Manual de Estandares de Acreditacion Ips y Eps

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MANUAL DE ESTANDARES DE ACREDITACIN DE

INSTITUCIONES PRESTADORAS DE SERVICIOS DE SALUD
INTRODUCCIN
El Manual de Estndares para la Acreditacin de Instituciones Prestadoras de
Servicios de Salud, presenta los lineamientos conceptuales e instrumentales
que guiaran el proceso de acreditacin para dichas instituciones y los
estndares de acreditacin.
BASES CONCEPTUALES DE LA ACREDITACIN DE
INSTITUCIONES PRESTADORAS DE SERVICIOS DE SALUD
GARANTA DE LA CALIDAD
Se entiende por Garan!a de "a Ca"#dad el conjunto de acciones que
delierada y sistemticamente reali!an los individuos, las organi!aciones y la
sociedad, para generar, mantener o mejorar la calidad.
"onstruir un sistema de garant#a de calidad implica el conjunto de acciones
sistemticas, continuas y delieradas, dirigidas a evitar, prevenir o resolver
oportunamente situaciones que puedan a$ectar de manera negativa la
otencin de los mayores ene$icios posiles para los pacientes, con los
menores riesgos. Estas acciones se relacionan con el dise%o del sistema de
salud, con la gestin que se lleve a cao para que este dise%o cumpla sus
ojetivos, con la in$ormacin que se recoja para mirar su desempe%o y con las
acciones que se emprendan para corregir sus de$iciencias.
El Sistema &ligatorio de 'arant#a de "alidad de la Atencin de Salud del
Sistema 'eneral de Seguridad Social en Salud es el conjunto de instituciones,
normas, requisitos, mecanismos y procesos, delierados y sistemticos, que
desarrolla el sector salud para generar, mantener y mejorar la calidad de los
servicios de salud en el pa#s.
ME$ORAMIENTO CONTINUO DE LA CALIDAD %MCC& ' ATENCIN
CENTRADA EN EL CLIENTE(
El mejoramiento contin(o )M""* es una $iloso$#a y un sistema gerencial, el cual
involucra los gerentes, el primer nivel directivo y los pro$esionales de la salud
en el mejoramiento contin(o de los procesos, para alcan!ar mejores resultados
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en la atencin para sus clientes+ usuarios y sus $amilias. Este en$oque
introduce m,todos estad#sticos y herramientas gerenciales que reducen el
desperdicio, la duplicacin y el traajo innecesario. "uando se aplica el M"", la
meta es identi$icar y e-ceder las e-pectativas y necesidades de los usuarios, de
sus $amilias, del nivel directivo, de los pro$esionales de la salud y de la
comunidad.
Para el ,-ito en la implementacin del M"", la organi!acin dee orientar sus
acciones hacia los clientes, a satis$acer sus necesidades y e-pectativas. Esta
transicin de los prestadores de servicios de atencin hacia el en$oque de
satis$acer a sus clientes, implica un compromiso contin(o de la organi!acin
para halar con ellos, entenderlos, traducir esas necesidades en productos y
servicios y $inalmente veri$icar si los resultados de la atencin cumplieron con
dichas e-pectativas.
"omo en cualquier reorientacin o readaptacin de una institucin, adaptarse
a este en$oque implica camios en la $iloso$#a y cultura de la institucin, en el
tipo de lidera!go, en la planeacin y compartir el conocimiento del negocio, en
hacer camios signi$icantes en el traajo diario, en los roles y apoderamiento
de las personas y en las relaciones y coordinacin del traajo entre los
pro$esionales dentro de la organi!acin .
DE*INICIN ' GRANDES PROPSITOS
DE*INICIN
Por acreditacin en "olomia dee entenderse.
Proceso voluntario y peridico de autoevaluacin interna y revisin externa
de los procesos y resultados que garantizan y mejoran la calidad de la
atencin del cliente en una organizacin de salud, a travs de una serie de
estndares ptimos y factibles de alcanzar, previamente conocidos por las
entidades evaluadas. s realizada por personal idneo y entrenado para tal
fin, y su resultado es avalado por entidades de acreditacin autorizados para
dic!a funcin".
PROPSITOS DEL SISTEMA +NICO DE ACREDITACIN
M#,#-n
/Mejorar la gestin por calidad de las organi!aciones de salud mediante un
proceso voluntario de autoevaluacin y evaluacin e-terna, con unos
estndares ptimos $actiles, para mejorar la salud de los colomianos0.
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V#,#-n
/Ser el mecanismo $undamental y de mayor crediilidad para direccionar el
mejoramiento de las instituciones de salud en "olomia0.
Pr#n.#/#o,
El Sistema 1nico de Acreditacin en Salud se orienta por los siguientes
principios.
2. "on$idencialidad. 3a in$ormacin a la cual se tenga acceso durante el
proceso de acreditacin, as# como los datos relacionados con las
instituciones a las cuales les haya sido negada la acreditacin, son
estrictamente con$idenciales. 4o ostante, la cali$icacin $inal de las
instituciones a las cuales se les otorgue la acreditacin podr hacerse
p(lica, previa autori!acin de las instituciones acreditadas.
5. E$iciencia. 3as actuaciones y procesos que se desarrollen dentro del
Sistema 1nico de Acreditacin procurarn la productividad y el mejor
aprovechamiento de los recursos disponiles con miras a la otencin de
los mejores resultados posiles.
6. 'radualidad. El nivel de e-igencia estalecido mediante los estndares del
Sistema 1nico de Acreditacin ser creciente en el tiempo, con el propsito
de propender por el mejoramiento continuo de la calidad de los servicios de
salud.
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EST1NDARES DE ACREDITACIN DE INSTITUCIONES
PRESTADORAS DE SERVICIOS DE SALUD
TIPO2 AMPLITUD ' CONTENIDO
T#/o3 &rientados inicialmente a procesos y posteriormente se involucrarn
algunos estndares de resultados.
A4/"#5d3 3os estndares evaluarn la organi!acin integralmente.
Conen#do3 Est dirigido al proceso de atencin de los usuarios, centro y
ra!n de ser de una organi!acin de servicios de salud.
ESTRUCTURA DE LOS EST1NDARES
E6/"#.a.#-n de" orden de "o, e,7ndare,(
3os estndares se encuentran ordenados de la siguiente manera. una primera
seccin donde aparecen los Estndares del Proceso de Atencin a los 7suarios
y una segunda seccin en la que se hallan los Estndares de Apoyo
Administrativo 8 'erencial a dichos procesos asistenciales.
El proceso asistencial cuenta con un gran mdulo, uno denominado
E,7ndare, de" Pro.e,o de Aen.#-n a" C"#ene 8 A,#,en.#a". En este se
encuentra un proceso de atencin gen,rico de un paciente en una institucin
hospitalaria. Estos estndares poseen una serie de llamadas de atencin para
servicios particulares, como son. 4aerno2 a495"aor#o2 5r:en.#a, ;
.#r5:!a. Estas secciones slo incluyen las di$erencias particulares que deen
ser consideradas por las organi!aciones que cuenten con esos servicios. Se
entiende que el resto de los estndares y criterios para estos servicios son
e-actamente iguales a los que aparecen en el proceso de atencin asistencial.
3a segunda seccin de los estndares incluye aquellos procesos
administrativo8 gerenciales que son cr#ticos dentro de la organi!acin para el
apoyo de los procesos asistenciales. Esta seccin se sudivide en cinco grupos
grandes de estndares.
D#re..#ona4#eno. es el traajo que se ha de reali!ar por parte de la
organi!acin $rente a su proceso de planeacin estrat,gica y el papel de los
rganos de goernailidad de la organi!acin.
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Geren.#a. es el traajo de las unidades $uncionales y organismos de
goernailidad interna de la institucin $rente a las di$erentes reas y
$unciones clave que dee desarrollar permanentemente la institucin.
Re.5r,o, =54ano,. se en$oca en la gestin del recurso humano desde su
planeacin hasta su proceso de mejoramiento continuo.
S#,e4a de #n>or4a.#-n. se en$oca en la integracin de todas las reas
asistenciales y administrativas $rente a la in$ormacin y su uso para las
decisiones en cualquier nivel de la organi!acin.
A49#ene >!,#.o. incluye las decisiones y procesos que deen ser tenidos
en cuenta en la organi!acin para que la $uncionalidad de la estructura
colaore con el adecuado $uncionamiento de los procesos asistenciales.
"ada una de las secciones de los estndares )tanto asistenciales como
administrativos* cuenta con una seccin com(n, el cual es el Proceso de
Mejoramiento "ontinuo. Este proceso se encuentra re$lejado en los (ltimos
estndares, los cuales son comunes e id,nticos en todas las secciones de
estndares.
ESCALA DE CALI*ICACIN
DIMENSIONES A EVALUAR
En>o?5e. Se re$iere a las directrices, m,todos y procesos que la institucin
utili!a para ejecutar y lograr el propsito solicitado en cada tema o variale
que se va a evaluar.
I4/"e4ena.#-n. Se re$iere a la aplicacin del en$oque, a su alcance y
e-tensin dentro de la institucin
Re,5"ado,. Se re$iere a los logros y e$ectos de la aplicacin de los en$oques.
VARIABLES DE CADA DIMENSIN
En>o?5e
S#,e4a#.#dad3 grado en que el en$oque es de$inido y aplicado de manera
organi!ada.
A4/"#5d( 'rado en que el en$oque est presente y orienta las di$erentes
reas de la organi!acin o distintos puntos del cap#tulo
Proa.#@#dad3 grado en que el en$oque es preventivo y proactivo.
C#."o de e@a"5a.#-n ; 4ejora4#eno. $orma en que se eval(a y mejora
el en$oque.
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I4/a.o3 'rado de incidencia del en$oque en la implementacin y en los
resultados.
I4/"e4ena.#-n
De,/"#e:5e en "a #n,#5.#-n3 'rado en que se ha implementado el
en$oque y es consistente en las distintas reas de la organi!acin o los
distintos puntos del cap#tulo.
De,/"#e:5e =a.#a e" ."#ene( 'rado en que se ha implementado el
en$oque y es perciido por los clientes internos y+o e-ternos, seg(n la
naturale!a y propsitos del estndar.
Var#a9"e, 1 ) 3 0 <
EN*OBUE
S#,e4a#.#dad ;
a4/"#5d
El en$oque es
espordico, no est
presente en todas
las reas, no es
sistemtico y no se
relaciona con el
direccionamiento
estrat,gico.
"omien!o de un
en$oque sistemtico
para los propsitos
sicos del estndar
y empie!a a estar
presente en algunas
reas
El en$oque es sistemtico,
alcan!ale para lograr los
propsitos del estndar
que se desea evaluar. en
reas claves.
El en$oque es sistemtico
tiene uen grado de
integracin que responde
a todos los propsitos del
estndar en la mayor#a de
las reas. 9elacionado
con el direccionamiento
estrat,gico
El en$oque es e-pl#cito y
se aplica de manera
organi!ada en todas las
reas, responde a los
distintos criterios del
estndar y est
relacionado con el
direccionamiento
estrat,gico.
Proa.#@#dad
3os en$oques son
mayoritariamente
reactivos
Etapas iniciales de
transicin de la
reaccin a la
prevencin de
prolemas
En$oque mayoritariamente
preventivo hacia el manejo
y control de los procesos y
prolemas de los mismos
proactivamente, a(n
cuando e-isten algunas
reas en donde se act(a
reactivamente.
El en$oque es
mayoritariamente
proactivo y preventivo.
El en$oque es proactivo y
preventivo en todas las
reas.
C#."o de
e@a"5a.#-n ;
4ejora4#eno
3a in$ormacin
presentada es
anecdtica y
desarticulada, no
hay evidencias
)hechos y datos*
3a evidencia de un
proceso de
evaluacin y
mejoramiento del
en$oque es limitada.
Eso!o de algunos
hechos y datos,
desarticulados.
El proceso de
mejoramiento est asado
en hechos y datos
)acciones espec#$icas
reali!adas y registradas*
sore reas claves que
aarcan la mayor#a de
productos y servicios
E-iste un proceso de
mejoramiento asado en
hechos y datos como
herramienta sica de
direccin.
E-isten ciclos sistemticos
de evaluacin, la
in$ormacin recogida es
consistente y vlida,
oportuna y se emplea
para la evaluacin y
de$inir acciones de
mejoramiento.
I4/a.o
. E-iste alguna evidencia
que indica que el en$oque
est incidiendo en la
implementacin y en los
procesos ms
importantes
3a incidencia del en$oque
en la implementacin y en
los resultados es
demostrale.
IMPLEMENTACIN ' DESPLIEGUE
Hoja C de 137
De,/"#e:5e en "a
#n,#5.#-n
El en$oque se ha
implementado en
algunas reas pero
se re$leja su
deilidad.
3a implementacin
del en$oque se da en
algunas reas
operativas principales
y e-isten rechas
muy signi$icativas en
procesos importantes
3a implementacin est
ms avan!ada en reas
claves y no e-isten grandes
rechas con respecto a
otras reas,
E-iste un en$oque ien
desplegado en todas las
reas, con rechas no
signi$icativas en reas de
soporte
3a implementacin del
en$oque se ampl#a
continuamente para
curir nuevas reas en
$orma integral y responde
al en$oque de$inido en
todas las reas claves.
De,/"#e:5e a"
."#ene #nerno
;Do e6erno
%,e:En "a
na5ra"eFa ;
/ro/-,#o de"
e,7ndar&
El en$oque no se
despliega hacia los
clientes
:ay evidencias de
despliegue a unos
pocos clientes pero
,ste no es
consistente.
:ay evidencias de
implantacin parcial del
en$oque tanto en clientes
internos como e-ternos con
un grado m#nimo de
consistencia.
El en$oque se despliega a
la mayor#a de los usuarios
y es medianamente
consistente
la totalidad de los
usuarios y es totalmente
consistente
Hoja G de 137
In,r5.#@o /ara .a"#>#.ar
2. 9epase con detenimiento el signi$icado de los componentes. en$oque e
implementacin, y el de sus correspondientes variales, as# como el
estndar a evaluar.
5. 3ea las oportunidades de mejoramiento y las $ortale!as se%aladas por la
institucin.
6. 9em#tase a la tala de cali$icacin
;. <e$ina el grado de desarrollo de la organi!acin.
7#quese en la escala del numeral 6 )&rgani!acin en un grado mediano de
madure! del en$oque y de la implementacin*, lea cada una de las variales
del en$oque y de la implementacin del mismo.
"ompare la organi!acin con las caracter#sticas del numeral 6. Eval(e si
corresponde a este numeral. Si corresponde a este, cali$#quelo como 6
Si no corresponde al numeral 6, porque considera que la organi!acin
supera las caracter#sticas de este numeral, desplcese hacia el numeral ;.
Si est acorde con este numeral. Ponga ;
Si considera que la organi!acin tiene un grado de madure! menor que el
numeral 6 desplcese hacia el numeral 5. Si est acorde con este numeral.
Ponga 5
= as# sucesivamente siga hacia arria o hacia aajo.
El estndar dee cali$icarse teniendo en cuenta el en$oque y la implementacin
como un todo. 4o se cali$ican por separado.
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EST1NDARES DEL PROCESO DE ATENCIN AL CLIENTE I
ASISTENCIAL
Pro/-,#o de "o, e,7ndare,
3a seccin de los estndares del proceso de atencin al paciente, en su $orma
general y los espec#$icos para ciertos servicios, pretende se%alar el camino
lgico de la relacin paciente > organi!acin dentro de un proceso discreto de
atencin. Este camino est desarrollado mediante una serie de pasos
susecuentes y complementarios que integran, de manera coordinada, los
di$erentes servicios, personas y elementos clave de la atencin $rente al
paciente y su $amilia.
3a organi!acin dee entonces garanti!ar que se o$re!can servicios de calidad
dentro de un amiente de traajo seguro.
Or:an#Fa.#-n de "o, e,7ndare,
3a organi!acin dee tener de$inida una pol#tica respecto a los derechos de los
clientes, acorde con el direccionamiento estrat,gico, los cuales son di$undidos y
conocidos por todos en la organi!acin? as# mismo se conoce por todos el
proceso de atencin desde el ingreso hasta el egreso del paciente.
"oherente con el proceso de atencin, e-isten suprocesos de. admisin para
la atencin inicial e in$ormacin al paciente? registro para la atencin, donde se
captura la in$ormacin de identi$icacin y del paciente y $amilia y se rinda
in$ormacin inicial de la organi!acin $rente al proceso de atencin y derechos
o servicios cuiertos? evaluacin inicial del ingreso donde se recoge la mayor
cantidad posile de in$ormacin acerca de las condiciones de ingreso, y se
rinda la educacin acerca de las caracter#sticas de la en$ermedad, del
tratamiento y sus posiles resultados.
