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Historia Mdica

Fecha: 09-02-09

Nombre y Apellido: N de C.I.
Edad: 62 aos Sexo: Masculino Estado Civil: soltero Tipo de sangre: no sabe
Lugar y fecha de Nacimiento:. Religin: catlica
Profesin u ocupacin: agricultor Direccin actual: emparcelamiento El Paraiso
Municipio Iribarren, Edo. Zulia .
Nombre y Apellido del Acompaante:.
Direccin: la misma. Telfono: no recuerda .
Nota: fueron omitidos los datos por razones conocidas..
A. Motivo de Consulta: Dolor en pierna derecha, columna e inmovilidad corporal total.

B. Enfermedad Actual: Paciente masculino de 62 aos de edad, que presenta un cuadro
clnico(quien desde hace aproximadamente 6 meses presenta) de dolor agudo y continuo,
de fuerte intensidad y resistente a los analgsicos(Que analgsicos?), en el miembro inferior
derecho(regin proximal o distal?) y de moderada intensidad en el miembro inferior
izquierdo, que tuvo su aparicin desde hace seis meses ( luego de finalizar su jornada
laboral de agricultura)te sugiero que el inicio de la enfermedad lo coloques al principio de
la enfermedad actual, a nivel de la pantorrilla derecha con irradiacin progresiva(no
entiendo el termino progresiva?) hacia la cadera ipsilateral y regin lumbar, con duracin
peridica (intermitente?)de 10 a 15 minutos que se intensifica con la movilizacin de su
cuerpo , an cuando se encuentra en estado de reposo o acostado. Expresa mejora cuando
se acomoda en posicin decbito lateral izquierdo. (Concomitantemente refiere
disminucin del apetito)

Observaciones: esta bien pero debes ser mas ordenada en cuanto a la descripcin del dolor,
es decir se inicia hace 6 meses a nivel de pantorrilla de miembro inferior derecho con
irradiacin..tipo de dolor(revisar otros trminos mas adecuados..), que calma con.. y alivia
con.. recordar el ALICIADR. Yo no le colocara en el motivo de consulta inmovilidad
corporal total ya que esto pareciera originarse en el dolor a nivel de la pierna derecha Lo
que esta en rojo son las cosas que no estn bien

Concomitantes: Disminucin del apetito.

C. Exploracin Funcional: Aumento de peso(Cuantos Kilogramos?, Desde Cuando?).
Hipertensin(Desde cuando?, Recibe tratamiento?) y sensibilidad gstrica(lo que refiere
el paciente y en que no se tiene un concepto medico claro se coloca entre comillas, en
este caso puede ser dispepsia), ocasionado por la administracin de
medicamentos(Cuales?). Acfenos por hipertensin(estas segura de que se deben a
hipertensin, desde cuando, ha recibido tratamiento?).

D. Antecedentes:
Historia Familiar(Antecedentes Familiares): Madre viva de 92 aos de edad, con
antecedentes de consumo de cigarrillo(Cuantos?). Padre fallecido a los 82 aos por
patologa prosttica(no conocida). 17 hermanos, de los cuales, uno padece de hernia
inguinal. Varios miembros de su familia, padecen de asma.

Historia Personal (Antecedentes personales): Antecedentes de asma bronquial (Inicio?
Edad? Tratamiento?). Leve carnosidad en los ojos (desde cuando, como se llama la
carnosidad en los ojos?). Colon irritable(inicio, tratamiento?, se llama intestino irritable..).
Fractura de 4 costillas en hemitorax izquierdo a los 24 aos aprox (Accidente?
Hospitalizacin?). Trauma en la rodilla izquierda a los 32 aos (Causa? Hospitalizacin?).
Cortada superficial en la mueca de la mano izquierda. Antecedentes Quirurgicos:
Recientemente fue operado de una hernia discal el 05-02-09 y recibi una transfusin de
sangre.
- Enfermedades Infecciosas: Sarampin a los 10 aos. (Va en los antecedentes
personales..)
- Epidemiolgicos: Inmunizacin contra: Fiebre amarilla y hepatitis (hace 5 aos) Que
tipo de hepatitis A o B?. Ha estado en cortos perodos en poblados de Trujillo, Mrida y
principalmente Zulia. Actualmente reside en una vivienda de 3 Habitaciones, donde
conviven 5 personas. Posee como animal domestico un mono y dos perros, animales de
granja (gallinas). Consumo de aguas subterrneas extrada con bomba.

