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Inspection gnrale

des affaires sociales




Huguette MAUSS Dr. Sylvain PICARD
Membres de lInspection gnrale des affaires sociales

Jean-Claude DELNATTE Jean-Yves LAFFONT
Conseillers gnraux des tablissements de sant

Contrle de lAssistance Publique -
Hpitaux de Marseille (AP-HM)
tabli par

TOME 1 : RAPPORT DEFINITIF
- Janvier 2014 -

2013-065 R
IGAS, RAPPORT N 2013-065R- AP-HM RAPPORT DEFINITIF 3

SYNTHESE
[1] Par lettre en date du 11 mars 2013, Madame la Ministre de la Sant et des Affaires Sociales a
confi lIGAS, la mission de contrle de lAP-HM. Plusieurs domaines sensibles taient
identifis : la gouvernance de ltablissement, la situation financire (dette, dficit, perspectives), le
projet dtablissement, et notamment le projet mdical, le systme dinformation, le programme
dinvestissement (projets en cours et priorit pour lavenir), limplantation et lorganisation
territoriale. Le bilan gnral de situation doit servir de base llaboration de la feuille de route du
nouveau directeur nomm dbut 2013.
[2] La mission na pas pu dans le temps imparti couvrir lexhaustivit du champ de lAP-HM,
mais elle sest attache aux axes majeurs de la lettre de mission. Elle na pas souhait investiguer
des domaines qui vont faire lobjet dans des dlais rapprochs de contrles, en particulier ceux de
la qualit et de la scurit des soins, pour lesquelles une visite de la HAS est imminente dans le
cadre de la procdure de certification.
[3] LAssistance Publique des Hpitaux de Marseille (AP-HM) est le troisime CHU de France.
Elle dispose dune capacit globale de plus de 3 200 lits et places installs en 2013 et son activit
est assure sur 4 sites : en centre ville par les tablissements de la Timone et de la Conception, au
Sud par les hpitaux Sud (Sainte Marguerite et Salvador), au Nord par lhpital Nord.
[4] Au cours des 10 dernires annes, lAP-HM a engag plusieurs grands projets dont certains
ont t conduits terme : rorganisation des activits entre les sites Sud et Nord et cration
dune plate forme logistique commune ; dautres sont en cours : le btiment mdico-technique
(BMT) et dautres encore ont chou ainsi du dossier patient informatis ou ont t abandonns : le
ple Parents-enfants.
[5] Pendant cette priode, lAP-HM a vu quatre directeurs gnraux se succder et elle a fait
lobjet de multiples contrles, tant par la chambre rgionale des comptes (CRC) et la Cour des
comptes que par lIGAS. Ces contrles ont mis en exergue des dysfonctionnements majeurs et ont
dbouch sur de nombreuses recommandations de mesures de redressement.
[6] Au terme de ses investigations, la mission, tout en reconnaissant que certaines de ces
recommandations avaient t suivies deffets, considre que lamlioration du fonctionnement
interne et de la situation financire est lente. Linertie qui a caractris ltablissement pendant des
annes et la prgnance du poids politique et dorganisations syndicales fortes sont des freins rels
la restauration dun fonctionnement normal de ltablissement.
[7] La gestion de lAP-HM est peu adapte aux enjeux et elle est perfectible.
[8] Les rapports institutionnels manquent toujours de lisibilit. La bonne distance entre la mairie
et les instances de lAP-HM nest toujours pas trouve.
[9] La mission observe une convergence de vue entre le directeur gnral et le prsident de la
CME sur la stratgie et le pilotage de ltablissement dans un climat de relative confiance.
[10] Lanne 2013 est marque par un contexte de profondes modifications. Larrive du nouveau
directeur gnral, la refonte de lorganigramme de direction, des mutations et des dparts de
plusieurs directeurs sont de nature permettre une redfinition des fonctions, une rorganisation
dans toute la chaine de commandement et une plus grande lisibilit du pilotage de la structure.
[11] Plusieurs domaines sensibles ont t identifis par la mission, sans que ceux-ci soient
exhaustifs.
4 IGAS, RAPPORT N2013-065R- AP-HM RAPPORT DEFINITIF

[12] La mise en place des ples a t tardive. Dune manire gnrale, la gestion par ple souffre
de labsence de dfinition dobjectifs. Trop htrognes ils manquent de structuration et la
contractualisation est encore trop souvent embryonnaire.
[13] Des activits sont gres de manire archaque.
[14] Les archives sont gres sous forme papier, sans cohrence entre les diffrents sites. Cette
situation est pnalisante un double titre la fois pour la bonne gestion du suivi des patients mais
galement pour les contrles effectus par les mdecins conseils.
[15] Lautonomie des sites pour la gestion des entres et des soins externes pnalise la chaine de
facturation et donne une image ngative de lAP-HM. Le manque de qualification des personnels
qui sont affects ces tches, les conditions daccueil des patients, le manque de rigueur dans la
gestion sont autant de facteurs ngatifs au regard des prestations attendues de ces services.
[16] La gestion du personnel et des primes, objet dun prcdent contrle est encore assainir.
Globalement, il convient de revenir un fonctionnement normal des instances de gestion, paritaires
et de concertation. Les rgles du jeu doivent permettre de traiter de manire identique toutes les
organisations sigeant dans les instances et sans privilge dinformation au profit dune seule
organisation fut-elle majoritaire. La difficult dcompter les effectifs en labsence de tableau des
emplois, la mise en uvre relativement lente des recommandations antrieures, les rsultats
dcevants de la cellule locale daccompagnement (Clasmo) sont des axes sur lesquels la nouvelle
direction doit sinvestir prioritairement.
[17] Lorganisation du circuit du mdicament est encore perfectible, mme si des progrs sont
rels. Une rorganisation importante a t conduite mais la suite dun accident en 2010 alors que
des alertes auraient d tre prises en compte beaucoup plus tt par lAP-HM.
[18] La situation de linformatique reste toujours proccupante. Lchec du dossier patient
informatis (DPI) qui a fait lobjet dun contrle approfondi de la chambre rgionale des comptes,
repris par la Cour des comptes dans son rapport public de 2012 est considr comme illustrant les
carences de la gestion des marchs informatiques tant dun point de vue financier
quorganisationnel . Au moment des investigations de la mission, tous les enseignements tant sur
le plan financier (cot du nouveau DPI, montage avec UniHA) quorganisationnel (fonctionnement
du service informatique et situation des informaticiens) nont pas t tirs.
[19] La situation financire de ltablissement est toujours inquitante.
[20] Le manque de fiabilit des comptes est une source de critiques rcurrentes. Cette situation
constitue un obstacle au diagnostic et au pilotage que ltablissement devra surmonter rapidement
dans la perspective de la certification.
[21] La rduction rcente du dficit dexploitation ne conduit pas encore une situation
dquilibre durable. En dpit des aides alloues, lobjectif de retour lquilibre est toujours
repouss ; malgr deux contrats de retour lquilibre financier (CREF) en 2006 et 2009 et le
placement de ltablissement sous surveillance du comit des risques financiers, le retour
lquilibre nest actuellement prvu quen 2014.
[22] Les efforts pour y parvenir sont encore insuffisants. Les charges de personnels ne sont
suffisamment matrises et continuent de saccrotre malgr des mesures coteuses de dparts
volontaires et la cration dune plate forme logistique qui devait permettre des conomies
substantielles dans les fonctions supports. Les achats et services extrieurs augmentent encore un
rythme lev que ce soient les charges caractre mdical, celles caractre htelier et gnral ou
encore les charges financires (consquences du surendettement).
[23] La progression des recettes certes faible est due essentiellement une amlioration du
codage plutt qu une augmentation dactivit. La valorisation du patrimoine offre encore des
potentialits importantes. Des cessions ont dj t ralises mais lAP-HM na pas fait preuve
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dun grand dynamisme. De nombreux terrains ont t mis disposition de tiers (Etablissement
franais du sang, Institut Paoli Calmette) dans le cadre dautorisation doccupation temporaire du
domaine public (AOT) assorties de conditions dfavorables pour ltablissement.
[24] LAP-HM est trs fortement endette, consquence de laccumulation des dficits, dun
besoin en fond de roulement mal maitris et dune politique dinvestissement ambitieuse et
coteuse.
[25] Leffort de redressement savre impratif. Il doit tre une proccupation majeure et aller au-
del du strict retour lquilibre comptable. Cet objectif dune relle amlioration financire sera
fondamental pour assurer lavenir de lAP-HM.
[26] Les ambitions de lAP-HM au sein de loffre de soins de Marseille et de la rgion ne
peuvent reposer sur son seul statut de grand CHU. La stratgie et les choix organisationnels doivent
tenir compte de la ralit locale et sadapter lenvironnement.
[27] La restructuration de lAP-HM conduite depuis quelques annes vise amliorer le
fonctionnement interne en vitant les doublons entre les diffrents sites. La thmatisation des sites
engage depuis 2010 doit tre poursuivie et intensifie, selon le schma suivant.
[28] Hpital Nord : traumatologie, urgences adultes, oncologie, maternit niveau 3, mdecine et
chirurgie ftale, maladies thoraciques dans ses composantes mdicales et chirurgicales, maladies
cardio-vasculaires, maladies digestives, urgences pdiatriques ;
[29] Hpital de la Timone : neurosciences, oncologie, pdiatrie de recours et maternit niveau 3,
maladies cardiovasculaires, urgences adultes et post urgence, digestif, traumatologie et rachis,
urgences pdiatriques ;
[30] Conception : mdecine et chirurgie ambulatoires, uro-nphrologie, endocrino-nutrition, tte
et cou, brls et chirurgie plastique, mdecine interne, psychiatrie ;
[31] Hpitaux Sud : Institut appareil locomoteur, activits de soins en lien avec le vieillissement,
mdecine physique et de radaptation, mdecine du sport, sant publique, psychiatrie et troubles de
ladolescence ;
[32] Compte tenu des contraintes financires, les projets de lAP-HM doivent sinscrire dans un
cercle vertueux dune recherche dune meilleure adquation entre des projets rpondant aux
exigences de scurit et aux besoins de la population. Les chantiers majeurs visent louverture du
BMT et sa monte en charge qui doit permettre une plus grande rationalit dans la prise en charge
des urgences, de lorganisation des plateaux techniques et des services dhospitalisation, la mise en
scurit des immeubles de grande hauteur (IGH) et le transfert de la maternit.
[33] LAP-HM ne peut plus sinscrire dans des projets ambitieux sans rapport avec ses capacits
financires.
[34] Une communication interne et externe sur la stratgie de lAP-HM sera indispensable pour
faciliter la lisibilit et lacceptabilit des choix oprs.
[35] Des changes rguliers et formaliss avec lARS sont encore dvelopper afin que les
objectifs et la stratgie soient partags tant sur le fonctionnement interne que sur le positionnement
de cet tablissement dans le panorama de loffre de soins locale et rgionale et au regard du projet
rgional de sant (PRS) et du schma rgional dorganisation des soins (SROS).


IGAS, RAPPORT N 2013-065R- AP-HM RAPPORT DEFINITIF 7

Sommaire
SYNTHESE ................................................................................................................................................................... 3
RAPPORT ...................................................................................................................................................................... 9
1 UNE GESTION INADAPTEE AUX ENJEUX. .............................................................................. 12
1.1 Des rapports institutionnels influent ngativement sur la lisibilit de laction ................................ 12
1.1.1 Le fonctionnement des instances ...................................................................................................... 12
1.1.2 Une quipe de direction qui manque de cohrence ....................................................................... 14
1.2 Une gestion perfectible ............................................................................................................................. 16
1.2.1 Des ples mis en place tardivement ................................................................................................. 16
1.2.2 Un exemple de gestion perfectible : la gestion artisanale de larchivage ..................................... 19
1.2.3 De nombreux partenariats mais une absence de suivi des conventions ..................................... 20
1.2.4 Lautonomie des sites pour la gestion des bureaux des entres et des soins externes est un
des freins lefficacit de la chaine de facturation ..................................................................................... 20
1.3 Le Contrat de performance, un cadre ambitieux mais trop formel ................................................... 22
1.3.1 Un objectif daccompagnement dune transformation de grande ampleur ................................ 22
1.3.2 Deux chantiers majeurs : ples et BMT nont pas t mens terme ........................................ 23
1.4 La gestion du personnel et les primes .................................................................................................... 24
1.4.1 Lorganisation de La DRH ................................................................................................................. 24
1.4.2 Le suivi des effectifs ............................................................................................................................ 25
1.4.3 Une volution positive sur les crdits dintrim et dheures supplmentaires ........................... 25
1.4.4 Le suivi des recommandations de lIGAS ........................................................................................ 26
1.4.5 Le dispositif CLASMO dtourn de ses objectifs .......................................................................... 27
1.4.6 La revendication rcurrente relative lindemnit de rsidence ................................................... 29
1.5 Lorganisation du circuit du mdicament de lAP-HM est longtemps reste dficiente ................ 30
1.5.1 Des lments dalerte concernant le circuit du mdicament lAP-HM qui nont pas
donn lieu immdiatement aux prises de dcisions qui simposaient ...................................................... 30
1.5.2 Les autorits de lAP-HM ont pris en 2010 la dcision de traiter la problmatique du
mdicament de faon vigoureuse .................................................................................................................. 31
1.5.3 La rorganisation en cours de lactivit de la PUI strilisation de lAP-HM doit tre mene
son terme conformment aux observations de lARS ............................................................................ 35
1.6 La situation du systme dinformation reste toujours problmatique ............................................... 36
1.6.1 Une situation qui a peu volu depuis le constat de la chambre rgionale et de la Cour des
comptes ............................................................................................................................................................. 36
1.6.2 Le schma directeur du systme dinformation (SDSI) na pas t revu malgr lchec du
DPI ................................................................................................................................................................ 37
1.6.3 Un effectif dont le niveau de comptence est insuffisant malgr les grades attribus aux
agents ................................................................................................................................................................ 39
1.6.4 Le nouveau march pour le DPI repose sur des marchs bons de commande ..................... 42
1.6.5 Le rle important de lAP-HM dans les marchs conjoints avec UniHA .................................. 43
2 UN ETABLISSEMENT CHRONIQUEMENT DEFICITAIRE ET SUR ENDETTE ............................. 45
2.1 Lapprciation de la situation financire se heurte au manque de fiabilit des comptes ................ 45
2.1.1 La fiabilit et la qualit des comptes sont perfectibles ................................................................... 45
2.1.2 Des dcisions ont t prises pour se prparer la certification ................................................... 53
2.2 La rduction rcente du dficit dexploitation ne conduit pas encore une situation
dquilibre durable ................................................................................................................................................. 54
2.2.1 Une exploitation chroniquement dficitaire, en dpit des aides alloues ................................... 54
2.2.2 Un objectif de retour lquilibre toujours repouss ..................................................................... 56
2.2.3 Les voies et moyens du retour lquilibre sont connus mais les efforts pour y parvenir
demeurent encore insuffisants ....................................................................................................................... 59
8 IGAS, RAPPORT N2013-065R- AP-HM RAPPORT DEFINITIF

2.3 Le niveau lev de la dette et les risques quelle comporte psent sur lexploitation et
compromettent la ralisation de nouveaux projets dinvestissement ............................................................ 74
2.3.1 Un niveau dendettement excessivement lev ............................................................................... 74
2.3.2 Une dette risque ................................................................................................................................. 75
2.3.3 Le recours un endettement aussi massif tient trois causes ...................................................... 76
2.3.4 Une politique dinvestissement ambitieuse et couteuse ................................................................. 82
2.3.5 Le surendettement compromet le retour lquilibre dexploitation et interdit la poursuite
de leffort dinvestissement............................................................................................................................. 86
2.3.6 Leffort de redressement doit aller au-del du retour au strict quilibre comptable ................. 89
3 LES AMBITIONS DE LAP-HM ET SA STRATEGIE ................................................................... 91
3.1 La restructuration de lAP-HM ................................................................................................................ 91
3.1.1 Le projet hospitalier 2010-2014 ......................................................................................................... 91
3.1.2 La situation des quatre sites en mai 2013 est dores et dj le reflet de la dmarche de
thmatisation initie partir de 2004 et qui sest acclre en 2010 ........................................................ 92
3.1.3 Le CPOM et le bilan en cours ........................................................................................................... 95
3.2 De nombreux projets labors par lAP-HM ont souffert dun dficit de pilotage ........................ 97
3.2.1 Le BMT est en cours de livraison...................................................................................................... 97
3.2.2 La maternit de la Conception ne peut tre maintenue en ltat. ................................................. 98
3.2.3 Un projet impos lAP-HM : lIHU ............................................................................................... 99
3.3 Implantation et organisation territoriale.............................................................................................. 100
3.3.1 Loffre de soins dans le dpartement des Bouches du Rhne est importante ........................ 100
3.3.2 Dans ces conditions, lAP-HM a dj entrepris un important travail de restructuration
quelle doit poursuivre. ................................................................................................................................. 101
3.3.3 Toutefois, lattention doit tre attire sur quelques situations particulires. ........................... 102
LES RECOMMANDATIONS DE LA MISSION ........................................................................................... 107
LETTRE DE MISSION ......................................................................................................................................... 109
LISTE DES PERSONNES RENCONTREES ................................................................................................. 111
OBSERVATIONS DE LAP-HM ET REPONSES DE LA MISSION ...................................................... 117
OBSERVATIONS DE LARS PACA ET REPONSE DE LA MISSION .................................................. 135
LISTE DES ANNEXES : ...................................................................................................................................... 143
SIGLES UTILISES ................................................................................................................................................. 145
BIBLIOGRAPHIE .................................................................................................................................................. 147



IGAS, RAPPORT N 2013-065R- AP-HM RAPPORT DEFINITIF 9

RAPPORT
[36] Par lettre en date du 11 mars 2013, Madame la Ministre de la Sant et des Affaires Sociales a
confi lIGAS, la mission de contrle de lAP-HM. En pralable, plusieurs domaines sensibles
taient identifis : la gouvernance de ltablissement, la situation financire (dette, dficit,
perspectives), le projet dtablissement, et notamment le projet mdical, le systme dinformation,
le programme dinvestissement (projets en cours et priorit pour lavenir), limplantation et
lorganisation territoriale. Le bilan gnral de situation devra servir de base llaboration de la
feuille de route du nouveau directeur nomm dbut 2013.
[37] La mission a conduit des investigations sur place, a rencontr les reprsentants des
diffrentes institutions concernes et divers partenaires.
[38] Des constats ont pu tre dresss sur les principaux thmes identifis dans la lettre de mission
et pour chacun, la mission sest attache dresser un diagnostic et, partir de la mise en uvre ou
non des recommandations mises par les corps de contrle (Chambre Rgionale des Comptes, Cour
des Comptes, IGAS), tablir un constat quant ltat davancement des projets et identifier les
difficults susceptibles dtre rencontres. Enfin, des prconisations sont formules afin de
permettre au niveau directeur de sengager dans une dmarche dvolution de la structure. La lettre
de mission au directeur devra stabiliser les engagements et le processus daccompagnement pour le
suivi des dossiers et leur ralisation.

Introduction

[39] LAssistance Publique des Hpitaux de Marseille (AP-HM) est le troisime CHU de France,
elle assure des missions importantes de recherche et de formation, en lien avec luniversit dAix-
Marseille, de soins de proximit pour les habitants de lagglomration et de soins de recours,
hautement spcialiss pour lensemble de la rgion Provence-Alpes-Cte dAzur.
[40] Avec une capacit globale de plus de 3 200 lits et places installs en 2013, lactivit de lAP-
HM est assure sur 4 sites : en centre ville par les tablissements de la Timone et de la Conception,
au Sud par les hpitaux Sud (Sainte Marguerite et Salvador), au Nord par lhpital Nord.
[41] Au cours des 10 dernires annes, lAP-HM a engag plusieurs grands projets, certains ont
t conduits terme : rorganisation des activits entre les sites Sud et Nord, la cration dune plate
forme logistique commune, dautres sont en cours : le Btiment mdico-technique, dautres ont
chou : le dossier patient informatis, ou ont t abandonns : le ple Parents-enfants.
[42] Au cours de ces 10 annes, lAP-HM a fait lobjet de plusieurs contrles, tant par la chambre
rgionale des comptes (CRC), par la Cour des comptes que par lIGAS et a vu quatre directeurs
gnraux se succder sur cette priode.
[43] Pendant la mme priode, le cadre lgislatif et rglementaire des tablissements hospitaliers
a volu (T2A, SROS/PRS, ples, gouvernance..) et le positionnement des tablissements dans leur
environnement a chang en raison dune recherche dune plus grande complmentarit entre les
acteurs offreurs de soins qui nexclut pas une relle concurrence notamment avec les offreurs
privs. LAP-HM na pas chapp ces contraintes mais elle na pas su anticiper et accompagner
avec la mme capacit dadaptation que les autres structures hospitalires ces mutations profondes.
Les raisons de cette inertie sont nombreuses et complexes : une situation financire
particulirement dgrade, des difficults de gouvernance, de pilotage et de cohsion au niveau de
10 IGAS, RAPPORT N2013-065R- AP-HM RAPPORT DEFINITIF

la prsidence de la CME, des choix organisationnels non pertinents notamment en matire
informatique et un patrimoine vtuste.
[44] Depuis 2003, les diffrents rapports de contrle ont mis en exergue les difficults auxquelles
ltablissement a t confront mais surtout les carences graves dans la conduite de ltablissement.
[45] Ce ne sont pas moins de 10 rapports qui ont t produits uniquement sur lAP-HM : 4 de la
chambre rgionale des comptes, 1 de la Cour des comptes, 5 de lIGAS. La mission a t tonne
la fois par limportance des remarques faites, notamment dans la gestion administrative et par leur
grande stabilit.
[46] En 2003, le rapport de lIGAS concluait que si le projet mdical de 1999 tait un atout et que
quelques restructurations avaient t menes, la rgularit restait trop souvent trop formelle, que le
souci defficacit conomique ntait pas assez prsent et que le pilotage tait dficient. Il
recommandait notamment lAP-HM :
- sur le volet financier davoir une vision claire de ses engagements, den valuer le risque
financier, de remettre en ordre sa section dinvestissement et de sortir du pilotage vue ;
- sur les dpenses : pour le personnel, de maitriser lvolution qualitative et quantitative en
regroupant les services et de mettre en place un plan dadaptation des effectifs, pour la
pharmacie, de maitriser les achats, de rsorber les stocks et dinformatiser les
prescriptions, pour les activits logistiques de rorganiser la fonction linge et la
blanchisserie, les transports sanitaires et la restauration.
[47] Ces recommandations supposaient que lAP-HM sengage dans dimportantes cessions
dactifs et sattelle une refonte complte du fonctionnement de ltablissement en clarifiant les
responsabilits entre lchelon central et les sites, en renforant les comptences techniques y
compris dans lencadrement intermdiaire et par un rel pilotage de la gestion des ressources
humaines, en procdant une remise en ordre des procdures de recrutement, en renouvelant
lquipe de direction par des recrutements de haut niveau, en allgeant les procdures afin de passer
directement aux plans daction et par une refonte du systme dinformation mdicale.
[48] Les rapports produits les annes suivantes par la Chambre rgionale des comptes et par la
Cour des comptes ont confirm la persistance des dysfonctionnements.
[49] Le rapport de la CRC de 2004 relatif aux modes de passation des marchs de travaux
critiquait notamment les analyses insuffisantes pour la dfinition des besoins que ce soit pour
linstallation lectrique la Timone et de la Conception, des travaux lhpital Nord, ou encore les
marchs de travaux de rhabilitation des laboratoires sans recueillir lavis pralable du service
utilisateur et sans programme prcis.
[50] Les rapports de la CRC de 2010 :
- lun relatif aux services et marchs publics informatiques de lAP-HM, repris ensuite par
la Cour des comptes dans son rapport public de 2012 sous le titre lAP-HM : lchec de
son projet dinformatisation du dossier du patient , mettait en vidence lincapacit de
lAP-HM grer un projet trop ambitieux malgr des moyens financiers et humains trs
importants,
- lautre relatif la situation financire recommandait dapporter plus de rigueur dans la
comptabilisation des provisions, damliorer la mise en uvre de codage des actes, de
poursuivre la valorisation des prestations entre ples et doptimiser lutilisation des
capacits daccueil.
[51] Le rapport de la CRC sur la gestion du personnel de lAP-HM en 2011 soulignait que les
mesures relatives aux ressources humaines navaient eu quun impact trs limit dans le plan de
retour lquilibre, que la mise en uvre dune gestion prvisionnelle des emplois et des
IGAS, RAPPORT N 2013-065R- AP-HM RAPPORT DEFINITIF 11

comptences avait t trs tardive, malgr les recommandations de la Chambre en 2004 et que des
rmunrations sans bases lgales particulirement coteuses devaient tre supprimes (astreintes
non dranges, prime dintressement et prime de prsentisme, prime dobjectif, prime
spcifique), le recours abusif aux contrats et les mesures irrgulires en faveur de certains cadres de
direction, le contrle insuffisant des astreintes et de lactivit mdicale des praticiens).
[52] LAP-HM mise sous la surveillance du comit des risques financiers a fait lobjet dune
mission de suivi des tablissements risque financier et dun rapport IGAS en juillet 2011 (RM
2011-121P).
[53] Les 2 rapports tablis par lIGAS en novembre 2010 sur le circuit du mdicament la suite
dun accident mortel ont mis en vidence des carences graves portant sur tous les stades de la
procdure qui dbute par lacte de prescription jusqu celui de ladministration aux patients. Cet
accident avait t la consquence dune erreur de prescription grossire portant sur un mdicament
haut risque ralise dans le service clinique. Cette erreur navait pas t identifie et corrige au
niveau de la PUI au sein de laquelle navait eu lieu ni analyse de la prescription, ni validation par
un pharmacien senior.
[54] LIGAS avait donc prconis plusieurs mesures correctives urgentes du circuit du
mdicament comportant, outre une informatisation des prescriptions et une remise en vigueur des
rgles de bonnes pratiques de dispensation, une restructuration de lensemble des PUI de lAP-HM.
[55] Un rapport plus rcent de lIGAS en 2012 relatif au contrle de la politique de gestion des
ressources humaines de lAP-HM cible au travers de 45 recommandations 4 grands domaines (la
gestion des effectifs, les rmunrations, la fonction ressources humaines et lorganisation du
dialogue social) pour lesquels des actions de redressement de la situation et de retour la lgalit
sont attendues court terme.
[56] Malgr cette attention porte par les diffrents corps de contrle au cours des dernires
annes et les recommandations pragmatiques qui taient formules, la situation ne semble pas
stre amliore significativement.
[57] La situation est rsume de manire lapidaire mais explicite par les reprsentants du
personnel lors de lentretien avec la mission par cette formule les directeurs ne font que passer, ils
amnent leurs quipes mais nous on reste ; ils se considrent comme les garants de linstitution et
du maintien des situations acquises. Les propos du reprsentant du syndicat majoritaire qui se dit
tre le vritable patron de lAP-HM et rapports par la presse locale ne sont pas de nature replacer
le dbat sur les missions fondamentales que doit remplir un CHU de la taille de lAP-HM dans un
environnement concurrentiel et un contexte de maitrise des dpenses de sant.

12 IGAS, RAPPORT N2013-065R- AP-HM RAPPORT DEFINITIF

1 UNE GESTION INADAPTEE AUX ENJEUX.
[58] Les prcdents rapports de contrle pointent de manire rcurrente, une activit stagnante
et comparativement couteuse
1
, une gestion administrative perfectible
2
, un systme de pilotage
parfois clat et manquant de cohrence
3
et en consquence une situation financire inquitante
bien que les derniers rsultats soient en amlioration.
4

[59] Ils signalent galement les difficults de lAP-HM faire voluer la situation notamment en
matire de gestion des ressources humaines puisque par exemple en matire de Gestion
Prvisionnelle des Mtiers et des Comptences (GPMC), en 2009, plus de 4 ans aprs le contrle
de la CRC PACA () aucune des observations navaient t mises en uvre
5
ou encore : la
gestion des effectifs demeure en retrait des ambitions affiches dans le plan de retour
lquilibre
6
.
[60] Cette situation semble se maintenir malgr des changements rguliers et rapides la tte de
linstitution (4 directeurs gnraux en une dizaine dannes).
[61] La mission en dduit donc que la rsolution des difficults de lAP-HM ne peut pas dpendre
que de son seul directeur gnral, malgr le travail de qualit et de redressement accompli depuis
trois ans. Elle implique au contraire une prise de conscience du fait que la situation financire de
lAP-HM dans un contexte de crise nationale et le dveloppement de la concurrence locale
menacent trs srieusement les possibilits de dveloppement de ltablissement.
[62] Ceci doit se traduire de manire rapide par une volution de la gouvernance, une
amlioration des outils de gestion et un meilleur suivi des procdures administratives.
1.1 Des rapports institutionnels influent ngativement sur la lisibilit de
laction
1.1.1 Le fonctionnement des instances
Le conseil de surveillance
[63] Si le fonctionnement du Conseil de surveillance nappelle pas de commentaires particuliers
(rgularit de la composition, frquence des runions, existence de comptes-rendus) la mission
sest tonne que ses runions aient toujours lieu la mairie de Marseille et non dans les locaux
ltablissement.
[64] Cette situation avait dj t signale dans le rapport de contrle de lIGAS de janvier 2003
qui avait demand que lon mette un terme cette habitude tout fait inadquate
7
. Ce mme
rapport prcisait que lexistence dun bureau affect en propre la prsidence du conseil
dadministration et la prsence occasionnelle dans ce bureau dun membre du cabinet du maire qui
reoit des candidats aux emplois attestent dun interventionnisme excessif . Si ce bureau a t
supprim, au sein de la mairie de Marseille, un suivi de lAP-HM est assur par des collaborateurs
du Maire dont un ancien cadre de lAP-HM.
[65] La mission na pas t convaincue par les arguments du prsident du conseil de surveillance
qui, pour justifier que ces runions aient lieu la mairie, avanait un souci de tranquillit et de

1
Rapport IGAS, janvier 2003 p. 7
2
Cf. lorganisation de la chaine de facturation recouvrement, rapport CRC PACA 2010 p.41 et s.
3
Rapport IGAS Dcembre 2012 p. 32
4
Cf. infra et rapport IGAS Dcembre 2012 p.10
5
Rapport CRC PACA 2010 p. 22
6
Rapport IGAS dcembre 2012 p. 9 et s
7
Rapport IGAS janvier 2003 p. 37
IGAS, RAPPORT N 2013-065R- AP-HM RAPPORT DEFINITIF 13

scurit des sances face des invasions rptes du conseil par les organisations syndicales. Outre
quun changement de lieu ne garantit pas la scurit invoque, il semble quil vaudrait mieux un
conseil de surveillance prt dfendre sur place, mme face une opposition syndicale, les
orientations stratgiques et les dcisions de ltablissement plutt quune solution qui laisse
supposer, mme tort, une trop grande dpendance de lhpital aux orientations municipales.
[66] Il convient de recentrer le conseil de surveillance sur sa mission de validation des
orientations stratgiques et de contrle et de mettre fin linterventionnisme des lus dans la
gestion quotidienne de ltablissement et notamment dans les recrutements.
[67] En matire de gouvernance, les symboles ont toute leur importance et facilitent grandement
la prise de conscience ncessaire cite plus haut, dautant que depuis la loi HPST, les
tablissements publics de sant sont devenus des tablissements publics dEtat sans rattachement
une collectivit territoriale.
Recommandation n1 : Les runions du conseil de surveillance doivent se tenir au sein de
ltablissement
Le prsident de la CME
[68] La loi du 29 juillet 2009 dite HPST a fait du prsident de CME un rel numro deux de
lhpital. Dans les CHU, en tant que premier vice prsident du directoire, il participe la
nomination des autres membres mdicaux du directoire et est charg des affaires mdicales.
[69] Une convergence de vue avec le directeur est donc ncessaire pour quils dfinissent un
diagnostic commun sur la situation de lhpital, les objectifs atteindre et les moyens pour y
parvenir.
[70] Il a t constat une volont de la nouvelle direction de nouer dexcellentes relations avec le
prsident de CME et rciproquement. Pour autant, la situation de ltablissement ncessiterait
probablement que cet accord soit explicite et que le contenu de la convergence soit crit et
constitue un engagement de faire stable dans le temps pour les deux parties. En effet, la mme
volont dentente avait exist avec les directions prcdentes, mais elle na pas rsist lvolution
des prises de position.
[71] Par ailleurs, et mme si le prsident de la CME est un rouage essentiel dans le
fonctionnement de lhpital, il ne peut constituer lunique vecteur de communication entre les
mdecins et la direction. La CME, la composition rduite et aux objectifs trs spcifiques ne peut
pas non plus jouer ce rle.
[72] Il appartient au directeur de dfinir avec le prsident de CME des modalits dinformation
institutionnelle rgulires, soit en largissant le directoire par le biais de la participation de
membres invits, soit en runissant rgulirement lensemble des chefs de ple, soit par toute autre
modalit qui assurerait au corps mdical une information qui serait suffisante pour quil puisse tre
sensibilis aux difficults actuelles de ltablissement et participer la mise en uvre des solutions
adoptes.
Les autres instances.
[73] Le fonctionnement des autres instances gnrales nappelle pas dobservation particulire
(directoire, CTE). Mais le fonctionnement gnral de ltablissement est marqu par une forte
prsence syndicale qui ne facilite pas toujours la mise en uvre des changements ncessaires.



14 IGAS, RAPPORT N2013-065R- AP-HM RAPPORT DEFINITIF

1.1.2 Une quipe de direction qui manque de cohrence
Un effectif important
[74] Leffectif de lquipe de direction rmunr au mois de juillet 2013 est de 44 personnes. 40
exercent rellement, une personne tant en RTT avant dpart la retraite, une autre mise
disposition du Centre National de Gestion (CNG), une mise disposition 90% lhpital
dAubagne et une dernire dtache 100% dans un autre tablissement.
[75] Cet effectif est en diminution par rapport celui constat par la dernire mission de lIGAS
de 2003 qui tait de 47 personnes
8
. Il peut tre considr comme normal si on le compare
celui des CHU de taille comparable
9
.
Le turn-over des cadres de direction
[76] La mission de 2003 avait point la trs grande stabilit de lquipe de direction au contraire
de celle des directeurs puisqu lpoque 18 cadres de direction sur 47 navaient jamais exerc en
dehors de lAP-HM.
[77] La situation est totalement modifie ce jour. Sur les 40 cadres de direction, 20 ont t
nomms depuis moins de trois ans dont 13 depuis le 1
er
janvier 2012. Pour autant 12 cadres sont sur
le mme poste depuis au moins 2005.
[78] Le nouveau directeur gnral aura donc constituer une quipe avec des cadres quil naura
pas choisis dans leur trs grande majorit. Les recrutements quil a effectus depuis son arrive et
les changements daffectation auxquels il a procd vont dans le sens de la constitution de cette
quipe.
[79] La mission attire son attention sur la remarque formule par lIGAS en 2003: Le passage
de chacun des trois derniers DG a t ponctu de noria ; les collaborateurs qui avaient leur
confiance et un poste stratgique se voient rapidement confier des responsabilits moindres dans
lorganisation du successeur
10
.
[80] La permanence de ce constat poserait videmment la question de la possibilit pour un
directeur gnral davoir une quipe complte qui partage ses orientations stratgiques, les
diffrentes strates de cadres de direction laisses par chaque DG successifs ne partageant pas
forcment les mmes orientations et pouvant rentrer en comptition sinon en conflit.
Une triple logique non maitrise
[81] Le fonctionnement de lquipe de direction semble galement pouvoir tre amlior. Il
apparait que la rpartition des comptences entre le niveau central des directions fonctionnelles, le
niveau local des directions de sites et le niveau oprationnel des directions administratives des
ples nest pas toujours optimale.
[82] Il sensuit une dilution des responsabilits (cinq directions passent leurs propres marchs),
des lignes de commandement peu comprhensibles (les bureaux de facturation dpendent des
directions de site et non de la direction financire) et des directions qui fonctionnent en autarcie
sans communiquer avec les autres.
11

[83] La nouvelle direction a repris en main lorganisation des marchs et a ralis un
organigramme nouveau partir du renouvellement dune partie de son quipe.

8
Rapport IGAS janvier 2003 p. 35
9
Nombre de cadres de direction aux HCL : 50
10
Rapport IGAS 2003 p. 49
11
Voir article 291 et s.
IGAS, RAPPORT N 2013-065R- AP-HM RAPPORT DEFINITIF 15

[84] Ce changement peut tre illustr par la nouvelle politique en matire de dlgation de
signature. Ds son arrive, le 21 janvier 2013, le nouveau directeur a sign le 23 janvier 2013 une
srie de dlgations de signature. Cette dlgation tait, quelques changements de noms prs,
calque sur celle du directeur prcdent.
[85] Lobjectif tait de permettre la continuit du fonctionnement de ltablissement tout en
laissant la nouvelle direction le soin de rflchir une nouvelle srie de dlgations plus
conforme la politique quelle souhaitait conduire.
[86] Le travail a t men par le secrtaire gnral et le directeur de cabinet qui ont pilot un
groupe de projet sur ce thme. Il a abouti la fin du printemps 2013 un projet de dlgations
12

respectant les orientations qui avaient t donnes savoir, une amlioration de la scurit
juridique par la suppression des dlgations collectives, une dissociation dans la procdure des
marchs publics entre les directions acheteuses qui les prparent
13
et la direction gnrale qui les
valide, et la suppression des dlgations aux directeurs de ple qui paraissaient non justifies
compte tenu de ltat davancement de la contractualisation interne.
[87] Ce projet prvoit une organisation en trois plans, une direction gnrale compose de 4
personnes non compris le directeur gnral, 18 directions fonctionnelles ayant leur tte 18
directeurs
14
accompagns de 7 directeurs adjoints, et 4 directeurs de site accompagns de 11
directeurs adjoints.
[88] Cette volution va dans le sens dune amlioration de la cohrence des dcisions prises
notamment en matire de marchs publics dont la dispersion dj note par le rapport de lIGAS de
2003, ne favorisait pas forcment la qualit de lachat et la rgularit de la procdure.
[89] Il faut toutefois formuler trois remarques :
- il semble important dintgrer le plus en amont possible la direction des services financiers qui
ntait jusqualors informe quen tout dernier lieu des achats effectus par les directions
fonctionnelles ;

- une centralisation forte avait dj t ralise par un directeur gnral prcdent sans rsultat
probant sur lorganisation gnrale de lquipe15. Il faudra que la direction gnrale actuelle
veille la fois ce que la petite quipe de la direction gnrale ne spuise pas tout vouloir
valider et ce que les directions de sites ne se dmotivent pas au motif davoir perdu une de leurs
anciennes prrogatives, comme elles en ont fait le tmoignage la mission ;

- enfin, si les dlgations fixent un cadre rglementaire, elles ne dfinissent pas de manire
suffisamment prcise les relations entre les directions fonctionnelles, les directions de site et
lencadrement des ples. Il conviendrait que celles-ci soient dtailles dans un document crit
labor par la direction gnrale qui fixerait les missions et moyens de chacune des directions
dans un objectif de rationalit bien comprise. A la connaissance de la mission, ce document
nexiste pas encore ou ne lui a pas t communiqu, mais une premire annonce a t faite en ce
sens par le directeur gnral au directoire du 25 mars 2013 puis au conseil de surveillance du 14
juin 2013
16
.


12
Voir annexe n 1
13
Sont exclus de cette dlgation tous les documents relatifs aux marchs publics dont lacte dengagement (
lexception des marchs sans formalit susviss), les avenants, les prorogations et les renouvellements de marchs .
14
Tous ces directeurs de direction fonctionnelle ou de site de sont pas forcment des directeurs dhpital
15
Cette centralisation, au demeurant opportune lpoque tait conue comme transitoire, le temps de remettre en ordre
de marche lhpital. En fait la seconde tape, savoir une nouvelle phase, na jamais t franchie. Au total, le systme est
hybride, ni totalement centralis (lexamen de lopportunit des dpenses continue de relever des sites) ni totalement
dconcentr (les marchs, les engagements et les liquidations chappant aux sites Rapport IGAS 2003 p. 39
16
Les objectifs de lAP-HM Objectif n 6, alina 3 Se doter des outils et des mthodes adapts au management
dcentralis par ples en redfinissant un guide de gestion clarifiant les rles de chacun
16 IGAS, RAPPORT N2013-065R- AP-HM RAPPORT DEFINITIF

Un recours trs important aux cabinets de conseil et daudit
[90] Malgr un encadrement suprieur largement dot en effectifs et en grade, lAP-HM fait trs
souvent appel des socits de conseil extrieures pour des montants non ngligeables. (700 000
euros dans les derniers 18 mois auxquels il faut ajouter plusieurs audits non chiffrs pour la DSIO).
Sil est parfaitement comprhensible que sur des points trs techniques pour lesquels la comptence
nexiste pas lAP-HM, comme par exemple les sujets de fiscalit en situation para commerciale,
pour lesquels le recours des spcialistes est justifi, il est moins comprhensible que lAP-HM ait
dpens 120 000 euros pour une mission daccompagnement de la fonction achats, ou 80 000 euros
dans une mission daccompagnement mthodologique pour la constitution dune Communaut
hospitalire de territoire (CHT) avec les CH dAubagne et de Martigues.
[91] Sur ces sujets, lAP-HM devrait mieux utiliser ses comptences internes.
1.2 Une gestion perfectible
[92] La mission sest attache au travers de lexamen de quelques domaines sensibles identifier
les marges de progrs et des actions mener dans les meilleurs dlais.
1.2.1 Des ples mis en place tardivement
[93] Lordonnance n 2005-406 du 2 mai 2005 a introduit le concept de nouvelle gouvernance
dans les tablissements publics de sant. Elle prvoyait, entre autres, que le dcoupage en ples
dactivit et la contractualisation interne qui en dcoulait soient achevs la fin de lanne 2007.
[94] LAP-HM est rentre relativement tardivement dans le processus puisque ses premiers
projets de dcoupage en ples datent justement de 2007.
1.2.1.1 Le dcoupage en ples
[95] Par dlibration du 26 janvier 2007, le Conseil dAdministration a act la cration
de 28 ples, numrots de 1 29, le ple 17 ayant t supprim.
[96] Trois ples sont encore en projet, le ple 30, centre de gestion des blocs lhpital Nord, le
ple centre de gestion des consultations pluridisciplinaires lhpital Sud et le ple 32 centre de
gestion des blocs et de la chirurgie ambulatoire lhpital de la Conception.
[97] Comme le reconnat lAP-HM, la constitution initiale des ples sest faite suivant trois
logiques :
- la cohrence mdicale et universitaire (organe, filire de soins, par type de prise en charge) ;
- la logique mixte mdico conomique (logique mdicale + poids financier du ple) ou mdico-
architecturale (logique mdicale + cohrence physique);
- logique opportune : association de bonnes volonts (dmarche progressive
17
.
[98] Si cette dernire logique est souvent une dmarche ncessaire dans une approche
pragmatique, une difficult est rapidement apparue : sur les 28 ples prvus, 18 taient des ples
multi sites, c'est--dire quils comprenaient des activits rparties sur plusieurs lieux physiques.
[99] Largument avanc par hpital pour justifier cet tat de fait est que la logique universitaire
ncessite de disposer dune masse critique suffisante, quun ple mono site ne permet pas
datteindre.

17
Guide de Gestion et Rfrentiels de la nouvelle gouvernance de lAP-HM juin 2011 P. 23
IGAS, RAPPORT N 2013-065R- AP-HM RAPPORT DEFINITIF 17

[100] Si cet argument ne peut pas tre rejet, il faut constater que la dimension gestionnaire
inhrente la nouvelle gouvernance qui repose, parmi dautres principes, sur une mutualisation
des personnels ne peut sappliquer dans un tel dcoupage, la mutualisation des personnels
travaillant sur des sites diffrents tant quasiment impossible.
[101] La mission prconise donc que le dcoupage des ples soit revu et que les ples multi sites
soient limits au strict ncessaire.
1.2.1.2 Les contrats de ples
[102] Ensuite les choses ont volu relativement lentement puisquil a fallu attendre environ un an
(2008) pour que les 3 projets de ple soient valids : ple Imagerie, ple Femmes/Enfants Nord,
ple ADOUE
18
. Il faut dire que paralllement de nombreuses actions de formation taient
organises pour le corps mdical.
[103] Il faudra attendre encore deux ans pour que soient signs 9 nouveaux contrats
19
.
[104] En juillet 2013, la quasi-totalit des ples bnficient dun contrat constituant une feuille de
route pour 4 ans.
20

[105] Par ailleurs, de nombreux documents de procdure ont t crits dont, notamment le Guide
dorganisation des ples dactivit mdicale et rfrentiels de la gouvernance hospitalire
lAP-HM dont la troisime version date de juin 2011, ainsi quun guide mthodologique
dutilisation des CREA. Mme si la dmarche peut apparatre lente, le bouleversement culturel
introduit par la nouvelle gouvernance peut justifier de tels dlais dans un tablissement de la taille
de lAP-HM.
[106] En revanche, la mission stonne de la signature ds juin 2008
21
, alors que les contrats de
ple taient loin dtre tous finaliss, dune dlgation de signature consentie lensemble des
praticiens hospitaliers responsables de ples. Cette dlgation est trs large puisquelle autorise les
praticiens responsables de ples signer tous actes administratifs, documents relatifs aux affaires
du ple dont ils ont la responsabilit .
[107] Le guide cit supra dtaille de manire prcise les 24 procdures de gestion du personnel
non mdical, celles relatives au personnel non mdical, les comptes mouvements en matire
dachats de mdicaments et de dispositifs mdicaux, de dpenses htelires et mme du processus
dintressement.
[108] A la date de signature de cette dlgation, tous les ples navaient pas de contrat, les effectifs
cibles par ples ntaient pas fixs avec le ple tant pour le personnel mdical que pour le
personnel non mdical, et les engagements dcrits dans les contrats ne comportaient aucune clause
de sanction en cas de non ralisation des objectifs mais uniquement des clauses dintressement.
[109] En labsence de document, il est difficile de chiffrer quelle est la part de cette gestion par
trop librale dans le dficit de ltablissement, mais il est trs probable quelle y a fortement
contribu, notamment dans la drive des dpenses de personnel des ples. (Cf. infra)
[110] Cest donc raison que lactuel directeur gnral a dcid de revenir sur ces dlgations,
dans lattente dune nouvelle rdaction des contrats de ple.

18
Anatomie pathologie, gastro-entrologie, chirurgie gnrale et digestive, chirurgie urologique
19
Ple neurosciences cliniques, Ple mdecine physique et radaptation, Ple uro-nphrologie, Ple appareil locomoteur,
Ple investigation clinique et thrapeutique, Ple parents enfants, Ple odontologie, Ple sant publique et information
mdicale, Ple Oncologie, Spcialits mdicales et Chirurgicales.
20
Sauf les ples AUR (anesthsie-Urgences-ranimation) de lhpital nord et le ple MIT (mdecine infectieuse et
tropicale)
21
Dcision du Directeur Gnral n 559/2008
18 IGAS, RAPPORT N2013-065R- AP-HM RAPPORT DEFINITIF

1.2.1.3 Le suivi des contrats
[111] Dans une note interne date de fvrier 2013, la Direction du Contrle de Gestion et de la
Contractualisation Interne (DCGCI) de lAP-HM dresse un bilan critique du processus :
[112] Les contrats signs entre 2008 et 2010 font preuve dune trs grande htrognit, ce qui
est le reflet dune dmarche exprimentale qui se prcise et senrichit au fur et mesure.
La distinction entre ce qui relve des objectifs du ple et des engagements de linstitution
napparat pas clairement (par exemple, lobjectif de contractualisation sur les effectifs qui
apparat au sein de plusieurs contrats dans les engagements du ple).
Des contrats qui sont en apparence plus le reflet des objectifs du ple que la dclinaison des
engagements contractuels externes de lAPHM voire de ses orientations stratgiques (PRE, projet
mdical).
Il ressort enfin une impression de foisonnement dobjectifs et de projets dont les moyens de mise en
uvre oprationnelle ne sont pas explicits et dont les indicateurs dvaluation font le plus souvent
dfaut.
22

[113] A ces constats, il peut tre ajout que le suivi annuel des dpenses (semestriel pour les
dpenses de personnel) tel quil est prvu dans le Guide dorganisation des ples dactivit
mdicale, retire tout intrt lexamen du compte de rsultat du ple, tant il est loign des
dcisions qui ont entrain les dpenses.
[114] A dfaut de CREA infra annuel, le contrle de gestion produit des tableaux de bord mensuels
par ple mais il ny pas de revue priodique formalise ; le dialogue de gestion se fait par
lintermdiaire des contrleurs de gestion rfrents de ple, qui participent aux runions de bureau.
[115] Les dlgations aux ples, trop larges et sans contrepartie, ne fonctionnent pas vraiment. Le
principe est que le chef de ple dispose dun pouvoir dengagement des crdits qui lui sont
dlgus, sur lemploi desquels lacheteur nexerce pas de contrle dopportunit, mais les
prvisions de crdits dlgus ne sont pas dtermines en fonction des activits et les dpassements
ne sont pas sanctionns. Fin novembre 2012, un tableau de suivi des dlgations faisait apparatre
un total de crdits consomms suprieurs de 3 M aux dlgations, certains ples savrant en
dpassement sur toutes leurs units (ex urologie, cardio vasculaire..).
[116] Quand lintressement, sil existe sur le papier, il ne porte que sur un montant modeste
(1 M) et nest dailleurs pas mis en uvre.
[117] La gestion par ple souffre, dune manire gnrale, de labsence de dfinition dobjectifs
ngocis et annualiss et encore plus dun tableau des emplois dclin par ple, ce qui rend malais
voire impossible le suivi et les ventuels redploiements deffectifs, la dernire tentative en ce sens,
en janvier 2012, ayant conduit un chec.
[118] Devant ces constats, et dans le cadre du contrat de performance pass avec lANAP et
lARS, un accompagnement de lAP-HM par lANAP a t dcid. Lamlioration de la gestion
par ples tait lun des 8 chantiers qui constituaient ce contrat de performance.
[119] A la date du contrle, le sujet reste dactualit. Quelques semaines aprs sa prise de fonction,
le nouveau directeur gnral de lAP-HM a fait part de son souhait de rorienter la fin
daccompagnement du consultant sur le chantier ples vers lactualisation du diagnostic produit
en dcembre 2012. LANAP a donn son accord cette rorientation en prcisant toutefois que le
consultant ne saurait tre sollicit dans le cadre de ses prestations contractuelles avec lANAP au
del du 22 mai, date de fin du march.

