CURSO PRECONGRESO DE VERTIGO

JUEVES 17 DE MAYO
CENTRO DE EVENTOS VALLE DEL PACIFICO
9:30 A.M.

ANATOMIA Y FISIOLOGIA DEL SISTEMA VESTIBULAR PERIFERICO

Para comprender la semiologa del Sistema Vestibular es necesario echar un vistazo
a su anatoma y a su fisiologa.

Existe un laberinto seo situado en la parte media de la pirmide petrosa que contiene,
adems de la cclea, los canales semicirculares y vestbulo. (Figura 1).
El laberinto membranoso est dentro de la caparazn sea del laberinto y deja un
espacio entre el endostio y la parte membranosa denominada espacio perilinftico. Los
canales semicirculares son tres tubos membranosos que poseen un dimetro
seccional de 0.4 Mm., formando cada uno alrededor de 2/3 de un crculo con un
dimetro aproximado de 6.5 mm. Estn colocados de tal manera que forman un
sistema coordinado (Figura 2). Al trazar una lnea a travs del polo superior del meato
auditivo interno y otra que pase por el reborde orbitario inferior, se obtiene el plano de
Frankfur, que sirve para ubicar la posicin de los canales semicirculares. De acuerdo
con ste, el canal semicircular horizontal o anterior esta 30 grados por debajo de esta
lnea, con la cabeza erguida. Los otros dos canales se ubican en posicin horizontal,
casi ortogonales unos con otros, formando sendos ngulos de 45 grados. El canal
superior est angulado en forma anterolateral sobre el techo del utrculo, y el canal
posterior est angulado hacia abajo, lateralmente detrs del utrculo. Los dos canales
verticales terminan en un orificio comn en el lado posterior del utrculo. Debido a que
los planos de los canales no estn alineados perfectamente, los movimientos naturales
ortogonales de la cabeza estimulan dos canales y frecuentemente tres.
El vestbulo seo es la cavidad de la parte central del laberinto intercalado, entre el
conducto auditivo interno y la caja del tmpano. Es de forma ovoide, mas alto que
largo. Est oradado por la ventana redonda, la ventana oval y los orificios de los
canales semicirculares, tanto ampulares como no ampulares. En su parte interna hay
dos impresiones o fosetas, una semiovoide o utricular y otra hemisfrica o sacular.


El acueducto vestibular es un canal estrecho que comunica el vestbulo con el
endocrneo. Contiene el canal endolinftico y una vena satlite. Se origina por debajo
del borde anterior del orificio del canal comn y termina en la fase cerebelosa del
temporal a media distancia entre el seno sigmoideo y el conducto auditivo interno, 10
Mm. detrs del conducto auditivo interno, y corresponde al saco endolinftico. El
acueducto coclear es mas estrecho que el acueducto vestibular. ste pone en
contacto los espacios perilinfticos de la coclea con los espacios subaracnoideos de la
fosa cerebelosa. Se origina delante de la ventana redonda dirigindose hacia abajo a
travs de la masa petrosa, paralelo al canal auditivo interno (CAI), y termina en la fosa
cerebelosa, en el borde inferior del hueso temporal 5 Mm. por debajo del CAI, por un
orificio a nivel de la foseta piramidal (Figura 3).



(FIGURA 1) (FIGURA2)
Orientacin de los canales semicirculares Laberinto seo. Canales
Semicirculares y sus dimensiones




LABERINTO MEMBRANOSO (FIGURA 4)

Es un conjunto de cavidades con paredes conjunto-epiteliales que soportan los
elementos sensoriales del odo interno.

Estas cavidades se comunican entre ellas por los canales y forman un sistema cerrado
lleno de lquido llamado endolinfa. Se encuentran en el laberinto seo que los protege
y all slo ocupan una parte de loa cavidad. Estn separados del endostio por los
espacios perilinfticos baados por la perilinfa.

De esta manera, el laberinto membranoso de divide en anterior y posterior.

LABERINTO ANTERIOR
Est formado por el conducto coclear y el rgano de Corti.

LABERINTO POSTERIOR
Los canales semicirculares ocupan el interior de los canales seos, donde tiene la
misma direccin, longitud y configuracin. Sin embargo, su calibre es alrededor de la
cuarta parte del calibre seo. Presenta dos extremidades: una ampular y una no
ampular. Los canales superiores y posteriores tienen una extremidad no ampular y
desembocan en un canal comn. Los dems canales se abren en el utrculo.