Historia Mdica
Fecha: 09-02-09

Nombre y Apellido: N de C.I.: .
Edad: Sexo: Masculino Estado Civil: soltero Tipo de sangre: no sabe
Lugar y fecha de Nacimiento. Religin: catlica
Profesin u ocupacin: Obrero de Construccin Direccin actual: Mrida
.
Nombre y Apellido del Acompaante:.
Direccin: la misma . Telfono: .

A) Motivo de Consulta: politraumatismo y prdida de la consciencia.

B) Enfermedad Actual: Paciente masculino de 24 aos de edad (Quien el da 21 cuando se
desplazaba en vehiculo automotor en marcha presenta cada o choque con objeto fijo
sufriendo traumatismo de..) con cuadro clnico de: Politraumatismo en hemicara y
hemicrneo izquierdos, fractura de tabique nasal, perdida completa de piezas dentales a
causa de accidente vial en motocicleta el 21-12-08. Nota: no esta bien redactado, se habla
de perdida de la conciencia pero no se describe este sntoma que es motivo de
ingresoConcomitantemente refiere acufenos
Concomitantes: acfenos en los odos, lcera en taln izquierdo (fue por el
traumatismo o ya la tenia?).

C) Exploracin funcional: taquicardia(Palpitaciones?, inicio?) eventual, sueo discontinuo
debido a estados de angustia entre comillas (pesadilla) y ahogo por ausencia(entre
comillas) de respiracin nasal. Dolor en epigastrio y en la mano izquierda que cede con
analgsicos (inicio, que analgsicos?)

D) Antecedentes
Historia Familiar: padre de 50 aos y madre de 40 aos ambos vivos. 5 hermanos, de los
cuales uno hace un ao fue intervenido por pancreatitis. Abuela materna falleci de cncer
uterino.

Historia Personal: parlisis en ambos miembros inferiores hasta los 10 aos de edad(causa?).
Lesin en hemicrneo derecho por un accidente en motocicleta hace 3 aos, desde entonces
ha presentado mareos y cefaleas ocasionales. Intervencin quirrgica el 27-01-09 para
reconstruccin de hemicara izquierda.
Epidemiolgicos: Actualmente reside en una vivienda de 4 habitaciones donde conviven 5
personas. Posee animales domsticos (loros, gallinas, patos y perros).


Historia Mdica
Fecha: 30-01-2009


Nombre y Apellido: N de C.I.
Edad: 33 aos Sexo: Masculino Estado Civil: soltero Tipo de sangre: no sabe
Lugar y fecha de Nacimiento: . Religin: catlica
Profesin u ocupacin: Vigilante Direccin actual: .
Nombre y Apellido del Acompaante: .
Direccin: . Telfono: .


A. Motivo de Consulta: dolor de testculos (dolor testicular)

B. Enfermedad Actual: paciente masculino de 33 aos de edad con cuadro clnico de dolor
testicular desde hace 6 das, de predominio izquierdo que apareci sbitamente en reposo y
aumenta con los cambios de posicin(detallar..). No irradiado, que cede con analgsicos
comunes.
Concomitantes: nauseas (detallar), fiebre no cuantificada(detallar, inicio,
caractersticas de la fiebre,etc)

NOMBRE:
APELLIDO:
EDAD: 53
PROCEDENCIA: San Carlos del Zulia
DIRECCION ACTUAL: Mrida
GENERO: Masculino
EDO. CIVIL: Soltero
OCUPACION: Trabajador social

