campo de los especialistas,
pues ya no nos encontraramos ante simples IU.
50
La tcnica por excelencia en el estudio de la IU es la
urodinmica, que estudia el funcionamiento de la va
urinaria inferior durante las fases del llenado y vaciado
de la vejiga a travs de la medicin de presiones, flujo y
volumen de orina. Es capaz de diferenciar la IU de esfuer-
zo de la IU de urgencia. A pesar de todo, su indicacin se
limita a aquellos pacientes sometidos previamente a
ciruga urolgica o los que lo harn prximamente, en
enfermos con afectacin neurolgica o con los que la cl-
nica no nos aclare el tipo de IU. Dentro de la urodinmica,
las tcnicas ms usadas son la flujometra, cistomano-
metra, perfil uretral y estudio presin-flujo:
La flujometra es el registro del caudal urinario
realizado en condiciones fisiolgicas (sentada
en la mujer y de pie en el hombre). Un flujo alto
realizado en poco tiempo nos indicar una sali-
da fcil de la orina y sera orientativo respec-
to a una incontinencia de esfuerzo.
El perfil uretral es la medicin de las presiones
generadas por la uretra en condiciones de repo-
so (perfil esttico) o frente a diferentes situa-
ciones (perfil dinmico). Un perfil bajo ir a favor
de una incontinencia de esfuerzo por incom-
petencia esfinteriana o baja resistencia uretral.
La cistomanometra es el registro de presiones
generadas durante la fase de llenado vesical.
Si se acompaa del estudio de la fase de vacia-
do se llama estudio presin-flujo y es el estu-
dio urodinmico completo y convencional.
51
El estudio presin-flujo es el registro simult-
neo de todas las presiones que pueden interve-
nir en una miccin. Se monitoriza la presin
intravesical mediante unos catteres en vejiga
urinaria, la presin intraabdominal mediante
catteres intrarrectales, presin propia del mscu-
lo detrusor y flujo o caudal urinario cuando se
realiza la miccin. En caso de sospecha de pato-
loga neurolgica, se registra la electromiogra-
fa del esfnter uretral externo o anal. Lo nor-
mal es que durante la fase de llenado, el detrusor
no sufra aumentos bruscos de presin y que
haya una progresiva sensacin de llenado vesi-
cal (hablaramos de detrusor estable); y en el
caso de contracciones involuntarias (CI) en la
fase de llenado es la que define la incontinen-
cia por urgencia o hiperactividad del detrusor
(tabla 7). Si al final de una fase de llenado nor-
mal, se procede a indicar que desencadene
aumentos bruscos de presin abdominal como
golpes de tos y en caso de producirse escape
urinario sin aumentar la presin del detrusor se
puede definir como IU de esfuerzo (tabla 8).
En funcin de la historia y los datos obtenidos
mediante exploracin y anamnesis, se pedirn otras
pruebas, como pueden ser la urografa endovenosa, el
TAC o la resonancia magntica.
Con todos estos datos, obtenemos un diagnstico
exacto o aproximado de la Incontinencia Urinaria, su
tipo y la causa que la produce, con lo que ya estamos
52
53
Tabla 7. Estudio presin-flujo.
Hiperactividad del detrusor.
Tabla 8. Estudio presin-flujo.
Incontinencia urinaria de esfuerzo.
= contracciones involuntarias
Fase de llenado
Fase de llenado
*
= golpes de tos
= fuga urinaria
* *
F. de vaciado
listos para plantear un tratamiento. Si ello no es posi-
ble o dependiendo de los resultados obtenidos, se debe-
r remitir al especialista (urlogo o gineclogo) para
completar el estudio (tabla 9).
CONCLUSIN
A modo de resumen y para abordar el proble-
ma correctamente y clasificar adecuadamente la IU
desde la AP, la siguiente tabla puede ser orientativa
(tabla 10).
54
Tabla 9. Cundo derivar al especialista?
Dificultades diagnsticas, clnica confusa.
Falta de respuesta al tratamiento pautado.
IU asociada a hematuria sin infeccin.
IU asociada a infecciones de repeticin.
Posibilidad de IQ reparadora.
Presencia de prolapsos o celes.
Antecedente de ciruga correctora de la IU.
Enfermedades neurolgicas.
Sospecha de alteracin del tracto urinario.
Necesidad de realizar estudio urodinmico.
Tabla 10. Resumen clnico-diagnstico
IU urgencia IU mixta IU esfuerzo
Siente en ocasiones deseos
repentinos de orinar? S S No
Orina ms de ocho veces al da? S S No
Pierde orina al saltar, toser...? No S S
Puede aguantar hasta
llegar al WC? No S/No S
Se despierta por la
noche para orinar? S S No
El cuestionario ICIQ-SF tambin es autoadminis-
trado y est ms dirigido al seguimiento del tratamiento
de una incontinencia de urgencia en cuanto a fre-
cuencia, grado y gravedad. La calidad de vida se mide
sumando las respuestas de las preguntas 3, 4 y 5 y a
mayor puntuacin (entre 0-21) peor calidad de vida.
BIBLIOGRAFA
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dad S.A. DL: M-305-1998.