Sobre una imprenta sea semilunar llamada cresta ampular, se asienta una colcha de
clulas epiteliales, envueltas en una masa gelatinosa, llamada cpula, compuestas por
clulas de sostn y clulas sensoriales colocadas en forma de mosaico que cierra
hermticamente la ampolla. Una extremidad se encuentra fija a nivel del epitelio
sensorial y la otra extremidad describe movimientos angulares quedando en contacto
con la pared opuesta de la ampolla. Estas clulas tienen en su extremo un quinocilio
en contacto con un corpsculo basal y varios estereocilios que son prolongaciones
celulares implantadas en la cutcula de la clula. Son de 40 a 80 por clula y su
tamao es desigual encontrando las ms largas cerca del quinocilio (Figura 5). Des
esta forma los quinocilios se pueden desplazar hacia adentro del vestbulo o hacia
adentro de la cpula, siendo la aceleracin su excitacin fisiolgica.


(FIGURA 5) Ampollas de los canales semicirculares (De Melvill Jones,G: Organization
of neural control in the vestibulocular reflex arc.Academic Press NY,1971)

El vestbulo contiene una imprenta sea ovoide donde se inserta el utrculo y una ms
pequea y esfrica, donde se inserta el sculo. El neuroepitelio es similar al de las
ampollas de los canales semicirculares en donde se distinguen dos clulas: unas
llamadas tipo I que tienen forma de botella de Chianti, cuyas fibras nerviosas abrazan
casi toda la clula, y otras tipo II en donde las fibras nerviosas slo se conectan en su
base (Figura 6). Tiene una membrana extracelular denominada membrana otoltica,
que tambin una masa gelatinosa que contiene en su superficie partculas de
carbonato de calcio llamadas otolitos, de aproximadamente 0.5 a 30 micrones de
dimetro, con una densidad dos veces mayor de la del agua, y cuyo movimiento va a
desencadenar su funcin gracias a su peso. Existe una zona curvada a travs del
centro de cada mcula llamada estriola (Figura 7). Las clulas ciliadas del cada lado
de la estriola estn orientadas de manera que sus quinocilios puntean en direcciones
opuestas. En el utrculo los quinocilios estn de cara a la estriola y en el sculo estn
al lado opuesto. Como consecuencia, el desplazamiento de la membrana otoltica de
la mcula en una direccin, tiene una influencia fisiolgica opuesta en las clulas
ciliadas a cada lado de la estriola. Adems debido a la curvatura de la estriola, las
clulas ciliadas estn orientadas en diferentes ngulos haciendo la mcula
multidireccionalmente sensitiva. Debido a que la mcula est situada fuera del centro
del eje de la cabeza, stas estn sujetas a las fuerzas tangenciales y centrpetas
durante el movimiento angular de la cabeza.


(FIGURA 6) Aparato otolitico y tipos de clulas



(FIGURA7) Vestbulo. Estriola y orientacin de los quinocilios y estereocilios del
utrculo y el saculo. (Tomado de Barber HO y Stockwell CW: Manual de
elecroistagmografia, CV Mosby. St Louis 1976)



El espacio perilinftico tiene una comunicacin entre su parte anterior y su parte
posterior a travs de un pequeo orificio llamado helicotrema, situado en el pex de la
coclea.

No hay comunicacin entre los espacios prelinftico y endolinftico.

La perilinfa esta formada en parte por filtracin de lquido cefalorraqudeo y por
filtracin de los vasos sanguneos del odo. (1). La endolinfa se produce en la estra
vascularis de a cclea y en las clulas oscuras del laberinto vestibular (2).
As el sistema endolinftico se compone del laberinto membranoso que est contenido
dentro de los conductos semicirculares, de la mcula utricular y de la mcula sacular
las cuales estn conectadas entre si por el canal sacular y el canal utricular, cuyo
segmento terminal est separado de la cavidad utricular por una especie de lengeta
que constituye la vlvula de Bast y luego a travs del canal endolinftico (mide 3.5
Mm.) va a terminar en el saco endolinftico. Le sigue el canal de Hensen o ductus
reuniens que los conecta con el canal coclear.
El saco endolinftico es un disco de forma ovalada que mide de 1 a 2 cm. de dimetro
y de 0.5 a 2 Mm. de espesor.