MOTIVO DE COLSULTA: Sangrado en la cavidad nasal.(epistaxis)

ENFERMEDAD ACTUAL:
Paciente masculino de 53 aos de edad procedente del Edo. Zulia que presenta epistaxis en
la fosa nasal izquierda desde agosto del 2008, manifiesta (Acompaada de dolor)un dolor en la
regin frontonasal de intensidad leve pero constante(faltan detalles) en la cual ingiri una
aspirina y exacerbo el cuadro clnico asociado con fiebre(caracteristicas) y vrtigo
(caractersticas..). El especialista le hizo tomografas y otra serie de exmenes en las cuales
posteriormente le diagnosticaron Plipo nasal( no interesa el diagnstico solo la descripcin de la
enfermedad actual) Actualmente reside en el Hospital universitario desde el jueves para realizar la
extirpacin del plipo a travs de una operacin.

EXPLORACION FUNCIONAL:
Sntomas generales: fiebre(caractersticas?), mareos(caractersticas?) y palidez cutneo
mucosa(desde cuando?).
Piel y anexos: palidez(inicio?).
Cabeza y cara: Presenta una desviacin del tabique nasal.
Visin: No refiere.
Odos: No refiere.
Fosas nasales: epistaxis, inflamacin en la fosa nasal izquierda.
Boca: no refiere.
Cuello: No refiere.
Respiratorio:
Digestivo: No refiere
Genitourinario: No refiere.

ANTECEDENTES:

Personales: presento hace 25 aos un neumotrax debido a un accidente de
trnsito(hospitalizacin?), y tambin varios aos despus una desviacin del tabique nasal.

Fisiolgicos: No fuma y consume alcohol ocasionalmente.

Patolgicos: Present de joven Sarampin(edad?) y poliomielitis(edad?).




HISTORIA CLINICA


Nombre:
CI:
Lugar de nacimiento: Mucuchies-Mrida
Lugar de procedencia: Mucuchies-Mrida
Fecha de nacimiento: 25/05/92
Edad: 17 aos
Estado civil: Soltero
Tipo de sangre: No sabe
Religin: Catlico
Acompaante:

Motivo de consulta:

Herida por arma de fuego en brazo izquierdo

Enfermedad Actual:

Paciente masculino de 17 aos de edad, nacido en Mucuchies, procedente de Mucuchies
(natural y procedente de mucuchies) remitido del Hospital de Mucuchies, que ingresa a
urgencias(esta emergencia) el da 10/01/2009, por cuadro clnico de 10 horas de evolucin
consistente (caracterizado por..) en sangrado severo(como defines severidad?) del brazo izquierdo,
asociado a parestesia, con dolor punzante en el brazo en el brazo, se irradia a la escapula y trax del
hemicuerpo izquierdo, de fuerte intensidad, carcter permanente(continuo), alivia con analgsicos
va IV. Concomitantes

Exploracin Funcional:

Sntomas generales: prdida de peso(inicio?)
Neurolgico: cefalea(caractersticas?, tratamiento?).
Psquico: trastorno del sueo (insomnio)Inicio? Tratamiento?

Antecedentes:

-Patolgicos: Hepatitis A, a los 8 aos.
-Psicolgicos: Estudios hasta 6 grado, consumen agua hervida.
-Quirrgicos: Arrollamiento a los 8 aos de edad, tuvo un injerto en regin dorsal de pie izquierdo.
-Epidemiolgicos: Casa con techo de aserol, paredes de bloque, piso de tierra, agua procedente de
acueducto, uso de cloacas y servicio de aseo urbano.



HISTORIA CLINICA

Datos personales:

Nombre:
CI:
Lugar de nacimiento: Sector La Sabana- Lagunilla (Mrida)
Lugar de procedencia: Lagunilla-Mrida
Fecha de nacimiento:
Edad: 70 aos
Estado civil: Viudo hace 36 aos
Hijos: 3
Tipo de sangre: No sabe
Religin: Catlico
Acompaante:
Trabajo: albail (retirado hace 10 aos)
Grado de instruccin: analfabeta

Motivo de consulta:

Dolor hipogstrico y polaquiuria.

