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GUIA PRTICO DE INVESTIGAO EPIDEMIOLGICA DE SURTOS DE

DOENAS TRANSMISSVEIS


Objeti vos

- Fornecer conceitos bsicos que subsidiem as equipes locais de vigilncia epidemiolgica em reconhecer
precocemente surtos, investigar e tomar medidas oportunas de controle e preveno.
- promover a compreenso da importncia e razes de se investigar surtos;
- capacitar o profissional em: 1) reconhecer e confirmar a existncia de um surto ou de epidemia; 2) conhecer os
passos de uma investigao; 3) descrever o surto em tempo, lugar e pessoas; 4) gerar hipteses plausveis que
expliquem o surto; 5) estar apto para decidir e delinear o tipo de estudo analtico a ser conduzido na investigao; 6)
identificar o problema e tomar medidas adequadas de controle e preveno; 7) elaborar relatrio de encerramento da
investigao e divulgar os resultados.

Introduo Investigao de Surtos de Doenas Transmissveis

Em Sade Pblica, frequentemente observam-se elevaes do nmero de casos de certas doenas no se sabendo o
que motivou essa elevao. Muitas pessoas so acometidas e nem sempre h uma causa comum evidente. Dessa
forma, a equipe de vigilncia necessita investigar, em bases cientficas, para identificar a causa e tomar medidas de
controle do surto e preveno de novos casos. A epidemiologia fornece base cientfica e abordagem sistemtica as
quais permitem identificar as medidas adequadas de controle e preveno.

O que um Surto?

Considera-se surto ou epidemia quando h mais casos de uma determinada doena que o esperado em uma
determinada rea ou entre um grupo especfico de pessoas em um determinado perodo de tempo. Um nmero de
casos de uma doena, em uma determinada rea e perodo, independentemente de o nmero ser maior que o
esperado, denominado de cluster ou agregado de casos. Em um surto ou epidemia presume-se sempre que haja
uma causa comum. O termo epidemia utilizado geralmente em situaes em que a doena envolve grande nmero
de pessoas e atinge uma larga rea geogrfica. Em geral define-se surto como um incidente no qual duas ou mais
pessoas apresentam uma determinada doena causada por uma fonte comum.

Como os surtos so reconhecidos?

Surtos podem ser identificados de vrias maneiras. Por ex., profissionais de sade atentos, clnicos, infectologistas,
enfermeiras, profissionais de laboratrio, percebem em sua rotina uma elevao do nmero de casos de certas
doenas, ou de sua gravidade e notificam. Outra forma de identificao a anlise de rotina de dados de vigilncia
epidemiolgica. Os dados de vigilncia epidemiolgica so obtidos a partir da notificao compulsria ou busca ativa e
possibilitam estabelecer os padres da doena ao longo do tempo. Quando na anlise de rotina observa-se um
aumento de casos, provvel que um surto tenha ocorrido ou esteja em curso.
Outras vezes, um paciente ou seus parentes que suspeitam do problema e informam as autoridades locais. Em
algumas ocasies, a imprensa tem papel importante na identificao e notificao de surtos ou epidemias.

Por que investigar surtos?

A importncia se deve necessidade de se interromper a fonte de transmisso e eliminar o risco da doena se
disseminar para outras pessoas, reduzir a gravidade do problema, estabelecer medidas de controle e preveno de
futuros surtos. Alm disso, o episdio constitui-se em oportunidade para conhecimento de novos patgenos ou de
novos comportamentos de velhos patgenos, para realizar treinamentos, fazer reavaliaes das aes de controle
sanitrio, reformular regulamentos sanitrios, programas e polticas de sade, bem como desenvolver aes de
educao em sade. Medidas de controle adequadas dependem de informaes corretas.

Quais os passos de uma investigao de surto?

Em uma investigao de surto, primeiramente a rapidez para se identificar a causa essencial. Para uma investigao
adequada, em geral, so utilizados 10 passos, os quais so aqui apresentados na ordem abaixo, por questo didtica,
podendo na prtica, serem desenvolvidos ao mesmo tempo ou em diferentes ordens:
1. Planejamento do trabalho em campo
2. Confirmao da existncia de surto
3. Confirmao do diagnstico
4. Definio e identificao de casos
5. Descrio dos dados surto em tempo, lugar e pessoa
6. Gerao de hipteses
7. Avaliao das hipteses
SECRETARIA DE ESTADO DA SADE
COORDENADORIA DE CONTROLE DE DOENAS
CENTRO DE VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA
DIVISO DE DOENAS DE TRANSMISSO HDRICA E ALIMENTAR

Av. Dr. Arnaldo, 351, 6 andar sala 607, So Paulo, CEP 01246-001
Tel. 0XX 11 3081-9804/3066-8234 Fax. 0XX 11 30668258
e-mail: dvhidri@saude.sp.gov.br

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8. Refinamento das hipteses e estudos complementares
9. Medidas de controle e preveno
10. Relatrio e comunicao dos resultados

Passo 1: Planejamento do trabalho em campo

Antes de iniciar a investigao de campo, necessrio possuir conhecimento sobre a doena. Preparar o material e
equipamentos necessrios investigao, organizar a infra-estrutura para a investigao, definir a equipe de
investigao e o responsvel, alm de contatar pacientes, mdicos e outros envolvidos no episdio so tarefas
importantes antes de ir ao campo.