"on ase en la in$ormacin otenida la entidad planea el cuidado y tratamiento
del paciente, as# como de su seguimiento, lo cual parte de la otencin del
consentimiento in$ormado, aceptacin de participar o no en una investigacin,
se garanti!a la privacidad y con$idencialidad, asesor#a $armacolgica,
valoracin anest,sica cuando es requerida y apoyo emocional y espiritual. 3os
resultados del tratamiento son asegurados mediante la atencin por parte de
un equipo interdisciplinario que rinda una uena in$ormacin al paciente y su
$amilia acerca de la en$ermedad su evolucin y cuidados posteriores.
En cuanto al proceso de gestin de la atencin, se cuenta con procesos como.
un sistema de in$ormacin que asegura el registro de la in$ormacin y el
mantenimiento de la historia cl#nica de manera integral, (nica y segura,
identi$icando e in$ormando a los pro$esionales involucrados la evolucin y
respuesta del paciente? el cuidado y tratamiento de acuerdo con estndares,
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gu#as y procedimientos aceptados? as# mismo dee e-istir un proceso para el
manejo de las quejas para su investigacin, respuesta y mejoramiento. Se
dee contar con un proceso y pol#ticas de aislamiento de pacientes en los casos
que sea necesario, en condiciones dignas y que aseguren su tratamiento. El
tratamiento dee ser evaluado permanentemente por la entidad y los clientes
para lo cual se dee contar con procesos de$inidos de evaluacin muestral que
veri$iquen el cumplimiento de estndares de atencin y procedimientos
adecuados para casos e-itosos y para casos con resultados adversos. En la
evaluacin con la $amilia se dee contar con la posiilidad de revisar los
resultados esperados contra los reales y anali!ar las di$erencias.
El egreso del paciente dee ser registrado de $orma tal que indique los
requerimientos $uturos que permitan planear los cuidados del cliente en ese
momento. El plan de egreso contiene in$ormacin relacionada con cuidados,
medicacin, alimentacin, uso de equipos m,dicos y rehailitacin si se
requiere. As# mismo, in$ormacin completa del tratamiento y resultados a la
EPS y a la entidad o m,dico que lo re$iri.
Este proceso de atencin se dee monitorear por medio de indicadores de
desempe%o, redundando esto en procesos de mejoramiento que son
compartidos y seguidos permanentemente.
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DERECHOS DE LOS PACIENTES Ca"#>#.a.#-n de "a or:an#Fa.#-n
< 0 3 ) 1 NA
1( E6#,e 5na de."ara.#-n de "o, dere.=o, ; de9ere, de "o, /a.#ene, o .-d#:o de J#.a en "a
or:an#Fa.#-n ?5e a/"#?5e a" /ro.e,o de aen.#-n a" ."#ene2 #n.or/orado, denro de" /"an
de d#re..#ona4#eno e,raJ:#.o de "a or:an#Fa.#-n(
)( La or:an#Fa.#-n :aran#Fa ?5e e" /er,ona" ?5e "a9ora en "a 4#,4a =a ,#do enrenado en e"
.onen#do de "a de."ara.#-n de "o, de9ere, ; dere.=o, de "o, /a.#ene, o en e" .-d#:o de
J#.a2 ; .5ena .on =erra4#ena, /ara e@a"5ar ?5e e,o, .o4/renden ; ,#:5en ,5,
d#re.r#.e,(
ACCESO Ca"#>#.a.#-n de "a or:an#Fa.#-n
< 0 3 ) 1 NA
3( E,7 #den#>#.ado e" /ro.e,o de aen.#-n de" ."#ene de,de ?5e ""e:a a "a #n,#5.#-n =a,a
,5 e:re,o ; e, .ono.#do /or odo e" /er,ona" de aen.#-n de "a or:an#Fa.#-n(
REGISTRO E INGRESO Ca"#>#.a.#-n de "a or:an#Fa.#-n
< 0 3 ) 1 NA
0( E6#,e 5n /ro.e,o de ad4#,#-n ; /re/ara.#-n de" /a.#ene /ara "a aen.#-n ; raa4#eno(
;.2. E-iste un proceso inicial para in$ormar al paciente acerca de los aspectos concernientes a su
estancia, atencin y cuidado, as# como aspectos administrativos tales como tari$as, copagos o cuotas
moderadoras y documentacin requerida para su ingreso.
;.5. 3os miemros del equipo de salud coordinan al ingreso del paciente las siguientes actividades.
Identi$icacin del personal dentro de la institucin que dee estar a cargo del paciente, seg(n
su en$ermedad.
Priori!acin de los pacientes que deen atenderse.
Priori!acin de las cirug#as de urgencia seg(n el riesgo que la condicin pone sore la vida del
paciente
2
.
1
Criterio especfico para el servicio de ciruga
Hoja 13 de 137
<( E6#,e 5n /ro.e,o de re:#,ro /ara "a aen.#-n ; e" raa4#eno(
@.2. 3a organi!acin garanti!a un proceso para proveer in$ormacin al paciente y su $amilia.
Se provee in$ormacin al paciente y su $amilia acerca de la organi!acin, por lo menos en los
siguientes aspectos.
In$ormacin acerca de la organi!acin.
Personal clave que puede contactar en caso de necesidades de su atencin o
preocupacin por los niveles de calidad provistos.
9utinas re$erentes a horarios y restricciones de visitas y horarios de alimentacin
5
.
Plan para asegurar sus pertenencias personales
6
.
3a secuencia de eventos e indicaciones acerca del sitio y del pro$esional o pro$esionales
que reali!arn el tratamiento.
<erechos o servicios cuiertos y no cuiertos de acuerdo con el Plan &ligatorio de Salud,
planes complementarios y medicamentos.
@.5. E-iste un protocolo o gu#a de reciimiento en la admisin de hospitali!acin, uicacin en la
haitacin y presentacin ante los compa%eros de haitacin
;
.
@.6. Se otiene consentimiento in$ormado, si aplica en este momento
@
.
2
Este criterio no aplica para los servicios ambulatorios, a excepcin de servicios de ciruga ambulatorio o similares.
3
4
5
Hoja 10 de 137
EVALUACIN INICIAL DE NECESIDADES AL INGRESO Ca"#>#.a.#-n de "a or:an#Fa.#-n
< 0 3 ) 1 NA
A( La or:an#Fa.#-n .5ena .on 5n /ro.e,o de e@a"5a.#-n #n#.#a" de ne.e,#dade, ed5.a#@a,2
de #n>or4a.#-n2 e #den#>#.a.#-n de e6/e.a#@a, de" /a.#ene ; ,5 >a4#"#a en e" 4o4eno de"
#n:re,o( E,a e@a"5a.#-n e,7 ,o/orada /or 5n e?5#/o de ra9ajo #nerd#,.#/"#nar#o(
E,/e.!>#.a4ene ,e /reende #den#>#.ar "o, ,#:5#ene .r#er#o,(
6.1. La evaluacin del conocimiento, expectativas, necesidades de informacin y educacin del paciente
y la familia frente a su enfermedad, estn plenamente identificadas en colaboracin con l, e incluye:
"onocimiento del paciente acerca de su patolog#a.
Aorma de tratamiento de su en$ermedad.
E-pectativas del paciente acerca del resultado de su tratamiento.
B.5. E-iste evidencia de que la evaluacin es reali!ada por un equipo de salud y coordinada por un
m,dico tratante responsale. El equipo en cuestin.
Est cali$icado para atender la patolog#a que est atendiendo.
Es rotado peridicamente de actividad
Es reentrenado peridicamente en las actividades espec#$icas que sirve.
7( La or:an#Fa.#-n :aran#Fa ?5e e,7 en .a/a.#dad de #den#>#.ar2 de,de e" 4o4eno 4#,4o
de" #n:re,o2 ,# e" /a.#ene2 ; de a.5erdo .on ,5 /ao"o:!a o .ond#.#-n ,o9rea:re:ada2
re?5#ere J.n#.a, e,/e.#a"e, de a#,"a4#eno(
C.2. Este aislamiento dee mantener la dignidad del paciente y no puede ser ostculo para un
proceso de atencin de acuerdo con lo necesario para su en$ermedad.
C.5. 3a organi!acin, una ve! identi$icada la necesidad del aislamiento, dise%a el plan de tratamiento,
ejecuta el tratamiento y eval(a su resultado de acuerdo a la decisin adoptada.
PLANEACIN DEL CUIDADO ' TRATAMIENTO Ca"#>#.a.#-n de "a or:an#Fa.#-n
< 0 3 ) 1 NA
C( E6#,e 5n /ro.e,o de /"anea.#-n de "a aen.#-n2 .5#dado ; raa4#eno /ara .ada /a.#ene2
e" .5a" #n."5;e e" de,arro""o2 #4/"ana.#-n ; ,e:5#4#eno de" /"an de raa4#eno /ara "a
Hoja 1< de 137
.on,e.5.#-n de "o, re,5"ado,( E,a /"anea.#-n #n."5;e
8.1. Los procesos inherentes al cuidado y tratamiento estn planeados teniendo en cuenta las u!as de
"rctica #l!nica y$o %edicina &asada en la 'videncia (ue la institucin ha desarrollado, adoptado o
adaptado.
D.5. 3a institucin tiene claramente de$inido el proceso de consecucin del consentimiento in$ormado,
el cual es requerido para todos los procedimientos m,dicos. Al momento de solicitar el consentimiento,
se le provee al paciente la in$ormacin acerca de los riesgos y ene$icios de los procedimientos
planeados, y los riesgos del no tratamiento, de manera que puedan tomar decisiones in$ormadas.
D.6. Se otiene un consentimiento especial del paciente si este va a hacer parte o se le solicita
participar en un proyecto de investigacin, donde se le e-plica el ojetivo, ene$icios e inconvenientes
del mismo. 3a negativa por parte del paciente no puede ser arrera para una atencin m,dica acorde
con su patolog#a.
8.). *e obtiene un re+istro firmado por el paciente cuando decide conscientemente no someterse al
procedimiento su+erido por el e(uipo o profesional tratante
G( Lo, /5no, ."a@e de" .5#dado ; raa4#eno /ara /ro.e,o, de aen.#-n e,/e.!>#.o, e,7n
#den#>#.ado, /ara .ada /a.#ene2 "o, .5a"e, a/o;an "a o/or5n#dad ; e>e.#@#dad de "a,
#ner@en.#one, e #n."5;en3
Se identi$ican el lugar y servicios necesarios para lograr los ojetivos con el paciente.
Planeacin de partos de emergencia y cuidados del reci,n nacido
B
.
Planeacin de cuidados especiales, tales como cesreas, partos inducidos y partos
instrumentados
C
.
Criterio especfico para servicios materno ! infantiles

"
Hoja 1A de 137
"onsejer#a en casos de aortos espontneos, traajo de parto pret,rmino, mortinatos, itos
$etales, procedimientos de resucitacin en reci,n nacidos
D
.
&rientacin a la madre acerca de las normas de seguridad y cuidado para evitar casos de
con$usin o e-trav#o de reci,n nacidos
E
.
Apoyo emocional al paciente y su $amilia relacionado con el impacto de la e-periencia de la
cirug#a, aspectos ,ticos como muerte cereral, retiro de los sistemas de soporte vital,
decisiones de no tratamiento y no reanimacin. Este criterio aplica slo cuando las
circunstancias anteriormente mencionadas ya estn presentes o instauradas
2F
.
9ehailitacin seg(n necesidades $#sicas, ocupacionales, de recreacin y de comunicacin
)lenguaje y audicin*, si aplica.
Soporte nutricional especial.
Se proveen actividades l(dicas para in$antes y adolescentes, y actividades especiales para
pacientes de tercera edad
22
.
"onsejer#a y apoyo emocional al paciente y su $amilia, de acuerdo con la evolucin y respuesta
del paciente al tratamiento, la preparacin para las consecuencias $#sicas, sociales y
emocionales de la en$ermedad, incluyendo la muerte y donacin de rganos, cuando aplique.
Apoyo espiritual + religioso
25
.
En caso de que el paciente vaya a ser sometido a una intervencin quir(rgica se reali!a una
valoracin anest,sica prequir(rgica
26
.
Se veri$ica la identidad del paciente, la naturale!a y el sitio de la operacin propuesta
2;
.
1H( La /"anea.#-n de "a aen.#-n de9e :aran#Far2 .o4o e"e4eno >5nda4ena" de re,/eo
=a.#a e" /a.#ene2 ,5 /r#@a.#dad ; d#:n#dad2 "o .5a" #n."5;e3
3os pacientes son e-aminados y tienen la oportunidad de preguntar sus inquietudes en
condiciones de privacidad.
3a privacidad es respetada mientras el paciente se a%a, se desnuda o mientras es atendido
por un pro$esional o t,cnico.
3a organi!acin asegura que e-iste una pol#tica de con$idencialidad $rente a la in$ormacin del
paciente y que su presencia en la organi!acin no ser divulgada sin su consentimiento.
#
$
1%
11
Este criterio no aplica para los servicios ambulatorios
12
13
14
Hoja 17 de 137
11( E" /"an de raa4#eno de9e #n."5#r "a, ne.e,#dade, de .5#dado, ; a,e,or!a >ar4a.o"-:#.a
/ara .ada /a.#ene2 "o .5a" #n."5;e3
<ise%o del plan $armacolgico de tratamiento.
Godas las rdenes de $armacia son revisadas en esa dependencia antes de la entrega de los
medicamentos.
Mecanismos para comunicar oportunamente, al equipo de salud, las necesidades espec#$icas de
medicamentos del paciente
2@
. Estos medicamentos hacen re$erencia a aquellos que el paciente
normalmente consume dentro de un esquema terap,utico por patolog#as o condiciones
di$erentes al motivo actual de atencin. El equipo de salud dee tener especial cuidado en
incorporar estos medicamentos dentro del plan de tratamiento y consignarlos en su historia
cl#nica.
Mecanismos para proveer in$ormacin al paciente o su $amilia sore los medicamentos que se
van a utili!ar. Se presta especial atencin durante la utili!acin de aquellos medicamentos
cuyos e$ectos colaterales o secundarios sean peligrosos o severos, para identi$icar signos y
s#ntomas tempranos de estos e$ectos.
Mecanismo para estudiar, justi$icar, solicitar y dispensar medicamentos no incluidos en el Plan
&ligatorio de Salud.
1)( E" /ro.e,o de /"anea.#-n de" .5#dado ; raa4#eno #n."5;e "a #n@e,#:a.#-n d#a:n-,#.a2
.5ando "a /ao"o:!a "o =a.e ne.e,ar#o(
25.2. 3a in$ormacin de la planeacin y la investigacin diagnstica se discute entre los miemros del
equipo de salud y se comunica oportunamente al paciente y su $amilia. "onstancia de la in$ormacin
rindada dee quedar escrita en la historia cl#nica.
25.5. 3a planeacin de la investigacin diagnstica incluye
2B
.
Se cuenta con un sitio para re$erir las rdenes de necesidades diagnsticas, ien sea dentro de
la organi!acin u otra di$erente.
E-iste una serie de reglas que condicionan cmo son solicitados los e-menes de diagnstico,
cmo son tomadas las muestras, cmo son transportadas las muestras y cmo son noti$icados
los resultados.
3as rdenes de e-menes de diagnstico van acompa%adas de in$ormacin cl#nica relevante.
Se instruye al paciente sore la preparacin para la toma de los e-menes.
3os resultados estn acompa%ados de una interpretacin, en letra legile, con $irma, sello,
15
1
&plica a los servicios ambulatorios slo en caso de 'ue una (unta m)dica los re'uiera.
Hoja 1C de 137
cdigo del responsale, y $echa de resultados.
Se provee in$ormacin a los pacientes y $amiliares sore los resultados de los e-menes o
procedimientos diagnsticos. Se presta especial atencin sore la in$ormacin rindada a los
$amiliares cuando se trate de pacientes menores de edad, discapacitados mentales o en estado
de inconsciencia.
Se reali!an anlisis y valoraciones diagnsticas que sirvan como l#neas de ase para oservar la
respuesta del paciente a los tratamientos prescritos, si su patolog#a o condicin cl#nica lo
ameritan.
25.6. 3a organi!acin garanti!a un proceso donde se identi$ica y designa el personal autori!ado para
la solicitud de e-menes de laoratorio. 3os servicios de laoratorio deen asegurar el
cumplimiento de estos procesos.
13( E6#,e 5n /ro.e,o /ara #n>or4ar a .ada 5no de "o, /ro>e,#ona"e, #4/"#.ado, en e"
raa4#eno e" /a/e" ?5e de9e de,e4/eKar(
E$ECUCIN DEL TRATAMIENTO Ca"#>#.a.#-n de "a or:an#Fa.#-n
< 0 3 ) 1 NA
10( E6#,en /ro.e,o, de,arro""ado, /ara "a #n,a5ra.#-n de" raa4#eno(
2;.2. 3a organi!acin garanti!a que el tratamiento es ejecutado por un equipo interdisciplinario de
salud entrenado y con capacidad t,cnica y cient#$ica para cumplir con dicha $uncin dentro de un
equipo de traajo
2C
.