Enfermedad Actual:

Paciente masculino de 70 aos de edad, nacido en Sector La Sabana (Lagunilla), procedente
de Lagunillas (Mrida), ingresa al servicio del IHULA el da 06/01/2009, por dolor hipogstrico de
intensidad leve (leve intensidad) que se vena presentando desde hace 10 aos (desde hace 10 aos)
pero se intensific hace un mes, siendo de carcter punzante, de moderada intensidad, irradia a zona
lumbar (izquierda o derecha?), alivia al sentarse y en decbito dorsal, exacerba al caminar y
agacharse. Observacin: es bueno colocar como era el dolor antes de empeorartratamiento
medico previo? Conomitantemente refiere
Ha presentado como sntomas concomitantes:
Disuria(caractersticas, inicio,etc)
Polaquiuria(caractersticas, inicio, etc)
Tenesmo vesical(inicio?)
Diuresis con olor ftido(inicio?)

Exploracin Funcional:

Sntomas generales: malestar general.(inicio?)
Piel y anexos: prdida del cabello.(inicio, caracteristicas?)
Visn: presbicia, utiliza lentes.(desde cuando?)
Odos: hipoacusia bilateral.(desde cuando?)
Boca: caries, prdida de dientes incisivos y caninos superiores e inferiores.
Respiratorio: expectoracin amarillo-verdosa nocturna.(inicio?)
Digestivo: halitosis, flatulencia.(caractersticas?)
Extremidades: artralgia.(caractersticas?)
Neurolgico: cefalea(inicio, tratamiento?) parestesia inconstante en ambas manos.(inicio?)
Psquico: trastorno del sueo (insomnio).(desde cuando?tratamiento?)

Antecedentes:

-Familiar: madre fallecida por accidente casero, dos hermanos hipertensos, nieta fallecida de
leucemia a los 13 aos de edad(solo lnea ascendente), hijo mayor presenta gastritis, es hipertenso,
present absceso en hgado hace 16 aos, hija menor presenta quiste mamario bilateral.(solo padre,
abuelos, tios, etc)
-Fisiolgico: alimentacin balanceada, consume alcohol intermitentemente, consume chim.
-Patolgicos:
Respiratorio: asma bronquial en la infancia.(tratamiento?, hasta que edad?)
Digestivo: gastritis.(inicio, tratamiento?)
Infecciosos: sarampin a los 10 aos de edad, parotiditis a los 25 aos de edad.
-Quirrgicos: operado 2 veces de terigio (ortografa)bilateral a los 55 aos y a los 67 aos.
-Socioeconmico: ingreso bajo.(?)
-Epidemiolgicos: Casa rural, paredes de bloque, techo de platabanda y aseroli, piso de cermica y
cemento, seis habitaciones, dos baos, consumo de agua filtrada, servicio de aseo urbano,
disposicin de excretas por cloacas. A sus alrededores ha visto alacranes marrones (entre
comillas:.).
Hace 40 aos desempe trabajos de agricultor, teniendo contacto con ganado vacuno, porcino,
asnal y avcola. Presencia de chipos (Rhodnius prolixus)


Historia Clnica

Paciente :
Religin : Catlica
Sexo : masculino
Edad: 81 aos
Lugar de residencia: ejido

Motivo de Consulta

Ampollas que al reventar tenan secrecin de color oscuro (Ampollas en pie derecho)El motivo de
consulta no debe llevar descripcin de la lesin u otras caractersticas preferiblemente

Enfermedad Actual

Paciente masculino, diabtico(tipo, duracin, tratamiento?), natural de ejido de 81 aos, ingresa por
presentar ampollas hace 5 das en el pie derecho que al reventar tiene secrecin negra (hay que
precisar mejor donde aparecieron regin dorsal o ventral?, si comenz con una lesin o varias,
etc)con dificultad al mover los miembros inferiores(ambos las lesiones son del pie derecho?),
parestesias en las 2 piernas ms en la derecha que la izquierda y no puede mantenerse mucho
tiempo en bipedestacin.(faltan muchos detalles..)Cocomitantes: dolor,frialdad,etc

Permanece en el centro hospitalario en espera de una amputacin de pierna derecha con negativa a
operarse. No asociado a otros sntomas.