22
DCGCI note au Directeur Gnral fvrier 2013
IGAS, RAPPORT N 2013-065R- AP-HM RAPPORT DEFINITIF 19

[120] Par ailleurs, dans le document dorientation prsent au directoire du 25 mars 2013 puis au
conseil de surveillance (annexe 2), le Directeur Gnral (sixime objectif, alina 3) confirme quil
souhaite se doter des outils et des mthodes adaptes au management dcentralis par ple .
[121] Un nouveau systme de reporting est propos aux ples depuis le premier trimestre 2013.
Disponible sur lintranet de lAP-HM, ce tableau de bord propose des donnes sur 4 axes :
finances, activit, performance et organisation/ressources. Ce nouvel outil devra permettre un suivi
infra annuel de lvolution des principaux objectifs mdico-conomiques du contrat de ple.
Recommandation n2 : A loccasion de la mise en place des restructurations en cours et
de celles qui sont prvues, un redcoupage des ples doit tre opr de manire limiter les
ples multi-sites. Chaque ple doit faire lobjet dun contrat avec des objectifs prcis et
assorti de dlgations cibles et de modalits de suivi rgulires.
1.2.2 Un exemple de gestion perfectible : la gestion artisanale de larchivage
[122] Le service des archives de lAP-HM gre lensemble des dossiers mdicaux qui lui sont
verss ainsi que les archives mdico-techniques et les archives administratives de toute nature. (cf.
annexe 3)
[123] Ce service rattach la DSIO comprend 30 agents dont 3 au sige dont le chef de service
(ancien responsable de la chaine TV de lAP-HM), les autres tant rpartis sur les sites : 9
Conception, 8 Timone, 7 lhpital Nord et 4 Sud. Ce service assure larchivage de 2 500 000
dossiers, soit 35 kms linaires darchives et 9 800 m repartis en centrale mais aussi dans les sites ;
les archives mdicales sont essentiellement sous forme papier.
[124] La situation des archives appelle plusieurs remarques. Labsence de standardisation de la
gestion des archives est une source de dysfonctionnements majeurs, en termes dinefficacit et de
manque de scurit pour la recherche de dossiers, de temps perdu pour rpondre aux sollicitations.
Ainsi les mdecins conseils qui effectuent les contrles T2A sont souvent confronts la fois des
dlais longs pour obtenir les dossiers et labsence de nombreux dossiers, qui sont parfois
reconstitus pour le contrle. Les mdecins DIM sont peu impliqus dans la gestion des archives et,
dans les services, la gestion des archives repose essentiellement sur les secrtariats mdicaux. Or la
qualit des donnes, leur accs et leur conservation sont des exigences lmentaires en matire de
donnes de sant. Enfin la scurisation des salles darchives qui est assure par badge, est, elle-
aussi, peu fiable (ainsi, la porte des locaux darchives a t fracture alors que la mission tait au
sige de lAP-HM).
[125] En fvrier 2012, le responsable des archives prsentait les problmatiques non rsolues dans
son services en soulignant : la qualit de service irrgulire, une production de papier excdant de
40% les destructions annuelles, une insuffisance de locaux darchivage value 1 800 m, des
mises aux normes de locaux indispensables et coteuses, pas dinventaire nominatif des dossiers
mdicaux, pas doutil informatique de traabilit des dossiers mdicaux, des sries de dossiers
clats sur plusieurs sites hospitaliers. Il valuait le cot compar dun traitement en interne de
lamlioration des archives 1 653 K dinvestissement, 1 400 K de fonctionnement annuel et
1 800 m supplmentaires trouver celui dune externalisation qui se traduirait par une relle
conomie puisque le cot de fonctionnement serait de 1 468 K par an mais avec la libration de
9 800 m de locaux et un gain de 20 ETP librs.
[126] Il est incomprhensible que la gestion des archives dun tablissement de cette taille repose
en 2013 sur des mthodes artisanales et sur le savoir faire de quelques personnes dans chaque site.
Une tude en assistance maitrise douvrage en vue de lexternalisation des archives na t
ralise quen mai 2013 par le cabinet SERDA.
[127] La mission estime que lexternalisation des archives nest pas en soi une rponse si lAP-HM
ne se fixe pas, en interne, un double objectif, la fois organiser le circuit du dossier dans une
20 IGAS, RAPPORT N2013-065R- AP-HM RAPPORT DEFINITIF

perspective de traabilit et dvelopper une culture commune soignant-administratif sur la qualit
et la compltude des informations du dossier. En outre, la mise en uvre dun outil informatique
adapt pour les archives et connect avec le DPI est indispensable.
1.2.3 De nombreux partenariats mais une absence de suivi des conventions
[128] Le nombre de conventions passes avec diffrents partenaires est valu environ 3 000.
[129] La difficult dterminer le nombre de conventions signes tmoigne la fois de la diversit
du champ couvert par les conventions mais aussi labsence de pilotage au niveau de la direction.
[130] Cette situation a conduit la direction diligenter un audit en interne afin dvaluer si les
objectifs recherchs par la conclusion de partenariats sont partags par lensemble des acteurs et si
les risques, en particulier juridiques et financiers, lis au processus de conventionnement sont
maitriss. Dans ce cadre, la mission vise sassurer que lorganisation, les procdures et le
dispositif de contrle interne permettent de rpondre aux objectifs identifis dune politique de
partenariat.
[131] Les conclusions de laudit ntaient pas valides au moment de la rdaction du prsent
rapport. Cette dmarche daudit rpond dans son principe un triple objectif : scurisation
juridique de linstitution, de ses patients et de ses agents, scurisation financire et efficacit du
circuit.
[132] Toutes les conventions ne sont pas enjeux financiers, mais ceux-ci sont importants la fois
au titre des recettes (subvention, aides), au titre des dpenses (subventions verses par lAP-HM) et
au titre des reversements (AP-HM support pour des conventions avec des tiers).
[133] Ltat des lieux au sein de lAP-HM sest avr relativement long, fragile et approximatif ;
en effet 9 directions grent leurs conventions mais sans un support mthodologique commun et
sans pilotage par la direction centrale.
[134] Cet effort de clarification au sein de lAP-HM est indispensable pour scuriser le rle et les
responsabilits de ltablissement dans ses relations partenariales mais aussi et surtout pour assurer
une traabilit financire qui fait cruellement dfaut actuellement.
1.2.4 Lautonomie des sites pour la gestion des bureaux des entres et des
soins externes est un des freins lefficacit de la chaine de facturation
[135] La mise en uvre de la T2A a eu pour effet dobliger les tablissements rationaliser le
circuit du patient et rorganiser la chaine de facturation. Lorganisation du bureau des entres et
des soins externes est donc devenue un lment clef de lefficacit de ce circuit. A lAP-HM
comme dans de nombreux tablissements publics, ce service ntait pas considr comme
stratgique lorsque les tablissements taient financs par dotation globale et les personnels qui y
taient affects taient peu qualifis et souvent plthoriques. Ds 2008, la MeaH et la DHOS ont
insist sur la porte de cette rforme et lont accompagne notamment au travers dun guide de
facturation et procdures dadmission des patients. LAP-HM est reste trs en retard dans cette
dmarche.
1.2.4.1 Le manque de visibilit de lorganisation au sein de lAP-HM
[136] Les effectifs sont abondants, plus de 163 personnes sont affectes aux bureaux des entres et
soins externes : la Conception : 45, Timone Adulte : 36, Timone enfant : 22 hpital Nord : 60,
hpitaux Sud 20. Les effectifs sont rpartis en de multiples points daccueil avec parfois des
situations disolement (par exemple 1 seule personne dans un service ce qui pose le problme de
son remplacement) et des horaires variables selon les points denregistrement.
IGAS, RAPPORT N 2013-065R- AP-HM RAPPORT DEFINITIF 21

[137] Les difficults lies au fonctionnement des bureaux des entres et soins externes (BE/SE)
sont connues de longue date, mais le poids des habitudes semble lemporter sur la volont de les
faire voluer. Plusieurs raisons sont invoques pour expliquer ces difficults : les personnels sont
souvent imposs au site, ils ne disposent pas des qualifications requises (aptitude laccueil,
pratique dun ordinateur). Ils sont parfois reclasss des services logistiques. En outre, sagissant de
la facturation, les rgles relatives aux rgies et les niveaux de dlgations sont perdues de vue. Les
risques lies la manipulation des fonds et la responsabilit individuelle des agents sont sous
valus.
1.2.4.2 Des efforts qui manquent de vision globale et insuffisamment volontaristes
[138] Les dysfonctionnements des bureaux des entres et soins externes ont fait lobjet de
plusieurs audits sans que pour autant la situation soit, ce jour, satisfaisante. Suite un rapport de
la MeaH en 2009 relatif au circuit facturation recouvrement la Conception, le conseil de
direction du 25 novembre 2009 avait dcid de modifier lorganisation de ces services.
[139] A compter du 1
er
janvier 2010 une nouvelle organisation des bureaux des entres et des soins
externes a t mise en place sur la base dune lettre de la direction aux directeurs de site qui
indiquait :
- la gestion des personnels des bureaux des entres et soins externes est place sous la
responsabilit des directions de site,
- chaque site devra prparer une mutualisation et une polyvalence des bureaux des entres
et des soins externes,
- les relations avec la CPAM et le Receveur resteront de la comptence du DAF,
- le DAF maintiendra lorganisation dune runion de coordination tous les 15 jours et
devra assure le rle ddiction et de diffusion des procdures.
1.2.4.3 La ncessit dassurer un vrai pilotage au niveau central rattach la DAF
[140] Nanmoins cette organisation na pas donn entire satisfaction. Un audit confi des lves
directeurs dhpital ralis en 2012 sur lhpital Nord ne souligne que deux points forts :
lexcellent relationnel des agents et lintrt de disposer dun outil informatique PASTEL. Ces
points sont immdiatement relativiss par des remarques de fond qui portent essentiellement sur le
manque de formation des agents et de professionnalisation de lencadrement, sur un dfaut de
management et labsence de projets collectifs et de runions communes BE/SE. Le rapport dnonce
galement lorganisation du travail hyper-segmente (back office et front office tant des sources
de blocage), des agents dlocaliss et trop isols dans les services, des stocks abondants de dossiers
non saisis, les litiges non traits, labsence de lien gnralis et systmatis entre secrtariats
mdicaux et BE/SE. Les propositions de cet audit se voulaient tre trs oprationnelles et
ralisables brve chance ; elles visaient essentiellement mieux accueillir le patient avec un
objectif de temps dattente infrieur 15 mn et loptimisation du circuit de facturation avec
lobjectif de rduire le dlai de traitement du dossier 2 semaines.
[141] Ces constats et prconisations sur un site peuvent tre transposs sur les autres sites. Le
fonctionnement actuel relve effectivement de la seule responsabilit des directeurs de sites sans
pilotage par le niveau central. Les relations avec la CPAM tmoignent de lautonomie des sites, les
contacts sont directs et bilatraux et ne passent pas par la DAF. Les agents de la CPAM ont leurs
interlocuteurs directs dans chaque tablissement sans que pour autant le problme des rejets de
titres de recettes soit rgl au moment du passage de la mission. Cette situation de blocage est
susceptible dentrainer des pertes values plusieurs millions deuros pour lAP-HM. (cf. partie 2
point 2.334).
[142] La mise en place rcente du logiciel PASTEL (monte en charge depuis 2011) permet
damliorer le service mais loutil informatique ne peut se substituer une analyse
22 IGAS, RAPPORT N2013-065R- AP-HM RAPPORT DEFINITIF

organisationnelle qui est pralable et indispensable, dautant quune partie du personnel en place
depuis des annes est rticente travailler sur informatique. Le recrutement rcent dagents plus
jeunes nest pas suffisant pour crer un levier de productivit dans des quipes o le poids des
habitudes et les mthodes artisanales sont un frein parfaitement identifi par la direction (centrale et
de site).
[143] La qualit et la compltude des informations recueillies laccueil sont pourtant
indispensables pour assurer un bon traitement du dossier jusqu la facturation et viter les retards
et les litiges.
1.2.4.4 Une campagne de formation et dinformation indispensable
[144] Aprs avoir fait un constat du fonctionnement sur chaque site, de la dispersion des agents, du
manque de procdures formalises et standardises, dune comptence insuffisante du personnel
qui est pourtant en grand nombre dans chaque site, la mission considre quune action volontariste
doit tre mene rapidement sur tous les sites avec des objectifs clairs et un plan daction
pragmatique assorti dindicateurs.
[145] Un effort de communication important tant vis--vis du personnel non mdical et mdical
que vis--vis des patients est indispensable. Une rflexion sur loptimisation de loutil doit tre
conduite pour identifier plus rapidement les patients lorsquils reviennent ou lorsquils passent dun
site lautre. Cette non-qualit ds lentre (locaux vtustes et conditions de discrtion non
remplies) donne une image dgrade et archaque de laccueil des patients et ne concourt pas un
souci defficacit ni dans la prise en charge, ni dans le paiement des actes. Lidentit globale de
lAP-HM ne peut que souffrir de ce dficit de qualit et dorganisation. Un rel pilotage au niveau
central rattach au DAF est indispensable.
1.3 Le Contrat de performance, un cadre ambitieux mais trop formel
1.3.1 Un objectif daccompagnement dune transformation de grande ampleur
[146] Le contrat de performance sign le 31 mars 2011 entre lAP-HM, lARS et lANAP visait
lamlioration globale, lorganisation et la gestion de ltablissement, et plus particulirement la
qualit de la prise en charge et du service rendu aux usagers, la performance oprationnelle et
financire et lamlioration des conditions de travail et de lattractivit pour les professionnels de
sant.
[147] Il venait en appui dune transformation de grande ampleur engage par lAP-HM depuis
2009. Lchance du contrat avait t fixe fin juin 2013, le contrat avait pour ambition de
raliser 28 M dimpacts conomiques rsultant soit de rductions de charges soit de recettes
supplmentaires. Plusieurs instances en interne lAP-HM ou de concertation avec lARS ont t
mises en place pour assurer un suivi.
[148] Le pilotage stratgique est port par le Comit national de suivi (DG de lANAP, DG de
lAP-HM, Prsident de la CME, DG de lARS), le directoire de lAP-HM assure le pilotage
stratgique et le comit de liaison ARS/AP-HM a t mis en place.
[149] Le pilotage oprationnel est port par le Ple performance, stratgie, contrle de gestion et
contractualisation. Le contrat a retenu 7 pistes de travail :
- optimiser la chaine de facturation et de recouvrement
- optimiser et scuriser le circuit du mdicament
- dvelopper la fonction et le dveloppement des ressources humaines non mdicales et des
comptences
- accroitre la performance oprationnelle des ples
IGAS, RAPPORT N 2013-065R- AP-HM RAPPORT DEFINITIF 23

- dvelopper la chirurgie ambulatoire
- dfinir les organisations cibles du BMT
- inscrire lorganisation de la PDS dans une perspective territoriale et optimiser lorganisation de la
continuit des soins.

6 des 7 pistes retenues ont fait lobjet dun accompagnement par lANAP, seule la piste relative la
permanence des soins est assure par lAP-HM avec lARS et 5 des 6 chantiers financs par
lANAP ont bnfici dun accompagnement confi au groupement General Electric Medical
Systems.
[150] Au total, on peut considrer que seulement 4 pistes ont t approfondies (la chaine de
facturation et recouvrement, le circuit du mdicament, la fonction RH, le dveloppement de la
chirurgie ambulatoire) et que 2 (ples et BMT) sont restes au milieu du gu . Nanmoins un
travail considrable a t ralis mettant en vidence la trs grande htrognit entre les ples, il
a galement permis didentifier neuf thmatiques transverses fort enjeu (cf. annexe 4) pour
lesquelles la poursuite des travaux tait juge indispensable, enfin plusieurs plans dactions taient
conduire selon un chancier rapproch.
[151] Globalement : les pistes de travail retenues correspondent des priorits bien identifies et
rcurrentes, la pertinence des diagnostics est souligner mais on ne peut que constater une relle
difficult mettre en uvre les objectifs et passer la phase oprationnelle. En outre la mesure
de limpact conomique est peu outille et reste trop souvent approximative.
[152] Ce projet de performance a fait lobjet dun Copil de clture le 1
er
juillet 2013 et dun bilan
au 30 juin 2013. Il en ressort que si limpact financier est valu 38,452 M, lquilibre du projet
nest pas atteint. En effet celui-ci reposait sur 30 % de recettes supplmentaires et 70 % de
rduction des charges, or ces proportions ne sont pas respectes et mme inverses puisque les
recettes constituent 76 % de cet quilibre et les rduction de charges seulement 24 %.
1.3.2 Deux chantiers majeurs : ples et BMT nont pas t mens terme
[153] Ds juillet 2012, le constat avait t pos de la non atteinte de limpact conomique du
chantier ples . Si les recettes taient en progression, les dpenses ne baissaient pas mais au
contraire augmentaient. Les objectifs de ce chantier portaient essentiellement sur lidentification
des marges de manuvre lchelle des ples (allocation des lits et des ressources au regard de
lactivit), la recherche des leviers pour accroitre la performance des ples.
[154] Ce chantier avait pour objectif de faire un diagnostic sur les 22 ples concerns en se
focalisant sur ladquation des lits et des ressources en fonction de lactivit, pour faire merger des
leviers permettant laccroissement de la performance. Un objectif damlioration du rsultat
hauteur de 8 millions deuros tait prvu, se rpartissant galit entre un accroissement des
recettes et une diminution des dpenses notamment sur les dpenses de personnel.
[155] Il tait prvu galement une tranche conditionnelle destine permettre laccompagnement
de 10 ples pour la mise en uvre de leur plan daction.
[156] Dans une note destine la mission, lANAP a fait le bilan de ce chantier qui sest rvl
assez dcevant.
[157] Un Comit Stratgique de suivi du contrat Performance (COPIL) sest runi le 5 juillet 2012
dans les locaux de lARS. A cette occasion, il a t constat que limpact conomique attendu du
chantier ples (4 M de recette dactivit supplmentaire et 4 M de rduction des dpenses de
titre 1) ne pouvait tre raisonnablement espr.
[158] En effet, la tendance observe lissue de la phase de diagnostic et dlaboration des plans
dactions sur ce chantier est que les impacts porteraient plus sur la partie recettes que sur la
diminution des dpenses avant lchance du contrat (les dpenses de titres 1 avaient augment de
24 IGAS, RAPPORT N2013-065R- AP-HM RAPPORT DEFINITIF

4 M fin mai 2012 dans le primtre du chantier). Ds lors, latteinte de limpact conomique
prvu au contrat ne pouvait tre espre que sur la priode 2014-2015.
[159] En 2012, lissue de la phase de diagnostic, le comit de pilotage oprationnel (COMOP) a
constat que de nombreuses questions restaient traiter, notait un dcalage entre la feuille de route
prdfinie et le besoin rel de ltablissement et que les besoins allaient bien au-del de lapproche
immobilire.
[160] Le comit stratgique a souhait rorienter la prestation de lANAP pour un nouveau march
portant sur laccompagnement spcifique, hors contrat de performance, sur le BMT et les ples. Le
contrleur gnral conomique et financier saisi par lANAP sest oppos ce nouveau march. Le
comit de pilotage oprationnel (COMOP) a donc dcid en septembre 2012 de clturer le sous
chantier bloc opratoire du BMT et de poursuivre les deux autres sous chantiers
ranimation et urgences du BMT jusquau 31 dcembre 2012.
[161] Dans ce contexte, lANAP na donc pas apport un concours spcifique sur ce chantier, sen
est tenu assister le comit de pilotage et les groupes de travail et apporter un appui sur les blocs
opratoires, le SAU et la ranimation. (n.b. : le BMT fait lobjet dun dveloppement spcifique en
partie 3 de ce rapport).
1.4 La gestion du personnel et les primes
[162] Le suivi de la gestion du personnel a fait lobjet depuis lanne 2012 de deux rapports de
lIGAS et dtudes conduites par lAP-HM avec le concours dun cabinet de consultant.
23

1.4.1 Lorganisation de La DRH
[163] La DRH est organise en deux niveaux : un niveau central (DRH PS) et un niveau par site
(BP). Les bureaux de proximit sont directement sous la hirarchie de la DRH-PS car depuis une
volution rcente, il ny a plus de DRH par site.
[164] La DRH-PS au niveau central est responsable de la gestion des carrires, du suivi de la
situation familiale des agents, de la paie, de lorganisation des campagnes de notations et
promotions, du recrutement et de la formation. La DRH-PS au niveau central joue le rle de BP du
Sige.
[165] Au niveau de chaque site, le bureau du personnel est responsable de la gestion des temps, du
suivi oprationnel des campagnes de notations et promotions, des rponses aux questions des ples
et des agents, et participe aux relations sociales avec le directeur de site et ses directeurs adjoints.
[166] Les ples, bien que responsables de leurs effectifs, interviennent peu dans le processus de
recrutement. Ils sont en revanche les premiers acteurs des processus de gestion de temps et de
notation. Ils participent au sein du site aux relations sociales de proximit.
[167] Il en ressort des responsabilits partages entre les diffrents acteurs, qui aujourdhui ne sont
pas clarifies et formalises. Ainsi, en cas de question plus complexe, les personnes se retournent
toujours vers les responsables de secteur de la DRH-PS en centrale.
[168] En synthse : pour lAP-HM, lorganisation de la fonction est complexe, peu explicite. Il est
difficile dapprhender le qui fait quoi . Les modes de fonctionnement, non formaliss peuvent
tre htrognes entre site. Il existe peu de mcanismes dchange de pratiques ou danimation. Ce
nest pas tant le rattachement hirarchique des BP la DRH PS qui pose problme mais la
dfinition du rle de la direction de site en termes de RH qui est clarifier
24
.

23
Eurogroup consulting, octobre 2012
24
CF document Eurogroup Consulting
IGAS, RAPPORT N 2013-065R- AP-HM RAPPORT DEFINITIF 25

[169] Dans son rapport de 2003, la mission IGAS notait
25
: la fonction de gestion du personnel
non mdical est actuellement clate entre plusieurs services et souffre du manque de cohsion au
sein de lquipe de direction. Les rles des hauts dirigeants de lAP-HM dans la dfinition dune
politique de ressources humaines ne sont pas clairement dfinis, et la direction des ressources
humaines a souffert dune grande instabilit de ses titulaires.
26

1.4.2 Le suivi des effectifs
[170] Dans ces conditions, il nest pas surprenant que le suivi des effectifs soit compliqu,
notamment parce que les diffrents documents fournis par lAP-HM ne donnent pas tous les mmes
chiffres et on peut constater des carts de plusieurs centaines dagents entre le bilan social 2011, le
bilan social 2012 et le compte financier 2012.
[171] En essayant de comparer ce qui est comparable, il semble que les effectifs se soient accrus
entre 2012 et 2011 de 133 ETPR
27
, ce qui ne peut pas sexpliquer par une augmentation du nombre
des agents travaillant temps partiel, ni se justifier par un accroissement dactivit correspondant.
Tableau 1 : Evolution des effectifs non mdicaux de lAP-HM depuis 2001

Annes Effectifs moyen rmunr observations
2001 11 132.4
2002 11 289.9 Financement de 165 postes RTT
2003 11 573,2 Financement de 285 postes RTT
2004 11826.6 Financement de 175 postes RTT
2005 11 755,3
2006 11 647,7
2007 11 760,9
2008 11 764,3
2009 11 720
2010 11 803,5
2011 11 738
11 947 (Bilan social 2011)
12 339 (bilan social 2012 - exercice 2011-)
2012 12 343 (compte financier) 12 473 (bilan social 2012 - exercice 2012-)
Source : AP-HM
[172] Ce tableau illustre les difficults avoir des donnes cohrentes de la part de lAP-HM.
1.4.3 Une volution positive sur les crdits dintrim et dheures
supplmentaires
[173] Comme elle lavait annonc, la nouvelle direction, reprenant et amplifiant un mouvement qui
avait t amorc par la direction prcdente, a apport un soin tout particulier lvolution des
crdits relatifs aux dpenses dintrim et dheures supplmentaires.


25
Rapport Balmes, Calmon, Mtais p.3
26
Situation constate au second semestre 2012, avant le changement de lquipe de direction.
27
Source bilan social 2012, indicateur n1
26 IGAS, RAPPORT N2013-065R- AP-HM RAPPORT DEFINITIF

Tableau 2 : Evolution des charges dintrim et des heures supplmentaires 2011- 2013
2011 2012 2013 fin aot 2013 prvisions
Heures
supplmentaires
11 450 851 9 602 692 5 386 975 8 000 000
Intrim 3 900 693 3 050 857 790 810 1 200 000
Total 15 351 544 12 653 549 6 177 786 9 200 000
Source : AP-HM et calcul IGAS
[174] Toutefois, une partie de cette diminution de dpenses a t permise par la cration de 40
postes supplmentaires et il conviendra de faire un bilan cot/avantage en fin danne.
[175] Par ailleurs, le compte financier de 2012 fait apparaitre un montant de dpenses dintrim
(3 625 366 ) trs suprieur celui dclar par la DRH dans le tableau 2.
1.4.4 Le suivi des recommandations de lIGAS
[176] Le dernier rapport de lIGAS doctobre 2012, portait exclusivement sur des questions de
personnel. Il proposait 45 recommandations (cf. annexe 5), 39 sur le personnel non mdical, 4 sur
le personnel mdical et deux recommandations plus gnrales tendant faire prciser ou faire
voluer la rglementation.
[177] Toutes les recommandations nont pas la mme importance ni le mme degr de ralisation.
La plus importante car la plus riche de consquence nous semble la recommandation n 22 relative
la coordination entre le directeur et le prsident de CME qui semble stre normalise aprs une
priode trs difficile.
[178] Un autre volet important est en voie damlioration mais non achev. Il concerne les
recommandations 15 21 relatives lorganigramme de la direction et la dfinition de la place et
du rle des diffrentes directions et notamment celle du personnel dans la gouvernance de
lensemble de lhpital.
[179] De ce point de vue le recrutement dun nouveau secrtaire gnral et dun nouveau directeur
gnral adjoint, en charge notamment du personnel, participe dun renouvellement ncessaire.
[180] De la mme faon, les nouvelles dlgations de signature en date du 23 juillet 2013 qui
concentrent au niveau de la direction gnrale lensemble des dcisions de nomination des
personnels vont permettre un meilleur contrle sur les effectifs et la qualit des recrutements.
[181] Une troisime srie de recommandations (4, 25) relatives aux remplacements par la
constitution dquipe de supplance sur chaque site est compltement finalise. Mais elle a entrain
la cration de 40 postes financs par diminution au cours des 6 derniers mois des frais dintrim et
dheures supplmentaires. Il y a l un pari qui mrite dtre tent mais qui va ncessiter un suivi
trs prcis.
[182] Enfin parmi les ralisations qui doivent tre signales, la recommandation n 26, relative au
recrutement des agents en CDD, notamment ceux de catgorie C est mise en uvre. La cration
dune commission de recrutement devrait permettre dviter larrive de personnes non qualifies
mais fortement recommandes. La mission souligne cependant quelle nest pas totalement
convaincue que la prsence dune commission suffise juguler ce type de recrutement et appelle la
direction composer ces commissions de manire extrmement soigneuse.
[183] Il doit tre mis un terme au systme clientliste qui a longtemps prvalu. Un grand nombre
de recrutements de personnels non qualifis est intervenu pendant de nombreuses annes sur
recommandations dlus. Un certain nombre de ces agents, qui se considrent protgs posent
des problmes en raison de leur comportement irrespectueux voire menaant vis--vis des cadres
IGAS, RAPPORT N 2013-065R- AP-HM RAPPORT DEFINITIF 27

de proximit dont certains sont dcourags. Un point, particulirement soulign par le corps
mdical, concerne les brancardiers qui sont mis en cause en raison de la mauvaise volont dont
certains font preuve dans laccomplissement des tches qui leur incombent.
[184] Ainsi, des apprciations faites par un chef de service et relatives des faits graves et srieux
de la part dagents dans le cadre du fonctionnement du service ont t remises en cause en
commission paritaire. Cette position soppose aux principes des procdures rglementaires
applicables au sein de ltablissement. Elle discrdite lautorit reprsente par le directeur et
dsavoue les cadres de sant des services. Elle peut reprsenter une vritable autorisation de
dsobissance, voire lgitimer la rcidive. La direction ne doit pas faire preuve de renoncement qui
serait peru comme un aveu de faiblesse institutionnelle face des pratiques inadmissibles. La
restauration dun fonctionnement normal, respectueux de textes participera au retour un climat de
scurit interne lAP-HM.
[185] La mission ne peut quencourager la direction gnrale pour relever le seuil dexigence vis-
-vis de certaines catgories de personnels qui nexcutent pas le minimum de travail attendu dun
agent dun service public pour parvenir un fonctionnement normal de lhpital. En outre, il
convient de mettre fin la situation rserve une organisation syndicale, la pointe de la
contestation pour prserver des droits acquis ft-elle majoritaire et de la considrer comme les
autres, sans privilge dinformation et en vitant de lui laisser son rle traditionnel de conseil en
recrutement.
[186] En revanche, deux sries de recommandations importantes ne sont pas ralises : toutes
celles (8, 10, 11, 34, 35, 35) relatives la stricte application de la rglementation en matire de
versement de primes et de calcul du temps de travail
28
.
[187] Toutefois, le versement de la prime pour compensation des astreintes non dranges a t
suspendu au 30 juin 2012 dans le cadre du retour la lgalit, conformment aux recommandations
du rapport IGAS 2012-094 P.
[188] Enfin, et de manire incomprhensible, la mission ne dispose pas ce jour dun document
dcrivant lorganisation du btiment mdico technique (BMT) de la Timone ainsi que les effectifs
correspondants (Recommandation N5).
1.4.5 Le dispositif CLASMO dtourn de ses objectifs
[189] La mise en uvre de la rvision du plan stratgique de lAP-HM sest traduite par une
rorganisation en profondeur entre les 4 sites hospitaliers et par des transferts non seulement
dactivit intersites mais galement de personnels et devait se traduire par une rduction du nombre
de postes non soignants. Plus de 1 300 agents taient et sont encore concerns par ces mouvements
et 375 dparts taient envisags. En accompagnement de cette rorganisation, lAP-HM a bnfici
dune aide financire et dun dispositif daccompagnement qui se poursuit.
[190] Lintervention de la cellule locale daccompagnement social la modernisation (CLASMO)
est encadre par des textes
29
qui en dfinissent les principes et modalits de fonctionnement. Des
textes rcents, la circulaire du 22 avril 2011 et celle du 8 juin 2012 ont rappel les principes
gnraux qui devaient tre respects dans le cadre de laccompagnement social pour la
modernisation des tablissements de sant et les supports financiers (Fonds dIntervention
Rgional) mobilisables.
[191] Une CLASMO a donc t mise en place le 1
er
septembre 2009 via une convention
dagrment entre lARS de PACA et lAP-HM. Dans le cadre des oprations de restructuration,
cette cellule avait pour objet de favoriser laccompagnement social et pour mission dinformer,

28
Ltablissement est toujours dans lattente dune rponse de la direction des affaires juridiques du ministre de la sant
et des affaires sociales, saisie par la DGOS sur lattribution des primes aux contractuels.
29
La circulaire du 11 mars 2010 et linstruction et 8 avril 2010.
28 IGAS, RAPPORT N2013-065R- AP-HM RAPPORT DEFINITIF

daccueillir, conseiller les agents ligibles une mobilit. A ce titre, lAP-HM a bnfici dun
financement du Fonds de modernisation des tablissements de sant (FMESPP) hauteur de
20 571 350 pour la priode 2009-2013 (le financement est assur depuis 2012 sur le FIR).
[192] Mise en place avec lappui de lANAP, cette cellule a fait lobjet dun document AP-HM
retour dexprience disponible sur le site de lANAP.
Tableau 3 : Cadre financier prvu pour la CLASMO de lAP-HM
Mesures FMESPP nombre dagents pas mesure Cot total estim
Prvu ralis prvu ralis
Indemnit de dpart
volontaire
375 (94/an sur 4 ans) 225 15 281350 9 648 058.36
Remboursement des
actions de conversion
15 20 agents par an 36 3 000 000 807 084.73 *
Indemnits de mobilit
et dmnagement
20 dmnagements par
an (260 mobilits par
an)
617 1 250 000 386 732.16
Cellule
daccompagnement
social (4 sites
coordonner)
52 000 par site sur 3
ans (ventuellement
renouvelable)
1 040 000 939 275.51
Total pour la priode 2009-2013 20 571 350 11 781 150.76
Source : AP-HM pour la mission, *pour 2013, les montants sont estims
[193] La mission constate que si lobjectif quantitatif de la CLASMO est partiellement atteint en
encourageant des dparts, mme si selon la direction de lhpital, 55 % des dossiers ont t arrts
en cours de procdure, la mise en uvre appelle des remarques. En labsence de tableaux des
emplois au sein de lAP-HM, linstruction des dossiers est ralise au cas par cas, sans analyse
relle des besoins. Comme le soulignait dj la chambre rgionale des comptes, ce dispositif
permettait des effets daubaine, ainsi de nombreux agents proches de la retraite en ont bnfici et
notamment deux directeurs et deux ingnieurs et des agents actifs .
[194] Le bilan au 30 juin 2013 montre que les crdits prvus pour ce dispositif nont t
consomms qu hauteur de 57 %.
Les aides au dpart ont t utilises 63 %, pour 225 personnes ayant bnfici dune
Indemnit de dpart volontaire (IDV), dun montant moyen de 42 880 euros :
. 190 ont plus de 54 ans dont 17 plus de 60 ans et seulement 35 ont moins de 54 ans (23 actifs et 12
sdentaires)
. 149 aides ont t accordes des personnels actifs (ge de dpart la retraite 55 ans) dont 126
avaient plus de 55 ans et 76 des personnels sdentaires
Les aides la mobilit et les actions de conversion ont t moins sollicites que prvu
(respectivement 31 % et 27 %)
En revanche, les crdits affects au fonctionnement de la cellule ont t utiliss hauteur de
90 %
[195] Pour mmoire : pour bnficier de lindemnit de dpart volontaire (IDV), deux conditions
doivent tre runies : le poste doit tre supprim et lagent ne doit pas tre susceptible, dans les 2
ans suivant la date de son dpart, de bnficier dune retraite taux plein ou du fait de la limite
IGAS, RAPPORT N 2013-065R- AP-HM RAPPORT DEFINITIF 29

dge
30
. Le montant de lIDV ne peut dpasser 45 734.71 et nest pas soumis limpt sur le
revenu.
[196] Globalement, le bilan de la CLASMO ne peut tre que dcevant au regard des objectifs
attendus de ce dispositif qui na pas permis de rduire rellement les effectifs mais a servi
essentiellement daide au dpart la retraite par le biais de primes exonres dimpt, pour des
personnes bien informes.
1.4.6 La revendication rcurrente relative lindemnit de rsidence
[197] Les responsables de lAP-HM font valoir que celle-ci supporte des surcots salariaux en
raison du taux de lindemnit de rsidence applicable Marseille, en vertu des dispositions de
larticle 9 du dcret n85-1148 du 24 octobre 1985 modifi relatif la rmunration des personnels
civils et militaires de l'Etat, des personnels des collectivits territoriales et des personnels des
tablissements publics d'hospitalisation. Cet article prcise que les taux de l'indemnit de rsidence
sont fixs suivant les zones territoriales d'abattement de salaires telles qu'elles sont dtermines par
l'article 3 du dcret du 30 octobre 1962, soit :
Tableau 4 : Zones de salaires
ZONES DE SALAIRES TAUX (en pourcentage)
Sans abattement 3 %
Comportant un abattement de 2,22 p. 100 1 %
Comportant un abattement de 3,11 p. 100 6 p 100 0 %
Source : Dcret du 30 octobre 1962
[198] Le classement des communes dans les dites zones, qui rsulte dune circulaire du 12 mars
2001, place Marseille dans une zone sans abattement, entranant pour les agents publics qui y
exercent leurs fonction le bnfice de lindemnit de rsidence au taux de 3 %.
[199] Le surcot que cette disposition impose lAP-HM, quelle value 8,5 M,
31
est
indniable, car en dehors de lIle de France et de la Corse, o sapplique un coefficient
gographique, tel que prvu par les articles L162-22-10 et R162-42-1 du code de la scurit
sociale, elle est lun des rares tablissements hospitaliers assujettis au paiement de lindemnit de
rsidence ce taux ; seule une partie du Var, ainsi que St Nazaire et quelques communes
environnantes de Loire atlantique sont classes en zone sans abattement.
[200] La demande de compensation formule par lAP-HM parait donc recevable dautant que les
surcots invoqus peuvent entrer dans les dfinitions donnes par les articles L 162-22-10 et R
162-42-1 prcits
Art L 162-22-10 CSS : I -Chaque anne, l'Etat fixe, selon les modalits prvues au II de l'article L.
162-22-9, les lments suivants :
..
3 Le cas chant, les coefficients gographiques s'appliquant aux tarifs nationaux et aux forfaits
annuels mentionns ci-dessus, des tablissements implants dans certaines zones afin de tenir compte
d'ventuels facteurs spcifiques, qui modifient de manire manifeste, permanente et substantielle le
prix de revient de certaines prestations dans la zone considre.


30
Circulaire DGOS/RH3/MEIMS/2012/228 du 8 juin 2012 relative aux mesures damlioration des conditions de travail
des personnels de tablissements de sant et daccompagnement social de la modernisation des tablissements de sant
ligibles au fonds dintervention rgional cr par larticle 65 de la loi de financement de la scurit sociale pour 2012.
31
Rapport de prsentation de lEPRD 2013, p 9
30 IGAS, RAPPORT N2013-065R- AP-HM RAPPORT DEFINITIF

Art R 162-42-1 CSS : Pour le calcul du coefficient gographique, il est notamment tenu compte des
surcots immobiliers, salariaux et fiscaux constats dans certaines zones gographiques, ainsi que
des charges spcifiques aux dpartements insulaires et d'outre-mer lies l'loignement et
l'isolement, qui modifient de manire manifeste, permanente et substantielle le prix de revient de
certaines prestations des tablissements des zones concernes. Ces zones sont fixes par arrt des
ministres chargs de la sant et de la scurit sociale.

[201] La mission IGAS diligente sur les ressources humaines (RM 2012-131 P) avait dj
considr que cette charge particulire devait tre compense soit par un amnagement tarifaire soit
pas une contribution exceptionnelle exclusive de toute aide particulire.
Recommandation n3 : La maitrise des effectifs, la fiabilit des chiffres et le retour la
lgalit la plus stricte sont des objectifs prioritaires. Il doit tre mis fin aux procdures de
recrutement ou de reclassement atypiques gres au dtriment des intrts de lAP-HM.

1.5 Lorganisation du circuit du mdicament de lAP-HM est
longtemps reste dficiente
1.5.1 Des lments dalerte concernant le circuit du mdicament lAP-HM
qui nont pas donn lieu immdiatement aux prises de dcisions qui
simposaient
[202] Linspection rgionale de la pharmacie a procd un tat des lieux afin dvaluer les
modalits organisationnelles des activits de prparation des mdicaments anticancreux sur le site
de la Timone en 2006.
[203] Le rapport a mis en vidence de nombreuses non-conformits. Les manipulations taient
ralises dans des conditions non-conformes aux rgles de bonne pratique de pharmacie
hospitalire (arrt du 21 juin 2001). Lorganisation tait celle dactes infirmiers au lieu dune
organisation pharmaceutique. Les documents de traabilit taient incomplets ou inexistants. Les
calculs de posologies ntaient pas vrifis par des pharmaciens. Certains sites de reconstitution
ntaient pas quips de hottes flux dair ou de systmes quivalents.
[204] Le rapport concluait quun regroupement des reconstitutions dans un mme local avec prise
en charge pharmaceutique simposait.
[205] Aussi, le directeur gnral de lARH a mis en demeure les autorits de lAP-HM de faire
cesser les dysfonctionnements mettant la scurit des personnes en pril en mettant en place les
actions prconises par le rapport dinspection.
[206] A la suite dun incident ayant entrain la mort dun patient en 2010, une mission de lIGAS a
t diligente. Elle a constat que les prconisations du rapport prcdent navait pas t mises en
place et a remis un rapport
32
comportant 16 recommandations dont les principales peuvent tre
rsumes comme suit :
dfinir une politique du mdicament dans ses diffrents aspects
faire du projet pharmaceutique une partie intgrante du projet mdial
assurer linformatisation du circuit du mdicament
prendre en compte la dimension organisationnelle et managriale de
linformatisation du circuit du mdicament

32
Rapport nRM2010-112P
IGAS, RAPPORT N 2013-065R- AP-HM RAPPORT DEFINITIF 31

inscrire la dimension mdico-conomique de la politique du mdicament dans
le projet dtablissement
renforcer linvestissement conjoint de la CME et de la COMEDIMS dans
lanalyse mdico-conomique des dcisions dachat du mdicament
rviser en profondeur le livret thrapeutique
rassembler dans une mme direction lensemble des intervenants chargs du
contrle qualit et de la gestion du risque dans le champ du circuit du
mdicament
rorganiser le ple pharmacie en faisant concider les contours de la PUI
charge des produits pharmaceutiques avec ceux du ple (suppression des
quatre PUI de sites qui deviennent des locaux rattachs une mme PUI)
renforcer la scurisation de chaque tape du circuit du mdicament par un
travail transversal des quipes (mdecins, pharmaciens, soignants).
1.5.2 Les autorits de lAP-HM ont pris en 2010 la dcision de traiter la
problmatique du mdicament de faon vigoureuse
[207] La direction gnrale et la prsidence de la CME ont pris la dcision ds la fin de lanne
2010 de rorganiser lensemble des activits concernant le domaine du mdicament de lAP-HM en
sappuyant sur les recommandations du rapport de lIGAS. Ainsi, plusieurs actions ont t mises en
place partir de lanne 2010. La mission dinspection a pris connaissance de lensemble de ces
actions mais ne traite dans le prsent rapport que trois dentre elles : la cration dun ple
pharmacie, la cration dun comit de scurisation des produits de sant et linformatisation du
circuit du mdicament.
1.5.2.1 Une rorganisation nouvelle base sur la cration dun ple pharmacie dans
lequel une PUI unique est charge des produits pharmaceutiques pour
lensemble des sites de lAP-HM
[208] LAP-HM a dpos lARS en septembre 2011 un dossier en vue dobtenir la cration dune
PUI unique pour lAP-HM qui saccompagnait de la suppression des autorisations des PUI de
lHpital de la Conception, de lHpital de Sainte Marguerite, de lHpital de La Timone, de
lHpital Nord, des Baumettes, du Service Central dApprovisionnement en Produits
Pharmaceutiques (SCAPP) et du Service Central de la Pharmacie et du Mdicament.
[209] La PUI unique devient donc multi-sites et son primtre est comparable celui du Ple. Elle
saccompagne de la cration dune direction mdico-technique anime par un directeur (cette
direction deviendra en 2011 la direction mdico-technique et des quipements biomdicaux).
[210] Lorganisation de la PUI unique prvoit
33
des thmatiques mutualises, des activits
pharmaceutiques propres chaque site et des thmatiques transversales :
activits mutualises : risques exceptionnels et menaces sanitaires grave, achats et service
central de la qualit et de linformation pharmaceutique
activits pharmaceutiques propres aux sites Timone, Conception, Nord et Sud :
approvisionnement, dispensation, pharmacie clinique, ducation thrapeutique, prparations
magistrales, vigilances, pharmaco conomie
thmatiques transversales : Systme dInformation Pharmaceutique, pharmacotechnie (radio
pharmacie, onco pharmacie, prparations hospitalires, rtrocession et essais cliniques).

33
Rapport ARS concernant la cration de la PUI unique de lAP-HM du 11/10/2012
32 IGAS, RAPPORT N2013-065R- AP-HM RAPPORT DEFINITIF

[211] LARS a accord lautorisation de la cration de cette PUI unique le 25 janvier 2012. A
partir de cette date, le ple pharmacie de lAP-HM est constitu de la PUI unique et dune PUI
strilisation.
[212] Cette reconfiguration de lactivit pharmaceutique de lAP-HM a donn lieu plusieurs
actions managriales de grande ampleur. Une professeure des universits-praticienne hospitalier a
t dsigne dans un premier temps, en septembre 2010, pour mettre en place cette configuration
puis pour assumer la fonction de chef de ple.
[213] Au moment des investigations de la mission (juin 2013), les prparations magistrales et
hospitalires taient ralises sur les diffrents sites comme suit :
Tableau 5 : Prparations magistrales par site, en juin 2013

Prp. magistrales
striles
Prp. magistrales non
striles
Prp. hospitalires
non striles
Prp. Hospitalires
striles
SUD OUI OUI OUI OUI
TIMONE En urgence seulement
CONCEPTION OUI OUI OUI OUI
NORD OUI OUI OUI OUI
Source : ARS PACA ; mission IGAS
[214] Cette rpartition est conforme lautorisation de lARS. Le prparatoire du site de la Timone
dont les travaux de rfection complets se sont termins la fin du second semestre 2013, permettra
la reprise de lactivit de prparations magistrales et hospitalires
34
.
[215] Ce tableau montre une dispersion importante des activits de prparation qui sera encore
accrue par la mise en service du prparatoire de la Timone.
[216] Il est prvu, terme, deffectuer lensemble des prparations hospitalires striles sur le site
SUD.
[217] Compte tenu des normes contraignantes qui sappliquent aux prparatoires, il est lgitime de
sinterroger sur lintrt quil pourrait y avoir mutualiser les prparations hospitalires et
magistrales non striles sur un nombre de sites plus restreint voire sur un site unique.
1.5.2.2 La cration du Comit de Scurisation des Produits de Sant (COSEPS)
permet de maintenir un effort permanent de rflexion sur les thmatiques des
produits de sant
[218] Le Professeur Manelli, PU-PH consultant, ancien chef de service danesthsie-ranimation
responsable de ple a t missionn en septembre 2010 pour proposer la CME, charge par
dcret
35
dlaborer la politique des produits de sant, de proposer une nouvelle organisation du
circuit du mdicament lAP-HM.
[219] Il a propos la cration du COSEPS pour remplacer la COMEDIMS. Ce nouveau comit a
t mis en place en janvier 2011. Il a pour objectif, sous le contrle de la CME, damliorer la
qualit de la prise en charge mdicamenteuse en permettant de travailler de faon pluridisciplinaire.

34
Pendant la dure de ces travaux, les prparations striles urgentes de la Timone ont t ralises la Conception et les
prparations non urgentes ont t ralises sur le site de Sainte Marguerite.
35
Dcret 2010-1029 du 30 aout 2010 relatif la politique du mdicament et des dispositifs mdicaux striles dans les
tablissements de sant
IGAS, RAPPORT N 2013-065R- AP-HM RAPPORT DEFINITIF 33

Le COSEPS comprend un bureau de 15 membres et dispose de 5 groupes de travail chargs des
thmatiques suivantes : Rfrencement des mdicaments, Rfrencement des DMS, Rfrencement
des anti-infectieux et politique des antibiotiques, livret thrapeutique, bon usage des produits de
sant et lutte contre la iatrognie.
[220] La mission a pris connaissance du bilan du COSEPS pour lanne 2011 et de son programme
daction pour lanne 2012. Le bureau sest runi 4 fois en 2011 et les 5 groupes de travail se sont
runis rgulirement
36
. Les relevs de dcisions du bureau et des groupes de travail tmoignent
dune incontestable vitalit. Il est noter que les sujets qui avaient fait lobjet des critiques ou de
recommandations dans le rapport de lIGAS sur le circuit du mdicament lAP-HM en 2010 se
retrouvent dans les ordres du jour et les rflexions de ces groupes de travail.
[221] Le bilan du COSEPS fait galement apparatre une volont de conduire les travaux en
concertation et coordination avec dautres structures internes ou externes ltablissement. Ainsi,
une runion est organise tous les quinze jours avec le chef du ple Pharmacie, la directrice de la
direction mdico-technique et des quipements mdicaux et le responsable du Service Central des
Oprations Pharmaceutiques (SCOP). Des relations suivies ont lieu aussi avec le chef du Service
Central de la Qualit et de lInformation Pharmaceutique (SCQIP). En 2011, un reprsentant du
COSEPS est venu prsenter son programme daction devant une quinzaine de bureaux de ple
cliniques. En externe, le COSEPS a propos un mdecin de lARS, membre de lOMEDIT de
faire partie du groupe de travail Bon usage du mdicament et lutte contre la iatrognie .
1.5.2.3 Linformatisation du circuit du mdicament est en cours mais des difficults
ne sont pas rsolues
[222] En 2010, lIGAS avait plac en troisime priorit de ses recommandations linformatisation
du circuit du mdicament lAP-HM.
[223] Dans son rapport de 2010 la chambre rgionale des comptes notait que Lorganisation
actuelle du systme dinformation pharmaceutique lAP-HM utilise majoritairement des logiciels
qui ne sont pas adapts lexercice pharmaceutique. Il en rsulte, selon une note du 29 avril 2010
adresse la chambre par le responsable du ple Pharmacie et le pharmacien dlgu au Systme
dinformation pharmaceutique, que le circuit du mdicament nest pas conforme la
rglementation des substances vnneuses et que lAP-HM est en retard dans sa mise en conformit
par rapport aux autres CHU franais .
[224] La chambre notait que lAP-HM ne dispose pas en effet en dehors des services de
psychiatrie et doncologie, dun circuit de prescription informatise des mdicaments :
dveloppement de la prescription et de la dispensation nominative avec traabilit jusqu
ladministration .
[225] A cette poque, plusieurs logiciels taient utiliss lAP-HM (PHARMECO application de
gestion, GDD application pour la gestion des demandes, GEODE logiciel qui permet la gestion des
stocks et qui relve du projet APROFARM, MADRID).
[226] A partir de 2008, une tentative de dploiement sur le site de La Conception des logiciels
GEODE et MADRID sest solde par un chec et lAP-HM a d interrompre le projet et revenir
des procdures manuelles. Cette situation a donn lieu des pripties que le rapport de la
Chambre rgionale des comptes dcrit et sur lesquelles la mission IGAS ne souhaite pas revenir. A
partir de 2010, les acteurs de linformatisation du circuit du mdicament sorientent vers un
nouveau logiciel (logiciel PHARMA) qui leur parait rpondre leurs attentes.

36
8 fois pour le groupe Bon usage du mdicament et lutte contre la iatrognie ; 7 fois pour le groupe Rfrencement
des mdicaments ; 5 fois pour le groupe Rfrencement des dispositifs mdicaux ; 3 fois pour les groupes Livret
thrapeutique et Politique des antibiotiques et anti infectieux
34 IGAS, RAPPORT N2013-065R- AP-HM RAPPORT DEFINITIF

[227] A partir de 2011 le dploiement du logiciel PHARMA a dbut dans huit units de soins
pilotes. Lopration a t interrompue pour permettre lditeur de PHARMA de prendre en
compte les volutions souhaites par lAP-HM et le dploiement massif a t initi partir de mai
2012.
[228] Lobjectif affich en mai 2013 par la direction mdico-technique et des quipements bio-
mdicaux est de terminer le dploiement du logiciel dans tous les secteurs non spcifiques de la
Conception et de lensemble des services de Sainte Marguerite la fin de lanne 2013.
Tableau 6 : Nombre de lits MCO (Hors Psychiatrie et dialyse) en prescription informatise sur
PHARMA ou autres (CIMAISE) en mai 2013
Lits non dploys Dploys Total gnral
Pourcentage
lits dploys
La Conception 398 290 688 42 %
Hpital Nord 690 152 842 18 %
Hpitaux Sud 49 153 202 76 %
Timone adultes 522 325 847 38 %
Timone enfants 193 63 256 25 %
Total gnral 1852 983 2835 35 %
Source : AP-HM ; DMTEB ; mai 2013
[229] Il faut prciser que CIMAISE est un logiciel utilis en psychiatrie. La prescription de
mdicaments somatiques est possible avec ce logiciel mais cette opration nest pas relie au livret
thrapeutique de ltablissement. La coexistence de ce logiciel avec PHARMA nest pas
impossible puisquil existe des interfaces entre CIMAISE et PHARMA qui sont commercialises.
En outre, une unit de psychiatrie de 32 lits nest pas informatise avec CIMAISE mais bnficie
dune informatisation avec PHARMA depuis janvier 2013. Il sagit du Service Mdico
Psychologique Rgional (SMPR) localis au sein de ltablissement pnitentiaire des Baumettes.
[230] Il ressort des lments dinformation recueillis par la mission auprs de la direction mdico
technique et des quipements mdicaux et de la direction des services informatiques et de
lorganisation (DSIO) que les objectifs annoncs en mai 2013 concernant le calendrier de
dploiement de PHARMA (quipement en totalit des sites de la Conception et des hpitaux Sud
la fin 2013) devraient tre atteints
37
. La planification tablie en concertation entre les deux
directions permet denvisager un objectif global de dploiement sous PHARMA de 1500 lits en
dcembre 2013 sur lensemble de lAP-HM, ce qui reprsente 70 % des lits non spcifiques (cest
dire hors ranimation, urgence et anesthsie). Le fait quaucun retard nait t dplorer depuis le
dmarrage de lopration en mai 2012 plaide en faveur de cette hypothse optimiste ; optimisme
qui pourrait tre nuanc par le dpart de lAP-HM en juillet 2013 de lingnieure qui assumait un
rle de cheville ouvrire de cette opration.
[231] Le dploiement de PHARMA sur les sites de La Timone sera plus tardif puisque, sauf retard
non prvisible, il devrait permettre dquiper, en juin 2014, 85 % des lits non spcifiques de la
Timone-adulte et 30 % de ceux de la Timone-enfant. Sur le site de lhpital Nord lobjectif
poursuivi est lquipement de 40 % des lits en juin 2014.

37
Aux hpitaux Sud, il ne reste, en juin 2013, dployer sous PHARMA quune unit de soins dhospitalisation
complte de 20 lits planifie pour septembre 2013 et une trentaine de lits dhpitaux de jour. Tous les lits de psychiatrie
sont informatiss avec CIMAISE ( lexception du SMPR des Baumettes comme indiqu dans le corps du rapport)
IGAS, RAPPORT N 2013-065R- AP-HM RAPPORT DEFINITIF 35

[232] A moyen terme, la monte en charge du DPI posera la question de lavenir du logiciel
PHARMA. Il est envisag de le conserver en interface avec le logiciel daXigate et de lutiliser
comme outil de gestion de la pharmacie alors que sa fonction prescription serait abandonne au
profit de loutil de prescription intgr au plan de soins daXigate.
1.5.3 La rorganisation en cours de lactivit de la PUI strilisation de lAP-
HM doit tre mene son terme conformment aux observations de
lARS
[233] LAP-HM a dpos lARS en janvier 2013 un dossier de transfert de la pharmacie usage
intrieur strilisation . Cette PUI autorise le 8 mars 2005 tait compose en janvier 2013 de
trois sites :
le site strilisation de lhpital de La Timone,
le site de strilisation de lhpital Sainte Marguerite,
le site de lhpital Nord.
[234] Cette demande de transfert concerne la fermeture des sites de Saint Marguerite et Nord pour
tre transfrs sur la nouvelle plateforme logistique de Mourepiane dans le 15
me
arrondissement de
Marseille. Cette opration doit permettre de recentrer les activits de strilisations des dispositifs
mdicaux de la PUI strilisation sur deux sites : celui de lhpital de La Timone et celui de la
plateforme.
[235] Par courrier en date du 6 mai 2013, la direction de lARS a inform la direction de lAP-HM
de la suite favorable donne ce transfert concernant la fermeture de la strilisation centrale de
lhpital Nord le 22 avril 2013 et la fermeture du site de Sainte Marguerite courant 2013 pour tre
transfrs sur le site de la plateforme de Mourepiane. Le maintien de la strilisation centrale La
Timone est galement autoris.
[236] En revanche, le dossier dpos par lAP-HM en janvier 2013 comportait galement une
demande de maintien du site de strilisation du bloc ophtalmologique de La Timone. La
terminologie employe par lAP-HM pour ce maintien est, en ralit, inapproprie puisque ce
site ne bnficie pas de lautorisation rglementaire ncessaire.
[237] LARS a dcid dautoriser la poursuite de lactivit de la strilisation du site du bloc
ophtalmologique titre temporaire jusquau mois de juin 2014 pour laisser le temps lunit de
strilisation centrale de La Timone de sorganiser pour sa prise en charge. Le courrier de lARS de
mai 2013 prcisait clairement qu partir de juin 2014, lactivit de strilisation dans les locaux du
bloc ophtalmologique devra tre supprime
38
.
[238] Au terme de ce processus, il resterait deux sites de strilisation sur lAP-HM. Cette dualit
ne se justifie pas dans la mesure o la PFL est en capacit de traiter lensemble de lactivit, il
conviendrait quune dcision de regroupement soit prise et mise en uvre dans les meilleurs dlais.
Cette solution ne comporte pas de risque particulier sur le plan de la scurit puisquil est toujours
possible, en cas dincident, davoir recours une autre unit de strilisation proximit ou au sein
de lagglomration marseillaise.
Recommandation n4 : La rorganisation en cours des activits de la PUI doit tre mene
son terme et sans dlai, dans le sens dune recherche permanente du regroupement de
chaque activit sur un seul site.