2;.5. El paciente y su $amilia recien la educacin e in$ormacin pertinente durante la ejecucin del
tratamiento, la cual incluye como m#nimo.
Hptimo entendimiento y aceptacin por parte del paciente del tratamiento y sus ojetivos.
El proceso natural de la en$ermedad y el estado actual de la misma.
"uidados que se han de rindar en el momento de la hospitali!acin y necesidades despu,s
del egreso
2D
.
Promocin de la salud y prevencin de la en$ermedad, incluyendo prevencin de in$ecciones.
"uidados en casa, si aplica.
1"
&plica a los servicios ambulatorios slo en caso de 'ue una (unta m)dica los re'uiera.
1#
Este criterio no aplica para los servicios ambulatorios.
Hoja 1G de 137
2;.6. 3a educacin est dada por un grupo interdisciplinario.
1<( E" .5#dado ; raa4#eno ,on .on,#,ene, .on "o, e,7ndare, de /r7.#.a 9a,ado, en "a
4ejor e@#den.#a d#,/on#9"e(
2@.2. E-isten procesos para implantacin e integracin de 'u#as de Prctica "l#nica y+o Medicina
Iasada en la Evidencia en el tratamiento del paciente.
2@.5. 3a organi!acin cuenta con un sistema peridico de evaluacin interna de una muestra de
historias cl#nicas por pares para e$ectos de monitori!acin y mejoramiento de los procesos de
atencin o 'u#as de Prctica "l#nica.
1A( E6#,e 5n /ro.e,o /ara aender "o, re."a4o,2 ,5:eren.#a, o >e"#.#a.#one, de "o,
/a.#ene, o ,5, >a4#"#are, d5rane e" /er!odo de =o,/#a"#Fa.#-n(
3a organi!acin promueve un sistema para que los clientes presenten reclamos, sugerencias o
$elicitaciones durante el curso de su hospitali!acin
Godos los reclamos y sugerencias presentados por los pacientes o sus $amiliares, son
evaluados, investigados, si aplica, y respondidos.
Se in$orma al servicio que gener el reclamo, sugerencia o $elicitacin.
EVALUACIN DEL TRATAMIENTO Ca"#>#.a.#-n de "a or:an#Fa.#-n
< 0 3 ) 1 NA
17( La or:an#Fa.#-n :aran#Fa 5n /ro.e,o /ara "a re@#,#-n de" /"an #nd#@#d5a" de aen.#-n ;
,5, re,5"ado, o4ando .o4o 9a,e "a =#,or#a ."!n#.a
3a evaluacin sistemtica y peridica de las historias cl#nicas permite cali$icar la e$ectividad,
oportunidad y valide! de la in$ormacin consignada y ajustar y mejorar los procesos.
3a organi!acin cuenta con un sistema peridico de evaluacin interna de una muestra de
historias cl#nicas por pares para los casos de resultados adversos o de resultados no esperados
en el curso de tratamiento.
SALIDA ' SEGUIMIENTO Ca"#>#.a.#-n de "a or:an#Fa.#-n
Hoja )H de 137
< 0 3 ) 1 NA
1C( E6#,e /ara .ada /a.#ene ?5e e:re,a de "a or:an#Fa.#-n 5n do.54eno ?5e .on#ene e"
re/ore >#na" de ,5 e,ad!a ; "o, re?5er#4#eno, >55ro, ne.e,ar#o,
1G
(
1G( E6#,e 5n /ro.e,o /ara #den#>#.ar "a, ne.e,#dade, ; /"anear 5n .on#n5o de .5#dado, a"
/a.#ene de,/5J, de" e:re,o( E,e e,7ndar ,e a/"#.a en a?5e""o, .a,o, donde e" raa4#eno
de" /a.#ene ,ea de .ar7.er a495"aor#o2 ; .5;a d5ra.#-n ,ea #:5a" o ,5/er#or a 5n 4e,(
2E.2. E-iste un plan de egreso que incluye.
3a e-plicacin y determinacin del nivel de conocimiento y comprensin del paciente y su
$amilia acerca de los cuidados que dee seguir una ve! egrese, incluyendo in$ormacin de
los medicamentos y su administracin, uso de equipos m,dicos, alimentacin y
rehailitacin, si aplica.
"omunicacin de toda la in$ormacin relevante a la Empresa Promotora de Salud,
Administradora de 9,gimen Susidiado, o las que se asimilen, para la autori!acin y
plani$icacin de la integralidad y continuidad del seguimiento.
Planes documentados y de re$erencia para el seguimiento y tratamiento, que incluyen.
3ugar, $echa y ra!ones de re$erencia.
Personas que se deen contactar, si aplica.
9eporte de los resultados del cuidado y tratamiento, si aplica.
2E.5. 3as necesidades del continuo de cuidado al egreso re$lejan la situacin del cuadro cl#nico actual y
de las nuevas necesidades e-presadas por el paciente.
)H( La or:an#Fa.#-n .5ena .on 5n /ro.e,o /ara .onr#95#r ; e@a"5ar "a ad=eren.#a de"
/a.#ene a ,5 raa4#eno(
)1( E" 4Jd#.o 5 or:an#Fa.#-n ?5e re>#r#- a" /a.#ene e, #n>or4ado a.er.a de" raa4#eno ;
=o,/#a"#Fa.#-n de" /a.#ene re>er#do(
ME$ORAMIENTO DE LA CALIDAD Ca"#>#.a.#-n de "a or:an#Fa.#-n
< 0 3 ) 1 NA
))( E6#,e 5n /"an /ara 4ejorar "a .a"#dad de" /ro.e,o de .5#dado ; raa4#eno(
55.2. El plan cuenta con ojetivos y estrategias para el mejoramiento de la calidad en la organi!acin y
tiene asignado un responsale.
1$
Este criterio no aplica para los servicios ambulatorios.
Hoja )1 de 137
55.5. El plan de mejoramiento est dise%ado con ase en la in$ormacin otenida del equipo de salud,
el paciente y su $amilia.
55.6. 3a in$ormacin sore el plan de mejoramiento cuenta con un sistema que garanti!a el despliegue
y divulgacin hacia los traajadores de la organi!acin.
55.;. El plan de mejoramiento cuenta con unos indicadores de seguimiento, los cuales estn
desarrollados de $orma conjunta con el equipo de salud e incluye una $icha t,cnica. Sus valores se
comparan $rente a estndares pro$esionales aceptados
)3( E6#,e 5n /ro.e,o /ara d#,eKar e #4/"e4enar a.#@#dade, de 4ejora4#eno a "a,
/r#or#dade, ,e"e..#onada, en e" /"an 4en.#onado en e" e,7ndar aner#or(
,-.1. Los mtodos para la determinacin de prioridades consideran las necesidades y expectativas del
paciente, la familia y el e(uipo de salud.
Esa prioridad podr#a estar asignada de acuerdo con criterios de.
Alto riesgo.
Alto volumen.
Alto costo.
56.5. 3os aspectos de la calidad que son considerados para el dise%o e implementacin de las
actividades de mejoramiento incluyen alguno o todos los siguientes criterios.
Seguridad
"ontinuidad
"oordinacin
"ompetencia
Aceptailidad
E$ectividad
Pertinencia
E$iciencia
Accesiilidad
&portunidad
)0( E6#,e 5n /ro.e,o de 4on#or#Fa.#-n /er4anene de" 4ejora4#eno de "o, /ro.e,o,
,e"e..#onado, .o4o /r#or#ar#o, ; a "o, .5a"e, ,e "e, #den#>#.- e #4/"e4en- a.#@#dade, de
4ejora4#eno(
Hoja )) de 137
El sistema de medicin cuenta con un m,todo $ormal y permanente de evaluacin, recoleccin
de in$ormacin, procesamiento y anlisis de resultados.
)<( Lo, re,5"ado, de "a, a.#@#dade, de" 4ejora4#eno de "a .a"#dad ,on .o45n#.ado,(
5@.2 3os resultados son comunicados al equipo de salud, a los proveedores, a las EPS, al paciente y su
$amilia, a la comunidad y a otras entidades, si aplica.
5@.5. 3os resultados son comunicados a trav,s de canales apropiados, dise%ados o seleccionados por
la organi!acin, para llegar a los destinatarios mencionados.
EST1NDARES DE DIRECCIONAMIENTO
3os rganos de direccionamiento de la organi!acin deen estar en
permanente capacidad de desarrollar, implementar y desplegar una serie de
competencias organi!acionales que orienten a la institucin hacia la calidad.
<e esta manera se promueve que estos rganos de goierno est,n
involucrados e-pl#citamente en la continua orientacin de la institucin hacia
procesos de mejoramiento y contriuir en el despliegue de esa orientacin
hacia los di$erentes niveles de decisin.
Este cap#tulo de$ine los parmetros del direccionamiento estrat,gico para la
organi!acin, la $orma como se precisan la misin y la visin que determinan el
rumo, de una $orma ,tica y en $uncin de su ra!n de ser, de sus
colaoradores y de la comunidad para la que traaja? cmo de$ine los
principios y valores que orientan los comportamientos de la cultura deseale
en la organi!acin? cmo la alta direccin de la institucin asume el papel de
lidera!go para encau!ar y di$undir estos lineamientos y convertirlos en un plan
estrat,gico, construido con todas las reas, en $orma priori!ada, racional y
viale.
Adems, si est de$inido adecuadamente el proceso de seleccin y vinculacin
del gerente, los directivos y el equipo de traajo asistencial? cmo estos
asesoran a la junta directiva en casos necesarios y cmo se prev, la
actuali!acin de la junta directiva? cmo esta garanti!a los recursos y participa
en la educacin y monitori!acin de la calidad y el mejoramiento, as# como en
el reclutamiento y continuidad de personal clave.
En la evaluacin de calidad del direccionamiento estrat,gico se tienen
estalecidos indicadores construidos con las reas de manera priori!ada por el
riesgo, el volumen, su incidencia sore $actores clave de calidad y de su
medicin se desarrollan procesos de mejoramiento que son compartidos y
monitori!ados permanentemente.
Hoja )0 de 137
Ca"#>#.a.#-n de "a or:an#Fa.#-n
< 0 3 ) 1 NA
1( Lo, -r:ano, d#re.#@o, de "a or:an#Fa.#-n >a.#"#an ; ,e #n@o"5.ran en e" de,arro""o de"
/ro.e,o de d#re..#ona4#eno e,raJ:#.o de "a or:an#Fa.#-n(
)( La or:an#Fa.#-n de,arro""a 5n an7"#,#, e,raJ:#.o donde #n."5;e /or "o 4eno, "a "e.5ra
de" enorno2 "a @oF de" ."#ene #nerno2 "a, ne.e,#dade, de" /a.#ene ; ,5 >a4#"#a en e"
/ro.e,o de aen.#-n ; ejer.#.#o, de re>eren.#a.#-n .on ,5 .o4/een.#a(
)( E6#,e 5n /ro.e,o /er#-d#.o ; ,#,e47#.o /ara de>#n#r ; re/"anear "o, @a"ore,2
4#,#-n ; @#,#-n de "a or:an#Fa.#-n de a.5erdo a "o, .a49#o, de" enorno E,a
de>#n#.#-n .one4/"a /or a" 4eno, "o, ,#:5#ene, .r#er#o,(
3a relacin de la organi!acin con la comunidad que sirve.
Su responsailidad $rente a sus traajadores, el paciente y su $amilia.
Aspectos que gu#an la ,tica de la organi!acin.
3a misin de$ine claramente el propsito de la organi!acin y sus relaciones con la comunidad que
sirve.
3a visin en$oca a la organi!acin en el desarrollo de sus servicios.
0( E6#,e 5n /ro.e,o ?5e a /ar#r de" d#re..#ona4#eno e,raJ:#.o .on,r5;e 5n /"an
e,raJ:#.o de "a or:an#Fa.#-n(
3os ojetivos contenidos en el plan son priori!ados y ejecutados y $orman las ases para su
posterior planeacin, implementacin y evaluacin.
3a organi!acin garanti!a que las di$erentes unidades $uncionales estn involucradas en la
$ormulacin del plan y cada una de estas desarrolla su propio plan en coherencia con el de la
organi!acin y del proceso de atencin al cliente.
<( Lo, "!dere, e,7n #n@o"5.rado, ; ,on re,/on,a9"e, de "a d#>5,#-n ; ,e:5#4#eno de" /"an
de d#re..#ona4#eno e,raJ:#.o de "a or:an#Fa.#-n(
A( E6#,e 5n /ro.e,o /ara e,a9"e.er "o, /ar74ero, denro de "o, .5a"e, "o, /"ane, ,on
eje.5ado,( E" /ro.e,o :aran#Fa "a @#a9#"#dad >#nan.#era de "a or:an#Fa.#-n a ra@J, de "a
Hoja )< de 137
.on>#r4a.#-n de "a d#,/on#9#"#dad de re.5r,o, /ara ,o/orar "o, a.5a"e, ; >55ro, ,er@#.#o,
; /ro:ra4a, de "a or:an#Fa.#-n(
7( E6#,e 5n /ro.e,o /ara e@a"5ar #ne:ra"4ene "a :e,#-n en ,a"5d /ara "o, ."#ene, ?5e2
.on 9a,e en /ro.e,o, de a5d#or!a de "a .a"#dad en "a or:an#Fa.#-n2 "e =a:a ,e:5#4#eno a
5no, #nd#.adore, raFadore,L e,o #4/"#.a ,e:5#r >a.ore, .o4o3
&portunidad de la atencin por tipos de servicios.
7tili!acin de servicios por a$iliado )por ejemplo, tratando de incentivar la consulta y
desincentivar la hospitali!acin*.
Satis$accin gloal del cliente con la atencin reciida.
"alidad de la atencin.
C( E6#,e 5n /ro.e,o /ara e,a9"e.er /ar74ero, de or#ena.#-n a" /er,ona"2 "a .5a" e,7
a"#neada .on e" d#re..#ona4#eno e,raJ:#.o de "a or:an#Fa.#-n(
E-iste un proceso por medio del cual el personal de la institucin sustenta su gestin ante la junta
directiva o comit,s especiales creados para tal $in.
G( E6#,e 5na /o"!#.a ."ara /or 4ed#o de "a .5a" ,e de>#ne .57ndo ; .-4o "o, d#re.ore, de
"a, 5n#dade, >5n.#ona"e, a,e,oran a "a j5na d#re.#@a en .a,o de ,er ne.e,ar#o(
E.2. El proceso incluye.
Elaoracin de conceptos o documentos t,cnicos.
Entrega de in$ormes sore solicitudes espec#$icas.
E.5. El asesoramiento involucra las pol#ticas o decisiones concernientes a los procesos de atencin a los
clientes.
1H( E6#,e 5n /ro.e,o /ara "a ed5.a.#-n .on#n5ada de "o, 4#e49ro, de "a j5na d#re.#@a(
Godos los integrantes de la junta directiva recien orientacin de la organi!acin y sus $unciones y
de los procesos de direccionamiento en salud, as# mismo, de cmo reali!ar reuniones e-itosas.
Esta orientacin est soportada con educacin continuada en el tiempo.
Especial ,n$asis dee ser puesto en la $iloso$#a, pol#ticas y procesos inherentes a la atencin de los
clientes y sus $amilias.
Hoja )A de 137
ME$ORAMIENTO DE LA CALIDAD
< 0 3 ) 1 NA
11( E6#,e 5n /"an /ara 4ejorar "a .a"#dad de "o, /ro.e,o, de" d#re..#ona4#eno
11.-. La informacin sobre el plan de me.oramiento cuenta con un sistema (ue +aranti/a el desplie+ue y
divul+acin hacia los traba.adores de la or+ani/acin.
comparan $rente a estndares aceptados
1)( E6#,e 5n /ro.e,o /ara d#,eKar e #4/"e4enar a.#@#dade, de 4ejora4#eno a "a,
25.2. 3os m,todos para la determinacin de prioridades consideran las necesidades y e-pectativas del
paciente, la $amilia , el equipo de salud y los traajadores.
Alto riesgo.
Alto volumen.
Alto costo.
Seguridad
"ontinuidad
"oordinacin
"ompetencia
Aceptailidad
E$ectividad
Pertinencia
Hoja )7 de 137
E$iciencia
Accesiilidad
&portunidad
13( E6#,e 5n /ro.e,o de 4on#or#Fa.#-n /er4anene de" 4ejora4#eno de "o, /ro.e,o,
4ejora4#eno(
10( Lo, re,5"ado, de "a, a.#@#dade, de" 4ejora4#eno de "a .a"#dad ,on .o45n#.ado,(
2;.2 3os resultados son comunicados al equipo de salud, a los proveedores, a las EPS, al paciente y su
2;.5. 3os resultados son comunicados a trav,s de canales apropiados, dise%ados o seleccionados por
Hoja )C de 137
EST1NDARES DE GERENCIA
El proceso de atencin al cliente y su $amilia, as# como los procesos que
involucran a los clientes internos, deen estar soportados por una serie de
decisiones estrat,gicas que orienten el adecuado desarrollo y desempe%o de
cada uno de estos. Es responsailidad de la gerencia de la organi!acin,
garanti!ar espacios, recursos y mecanismos para desarrollar este tipo de
decisiones y lograr mantenerlos en el d#a a d#a de los procesos
organi!acionales. 3a presente seccin desarrolla una serie de elementos
sicos y $undamentales que soportan la adecuada toma de decisiones.