Antecedentes Familiares

El padre muere a los 70 aos de cncer (donde?) y la madre a los 67 aos aproximadamente de un
infarto, no presenta enfermedades hereditarias ni enfermedades de transmisin sexual, tiene 2 hijos
sin ninguna enfermedad reciente.(esto no va aqu)

Antecedentes Personales

Diabetico desde hace 30 aos(controlado con hipoglicemiantes?) y hace 5 aos presento un ACV
que origino dificultad al caminar (faltan detalles..)

Habitos psicobiologicos: No fuma, no toma

Historia clnica
Nombre:
Apellidos:
Edad: 30 aos
CI:
Fecha de nacimiento:
Sexo: Femenino
Edo. Civil: casada
Religin: catlica
Lugar de nacimiento: El viga
Procedencia: El viga
Profesin u oficio: Ama de casa
Direccin: El viga. Casero las Gonzales
Motivo de consulta: puntada en el estomago (Epigastralgia, Dolor Abdominal)
E.A: Paciente femenina de 30 aos de edad, quien refiere dolor en el epigastrio de aparicin desde
hace dos meses(de 2 meses de evolucin) en estado de reposo(no entiendo), de fuerte intensidad,
que no cede con analgsicos comunes, de carcter punzante, no irradiado. Se agrava despus de las
comidas, dolor de 8 horas de duracin. Ha presentado como sntomas concomitantes: vomito de
aspecto(contenido) alimentario, dos horas despus de la ingesta de comida(faltan detalles).
Antecedentes:
1. Historia familiar:
Madre diabtica (edad, tipo de diabetes, tratamiento)y sufre de cefaleas(inicio, tratamiento).
Padre fallecido de cncer(edad?) en el estomago, duro 6 meses con la enfermedad.
Hermano fallecido de cncer en la trquea(edad?).
Otro hermano padeca de trastornos mentales.
Su hija no tiene ningn sntoma(no solo ascendencia no descendencia)
2. Historia personal
2.1 Antecedentes fisiolgicos
Primera menstruacin (Menarquia)a los 13 aos, ciclos regulares de duracin de 5 das
(Eumenorreica). Fecha de la ltima menstruacin el 10 de enero. Una sola pareja.
2.2 Antecedentes patolgicos (por ahora solo lo positivo)
Respiratorio: ninguno
Cardiovascular: Ninguno
Digestivos: ninguno
Urinario: ninguno
Ginecolgico: ninguno
Endocrino: ninguno
Psiquitrico: ninguno
infecciosa: Hepatitis y varicela.
2.3 Antecedentes quirrgico y traumtico
Nunca ha sido operada(niega). Traumatismo craneoenceflico leve a los 18 aos de edad
( si lo coloca en quirrgico pareciera que fue operada).
2.4 Antecedentes obsttricos
Un embarazo y Un parto natural. (Gesta:1, Para:1 Abortos: 0)
2.5 Antecedentes socioeconmico
Clase media, rural. Su esposo es obrero, ingresos sueldo mnimo.
2.6 Antecedentes epidemiolgicos
El viga, vive en un casero, vivienda de bloque, dice tener agua, luz y todas las
cosas(condiciones) de saneamiento


Historia Clnica

Nombre:
Sexo: Masculino.
Edad: 56aos.
Natural: Viga - Edo - Mrida
Profesin: Soldador.
Fecha De Ingreso: 06/02/2009

