Tema 11 : Ventilacin mecnica. IRA.

Cuadros respiratorios graves y

atencin de urgencia.
1. Definicin
- La ventilacin mecnica es:
La sustitucin temporal de la funcin ventilatoria
Con un aparato denominado ventilador mecnico o respirador
Hasta que el sujeto recupera el sistema respiratorio, hasta que sea capaz de
realizar su funcin normal.

2. Tipos
- No invasiva: implica ventilar sin invadir la va area del paciente, es decir, sin requerir
de la intubacin traqueal
- Invasiva: implica ventilar invadiendo la va area a travs de un tubo endotraqueal,
una cnula de cricotoma o una cnula de traqueotoma

3. Intubacin endotraqueal
3.1. Definicin
- Procedimiento que permite permeabilizar la va area mediante la insercin de un
tubo endotraqueal

3.2. Indicaciones
- Tratamiento de pacientes crticamente enfermos y que necesitan un soporte
ventilatorio:
Apnea (la ms urgente).
Insuficiencia respiratoria.
Obstruccin de vas respiratorias.
Control de la ventilacin (ttanos, estados epilpticos).
Funcin insuficiente de la pared torcica (S Guillen-Barre, Volet costal).

3.3. Vas
- Orotraqueal: acceder a la traquea por va oral (boca)
La ms empleada: es cmoda y fcil
Excepciones:
Traumatismo facial severo con dificultad para abrir la mandbula
Rotura de lengua
Quemaduras graves de la va oral
Nasotraqueal:
Usado en:
Obstruccin de las fosas nasales
Obstruccin de la nasofaringe
Sospecha de fractura de base de crneo



3.4. Material
- Laringoscopio, con palas de diversos tamaos
- Tubos endotraqueales de distintos tamaos:
8.0-8.5 son los ms usados en hombres
7.5-8.0 son los ms usados en mujeres
- Equipo de succin + sonda de aspiracin farngea y sonda de aspiracin de tubo
endotraqueal (por si hay vmitos, gran cantidad de mucosidades/ saliva)
- Jeringa 20 ml, para insuflar el baln
- Pinza de Magill
- Amb con mascarillas de distintos tamaos (por si falla la intubacin o por si falla el
respirador)
- Conexiones para el tubo
- Estetoscopio, para ver que ventilan los dos pulmones
- Lubricante
- Estilete maleable (para introducirse por dentro del tubo y darle mayor rigidez): Fiador
- Guantes
- Anestsico local (intervencin nasotraqueal)

3.5. Tcnica de la intubacin orotraqueal
- Comprobar la integridad del tubo, sobretodo el baln (que no haya fuga)
- Posicionar al paciente en decbito supino con el cuello ligeramente hiperextendido
- Se introduce el laringoscopio con la mano no dominante para visualizar la glotis y se
introduce el tubo con la otra mano
- El tubo se introduce hasta antes de la carina (divisin de los bronquios) para que se
ventilen ambos pulmones. El n 22 queda a la altura de los dientes.
- Se hincha el baln a la presin adecuada: (que selle la trquea)
Si se hincha en exceso puede producirse traqueomalacia
Si se hincha menos puede haber fugas
- Comprobar que el tubo est bien posicionado
- Fijar el tubo

3.6. Tcnica de intubacin nasotraqueal
- Colocar al paciente en la posicin correcta (como anteriormente)
- Se coloca anestsico local para la nariz que sirve de lubricante
- Se introduce el tubo por una de las coanas
- Se escucha por el tubo para ver si se est en esfago (ruido burbujeante) o si se ha
introducido correctamente (ruido respiratorio)
- Recolocar con la pinza de Magill si se ha ido a esfago
- Comprobar que est bien colocada (ventilar y auscultar)
- Fijar el tubo

3.7. Ventajas y desventajas de la intubacin nasotraqueal
- Ventajas:
Posicin ms segura del tubo en relacin con la laringe y trquea, evitando
movimientos innecesarios y traumatismos sobre esas estructuras
La extubacin accidental parece menos frecuente
Se evita mordeduras del tubo y reduce la posibilidad de acodaduras
Parece mejor tolerada, reduciendo la necesidad de sedacin
- Desventajas:
En caso de una urgencia es menos rpida y tiene ms dificultad que la
orotraqueal
Puede irritar la nasofaringe si se prolonga. Un paciente como mucho puede
estar 10 das intubado, si requiere ms tiempo ser traqueotoma.