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Ministerio de Sanidad y Consumo. AV 211-1991. ISBN 84- 9670-
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y validacin preliminar del cuestionario para la clasificacin
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23 (7): 565-2.
55
Tratamiento de la incontinencia
urinaria
Dr. Vicente Gimeno Argente
Hospital Universitario La Fe. Valencia.
El tratamiento de la incontinencia urinaria pue-
de ser mdico, quirrgico o paliativo con dispositi-
vos (o combinacin de ellos). Al elegirlo hay que tener
en cuenta una serie de principios bsicos. La eleccin
va a estar condicionada, de forma especial en pacien-
tes neurolgicos, por el pronstico de la enfermedad,
las limitaciones individuales fsicas y mentales, la
motivacin del paciente y las posibilidades de cola-
boracin familiar.
El mdico de Atencin Primaria debe intentar
corregir la incontinencia utilizando dos pilares del
tratamiento: las medidas higinico-dietticas y el
empleo de frmacos.
El enfoque teraputico ha sido, y contina sien-
do en muchos centros, bsicamente farmacolgico
o paliativo. Ante esta disyuntiva, vamos a ver que
existen otras alternativas teraputicas que hay que
tener en cuenta y que es necesario potenciar bajo un
punto de vista multidisciplinario coordinado: tcni-
cas de modificacin de conducta, biofeedback, cine-
siterapia del suelo plvico, electroestimulacin fun-
cional perifrica y neuromodulacin. Desde el punto
57 57
de vista del mdico de Atencin Primaria es impor-
tante el correcto manejo de los frmacos anticoli-
nrgicos y de los tratamientos paliativos, as como el
conocimiento de la existencia de otras alternativas
que, en caso de ser necesarias, requieren la remisin
del paciente al especialista.
MEDIDAS HIGINICO-DIETTICAS
Los lquidos y las comidas: es de sentido comn
que las personas incontinentes deben tratar
de controlar los lquidos que toman para no
producir una formacin excesiva de orina que
aumente su incontinencia. De la misma for-
ma, deben evitar aquellos alimentos y bebidas
que aumentan la formacin de orina, como
son el alcohol en general, el caf, el t y otras
infusiones (1).
Distribucin horaria: las personas que sufren
incontinencia deben intentar distribuir mejor
en su horario la toma de lquidos, bebiendo
ms durante la maana para disminuir los lqui-
dos de la tarde y noche, con la intencin de
que la formacin de orina no sufra grandes
oscilaciones (1).
Vaciado vesical con la frecuencia adecuada:
esta medida permite que los pacientes contro-
len mejor los escapes urinarios, al mantener la
vejiga con el volumen adecuado para evitar la
incontinencia, ya sea por hiperactividad o por
58
esfuerzos. As, en las mujeres con hiperactivi-
dad del detrusor, es de sentido comn que para
disminuir la frecuencia miccional y el nmero
de escapes de orina se debe salir de casa con la
vejiga vaca, procurando no tomar lquidos exce-
sivos hasta su regreso, sobre todo si no se va a
tener acceso rpido y seguro a los aseos (1).
Diarios miccionales: son de extraordinaria ayu-
da como feed-back de concienciacin del
paciente respecto a las medidas higinico-die-
tticas, ya que reflejan el volumen y horario mic-
cional, si se producen episodios de urgencia,
prdidas involuntarias de orina, horario y volu-
men de los lquidos ingeridos, tipo de protec-
cin con absorbentes, etc.
Higiene corporal adecuada y adaptacin
arquitectnica del entorno y la vivienda, en
aquellos pacientes con limitaciones.
En general, resulta recomendable incrementar
la fibra de la dieta; restringir los lquidos, espe-
cialmente de cara a la noche; evitar irritantes de
la mucosa vesical, como el caf, el t, el alcohol o
los picantes, as como realizar una mayor activi-
dad fsica (1).
BASES FARMACOLGICAS DEL TRATAMIENTO
En la farmacopea actual disponemos de fr-
macos que producen contraccin o relajacin vesi-
co-uretral, emplendose cada uno de ellos en fun-
59
Tratamiento de la incontinencia urinaria
cin del objetivo teraputico que se persiga (tabla 1).
La miccin y la continencia se explican por la inte-
raccin recproca simptico-parasimptico. La fase
de llenado vesical es una fase simptica, en la
que el estmulo alfa-adrenrgico en el cuello pro-
duce contraccin del mismo y continencia, mien-
tras que la actividad beta-adrenrgica en el cuerpo
induce relajacin y adaptacin al llenado. El vacia-
do vesical es una fase parasimptica, en la que el
estmulo colinrgico provoca contraccin del detru-
sor, mientras que el tracto de salida se relaja por
posible inhibicin de la transmisin simptico-adre-
nrgica.
A nivel conceptual, podemos diferenciar dos gru-
pos de frmacos tiles en el tratamiento de la incon-
tinencia:
Frmacos que disminuyen la actividad del detru-
sor (anticolinrgicos).
Frmacos que aumentan la resistencia uretral
(alfa-estimulantes).