Motivo de Consulta: Dolor fuerte de espalda. (Dolor lumbar)

Enfermedad Actual: paciente masculino de 56 aos de edad, natural del Viga- Edo- Mrida; con
cuadro clnico evolutivo de hace 15 das, que comienza con dolor tipo punzante, localizado en
Hemitrax posterior izquierdo(esto no es la espalda) sin irradiacin, aumenta con la bipedestacin y
en cambio de posicin(con los cambios de posicin) disminuye en, decbito lateral derecho; con
concomitante de cefalea(ubicacin: frontal, occipital,etc) de moderada intensidad que se irradia a
zona occipital; Fiebre remitente (falta inicio,etc) (Vespertina), Disnea(caractersticas); tos y
expectoracin verdosa(inicio,etc..faltan detalles); por lo cual el paciente asiste a nuestro servicio
de emergencia (donde se decide ingreso).

Antecedentes Personales: C.A pulmonar (cncer de pulmon), diagnosticado en Septiembre 2008;
tratamiento con Quimioterapia, la ltima en Noviembre 2008.
HTA(no abreviaturas) diagnosticado en Marzo 2008, recibe tratamiento control; Concor 2.5mg
V.O al dia y Captopril 25mg V.O 2veces al dia; control diettico.

Antecedentes Quirrgicos: Negativo(niega)

Antecedentes Alrgicos y Anestsicos: Negativo. (no entiendo anestsicos??)

Antecedentes Familiares: Padre y Madre padecieron HTA (edad?) tiene hermanos, tios, abuelos??.

Hbitos psicobiolgicos:
*Fumador; fum una caja diaria de cigarrillos durante 20 aos, el cual, deja el hbito de fumar
desde hace 15aos.(mejorar redaccin)
*No alcohol, no chimo, no drogas. Grado de instruccin secundaria.

Antecedentes Epidemiolgicos: casa propia, habitada por 5 personas de su ncleo familiar;
presencia de animales domsticos (2 Perros y gallinero).

HISTORIA CLNICA
Parte I
Fecha: 06 02 - 2009 Servicio: Emergencia

Identificacin del paciente:

Nombres y Apellidos:
Edad: 32 aos
Sexo: femenino
Cdula de Identidad:
Estado civil: casada
Lugar y fecha de nacimiento:
Tipo de Sangre: O Rh+
Religin: Catlica
Direccin de habitacin:
Procedencia: Mrida
Ocupacin: Ama de casa
Motivo(s) de consulta:
Traumatismos por Accidente de Trnsito (Politraumatismos)

Enfermedad actual:

Paciente femenino de 32 aos, natural del Viga, procedente de Aguas Calientes (Estado Zulia), que
posteriormente tuvo una colisin en un camin con una camioneta (mejorar redaccin), el da
mircoles 04 02 2009 a las 6:00 pm, sin prdida de la consciencia, quin recibi traumatismos
en pelvis y trax (no esta bien redactado).
Ha presentado como sntomas concomitantes( yo creo que en este caso el dolor es un sntoma muy
importante, quizs relacionado con el motivo de consulta, por lo tanto no es concomitante) Dolor de
aparicin brusca, localizado en pelvis(mas detalle), de fuerte intensidad, de carcter constrictivo, no
irradiado que aumenta al realizar cualquier movimiento y cede al no moverse.
Concomitantemente presenta dolor en el Hemitrax inferior derecho, de intensidad moderada, de
tipo constrictivo, localizado no irradiado, que se intensifica en respiracin profunda y cuando
intenta realizar algn movimiento.(mejorar redaccin)
Adems tambin ha presentado Cefalea (caractersticas..).
De all fue llevada al hospital de Tucan, donde fue remitida al I.H.U.L.A (no es muy importante
esto)