38
La mission na pu obtenir dengagement prcis, en rponse ses questions la chef du ple PUI, sur la
date de larrt dactivit de ce site de strilisation.
36 IGAS, RAPPORT N2013-065R- AP-HM RAPPORT DEFINITIF


1.6 La situation du systme dinformation reste toujours problmatique
[239] Le systme dinformation de lAP-HM a fait lobjet en 2011 dun contrle de la chambre
rgionale des comptes, contrle repris par la Cour des comptes dans le cadre de son rapport public
annuel de 2012. Ce rapport soulignait la faiblesse du pilotage national de linformatique
hospitalire, comme facteur de risque supplmentaire dans un contexte o les financements publics
accords par les plans Hpital 2007 et Hpital 2012 ont t sensiblement accrus dans le secteur.
La gestion des marchs informatiques des marchs informatiques de lAP-HM illustre la plupart
des carences observes par la Cour et les chambres rgionales, avec des consquences lourdes
dun point de vue financier et organisationnel.
1.6.1 Une situation qui a peu volu depuis le constat de la chambre rgionale
et de la Cour des comptes
[240] Ces deux rapports ont mis en vidence les faiblesses particulirement importantes du
systme dinformation (SI) au sein de lAP-HM et lchec de linformatisation du dossier patient.
De graves anomalies avaient t soulignes : mauvaise dfinition des besoins, choix biais dun
prestataire (pas de rfrence srieuse en France, conflit dintrt entre le prestataire et le chef de
projet) une excution chaotique (prestation inadapte aux besoins, qualification des quipes
informatiques insuffisante) aux consquences importantes sur le plan financier, en termes de cots
et de non recettes et sur le plan organisationnel engendrant un retard prjudiciable pour le pilotage
global. (Cf. annexe 6)
[241] Sagissant de lorganisation interne, la CRC relevait que la tche de la direction des
services informatiques est devenue complexe et sest heurte des rticences fonctionnelleset
que le climat relationnel au sein de la direction tait devenu tendu .
[242] A ce jour, la situation volue lentement : protocole transactionnel en 2012 mettant fin la
prestation avec Cerner, passation du nouveau march en juin 2013 pour le dossier patient
informatis (DPI) et une mise en uvre qui sera forcment tardive.
[243] Sans revenir en dtail sur lanalyse ralise par la chambre rgionale des comptes et la Cour
des comptes, plusieurs points sont rappeler : en 2005, lAP-HM, linformatique navait pas
volu depuis le CRIH, les logiciels datant des annes 80 taient largement obsoltes. Selon
lARH, les pertes de lAP-HM en lien avec lobsolescence du systme en place et la mauvaise
qualit du codage pouvaient tre estimes 15 M/an.
[244] Selon la Cour, cette situation tait aggrave par une accumulation derreurs et de retards
concernant le projet du DPI :
- de graves anomalies dans la passation du march : une mauvaise dfinition des besoins (pas de
march de dfinition pralable lAO) une socit prestataire sans relle dfinition en France,
des biais dans la conduite de la consultation (conflit dintrt) ;
- une excution chaotique : des retards dans la livraison des prestations, un constat dchec et des
consquences financires importantes : des dpenses directes estimes par la Cour 4,7 M et
des pertes de recettes ;
- les causes sont rechercher dans une incomprhension rciproque, une prestation en tout tat
de cause inadapte aux besoins de lAP-HM, les insuffisances des quipes informatiques de
lAP-HM (qualification insuffisante et recours un prestataire externe pour 2,75 M) alors que
lAP-HM dispose de 44 ingnieurs et chefs de projets en 2008 ;
IGAS, RAPPORT N 2013-065R- AP-HM RAPPORT DEFINITIF 37

- ce qui a conduit rechercher des solutions palliatives : le PMSI (CORA dvelopp par MIPIH)
et la Pharmacie (Pharma cot 0,27 M et abandon de Gode cot inutile 0,8 M).
[245] Cet chec a fait lobjet dune valuation financire par la Cour en termes de dpenses, de non
recettes et de mauvaise utilisation des deniers publics :
Un cot direct valu 14 M dont 12,5 M uniquement pour le DPI et 1,5 M pour
la gestion du PMSI et de la pharmacie. La part des dpenses effectues en pure perte a
t chiffre 5,5 M dont 4,7 M pour les logiciels, fournitures et prestations lies au
projet DPI (dont 3,8 M pour la seule socit CERNER et 0,8 M pour labandon de
progiciel pharmaceutique Geode). En outre des moyens engags par lAP-HM sont
considrs par la Cour comme des dpenses sans contrepartie pour un montant de
5,1 M dont 4,1 M de ressources humaines du service informatique et 1 M au titre
de la communication externe.
Les seules dpenses ayant donn lieu un service effectif sont lacquisition du
progiciel CORA pour le PMSI (450 000 ) et du logiciel Pharma (270 220 ) auquel il
faut ajouter 2,7 M de recours une socit externe (pour lassistance la maitrise
douvrage) compte tenu de lincapacit des quipes informatiques de piloter le projet.
Les pertes de recettes lies au retard du projet sont values, a minima, 4,5 M en
2008.
[246] La Cour a galement soulign quune subvention nationale avait t attribue sans
discernement pour un montant de 9 M au titre dHpital 2012 et soulignait un dfaut manifeste
danalyse pralable et dapprciation de la part de la DHOS alors mme que lARS subordonnait le
versement du solde de la subvention la production de rsultats tangibles davancement du projet
ou de mise ne production dune solution volue du dossier patient informatis.
[247] Ce nest quen 2012 que lARS a procd au dbasage des crdits allous pour cette
opration sur la dotation MIGAC.
1.6.2 Le schma directeur du systme dinformation (SDSI) na pas t revu
malgr lchec du DPI
1.6.2.1 Un schma directeur insuffisant
[248] Pendant des annes, le systme dinformation de lAP-HM a repos sur un vieux SIH
produit maison de lancien CRIH de Marseille, sans relle capacit dadaptation lenvironnement
et aux exigences des utilisateurs. Lmergence de solutions informatiques htrognes (propres
certains services avec des prestataires externes) pour rpondre aux diffrents besoins des services a
conduit un manque vident de cohrence entre toutes les applications, leur incapacit de
communiquer entre elles, avec pour consquence de mettre en jeu la scurit informatique et de
vider de son sens un schma directeur informatique.
[249] Le SDSI de lAP-HM pour la priode 2010-2014 est un document trs gnral dont
lobjectif est de fournir chacun des professionnels de lAP-HM les outils informatiques
rpondant ses besoins tout en optimisant son temps, la qualit de son travail et sa performance
globale au sein de linstitution. Ds lors lambition est trs limite et le dispositif peu
oprationnel. Un schma directeur du systme dinformation doit tre le vecteur oprationnel pour
porter court et moyen terme, les ambitions et la stratgie de ltablissement hospitalier et tre
adapt lorsque des nouvelles orientations sont prises. La rvision du SDSI serait donc indispensable
pour tenir compte de lchec du DPI qui tait patent depuis 2011 et des consquences sur tous les
logiciels mis en place qui devaient tre changs. Par ailleurs, la traabilit sur la protection et
laccs aux donnes doit tre approfondie et prcise dans le schma.
38 IGAS, RAPPORT N2013-065R- AP-HM RAPPORT DEFINITIF

[250] Lchec du DPI a t largement analys par la Cour des comptes qui le juge rvlateur des
dysfonctionnements de lAP-HM qui trouve sa source dune part dans une absence de pilotage,
alors que la DSIO est largement dote en personnel, et dautre part dans un niveau dexigence
insuffisant pour effectuer des choix et en raison de jeux dinfluence qui perturbent la conduite des
projets leur terme. Ce retard accumul en matire informatique et la lenteur du dploiement sont
peu comprhensibles dans un CHU de cette taille et qui, de plus, est responsable du segment
informatique dans le cadre dUniHA. (cf. infra).
1.6.2.2 Les enseignements de lchec du DPI ne sont pas compltement tirs
[251] Le dossier du DPI qui devait tre la clef de vote de la rorganisation du systme
informatique de lAP-HM initi en dcembre 2005 a fait lobjet dun march portant sur:
acquisition de matriels, logiciels, prestations de service et maintenance pour la mise en uvre
dun systme de gestion des donnes patients informatises . Se dcomposant en 5 phases
distinctes rparties en 7 chantiers et 31 modules (cf. annexe 7) le march a t attribu la socit
CERNER France le 29 novembre 2006 aprs un dialogue comptitif (4 candidats, in fine) sur la
base dun budget dinvestissement prvisionnel fix 22 494 788 au terme du march soit le 15
fvrier 2010 (le budget de fonctionnement intervenant aprs la garantie annuelle). Cette socit
navait pas dexprience hospitalire en France.
[252] De 2007 2010 le calendrier de mise en application a t report 8 fois avec
systmatiquement un reparamtrage du projet. La chambre constate plus globalement que le
projet a chou car il y avait, ds lorigine, une incomprhension entre la socit Cerner qui
comptait livrer son logiciel en ltat
39
et la direction informatique qui souhaitait que celui-ci soit
adapt aux besoins de lAP-HM , sa structure et son systme didentification .
[253] Des pnalits de retard ont t notifies CERNER le 25 fvrier 2008 hauteur de
383 735,90 . Malgr la position de la DSIO qui justifiait le bien fond de ces pnalits, le DG
adjoint a notifi le 18 juin 2008 le retrait des pnalits pour viter une procdure contentieuse avec
CERNER qui sengageait par ailleurs rendre la phase 1 du DPI oprationnelle au 1
er
janvier 2009.
Trois ans aprs la notification du march rien ntait oprationnel, non seulement le DPI ntait pas
oprationnel mais il a empch le dploiement de toute autre application mdicale dans les services
de soins.
[254] La fin de la prestation CERNER a train inutilement. Par lettre du 21 avril 2010 un procs
verbal de rejet de la phase 1 du march a constitu la mise en demeure avant rsiliation du march
(266 points du PV dmontrant limpossibilit du lancement de la phase 1 sur le seul primtre de la
Timone). Un protocole transactionnel sign le 16 octobre 2012 a mis un terme au march soit prs
de 18 mois aprs le rejet de la phase 1.
[255] Face lurgence, un plan B a t retenu par lAP-HM que la Chambre rgionale des comptes
a analys. Pour le renouvellement du systme dinformation administrative (RSIA) et pour pallier
lchec du DPI, un nouveau march de RSIA a fait lobjet dun appel doffres ouvert en juillet 2009
et a t dcompos en 6 lots.14 candidatures ont t rceptionnes et retenues. La chambre
rgionale des comptes aprs examen des marchs a mis en vidence des erreurs graves dvaluation
des lots (les cots prvisionnels ont t multiplis par 2), labsence de planning pour la mise en
uvre et des dysfonctionnements de la Commission Interne des Marchs.
[256] Les priorits ont port sur les choix de logiciels de Pharmacie et PMSI. Le choix du logiciel
PHARMA rpondait la ncessit dun logiciel mtier pharmaceutique exclusivement ddi au
circuit du mdicament pour un cot de 450 000 , implication des pharmaciens, suppression des
anciens logiciels cot de labandon 809 269 + 60 000 stockeurs (SAGE logiciel GEODE +
MADRID). Le choix du logiciel CORA rpondait aux besoins de logiciel de gestion pour le PMSI
pour un cot de 450 000 . La mise en uvre de ces 2 produits a t rendue possible partir de

39
Logiciel amricain non adapt au systme hospitalier et aux modes de tarification franais
IGAS, RAPPORT N 2013-065R- AP-HM RAPPORT DEFINITIF 39

2011 par la volont de quelques personnes motives dans les services concerns et au sein du
service informatique mais sans un soutien massif de la part du service informatique.
[257] Par ailleurs, compte tenu des carences de lquipe informatique, un march a t pass avec
Cosmobay qui supple celle de lAP-HM : il sagit dun march bons de commande pour des
prestations dassistance maitrise douvrage et de consulting technique dont le cot sest lev
7 509 881 pour 447 oprations entre 2004 et 2009, sur les 447 oprations 148 ont concern
CERNER pour un montant de 2,75 M.
[258] En conclusion, les subventions accordes par la DHOS pour ce projet ont t une facilit qui
na pas conduit une maitrise du projet. Alors que lARH avait propos au comit national de
validation le financement du projet hauteur de 4 727 000 (50 % du cot de lopration
9 453 000 ) ledit comit retenait le 29 avril 2008 un financement 100 % soit 9 453 000 , in fine
la subvention accorde tait de 9 000 000 pour un cot rvalu 12 550 000 (cf p 28 du
rapport CRC).
[259] Le DPI, mis en uvre dans de nombreux tablissements hospitaliers et depuis trs longtemps
dans les cliniques de Marseille en lien avec les mdecins de ville qui peuvent accder au dossier de
leur patient, na toujours pas reu un commencement dexcution en 2013 au sein de lAP-HM.
1.6.3 Un effectif dont le niveau de comptence est insuffisant malgr les
grades attribus aux agents
[260] Lactivit du service informatique consacre 80 % de sa charge de travail assurer
essentiellement le maintien de la capacit oprationnelle des services. Ce service est pourtant
largement dot au regard des autres quipes informatiques dans les tablissements hospitaliers de
grande taille. Le fonctionnement du service informatique dcrit par les corps de contrle a peu
volu ce jour.
1.6.3.1 Un effectif plthorique
[261] Leffectif du SDIO est constitu dune quipe de 197 personnes dont 133 linformatique,
une soixantaine de personnes sont affectes larchivage (30) et lunit organisation et
mthodes . La pyramide des ges est leve 101 personnes ont plus de 50 ans. Elle diffre des
autres quipes informatiques des CHU qui sont plus jeunes et plus diplmes. Lquipe
informatique de lAP-HM affiche des grades levs puisque 113 ont le grade dingnieur dont 3 en
CDD. Pour les 110 ingnieurs : 70 sont en CDI et 40 relvent du statut de la FPH (18 titulaires et
22 en dtachement de leur statut local).
Tableau 7 : Rpartition des ingnieurs au sein de lAP-HM
CDI FPH Titulaire FPH dtachement total
Ingnieur gnral 1 1
Ingnieur en chef de
classe exceptionnelle
37 2 39
Ingnieur hospitalier
principal
28 12 16 56
Ingnieur hospitalier 5 3 6 14
Total 70 18 22 110
40 IGAS, RAPPORT N2013-065R- AP-HM RAPPORT DEFINITIF

Source : Donnes AP-HM retraites par lIGAS
[262] Par comparaison avec les autres CHU de France, la part des ingnieurs au sein de la DSIO
reprsente 90 % de leffectif alors que dans les autres CHU cette proportion ne dpasse jamais les
50 %. LAP-HM dispose aussi du plus grand nombre dagents au SDIO (133) et de la plus forte
proportion dagents dans un service informatique par rapport au nombre total dagent (PNM) de la
structure, plus de 1,1 %.
1.6.3.2 Une qualification insuffisante
[263] Cette situation de qualification leve au regard des seuls grades dingnieurs nest que
faciale puisque moins de la moiti des agents a un niveau dtudes BAC +5 et les agents relevant
de la FPH titulaires ou en dtachement sont les moins diplms. Il ne sagit pas de qualifications
sanctionnes par des diplmes mais rsultant dun protocole daccord sign avec le syndicat
majoritaire FO en 2010 qui a obtenu par cet accord une situation exorbitante du droit commun pour
des agents qui ne remplissaient mme pas les conditions de diplmes en lien avec leur mtier. Ainsi
sur le total des 110 agents ayant le grade dingnieurs seulement 41 (essentiellement des
contractuels) ont un diplme bac + 5.
[264] Pour les CDI, sur les 70 ingnieurs, 37 sont en classe exceptionnelle avec un droulement de
carrire jusquen HHB (grille de la fonction publique) mais seulement 14 ont un diplme
dingnieur ou bac + 5.
[265] Pour les agents titulaires et en dtachement, sur les 39 ingnieurs reclasss dans le cadre de
laccord de 2010, un seul a une licence, les autres ont, au plus, un BTS ou DUT voire nont que le
BEPC ou le BAC (18) ou aucun diplme (12). Le reclassement dans le grade dingnieur nest pas
fond ; le reclassement aurait d se faire sur un grade de technicien ou technicien suprieur
hospitalier, Ces personnes embauches sans concours sur des grades quivalents la catgorie C
voire catgorie B, se trouvent par le jeu de cet accord en catgorie A + du statut de la fonction
publique. Lexamen des dossiers individuels, par ailleurs trs succincts et mal tenus, montre que
ces droulements de carrire trs acclrs, ne sont justifis ni par un effort de formation
permanente ni par une VAE ni par des comptences exceptionnelles. Le relev des formations
suivies au cours de la carrire des agents (souvent en poste lAP-HM depuis les annes 80 et 90)
montre que 14 nont suivi aucune formation, seuls 18 ont bnfici de plus de 100 jours, les autres
ont suivi environ 40 jours de formation pendant toute leur carrire. Or ce secteur ncessite une mise
niveau constante des comptences.
1.6.3.3 Des niveaux de rmunrations exorbitants
[266] Le personnel de la DSIO bnficie en outre davantages indemnitaires juridiquement non
fonds pour lesquels, la chambre rgionale des comptes et lIGAS ont demand dy mettre fin. (Cf.
supra).
[267] Dans le cadre de laccord de 2010, les 36 personnes, relevant du statut local, figurant
lannexe du protocole daccord ont obtenu non seulement un reclassement dans un autre grade mais
un nouveau droulement indiciaire dans un grade plus lev et un indice immdiatement
suprieur leur indice antrieur se traduisant par un gain annuel immdiat variant de + 2 781.53
pour le montant le moins lev + 7 949.47 (cet agent nest titulaire que dun BTS de laborantin)
la moyenne se situant 5 000 par personne. De plus, la dcision de reclassement individuelle
prise lors du dtachement dans le grade dingnieur hospitalier tait assortie dune prime de
technicit mensuelle de 30 % minimum du traitement indiciaire brut.
[268] En outre, les CDI ont galement bnfici dune revalorisation se traduisant par des
augmentations individuelles variant de 3 360 euros plus de 14 000 euros annuels, sans que ces
revalorisations soient assises sur des bases rglementaires. La chambre rgionale avait dj soulev
IGAS, RAPPORT N 2013-065R- AP-HM RAPPORT DEFINITIF 41

ces effets daubaine. Ce protocole sest traduit immdiatement pour les contractuels par une
augmentation de + 15 % pour les catgories 3 et de + 5,6 % pour les catgories 4 et 5.
[269] Ce protocole drogatoire na fait lobjet daucun contrle, ni dune tude dimpact juridique
et financier. LARH nen a, semble-t-il, pas eu connaissance.
[270] Les autres CHU de France qui ont eu procder au reclassement dans le statut national des
agents des services informatiques recruts sur des statuts locaux notamment dans les anciens CRIH
ne se sont pas aventurs dans des mesures aussi drogatoires et purement dmagogiques. Malgr
les alertes adresses par mail par le directeur de la DSIO auprs du DRH sur les consquences de
telles mesures, il nen a pas t tenu compte et le DSIO na plus t invit participer aux
ngociations.
[271] Cette politique laxiste lgard du service informatique se traduit par une volution trs
importante de la masse salariale, elle est passe de 3 786 961 en 2007 5 195 164 en 2010 soit
plus de 37 % et pour la seule priode 2009/2010, de plus 8,8 % soit largement plus que le reste de
lAP-HM (+ 1,9 %) mme si les astreintes aprs remise en ordre sur la base rglementaire sont
passes de 264 872 en 2008 151 304 en 2010. Les augmentations indiciaires sont prvues
dans ce protocole de manire automatique sans rfrence une valuation qui jugerait des aptitudes
et de la capacit de servir des agents. Les niveaux de rmunration montrent que les salaires nets
imposables des ingnieurs informatiques dpassent les 46 000 annuels pour ceux relevant de la
fonction publique hospitalire (et sans diplme) et plus de 51 000 annuels pour ceux en CDI.
[272] Selon un rapport daudit de juillet 2013, demand par lAP-HM la masse salariale de la
DSIO est suprieure la moyenne nationale, la rmunration moyenne charge lAP-HM est de
80 000 /agent La rmunration moyenne charge sur plusieurs grands CHU est de lordre de
68 000 /agent soit un cot unitaire moyen diffrentiel de 17 % .
[273] Globalement le fonctionnement du service informatique doit faire lobjet dun management
rapproch par la direction gnrale ce qui viterait la situation dautonomie de cette direction et des
quipes qui la composent. Le DSIO nomm en septembre 2008 (a quitt ses fonctions en juillet
2013) avait hrit dune situation peu saine caractrise par des dossiers en cours dfectueux tant
sur le plan juridique que financier, par une absence de pilotage de linformatique au plus haut
niveau, par le recours non justifi des prestataires extrieurs. Sans remettre en cause ses
comptences, il na pu redresser une situation qui mritait une action vigoureuse au moment o
lchec du DPI tait patent. Il sest attach mettre en place le plan B retenu par la direction qui a
permis davoir une approche plus pragmatique et aussi plus efficace rpondant aux besoins les plus
urgents que sont le PMSI et la pharmacie. Une attention particulire doit tre porte au pilotage de
cette direction par le nouveau DSIO arriv en septembre 2013 afin de resserrer lquipe sur des
objectifs partags, limiter le nombre de projets, viter la dispersion de lquipe sur dautres
chantiers et mettre fin aux dsaccords passs. La restauration de la confiance est indispensable au
sein du service et avec les autres directions.
[274] La mission dappui du systme dinformation confie, par la direction de lAP-HM, la
directrice du systme dinformation du CHU de Bordeaux au cours de lt 2013 dresse un constat
convergent avec la prsente mission que ce soit sur la couverture fonctionnelle du SIH, la gestion
des ressources humaines, lorganisation de la DSIO et la structuration de lactivit, ou encore le
budget et la gouvernance SIH. La mission considre que lAP-HM dispose dun vritable levier de
changement de la DSIO en mettant en uvre trs rapidement les prconisations de cette mission
dappui.
Recommandation n5 : Recentrer cette direction sur le champ informatique et rattacher
les autres activits (archives, standard et organisation) dautres directions en centrale.


42 IGAS, RAPPORT N2013-065R- AP-HM RAPPORT DEFINITIF

1.6.4 Le nouveau march pour le DPI repose sur des marchs bons de
commande
[275] Un nouveau march a donc t pass pour le DPI le 12 fvrier 2013 aprs une mise en
concurrence lance le 28 mars 2012. LAP-HM recourt non pas un prestataire en direct mais
une formule de groupement de commandes au nom dUni HA et a port son choix sur aXigate.
1.6.4.1 La dfinition des besoins et le nouveau march
[276] Ce nouveau march na pas fait lobjet dune analyse et dune dfinition des besoins
labores, contrairement aux prconisations de la Cour qui prcisait ltablissement de solliciter
lavenir, pour ses projets informatiques les plus importants, lexpertise ncessaire lanalyse et
la dfinition des besoins, en particulier auprs des agences cres pour soutenir et accompagner
les projets informatiques hospitaliers.. . Loption retenue est donc un march global march
global en un seul lot de trois modules :
achat de licences pour linformatisation avec garantie annuelle ( bons de commande)
maintenance expiration de la priode de garantie ( bons de commande)
prestations complmentaires dassistance technique lies au module 1 ( bons de
commande).
[277] 379 dossiers ont t retirs dont 118 anonymes, 9 offres ont t adresses.
[278] Lobjectif affich tait dobtenir une rponse rapide, cense satisfaire les besoins des
utilisateurs : mdecins, pharmaciens, soignants. Lhypothse de dploiement tait prvue en Big
Bang en octobre 2013.
[279] Par cette pratique, une double stratgie est poursuivie : la fois rpondre aux besoins de
lAP-HM et utiliser UniHA comme support pour diffuser ensuite. Il nest pas certain que cette
dmarche soit judicieuse. Lobjectif premier doit tre de rpondre aux besoins de lAP-HM. Au
travers de cette pratique il y a confusion entre la fonction de DSIO et de coordonateur au sein
dUniHA au motif que le coordonnateur a un mandat global, or lAP-HM ne doit pas sexonrer
dune dfinition prcise de ses besoins en considrant quil sagit dacheter des logiciels sur
tagre et que ses choix sont transposables dautres tablissements.
1.6.4.2 Le choix daXigate
[280] Le nouveau march a t pass conjointement avec le CH dAubagne et UniHA sans que des
dlibrations aient t prises la fois par le CH dAubagne (dont le directeur est un directeur de
lAP-HM mis disposition) et par les instances du GCS UniHA.
[281] aXigate est une structure de taille modeste (30 personnes en R et D et chefs de projets) qui a
essentiellement une fonction de dveloppeur. Elle nest pas identifie parmi les grands de
linformatique hospitalire. Ses rfrences sont essentiellement dans des structures de taille petite
et moyenne et sur des segments de prestation et non sur la totalit dun DPI. La rfrence au CH de
Frjus comme lment de comparaison pour le DPI savre ds lors fragile.
[282] Sagissant des critres de choix qui ont t utiliss pour la slection, la mission constate que
la pondration retenue est dsquilibre. Les critres mdicaux et financiers comptent chacun pour
40 % alors que les volets soignant et technique ne comptent chacun que pour 10 %. Cette
prpondrance du mdical et du financier nest aucunement justifie au regard de ce qui est attendu
dun DPI. Cette pondration a t particulirement discriminante au profit daXigate.
[283] De nombreuses interrogations subsistent ce jour concernant le cot de la prestation et sa
monte en charge.
IGAS, RAPPORT N 2013-065R- AP-HM RAPPORT DEFINITIF 43

[284] Le tableau prvisionnel des dpenses du nouveau DPI prsent en annexe de la prsentation
devant le directoire du 22 avril 2013 retient un montant de dpenses valu 15 244 118 pour la
priode 2013-2017 dont plus de 6 M pour des recrutements spcifiques valus hauteur de 23
postes. Si une telle hypothse est retenue, il convient de rduire dautant le personnel du service
informatique et solliciter les autres services afin quils contribuent par la mise disposition de leur
personnel une meilleure prise en compte de leurs besoins par la DSI.
[285] Sagissant de la monte en charge, loption du Big Bang retenue initialement en septembre
2013 est peu raliste et ne sera tout au plus quun connecteur pour accder aux logiciels CORA et
PHARMA (appels contextuels). Une tude srieuse sur le dploiement doit tre conduite
rapidement la fois pour un rel pilotage du projet et pour assurer une communication objective
vis--vis des personnels sur un projet qui cristallise beaucoup dattentes.
1.6.5 Le rle important de lAP-HM dans les marchs conjoints avec UniHA
[286] Le groupement de coopration sanitaire GCS Uni HA cr en 2005 assure une mission
dachats groups (chapitre III du code des marchs publics art 9 1 et 2) selon deux modalits :
[287] - un groupement de commandes,
[288] - une centrale dachat, rserve aux membres dUniHA. En 2012 ce GCS pilotait 150
marchs rpartis entre 15 filires dachat. LAP-HM est coordonnateur dans 2 filires : la filire
mdicament et la filire NTIC et SIH.
1.6.5.1 Les filires coordonnes par lAP-HM pour le compte dUniHA
[289] Ce GCS UniHA est une filire dachat pour les produits de sant et les mdicaments. Le
montant des achats passs par cette centrale dachat slve 1.151 milliards deuros en 2012, soit
61 % du porte feuille dachat dUniHA.
[290] LAP-HM est positionne comme coordonnateur du segment des produits de sant, un
pharmacien y consacre un temps.
[291] La DSIO coordonne galement sur le plan national la filire dachats Nouvelles
technologies de linformation et des communications-systme dinformation (NTIC/SI) du GCS
UniHA pour les 56 adhrents du groupement (30 CHU, 2 CHR et 24 grand CH) et les
tablissements qui leur sont associs.
[292] Selon le rapport dactivit 2012, la filire regroupe 18 segments dont 6 sont pilots
directement par la DSIO de lAP-HM :
- laccord cadre Microsoft
- laccord cadre ORACLE
- lachat de licence
- lachat group des serveurs
- lachat group et ladministration dun systme dinformation partag pour les centres des IOA
complexes
- lachat group de prestations et de logiciels permettant la mise en uvre des systmes de pilotage
des tablissements.

[293] Il savre que lAP-HM assume de fait une responsabilit importante au sein dUniHA sur la
filire informatique en application de larticle 9.4 du rglement intrieur du GCS UniHA.
Lexemple du march aXigate interroge sur la capacit du coordonnateur dune filire demporter
lengagement dUniHA sans dlibration spcifique du GCS pour chaque engagement dune telle
ampleur.
44 IGAS, RAPPORT N2013-065R- AP-HM RAPPORT DEFINITIF

1.6.5.2 Laccord cadre Microsoft et le problme de la TVA
[294] Laccord cadre Microsoft met disposition la quasi totalit de la gamme des logiciels
Microsoft, au prix de 93 par poste et par an pour les 387 tablissements membres au 31/12/2012
(+35 % par rapport 2011) pour leur 248 341 postes de travail (sur 4 ans laccord cadre reprsente
un montant de 102 M TTC).
[295] Le chiffre daffaires pour ces commandes passes dans laccord cadre dpasse les 30
millions deuros par an. Pour la gestion de cet accord, lAP-HM accomplit une activit qui
sapparente davantage une activit de ngoce puisquelle achte et revend. Deux flux financiers
sont gnrs lun entre lAP-HM et Microsoft (dans le sige est en Irlande ce qui pose la question
de la TVA intracommunautaire), lautre entre lAP-HM et les adhrents dUniHA.
[296] LAP-HM est mandataire du groupement de commandes pour le compte des membres et
met ensuite des titres de recettes (60 jours avant lchance). La facture adresse ladhrent
intgre : la location de la licence, les prestations de service pour les micros, les frais de gestion et la
TVA (ce point est au cur du litige sur les rgles dassujettissement la TVA entre 2
tablissements, sur les modalits de rcupration de la TVA sur les frais de gestion, de reversement
et sur le montant). Cette activit de centrale dachats et non de groupement de commandes a un
cot pour lAP-HM valu 2 emplois temps plein. Cette activit nest pas neutre financirement
et se traduirait globalement pour lAP-HM par un dficit de 1,7 M.
[297] Le problme de la TVA dj voqu en 2010 lors de la mise en place de la prestation, nest
toujours pas rgl ce jour. La lettre de la DGFiP du 27 dcembre 2010 insistait sur les risques
notamment de confusion que comportait la formule retenue au regard des dispositions du code des
marchs publics mais galement sur lengagement de responsabilits de diffrents tablissements et
de leurs comptables. Elle a, ce titre, suggr de demander un rescrit fiscal (dont la rdaction a t
confie par lAP-HM un cabinet extrieur).
[298] Lvolution de la mission confie lAP-HM ayant t mal circonscrite ds le dpart et
malgr les difficults souleves lpoque, lattitude de la direction sest limite attendre les
problmes pour les rsoudre. A dfaut danticipation et danalyse juridique srieuse, la situation
actuelle tait invitable et met en difficult non seulement lordonnateur mais aussi le comptable
public. Il est opportun que lAP-HM se dsengage de cette responsabilit et le choix de confier
UniHA la gestion de cette activit est ncessaire. Il convient toutefois de solder la situation gnre
depuis le dbut de la prestation. La mission daudit sur loptimisation des charges fiscales de
laccord cadre coordonn par lAP-HM couple une mission daccomplissement et de mise en
uvre des mesures doptimisation a t confie un cabinet aprs appel doffre en mai 2013. Cet
audit devrait clairer lAP-HM sur les conditions de sortie de cette situation.
[299] On peut sinterroger sur lintrt pour lAP-HM de conduire de telles missions, proches
dactivits para-commerciales, consommatrices de temps et de moyens humains pour le compte
dUniHA alors que dautres priorits seraient privilgier par lAP-HM. UniHA devrait assurer en
propre ces fonctions de centrale dachats.
[300] Selon les dernires informations donnes la mission, UniHA aurait donn son accord pour
prendre en charge le dossier Microsoft compter du 1
er
janvier 2014.

IGAS, RAPPORT N 2013-065R- AP-HM RAPPORT DEFINITIF 45

2 UN ETABLISSEMENT CHRONIQUEMENT DEFICITAIRE ET SUR ENDETTE
[301] Bien quune amlioration rcente de son rsultat puisse tre observe, lAP-HM na pas
encore atteint un quilibre dexploitation durable et continue sendetter, ce qui compromet ses
projets de dveloppement. Le manque de fiabilit de ses comptes constitue lui-aussi un obstacle au
diagnostic et au pilotage, quil faudra rapidement surmonter, dans la perspective de la certification.

2.1 Lapprciation de la situation financire se heurte au manque de
fiabilit des comptes
[302] La CRC PACA dans son rapport dobservations dfinitives sur la situation financire de
lAP-HM, arrt le 30 mars 2010
40
avait relev que certaines critures insincres avait pu avoir
un impact financier significatif. Elle concluait que : Lexamen de la fiabilit des comptes a
permis de constater que la pratique du report de charges traduisait de srieuses tensions
budgtaires. Les provisions pour risques, pour charges rpartir et pour dprciation ne sont pas
constitues. Les provisions rglementes pour charges de personnel lies la mise en uvre du
compte-pargne temps sont insuffisantes. et recommandait en particulier dapporter plus de
rigueur dans la comptabilisation des provisions.
2.1.1 La fiabilit et la qualit des comptes sont perfectibles
[303] La mission a fait porter son contrle sur les exercices 2003 2012 mais na pu avoir
communication du compte de gestion de 2003 dont aucun exemplaire na pu tre retrouv, que ce
soit dans les archives de lordonnateur ou celle du comptable. Certaines donnes comptables de cet
exercice ont pu nanmoins tre traites partir dinformations parcellaires.
2.1.1.1 Le principe dindpendance et de sparation des exercices nest pas encore
totalement respect
Le rattachement des charges et des produits
[304] Les charges rattaches lexercice connaissent dune anne sur lautre des variations
importantes imputables, soit une mauvaise valuation du montant rattacher, soit des retards
dans le mandatement, du fait dune organisation administrative dfectueuse. Le tableau ci-aprs
met en vidence, notamment :
- Le volume excessivement lev des factures non parvenues (compte 408) qui cache en fait des
retards dans le mandatement, en particulier relevant de la pharmacie ;
- Lvolution erratique des charges de personnel payer (comptes 4286 et 4386) sur la priode
2004 2009, qui fausse la lecture de lvolution des charges de personnel inscrites au compte
de rsultat des annes considres.









40
CRC PACA, rapport dobservations dfinitives sur la situation financire de lAP-HM, exercice 2004 et suivants, date
de communicabilit 9 juillet 2010, site internet de la Cour des comptes.
46 IGAS, RAPPORT N2013-065R- AP-HM RAPPORT DEFINITIF

Tableau 8 : Evolution des charges payer
En
n
compte Intitul 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012
408
Fournisseurs - Factures
non parvenues
28 715 969 24 054 019 34 241 219 35 143 890 29 095 374 40 939 811 36 054 661 43 554 740 28 786 925
4281 Prime de service payer 40 750 8 781 730 11 010 499 10 325 119 11 104 547 11 169 767 9 736 391 9 340 783 10 506 292
4286
Personnel - autres charges
payer
4 689 396 2 823 903 2 469 738 1 963 820 5 945 874 8 264 673 4 500 679 4 076 972 4 380 021
4386
Org soc- autres charges
payer
1 136 328 752 260 180 247 854 435 1 233 526 3 360 140 1 811 503 1 727 594 1 277 767
4486
Etat- autres charges
payer
- - - - - - - 1 547 511 1 621 163
4682
Charges payer sur
ressources affectes 2 037 531 2 029 589 2 599 949 3 143 298 3 968 021 5 125 288 3 348 801 2 391 331 3 275 020
4686
Diverses charges
payer 3 104 915 2 963 410 1 388 982 898 459 4 020 133 1 541 577 2 410 085 441 035 2 046 996

Source : Comptes de gestion et comptes financiers de lAP-HM
[305] Sagissant des produits recevoir, la CRC avait observ que le compte 418, qui recense les
crances de ltablissement nayant pu donner lieu mission de titres de recettes pendant
lexercice, prsentait des montants particulirement levs sur la priode contrle. Cette tendance
sest poursuivie au-del de 2008, ce qui peut sexpliquer du fait de passage la T2A 100 % au
cours de cet exercice, mais cette explication ne vaut pas pour 2011, le montant inscrit au titre de cet
exercice tant nettement suprieur celui de 2010 et de 2012.
Tableau 9 : Evolution des produits recevoir (compte 418)
En
2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012
1 425 325 42 368 828 55 464 952 27 302 479 59 781 577 61 589 092 65 756 329 74 200 195 66 865 582
Source : Comptes de gestion et comptes financiers de lAP-HM
Les charges et les produits constats davance
[306] Le compte de produits constats davance enregistre des produits perus ou comptabiliss
avant que les prestations les justifiant aient t effectues ou fournies ; il a t utilis pour la
premire fois en 2012 lAP-HM afin de comptabiliser une dotation alloue par lARS la toute
fin de lexercice. Le compte de charges constates davance, qui symtriquement enregistre des
achats de biens et services dont la fourniture ou la prestation doit intervenir ultrieurement, nest
pas ouvert dans la comptabilit de ltablissement.
Les charges et produits sur exercices antrieurs
[307] Toutes les charges doivent tre rattaches lexercice budgtaire au cours duquel elles ont
t engages ds lors quelles correspondent un service fait avant le 31 dcembre dudit exercice
et lemploi du compte 672 charges sur exercices antrieurs devrait tre trs exceptionnel, a
fortiori depuis linstauration de lEPRD, qui a fortement assoupli le rgime des crdits limitatifs.
La CRC avait constat que ce ntait pas le cas lAP-HM, en particulier pour les charges de
personnel
41
. Si, pour cette catgorie de charges, des amliorations peuvent tre constates (sauf en
2011), il nen va de mme pour les charges caractre mdical et les charges caractre htelier et
gnral, qui affichent des taux de charges sur exercices antrieurs anormalement levs, traduisant
des dficiences dans lorganisation et le fonctionnement des chanes de mandatement, relevant des
pharmacies et des services conomiques.


41
La chambre notait le report des charges de personnel de 2004 2008 dont 14,2 M en 2005. Lordonnateur
lexpliquait par la reprise, lanne considre, du report de charges ralis lanne prcdente. En effet, en
2004, ltablissement navait pas rattach lexercice 12 500 000 de charges, correspondant pour
lessentiel au solde de la prime de service 2004 (vers en avril 2005).
IGAS, RAPPORT N 2013-065R- AP-HM RAPPORT DEFINITIF 47

Tableau 10 : Evolution des charges sur exercices antrieurs
En
2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012
2013
(balance
fin juin)
67218 charges de
personnel
924 866 14 257 567 931 156 671 572 824 098 274 840 529 012 3 591 726 538 281 18 087
% de charges du
titre correspondant
nd nd nd 0,10% 0,12% 0,04% 0,07% 0,50% 0,07%
67228 Charges
caractre mdical
4 529 891 2 453 940 1 458 870 1 881 756 1 868 436 2 796 825 1 055 176 2 931 045 4 586 126 2 192 277
% de charges du
titre correspondant
nd nd nd 0,89% 0,84% 1,22% 0,44% 1,17% 1,76%
67238 charges
caractre htelier
et gnral
1 398 165 3 534 600 2 485 033 2 098 531 2 080 897 1716 263 2 087 305 3 452 922 2 551 420 1 003 546
% de charges du
titre correspondant
nd nd nd 2,36% 2,24% 1,77% 2,00% 3,17% 2,01%
6728 - autres
charges
324 049 495 995 727 968 60 077 8 024 21 767

-

-
17 135
Total charges
sur ex antrieurs
7 176 971 20 742 102 5 603 027 4 711 936 4 781 455 4 809 695 3 671 493 9 975 693 7 692 962 3 213 910
Taux de charges
sur ex antrieurs
0,74% 2,04% 0,56% 0,46% 0,43% 0,44% 0,32% 0,84% 0,62%
Source : Comptes de gestion et comptes financiers de lAP-HM
[308] Le volume des produits sur exercices antrieurs varie grandement dun exercice lautre :
- Les titres annuls sont en augmentation importante sur la priode contrle, pour atteindre plus de
14 M en 2011 et 2012. Les r missions suivent le mme mouvement mais le ratio r
mission/annulation, qui samliore, nest pas constant.
Tableau 11 : Evolution des annulations de titres de recettes sur exercices antrieurs
En
2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012
2013
(balance
fin juin)
673 titres annuls
ex antrieurs
3 923 111 4 555 400 4 980 796 6 334 464 6 794 403 7 383 799 12 344 700 14 532 383 14 655 204 5 948 454
7721 - rmission de
titre sur ex clos
1 726 670 2 001 128 nd 2 310 280 3 120 313 3 419 458 7 203 843 10 342 216 9 079 528 6 214 434
ratio rmission
S/ annulation
0,44 0,44 - 0,36 0,46 0,46 0,58 0,71 0,62
Source : Comptes de gestion et comptes financiers de lAP-HM
- Hors procdure Lamda, les autres produits sur exercices antrieurs connaissent des volutions
erratiques, sur lesquelles les rapports dactivit ne fournissent pas dexplication. Des retards dans
lmission des titres de recettes peuvent tre leur origine.
Tableau 12 : Evolution des produits sur exercices antrieurs
2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012
2013
(balance
fin juin)
Procdure
"Lamda"
2 593 306 14 206 799 5 277 413 6 212 557 966 297
Autres produits
Sur ex antrieurs
4 917 758 4 148 991 2 126 012 7 114 080 2 811 522 7 062 357 2 520 026 1 484 329
Total des produits
sur ex antrieurs
hors r mission
6 974 164 7 556 685 5 749 423 4 148 991 2 126 012 9 707 386 17 018 321 12 339 770 8 732 583 2 450 626
Source : Comptes de gestion et comptes financiers de lAP-HM
48 IGAS, RAPPORT N2013-065R- AP-HM RAPPORT DEFINITIF

2.1.1.2 Lapplication des normes en matire de provisions et dprciations samliore
sans tre tout fait stricte
[309] Jusquen 2011, les mouvements sur les comptes de provisions et dprciations ne sont pas
documents : ltat F0 annex au compte financier ne comporte aucune mention littrale et les
rapports annuels de lordonnateur et du comptable ne donnent que des indications trs succinctes.
En 2012, une revue dtaille des provisions et dprciations a t ralise (cf. annexe 8) et ltat
F0, prsent dans le rapport du directeur, comporte dsormais des observations sur les motifs de
constitution et de reprise sans toutefois quy figure de mention sur les motifs de maintien en stock.
[310] Plusieurs comptes de provisions et dprciations apparaissent sous dots :
Le compte 491 Dprciation des comptes de redevables
[311] La CRC avait soulign que la non utilisation du compte 49 tait proccupante, eu gard aux
difficults que rencontrait le receveur hospitalier assurer le recouvrement des produits du titre 2.
Suite au rapport de la chambre, ltablissement a constitu en 2010 une dprciation d1 M,
maintenu en 2011, et a en port le montant 7,1 M en 2012. Celui-ci demeure cependant
insuffisant, compte tenu des risques dirrcouvrabilit qui psent sur les crances dtenues par
lAP-HM ; depuis 2010, ces risques peuvent tre mieux apprhends grce aux modifications
intervenues dans la nomenclature des comptes de tiers, qui distingue les redevables-amiable des
redevables-contentieux. Lvolution du solde dbiteur du compte 416, ci-aprs, met en vidence
une aggravation de ce risque, sur les trois dernires annes.
Tableau 13 : Soldes dbiteurs des comptes de redevables - contentieux
n C/ Intitul 2010 2011 2012
4161 Hospitaliss et consultants - contentieux 12 453 184 11 921 793 15 866 998
4163 Caisses SS- contentieux 109 234 1 405 265 959 202
4165 Dpartements et mutuelles-contentieux 94 181 750 245 1 065 596
41661 Etat sectorisation psychiatrique
42
326 339 326 339 326 339
41681 Redevables non rsidents-contentieux 2 536 799 4 662 184 5 260 511
Autres 28 289 588 534 638 590
416 Redevables-contentieux 15 548 026 19 654 360 24 117 236
Source : Comptes financiers de lAP-HM
[312] En outre, il existe un diffrend sur un volume important de titres mis par lAP-HM entre
1998 et 2012, et ayant t rejets par la CPAM13 (cf. infra). Les crances en cause, values par le
comptable 21 327 303 nont pas t classes dans le compte de redevables contentieux et nont
pas davantage t provisionnes alors que le risque de non recouvrement est rel.
[313] Il faut enfin souligner que les pertes sur crances irrcouvrables ne sont pas comptabilises
dans le compte de rsultat hauteur de ce quelles devraient tre ;
- jusquen 2010 des crances admises en non valeur (ANV) subsistent au bilan alors quelles
auraient du tre passes en perte au compte de rsultat ;
- en 2011 et 2012, les montants imputs au compte 6541 sont trs faibles et ne correspondent pas
la ralit des irrcouvrables.

[314] Le comptable note dans son rapport sur le compte financier 2012 une insuffisance
dapurement des crances irrcouvrables par admission en non-valeur et indique que le budget

42
Ce compte aurait du tre sold si les diligences ncessaires avaient t faites en leur temps pour obtenir de lEtat le
remboursement cette crance
IGAS, RAPPORT N 2013-065R- AP-HM RAPPORT DEFINITIF 49

allou aux crances irrcouvrables devra tre relev de manire significative et correspondre la
ralit des crances dprcies . Il faut donc rappeler que le compte sur lequel sont inscrites les
pertes sur crances irrcouvrables fait partie dun chapitre budgtaire comportant des crdits
valuatifs et rien ne devrait sopposer ce quy soit impute la totalit des ANV quil convient
dapurer dans lanne.
Tableau 14 : Evolution des crances irrcouvrables (en )
n C/ intitul 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012
4152
Crances irrcouvrables
par lordonnateur
5 908 291 2 881 548 3 537 021 2 753 651 2 749 577 2 737 050 1 850 - -
H 6541
Perte s/ crances
irrcouvrables
7 814 204 11 796 176 8 072 137 4 195 339 2 805 835 3 524 926 6 667 803 1 221 983 1 112 800
Source : Comptes de gestion et comptes financiers de lAP-HM
Le compte 143 Provisions rglementes pour charges de personnel lies la mise
en uvre du compte pargne temps (CET)

[315] Tant la CRC que lIGAS ont soulign que cette provision tait insuffisamment dote. Le
rapport IGAS portant sur le contrle de la politique de gestion des ressources humaines de l'AP-
HM
43
recommande daugmenter la provision relative aux comptes pargne temps, en anticipant les
exigences de la certification des comptes (Recommandation n37). Jusquen 2011, les mouvements
sur le compte de provision semblent obir davantage un objectif dquilibre budgtaire qu la
volont de couvrir la charge pesant sur ltablissement du fait du stock de jours de RTT accumuls.
Pour 2012 ltablissement indique avoir calcul la dotation sur la base des jours pargns au cours
de lanne.
Tableau 15 : Historique des mouvements sur le compte 143 Provisions rglementes pour
charges de personnel lies la mise en uvre du compte pargne temps (CET)
En
Anne
Balance d'entre Dotations Reprises Balance de sortie
2006
44
6 445 239 6 445 239
2007 6 445 239 6 445 239
2008 6 445 239 1 700 544 4 744 695
2009 4 744 695 1 700 000 6 444 695
2010 6 444 695 1 341 365 1 700 000 6 086 060
2011 6 086 060 4 000 000 750 000 9 336 060
2012 9 336 060 3 773 308 13 109 368
2013 (EPRD) 13 109 368 3 700 000 3 251 225 13 558 143
Source : Comptes financiers de lAP-HM
[316] Larticle 11-1 du dcret n2002-788 du 3 mai 2002 relatif au compte pargne-temps dans la
fonction publique hospitalire, modifi par le dcret n2012-1366 du 6 dcembre 2012, oblige les
tablissements comptabiliser un passif pour chaque jour pargn par le titulaire du compte dans
des conditions fixes par arrt ministriel, non encore publi ce jour. Dans lattente de ce texte,
lAP-HM a valoris le stock existant au 31 dcembre 2012, en prenant comme base, pour le PNM,
les salaires et les charges patronales affrentes des agents concerns et pour le PM, le montant fix

43
Rapport IGAS RM2012-131P dcembre 2012
44
Le compte 143 a t ouvert dans la nomenclature comptable en 2006
50 IGAS, RAPPORT N2013-065R- AP-HM RAPPORT DEFINITIF

pour lindemnisation des jours de CET, 300 major des charges patronales, soit 450 , ce qui
donne :
- PNM : 10 259 628
- PM :18 341 550
Total :28 601 178
Le taux de couverture du risque par la provision est donc actuellement de 45,8%

Le compte 152 Provision pour risques et charges sur emprunts
[317] Ce compte a t ouvert dans la nomenclature en 2013 afin de retracer les provisions
constitues pour risques sur les emprunts dit structurs, et jusque-l comptabiliss au compte 1518.
LAP-HM a constitu une provision de 6 354 745 qui parait insuffisante au regard du risque
encouru (cf. infra).
2.1.1.3 La comptabilisation des immobilisations appelle des amliorations
substantielles
[318] Le fichier des immobilisations est mal tenu, ce dont conviennent le DAF et le comptable et
que la mission a pu vrifier.
[319] Les sorties dactifs ne sont pas suivies ; ainsi, au vu du fichier des immobilisations de la
DNA au 31/12/2012, il peut tre constat que des travaux damnagement se rapportant plusieurs
immeubles ayant fait lobjet dune cession antrieurement 2012 continuaient tre amortis.
[320] La distinction entre immobilisations et charges nest pas strictement respecte ; le fichier des
immobilisations de la DNA comportent des biens dune valeur trs infrieure au seuil de 500
TTC, ainsi, un lot doreillers dune valeur brute de 119 amortis sur 15 ans et rpertoris dans la
rubrique mobilier de bureau o encore des amnagements dune valeur brute de 5,39 amortis sur
60 ans. Pour anecdotiques que soient ces exemples ils sont illustratifs dun manque de srieux dans
la gestion comptable des immobilisations.
[321] Les dures damortissement sont trop longues et ne correspondent pas la dure normale
dutilisation des biens ; le tableau ci-aprs compare les dures en vigueur lAP-HM et celles
proposes titre indicatif par linstruction M21. Le rapport sur le compte financier 2012 indique
qu partir de 2013 la dure damortissement des btiments sera ramene 40 ans, mais il nest pas
prvu de rduire les dures pour les autres catgories dimmobilisations.
Tableau 16 : Dures damortissement en vigueur en 2012, en annes
Immobilisations
En vigueur
lAP-HM
Proposes par la M21
Minimum Maximum
Btiments 50 20 30
Matriel 10 7 10
Matriel biomdical 10 - 15 4 5
Matriel informatique 7 2 3
Outillage 10 5 10
Automobiles et matriel roulant 15 4 5
Mobilier 15 10
Matriel de bureau 15 5 10
Agencements et installations 20 10 20
Logiciels 7 2 3
Source : Etat F2 du compte financier 2012 de lAP-HM et instruction M21
IGAS, RAPPORT N 2013-065R- AP-HM RAPPORT DEFINITIF 51

[322] Lamortissement linaire est appliqu, ce qui est la rgle de droit commun, mais lAP-HM ne
pratique pas le prorata temporis mme sil prvoit de le faire lavenir
45
.
2.1.1.4 Des erreurs dimputation comptable faussent la lecture des comptes
[323] Sans se livrer une vrification exhaustive des justes imputations comptables, la mission a
pu relever des erreurs qui interrogent sur la qualit des inscriptions et sur lefficacit du contrle
interne :
Sur les comptes dachats de mdicaments et de dispositifs mdicaux
[324] La nomenclature comptable permet de distinguer, au sein des achats caractre mdical et
pharmaceutique:
- les produits pharmaceutiques et produits usage mdical destins tre consomms dans le
processus de soin (comptes 60211 et 6022, hors 602261) ;
- les spcialits pharmaceutiques et les dispositifs mdicaux implantables facturables
lassurance maladie en sus des GHS et inscrites sur une liste tablie en application de larticle
L 162-22-7 du CSS (comptes 60221 et 602261) ;
- les mdicaments faisant lobjet de rtrocession au public (compte 6071).
[325] Les rgles imputation comptable applicables en la matire ne sont pas respectes lAP-
HM :
- Dune part, le compte 6071 nest pas ouvert dans la comptabilit de ltablissement, en
mconnaissance des dispositions de linstruction M 21 selon lesquelles : Le compte 607 doit
enregistrer les achats de marchandises devant tre revendues en ltat (comptabilisation de la
vente au compte 707). Aussi, lachat de mdicaments devant faire lobjet dune rtrocession doit-
il tre enregistr ce compte. Dans la mesure o on ne connat pas initialement la destination de
lachat de mdicaments (consommation ou rtrocession), il convient de procder en clture
dexercice une r-imputation de lachat des mdicaments rtrocds vers le compte 607
(mandat dannulation sur le compte 602 et mandat sur le compte 607).
Les achats de mdicaments rtrocds sont imputs tort au compte 60221 o ne devraient
normalement figurer que les achats de spcialits inscrites sur la liste en sus.