60
Tabla 1. Objetivos teraputicos
Disminucin Aumento
de contractilidad de contractilidad
Detrusor Anticolinrgicos Colinrgicos
beta-estimulantes
Cuello vesical Alfa-bloqueantes Beta-bloqueantes
Alfa-estimulantes
Esfinter externo Relajantes msculo Fcos. que aumentan
estriado actividad musc. estriado
(duloxetina)
As como para otros rganos, como ocurre en el
corazn, hay medicamentos visceroespecficos que
actan prcticamente slo en ellos y corrigen sus alte-
raciones de funcin, a dosis adecuada, con escasos
efectos colaterales, no existen frmacos de uso exclu-
sivo en vejiga y uretra. Este hecho conlleva que los fr-
macos que utilicemos en el tratamiento de las altera-
ciones de la dinmica miccional acten sobre otros
rganos y sistemas pudiendo presentar efectos cola-
terales y secundarios.
En la tabla 2 podemos observar los frmacos que
han sido utilizados en la disfuncin vesicoesfinteria-
na, con su mecanismo de accin y dosis recomenda-
bles en adultos (2).
Ante los distintos tipos de incontinencia podemos
actuar de la siguiente forma:
INCONTINENCIA DE URGENCIA. TRATAMIENTO
El objetivo ideal del tratamiento de la hiperactivi-
dad es que la vejiga sea capaz de distenderse sin con-
traerse durante el llenado y que tenga una buena
capacidad. Aunque este ideal es alcanzable, en algu-
nas personas deberemos conformarnos con lograr
una disminucin de la frecuencia miccional, una mayor
retencin y una disminucin en el nmero de esca-
pes de orina.
Antes de tratar la hiperactividad es necesario cla-
rificar bien su eventual origen, descartar patologa
neurolgica, descartar procesos orgnicos vesicales,
61
como neoplasias, litiasis, infecciones y cistopatas, o
patologas anorrectales o ginecolgicas que puedan
ser causa de hiperactividad y deban ser tratadas de
forma especfica.
62
Tabla 2. Frmacos empleados en disfuncin
vesicoesfinteriana
Frmaco Mecanismo de accin Dosis
Oxibutinina (Ditropan, Anticolinrgico 5 mg/8-12 h
Dresplan) Relajante muscular
Anestsico local
Cloruro de trospio (Uraplex) Anticolinrgico 20 mg/12 h
Tolterodina (Urotrol Neo, Anticolinrgico 4 mg/24 h
Detrusitol Neo)
Solifenacina (Vesicare) Anticolinrgico 5 mg/24 h
Imipramina (Tofranil) Anticolinrgico 25 mg/8 h
Relajante muscular
Flavoxato (Uronid) Antagonista del calcio 200 mg/6 h
Relajante muscular
Duloxetina (Cymbalta, Inhibe recaptac. 80 mg/24 h
Xeristar) Serotonina y NA (IRSN)
Fenoxibezamina Alfa-bloqueante 5-10 mg/8 h
(Dibenilyne) Relajacin cuello vesical
Doxazosina (Carduran Neo, Alfa-bloqueante 4-8 mg/24 h
Progandol Neo) Relajac. musc. liso y cuello
vesical
Alfuzosina (Uni-Benestan, Alfa-bloqueante 10 mg/24 h
Alfetim retard) Relajacin cuello vesical
Terazosina (Deflox, Alfa-bloqueante Inicio gradual,
Magnurol, Zayasel) Relajacin cuello vesical hasta 5 mg/24 h
Tamsulosina (Omnic, Alfa-bloqueante 0,4 mg/24 h
Urolosin) Relajacin cuello vesical
Baclofeno (Lioresal) Relajante musc. estriado 75 mg/24 h
Diazepam (Valium) Relajante musc. estriado 5 mg/8 h
Tetrazepam (Myolastan) Relajante musc. estriado 50 mg/8 h
Una vez establecido un diagnstico correcto y
descartada la patologa orgnica que pueda tener
un tratamiento especfico, disponemos de distintas
alternativas de tratamiento para la vejiga hiperac-
tiva: medidas higinico-dietticas, tratamiento far-
macolgico, reeducacin vesical y perineal (tcnicas
de modificacin de conducta, cinesiterapia, biofe-
edback, electroestimulacin, neuromodulacin) y
tratamiento quirrgico. En ltimo trmino, quedan
los tratamientos paliativos (colectores de pene, bol-
sas colectoras de orina y absorbentes) para todos
aquellos pacientes que no responden a medidas
conservadoras, y en los que por razones de edad o
estado general no estn indicados procedimientos
ms agresivos. Estos dispositivos mantienen al
paciente seco, evitando el contacto de la orina con
la piel y las consiguientes lesiones dermatolgicas,
al tiempo que permiten la integracin social del
individuo.
El algoritmo de tratamiento debe seguir una serie
de escalones teraputicos (tabla 3), desde los aborda-
jes ms conservadores a los ms invasivos, siempre
teniendo en cuenta la individualizacin del manejo
que debe realizarse en cada paciente concreto (2).