Passo 2: Confirmao da existncia de surto

Uma das primeiras tarefas do investigador verificar como est a situao da doena, se h uma elevao do nmero
casos na rea e se os casos so realmente de uma mesma doena. Para se determinar o que seria esperado, os
casos da doena podem ser comparados com os registrados nas semanas ou meses anteriores ou em alguns anos
anteriores. As fontes de dados so: registros da vigilncia epidemiolgica; registros de internao hospitalar e/ou de
atendimento ambulatorial; registros de diagnstico laboratorial e de mortalidade, alm de estudos anteriores sobre a
doena, se existirem.
Se o local no dispe de dados sistemticos o investigador pode tambm levantar dados junto aos hospitais, unidades
de sade, laboratrios e mdicos para verificar os registros da doena nas semanas e meses anteriores. Esse
levantamento pode ser rpido, muitas vezes por telefone, contatando os mdicos dos servios de sade. Em algumas
ocasies, o excesso de casos pode no representar um surto, mas uma mudana no sistema de notificao, ou na
definio de caso, ou mesmo, uma melhoria dos procedimentos de diagnstico.

Passo 3: Confirmao do diagnstico

Para confirmar a existncia de um surto necessrio confirmar a doena, verificar se o diagnstico est correto.
Verifique pronturios ou fichas de atendimentos, avalie dados clnicos, laboratoriais, etc.. Oferea exames
complementares que podem ser realizados pelo laboratrio de sade pblica para confirmar o diagnstico ou
determinar espcies ou perfis genticos do agente etiolgico. Conversar com doentes fundamental para levantar as
causas que podem ter motivado a doena, isto , as hipteses de quais teriam sido as causas responsveis pelo surto.

Passo 4: Definio e identificao de casos

Essa uma importante tarefa: estabelecer uma definio de caso, ou seja, definir um conjunto de critrios cientficos
que permitam incluir quais pessoas tm ou tiveram a doena ou agravo que ser estudado, bem como excluir aquelas
que no estariam relacionadas ao surto. Uma definio de caso inclui geralmente quatro componentes: 1) informao
clnica da doena; 2) caractersticas das pessoas afetadas; 3) informao sobre o local ou regio de ocorrncia, e 4)
determinao do perodo em que ocorreu o surto.
Uma definio de caso pode incluir critrios clnicos amplos ou especficos ou ento acrescentar ou restringir-se a
resultados de exames (nvel elevado de anticorpos, identificao de agente etiolgico, exame de imagem, etc.). Quanto
s caractersticas de pessoas, a definio pode restringir-se quelas que participaram de determinado evento (festa de
casamento, determinado restaurante, ou nadaram em determinado lago). Em tempo, define-se o perodo em que se
observou o aumento de caso, e em lugar, define a rea de ocorrncia, uma residncia, ou um bairro, ou todo o
municpio, o local de trabalho, um estabelecimento comercial, etc..
Uma forma de reconhecer casos estabelecer as seguintes classificaes de casos: "confirmado", "provvel", ou
"possvel".
Caso confirmado em geral, considera-se como aquele confirmado por diagnstico laboratorial.
Caso confirmado por critrio clnico-epidemiolgico em surtos, podemos confirmar caso por critrio clnico-
epidemiolgico, o qual deve apresentar clnica compatvel com a doena e ter sido causado pela mesma fonte que o
caso confirmado por critrio laboratorial.
Caso provvel aquele com caractersticas clnicas tpicas, sem diagnstico laboratorial.
Caso possvel aquele com algumas caractersticas clnicas.

Para algumas doenas com transmisso pessoa-a-pessoa, pode ser necessrio trabalhar com as seguintes definies:
Caso primrio: aquele que aparece sem que exista um contato direto conhecido com outro paciente;
Caso coprimrio: aquele que surge nas primeiras 24 horas seguintes ao aparecimento de um caso dentro de um
grupo de contatos diretos;
Caso secundrio: aquele que surge dentre os contatos de um caso primrio, aps 24 horas desde o aparecimento do
caso primrio.

Em um surto de febre tifide, o investigador captou casos utilizando as seguintes definies:
Caso confirmado clnica compatvel com febre tifide e exame laboratorial (hemocultura ou coprocultura) positivas
para Salmonella Typhi.
Caso provvel febre, transtornos intestinais e rosolas tficas, sem realizao de exame laboratorial.
Caso possvel febre e transtornos intestinais.

Para realizar o estudo analtico (de caso-controle) incluiu somente os doentes confirmados laboratorialmente.

No incio de uma investigao, utilizar essas definies (caso confirmado, provvel e possvel) possibilita levantar o
maior nmero de casos. No incio, os primeiros casos podem representar uma pequena proporo. Durante a
investigao podem ser identificados mais casos, o que permite dimensionar o tamanho do surto/epidemia e da rea
geogrfica atingida. Porm, ao testar as possveis hipteses de causa do surto, pode ser necessrio tornar a definio
mais precisa e confivel, mais especfica, descartando-se os casos possveis, e de preferncia, incluindo-se apenas
os confirmados laboratorialmente.
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Em todas as investigaes deve-se aplicar um questionrio padronizado para se determinar a real ocorrncia dos
sintomas clnicos, bem como coletar amostras de espcimes clnicos para conhecer o agente etiolgico. Os
questionrios devem incluir vrias informaes sobre cada pessoa afetada:
- Informao de identificao das pessoas: nome, endereo, telefone, etc.. Permitam o contato com pacientes para
questes complementares e para envio de resultados laboratoriais assim como para a comunicao dos resultados da
investigao. Os endereos tambm so importantes para mapear os casos e determinar a extenso geogrfica do
surto.
- Informaes demogrficas: idade, sexo, ocupao, etc.. Fornecem detalhes para caracterizar a populao em risco.
- Informaes clnicas: dados clnicos, laboratoriais, doenas anteriores, etc.. Permitem verificar se o caso se inclui na
definio de caso estabelecida. Dados sobre o incio de sintomas permitiro construir um grfico da ocorrncia do
surto, isto , a curva epidmica. Informaes clnicas complementares sobre tipo de tratamento, internao hospitalar,
bito, possibilitam compreender a gravidade da doena e seu comportamento no episdio em questo.
- Informaes sobre fatores de risco/fontes de transmisso: o levantamento de fatores de risco, fontes de
transmisso so fundamentais para a investigao da doena em questo. Por exemplo: em uma investigao de surto
por hepatite A, perguntamos sobre exposies a alimentos ou a gua contaminada ou contato anterior com outro caso.
As informaes podem ser coletadas em formulrio que permita visualizar em cada linha os dados dos pacientes, o
que permite ao investigador buscar facilmente essas informaes. Novos casos vo sendo acrescentados medida
que so identificados. No mundo inteiro, mesmo na era dos computadores, os epidemiologistas ainda utilizam esse
manuscrito para coletar e avaliar os dados. Tais dados a coletados, inseridos no computador, permitem fazer vrios
cruzamentos e compreender melhor o surto.