- Dautre part, certaines spcialits et dispositifs mdicaux inscrits sur la liste en sus ne sont pas
imputs sur les comptes 60221 et 602261 et, linverse, figurent sur ces comptes des achats de
produits non inscrits sur la liste. Ainsi, en 2012 plus de 2,7 M dachats de mdicaments et DMI
nont pas t retracs dans les bons comptes.
46


Sur les intrts courus non chus (ICNE)
[326] En 2010 les ICNE, dun montant de 5 111 790 , ont bien t comptabiliss sur le compte
6611 mais la contrepartie a t inscrite tort au crdit du compte 4671 - crditeurs divers et non
pas au compte 1688, comme elle aurait d ; cette anomalie n'a t dcele qu'en 2011 lors des
critures de rgularisation. Elle a eu pour effet en 2010 de fausser le calcul et le niveau du fonds de
roulement.
Sur les comptes dattente
[327] La CRC avait dj constat une certaine propension lutilisation de comptes dattente, ainsi
du compte 4718 - Recettes classer et rgulariser , qui faisait apparatre des soldes

45
Page 133 du rapport de prsentation du PGFP 2013. Il faut rappeler que, si linstruction M21 admet titre drogatoire
que lamortissement peut tre calcul partir du premier jour de lexercice suivant la date de mise en service, le calcul
prorata temporis est de droit.
46
Voir note de problmatique DAI-DCG-DAF en annexe
52 IGAS, RAPPORT N2013-065R- AP-HM RAPPORT DEFINITIF

particulirement levs pouvant tre lindice dune sous-valuation, en clture dexercice, des
recettes dexploitation. Des sommes importantes continuent dtre inscrites sur ce compte, qui a
mme enregistr tort en 2010 des recettes de T2A. Le comptable mentionne dans son dernier
rapport annuel dactivit que Leffort dapurement a permis de rduire de manire significative le
volume des recettes rgulariser (- 28,14 %). Une action a t mise en place avec lordonnateur,
dans le but dapurer rapidement les sommes comptabilises sur ce compte. A chaque runion
mensuelle des tats sont remis la direction des affaires financires pour permettre lmission des
titres de rgularisation.
Tableau 17 : Evolution des recettes classer et rgulariser (compte 4718)
En
2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012
3 883 391 4 826 679 4 039 814 2 487 586 2 266 613 1 461 419 72 953 157 2 439 844 1 730 700
Source : Comptes de gestion et comptes financiers de lAP-HM
2.1.1.5 Les remboursements de frais par les CRPA au CRPP nont pas toujours
respect la sincrit des comptes
[328] Les remboursements de frais des comptes de rsultat annexes au compte de rsultat principal
connaissent dune anne sur lautre des variations importantes qui ne sexpliquent pas par la ralit
des charges communes imputes aux activits annexes. Une note de la DAF date de mai 2013 est
venue prciser les rgles et modalits de calcul qui devraient dsormais sappliquer.
Tableau 18 : Evolution des remboursements de frais des comptes de rsultat annexes au compte
de rsultat principal
En
2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012
1 635 984 1 581 176 1 305 024 1 261 296 1 884 137 1 341 050 1 268 593 1 905 066
Source : Comptes de gestion et comptes financiers de lAP-HM
2.1.1.6 Une organisation financire et comptable structurer et conforter
[329] Les constats qui prcdent interrogent sur lefficience de lorganisation financire et
comptable de lAP-HM.
[330] Le contrle interne est manifestement dficient ; il faut relever le manque de traabilit des
contrles, quand ils ont lieu, le caractre inexistant ou fragmentaire de la documentation, labsence
duniformisation des processus entre les sites.
[331] La direction des affaires financires (DAF) noccupe pas la place qui devrait tre la sienne au
centre du dispositif. Elle na pas encore compltement intgr la logique financire et comptable
instaure par la cration de lEPRD, elle continue raisonner comme si tous les crdits budgtaires
taient limitatifs, et se proccupe de prsenter un rsultat comptable facialement acceptable,
dfaut de donner une image fidle de la situation de ltablissement.
[332] Elle na pas autorit sur les bureaux des entres des sites gographiques et ne matrise pas le
processus de facturation et de recettes sur lequel elle na pas dinfluence, bien quelle ait grer les
consquences des dficiences en ce domaine (Cf. rejet B2 Nomie).
[333] Elle fonctionne souvent comme une chambre denregistrement des dcisions prises par les
autres directions et auxquelles elle nest pas associe, en dpit des incidences financires quelles
IGAS, RAPPORT N 2013-065R- AP-HM RAPPORT DEFINITIF 53

comportent ; ainsi, le projet de PFL, qui ne fait pas appel des financements classiques, a t
entirement gr par la direction des services conomiques alors que limplication de la DAF,
tout le moins sur le volet financier, semblait devoir se justifier pour une opration qui aggrave la
dette de lAP-HM de 88 M.
[334] Sagissant des mesures de retour lquilibre financier, domaine dans lequel elle devrait tre
pilote, la DAF demeure lcart des dcisions et du suivi ; elle na pas particip la prparation et
la rdaction de lavenant au CPOM, sign mi-2012, coordonnes par la direction de la
performance, elle nest pas en possession de la synthse du bilan ralis en 2012, et ne fait pas
partie du comit de liaison ARH/AP-HM.
[335] Les relations entre lordonnateur et le comptable sont juges bonnes par les intresss, mais
le trsorier souhaiterait avoir affaire ct AP-HM moins dinterlocuteurs ; il est prvu la signature
dune nouvelle convention de partenariat en 2013 ; celle-ci devra tout particulirement mettre
laccent sur lamlioration de la fiabilit et de la sincrit des comptes, dans la perspective de la
certification.
2.1.2 Des dcisions ont t prises pour se prparer la certification
[336] LAP-HM a pris conscience rcemment des insuffisances de son systme comptable, incite
en cela par lobligation laquelle elle va bientt devoir se soumettre de faire certifier ses comptes.
Elle entend utiliser la certification comme levier du changement des pratiques. Pour ce faire, il a t
dcid de crer une direction de laudit interne et de se faire accompagner dans la prparation la
certification.
2.1.2.1 La cration de la direction de laudit interne
[337] Les missions de cette nouvelle direction, cre en 2012, correspondent la dfinition
couramment admise de laudit interne : "Activit indpendante et objective qui donne une
organisation une assurance sur le degr de matrise de ses oprations, lui apporte ses conseils
pour les amliorer, et contribue crer de la valeur ajoute. Lactivit daudit interne aide cette
organisation atteindre ses objectifs en valuant, par une approche systmatique et mthodique,
ses processus de management des risques, de contrle, et de gouvernement dentreprise, et en
faisant des propositions pour renforcer leur efficacit. ".
[338] Ces missions sont plus prcisment cibles sur lvaluation du dispositif de contrle interne
financier et comptable, en vue de prparer ltablissement la certification de ses comptes, la
directrice de laudit interne ayant t dsigne comme chef du projet certification.
[339] La cration de cette direction, dote de plusieurs auditeurs, devrait permettre un moindre
recours des prestataires extrieurs, dont ltablissement est trs friand et qui lui cote cher, et une
meilleure utilisation des ressources internes, qui ne sont pas ngligeables.
[340] Plusieurs actions, en relation avec le contrat performance, ont t engages, dont limpact sur
la qualit des derniers tats financiers est dores et dj visible :
- Audit et dfinition dun plan daction sur le processus de paye ;
- Audit du processus de commande de la pharmacie ;
- Audit sur la comptabilisation des mdicaments et dispositifs mdicaux de la liste en sus ;
- Suivi des conventions
- Inventaire des immobilisations : un prestataire commence le travail la semaine du 30/5 ;
- Travail de revue et de mise jour des provisions et dprciations ;
- Audit sur le processus de gestion des conventions.
54 IGAS, RAPPORT N2013-065R- AP-HM RAPPORT DEFINITIF

2.1.2.2 La prparation la certification
[341] En application dun accord cadre UniHA, lAP-HM a confi la socit KPMG une mission
daccompagnement et de prparation la certification de ses comptes ; il est attendu de ce
prestataire :
- Le dploiement dune dmarche projet ;
- Lanimation de groupes de travail ;
- La prparation des comits de pilotage certification ;
- La ralisation des cartographies des risques ;
- Lidentification des risques majeurs ;
- Llaboration des plans dactions dtaills ;
- Lorganisation de sessions de formation ;
- Lvaluation des critures correctives passer.
[342] Le cabinet KPMG a fourni le 6 aot 2013 un premier livrable sous forme dune cartographie
des risques ayant un impact sur les tats financiers, portant sur les diffrents cycles dfinis dans le
guide mthodologique annex la circulaire interministrielle DGOS/DGFiP/2011/391 du 10
octobre 2011 (achats, immobilisations, personnel, recettes, recherche, trsorerie-endettement,
systmes dinformation). Ce document identifie pour ces cycles, des risques cls qui corroborent
trs largement les constats de la mission.
[343] Une trentaine de risques ainsi identifis sont classes dans les cartographies correspondantes
comme prsentant la fois un impact financier lev et une probabilit de survenance galement
lev. La ncessit et lurgence de mesures visant amliorer trs fortement la fiabilit et la qualit
comptable de lAP-HM se trouvent confirmes.
Recommandation n6 : Mettre en uvre sans dlai un plan dactions pour assurer la
fiabilit et la sincrit des comptes
2.2 La rduction rcente du dficit dexploitation ne conduit pas encore
une situation dquilibre durable
2.2.1 Une exploitation chroniquement dficitaire, en dpit des aides alloues
[344] Lactivit principale de LAP-HM a t constamment dficitaire pendant la priode sous
revue, en dpit des aides consquentes dont elle a bnfici et seules les activits annexes,
essentiellement les cessions dimmobilisations de la DNA, permettent au rsultat de lentit
juridique dapprocher lquilibre en 2012.
Tableau 19 : Evolution des rsultats
En
2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012
Compte de rsultat
principal (H)
-21 891 037 -11 592 976 -47 923 341 -28 043 092 -49 766 017 -58 430 547 -34 831 097 -24 781 089 -14 778 414 -12 057 711
Comptes de rsultat
annexes :

DNA (A) 282 435 212 485 931 464 788 274 7 712 411 3 906 384 3 597 158 15 508 158 9 432 502 9 718 173
Ecoles (C) 62 0 -245 17 159 253 185 499 247 707 886 1 186 452
CAMSP Timone (P1) -40 029 41 551 79 301 343 734 278 516 400 612 597 421 502 941 330 222
CAMSP Nord (P2) 231 060 139 379 132 595 107 194 154 463 263 923 183 021 109 507
CSST Beaumette (P3) -31 689 -67 918 -32 073 -31 777 36 695 -114 493 -29 069 257 612 152 600
CSST addict (P4) 318 007 62 127 37 726 32 850 46 012 109 2 916 129 962 72 313
Centre ressources
autisme (P5)
169 318 145 795 -3 156 25 515 -44 545 -136 609 3 344 -61 499
CAARUD (P6) 178 916 258 007 34 875 198 600 218 607 70 801
Entit juridique -21 680 317 -11 062 485 -46 555 676 -26 884 690 -41 400 689 -53 755 063 -30 549 734 -7 876 501 -3 342 535 -479 143
Source : Comptes de gestion et comptes financiers de lAP-HM
IGAS, RAPPORT N 2013-065R- AP-HM RAPPORT DEFINITIF 55

[345] Au cours de cette priode, ltablissement a pourtant reu des aides divers titres, alloues
en contrepartie deffort de retour lquilibre ou la suite de dmarches effectues au niveau
national. Au total, prs de 80 M lui auront t verss sur dix ans.
Tableau 20 : Aides alloues en soutien au retour lquilibre
2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012
Dotation globale
Non reconductible (NR)
5 000 000
Aide la contractualisation
(NR)
8 284 500 3 700 000 5 302 500 5 203 000 3 925 000 5 000 000 1 586 961
Dotation annuelle de
financement (NR)
5 671 200 1 300 000 1 930 000 5 000 000 1 056 905
Dotation annuelle
complmentaire
15 000 000 11 538 462
Total 5 000 000 13955 700 15 000 000 16 538 462 5 302 500 7 133 000 3 925 000 10 000 000 2 643 866
Source : ARS et AP-HM
[346] Hors aide, les principaux indicateurs financiers font apparatre une dgradation de 2004
2007, anne au cours de laquelle la CAF devient ngative et la marge brute quasiment inexistante.
Une amlioration est ensuite observe jusquen 2012, sans pour autant que ces deux indicateurs
natteignent les niveaux souhaitables pour attester dun retour lquilibre durable.
Tableau 21 : Evolution des indicateurs financiers dexploitation (hors aides exceptionnelles)
2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012
Rsultat EJ -21 680 317 -16 062 485 -60 511 376 -41 884 690 -57 939 151 -59 057 563 -37 682 734 -11 801 501 -13 342 535 -3 123 009
CAF EJ 21 324 336 30 868 020 -6 086 843 15 045 683 -16 233 116 17 601 666 20 649 076 48 998 591 44 785 575 54 291 865
Marge brute 38 578 259 55 343 091 23 338 218 25 942 801 2 488 499 39 905 546 27 124 476 59 612 607 58 151 646 72 025 850
Taux de CAF 2,3% 3,2% -0,6% 1,5% -1,6% 1,7% 1,9% 4,2% 3,7% 4,3%
Taux de marge brute 4,3% 5,9% 2,5% 2,7% 0,3% 3,8% 2,6% 5,3% 5,1% 6,1%
Source : Comptes de gestion et comptes financiers de lAP-HM et calculs IGAS
Tableau 22 : Taux de CAF et de marge brute compars aux rfrences Hospidiag
2012 2013 Rfrence Hospidiag 2011 CHR
Compte financier EPRD 2
me
dcile 8
me
dcile
Taux de CAF 4,3% 3,8% 3,8% 9,4%
Taux de marge brute 6,1% 6,3% 5,8% 10,2%
Source : Compte financier et EPRD de lAP-HM et calcul IGAS
[347] En effet, le taux de CAF et le taux de marge brute, constats en 2012 et prvus selon lEPRD
2013, se situent dans la fourchette basse de ces indicateurs pour la catgorie des CHR du rfrentiel
Hospidiag et sont dun niveau insuffisant pour couvrir les engagements financiers de
ltablissement (cf. infra).







56 IGAS, RAPPORT N2013-065R- AP-HM RAPPORT DEFINITIF

Graphique 1 : Evolution du taux de CAF et du taux de marge brute (hors aides)

2.2.2 Un objectif de retour lquilibre toujours repouss
2.2.2.1 Un tablissement historiquement sur dot
[348] Sous le rgime de la dotation globale, lAP-HM prsentait la valeur de point ISA la plus
leve de la mtropole, hors Paris
Tableau 23 : Valeur du point ISA 2000
Valeur du point ISA
AP-HM 14,26
Moyenne pondre rgion PACA 12,91
Moyenne pondre CHR 13,30
Moyenne nationale 12,75
Source : rapport IGAS 2002 123 de janvier 2003
[349] Etablissement sur dot dans une rgion elle-mme sur dote, lAP-HM subissait donc une
double prquation nationale et rgionale, qui na pas suffi ramener le niveau de ses ressources
la moyenne. Lors du passage la T2A 100 %, en 2008, son coefficient de transition stablissait
1,0952, devant se traduire par une perte de recettes de prs de 47 M au terme du processus de
convergence. Bien que ces constats soient anciens et connus, les mesures correctrices ont tard
tre prises et les dficits se sont accumuls.
2.2.2.2 Des engagements de retour lquilibre inaboutis
[350] Pendant la priode sous contrle pas moins de trois engagements de retour lquilibre ont
t signs par lAP-HM et sa tutelle rgionale, les deux premiers restant inaboutis et le troisime
suffisamment vague pour que son inexcution ne puisse tre sanctionne.
Le contrat de retour lquilibre financier (CREF) du 29 dcembre 2006
[351] Suite une demande pressante de lchelon national et alors que lAP-HM avait dj connu
une succession dexercices dficitaires, un premier CREF tait sign le 29 dcembre 2006, pour la
priode 2007-2011, au terme de laquelle ltablissement aurait du tre revenu lquilibre.
-3,0%
-2,0%
-1,0%
0,0%
1,0%
2,0%
3,0%
4,0%
5,0%
6,0%
7,0%
2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012
Taux de CAF Taux de marge brute
IGAS, RAPPORT N 2013-065R- AP-HM RAPPORT DEFINITIF 57

[352] LAP-HM sengageait :
Maintenir le rythme de ses investissements, tout en maintenant les dpenses dinvestissement
un niveau correspondant un tableau joint en annexe du contrat, sans remise en cause
structurelle de consistance des oprations mais dans le cadre dune recherche systmatique de
rvision la baisse des surfaces construites et des cots dobjectifs . Il tait prcis que le
montant annuel des investissements ne pourrait excder 175 M sur la priode du contrat ;
Matriser la croissance de la masse salariale, par une politique de non remplacement cible des
dparts la retraite ;
Matriser la croissance de ses cots logistiques, par une rationalisation de la gestion permettant de
limiter limpact des surcots lis la mise en service des installations nouvelles ;
Assurer une croissance des recettes issues de lactivit une hauteur minimale de 2 % par an,
grce une meilleure description de lactivit, une hausse de son niveau et une optimisation de la
facturation ;
Dynamiser son patrimoine par des cessions ou des valorisations dactifs pour un montant
minimum de 30 millions deuros sur la priode du contrat ;
Maintenir les ratios lis la dette un niveau acceptable, compatible avec les ratios observs
dans des CHU comparables;
Parvenir sans aide supplmentaire lquilibre budgtaire en 2011.
[353] LARH, pour sa part, sengageait :
Confirmer ses engagements financiers pris dans le cadre du contrat pluriannuel dobjectifs et de
moyens ;
Reconduire le dispositif de soutien actif dans linstruction des oprations dinvestissement, pour
maintenir les dlais dexcution au niveau minimum ;
Autoriser les EPRD dficitaires, pendant la priode dexcution du plan de retour lquilibre,
dans la limite des masses financires figurant en annexe du contrat;
Apporter toute aide technique et soutien lAP-HM pour la ralisation des objectifs du contrat.

[354] Une aide nationale de 15 M tait attribue sous forme de crdits au titre de la dotation
annuelle complmentaire, devant voluer au rythme de dgressivit de cette dotation, selon le
schma de transition de la T2A applicable cette poque.
Lavenant du 8 juillet 2009 au CPOM et le plan de retour lquilibre du 16 janvier
2009 en annexe
[355] Avant que le CREF du 29 dcembre 2006 ne soit arriv son terme, et sans quil y soit fait
rfrence, un second engagement contractuel tait sign le 8 juillet 2009 sous forme davenant
larticle 4 du socle du CPOM alors en vigueur.
[356] A cet avenant tait annex un plan de redressement, dat du 16 janvier 2009, comportant 111
mesures groupes dans 25 chantiers, autour des 6 axes prioritaires suivants ;
- Mieux valoriser les activits du CHU,
- Dvelopper lactivit,
- Amliorer lorganisation des plateaux techniques, et donc la productivit,
- Gagner en efficience,
- Optimiser la chane de facturation et le recouvrement,
- Matriser la gestion du patrimoine et les investissements,

[357] Le retour lquilibre tait repouss en 2014.
58 IGAS, RAPPORT N2013-065R- AP-HM RAPPORT DEFINITIF

[358] Un dispositif de suivi tait prvu, prenant la forme dune part, dune revue quadrimestrielle
dans le cadre dun comit de suivi et dautre part, dun rapport annuel dexcution. Ces modalits
nont pas t respectes mais lAP-HM a pris linitiative dtablir en janvier 2012 un bilan
intermdiaire de lexcution du plan de redressement, couvrant la priode 2009-2011.
Le CPOM du 9 juillet 2012
[359] Un nouveau CPOM est sign le 9 juillet 2012 ; il ne se rfre pas lavenant du 8 juillet
2009 dont on ne sait ds lors sil est toujours en vigueur, bien quil ne soit pas arriv son terme.
Les seules dispositions financires quil comporte sintitulent Prserver ou restaurer lquilibre
financier et les capacits dinvestissement et visent latteinte dun taux de marge brute dit
oprationnel et dune diminution de la dure de remboursement de la dette par la CAF. Il est
stipul que la direction de ltablissement a le libre choix des moyens pour y parvenir mais il lui
est demand de prciser son plan dactions ultrieurement, dans le cadre dun avenant au prsent
CPOM , sans quil soit fait mention du dlai imparti lAP-HM pour prsenter le dit plan, ce qui
na dailleurs pas t fait ce jour.
Le placement sous surveillance du comit des risques financiers
[360] LAP-HM a t place en 2010 sous la surveillance du comit des risques financiers qui sest
runi le 15 novembre 2010 et a demand de produire les livrables et mettre en uvre les
orientations suivantes :
- Faire parvenir une note sur lvolution des effectifs ;
- Transmettre une note sur la politique dinvestissement avec une priorisation des oprations
envisages ;
- Signer un contrat de performance avec lANAP ;
- Engager un travail sur la traabilit des publications et essais cliniques ;
- Se rapprocher de la DSS afin de bnficier dun appui pour le rglement des crances auprs
des tats du bassin mditerranen.
[361] Six mois plus tard, lIGAS
47
a procd la revue de la mise en uvre des actions prconises.
Il en ressort principalement que :
- La rduction du dficit du CRP en 2010 est principalement imputable limpact positif de la
version de codage V11b, lamlioration de la valorisation des activits et loptimisation des
recettes des titres 2 et 3.
- Des mesures doptimisation du temps non mdical ont bien t mises en uvre, et certaines,
telles la rvision des rgles davancement ou lorganisation des astreintes, sont de nature
structurelle. Cependant, la masse salariale a augment en 2010, sa progression est inscrite
lEPRD 2011 et la dfinition deffectifs cible dans le cadre des indispensables rorganisations
dactivits, reste venir.
- La rduction du nombre de sjours sans supplment dans les services de ranimation doit tre
poursuivie notamment par la mise en place de services de surveillance continue afin de
permettre un recentrage de lactivit de ranimation et partant, un ajustement des capacits et
des moyens correspondants.
- Plus largement, une orientation nette dans le sens de la recherche defficience et de
rationalisation des conditions de fonctionnement est indispensable. Les premires dispositions
prises en ce sens doivent tre poursuivies et amplifies.
- Enfin, les actions rsolues de retour la lgalit dans lapplication des rgles demploi doivent
tre confirmes et tendues.

47
Rapport IGAS n au comit des risques financiers de juillet 2011.
IGAS, RAPPORT N 2013-065R- AP-HM RAPPORT DEFINITIF 59

2.2.2.3 Il est ncessaire de clarifier et contractualiser la stratgie de retour
lquilibre
[362] A lheure actuelle, lARS et lAP-HM semblent ne plus savoir dans quel cadre juridique
sinscrit la dmarche de retour lquilibre laquelle ltablissement doit sastreindre. Il est cet
gard regrettable que le CREF du 8 juillet 2009, qui avait le mrite de se rfrer un PRE
structur, document et chelonn dans le temps, soit, de fait, considr comme caduc par les deux
parties, au profit de lobjectif de taux marge brute auquel se rduit le volet financier du CPOM du 9
juillet 2012.
[363] Il convient donc de rappeler que la mise sous surveillance de lAP-HM par le CRF, devenu
COPERMO, na pas dessaisi lautorit de tutelle rgionale de ses responsabilits, comme le
rappelle la circulaire du 5 juin 2013 :
48
Concernant le suivi individuel de certains tablissements,
le comit conduit sa mission dans le strict respect du principe de subsidiarit, cest--dire en
traitant uniquement des situations pour lesquelles une intervention de lchelon national est
absolument ncessaire et utile et dans le respect des missions confies aux ARS, chelon de droit
commun pour traiter ces sujets.
[364] En consquence, la mission juge indispensable que lAP-HM et lARS se mettent rapidement
daccord sur les termes dun contrat de retour lquilibre fixant des objectifs annualiss, en
sappuyant sur le CREF du 8 juillet 2009 actualis et sur les constats et recommandations du
prsent rapport.
2.2.3 Les voies et moyens du retour lquilibre sont connus mais les efforts
pour y parvenir demeurent encore insuffisants
[365] Depuis dix ans, les rapports, tant de lIGAS que de la CRC, ont mis en vidence les
faiblesses de linstitution et formul des recommandations qui, si elles avaient t pleinement
suivies, auraient permis de retrouver un quilibre dexploitation durable.
2.2.3.1 Les charges de personnel ne sont pas encore compltement matrises
[366] Au vu des rsultats connus au 31/12/2011, la mission IGAS
49
avait constat que la gestion du
personnel demeurait en retrait des ambitions affiches dans le plan de retour lquilibre,
lvolution des effectifs non mdicaux depuis 2001, quoique mesure, nayant pas permis de mettre
fin au sureffectif constat lors de la mise en place de la tarification lactivit et lvolution des
effectifs mdicaux, pendant la mme priode, paraissait encore moins matrise. Plusieurs
recommandations avaient t formules.
[367] Ces constats demeurent dactualit un an plus tard (cf. annexe 9)
Concernant le personnel mdical
[368] Les charges de personnel mdical connaissent une croissance importante (+ 4,9 % sur deux
ans) imputable certes laugmentation du nombre dinternes, finance par ailleurs, mais aussi des
recrutements mdicaux (+1,35 M en 2012) et aux gardes et astreintes (+ 11,1 % en 2012).
[369] La mission IGAS prcite considrait que lorganisation des gardes et astreintes, dont le cot
total slve plus de 20 millions , pourrait tre revue, notamment louverture du btiment

48
Circulaire interministrielle DGOS/PF1/DSS/DGFiP/2013/271 du 5 juin 2013 relative la mise en place
du comit interministriel de la performance et de la modernisation de loffre de soins hospitaliers
(COPERMO)
49
Rapport RM2012-131P
60 IGAS, RAPPORT N2013-065R- AP-HM RAPPORT DEFINITIF

mdico-technique de la Timone, de manire en diminuer lincidence pour lAP-HM dau moins 1
M . Cet objectif dconomie doit tre maintenu et mme amplifi.
[370] Il convient galement de donner suite aux deux recommandations quavait formules la
mission dans le but daugmenter la productivit mdicale :
- Recommandation n1 : Dterminer, dans le cadre des ples, lactivit moyenne par praticien,
pour la comparer, dans chaque discipline mdicale, la moyenne de celle constate dans les
CHU ;
- Recommandation n2 : Comparer la valeur moyenne dun sjour, dans chaque spcialit
mdicale de lAP-HM, la valeur moyenne des mmes spcialits de CHU comparables, afin
de sassurer de la validit du codage de lactivit
Concernant le personnel non mdical
[371] Les charges de personnel non mdical continuent crotre (+ 2 % sur les deux dernires
annes, hors impts et taxes sur rmunrations), malgr les dparts volontaires coteux financs
dans la cadre de la CLASMO (cf. supra partie 1 point 145). Les charges du personnel titulaire et
stagiaire augmentent sur cette priode de 2,9 %, en raison de la mise en stage de 515 contractuels
dure dtermine.
[372] La mise en service de la nouvelle plateforme logistique est prsente comme devant
permettre la ralisation dconomies substantielles, notamment sur les charges de personnel,
correspondant une rduction deffectifs de 135 postes
50
. Toutefois, le caractre extrmement
succinct du document de calcul du retour sur investissement (ROI) de lopration et labsence de
rponse aux demandes ritres de prcisions de la mission rendent celle-ci dubitative sur latteinte
des objectifs dconomies affichs.
[373] En outre, cette plateforme, si elle regroupe bien lensemble des activits de blanchisserie et
restauration, jusque-l sous traites ou disperses, naccueille quune partie des units de
strilisation de lAP-HM, celle de la Timone tant maintenue en service, sans que les raisons de ce
choix apparaissent clairement.
[374] Enfin, les pharmacies, sont restes compltement en dehors du primtre du projet, alors que
leur organisation et leur fonctionnement administratif et comptable sont perfectibles et que leurs
cots au regard de la base dAngers paraissent particulirement levs (8,9 la ligne de
dispensation vs 6,24 pour la catgorie des CHR en 2011).
[375] Pour un investissement, ralis en contrat de partenariat, dun montant de 87,8 M, il et t
souhaitable que les ambitions en terme damlioration de la productivit fussent plus larges et que
les calculs conomiques ayant fond la dcision mieux tays.
[376] Dune manire plus gnrale, la taille des units de soins nest pas optimale au regard de la
fixation des effectifs de personnels soignants : hors units spcifiques (Ra, SC, SI, HTCD) les
capacits de lAP-HM sont rparties en 121 units dont la taille moyenne est de 20,6 lits et le taux
doccupation moyen corrig est de 86,6 %
51
. Dans certains ples les tailles dunits sont infrieures
cette moyenne, ainsi que le taux doccupation (annexe 10) :





50
Page 11 du rapport de prsentation de lEPRD 2013.
51
Document tabli par la direction de la performance de lAP-HM en annexe
IGAS, RAPPORT N 2013-065R- AP-HM RAPPORT DEFINITIF 61

Tableau 24 : Taille et taux doccupation de certaines units
Dsignation du ple Taille moyenne des units Taux doccupation
Locomoteur Sud 18,5 65,4 %
Pdiatrie 20,3 71,5 %
Organes des sens 20 72,6 %
Cervico facial 18,6 70,1 %
Source : Direction de la performance de l AP-HM
[377] Des marges de progrs existent donc dans le cadre des restructurations en cours ou venir
mais il est dommageable que pour des investissements rcents le choix de petites tailles dunits ait
encore t retenu ; ainsi, le btiment de psychiatrie du Boulevard Baille a-t-il t ralis sur la base
dunit en moyenne de 15,5 lits.
[378] Concernant la DSIO, laudit ralis sur ce service indique des potentialits dconomies trs
importantes en termes deffectifs notamment par une rduction denviron 15 postes, soit une
conomie value 1,2 M.
[379] Sur le plan de lorganisation du temps de travail, la mission IGAS de dcembre 2012 a
constat que laccord local sur la rduction du temps de travail en date du 17 janvier 2002 octroyait
un nombre de jours annuels de RTT anormalement lev et estimait quun gain potentiel dune
diminution de 5 jours de RTT pouvait tre valoris 9,2 M. La recommandation quelle a
formule dengager une rengociation de cet accord na pas encore t mise en uvre, non plus que
celle visant revenir lapplication stricte de la rglementation concernant le calcul des jours de
congs annuels.
2.2.3.1 Les achats et services extrieurs augmentent encore un rythme trop
lev
Les charges caractre mdical (titre 2) cf. annexe 11
[380] Lanalyse des volutions est rendue difficile du fait du manque de fiabilit des comptes tenus
par les pharmacies comme expos supra. Par ailleurs les rapports dactivit fournissent peu
dindications sur les causes de ces volutions.
[381] Le rapport de juillet 2011 de lIGAS au CRF relevait que linstallation du COSEPS avait
permis de fixer de nouvelles modalits de monitorage des prescriptions de mdicaments et de
dispositifs mdicaux implantables et recommandait dlargir cet effort lensemble des
prescriptions, notamment dexamens de laboratoire et dactes dimagerie, en augmentation en dpit
dun volume dactivit stable. Ce constat et cette recommandation demeurent valables au vu de
lvolution la plus rcente des charges caractre mdical :
- Les dpenses de mdicaments, hors liste en sus et rtrocessions et aprs correction des erreurs
dimputation comptable (cf. supra), connaissent une dclration qui confirme lintrt des
travaux conduits dans le cadre du COSEPS ;
- Les achats de produits finis et de petit matriel mdical sont, en revanche, en forte augmentation
(+ 5,9 %, + 4 M en 2012) du fait notamment des prothses hors liste en sus (+ 3,3 M) ;
- Les achats de fournitures progressent galement de 5,9 % (+ 1,9 M) contre 8,02 % en 2011, les
principales volutions concernant :
Les fournitures de laboratoires +1 M
Le petit matriel +0,5 M

[382] Au total, les achats caractre mdical, hors liste et en sus et rtrocession, ont augment de
plus de 14 M, soit 8,8 %, sur les deux dernires annes, dont 5,9 % pour la seule anne 2012, ce
qui nest pas en corrlation avec lvolution de lactivit. Il est donc ncessaire que lAP-HM
62 IGAS, RAPPORT N2013-065R- AP-HM RAPPORT DEFINITIF

amplifie les actions visant assurer une meilleure matrise de ce poste de dpenses, en particulier
les achats pour les laboratoires, comme ly invitait dj le rapport IGAS de juillet 2011.
Les charges caractre htelier et gnral (titre 3) cf. annexe 12
[383] Afin danalyser lvolution de ces charges primtre constant, les dpenses lies laccord
cadre Microsoft ont t sorties du titre 3, de mme que les pertes sur crances irrcouvrables dont
les montants varient grandement dune anne sur lautre (Cf. supra). Aprs avoir connu une
dcroissance en 2011, elles sont en forte hausse en 2012 (+ 9 % hors variation de stocks) imputable
notamment :
- aux dpenses dentretien (+ 2,6 M), qui avaient baiss en 2011. Au regard du rfrentiel de la
base dAngers ce poste est coteux, lunit duvre slevant 26,56 vs 24,51 pour le cot
moyen de la catgorie des CHR
- aux dpenses dnergie et de chauffage (+1 M)
- aux dpenses de transports (+ 0,6 M)
- aux dpenses dalimentation (+ 0,8 M) qui augmentent du fait de la prestation de repas
fournie au CH dAubagne, lequel nhonore pas les factures correspondantes, le total des
impays atteignant le million d
- au paiement dannuits de crdit bail pour une IRM et une gamma knife (0,9 M)

[384] La mise en service de la PFL est cense rduire les cots de certains postes logistiques qui
psent fortement dans les comptes de lAP-HM, ainsi de lalimentation, de la blanchisserie, dont
les cots au regard de la base dAngers sont prohibitifs (3,69 le kg linge lav vs 1,56 ), et de la
strilisation.
[385] Plusieurs autres postes, actuellement sous traits mriteraient une attention en raison du
volume quils reprsentent, en particulier le nettoyage lextrieur :
Tableau 25 : Evolution de plusieurs postes de dpenses logistiques


En

2010

2011

2012
variation 2011/2010 variation 2012/2011 variation 2012/2010
en valeur en % en valeur en % en valeur en %
Alimentation 10 892 170 8 525 951 9 188 871 -2 366 218 -21,7% 662 920 7,8% -1 703 298 -15,6%
Eau chauffage clairage 12 836 799 13 023 850 13 837 088 187 051 1,5% 813 238 6,2% 1 000 289 7,8%
Nettoyage l'extrieur 12 495 824 12 555 155 12 588 013 59 331 0,5% 32 858 0,3% 92 189 0,7%
Gardiennage 4 962 476 5 214 059 5 545 613 251 583 5,1% 331 553 6,4% 583 137 11,8%
Entretien et rparation 15 257 586 14 233 888 16 838 868 -1 023 699 -6,7% 2 604 980 18,3% 1 581 281 10,4%
Lingerie buanderie 9 836 785 10 229 451 10 603 416 392 666 4,0% 373 964 3,7% 766 631 7,8%
Source : Comptes financiers et rapports dactivit de lAP-HM
[386] Le cot du gardiennage qui slve 5,6 M est particulirement lev et sexplique selon
lAP-HM par le climat dinscurit ressenti au sein des sites. En outre, lAP-HM consacre 1,735
M en contrepartie de la mise disposition de marins pompiers pour la scurit incendie sur les
sites de la Timone et de lhpital Nord.
[387] Par ailleurs, en ce qui concerne la sous-traitance informatique, laudit ralis indique que ce
poste pourrait tre rduit. A ce titre un objectif de rduction hauteur de 1M parait envisageable.
IGAS, RAPPORT N 2013-065R- AP-HM RAPPORT DEFINITIF 63

[388] Dune manire gnrale, il existe des marges de progrs sur les achats, que lAP-HM se
propose dexploiter en dployant en 2013 le plan PHARE, mais aucun objectif dconomies nest
pour le moment affich.
2.2.3.2 Les charges financires subissent les consquences du sur endettement
[389] Le poids excessif de la dette, comme cela sera expos infra, est la fois une consquence et
une cause de la mauvaise situation financire de lAP-HM ; le dficit sauto entretient car pour
couvrir linsuffisance de trsorerie quil gnre, ltablissement doit emprunter au-del de ses
capacits et supporter des charges dintrts toujours croissantes. Celles-ci vont slever en 2013
plus de 30 M.
Graphique 2 : Evolution du rsultat financier

Source : Comptes de gestion et comptes financiers d el AP-HM
2.2.3.3 Lamlioration du codage et une lgre, et rcente, croissance de lactivit
permettent daugmenter le niveau des recettes
[390] Afin de permettre une comparaison dans le temps primtre constant, les aides
exceptionnelles ont t dduites de la dotation annuelle de financement (DAF) et de la dotation des
missions dintrt gnral et daide la contractualisation (MIGAC), et les MIG transfres au
fonds dintervention rgional (FIR) en 2012 ont t r intgres dans la dotation MIGAC. Par
ailleurs, les produits de la tarification sont prsents hors recettes LAMDA.
[391] Hors recettes LAMDA, les produits verss par lassurance maladie progressent faiblement en
2011 (+ 0,5 %) et plus fortement en 2012 (+ 3 %).
Les produits de la tarification des sjours (cf. annexe 13)
[392] Les produits de la tarification en hospitalisation complte augmentent sensiblement (+ 7,5 %
sur deux ans) davantage en raison dune amlioration du poids moyen du cas trait (PMCT)
(+ 6,3 %), que de la progression du nombre de sjours, qui est modeste (+ 1,1 %).
[393] Les produits correspondant lactivit de jour et ambulatoire connaissent une croissance
plus forte (+ 22,3 % sur deux ans) en raison de la forte progression des sjours (+ 15,8 %) et dune
amlioration du PMCT (+ 5,6 %), lui-mme imputable un effet tarif favorable.
-35
-30
-25
-20
-15
-10
-5
0
2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 EPRD
2013
M
i
l
l
i
o
n
s
64 IGAS, RAPPORT N2013-065R- AP-HM RAPPORT DEFINITIF

[394] Les produits des sances sont galement en hausse marque (+ 12,4 % sur deux ans), la
fois grce laugmentation de leur nombre (+ 5,8 %) et du PMCT (+ 6, 3 %).
Tableau 26 : Evolution de lactivit et de la valorisation des sjours
Evolution du nombre de sjours T2A

En nombre de sjours

2010

2011

2012
variation 2011/2010 variation 2012/2011 variation 2012/2010
en valeur en % en valeur en % en valeur en %
Sjours en
hospitalisation complte
112 059 112 148 113 302 89 0,1% 1 154 1,0% 1 243 1,1%
Sjours de 0 jour 52 919 59 470 61 293 6 551 12,4% 1 823 3,1% 8 374 15,8%
Sjours sances 93 608 99 059 99 011 5 451 5,8% -48 0,0% 5 403 5,8%
Total des sjours valoriss 258 586 270 677 273 606 12 091 4,7% 2 929 1,1% 15 020 5,8%
Evolution du chiffre d'affaires T2A (montant BR)

En

2010

2011

2012
variation 2011/2010 variation 2012/2011 variation 2012/2010
en valeur en % en valeur en % en valeur en %
sjours en
hospitalisation complte
452 507 192 462 003 004 486 235 076 9 495 812 2,1% 24 232 073 5,2% 33 727 885 7,5%
Sjours de 0 jour 36 250 743 41 206 242 44 321 954 4 955 499 13,7% 3 115 712 7,6% 8 071 211 22,3%
sjours sances 28 489 728 30 734 050 32 024 872 2 244 322 7,9% 1 290 822 4,2% 3 535 144 12,4%
Total des sjours valoriss 517 247 662 533 943 295 562 581 902 16 695 633 3,2% 28 638 607 5,4% 45 334 240 8,8%
Evolution du poids moyen du cas trait

En

2010

2011

2012
variation 2011/2010 variation 2012/2011 variation 2012/2010
en valeur en % en valeur en % en valeur en %
Sjours en
hospitalisation complte
4 038 4 120 4 291 81 2,0% 172 4,2% 253 6,3%
Sjours de 0 jour 685 693 723 8 1,1% 30 4,4% 38 5,6%
Sjours sances 304 310 323 6 1,9% 13 4,3% 19 6,3%
Source : ATIH MAT2A
[395] Par rapport 4 CHU ayant une activit comparable et la moyenne des CHU, lAP-HM a
connu en 2012 une progression du volume de ses recettes T2A suprieures la moyenne pour
lambulatoire et lhospitalisation complte et plus faible en ce qui concerne les sances. Le PMCT
se situe un bon niveau pour lhospitalisation complte, aprs le CHU de Lille, mais est infrieur
la moyenne pour les sances et lambulatoire, ce qui indique quil existe une marge de progrs
explorer pour ces deux modes de prise en charge.
Tableau 27 : Evolution des recettes T2A et PMCT compars
Etablissements Sances 0 nuit hors sances 1 nuit et plus
Valorisation
2012/2011
PMCT
Valorisation
2012/2011
PMCT
Valorisation
2012/2011
PMCT
Marseille 4% 323 8% 723 5% 4 292
Bordeaux 10% 320 3% 684 3% 4 271
Lille 9% 386 0% 739 1% 4 376
Lyon 11% 337 2% 793 2% 3 999
Toulouse 5% 385 6% 715 3% 4 187
TOUS CHU 6% 358 6% 769 2% 4 083
Source : AP-HM - Coordination PMSI - Avril 2013
[396] Par niveau de svrit, au sens de la classification V 11, LAP-HM, par rapport aux CHU
comparables, prsente le taux le plus faible de sjours classs en niveau 1 et un taux suprieur
trois des CHU de rfrence et gal la moyenne des CHU pour les sjours svres (niveaux 3 + 4).
IGAS, RAPPORT N 2013-065R- AP-HM RAPPORT DEFINITIF 65

Tableau 28 : Niveaux de svrit compars
Etablissements Niveau 1 Niveau 2 Niveau 3 Niveau 4 Niveau 3 +4
Marseille 55,8% 24,4% 14,4% 5,3% 19,7%
Bordeaux 61,7% 20,0% 12,4% 5,9% 18,3%
Lille 64,7% 17,7% 12,3% 5,2% 17,6%
Lyon 58,7% 22,9% 13,6% 4,8% 18,4%
Toulouse 58,8% 21,3% 14,0% 5,9% 19,9%
TOUS CHU 59,2% 21,1% 14,6% 5,1% 19,7%
Source : AP-HM - Coordination PMSI - Avril 2013
[397] En obsttrique et nonatologie, lAP-HM affiche les taux plus levs en niveaux C et D,
aprs le CHU de Toulouse.
Tableau 29 : Niveaux de svrit compars en obsttrique et nonatologie
Etablissements Niveau A Niveau B Niveau C Niveau D
Marseille 73,7% 19,9% 5,4% 1,0%
Bordeaux 83,4% 11,0% 4,9% 0,7%
Lille 75,9% 18,7% 4,5% 0,9%
Lyon 78,2% 17,0% 4,1% 0,7%
Toulouse 66,1% 26,9% 5,8% 1,3%
TOUS CHU 77,5% 17,1% 4,6% 0,7%
Source : AP-HM - Coordination PMSI - Avril 2013
[398] La rorganisation rcente du DIM au sein du ple de sant publique semble donc avoir un
effet positif sur le codage et les valorisations qui en dcoulent. Des marges de progrs existent sans
doute mais le PMCT de lAP-HM, sauf pour les sances et lambulatoire, nest pas en de de ce
que lon peut attendre et il convient de rester dans les limites autorises en matire doptimisation
du codage.
[399] A cet gard, les contrles T2A effectus par la direction rgionale du service mdical de
lassurance maladie (DRSM) nont pas entran de sanctions lencontre de lAP-HM, mais ont
donn lieu des demandes de remboursement dindus, contestes par ltablissement. La
discussion porte en particulier sur la facturation de sjours dits contigus , c'est--dire concernant
un malade transfr dun tablissement gographique un autre, au sein de la mme entit
juridique. Cette pratique, que la DRSM estime illicite et qui ne sappuie sur aucun texte, procure
une recette supplmentaire, estime 3,9 M, laquelle lAP-HM devra sans doute renoncer, sauf
ce que le tribunal des affaires de scurit sociale (TASS), quelle a saisi, tranche en sa faveur le
contentieux actuellement pendant.
Les remboursements de mdicaments et DMI en sus des sjours
[400] Ces deux postes connaissent, en 2011 et 2012, des volutions contrastes que nclairent pas
les commentaires trs succincts figurant dans les rapports dactivit de ces deux exercices. En
revanche, la note de problmatique DAI-DCG-DAF voque supra et reproduite en annexe 14,
souligne la ncessit dun travail approfondi sur la chane de facturation des MO DMI.
[401] Il faut noter que lAP-HM, en contrepartie du respect des engagements souscrits dans le
cadre du contrat de bon usage de mdicaments, bnficie dun taux de remboursement de 100 % de
la part prise en charge par les rgimes obligatoires d'assurance maladie pour les spcialits
pharmaceutiques et les produits et prestations facturs en sus des sjours.


66 IGAS, RAPPORT N2013-065R- AP-HM RAPPORT DEFINITIF

Les consultations et soins externes
[402] Les produits de lactivit externe, comptabiliss sous lintitul produits des prestations
faisant lobjet dune tarification spcifique ont connu une progression sensible en 2011 (+ 5,1 %)
imputable, selon le rapport dactivit de cette anne, au travail ralis en vue damliorer
lexhaustivit de la facturation, notamment :
- mise en place dune interface entre loutil de gestion mtier des laboratoires et loutil de
facturation, ce qui vite des pertes quil est difficile dviter en cas de saisie manuelle ;
- mise en place de requtes croises entre les outils mtiers et le logiciel de facturation lorsquil
nexistait pas dinterface directe.
[403] Cette volution favorable ne sest pas confirme en 2012, le montant des recettes tant mme
en lger retrait par rapport 2011, lexception des passages aux urgences qui progressent de
1,2 %.
Les forfaits annuels et les dotations
[404] LAP-HM bnficie de forfaits annuels au titre des urgences, des prlvements dorganes et
des greffes. Le montant de ces forfaits aprs avoir lgrement diminu en 2011, augmente en 2012
grce notamment la progression des passages aux urgences non suivis dhospitalisation,
enregistrs en 2011 (+ 9 %). Le nombre de ces passages a volu comme suit, sur les quatre
dernires annes
52
:
2009 : 157 156
2010 : 154 417
2011 : 168 175
2012 : 175 895
[405] La DAF-SSR a subi de 2009 2012 une modulation ngative pour un montant total de
645 275 dans le cadre du dispositif transitoire de financement lactivit bas sur la valeur du
point IVA. Hors aides exceptionnelles, et compte tenu des efforts dconomies demands par
ailleurs, le montant de la DAF-SSR a diminu sur les quatre dernires annes, passant de 6 347 317
en 2010 5 583 759 en 2012. Pour 2013, aucune modulation ne sera applique, dans lattente
dun nouveau dispositif.
53

[406] Cependant lAP-HM devrait se proccuper de lutilisation des capacits et des moyens mis
sa disposition pour cette activit ; celle-ci a dbut en 2006 mais une dotation NR de 5,7 M lui a
t alloue ds 2005 afin daider au dmarrage, qui sest avr trs lent puisquil a fallu attendre
2011 pour que le seuil des 300 entres soit atteint. Il doit tre observ que le nombre de lits
exploits est trs infrieur aux capacits disponibles et que la DMS, qui a fortement augment ces
deux dernires annes, est suprieure ce qui est gnralement observ pour ce type dactivit.







52
Source ARS Rapports budgtaires
53
Circulaire N DGOS/R1/2013/144 du 29 mars 2013 relative la campagne tarifaire 2013 des tablissements de
sant
IGAS, RAPPORT N 2013-065R- AP-HM RAPPORT DEFINITIF 67

Tableau 30 : SSR - Evolution de lactivit et des ressources alloues
2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012
Lits selon SAE 29 29 29 29 54 62 62
Lits exploitables
selon AP-HM
17 17 21 23 nd 47 56
Entres 201 184 206 205 278 330 405
Journes 5 536 5 341 6 663 7 454 9 112 14 472 16 852
DMS 27,5 29,0 32,3 36,4 32,8 43,9 41,6
Taux doccupation (TO) 52,3% 50,5% 62,9% 70,4% 46,2% 64,0% 74,5%
TO sur lits exploitables 89,2% 86,1% 86,9% 88,8% nd 84,4% 82,4%

DAF SSR (hors NR) 6 329 628 6 356 562 6 382 406 6 347 317 6 136 457 6 042 339 5 583 759
DAF/entres 31 491 34 547 30 983 30 963 22 074 18 310 13 787
DAF/journes 1 143 1 190 958 852 673 418 331
Source : SAE et rapports dactivit de lAP-HM
[407] Hors crdits non reconductibles, la DAF-psychiatrie volue positivement de 2010 2012
(+ 4,8 %) grce aux mesures nouvelles et notamment les crdits pour lUHSA.
[408] La dotation MIGAC reprsente en 2012 prs de 216 M, raison de 186 M en MIG et
29 M en AC, constitues essentiellement des aides alloues pour linvestissement. En raison des
modifications apportes aux rgles de financement et des changements de primtre intervenus au
cours des dernires annes, il est malais dtablir une comparaison dans le temps de lvolution de
cette dotation.
[409] En 2012 un dbasage de 851 387 a t appliqu, correspondant aux crdits allous pour le
projet DPI, non abouti (Cf. supra).
[410] Les MIG nont pas encore fait lobjet dune contractualisation avec lARS ; un document,
dat de fvrier 2013, intitul tableau de proposition de contractualisation fait le constat dun
cart important entre les montants actuellement allous et les prtentions de ltablissement sur la
base dune justification au premier . Il conviendrait que la dmarche ainsi engage soit rapidement
mene terme.
[411] En ce qui concerne les missions denseignement, de recherche, de recours et dinnovation
(MERRI), l'augmentation de leur montant sur la priode est due au transfert d'ex-MIG en MERRI
variables (en mode justification au premier euro JPE ). Les chiffres figurant dans le tableau ci-
aprs sont donns titre dinformation.
Tableau 31 : Evolution de la dotation au titre des MERRI
En 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012
MERRI 86 202 901 86 202 901 86 202 901
MERRI part fixe 36 797 117 37 908 390 37 908 390 29 808 378 23 846 702
MERRI part modulable 40 048 252 42 951 467 42 023 809 45 158 769 51 154 812
dont tudiants 14 440 952 15 014 802 15 369 123 18 629 741
dont publications
(SIGAPS)
24 922 252 23 372 086 26 037 968 28 893 990
dont brevets 827 156 842 760 623 190 359 370
dont recherche
(SIGREC)
2 761 107 2 794 161 3 128 488 3 271 711
MERRI part variable 9 795 641 9 795 641 9 795 641 9 795 641 12 974 496 29 432 811 52 156 897 56 846 750
Total MERRI 95 998 542 95 998 542 95 998 542 86 641 010 93 834 353 109 365 010 127 124 044 131 848 264
Source : AP-HM DAF
68 IGAS, RAPPORT N2013-065R- AP-HM RAPPORT DEFINITIF

[412] Deux observations peuvent cependant tre formules : sagissant de la part modulable des
MERRI, lAP-HM, en 2013, est en 3
me
position des tablissements franais, aprs lAP-HP et les
HCL, pour les publications (score SIGAPS). Elle est en revanche beaucoup moins bien place pour
les essais cliniques (SIGREC) avec des scores pour les inclusions -investigateur et promoteur, qui
la placent respectivement en 9
me
et 10
me
position des CHU.
54
Il faudrait que lAP-HM sattache
combler rapidement le manque gagner en rsultant.
Les produits de lactivit non pris en charge par lassurance maladie (cf. annexe 15)
[413] Les produits comptabiliss dans le titre 2, correspondant la part des soins non pris en
charge par lassurance maladie, progressent fortement sur les deux derniers exercices (+ 12,9 %),
procurant une recette supplmentaire de plus de 12 M.
[414] Les produits de la tarification connaissent une forte croissance que ltablissement explique
par :
- une hausse des tarifs de prestations journaliers (TJP) servant de base au calcul du ticket
modrateur pour les frais de sjour : sur les deux dernires annes, les principaux tarifs ont t
augments de 7,4% en mdecine, 1,1% en psychiatrie et 5,8% en chirurgie ;
- une amlioration des processus de facturation ;
- une augmentation du nombre de journes ralises

[415] Il est toutefois regrettable que ce dernier motif ne puisse pas sappuyer sur des donnes
chiffres, le systme dinformation de lAP-HM ne permettant pas de connatre le nombre de
journes factures par compte autrement quen formulant une requte auprs de lditeur du
logiciel de facturation.
[416] Les produits du forfait journalier progressent galement, mais lvolution des recettes dans le
champ MCO, nest pas corrle lvolution du nombre de journes, telles quelles sont dclares
par ltablissement, ce qui renvoie une nouvelle fois la fiabilit des informations comptables et
dactivit.
Tableau 32 : Nombre de journes factures au titre du forfait journalier
2010 2011 2012
MCO 683 973 669 288 685 335
SSR 8 857 13 621 16 901
Psychiatrie 77 691 77 858 75 730
Source : DAF de lAP-HM
[417] Les produits facturs aux trangers qui avaient diminu en 2011, augmentent en 2012, ce
constat tant mettre en relation avec les difficults rcurrentes de lAP-HM recouvrer les
recettes correspondantes (voir infra).
Les redevances sur lactivit librale
[418] La mission IGAS de dcembre 2012 avait constat quaucun contrle ntait ralis pour
sassurer que lactivit librale dun praticien ne dpassait pas son activit publique, notamment
pour lorganisation des consultations, et avait en consquence recommand de Soumettre au
contrle des commissions dactivit librale le principe dgalit daccs aux soins, privs et
publics, pour un mme praticien ayant sign un contrat dactivit librale .
[419] Cette comparaison a t ralise en 2013 sur lactivit 2012, mais la commission sest borne
prendre connaissance de deux tableaux tablis par les services administratifs. Aucune analyse des

54
Scores essais cliniques 2013 sur le site sante.gouv.fr
IGAS, RAPPORT N 2013-065R- AP-HM RAPPORT DEFINITIF 69

situations individuelles na t effectue et aucune conclusion nen a t tire alors mme que
plusieurs situations ncessitent un approfondissement.
[420] Le contrle de lexhaustivit des dclarations ne peut tre opr que par comparaison avec
les relevs SNIR (Systme National dInformations Inter-rgimes), document dit par la caisse
primaire dassurance maladie qui prcise, au travers des demandes de remboursement des malades,
lactivit de chaque praticien exerant titre libral. A la date du 18 juin 2013, ces relevs
navaient pas encore t communiqus
55
.
[421] Les montants figurant en solde crditeur du compte 7531 retenues et versements sur
lactivit librale des trois derniers comptes financiers sont les suivants :
2010 : 1 206 213
2011 : 1 870 289
2012 : 1 988 370
[422] Laugmentation constate en 2011 tient au fait que ltablissement a comptabilis des
produits recevoir, ce quil ne faisait pas prcdemment.
Majoration pour chambres particulires
[423] Leur montant a volu favorablement
56
:
2010 : 2 377 356
2011 : 3 011 456
2012 : 3 437 958
Mais il existerait encore des progrs pour dvelopper ces recettes en fonction de lamlioration des
conditions htelires.
2.2.3.4 Le contrle de gestion est encore insuffisamment dvelopp
[424] Il existe une direction du contrle de gestion et de la contractualisation interne (DCGCI)
place sous lautorit hirarchique dune direction de la performance . Bien dote en personnel
qualifi : 8 contrleurs de gestion titulaires de master ou de DESS, elle a notamment pour fonctions
de traiter les donnes de comptabilit analytique et de suivre les ples. Elle assure galement la
gestion des MIG.
[425] La collaboration avec le DIM, bien quindispensable dans un contexte de financement
lactivit et de gestion par ple, a t longtemps insuffisante mais sest rcemment amliore, en
lien avec la rorganisation du DIM sus voque.
[426] En matire de comptabilit analytique, lAP-HM participe depuis plusieurs annes la base
des cots des activits, dite base dAngers , et depuis 2012 ltude nationale de cots (ENCC)
sur les donnes de lanne 2011. Des comptes de rsultat analytiques (CRA) sont produits par ple
et par site gographique. Un guide de gestion et rfrentiels de la gouvernance hospitalire (juin
2011) et un guide mthodologique de ralisation des Cra (juin 2012) ont t rdigs.
[427] Les rsultats de la comptabilit analytique sont mal ou peu exploits car la fiabilit des
donnes sur lesquelles elle se fonde est douteuse ; ainsi, la DCGCI dans une note de synthse
relative aux derniers rsultats produits par la base dAngers, sinterroge sur la grande variabilit
de certaines units duvre dclaratives qui la laisse perplexe quant la fiabilit de ces donnes :
- Transport : nombre de kilomtres parcourus : 2 125 000 en 2010 / 1 477 057 en 2011 -30 %
- SMUR : nombre de demi-heure : 46 396 en 2010 / 76 136 en 2011 +66 %
- SAMU : nombre daffaires : 459 078 en 2010 / 277 030 en 2011 -39 %

55
Rapport annuel 2012 de la commission centrale de lactivit librale de lAP-HM
56
Solde crditeur du C/ 70824
70 IGAS, RAPPORT N2013-065R- AP-HM RAPPORT DEFINITIF

[428] Un tel constat est en lui-mme surprenant, venant dun service dont lune des tches est
justement de sassurer de lexactitude des donnes quil traite mais, qui plus est, il ne semble pas
que lon soit all au-del de cette interrogation, qui aurait d interpeller les directions et services
concerns et justifier des investigations plus pousses.
[429] Ce point renvoie au problme plus gnral de la fiabilit des informations produites dans
ltablissement, quil sagisse des donnes comptables, dont il a dj question supra, mais aussi des
donnes physiques. La mission IGAS en 2003 avait dj constat le caractre tout fait ingal de la
production de la comptabilit analytique et de la sous exploitation des informations fournies par le
systme dinformation budgtaire et financier. Ce constat reste 10 ans plus tard dactualit.
[430] En effet, la production du contrle de gestion semble ignore des principaux intresss ; un
directeur de site a ainsi dcouvert quil pouvait disposer de la comptabilit analytique de son
tablissement.
[431] Enfin, le rle du contrle de gestion dans le domaine des tudes mdico conomiques est
pour le moment limit ; il na pas t appel calculer les ROI des gros projets dinvestissement en
cours (PFL et BMT), alors quil devrait normalement incomber une structure distincte des
directions assurant la matrise douvrage de ces projets de le faire, afin dclairer la direction
gnrale avant toute prise de dcision.
[432] En conclusion, le contrle de gestion traite une grande quantit de donnes, sur la fiabilit
desquelles il sinterroge, et sa production demeure encore assez confidentielle ; il ne joue pas
pleinement le rle danalyse et de proposition qui devrait tre le sien auprs de la direction
gnrale.
2.2.3.5 La valorisation du patrimoine immobilier offre encore des potentialits
importantes
[433] Les constats et recommandations de la mission IGAS n2002-123 de janvier 2003 et la
volont de mobiliser toutes ses ressources pour amliorer sa structure financire ont conduit lAP-
HM mettre en uvre une politique de valorisation de son patrimoine immobilier portant sur :
- Les biens de son domaine priv, productifs de revenus, et dont les oprations comptables
sont retraces dans le compte de rsultat annexe de la dotation non affecte (DNA). La
DNA a fait lobjet en 2003 dun audit patrimonial qui a mis en vidence un patrimoine
ancien et vtuste, mal entretenu et souvent inalinable, principalement situ dans les
quartiers pauvres de Marseille. Sa valeur vnale tait alors estim 115 M ;
- Les immeubles usage dhabitation affects des membres du personnel, logs par
ncessit absolue ou par utilit de service ;
- Les anciens btiments hospitaliers, et leurs terrains dassise, dsaffects en raison de
nouvelles constructions, appels aussi friches hospitalires .

