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Aspectos psicosociales de la

hospitalizacin
Autor: Editorial McGraw-Hill

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Presentacin del curso
El ingreso de un enfermo en un hospital, adems de los problemas
inherentes al diagnstico y tratamiento, implica otros muchos problemas
derivados de la realidad psicolgico-social del paciente, que es mucho ms que un
organismo biolgicamente alterado.
Los hospitales no son ya tan slo lugares de curacin, sino centros de
investigacin y de enseanza. Los mdicos, enfermeros y personas de otras
profesiones sanitarias forman parte de una organizacin hospitalaria que debe
convertirse en un modelo complejo y diversificado con funciones asistenciales
docentes y de investigacin.
Uno de los campos de investigacin ms importantes, es el estudio del
fenmeno de la hospitalizacin para poder satisfacer las necesidades
psicolgicas de cada uno de nuestros pacientes.
En este curso, extrado de la obra Ciencias psicosociales aplicadas a la
salud, de la editorial McGraw-Hill, se recogen los aspectos psicosociales
necesarios en la prctica de las profesiones sanitarias.
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1. La hospitalizacin
La importancia de estudiar el fenmeno de la hospitalizacin se debe al
menos a tres razones:
a) En primer lugar, el ingreso en un hospital es un hecho comn que se da
entre las personas en algn momento de su vida (el nmero de hospitalizaciones en
Espaa en los ltimos aos se cifra en torno a los 4.5 millones por ao).
b) En segundo lugar, un nmero muy importante de profesionales de la salud
ejercen su labor en el medio hospitalario.
c) Por ltimo, el ingreso de un enfermo en un hospital, adems de los
problemas inherentes al diagnstico y tratamiento, supone otros muchos derivados
de la realidad psicolgico-social del paciente, que es mucho ms que un organismo
biolgicamente alterado, y el hospital como institucin no est preparado hoy en da
para satisfacer las necesidades psicolgicas a que nos hemos referido.
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2. Evolucin histrica de los hospitales
Para estudiar estos hechos enunciados es necesario, adems de examinar el
hospital actual, analizar desde una perspectiva histrica la evolucin del mismo.
En este sentido, los hospitales, tal y como hoy en da los conocemos, son el
resultado de un largo proceso de evolucin de al menos 1500 aos. A excepcin de
los llamados hospitales militares, encargados del cuidado de los soldados heridos,
los hospitales en general deben su origen a instituciones religiosas. En occidente y
durante el medioevo los cuidados a los enfermos se fundamentaban ms en la
salvacin personal del cuidador (a travs de la ayuda a ios necesitados) que en la
ayuda tcnica con objeto de devolver la salud a los pacientes.
Los hospitales de la poca, fueron pues concebidos como instituciones de
caridad y no como lugares de curacin. Eran gobernados por rdenes religiosas y en
ellos el mdico era una figura invitada y no formaba parte de la organizacin
hospitalaria. Las races histricas de los cuidados de enfermera se encuentran en
estas rdenes religiosas y este tipo de organizacin.
Concebido de esta forma el hospital es a su vez un asilo para todo tipo de
necesitados, pobres y marginados, e incluso viajeros.
A partir del Renacimiento, cambia la filosofa de la asistencia hospitalaria,
hacindose ms filantrpica y adquiriendo un carcter de prestacin social, por lo
que la comunidad y el Estado toman a su cargo su mantenimiento. Ahora el fin del
hospital es la asistencia al necesitado y no la salvacin espiritual del que dispensa el
cuidado.
Con el paso del tiempo se van produciendo una serie de cambios en la
organizacin del hospital. Desde el punto de vista cientfico, hay que resaltar el
avance en el estudio de las causas de las enfermedades, que dejan de tener un
origen sobrenatural para ser valoradas como un mal funcionamiento del organismo,
hecho que contribuye a que se fomente el estudio y la investigacin. El hospital es
un lugar donde los enfermos acuden para tratar de curarse, merced al desarrollo de
nuevas tcnicas y el auge experimentado por la ciruga. Los hospitales no son ya tan
slo lugares de curacin, sino centros de investigacin y de enseanza. Los
mdicos, enfermeros y personas de otras profesiones sanitarias forman parte de la
organizacin hospitalaria.
