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GLOMERULOPATIAS
Dr. Edwin Castillo Velarde
Estructura MBG
Estructura de la MBG
Componentes de la MBG
Nature Reviews Nephrology 6, 2010:
539-554
Barrera de filtracion
glomerular
The
Journal od
Clinical
Investigation
2007: 117(8):2079-81
Dimetros moleculares () y FG
H20
:
1
Urea
:
1.6
Glucosa
:
3.6
Na
+
: 5.1
Albumina
:
35.5
IgG
:
55.5
Hendidura capilar fenestrado: 400-1000
(otros capilares slo 100-200 )
Hendidura de FG: 25 nm
(250 )
Se permite paso de sustancias de <1.8 nm(18 ) y con PM <
10 000 Dalton
Agamemnon, Physiology
Membrana basal glomerular
La barrera posee selectividad de carga y
tamao para protenas >70 kd.
La selectividad es de solo tamao para
molculas >150 kd.
La capacidad carga selectiva se relaciona
a los glucosaminoglucanos
polianinicos
que restrigen
molculas de 70 a 150 kd.
Diafragma de hendidura
Diafragma de hendidura
Funciones
Mantiene la polaridad celular
Proporciona soporte estructural organizando el
citoesqueleto
Controla la TFG al establecer el tamao y
arquitectura del area
de superficie de filtracin
Media la Sealizacion
de procesos: apoptosis,
reorganizacion
del citoesqueleto
y endocitosis
Pathogenesis
of
Nonimmune
Glomerulopathies, Annu
Rev
Pathol
Dis
2006: 349-74
Esquema de procesos podocitarios
Update
in podocyte
biology, Current
Opinion
in Nephrology
and
Hypertension, 10:331
Estructura y proteinas
del diafragma
Pathogenesis
of
Nonimmune
Glomerulopathies, Annu
Rev
Pathol
Dis
2006: 349-74
Patogenia
de procesos podocitarios
Endotelio y Filtracin Glomerular
The
Glomerular endothelial
cell
coat
is
essential
for
glomerular filtration, KI 2010
CLULAS MESANGIALES.
Interrelaciones
The
Mesangial
Cell
Revisited, JASN 2009, 20:1179-87
Patognesis de la Enfermedad
Glomerular
El principal mecanismo de lesin glomerular es
secundario al depsito de inmunocomplejos.
En ms del 70% de los pacientes con
glomerulonefritis
se encuentran depsitos de
inmunoglobulinas en los glomrulos.
Los mecanismos de glomerulonefritis
incluyen:
1. Dao mediado por procesos endogenos
o exogenos.
2. Variabilidad de base genetica.
3. Interacciones complejas entre factores solubles
(anticuerpos, complemento, citoquinas, quimioquinas
y
factores de crecimiento) y clulas que median la
inflamacin glomerular
Robbins & Cotran
Pathologic
Basis of
Disease
Patognesis de la Enfermedad
Glomerular
Mecanismos de depsito autoinmune
en el glomrulo:
Complejos inmune circulantes
Interaccin circulante con antgeno glomerular
(matriz extracelular o membrana celular) o plantado
Mecanismos de dao glomerular :
No inflamatorios: Anticuerpos y C5b-9
Inflamatorios: Neutrfilos, macrfagos, monocitos,
plaquetas y clula mesangial
Robbins & Cotran
Pathologic
Basis of
Disease
Modelos experimentales de dao
glomerular. Nefritis de Masugi
Nefritis por anticuerpos anti-MBG.
Se provoca luego de inyectar en ratas
anticuerpos anti-rin, obtenido de conejos
inmunizados con tejido renal de ratas.
Produce un deposito lineal, difuso y
homogeneo
en relacin a la fase inicial
(heterologa). Luego la fase autloga ocurre
por deposito de inmunocomplejos.
Robbins & Cotran
Pathologic
Basis of
Disease
Modelos experimentales de dao
glomerular. Nefritis de Heymann
Modelo de glomerulonefritis
en rata que se obtiene
inmunizando una rata con antigeno
derivado de
clulas de los tbulos proximales.
Presentan una glomerulonefritis
membranosa con
depositos
subepiteliales granulosos y discontinuos
por M.E.
El antigeno
de Heyman
es una glicoproteina
de
membrana podocitaria
de 515 kDa
llamada gp330
o megalina, que pertenece a la familia del receptor
de las LDL.
Otras proteinas
de membrana podocotaria
son la
endopeptidasa
neutral y la aminopeptidasa A
Robbins & Cotran
Pathologic
Basis of
Disease
Dao
glomerul
ar
mediada
por
anticuerp
os
Robbins & Cotran
Pathologic
Basis of
Disease
Mediadores solubles de dao glomerular
Factores quimiotcticos
y lticos del complemento. (CAM
C5b9), cuyo anclaje provoca activacion
y disfuncion
podocitaria
que genera:
Sintesis
y liberacin de proteasas y ROS por el podocito
Cambios en el citoesqueleto
podocitaria, alterando la
union
de actina-nefrina
Incremento de apoptosis
Eicosanoides, ON y endotelina
IL1, FNT.
Quimiocinas: MCP-1, RANTES.
Sistema de coagulacin.