Tratamiento farmacolgico:
anticolinrgicos
Los anticolinrgicos son los frmacos ms efica-
ces en el tratamiento de la hiperactividad del detru-
sor. Dado que la contraccin vesical est mediada por
63
la acetilcolina, la inhibicin de los receptores colinr-
gicos postganglionares en el msculo liso vesical pro-
duce la relajacin del detrusor. Los receptores musca-
rnicos se encuentran ampliamente distribuidos en los
diversos rganos, lo cual justifica algunas reacciones
adversas que se presentan con la administracin de
anticolinrgicos, siendo los ms frecuentes la seque-
dad de boca y el estreimiento, aunque tambin pue-
de aparecer visin borrosa.
Siempre deben estar prescritos por el mdico, ya
que estn contraindicados en algunas enfermedades
como el glaucoma, el aganglionismo clico, la miaste-
nia grave o las taquicardias no filiadas. Adems, pue-
den ser causa de incremento de la orina residual, sobre
todo si existe una obstruccin infravesical previa, ms
frecuente en el varn con hiperactividad secundaria
a obstruccin por HBP, y menos frecuente en la mujer.
64
Tabla 3. Escalones teraputicos
Escalones teraputicos en la hiperactividad del detrusor
Medidas higinico-dietticas.
Tcnicas de modificacin de conducta.
Farmacoterapia.
Cinesiterapia.
Biofeedback.
Electroestimulacin.
Neuromodulacin:
Perifrica.
Central (electrodos implantables).
Ciruga.
Tratamientos paliativos.
A excepcin de aquellos que no atraviesan la barrera
hematoenceflica, estn contraindicados en pacientes
con deterioro cognitivo.
Los agentes anticolinrgicos disminuyen la capa-
cidad contrctil del detrusor, mejoran el llenado vesi-
cal y, por lo tanto, reducen la frecuencia miccional y
los episodios de urgencia e incontinencia. Sin embar-
go, la mejora de estos sntomas atribuibles a la vejiga
hiperactiva no se produce inmediatamente, ya que la
modificacin de los hbitos miccionales es un proce-
so gradual. Por tanto, la respuesta a estos agentes far-
macolgicos debe evaluarse tras un perodo mnimo
de 3-6 semanas (3).
Hay que resaltar la accin especfica de los anti-
colinrgicos en los pacientes afectados de vejiga neu-
rgena, especialmente en aquellos con hiperactivi-
dad asociada a disinergia, en los que se desarrollan
altas presiones intravesicales para conseguir el vacia-
do vesical, pudiendo deteriorar de forma irreversible
el tracto urinario superior al impedir el vaciado de los
urteres en vejiga, provocando con ello ureterohi-
dronefrosis e insuficiencia renal. En los pacientes de alto
riesgo de dao renal, el uso de anticolinrgicos es obli-
gatorio, asociando si la disinergia est presente, los
alfa-bloqueantes para disminuir la resistencia uretral.
Los frmacos anticolinrgicos ms utilizados
son (3):
Oxibutinina: frmaco antimuscarnico perte-
neciente al grupo de las aminas terciarias que
65
combina su efecto anticolinrgico con el de
accin directa espasmoltica sobre el msculo
liso. Es muy eficaz, pero los efectos colaterales
propios de los anticolinrgicos limitan su empleo
en muchas ocasiones (sequedad de boca o visin
borrosa). Dada su corta semivida, debe admi-
nistrarse cada 8 horas, a dosis de 5 mg, aunque
su eficacia se puede ver reducida por las reac-
ciones adversas que obligaran a reducir la dosis
administrada (2,5 mg/8 h, por ejemplo).
Cloruro de trospio: frmaco con efecto blo-
queante ganglionar y postganglionar que dis-
minuye el tono del msculo liso vesical, del trac-
to intestinal y de las vas biliares. Frente a otros
anticolinrgicos tiene la ventaja de que, al tra-
tarse de una amina cuaternaria, no atraviesa la
barrera hematoenceflica y no provoca reaccio-
nes adversas sobre el sistema nervioso central,
nohabindose descrito trastornos cognitivos por
su empleo en ancianos y en pacientes con demen-
cia senil. Tiene una semivida ms larga, por lo que
se administra cada 12 horas a dosis de 20 mg.
Tolterodina: frmaco anticolinrgico que no atra-
viesa la barrerahematoenceflica, que ha demos-
trado similar eficacia a la oxibutinina con meno-
res reacciones adversas (sequedad de boca) por
su menor afinidad por los receptores muscar-
nicos salivales (8 veces menor). Su posologa es
de 4 mg cada 24 horas, obtenindose con ella
excelentes resultados con buena tolerabilidad.
66
Solifenacina: frmaco con efecto antimuscar-
nico que acta bloqueando los receptores del
subtipo M3, con resultados similares a la tolte-
rodina en cuanto a eficacia y tolerabilidad. Se
usa a dosis de 5 mg cada 24 horas.
Solifenacina, tolterodina y cloruro de trospio son
recomendados por su demostrada eficacia sintom-
tica; sin embargo, en el tratamiento de la incontinen-
cia urinaria por urgencia miccional leve y/u ocasional,
suelen ser abandonados por los pacientes, ya que no
aceptan su continuidad de por vida.