9especto de la cultura organi!acional, cada unidad tiene identi$icados sus
clientes internos y e-ternos y un proceso para identi$icar y responder a sus
necesidades y e-pectativas. 3a alta gerencia apoya la monitori!acin y
mejoramiento de calidad mediante la interaccin y acompa%amiento y
reconocimiento a grupos de traajo de las unidades, as# como para la remocin
de ostculos al mejoramiento.
Gami,n de$ine la manera como la organi!acin a$ronta los derechos de los
clientes en aspectos como la dignidad, privacidad, seguridad, particularidades
del cliente y derecho a decidir su participacin en procedimientos
e-perimentales. As# mismo, la $orma como se previene y controla el
comportamiento agresivo o ausos con clientes acompa%antes o traajadores.
"mo se revisan las implicaciones de los proyectos de investigacin en
aspectos tales como estndares ,ticos, dise%o, ene$icios, riesgos e impacto.
<e$ine cmo para la construccin del plan estrat,gico se desarrolla un proceso
interno y e-terno de identi$icacin y tratamiento de las variales que inciden en
la organi!acin, as# mismo cmo se implementa dicho plan estrat,gico y se
despliega en las reas de manera coherente con los grandes propsitos de la
organi!acin y se de$inen pol#ticas respecto del tipo y amplitud de los cuidados
y servicios que se han de proveer.
Hoja )G de 137
&rienta tami,n la asignacin adecuada de los recursos de acuerdo con el
plan, los cuales se miden y controlan, en $uncin de los procesos, del
mejoramiento de la calidad. Se de$ine su monitoreo y las responsailidades en
los di$erentes niveles de la organi!acin. Se determina tami,n el monitoreo
del proceso de gerencia en $orma priori!ada respecto del cuidado y tratamiento
de acuerdo con el riesgo, el volumen, su incidencia sore $actores clave de
calidad y de su medicin. Se desarrollan procesos de mejoramiento que son
compartidos y monitori!ados permanentemente.
Hoja 3H de 137
< 0 3 ) 1 NA
1( Cada 5n#dad >5n.#ona" de "a or:an#Fa.#-n #ene #den#>#.ado, ,5, ."#ene, ; /ro@eedore,2
#nerno, ; e6erno,(
)( Cada 5n#dad .5ena .on 5n /ro.e,o /ara #den#>#.ar "a, ne.e,#dade, ; e6/e.a#@a, de ,5,
."#ene, %#nerno, ; e6erno,&2 a,! .o4o e" /ro.e,o /ara re,/onder a d#.=a, ne.e,#dade,( E"
/ro.e,o .on,#dera3
7na metodolog#a para la identi$icacin de las necesidades.
7n grupo o equipo para planear y dar respuesta a las necesidades.
3a descripcin del proceso de atencin al cliente y sus necesidades espec#$icas por tipo de cliente y
para cada una de las $ases del proceso.
3( E6#,e 5n /ro.e,o /or /are de "a a"a :eren.#a ?5e :aran#.e 5na ,er#e de re.5r,o, /ara
a/o;ar oda, "a, "a9ore, de 4on#or#Fa.#-n ; 4ejora4#eno de "a .a"#dad( E" ,o/ore e,
de4o,rado a ra@J, de3
Promover la interaccin de la alta gerencia con grupos de traajo en las unidades.
7n sistema de tutor#a o acompa%amiento y retroalimentacin.
Identi$icacin y remocin de arreras para el mejoramiento.
9econocimiento a la laor de las unidades $uncionales de la organi!acin.
0( La or:an#Fa.#-n :aran#Fa 5n /ro.e,o e,r5.5rado /ara e" de,arro""o de 4ea, ;
o9je#@o, /ara .ada 5n#dad >5n.#ona"2 a.orde, .on ,5 #/o de ."#ene ;Do "a, >a,e, de"
/ro.e,o de aen.#-n en "a, .5a"e, ,5 ,o/ore e, ne.e,ar#o(
3as metas y ojetivos.
Son consistentes con los valores, misin y visin de la organi!acin.
Proveen orientacin para el proceso de atencin del cliente.
Son consistentes con el proceso de atencin del cliente y su $amilia.
Hoja 31 de 137
<( Lo, o9je#@o, ; 4ea, de>#n#do, /or .ada 5n#dad >5n.#ona" .5enan .on 5n ,#,e4a /ara
,5 4on#or#Fa.#-n2 ,5 e,andar#Fa.#-n ; 4Jodo de ,e:5#4#eno( La 4on#or#Fa.#-n #n."5;e
3as actividades especi$icas de monitoreo y mejoramiento.
3a evaluacin del logro de las metas y ojetivos
A( E6#,e 5n /ro.e,o en "a or:an#Fa.#-n /ara #den#>#.ar2 :aran#Far ; .54/"#r .on e" re,/eo
a "o, dere.=o, de "o, ."#ene, o e" .-d#:o de J#.a e,a9"e.#do /or "a or:an#Fa.#-n( E" re,/eo
/or e" ."#ene #n."5;e3
<ignidad personal.
Privacidad.
Seguridad.
7( E6#,e 5n /ro.e,o or:an#Fa.#ona" /ara /re@en#r ; .onro"ar e" .o4/ora4#eno a:re,#@o ;
a95,o, de ."#ene, ; ra9ajadore, de "a or:an#Fa.#-n =a.#a oro, ."#ene,2 >a4#"#a,2 @#,#ane,
; ra9ajadore,( E" /ro.e,o .one4/"a
7na pol#tica clara emanada de la alta gerencia, que de$ina las normas de comportamiento $rente a
los clientes y compa%eros de traajo
7n proceso para asistir a aquellos que han sido, o son, v#ctimas de auso o comportamientos
agresivos dentro de los procesos de atencin.
Educacin a los traajadores y clientes que presentaron conductas de auso o comportamientos
agresivos hacia otras personas.
In$ormacin y educacin a los clientes y sus $amilias para reportar y solucionar este tipo de
conductas.
C( E6#,en /ro.e,o, /ara de,arro""ar /o"!#.a, or:an#Fa.#ona"e, ?5e de>#nen e" #/o ;
a4/"#5d de "o, ,er@#.#o, ?5e ,e =an de /ro@eer(
G( E6#,e 5n /ro.e,o /ara "a a,#:na.#-n de re.5r,o, =54ano,2 >#nan.#ero, ; >!,#.o, de
a.5erdo .on "a /"anea.#-n de "a or:an#Fa.#-n ; de .ada 5n#dad >5n.#ona"( Lo aner#or e,
"o:rado a ra@J, de
9evisin de prioridades en el plan.
Evaluacin de la calidad provista a los clientes durante el proceso de atencin.
Evaluacin de los recursos disponiles.
1H( E6#,e 5n /ro.e,o /ara "a /roe..#-n ; .onro" de "o, re.5r,o,(
Hoja 3) de 137
3o anterior se logra a trav,s de.
Medicin de la productividad.
"osteo.
Monitori!acin de los presupuestos.
Manejo de inventarios.
Manejo de seguros.
Aomento de la cultura del uen uso de los recursos.
Auditor#a de procesos.
Seguimiento de contingencias cuiertas por AGEP y S&AG.
Auditor#a y seguimiento del pago de incapacidades.
< 0 3 ) 1 NA
11( E6#,e 5n /"an /ara 4ejorar "a .a"#dad de "o, /ro.e,o, de "a :eren.#a
11.). 'l plan de me.oramiento cuenta con unos indicadores de se+uimiento, los cuales estn desarrollados
de forma con.unta con el e(uipo de salud e incluye una ficha tcnica. *us valores se comparan frente a
estndares aceptados
paciente, la $amilia , el equipo de salud y los traajadores
Alto riesgo.
Alto volumen.
Hoja 33 de 137
Alto costo.
Seguridad
"ontinuidad
"oordinacin
"ompetencia
Aceptailidad
E$ectividad
Pertinencia
E$iciencia
Accesiilidad
&portunidad
26. E-iste un proceso de monitori!acin permanente del mejoramiento de los procesos seleccionados
como prioritarios y a los cuales se les identi$ic e implement actividades de mejoramiento.
2;. 3os resultados de las actividades del mejoramiento de la calidad son comunicados.
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EST1NDARES DE GERENCIA DE RECURSOS HUMANOS
El esquema de traajo organi!acional, asado en $iloso$#as de Mejoramiento
"ontinuo de la "alidad, dee tener presente que los traajadores de la
organi!acin cumplen un papel preponderante como clientes internos de sus
procesos o dependencias $uncionales. <e la manera como se en$oque la
participacin de estos clientes dentro de la toma de decisiones, su
implementacin y retroalimentacin )o#r la vo! del cliente interno*, as# ser el
grado de camio dentro de cada una de estas organi!aciones. 7na
organi!acin podr lograr el mejoramiento continuo de sus procesos slo en la
medida en que recono!ca y acepte la promocin de una cultura participativa
dentro de sus traajadores.
3a organi!acin dee tener procesos claros acerca de los clientes internos
relacionados con el cumplimento de condiciones sicas, sistemas de
evaluacin, as# como de seleccin, vinculacin, capacitacin, promocin y
retiro. Adems, dee contarse con una planeacin del recurso humano que
atienda el cumplimiento del plan estrat,gico o de camios importantes en la
organi!acin con el apoyo de recursos $inancieros y tecnolgicos.
Se asegura la cali$icacin y competencia del personal m,dico asistencial y del
personal, mediante la documentacin de los requisitos de competencia,
cali$icaciones de cada cargo, as# como el proceso de induccin, entrenamiento
y capacitacin que incluyen las responsailidades del cargo acordes con su
relacin sist,mica hacia la organi!acin y el cumplimiento de los grandes
propsitos. <e la evaluacin permanente se retroalimenta para el
mejoramiento. 9especto a la prctica pro$esional, se eval(a su actuali!acin y
certi$icacin especiali!ada y sus aportes de valor agregado.
E-iste un proceso de$inido del manejo de las relaciones con los empleados
enmarcadas en el dilogo, se eval(a sistemticamente su satis$accin y se
cuenta con procesos de salud ocupacional y seguridad industrial. Adems, se
mide con indicadores la gestin del recurso humano, los $actores de calidad del
proceso de atencin de manera priori!ada por el riesgo, el volumen, su
incidencia sore $actores clave de calidad y de su medicin se desarrollan
procesos de mejoramiento que son compartidos y monitori!ados
permanentemente.
Hoja 3< de 137
< 0 3 ) 1 NA
1( E6#,en /ro.e,o, /ara #den#>#.ar ; re,/onder a "a, ne.e,#dade, #den#>#.ada, de "o,
."#ene, #nerno, de "a or:an#Fa.#-n(
2.2. Estos procesos incluyen.
3egislacin relevante.
Aspectos relacionados con la calidad de vida en el traajo.
Anlisis de puestos de traajo y de$inicin de escala salarial.
9eclutamiento, seleccin, vinculacin, retencin, promocin, seguimiento y retiro de personal.
Evaluacin de desempe%o.
Evaluacin peridica de e-pectativas y necesidades que ayuden a dirigir el clima
organi!acional.
Pol#ticas de compensacin.
Est#mulos e incentivos.
Iienestar laoral.
4ecesidades de comunicacin organi!acional.
2.5 3os procesos descritos son consistentes con los valores, misin y visin de la organi!acin.
2.6 3os procesos mencionados en el estndar dee incluir aquellos aspectos directamente relacionados
con los procesos inherentes a la atencin al cliente durante cada paso o $ase de su atencin.
)( E6#,e 5n /ro.e,o /ara "a /"anea.#-n de" re.5r,o =54ano(
5.2 El proceso descrito considera los camios que ocurren en su amiente, tales como.
"amios en la misin de la organi!acin.
"amios en el plan estrat,gico.
"amios en la estructura organi!acional.
"amios en la planta $#sica.
"amios en la complejidad de los servicios.
<isponiilidad de recursos.
Gecnolog#a disponile.
Hoja 3A de 137
5.5. 3a asignacin de personal a todo nivel de la organi!acin apoya la prestacin de los servicios y
est dise%ado de acuerdo con.
9equisitos y per$il del cargo.
Identi$icacin de los patrones de carga laoral del empleo.
9euicacin y promocin del personal en el evento de que una situacin as# lo requiera.
5.6. 3a planeacin del recurso humano en la organi!acin est asada en las necesidades de los
clientes, sus derechos o el "digo de Jtica organi!acional y del dise%o del proceso de atencin.
3( E6#,e 5n /ro.e,o /ara :aran#Far ?5e e" /er,ona" de "a #n,#5.#-n2 /ro>e,#ona" ; no
/ro>e,#ona"2 en:a "a ,5>#.#ene .a"#>#.a.#-n ; .o4/een.#a /ara e" ra9ajo a de,arro""ar(
E,a, .a"#>#.a.#one, ; .o4/een.#a, a49#Jn a/"#.an /ara a?5e" /er,ona" %/ro>e,#ona" ; no
/ro>e,#ona"& ?5e ,ea .onraado a ra@J, de er.era, /er,ona, ; e, re,/on,a9#"#dad de "a
or:an#Fa.#-n .onraane "a @er#>#.a.#-n de d#.=a, .o4/een.#a,(
6.2. 3as cali$icaciones y competencias estn de$inidas para cada puesto de traajo.
3as cali$icaciones incluyen la educacin y la e-periencia requerida para asumir las tareas y
responsailidades del puesto y se relacionan con.
E-periencia.
3icenciamiento o certi$icacin, si aplica.
6.5. 3as competencias de$inidas para el personal deen re$lejar las e-pectativas del puesto de traajo
e incluyen.
"onocimiento y hailidades.
9elaciones interpersonales.
:ailidades de lidera!go y administrativas.
"onocimiento de estrategias para el mejoramiento de la calidad.
0( La or:an#Fa.#-n .5ena .on 5n ,#,e4a de #den#>#.a.#-n de ne.e,#dade, de ed5.a.#-n
.on#n5ada2 e" .5a" e, /"aneado a /ar#r de "a, ne.e,#dade, #den#>#.ada, en ,5, ."#ene,
#nerno, ; "o, ,er@#.#o, #n,a"ado, o /or #n,a"ar denro de "a #n,#5.#-n(
Hoja 37 de 137
;.2. 3a educacin continuada y actividades de entrenamiento promueven la competencia del personal
Se provee in$ormacin acerca del amiente de traajo y sus responsailidades e incluyen.
Kalores.
Misin y visin.
Plan estrat,gico.
9egulaciones, estatutos, pol#ticas, normas y procesos.
Servicios disponiles.
&jetivos y metas de la organi!acin
Estructura organi!acional.
E-pectativas del desempe%o.
9equisitos de actividades de salud ocupacional, seguridad y control de in$ecciones.
Estrategias para mejorar la calidad del cuidado y servicio.
E-iste un proceso de educacin integral y permanente para el personal de acuerdo con
necesidades identi$icadas en la organi!acin.
;.5. 3a educacin continuada re$uer!a los conceptos, procedimientos y pol#ticas relacionados con el
proceso de atencin al cliente y su $amilia.
<( La or:an#Fa.#-n :aran#Fa "a e@a"5a.#-n de de,e4/eKo de odo, "o, ra9ajadore,2
/ro>e,#ona"e, ; no /ro>e,#ona"e,2 a,#,en.#a"e, ; ad4#n#,ra#@o,(
El desempe%o es revisado y documentado durante el per#odo de pruea.
El mejoramiento de desempe%o es revisado y documentado peridicamente o de acuerdo con
los requerimientos legales o de la empresa.
Se provee retroalimentacin al personal evaluado.
A( Se ade"anan /ro.e,o, ?5e :aran#Fan e" .54/"#4#eno de "a re,/on,a9#"#dad
en.o4endada a "o, ra9ajadore,( Lo, /ro.e,o, ,e re"a.#onan .on3
El entrenamiento o certi$icacin peridica del personal de la organi!acin en aspectos o
temas de$inidos como prioritarios, tanto para el rea asistencial como para el rea
administrativa.
Investigacin cient#$ica.
Entrenamiento de estudiantes, si aplica.
"onciliacin de protocolos m,dicos.
Hoja 3C de 137
"omunicacin de camios legislativos re$erentes a prctica pro$esional.
Evaluacin peridica de las condiciones de traajo.
Se reali!a un plan para mejorar las condiciones de traajo de los empleados.
3a atencin al cliente y su $amilia.