Veja o manuscrito criado para um surto de hepatite A:
No.
Ordem/
No.
Caso
Iniciais do
Nome
Idade Sexo
Data Notif.
Data
Incio
Sinto
mas
Diagnst
.
Sinais e Sintomas Ex. Lab.
N V A F UE I HA
IgM
Outros
1 J G 37 M 10/12 12/6 Hep A + + + + + + + SGOT
2 BC 62 F 10/12 10/5 Hep A + - + + + + + Alt
3 HP 30 F 10/13 10/4 Hep A + - + + + Es* + SGOT
4 MC 17 F 10/15 10/4 Hep A - - + + ? - + Hbs/ Ag-
5 NG 32 F 10/15 10/9 No - - + - + + No No
6 RD 38 M 10/15 10/8 Hep A + + + + + + +
7 KR 43 M 10/16 10/13 Hep A + - + + + + + SGOT =
240
N =Nusea; V =vmito; A =Anorexia; F =Febre; EU =Urina escura; I =Ictercia; Es*=Esclera; HA IgM =Teste de
anticorpo para Hepatite A

Veja tambm o formulrio CVE 03 para se entrevistar doentes (casos) e sadios (controles) em Surtos de Doenas
Transmitidas por gua e Alimentos (http://www.saudesp.gov.br, em Doenas Transmitidas por gua e Alimentos), o
qual pode ser utilizado para a investigao de surto devido a qualquer doena transmissvel.

Passo 5: Descrio dos dados surto em tempo, lugar e pessoa

Com os primeiros dados coletados j possvel caracterizar o surto no tempo, lugar e pessoa. Este passo pode se
repetir vrias vezes medida que identificamos os casos. A caracterizao do surto por essas variveis chamada de
epidemiologia descritiva, visto que se descreve o que ocorreu na populao/grupo de estudo. Neste passo o
investigador deve se familiarizar com os dados e decidir o que importante ou no, se a informao confivel, se as
perguntas foram respondidas corretamente, etc.. necessrio ter uma boa descrio do surto que permita
compreender sua tendncia no tempo, lugar (extenso geogrfica) e pessoas (populao afetada). Essa descrio
deve fornecer pistas sobre quem o surto e porque ocorreu (por ex., qual a fonte que causa a doena, qual o modo
de transmisso, que populao pode ser afetada, etc.) e permitir levantar as hipteses da causa do surto. Aps
estabelecer essas hipteses (causas provveis) utilizam-se as tcnicas da epidemiologia analtica para verificar se h
uma relao causal entre essa exposio e a doena em investigao, o que ser descrito mais adiante no Passo 7:
Avaliao das hipteses.
Observe que a investigao deve comear rapidamente e o mais cedo possvel atingir a etapa da epidemiologia
descritiva bem como, realizar sua atualizao cada vez que novas informaes so obtidas. Para manter uma
investigao veloz e na direo certa revise os dados corrigindo erros, refletindo sobre as possveis causas do surto
sempre que possvel.
Caracterizao do surto no tempo
fundamental mostrar o curso do surto ou epidemia desenhando um grfico com o nmero de casos pela data do
incio dos sintomas. Este grfico, denominado de curva epidmica, ou "epi curva", permite uma visualizao simples
da magnitude do surto e de sua tendncia no tempo. O exemplo a seguir retrata o primeiro surto da Doena dos
Legionrios, ocorrido na Filadlfia, Pensilvnia, em 1976.
Construindo a EPI Curva
A curva epidmica fornece informaes bastante esclarecedoras. Primeiramente possvel o investigador se situar em
que perodo do surto a investigao foi desencadeada, e assim tentar projetar o curso do surto para o futuro. Em
segundo lugar, se a doena foi confirmada laboratorialmente, possvel, conhecendo o perodo de incubao do
agente etiolgico, estimar o perodo em que ocorreu a exposio. Este fato permite elaborar perguntas aos doentes
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que incluam o perodo de exposio. Alm disso, possvel fazer inferncias sobre o padro da epidemia, isto , se o
surto resultou de uma fonte comum, ou se houve disseminao pessoa-a-pessoa, ou ambos.
Veja abaixo, a curva epidmica do surto por Legionella em Filadlfia:









Como desenhar uma curva epidmica?
Primeiro necessrio conhecer o incio dos sintomas de cada doente (caso). Para a maioria das doenas, o dia de
incio dos sintomas suficiente. Entretanto, para doenas com perodo muito curto de incubao, utilizar o horrio do
incio dos sintomas pode ser mais adequado. Deve-se colocar o nmero de casos no eixo Y e a unidade de tempo no
eixo X.