Tratamientos endovesicales
En aquellos pacientes refractarios al tratamiento
oral y como solucin excepcional, se ha utilizado la
administracin intravesical de agentes que bloquean
la transmisin colinrgica (oxibutinina, atropina) y/o
agentes que actan bloqueando las aferencias sen-
sitivas vesicales, interrumpiendo as el arco reflejo
exaltado (anestsicos locales, capsaicina, resinifera-
toxina). Otra posibilidad utilizada, en algunos casos
muy concretos con buenos resultados, es la toxina
botulnica que se administra en forma de inyecciones
en msculo detrusor.
Reeducacin perineal
El tratamiento reeducador lo constituye una serie
de tcnicas encaminadas, por un lado, a desarrollar y
fortalecer la musculatura del suelo plvico y, por otro,
67
a modificar los hbitos miccionales del sujeto favore-
ciendo su autocontrol sobre el propio ciclo continen-
cia-miccin.
Tratamiento quirrgico
El tratamiento quirrgico de la hiperactividad del
detrusor se reserva para aquellos pacientes en los que
han fracasado los escalones teraputicos anteriores,
sobre todo cuando el origen del trastorno es neurol-
gico. La ciruga estar encaminada a disminuir la pre-
sin intravesical y aumentar la capacidad de la vejiga,
bien mediante interrupcin nerviosa o a travs de plas-
tias de ampliacin vesical (figura 1).
INCONTINENCIA URINARIA DE ESFUERZO (IUE)
A diferencia de la incontinencia de urgencia, en la
que el tratamiento es eminentemente mdico, en la
IUE la rehabilitacin y la ciruga son la principal solu-
cin. Las medidas higinico-dietticas y el tratamien-
to farmacolgico no son completamente resolutivos en
muchos casos (4).
Entre los frmacos que se han utilizado en la incon-
tinencia de esfuerzo se encuentran aquellos que aumen-
tan la resistencia uretral, presentando pobres resultados
en la mayora de estudios efectuados. En la actualidad,
prcticamente no se prescriben por los efectos secun-
darios que ocasionan. Son frmacos cuyo mecanismo
de accin es la estimulacin alfa-adrenrgica, como
por ejemplo: la efedrina, fenilefrina y la fenilpropano-
68
lamina. Mencin especial merece la solifenacina, con
demostrada efectividad en la incompetencia uretral,
aunque no ha podido comercializarse en Espaa.
Hay otros medios paliativos, caso de los dispositi-
vos oclusivos intravaginales, que elevan el cuello vesi-
cal contra la snfisis del pubis mejorando as la conti-
nencia, o los intrauretrales, aunque su uso no se ha
generalizado, ya que sus resultados a nivel prctico
son discretos.
69
Intestino abierto
Sutura
Urter
Tnel
Incisin
de la vejiga
A
C
B
D
E
Mesenterio
Tubo
de cistostoma
Catter uretral
Figura 1. Cistoplastia de aumento: consiste en ampliar
la capacidad vesical utilizando un segmento de intestino
delgado destubulizado, que se anastomosa a la vejiga
Reeducacin perineal
El tratamiento reeducador de la incontinencia uri-
naria lo constituye una serie de tcnicas encaminadas,
por un lado, a desarrollar y fortalecer la musculatura
del suelo plvico y, por otro, a modificar los hbitos
miccionales del sujeto favoreciendo su autocontrol
sobre el propio ciclo continencia-miccin.
Las tcnicas bsicas que se emplean en reeduca-
cin perineal las describimos a continuacin (4):
Cinesiterapia: consiste en una serie de ejerci-
cios musculares del suelo plvico (ejercicios de
Kegel), con los que se pretende fortalecer dicha
musculatura, as como ensear al paciente a
utilizarla adecuadamente (figura 2). En los tras-
tornos de la esttica plvica, estos ejercicios van
a reforzar el sistema de sostn y a asegurar la
proteccin instantnea durante el esfuerzo o
situaciones de riesgo. En los trastornos vesico-
esfinterianos se persigue conseguir la inhibicin
70
Figura 2. Tubo intravaginal: fases de reposo
y contraccin de los ejercicios de Kegel
vesical mediante la contraccin perineal volun-
taria, la continencia activa durante el esfuerzo
y el restablecimiento instantneo del cuello vesi-
cal en el eje de presin.
Los programas de entrenamiento muscular cons-
tan de las siguientes fases: Informacin (ayudn-
donos de lminas, dibujos o maquetas, explicare-
mos al paciente la fisiopatogenia de la incontinencia
urinaria, la importancia de una musculatura peri-
neal en buen estado y su situacin anatmica, trans-
mitindole la necesidad de su colaboracin y dedi-
cacin durante la terapia). Identificacin (consiste
en ensear al paciente a contraer correctamente el
perin. Algunas de las estrategias que podemos uti-
lizar para ello son la interrupcin del chorro de la
orina, tacto vaginal, visualizacin perineal en un es-
pejo, palpacin del centro fibroso del perin u obser-
var el movimiento de una sonda baln situada en
el interior de la vagina, todas ellas durante la con-
traccin perineal). Terapia activa (una vez que el
paciente es capaz de reconocer y aislar la contrac-
cin perineal, debe realizar el entrenamiento en su
propio domicilio siguiendo cinco etapas de comple-
jidad creciente como son: trabajo activo del perin en
decbito, modificando la posicin en sentado-cucli-
llas-bipedestacin; contraccin perineal asociada a
ejercicios de otros grupos musculares; cierre peri-
neal ante el esfuerzo y ante las actividades cotidia-
nas). Mantenimiento (consiste en incorporar estos
ejercicios a la vida diaria del paciente, ya que la
71
ganancia obtenida en las fases anteriores pueden
desaparecer a las 10-20 semanas del abandono de
los ejercicios).