[434] Cette politique vise :
- conserver et valoriser les biens dont ltablissement a besoin pour rpondre aux obligations
statutaires (logements de fonction), ou qui permettent de renforcer lattractivit de son
recrutement en personnel qualifi (Tour pour le logement des IDE, internats) ou encore qui
prsentent un fort potentiel du fait notamment de leur volume et de leur emplacement ;
- sortir des clauses dinalinabilit, souvent attaches aux biens donns ou lgus, des baux
emphytotiques, au nombre de 180 lheure actuelle, et du rgime de la loi n 48-1360 du
1
er
septembre 1948, qui concerne encore cinq logements ;
- cder, aux meilleures conditions, ce qui peut ltre.

IGAS, RAPPORT N 2013-065R- AP-HM RAPPORT DEFINITIF 71

[435] Par ailleurs, lAP-HM sest efforce de prendre en compte la dimension sociale, travers
plusieurs actions : mise disposition dune association uvrant pour lamlioration de lhabitat et
de la communaut Emmas de btiments et de terrain, bail emphytotique accord une socit
gestionnaire de foyers dhbergement, cession de biens des bailleurs sociaux, notamment.
[436] Les biens susceptibles dtre vendus sont valus par France Domaine et par un cabinet
priv, les mises en vente font lobjet dune large publicit et une commission de valorisation,
associant la DRFiP et France Domaine, se runit rgulirement pour examiner les offres reues et
donner un avis sur la dcision de cession. Au cours de la priode sous contrle, les produits de
cessions dimmobilisations se sont levs prs de 54 M, procurant une plus-value totale de 50
M, du fait de la faible valeur comptable des biens cds, dtenus pour la plupart depuis trs
longtemps.
Tableau 33 : Produits des cessions dimmobilisations
En 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012
Valeur nette comptable
des actifs cds
663 3 890 150 376 133 451 2 453 374 220 676 331 649 357 397 133 170 238 067
Produits des cessions 544 860 2 615 401 966 301 786 9 978 000 3 598 294 3 171 369 15 557 030 9 918 598 10 332 000
Plus/moins value 544 197 - 1 275 251 590 168 335 7 524 626 3 377 618 2 839 720 15 199 633 9 785 428 10 093 933
Source : Comptes de gestion et comptes financiers de lAP-HM
[437] Lune des principales cessions ralises est celle de lancien Htel Dieu, en 2007, au profit
de la ville de Marseille pour un montant de 9,9 M. Ce prix est conforme la dernire estimation
du Domaine datant de mai 2003 et qui ne valait que jusquau 31 dcembre 2003. Selon le directeur
des services fiscaux
57
, si lopration ntait pas ralise avant cette date, une nouvelle consultation
du Domaine tait ncessaire mais il napparait pas, au vu du dossier, que celle-ci ait eu lieu.
[438] En 2012, deux parcelles de terrain compris dans lenceinte de lhpital Ste Marguerite ont
t vendues la clinique St Martin et la clinique la Phocanne, au prix respectif de 2 168 833 et
1 835 167 , conforme lestimation de France domaine, majore de 10 %. Il ny a pas eu, au cas
despce, de seconde valuation par un cabinet priv.
[439] LAP-HM sefforce galement de revoir les conditions doccupation par des tiers des
dpendances de son domaine public:
Vis vis de lEtablissement franais du sang
[440] Une convention signe le 9 mars 2012 avec lEtablissement franais du sang-Alpes
Mditerrane (EFS-AM) a permis de rgulariser, sur le plan immobilier, les rapports entre lAP-
HM et cet organisme, qui bnficiait jusqualors de la gratuit des locaux mis sa disposition.
Dsormais lEFS-AM aura acquitter un loyer de 62 119,61 /an, pour les surfaces quil occupe
dans les quatre tablissements de lAP-HM et, partir de 2015, il devra payer une redevance
annuelle de 150 000 au titre de lautorisation doccupation temporaire qui lui est accorde
pour le btiment du Bd Baille, o il a son sige.
Vis vis de lInstitut Paoli Calmette
[441] Aux termes dun bail emphytotique de 99 ans conclu le 1er janvier 1960 entre lAP-HM et
le Centre rgional de lutte contre le cancer de Marseille - Institut Paoli Calmette (IPC), deux
parcelles de terrain dpendant du domaine public, respectivement de 27 064 m2 et 11 136 m2, ont
t mises disposition du centre pour lui permettre ddifier des btiments ncessaires ses
activits, moyennant le paiement dun loyer fix un nouveau franc par an. A lexpiration du

57
Lettre du 28 mai 2003 au directeur gnral des services de la ville de Marseille (en annexe 16)
72 IGAS, RAPPORT N2013-065R- AP-HM RAPPORT DEFINITIF

bail, soit le 31 dcembre 2058, lAP-HM deviendra propritaire de plein droit de tous les btiments
difis.
[442] Lvolution de ses activits a conduit lInstitut Paoli Calmette acheter des terrains dans la
continuit des parcelles objets du bail et raliser sur ceux-ci des oprations de construction et
dextension de sorte quil est maintenant difficile de faire le lien entre les btiments et les assises
foncires.
[443] Une discussion a donc t engage entre les deux tablissements, par ailleurs associs dans
le cadre rgional dans la lutte contre le cancer, lenseignement, la recherche et linnovation. Dans
cette perspective, lAP-HM a fait procder lvaluation de la cession du bail avant son chance
la fois par France Domaine et par un cabinet spcialis priv, qui concluent une valorisation
respectivement de 35 M et de 38,4 M.
[444] Dans ltat actuel du dossier, les deux partenaires sont daccord pour ngocier la sortie
anticipe du bail, sur la base dun compromis qui permettrait lIPC de stendre et de mieux
sintgrer dans le plan directeur de lhpital Ste Marguerite.
[445] La politique ainsi engage doit se poursuivre et samplifier, car toutes les potentialits nont
pas encore t pleinement exploites.
La DNA parait encore sous occupe et peu productive
[446] Lexploitation de la DNA, hors cessions dimmobilisations, affiche des rsultats mdiocres
au regard de limportance du patrimoine gr, et, depuis deux ans, est dficitaire.
Tableau 34 : Comptes de rsultat annexes de la DNA 2004-2012
2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012
Charges de personnel 293 289 207 034 202 656 202 259 163 964 175 100 301 767 341 052 249 305
Autres charges 178 138 1 056 098 1 084 312 3 587 970 1 279 241 1 197 101 1 404 904 1 196 492 1 177 321
Autres charges
hors VNCEAC
1 178 138 1 056 098 1 035 078 1 175 623 1 192 554 1 177 220 1 068 261 1 063 322 939 254
Total charges 471 427 263 132 286 968 790 229 443 205 372 201 1 706 671 1 537 544 1 426 626
Total produits 683 913 194 596 075 241 502 641 349 590 969 360 17 214 828 0 970 046 1 144 800
dont revenus
des immeubles
1 429 480 1 448 360 1 659 266 1 519 685 1 519 585 1 712 332 1 533 259 879 171 629 523
Rsultat 212 486 931 464 788 273 7 712 412 3 906 385 3 597 159 15 508 157 9 432 502 9 718 174
Plus value de cession - 390 966 - 49 234 7 487 653 3 406 313 3 140 238 15 203 707 9 785 428 10 093 933
Rsultat hors
cession
212 486 540 498 837 507 224 759 500 072 456 921 304 450 - 352 926 - 375 759
Source : Comptes de gestion et comptes financiers de lAP-HM
[447] A cela plusieurs raisons :
- les charges fixes sont importantes et ne dcroissent pas en fonction de la diminution du parc
immobilier ; les charges de personnel ont mme plutt tendance augmenter et ont plus que
doubl entre 2009 et 2011 ;
- la fiabilit des comptes est sujette caution; des charges qui devraient relever du compte de
rsultat principal y sont imputes tort (travaux dans les logements de fonction, matriel
vido...) et la DNA continue supporter des amortissements de biens qui ont t vendus (Cf.
infra) ;
- les cessions ayant port prioritairement sur les immeubles les plus facilement vendables, il ne
reste plus que ceux dont il est plus malais de se sparer, du fait de leur tat ou de leur
situation, ou pour des raisons juridiques (baux emphytotiques, loi de 1948..) ;
IGAS, RAPPORT N 2013-065R- AP-HM RAPPORT DEFINITIF 73

- un certain nombre de biens sont maintenus volontairement vacants aprs dpart du locataire
afin de faciliter leur vente.

Certaines cessions mritent dtre envisages
[448] LAP-HM compte dans son patrimoine priv un immeuble dexception, la villa Gaby
situe sur la corniche Kennedy, dont la valeur a t estime en 2004 6 M. Ce bien, actuellement
sous occup et coteux en entretien, ne procure que des revenus occasionnels et a tendance se
dgrader. Si un projet de transformation de cette proprit en centre de congrs a t voqu lors
dune runion rcente du conseil de surveillance
58
, lhypothse dune cession mriterait cependant
dtre srieusement tudie, car ltablissement pourrait sans doute en obtenir un prix trs suprieur
lestimation communique la mission qui date de prs de dix ans, alors quil nest pas avr que
la gestion dun centre de congrs soit susceptible de gnrer des produits en rapport avec la valeur
du bien.
[449] LAP-HM possde galement rue Jules Valls dans le 11
me
arrondissement de Paris, quatre
appartements, dont deux sont occups par des locataires bnficiant du rgime de la loi de 1948 et
les deux autres sont libres doccupation, mais utiliss par le DG et le Prsident de la CME
lorsquils sjournent Paris
59
. La commission de valorisation du patrimoine a pris connaissance
lors de sa sance du 9 octobre 2012 de lvaluation par France Domaine de ces biens et propos
leur mise en vente ; celle-ci ne sest pas concrtise ce jour.
[450] La question de la cession de limmeuble qui abrite le sige de lAP-HM, rue Brochier,
pourrait aussi tre mise lordre du jour, ne serait-ce que pour en tudier la faisabilit, dans le
cadre dun schma densemble de r-affectation des surfaces libres par les travaux et les
redploiements dactivit rcemment raliss.
[451] Un tel schma fait actuellement dfaut ; si un travail prospectif a bien t entrepris, il ne
prend pas en compte la totalit du sujet et la tendance qui est observe est plutt celle qui consiste
vouloir saturer toutes les surfaces encore disponibles. Ainsi, alors quil tait permis desprer que la
construction du BMT, dont la surface (50 000 m SDO) reprsente de celle de lhpital de la
Timone (212 000 m SDO), permettrait de librer des superficies trs consquentes, celles-ci ont
t aussitt premptes par les diffrents services, au point que limplantation de la future maternit
du centre au sein des btiments existants de la Timone na mme pas t tudie, fusse titre
dhypothse de travail.
[452] Suivant les recommandations de lIGAS
60
, qui rejoignent celle de la Cour des comptes, il ne
peut qutre conseill ltablissement dlaborer, sans attendre les ventuelles volutions
rglementaires, un schma directeur immobilier, formalisant pour lensemble de son patrimoine
foncier et immobilier les prvisions dvolution, et qui serait annex au CPOM.
Recommandation n7 : Etablir et annexer au CPOM un schma directeur immobilier et
rendre la gestion patrimoniale plus dynamique compte tenu des investissements venir





58
Voir compte rendu de la runion du 15 mars 2013
59
Ils acquittent, dans ce cas, une redevance dutilisation dont le montant est gal lindemnit de remboursement
forfaitaire des frais d'hbergement applicable dans la fonction publique
60
Rapport M 2012-077 valuation du financement et du pilotage de linvestissement hospitalier
74 IGAS, RAPPORT N2013-065R- AP-HM RAPPORT DEFINITIF

2.3 Le niveau lev de la dette et les risques quelle comporte psent sur
lexploitation et compromettent la ralisation de nouveaux projets
dinvestissement
2.3.1 Un niveau dendettement excessivement lev
[453] Au cours des dix dernires annes la dette financire de lAP-HM na cess de crotre au
point datteindre fin 2012 le milliard d, si on ajoute aux emprunts le montant de la ligne de crdit
non solde en fin danne et les engagements hors bilan correspondant au financement de la PFL et
des oprations de crdit-bail ralises en 2012 (IRM et gamma knife).
Tableau 35 : Evolution de la dette financire
En
2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012
Emprunts 159 428 420 241 232 329 362 698 151 514 844 267 638 233 036 742 620 842 795 762 576 846 580 416 883 477 400
Ligne de crdit 36 473 640 58 578 000 104 244 500 66 152 000 41 533 000 40 403 000 54 952 400 88 000 000 37 950 000
Engagements hors bilan 93 528 421
Source : Comptes de gestion et comptes financiers de lAP-HM
[454] Les indicateurs dendettement sont de ce fait trs levs, situant ltablissement trs au-del
des seuils partir desquels un EPS doit demander lautorisation pralable du DG de lARS pour
contracter de nouveaux emprunts, en application de larticle D.6145-70 du CSP; au vu du dernier
compte financier :
- le taux dindpendance financire est de 87,9 % (maximum: 50 % selon larticle D.6145-70) et
il atteint mme 89,3 % en intgrant les engagements hors bilan ;
- la dure apparente de la dette est de 15,5 ans et de 17,1 ans avec les engagements hors bilan
(maximum : 10 ans) ;
- l'encours de la dette, rapport au total des produits toutes activits confondues, est de 70,4 % et
de 80 % avec les engagements hors bilan (maximum : 30 %.).
[455] Les deux premiers indicateurs prcits, sont galement suprieurs au 8
me
dcile du
rfrentiel Hospidiag pour la catgorie des CHR (taux dindpendance financire : 78,3 % et dure
apparente de la dette : 15,1 ans)
Tableau 36 : Evolution des indicateurs dendettement financier
2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012
Taux d'indpendance financire 37,3% 50,6% 62,9% 75,0% 81,7% 86,9% 87,1% 87,6% 87,9%
Taux d'indpendance financire y c hors bilan 42,2% 56,0% 68,5% 77,2% 82,6% 87,5% 87,8% 88,6% 89,3%
Dure apparente de la dette 4,4 30,7 12,1 ns 27,9 26,7 15,04 15,45 15,52
Dure apparente de la dette y c hors bilan 4,44 30,66 12,07 ns 27,87 26,73 15,04 15,45 17,1
Encours dettes financires/ produits 16,5% 24,5% 36,6% 50,9% 59,7% 67,9% 68,3% 70,1% 70,4%
Dettes financires y c hors bilan/ produits 16,6% 24,9% 37,3% 52,4% 61,0% 69,5% 70,6% 72,1% 80,0%
Charges financires/total des charges 0,28% 0,77% 1,59% 1,60% 1,86% 1,80% 1,85% 2,16% 2,24%
Source : Comptes de gestion et comptes financiers de lAP-HM et calculs IGAS
[456] Pour 2013, au vu de lEPRD et compte tenu des 75 M que lAP-HM a t autorise
emprunter, la situation dendettement ne va pas samliorer et les ratios risquent encore de se
IGAS, RAPPORT N 2013-065R- AP-HM RAPPORT DEFINITIF 75

dgrader : le taux dindpendance financire serait de 89 % et la dure apparente de la dette,
calcule en fonction de la prvision de CAF, passerait plus de 19 ans.
2.3.2 Une dette risque
[457] La dette de lAP-HM a t audite en 2012 par un cabinet spcialis
61
; plusieurs constats
sen dgagent :
[458] Le taux moyen de la dette globale slevait fin 2012 3,04 % (vs 3 % en 2011). Compte tenu
des anticipations de march du 01/03/2013 et de la part de la dette variable dans lencours
(27,6 %), le taux moyen pourrait atteindre 3,57 % en 2015.
[459] Un risque important pse sur la dette, dont 21 %, soit 185 M, sont constitus demprunts
dit structurs ; au regard de la classification des risques dfinie dans la charte de bonne conduite
( charte Gissler ), lencours au 31/12/2012 se rpartit comme suit :
- 79,1 % sont classs 1A ;
- 6,1 % peuvent tre considrs comme risque faible (1B et 1C) ;
- 4,8 % se positionnent sur un risque marqu (1E, 3E, 4E) en raison de la prsence de coefficient
5 ;
- 10 % de la dette sont classes 6F, la catgorie de risque la plus leve place hors charte. Ils
correspondent aux emprunts de change.

[460] Le rapport du directeur sur le compte financier 2012 indique que des actions de
dsensibilisation de ces encours problmatiques sont ltude, sans prciser lesquelles.
Ltablissement nenvisage pas de solution par la voie contentieuse, mais pourrait avoir intrt,
comme le conseille dailleurs le consultant qui a audit sa dette, demander un avis juridique sur
ses capacits daction.
[461] Par ailleurs la provision constitue pour couvrir ce risque (cf. supra) nest sans doute pas
suffisante. Le 3 juillet 2012, le Conseil de normalisation des comptes publics (CNoCP) a mis un
avis
62
dans lequel il prconise lvaluation et le provisionnement du risque li aux produits
complexes quil dfinit comme suit : Les produits qualifis de produits complexes,
correspondent aux produits pour lesquels il existe un risque que le taux de lemprunt volue
dfavorablement et devienne trs suprieur au taux que lentit aurait obtenu si elle avait souscrit
lorigine un emprunt taux fixe ou taux variable simple. Ces produits doivent faire lobjet
dune valuation financire du risque ds leur mise en place, cette valuation tant ractualise
chaque anne la clture de lexercice, et le risque provisionn. .
[462] Suivant cet avis, le consultant de lAP-HM estime 31 M le montant de la provision qui
devrait tre constitue, pour la part de lencours correspondant la dfinition donne par le CNoCP
des produits complexes . Cette somme est trs loigne de celle figurant au crdit du compte
152.




61
Les principales conclusions de cet audit sont reprises dans le rapport du directeur sur le compte financier 2012
62
Conseil de normalisation des comptes publics, Avis n 201204 du 3 juillet 2012 sur la comptabilisation des dettes
financires et des instruments drivs des entits comptabilit publique relevant du code gnral des collectivits
territoriales, du code de l'action sociale et des familles, du code de la sant publique et du code de la construction et de
l'habitation
76 IGAS, RAPPORT N2013-065R- AP-HM RAPPORT DEFINITIF

2.3.3 Le recours un endettement aussi massif tient trois causes
2.3.3.1 Laccumulation des dficits a fortement rduit les capitaux propres
[463] Pendant la priode sous revue les capitaux propres de lAP-HM ont t rduits de plus la
moiti, malgr les aides en capital quelle a reues et la mise en rserve des excdents de la DNA
gnrs par les cessions dactifs.
Tableau 37 : Evolution des capitaux propres
En
2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012
228 160 080 231 380 500 198 330 130 192 708 049 152 315 470 99 915 054 103 034 883 100 501 839 96 531 004 101 819 710
Source : Comptes de gestion et comptes financiers de lAP-HM
[464] La raison de cette rosion tient la succession dexercices dficitaires, entrainant un montant
de pertes cumules de plus de 292 M fin 2012. Pour maintenir le niveau de son fonds de
roulement (FDR), ltablissement a d recourir lemprunt, lui-mme gnrateur de frais financiers
qui alimentent leur tour le dficit ; ainsi au taux moyen de la dette de 3% observe en 2012 (cf.
supra), la couverture des dficits cumuls reprsente une charge financire annuelle de prs de 8,8
M.
Tableau 38 : Evolution des rsultats
En
2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012
Rsultat de l'exercice - 21 891 037 - 11 592 976 - 47 923 341 - 28 043 092 - 49 766 017 - 58 430 547 - 34 831 097 - 24 781 089 - 14 778 414 - 12 057 711
Report nouveau
dficitaire
- 1 681 029 - 10 591 374 - 22 184 351 - 70 064 443 - 98 107 535 - 147 873 735 - 206 304 282 - 241 135 198 - 265 916 286 - 280 694 699
Dficits cumuls - 23 572 066 - 22 184 350 - 70 107 692 - 98 107 535 - 147 873 552 - 206 304 282 - 241 135 379 - 265 916 287 - 280 694 700 - 292 752 410
Source : Comptes de gestion et comptes financiers de lAP-HM
2.3.3.2 Un besoin en fonds de roulement mal matris et croissant
[465] Malgr le recours lemprunt, le FDR na couvert le besoin en fonds de roulement (BFR)
quen 2003 ; en raison de son niveau insuffisant, il a t ncessaire de faire appel des crdits de
trsorerie pour des volumes importants venant encore alourdir la dette financire de
ltablissement.










IGAS, RAPPORT N 2013-065R- AP-HM RAPPORT DEFINITIF 77

Graphique 3 : Evolution des quilibres bilanciels

Source : Comptes de gestion et comptes financiers de lAP-HM, calculs IGAS
[466] Par rapport au rfrentiel Hospidiag, le BFR exprim en jours de charges courantes se situe
dans la fourchette haute de la catgorie des CHR aprs avoir connu des volutions erratiques. Le
FDR est dans la moyenne de la catgorie, aprs avoir t ngatif en 2006.
Tableau 39 : Comparaison du BFR et du FDR au rfrentiel hospidiag
Rfrence
Hospidiag
2011 CHR

2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012
2
me

dcile
8
me

dcile
BFR en jours de charges courantes 28,69

43,62

26,41

34,58

26,44

33,56

33,27

40,79

54,80

43,42 28,60 48,50
FDR en jours de charges courantes

29,36

27,74

2,81 -8,00

0,10

12,03

17,47

22,13

24,07

29,49 13,80 56,10
Source : Comptes de gestion et comptes financiers de lAP-HM, calculs IGAS et Hospidiag 2011
[467] Limportance du BFR tient principalement aux difficults rcurrentes que rencontre lAP-
HM pour recouvrer ses crances, et dans une moindre mesure, au niveau excessif des stocks en
particulier de produits pharmaceutiques.
2.3.3.3 Un stock de mdicaments trop important
[468] Le stock de mdicaments reprsente en valeur 78 % de lensemble des stocks figurant au
bilan fin 2012. Son volution dans le temps fait apparatre des variations de grande ampleur lies,
selon les explications donnes la mission, la rorganisation des pharmacies (2005 2007) ou
la mise en place du nouveau logiciel (2010).


-150 000 000
-100 000 000
-50 000 000
-
50 000 000
100 000 000
150 000 000
200 000 000
2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012
FDR BFR Trsorerie
78 IGAS, RAPPORT N2013-065R- AP-HM RAPPORT DEFINITIF

Tableau 40 : Ratio de rotation du stock de produits pharmaceutiques
Anne
Valeur du stock
final
(SD C/321)
Ratio de rotation
en jours
2004 9 854 291 37,7
2005 8 757 495 35,2
2006 10 569 530 42,9
2007 7 323 757 29,7
2008 5 266 912 19,0
2009 5 787 310 20,1
2010 8 934 136 29,9
2011 8 215 593 27,7
2012 9 208 236 30,0
Source : Comptes de gestion et comptes financiers de lAP-HM et calcul IGAS
[469] Au 31/12/2012, le stock de pharmacie reprsente 30 jours, ce qui est trop important ; sil est
vrai quune circulaire du 27 octobre 1969 prconisait de maintenir, pour une liste de produits
quelle numrait, un stock de scurit correspondant une consommation dun mois, ce texte na
fait lobjet depuis la date de sa signature daucune ractualisation et ne figure pas sur le site internet
du Premier ministre de sorte quil nest plus en application en vertu des dispositions du dcret
n2008-1281 du 8 dcembre 2008
63
. Les pratiques ayant volu, le stock des PUI se situe plutt
entre 10 et 15 jours. Mme en prenant un ratio de rotation de 20 jours, lAP-HM pourrait sans
difficult ramener son stock de pharmacie 6 M et ainsi rduire de 3 M son BFR. Mais il ne
semble pas que ce soit lorientation prise ; ainsi, le rapport sur lEPRD 2013 (page 9) mentionne
une reconstitution du stock de pharmacie de 2,4 M en vue de louverture du BMT.
2.3.3.4 Un volume de crances lev dont une partie est douteuse
[470] Sans mconnatre les difficults rencontres par lAP-HM pour recouvrer ses recettes du fait
de la situation socio-conomique dune partie de sa patientle, la mission estime que des mesures
dorganisation seraient de nature rduire sensiblement le volume des crances en instance. Deux
grandes catgories de crances figurent au bilan : dune part, celles lgard de la caisse pivot,
correspondant aux recettes du titre 1, et dautre part, celles lgard des hospitaliss et consultants,
tiers payants et caisses de scurit sociale autres que la caisse pivot, correspondant aux recettes du
titre 2.
Les crances sur la caisse pivot
[471] Lindice de facturation calcul dans le rfrentiel Hospidiag cherche mesurer lefficacit de
la chane de facturation de ltablissement, en mettant en vidence le manque gagner li une
facturation tardive des sjours lassurance maladie. Lobjectif est de se rapprocher de 0. Pour
2011, lAP-HM se trouve dans le 8
me
dcile de sa catgorie mais la situation semble stre
amliore en 2012
64
, tout en laissant une marge de progrs, si lon se rfre au 2
me
dcile de la
catgorie.


63
Selon larticle 1
er
du dcret : les circulaires et instructions adresses par les ministres aux services et
tablissements de l'Etat sont tenues la disposition du public sur un site internet relevant du Premier
ministre. Elles sont classes et rpertories de manire faciliter leur consultation. Une circulaire ou une
instruction qui ne figure pas sur le site mentionn au prcdent alina n'est pas applicable.
64
Lindice de 2012 a t calcul par la mission car la mise jour du rfrentiel Hospidiag pour cette anne ntait pas
disponible la date de rdaction du rapport.
IGAS, RAPPORT N 2013-065R- AP-HM RAPPORT DEFINITIF 79

Tableau 41 : Indice de facturation (P15)
En %
AP-HM Rfrence CHR 2011
2008 2009 2010 2011 2012 2
me
dcile 8
me
dcile
10,10 19,30 22,60 20,20 12,67 6,70 20,20
Source : Hospidiag et calcul IGAS
Les crances sur hospitaliss, consultants et autres tiers payants
[472] Sur les trois derniers exercices, les restes recouvrer des recettes de titre 2 augmentent (+19
% en 2 ans) et plus particulirement ceux inscrits dans les diffrentes subdivisons du 416 -
redevables - contentieux (+ 52 % en 2 ans).
Tableau 42 : Soldes dbiteurs des comptes de redevables amiable et contentieux
En
Redevables - amiable
n C/ Intitul 2010 2011 2012
4111 Hospitaliss et consultants 8 469 358 13 429 650 17 365 311
4113 Caisses de SS (hors caisse pivot) 25 929 688 24 866 564 30 620 250
4115 Autres tiers payants 27 669 139 27 917 066 22 498 942
41181
Redevables non rsidents et
non assurs sociaux en France
9 492 127 8 035 899 9 470 625
s/ total 71 560 312 74 249 179 79 955 128
Redevables - contentieux
n C/ Intitul 2010 2011 2012
4161 Hospitaliss et consultants 12 453 184 11 921 793 15 866 998
4163 Caisses de SS (hors caisse pivot) 109 234 1 405 265 959 202
4165 Autres tiers payants 94 181 750 245 1 065 596
41681
Redevables non rsidents et
non assurs sociaux en France
2 536 799 4 662 184 5 260 511
s/total 15 193 398 18 739 487 23 152 307
Redevables - amiable et contentieux
Intitul 2010 2011 2012
Hospitaliss et consultants 20 922 542 25 351 443 33 232 309
Caisses de SS (hors caisse pivot) 26 038 922 26 271 829 31 579 452
Autres tiers payants 27 763 320 28 667 311 23 564 538

Redevables non rsidents et
non assurs sociaux en France
12 028 926 12 698 083 14 731 136
Total 86 753 710 92 988 666 103 107 435
Source : Comptes financiers de lAP-HM
[473] Le comptable relve dans son rapport sur le compte financier 2012 que les titres de recettes
sont mis trop tardivement et mentionne que les retards constats dans les missions de titres en
dbut dexercice 2012 sexpliquent par la mise en place du logiciel de facturation PASTEL. Par la
suite, les titres ont t mis de manire rgulire bien que 17,27 % des titres aient encore t mis
en dcembre 2012 et janvier 2013.




80 IGAS, RAPPORT N2013-065R- AP-HM RAPPORT DEFINITIF

Tableau 43 : Taux dmission cumul des titres de recettes
Anne 2010 Anne 2011 Anne 2012
Fin Avril 20 % 21 % 14 %
Fin Juillet 45 % 48 % 45 %
Fin Octobre 68 % 69 % 71 %
Fin Dcembre 91 % 92 % 94 %
Source : rapport du comptable de lAP-HM sur les comptes de lexercice 2012
[474] Il fait valoir quune meilleure qualit de facturation favoriserait lefficacit du recouvrement
et diminuerait le nombre de titres dannulation mis actuellement en constante augmentation depuis
3 ans (cf. tableau supra).
[475] Le faible montant des encaissements en rgie est galement point. Selon le comptable, qui
se rfre une tude ralise en 2011, plus de 48 % des titres mis lencontre de particuliers
taient infrieurs 30 . Les encaissements en rgie sont insuffisants, en dpit du grand nombre de
sous rgies
65
dont les horaires douverture sont inadapts
66
, et leur montant ne progresse pas Les
diminutions constates en 2012 sexpliquent en partie par la mise en uvre du logiciel Pastel en
janvier 2012.
Tableau 44 : Total des encaissements en rgie
En
Timone Conception Hpital Nord Hpitaux Sud
Houphouet
Bobigny
Total
2010 4 622 105 1 919 188 2 227 626 957 643 440 598 10 167 160
2011 5 043 008 1 739 796 2 277 572 939 582 396 923 10 396 881
2012 3 628 000 1 546 643 2 011 028 707 043 421 528 8 314 242
Variation
2012/2011
-28,06% -11,10% -11,70% -24,75% 6,20% -20,03%
Source : rapport du comptable de lAP-HM sur les comptes de lexercice 2012
[476] Il faut constater par ailleurs que la perception en rgie des produits sur hospitaliss et
consultants ne reprsentent que la moiti du total des encaissements selon ce mode.
Tableau 45 : Encaissements en rgie sur hospitaliss et consultants (Forfait journalier, soins
externes, provision sur frais de sjour)
Timone Conception
Hpital
Nord
Hpitaux
Sud
Houphout
Boigny
Total
2010 2 271 645 834 397 721 981 223 924 4 051 947
2011 2 458 947 881 869 793 782 169 111 4 303 709
2012 2 043 693 941 330 872 242 77 931 3 935 196
Variation
2012/2011
-16,89% 6,74% 9,88% -53,92% -8,56%
Source : rapport du comptable de lAP-HM sur les comptes de lexercice 2012



65
Lhpital Nord compte 79 sous rgisseurs (dcision n 266 du 31 mai 2013) et la Timone 82 (dcision n 458 du 28
novembre 2012)
66
Ce quavait dj relev lIGAS dans son rapport 2002 123 de janvier 2003
IGAS, RAPPORT N 2013-065R- AP-HM RAPPORT DEFINITIF 81

La situation particulire lgard de la CPAM des Bouches du Rhne
[477] Par courrier en date du 29 mars 2013, le comptable de lAP-HM a attir lattention du DG
sur les titres non recouvrs, datant de 1998 2012, mis lencontre de plusieurs CPAM, dont
principalement celle des Bouches du Rhne pour un montant, tel quil figure dans les critures du
comptable, de 21 327 303,18 . Cette alerte fait suite des changes pistolaires (cf. annexe 17) et
des runions entre les directions de lAP-HM, de la CPAM et de leurs comptables respectifs, qui
nont pas permis daboutir, la direction de la CPAM 13, qui conteste le montant de la crance de
lAP-HM, stant jusqu prsent dclare oppose une solution transactionnelle.
[478] LAP-HM a une part de responsabilit dans cette situation car ses services ont nglig de
traiter une partie des rejets par la CPAM des factures tltransmises selon la procdure B2 Nomie
contenant des danomalies, et devra renoncer au recouvrement des crances maintenant prescrites
par sa faute.
Pour autant, le bien fond des demandes de lAP-HM ne saurait tre contest en bloc ; ds lors, la
solution qui pourrait se dessiner semble tout fait recevable ; elle consiste rpartir en trois lots les
crances en cause :
- celles qui seraient annules du fait de labsence de traitement des rejets ;
- celles qui seraient rgles sans discussion par la CPAM ;
- celles enfin, qui devraient faire lobjet dune ngociation au cas par cas.

La dette trangre
[479] Les difficults de recouvrement des crances sur les trangers non rsidents sont rcurrentes
et mentionnes dans la plupart des rapports dont a fait lobjet lAP-HM ces dix dernires annes.
Ces difficults concernent plus particulirement ltat algrien ainsi que les organismes de
protection sociale et les ressortissants de ce pays, dont les dettes, dun montant de 3,74 M
reprsentent, selon les dernires informations disponibles, prs de la moiti du total des restes
recouvrer sur ltranger (annexe 18).
[480] La CRC avait constat que LAP-HM dtenait sur le ministre de la sant algrien et la
Caisse nationale des assurances sociales dAlgrie (CNAS) des crances dun montant total de
3,408 M en 2009. Depuis, la situation ne sest pas amliore bien qu lissue de deux runions de
travail avec la DSS, la DGOS et le ministre des finances, un protocole daccord faisant suite des
ngociations menes en 2009 avec la CNAS a t valid. En labsence de signature de ce protocole
par la CNAS, la direction de lAP-HM a inform celle-ci, par courrier du 10 mai 2011, que ses
services naccepteraient plus les accords de prise en charge de la CNAS
67
dont la dette est estime
2,7 M. Il convient de souligner que celle-ci effectue des paiements globaux ce qui ne permet au
comptable de les imputer aux titres de recettes correspondants.
2.3.3.5 Le poids trop important du BFR pse sur la trsorerie
[481] Labsence de couverture du BFR par le FDR a contraint lAP-HM recourir des crdits de
trsorerie pour des montants importants (cf. tableau supra). En 2012, lencours a vari entre 88 M
en dbut dexercice et 37,95 M en fin dexercice, avec un minimum de 25,3 M en fvrier; sur
lanne, le montant moyen mobilis est de 58 M pour un cot de 1,23 M.





67
Rapport IGAS au comit des risques financiers juillet 2011
82 IGAS, RAPPORT N2013-065R- AP-HM RAPPORT DEFINITIF

Tableau 46 : Solde du Compte au Trsor et encours de la ligne de trsorerie
En Solde dbiteur c/515 Solde crditeur c/ 519.31
Dcembre 2011 10 658 88 000 000
Janvier 2012 125 542 39 260 000
Fvrier 2012 16 905 25 340 000
Mars 2012 3 585 26 966 000
Avril 2012 7 479 64 480 000
Mai 2012 14 762 65 386 000
Juin 2012 4 330 82 075 000
Juillet 2012 1 291 79 605 000
Aot 2012 625 87 700 000
Septembre 2012 2 478 57 730 000
Octobre 2012 20 342 61 200 000
Novembre 2012 1 394 71 270 000
Dcembre 2012 3 303 37 950 000
Source : Rapport du comptable de lAP-HM sur le compte financier 2012
[482] Actuellement ltablissement dispose de deux lignes de crdit, respectivement de 50 M
auprs de la Caisse dpargne et de 20 M auprs de la Socit gnrale. Cette dernire arrive
chance en novembre 2013, ce qui ne manquera pas de poser problme car des dcaissements
importants devront tre effectus en fin danne.
[483] En conclusion, la rduction du BFR est un objectif mettre lordre du jour sans dlai ; un
BFR correspondant 38 jours de charges courantes parat raliste, ce qui ramnerait son montant
121 M, soit une diminution de 17 M par rapport son niveau fin 2012.
2.3.4 Une politique dinvestissement ambitieuse et couteuse
[484] LAP-HM a fait appel lendettement principalement en vue de financer les investissements
massifs raliss ces dix dernires annes, pour lesquels elle a galement bnfici daides trs
consquentes.
2.3.4.1 Des aides linvestissement consquentes
[485] LAP-HM a reu pendant la priode sous contrle, sous diverses formes, un volume daide
important, dans le cadre du plan Hpital 2007 , du contrat dobjectifs et de moyens, du plan
PRISM, du plan UHSA et du plan Hpital 2012 . Les crdits allous ce dernier titre pour
financer le DPI lui ont t retirs en 2012 du fait lchec de la mise en uvre du projet. En outre,
une aide exceptionnelle de 25 M a t accorde en 2008 par dcision ministrielle en vue de
recapitaliser ltablissement et de limiter le recours lemprunt ; la somme a t, conformment
la demande de la ministre, mise en provision
68
et na donc pas eu dinfluence sur le rsultat de
lexercice considr.




68
Imputation au compte 142 provisions rglementes pour renouvellement des immobilisations . Eu gard la
destination donne par la ministre cette aide exceptionnelle, la mission a considr quil convenait de la classer dans les
aides linvestissement et non dans les aides au retour lquilibre.
IGAS, RAPPORT N 2013-065R- AP-HM RAPPORT DEFINITIF 83

Tableau 47 : Aides linvestissement alloues en ressources dexploitation
2 003 2 004 2 005 2 006 2 007 2 008 2 009 2 010 2 011 2 012
AC R H2007 3 000 000 3 000 000 2 812 200 2 812 200 2 812 200 2 812 200 2 812 200 2 812 200 2 812 200 2 812 200
COM 2 200 000 2 062 280 2 062 280 2 062 280 2 062 280 2 062 280 2 062 280 2 062 280 2 062 280
AC R H2007 1 600 000 1 499 840 1 499 840 1 499 840 1 499 840 1 499 840 1 499 840 1 499 840 1 499 840
AC R H2007 2 321 000 2 321 000 2 321 000 2 321 000 2 321 000 2 321 000 2 321 000 2 321 000
COM 2 167 290 2 167 290 2 167 290 2 167 290 2 167 290 2 167 290 2 167 290 2 167 290
COM 2 167 290 2 167 290 2 167 290 2 167 290 2 167 290 2 167 290 2 167 290
AC R H2007 2 412 288 2 412 288 2 412 288 2 412 288 2 412 288 2 412 288 2 412 288
COM 2 137 290 2 137 290 2 137 290 2 137 290 2 137 290 2 137 290
AC R H2007 3 296 900 3 296 900 3 296 900 3 296 900 3 296 900 3 296 900
COM 2 137 290 2 137 290 2 137 290 2 137 290 2 137 290
PRISM DAF 3 367 3 367 3 367 3 367 3 367
H 2012 AC (SI) 500 000 500 000 500 000
H 2012 DAF (SI) 28 940 28 940 28 940
H 2012 AC (SI) 351 387 351 387
H 2012 DAF (SI) 16 000 16 000
DAF R PRISM 14 606 14 606 14 606
DAF R UHSA 1 138 500 1 138 500
Gel 2011 sur AC -633 507
Dgel 633 507
Aide
exceptionnelle
25 000 000
Total 3 000 000 6 800 000 10862610 5 442 188 20876378 48 017 035 3 545 975 2 927968 24432961 24803648
Source : ARS et AP-HM
Tableau 48 : Aides linvestissement verses par le FMESPP
2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012
H 2007 3 460 000 4 500 000 3 000 000
Investissement
+accrditation
6 569 000
UCSA 10 000
H 2007 et
mise aux
normes
11 884 000
UHSA 114 000 1 699 000
H 2012 DPI 2 249 637 1 000 000
Total 3 460 000 6 569 000 11 894 000 4 500 000 3 000 000 2 249 637 1 000 000 114 000 1 699 000 0
Source : AP-HM et ARS
[486] Au total, lAP-HM a reu au cours des dix dernires annes pour financer ses
investissements plus de 201 M en crdits dexploitation et 49 M en subventions dinvestissement
du FMESPP, du conseil rgional et du conseil gnral. Elle dispose en base 2012 de 24,8 M de
crdits prennes, ce qui, au taux moyen dintrt de 3% et pour une dure de 20 ans, reprsente une
annuit de remboursement dun capital emprunt de 369 M, soit plus du tiers de la dette actuelle
de lAP-HM.
2.3.4.2 Un effort dinvestissement trs important et cependant encore insuffisant
[487] La mission IGAS RM 2002-123 avait constat que lAP-HM, disposant dun patrimoine
globalement vtuste, avait faire face des besoins dinvestissements importants, alors quelle
investissait peu et dans un certain dsordre.
[488] Depuis cette date un effort de rattrapage indniable a t produit : pour les seules
immobilisations comptabilises en classe 2, le montant total des dpenses de 2003 2012 slve
plus de 1,2 milliards d auquel il convient dy ajouter le montant des oprations ralises en
crdit-bail, IRM et gamma knife, pour 6,6 M et la PFL, en contrat de partenariat, pour 87,8 M.
84 IGAS, RAPPORT N2013-065R- AP-HM RAPPORT DEFINITIF

Tableau 49 : Montant des investissements raliss de 2003 2012 (classe 2)
En millions 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 Total
Total 55,5 111,1 172,0 182,2 142,9 119,5 119,8 110,0 112,8 88,9 1 214,8
Travaux 27,0 75,8 132,1 140,0 98,0 87,0 86,2 68,2 90,3 70,0 874,6
dont maintenance 15,7 29,0 33,4 25,0 21,5 15,8 7,9 6,3 6,4 4,0 165,0
dont oprations
diverses
11,4 47,0 98,5 20,0 10,8 6,4 14,6 9,3 5,3 223,3
dont plan stratgique 63,4 39,8 46,6 63,7 43,1 69,5 57,9 383,9
dont scurit
sanitaire
29,0 14,0 8,2 4,2 5,1 2,8 63,3
Equipement 28,4 35,3 39,8 42,1 44,9 32,1 33,4 40,1 22,3 18,5 336,9
dont biomdical 20,8 23,0 25,7 22,2 21,0 14,1 20,6 27,3 11,4 6,9 193,0
dont informatique 3,6 5,8 8,0 13,0 18,3 14,9 8,8 9,1 9,0 9,8 100,3
dont htelier 4,0 6,5 6,1 6,9 5,6 3,1 4,0 3,7 1,9 1,8 43,6
Source : Rapports dactivit de lAP-HM
[489] Leffort de lAP-HM est donc tout fait considrable, au regard de lindicateur du rfrentiel
hospidiag traduisant lintensit de linvestissement :
Tableau 50 : Evolution du ratio dintensit de l'investissement
AP-HM Hospidiag
CHR 2011
2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012
2
me

dcile
8
me

dcile
6,0% 11,5% 17,5% 18,4% 14,1% 11,2% 11,0% 9,4% 9,3% 7,1% 5,4 % 14,2 %
Source : Hospidiag et calcul IGAS
[490] Cet effort a permis un rajeunissement du patrimoine comme latteste lvolution des taux de
vtust des immobilisations :
69

Tableau 51 : Evolution du taux de vtust des immobilisations
En %
AP-HM
Hospidiag
CHR 2011
2008 2009 2010 2011 2012
2
me

dcile
8
me

dcile
Taux de vtust des quipements 77,90 75,80 73,80 75,70 77,5 70,80 83,70
Taux de vtust des btiments 50,90 45,00 42,00 42,20 43,0 35,20 61,10
Source : Hospidiag et calcul IGAS (pour 2012)
[491] Les oprations du plan stratgique, considres comme devant tre les plus structurantes, ne
reprsentent, fin 2012 quun tiers de leffort, tant toutefois prcis quelles ne sont distingues
dans les rapports dactivit de ltablissement que depuis 2006. Les oprations engages se
poursuivant au-del du 31/12/2012, il faut ajouter au montant dores et dj constat pour le BMT

69
Compte tenu du mode de calcul de ce ratio (amortissements cumuls/ valeur brute des immobilisations) et du choix de
lAP-HM de dure damortissements trs longues, la comparaison avec les indicateurs hospidiag doit tre prudente.
IGAS, RAPPORT N 2013-065R- AP-HM RAPPORT DEFINITIF 85

Timone, la tranche 2013, soit 50,2 M
70
, ce qui porte le cot de ce projet plus de 263 M, non
encore dfinitif.
Tableau 52 : Principales oprations du plan stratgique
Oprations
(en M)
2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 Total
BMT Timone 1,7 10,8 3,4 38,9 41,9 67,0 49,4 213,1
BMT nord 3,8 22,8 36,8 17,2 0,8 81,4
Grands bruls 2,6 0,9 4,7 7,4 0,3 15,9
Regroup. odonto. 1,2 5,7 6,9
EMA 1,2 1,1 2,3
Psychiatrie sud 12,1 2,1 14,2
Psychiatrie
Conception
20,8
0,3
21,1
UHSI 8,0 0,3 8,3
Ecoles 10,6 1,5 12,1
Autres 3,8
1,1

1,7

0,2

-

0,1

1,7
8,6
Total 63,4 39,8 46,6 63,7 43,0 69,5 57,9 383,9
Source : Rapports dactivit de lAP-HM
[492] En dpit de limportance des ressources consacres linvestissement sur les dix dernires
annes, force est de constater quil reste encore beaucoup faire :
- La Timone et lhpital nord doivent tre mis en conformit avec la rglementation
incendie ;
- les conditions htelires sont gnralement mauvaises, sauf dans les hpitaux sud ;
- la maternit du centre doit tre reconstruite ;
- le regroupement de la biologie semble devoir simposer ;
- le dossier du DPI est reprendre zro..
Ce qui interroge sur la pertinence des investissements raliss et sur la faon dont les choix ont t
oprs.
[493] Ainsi, si une somme totale de 484 M a t consacre aux oprations de travaux hors plan
stratgique, il est permis de stonner que la priorit nait pas t donne aux mises en conformit
de scurit incendie, dont la ralisation simpose maintenant alors que les capacits
dinvestissements sont devenus insuffisantes.
[494] Labsence dtude de ROI digne de ce nom pour les oprations de la PFL et du BMT
tmoigne de ce que la proccupation de limpact conomique des investissements nest pas encore
partage par tous les acteurs locaux.
[495] Enfin, limportance des ressources consacrs linformatique (+ de 100 M en 10 ans) pose
galement question si on les met en rapport avec les insuffisances du systme dinformation de
lAP-HM.




70
Rapport de prsentation de lEPRD 2013, page 21
86 IGAS, RAPPORT N2013-065R- AP-HM RAPPORT DEFINITIF

2.3.5 Le surendettement compromet le retour lquilibre dexploitation et
interdit la poursuite de leffort dinvestissement
2.3.5.1 Le poids de la dette annule les efforts ayant permis damliorer la CAF et la
marge brute
[496] La marge brute et la CAF se sont sensiblement amliores depuis 2007, mais le poids
excessif de la dette (remboursement du capital + intrts) les grvent lourdement. Ainsi, la
couverture des annuits de la dette par la marge brute, qui avait volue favorablement jusquen
2010, sest ensuite dgrade jusqu devenir quasiment nulle, suivant lEPRD 2013.
Graphique 4 : Couverture des remboursements demprunts et des frais financiers par la marge
brute











[497] La CAF nette (CAF remboursements demprunts) suit le mme mouvement et se dgrade
elle aussi en 2012, alors quelle tait en phase ascendante depuis 2007.


2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 EPRD 2013
marge brute 7 690 726 40 623 021 14 869 912 7 442 901 -15 923 760 -2 049 811 -13 738 973 16 921 294 14 655 437 9 622 439 877 290
marge brute hors aide 7 690 726 35 623 021 914 212 -7 557 099 -32 462 222 -7 352 311 -20 871 973 12 996 294 4 655 437 6 978 573 877 290
-40
-30
-20
-10
0
10
20
30
40
50
M
i
l
l
i
o
n
s
marge brute marge brute hors aide
IGAS, RAPPORT N 2013-065R- AP

Graphique
2.3.5.2 La dette va encore peser fortement dans les annes venir
[498] Sans nouveaux engagements, les annuits demprunts que devra supporter lAP
de 64,2 M 66,6 M entre 2013
marqu par le remboursement dune premire tranche demprunt obligataire
par une deuxime tranche de 20 M
de remboursement de capital important dans la programmation de ses dcaissements et
pour ce faire de la trsorerie ncessaire
de lemprunt obligataire mis en 2013 pour 35M
[499] En outre, lAP-HM devra payer,
- La part loyer de la PFL, soit lquivalent
o En frais financiers, de 2,7 M
o En remboursement du capital, de 3 M

- Les redevances de deux contrats
pleine vont peser de 2013 2016, pour un montant annuel de 1,4 M
[500] Le graphique suivant prsente, dette constante, compte tenu des emprunts autoriss par
lARS en 2013, du loyer de la PFL et des redevances de crdit
rgler dans les dix annes venir. Il peut tre constat
- dune part, que, le remboursement du capital suppose un effort annuel de lordre de 40
en dehors des annes 2019, 2020 et 2023, au cours desquelles les emprunts obligataires
fine arrivent chance,
- dautre part que la charge des intrts se maintient jusquen 2019 a
commence dcrotre quensuite.

71
Daprs le rapport de prsentation de lEPRD 2013 et ltat annexe H1 au compte financier 2012.
2003
CAF nette -5 115 664
CAF nette hors aide -5 115 664 13 638 020
-40
-30
-20
-10
-
10
20
30
M
i
l
l
i
o
n
s
AP-HM RAPPORT DEFINITIF
Graphique 5 : Evolution de la CAF nette
La dette va encore peser fortement dans les annes venir
Sans nouveaux engagements, les annuits demprunts que devra supporter lAP
entre 2013 2016 puis demeurent ce niveau pendant deux ans. 2019 est
marqu par le remboursement dune premire tranche demprunt obligataire in
par une deuxime tranche de 20 M en 2020. Ltablissement aura donc tenir compte de ce flux
de remboursement de capital important dans la programmation de ses dcaissements et
pour ce faire de la trsorerie ncessaire, dautant quen 2023 il aura faire face au remboursement
de lemprunt obligataire mis en 2013 pour 35M.
HM devra payer, dans le mme temps:
La part loyer de la PFL, soit lquivalent :
En frais financiers, de 2,7 M en 2013 puis 3 M partir de 2014 ;
En remboursement du capital, de 3 M en 2013 puis 3,54 M ensuite.
Les redevances de deux contrats de crdit-bail (IRM et gamma knife) dont les effets en anne
pleine vont peser de 2013 2016, pour un montant annuel de 1,4 M
71
.
suivant prsente, dette constante, compte tenu des emprunts autoriss par
lARS en 2013, du loyer de la PFL et des redevances de crdit-bail, lvolution des annuits
rgler dans les dix annes venir. Il peut tre constat :
remboursement du capital suppose un effort annuel de lordre de 40
en dehors des annes 2019, 2020 et 2023, au cours desquelles les emprunts obligataires
arrivent chance,
dautre part que la charge des intrts se maintient jusquen 2019 au-dessus
commence dcrotre quensuite.