(FIGURA 4) Laberinto membranoso



(FIGURA 3) Acueductos del odo


FISIOLOGIA DEL SISTEMA VESTIBULAR PERIFERICO

El papel de la funcin de los canales semicirculares comenz a conocerse con
Fluorens cuando en 1842 estudi el aparato vestibular de las palomas. l not que al
abrir un canal semicircular resultaba en movimientos caractersticos de la cabeza en el
plano de aquel canal. Pero no fue si no hasta 1892 cuando Ewald (3) estableci una
relacin clara entre los planos de los canales semicirculares, la direccin del flujo de
endolinfa y la direccin inducida de los movimientos de la cabeza y los ojos. Edwald
expuso el laberinto membranoso de los canales semicirculares en palomas y les aplic
presin positiva y negativa, produciendo un flujo de endolinfa de tipo ampulpeto y
ampulfugo. De aqu nacieron las leyes de Ewald: 1. Los movimientos de los ojos y de
la cabeza ocurren en el plano del canal estimulado y en direccin del flujo de la
endolinfa. 2. La estimulacin ampulpeta del flujo de endolinfa del canal semicircular
horizontal produce una respuesta muy fuerte comparada con la estimulacin
ampulfuga similar. 3. La estimulacin ampulfuga de los canales semicirculares
verticales causa mayor respuesta que la ampulpeta.

Un estmulo ampulpeto hace que la endolinfa estimule la cpula y los esterocilios se
agolpen sobre el quinicilio el cual se desplaza hacia el vestbulo. En este momento se
abren canales que dejan pasar potasio y as hay una despolarizacin celular. En el
canal opuesto se cierran los canales y se produce una hiperpolarizacin. Esto significa
que para guardar el equilibrio, cuando un canal est activo el otro estar inactivo.

En general, se sabe que los canales semicirculares perciben la velocidad angular y
que las mculas utrculo-saculares perciben la velocidad lineal y gravitacional.


SISTEMA VESTIBULAR CENTRAL

El sistema vestibular central tiene cuatro ncleos: ncleo vestibular superior o de
Betcherew, ncleo vestibular lateral o de Deiters, ncleo medial y ncleo
descendente. Adems posee un ncleo intersticial del nervio vestibular. Estos ncleos
se encuentran localizados en el piso del cuarto ventrculo.

En la figura 8 se presenta un esquema de las vas vestibulares ms importantes y su
interaccin con las diferentes regiones del sistema nervioso central (SNC)





(FIGURA 8) Esquema de las conexiones entre los ncleos vestibulares y el aparato
central.


REFLEJO VESTIBULO OCULAR

Es uno de los ms importantes. Tiene como funcin estabilizar la mirada (posicin de
los ojos en el espacio) durante rotaciones breves de la cabeza, llevando los ojos en
direccin opuesta a dicho movimiento, para mantener estables las imgenes del
mundo visual en la retina. Obedece a la orientacin de los canales semicirculares y la
relacin que cada cresta ampular mantiene con respecto a los diferentes msculos
extraoculares. (4). Cada canal est conectado a cada msculo de los ojos de tal forma
que la estimulacin de los nervios de cada canal resulta en movimientos de los ojos en
el plano de cada canal. Por ejemplo, la estimulacin del canal posterior izquierdo
produce excitacin del msculo oblicuo superior ipsilateral y del msculo recto inferior
contralateral mientras que hay inhibicin del msculo oblicuo inferior ipsilateral y del
msculo recto superior contralateral. El resultado ser un movimiento oblicuo del ojo
hacia abajo en el plano del canal semicircular posterior izquierdo.


CONEXIONES ENTRE LOS CANALES SEMICIRCULARES Y LOS MUSCULOS
EXTRAOCULARES

TABLA 1


CANAL SEMICIRCULAR EXCITACIN INHIBICION


Horizontal I RM C RM
C RL I RL

Posterior I OS C OI
C RI I RS

Superior I RS I RI
C OI C SO



I: ipsilateral. C: contralateral. RM: recto medial .
RL: recto lateral . OS: oblicuo superior. OI: oblicuo inferior
RS: recto superior. RI: recto inferior


REFLEJO CRVICO-VESTIBULAR

Durante la mayor parte de los movimientos naturales la estabilidad ocular resulta de
una interaccin coordinada vestibular, visual y de los receptores del cuello o de la
cabeza. Klein (5) mostr que si se sostiene fija la cabeza de un animal y se desplaza
slo su cuerpo, ocurre una desviacin compensatoria de los ojos la cual tiende a
preservar la relacin entra la mirada y el eje del cuerpo.

Desde las cpsulas y tendones articulares de C1 a C3 y de la mdula cervical alta (6),
nacen fibras que se introducen en el SNC. Hay fibras que llegan directamente a los
ncleos vestibulares desde los receptores capsulares del cuello. Los fascculos
longitudinal medio y tecto espinal que no llegan mas all de la mdula cervical o
primera torcica, estn ntimamente ligados a los reflejos torcico-cervicales. La piel o
los msculos del cuello no tienen ninguna accin en este reflejo. Este reflejo
contribuye a la estabilizacin de la mirada cuando se gira el cuello en cualquier
posicin.