Interpretao da curva epidmica

Considere sua forma geral a qual pode indicar o padro da epidemia, se a causa foi uma fonte comum ou transmisso
pessoa-a-pessoa. A curva mostra o perodo de tempo no qual as pessoas suscetveis se expuseram ao fator de risco,
podendo ser visualizados os perodos mnimo, mediano e mximo de incubao. Uma curva com aclive rpido e
declive gradual indica uma fonte comum de infeco ou "fonte pontual" ou epidemia de ponto (pico). Quando a
durao da exposio prolongada, a epidemia chamada de epidemia de fonte comum contnua (a curva apresenta
um plat e no um pico). Quando a epidemia apresenta uma srie de picos epidemia propagada, indica uma
disseminao pessoa-a-pessoa e perodos de incubao diversos e sucessivos.
Pode-se observar na curva casos aparentemente fora da tendncia ou do padro da curva, em geral os primeiros e
ltimos casos. O primeiro caso pode representar a fonte da infeco, e o ltimo pode ter tido exposio tardia ou
representar caso secundrio e no exposio direta fonte comum. Assim todos os casos devem ser analisados para
verificar se fazem parte do surto ou no. Para uma doena em que o hospedeiro o ser humano, tal como a hepatite
A, os primeiros casos podem ser, por exemplo, manipuladores de alimentos e provavelmente a fonte da epidemia.
Em uma curva de fonte pontual de uma doena conhecida com perodo conhecido de incubao podemos inferir o
perodo provvel de exposio, o que importante para se fazer as perguntas corretas sobre as causas do surto.

Caracterizao por lugar

A anlise de um surto por lugar fornece informaes sobre a extenso geogrfica do problema e pode mostrar
concentraes de casos ou padres que podem indicar o problema ou a origem do problema. Uma tcnica til o
mapeamento de casos na rea onde a populao vive ou trabalha. Pode-se inferir sobre problemas quanto ao
suprimento de gua, proximidade a restaurantes ou padarias, hospitais, etc.. Em surtos ocorridos em hospitais ou
estabelecimentos fechados (creches, escolas, orfanatos) os casos podem ser mapeados por setores, salas, etc..
Calcular os coeficientes de incidncia (ou de taxas de ataque - nmero de doentes entre a populao do local) permite
comparar a distribuio da doena por bairro ou setores.

Caracterizao por pessoa

Os dados coletados nas entrevistas com os doentes indicam o grupo de risco (caractersticas como idade, raa, sexo,
etc.) ou tipos de exposio (ocupao, divertimento, hbitos alimentares, uso de medicamentos, fumantes, uso de
droga, etc.). Tais fatores podem ser importantes, pois podem estar relacionados com a suscetibilidade doena ou
oportunidade de exposio. Por exemplo, em uma investigao de surto de hepatite B, devem ser consideradas as
exposies de alto risco como uso de droga injetvel, contatos sexuais, trabalho em hospital, etc.. Aps a anlise
desses dados, em tempo, lugar e pessoa, possvel ter pistas sobre as causas do surto.

Passo 6: Gerao de hipteses
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C
a
s
o
s
Caso Conv.
Caso No-Conv.
Julho Conveno em Agosto
21 a 24 de julho de 1976
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Na prtica, desde o incio do surto j se comea a pensar nas hipteses (causas provveis) que expliquem porque e
como o surto ocorreu. Porm, somente depois que se conversou com as pessoas participantes dos surtos, doentes e
no doentes, depois que se coletaram dados descrevendo o episdio no tempo, lugar e pessoas, que se consegue
obter hipteses mais precisas. De posse delas, preciso test-las para se certificar de que foram realmente a causa do
surto.

Como levantar hipteses?

Considere o que se sabe sobre a doena: 1) Quem o reservatrio do agente etiolgico? 2) Como o agente
comumente transmitido? Quais veculos poderiam estar implicados? Quais seriam os fatores de risco? Onde as
pessoas estavam? O que fizeram no perodo provvel de exposio?

Passo 7: Avaliao das hipteses

Este passo importante para confirmar ou descartar as hipteses levantadas. Dependendo da natureza dos dados
dois caminhos podem ser seguidos: 1) comparar essas hipteses com todos os fatos apurados e verificar sua
plausibilidade; 2) fazer o estudo analtico (epidemiologia analtica), utilizando um mtodo apropriado para testar suas
hipteses.

No surto de Botulismo, ocorrido no municpio de So Paulo, em dezembro de 2005, causado por conserva de tofu
importada da China, todos os quatro pacientes tinham ingerido a conserva de tofu em sua casa, e este era o alimento
ingerido por eles de alto risco e o mais provvel de ter causado a doena. Sobras do alimento ingerido foram
analisadas pelo Instituto Adolfo Lutz, as quais apresentaram a toxina A, a mesma identificada nos exames feitos em
trs dos pacientes. Dessa forma, dados descritivos foram suficientes para se comprovar a causa do surto, comprovada
pela anlise do alimento.

O segundo caminho a epidemiologia analtica. Ela deve ser utilizada para surtos onde h vrias exposies
envolvidas e a causa no clara. Por este mtodo, testamos as hipteses comparando grupos de doentes e no
doentes que se expuseram ou no a cada um dos fatores suspeitos. Os estudos mais utilizados em investigaes de
surtos de doenas transmissveis so o de coorte e o de caso-controle. Os estudos de coorte comparam grupos de
pessoas que se expuseram a um fator suspeito e grupos que no se expuseram. Os estudos de caso-controle partem
de pessoas doentes para comparar com as no doentes. Em todos os estudos, chamamos de caso a pessoa doente, e
de controle a pessoa no doente. Dependendo do tipo de surto, escolhemos estudo de coorte ou ento de caso-
controle.

O que um estudo de coorte?

A palavra coorte, em portugus, significa grupo de pessoas, legio, tropa. Supe pessoas adstritas a um determinado
lugar e no mesmo tempo, que compartilham algumas coisas em comum. Em epidemiologia, coorte se refere tambm a
um grupo de pessoas, inicialmente sadias. Essas pessoas sero classificadas em subgrupos segundo a exposio ou
no a um determinado fator de risco, causa potencial de uma determinada doena ou efeito nocivo sade.