En general, recomendamos que un programa de
ejercicios de rehabilitacin del suelo plvico en domi-
cilio debe mantenerse, al menos, durante 6 meses,
con una pauta de contracciones lentas y rpidas en
series de 10, intercaladas, durante 15 minutos y dos
veces al da (preferentemente al acostarse y al levan-
tarse).
Biofeedback: se utiliza para monitorizar los
ejercicios del suelo plvico, hacindolos cons-
cientes al individuo, de forma que pueda corre-
gir el uso de la musculatura antagonista duran-
te dichos ejercicios.
Electroestimulacin: su fundamento es la esti-
mulacin elctrica de la musculatura puboco-
xgea mediante electrodos anales, vaginales o
perineales mejorando el trofismo de las fibras
musculares esfinterianas, mostrndose til en
la incontinencia urinaria de esfuerzo y en la
hiperactividad del detrusor idioptica.
Tcnicas de modificacin de conducta: algu-
nas de ellas son la programacin miccional
(registro diario de la actividad miccional del
paciente), alarmas de cama hmeda (sensores
fijados a la ropa interior o a las sbanas, que
al mojarse despiertan al paciente), tcnicas de
relajacin.
72
Tratamiento quirrgico
La ciruga es el tratamiento ms resolutivo en la
incontinencia urinaria de esfuerzo. En funcin del meca-
nismo de produccin de la incontinencia y del defec-
to anatmico asociado, existen distintas tcnicas para
su correccin.
IUE por hipermovilidad uretral
Correccin va abdominal: suspensin del cue-
llo vesical por va abierta o laparoscpica,
mediante suturas ancladas a elementos seos
o ligamentosos.
Suspensin va vaginal: la uretra se suspende
mediante suturas que son transferidas median-
te agujas a la regin suprapbica.
Tcnicas sin tensin: consiste en la utilizacin de
cintas suburetrales que proporcionan soporte
a la uretra media
sin tensin. En la
actualidad, son las
tcnicas ms uti-
lizadas, siendo las
ms representa-
tivas el TVT (Ten-
sion-free vaginal
tape: cinta vagi-
nal libre de ten-
sin) (figura3) y el
TOT (Tension-free
Transobturator
73
Figura 3. Cinta suburetral
tipo TVT
tape: cinta transobturatriz libre de tensin). Son
tcnicas sencillas, seguras, de bajo coste, pudien-
do realizarse con anestesia local, lo que supone una
corta estancia hospitalaria y una rpida incor-
poracin del paciente a la vida laboral. Los resul-
tados funcionales son similares entre ellas, con
un ndice de curacin/continencia a largo plazo
elevado. Las diferencias entre estas tcnicas radi-
can fundamentalmente en el abordaje quirrgi-
co y en el material empleado en cada una de ellas.
IUE por dficit esfinteriano intrnseco
Tcnicas de cabestrillo (sling): consiste en la ele-
vacin del cuello vesical y uretra de forma direc-
ta, mediante la aplicacin de una cinta o slingpor
debajo de dichas estructuras. El cabestrillo se
suspende mediante anclajes seos o ligamen-
tosos rodeando la uretra. Muchos son los mate-
riales utilizados en la elaboracin de la cinta o
sling: materiales autlogos (fascia lata, apo-
neurosis de los rectos anteriores, parches de
vagina, parches de pile del abdomen, etc.) y mate-
riales sintticos (polipropileno, mersilene, gore-
tex, etc.) (5).
Inyecciones periuretrales: creacin de un meca-
nismo oclusivo periuretral que incremente la
resistencia del mecanismo de cierre, mediante la
inyeccin submucosa de agentes inertes. Se han
utilizado diferentes materiales, como dextran-
mero, acido hialurnico, grasa autloga, tefln,
74
silicona, colgeno, carbn piroltico, etc. Es una
tcnica poco invasiva, sencilla, pero con resul-
tados poco esperanzadores a largo plazo. A esto
se le aade su alto coste econmico, como prin-
cipales inconvenientes (5).
Esfnter urinario artificial: exigen de sus usua-
rios capacidad y responsabilidad para su correc-
to manejo. Est indicado en algunos pacientes
neurolgicos asociado a autocateterismo, en la
incontinencia urinaria masculina por incompe-
tencia uretral iatrgena, y muy excepcional-
mente en la incontinencia urinaria de esfuerzo
en la mujer en la que haya fracasado el resto de
alternativas. Consta de un manguito de presin
inflable que se coloca rodeando por fuera a la
uretra o al cuello vesical, ocluyendo uniforme-
mente estas estructuras al llenarse de lquido
procedente de un reservorio situado normal-
mente retropbico (5). El sistema se completa
con una bomba que el paciente puede accionar
a voluntad para el vaciado vesical, colocada en
el interior del escroto (figura 4).