REFLEJO VISUAL VESTBULO-OCULAR


ste controla la estabilidad ocular cuando existen movimientos versionales de los ojos.
El reflejo optocintico acta en los movimientos lentos conjugados, manteniendo
estables las imgenes en la retina durante la rotacin sostenida de la cabeza. Las
sacadas que son movimientos rpidos conjugados, desvan la mirada para traer las
imgenes de los objetos visuales de inters, de la periferia o de la fvea central.

La persecucin lenta, que consiste en movimientos lentos conjugados, mantiene la
imagen de un objeto mvil de la fvea (seguimiento). La vergencia, que son
movimientos lentos disconjugados, dirige los ojos en direcciones opuestas para que
las imgenes de un objeto nico se localicen en ambas fveas.

Las vas oculgiras corticales anteriores del lbulo frontal y posteriores del lbulo
parieto-occipital, tienen influencia en la motilidad ocular. Las lesiones de estas reas
pueden causar tambin patologa vertiginosa.

Las reacciones tnicas cervicales son reflejos muy parecidos a los vestibulares

REFLEJO VESTIBULO-COLICO

Acta sobre los msculos del cuello para estabilizar la cabeza. La cabeza responde al
movimiento censado por el sistema otolitico y los CSS. Este reflejo esta conformado
por el msculo esternocleidomastoideo (XI par), el aparato otolitico y los ncleos
vestibulares.

REFLEJOS OCULARES Y CANALES SEMICIRCULARES

Cada canal semicircular est conectado con cada uno de los msculos extraoculares
de tal forma que la estimulacin de los nervios canaliculares produce movimientos en
el plano del canal correspondiente. Por ejemplo, la estimulacin del canal posterior
izquierdo produce excitacin del oblicuo superior ipsilateral y del recto inferior
contralateral, mientras hay inhibicin del oblicuo inferior ipsilateral y del recto superior
contralateral. El resultado final ser un movimiento oblicuo hacia abajo en el plano del
canal semicircular posterior.

Estimulando selectivamente cada canal semicircular se ha llegado a determinar esta
relacin con cada uno de los msculos extraoculares existiendo una correspondencia
entre ellos.


REFLEJOS OTOLITO-OCULARES

La estimulacin selectiva de diferentes partes del utrculo y del sculo produce
movimientos verticales y verticales rotatorios (7).
Cada uno de los msculos extraoculares verticales parecen estar conectados con
reas especficas de las mculas, as que los grupos de clulas ciliadas cuyos
quinicilios estn orientados en direcciones opuestas excitan los msculos agonistas y
antagonistas extraoculares.


VIA VESTBULO-ESPINAL

Es de gran ayuda considerar las similitudes y diferencias entre los reflejos oculares y
los vestbulo-espinales como una introduccin en el conocimiento de los reflejos
vestbulo-espinales. Los rganos efectores de los reflejos vestbulo-espinales son los
msculos extraoculares y los de los reflejos vestbulo-espinales son los msculos
antigravitacionales (los extensores del cuello, tronco y extremidades). Existen
mecanismos push pull comparables para controlar el balance de los msculos
esquelticos flexores y extensores como tambin para los msculos de los ojos. Hay
gran diferencia entre la organizacin de los reflejos oculares y espinales, y sta se
basa en la complejidad de la respuesta de los msculos espinales, comparados con el
movimiento de los ojos producido slo por el movimiento de un msculo agonista y
otro antagonista. Hasta un simple movimiento en la extremidad de una articulacin, en
un plano bidimensional, requiere un patrn complejo de contraccin y relajacin en
numerosos msculos. Mltiples msculos agonistas y antagonistas a ambos lados
deben recibir seales apropiadas para asegurar un movimiento suave coordinado.
Infortunadamente, no existe una forma simple de registrar y cuantificar estas
respuestas complejas de los msculos esquelticos.

Todas las conexiones con la parte medular superior e inferior se llevan a cabo a travs
de tres tractos: 1. Tracto vestbulo-espinal lateral, 2. Tracto vestbulo-espinal medial y
3. Tracto retculo-espinal. stos manejan los msculos agonistas y antagonistas que
dan la postura del individuo(8).