Daprs le rapport de prsentation de lEPRD 2013 et ltat annexe H1 au compte financier 2012.
2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
18 638 02 -7 301 143 11 665 68 -18 317 67 -3 763 824 -2 875 927 21 016 46
13 638 020 -21 256 84 -3 334 317 -34 856 13 -9 066 324 -10 008 92 17 091 460
87


Sans nouveaux engagements, les annuits demprunts que devra supporter lAP-HM passent
2016 puis demeurent ce niveau pendant deux ans. 2019 est
in fine de 30 M, suivi
tenir compte de ce flux
de remboursement de capital important dans la programmation de ses dcaissements et disposer
tant quen 2023 il aura faire face au remboursement
;
en 2013 puis 3,54 M ensuite.
(IRM et gamma knife) dont les effets en anne
suivant prsente, dette constante, compte tenu des emprunts autoriss par
, lvolution des annuits
remboursement du capital suppose un effort annuel de lordre de 40 M,
en dehors des annes 2019, 2020 et 2023, au cours desquelles les emprunts obligataires in
dessus de 30 M et ne
Daprs le rapport de prsentation de lEPRD 2013 et ltat annexe H1 au compte financier 2012.
2011 2012
EPRD
2013
24 575 51 18 289 01 3 796 811
14 575 517 15 645 153 3 796 810
88 IGAS, RAPPORT N2013-065R- AP-HM RAPPORT DEFINITIF

Graphique 6 : Evolution des annuits de la dette (en M)

Source : Rapport dactivit 2012 de lAP-HM et calcul IGAS
[501] Si la marge brute et la CAF demeurent au niveau constat fin 2012, il apparat au vu du
tableau ci-dessous que :
- La marge brute couvre peine les charges financires et les remboursements de capital en
2013 et est ensuite insuffisante jusquen 2021 ;
- La CAF nette se maintient entre 14 et 15 M, sauf en 2019, 2020 et 2023, annes
dchances des emprunts in fine, au cours desquelles elle devient ngative.
Tableau 53 : Couverture des chances de la dette par la marge brute et la CAF (hypothse 1)
2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023
Marge brute 72,0 72,0 72,0 72,0 72,0 72,0 72,0 72,0 72,0 72,0 72,0
Intrts des emprunts -27,6 -28,7 -29,3 -28,9 -28,9 -29,0 -28,0 -26,0 -25,0 -24,0 -20,0
Intrts ligne de crdit -1,0 -1,0 -1,0 -1,0 -1,0 -1,0 -1,0 -1,0 -1,0 -1,0 -1,0
Intrts de la PFL -2,7 -3,0 -3,0 -3,0 -3,0 -3,0 -3,0 -3,0 -3,0 -3,0 -3,0
Intrts du crdit bail -0,2 -0,2 -0,2 -0,1 -0,1
S/ total intrts -31,5 -33,0 -33,5 -33,1 -33,0 -33,0 -32,0 -30,0 -29,0 -28,0 -24,0
Rembours du capital des emprunts -34,3 -35,5 -35,7 -35,8 -35,6 -35,8 -65,9 -56,1 -36,3 -36,4 -71,6
Rembours du capital de la PFL -3,0 -3,5 -3,5 -3,5 -3,5 -3,5 -3,5 -3,5 -3,5 -3,5 -3,5
Rembours du capital du crdit bail -1,1 -1,2 -1,2 -1,3 -0,4
S/ total remboursement capital -38,4 -40,2 -40,4 -40,6 -39,6 -39,3 -69,5 -59,6 -39,8 -40,0 -75,2
Solde 2,1 -1,1 -1,8 -1,7 -0,5 -0,3 -29,4 -17,6 3,2 4,1 -27,1

CAF 54,3 54,3 54,3 54,3 54,3 54,3 54,3 54,3 54,3 54,3 54,3
Remboursement du capital des
emprunts (yc PFL et CB)
-38,4 -40,2 -40,4 -40,6 -39,6 -39,3 -69,5 -59,6 -39,8 -40,0 -75,2
CAF nette 15,9 14,1 13,9 13,6 14,7 15,0 -15,2 -5,3 14,5 14,3 -20,9
Source : Etat annexe au compte financier 2012, rapport sur EPRD ET PGFP 2013 et calcul IGAS
0,0
10,0
20,0
30,0
40,0
50,0
60,0
70,0
80,0
2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023
intrts remboursement du capital
IGAS, RAPPORT N 2013-065R- AP-HM RAPPORT DEFINITIF 89

[502] Dans cette hypothse, lAP-HM ne pourrait envisager de nouveaux investissements au mieux
qu hauteur de la CAF nette, mais aprs lissage du remboursement des emprunts obligataires in
fine arrivant chance en 2019, 2020 et 2023, conformment aux nouvelles normes de
comptabilisation qui leurs sont applicables
72
, faute de quoi ltablissement serait dans lincapacit
dhonorer ses engagements.
Tableau 54 : Projection de la CAF nette avec lissage des emprunts in fine
2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023
CAF 54,3 54,3 54,3 54,3 54,3 54,3 54,3 54,3 54,3 54,3 54,3
Remboursement du
capital des emprunts
(yc PFL et CB)
-38,4 -40,2 -40,4 -40,6 -39,6 -39,3 -39,5 -39,6 -39,8 -40,0 -40,2
Lissage des emprunts
in fine
-6,8 -10,3 -10,3 -10,3 -10,3 -10,3 -10,3 -6,0 -3,5 -3,5 -3,5
CAF nette 9,1 3,8 3,6 3,4 4,4 4,7 4,5 8,7 11,0 10,8 10,6
Source : tat annexe au compte financier 2012, rapport sur EPRD ET PGFP 2013 et calcul IGAS
[503] Le retour au strict quilibre comptable en deux ans (2013 et 2014) permettrait certes en
portant la marge brute 85,6 M de dgager des marges de manuvre supplmentaires pour
financer de nouveaux investissements, mais celles-ci demeurent insuffisantes au regard des besoins
exprims, mme en compltant lautofinancement par le produit des cessions dimmobilisations,
telles que prvues au PGFP 2013, soit 18 M en 2013, 8 M en 2014, 10 M en 2015 et 5 M en
2016 et 2017.
Tableau 55 : Projection de la marge brute en cas de retour lquilibre comptable
2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023
Marge brute 78,6 85,2 85,2 85,2 85,2 85,2 85,2 85,2 85,2 85,2 85,2
Intrts -31,5 -33,0 -33,5 -33,1 -33,0 -33,0 -32,0 -30,0 -29,0 -28,0 -24,0
Remboursement capital -38,4 -40,2 -40,4 -40,6 -39,6 -39,3 -69,5 -59,6 -39,8 -40,0 -75,2
Solde disponible 8,7 12,1 11,4 11,5 12,7 12,9 -16,2 -4,4 16,5 17,3 -13,9
Source : tat annexe au compte financier 2012, rapport sur EPRD ET PGFP 2013 et calcul IGAS
2.3.6 Leffort de redressement doit aller au-del du retour au strict quilibre
comptable
[504] Il est donc ncessaire de dpasser lquilibre comptable comme le recommandait dailleurs
le rapport IGAS 2012-131P : la mission estime quil est ncessaire damliorer le rsultat
annuel de gestion de 40 millions environ, soit 25 millions pour un strict quilibre des dpenses et
des recettes et 15 millions pour autofinancer les investissements, diminuer la dette et rsorber
progressivement le report nouveau dficitaire .
[505] En amliorant son rsultat, au-del de lquilibre comptable quil est prvu datteindre en
2014, de 13,4 M en 2015 et du mme montant en 2016, ltablissement pourrait alors disposer
dune capacit dinvestissement plus significative, avec une marge brute cible de 112 M. Cet

72
Circulaire interministrielle NDGOS/PF1/DGFiP/CL1B/2012/269 du 6 juillet 2012
90 IGAS, RAPPORT N2013-065R- AP-HM RAPPORT DEFINITIF

objectif nest pas incompatible avec les efforts que lAP-HM envisage elle-mme de raliser,
puisque le PGFP 2013 prvoit pour 2016 une marge brute de 111 M et une CAF de 80 M.
Recommandation n8 : Rduire le montant de la dette et la dsensibiliser
Recommandation n9 : Fixer un objectif de marge brute de 112 M atteindre au plus
tard en 2016
Recommandation n10 : Conclure un CREF mobilisant tous les leviers disponibles et
comportant des objectifs annualiss et des modalits de suivi annuel et infra annuel.

IGAS, RAPPORT N 2013-065R- AP-HM RAPPORT DEFINITIF 91

3 LES AMBITIONS DE LAP-HM ET SA STRATEGIE

[506] Les graves dysfonctionnements internes et ltat de la situation financire sont des handicaps
que lAP-HM doit lever rapidement si elle veut avoir une stratgie efficace pour garantir la
population une offre de soins publique de haut niveau dans lenvironnement local et rgional.
[507] Au cours des 10 dernires annes, lAP-HM a labor de nombreux projets mais au final peu
ont abouti et leur pilotage a t souvent erratique.
[508] Le projet dtablissement 2010-2014 de lAP-HM dfinit, notamment sur la base du projet
mdical, la politique gnrale de ltablissement et son projet stratgique. A lissue de nombreux
changes avec lARH puis ensuite avec lARS, il a t dclin dans le CPOM sign le 9 juillet
2012.

3.1 La restructuration de lAP-HM
3.1.1 Le projet hospitalier 2010-2014
[509] La priode 2010-2013 a t marque par louverture du pavillon de lEtoile lhpital Nord
en 2009, louverture du Btiment mdico-technique (BMT) sur le site de La Timone est prvue fin
2013.
[510] La premire opration de mise en service du pavillon de lEtoile a permis daugmenter les
surfaces du site de 41 000 m, reprsentant environ un tiers des surfaces existantes lhpital Nord.
Cette importante restructuration tait ncessaire pour permettre de faire face au renforcement de
lhpital Nord dont la capacit en lit sest trouve augmente de 24 % par transfert de 150 lits du
ple thorax des hpitaux Sud et de lits de mdecine de la Conception. Le pavillon de lEtoile
permet de disposer de 175 lits et places.
[511] La mise en service du BMT permettra de disposer sur le site de la Timone dun potentiel trs
important de salles doprations (10 salles sous imagerie au rez-de-chausse, 19 salles au 1
er
tage
et 11 salles au 2
me
tage), de 9 salles dendoscopies, de locaux de ranimation et surveillance
continue et de locaux dimagerie et laboratoires. Cette ouverture modifiera donc partir de 2014
considrablement la rpartition et lorganisation des soins sur lensemble des sites de lAP-HM.
Elle sera donc lorigine dun transfert dun grand nombre de services de ltablissement.

[512] Les principales oprations qui ont constitu la premire tape du projet hospitalier 2010-
2013 sont :
- louverture du centre de traumatologie et du ple thorax lhpital Nord au dernier
semestre 2010,
- la rorganisation des urgences sur le secteur Centre en consquence de la disparition de
cette fonction au niveau de lhpital de la Conception fin 2010 ; cette opration a impliqu
une rorganisation de laccueil des urgences sur les sites de la Timone et la Conception,
- la cration de lInstitut de lappareil locomoteur (IAL) et de structures de Soins de Suite et
de radaptation (SSR) lhpital de Sainte Marguerite.

92 IGAS, RAPPORT N2013-065R- AP-HM RAPPORT DEFINITIF

3.1.2 La situation des quatre sites en mai 2013 est dores et dj le reflet de la
dmarche de thmatisation initie partir de 2004 et qui sest acclre
en 2010
3.1.2.1 Les hpitaux SUD
[513] Les hpitaux SUD (Sainte Marguerite et Salvator) comportent une offre de soins de 326 lits
et 100 places dhospitalisation de jour rparties comme suit au sein des ples :

Hospitalisation
de jour
Hospitalisation de
semaine
Hospitalisation
complte
Total
Ple 11 mdecine
pnitentiaire
32 32
Ple 12 appareil
locomoteur
10 30 44 84
Ple 14 GEST 4 75 79
Ple 15 psychiatrie
universitaire
69 2 123 194
Ple 19 endocrinologie 8 20 28
Ple 23 caisson hyperbare 1 1
Ple 28 DACCORD
CISIH
8 8
100 32 294 426
Source : AP-HM ; janvier 2013
GEST : Griatrie, Endocrinologie, SSR et Thrapeutique
DACCORD : Dermatologie, Cancrologie

[514] Le plateau technique comporte des installations dimagerie de haute technicit : radiologie,
chographie, scanner, IRM, ostodensitomtrie (mise en service lautomne 2013 dune IRM
champ ouvert).
[515] Les activits de psychiatrie comportent la prise en charge de 3 secteurs de psychiatrie adulte,
2 secteurs de psychiatrie infanto-juvnile et le Service Mdico-Psychologique Rgional (SMPR)
des Baumettes.
[516] Le projet de lEspace Mditerranen de lAdolescent est entr dans sa phase active avec le
dmarrage des activits psychiatriques de ladolescent sur le site de Salvator.
[517] La thmatisation du secteur Sud autour des soins aux personnes ges, aux activits de Soins
de suite et de radaptation et de la psychiatrie est cohrente. Il faut noter la cration sur ce site
dtablissements privs (clinique de Saint Martin et de la Phocanne) et la relocalisation dune
partie dun tablissement ESPIC de lUGECAM qui relvent de ces thmatiques. Limplantation
dautres tablissements privs ou de statut ESPIC sur le site sainte Marguerite est envisage.
Lintrt de ces oprations rside dans le fait que lAP-HM a besoin de structures de
dsengorgement de ses lits actifs en aval des soins MCO ; ces structures positionnes sur ses
propres terrains et dans le cadre daccords de coopration sont de nature amliorer la situation. En
revanche, la cration de linstitut du mouvement et de lappareil locomoteur et la prsence dun
service dendocrinologie qui maintiennent sur le site de Sainte Marguerite une activit mdico-
chirurgicale pose davantage de questions.

IGAS, RAPPORT N 2013-065R- AP-HM RAPPORT DEFINITIF 93

3.1.2.2 LHpital Nord
[518] Les capacits de lhpital Nord ont t augmentes en consquence des transferts dactivit
en provenance de la Conception en 2010 (chirurgie thoracique, pneumologie, oncologie,
ranimation mdicale et urologie). Lactivit de ce site de lAP-HP connat une croissance continue
depuis 2006. Les entres en mdecine sont passes de 13 000 en 2006 23 000 en 2012 et les
entres en chirurgie de 11 000 en 2006 14 000 en 2012. Les entres en MCO ont progress de 4
% entre 2011 et 2012. Le nombre de passages aux urgences tait de 65 000 en 2006 et de 85 000 en
2012. Ceci justifie des augmentations de capacits dunits de soins existantes qui ont permis de
faire face ce surcrot dactivit.
En mars 2013, lhpital Nord disposait de 931 lits et places MCO se dcomposant en :
- Mdecine : 431 lits dhospitalisation complte, 44 lits dhospitalisation de semaine, 49 places
dhpital de jour et 4 places danesthsie chirurgie ambulatoire.
- Chirurgie : 270 lits en hospitalisation complte, 19 en hospitalisation de semaine, 3 places
dhpital de jour et 27 places danesthsie chirurgie ambulatoire.
- Obsttrique : 63 lits en hospitalisation complte, 8 places en hpital de jour et 1 place en
anesthsie chirurgie ambulatoire.
Les activits de soins de lhpital Nord sont dployes dans le cadre de trois ples dactivit
mdicale de site et onze ples dactivit mdicale intersites.
Ples de sites :
- Pole ADOUE : laboratoire anatomie et cytologie, gastro-entrologie, chirurgie digestive,
chirurgie urologique, quipe mobile de soins palliatifs,
- Ple AUR : Anesthsie, Urgences adultes, Ranimation polyvalente et spcialise dans les
dtresses respiratoires
- Ple Organe des sens : Ophtalmologie, ORL, Dermatologie, Stomatologie, chirurgie maxillo-
faciale et plastie, unit de chirurgie ambulatoire
Pole activit mdicale intersites :
- Gynepole : maternit niveau 3, bloc gyncologique et obsttrique, mdecine ftale
- Ple Mdecine et ranimation nonatale : unit de nonatalogie
- Ple pdiatrie mdico-chirurgicale
- Ple cardio-vasculaire thoracique : pneumologie, oncologie maladies rares, mucoviscidoses,
cardiologie et chirurgie vasculaire
- Ple MINC-SMC : mdecine interne et griatrique
- Ple appareil locomoteur : chirurgie orthopdique
- Ple neurosciences : neurochirurgie, EEG
- Ple infectieux : maladies infectieuses et tropicales
- Ple pharmacie
- Ple imagerie : radiologie et mdecine nuclaire
- Ple PMAD ML : mdecine pnitentiaire
94 IGAS, RAPPORT N2013-065R- AP-HM RAPPORT DEFINITIF

[519] Le plateau technique de lhpital Nord, dont il faut rappeler quil est autoris pratiquer les
greffes pulmonaires, est compos notamment de blocs opratoires dont un de 24 salles,
implantation dun robot chirurgical et 30 lits de salle de surveillance post-interventionnelle.
Limagerie comporte 2 scanners, 1 IRM et 1 angiographe bi plan. La mdecine nuclaire est
quipe notamment de 2 gamma camras et TEP Scan. La radiothrapie comporte un appareil de
tomothrapie, un acclrateur ELEKTA et un intrabeam per-opratoire. La cardiologie
interventionnelle dispose dune salle de coronarographie, dlectrophysiologie et de 3 salles
dchographie.
3.1.2.3 LHpital de la Conception
[520] Lhpital de la Conception a t particulirement impact par la restructuration de lhpital
Sainte Marguerite. Une partie des urgences de Sainte Marguerite a t regroupe avec celles de la
Conception ainsi que des lits durologie. Le Centre des grands bruls de 12 lits a t reconstruit sur
son site.
[521] Lhpital de la Conception comporte 925 lits et places : 394 lits de mdecine (dont 20 de
ranimation), 208 lits de chirurgie, 131 lits de gyncologie obsttrique et 192 lits de psychiatrie. 16
des 29 ples de lAP-HM sont prsents sur ce site.
[522] Les activits du site sont nombreuses et de haute technicit. Outre lactivit du centre des
grands bruls dans un btiment ddi, il faut noter la prsence :
- dun ple des maladies de lappareil urinaire comprenant le service de nphrologie de lAP-
HM avec une unit de soins intensifs, un centre de dialyse de 64 postes et un centre de greffes
rnales.
- Des ples de gyncologie obsttrique reproduction (avec activit de PMA-CECOS) et de
mdecine et ranimation no natale, une maternit niveau 3
- Le ple de psychiatrie centre
- Le ple MINC spcialit mdicales et chirurgicales permettant laccueil des patients en aval
des urgences (mdecine interne, spcialits chirurgicales dont celle de la main et la chirurgie
plastique et rparatrice)
- Un centre de greffe hpatique
- Le ple locomoteur avec lortho-traumatologie
- Le ple maladie infectieuses et tropicales
[523] Le site dispose de 17 salles dopration, un centre de lithotritie et un laser de dermatologie.
[524] La Conception est actuellement lhpital de rception des urgences adulte par excellence.
3.1.2.4 LHpital de la Timone
[525] LHpital de la Timone est considr par les autorits et les personnels de lAP-HM comme
un site compos, en ralit, de deux entits distinctes : la Timone-adultes et la Timone-enfants. Les
filires en place au moment des investigations de la mission de lIGAS taient constitues par les
neurosciences, la mdecine et la chirurgie cardio-vasculaire, la chirurgie digestive, lhpato-gastro
entrologie, loncologie et la dermatologie. Les capacits de la Timone ont t augmentes la
suite du transfert en 2010 de certaines units en provenance de lHpital Sainte Marguerite (unit
de mdecine post-urgence de 20 lits et 5 lits de chirurgie digestive, 12 lits de ranimation des
urgences et mdicales). En outre, 17 lits de ranimation polyvalente ont t crs en 2009 ainsi que
15 lits de surveillance continue. Lhpital de la Timone est autoris pratiquer la chirurgie
IGAS, RAPPORT N 2013-065R- AP-HM RAPPORT DEFINITIF 95

cardiaque et les greffes cardiaques. La rpartition de lactivit de soins sur le site de la Timone
sera, compter de la fin 2013, considrablement modifie avec lentre en service du Btiment
mdico technique (voir infra). Lunification de ces entits implique une CME unique sur le site de
la Timone.
Tableau 56 : Activit de la Timone adulte : Situation la fin dcembre 2012
Moyenne des lits exploits
Mdecine : 434
Chirurgie : 305
Total tablissement : 739
Entres totales
Mdecine : 26 044
Chirurgie : 15 516
Taux doccupation
Mdecine : 85 7 %
Chirurgie : 78,3 %
Total tablissement : 82,6 %
Source : AP-HM
Tableau 57 : Activit de la Timone enfants : situation la fin dcembre 2012
Moyenne des lits exploits
Mdecine : 117
Chirurgie : 76
Total tablissement : 193
Entres totales
Mdecine : 7 124
Chirurgie : 5 027
Taux doccupation
Mdecine : 80,2 %
Chirurgie : 63,5 %
Total tablissement : 73,7
Source : AP-HM
[526] Le plateau technique est le reflet de la haute technicit pratique dans ltablissement :
- 2 gamma knife
- 3 IRM, 3 scanners, 2 systme de coronarographie numrise, 3 systmes dangiographie
numrise, 1 EOS (systme de reconstruction tri-dimensionnelle)
- 1 acclrateur de particule
- 5 appareils de CEC
[527] Le Btiment Mdico-Technique (BMT) sur le site de la Timone fait lobjet dun
dveloppement spcifique (infra) dans les projets en cours.

3.1.3 Le CPOM et le bilan en cours
[528] Le contrat pluriannuel dobjectifs et de moyens 2012-2016 sign le 9 juillet 2012 par la
directeur gnral de lARS et le directeur gnral de lAP-HM, fait suite un premier CPOM sign
en 2007 qui concrtisait la premire tape de la restructuration majeure de loffre de soins de lAP-
HM dfinie dans le plan stratgique de 2002. Conclu pour une dure de 5 ans, il sinscrit en
cohrence avec les orientations stratgiques retenues dans le PRS dont le SROS (arrt du 30
janvier 2012) et dans le cadre contraint du plan de retour lquilibre. Il fait lobjet dun suivi dans
le cadre de la revue annuelle.
96 IGAS, RAPPORT N2013-065R- AP-HM RAPPORT DEFINITIF

[529] Ce CPOM vise renforcer le positionnement stratgique de ltablissement par la poursuite
des restructurations engages autour de la thmatisation des sites et le renforcement des
partenariats, par une politique damlioration de la qualit, par des actions damlioration de la
performance et le management mdico conomique et par un projet social adapt et un dialogue
social de qualit.
[530] 7 annexes prcisent ces champs considrs comme prioritaires :
dont 3 relatives au cadre gnral daction dun CHU
les enjeux stratgiques et le positionnement de ltablissement dans son environnement,
retraant les autorisations dlivres par activits, par site et leur chance, les
reconnaissances contractuelles effectives et les plateaux techniques hautement spcialiss,
les cooprations territoriales effectives ou/et venir et les orientations au regard du PRS
notamment les taux dvolution du volume dactivit, compatibles avec ceux du PRE, les
objectifs de dveloppement de la chirurgie ambulatoire, les missions de service public et les
engagements en matire de prvention de veille et scurit sanitaire et sant
environnementale.
le pilotage interne : amliorer ou renforcer la qualit et la scurit des soins, faire progresser
le pilotage interne, lever le niveau de performance, prserver ou restaurer lquilibre
financier et les capacits dinvestissement,
le financement : le cadrage global du financement de ltablissement et le dtail des crdits
pouvant figurer lavenant financier.
et 4 plus spcifiques :

lorientation stratgique n 1 relative louverture du BMT la Timone sa monte en
charge rapide aprs sa livraison en fin 2013 et son ouverture totale fin 2014, se dcompose
en deux temps pour tenir compte des oprations conduire en parallle pour le transfert dans
un premier temps fin 2013 et dbut 2014 des services autour du nouveau plateau technique et
ensuite le transfert des urgences et des services indispensables la gestion aval des urgences
en septembre 2014 ;
les ICR par salle de bloc afin de mesurer, au travers de cet indicateur de performance,
lefficience des blocs opratoires ;
un objectif oprationnel relatif la ranimation et la surveillance continue pour adapter la
rponse de ltablissement aux besoins rgionaux tant pour le volet adulte que pour la
pdiatrie compte tenu de loffre de soins considres comme nettement insuffisante pour
rpondre aux besoins pour les activits lies lurgence et pour les activits de recours et de
rfrence du CHU ;
le dossier patient informatis.
[531] Au moment des investigations de la mission, la premire revue tait prvue pour septembre
2013 les lments de synthse de lvaluation contradictoire AP-HM/ARS ntaient pas
disponibles. Il nappartient pas la mission danticiper les rsultats de cette revue, nanmoins ce
bilan annuel et la revue du contrat devraient tre loccasion pour lAP-HM de prsenter son projet
dtablissement revu et dactualiser son plan de retour lquilibre comme cela tait prvu dans le
CPOM pour dbut 2013. Il serait opportun de profiter de ce moment en fin danne 2013 pour
finaliser un vritable plan directeur stabilis et qui ne serait pas la juxtaposition de projets
architecturaux.
Recommandation n11 : Actualiser le CPOM notamment en tenant compte du CREF

IGAS, RAPPORT N 2013-065R- AP-HM RAPPORT DEFINITIF 97

3.2 De nombreux projets labors par lAP-HM ont souffert dun dficit
de pilotage
[532] Parmi les projets en cours dtude ou de ralisation, trois seulement ont t examins par la
mission. Pour les autres projets tel le biognople , la mission considre au regard de la
faiblesse des informations disponibles quelle ne pouvait pas les analyser.
[533] Globalement la mission a fait le constat de la difficult dobtenir des informations
pertinentes compte tenu des changements de cap sur les projets et des marches arrire alors que
les projets taient relativement avancs. Le pilotage des projets est soumis des pressions au gr
des nominations et du contexte politique. Il est donc indispensable que les projets de lAP-HM
soient assortis de clapets anti retour permettant la conduite bonnes fins des dossiers.
3.2.1 Le BMT est en cours de livraison
[534] Au cours des annes 2000, lide de complter les immeubles de grande hauteur (IGH) de la
Timone par un pavillon mre-enfant et un btiment mdico technique sest impose. A la suite de
labandon du projet de pavillon mre enfant, il est apparu ncessaire de poursuivre les travaux
concernant le projet de btiment mdico technique pour remdier la dispersion au sein du site de
la Timone des quipements du plateau technique. En outre, cette construction permettait de
disposer dun service daccueil des urgences sur le site Centre correctement dimensionn et situ
proximit immdiate des quipements et services de pointe. Le BMT rsulte donc de la volont de
runir sur un mme site laccueil des urgences, les quipements lourds dimagerie, et les salles
doprations ou dintervention.
[535] La lecture des diffrents documents voquant ce projet au cours des dernires annes montre
que si le principe de la construction du BMT a t act sans difficult, en revanche, le contenu
exact des activits y dployer a fait lobjet dvolutions importantes. Le projet ne sest stabilis
de ce point de vue qu partir de lanne 2011 mme si au moment des investigations de la mission
il persiste encore quelques interrogations.
[536] Le chantier a dbut en 2009 et la rception est prvue pour la fin 2013 avec une mise en
service progressive des diffrentes installations de dcembre 2013 juin 2014.
[537] Le Btiment Mdico Technique est un enjeu prioritaire pour lAP-HM. Compte tenu du
niveau dinvestissement et de ses consquences organisationnelles, il est considr comme une
opportunit indite pour lAP-HM doptimiser son fonctionnement, notamment en redimensionnant
les tailles des units, souvent trop petites, en dfinissant au mieux les organisations cibles, tant en
termes de mutualisation, dorganisations cibles, dallocation de ressources, de cartographie des
flux, de processus organisationnels que de chemins cliniques ou de rorganisations des activits sur
les diffrents sites aprs louverture.
[538] Les fonctionnalits du BMT sont dcrites en annexe 19.
[539] La dfinition des effectifs du BMT demande par la prcdente mission nest toujours pas
disponible ce jour. Il sagit l dun sujet relativement grave qui confirme limpression de relative
imprparation du projet BMT pour lequel, lors de ses visites de mai et de juin 2013, la mission na
pu obtenir ni une dfinition prcise de lorganisation du circuit patient, ni les effectifs de personnel
ni le document retraant ltude sur le retour sur investissement de la construction du btiment.
[540] A quelques semaines de louverture de ce btiment de nombreuses interrogations subsistent.
Les critiques portent essentiellement sur lapproche trop immobilire et insuffisamment
fonctionnelle. la direction devrait tre plus attentive lexprience rcente de louverture de la PFL
et du grand nombre dajustements rendus ncessaires pour remdier aux incidents et
dysfonctionnements qui auraient pu tre vits par une meilleure prparation, plus danticipation
dans le fonctionnement quotidien et dans les consquences organisationnelles.
98 IGAS, RAPPORT N2013-065R- AP-HM RAPPORT DEFINITIF

[541] Le corps mdical et les quipes soignantes expriment leurs inquitudes sur les prises en
charge et les transferts de patients compte tenu des dysfonctionnements du brancardage et de la
complexit des circuits dans ce nouveau btiment.
[542] La mission a entendu au cours des entretiens lexpression de cadres qui visiblement taient
peu informs et manquaient de visibilit sur le dtail de la mise en uvre. Lattitude dattentisme
pour sadapter le moment venu lorsque le site sera ouvert est peu acceptable.
[543] Lorganisation interne prcise et les modalits fonctionnelles doivent tre dcrites et faire
lobjet dune large communication afin que chacun puisse anticiper le fonctionnement futur. Les
incertitudes sur laffectation des locaux, les circulations et les fonctionnalits doivent tre leves
rapidement. Lorganisation interne doit galement tenir compte de la problmatique nouvelle dune
structure importante et centralise de traitement des patients dans un climat de tension et de
violence aux urgences.
3.2.2 La maternit de la Conception ne peut tre maintenue en ltat.
[544] Sagissant des activits dobsttrique de lAP-HM, il nest pas envisageable de les regrouper
sur un seul site. LAP-HM a donc fait le choix de maintenir une maternit niveau 3 lhpital Nord
et une autre maternit de niveau 3 sur le site Centre.
[545] Actuellement, la maternit du site Centre est la Conception. Ses locaux sont vtustes et
labsence de certains quipements techniques sur le site Conception est gnratrice de transferts de
nouveaux ns ou de parturientes la Timone dans des conditions qui peuvent gnrer une perte de
chance
73
. Il existe donc un dbat concernant lendroit o doit tre positionne cette maternit.
[546] Par ailleurs, au moment des investigations de la mission (printemps et t 2013), il existe une
incertitude concernant le devenir de lactivit dobsttrique ralise par un tablissement priv de
Marseille, activit reprsentant environ 2 500 accouchements par an.
[547] LAP-HM a charg une socit
74
dtudier plusieurs scnarios partir de ces lments afin
de comparer les avantages et inconvnients du maintien de la maternit la Conception ou sa
relocalisation la Timone en se basant sur deux hypothses : le maintien de lactivit actuelle
(environ 3 100 accouchements par an
75
) ou une augmentation dactivit prvisible en cas de
dfection de ltablissement priv comme indiqu supra (4 500 voire 5 500 accouchements par an).
[548] La mission ce sujet souhaite attirer lattention de lAP-HM sur le fait que les 2 500
accouchements raliss par ltablissement priv concern nauraient aucune vocation tre
transfrs en totalit sur le site de lAP-HM en cas de disparition de cet tablissement. Il est donc
probable quun scnario qui abonderait de 1 000 accouchements les 3 100 raliss actuellement sur
le site de la conception correspondrait probablement au besoin susceptible dtre pris en charge.
[549] Il ressort des rsultats que la socit ICADE a prsents la mission le 10 juillet 2013 que
les hypothses de maintien de lactivit de gyncologie et dobsttrique sur le site de la Conception
ne permettent pas de raliser un projet prsentant une augmentation des capacits au-del des 3 100
accouchements actuels et que le nombre de chambres individuelles ne saurait, dans ce scnario,
dpasser 10 chambres sur 17 par unit soit 58 % des lits. Ce dernier point nest pas en conformit
avec les contraintes du code de la sant publique qui impose, en cas de reconstruction ou de
ramnagement dun secteur dhospitalisation dune maternit un minimum de 80 % de chambres
individuelles
76
. Il faut rappeler que le maintien des activits de gyncologie-obsttrique sur le site

73
En cas dhmorragie du post partum, lembolisation en imagerie ne peut tre pratique sur place puisque les
radiologues susceptibles de la pratiquer sont sur le site de la Timone. Sagissant des nouveaux ns qui doivent subir
certains soins de haute technicit, les praticiens et le matriel sont galement sur le site de la Timone.
74
Socit ICADE
75
3 100 accouchements raliss en 2012
76
Article D 6124-45 du code de la sant publique
IGAS, RAPPORT N 2013-065R- AP-HM RAPPORT DEFINITIF 99

de la Conception a, en outre, pour effet de les maintenir loignes du BMT de la Timone o se
trouvera ds 2014 lessentiel des quipements techniques.
[550] Les autres scnarios alternatifs sont bass sur une implantation des activits de gyncologie-
obsttrique sur le site de la Timone. Ils permettent dobtenir des proportions de chambres
individuelles suprieures aux 80 % imposs par la rglementation et prsentent lintrt dintgrer
ces activits sur un site proche du BMT.
[551] La mission est donc favorable ces scnarios sur La Timone et nentend pas se prononcer
sur les modalits de leur faisabilit (construction dun nouveau btiment avec liaisons horizontales
avec le BMT ou intgration dans des surfaces existante qui deviendront disponibles dans les IGH
du site sous rserve dune opration de rhabilitation).
3.2.3 Un projet impos lAP-HM : lIHU
[552] Dans le cadre des projets financs par le Grand Emprunt, six instituts hospitalo-universitaires
dexcellence (IHU) ont t retenu dont lIHU Infectiople Sud, dont le promoteur est le professeur
D Raoult Marseille. Les IHU ont essentiellement une vocation de recherche. La spcificit de cet
IHU rside dans le volet prise en charge hospitalire.
[553] La cration de cet Institut Hospitalo-Universitaire sur les pathologies infectieuses et
tropicales est prvue sur le site de la Timone. Les interfaces indispensables entre lAP-HM et la
Fondation Mditerrane Infection, qui porte le projet, ne sont pas finalises. Les consquences de
la cration de cette structure de recherche, denseignement mais aussi de soins ne sont ce jour pas
mesures que ce soit en termes de ressources et dquilibres financiers pour lAP-HM, ou
darticulation entre les quipes mdicales de lAP-HM et celles de lIHU, ou encore la rpartition
des responsabilits entre lAP-HM et lIHU dans la prise en charge des malades infectieux, ou aussi
en ce qui concerne les modalits daccs au plateau technique du site de la Timone des patients
hbergs lIHU.
[554] Ce projet se traduit par une opration immobilire denvergure, dans un environnement de
btiments hospitaliers dj trs dense. Ainsi le promoteur a obtenu quun btiment de 6 tages et de
plus de 22 500 m soit construit dans lenceinte de lhpital de la Timone, dans le cadre dune AOT
et en faade dune rue trs frquente de Marseille. Le permis de construire a t accord par le
Prfet des Bouches du Rhne le 28 juin 2013, sans que lOAT ait t signe
77
.Ce projet ambitieux
prvoit une unit dhospitalisation de 75 lits qui seront prlevs dans les diffrents sites, sans que
cela soit formalis.
[555] Si la qualit et le rayonnement de la recherche en matire de maladies infectieuses
Marseille sont largement reconnus dans les communauts scientifiques et ne sont nullement remis
en cause, en revanche le choix de crer une structure, dans lenceinte de lhpital, en centre-ville, et
dans un montage juridique non stabilis et en dehors du SROS pose le problme de la cohrence
des dcisions et des responsabilits respectives de lAP-HM et de lIHU dans la prise en charge des
malades hospitaliss.
[556] La communaut mdicale na jamais pris position sur ce projet qui a t impos lhpital et
on peut sinterroger notamment sur le choix du site de la Timone alors que lhpital Nord dispose
dun service dinfectiologie. Lconomie globale nest pas dmontre, le montage financier nest
pas finalis, que ce soit les charges directes mais aussi induites par les transferts de lits et qui vont
peser sur lAP-HM ou les recettes nouvelles qui devraient tre tires de cette activit. Le niveau de
la contribution de lAP-HM en investissement et en fonctionnement, les rgles dassujettissement
la TVA ne sont pas arrtes.

77
Seule une promesse de convention temporaire doccupation du domaine a t signe le 4 avril 2012.
100 IGAS, RAPPORT N2013-065R- AP-HM RAPPORT DEFINITIF

[557] Aucune rflexion nest semble-t-il engage sur les liaisons fonctionnelles et notamment avec
le BMT. Les risques sanitaires nouveaux et les difficults de gestion lis ce projet ne sont ce
jour ni valus ni pris en compte. Il convient dajouter quen labsence de service de ranimation
dans ce btiment, la question de la prise en charge mdicale de malades lourds pouvant
dcompenser, nest pas envisage.
[558] La mission considre que cet ambitieux projet devrait faire lobjet dune rflexion sur son
implantation et sur les modalits de sa mise en uvre en lien troit avec tous les dcideurs de lAP-
HM et de lARS et que la seule volont de son promoteur extrieur aux instances dcisionnelles de
lAP-HM ne peut engager la responsabilit juridique et financire de lAP-HM.
[559] Des courriers ont t changs entre le DG et le Professeur Raoult le 22 avril, 3 mai et le 16
mai 2013. Le DG aprs avoir rappel que le plan de financement de ce projet ntait pas boucl,
indique quun concordat devra tre tabli pour la ralisation du chantier ainsi que sa livraison, ainsi
quune convention dexploitation sur les moyens rciproquement mis disposition et les modalits
de fonctionnement. La situation actuelle et future de lAP-HM ne lui permet de sengager que dans
un projet dont la neutralit financire son gard lui serait garantie.

3.3 Implantation et organisation territoriale
3.3.1 Loffre de soins dans le dpartement des Bouches du Rhne est
importante
[560] En mdecine, la rgion PACA se caractrise par une couverture convenable mme si
certaines zones montagneuses de larrire-pays connaissent des difficults lies la faible
dmographie mdicale.
[561] Loffre hospitalire est en revanche importante sur la bordure littorale et ses grandes
agglomrations. Le taux de fuite des patients est donc exceptionnellement faible sur ces zones.
[562] Ainsi, dans les Bouches du Rhne, 93 % des patients hospitaliss en mdecine en 2010, lont
t dans leur propre dpartement.
[563] La collaboration dveloppe pas lAP-HM avec le centre hospitalier dAubagne, notamment
la mise disposition dun directeur prsente peu dintrt ni pour lAP-HM, ni pour e CH
dAubagne en termes de complmentarit dans lorganisation locale des soins.
[564] En chirurgie, le nombre de centres prvus au SROS 2012-2016 a t fix 16 pour Marseille
(objectif 2016, alors que 20 centres existaient en 2011). Ce nombre va donc diminuer faiblement
mais ce mouvement correspond des fusions, regroupements et acquisitions qui ne modifient pas
loffre de soins sur le plan quantitatif.
[565] Le SROS 2012-2016 note que, en chirurgie, le taux de recours de la population rsidente est
suprieur au recours mdian national. Le recours est, aprs standardisation sur ge et sexe,
excdentaire de 9 % environ en 2009. On observe que les taux de recours la chirurgie aprs
standardisation sur ge et sexe varient selon le territoire de sant. Ils sont infrieurs la moyenne
rgionale dans les Alpes des Hautes Provence et le Vaucluse, suprieurs dans le Var et les Bouches
du Rhne, ce qui pourrait tre le tmoin de la densit de loffre de soins dans ces deux
dpartements.
[566] Labondance de loffre de soins chirurgicale en rgion PACA est galement confirme par la
dmographie des professions concernes : en secteur libral en 2008, on comptait au moins 10 %
des effectifs nationaux dans chaque spcialit chirurgicale alors que la rgion ne reprsente que 8,3
% de la population franaise.
IGAS, RAPPORT N 2013-065R- AP-HM RAPPORT DEFINITIF 101

[567] Le dpartement des Bouches du Rhne en gnral et lagglomration de Marseille en
particulier, prsentent la particularit notable quils disposent de toutes les activit de soins de
proximit, de soins de niveau du recours infrargional, de soins du niveau rgional (activits
hautement spcialises) et lensemble des disciplines de niveau interrgional, voire de rfrence
nationale, y sont reprsentes (neurochirurgie, chirurgie cardiaque, greffes dorganes, grands
bruls).
[568] En outre, lexception des activits de greffes dorganes, du traitement des grands brls et
du centre antipoison, lAP-HM est concurrence sur toutes ses activits, y compris celles de pointe,
par des tablissements tablis Marseille (tablissement publics, ESPIC, privs, centre de lutte
contre le cancer).
[569] Cette concurrence a tendance saccrotre en raison du fait que les restructurations des
tablissements du secteur priv sont souvent accompagnes de constructions neuves amliorant les
conditions dhtellerie alors que certaines des activits de lAP-HM sont encore dployes dans des
locaux vtustes.
3.3.2 Dans ces conditions, lAP-HM a dj entrepris un important travail de
restructuration quelle doit poursuivre.
[570] La mission a pris acte des principes directeurs qui prvalent aux restructurations en cours des
sites de lAP-HM et en approuve la mise en uvre.
[571] De ce point de vue, labandon de lactivit de rception des urgences Saint Marguerite
apparat aujourdhui comme une opration cohrente puisque deux tablissements de sant assurent
dj cette fonction dans les quartiers Sud de la ville (Hpital St Joseph et clinique Clairval).
[572] La thmatisation de ses sites que lAP-HM a initie depuis 2004, avec lobjectif de regrouper
chaque discipline sur un ou deux sites, doit tre renforce car elle permet damliorer la cohrence
fonctionnelle des sites et dviter les doublons inutiles.
[573] Cette dmarche qui aura pour consquence des dsaffections de locaux pourra dboucher sur
des cessions dimmobilisations ou des crations de nouvelles activits en fonctions des besoins
dfinis par le SROS.
[574] Par ailleurs, la mission considre que certaines segmentations des sites qui ont pu prsenter
certains avantages par le pass ne se justifient plus aujourdhui et peuvent mme constituer un frein
dans les dmarches de structurations cohrentes des activits.
[575] Ainsi, lindividualisation au sein du site de la Timone de deux entits Timone-adulte et
Timone-enfants ne correspond pas la logique actuelle dorganisation des activits. Ce constat est
renforc par la perspective de mise en service du BMT dont les prestations concerneront les deux
entits.
[576] La question qui se pose en 2013 est mme de savoir si lensemble des hpitaux du site
Centre ne devrait tre organis dans le cadre dun site unique Timone-Conception puisquils
devront travailler en complmentarit. Il faut cet gard noter que certaines autorisations
dactivits techniques ne pourront tre donnes sur le site de la Conception si ce dernier nest pas
intgr dans un ensemble Timone-Conception.
[577] Les restructurations envisages par lAP-HM visent thmatiser les sites de la faon
suivantes :
Hpital Nord : traumatologie, urgences adultes, oncologie, maternit niveau 3, mdecine et
chirurgie ftale, maladies thoraciques dans ses composantes mdicales et chirurgicales, maladies
cardio-vasculaires, maladies digestives, urgences pdiatriques.
102 IGAS, RAPPORT N2013-065R- AP-HM RAPPORT DEFINITIF

Hpital de la Timone : neurosciences, oncologie, pdiatrie de recours et maternit niveau 3,
maladies cardiovasculaires, urgences adultes et post urgence, digestif, traumatologie et rachis,
urgences pdiatriques.
Conception : mdecine et chirurgie ambulatoires, uro-nphrologie, endocrino-nutrition, tte et cou,
brls et chirurgie plastique, mdecine interne, psychiatrie.
Hpitaux Sud : Institut appareil locomoteur, activits de soins en lien avec le vieillissement,
mdecine physique et de radaptation, mdecine du sport, sant publique, psychiatrie et troubles de
ladolescence.
[578] Globalement, la mission approuve la dmarche poursuivie depuis quelques annes lAP-
HM en matire de rpartition des activits de soins entre les diffrents sites et en conseille
lintensification.
3.3.3 Toutefois, lattention doit tre attire sur quelques situations
particulires.
3.3.3.1 Lexamen de la rpartition des activits sur les quatre sites qui figure supra
met en vidence des redondances pour des activits qui ne le justifient pas
[579] Il existe des raisons objectives qui permettent de justifier que des activits soient prsentes
sur plusieurs sites. Il en est ainsi des maternits de niveau 3 dont la mission approuve le maintien
sur deux sites en raison dune ncessaire rpartition de lactivit dobsttrique publique sur le
territoire de lagglomration marseillaise.
[580] En revanche, il est permis de sinterroger sur lopportunit de maintenir deux services de
chirurgie pdiatrique.
[581] Autant il est ncessaire de maintenir deux services durgence pdiatrique, autant il ne parait
pas justifi de maintenir de la chirurgie pdiatrique lhpital Nord. Il faut rappeler quen 2010, le
besoin en actes chirurgical gnr par le service des urgences pdiatrique de lhpital Nord tait
valu 1,43 par 24 h. il est donc opportun de ne pratiquer dactes de chirurgie pdiatriques
lhpital Nord que ceux qui relvent de la chirurgie polyvalente. Le projet dactivit de chirurgie
ftale lhpital Nord voqu dans des documents que la mission a consults doit galement tre
abandonn.
[582] La mission rappelle quune note de lAP-HM date du 10 janvier 2012 lattention de
lIGAS indiquait trs clairement que le scnario retenu, en lien direct avec le projet maternit-
pdiatrie, est de regrouper lensemble des activits de chirurgie pdiatrique, actuellement organise
sur Nord et Timone sur un seul site, celui de la Timone .
3.3.3.2 La situation et le devenir de lHpital de Sainte Marguerite
[583] LHpital Sainte Marguerite a vocation devenir le site ddi la prise en charge des
personnes ges et aux soins de suite et de radaptation.
[584] Des tablissements privs (cliniques St Martin et de la Phocanne, CRF de Valmante)
complteront loffre de soins sur ce site sur des activits de Service de Soins de Suite et de
Radaptation (systme nerveux et orthopdie).
[585] Les perspectives dmographiques nationales et de la rgion PACA incitent renforcer
progressivement les activits de soins en direction des personnes ges, quil sagisse des activits
de griatrie ou dactivit de long sjour. Le site de Sainte Marguerite parait tout dsign pour
sinvestir dans lavenir sur cet important crneau.
IGAS, RAPPORT N 2013-065R- AP-HM RAPPORT DEFINITIF 103

[586] En revanche, le maintien dactivit de rhumatologie, de chirurgie orthopdique ou
dendocrinologie ne sinscrit pas dans la cohrence dcrite plus haut. Lactivit chirurgicale
contraint se doter dunits de surveillance post opratoire et dquipements techniques qui se
trouvent isols et donc mal rentabiliss. Ces activits de MCO doivent tre relocalises sur dautres
sites. En ltat actuel de la rflexion, on pourrait imaginer que lactivit chirurgicale rejoigne la
Timone et lactivit de rhumatologie installe la Conception. En revanche, la mission ne voit pas
dinconvnient ce que la mdecine de court sjour de griatrie reste installe voire soit
dveloppe sur le site de Sainte Marguerite, ceci permettrait de disposer sur place dquipements
techniques en appui des activits de SSR.
3.3.3.3 La sparation de la chirurgie thoracique lourde et la chirurgie cardiaque
[587] Le traitement des affections thoraciques et pulmonaires fait partie des domaines dexcellence
qui sont pris en charge lHpital Nord. La chirurgie cardio-vasculaire est prise en charge la
Timone.
[588] La sparation entre ces deux activits qui, dans certains gros tablissements hospitaliers sont
volontairement organises dans le cadre dun site unique, peut apparatre comme une occasion
manque sur le plan fonctionnel.
[589] La mission a pris connaissance des arguments dvelopps lAP-HM en faveur de ce
rapprochement et a galement entendu les arguments qui peuvent justifier le choix du
dveloppement de ces deux activits sur des sites diffrents.
[590] Il lui apparat, dans un premier temps, que lAP-HM devrait veiller ne pas trop densifier
lactivit de soins de la Timone qui est probablement destine devoir accueillir sous une forme ou
une autre la maternit niveau 3 et tout ou partie de la chirurgie pdiatrique de lhpital Nord. Sil
est reconnu que lobtention dune certaine masse critique minimale dactivits de soins est
souhaitable tant sur le plan de lefficacit mdicale et de la scurit que sur celui de lefficience
conomique, il apparat non moins vident qu partir dun certain niveau de densit dactivits, la
cartographie des risques se modifie dans le mauvais sens. Ceci plaide pour une certaine prudence
dans toute opration consistant accrotre encore le potentiel dactivits sur le site de la Timone en
plus de celles qui ont dj t cites supra.
[591] La mission ne mconnait pas les arguments qui pourraient plaider pour un rapprochement
des activits de chirurgie cardiaque avec celles de chirurgie thoracique. Pour autant, elle observe
quil y a autant darguments pour rapprocher ou maintenir une proximit entre la pneumologie et la
chirurgie thoracique. De sorte quil pourrait apparatre cohrent, de ce point de vue, de rapprocher
lensemble cardiologie interventionnelle-chirurgie cardiaque - chirurgie vasculaire pneumologie.
La mission considre quune telle opration reviendrait faire de la Timone un hpital centr sur le
thorax et les soins cardio-vasculaires et que cela bousculerait des quilibres, remettant en cause
lensemble de la restructuration de lAP-HM.
[592] Pour cette raison, le maintien sur le site de lhpital Nord de la pneumologie et la chirurgie
thoracique et le maintien sur la Timone de la mdecine et la chirurgie cardiaque apparaissent
aujourdhui comme un compromis raisonnable.
Recommandation n12 : Continuer leffort de thmatisation des sites en supprimant les
doublons lexception de ceux que le rapport cite en considrant que leur lgitimit est
tablie.
Recommandation n13 : En matire dinvestissements immobiliers les deux priorits sont
constitues par la rsolution des problmes de scurit dans les 2 IGH de la Timone et le
transfert de la maternit de la Conception la Timone dans des locaux adapts. Ces
investissements devront tre raliss mme en labsence daide extrieure.

104 IGAS, RAPPORT N2013-065R- AP-HM RAPPORT DEFINITIF

Recommandation n14 : A loccasion de louverture du BMT, la disparition de la
distinction sur le site Timone, des entits enfants et adultes doit tre act. A moyen terme la
fusion des sites du centre : Timone et Conception doit tre ralise.
Recommandation n15 : LARS PACA doit exercer, plus quelle ne la fait au cours des
dernires annes, ses missions de contrle, dvaluation et de suivi de la gestion et de
lvolution de lAP-HM. La lettre de mission pluriannuelle du directeur gnral tablie par le
directeur gnral de lARS devra sappuyer, entre autres, sur les lments du prsent rapport
avec un dispositif formalis dvaluation dans la mise en uvre des orientations et volutions
demandes.

IGAS, RAPPORT N 2013-065R- AP-HM RAPPORT DEFINITIF 105

Conclusion
[593] La situation de lAP-HM est toujours proccupante, tant en termes financiers,
quorganisationnels.
[594] Sagissant du positionnement de lAP-HM dans loffre de soins locale et rgionale, la
mission considre que les oprations en cours et de grande ampleur des tablissements hospitaliers
privs que ce soit par des fusions et/ou par transferts dans des locaux neufs, sont de nature
accroitre la concurrence dans un contexte doffre de soins dj importante au sein de
lagglomration.
[595] Par ailleurs, les complmentarits avec dautres tablissements publics et notamment le
centre hospitalier dAubagne semblent peu pertinentes pour lavenir de lAP-HM. Il appartiendra
lARS de se positionner sur ce point.
[596] Globalement, la mission estime que le pilotage doit tre pleinement assur par le direction
gnrale dans un cadre dautorit normal, que la communication interne doit tre dveloppe, que
les choix oprs ne doivent pas tre sans cesse remis en cause ce qui est une source dinertie
vidente, que labondante production conceptuelle des services se traduise par une relle
oprationnalit.
[597] LARS doit tre rgulirement informe des volutions et le comit de coordination doit tre
un vritable lieu dchanges davantage formaliss.



Huguette MAUSS Dr. Sylvain PICARD










Jean-Claude DELNATTE Jean-Yves LAFFONT



106 IGAS, RAPPORT N2013-065R- AP-HM RAPPORT DEFINITIF


IGAS, RAPPORT N 2013-065R- AP-HM RAPPORT DEFINITIF 107

LES RECOMMANDATIONS DE LA MISSION
N Recommandation
Autorit
responsable
Echance
1
Les runions du conseil de surveillance doivent se tenir
au sein de ltablissement.
Prsident du conseil
de surveillance
immdiat
2
A loccasion de la mise en place des restructurations
en cours et de celles qui sont prvues, un redcoupage
des ples doit tre opr de manire limiter les ples
multi-sites. Chaque ple doit faire lobjet dun contrat
avec des objectifs prcis et assorti de dlgations
cibles et de modalits de suivi rgulires.
DG AP-HM

Directoire
6 mois et produire un
chancier sur les 2
prochaines annes
3
La maitrise des effectifs, la fiabilit des chiffres et le
retour la lgalit la plus stricte sont des objectifs
prioritaires. Il doit tre mis fin aux procdures de
recrutement ou de reclassement atypiques gres au
dtriment des intrts de lAP-HM.
DG AP-HM Immdiat
4
La rorganisation en cours des activits de la PUI doit
tre mene son terme et sans dlai, dans le sens dune
recherche permanente du regroupement de chaque
activit sur un seul site.
DG AP-HM
Principe poser
immdiatement mais
tablir un planning
sur les 2 prochaines
annes
5
Recentrer la direction informatique sur le champ
informatique et rattacher les autres activits (archives,
standard et organisation) dautres directions en
centrale
DG AP-HM 6 mois
6
Mettre en uvre sans dlai un plan dactions pour
assurer la fiabilit et la sincrit des comptes
DG AP-HM Immdiat
7
Etablir et annexer au CPOM un schma directeur
immobilier et rendre la gestion patrimoniale plus
dynamique compte tenu des investissements venir
DG AP-HM

DG ARS
3 mois
8
Rduire le montant de la dette et la dsensibiliser
DG AP-HM 3 ans
9
Fixer un objectif de marge brute de 112 M atteindre
au plus tard en 2016
DG AP-HM 3 ans
10
Conclure un CREF mobilisant tous les leviers
disponibles et comportant des objectifs annualiss et
des modalits de suivi annuel et infra annuel
DG AP-HM

DG ARS
6 mois
11
Actualiser le CPOM notamment en tenant compte du
CREF
DG AP-HM 3 mois
12
Continuer leffort de thmatisation des sites en
supprimant les doublons lexception de ceux que le
rapport cite en considrant que leur lgitimit est
tablie.
DG AP-HM 3 ans
13
En matire dinvestissements immobiliers, les deux
DG AP-HM Etablir dans les 3
108 IGAS, RAPPORT N2013-065R- AP-HM RAPPORT DEFINITIF

priorits sont constitues par la rsolution des
problmes de scurit dans les 2 IGH de la Timone et
le transfert de la maternit de la Conception la
Timone dans des locaux adapts. Ces investissements
devront tre raliss mme en labsence daide
extrieure

mois un chancier
sur les 4 prochaines
annes
14
A loccasion de louverture du BMT, la disparition de
la distinction sur le site Timone, des entits enfants et
adultes doit tre act. A moyen terme la fusion des
sites du centre : Timone et Conception doit tre
ralise.
DG AP-HM
Fusion des 2 entits
de la timone : 1 an

Fusion des entits
Timone et
Conception : 3 ans
15
LARS PACA doit exercer, plus quelle ne la fait au
cours des dernires annes, ses missions de contrle,
dvaluation et de suivi de la gestion et de lvolution
de lAP-HM. La lettre de mission pluriannuelle du
directeur gnral tablie par le directeur gnral de
lARS devra sappuyer, entre autres, sur les lments
du prsent rapport avec un dispositif formalis
dvaluation dans la mise en uvre des orientations et
volutions demandes.