3.8. Complicaciones de la intubacin orotraqueal/nasotraqueal
- Intubacin esofgica: hipoxia y muerte -> el esfago se hincha como un globo.
- Intubacin de bronquio principal derecho: produce colapso del pulmn izquierdo y
barotrauma del derecho (tenemos intubacin insuficiente)
- Incapacidad para intubar: hipoxia y muerte
- Induccin del vmito: lleva a la broncoaspiracin, hipoxia y muerte
- EL trauma de la va area: (hoja del laringoscopio, punta del tubo o guiador):
hemorragia y broncoaspiracin
- Astillado o aflojamiento y prdida de los dientes (sobreotodo en personas mayores)
- Ruptura/ fuga del baln del tubo: cambiar el tubo -> provoca perdida del sello durante
la ventilacin
Clasificacin de Cormack y Lehane: Valora el grado de dificultad para la intubacin
endotraqueal al realizar la laringoscopia directa, segn las estructuras anatmicas que se
visualicen.
- Grado I. Se observa el anillo gltico en su totalidad (intubacin muy fcil).
- Grado II. Slo se observa la mitad posterior del anillo gltico (cierto grado de
dificultad)
- Grado III. Slo se observa la epiglotis sin orificio gltico (intubacin muy difcil pero
posible)
- Grado IV. Imposibilidad para visualizar incluso la epiglotis (intubacin slo posible con
tcnicas especiales.

4. Indicaciones de la ventilacin mecnica
- Apnea
- Hipoxemia grave a pesar de oxigenoterapia adecuada
- Hipercapnia (retencin de O2)
- Trabajo respiratorio (> 35 rpm) tras bastante tiempo con tantas rpm se acaba con
un agotamiento de la musculatura respiratoria
- Capacidad vital (< 10 ml/kg o fuerza inspiratoria < 25 cm de H2O)
- Disfuncin de msculos respiratorios:
Fatiga de musc. Resp. (ej. Por taquipnea prolongada)
Alteraciones de la pared torcica (ej. Volet costal)
Enfermedad neuromuscular (ej. Ttanos)
- Deterioro del nivel de conciencia
- Ciruga (acto anestsico relajacin muscular)

5. Complicaciones de la ventilacin mecnica
- Neumona asociada a VM
- Barotrauma: es la lesin que es causada cuando la presin exterior es diferente a la
presin de aire dentro de sus pulmones. Suele ser iatrognico
- Fallo mecnico
- Efectos fisiolgicos.
- Pulmn: aumenta el volumen del espacio muerto y posible cortocircuito
venoarterial pulmonar
- Corazn:
- Disminuye retorno venoso (disminuye la luz de grandes vasos)
- Aumenta resistencia vascular pulmonar
- Disminuye precarga izquierda (volumen que llega al corazn)
- Disminuye distensibilidad del ventrculo izquierdo
- Disminuye contractibilidad
- Rin: disminuye perfusin renal (por la presin positiva de la VM)
- Cerebro: disminuye retorno venoso y aumenta la PIC.

6. Componentes bsicos













- F
-
-
- Fuente de gas:
Tomas tanto de aire medicinal como de oxgeno (al 100%) que se mezclan a las
cantidades deseadas. Podemos modificar la FiO
2
(flujo parcial inspirado de O
2
)
Hay dos conductos: para aire espirado y para aire inspirado.
- Sistema de control: es la parte mecnica, regula las caractersticas del ciclo respiratorio:
duracin del mismo, tiempos inspiratorio y espiratorio, flujo inspiratorio, volumen de gas
insuflado, modalidad de ventilacin, etc.
- Accesorios
Sistema de monitorizacin: pantalla que permite modificar parmetros y ver datos
del paciente.
Sistema de humidificacin: El gas insuflado se debe saturar de vapor de agua y
alcanzar una temperatura de 30C. Los dispositivos ms empleados son tipo
cascada o condensadores higroscpicos (nariz artificial), que retienen el calor y la
humedad del gas espirado del paciente, acondicionando as el gas inspirado.
7. Parmetros de un respirador
Modo: son las modalidades de ventilacin mecnica (IPPV, SIMV, SIMV/ASB, etc.)
- FiO
2
: la fraccin inspiratoria de oxgeno debe ser la ms baja que permita el estado del
paciente. el aire ambiental est al 21% y el oxigeno del respirador al 100%.
- Volumen minuto o volumen corriente (VT): suele aproximarse (en ml), en el paciente
adulto, al peso corporal en kg multiplicado por 100. Est determinada por los
siguientes valores:
Frecuencia respiratoria (rpm): puedes programarla
Volumen tidal o corriente (ml/kg): entre 8-12 ml/kg (en la mujer es menor)
- PEEP: es la presin positiva al final de la espiracin. Aumenta la capacidad residual
funcional y aumenta el volumen pulmonar, al distendir los alveolos, por lo que
produce una mejora de la presin arterial de oxgeno. Entre +5 y +15 (cm de agua).
- Relacin inspiracin-espiracin (I:E): Es la fraccin entre el tiempo inspiratorio y el
espiratorio. Suele fijarse en una relacin 1:2 (condiciones fisiolgicas normales). Esto
significa que si dividimos el tiempo que dura un ciclo respiratorio, dos partes la
ocupara la espiracin y una la inspiracin.
- Trigger: Es la sensibilidad de disparo. Detecta cuando iniciar o no el ciclo respiratorio.
Se programa cuando se emplean modos de ventilacin asistida. Determina la presin o
flujo negativo requerido para iniciar una respiracin mecnica. Si es escasa el
respirador funcionar en modo controlado.
- Rampa: Es el tiempo de aumento de presin. Se mide en segundos
- Flujo: cantidad de gas (en litros) en cada flujo respiratorio