EVALUACIN CLNICA

Comprende:
Historia clnica

Examen Fsico

Presin Arterial: sta es una prueba muy valiosa la cual debe hacerse siempre,
pues muchos vrtigos y mareos son causados por hipertensin o hipotensin.
Otoscopia

Examen Otoneurolgico

Reflejo corneano
Nistagmo espontneo
Pares craneanos
Test de la fistula
Head Shaking Nistago (Nistagmo de batida de la cabeza)
Test de Quicz
Test Pastpoint
Test de Romberg
Test de Marcha Esttica
Test de marcha dinmica
Tandem
Test cervical
Test calorico
Test de Hiperventilacin



EXAMEN NEURO-OTOLOGICO Y PRUEBAS VESTIBULARES


Se practicar examen de todos los pares craneanos y otoscopia para detectar
patologa timpnica

Luego se proceder a realizar las diferentes pruebas vestibulares que se describen a
continuacin.


PRUEBAS DE REFLEJOS VESTBULO-ESPINALES
(Ver ilustraciones adjuntas)

PASTPOINTING (DESVIACIN A PUNTO FIJO)

Este examen se refiere a una desviacin reactiva de las extremidades causada por el
desbalance del sistema vestibular.

El paciente, sentado frente al examinador, levanta su dedo ndice derecho a nivel de la
cabeza y luego toca con su dedo el pulpejo del examinador, primero con los ojos
abiertos y luego con los ojos cerrados. Debe seguir tocando el pulpejo del examinador
por10 ocasiones y se observar que lo haga siempre en esta superficie. Si el paciente
desva su ndice ms de seis veces hacia un lado, se considerar positiva la prueba.

Esta prueba es considerada como una evaluacin del sistema vestibular y debe
analizarse en conjunto (Figuras 10, 10 A y 10 B).(9)











Figura 10
Test pastpointing. Posicin inicial.













Figura 10 A
Inicio del examen. El pulpejo del dedo ndice del paciente toca el del examinador.
Normalmente lo debe tocar siempre y con los ojos cerrados.













Figura 10 B
El dedo del paciente se desva hacia la derecha (compatible con patologa perifrica)

ROMBERG (POSTURA ESTTICA)

Los pacientes con enfermedad en el sistema vestibular a menudo sufren del tronco y
de las extremidades inferiores as que se mecen hacia atrs, hacia delante y caen a un
lado Se denomina retro pulsin cuando e paciente cae hacia atrs y propulsin si cae
hacia delante. La prueba se hace inicialmente con los ojos abiertos y luego con los
ojos cerrados.

Se coloca el paciente de pie, sin zapatos, sobre el suelo, en posicin firme. Se
observan los movimientos de su cuerpo con los ojos abiertos y luego con los ojos
cerrados, durante 60 segundos. En un sndrome perifrico el sujeto caer hacia el lado
del odo lesionado. Si cae hacia el lado opuesto se puede sospechar una lesin
central. Si la cada es hacia delante o hacia atrs se pensar en un problema central.
Si cae con los ojos abiertos ser una patologa cerebelosa. Sin embargo, se ha
encontrado que esta prueba en ocasiones es poco sensible para detectar lesiones
vestibulares unilaterales crnicas. Para salir de la duda de un Romberg que no
muestre especificidad se har la prueba de Romberg sensibilizado (10), que consiste
en colocar al paciente en la misma posicin anterior pero con los brazos cruzados.
Luego se le pide que coloque un pide delante del otro de manera que el taln toque la
punta del dedo gordo. La mayora de las personas menores de 70 aos pueden
permanecer de pie durante 30 segundos. Los pacientes viejos o con patologa
vestibular uni o bilateral, usualmente no pueden sostenerse en esta posicin (Figuras
11, 11 A, y 11 B).





Figura 11
Test de Romberg


TEST DE MARCHA (BABINSKY-WEIL, MARCHA ESTTICA, UNTERBERGER,
TANDEM)

Aqu participan reflejos de distintos rdenes, cuyas alteraciones pueden ponerse de
manifiesto en este examen. Surgen de estmulos propioceptivos, tctiles, reflejos
tnicos e incitaciones labernticas que son regulados por el cerebelo que rige la
sinergia, la diadococinecia y la eumetra.

Babinsky-Weil. Con los pies descalzos y los ojos cerrados el paciente da cinco pasos
hacia delante y hacia atrs, en 40 segundos.






Figura 11 A
Romberg positivo
Cada al lado derecho.



El paciente tender a desviarse a su lado hipofuncional cuando camina hacia delante
formando en su camino una estrella. Cuando marcha hacia atrs tender a desviarse
hacia el lado opuesto. Esta prueba es positiva en algunos pacientes normales y en
aquellos que presentan patologa neurolgica y vestibular.