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El hospital moderno es pues el producto de una serie de cambios sociales y
culturales, que ha pasado de ser una institucin de caridad a constituirse en una
institucin de utilidad pblica, de ser una organizacin basada en un modelo
sencillo de asistencia o asilo a convertirse en un modelo complejo y diversificado
con funciones asistenciales docentes y de investigacin.
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3. Hospital moderno: caractersticas y clases
El hospital actual es una institucin social en la que se conjugan en una sola
organizacin los cinco sistemas de accin en que se desglosa toda actividad social
relacionada con la enfermedad. Los podemos esquematizar en el Cuadro 1.
A estos fines relacionados directamente con la enfermedad hay que aadir el
de la enseanza y la investigacin. Por tanto, el hospital, adems de una institucin
tcnica para el diagnstico y tratamiento, es un hotel, un laboratorio, una escuela,
un asilo y a veces un centro de custodia.
Para cumplir estos fines, en el marco del desarrollo cientfico y tecnolgico, el
hospital actual se ha transformado en un sistema social con una estructura y una
organizacin muy complejas; a este respecto, se le pueden asignar tres
caractersticas bsicas:
a) Divisin del trabajo en grupos especializados.
b) Ordenacin jerrquica, con la asignacin de status y roles distintos a cada grupo.
c) Doble sistema de organizacin: administrativa y sanitaria, bajo la autoridad
sanitaria.
Estas caractersticas que acabamos de ver conducen a la aparicin de una
subcultura hospitalaria, constituida por unas creencias, normas de comportamiento,
expectativas de rol, etc., que son compartidas por los miembros de la organizacin
y que se expresan por smbolos, formas especficas de comunicacin y de
interaccin. A esta subcultura no pertenece el enfermo que, si bien es el objetivo
ltimo de toda la dinmica hospitalaria, es al mismo tiempo paciente soportador
de la misma y extrao a ella.
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4. La situacin de hospitalizacin
Podemos plantearnos las caractersticas que posee la hospitalizacin como
situacin objetiva. Obviamente, su anlisis hay que realizarlo en el marco ms
amplio de la situacin general de enfermedad, muchos de cuyos rasgos estn
presentes en la situacin de hospitalizacin.
No obstante, la hospitalizacin posee una serie de peculiaridades que la
caracterizan como una forma especfica de la situacin de enfermedad,
fundamentalmente por dos hechos:
- El primero, por lo que puede suponer el recurso a la hospitalizacin (enfermedad
grave, necesidad de tratamiento quirrgico, etc.).
- El segundo, ms importante, porque supone el ingreso del enfermo como
objeto de asistencia en una institucin compleja, que tiene una subcultura especfica
a la que el enfermo no pertenece y que est organizada para prestar cuidados
tcnicos eficaces a un nmero considerable de personas a la vez.
La necesidad de eficacia (tcnica, econmica y social) obliga al hospital a
organizar sus actividades segn sus propias necesidades para mejor cumplir sus
mltiples objetivos, lo que influye en la situacin que vive el enfermo y en la forma
en que se regula su comportamiento.
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5. Caractersticas objetivas de la situacin de
hospitalizacin
Son las siguientes:
-La situacin de AISLAMIENTO del enfermo, tanto por la separacin del medio
familiar y del resto de los enfermos, como por su confinamiento en un espacio
reducido.
-La DESPERSONALIZACION del paciente. Por razones de organizacin, se produce
un proceso de estandarizacin o uniformizacin: es lo que COE denomina
desnudamiento. Al enfermo se le asigna un nmero, la ropa es reemplazada por
un pijama (uniforme hospitalario), y se le retiran casi todos los objetos personales,
todo lo cual conduce a una prdida de la identidad del enfermo en cuanto a persona
concreta, para transformarse en un objeto de asistencia.
-La PERDIDA DE INTIMIDAD. El sujeto est siempre disponible para la totalidad del
personal hospitalario, que tiene acceso a su habitacin en cualquier momento y
dispone de informacin sobre sus circunstancias.
-La LIMITACIN DE LA MOVILIDAD del paciente es manifiesta, ya que se le marcan
unos espacios donde debe permanecer, habitualmente en la cama, y se le prohibe
circular libremente por otros lugares.
-En la institucin hospitalaria estn claramente REGLAMENTADAS LAS ACTIVIDADES
del paciente: el horario de las comidas o visitas, el tiempo de descanso o el aseo
personal.