7( E6#,e 5n /ro.e,o de .o45n#.a.#-n ; d#7"o:o /er4anene .on e" /er,ona" ; "o, a.5erdo,
,on #n.or/orado, en "a /o"!#.a de re.5r,o, =54ano, de "a or:an#Fa.#-n(
C( E6#,e 5n 4e.an#,4o ,e:5ro /ara 4anener "a .on>#den.#a"#dad de "o, re:#,ro, de"
/er,ona" de "a or:an#Fa.#-n( Lo aner#or #n."5;e3
Acceso a los registros.
"onsentimiento de los traajadores para acceder a sus registros. Este consentimiento no
aplica para la ejecucin de actividades cotidianas de la gerencia del recurso humano
propias de la organi!acin.
G( E6#,en /ro.e,o, ?5e :aran#Fan "a ,a"5d o.5/a.#ona" ; ,e:5r#dad #nd5,r#a" /ara "o,
ra9ajadore, de "a or:an#Fa.#-n(
E.2. Estos procesos son consistentes con la legislacin o estndares de prcticas aceptados.
E.5. Se adelantan programas de entrenamiento en prevencin de riesgos y promocin de la salud.
1H( La or:an#Fa.#-n .5ena .on 5n /ro.e,o /ara e@a"5ar /er#-d#.a4ene "a ,a#,>a..#-n de
"o, e4/"eado,(
< 0 3 ) 1 NA
11( E6#,e 5n /"an /ara 4ejorar "a .a"#dad de "o, /ro.e,o, de "a :eren.#a de" re.5r,o
=54ano
el paciente , su $amilia y los traajadores en general.
Hoja 3G de 137
Alto riesgo.
Alto volumen.
Alto costo.
Seguridad
"ontinuidad
"oordinacin
"ompetencia
Aceptailidad
E$ectividad
Pertinencia
E$iciencia
Accesiilidad
&portunidad
26. E-iste un proceso de monitori!acin permanente del mejoramiento de los procesos seleccionados
como prioritarios y a los cuales se les identi$ic e implement actividades de mejoramiento.
Hoja 0H de 137
Hoja 01 de 137
EST1NDARES DE GERENCIA DEL AMBIENTE *SICO
3a provisin de servicios, as# como el desarrollo inherente a los procesos, se
desarrolla dentro de un amiente que impone una serie de riesgos con igual o
mayor n(mero de consecuencias adversas al ienestar de los clientes y
empleados de la organi!acin. 3a gerencia del amiente $#sico pretende
generar una serie de procesos o pol#ticas encaminados a estalecer unos
mecanismos operativos de prevencin y manejo de esos potenciales riesgos
con el $in de garanti!ar la seguridad y calidad del entorno donde se desarrollan
los procesos organi!acionales.
"oherente con los grandes propsitos, la entidad dee contar con una pol#tica
y procesos de gerencia del amiente $#sico que contemple los recursos $#sicos,
el mantenimiento de la seguridad y la preparacin para emergencias y
desastres.
Se cuenta con procesos para el control de in$ecciones de acuerdo con la
legislacin y estndares de manejo de pacientes, recoleccin, anlisis y reporte
de in$ecciones o en$ermedades de transmisin, as# como de la deteccin y
manejo cuando es intrahospitalaria? el empleo adecuado de los equipos e
insumos acorde con la legislacin y procedimientos internos. <e igual manera,
el manejo y disposicin de los desechos en $orma segura.
Se dee contar con procesos de$inidos para el control y manejo de
emergencias y desastres deidamente documentados y articulados con
entidades coordinadoras, se contempla la reali!acin de ejercicios peridicos
para revisar protocolos y mantener una disciplina y organi!acin de
responsailidades del personal en temas tales como incendios, donde se
cuenta con prcticas de prevencin y capacitacin como para el manejo de las
situaciones de emergencia, la activacin de alarmas, el manejo de pacientes y
su reuicacin adecuada, sistemas de evacuacin y desactivacin de sistemas
in$lamales? proceso de recepcin de personas involucradas en emergencia o
desastre, reas dispuestas, registro e ingreso de los pacientes, proceso de
triage, se%ali!acin y protocolos de egresos para estas situaciones. Se dee
contar tami,n con un proceso para el manejo de pacientes e-traviados dentro
de la entidad, identi$icacin de las personas con posiilidad de e-trav#o,
protocolo de (squeda e in$ormacin a la $amilia y polic#a.
Adems, se miden con indicadores la gerencia del amiente $#sico, los $actores
de calidad del proceso de atencin de manera priori!ada por el riesgo, el
volumen, su incidencia sore $actores clave de calidad y de su medicin se
Hoja 0) de 137
desarrollan procesos de mejoramiento que son compartidos y monitori!ados
permanentemente.
Hoja 03 de 137
< 0 3 ) 1 NA
1( La or:an#Fa.#-n :aran#Fa /ro.e,o, /ara #den#>#.ar ; re,/onder "a, ne.e,#dade,
re"a.#onada, .on e" a49#ene >!,#.o :enerada, de "o, /ro.e,o, de aen.#-n de "o, ."#ene,
e6erno, e #nerno, de "a #n,#5.#-n(
2.2. 3o anterior incluye.
3a gerencia de los riesgos $#sicos.
Mantenimiento de la seguridad industrial.
Preparacin para emergencia y desastres.
3a e-istencia de un plan de readecuacin del amiente $#sico seg(n necesidades.
2.5. 3os procesos son consistentes con los valores, misin y visin de la organi!acin.
2.6. Est dise%ado y di$undido un plan que desarrolla el m,todo o programa que se utili!ar para
ejecutar las acciones que garanti!an la proteccin de los pacientes durante su proceso de atencin y
de los traajadores.
) La or:an#Fa.#-n .5ena .on /ro.e,o, d#,eKado, ; o/era.#ona"#Fado,2 "o, .5a"e, :aran#Fan
"a /re@en.#-n ; .onro" de "a, #n>e..#one, d5rane e" /ro.e,o de aen.#-n de" ."#ene( Lo,
/ro.e,o, ,on 9a,ado, en :5!a, o e,7ndare,2 ?5e #n."5;en3
5.2. Para los clientes.
Admisin y transporte de los pacientes con in$eccin.
Implementacin de t,cnicas de aislamiento.
'arant#a del uso de t,cnicas as,pticas para la preparacin de medicamentos intravenosos,
quimioterapia o nutricin parenteral.
5.5. E-iste un proceso de recoleccin, taulacin, anlisis y reporte de las in$ecciones nosocomiales y
en$ermedades transmisiles e in$ecciosas.
<e$inicin de cundo se considera una in$eccin intrahospitalaria.
<e$inicin de mecanismos de reportes y protocolos de investigacin en casos de in$eccin
intrahospitalaria.
9eporte de las in$ecciones intrahospitalarias.
9eporte de los resultados a la gerencia u otros grupos relevantes dentro de la organi!acin.
Hoja 00 de 137
5.6. El plan de prevencin y control de in$ecciones cuenta con metas precisas que son medidas en el
tiempo.
5.;. El plan est incorporado en el plan de direccionamiento estrat,gico de la organi!acin.
5.@. Estn identi$icadas las responsailidades para la prevencin de in$ecciones .
5.B. El personal de la organi!acin recie entrenamiento en la prevencin y control de in$ecciones.
5.C. E-isten sistemas de ventilacin para prevenir la diseminacin de contaminantes, si aplica.
5.D. E-isten procesos para el manejo de desechos )$#sicos, qu#micos, iom,dicos, etc*.
3( E6#,en /ro.e,o, /ara e" 4anejo ,e:5ro de" e,/a.#o >!,#.o2 e?5#/o, 4Jd#.o, e
#n,54o,( Lo, /ro.e,o, :aran#Fan e" 4anejo ,e:5ro ano /ara "o, ra9ajadore, .o4o
/ara "o, ."#ene, d5rane ,5 /ro.e,o de aen.#-n(
<ise%o y despliegue de una cultura institucional para el uen manejo del espacio $#sico, equipos
m,dicos e insumos.
Investigacin de incidentes y accidentes serios e implementacin de estrategias para prevenir
su recurrencia.
Provisin de energ#a de emergencia e insumos sicos de todo tipo utili!ados durante la
atencin.
Programaciones de limpie!a.
0( La or:an#Fa.#-n :aran#Fa /ro.e,o, /ara e" 4anejo ,e:5ro de de,e.=o,( E" /ro.e,o
.on,#dera3
Identi$icacin, clasi$icacin y separacin de desechos en la $uente.
4o reutili!acin de materiales.
<e$inicin y aplicacin de un plan de manejo, almacenamiento y desecho de material peligroso
o in$eccioso )liquido, slido o gaseoso*, seg(n su clasi$icacin.
Impacto amiental.
9eciclaje y comerciali!acin de materiales.
El potencial impacto de su inadecuado manejo sore los eventos adversos en el cliente.
<( E6#,en /ro.e,o, d#,eKado, ?5e :aran#.en ?5e "a or:an#Fa.#-n .5ena .on 5n /"an /ara
"o, .a,o, de e4er:en.#a, ; de,a,re, %#nerno, o e6erno,&(
@.2 E-iste un plan organi!acional que incluye.
Anlisis de vulnerailidad institucional actuali!ado.
Hoja 0< de 137
Integracin del plan con los planes de emergencias y desastres de las agencias
guernamentales o privadas responsales.
"one-in a la red de urgencias.
<esarrollo y revisin permanente de los planes para preparacin en casos de emergencias y
desastres.
@.5. E-isten planes individuales de las unidades $uncionales que soportan el plan organi!acional y
descrien cmo la unidad se integra al plan organi!acional.
@.6. Se adelantan ejercicios peridicos de aplicacin del plan de emergencias y desastres.
Estos ejercicios permitirn.
9evisar los protocolos de desastres con todo el personal de la organi!acin.
Actuali!ar peridicamente al personal sore los protocolos.
<ocumentar la participacin y conocimiento sore los protocolos.
<esignar personal para reportar los ejercicios y asegurar que las recomendaciones se estn
llevando a cao.
@.;. 3a coordinacin institucional del plan de emergencias y desastres contempla las siguientes
actividades.
Estalecimiento de un centro dentro de la organi!acin para $acilitar y coordinar las
actividades de respuesta.
3ocali!acin y llamada del personal disponile que no est traajando en esos momentos.
3a identi$icacin del personal que est a cargo de los servicios.
Asignacin de responsailidades espec#$icas para emergencias particulares.
Proveer un sistema de comunicaciones en caso de $allo del sistema tele$nico de la
organi!acin.
9ecolectar y di$undir la in$ormacin necesaria.
9elaciones con las agencias de emergencias y desastres.
@.@. 3a institucin garanti!a la in$ormacin y educacin a los pacientes y sus $amiliares para su
preparacin en casos de emergencias y desastres.
A( E6#,e 5n /ro.e,o /ara "a re.e/.#-n de :r5/o, de /er,ona, #n@o"5.rada, en 5na
e4er:en.#a o de,a,re( E" /ro.e,o #n."5;e3
Hoja 0A de 137
<ise%o de un rea para la recepcin del personal.
9egistro de los nomres y n(meros de identi$icacin de los clientes al momento del ingreso.
Aplicacin de un sistema de triage.
Se%ali!acin del rea acomodada para atender al grupo de pacientes.
Activacin de protocolos de salida a los pacientes hospitali!ados que puedan ser egresados
para acomodar a los nuevos ingresos.
7( E6#,e 5n /ro.e,o /ara /re@en.#-n ; re,/5e,a a #n.end#o,(
C.2. El proceso est asesorado por gu#as del departamento de omeros.
C.5. El proceso est acorde con los cdigos aproados e incluyen entre otros.
Seguridad
Prevencin de incendios.
Educacin a los empleados de la organi!acin sore los planes de incendios, locali!acin y
uso de equipos de supresin de incendios y m,todos de evacuacin.
Emergencia
Activacin de alarmas y noti$icacin de la emergencia a los empleados y clientes de la
organi!acin, as# como al departamento de omeros.
Evacuacin de los clientes en riesgo.
Instrucciones en el uso de sistemas de comunicacin y utili!acin de ascensores.
Sistemas de evacuacin.
Se%ali!acin de sistemas de evacuacin.
Procesos de descone-in de gases o sustancias in$lamales en los servicios.
C.6. 3a institucin garanti!a la in$ormacin y educacin a los pacientes y sus $amiliares para su
preparacin en casos de incendios.
C( E6#,en /ro.e,o, /ara e@a.5a.#-n ; re59#.a.#-n de ."#ene,( E" /ro.e,o #n."5;e3
Hoja 07 de 137
Identi$icacin de clientes que deen ser reuicados.
"omunicacin de esta situacin a las $amilias.
Sistema de transporte de los clientes.
Arreglos de sitios alternos para la reuicacin del cliente, incluyendo al personal de atencin.
G( La or:an#Fa.#-n :aran#Fa ?5e e6#,e 5n /ro.e,o /ara e" 4anejo de ,#5a.#one, donde ,e
/#erda 5n ."#ene d5rane ,5 /ro.e,o de aen.#-n #nra=o,/#a"ar#a( E" /ro.e,o #n."5;e3
Identi$icacin de clientes que tienen la posiilidad de deamular y perderse dentro de la
institucin.
7n sistema de comunicacin dentro de la organi!acin para la identi$icacin del cliente.
<esignar a un responsale de la (squeda.
Protocolo de (squeda en todas las reas de la organi!acin.
"ontacto con la polic#a y la $amilia del cliente.
< 0 3 ) 1 NA
1H( E6#,e 5n /"an /ara 4ejorar "a .a"#dad de "o, /ro.e,o, de "a :eren.#a de" a49#ene >!,#.o
2F.2. El plan cuenta con ojetivos y estrategias para el mejoramiento de la calidad en la organi!acin y
2F.5. El plan de mejoramiento est dise%ado con ase en la in$ormacin otenida del equipo de salud,
el paciente, su $amilia y los traajadores de la organi!acin
2F.6. 3a in$ormacin sore el plan de mejoramiento cuenta con un sistema que garanti!a el despliegue
2F.;. El plan de mejoramiento cuenta con unos indicadores de seguimiento, los cuales estn
Hoja 0C de 137
Alto riesgo.
Alto volumen.
Alto costo.
Seguridad
"ontinuidad
"oordinacin
"ompetencia
Aceptailidad
E$ectividad
Pertinencia
E$iciencia
Accesiilidad
&portunidad
13( E6#,e 5n /ro.e,o de 4on#or#Fa.#-n /er4anene de" 4ejora4#eno de "o, /ro.e,o,
4ejora4#eno(
EST1NDARES DE GERENCIA DE LA IN*ORMACIN
3a seccin de los estndares de la gerencia de la in$ormacin pretende se%alar
los elementos sustanciales de la organi!acin para el dise%o y puesta en
marcha de un proceso coherente de gerencia de la in$ormacin y de los
recursos utili!ados para su adecuado desarrollo. Implica el $acilitar las
decisiones de los traajadores de la organi!acin )en todo nivel*, asados en la
integracin de la in$ormacin cl#nica y administrativa originada por los
procesos. 3a gerencia de la in$ormacin dee garanti!ar la estructura y
coherencia de la in$ormacin para generar hailidades de respuesta a los
requerimientos de los clientes, sus $amilias y traajadores.
3os procesos de este tema son dise%ados a partir de los requerimientos de
in$ormacin de la organi!acin en $actores como procesos de atencin y
necesidades de los clientes, planeacin, direccionamiento y mejoramiento de la
organi!acin, gestin de recursos, productividad. Se de$ine un plan de gerencia
de la in$ormacin que garanti!a su gestin priori!ada desde la estandari!acin,
captura, anlisis, transmisin y di$usin, seguridad con niveles de acceso y
almacenamiento. 3a organi!acin hace seguimiento de las variaciones de
desempe%os de equipos y procesos.
3a organi!acin promueve la cultura de toma de decisiones sore hechos y
datos, y promueve su acceso de acuerdo con necesidades, para el anlisis
agregado y desagregado que permita monitorear y re$erenciar de manera
sistemtica. Adems, se mide con indicadores la gerencia de la in$ormacin,
los $actores de calidad del proceso de atencin de manera priori!ada por el
riesgo, el volumen, su incidencia sore $actores clave de calidad y de su
medicin se desarrollan procesos de mejoramiento que son compartidos y
monitori!ados permanentemente.
Hoja <H de 137
< 0 3 ) 1 NA
1( Lo, /ro.e,o, de "a :eren.#a de "a #n>or4a.#-n e,7n d#,eKado, /ara #den#>#.ar "a,
ne.e,#dade, de #n>or4a.#-n a" #ner#or de .ada 5na de "a, 5n#dade, >5n.#ona"e,2 en e,/e.#a"
de a?5e""a, ne.e,#dade, d#re.a4ene re"a.#onada, .on e" /ro.e,o de aen.#-n a 5n ."#ene(
2.2. 3as necesidades que estn identi$icadas incluyen.
3os procesos de atencin a los clientes.