No estudo de coorte, interessa conhecer: 1) quais dos membros do grupo que se expuseram ao fator de risco x
adoeceram, e quais no adoeceram; 2) quais dos membros do grupo que no se expuseram ao fator de risco x mas
adoeceram, e quais no. Surtos supem que o episdio j ocorreu - falamos ento que o estudo de coorte a ser
desenvolvido ser o de coorte retrospectiva. Em determinadas pesquisas, podemos acompanhar pessoas sadias,
expostas a um conjunto de fatores conhecidos, e verificar quem, ao longo do tempo, adoecer e quem no, o que
chamamos de coorte prospectiva.

Em que situaes se escolhe um estudo de coorte?

Um estudo de coorte uma excelente tcnica para investigar um surto em um grupo pequeno ou populao bem
definida. Por exemplo, o estudo de coorte pode ser til para se investigar doenas respiratrias ou gastrenterites
ocorridas em espaos fechados ou eventos como festas, congressos, casamentos, uma vez que possvel obter a lista
de todos os participantes ou convidados. Nesta situao, as exposies so conhecidas e possvel perguntar quem
consumiu tal alimento ou bebida e ficou doente ou no, quem no consumiu e ficou doente ou no. No estudo de
coorte conhecemos o grupo que se exps ao (s) fator (es) de risco.

Como desenhar o estudo de coorte?

Tomando-se como exemplo, o surto de diarria por Salmonella Typhimurium ocorrido em um evento cientfico, em So
Paulo, em setembro de 2004, pode-se representar o surto com o esquema adiante. Primeiro, vejamos alguns dados
bsicos do surto:

1) Histria resumida do surto:

No dia 20 de setembro de 2004, foi realizado um evento cientfico em um auditrio de uma escola, no municpio de So
Paulo, com 65 pessoas procedentes de vrias regies do Estado de So Paulo. s 12h00 serviu-se uma refeio para
55 participantes deste evento (GRUPO). Os 10 demais participantes preferiram almoar em restaurantes da redondeza
e, portanto no compartilharam da refeio oferecida no evento. A refeio (EXPOSIO/FATOR DE RISCO
COMUM), preparada por buf, foi composta por trs tipos de sanduches, de tamanho pequeno: 1) queijo branco,
tomate seco, maionese e alface; 2) salame, queijo cheddar, maionese e alface; e, 3) peito de peru, queijo mussarela,
maionese e alface; 4) sucos de caju e tangerina, 5) refrigerantes diversos, 6) salada de frutas e 7) bolo simples. No
segundo dia do evento, vrias pessoas faltaram, pois estavam com diarria lquida ou pastosa, cefalia intensa,
nusea, mal-estar, febre de 39 C, dor abdominal, artralgia e mialgia, anorexia e vmito, necessitando de atendimento
6
mdico. Observou-se que todas as pessoas que no almoaram no evento, no primeiro dia, no apresentaram
sintomas. Amostras coletadas de seis doentes foram positivas para S. Typhimurium.


Esquema do delineamento de um estudo de coorte ex. Surto S. Typhimurium, SP, 2004

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Como conduzir ou operacionalizar um estudo de coorte?

Utilizando o exemplo anterior, primeiro, colete as informaes de cada participante do grupo das 55 pessoas que
ingeriram os lanches servidos pelo evento. Alm das caractersticas de pessoa, tempo e lugar que j devem ter sido
coletadas no estudo descritivo, deve-se perguntar para cada participante tudo o que ele comeu (alimentos - itens 1 a
7). Agrupe as pessoas por tipo exposio, e em seguida, em doentes e no doentes. Isto possibilita calcular a taxa de
ataque para cada item consumido (por ex., percentual de pessoas que comeram o sanduche 1 e adoeceram entre o
total de pessoas que consumiram o sanduche 1); e para as pessoas que no comeram (pessoas que no comeram o
sanduche 1 e adoeceram entre o total de pessoas que no comeram o sanduche 1) e assim por diante (repita esse
procedimento para cada item da refeio suspeita).

Frmula da Taxa de Ataque (TA):

TA dos que consumiram o sanduche 1 =
Pessoas que consumiram sanduche 1 e adoeceram x 100
Pessoas que consumiram o sanduche 1

TA dos que no consumiram o sanduche 1 =
Pessoas que no consumiram sanduche 1 e adoeceram x 100
Pessoas que no consumiram o sanduche 1

Para coletar esses dados, utilize o manuscrito, complementando com os dados de fatores de exposio (veja o
Formulrio CVE 03 para Investigao de Surtos, conforme citado anteriormente).

Para identificar a fonte/causa do surto a partir destas informaes consolide os resultados no formulrio CVE 04 -
Formulrio de identificao de refeio suspeita/fonte comum de transmisso (no site do CVE citado
anteriormente) e observe para cada item:
- a taxa de ataque mais alta entre os expostos e
- a taxa de ataque mais baixa entre os no expostos
- se a diferena entre as taxas de ataque (Risco Atribuvel) ou a razo (diviso) entre as taxas de ataque para os
expostos e no expostos (Risco Relativo) alta
- se a maioria dos que ficaram doentes consumiu o item com a maior taxa de ataque.

Comumente necessrio realizar um clculo matemtico que possibilita a verificao da associao entre exposio
(consumo do alimento, bebida ou outra fonte/fator de risco) e a doena, clculo que tem que ser feito para cada item.
a partir do risco relativo (diviso da taxa de ataque das pessoas expostas pela das no expostas) que se estabelece a
causa do surto.
Rememorando:

- Risco Relativo (RR) :
=TA dos doentes que se expuseram ao/ou comeram o item X
TA dos doentes que no se expuseram ao/ou comeram o item X

GRUPO
(55 participantes
do evento
cientfico,
inicialmente
sadios e
comensais da
refeio do dia
20/9/04)
EXPOSTOS
(Consumiram)
NO EXPOSTOS
(No Consumiram)
ADOECERAM
NO
ADOECERAM
ADOECERAM
NO
ADOECERAM
7
- Risco Atribuvel (RA) :
=[TA dos doentes que se expuseram ao/ou comeram o item X] [TA dos doentes que no se expuseram
ao/ou comeram o item X]