8. Modos de un respirador
1. IPPV (Intermittent Positive Pressure Ventilation)/ventilacin mecnica controlada
Puede considerarse la modalidad ms importante de ventilacin por ser la que
suple totalmente la funcin respiratoria del paciente
El paciente debe estar sedad, adaptado, y a veces con relajantes musculares. Para
pacientes sin respiracin espontnea
Se ajusta a: VT, FR, flujo, FiO2, PEEP, relacin I:E
Ventilacin mandatoria asistida-controlada (VMa/c): cada vez que el paciente
intente respirar, el ventilador le mandar el VT programado.

2. SIMV, SIMV/ASB (Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation, Assisted
Spontaneous Breathing) o ventilacin sincronizada mandatoria intermitente.
El objetivo de esta modalidad es permitir al paciente sometido a ventilacin
mecnica realizar respiraciones espontneas intercaladas entre los ciclos del
ventilador. Entre las emboladas de ventilacin mandatorias el paciente puede
respirar de forma espontnea y contribuir as al volumen minuto total. La
respiracin espontnea puede ser asistida por ASB.
El paciente respira con su propio volumen. Si el paciente no respira, se ajusta a la FR
normal (14rpm) y cuando el paciente pueda respirar se suman las programadas +
las rpm del paciente, habr taquipnea y tendremos que bajar las rpm programadas
poco a poco hasta que el paciente lo haga solo.
Se ajusta: VT, F, f, relacin I:E, FiO2, PEEP. Opcionalmente: PASB y Rampa (tiempo
de aumento de presin).
3. ASB (Assited Spontaneous Breathig) o presin asistida o de soporte:
Es una ventilacin de tipo asistido que precisa de un esfuerzo inspiratorio del
paciente, en la que el ventilador cicla una inspiracin al detectar este esfuerzo
inspiratorio. De esta forma el paciente fija la frecuencia respiratoria, e
indirectamente tambin el volumen corriente. Cuando el ventilador detecta
(mediante el trigger o sensibilidad) una inspiracin enva al paciente un flujo de
gases con un pico elevado inicial y mantiene durante la inspiracin el nivel de
presin fijado
El paciente debe conservar los estimulos de la ventilacin normal y no debe estar
recibiendo frmacos sedantes ni relajantes musculares. El trigger debe ajustarse lo
ms bajo posible para que el esfuerzo que realice el paciente sea mnimo.
Se ajusta: PASB, RAMPA, TINSP, FiO2, PEEP y Trigger.

4. CPAP, CPAP/ASB o presin continua en la va area
Es una respiracin espontnea en la que se consigue un nivel de presin positiva
continua en todo el ciclo respiratorio para aumentar la capacidad residual
funcional. La superficie est mas tiempo dilatada y aumenta la difusin de gases.
Se realiza con ventilacin no invasiva: lo normal es con mascarilla facial + arneses
para evitar fugas.
Se ajusta: FiO2, PEEP. Opcionalmente: PASB, Rampa y Trigger.
5. BPAP
Ventilacin con presin controlada combinada con respiraciones espontneas
libres. En pacientes con apnea del sueo.
Se ajusta PINS, FR, FiO2, PEEP, Trigger. Opcionalmente: PASB y RAMPA