Planeacin de la organi!acin.
Asignacin de recursos.
Productividad.
Educacin del personal.
Investigacin.
4ecesidades del cliente y la comunidad.
<ireccionamiento organi!acional
Mejoramiento de la calidad
"oordinacin de servicios $rente a la atencin del cliente.
2.5. E-iste un plan de gerencia de la in$ormacin. El plan incluye.
3a identi$icacin de las necesidades de in$ormacin.
"aptura de los datos.
Anlisis de la in$ormacin.
Gransmisin de la in$ormacin.
Estandari!acin de la in$ormacin
7so de la tecnolog#a
7n proceso de implementacin asada en prioridades.
Almacenamiento, conservacin y depuracin de la in$ormacin.
Seguridad y con$idencialidad de la in$ormacin.
Sistema de evaluacin del plan.
Sistema de mejoramiento
Hoja <1 de 137
2.6. Se cuenta con un plan que garantice el uso de nuevas tecnolog#as para el manejo de la
in$ormacin.
)( E6#,e 5n /ro.e,o /ara #den#>#.ar ; re,/onder a "a, ne.e,#dade, de #n>or4a.#-n de odo,
"o, ."#ene, or:an#Fa.#ona"e, %/ro>e,#ona"e, ; no /ro>e,#ona"e,&
5.2. 3os procesos contemplan la recoleccin sistemtica y permanente de la in$ormacin necesaria y
relevante que permita a la direccin la toma oportuna y e$ectiva de decisiones.
5.5. E-iste un proceso peridico para priori!ar y recoger las necesidades, opiniones y niveles de
satis$accin de los clientes del sistema.
5.6. "ualquier dis$uncin en el sistema es recolectada, anali!ada y resuelta.
5.;. 3a in$ormacin soporta la gestin de los procesos relacionados con el cliente y los generales de la
organi!acin.
3(La or:an#Fa.#-n rea"#Fa 5na #n@e,#:a.#-n e6=a5,#@a .5ando e" an7"#,#, /er#-d#.o de "a
#n>or4a.#-n dee.a @ar#a.#one, no e,/erada, en e" de,e4/eKo de "o, /ro.e,o, o e?5#/o,2 ;
,e :eneran a..#one, /re@en#@a, ; .orre.#@a,(
6.2. 3a organi!acin garanti!a el dise%o y seguimiento de protocolos por cumplir en caso de
variaciones oservadas.
0( E6#,e 5n /ro.e,o /ara :aran#Far "a ,e:5r#dad ; .on>#den.#a"#dad de "a #n>or4a.#-n(
;.2. 3a seguridad dee prevenir.
Acceso no autori!ado.
P,rdida de in$ormacin.
Manipulacin.
Mal uso de los equipos y de la in$ormacin, para $ines distintos de los legalmente contemplados
dentro de la organi!acin.
<eterioro $#sico de los archivos.
<( E6#,e 5n /ro.e,o /ara ran,4##r "o, dao, ; "a #n>or4a.#-n(
@.2. 3a transmisin dee garanti!ar la
&portunidad.
Aacilidad de acceso.
"on$iailidad y valide! de la in$ormacin.
Hoja <) de 137
"on$idencialidad y seguridad.
A( E6#,e 5n /ro.e,o /ara /ro@eer "o, dao, en 4ed#o e"e.r-n#.o o en /a/e"(
7( E6#,e 5n /ro.e,o /ara .on,o"#dar "a #n>or4a.#-n a,#,en.#a" ; ad4#n#,ra#@a( La
#n>or4a.#-n a,#,en.#a" e, a?5e""a :enerada de "o, /ro.e,o, de aen.#-n a "o, /a.#ene, ; ,5
>a4#"#a(
C.2. Este proceso soporta la toma de decisiones relacionadas con los clientes, las administrativas y las
de mejoramiento de la calidad.
C.5. 3a in$ormacin consolidada est disponile para la comparacin $rente a mejores prcticas.
< 0 3 ) 1 NA
C( E6#,e 5n /"an /ara 4ejorar "a .a"#dad de "o, /ro.e,o, de "a :eren.#a de "a #n>or4a.#-n
D.2. El plan cuenta con ojetivos y estrategias para el mejoramiento de la calidad en la organi!acin y
D.5. El plan de mejoramiento est dise%ado con ase en la in$ormacin otenida del equipo de salud,
el paciente, su $amilia y los traajadores de la organi!acin
D.6. 3a in$ormacin sore el plan de mejoramiento cuenta con un sistema que garanti!a el despliegue
D.;. El plan de mejoramiento cuenta con unos indicadores de seguimiento, los cuales estn
G( E6#,e 5n /ro.e,o /ara d#,eKar e #4/"e4enar a.#@#dade, de 4ejora4#eno a "a,
E.2. 3os m,todos para la determinacin de prioridades consideran las necesidades y e-pectativas del
Alto riesgo.
Alto volumen.
Alto costo.
Hoja <3 de 137
E.5. 3os aspectos de la calidad que son considerados para el dise%o e implementacin de las
Seguridad
"ontinuidad
"oordinacin
"ompetencia
Aceptailidad
E$ectividad
Pertinencia
E$iciencia
Accesiilidad
&portunidad
1H( E6#,e 5n /ro.e,o de 4on#or#Fa.#-n /er4anene de" 4ejora4#eno de "o, /ro.e,o,
4ejora4#eno(
22.2 3os resultados son comunicados al equipo de salud, a los proveedores, a las EPS, al paciente y su
22.5. 3os resultados son comunicados a trav,s de canales apropiados, dise%ados o seleccionados por
Hoja <0 de 137
GLOSARIO
Para e>e.o, de" /re,ene 4an5a" ,e ado/an "a, ,#:5#ene,
de>#n#.#one,(
A..e,#9#"#dad( Se hala de accesiilidad cuando es $cil de iniciarse y de
mantenerse. Esta depende de los proveedores que la hacen ms o menos $cil
de alcan!ar y de usar, pero tami,n depende de la hailidad de los clientes
potenciales para vencer los ostculos $inancieros, espaciales, sociales y
psicolgicos que se interponen entre ellos y la recepcin de la atencin. En
acreditacin es importante darle una dimensin adicional al termino Acceso,
ampliando su concepto a la capacidad de la organi!acin de involucrar los
derechos de los usuarios dentro de su sistema de direccionamiento pol#tico
$rente al paciente y su $amilia.
A.e/a9#"#dad( Aspecto relacionado con la satis$accin de los usuarios )y que
depende de aspectos culturales*, respecto de la valoracin que estos reali!an
acerca del costo, la calidad, la seguridad, la actitud del proveedor. 3os
resultados, la conveniencia u otros aspectos relevantes relacionados con una
prestacin sanitaria determinada.
A#,"a4#eno2 J.n#.a, de( "on$inamiento involuntario de un paciente en una
haitacin, de la que no se le permite salir durante un espacio de tiempo
determinado. El aislamiento no incluye el con$inamiento involuntario por
mandato legal sin propsitos cl#nicos, como con$inar a una persona que se
en$renta a cargos criminales o que est cumpliendo una sentencia, a una
haitacin cerrada con llave.
A49#ene >!,#.o( Medio en el que se desarrollan los seres humanos y que
potencialmente puede condicionar su crecimiento, desarrollo, supervivencia y
comportamientos. "omprende todos los aspectos e-ternos al organismo
humano de tipo $#sico, qu#mico o iolgico, que ejercen alguna in$luencia sore
su salud, y respecto del cual tiene limitada capacidad de control.
A5d#or!a de Ca"#dad(3 Es el mecanismo sistemtico y continuo de evaluacin
del cumplimiento de estndares de calidad complementarios a los que se
determinan como sicos en el Sistema (nico de :ailitacin. 3os procesos de
auditor#a sern oligatorios para las entidades departamentales, distritales y
municipales de salud, las instituciones prestadoras de servicios de salud, las
entidades promotoras de salud, las administradoras del r,gimen susidiado,
las entidades adaptadas y las empresas de medicina prepagada. 3a Auditor#a
para el Mejoramiento de la "alidad de la Atencin de Salud implica.
Hoja << de 137
2. 3a reali!acin de actividades de evaluacin y seguimiento de procesos
de$inidos como prioritarios.
5. 3a comparacin entre la "alidad &servada y la "alidad Esperada, la
cual dee estar previamente de$inida mediante gu#as y normas t,cnicas,
cient#$icas y administrativas.
6. 3a adopcin por parte de las instituciones de medidas tendientes a
corregir las desviaciones detectadas con respecto a los parmetros
previamente estalecidos.
A5o.onro"( "ada miemro de la entidad planea, ejecuta, veri$ica y ajusta
los procedimientos en los cuales participa, para que ,stos sean reali!ados de
acuerdo con los estndares de calidad de$inidos por la normatividad vigente y
por la organi!acin.
Ben.=4arM#n: %re>eren.#a.#-n .o4/e##@a&( Es el proceso de comparase
y evaluarse continuamente con otras organi!aciones consideradas como las
mejores para lograr in$ormacin sore $iloso$#as, estrategia, procesos, medidas
que le pueden ayudar a su organi!acin a tomar acciones para mejorar su
desempe%o.
B#ene,ar "a9ora"( "oncepto relacionado con la calidad del amiente de
traajo, que se re$iere a una sensacin individual medile a trav,s de una
valoracin sujetiva por parte del traajador construida por la incidencia de los
$actores $#sicos de su entorno, los sentimientos de autoestima y la sensacin de
pertenencia a una comunidad mediante la integracin social en la organi!acin.
Cer#>#.a.#-n( Proceso mediante el cual un cuerpo autori!ado, ya sea un
organismo guernamental o no guernamental, eval(a y reconoce que una
persona o institucin cumple con unos criterios preestalecidos. 3a certi$icacin
se re$iere por lo general, a personas, y la acreditacin, a instituciones. En salud
es ms conocida la certi$icacin de pro$esionales como especialistas, en el cual
el colegio pro$esional, sociedad o grupo de especialistas certi$ican que el
pro$esional tiene capacidades mayores que las que permitieron su
licenciamiento y cumple con los requisitos para actuar.
C"#ene(3 "ualquier individuo, $amilia, grupo y+o comunidad )interno o e-terno
a la organi!acin* que recie cuidados y tratamientos o servicios de la
organi!acin. En el conte-to de este manual de estndares se homologar la
palara cliente e-terno al de paciente.
C-d#:o de N#.a( "onjunto de estndares para la construccin y
$uncionamiento de los principios de la moral aplicados a las acciones humanas.
Con>#a9#"#dad( Aactor $undamental que hace re$erencia a que el cliente pueda
estar seguro del uen desempe%o y respuesta de un proveedor de productos o
servicios para cumplir sus cometidos.
Hoja <A de 137
Con>#den.#a"#dad( 9espeto a los derechos del paciente para controlar la
distriucin y di$usin de los datos de su en$ermedad
2
. 3imitacin al acceso, a
los datos y la in$ormacin a los individuos que tengan necesidad, motivo y est,
autori!ado su acceso.
Con,en#4#eno #n>or4ado( Es el consentimiento otorgado por una persona
responsale de ella misma, para participar en un tratamiento, investigacin,
programa de inmuni!acin, r,gimen, etc., tras haer sido in$ormada del
propsito, m,todos, procedimientos, ventajas y riesgos inherentes. Este (ltimo
$actor es $undamental para que un sujeto otorgue su consentimiento
in$ormado.
Con#n5#dad( "omponente de la calidad de la asistencia al paciente que
consiste en la coordinacin de la asistencia misma necesaria entre di$erentes
m,dicos y centros sanitarios y a lo largo del tiempo.
Conro"( "onjunto de operaciones encaminadas a veri$icar y comproar el
$uncionamiento, productividad, de alg(n proceso de acuerdo con unas
directrices y planes estalecidos.
De."ara.#-n de Dere.=o, ; De9ere,( Pol#tica emanada de la alta gerencia,
dise%ada en conjunto con los empleados de la organi!acin, donde se estipula
claramente la responsailidad social de la organi!acin $rente a los derechos
que legal y humanamente tienen los pacientes, as# como los deeres que estos
deen cumplir acorde con los lineamientos legales del sistema. Sirve de
directri! para el comportamiento de los $uncionarios de la organi!acin $rente a
los pacientes que dee atender.
De,a,re( Suceso natural u ocasionado por el homre que pertura el entorno
de la asistencia, tales como da%os ocasionados a terrenos y edi$icios del
hospital como tormentas, tornados, huracanes o terremotos. Gami,n sucesos
que a$ectan a la asistencia al paciente y al tratamiento, como la p,rdida de
suministros )lu!, agua y tel,$ono* deido a inundaciones, disturios,
accidentes o emergencias dentro del hospital o en la comunidad circundante.
De,e.=o,( "ualquier producto de$iciente, inservile o inutili!ado que su
poseedor destina al aandono o del que quiere desprenderse.
D#re..#ona4#eno E,raJ:#.o( Es un concepto amplio que signi$ica $ocali!ar
es$uer!os y lograr solidaridad hacia propsitos comunes. 4o es un sistema
gerencial ni un instrumento espec#$ico. Iusca orientar la organi!acin hacia el
$uturo y hacia el mercado )entorno*, para garanti!ar su supervivencia a largo
pla!o. Es un proceso o m,todo mediante el cual la direccin involucra la
plani$icacin, la toma de decisiones y el estalecimiento de los procedimientos
para ejecutar las decisiones as# como hacer que las dems personas de la
organi!acin hagan las tareas encomendadas y supervisadas.
Hoja <7 de 137
E>e.#@#dad( El grado en que la asistencia m,dica se presta de $orma correcta,
seg(n el estado actual del conocimiento, para alcan!ar el resultado proyectado
o deseado por el paciente.
E>e.o, .o"aera"e, o ,e.5ndar#o,( 9esultados paralelos y generalmente de
menor importancia de un proceso o accin.
E>#.#en.#a( Indicadores y resultados que miden el nivel de recursos empleados
en un proceso para atender los requisitos de los clientes. 9elacin entre los
resultados )resultados de la asistencia* y los recursos utili!ados para prestar la
asistencia al paciente.
E?5#/o de Sa"5d( 'rupo de personas del sector salud que reali!an di$erentes
aportes con una metodolog#a compartida, de cara a un ojetivo com(n
centrado en el diagnstico, tratamiento o rehailitacin de la salud, as# como
las actividades de promocin de la salud y prevencin de la en$ermedad?
donde cada miemro tiene claramente asumidas sus propias $unciones y los
intereses comunes, y todos los miemros comparten la responsailidad de los
resultados.
E?5#/o Ad4#n#,ra#@o( 'rupo de personas dedicadas a acciones de gu#a,
coordinacin y direccin de una institucin, orientadas hacia la mejora de sus
ojetivos y el cumplimiento de sus $ines.
E,7ndar( 4ivel alcan!ale y deseale del desempe%o contra el cual puede ser
comparado el desempe%o actual.
E,rae:#a( Accin de largo y mediano pla!o necesaria para alcan!ar la visin.
"amino que ha de seguir por la organi!acin para garanti!ar su supervivencia
en el largo pla!o. Medios o caminos escogidos )necesarios* para alcan!ar
posiciones $uturas $avorales )metas* con relacin a otros competidores en
determinado mercado.
E674ene, D#a:n-,#.o( Es la suma del n(mero de prueas y sus t,cnicas
reali!adas en las instituciones prestadoras de servicios de salud, con el $in de
contriuir a la investigacin y esclarecimiento de las caracter#sticas y
circunstancias del estado de salud de los usuarios y sus patolog#as )incluye
e-menes de laoratorio cl#nico, patolgico, inmunolgico, gen,tico, iolgico,
electro$isiolgico, o$talmolgico, auditivo, etc.? as# como tami,n prueas
imagenolgicas invasivas y no invasivas.
*#.=a TJ.n#.a( <ocumento de carcter t,cnico que soporta y estandari!a al
interior de la organi!acin los aspectos sicos de cada uno de los indicadores.
Esta Aicha G,cnica incluye la conceptuali!acin y re$erencia iliogr$ica
importante del indicador incluyendo sus ventajas y limitaciones, el uso que la
organi!acin pretende darle, la $orma de estandari!acin, la cual comprende
las $uentes de recoleccin de la in$ormacin, los responsales de la misma, los
datos necesarios para con$ormar el numerador y el denominador y la $rmula
Hoja <C de 137
de construccin del indicador. Adicionalmente se incluye en la Aicha G,cnica la
periodicidad de medicin.
G5!a, de Pr7.#.a C"!n#.a( 3as gu#as de manejo cl#nico asadas en evidencia
cient#$ica son recomendaciones desarrolladas de manera sistemtica que
uscan ayudar al m,dico y al paciente en decisiones sore el cuidado
apropiado en salud en circunstancias cl#nicas espec#$icas. 3as gu#as de manejo
cl#nico han sido promovidas como una estrategia para apoyar las decisiones
cl#nicas, uscando mejorar la e$ectividad y optimi!ar costos de los servicios de
salud. Promueven una apreciacin mas e-pl#cita de los determinantes de la
toma de decisiones cl#nicas y $acilitan la estandari!acin y evaluacin de la
calidad de la prctica m,dica mediante parmetros con$iales y cient#$icamente
slidos.