A tabela adiante baseada em um famoso surto de gastrenterite ocorrido em uma igreja em Oswego, Nova York, em
1940 e ilustra bem o uso de um estudo de coorte. Entre as 80 pessoas que estiveram no evento 75 foram
entrevistadas. Quarenta e seis eram doentes. Observe as taxas de ataque para cada item consumido. Qual item
mostra uma alta taxa de ataque? A maioria dos 46 doentes consumiu o item? A taxa de ataque mais baixa a dos que
no comeram este item?
O item sorvete de baunilha foi o veculo ou fonte implicada. O risco relativo (RR) foi 80/14, isto , 5,7. Este RR indica
que pessoas que comeram sorvete de baunilha tinham 5,7 vezes mais chance (probabilidade) de ficar doente do que
aquelas que no comeram sorvete de baunilha.

Taxa de ataque por item (alimento) servido em uma igreja de Oswego, Nova York, Abril de 1940 (Total =75;
Doentes =46; Sadios =29)
Alimento Consumiram No Consumiram RR

RA
Doentes Sadios Total TA (%) Doentes Sadios Total %
Presunto
cozido
29 17 46 63 17 12 29 59 1,1 4
Espinafre 26 17 43 60 20 12 32 62 1,0 -2
Maionese de
batatas *
23 14 37 62 23 14 37 62 1,0 0
Salada de
repolho
18 10 28 64 28 19 47 60 1,1 4
Gelatina 16 7 23 70 30 22 52 58 1,2 2
Rosquinhas 21 16 37 57 25 13 38 66 0,9 -9
Po preto 18 9 27 67 28 20 48 58 1,2 9
Leite 2 2 4 50 44 27 71 62 0,8 -12
Caf 19 12 31 61 27 17 44 61 1,0 0
gua 13 11 24 54 33 18 51 65 0,8 -11
Bolo 27 13 40 67 19 16 35 54 1,3 13
Sorvete de
baunilha
43 11 54 80 3 18 21 14 5,7 66
Sorvete de
chocolate*
25 22 47 53 20 7 27 74 0,7 -21
Salada de
fruta
4 2 6 67 42 27 69 61 1,1 6
(*) Excluda uma pessoa com histria indefinida de consume sobre o alimento em questo.

Verifique o formulrio CVE 04 Formulrio de identificao de refeio suspeita/fonte comum de transmisso,
citado anteriormente, como sugesto de instrumento para facilitar no apenas o agrupamento de dados, mas tambm
os clculos de RR e RA dos envolvidos em surto, por item/fator de risco, para qualquer doena transmissvel.

Como visualizar e fazer melhor esses clculos? Para isso pode-se utilizar a Tabela 2x2 para cada item. Veja como
ficariam os clculos para o sorvete de baunilha:

Tabela 2x2:
Sorvete de baunilha Casos
(Doentes)
Controles
(No Doentes)
Total
SIM 43 (a) 11 (b) 54 (a +b)
NO 3 (c) 18 (d) 21 (c +d)
TOTAL 46 (a +c) 29 (b +d) 75 (a +b +c +d)
TA1 Doentes Consumiram Sorvete Baunilha =a x 100/(a +b) =43 x 100/54 =79,6
TA2 Doentes No Consumiram Sorvete de Baunilha =3 x 100/21 =14,3
RR =TA1 =5,7
TA2

Clculos estatsticos validaram o resultado. A partir da concluso de que era o sorvete de baunilha o responsvel pelo
surto foram desencadeadas medidas sanitrias para controle do problema.

No surto por S. Typhimurium, ocorrido em So Paulo, em 2004, o item implicado foi o sanduche de tomate seco com
queijo branco, maionese e alface [TA =61,5% (24 doentes/39 expostos); RR =2,46], validado por testes estatsticos.
Como interpretamos os resultados de RR e RA?
1) Quando o RR apresenta um valor igual a 1, temos uma ausncia de associao; 2) Quando o RR menor que 1, a
associao sugere que o fator estudado teria uma ao protetora; 3) Quando o RR maior que 1, o fator estudado
teria uma associao com a doena, e quanto maior, maior sua fora de associao entre a exposio e a doena; 4)
O RA quantifica o quanto da incidncia da doena pode ser atribuda exclusivamente ao fator de risco em estudo.
O que um estudo de caso-controle?
8
Estudo de caso-controle a denominao dada a um tipo de investigao ou pesquisa em que se escolhem, ou
melhor, recrutam-se pessoas que tm uma determinada doena que se pretende investigar realizando-se comparaes
com pessoas escolhidas, recrutadas, que no tm a doena. As pessoas com a doena so chamadas de caso e as
sem a doena, de controles. Nessas comparaes, perguntas sobre os fatores de risco/exposies compatveis com
o agente etiolgico e o modo de transmisso da doena em investigao, so feitas aos dois subgrupos, buscando-se
identificar a causa. Parte-se do doente para esclarecer a associao - exposio e doena. Cada um desses dois
subgrupos de pessoas recrutadas, doentes e sadias, classificado, por sua vez, em mais dois subgrupos segundo a
exposio ou no a um determinado fator de risco (expostos e no-expostos), causa potencial de uma determinada
doena ou efeito nocivo sade sob investigao.
No estudo de caso-controle interessa conhecer: 1) quais dos doentes se expuseram ao fator de risco x e quais no se
expuseram; 2) quais dos sadios se expuseram ao fator de risco x e quais no se expuseram.

Em que situaes se escolhe um estudo de caso-controle?