-La DEPENDENCIA FORZOSA del enfermo respecto al personal de la institucin, ya
que el enfermo debe recurrir a l en todo momento, en general al personal de
enfermera, para satisfacer sus necesidades, aun cuando su nivel de invalidez no le
impida hacerlo por s mismo.
-Finalmente, una INFORMACIN DEFICIENTE; en muchas ocasiones no se facilitan
datos al paciente, o no se le dan explicaciones suficientes, acerca de las normas de
funcionamiento del hospital, su evolucin clnica, la programacin de exploraciones
complementarias, etc.
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6. Caractersticas psicolgicas del enfermo
hospitalizado
Tras el anlisis de las circunstancias objetivas que rodean la hospitalizacin,
podemos adentrarnos en el estudio de las caractersticas psicolgicas del enfermo
hospitalizado, para pasar posteriormente a ocuparnos de sus respuestas ante esa
situacin potencialmente amenazante a la que se enfrenta.
Aunque ste es un punto en el que no se puede generalizar sin deformar la realidad,
podemos no obstante realizar un perfil genrico de las caractersticas psicolgicas
del enfermo hospitalizado. Estas han sido ya descritas por diversos autores, pero a
Lipowsky le debemos una revisin reciente de esta materia. Las podemos resumir en
el Cuadro 3.
En efecto, el enfermo hospitalizado puede presentar alteraciones
emocionales, especialmente sintomatologa ansiosa o depresiva, y experimentar
sentimientos de despersonalizacin, de prdida, de incertidumbre y desvalimiento, y
de falta de control de la situacin. Tambin tiende a desarrollar actitudes de
dependencia excesiva, al igual que aumenta el nivel de regresin y de
desorganizacin de su comportamiento, caractersticas stas, que en mayor o menor
grado estn presentes en todo enfermo.
Estas alteraciones psquicas, algunas de las cuales pueden aparecer en
cualquier paciente, son ms frecuentes de lo que habitualmente se cree en los
enfermos hospitalizados; pero suelen pasar desapercibidas en general para el
personal sanitario que se encarga de su cuidado.
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Prueba de esta frecuencia es la elevada morbilidad psiquitrica encontrada
entre los pacientes de hospitales generales, en numerosos pases en los que se han
efectuado estudios epidemiolgicos en los ltimos aos.
En nuestro medio, podemos citar las cifras recogidas por Calv y cols. (1986)
en un estudio realizado sobre una amplia muestra de pacientes hospitalizados en
doce hospitales generales de Madrid, en todos los servicios hospitalarios, a travs
de la aplicacin del cuestionario G.H.Q. de Goldberg. La prevalencia concreta de
trastornos psquicos fue en total del 62 %, presentando las mujeres un porcentaje
ms alto (71 %) con respecto a los hombres (53 %). Estos porcentajes en pacientes
hospitalizados son ms elevados si los comparamos con los datos obtenidos en
pacientes ambulatorios, tanto de medicina general como de especialidades (cifras en
torno al 50 %), y por supuesto ms altos que los correspondientes a la poblacin
general, que se sitan entre el 20 y el 25 %. Resultados anlogos fueron encontrados
en la Comunidad de Murcia por Ortiz Zabala y Abad Mateo en 1987.
As pues, aun teniendo en cuenta que esta elevada frecuencia puede estar
determinada por otros factores (no vamos a entrar aqu a analizarlos), parece
indudable que la situacin de hospitalizacin perturba el equilibrio psicolgico de
los enfermos o produce un agravamiento de posibles trastornos preexistentes.
Podemos, por tanto, preguntarnos: Por qu se producen estas alteraciones?
La respuesta hay que buscarla en el anlisis individual de cada caso. Aqu entran en
juego dos factores fundamentales: por un lado, la personalidad de cada enfermo, es
decir, su nivel de equilibrio psicolgico previo, sus mecanismos de defensa
habituales y, sobre todo, su grado de vulnerabilidad frente a situaciones de estrs.
Por otro lado, la forma en que cada paciente percibe la situacin de hospitalizacin
y las expectativas que tiene frente a ella.
Este ltimo factor, las expectativas que tiene el paciente ante el hecho de
verse hospitalizado, y la valoracin ntima que hace de sus posibilidades para
afrontarlo, parecen desempear un importante papel en este proceso.