H#,or#a C"!n#.a +n#.a( Es la historia cl#nica de los tratamientos amulatorios
archivada en el mismo lugar de la historia cl#nica de tratamientos
intrahospitalarios hechos al paciente y que es de $cil acceso y consecucin.
Gami,n incluye los resultados de los e-menes cl#nicos, radiolgicos y de
laoratorio reali!ados al paciente.
In.#dene( Suceso que surge en el desarrollo de otro.
In>e..#one, no,o.o4#a"e, %5 =o,/#a"ar#a&( Godas las in$ecciones que se
presentan en el hospital, e-cepto los casos en los que el paciente ingresa con
la in$eccin activa o en per#odo de incuacin. In$ecciones adquiridas en el
hospital que no se ponen de mani$iesto hasta despu,s del alta. In$ecciones
entre el personal sanitario.
In,54o,. Son los recursos humanos, $inancieros, de in$raestructura,
materiales, etc., que utili!an una institucin para producir servicios.
Ine:ra"#dad( Papel de coordinacin de una organi!acin para que un
paciente use una serie de prestadores cuyo traajo en conjunto sea
complementario dentro de un mismo proceso de atencin en un punto del
tiempo o a lo largo del mismo.
Mon#oreo( Se re$iere a la vigilancia constante y la medicin sistemtica de un
$enmeno, se utili!a para detectar tempranamente cualquier alejamiento del
uen manejo o estndar del proceso y su correccin inmediata. Se utili!an
criterios e-pl#citos para temas considerados como importantes, esenciales o
sicos, manejados en condiciones espec#$icas.
O/or5n#dad( <imensin de la actuacin re$erente a la manera en que se
presta la asistencia o se reali!a una intervencin en el paciente en el momento
ms ene$icioso o necesario.
Pare,2 re@#,#-n /or( Evaluacin de la actuacin de un pro$esional reali!ada
por un compa%ero de pro$esin.
Hoja <G de 137
Per,ona"( Auncionarios que laoran en o para la organi!acin. Incluye a los
pro$esionales de la salud, a los pro$esionales de reas di$erentes de la salud y
a los dems traajadores no pro$esionales de cualquier nivel.
Per#nen.#a( "ualidad de lo que e-actamente conviene o corresponde al
ojetivo que se trate.
P"an de E:re,o( <ocumento que contiene el reporte $inal de la estad#a del
paciente, los requerimientos $uturos necesarios, el proceso para identi$icar las
necesidades? y la estrategia para el continuo de cuidados al usuario despu,s
de su egreso.
Pre@en.#-n ; Conro" de In>e..#one,( Programa de asistencia en salud de
la organi!acin incluyendo normas y procedimientos para la supervisin,
prevencin y control de la in$eccin. Godos los servicios de asistencia y ayuda
al paciente estn incluidos en ,l.
Pro.e,o. El concepto de proceso puede ser entendido como el conjunto de
causas que provocan un o unos e$ectos. Es una serie de acciones, sucesos,
mecanismos, o pasos interrelacionados y orientados hacia un ojetivo.
Gami,n puede ser de$inido como la secuencia de tareas organi!adas,
repetitivas que producen un resultado )producto + ien +o servicio*
predeterminado, y tienen un solo responsale. En este documento se
entender por proceso una $orma de articular el conjunto de actividades,
prcticas, comportamientos, procedimientos, sistemas y mecanismos
repetitivos con los cuales opera una organi!acin.
Prod5.#@#dad( Es la relacin entre la cantidad de un ien o servicio y la
cantidad de $actores que han servido para producirlo. 3a productividad se
relaciona con la capacidad de los recursos para producir o no los servicios
necesarios.
Prod5.o( )2* Es la cominacin de ienes y+o servicios que se o$rece al
mercado para su adquisicin, uso o consumo y que satis$ace una necesidad o
un deseo. As# los productos en salud pueden verse representados en una
glicemia, una curva de glicemia, una apendicectom#a, una curacin de una
herida, la atencin de un parto, un d#a de hospitali!acin o una comida. 3a
de$inicin de cada uno de los productos lleva impl#cita un costeo y una $ijacin
de precio, pues cada producto se dee manejar como un ente independiente.
:aitualmente suele distinguirse entre productos intermedios y $inales. 3os
productos intermedios #outputs$ se re$ieren a las diversas actividades que )de
$orma di$erenciada seg(n la naturale!a del producto* se integran en el proceso
gloal de produccin componiendo el producto $inal? mientras que los
productos finales #%utcomes$ se re$ieren a la integralidad de tales ienes o
servicios, que constituyen en cada caso los ojetos sicos )unitariamente
$acturales* de la actividad considerada.
Hoja AH de 137
Pro4o.#-n( "ualquier camio real en la posicin o status dentro de la
empresa que suponga un ascenso. Impulso a una determinada accin, y
especialmente a una empresa, producto o servicio.
Re."5a4#eno( "onjunto de procedimientos que tienden a atraer candidatos
potencialmente cali$icados y capaces de ocupar puestos de traajo dentro de la
organi!acin. Es. por tanto. una actividad positiva de invitacin, de incremento
de input.
Re,5"ado )%utcomes*. E$ecto y consecuencia de la actuacin )o no
actuacin* de una $uncin o proceso)s*.
Re,5"ado, Ad@er,o, E$ectos o consecuencias no esperados y no deseales
de un proceso de atencin a un usuario, el cual no es dependiente de la
historia natural de la en$ermedad.
Sa"5d O.5/a.#ona"3 Se interesa de la salud de los individuos o los grupos en
relacin con su traajo y su amiente laoral. Incluye la capacidad de los
individuos para adaptarse a su actividad laoral y, a su ve!, la adaptacin del
amiente laoral a los individuos que en ,l traajan.
Se:5r#dad( Es el conjunto de elementos estructurales, procesos, instrumentos
y metodolog#as, asadas en evidencia cient#$icamente proada, que propenden
minimi!ar el riesgo de su$rir un evento adverso en el proceso de atencin de
salud o de mitigar sus consecuencias.
Se:5r#dad Ind5,r#a"( "onjunto de medidas t,cnicas, educacionales,
m,dicas, sociolgicas empleadas para prevenir accidentes, eliminar las
condiciones inseguras del amiente e instruir o convencer a las personas sore
la implantacin de medidas preventivas. Su empleo es indispensale para el
desarrollo satis$actorio del traajo.
Se"e..#-n( Eleccin del candidato adecuado para el cargo adecuado o, ms
ampliamente entre los candidatos reclutados, aquellos ms adecuados a los
cargos e-istentes en la empresa con miras a mantener o aumentar la e$iciencia
y el desempe%o del personal.
Tr#a:e( Es un t,rmino de origen $ranc,s que signi$ica clasi$icar para de$inir
prioridades? se aplica en la medicina de desastres para estalecer no cules
pacientes estn ms graves, sino para estalecer el orden en el cual deen ser
manejadas )rescate, estaili!acin, remisin, tratamiento*.
Un#dad *5n.#ona"( "onjunto organi!ado de $actores o recursos productivos
que interact(an de una manera armnica, se encuentran ajo el control de un
centro de decisin (nico y estn dedicados a la otencin de productos o
resultados concretos(
Hoja A1 de 137
Va"#deF %de dao,&( Keri$icacin de la correccin de los datos, re$leja una
situacin verdadera. Gami,n se re$iere a la caracter#stica de un instrumento
de medir lo que se propone medir.
V#n.5"a.#-n3 Estalecer una unin o un v#nculo entre dos partes o personas
)el traajador potencial y el empleador*.
Hoja A) de 137
MANUAL DE ESTANDARES DE ACREDITACIN DE LAS ENTIDADES
PROMOTORAS DE SALUD2 ADMINISTRADORAS DEL RNGIMEN
SUBSIDIADO2 ENTIDADES ADAPTADAS ' EMPRESAS DE
MEDICINA PREPAGADA
El manual de estndares para la acreditacin para EPS, A9S, entidades
adaptadas y empresas de medicina prepagada, el cual, como su nomre lo
indica, presenta los lineamientos conceptuales e instrumentales que guiaran el
proceso de acreditacin para dichas instituciones. Se constituye este manual
en pie!a $undamental para las instituciones que pretendan adelantar procesos
de mejoramiento continuo de calidad, a los evaluadores del proceso y los
pro$esionales en salud en general.
BASES CONCEPTUALES DE LA ACREDITACIN
Es importante, antes de comen!ar el desarrollo de este documento, de$inir
algunos t,rminos y conceptos que utili!aremos permanentemente, con el $in de
homologar signi$icados y de esta $orma seguir los planteamientos y procesos
aqu# desarrollados.
GARANTA DE LA CALIDAD
Se entiende por Garan!a de "a Ca"#dad el conjunto de acciones que
delierada y sistemticamente reali!an los individuos, las organi!aciones y la
sociedad, para generar, mantener o mejorar la calidad.
"onstruir un sistema de garant#a de calidad implica el conjunto de acciones
sistemticas, continuas y delieradas, dirigidas a evitar, prevenir o resolver
oportunamente situaciones que puedan a$ectar de manera negativa la
otencin de los mayores ene$icios posiles para los pacientes, con los
menores riesgos. Estas acciones se relacionan con el dise%o del sistema de
salud, con la gestin que se lleve a cao para que este dise%o cumpla sus
ojetivos, con la in$ormacin que se recoja para mirar su desempe%o y con las
acciones que se emprendan para corregir sus de$iciencias.
El Sistema &ligatorio de 'arant#a de "alidad de la Atencin de Salud del
Sistema 'eneral de Seguridad Social en Salud es el conjunto de instituciones,
normas, requisitos, mecanismos y procesos, delierados y sistemticos, que
desarrolla el sector salud para generar, mantener y mejorar la calidad de los
servicios de salud en el pa#s.
ME$ORAMIENTO CONTINUO DE LA CALIDAD %MCC& ' ATENCIN
CENTRADA EN EL CLIENTE(
Hoja A3 de 137
El mejoramiento contin(o )M""* es una $iloso$#a y un sistema gerencial, el cual
involucra los gerentes, el primer nivel directivo y los pro$esionales de la salud
en el mejoramiento contin(o de los procesos, para alcan!ar mejores resultados
en la atencin para sus clientes+ usuarios y sus $amilias. Este en$oque
introduce m,todos estad#sticos y herramientas gerenciales que reducen el
desperdicio, la duplicacin y el traajo innecesario. "uando se aplica el M"", la
meta es identi$icar y e-ceder las e-pectativas y necesidades de los usuarios, de
sus $amilias, del nivel directivo, de los pro$esionales de la salud y de la
comunidad.
Para el ,-ito en la implementacin del M"", la organi!acin dee orientar sus
acciones hacia los clientes, a satis$acer sus necesidades y e-pectativas. Esta
transicin de los prestadores de servicios de atencin hacia el en$oque de
satis$acer a sus clientes, implica un compromiso contin(o de la organi!acin
para halar con ellos, entenderlos, traducir esas necesidades en productos y
servicios y $inalmente veri$icar si los resultados de la atencin cumplieron con
dichas e-pectativas.
"omo en cualquier reorientacin o readaptacin de una institucin, adaptarse
a este en$oque implica camios en la $iloso$#a y cultura de la institucin, en el
tipo de lidera!go, en la planeacin y compartir el conocimiento del negocio, en
hacer camios signi$icantes en el traajo diario, en los roles y apoderamiento
de las personas y en las relaciones y coordinacin del traajo entre los
pro$esionales dentro de la organi!acin .
DE*INICIN ' GRANDES PROPSITOS
DE*INICIN
3a de$inicin de acreditacin adoptada para "olomia es.
Proceso voluntario y peridico de autoevaluacin interna y revisin externa
de los procesos y resultados que garantizan y mejoran la calidad de la
atencin del cliente en una organizacin de salud, a travs de una serie de
estndares ptimos y factibles de alcanzar, previamente conocidos por las
entidades evaluadas. s realizada por personal idneo y entrenado para tal
fin, y su resultado es avalado por entidades de acreditacin autorizados para
dic!a funcin".
PROPSITOS DEL SISTEMA DE ACREDITACIN
M#,#-n(
/Mejorar la gestin por calidad de las organi!aciones de salud mediante un
proceso voluntario de autoevaluacin y evaluacin e-terna, con unos
estndares ptimos $actiles, para mejorar la salud de los colomianos0.
Hoja A0 de 137
V#,#-n(
/Ser el mecanismo $undamental y de mayor crediilidad para direccionar el
mejoramiento de las instituciones de salud en "olomia0.
Pr#n.#/#o,(
El Sistema 1nico de Acreditacin en Salud se orienta por los siguientes
principios.
"on$idencialidad. 3a in$ormacin a la cual se tenga acceso durante el proceso
de acreditacin, as# como los datos relacionados con las instituciones a las
cuales les haya sido negada la acreditacin, son estrictamente con$idenciales.
4o ostante, la cali$icacin $inal de las instituciones a las cuales se les otorgue
la acreditacin podr hacerse p(lica, previa autori!acin de las instituciones
acreditadas.
E$iciencia. 3as actuaciones y procesos que se desarrollen dentro del Sistema
1nico de Acreditacin procurarn la productividad y el mejor aprovechamiento
de los recursos disponiles con miras a la otencin de los mejores resultados
posiles.
'radualidad. El nivel de e-igencia estalecido mediante los estndares del
Sistema 1nico de Acreditacin ser creciente en el tiempo, con el propsito de
propender por el mejoramiento continuo de la calidad de los servicios de salud.
Hoja A< de 137
EST1NDARES DE ACREDITACIN DE ENTIDADES PROMOTORAS
DE SALUD2 ADMINISTRADORAS DEL REGIMEN SUBSIDIADO2
ENTIDADES ADAPTADAS ' ENTIDADES DE MEDICINA
PREPAGADA
TIPO2 AMPLITUD ' CONTENIDO
T#/o de e,7ndare,3 &rientados inicialmente a procesos y posteriormente se
involucrarn algunos estndares de resultados.
A4/"#5d de "o, e,7ndare,3 3os estndares evaluarn integralmente la
organi!acin.
Conen#do de "o, e,7ndare,3 Est dirigido al proceso de atencin de los
clientes, centro y ra!n de ser de una organi!acin de servicios de salud.
ESTRUCTURA DE LOS EST1NDARES
Lo, /ro.e,o, o9jeo de "a a.red#a.#-n(
Es importante mencionar, antes de presentar los estndares, y dada algunas
particularidades que di$erencian entre si a las Empresas Promotoras de Salud,
las Administradoras de 9,gimen Susidiado, Entidades Adaptadas y Empresas
de Medicina Prepagada, se har re$erencia e-plicita cuando un estndar no
aplique a una de estas organi!aciones o cuando se redacte un estndar
especi$ico para alguna de estas. 3o anterior no signi$ica que el resto de
estndares de una determinada seccin dejen de aplicar en los casos
anteriormente mencionados
A>#"#a.#-n ; A.#@a.#-n de Dere.=o,3 ,e ana"#Fan re, :rande, -/#.o,
El primer tpico es la In>or4a.#-n que la EPS rinda al ciudadano como pilar
$undamental para la toma acertada de las decisiones del mismo. Esta
in$ormacin dee incluir, como m#nimo.
El segundo tpico son las actividades de Re:#,ro ; A>#"#a.#-n del ciudadano
que ha decidido, con ase en la in$ormacin suministrada por la EPS, a$iliarse a
una determinada organi!acin.
El tercer tpico es el Re.a5do, donde es importante que la organi!acin
descria cules son las actividades de educacin al empleador y coti!ante para
Hoja AA de 137
identi$icar y corregir los riesgos potenciales de una no atencin al cliente
deido a una inadecuada liquidacin de aportes.
P"anea.#-n de "a Aen.#-n. Esta planeacin de actividades se reali!a de
acuerdo con in$ormacin captada del propio cliente y genera.
Identi$icacin de grupos de riesgo.
Per$iles de esos grupos.
Planeacin a $uturo de actividades de promocin y prevencin.
Identi$icacin y planeacin de actividades de educacin, promocin y
prevencin.
Red de ,er@#.#o,, la cual provee el soporte al cliente para la resolucin de sus
necesidades.
Cona.o de" ."#ene .on "o, /re,adore,
A..#one, /er4anene, en e" #e4/o
D#re..#ona4#eno. es el traajo que se ha de reali!ar por parte de la
organi!acin $rente a su proceso de planeacin estrat,gica y el papel de los
rganos de goernailidad de la organi!acin.
Geren.#a. es le traajo de las unidades $uncionales y organismos de
goernailidad interna de la institucin $rente a las di$erentes reas y $unciones
clave que dee desarrollar permanentemente la institucin.