Em grande parte dos surtos a populao no bem definida, isto , no h um grupo evidente de pessoas no tempo e
no espao que compartilham coisas em comum ou ento, o nmero de pessoas extremamente grande. Nesses
casos, o estudo de coorte no vivel. Um estudo de caso-controle uma excelente tcnica para investigar um surto
em que o grupo de pessoas no pequeno ou a populao no bem definida. Por exemplo, o estudo de caso-
controle pode ser til para se investigar casos de doenas ocorridas de forma dispersa ou em grandes populaes,
quando no possvel obter a lista de todos os envolvidos.
Nestes casos, em geral, as exposies no so conhecidas e o pesquisador, a partir de investigaes ambientais,
hbitos, etc., trabalhar com uma lista de possveis exposies/fatores de risco (compatveis com o agente e o modo
de transmisso da doena) perguntando quem se exps e quem no, para os dois subgrupos, de doentes e no-
doentes. Em um estudo de caso-controle no temos ou no trabalhamos com toda a populao exposta ao (s)
fator (es) de risco.

Como desenhar o estudo de caso-controle?

Tomando-se como exemplo, o surto de Legionella ocorrido em uma fbrica de automveis em Ohio, em 2001, pode-se
representar o surto com o esquema adiante. Primeiro, vejamos alguns dados bsicos do evento:

1) Histria resumida do surto:

No perodo de 12 a 15 de maro de 2001, quatro casos de Doena dos Legionrios (DL) foram notificados ao
Departamento de Sade de Cleveland, Ohio/USA. Os quatro casos foram confirmados laboratorialmente. O incio dos
sintomas se deu entre 2 e 4 de maro, e dois trabalhadores morreram.
A fbrica possua 2500 empregados (POPULAO) distribudos em uma rea extremamente extensa, composta de
quatro setores distintos para a produo carros. Na investigao foram rastreados casos entre os trabalhadores, bem
como verificados os registros de dados de hospitais da rea buscando-se identificar internaes de casos por
Legionella no perodo. Foram includos no estudo os de casos trabalhadores da fbrica, confirmados laboratorialmente,
bem como, os com sintomas compatveis no perodo.

Dos 2500 trabalhadores da fbrica, 855 foram contatados e destes, 484 concordaram em participar do estudo,
selecionando-se entre eles, 11 pessoas doentes que preenchiam os critrios estabelecidos na definio de caso para
a investigao e 105 sadios escolhidos como controles, isto , um total de 116 pessoas (POPULAO
SELECIONADA PARA O ESTUDO).
Investigaes ambientais detalhadas foram realizadas em todos os setores para identificar a existncia de fontes de
aerossis de gua (fria e quente), potenciais disseminadores de Legionella que pudessem ser as provveis causas do
surto. Das 197 amostras ambientais coletadas, 18 foram positivas para Legionella.

Esquema do delineamento de um estudo de caso-controle ex. Surto de Doena dos Legionrios em Fbrica de
Automveis, Ohio, 2001

1 2 3











Populao geral =
2500
Trabalhadores de
uma Fbrica de
Automveis
DOENTES
(11 casos)
NO DOENTES
(105 controles)
EXPOSTOS
AO SETOR X
NO
EXPOSTOS
AO SETOR X
EXPOSTOS
AO SETOR X
NO
EXPOSTOS
AO SETOR X
Populao de
estudo =116
trabalhadores
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Como conduzir ou operacionalizar um estudo de caso-controle?

Pergunta-se, primeiramente, tanto aos casos quanto aos controles, sobre as exposies a que foram submetidos no
perodo. Essas exposies devem estar relacionadas com o modo de transmisso do agente/doena. A partir da,
utiliza-se o clculo matemtico para estabelecer a medida de associao chamada odds ratio (OR) (razo de
probabilidade) para quantificar a relao entre a exposio e a doena. O mtodo til para mostrar os possveis
veculos de transmisso.
No estudo de caso-controle, os controles no podem ter a doena, mas devem vir da mesma populao da rea de
procedncia dos casos. Ou seja, eles estariam submetidos s mesmas condies de exposio que os casos, porm,
no tm a doena. Escolhem-se comumente como grupos de controles, os vizinhos ou amigos do caso e pessoas da
mesma rea onde ocorreu o surto.
Em um hospital, 4 ou 5 casos podem constituir um surto; h assim um grande nmero de potenciais controles para a
investigao do tipo caso-controle. Em um surto com 50 ou mais casos, um controle por caso costuma ser suficiente.
Em surtos pequenos pode-se utilizar 2,3 ou 4 controles por caso. Mais do que isso, alm de representar um grande
esforo, no se obtm melhores resultados estatsticos.
O estudo acima mostrou que as pessoas que trabalhavam no/ou visitavam o setor de finalizao da produo de carros
apresentaram um risco 15,1 [OR] maior que as demais em outros setores da fbrica. Todos os sistemas de gua foram
descontaminados e implantada, como medida de preveno, uma vigilncia das doenas respiratrias na fbrica.
Em um estudo de caso-controle no possvel calcular a taxa de ataque porque, nesse tipo de estudo, no se trabalha
com o total de pessoas expostas e no expostas fonte de transmisso da doena. E sem a taxa de ataque no
podemos obter o risco relativo (RR). Contudo, podemos infer-lo por meio da medida de associao chamada odds
ratio.
O que a ODDS RATIO?
uma razo de prevalncias onde se compara a proporo de expostos entre os casos com a proporo de expostos
entre os controles. Para entender melhor devemos utilizar a Tabela 2x2. Por exemplo, supondo que se esteja
investigando um surto de hepatite A em uma pequena cidade, e a suspeita mais forte recaiu sobre um restaurante
famoso da cidade. Depois de entrevistar os pacientes (casos) e os sadios (controles) sobre se freqentavam o
restaurante, analise os resultados os dados em Tabela 2x2:
Tabela 2x2:
Comeu no restaurante A Casos
(pacientes)
Controles
(sadios)
Total
SIM 30 (a) 36 (b) 66 (a +b)
NO 10 (c) 70 (d) 80 (c +d)
TOTAL 40 (a +c) 106 (b +d) 146 (a +b +c +d)
OR =AD/BC =30 x 70/36 x 10 =5,8