9. Cuidados y controles en la ventilacin mecnica (examen)
- Cuidados del tubo endotraqueal:
o Marcar el tubo endotraqueal a la altura entre los dientes (n 22)
o Rotar la zona de apoyo una vez por turno para evitar ulceras de decbito.
o Hacer una correcta fijacin externa que permita su inmovilizacin. Con ello
evitaremos:
Lesiones debido a la traccin y roce de las cintas sobre la piel.
Progresin del TET hacia el bronquio derecho -> peligro de barotrauma
Extubacin: el globo inflado puede provocar edema de glotis
o La presin interna del baln de neumotaponamiento debe estar situada entre
20-25 mmHg al final de la espiracin. Si hay fuga la ventilacin es inadecuada
pero si la presin es mayor se producir traqueomalacia.
o Observar la integridad del TET ( fugas, aumento de las presiones o disminucin
de volmenes).
o Higiene bucal (clorhexidina acuosa) y aspiracin de secreciones. (una vez por
turno)
- Paciente-ventilador
o Registro y verificacin de parmetros.
o Comprobar sistemticamente y en cada cambio de turno los ajustes de las
conexiones del circuito y alarmas del ventilador.
o Comprobar que el modo de ventilacin y las variables seleccionadas son las
realmente programadas.
o Registrar cada hora o segn situacin del paciente, la FR, Sat de 02, el rgimen
de presiones, volmenes, FIO2.
- Cuidados de enfermera en el destete
o Destete es el proceso gradual de retirada de la VM mediante l cual el
paciente recupera la ventilacin espontnea eficaz.
o Modos de destete:
O2 EN T o Tubo en T( sobretodo en postoperatorio): se controla
con SatO2 y una gasometra; si es normal se retira el tubo.
Administracin de O2 con el paciente intubado determinando
la FiO2 desde el caudalimetro.
El tubo debe tener un dimetro superior a 8 mm para que no
genere excesiva resistencia al flujo areo.
Soporte ventilatorio parcial (SPV)
Las modiladades ms utilizadas son : SIMV+ PS, y PS
o Los pasos a seguir en la retirada del TET son:
Explicar el procedimiento al paciente.
Suspender la NE y aspirar el contenido gstrico, por que la retirada del
tubo provoca que el contenido gstrico pase a via area produciendo
neumona por aspiracin.
Tener preparado el carro de paradas con el material de intubacin
para una posible reintubacin en caso de fracaso del destete.
Incorporar al paciente todo lo posible, al menos 45 grados.
Aspirar secreciones orofarngeas y traqueo-bronquiales
Retirar la fijacin del tubo y deshinchar el globo
Retirar el TET al mismo tiempo que se aspiran restos de secreciones.
Se recomienda aspirar primero las secreciones por que si quitamos el
TET a la vez que aspiramos le quitaremos tambin O2 y puede haber
complicaciones.
Colocar el sistema de oxigenacin con la Fio2 programada y poner
sistema de humidificacin.

10. Ventilacin no invasiva
- Los modos ms empleados son: CPAP, y CPAP/ASB
- Indicaciones:
o Fallo respiratorio agudo.
o Extubacin postoperatoria precoz.
o Edema agudo de pulmn: salen secreciones sonrosadas abundantes por la
boca.
o Insuficiencia cardaca congestiva crnica.
o Trastornos en la respiracin relacionados con el sueo.
o Enfermedades neuromusculares.
- Vigilancia ventilacin no invasiva
o Parmetros ventilatorios: Frecuencia respiratoria. Volumen tidal. Disnea.
o Grado de confort. Nivel de alerta.
o Parmetros mecnicos: Uso del esternocleidomastoideo (musculo accesorio ->
PCR). Expansin torcica.
o Parmetros gasomtricos: Saturacin de O2 mediante pulsioximetra y
gasometra arterial.
o Distensin abdominal, proteccin de vas areas y capacidad de expectorar.
o Constantes vitales, ECG, diuresis, etc. La diuresis disminuye con la presin
positiva por que se dificulta el retorno venoso.

- Complicaciones:
o Necrosis cutnea facial, especialmente el puente de la nariz.
o Intolerancia a la mascarilla, por que la mascarilla hace presin positiva para
evitar fugas y apreta mucho en la cara.
o Distensin gstrica, por que el aire puede ir al esfago
o Sequedad de ojos, por que el flujo est muy alto.
- Tcnica de aspirado de secreciones
o Es bsica en UCI, con el TET se irrita la faringe y aumentan las secreciones.
o Lavado de manos (agua + jabn). Guantes estriles
o Programar el respirador al modo de O2 de succin (FiO2 al 100%) por que al
aspirar quitamos secreciones y O2 y puede entrar en apnea.
o La mano dominante siempre ser estril por que es con la que introduciremos
la sonda y podemos introducir microorganismos a la va area.
o Desconectamos el ventilador y conectamos el aspirador. Introducimos la
sonda al mximo que podamos y la sacamos con un movimiento rotatorio
(todo en 10 segundos como mximo)
o Lavar sonda de aspiracin
- Otras posibilidades de ventilacin
o Mascarilla facial: se introduce por la boca
o Traqueotoma: Quirrgica o percutnea (a travs de catter)
o Cricotoma: tcnica de urgencia