Robbins & Cotran
Pathologic
Basis of
Disease
Mediadores de lesin glomerular
Robbins & Cotran
Pathologic
Basis of
Disease
Mediadores de lesin glomerular
T cells
and
dendritic
cells
in glomerular disease, KI 2010
Patrones histopatologicos
de la
enfermedad glomerular
Glomerulopata
de cambios mnimos
Glomeruloesclerosis
focal y segmentaria
Glomerulopatia
membranosa
Glomerulopatia
membrano-proliferativa
Glomerulopatia
mesangial
Glomerulonefritis
difusa proliferativa intracapilar
Glomeurlonefritis
proliferativa focal necrotizante
Deposito de inmunocomplejos
y glomerulopatias
Avendao. Nefrologia
Clinica
Sindromes
Clnicos de Enfermedad
Glomerular
Sndrome nefrtico
Sndrome nefrtico
Glomerulonefritis
rpidamente progresiva
Hematuria asintomtica
NEJM, Glomerulonephritis
Hallazgos clinicos
en glomerulopatias
Avendao. Nefrologia
Clinica
Sndrome Nefrtico
Proteinuria
>3.5 g/d/1.73 m2s.c.
(P/Cr)u
> 3.5
40mg/h/m2
50mg/k/24h
Hipoproteinemia.
Edema
Hiperlipidemia
Lipiduria.
Hipercoagulabilidad
Orina espumosa,
cuerpos grasos
ovales
Sndrome Nefrtico
Proteinuria
>3.5 g/d/1.73 m2s.c.
(P/Cr)u
> 3.5
40mg/h/m2
50mg/k/24h
Hipoproteinemia.
Edema
Hiperlipidemia
Lipiduria.
Hipercoagulabilidad
Orina espumosa,
cuerpos grasos
ovales
Brenner, The
Kidney.
Sndrome Nefrtico. Alteraciones de
las protenas plasmticas
Prdida de Inmunoglobulinas
Aumento de las alfa-2 y beta globulinas
Prdida de protenas transportadoras de metales
Hierro
Cobre
Zinc
Prdida de proteina
transportadora de Vitamina D
Perdida de eritropoyetina
Dficit de complemento
Disminucion
del factor B
Disminucion
de C3
Prdidad
de componentes de la coagulacin
Brenner, The
Kidney.
Proteinuria: Mecanismos
de Injuria
Renal
Lesion tubulointersticial.
Inflamacin
Lipoproteinuria
y transferrinuria
asociados
a estres
oxidante
Injuria
Mesangial
Incremento
de la matriz
extracelular
AJKD 96, 27(6):765-76
AJKD 96, 27(6):765-76
Proteinuria: Mecanismos
de Injuria
Renal
Progresin de glomeruloesclerosis
Pathogenesis
of
Nonimmune
Glomerulopathies, Annu
Rev
Pathol
Dis
2006: 349-74
Sndrome Nefrtico
Proteinuria
>3.5 g/d/1.73 m2s.c.
(P/Cr)u
> 3.5
40mg/h/m2
50mg/k/24h
Hipoproteinemia.
Edema
Hiperlipidemia
Lipiduria.
Hipercoagulabilidad
Orina espumosa,
cuerpos grasos
ovales
Sindrome
Nefrtico
. Edema
Teora de la hipovolemia
Deplecin
del volumen
plasmtico
por
disminucin
de la presin
onctica
Teora de la expansin de volumen
Retencin
primaria
de sodio
independiente
de la volemia
Observaciones a la teoria
hipovolemica
circulatory
underfilling
Los adultos con sindrome
nefrotico
tienen un
volumen plasmatico
normal o incrementado.
Los niveles de PNA se encuentran
frecuentemente elevados.(circulatory
overfillling)
El bloqueo del sistema RAAS no causa
natriuresis.
Pacientes con GMP por cambios mnimos que
responden al tratamiento esteroideo, comienzan
a excretar sodio sin cambios en el valor de
albumina.
Sindrome
Nefrotico, Nefrologia, SEN
Teora
hipovolemica
Brenner, The
Kidney.
Teoria
de la expansin de volumen
Los factores intrarenales
responsables de la
retencin de sodio son tanto glomerulares
como
tubulares.
Existe en el TCM renal una resistencia relativa al
PNA, por aumento de la actividad de la
fosfodiesterasa.
Existe incremento de la actividad de la bomba
Na/K ATP asa en el TCC.
Existe un incremento de la hiperactividad Na/H
(NHE3).
Sindrome
Nefrotico, Nefrologia, SEN
Teoria de la
Expansin
de volumen
Brenner, The
Kidney.
Sndrome Nefrtico
Proteinuria
>3.5 g/d/1.73 m2s.c.
(P/Cr)u
> 3.5
40mg/h/m2
50mg/k/24h
Hipoproteinemia.
Edema
Hiperlipidemia
Lipiduria.
Hipercoagulabilidad
Orina espumosa,
cuerpos grasos
ovales
Sindrome
Nefrtico: Alteraciones
de los lipidos
Hiperlipidemia
Colesterol
total
Hipertrigliceridemia
HDL variable
Metabolismo
Lipidico
LPL y de LCAT
Transporte
Aumento
de apoproteina
B-100
Disminucion
del aclaramiento
hepatico
de LDL
Brenner, El rion, 7
Ed.
Apo
B-100
VLDL
LPL
IDL
LDL
L
C
A
T
L
C
A
T
Apo A
Apo E ApoA
HDL
HDL3
L
C
A
T
ApoB-48
ApoE
Qm
L
C
A
T
LPL
RQm
HDL2A LCAT
HDL2B
LPL
SINDROME NEFROTICO
Sindrome
Nefrtico
Complicaciones
Tromboembolismo
Insuficiencia
renal aguda
Infecciones
Sindrome
Nefrtico
Perfil
Protrombtico
Aumento de la viscosidad sanguinea
Hemoconcentracion
Aumento del Fibrinogeno
Aumento de los factores II, V, VII, XIII
Disminucion
del plasminogeno
plasmatico
Disminucion
de la AT III
Disminucion
de la proteina
S
Aumento de la agregabilidad
plaquetria
Brenner, The
Kidney.
Complicaciones
del Sindrome
Nefrotico
Brenner, The
Kidney.