Marcha esttica de Unterberger. Con los pies descalzos y los ojos cerrados se
instruye al paciente para que marche en un solo sitio. Debe levantar bien el pie y l a
pierna (estilo marcha militar), durante 60 segundos. La persona normal marchar sin
salirse del sitio inicial y sin ninguna tendencia. El paciente afectado por un problema
vestibular tomar las siguientes rutas: a. Marcha sin problemas pero se traslada de su
punto inicial hacia delante unos pasos a veces metros. Esto, en mi experiencia lo
hacen los pacientes con problemas psquicos. b. Al marchar se va inclinando y girando
hacia la derecha o a la izquierda, hacia el lado hipofuncionante. c. No es capaz de
marchar.(11) Esto sucede en casos agudos vestibulares o en problemas centrales
(Figura 12).







Figura 11 B
Romberg sensibilizado


Tandem. Se utiliza de rutina en el examen neurolgico. Cuando se hace con los ojos
abiertos es un test cerebeloso porque la visin compensa los dficits crnicos del
sistema vestibular y propioceptivo. Sin embargo, las lesiones vestibulares agudas
pueden dar un tandem positivo an con los ojos abiertos. El tandem con los ojos
cerrados es un buen test de funcin vestibular cuando la funcin cerebelar y
propioceptivas estn intactas.(12)

Al paciente con los pies descalzos y los ojos cerrados, se les pide que camine con un
adelante y otro atrs de manera que el taln del pie que est adelante toque el dedo
gordo del pie que est atrs . En esta forma debe dar pasos hacia delante. Si el
paciente da tres pasos correctos se debe considerar normal. Si no da ni un solo paso y
camina salindose de la lnea y cayendo a cualquier lado, es anormal. La cada hacia
algn lado no tiene valor en la prueba. Lo que se pretende es saber qu tanto tiempo
puede realizar esta marcha (Figuras 13 y 13 A).










Figura 12
Test de Unterberger, o marcha esttica
Posicin inicial.



Figura 12 A
Marcha esttica
Desviacin hacia la derecha.
TEST DE REFLEJOS VESTIBULO-OCULARES

NISTAGMO DE BATIDA CERVICAL (HEAD SHAKING NYSTAGMUS)

Los pacientes con problemas vestibulares centrales o perifricos, que no presentan un
nistagmo espontneo muy claro, o aquellos con problemas vestibulares ya
compensados, pueden desencadenar un nistagmo horizontal hacia la derecha o hacia
la izquierda, cuando se producen movimientos de la cabeza en el plano horizontal.(13)

Esta prueba es importante ya que al observar el nistagmo y tener su sentido
direccional, se puede hacer correlacin con las otras pruebas vestibulares para as
concluir si se trata de un problema perifrico o de uno central. Por ejemplo, si se tiene
un nistagmo horizontal a la derecha y las dems pruebas van hacia la derecha, se
trata de un sndrome vestibular perifrico; si es al contrario se tratara de un sndrome
central

Para realizar la prueba se sienta cmodamente al paciente y se le explica la maniobra.
Con los ojos cerrados, se sujeta la cabeza del paciente con las palmas de las manos y
se le pide que se distensione. Se realizan movimientos rpidos horizontales
rotacionales a derecha e izquierda durante 60 segundos. Cuando se detiene el
movimiento el paciente abre los ojos y mira la frente al dedo del examinador. Aqu se
observa el nistagmo. (Figuras 14, 14 A y 14 B).




Figura 13
Test de Tandem
Inicio.







Figura 13 A
Tandem; contina la marcha taln dedo gordo del pie

TEST CEREBELOSOS

DEDO-NARIZ

Se le pide al paciente que extienda los brazos en forma horizontal, primero con los
ojos abiertos, y que se toque la punta de la nariz con el ndice, en forma alternativa.
Luego se repite el procedimiento pero con los ojos cerrados. Aqu se observarn los
movimientos finos de aterrizaje del dedo en la punta de la nariz y su exactitud al
colocarlos siempre en el mismo sitio. Las desviaciones o las imprecisiones siempre
sern patolgicas. (Figuras 15, 15 A y 15 B)

DIADOCOCINESIA

El paciente sentado deber poner las palmas de las manos en las piernas y luego
girarlas, primero lentamente en posicin prono y supino y luego rpidamente. Si los
movimientos no son sincrnicos o equivocados el test ser positivo (Figuras 16 y 16
A).






Figura 14
Shaking nystagmus (sacudida de la cabeza). Se toma la cabeza del paciente entre las
palmas de las manos y se gira primero a la derecha.



Figura 14 A
Luego se gira hacia la izquierda, en forma alterna. Se le debe imprimir a la cabeza una
velocidad uniforme durante diez ciclos.