DG ARS Immdiat
IGAS, RAPPORT N 2013-065R- AP-HM RAPPORT DEFINITIF 109

LETTRE DE MISSION








110 IGAS, RAPPORT N2013-065R- AP-HM RAPPORT DEFINITIF








IGAS, RAPPORT N 2013-065R- AP-HM RAPPORT DEFINITIF 111

LISTE DES PERSONNES RENCONTREES
Cabinet de Madame la ministre
Denis MORIN, directeur de cabinet
Bruno MAQUART, directeur adjoint de cabinet
Franois CREMIEUX, conseiller technique
Jrme CLERC, conseiller technique

DGOS
Jean DEBEAUPUIS, directeur gnral
Yannick LE GUEN, sous directeur PF
Yann LHOMME, adjoint au chef de bureau PF1
Yann LEQUET, charg de mission PF1

ARS
Paul CASTEL directeur gnral ARS
Jean-Marie COUETDIC charg de mission questions conomiques et financires
Sophie DOUTE responsable du dpartement qualit et performance
Dr. Marie-Claude DUMONT conseillre mdicale direction gnrale
Georges KAPLANSKI responsable du service ressources humaines et gouvernance des
tablissements de sant
Dr Norbert NABET, directeur gnral adjoint
Laurent PEILLARD Pharmacien inspecteur
Isabelle PESCHET responsable dpartement rgulation de loffre de soins
Martine RIFFARD VOILQUE directrice offre de soins
Laurent SIMON ingnieur informatique
Dr. Vincent UNAL directeur adjoint offre de soins

Prfecture de Rgion
Christophe MERLIN directeur de cabinet
Madame Antoinette MAZZEO, charge de mission culture/sant

Mairie de Marseille
Jean Claude GAUDIN, snateur maire, prsident du conseil de surveillance

AP-HM
Direction gnrale
Jean-Jacques ROMATET, directeur gnral
Jean-Marc VIGUIER, secrtaire gnral
Herv LEON, directeur gnral adjoint
Jean-Michel BUDET, directeur gnral adjoint
Bastien RIPERT TEILHARD, directeur de cabinet

CME et CMEL
Professeur Guy MOULIN prsident de la CME
Professeur Michel TSIMARATOS secrtaire gnral de la CME
Professeur Yves-Patrice LE TREUT prsident CMEL Conception
Professeur Pierre-Edouard MAGNAN prsident CMEL Timone Adulte
Professeur Grard MICHEL prsident CMEL Timone enfants
Professeur VILLANI prsident CMEL hpitaux Sud
Dominique ROSSI prsident CMEL hpital Nord
112 IGAS, RAPPORT N2013-065R- AP-HM RAPPORT DEFINITIF


La Timone
Michle DAMON directrice la Timone
Hlne OLIVIER, directeur adjoint Timone
Philippe CHOSSAT directeur adjoint Timone
Armelle SAINT PIERRE, TSH
Isabelle ISOARDI, AAH
Isabelle CRISTALDI, TSH Timone adulte

CONCEPTION
Catherine MICHELANGELI directrice
Roger DARVES, directeur des soins
Didier STINGRE directeur adjoint
Marie-Evelyne BOISSERIAS TSH
Justine IGLESIAS cadre de sant
Martine LEBRIS, assistante sociale maternit

Hpital NORD
Gilles HALIMI directeur
Sandrine COTTON directrice adjointe
Isabelle FABRIS directrice adjointe
Claude RIBIERE directeur des soins

Hpital Sud
Laurence MILLIAT directrice
Elisabeth COLOMB directrice adjointe

Direction de la performance
Monique SORENTINO directrice ple performance, stratgie contractualisation

DIM
Professeur Roland SAMBUC chef du ple sant publique
Laurence DURIF chef du service dinformation mdicale

Coordination gnrale des soins
Nicole CHEVALLIER coordinatrice gnrale des soins

DCGCI
Thibault DOUTE directeur du contrle de gestion
Xavier CIANFARANI contrleur de gestion

DAM
Loc MONDOLONI, directeur des affaires mdicales

DAF
Christophe GOT, directeur des affaires financires
Anthony VALDEZ, directeur adjoint des affaires financires
Nathalie ANSELLEM, ingnieur

Direction de laudit interne
Jennifer HUGUENIN, directrice de laudit interne
DRH
Serge BORSA, directeur des ressources humaines
IGAS, RAPPORT N 2013-065R- AP-HM RAPPORT DEFINITIF 113

Olivier FOGLIETTA, directeur adjoint des ressources humaines
Vronique CHARDON, directrice adjoint des ressources humaines

DSIO
Olivier PONTIES DSIO
Thierry BLANCHARD, directeur adjoint SIO
Grard PONCON, coordonnateur UNI HA
Vincent DELCOURT, chef du service administration
Olivier THEVENEAU, responsables des archives
Sophie RODIER, ingnieur

DPI
Professeur Pierre CHAMPSAUR

DSEL
Claire MOPIN, directrice des services conomiques et de la logistique
Jeanne de POULPIQUET directrice adjointe des services conomiques et de la logistique
Christophe MARI, ingnieur en chef responsable PFL

DMTEB
Magali GUERBER, directrice mdico-technique et des quipements bio mdicaux
Christiane COUTURIER, directrice adjointe mdico-technique et des quipements bio mdicaux

DTST
Sbastien VIAL, directeur des travaux et des services techniques
Ingrid LEROY ingnieur chef de projet

DNA
Lucie LIEUTAUD, juriste

DAJ
Renaud de LAUBIER, directeur des affaires juridiques
Dr B LASSALE, correspondant hmovigilance

SCOP
Dr Marc-Pascal LAMBERT, pharmacien

Autres personnes rencontres dans le cadre des runions : gouvernance des ples et
BMT
Hlne OLIVIER directeur rfrent ple neurosciences ple DAR
Pr. Philippe PIQUE chef de ple cardio vasculaire et thoracique
Pr. Claude DERCOLE chef de ple gyncologie, obsttrique reproduction (gynple)
Pr. Jean Michel TRIGLIA chef de ple pdiatrie
Dr. Martine HACCOUN membre de la CME co responsable de la cellule coordination des ples
Alain PARISZUCCONI directeur adjoint, chef de projet BMT
Karen INTHAVONG directeur des soins la Timone
Dr Corinne COURTINAT, vice prsidente CMEL Timone Adultes

Organisations syndicales lAP-HM
CNI : Eric AUDOUY et Marie Dominique BIARD
CGT : Danielle CECCALDI et Yves CASTINO
CFDT : Jean-Louis CIMMELLI et Pierre DRUART
FO : Marc KATRAMADOS et Audrey JOLIBOIS
114 IGAS, RAPPORT N2013-065R- AP-HM RAPPORT DEFINITIF


IHU
Professeur Didier RAOULT
Docteur Yolande. OBADIA Prsidente de la Fondation

CRC
Danile LAMARQUE prsidente
Marc LARUE, prsident de section
Daniel GRUNTZ, 1
er
conseiller

DRFiP
Jean-Luc LASFARGUES directeur du ple gestion publique
David PESSAROSSI directeur adjoint du ple gestion publique
Marc COLONNESE responsable division secteur public local
Michel RUIZ comptable de lAP-HM
Guy FRANCILLON inspecteur divisionnaire adjoint au receveur
Jolle AZNAVOURIAN,
Pierre-Jean BOUELLAT, administrateur des finances publiques, ancien comptable de lAP-HM

CPAM
Laurence LAC, directrice de la gestion du risque et du contrle contentieux
Olivier MEYNARD
Lysiane ERGAND agente comptable
Frdric MENASSEYRE, sous directeur du contrle contentieux

Cabinet KPMG
Pierre Laurent SOUBRA, associ KPMG
Jean Franois PLANE, senior-manager, KPMG

Etablissements privs
Clinique Desbief/Ambroise Par : Jean-Luc DALMAS, directeur gnral
Institut Paoli Calmette : Professeur VIENS, directeur gnral
Hpital Saint Joseph :
- Bernard MONIER directeur gnral
- Florent ROVELLO, directeur gnral adjoint

Universit Aix Marseille
Professeur Yvon BERLAND Prsident de lUniversit
Professeur Georges LEONETTI Doyen de la facult de mdecine
Professeur Pierre FUENTES, ancien prsident de la CME de lAP-HM

ANAP
Christian ANASTASY, directeur gnral
Nolle BIRON, directrice de ple
Philippe BLANCHARD

UniHA
Bruno CARRIERE directeur du GCS UniHA



IGAS, RAPPORT N 2013-065R- AP-HM RAPPORT DEFINITIF 115
















Le rapport provisoire a t adress en procdure contradictoire au directeur
gnral et au prsident du conseil de surveillance de lAP-HM, ainsi quau
directeur gnral de lAgence rgionale de sant PACA.


Seules figurent dans les pages suivantes les rponses qui ont t adresses
lIGAS : celles du directeur gnral de lARS PACA, et celle du directeur
gnral de lAP-HM (accompagne dune note du prsident de la Commission
mdicale dtablissement)




116 IGAS, RAPPORT N2013-065R- AP-HM RAPPORT DEFINITIF


IGAS, RAPPORT N 2013-065R- AP-HM RAPPORT DEFINITIF 117

OBSERVATIONS DE LAP-HM
ET
REPONSES DE LA MISSION

1 Observations sur les recommandations

La recommandation n 1 portant sur le lieu de tenue des conseils de surveillance nappelle pas
dobservation. Elle sera soumise M. le prsident du Conseil de surveillance.

La recommandation n 2 a fait lobjet dune note dtaille de M. le prsident de la CME, annexe
(annexe 1) la prsente note, et qui argumente selon des points qui auraient pu tre par lui exposs
de vive voix, sil avait t auditionn. Elle peut tre considre comme une contribution la
prsente note dobservations.
Rponse de la mission : La mission IGAS a pour objet de porter un regard objectif sur la structure
contrler et elle conduit ses entretiens en toute indpendance. Le PCME a t auditionn deux
reprises par la mission, le 3 mai et le 18 septembre 2012 ; il lui tait loisible de demander
rencontrer la mission dautres moments sil souhaitait dvelopper son point de vue sur certains
sujets. Il ny a pas eu plus de rencontre avec le directeur gnral. Dans tous les sites visits, les
prsidents de CMEL taient prsents et lors des runions organises par la direction la demande
de la mission (gouvernance des ples et BMT) les participants aux runions navaient pas t
dsigns par la mission qui en avait laiss le choix la direction.

La ncessit de passer un contrat avec chaque ple est dfinie par la loi (L6146-1 CSP). Mais
larmature actuelle de ces contrats nest pas satisfaisante en perspective du rtablissement financier
de lAP-HM et des progrs attendus sur la qualit des soins ; cest pourquoi de nouvelles rgles de
contractualisation, le cas chant adaptes la maturit et au primtre de chacun des ples, seront
labores la suite de trois sminaires de rflexion : un sminaire de direction qui sest tenu le 27
septembre, deux sminaires prvus avec le bureau de la CME le 31 octobre et le 22 novembre
prochains. Une direction de la contractualisation interne sera mise en place le 4 novembre prochain,
avec sa tte un directeur confirm, ancien DAF du CHU de Poitiers. Cette direction sera rattache
au Domaine Qualit & Organisation du nouvel organigramme.
Rponse de la mission : Ces lments dont la mission nignorait pas lexistence ne la conduisent
pas modifier sa rdaction. Rdaction maintenue.

La recommandation n 3 est totalement partage par la Direction gnrale de lAP-HM.
Cependant, alors que les observations du rapport, notamment 197 200, insistent juste titre sur le
bien-fond dune prise en compte conomique (quelle soit tarifaire ou forfaitaire) du diffrentiel
de charges caus par lindemnit de rsidence, ce point nest pas repris dans la recommandation, ce
qui est paradoxal.
Votre judicieuse remarque n 200 sur lindemnit de rsidence doit imprativement tre reprise
dans la recommandation n 3, comme mesure dquit lgard de lAP-HM.
Rponse de la mission : Rdaction maintenue. La recommandation n3 vise exclusivement lAP
HM alors que les dveloppements relatifs lindemnit de rsidence appellent une solution au
niveau national.

La recommandation n 4 implique un rappel des faits : ds rception du rapport dfinitif de
lIGAS de novembre 2010, le ple pharmacie a t missionn par la Direction gnrale et la
Commission mdicale dtablissement pour mettre en uvre ses principales recommandations
dans le calendrier propos par la mission. Ainsi, les pages 55 et 56 du rapport qui listaient 16
118 IGAS, RAPPORT N2013-065R- AP-HM RAPPORT DEFINITIF

recommandations principales ont constitu la feuille de route du ple depuis Janvier 2011 (annexe
2.1).
La recommandation n 11 de ce rapport, intitule Rorganiser le ple pharmacie en faisant
concider les contours de la PUI charge des produits pharmaceutiques avec ceux du ple 2
(suppression des 4 PUI de sites qui deviennent des locaux rattachs une mme PUI) a t la
plus symbolique parce quelle a permis damorcer les restructurations ncessaires de faon rapide,
sans attendre un consensus des acteurs qui nexistait pas lpoque. La cration du COSEPS sous
lgide de la CME en janvier 2011 (voir organigramme en annexe 2.2) a elle aussi t une action
dterminante pour dfinir une politique du mdicament dans ses diffrents aspects, mdical et
scurit, conomique et informatisation.
Ainsi, le ple pharmacie sest restructur pour passer dune logique de site un logique mtier,
organis autour dactivits regroupes ou mutualises. Son organigramme (annexe 2.3) a t
dfinitivement approuv par les instances de lAP-H fin 2011, la cration de la PUI unique
approuve par lARS fin janvier 2012.
A ce jour, soit 1 an aprs, les activits quil serait possible de regrouper concernent essentiellement
le domaine de la pharmacotechnie, la strilisation ainsi que certaines fonctionnalits de la gestion.
Ont t regroupes les prparations magistrales striles de cytostatiques au sein de 2 units de
production (Oncopharma Timone et Nord) et de radio pharmaceutiques au sein des 2 UF du service
de Mdecine Nuclaire (Radiopharma Timone et Nord). Il apparat que lloignement
gographique entre les 2 sites ne permet pas, pour le moment, de pousser le regroupement sur un
seul site.
Rponse de la mission : Sagissant de la prparation strile des cytostatiques, le principe reste
confirm ; lchance des 2 prochaines annes, une date prcise de mise en uvre doit tre
annonce.

Un projet de regroupement des prparations magistrales striles de nutrition parentrale pdiatrique
(Nutripharma) et de certains anticorps monoclonaux (IV Pharma) sur un seul site est en cours de
rdaction, inscrit au projet du ple, et doit prochainement tre prsent la CME. Toutefois, les
locaux ncessaires ce type de structure ne sont ce jour pas identifis, sachant que le cot de ce
type dunit en termes de travaux et de RH reste un sujet non rgl.
Rponse de la mission : La mission en prend acte.

La notion d'urgence s'appliquant frquemment aux prescriptions magistrales, notamment en
pdiatrie, nous avons pris la dcision de maintenir sur chaque site un prparatoire a minima pour
faire face ce type de demandes urgentes, techniquement peu onreuses, et qui concernent de trs
faibles volume, qui encombreraient inutilement une unit de production.
Par ailleurs, le regroupement des prparations hospitalires, striles et non striles, a t initi sur
un seul site en commenant par les collyres. Ce regroupement est ralis sur le site de Sud, qui est
quip d'un prparatoire adquat, dfaut de disposer de locaux suffisamment dimensionns sur le
secteur Centre.
Il pourrait tre judicieux d'envisager une unit de production unique regroupant les prparations
magistrales striles de nutrition parentrale pdiatrique (Nutripharma), les prparations magistrales
striles d'anticorps monoclonaux et les prparations hospitalires, striles et non striles. Ce type
d'opration ncessiterait des locaux regroups mais bien diffrencis, de prfrence sur le secteur
Centre pour des raisons logistiques.
La centralisation de la fonction strilisation est ltude. Il est acquis, ds 2014, de fermer la
strilisation particulire de lophtalmologie. Pour engager une centralisation de plus grande
ampleur, pouvant arriver jusqu la fermeture du site de la Timone, des rflexions complmentaires
sont indispensables, la fois sur la fonction linge et sur la fonction DM ; un plan daction sera
propos dans le courant de 2014 aux autorits sanitaires cet effet, avec en particulier une analyse
prcise de toutes les possibilits offertes en matire de secours. Au del du domaine de la
pharmacotechnie, lactivit non regroupe ce jour est la fonction
commande/approvisionnement/liquidation mandatement : laudit sollicit par le ple pharmacie a
t confi la Direction de lAudit Interne fin janvier 2013 a permis dobjectiver des leviers
dactions. Le plan daction est en cours de discussion au sein du ple.
Rponse de la mission : La mission en prend acte.
IGAS, RAPPORT N 2013-065R- AP-HM RAPPORT DEFINITIF 119


La recommandation n 5 est partage par la Direction gnrale de lAP-HM. Le nouvel
organigramme de direction prvoit, dans les lettres de mission qui laccompagneront, les
dispositions suivantes :
- Le standard sera rattach la politique htelire ;
- Le secteur organisation & mthodes est rattach au domaine Qualit & Organisation , avec le
concours, en tant que de besoin, de la Direction de laudit interne pour des tudes raliser ;
Il sera pris position sur le secteur des archives aprs la livraison du rapport daudit et de
recommandations qui a t demand au cabinet SERDA. Il est trs probable que cette activit sera
confie la Direction de la Qualit & gestion des risques, sous la coordination du domaine
Qualit & Organisation . Le transfert prochain vers une centrale dachat des affaires du
groupement de commande Microsoft concourra galement la clarification des charges de travail
de la Direction du systme dinformations.
Rponse de la mission : La mission en prend acte.

La recommandation n 6 nappelle aucun commentaire. Le chantier de la prparation la
certification des comptes est peru, ainsi que lindique le rapport, comme un levier important de
changement et de mise en conformit des procdures, notamment celles qui sont notes
dfectueuses.
Rponse de la mission : La mission en prend acte.

La recommandation n 7 appelle la transmission du schma directeur immobilier, dont la partie
Centre est jointe en annexe n 3. Sagissant du domaine priv de lhpital, un schma spcifique
sera mis ltude et confi M. le Directeur gnral Adjoint charg de la Qualit, de la Scurit et
de lUrbanisme. Toutefois les deux schmas ont vocation sunir au sein dun projet urbanistique
global, dont les contours ont t demands au mme Directeur gnral Adjoint, au titre du schma
durbanisme.
Rponse de la mission : La mission en prend acte et insiste sur la ncessit dune gestion
patrimoniale plus dynamique compte tenu des investissements venir sur les btiments ddis aux
activits hospitalires.

La recommandation n 8 constitue une composante essentielle dun retour progressif lquilibre
patrimonial. En effet, au-del de lobligation de mettre un terme aux dficits budgtaires rcurrents,
qui provoquent une sorte dhmorragie interne de ltablissement, il est galement impratif de
retrouver une structure bilancielle qui reconstitue les fonds propres ( ce jour chiffrs environ 30
jours dexploitation, cette valeur tant sans doute appele se rduire encore avec les oprations de
sincrit des comptes et notamment de traitement des erreurs en situation nette) et fasse sortir lAP-
HM de son surendettement. Le dlai de 3 ans propos par lIGAS parat :
- adapt pour ce qui concerne la sortie du portefeuille de dette, des emprunts classs 6F sur
lchelle de Gissler, encore que lon comprenne de la circulaire du 9 mai 2012 que les EPS
disposent dune priode lgrement plus longue : pendant une priode transitoire de 5 ans
compter du 07 mai 2012, les tablissements publics de sant pourront tre autoriss droger
aux conditions prvues aux articles prvus D. 6145-71 et D. 6145-72 du code de la sant
publique. Cette drogation est accorde par le DG de lARS, pour les emprunts souscrits
antrieurement, la condition que la souscription par voie davenant ou de nouveau contrat
ait pour effet de rduire le risque associ au contrat demprunt ou au contrat financier souscrit
antrieurement au 07 mai 2012
Rponse de la mission : La mission ne partage pas linterprtation faite de la circulaire du 9 mai
2012, qui naccorde pas un dlai de cinq ans pour sortir des emprunts toxiques les plus risqus. Il
lui semble que lAP HM doit tout mettre en uvre pour sortir au plus vite dune situation qui lui
fait courir un risque financier important.

- en revanche, moins raliste sagissant dune dcompression significative de la dette. En effet
pendant la priode de trois ans propose, lAP-HM devra refinancer le cot de livraison du
BMT ainsi que les oprations de sortie des emprunts toxiques ci-dessus mentionns. Mme en
se fondant sur lide de concours gratuits 100 % et/ou sur une exigence dautofinancement
120 IGAS, RAPPORT N2013-065R- AP-HM RAPPORT DEFINITIF

quasi instantan, pour les grandes oprations venir (DPI, bio gno ple, scurisation des
locaux, transfert de la mdecine nuclaire et surtout maternit), il parat peu vraisemblable de
garantir un tel objectif avant une priode de cinq ans.
Rponse de la mission : LAP HM tant dj endette au-del du raisonnable, le manque de
ralisme rside plutt dans lide quil serait possible de continuer emprunter pendant encore
cinq annes. En outre la rponse de ltablissement est en contradiction avec son PGFP 2013-202
approuv par lARS, qui prvoit une diminution de lencours de la dette financire long terme
ds 2014. La recommandation n 8 ne fait quentriner cet objectif.

Encore devons-nous nous fonder, pour envisager srieusement cette hypothse, sur une
modification tarifaire conforme aux attentes de lAP-HM, non sous la forme dune assistance
(crdits de soutien ) mais en vue dune plus juste rtribution du CHU considrant ses contraintes
propres, notamment compensation de lindemnit de rsidence, de lentretien de ses immeubles de
grande hauteur et des surcots particuliers propres la scurit des biens & des personnes,
particulirement levs Marseille dans le contexte actuel.
Par ailleurs, la rduction du besoin en fonds de roulement appele des vux de votre mission (- 17
millions en deux exercices) devrait tre considre comme une premire tape visible dun plan
dquilibrage patrimonial, avant mme que dcroissent les capitaux restant dus aux tablissements
de crdit.
Rponse de la mission : La mission confirme sa rdaction. A lexception de lindemnit de
rsidence dj traite par ailleurs, les cots engendrs par la scurit et notamment les IGH ne
sont pas spcifiques lAP-HM.

Cest sous la mme typologie de conditions que sexamine votre recommandation n 9, o nous
reconnaissons lobjectif affich par la Direction gnrale de progresser de 40 millions sur la
capacit dautofinancement, grce une majoration de la marge. Notre seule rserve sur ce point
concerne le dlai de 3 ans, qui pour les raisons prcdemment exposes devrait tre ajust 5 ans.
Rponse de la mission : Mme remarque que prcdemment : le PGFP 2013-2023 prvoit latteinte
dune marge brute de 111 M en 2016, montant qui est, 1 M prs, ce que recommande le
rapport. Il ny a donc pas lieu de prvoir un dlai plus long.

Vos recommandations n 10 et 11 qui tendent conclure un nouveau contrat de retour
lquilibre financier intressent au moins autant le CHU que lAgence rgionale de la sant.
Rponse de la mission : Le rapport ne dit pas autre chose.

Mais on ne peut qutre sceptique sur la mthodologie de ce type de contrat, qui multiplie les
indicateurs, les procdures, les runions et la mtrologie alors mme que les aides concrtes
demandes par les tablissements sont renvoyes aux circulaires budgtaires quand elles ne se
bornent pas des pures apparences comme loctroi de crdits de soutien .
Rponse de la mission : La mission ne formule pas de recommandations mthodologiques mais
souligne la ncessit de mobiliser tous les leviers disponibles et de fixer des objectifs chiffrs et
annualiss ainsi que des modalits de suivi. Un CREF devra tre sign et ne saurait se rduire
lnumration des aides que la tutelle est susceptible dapporter, lesquelles seront le cas chant
ngocier entre lAP-HM et lARS. Enfin, la mission rappelle que la situation actuelle de lAP-HM
est le rsultat de sa gestion passe dont elle doit assumer les consquences.

Il serait beaucoup plus judicieux de mettre en uvre un plan interne suscitant ladhsion de la
communaut des professionnels, et dont les actions peuvent sorganiser et sadapter de manire
ractive aux ralits de terrain.
Rponse de la mission : La mission partage ce point de vue.

Si un nouveau CREF devait tre sign, il devrait tre articul des chelons de soutien clairs,
explicites et de porte pratique, comme :
- un soutien accru aux oprations dinvestissement au niveau auquel elles ont t autorises par les
pouvoirs publics (voir sur ce point lobservation sur votre recommandation n 13 infra) ;
IGAS, RAPPORT N 2013-065R- AP-HM RAPPORT DEFINITIF 121

- un soutien en capital lev, gal (ou voisin de) 100 %, en faveur des oprations lourdes prvues
dans le proche avenir notamment UHSA et Maternit, qui auraient la vertu de consolider les fonds
propres de ltablissement ;
- la mise en place dune politique rgionale plus diligente (voir votre recommandation n 15),
rompant avec le maintien des dfauts actuellement observs dans loffre de soins (notamment de
PACA Ouest), corrigeant le dficit chronique observ dans certains tablissements proches de
Marseille (Aubagne) dficit dont le traitement totalement palliatif consomme une grande partie
des moyens allous la rgion, et structurant de rels partenariats susceptibles de gnrer des gains
qualitatifs et de scurit (chirurgie, cardiologie) et des conomies dchelle (biologie, imagerie,
tlmdecine). LAP-HM est prte y prendre sa part, importante si ncessaire, pour peu quon
aille au fond des choses.
Sagissant du plan dconomie interne, une discussion a commenc avec lencadrement et la
communaut mdicale afin de mettre au point un schma conomique reposant sur 5 piliers :
- implmentation des grands projets (PFL, BMT, oprations de rorganisation qui lui sont
conscutives, bio gnople, DPI) : gain espr 4.9 millions (rduction de cots)
- amlioration de la logistique et des achats, transfert de la gestion du groupement dachat
Microsoft : gain espr 5.8 millions (rduction des cots) ;
- rduction du cot de la main duvre : gain espr 6.6 10.6 millions (rduction des cots)
- revalorisation des produits, prenant notamment en compte le financement de lindemnit de
rsidence, le traitement des IGH, la poursuite des efforts de codification, le dveloppement des
activits subsidiaires : gain espr 15.6 millions (majoration des recettes) ;
- concours actif des ples (sujets qui seront programms lors des deux sminaires prcdemment
voqus) : 7.1 millions (rduction de cots notamment de structure et majoration de recettes).
Comme on le voit, la somme algbrique des cinq volets de ce plan daction extrmement ambitieux
reprsente un volume (bonus) de 40 millions (considrant une perte en ligne de 10 %), dont
limpact est recherch sur la marge brute ainsi que vous lavez parfaitement not.
Rponse de la mission : La mission en prend acte

La recommandation n 12 traite de la thmatisation des sites et, en ce sens, conforte le projet
mdical et le projet dtablissement. Elle valide, en particulier, le traitement spcifique des
disciplines cardio-pulmonaires. Ses attendus (notamment remarque n 586) sont toutefois trop
importants pour tre mis en uvre dans le dlai imparti : sans viser lextinction du court sjour des
hpitaux Sud (puisque vous validez la mise en uvre dune offre de soins de griatrie MCO dans
cet ensemble), vous recommandez de manire notre sens trop abrupte la suppression de
lorthopdie, dautant plus quelle nest pas physiquement rintgrable sur le site de Timone avant
3 ou 4 annes.
Rponse de la mission : La mission en prend acte

Un plus grand pragmatisme semble ncessaire, considrant que les preuves de viabilit de cette
discipline dans ce site sont en effet faire, mais quun dlai doit tre mnag pour cela, dlai quil
faut mettre profit pour dvelopper une offre chirurgicale justement oriente vers la griatrie. Des
discussions sont actuellement en cours avec les responsables de la discipline sur ce point. Par
ailleurs des tudes plus approfondies, notamment go populationnelles, devraient tayer les
rsolutions prendre pour ce secteur sanitaire, notamment en matire durgences et/ou de soins de
proximit. En effet, les investissements inscrits au PLU et au PDU vont contribuer court terme
fortement revitaliser les quartiers sud de Marseille qui ptissent actuellement dun fort
enclavement. Lespace hospitalo-universitaire constitu par les hpitaux Salvator et Sainte
Marguerite (AP-HM) et leurs partenaires privs (cliniques Phocanne et Saint Martin, UGECAM
Valmante, EMA, ARI), les instituts de formation (IFSI, ISRP), lInstitut Paoli Calmette (CRLCC),
lINSERM et le CNRS bnficieront en premier de ces effets : terminus du tramway et parc de
dlestage devant lhpital Sainte Marguerite, boulevard urbain sud reli aux autoroutes, ZAC
Rgny en bordure de lhpital Salvator. Le ple tertiaire sud qui entoure cet espace hospitalo-
universitaire pourrait alors retrouver la masse critique ncessaire grce cette convergence et la
croissance de la population dans un quilibre de qualit maintenu habitat/activits. Cest dans ce
contexte que le positionnement de lAP-HM devra tre redfini et que la rouverture dune activit
122 IGAS, RAPPORT N2013-065R- AP-HM RAPPORT DEFINITIF

daccueil des urgences diurnes lors de la fermeture des urgences de la Conception sera une
hypothse ne pas carter avant cette tude dtaille.
Rponse de la mission : La situation immobilire et financire de lAP-HM est suffisamment
proccupante pour la dcennie venir pour quelle ne saventure pas dans un front de dpenses
supplmentaires dans un secteur o loffre de soins durgence ne prsent pas de carence
dmontre.

La recommandation n 13 souligne juste titre limprieuse ncessit de conduire des travaux de
scurisation, mais prend une position inacceptable sur labsence daide linvestissement pour ce
faire. LAP-HM tant en effet un tablissement sans fonds propres et surendett, son programme
dinvestissement (hors le courant) ne peut tre srieusement envisag sans, au contraire, le soutien
constant des pouvoirs publics. Or le contexte offert par lalina 2.3.4.1 du rapport Des aides
linvestissement consquentes accrdite lide que laide linvestissement pourrait tre un
facteur facultatif dans le redressement de notre hpital. Il nen est rien, au demeurant la remarque
n 486 le quantifie avec prcision : alors que lAP-HM est endette de plus dun milliard deuros,
le soutien prenne accord couvre 369 millions de dettes, soit peine un tiers dun montant
dont la masse reste colossale.
Cest ainsi plus de 600 millions de dettes qui ne sont aides daucune manire. Mme en
admettant que la part reprsente par les dficits cumuls (292 millions ) chappe la raison
dtre des aides linvestissement, et que la dotation alloue en 2009 de 25 millions est en fait
une aide linvestissement (ce qui au reste devrait ouvrir droit un traitement comptable adapt,
en remontant la dotation en subvention au C/13, disposition qui sera propose au Comptable public
lappui de votre rapport), cest prs de 270 millions de dettes qui sont dnues de soutien alors
quelles sont reprsentatives dactifs pas ou peu producteurs de revenus supplmentaires, faute
davoir t autoriss dans cet esprit.
Rappelons quun tel montant quivaut lui seul la dette cumule dun CHU de taille moyenne.
Rponse de la mission : La mission ne peut que confirmer ces constats et son analyse quant aux
causes du surendettement de lAP HM, savoir :
1. Laccumulation des dficits
2. Un BFR mal matris
3. Une politique dinvestissement ambitieuse et coteuse
Dans ce contexte, ltablissement a reu les aides linvestissement auxquelles il pouvait
lgitimement prtendre, permettant de couvrir un part importante de la dette consacre aux
financements des ses investissements stratgiques. Il a galement bnfici de soutiens
exceptionnels trs consquents ayant contribu combler une partie de ses dficits.

Votre remarque n 486 sur la relle inadaptation de laide linvestissement sagissant des
oprations autorises et menes bien par lAP-HM doit tre mise en perspective avec une
poursuite voire une relance de laide linvestissement.
Rponse de la mission : On ne peut pas dduire de la rdaction du 486, que laide
linvestissement accorde lAP HM serait inadapte.

Il y a plusieurs manires de lire votre recommandation n 14 et celle qui vous parat la plus
adapte mriterait dtre prcise. La fusion des entits enfants et adultes ncessite en effet de
prciser quelles sont ces entits ; sen tenir aux faits, il nexiste ce jour que deux entits
qui sont dune part le code FINESS (entit de facturation, fort commode en vrit, mais pouvant si
ncessaire tre regroupe avec Timone-adultes notamment avec louverture du BMT, qui en effet
dessert la fois la pdiatrie et les adultes) et dautre part lentit mdicale, qui justifie ce jour de
disposer dune CME locale, dune commission locale de lactivit librale et dun CHSCT local
pour la gestion des questions spcifiques de la pdiatrie. La disparition de cette entit semblerait
ncessiter une rvision dordre rglementaire1, laquelle il nest pas possible de fixer un dlai.
(1 Textes pris en application de larticle R 6111-11-1 du code de la Sant publique 7)
Rponse de la mission : Lorganisation et le fonctionnement de l'Assistance publique - hpitaux
de Paris, des Hospices civils de Lyon, et de l'Assistance publique de Marseille relvent de certaines
dispositions particulires, dtermines par voie rglementaire, en application de larticle L6147-1
du CSP.
IGAS, RAPPORT N 2013-065R- AP-HM RAPPORT DEFINITIF 123

On peut dduire de ces dispositions :
- que le DG de lAP HM, a tout fait la possibilit, sous rserve de concertation avec le directoire,
de constituer au sein de lentit juridique AP HM, un groupement dhpitaux, sous une mme
direction ;
-que le DG, toujours aprs concertation avec le directoire, institue, soit au sein de chaque
groupement dhpitaux, soit au sein dun hpital, un CME locale ;
- que la CME peut dlguer une CME locale certaines de ces comptences, et notamment celles
relatives la qualit et la scurit des soins et dans ce cas lart R 6111-11-1 trouve
sappliquer. Le cadre juridique existant permet donc, sans quil soit ncessaire de modifier en
quoique ce soit le CSP, dappliquer la recommandation N 14.

La mme recommandation voque lunification des sites de la Timone et de la Conception. Au plan
administratif, la fusion des quipes de direction a t demande par le prcdent Directeur gnral,
le groupe hospitalo-universitaire ainsi form tant alors appel une direction commune de
niveau fonctionnel. Ce projet pourra tre repris sous une forme plus concrte, mais un terme plus
loign, en recherchant au moyen dune ou plusieurs dclarations dutilit publique la possibilit de
runir gographiquement les deux ensembles hospitalier, dans un continuum hospitalo-universitaire
qui ferait de lensemble Timone-Conception une cit hospitalo-universitaire de niveau
europen, dote dun potentiel patrimonial puissamment renforc. Les contacts ncessaires avec les
personnalits politiques susceptibles dinfluencer positivement cette orientation seront pris dans les
meilleurs dlais.
En effet lunification administrative ne parat tre quune demi-mesure, ds lors que les moyens
dagir sur le terrain ne seraient pas modifis.
Rponse de la mission : La rdaction est maintenue, mme si la fusion administrative nest quune
premire tape, elle est nanmoins une tape ncessaire.

La recommandation n 15 appelle une approbation forte : il est trs souhaitable en effet de voir
profondment renouvel le dialogue de gestion avec lARS PACA, renforant lchange
managrial, la coopration sanitaire de type gagnant-gagnant , notamment avec des
tablissements en trs grande difficult environnant lAP-HM et dont ltat ncessiteux rejaillit
indirectement sur la mauvaise qualit des comptes du CHU. Cest vers un vritable projet
Mtropole quil est indispensable de se diriger.
Rponse de la mission : La mission en prend acte

2. Observations sur le rapport

Le rapport engage principalement lInspection et nappelle donc de notre part, que des corrections
portant sur des inexactitudes matrielles ou des informations insuffisantes.
Ces corrections sont prsentes dans lordre des observations.
Les rponses de la mission figurent au fil du texte.

4 et 507 : Il convient de remarquer quau cours des 10 dernires annes 11 des 12 projets de
construction inscrits au plan H 2007 ont t mens terme.
5, 42 et 60 : Le dcompte des directeurs gnraux ayant exerc en dix ans parat inexact ; il ny
a eu que deux Directeurs gnraux entre 2002 et 2012.
Rponse de la mission : Sur la priode sous revue 4 directeurs se sont succd certes le premier
est parti fin 2002 et le dernier est arriv dbut 2013.

16 : La matrise des effectifs passe par la constitution dun tableau des emplois dont les travaux
sont ds prsent engags. A cet effet, une mission interne anime par le Directeur gnral adjoint
en charge de la supervision des ressources humaines a t constitue avec le double objectif de :
- dfinir les effectifs hospitaliers autoriss ncessaires au fonctionnement des units de soins,
mdico-techniques, administratives et techniques (intgrant labsentisme rglementaire) au regard
de lactivit et/ou de la charge de travail mais aussi des capacits budgtaires de lAP-HM, dans un
objectif de dfinition partage des effectifs requis.
- aboutir un tableau des emplois permettant une vritable GPMC (voir PJ 1)
124 IGAS, RAPPORT N2013-065R- AP-HM RAPPORT DEFINITIF

Rponse de la mission : La mission en prend acte.

Le principe gnral de la mission a t prsent au CTE du 3 octobre et la mthodologie dtaille le
25 octobre 2013.
La mission se runit tous les 15 jours afin davancer concrtement. Dans un premier temps, elle
tudie, au regard des organisations mdicales projetes, les effectifs ncessaires au fonctionnement
du BMT (voir PJ 2)
La mthode est longue car il est ncessaire de procder de larges concertations avec les
encadrements de proximits concerns avant de procder aux arbitrages, dans le contexte de
lurgence du dmarrage du BMT (mme si sa monte en charge va se faire sur plusieurs exercices).
Les dossiers dorganisation prsents aux diffrentes instances tiennent compte des rsultats des
dcisions de la mission valides par la Direction gnrale.
Pour autant et afin de doter au plus vite lAP-HM dune premire version dun tableau des emplois,
il a t convenu, aprs lavoir revisit, de partir dun travail ralis en 2012 mais non abouti
formellement. Cette base concerne les personnels soignants (voir PJ 3).
En parallle, une premire approche des besoins en personnels administratifs, techniques et
logistiques visant une rduction des effectifs est en cours. Il est raisonnable daffirmer que lAP-
HM devrait pouvoir se doter dune premire version de son tableau des emplois dans le courant du
premier trimestre 2014. Cette version sera ensuite consolide par une approche de terrain afin dy
apporter les ajustements et tenir compte des effets des importantes restructurations en cours.

17 : Il est fait mention dalertes mais celles-ci ne sont pas documentes.
Rponse de la mission : Il nappartenait pas la mission en 2013 dentrer dans le dtail des faits
anciens qui ont t traits en 2010. Nanmoins, lAP-HM peut se rfrer utilement dans cette
affaire au rapport IGAS RM 2010-072P qui rappelle les diffrents mises en demeure de lARH non
suivies deffet dont la 1re date du 21 fvrier 2007.

55 : Le retour la lgalit est engag. Le rapport de dcembre 2012 fixe 45 recommandations
dont la plupart concernent les ressources humaines mdicales ou hospitalires. Le tableau de suivi
montre que lAP-HM semploie mettre tout en uvre pour aller dans ce sens. La direction
gnrale a voqu cette priorit de nombreuses reprises tant devant les organisations syndicales
que lencadrement ou le corps mdical.
Pour autant certaines recommandations demandent un laps de temps plus important compte tenu de
lampleur du sujet traiter et du nombre dagents concerns. Lacceptation de mesures, qui pour
certaines entranent une rduction des rmunrations ou des modifications substantielles des
organisations, ncessite de faire preuve de pdagogie et de runions dinformations. En dfinitive,
cette problmatique de retour la lgalit dont certains pans sont travaills en parfaite collaboration
avec les services du comptable public ne suscite gure dopposition sociale car elle est, au fond,
attendue par beaucoup (PJ 4).
La recommandation n 12 du prcdent rapport relve de ladministration centrale puisquelle
propose dtudier une volution de la rglementation relative au plafonnement des heures
supplmentaires. Ce plafond a t modifi (port 25 heures par mois) pour les fonctions publiques
dEtat et territoriale et, au titre du paralllisme entre les trois fonctions publiques, devrait pouvoir
ltre pour les agents de la fonction publique hospitalire.

64 : Sil existe un bureau consacr aux affaires de lAP-HM la Mairie, cette situation est
inconnue de la Direction gnrale. Lexpression on peut trouver un bureau de lAP-HM dans les
locaux de la Mairie est donc inapproprie.
Rponse de la mission : Cette mention est corrige, en reprenant lentretien avec le maire de
Marseille, la rdaction est la suivante au sein de la mairie de Marseille, un suivi de lAP-HM est
assur par des collaborateurs du Maire dont un ancien cadre de lAP-HM

66 : Les procdures de recrutement. Lapplication des dispositions de la loi n86-33 du 9 janvier
1986 portant dispositions statutaires relatives la fonction publique hospitalire, des statuts
particuliers des diffrents corps ainsi que du dcret n 91-155 du 6 fvrier 1991 relatif aux
IGAS, RAPPORT N 2013-065R- AP-HM RAPPORT DEFINITIF 125

dispositions gnrales applicables aux agents contractuels des tablissements mentionns l'article
2 de la loi n 86-33 du 9 janvier 1986 est une priorit mise en uvre.
Cela sous-entend le respect des rgles de recrutement tant par la voie du concours sur titres ou sur
preuves que par le recrutement direct sans concours. Sur ce dernier axe et comme la soulign
lInspection, lAP-HM a mis en place des commissions de slection quelle va amliorer
notamment dans la composition des diffrents jurys afin de sassurer de limpartialit des
propositions mises.
Les recrutements sont systmatiquement viss par le Directeur gnral adjoint sur la base de
justifications dtailles. Les contrats sont galement signs au niveau Direction gnrale et font
lobjet dune attention particulire. La procdure est certes plus longue mais permet un contrle
tous les chelons. La participation du Directeur gnral adjoint aux commissions paritaires locales
est un gage de transparence et de respect des rgles statutaires davancement dchelons ou de
grades (voir PJ 5).
Rponse de la mission : La mission en prend acte

73 : La rglementation relative aux comptences des CTE et CHS-CT est strictement respecte,
mme si le rglement intrieur de ces instances prvoit des rgles exorbitantes du droit commun.
Le fonctionnement s'en trouve plus fluide et nest plus, sauf incident majeur, susceptible dtre
paralys.
Rponse de la mission : La mission en prend acte

81 83 : Un audit sur lefficience des procdures dachat, effectu dans le cadre du programme
PHARE par la socit REFERIS fera connatre ses conclusions en dcembre 2013. Paralllement a
t constitu sous lgide du secrtaire gnral en septembre 2013 un comit de projet compos des
acheteurs et du service des affaires juridiques aux fins de :
- mettre en uvre les recommandations de laudit REFERIS ;
- concevoir une organisation de lachat susceptible de rpondre aux impratifs du contrle interne,
de la scurisation juridique des achats et de la dmatrialisation des informations et pices
justificatives ;
- permettre terme lorganisation dun contrle partenarial de la dpense avec la Recette des
finances.
Ce comit projet sadjoindra le moment venu la Direction de laudit interne ainsi que, sil laccepte,
le Receveur des finances ou son reprsentant.
Rponse de la mission : La mission en prend acte

90 : La mission daccompagnement ci-dessus rappele, confie au cabinet REFERIS, est finance
spcifiquement par le programme PHARE au titre du FIR. La mission daccompagnement
mthodologique destine la constitution dune Communaut hospitalire de territoire a fait lobjet
dun avenant au CPOM et a reu le financement ncessaire.
Rponse de la mission : La mission en prend acte

93, 94 et 95 : Lordonnance de 2005 prvoyait un dcoupage avant la fin 2007 et le Conseil
dadministration de lAP-HM a dlibr sur ce dcoupage le 26 janvier 2007.
Rponse de la mission : La mission en prend acte

125 : Il doit tre prcis que lchec en 2007 du projet de regroupement des archives sur un site
industriel de la valle de lHuveaune a rsult de lexercice du droit de premption par la
communaut de communes pour empcher cette implantation.
128 : Ltude ralise par la Direction de laudit interne sera prsente dbut novembre au comit
de direction. Une des difficults rencontres par les auditeurs a prcisment tenu au dcompte des
conventions, permis grce au logiciel spcifique. Le nombre de conventions rfrences sy
tablissait au 25 juin dernier 5 955 ; parmi celles-ci, le nombre de conventions signes et
considres comme de gestion active tait de 2 520, mais il est probable que lutilisation du
logiciel na pas t exhaustive et quen effet, le chiffre mentionn par votre rapport (3 000) soit le
bon ordre de grandeur, en tout cas au minimum. Il tait cependant important de mentionner les
rserves qui peuvent subsister sur une telle valuation.
126 IGAS, RAPPORT N2013-065R- AP-HM RAPPORT DEFINITIF

Rponse de la mission : La mission en prend acte

141 : Notre perception est que cest plus labsence de cadres de bon niveau que la mise en place
de contacts directs et bilatraux entre sites et caisses qui engendre un dfaut global defficacit
dans le domaine des bureaux dentres et de soins externes. Quoiquil en soit, lorganisation en sera
revue la fois dans le cadre de la certification des comptes (aspects procduraux) et de la qualit &
lorganisation de laccueil des patients.
Rponse de la mission : La mission en prend acte

171 : La mthodologie du dcompte des effectifs est jointe en PJ 1 et 3. Une harmonisation des
chiffres du compte financier avec ceux du bilan social sera exige au compte financier 2013.
Rponse de la mission : La mission en prend acte

174 : Pour 2013, la rduction des dpenses d'intrim et d'heures supplmentaires est estime
environ 3 M. Le cot de 40 agents (car il ne sagit pas de postes mais dagents) est de 1,6 M.
Il est donc vraisemblable quau 31 dcembre 2013 l'conomie relle soit de 1,4 M ce qui
dmontre l'intrt financier de la mise en place de pools de sites.
Par ailleurs il est indniable que l'aspect qualitatif sera important : connaissance de l'institution des
personnels des pools (ce qui n'est pas le cas des intrimaires) et baisse de l'absentisme (les agents
faisant moins d'heures supplmentaires sont moins fatigus car moins sollicits).
Rponse de la mission : La mission en prend acte

183 : La rforme du fonctionnement des brancardiers sur le site de la Timone a reu un avis
favorable du CHS-CT local ainsi que du CTE le 03 octobre 2013. Si elle prvoit le maintien de la
sectorisation, elle met en place des rgulateurs permettant d'optimiser les dplacements, des
arrives chelonnes en fonction du besoin, l'informatisation et la traabilit des courses, la
formation obligatoire des brancardiers.
Ainsi, la prise en compte de l'activit du BMT sera absorbe sans moyens supplmentaires et avec
un niveau de service sans comparaison avec celui propos aujourdhui.
Cette exprimentation a vocation tre gnralise des 2014 l'ensemble des sites de l'AP-HM.
Elle sera rgulirement value en faisant lobjet dune attention toute particulire.
Rponse de la mission : La mission en prend acte

193 : Il est souhaitable de disposer de la liste des agents, notamment cadres suprieurs, qui
auraient bnfici davantages CLASMO indus. Le cas chant et aprs vrification des droits, une
action en rcupration dindus pourrait tre ainsi engage contre ces agents.
Rponse de la mission : La mission a effectu une analyse partir des propres donnes de lAP-
HM, sous forme de tableaux anonyms transmis par la direction en juillet. Elle estime que
lanalyse des donnes globales relatives lge des personnes bnficiaires et leur catgorie
sont des indices suffisants pour reprendre tous les dossiers afin de vrifier que les personnes de
plus de 55 ans pour les actifs et 60 ans pour les sdentaires ne pouvaient pas bnficier de la
liquidation dune pension normale dans les 2 ans.

196 : La CLASMO a t rintgre dans la DRH et a donc perdu son autonomie fonctionnelle par
rapport cette direction (la CLASMO tait auparavant rattache la Direction de la Performance).
Ses missions nont pas t modifies, notamment eu gard lexigence de neutralit des CLASMO
pose par la rglementation. Toutefois, les liens fonctionnels avec la DRH ont t renforcs,
notamment par lidentification dun directeur rfrent et la mise en place doutils danimation,
participant aux runions dencadrement de la DRHPS.
A lchance de la convention ARS AP-HM instituant la CLASMO (fin 2014), il est prvu
dintgrer pleinement les actuelles attributions de la CLASMO, soit laccompagnement individuel
des agents concerns par les restructurations, au sein de la DRH mais dans un objectif plus large.
De fait, dans le cadre des suites donnes aux recommandations CRC et IGAS et sur la base de
laudit DRH, lensemble des processus RH est en cours de rvision, avec pour objectifs le retour
la conformit rglementaire et la mise en place dune GRH tourne vers le dveloppement des
comptences et lindividualisation des parcours professionnels.
IGAS, RAPPORT N 2013-065R- AP-HM RAPPORT DEFINITIF 127

Ainsi, sera cre une Cellule mobilit qui aura deux missions principales :
- En central, assurer la coordination des diffrents secteurs de la DRH dans la mise en uvre des
procdures touchant la mobilit au sens large (mobilit interne, rintgration, reclassement pour
raison de sant, politique du handicap, conversions et/ou redploiement des agents dont le poste est
supprim) en assurant la cohrence avec la politique de GPMC. Cette mission sera confie un
cadre charg de superviser les secteurs Effectifs et Recrutement ainsi que dappuyer le directeur
rfrent sur le dploiement du projet GPMC (prsentation aux instances en dcembre 2013) ;
- De manire dconcentre sur les sites, assurer linformation, le conseil et laccompagnement
individuel des agents sur les dispositifs relatifs au dveloppement des comptences (formation) et
la mobilit (conversion, adaptation lemploi) pour leur permettre de construire et dvelopper
leur projet professionnel en saisissant les opportunits offertes par linstitution (moyens
disposition, opportunits lies aux projets). Cette politique passera par le dploiement de
conseillers mobilit carrire sur les sites.

La conversion de la CLASMO sera prpare en 2014, notamment dans le cadre de
lexprimentation du projet GPMC par la DRHPS, avec la dfinition des fiches de mission et de
poste puis laccompagnement et ladaptation lemploi des agents concerns, sous condition de
volontariat et dadhsion ce projet.
Au reste et malgr les dfauts relevs, le contrat CLASMO de lAP-HM a t cit en dcembre
2011 par lANAP comme significatif dun succs exemplaire.
Rponse de la mission : Lauto apprciation de lANAP sur le dispositif mis en place porte
essentiellement sur les outils de communication en 2011 mais pas sur leffectivit des rsultats au
regard des objectifs et des textes en 2013

253 : Lassertion selon laquelle la dcision de ne pas appliquer les pnalits aurait t prise par le
DGA contre la position de la DSIO ne semble reflter que lavis de cette dernire. Comme le
prcise le rapport de chambre rgionale des comptes relatif aux marchs et services informatiques,
cette dcision a t prise par dlgation du directeur gnral et sous son contrle.
Rponse de la mission : La mission en prend acte

259 : Laffirmation selon laquelle le DPI est mis en uvre depuis longtemps dans les cliniques
de Marseille en lien avec les mdecins de ville nest pas documente.
Rponse de la mission : Ce constat a t fait par la mission dans le cadre de ses visites dans les
tablissements privs de Marseille.
Le rapport public 2012 de la Cour des Comptes constate les nombreux checs de linformatique
hospitalire et recommande aux autorits de tutelle, DGOS et ARS, de mettre en uvre
prioritairement un suivi stratgique effectif des projets informatiques hospitaliers et () dtudier
la possibilit de confier un oprateur unique la matrise douvrage de projets hospitaliers
complexes dinformatisation mdicale.

266 : Les contrats seront revus, mais il est probable que certains informaticiens en refuseront le
contenu ce qui ncessitera des ruptures de contrat et le paiement d'indemnits voire des procdures
contentieuses. Par ailleurs, une note de service rappelant les modalits dapplication de la
rglementation relative lemploi de personnels contractuels, la rvision de leur rmunration et
leur valuation est en cours de rdaction et sera publie avant la fin de lanne 2013.
Rponse de la mission : La mission maintient sa rdaction

282 : Les commentaires sur les critres dattribution du march du nouveau DPI semblent mettre
en cause les conditions de dvolution de ce march. Or la solution retenue tait classe
prfrentiellement la fois par les reprsentants du corps mdical et de la coordination gnrale des
soins, ce qui parat rpondre aux observations adresses sur la pondration des critres dattribution
du march. Il est intressant de remarquer que, malgr lintense concurrence entre prestataires,
aucun dentre eux na contest le choix et la rigueur de la procdure suivie par lAP-HM.
Rponse de la mission : La mission confirme que les critres taient dsquilibrs avec 2
surpondrations. Par ailleurs, le cot de la prestation est incomplet puisque le besoin en
personnels pour assurer le dveloppement et la monte en charge du DPI se surajoute au march.
128 IGAS, RAPPORT N2013-065R- AP-HM RAPPORT DEFINITIF


379 : La mesure relative la rvision de l'accord local ARTT ne sera pas mise en uvre en 2014
mme si certains domaines seront probablement explors. En effet, le contexte d'chances
lectorales au printemps 2014 et d'lections professionnelles en fin d'anne 2014 ne nous semblent
pas des conditions propices au ncessaire dbat de fond. La remise plat de laccord local sera
toutefois envisage si les mesures de redressement mentionnes supra ne montraient pas deffet
notable et durable dans les dlais prvus. Les organisations syndicales en ont t informes par le
Directeur gnral.
Rponse de la mission : La mission ne fait que rappeler cette mesure de rvision inscrite dans les
recommandations du rapport de 2012. Si ltablissement attend labsence dchance lectorale
moins de deux ans pour suivre une recommandation faite en 2012 par lIGAS, cela revient
clairement refuser dfinitivement de lappliquer.

386 : Un climat dinscurit dit ressenti est mis en relation avec le cot particulirement lev
du gardiennage lAP-HM. Les vnements rcents (t 2013) ont pourtant montr la justification
des dispositifs mis en place renforcs de 30 mesures nouvelles labores en concertation troite
avec les autorits de police.
Rponse de la mission : La mission en prend acte pour le niveau de dpense du gardiennage, mais
elle aurait aim une rponse pour le cot semble-t-il trs lev de la prestation des marins
pompiers

412 : Observation partage sur linadquation entre un niveau SIGAPS lev et le faible niveau
SIGREC, reprsentatif des essais cliniques. Le recensement en a t relanc loccasion de
laffectation dun nouveau Directeur charg de la recherche clinique. Il est toutefois hasardeux,
compte tenu de la construction de lagrgat des MERRI modulables, de traduire en manque--
gagner financier une insuffisance dclarative : il suffit pour sen convaincre de remarquer que le
recensement SIGAPS sest beaucoup accru et na pourtant pas offert de ressources supplmentaires
nettes lAP-HM, en raison du systme redistributif auquel obit la MERRI modulable.
Rponse de la mission : La mention dans le rapport dun manque gagner estim 2M rsulte
dun entretien avec un membre de lquipe de direction de lAP-HM. Il est pris acte que le DG ne
valide pas cette estimation, la mission modifie le texte en consquence.

415 : Linformation demande, qui a t fournie grce une intervention informatique spcifique,
nest pas prvue au plan de compte hospitalier.
Rponse de la mission : Le recueil du nombre de journes factures par compte budgtaire ouvert
dans lEPRD ne constitue certes pas une obligation rglementaire mais cette information peut tre
utile pour la gestion et le pilotage des recettes

424 : Dans le nouvel organigramme de direction, la Direction de la Performance a disparu et son
corollaire la sous-direction du Contrle de gestion est devenu un service rattach directement la
Direction gnrale.
Rponse de la mission : La mission en prend acte

437 et 438 : La vente de lHtel Dieu a t ralise par dlibration du Conseil dadministration
sur la base de la fourchette haute de lvaluation de France Domaine. Le paiement fractionn prvu
initialement entre 2004 et 2007 na pu tre ralis en raison de la complexit de la procdure de
dsaffectation partielle et de dclassement en volume quil imposait. La lettre vise en annexe est
destine la Ville de Marseille et non lAP-HM.
Rponse de la mission : Le rapport ne dit pas que la lettre du directeur des services fiscaux,
reproduite en annexe 16, est destine lAP HM mais linformation quelle contient intresse
autant ltablissement que la ville de Marseille.