Profundizando en este aspecto y si aplicamos el modelo terico de la
indefensin di: Seligman, el sujeto hospitalizado se encontrara en una situacin de
indefensin institucionalizada (tal como el propio autor ha denominado) que se
producira a partir de la percepcin por parte del paciente de una situacin
incontrolable e impredecible.
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Es decir, el sujeto percibe que los sucesos son independientes de sus
respuestas, que no es capaz de controlar el curso de los acontecimientos, haga lo
que haga. Tambin que los sucesos son impredecibles para l, es decir, que carece
de indicadores fiables acerca de su aparicin.
Las consecuencias de la indefensin son una serie de deficiencias en la
conducta del sujeto que se manifiestan como:
a. dficit motivacional, con disminucin de la frecuencia de las respuestas.
b. dficit cognitivo, con dificultad para el aprendizaje de respuestas de control.
c. dficit emocional, con sntomas de ansiedad y depresin.
d. dficit de autoestima.
El proceso de aparicin de los sntomas de la indefensin {Cuadro 4) parte de
una situacin objetiva, en la que el sujeto percibe la falta de correspondencia entre
los sucesos y sus propias respuestas. A partir de esta percepcin, el sujeto realizara
una atribucin de la falta de correspondencia, es decir, atribuira el fenmeno a una
causa. Y a partir de esa atribucin desarrollara unas expectativas en el sentido de
que en el futuro se seguira produciendo esa falta de relacin entre el curso de los
sucesos y su conducta (no contingencia). Estas expectativas negativas seran las que
produciran los sntomas o dficit antes descritos.
Por tanto, con arreglo a este planteamiento, el hecho decisivo para la
aparicin de los sntomas no es que la situacin en s misma sea objetivamente
incontrolable, sino que el sujeto la perciba como tal, y que a partir de esta
percepcin desarrolle unas expectativas, en el sentido de que ! no puede modificar
el curso de los acontecimientos, hgalo que haga.
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7. Respuestas ante la situacin de hospitalizacin
Tras la descripcin de las caractersticas psquicas del enfermo hospitalizado
que acabamos de realizar, podemos ya abordar el anlisis de sus respuestas ante la
hospitalizacin, es decir, el estudio de cmo rectifica o modifica su comportamiento
ante la enfermedad y tambin de cmo es su relacin con el profesional de la salud
ante el hecho de su estancia en una institucin hospitalaria.
El estudio de la conducta frente a la hospitalizacin nos lleva otra vez a
plantearnos su dimensin individual. Desde esta perspectiva, encontraramos cuatro
variables que van a condicionar su desarrollo:
1. La propia personalidad del paciente, los recursos de que dispone para
enfrentarse con la realidad, el tipo de relaciones interpersonales que establece
habitualmente y el nivel de regresin y desorganizacin de su comportamiento
producido por la enfermedad.
2. La situacin personal del enfermo, sus relaciones con su medio familiar y social,
as como los posibles conflictos que puedan surgirle en este sentido.
3. El significado que la enfermedad puede tener para el enfermo, tanto de forma
consciente como inconsciente.
4. El significado de la situacin de hospitalizacin.
Como vemos, tiene mucha importancia el significado que tiene para el
paciente tanto el hecho de estar enfermo como la hospitalizacin. Aqu,
lgicamente, encontramos muchas diferencias de unos enfermos a otros. Lipowsky
distingue las siguientes: la enfermedad puede ser percibida como un desafo, como
un enemigo a vencer, como una prdida (real o simblica), como un refugio, como
una ganancia, o como un castigo. Como es obvio, la conducta resultante puede ser
totalmente distinta segn que se d uno u otro de estos significados. En funcin de
la interaccin de todas estas variables, cada enfermo responde a la hospitalizacin y
rectifica, en un sentido u otro, su conducta inicial de enfermedad.
Sin perder en ningn momento de vista la necesidad de individualizar el
estudio de cada caso concreto, podemos utilizar para su clasificacin inicial una
serie de respuestas tpicas o frecuentes frente a la hospitalizacin. Las ordenamos
en dos grandes categoras: adaptativas y no adaptativas.