INCONTINENCIA URINARIA MIXTA
Lo aconsejable es iniciar un tratamiento mdico
anticolinrgico, mantenido durante varias semanas.
Al cabo de este tiempo se evaluar de nuevo a la pacien-
te para ver la contribucin de cada mecanismo (hi-
peractividad del detrusor o debilidad del suelo plvico).
Si la incontinencia permanece en grado leve, se pro-
75
pondr tratamiento rehabilitador del suelo plvico, y
si lo hace en grado importante, se propondr correccin
quirrgica (5).
ENURESIS
Dada la complejidad de su etiologa, el tratamien-
to se plantea sobre un abanico de posibilidades (6):
Control hdrico: los nios enurticos deben hidra-
tarse durante el da; adelantar el horario de la
cena, evitando beber tras la misma y dejando
pasar al menos 2 horas entre la cena y el sue-
o, y deben orinar antes de acostarse. Esta medi-
da, que aparentemente es sencilla, precisa de la
colaboracin familiar y obliga a cambiar las cos-
76
Figura 4. Esfnter urinario artificial
Depsito
Uretra
Manguito
de presin
inflable
Bomba
tumbres cotidianas, situacin que no siempre
se realiza.
Calendario de xitos y fracasos, donde se regis-
tra las noches secas y hmedas, de forma que
se pretende potenciar la autoestima tras el xi-
to e implicar al sujeto de forma activa en su tra-
tamiento.
Tratar de evitar el paal en la enuresis, pues le
estamos ofreciendo al nio un soporte de segu-
ridad que va en contra del objetivo curacin.
Psicoterapia de apoyo para reafirmar la perso-
nalidad del nio, estimulando sus xitos y ha-
cindolo copartcipe en el tratamiento para
reforzar su responsabilidad.
Tranquilizar al nio y su entorno familiar para
evitar la ansiedad, informndoles de la remisin
espontnea en la mayora de casos con la madu-
rez del paciente.
Frmacos: la imipramina (antidepresivo tric-
clico) ha demostrado su eficacia, por su doble
efecto con leve accin anticolinrgica perifri-
ca y accin simptica a nivel vesical, al que se
le aade uno central, con probable disminucin
de la intensidad del sueo y un probable aumen-
to de la secrecin de ADH. Se utiliza a dosis de
25 mg nocturnos en nios menores de 8 aos y
de 50 mg en nios mayores de 9 aos. Los anti-
colinrgicos son ms eficaces cuando se demues-
77
tra hiperactividad del detrusor. El ms utilizado
es la oxibutinina, a dosis de 7,5 mg/da reparti-
do en tres tomas en nios menores de 7 aos y
de 15 mg/da en mayores de 7 aos. La toltero-
dina est demostrando tambin ser eficaz en el
tratamiento de esta patologa (6).
Otros frmacos utilizados con xito son los anlo-
gos de la hormona antidiurtica (ADH), como la des-
mopresina, que produce una reduccin efectiva de la
excrecin nocturna de orina. Est disponible en inha-
lador y en comprimidos. La dosis es de 10-20 mcg/da
(cada inhalacin es de 10 mcg).
La respuesta a los frmacos suele ser buena, aun-
que el nmero de recadas es elevado cuando se sus-
pende su administracin. Por ello, es aconsejable com-
binarlos con otras medidas.
Entrenamiento condicionador (alarmas de cama)
dirigido a ensearles a contener la orina, para
controlar su deseo miccional, o bien despertar
al nio mediante aparatos de alarma, que sue-
nan cuando se moja la cama, por lo que se da
cuenta de lo que est ocurriendo, debe enton-
ces retener la miccin para llevarla a cabo en el
lugar adecuado.
Otros tratamientos: entre ellos est la acupun-
tura, la electroestimulacin perifrica y el bio-
feedback. Especial mencin merece el biofeed-
back, con el que se pretende, mediante la
tecnologa adecuada, hacer conscientes para el
78
nio procesos fisiolgicos que no lo son, de for-
ma que pueda modularlos y corregir su mal fun-
cionamiento. Los nios con una mala coordi-
nacin de su miccin (mala relajacin del esfnter
externo durante la miccin) son susceptibles de
este tratamiento rehabilitador, con el que se
consiguen buenos resultados en casos selec-
cionados.
INCONTINENCIA POR REBOSAMIENTO
En aquellos pacientes que presenten una disfuncin
de vaciado, deberemos actuar combatiendo la obs-
truccin y/o resolviendo la retencin (5).
TRATAMIENTOS PALIATIVOS
Cuando no podemos ofrecer la solucin del pro-
blema, existen tratamientos alternativos que es nece-
sario conocer, con el fin de que se adapten a las nece-
sidades de cada afectado y les permita desarrollar sus
actividades normalmente y sin limitaciones, a fin de
conseguir con ello su integracin y evitar los proble-
mas higinicos que la incontinencia conlleva (5).