DETECCION DEL NISTAGMO ESPONTNEO

El paciente se ubicar sentado y mirando al frente del dedo ndice del examinador, a
una distancia de 30 cm. Se observar si existe nistagmo y hacia donde va su
componente direccional.(14)



Figura 14 B
Una vez para el movimiento el paciente mira el dedo del examinador. Se observa la
presencia o ausencia de nistagmo.
Debe mirar el dedo del examinador que se desplazar hacia la derecha 40 grados del
canto interno del ojo y lo mismo hacia el lado izquierdo. Debe evitarse llevar el ojo
hacia la excentricidad de la mirada pues all habr un nistagmo fisiolgico. Es
conveniente hacer una prueba con gafas de Frenzel, que son anteojos de + 30
dioptras que quitan la fijacin de la mirada y pueden hacer visible el nistagmo. (Figura
17)




Figura 15
Test dedo-nariz. El paciente extiende los brazos, lateralmente con los ojos abiertos y
luego con los ojos cerrados






Figura 15 A
Se debe tocar la punta de la nariz, en forma alterna, primero con el ndice derecho





Figura 15 B
Luego con el ndice izquierdo










Figura 16
Diadococinesia. Las palmas sobre las piernas, primero hacia abajo




Figura 16 A
Luego las palmas se voltean hacia arriba, movindolas en forma alterna, primero
despacio y luego rpidamente









Figura 17
Test de Nistagmo espontneo

DIFERENCIACION ENTRE NISTAGMO VESTIBULAR CENTRAL Y PERIFRICO
(TABLA 2) (15)

TEST DE QUICZ

Es un test propioceptivo vestibular

Se coloca al paciente de pie, descalzo, con los ojos cerrados y se le pide que extienda
sus dos dedos ndices al frente de examinador. ste tambin extiende sus ndices y
permanecer con ellos extendidos ya que sern el punto de referencia de la prueba.

RESULTADOS

a. Los dedos del paciente permanecen paralelos a los del examinador, lo cual es
normal.
b. Los dedos se desplazan hacia la derecha o hacia la izquierda a ms de 6 cms
de distancia de los del examinador, lo cual ser positivo para un sndrome
vestibular. El desplazamiento se har hacia el lado del odo afectado.
c. Los brazos se abren o se cierran, lo cual se interpretar como posible patologa
central.
d. Uno de los brazos se cae, lo que har pensar en un problema cerebeloso.














TABLA 2

Diferenciacin entre nistagmo vestibular central y perifrico


Aparicin Fijacin Mirada Mecanismo
Localizacin


Perifrico Combinada Inhibida Unidirec- Prdida Laberinto
torsional cional asimtrica o nervio
horizontal del tono
vestibular
vestibular

Central Verical Menos Cambia Desbalance SNC
efecto de del tono
direccin oculomotor
central
Usualmente
central vest.
De persecucin
Optocintico.




PRUEBAS CALORICAS DE CONSULTORIO


Cuando se aplica agua a temperaturas diferentes de la corporal (37 C) en el conducto
auditivo externo, esta diferencia de temperatura pasa por va sea y estimula
corrientes convencionales de la endolinfa de los canales semicirculares, las cuales
desencadenarn un nistagmo hacia el lado opuesto al estimulado, cuando se estimula
con agua fra y nistagmo al mismo lado del odo estimulado cuando se estimula con
agua caliente.(16)
El canal semicircular estimulado es el horizontal. ste est 30 grados por debajo del
plano de Frankfur y para que la endolinfa desarrolle corrientes convencionales fuertes
capaces de estimular la ampolla, se necesita que el canal se coloque en posicin
vertical. Esto se logra acostando al paciente, levantndole la cabeza 30 grados o
inclinndole la cabeza 30 grados hacia delante. El primer mtodo es ms utilizado por
su comodidad y seguridad. Se debe practicar una otoscopia para observar que no
haya cerumen o detritos que hagan falsear la prueba.

Se derriten dos trozos de hielo y se toma con una jeringa, sin agua, un ml del agua
deshelada. Se aplica dentro del canal auditivo externo. Se espera unos segundos y se
observan los ojos del paciente. Debe haber un nistagmo horizontal con componente
rpido hacia el lado opuesto del odo estimulado. Se debe cronometrar su duracin en
segundos. Luego se hace el mismo procedimiento en el otro odo. La comparacin
entre las dos respuestas dir si hay un laberinto arreflxico, o hiporeflxico.(17)



Figura 18
Test de Quicz Posicin inicial. Dedos del paciente y del examinador en igual posicin.