La reaccin adaptativa supone, por un lado, la aceptacin por parte del
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enfermo de la situacin de enfermedad y de la hospitalizacin; por otro lado, el
desempeo adecuado del rol de enfermo, es decir, su participacin en el proceso de
diagnstico, cuidados y tratamiento desde una actitud racional, lo que implica el
seguimiento de las prescripciones tcnicas que se le hagan. Para ello es necesario
que el enfermo est convencido de que, de forma directa o indirecta, ejerce un
cierto tipo de control de la situacin.
Encontramos tambin una serie de respuestas no adaptativas. Todas tienen
en comn su inadecuacin o la interferencia en la finalidad bsica que es la curacin.
En primer lugar, el ensimismamiento o retirada. El paciente, desde los
sentimientos de desvalimiento frente a la situacin que vive como algo que le
desborda, se retira de ella en sentido psicolgico, como mecanismo de defensa.
Habra que situar aqu la frecuente aparicin de sintomatologa depresiva de
carcter reactivo en los pacientes hospitalizados, con manifestaciones de inhibicin
y desinters hacia el medio.
En segundo lugar, encontramos un grupo de respuestas que tendran como
rasgo bsico el rechazo hacia el desempeo del rol de enfermo. Incluimos aqu
desde la negacin defensiva de la enfermedad hasta la oposicin ms o menos
encubierta o la adopcin de una actitud agresiva frente al medio, configurando la
tipologa de lo que en el argot hospitalario se denomina enfermo difcil.
Finalmente, se han descrito tres tipos de respuestas (la sumisin excesiva, la
sobre-inclusin y la integracin) relacionadas entre s, aunque cada una de ellas
tenga matices peculiares. El elemento comn a todas ellas sera una excesiva
identificacin con el rol de enfermo, bien adoptando una actitud de dependencia
exagerada, como refugio en la enfermedad o para obtener de ella algn provecho,
con la presencia de sntomas de tipo hipocondraco, bien mostrando una postura de
apata y conformismo, como ocurre en los frecuentes casos de hospitalismo, que
constituyen (sobre todo en los hospitales de custodia) un grave problema.
Como dijimos con anterioridad, este tipo de respuestas, aunque frecuentes,
no tienen ms valor que el de servir de marco de referencia para el anlisis de cada
caso concreto. Conviene sealar, en contra de lo que puede parecer a primera vista,
que tienen poco que ver con lo que en el argot hospitalario se denomina buen o mal
enfermo. En este sentido, la institucin hospitalaria somete a una situacin de doble
mensaje a sus pacientes. Debido a sus necesidades de organizacin, tiende a
fomentar actitudes y comportamientos de dependencia, calificando de buenos
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enfermos a los que adoptan dichos comportamientos. Por el contrario, esos
mismos pacientes son considerados malos enfermos si, llevados por sus
necesidades de dependencia y proteccin (estimulados inicialmente por el propio
hospital), tienden a prolongar su estancia ms all de lo previsto por la institucin.
Con respecto a la relacin paciente-profesional de la salud, hemos de tener
en cuenta que, de la misma forma que el hospital impone al enfermo una situacin
concreta, tiende a fomentar el establecimiento, de forma general, de la relacin:
profesional-paciente segn unas ciertas peculiaridades.
En primer lugar, la estructura hospitalaria tiende a aumentar la asimetra que
existe siempre en esta relacin, reforzando el status de superioridad del profesional
y fomentando la pasividad del enfermo. El esquema de la interaccin, segn veamos
en el captulo correspondiente, se sita claramente en el eje de direccin e iniciativa
por parte del profesional, y de obediencia y pasividad por parte del enfermo.
Los modelos de relacin tpicos que se dan en el hospital son el de
madre-lactante y/o el de padre-hijo, segn el nivel de limitaciones o invalidez
que presente el paciente.
Otro aspecto significativo es el incremento de los aspectos tcnicos en este
tipo de relacin, caracterstico del mbito hospitalario. En muchas ocasiones se
puede describir, tal como lo sealaba Tatossian como modelo tcnico de servicios.
Finalmente, conviene sealar el escaso calor humano que se suele dar en esta
relacin profesional-paciente en la institucin hospitalaria. En este sentido podra
hablarse ms de una relacin enfermo-institucin o enfermo-equipo asistencial.
Todas estas circunstancias nos llevan a la conclusin de que la hospitalizacin
puede ser, y de hecho lo es, una situacin potencialmente hostil que contiene los
suficientes elementos objetivos para que sea percibida por muchos enfermos como
un acontecimiento traumtico.