HISTORIA CLNICA
Parte I
Fecha: 09 02 - 2009 Servicio: T-5
Identificacin del paciente:
Nombres y Apellidos:
Edad: 30 aos
Sexo: masculino
Cdula de Identidad:
Estado civil: Casado
Lugar y fecha de nacimiento: Mrida,
Tipo de Sangre: O Rh+
Religin: Catlica
Direccin de habitacin:
Procedencia: Mrida
Acompaante:
Motivo(s) de consulta:
Prdida de Consciencia (Traumatismo Craneo enceflico complicado)

Enfermedad actual:

Paciente masculino de 30 aos, natural de Mrida, procedente de la Avenida Andrs Bello (ciudad
de Mrida), quin tuvo un accidente de trnsito (Choque de carro con bus), el pasado 21 de
diciembre de 2008 en horas de la maana, con prdida de consciencia (durante cuanto tiempo?),
recibiendo traumas en cabeza y en pierna derecha, quin fue trasladado al I.H.U.L.A al rea de
emergencia.

Como consecuencia del trauma en la cabeza se le form un hematoma cerebral en el hemisferio
derecho, se le hicieron una serie de exmenes como Tomografa, radiografas, razn por la cul se
le practic una Craneotoma ese mismo da. (esto no debe ir aqu, es evolucin del paciente)

Ha presentado como sntomas concomitantes Dolor (en la pierna derecha) de aparicin brusca,
localizado en la pierna derecha, de intensidad moderada, de tipo constrictivo, que se irradia hacia el
taln, que alivia al no moverse y con la administracin de analgsicos simples.

Adems tambin se le realiz una Laparoscopia donde se descart la presencia de alguna
hemorragia.(esto no va aqu, es evolucin)

Historia Familiar

Estado de salud y/o causa de muerte del padre, madre , hermanos cnyuge e hijos:

Madre: viva de 65 aos se encuentra en buen estado de salud.
Padre: falleci de 79 aos causa: Infarto del miocardio.
Abuelo materno: falleci de 85 aos causa: Infarto del miocardio
Esposa: viva de 26 anos goza de buena salud. (no es importante)
Hijos: 2 varones y 1 hembra de 10 - 1 y 8 aos respectivamente quienes se encuentran en buen
estado de salud y que no presentaron ningn problema al nacer.(ascendencia no descendencia)
Dos son del primer matrimonio y uno del segundo matrimonio que vive con l.(no)
Observacin: hijo nico

Antecedentes patolgicos familiares: (esto va en la parte de antecedentes familiares no hay
que repetirlo)

Mam: Hipertensin Arterial
Ta: Cncer de mama
To: Cncer de vejiga

Ambiente y los Problemas de Salud Pblicaesto no se coloca asi, se puede decir antecedentes
epidemiolgicos

Ambiente: ciudad
Habitan animales domsticos: perros, gatos aves.
Hay disponibilidad de aseo urbano, transporte, seguridad, salud, educacin bsica escolar, escuela
de artes y oficios.
Consumo de agua potable, electricidad, telefona, disposicin de excretas

Problemas Familiares: (no)

Socioeconmico:
J efe de familia: El mismo
Grado de instruccin: T.S.U Administracin de empresa.
Fuente de ingreso: sueldo mnimo.
De tipo psicolgico:
Ninguno recibe apoyo familiar, se establecen valores y reglas dentro del hogar, hay trabajo en
equipo, tambin hay conciencia ecolgica, no hay ningn tipo de violencia intrafamiliar.

Historia Personal(Antecedentes personales)

Enfermedad Previa:
Hepatitis(Cual?) en el 2008 , recibi tratamiento (Cual?), y no persisten secuelas

Hospitalizacin previa por enfermedad mdica
NO(no se coloca asi..)Favor revisar la historia tabulada

Hospitalizacin por intervencin quirrgica:
NO

Hospitalizacin por Accidentes y traumatismos:
NO
Eruptivas de la infancia:
Tuvo varicela y rubola no recuerda fecha.