Figura 18 A
Desviacin del paciente hacia la derecha (sndrome perifrico)




Figura 18 B
Los ndices del paciente se juntan en el centro (sndrome central)




Figura 18 C
Los ndices del paciente se separan uno a cada lado (sndrome central)


TEST DE LA FISTULA


Se realiza colocando presin positiva y negativa al conducto auditivo externo
mediante un neumatoscopio o una pera de Politzer. Este test es positivo en pacientes
quienes presentan una perforacin timpnica o una erosin del laberinto seo,
producida por una infeccin crnica postciruga y postrauma. El cambio de la presin
se trasmite directamente a la perilinfa, producindose as una compresin del laberinto
membranoso y una estimulacin de la cresta del canal semicircular. La prueba ser
positiva si se presenta un nistagmo horizontal que dura aproximadamente de 10 a 20
segundos, con componente rpido hacia el odo opuesto, aunque puede estar en
direccin al odo estimulado.
En pacientes con tmpano integro, puede tambin ocurrir en ocasiones menos intenso,
a este se le denomina Signo de Hennebert. (18) Este autor los describi en pacientes
con sfilis congnita y posteriormente Nadol J.B. (19) lo report en pacientes con
sndrome de Meniere y en otra patologa laberntica. La repuesta consiste en una
desviacin lenta de los ojos hacia el lado opuesto del odo estimulado o hacia el
mismo lado, seguida por algunas pocas batidas nistgmicas an si la presin aplicada
se sostiene. Sin embargo algunos autores creen que esta prueba ni establece ni
excluye un diagnstico.


TEST CERVICAL

Se siente al paciente en una silla giratoria. El examinador de pie enfrente del paciente,
ligeramente inclinado hacia atrs, toma la cabeza del paciente con las dos manos
fijndola para evitar que la cabeza gire con el cuerpo, y le pide que gire su cuerpo 90,
primero a la derecha y luego a la izquierda. Cuando el hombro este a nivel de la
barbilla, se observa rpidamente si existe nistagmo y se le pregunta al paciente que
sensacin ha experimentado. Slo cuando hay nistagmo se considera la prueba la
prueba positiva


Despus de un examen clnico bien realizado, debe tenerse idea de la patologa del
paciente. Si hay dudas se debe confirmar con exmenes paraclnicos como son
:Videoelectronistagmografa, Audiometra, impedanciometra, Potenciales evocados
del tallo cerebral, Electrococleografa, Otoemisiones acsticas Y exmenes de
bioqumica sangunea. La Escanografa con medio de contraste, o la Resonancia
magntica con gadolinio simple, o con Fase Angiogrfica. Un buen examen clnico
evitara que el medico le enve al paciente exmenes innecesarios, en ocasiones muy
costosos.
La tabla No 2, puede servir para diferenciar entre un sndrome vertiginoso central de
uno perifrico

SEMIOLOGIA DEL PACIENTE EN LA EMERGENCIA

En cuanto al paciente que acude a la urgencia, se propone la siguiente evaluacion:
Despus de una buena historia Clnica se debe examinar si hay o no nistagmo
espontneo. Si lo hay se debe determinar si es horizontal, y a que lado bate su
componente rpido; s es vertical hacia arriba o hacia abajo, si es horizonto giratorio
(geotrpico) y a donde va su componente rpido, o es otro tipo de nistagmo.
Puede no observarse el nistagmo, y en ese caso se practicara la prueba del Shaking
nistagmo. De esta manera se podr ver un nistagmo que esta latente pero que se
desencadena con esta prueba, observado sus caractersticas.
Dados los sntomas del paciente, si esta vomitando y no tolera ningn movimiento se
debe esperar hasta que cese el vomito y se debe practicar un test de Quicz, una
prueba de Romberg y si estos no son muy claros se har una prueba de marcha
esttica. Estos exmenes nos harn el diagnostico clnico de un sndrome vertiginosos
perifrico o un sndrome vertiginosos central de acuerdo a si existe patologa otolgica
o del SNC.

Los cuadros vertiginosos en la emergencia son los siguientes:

Sndromes Vestibulares Sndromes vestibulares
Perifricos Centrales
Laberintitis varias causas Migraa Vestibular
Neuronitas Vestibular Sndrome del Latigazo
Sndrome de Meniere Trauma Central Severo
Herpes Zoster Otico Esclerosis Mltiple
Presbivertigo Lesin Vascular isqumica
Ataxia Vestibular Sndromes Ataxicos
Desconocido Desconocido


Un examen clnico a conciencia suministra datos valiosos para el diagnstico de un
cuadro vertiginoso.




BIBLIOGRAFIA

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18. Hennebert, C: A new syndrome in hereditary syphilis of the labyrinth. Presse
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19. Nadol, JB: Positive Henneberts sign in Menieres disease. Arch Otolaryngol
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