Los dispositivos utilizados para la incontinencia
son: sondas vesicales, colectores y dispositivos oclu-
sores externos de pene, bolsas colectoras y absor-
bentes:
Sondas vesicales permanentes: indicadas en la
incontinencia como ltimo recurso y de forma
transitoria durante el tratamiento de dermati-
79
tis, escaras o lceras causadas por el contacto
con la orina.
Colectores de orina: son parecidos a los pre-
servativos, terminando en un tubo para la
conexin con las bolsas colectoras de orina.
Nunca se debe colocar colectores que com-
priman el pene, ya que podrn causar efectos
irreparables.
Dispositivos oclusores externos: es una cincha
que se adapta al pene para prevenir la incon-
tinencia urinaria masculina.
Bolsas de orina: son recipientes destinados
para almacenar la orina, diseados todos de
forma parecida tienden a poder ser disimula-
dos. Estas bolsas se conectan al colector o a la
sonda vesical. Segn el momento del da y el uso
que se les va a dar, las diferenciamos en bol-
sas de pierna y bolsas de cama.
Absorbentes: son los tratamientos paliativos
de eleccin en la incontinencia urinaria. Son
dispositivos de un solo uso que se ajustan al
cuerpo para absorber y retener la orina en su
interior, con la finalidad de mantener la piel
seca y sin humedad. Todas las personas con
incontinencia pueden utilizar absorbentes, ya
que son sistemas no invasivos y fciles de uti-
lizar. Dependiendo de su diseo y propiedades
de absorcin, pueden ser utilizados desde casos
de incontinencia leve hasta incontinencia muy
80
grave. Existe una gran variedad de tipos de
absorbentes que se adaptan a cada persona en
funcin de sus necesidades. La eleccin del
absorbente est condicionada por las condi-
ciones personales del afectado, el volumen de
orina emitido y la emisin diurna o nocturna.
Los absorbentes de incontinencia se componen
de las siguientes capas:
Superficie filtrante: es la capa en contacto con
la piel. Est compuesta de material filtrante
hidrfilo que permite que la orina pase rpi-
damente al interior del absorbente, ayudando
a mantener la piel seca.
Ncleo de absorcin: el ncleo est compues-
to por celulosa y superabsorbente, un mate-
rial con gran capacidad de absorcin. El lqui-
do es retenido dentro de las partculas del
superabsorbente y se solidifica, convirtindo-
se en una sustancia gelatinosa. De esta forma,
impide que la humedad salga de nuevo a la
superficie.
Zona inferior impermeable + indicador de
humedad: es la capa inferior, y su finalidad es
evitar que la humedad traspase. Debajo de esta
capa impermeable se encuentra el indicador de
humedad, consistente en un conjunto de lne-
as que cambian de color al entrar en contacto
con la orina. De esta forma, siempre se sabe
cundo es necesario cambiar el absorbente.
81
Los principales tipos de absorbentes quedan refle-
jados en las siguientes figuras y tablas (figura 5)
(tabla 4):
82
Figura 5. Tipos de absorbentes
Ncleo
Absorcontrol
Zona de
captacin
y distribucin
de la orina
Absorbente de incontinencia
ligera-moderada
Personas activas
Absorbente rectangular
Dermoproteccin
moderada (rectangular)
Personas con actividad normal
o parte de tiempo sentadas
Ncleo absorbente
de doble accin
Barreras
antiescapes
media-severa (anatmico)
Personas activas, ambulantes
o permanentemente sentadas
Tejido
transpirable
Sistema de
fcil ajuste
Barreras
antiescapes
Ncleo absorbente
de doble accin
severa (elstico)
Tallas: pequea, mediana
y grande
Personas encamadas con poca
movilidad
Dermoproteccin
Dermoproteccin
Absorbente anatmico
Absorbente elsticos
BIBLIOGRAFA
1. Martnez Agull E, Albert Torne R, Bernab Corral B. Incon-
tinencia urinaria: Conceptos tiles para Atencin Primaria.
Madrid: Indas; 1998.
2. Castro Daz D, Garat Barrero JM, Jimnez Cidre M, Martnez
Agull E, Pena Outerio XM, Rioja Sanz C, Salinas Casado J. Pau-
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3. Iselin CE, Webster GD. Tratamiento de la incontinencia uri-
naria femenina en la consulta. Urol Clin North Am 1998; 25
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4. Burgus Gasin JP, Arlandis Guzmn S, Ruiz Cerd JL, Bro-
seta Rico E, Martnez Agull E, Jimnez Cruz JF. Incontinencia
urinaria. Incontinencia urinaria femenina. Doyma Newsletter;
2002; 4: 1-12.
5. Ruiz Cerda JL, Martnez Agull E, Burgus Gasin JP, Arlan-
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2002; 5: 1-12.
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resis. Doyma Newsletter; 2002; 3: 1-12.
83
Tabla 4. Absorbentes y tipos de incontinencia
Moderada Media Severa
Denominacin Absorcin Absorcin Absorcin
oficial DA NOCHE SUPER NOCHE
Capacidad + 600 cc + 900 cc + 1.200 cc
de absorcin
Las denominaciones Da, Noche y Super Noche identifican la capacidad de absorcin del
absorbente, y no tienen nada que ver con el momento en el da en el que se producen las prdidas.
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