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8. Intervencin psicolgica en el hospital
Hemos clasificado las respuestas ante la hospitalizacin en adaptativas y no
adaptativas. Podemos preguntarnos ahora por la causa de esa diferencia. En
realidad, ya hemos contestado a ese problema al describir las variables que influyen
en la conducta en cada caso individual.
Como vimos, hay algunas (quizs las ms importantes) que dependen del
propio enfermo, como puede ser su grado de vulnerabilidad, y que son previas a su
ingreso en el hospital; en este caso la intervencin suele ser escasa y se trata de un
tipo de ayuda que normalmente prestan los servicios psiquitricos.
Pero se dan otras variables, las que estrictamente se atribuyen a la situacin y
que radican en la propia organizacin hospitalaria, sobre la que s se puede actuar,
siendo el equipo hospitalario el que puede modificarlas en la forma precisa. Esto nos
lleva al ltimo punto, el de la intervencin psicolgica en el hospital.
El enfermo hospitalizado presenta, como ya se ha dicho, una serie de
problemas psicolgicos que, con una elevada frecuencia, producen perturbaciones
en su equilibrio psquico. La constatacin de este hecho plantea como conclusin la
ineludible exigencia de que el hospital y sus miembros incluyan en su programa de
trabajo, junto a la atencin de los problemas de salud fsica, la satisfaccin de las
necesidades psicolgicas del enfermo.
Por otra parte, y recordando nuestro anlisis del modelo de la indefensin,
para que no se produzcan alteraciones del comportamiento ante situaciones de
amenaza, parece fundamental que el sujeto participe de alguna manera en el control
de la situacin y posea un suficiente nivel de informacin sobre lo que est
ocurriendo o puede ocurrir.
Este control y esta informacin, como es lgico, no estn al alcance del
enfermo, pero ste puede acceder a ellos y conseguir as su adaptacin a la
situacin a travs del soporte que puede y debe brindarle en este sentido la
institucin hospitalaria. Este sera el objetivo general que debe tener la actuacin
del equipo hospitalario a nivel psicolgico.
La atencin a las necesidades psicolgicas del enfermo hospitalizado debe ser
responsabilidad de todo el equipo asistencial y no slo del mdico especialista o el
psiclogo; en este sentido conviene sealar la importancia que tiene el hecho de que
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psiclogo; en este sentido conviene sealar la importancia que tiene el hecho de que
en nuestros hospitales se vuelva a valorar la funcin que a lo largo del tiempo ha
venido desempeando la institucin hospitalaria. Precisamente en este campo es
donde debe resaltarse la importancia de la actuacin del profesional de enfermera,
principal responsable del cuidado general de los enfermos, y que tiene con ellos un
grado de relacin mucho mayor que cualquier otro profesional de la salud.
Esta actuacin del personal de enfermera en relacin con la atencin
psicolgica, proporcionando informacin, apoyo emocional y estmulo a la iniciativa
del paciente frente a su situacin, debe realizarse mediante la coordinacin de las
actuaciones de todo el equipo, obtenida a travs de reuniones de trabajo dirigidas al
anlisis de estos aspectos en cada uno de los pacientes.
Los problemas que hemos analizado han despertado desde hace tiempo una
gran inquietud en las autoridades sanitarias, lo que ha llevado a revisar el concepto
de organizacin del hospital en lo referente a sus relaciones con los enfermos y a
las condiciones psicolgicas de la hospitalizacin. Expresiones de esta inquietud
seran:
1. El movimiento de humanizacin hospitalaria que se ha producido en todos
los pases.
2. La promulgacin de cartas de derechos y deberes de los enfermos.
3. La creacin de servicios especficamente dedicados a la atencin al paciente.
4. La realizacin de encuestas de posthospitalizacin, en las que se solicita la
opinin de los enfermos sobre los cuidados recibidos con el fin de intentar mejorar
los servicios.
El objetivo de todas estas medidas es el de paliar y reducir al mximo el
carcter estresante que puede tener la hospitalizacin para el paciente.
Solamente a travs de la conjuncin de esfuerzos en el plano individual, de
equipo e institucional, podr conseguirse que nuestra atencin hospitalaria sea ms
eficaz y est dirigida a la realidad total del ser humano.
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