O resultado acima significa que pessoas que comeram no Restaurante A tiveram a probabilidade (chance) de
desenvolver a hepatite A 5,8 vezes mais do que as outras que no comeram nesse restaurante. Faa o mesmo clculo
para todos os outros fatores de risco, ou melhor, para todas as hipteses levantadas. Verifique se a maioria dos que
ficaram doentes comeram no restaurante.
Como interpretamos os resultados de OR?
1) Quando a OR apresenta um valor igual a 1, temos uma ausncia de associao; 2) Quando o OR menor que 1, a
associao sugere que o fator estudado teria uma ao protetora; 3) Quando a OR maior que 1, o fator estudado
teria uma associao com a doena, e quanto maior, maior sua fora de associao entre a exposio e a doena.

Testando a significncia estatstica

O passo final de um teste de hipteses determinar se os resultados obtidos no so obra do acaso, se de fato o item
testado est associado ao surto. Um teste de significncia estatstica usado para avaliar est probabilidade. Testes
estatsticos requerem conhecimento mais profundo. Porm, possvel apresentar os principais aspectos e passos para
seus clculos para validar os resultados da investigao.
O software EPI Info, permite obter facilmente os clculos para RR ou OR e a significncia estatstica de nossos
resultados (intervalo de confiana, p-value, etc.). Contudo, antes de utilizarmos o computador, preciso compreender
esses conceitos e conhecer os procedimentos bsicos para os clculos. Veja no formulrio CVE 04 Formulrio de
identificao de refeio suspeita/fonte comum de transmisso, citado anteriormente, no verso, as explicaes e
frmulas para calcular os testes necessrios para determinar a significncia estatstica.

Passo 8: Refinamento das hipteses e estudos complementares

Estudos epidemiolgicos complementares

Quando no estudo analtico no se conseguiu confirmar nenhuma das hipteses levantadas, ser necessrio
reconsiderar os dados, levantar outros dados complementares e verificar outros modos de transmisso. Mesmo que se
10
tenha identificado a fonte no estudo, preciso comparar se a maior parte dos doentes foi exposta fonte implicada, e
se todas as questes do surto foram adequadamente respondidas.

Investigao laboratorial e estudos ambientais

Enquanto a epidemiologia possibilita implicar a fonte de transmisso e indicar uma ao mais apropriada de sade
pblica, o laboratrio possibilita confirmar e tornar mais confiveis os achados. Identificar o agente etiolgico um fator
importante para se definir o tipo de estudo a ser utilizado na investigao, visto que muitas doenas se manifestam de
forma semelhante, ainda que seus agentes ou modo de transmisso possam ser diferentes. Por exemplo, em surtos de
gastrenterites de fundamental importncia identificar inicialmente o agente etiolgico.

Passo 9: Medidas de controle e preveno

Na verdade, desde o incio da investigao medidas devem ir sendo tomadas. Os achados obtidos do estudo, contudo,
podem confirmar o que j foi feito ou apontar a necessidade de novas medidas.

Passo 10: Relatrio e comunicao dos resultados

A tarefa final enviar os dados para os nveis de vigilncia e autoridades de sade responsveis pela implementao
de medidas, bem como divulgar para os envolvidos no surto (doentes, estabelecimento, etc.). Alm disso, importante
preparar um resumo ou artigo para se divulgar em boletim epidemiolgico ou revista cientfica. A divulgao serve para
descrever o que foi feito, o que foi encontrado e o que ainda deve ser feito para prevenir futuros surtos. Um informe
tcnico ou artigo deve incluir tpicos como introduo e histria do surto, mtodo utilizado na investigao, resultados,
discusso, concluses e recomendaes. Relatos de surtos contribuem para o conhecimento cientfico das doenas
bem como so experincias que contribuem para melhorar a prtica de sade pblica.


Referncias bibliogrficas

1. CDC. How to investigate an Outbreak a guide for science Olympiad participants and other students.
Disponvel em: http://www.cd.gov, no site EXCITE.
2. DDTHA/CVE. Investigao Epidemiolgica de Surtos Mtodo Epidemiolgico e Sistema de Informao.
Manual do Treinador. Disponvel em: http://www.cve.saude.sp.gov.br, em Doenas Transmitidas por gua e
Alimentos, em Manuais e Documentos Tcnicos.
3. Reingold A. Outbreak investigations A perspective. Emerg Infec Diseases 1998; 4(1):21-27.
4. CDC. Outbreak of Legionnaires Disease among automotive plant workers, Ohio, 2001. MMWR
2001;50(18):357-359.
5. Waldman EA, Costa Rosa TE. Vigilncia em Sade Pblica. Coleo Sade e Cidadania, Vol 7. Ed.
Peirpolis, 1998.
6. Silva CC, Rodrigues MM, Martins BR, Eduardo MBP, Bassit NP, Csar MLVS et al. Toxinfeco alimentar por
Salmonella So Paulo, SP, Setembro de 2004. BEPA 2004; 1(11). Disponvel em:
http://www.cve.saude.sp.gov.br/agencia/bepa11_salmo.htm
7. CVE. Investigao de surto de botulismo associado a tofu (queijo de soja), no municpio de So Paulo, SP,
dezembro de 2005. BEPA 2006; 3(25). Disponvel em:
http://www.cve.saude.sp.gov.br/agencia/bepa25_botu.htm
8. IAMFES. Procedures to investigate Foodborne Illness. Fourth Ed. Iowa/USA, 1988.


Material didtico organizado Maria Bernadete de Paula Eduardo, da Diviso de Doenas de Transmisso Hdrica e
Alimentar, para os cursos de capacitao em investigao epidemiolgica de surtos de doenas transmissveis para
municpios (2007/2008).