448 : La dernire estimation de la villa Gaby ne date pas de 10 ans comme indiqu mais de fvrier
2012 et a t tablie par un expert priv.
Rponse de la mission : Linformation selon laquelle la villa Gaby a t estime en 2004 prs de
6 M figure dans une note qui a t remise la mission lors dun entretien avec les responsables
IGAS, RAPPORT N 2013-065R- AP-HM RAPPORT DEFINITIF 129

de la gestion du patrimoine de lAP HM. La mission na pas eu communication dune valuation
plus rcente.

451 : Dans le cadre du projet Maternit, lhypothse dun retraitement de locaux existants a bien
t tudie et dailleurs retenue de la manire suivante :
- Accueil dune partie de lobsttrique munie dune unit Kangourou dans des locaux librables par
la Pdiatrie, dans lhypothse (variante) dune Maternit capable de recevoir 4 500 accouchements
par an ;
- Retraitement partiel du btiment dOphtalmologie de la Timone, qui reste dfinir en fonction de
la conception quoffriront les candidats au futur concours de matrise duvre.
Rponse de la mission : Ltude laquelle il est fait rfrence a bien t porte la connaissance
de la mission mais elle nenvisage quune implantation trs partielle dans les locaux librs de la
Timone et sous forme dune variante.

452 : La Cour des Comptes (rapport de septembre 2013) formule la recommandation suivante :
rendre obligatoire, pour les CHU, la rdaction dune annexe au contrat pluriannuel dobjectifs et de
moyens des tablissements portant schma directeur immobilier.
Rponse de la mission : Cette observation ne fait que confirmer ce que dit le rapport

460 : La prsentation dtaille des options ouvertes par une politique de dsensibilisation de la
dette une instance telle que le Conseil de surveillance nest pas une obligation rglementaire. Il
est dailleurs noter que la transparence dans ce domaine pourrait savrer contre-productive dans
la mesure o le rapport du compte financier nest pas un document secret. En revanche, il a t
dcid de crer un comit des risques compos du Directeur gnral, du Secrtaire gnral, de la
DAF et du Receveur des finances pour statuer une fois par an au moins sur la situation de la
dsensibilisation en souffrance (cest actuellement une ngociation en cours avec la SFIL pour les
contrats prcdemment souscrits avec Dexia) ou venir (oprations mener au sujet des contrats
souscrits dans les annes 2000 avec Depfa Bank).
Rponse de la mission : La mission se borne constater quelle na pas trouv dans la
documentation mise sa disposition dlment sur les actions de dsensibilisation de la dette
risque de lAP-HM. Elle ne lui fait pas grief davoir, sur ce point, manqu une obligation
rglementaire, encore quil lui parait conforme la vocation du conseil de surveillance, qui a reu
pour mission du lgislateur dexercer le contrle permanent de la gestion de l'tablissement
(Article L6143-1 du CSP) que cette instance soit destinataire dinformations relatives aux risques
auxquels est expos lAP-HM, estim 31 M.

462 : Les textes relatifs la couverture des risques financiers sont ce jour ltude au sein de la
DGOS, et sont attendus avec impatience.
Rponse de la mission : Sans attendre dvolution rglementaire portant spcifiquement sur la
couverture des risques financiers, le respect du principe de prudence auquel sont astreints les EPS
devrait conduire ajuster au niveau ncessaire la provision pour risques et charges sur emprunts.

469 : Le rapport de lEPRD 2013 mentionne un besoin de financement destin louverture du
BMT. Ce besoin de financement est rparti entre les exercices 2013 et 2014. Il est fond sur la mise
en place dun stock de produits (essentiellement dispositifs mdicaux, mais il comprend
galement le linge, le matriel de bureau et dentretien), mais il ne sagit nullement dun stock au
sens comptable : il sagit dun approvisionnement inaugural considr comme un pic de
consommation, pic dont la vocation est de se rsorber lexercice suivant. Ainsi louverture de la
PFL a-t-elle permis dobserver un pic proche de 1 million , dpense qui grvera lexercice 2013
sans aucun financement puisque la question na pas t aborde la fin 2012 comme il aurait t
prudent de le prvoir.
Rponse de la mission : La mission confirme que le niveau des stocks de la pharmacie pourrait
tre rduit

477 : Sans mettre en cause les conclusions du Comptable public sur les crances dtenues par
lAP-HM, il apparat toutefois que lvaluation de 21,3 millions dpasse la ralit. Le montant le
130 IGAS, RAPPORT N2013-065R- AP-HM RAPPORT DEFINITIF

plus frquemment retenu dans les changes rcemment instaurs de manire rgulire avec la
CPAM est de lordre de 16 millions .
Rponse de la mission : La somme de 21 327 303,18 qui figure dans le rapport correspond au
montant de la crance sur la CPAM des Bouches du Rhne, telle quelle apparaissait dans la
comptabilit de lAP HM lorsque le comptable de ltablissement a attir lattention du DG sur le
volume de titres non recouvrs (lettre du 29 mars 2013 reproduite en annexe 17 du rapport). Si
lordonnateur estime que le montant de cette crance est erron, o quil existe un risque de non
recouvrement, il lui appartient de prendre toutes les mesures ncessaires pour faire corriger les
critures et le cas chant, constituer une provision pour dprciation.

517 : Les implantations de la clinique Saint Martin et de lUGECAM ne relvent pas de la
thmatique des personnes ges .
Rponse de la mission : Cette mention sera modifie.

571 : Les autorisations dlivres ne permettent pas daffirmer que la clinique CLAIRVAL assure
la fonction daccueil des urgences pour les quartiers sud.
Rponse de la mission : Les autorisations dlivres comprennent sur le sud de Marseille, lhpital
St Joseph ainsi qugalement les sites de l'AP-HM Conception et Timone qui sont proches de ces
quartiers. Ces sites sont autoriss laccueil des urgences mais pas la clinique Clairval. Il faut
noter que le taux d'hospitalisation aprs passage aux urgences, sur les SU de Marseille, y compris
l'AP-HM, est infrieur 20%, une grande majorit des patients pouvant tre prise en charge par
la mdecine librale, or la densit de mdecins libraux est leve sur ces quartiers.
Lorganisation actuelle de laccueil des urgences sur la ville de Marseille permet une rponse
adapte et suffisante. Elle est complte par laccs direct pour la prise en charge des urgences
spcialises dans dautres tablissements et notamment Clairval (ranimation, cardiologie
interventionnelle, chirurgie cardiaque neurochirurgie).
La rorganisation des urgences sur la ville de Marseille prvue dans le SROS, la suite des
regroupements des sites de l'AP-HM et de l'hpital Europen, ne prvoit pas le dveloppement
dun projet de rouverture durgences diurnes sur le site de Ste Marguerite, dautant que la
notion durgence diurne , qui nest pas rglementaire, est par ailleurs discutable en terme
dopportunit et pourrait gnrer plus de risques que dintrts en raison du manque de lisibilit
pour les usagers dun tel fonctionnement.
De plus, lARS ne retient pas sur ce secteur pendant la priode diurne de besoins durgences non
couverts.
Lexprience accumule depuis maintenant plus de deux annes conforte cette position
puisquaucune difficult na merg depuis la fermeture des urgences de Sud.
Enfin, ceci impliquerait la reprise dactivits complmentaires sur les hpitaux sud ncessaires
lactivit durgence, ce qui va lencontre du regroupement du court sjour sur les sites de Centre
et Nord et des orientations stratgiques de l'AP-HM.

595 : La complmentarit des tablissements publics du territoire de sant fait lobjet dune
dmarche de communaut hospitalire de territoire inscrite dans la dynamique de construction de la
mtropole. Le volet sant est intgr au projet mtropolitain et la lutte contre les ingalits daccs
au systme de sant est une priorit du projet territorial de sant et du projet rgional.
Rponse de la mission : La mission en prend acte

IGAS, RAPPORT N 2013-065R- AP-HM RAPPORT DEFINITIF 131

Note du prsident de la commission mdicale dtablissement
complmentaire la rponse du DG AP-HM

Annexe en rponse aux 97, 98, 99, 100, 101 du rapport de lIGAS


ANALYSE DES POLES


L'APHM a souhait privilgier les aspects disciplinaires et hospitalo-universitaires dans la constitution
des ples afin qu'ils s'inscrivent dans la politique de thmatisation des sites hospitaliers que mne
l'tablissement. Il s'agit d'une organisation qui favorise la cohrence du CHU et accompagne son plan
stratgique. Ce point explique que plusieurs ples sont en cours de modification pour les annes 2013-
2015 de leur primtre et donc de leur sites d'implantation. Si ces aspects disciplinaires et hospitalo-
universitaires favorisent l'organisation de la formation et les stratgies de dveloppement de la recherche
propres un CHU, ils ne ngligent pas pour autant la dimension de gestion et de mutualisation des
activits et des personnels.
Il est noter que laspect transversal des ples ou laspect monosite avec prsence dantennes
dlocalises a aussi t volontairement maintenu la fois pour accompagner les mouvements de services
dans le cadre du plan directeur de lAP-HM et aussi les mutualisations des personnels mdicaux et les
projets mdicaux communs.

Le nombre de ples dactivit mdicale lAP-HM est de 27. Les "ples" 30,31 et 32 ne correspondent
aucune ralit au sens que lui donne la gouvernance. Il s'agit de centres de gestion conformes en
particulier la charte institutionnelle des blocs opratoires et des plateaux techniques. Ils apparaissent
sous l'appellation "ple" dans le fichier structure mais cette appellation uniquement administrative ne
correspond pas un ple d'activit mdicale.

Lorganisation en ples dactivit mdicale de lAP-HM ne peut pas tre simplement spare en ples
unisites et multisites. Certains ples multisites assurent une fonction mdico-technique support
transversale. l'inverse certains ples multisites sont des ples cliniques vrais mais les capacits de
mutualisation de personnels sont faibles en raison de leurs spcificits et comptences et il nest pas
certain que le fait de les transformer en ples monosites apporte quoi que ce soit linstitution tant le
bnfice des projets HU et de disciplines communs est suprieur.
Enfin un bon nombre de ples sont des ples essentiellement monosites qui dveloppent des activits
localises sur les autres sites de lAP-HM de faon maintenir des fonctions supports. Ces ples sont
qualifis de multisites sur le fichier structure mais le cur de l'activit est localis sur un seul site.


ples mono sites :
7 Ples sont strictement mono site depuis leur mise en place, il sagit des ples :

1 Psychiatrie Centre - Conception
4 Anesthsie Urgences Ranimation - Nord
5 ADOUE - Nord
10 Uro-Nphrologie Conception
15 - Psychiatrie Universitaire Sud
22 Organe des sens Nord
29 Cervico-Facial Timone

Un huitime ple est devenu mono site dans le courant de lanne 2012, il sagit du ple :

21 Odontologie - Timone
132 IGAS, RAPPORT N2013-065R- AP-HM RAPPORT DEFINITIF


En 2014, deux ples supplmentaires deviendront strictement mono site, avec le transfert des activits
prsentes sur le site Conception vers la Timone l'occasion de l'ouverture du BMT il sagit des ples :

28 DACCORD qui sera entirement localis lhpital de la Timone (Digestif, Oncologie et
Anatomopathologie).

23 RUSH, Ranimation Urgences, SAMU qui sera lui aussi totalement localis lhpital de la Timone
avec le transfert des Urgences de lhpital de la Conception vers lhpital de la Timone et le
regroupement de lensemble des services sur ce mme site.

Les ples multisites transversaux

Il sagit de ples bass sur un service mdico-technique rendu lensemble de la structure. On retient 5
ples strictement transversaux qui prsentent ces caractristiques :

3 Imagerie Mdicale avec les services de Radiologie et de Mdecine Nuclaire
9 Mdecine Physique et Radaptation avec la prsence de personnels de rducation
(kinsithrapeutes) qui travaillent sur lensemble des sites de lAP-HM.
18 Biologie, prsent sur lensemble des sites avec des laboratoires sur lensemble de ces sites qui sont
appels se regrouper mais en gardant une prsence de proximit.
24 Pharmacie avec la prsence de pharmacies de site dans le cadre dune PUI unique ainsi que dune
PUI de strilisation.
27 Sant Publique avec la prsence de services de lInformation Mdicale sur chacun des sites de lAP-
HM.


Ples multisites cliniques vritables

On peut considrer que 5 ples sont des ples cliniques multisites, leur constitution en ple rpondant
un besoin fondamental de coordination pour loffre de soins :

2 Gynple qui regroupe les deux services de Gyncologie Obsttrique de lhpital de la Conception et
de lhpital Nord. Ce ple rsulte de la fusion de ces deux services aprs que les services de nonatologie
eurent t individualiss dans un ple diffrenci. Ces deux services nont par essence pas de personnels
mutualiser avec lensemble des autres ples de lAP-HM, compte tenu de leur spcificit.
Il est noter que par contre le fait davoir regroup les services de Gyncologie Obsttrique des deux
sites dans un seul ple a permis des changes de praticiens et de conduire un projet mdical commun avec
des rpartitions dactivit dans le cadre du projet de la future maternit sur le secteur Centre.

12 Appareil Locomoteur, il sagit effectivement dun vritable ple transversal avec des services
dOrthopdie, Traumatologie lhpital de la Conception (qui sera localis lhpital de la Timone en
2014-2015) lhpital Nord et lhpital de Sainte Marguerite ainsi que les services de Rhumatologie
lhpital de Sainte Marguerite. Le choix de raliser un ple transversal centr sur lOrthopdie et la
Rhumatologie a t dlibr et a permis daccompagner lensemble du projet dtablissement en
permettant une bonne organisation de la PDS en traumatologie et en favorisant les transferts de services et
dactivit depuis lhpital de la Conception vers lhpital Nord et depuis lhpital de la Conception vers
lhpital de la Timone en 2014, au moment de louverture du Btiment Mdico-Technique. Chacun des
services d'orthopdie reprsente une spcificit thmatique. Le ple de lAppareil Locomoteur doit
dvelopper un projet de complmentarit avec lhpital Lavran, un ple transversal territorial pourrait
dailleurs tre cr cette occasion.

16 CardioVasculaire et Thoracique, il sagit dun ple prsentant des activits prsentes sur chacun des
deux plus grands sites avec deux entits volumineuses, lune lhpital de la Timone essentiellement
constitue des services de Cardiologie et de Chirurgie Cardiaque et Vasculaire et une lhpital Nord
IGAS, RAPPORT N 2013-065R- AP-HM RAPPORT DEFINITIF 133

essentiellement constitue des services de Pneumologie, Chirurgie Thoracique, Chirurgie Vasculaire et de
Cardiologie. Le ple dveloppe des activits dportes sous la forme dantennes lhpital de Sainte
Marguerite, lhpital de la Conception, de faon maintenir une activit de Cardiologie de proximit
pour les services qui sont localiss sur ces sites. Ces deux entits pourraient tre spares, on objecte
cependant que le volume des deux sous units de la Timone et de lhpital Nord est largement suffisant
pour permettre une mutualisation des personnels et activits au sein de chacune d'entre elles. Le sparer
en deux avec un ple sur la Timone et un sur Nord ne ferait que crer deux ples au lieu d'un et ne
rglerait pas le problme des activits dportes de cardiologie (consultations et explorations
fonctionnelles) depuis la Timone vers sud et la conception ainsi que de pneumologie (consultations et
endoscopies) et EFR depuis nord vers la Timone.

20 Mdecine et Ranimation Nonatale. ce ple rsulte de la fusion des services de Nonatologie de
lhpital de la Conception et de lhpital Nord aprs leur sparation davec les services de Gyncologie
Obsttrique. Ces deux services sont importants au sein de lAP-HM en termes de volume et de
diversification dactivits. Les personnels qui y sont affects prsentent des spcificits et des
comptences trs particulires qui les rendent difficilement mutualisables avec les autres activits au sein
du CHU.

26 MINC-SMC. Cest un ple rsultant dun vaste ple multidisciplinaire qui etait essentiellement
localis lhpital de la Conception. Il va se transformer en ple de mdecine interne regroupant les
services de mdecine interne des 3 sites (Timone, Conception et Nord). Il sagit effectivement dun ple
de nature transversale qui privilgie laspect universitaire de la discipline.


Ples ayant une activit principale sur un site avec prsence dactivits dportes et dantennes sur
dautres sites

En effet, 6 ples qualifis de poles multisites sur le fichier structure sont ou seront l'horizon 2014/15 des
ples monosites dveloppant des activites dlocalises sous forme de prestations de proximit sur les
autres sites. La sparation de ces antennes et leur rattachement un ple de site serait parfaitement
artificiels et surtout mettrait en pril le fonctionnement de ces activits dlocalises qui deviendraient des
activits croupions et risqueraient de disparaitre en raison des difficults de recrutement des mdecins.
Lintrt de ces organisations dportes partir dun ple permet de maintenir une vritable attractivit et
de maintenir les comptences en rattachant les mdecins lactivit principale ou en favorisant la
mobilit de mdecins du ple vers ces antennes.
Ces ples ne peuvent pas tre considrs comme des ples multisites mme si administrativement (fichier
structure) ils sont considrs comme tels.
Il sagit des ples :

6 Neurosciences Cliniques, lessentiel du ple est constitu de 4 services de Neurologie, 1 service de
Neurophysiologie, 2 services de Neurochirurgie, 1 service de Neuro-Oncologie localis lhpital de la
Timone. Cette structure dveloppe des antennes de Neurophysiologie et dexploration
lectroencphalographique sur les hpitaux Sud, Conception et Nord. 1 service de Neurochirurgie isol
lhpital Nord lui est rattach.

8 Maladies Infectieuses. Il est actuellement constitu des laboratoires de bactriologie regroups
lhpital de la Timone et de 2 services de maladies infectieuses dont 1 lhpital Nord et un 1 lhpital
de la Conception. Une grande partie de cette structure sera regroupe au sein de lIHU avec maintien
dune antenne lhpital Nord. Il sagira alors dun ple qui peut tre qualifi dunisite au niveau de
lhpital de la Timone (au sein de lIHU) avec une antenne prsente sur le site Nord.

11 Psychiatrie Mdecine Lgale et Mdecine Pnitentiaire. Il sagit dun ple trs spcifique constitu
de services totalement indpendants des autres activits et dont une partie est localise dans des structures
pnitentiaires (Baumettes), lhpital Nord (UHSI et UHSA) et lhpital de la Timone. On peut
134 IGAS, RAPPORT N2013-065R- AP-HM RAPPORT DEFINITIF

considrer que le centre vritable de ce ple se situe lhpital Nord, avec des reprsentations parses par
ncessit, mais titre trs minoritaire.


13 Pdiatrie Mdico-Chirurgical. Actuellement, ce ple est constitu de services de mdecine et de
chirurgie et durgences mdicales et chirurgicales des hpitaux de la Timone Enfants et de lhpital Nord.
Le projet mdical prvoit un regroupement de ces activits sur lhpital de la Timone avec maintien des
urgences pdiatriques lhpital Nord et dune antenne mdico-chirurgicale sur le mme site. Il sagira l
aussi dun ple essentiellement unisite sur lhpital de la Timone Enfants avec des activits offertes sur le
site Nord ce qui permettra la mutualisation de praticiens.

14 G.E.S.T. Il sagit du ple de Griatrie et Mdecine Post-Urgence dont lessentiel est ralis sur
lhpital de Sainte Marguerite avec la prsence dun service de Griatrie CS et dun service MS de Soins
de Suite et de Radaptation. Le ple dispose d'une antenne lhpital de la Timone dans le cadre de la
mdecine Griatrique Post-Urgence. Lessentiel du ple est donc unisite lhpital Sainte Marguerite
avec une antenne lhpital de la Timone. Le chef de service et le chef de ple sont la mme personne.

19 ENDO. Il sagit du ple qui regroupe les activits dendocrinologie et de chirurgie endocrinienne qui
sont actuellement lhpital de la Timone, lhpital de Sainte Marguerite et lhpital Nord. Ce ple
sera regroup dans son ensemble lhpital de la Conception lhorizon 2014 et 2015 avec maintien
dune antenne dendocrinologie diabtologie lhpital Nord qui dpendra dune gestion mutualisee au
sein du ple ENDO. Il sagira alors dun ple unisite avec une antenne sur lhpital Nord.

Ple monosites appel devenir transversal :

Un dernier ple actuellement monosite fera lobjet dune transformation en ple multisite il sagit du ple
25 dAnesthsie Ranimation de lhpital de la Timone qui accueillera dans ses activits le Dpartement
dAnesthsie Ranimation de lhpital de la Conception de faon former une seule structure sur le
secteur Centre. Ce ple peut tre considr comme un futur ple multisite mme sil sagit en ralit dun
ple transversal sur le secteur Centre dont on connait la vocation devenir un seul groupe hospitalier.


2 ples ont disparu loccasion de fusion, il sagit des ples 7 et 17. Le ple 7 tait le ple de spcialits
mdicales et chirurgicales de lhpital Nord dont les services ont t intgrs dautres ples et qui a
disparu et du ple 17 de Pdiatrie qui a fusionn avec le ple 13 de chirurgie pdiatrique pour donner un
seul ple mdico-chirurgical.

Au terme de cette analyse, on peut considrer que :

- A ce jour 5 ples sont transversaux par nature (inter sites) et que 9 sont mono-sites, 7 multi-sites,
6 principalement mono-sites mais avec une reprsentation dlocalise
- A terme bref (2015, aprs terminaison des oprations du BMT ou subsquentes) : 6 ples seront
transversaux, 10 mono-sites, 5 multi-sites, 6 principalement mono-sites mais avec une reprsentation
dlocalise





IGAS, RAPPORT N 2013-065R- AP-HM RAPPORT DEFINITIF 135


OBSERVATIONS DE LARS PACA
ET
REPONSE DE LA MISSION



Observations de lARS sur les paragraphes du rapport puis les observations sur les
recommandations.

1. Rapport
121 Le redcoupage des ples doit tre effectivement opr de manire limiter les ples
multi-sites aux seuls ples qui visent terme une rorganisation profonde des activits quils sous-
tendent, ce qui ne doit pas faire obstacle la connaissance des charges et des recettes inhrentes
chacun des sites constitutifs.
Ce doit tre loccasion dune remise plat des organisations, et des effectifs ncessaires pour
mener bien lensemble des activits.

170 Le manque de fiabilit sur les donnes constitue un obstacle objectif au partage, avec
lARS, des impacts, en termes deffectifs, des restructurations en cours. Le retour des donnes
fiables et comparables permettra donc lARS de mener, de manire plus performante, sa mission
de contrle sur lefficience des organisations et les volutions des effectifs, loccasion des
rorganisations.
Latteinte des objectifs contractuels, portant sur les objectifs cibles, devra dsormais conditionner
laccompagnement financier des restructurations.

258 Le seul levier vritablement efficace dont dispose lARS pour inciter lAP-HM
laboutissement de son projet, est laccompagnement financier.
Le versement des aides effectivement gel en 2012, pourra reprendre ds lors que lAP-HM sera
en mesure, ainsi quil lui a t demand, de sengager sur un calendrier ferme, cohrent et
vrifiable de dploiement.
341 343 Jusque l, les changes dinformations insuffisants entre les responsables de
linformation mdicale et les responsables des donnes financires, nont pas permis de btir une
vision prospective claire du niveau des quilibres entre les recettes et les charges permettant un
vritable contrle de gestion et une contractualisation efficace des ples. En effet, cela doit servir
de base la contractualisation des ples, chaque ple devant faire lobjet dun contrat avec des
objectifs prcis et assorti de dlgations cibles, et de modalits de suivi rgulires. Sur ce point
galement, lARS mettra en uvre un suivi rgulier qui sera intgr dans les objectifs dun contrat
de retour lquilibre financier (CREF).
La mise en place du dispositif de fiabilisation des comptes, pralable la certification des comptes
doit tre loccasion dintroduire des processus de scurisation des donnes comptables et une
dmarche danticipation des risques et damlioration de la qualit dans le suivi financier de
ltablissement qui serviront de base lexercice de la mission de lARS sur ces questions.

356 361 Le plan de retour lquilibre 2009/2014, intgr dans le CPOM le 8 juillet 2009, a
donn lieu un bilan intermdiaire pour le priode 2009/2011. Celui-ci a fait apparatre quun
certain nombre de mesures taient mise en uvre. Dautres, impactes fortement par des
modifications des modes de financement (MIGAC, MERRI, AME), ncessitaient dtre revues.
La signature dun contrat de performance ANAP/AP-HM/ARS, le 31 mars 2011, est apparue
comme un outil de nature favoriser le redressement (7 pistes de travail, dont limpact financier
136 IGAS, RAPPORT N2013-065R- AP-HM RAPPORT DEFINITIF

tait chiffr 19,78M de rduction de dpenses et 8,23M daugmentation de recettes). Par
ailleurs, laxe dvelopper la fonction RH reprenait les orientations contenues sur ce volet, dans
le CREF initial.
Dans ces conditions, la rcriture dun CREF est apparue comme redondante.
Ceci explique lorientation incluse dans le nouveau CPOM sign le 9/7/2012, au titre de la
restauration de lquilibre financier et des capacits dinvestissement : la direction de
ltablissement a le libre choix des moyens pour y parvenir ( lamlioration de la marge brute
retraite ou non aide), mais il lui est demand de prciser son plan dactions ultrieurement, dans
la cadre dun avenant au prsent CPOM .
Au moment de procder de faon partage lvaluation de la premire anne du CPOM, lAP-HM
devra fournir lARS ce plan dactions qui pourra se traduire en PRE, et sintgrer au CPOM sous
forme davenant.
Dans le mme temps, lAP-HM doit se prparer prsenter devant le COPERMO
performance/modernisation, le diagnostic de sa situation et le plan dactions destin garantir son
retour lquilibre financier, ce qui renforce encore la ncessit pour lAPHM de btir son plan
dactions, qui devra intgrer les recommandations du prsent rapport IGAS.

410 A lissue dimportants travaux mens conjointement avec lAPHM depuis 2 ans, il a t
possible didentifier de manire prcise la ralit des moyens mobiliss par lAP-HM pour la
ralisation de ses missions dintrt gnral.
Aprs une premire phase de clarification, une 2me tape de mise a plat a permis daboutir une
proposition de redploiement partir de crdits auparavant flchs sur des activits apparaissant
comme sur finances vers dautres activits sous finances.
Ces redploiements ont mis en lumire une problmatique de ventilation de la ressource entre les
MIG dites reconductibles et les MIG JPE. Globalement, la proposition travaille avec lAPHM
permet dsormais de complter des financements en MIG JPE, mais aussi de financer des activits
JPE historiquement non finances.
Cette proposition rsultant des travaux mens conjointement avec lAP-HM, et qui permettait de
solder les problmatiques de financement des MIG de cet tablissement, a t soumise par courrier
du directeur gnral de lARS au directeur gnral de loffre de soins en date du 19 fvrier 2013, la
rgularisation de cette proposition ncessitant une intervention de la DGOS auprs de lATIH, qui
aurait d se faire en amont de la premire phase de campagne 2013.
A ce jour, lARS PACA na pas de rponse de la DGOS cette demande, et il ne nous semble pas
possible de contractualiser avec lAPHM en labsence de validation du niveau national.
La DGOS va tre nouveau sollicite par lARS PACA.

448 452 Le schma directeur immobilier sera tabli et annex au CPOM, et lARS
conformment la demande de lIGAS, veillera ce quune gestion patrimoniale plus dynamique
soit conduite compte tenu des investissements venir, qui devront faire lobjet dune priorisation.
La rflexion souleve par la mission concernant le btiment de la rue Brochier mrite dtre mene
son terme alors que louverture du BMT pourrait sans doute dgager des surfaces importantes
aujourdhui occupes par les activits amenes tre dplaces.

485 Il convient de rappeler quentre 2003 et 2012, lAP-HM a bnfici de 83M daides en
exploitation pour accompagner ses efforts de redressement, de plus de 200M daides destines
soutenir linvestissement, et de 32 M de subventions FMESPP en capital pour ces mmes
investissements.

496 505 Il parat effectivement indispensable que lAP-HM se fixe un objectif de marge
brute de 112M atteindre au plus vite ce qui passe entre autre par une nette amlioration des
outils de pilotage interne de ltablissement, lui permettant par la mme de raliser un reporting
prcis de la situation. Ces lments serviront de base la construction dun CREF centr autour de
cet objectif, et de quelques autres...
517 Conformment aux recommandations de lARS dans son analyse du projet stratgique, les
activits de court sjour MCO nont pas vocation tre maintenues sur le site des hpitaux sud,
qui doit tre recentr sur les seules activits relatives la sant mentale et aux SSR.
IGAS, RAPPORT N 2013-065R- AP-HM RAPPORT DEFINITIF 137

520 524 Rappelons quavec louverture du BMT les urgences ne seront plus prises en charge
sur le site de La Conception.
531 LAP-HM vient dadresser trs rcemment lARS le bilan du CPOM. Ce sera loccasion
de remettre plat le projet dtablissement, le plan directeur et darrter dfinitivement les contours
dun plan de retour lquilibre.

539 543 Concernant le btiment mdico-technique en cours dachvement (BMT) et son
impact sur lensemble des sites hospitaliers de lAP-HM, ainsi que lARS la plusieurs reprises
demand, la gouvernance de ce chantier aurait d tre renforce, afin que soient leves les
incertitudes concernant les organisations projetes, loccupation des locaux et les effectifs cible.
En effet, lARS a dj exprim sa crainte que dans les conditions dans lesquelles ce projet a t
conduit, il ne se rvle pas loutil de rationalisation des ressources et de redploiement des moyens
quil devait tre. Les expriences dabsence de retour sur investissements de lAP-HM sont
anormalement frquentes.
Ce sera pourtant un des lments dterminants de la construction du contrat de retour lquilibre
et pourra sappuyer sur la prolongation des travaux de lANAP.
550 551 Le principe de limplantation de la maternit du centre sur le site de la Timone a t
approuv par lARS lors de lapprobation du projet stratgique en 2012, dautant que la vtust des
locaux de la maternit de la Conception rend indispensable une restructuration rapide. Cependant,
dans la situation dendettement actuelle de lAP-HM, il semble trs difficile de considrer que ces
investissements pourront tre raliss sans aide extrieure (cf. commentaire 592).

552 558 Men dans le cadre du plan de relance de la recherche, pilot par le ministre de la
recherche et non par le ministre de la sant, le projet dIHU a t formalis sans que semble-t-il
lAP-HM comme lARS naient t vritablement associs la conception de son contenu, en
terme dactivits de soins, de ses complmentarits et articulations avec lAP-HM ainsi que des
modalits de leur mise en uvre. LARS PACA na pas non plus t consulte sur les cots et
aspects financiers. Ceci ntant pas prvu dans les procdures de mise en place des IHU.
LARS constate que dans la gouvernance actuelle du projet, elle nidentifie pas de levier permettant
la mise en uvre de ce pilotage.
Pourtant, il est indispensable que la rflexion soit reprise et pilote conjointement par lIHU, lAP-
HM et lARS. La nouvelle dmarche devra notamment garantir pour lAP-HM la neutralit
financire de lopration dans son ensemble. Ceci semble trs problmatique ce stade.

563 Le secteur public hospitalier tente de sorganiser collectivement pour apporter dans une
zone particulirement concurrentielle, sur le primtre Aubagne Marseille Martigues, une offre
publique forte et gradue, garantissant la population une rponse tarif opposable dans des
conditions quilibres de proximit et de scurit. Cette dmarche, soutenue par lARS, est encore
en construction sur Aubagne mais a dj port ses fruits sur le secteur de Martigues. Dici la fin
2014, des volutions fortes devraient se faire entre le CH dAubagne et lAP-HM.

571 Il est important de rappeler que sur le sud de Marseille, lhpital St Joseph est autoris
laccueil des urgences mais non la clinique Clairval. Lorganisation actuelle de laccueil des
urgences sur la ville de Marseille permet une rponse adapte. Elle est complte par laccs direct
pour la prise en charge des urgences spcialises dans dautres tablissements et notamment
Clairval.

575- 576 Les orientations du projet mdical et les ncessaires intrications quelles impliquent
pour certaines sur spcialits, justifient un regroupement des activits des sites du centre au sein
dun site hospitalier unique.

580- 581 Cette hypothse dj voque dans lanalyse du projet stratgique, et conforte par
lanalyse quantitative du besoin, sera plus facile mettre en uvre, compte tenu du contexte
sociologique local, loccasion du regroupement des activits de la maternit auprs de la
pdiatrie sur le site de la Timone.
586 Concernant le court sjour griatrique, cf. commentaire 517.
138 IGAS, RAPPORT N2013-065R- AP-HM RAPPORT DEFINITIF



2. Recommandations

Recommandation 1 :
A la demande expresse du maire, les runions du conseil de surveillance ont lieu la mairie,
initialement au motif de la difficult de scuriser la salle du conseil lAP-HM lors de
manifestations syndicales survenues ponctuellement. Ce point na plus t remis en question depuis
plusieurs annes.
LIGAS a soulign la ncessit de mettre en uvre un dialogue social conforme la
rglementation, et de rtablir une gouvernance conforme au statut dtablissement public de lEtat
introduit par la loi HPST. A titre de symbole, lIGAS recommande que les runions du conseil de
surveillance se tiennent dsormais au sein de ltablissement et soient recentres sur sa mission de
validation des orientations stratgiques et de contrle, ce que lARS comprend tout fait et qui est
la situation des CHU de taille comparable (HCL) mais qui ne peut voluer quen accord avec la
prsidence du conseil de surveillance de lAPHM.

Recommandation 2 :
Le redcoupage prvoir, qui ne concerne que peu de ples, doit tre opr de manire limiter
les ples multi-sites aux seuls ples qui visent terme une rorganisation profonde des activits
quils sous-tendent, ce qui ne doit pas faire obstacle la connaissance des charges et des recettes
inhrentes chacun des sites constitutifs.
Elle doit tre loccasion dune remise plat des organisations, et des effectifs ncessaires pour
mener bien lensemble des activits.

Recommandation 3 :
Cest sans doute dans le domaine de la gestion des ressources humaines que ltablissement a le
plus de difficults voluer.
La priode 2010 /2012 a t trs agite sur le plan de la gestion des ressources humaines, donnant
lieu de nombreuses interventions et contrles extrieurs (ARS, Cour des Comptes, IGAS) qui ont
relev des dysfonctionnements dont certains sont en cours de rglement : non-respect de la
rglementation sur lattribution des primes, les heures supplmentaires, le paiement des astreintes,
et la nouvelle bonification indiciaire (NBI), proportion importante de personnel non soignant peu
qualifi dans les recrutements rcents, gestion des effectifs mdicaux moins matrise que celle des
effectifs non mdicaux, grand retard pris dans la mise en place doutils permettant dobjectiver
ladquation effectifs/charge de travail, gestion prvisionnelle des emplois et des comptences
nayant pas fait lobjet dune gestion structure et pilote
Concernant la gestion de la masse salariale, la signature en janvier 2010 dun protocole daccord
avec le syndicat majoritaire savre peu cohrente avec le contexte de retour lquilibre.
Par ailleurs, un prcdent rapport IGAS de 2012 mentionnait des rmunrations irrgulires
particulirement coteuses dont la suppression simpose, ce que lARS a dj rappel lAP-HM.
La matrise des effectifs, la fiabilit des chiffres et le retour la lgalit la plus stricte sont des
objectifs prioritaires.
Malgr les efforts intervenus et mens par lactuel directeur gnral, depuis peu pour un retour au
respect de la rglementation, malgr le travail men auprs des ples pour dfinir des effectifs de
rfrence, il sera ncessaire que ltablissement investisse dsormais srieusement dans la
cohrence de sa politique RH par rapport aux objectifs stratgiques.
Cette dmarche semble amorce mais devra tre rapidement confirme.
Dans ce cadre, il convient de souligner que lARS sest heurte dans les annes antrieures malgr
des demandes ritres, un suivi des effectifs rendu trs difficile du fait de chiffrages non
cohrents entre eux ; ce titre la rponse du 25 mai 2012 un courrier du 24 fvrier de lARS,
apporte des claircissements partiels, dans la mesure o lAP-HM na pas dvelopp en interne une
approche globale des ressources humaines ; ainsi la CLASMO qui a effectu un traitement
individuel des situations, en dployant un savoir-faire reconnu dans ce domaine, ntait pas
articule avec la direction des ressources humaines, ce qui na apport aucune garantie au final
IGAS, RAPPORT N 2013-065R- AP-HM RAPPORT DEFINITIF 139

quant lefficacit de ce dispositif permettre une rduction globale des effectifs, et en particulier,
deffectifs qui ne ncessitaient pas dtre remplacs.
Les changements rpts de DRH ces dernires annes (trois titulaires de poste en peu de temps) ne
sont pas traduits par une relle volont de pilotage modifi en ce domaine.
Il est indispensable, sur cette fonction particulirement sensible, que le DG de lAP-HM puisse
sentourer de collaborateurs engags conduire une politique de ressources humaines rigoureuse,
loyale, transparente et au service des orientations stratgiques de linstitution.
Ce processus semble enclench depuis peu.

Recommandation 4 :
A la suite du rapport de lIGAS de 2010, lAP-HM a entrepris rapidement la mise en uvre des
recommandations et la rorganisation du ple pharmacie et des activits de la PUI.
Cependant cette rorganisation en cours doit tre mene son terme et sans dlai, dans le sens
dune recherche permanente du regroupement de chaque activit sur un seul site, comme indiqu
dans la recommandation 4.

Recommandation 5 :
Compte tenu de limportance stratgique que reprsentent les systmes dinformation, lARS est en
plein accord avec lorientation de lIGAS, considrant que la direction en charge des systmes
dinformation doit faire lobjet dun management rapproch par la direction gnrale, et que cette
dernire impulse le changement au sein de cette direction, recentre sur le champ informatique,
compte tenu des enjeux majeurs.
En outre, lARS vrifiera, comme elle la dj fait, la bonne excution du schma directeur du
systme dinformation avant tout versement des crdits Hpital 2012 restant percevoir ; les
aides du plan Hpital 2012 consenties dans le cadre de la mise en uvre de la phase 2 du DPI de
lAP-HM slvent en effet 9 M deuros.
A ce jour, une partie des aides a dj t attribue pour un montant de 5,571 M deuros.
Le projet continue apparatre risqu, fragile.
Le versement des aides effectivement gel en 2012 pourra tre vers lAPHM ds lors que les
volutions le justifiant seront effectives.

Recommandation 6 :
Larrive du dispositif de fiabilisation des comptes, pralable la certification des comptes doit
tre loccasion dintroduire des processus de scurisation des donnes comptables et une dmarche
danticipation des risques et damlioration de la qualit dans le suivi financier de ltablissement.
Un plan daction doit tre cet effet, mis en uvre sans dlai.

Recommandation 7:
LARS souscrit totalement cette recommandation de lIGAS, prcisant que le schma directeur
immobilier devra tre tabli et annex au CPOM, et quune gestion patrimoniale plus dynamique
devra tre conduite compte tenu des investissements venir, et compte tenu du fait que lAP-HM
manquait jusqu il y a peu de lisibilit dans la priorisation de ses investissements.

Recommandation 8 :
Financirement, lAP-HM est confronte des difficults anciennes et structurelles qui ont trouv
un dbut damlioration depuis 2008, toutefois ces amliorations sont encore largement
insuffisantes.
Aprs avoir atteint un niveau de dgradation maximal en 2008, ltablissement sest mobilis pour
le rtablissement progressif de ses quilibres dans le cadre dun contrat de redressement financier
conclu en juillet 2009 avec lARH pour la priode 2008-2014.
Grce notamment une politique de gestion plus active du patrimoine et la ralisation des
cessions dactifs prvues, le rsultat de lentit juridique est ramen de -53,9 M en 2008 -3,123
M en 2012, et la capacit dautofinancement progresse rgulirement sur la priode pour
reprsenter 4,3% des produits en 2012 (54,2 M). Cette dernire reste largement insuffisante pour
rpondre aux enjeux dinvestissements majeurs qui restent devant elle.
140 IGAS, RAPPORT N2013-065R- AP-HM RAPPORT DEFINITIF

Il convient toutefois de rappeler comme la fait fort justement lIGAS dans son rapport, quentre
2003 et 2012, lAP-HM a bnfici de 83M daides en exploitation pour accompagner ses efforts
de redressement, de plus de 200M daides destines soutenir linvestissement, et de 32 M de
subventions FMESPP en capital pour ces mmes investissements.
Pour autant, la situation fin 2012 reste fragile et les efforts de redressement doivent tre
poursuivis vigoureusement : les rsultats de 2013 ne semblent pas aller dans le bon sens.
Mme complte des dotations investissements, et bien que stant amliore, la marge brute reste
insuffisante pour couvrir les charges financires damortissement et de provisions.
Cette situation tmoigne de lampleur des efforts qui restent raliser, alors que lAP-HM a encore
devant elle des investissements majeurs raliser imprativement.
LARS souscrit tout fait la ncessit pour lAP-HM, damorcer une rduction de la dette et de
la dsensibiliser. Celui-ci passe, outre la rengociation des emprunts notamment les plus risques,
notamment par la poursuite du travail engag sur le patrimoine non consacr aux soins (la vente de
la Villa Gaby ne peut tre carte de cette rflexion) mais probablement galement par une remise
en question systmatique de loccupation des sites actifs en vue dune optimisation des surfaces
ncessaires et de la revente des surfaces devenues inutiles.

Recommandation 9 :
Il parat effectivement indispensable que lAP-HM se fixe un objectif de marge brut de 112M
atteindre au plus vite, ce qui passe par une nette amlioration des outils de pilotage interne de
ltablissement, lui permettant par la mme de raliser un reporting prcis de la situation.
Il convient de signaler que, ltablissement demeure dans lincapacit de fournir le bilan prcis et
chiffr du plan de redressement, demand par le comit de suivi des risques financiers lhpital
en 2011.
Cette amlioration est dautant plus imprative, quil convient dsormais de prparer lexamen par
le COPERMO performance de la situation financire et du plan dactions destin garantir le
retour lquilibre financier, ce qui permettra de conclure, comme le demande lIGAS dans sa
recommandation 10, un nouveau CREF mobilisant tous les leviers disponibles, et comportant des
objectifs annualiss et des modalits de suivi annuel et pluriannuel, et constituant un avenant
financier du CPOM.

Recommandation 10 :
Le plan de retour lquilibre 2009/2014 a t valid par lARH et intgr dans le CPOM alors en
vigueur le 8 juillet 2009.
Il a donn lieu un bilan intermdiaire pour le priode 2009/2011, qui a fait apparatre que la mise
en uvre dun certain nombre de mesures tait acheve, et que dautres, impactes fortement par
des modifications nationales dans les modes de financement ( MIGAC, MERRI, AME, ),
ncessitaient dtre revues dans le cadre dune nouvelle criture du CREF.
Dans le mme temps, un contrat performance ANAP/AP-HM/ARS a t conclu le 31 mars 2011, Il
est apparu comme loutil le plus mme dimpulser et de contribuer ce redressement par la mise
en uvre de 7 pistes de travail, dont limpact tait chiffr 19,78M de rduction de dpenses et
8,23M daugmentation de recettes. Par ailleurs, laxe dvelopper la fonction RH reprenait les
orientations contenues sur ce volet, dans le CREF. La prsence de lANAP auprs des quipes
garantissait que lengagement de ltablissement serait partag par lensemble des acteurs de
linstitution.
Limpossibilit dobtenir de lAP-HM des donnes fiables rgulires ne plaidaient pas pour la mise
en uvre dun CREF qui devait reposer sur une analyse partage objective de la situation
financire, de son niveau dactivit et des potentiels damlioration organisationnelle. Les
changements rpts de Directeurs des ressources humaines ne laissaient que peu de place lappui
sur le levier de loptimisation de lemploi des personnels. Dans un tel contexte, lARS a
effectivement fait le choix de mettre la priorit sur le Contrat performance et de reporter
lhypothse dun CREF au terme de la priode du contrat ANAP. Cette orientation permettait de
plus lAP-HM de mettre en place sont projet informatique et donc de partir de donnes
consolides sur la situation relle de lactivit des ples.
Ceci explique lorientation incluse dans le nouveau CPOM sign le 9/7/2012 par lARS PACA qui
prcise concernant lobjectif d) du volet pilotage interne : qualit-performance-gouvernance-RH
IGAS, RAPPORT N 2013-065R- AP-HM RAPPORT DEFINITIF 141

prserver et restaurer lquilibre financier et les capacits dinvestissement : la direction de
ltablissement a le libre choix des moyens pour y parvenir ( lamlioration de la marge brute
retraite ou non aide), mais il lui est demand de prciser son plan dactions ultrieurement, dans
la cadre dun avenant au prsent CPOM).
Au moment de procder lvaluation en cours de la premire anne du CPOM, il convient que
lAPHM fournisse ce plan dactions qui pourra, sil est suffisamment tay,
servir de base au futur contrat de retour lquilibre dont la production sera exige par le
COPERMO. LAP-HM doit en effet se prparer prsenter devant le COPERMO
performance/modernisation, le diagnostic de sa situation et le plan dactions destin garantir son
retour lquilibre financier, ce qui renforce encore la ncessit pour lAP-HM de btir sans plus
tarder son plan dactions, qui devra intgrer les recommandations du prsent rapport IGAS.
La conjoncture est aujourdhui effectivement favorable llaboration dun CREF qui devra
permettre la poursuite de lamlioration de la situation avec comme objectif cible de permettre
latteinte, ds que possible, dune marge brute de 112 M, indispensable pur lui permettre de
poursuivre leffort de modernisation de loutil de travail. Cela passe comme lindique lIGAS par
une gestion optimale des effectifs et des activits, par une matrise des achats et notamment des
charges caractre mdical et htelier et gnral.

Recommandation 11 :
LAP-HM vient dadresser lARS le bilan du CPOM Ce sera loccasion de remettre plat le
projet dtablissement, le plan directeur et darrter clairement les contours dun plan de retour
lquilibre.
Sagissant du plan dconomie interne en cinq volet, lobjectif de gain annonc de 40 millions
deuros semble lARS PACA, difficile mettre en oeuvre et mrite de nombreuses prcisions.

Recommandation 12 :
LAP-HM est engage dans un processus de restructurations majeures au sein et entre ses diffrents
sites, dans le sens dun rquilibrage de loffre de soins de proximit du secteur sud vers le secteur
nord de lagglomration marseillaise, en adquation avec les besoins identifis par lARS, et
galement dans la perspective dune thmatisation des 4 sites actuels de lentit.
Ce processus de restructuration doit imprativement tre loccasion daccrotre la performance des
organisations sur chaque site (notamment par loptimisation des plateaux techniques existants), de
renforcer les activits interventionnelles lourdes et le niveau de spcialisation des quipes, de
rendre les ensembles hospitalo-universitaires cohrents, en eux-mmes et entre eux et de simplifier
les parcours de soins pour la population.
A cet effet, lARS approuve la recommandation de lIGAS concernant la poursuite de leffort de
thmatisation des sites en supprimant les doublons, lexception de ceux que le rapport de lIGAS
cite en considrant que leur lgitimit est tablie.
LARS maintient sa position mise lors de lanalyse du projet stratgique, savoir que les activits
de court sjour MCO nont pas vocation tre maintenues sur le site des hpitaux sud, qui doit
tre recentr sur les seules activits relatives la sant mentale et aux SSR.

Recommandation 13 :
Pour la mise en scurit des 2 IGH de la Timone et le transfert de la maternit de La conception sur
le site de la Timone, dans la situation dendettement actuelle de lAP-HM, il semble trs difficile
de considrer que ces investissements pourront tre raliss sans aide extrieure. Mais cette aide,
probablement indispensable, doit tre le complment dun travail de remise plat complet du
patrimoine immobilier et de la restauration dun capacit dautofinancement, pralable tout
soutien linvestissement, accompagn de diverses rorganisations et mesures damlioration
relle de lefficience.

Recommandation 14 :
LARS souscrit la recommandation de lIGAS conduisant, terme un groupe hospitalier unique
sur Centre avec une direction et des instances communes.


142 IGAS, RAPPORT N2013-065R- AP-HM RAPPORT DEFINITIF



Recommandation 15 :
Lamlioration des conditions dexercice par lARS de sa mission de contrle, dvaluation et de
suivi de la gestion et de lvolution de lAPHM demande par lIGAS est incontestable. Elle
implique de la part de lAP-HM, la production et la communication doutils de suivi fiables et
sincres.
Il convient de souligner, dans les annes passes, la tendance de lAP-HM vouloir influencer les
dcisions de lARS PACA, par des interventions multiples au niveau national. Les mmes
difficults sont, sans doute, rencontres par la direction gnrale de cet tablissement tant les jeux
relationnels peuvent sentrecroiser et venir contrecarrer des dcisions contraires aux intrts de tel
ou tel groupe.
Il conviendra donc pour la bonne application de la prsente recommandation de lIGAS, que lARS
soit dsormais en permanence linterlocuteur premier de lAP-HM, et ne se heurte pas un certain
nombre de dcisions nationales directement ngocies avec lAP-HM, que lARS doit ensuite se
borner mettre en uvre.
Par ailleurs, lexercice de cette mission de contrle est par dfinition limite sagissant dune
structure telle que lAP-HM, pour les raisons clairement voques dans le rapport IGAS tenant,
dans le pass, aux implications politiques et syndicales fortes dans la gestion de cet tablissement,
mais galement, la proximit invitablement plus grande de ce type de structure avec les
ministres concerns.
LARS PACA va se doter dun cadre de haut niveau qui coordonnera avec les diffrentes directions
de lARS son travail pour exercer les missions de contrle de lAP-HM et de coordination
demande par le rapport IGAS.
Ceci se mettra en place en janvier 2014.
En outre, deux structures mixtes ARS/AP-HM primtres diffrents (directions gnrales,
prsidence de CME, quipes de lARS) vont dsormais fonctionner dans un but de concertation,
dinformation rciproque pour un contrle plus efficace, dans un esprit partenarial, mais, tout en
respectant les responsabilits de chaque structure.

Rponse de la mission : La mission prend acte de lensemble des rponses apportes par
lARS.

IGAS, RAPPORT N 2013-065R- AP-HM RAPPORT DEFINITIF 143

LISTE DES ANNEXES :



Annexe 1 : Dlgations du directeur gnral de lAP-HM
Annexe 2 : Prsentation des objectifs du DG de lAP-HM
Annexe 3 : Note relative aux archives de lAP-HM
Annexe 4 : Thmatiques transverses
Annexe 5 : Recommandations de la mission IGAS RM 2012-131P dcembre 2012
Annexe 6 : Extrait du rapport public 2012 de la Cour des comptes
Annexe 7 : Extrait du rapport de la chambre rgionale des comptes relatif au DPI
Annexe 8 : Suivi des provisions
Annexe 9 : Evolution des charges de personnel
Annexe 10 : Taille des units AP-HM
Annexe 11 : Evolution des charges caractre mdical
Annexe 12 : Evolution des charges caractre htelier et gnral
Annexe 13 : Evolution de produits verss par lassurance maladie
Annexe 14 : Note de problmatique sur la chane de remboursement des MO-DMI
Annexe 15 : Evolution des produits de lactivit, non pris en charge par lassurance maladie
Annexe 16 : Lettre relative la vente de lHtel Dieu
Annexe 17 : Restes recouvrer
Annexe 18 : Etats dbiteurs
Annexe 19 : Activits prvues au BMT



IGAS, RAPPORT N 2013-065R- AP-HM RAPPORT DEFINITIF 145

SIGLES UTILISES

ANAP
ANV
AOT
AP-HM
ARH
ARS
BFR
BMT
CAF
CDD
CHT
CHU
CLASMO
CME
CNG
COMEDIS
CPAM
CPOM
CRC
CREA
CREF
COSEPS
DAM
DCGCI
DNA
DRHPS
EPRD
ETP
FMESPP
GPMC
HPST
ICNE
IGAS
MERRI
MIGAC
OMEDIT

PMCT
PRS
PUI
RTT
SROS
SG
T2A


Agence Nationale dAppui la Performance
Admission en non valeur
Autorisation doccupation temporaire du domaine public
Assistance Publique-Hpitaux de Marseille
Agence Rgionale de lHospitalisation
Agence Rgionale de Sant
Besoin en fond de roulement
Btiment mdico technique
Capacit dautofinancement
Contrat dure dtermine
Communaut hospitalire de territoire
Centre hospitalier et universitaire
Cellule locale daccompagnement la modernisation
Commission mdicale dtablissement
Centre national de gestion
Commission des mdicaments et des dispositifs mdicaux striles
Caisse primaire dassurance maladie
Contrat pluriannuel dobjectifs et de moyens
Chambre rgionale de comptes
Compte de rsultat analytique par ple
Contrat de retour lquilibre financier
Comit de scurisation des produits de sant
Direction des affaires mdicales
Direction du contrle de gestion et de la contractualisation interne
Dotation non affecte
Direction des ressources humaines et du projet social
Etat prvisionnel des recettes et des dpenses
Equivalent temps plein
Fonds de modernisation des tablissements de sant publics et privs
Gestion prvisionnelle des mtiers et des comptences
Loi Hpital, patient, sant et territoire
Intrts courus non chus
Inspection gnrale des affaires sociales
Missions denseignement, de recherche, recours et dinnovation
Mission dintrt gnral et daide la contractualisation
Observatoire des mdicaments, des dispositifs mdicaux et de
linnovation thrapeutique
Poids moyen du cas trait
Programme rgional de sant
Pharmacie usage intrieur
Rduction du temps de travail
Schma rgional dorganisation sanitaire
Secrtaire gnral
Tarification lactivit


IGAS, RAPPORT N 2013-065R- AP-HM RAPPORT DEFINITIF 147

BIBLIOGRAPHIE
Janvier 2003, IGAS : rapport 2002/123 Contrle de lassistance publique - hpitaux de Marseille (AP-
HM)
Mai 2010, CRC PACA : Examen de situation financire de lassistance publique hpitaux de Marseille
(exercices 2004 et suivants.
Novembre 2010, IGAS : Enqute sur le circuit du mdicament l'Assistance Publique - Hpitaux de
Marseille
RM 2010 112 P IGAS Enqute suite un incident ayant entrain la mort dun patient
Fvrier 2011, CRC PACA : contrle des marchs publics informatiques de l'Assistance publique-hpitaux
de Marseille (AP-HM).
Mars 2011, IGAS rapport relatif lvaluation du dveloppement de loffre en matire de systmes
dinformation hospitaliers et danalyse stratgique du positionnement des filires publiques du SIH
Juillet 2011, Comit de suivi des tablissements de sant risques financier
Octobre 2011, CRC PACA : Examen de la gestion du personnel (exercices 2004 et suivants)
Juin 2012, IGAS rapport relatif la mise en conformit rglementaire du rgime des astreintes non
dranges du personnel non mdical de lAP-HM
Dcembre 2012, IGAS : Contrle de la politique de gestion des ressources humaines de l'AP-HM
Snat n 270, Rapport dinformation fait au nom de la commission des finances sur lenqute de la Cour
des comptes relative au patrimoine immobilier des tablissement publics de sant non affect aux soins
Rapport public annuel 2012 fvrier 2012 de la Cour des Comptes

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