Practica deportiva escolar:
Futbol

Enfermedades Alrgicas:
Ninguna

Transfusin sangunea:
Nunca

Inmunizaciones:
Lo han vacuna contra sarampin, tuberculosis, hepatitis B

Sitios donde ha vivido y viajes al extranjero:
Caracas 3 aos y no estuvo enfermo durante su estada.

Enfermedad de transmisin sexual:
Ninguna

Tratamiento por crisis nerviosas:
En una ocasin cuando estuvo enfermo del pecho

Dejar de trabajar por problemas de salud:
Si cuando tuvo hepatitis B

Valoracin mdica:
Se ha realizado exmenes de laboratorio con fines de empleo. (este no es el formato que utilizamos
aqu)

Hbitos Psicobiolgicos y psicosociales:

Sueo: duerme 8 horas diarias, el sueo es continuo y tranquilo, se despierta en varias ocasiones
para ir al bao.

Relaciones sexuales: su primera relacin sexual fue a los 21 aos, utilizando como metodo
anticonceptivo el preservativo, su relacin de pareja es monogmica.

Aseo personal: se baa 2 veces al da, se asea los dientes 4 veces al da, tiene un control
odontologico una vez al ao.

Excretas: evaca diariamente 2 3 veces al da

Perfil personal y marital: hace 10 aos estuvo casado, se divorcio y nuevamente se cas. Su actual
esposa goza de buena salud.

Vivienda: casa de 2 pisos, cuenta con sala, comedor, cocina, rea de estudio, cuenta con 3 baos 4
habitaciones est amoblada con grado razonable de comodidad, cuenta con reas verdes.

Educacin: nivel acadmico: T.S.U Administracin de Empresa.
Ocupacin: trabajo de oficina en atencin al pblico, en INTER, de lunes a viernes en horario de
oficina.

Servicio militar:
No

Alimentacin: consume:
Carnes: 2 veces por semana
Pollo: 3 veces por semana
Pescado: 1 vez por semana
Queso: diario
Leche: diario
Mantequilla: 1 o 2 veces al da
Granos: 3 veces por semana
Arroz: diario
Espaguetis: 1 vez por semana
Avena: 1 vez a la semana
Vegetales y frutas: 2 veces al da
Caf: no consume
Refresco: no consume
Peso actual: 99Kg
Evita consumir: pasta y pan por la dieta

Tabaco, medicamentos, drogas, alcohol
Ninguno de los casos

Sistema de apoyo familiar:
Cuenta con los primos, madre, y tas en situaciones de apoyo financiero, psicolgico entre otros.

Recreacin:
Le gusta la msica, el Internet, bailar.

HISTORIA CLNICA
Parte I
Fecha: 30 - 01 - 2009 Servicio: Emergencia

Identificacin del paciente:

Nombres y Apellidos:
Edad: 39 aos
Sexo: masculino
Cdula de Identidad:
Estado civil: Concubino
Fecha de nacimiento:
Tipo de Sangre: no sabe
Religin: catlica
Direccin de habitacin: Sector Guayabal
Procedencia: Santa Cruz de Mora
Acompaante:
Telfono:
Ocupacin:
Motivo(s) de consulta:
Dolor de rodilla

Enfermedad actual:

Paciente masculino de 39 aos, natural de Santa Cruz de Mora, procedente del
Sector Guayabal (Mrida), remitido de Tovar el da sbado 25 -01- 09 a las 8:00 pm al
I.H.U.L.A, el cul present un accidente en moto aproximadamente hace 8 horas ,
recibiendo trauma en el miembro inferior izquierdo y herida en el dedo ndice de la mano
izquierda.
Concomitantemente (el motivo de consulta nunca es concomitante)presenta dolor
localizado en rodilla que se irradia hacia muslo y pierna ipsilateral, de tipo punzante/
corrientazo de intensidad moderada, que aumenta en rotacin interna y alivia en decbito
ventral y en rotacin externa, cediendo el dolor con analgsicos va intramuscular.