Re.5r,o, =54ano,. se en$oca en la gestin del recurso humano desde su
planeacin hasta su proceso de mejoramiento continuo.
S#,e4a de #n>or4a.#-n. se en$oca en la integracin de todas las reas
asistenciales y administrativas $rente a la in$ormacin y su uso para las
decisiones en cualquier nivel de la organi!acin.
A49#ene >!,#.o. incluye las decisiones y procesos que deen ser tenidos en
cuenta en la organi!acin para que la $uncionalidad de la estructura colaore
con el adecuado $uncionamiento de los procesos asistenciales.
"ada uno de los estndares mencionados anteriormente cuenta con una
particularidad en com(n. el Proceso de Mejoramiento "ontinuo. Este proceso
se encuentra re$lejado en los (ltimos estndares, los cuales son comunes a
todas las secciones de estndares e id,nticos. Este proceso, que parte desde
su planeacin misma, pasando por las laores de monitori!acin, identi$icacin
de prioridades y su puesta en marcha, con su correspondiente evaluacin de
resultados y comunicacin de los mismos, hace parte integral del n(cleo a
donde quiere apuntar el Sistema 1nico de Acreditacin, esto es, que la
organi!acin no se con$orme con demostrar que cuenta con un proceso
plasmado en documentos t,cnicos, sino que a partir de ese planteamiento
Hoja A7 de 137
inicial se desarrollen unos en$oques y se cuente con evidencia y soportes que
permitan a la propia organi!acin y al p(lico en general constatar su
compromiso con las laores de calidad.
Hoja AC de 137
DIMENSIONES A EVALUAR
EN*OBUE. Se re$iere a las directrices, m,todos y procesos que la institucin
utili!a para ejecutar y lograr el propsito solicitado en cada tema o variale
que se va a evaluar.
IMPLEMENTACIN. Se re$iere a la aplicacin del en$oque, a su alcance y
e-tensin dentro de la institucin.
RESULTADOS3 Se re$iere a los logros y e$ectos de la aplicacin de los
en$oques.
VARIABLES DE CADA DIMENSIN
EN*OBUE
S#,e4a#.#dad3 grado en que el en$oque es de$inido y aplicado de manera
organi!ada.
A4/"#5d3 'rado en que el en$oque est presente y orienta las di$erentes
reas de la organi!acin o distintos puntos del cap#tulo
Proa.#@#dad3 grado en que el en$oque es preventivo y proactivo.
C#."o de e@a"5a.#-n ; 4ejora4#eno. $orma en que se eval(a y mejora
el en$oque.
I4/a.o3 'rado de incidencia del en$oque en la implementacin y en los
resultados.
IMPLEMENTACION
De,/"#e:5e en "a #n,#5.#-n3 'rado en que se ha implementado el
en$oque y es consistente en las distintas reas de la organi!acin o los
distintos puntos del cap#tulo.
De,/"#e:5e =a.#a e" ."#ene( 'rado en que se ha implementado el
en$oque y es perciido por los clientes internos y+o e-ternos, seg(n la
naturale!a y propsitos del estndar.
Var#a9"e, 1 ) 3 0 <
EN*OBUE
S#,e4a#.#dad
; a4/"#5d
El en$oque es
espordico, no est
presente en todas las
reas, no es
sistemtico y no se
relaciona con el
direccionamiento
estrat,gico.
"omien!o de un
en$oque sistemtico
para los propsitos
sicos del estndar y
empie!a a estar
presente en algunas
reas
El en$oque es
sistemtico, alcan!ale
para lograr los
propsitos del estndar
que se desea evaluar.
en reas claves.
El en$oque es sistemtico
tiene uen grado de
integracin que responde
a todos los propsitos del
estndar en la mayor#a de
las reas. 9elacionado
con el direccionamiento
estrat,gico
El en$oque es e-pl#cito y
se aplica de manera
organi!ada en todas las
reas, responde a los
distintos criterios del
estndar y est
relacionado con el
direccionamiento
estrat,gico.
Proa.#@#dad
3os en$oques son
mayoritariamente
reactivos
Etapas iniciales de
transicin de la reaccin
a la prevencin de
prolemas
En$oque
mayoritariamente
preventivo hacia el
manejo y control de los
procesos y prolemas
de los mismos
proactivamente, a(n
cuando e-isten algunas
reas en donde se act(a
reactivamente.
El en$oque es
mayoritariamente
proactivo y preventivo.
El en$oque es proactivo
y preventivo en todas
las reas.
C#."o de
e@a"5a.#-n ;
4ejora4#eno
3a in$ormacin
presentada es
anecdtica y
desarticulada, no hay
evidencias )hechos y
datos*
3a evidencia de un
proceso de evaluacin y
mejoramiento del
en$oque es limitada.
Eso!o de algunos
hechos y datos,
desarticulados
El proceso de
mejoramiento est
asado en hechos y
datos )acciones
espec#$icas reali!adas y
registradas* sore reas
claves que aarcan la
mayor#a de productos y
servicios.
E-iste un proceso de
mejoramiento asado en
hechos y datos como
herramienta sica de
direccin.
E-isten ciclos
sistemticos de
evaluacin, la
in$ormacin recogida es
consistente y vlida,
oportuna y se emplea
para la evaluacin y
de$inir acciones de
mejoramiento.
I4/a.o
. E-iste alguna evidencia
que indica que el en$oque
est incidiendo en la
implementacin y en los
procesos ms
importantes
La #n.#den.#a de"
en>o?5e en "a
#4/"e4ena.#-n ; en
"o, re,5"ado, e,
de4o,ra9"e(
Hoja 7H de 137
IMPLEMENTACIN ' DESPLIEGUE
De,/"#e:5e en
"a #n,#5.#-n
El en$oque se ha
implementado en
algunas reas pero se
re$leja su deilidad.
en$oque se da en
algunas reas
operativas principales y
e-isten rechas muy
signi$icativas en
procesos importantes
3a implementacin est
ms avan!ada en reas
claves y no e-isten
grandes rechas con
respecto a otras reas,
E-iste un en$oque ien
desplegado en todas las
reas, con rechas no
signi$icativas en reas de
soporte
en$oque se ampl#a
continuamente para
curir nuevas reas en
$orma integral y
responde al en$oque
de$inido en todas las
reas claves.
De,/"#e:5e a"
."#ene #nerno
;Do e6erno
%,e:En "a
na5ra"eFa ;
/ro/-,#o de"
e,7ndar&
El en$oque no se
despliega hacia los
clientes
Ha; e@#den.#a, de
de,/"#e:5e a 5no,
/o.o, ."#ene, /ero
J,e no e,
.on,#,ene(
Ha; e@#den.#a, de
#4/"ana.#-n /ar.#a"
de" en>o?5e ano en
."#ene, #nerno,
.o4o e6erno, .on 5n
:rado 4!n#4o de
.on,#,en.#a(
la mayor#a de los usuarios
y es medianamente
consistente
El en$oque se despliega
a la totalidad de los
usuarios y es totalmente
consistente
Hoja 71 de 137
INSTRUCTIVO PARA CALI*ICAR
2. 9epase con detenimiento el signi$icado de los componentes. en$oque e
implementacin, y el de sus correspondientes variales, as# como el
estndar a evaluar.
5. 3ea las oportunidades de mejoramiento y las $ortale!as se%aladas por la
institucin.
6. 9em#tase a la tala de cali$icacin
;. <e$ina el grado de desarrollo de la organi!acin.
7#quese en la escala del numeral 6 )&rgani!acin en un grado mediano de
madure! del en$oque y de la implementacin*, lea cada una de las variales
del en$oque y de la implementacin del mismo.
"ompare la organi!acin con las caracter#sticas del numeral 6. Eval(e si
corresponde a este numeral. Si corresponde a este, cali$#quelo como 6
Si no corresponde al numeral 6, porque considera que la organi!acin
supera las caracter#sticas de este numeral, desplcese hacia el numeral ;.
Si est acorde con este numeral. Ponga ;
Si considera que la organi!acin tiene un grado de madure! menor que el
numeral 6 desplcese hacia el numeral 5. Si est acorde con este numeral.
Ponga 5
= as# sucesivamente siga hacia arria o hacia aajo.
El estndar dee cali$icarse teniendo en cuenta el en$oque y la implementacin
como un todo. 4o se cali$ican por separado.
Hoja 7) de 137
PROCESO DE A*ILIACIN ' ACTIVACIN DE DERECHOS
PROPSITO
3a liertad de los usuarios del Sistema 'eneral de Seguridad Social en Salud
para elegir la EPS )A9S* encargada de o$recer los servicios de salud
requeridos, pretende garanti!ar la e$iciencia del sistema y $avorecer el acceso a
los servicios de salud al incentivar la competencia por calidad, esto deido a
que el a$iliado al tener la posiilidad de trasladarse, las EPS )A9S* se ven
$or!adas a planear sus servicios de salud con ase en las necesidades de sus
a$iliados, garanti!ando oportunidad y calidad t,cnica en los servicios, para
retener a la polacin.
Por este motivo, la capacidad de las personas para ejercer su derecho de lire
eleccin se convierte en pie!a $undamental del sistema de calidad en$ocado al
cliente, y el acceso a la in$ormacin necesaria para ejercer este derecho dee
ser promovido por las EPS )A9S* por medios claramente entendiles de
acuerdo con el per$il de los di$erentes tipos de personas potenciales a$iliados,
garanti!ando amplia coertura.
El proceso de a$iliacin a una EPS )A9S*, que consta del proceso comercial y el
proceso de registro, es el primer contacto del potencial a$iliado con la
organi!acin, donde dee reciir una in$ormacin sica en cuanto a deeres y
derechos, con$ormacin de la red de prestadores y $orma de operar el sistema
)acceder a los servicios*, de manera que la eleccin de EPS )A9S* se ajuste a
sus necesidades particulares.
As# mismo, la viailidad $inanciera del sistema depende en gran medida del uso
adecuado de los servicios disponiles, la oportunidad y honestidad en los
aportes y la con$ormacin adecuada de grupos $amiliares, por lo que se hace
indispensale que el potencial a$iliado cono!ca sus deeres y posiles
sanciones a que se en$renta en caso de un mal uso de los servicios, as# como
el derecho de servir de veedor a los aportes que reali!a su empleador o
entidad pensionadora para garanti!ar el derecho a utili!acin de servicios.
Este proceso, a su turno, dee garanti!ar que una ve! registrado como a$iliado
tiene asegurado el curimiento de sus riesgos en salud, acorde con sus
derechos de$inidos en la ley.
Hoja 73 de 137
E,7ndar I(1(A( La or:an#Fa.#-n :aran#Fa "a /ro@#,#-n de #n>or4a.#-n a .ada /oen.#a" a>#"#ado
,o9re "o, de9ere, ?5e endr7 .o4o a>#"#ado de >or4a a" ?5e3
3as sanciones por utili!ar in$ormacin $alsa o por $acilitar la suplantacin en la utili!acin de servicios
3a $orma y contenido de la in$ormacin dee contemplar el ser $cilmente entendile al usuario de
acuerdo con su nivel de comprensin o educacin.
I(1(B( La or:an#Fa.#-n :aran#Fa "a /ro@#,#-n de #n>or4a.#-n a .ada /oen.#a" a>#"#ado ,o9re "o,
dere.=o, ?5e endr!a .o4o a>#"#ado de >or4a a" ?5e3
Genga concordancia con los contenidos legales vigentes del sistema y e-plique los derechos
adicionales que le rinda esta institucin.
Incluya e-plicacin sore la red de atencin contratada y los derechos no implican oligaciones
in$initas.
3a $orma y contenido de la in$ormacin dee contemplar el ser $cilmente entendile al usuario de
acuerdo con su nivel de comprensin o educacin.
E,7ndar I(1(C( La or:an#Fa.#-n /ro@ee #n>or4a.#-n a" ."#ene ,o9re ,5 re,/on,a9#"#dad en "a
.on>or4a.#-n de" :r5/o >a4#"#ar ; "o, .r#er#o, ?5e de9en .54/"#r ,5, >a4#"#are, /ara ,er
9ene>#.#ar#o,( E" a>#"#ado .o4/rende ,5, dere.=o, ; "a, ,an.#one, a ?5e ,e e6/one /or 5na
.on>or4a.#-n #rre:5"ar(
)H
Para e" .a,o e,/e.#>#.o de "a, ARS
E-iste un proceso para veri$icar e in$ormar al ente territorial en caso de con$ormaciones $amiliares
inadecuadas o $amilias $raccionadas.
E,7ndar I(1(D( La or:an#Fa.#-n .5ena .on 5n /ro.e,o /ara /ro@eer #n>or4a.#-n a "o,
a>#"#ado, ,o9re .o#Fa.#one,2 e,e /ro.e,o3
)1
A todos los a$iliados se les in$orma sore las consecuencias, sanciones, multas o causales de no
atencin derivadas de una $alla en la coti!acin inherente al a$iliado o al patrono.
Se eval(a para conocer el nivel de la comprensin y la utilidad de la in$ormacin entregada tanto a
pensionados como independientes y empleados dependientes.
A los empleadores, cuando es pertinente, se les da in$ormacin sore sus oligaciones y derechos, y
sore los lugares y m,todos en donde conseguir apoyo adicional.
E,7ndar I.2.E. El usuario cuenta con la in$ormacin acerca de la con$ormacin de la red de prestadores
tanto en su ciudad como en otras regiones del pa#s. 3o anterior incluye.
2%
Este est*ndar especifico no aplica para las Empresas de +edicina ,repagada. El resto de est*ndares de esta seccin aplican en su totalidad.
21
Este est*ndar especifico no aplica para las &-., el resto de est*ndares ./ aplica.
Hoja 70 de 137
El sistema de acceso a los servicios )puerta de entrada urgencias, consultas* y sus posiilidades de
eleccin
3os servicios que rinda cada uno de estos prestadores seg(n sus niveles de complejidad
3a locali!acin de cada uno de los prestadores
E,7ndar I(1(*( "a or:an#Fa.#-n .5ena .on 5n /ro.e,o /ara /ro@eer a" 5,5ar#o .on #n>or4a.#-n
,o9re e" 5,o de ,er@#.#o,( Lo aner#or #n."5;e3
"ul es el proceso administrativo de solicitud y otencin de citas
"mo es el proceso para la otencin de medicamentos
"mo se reali!a el acceso a los servicios en regiones donde la EPS no tenga red de prestadores
"mo se tramitan las licencias de maternidad e incapacidades
E,7ndar I(1(G( La or:an#Fa.#-n /ro@ee #n>or4a.#-n a" 5,5ar#o ,o9re "o, ,er@#.#o,
#n,#5.#ona"e,2 "o .5a" #n."5;e3
3ocali!acin geogr$ica de sus o$icinas.
Personal clave de contacto seg(n la necesidad a tratar )incluyendo tel,$onos, $a-, e&mail, direcciones
correo*.
:orarios de atencin.
E,7ndar I(1(H( La EPS :aran#Fa ?5e e" 5,5ar#o en#enda ; .onoF.a "o, @a"ore, 4!n#4o, ;
476#4o, de "o, .o/a:o, ; .5oa, 4oderadora, ; "o, ,er@#.#o, ?5e ,on ,5jeo, a d#.=o, /a:o,
E,7ndar I(1(I( La or:an#Fa.#-n /ro@ee #n>or4a.#-n 97,#.a a" 5,5ar#o re>erene a "o, /"ane, de
9ene>#.#o,2 #n."5;endo3
E-clusiones al P&S.
3os per#odos de carencia.
3os per#odos m#nimos de coti!acin.
3os medicamentos incluidos.
El manejo de las prestaciones econmicas.
E,7ndar I(1($( La or:an#Fa.#-n /ro@ee a" 5,5ar#o #n>or4a.#-n a.er.a de .-4o rea"#Far 5na
?5eja2 e" /er,ona" ."a@e ?5e ,e =a de .ona.ar2 "o, #e4/o, de re,o"5.#-n ; "a >or4a de
re,/onder(
Hoja 7< de 137
< 0 3 ) 1 NA
E,7ndar I(1(O( E6#,e 5n /"an /ara 4ejorar "a .a"#dad de "o, /ro.e,o, de a>#"#a.#-n ; a.#@a.#-n
de dere.=o,
El plan cuenta con ojetivos y estrategias para el mejoramiento de la calidad en la organi!acin y
El plan de mejoramiento est dise%ado con ase en la in$ormacin otenida del traajador, el
3a in$ormacin sore el plan de mejoramiento cuenta con un sistema que garanti!a el despliegue y
divulgacin hacia los traajadores de la organi!acin.
El plan de mejoramiento cuenta con unos indicadores de seguimiento, los cuales estn desarrollados
de $orma conjunta con los traajadores e incluye una $icha t,cnica. Sus valores se comparan $rente a
estndares aceptados
E,7ndar I(1(L( E6#,e 5n /ro.e,o /ara d#,eKar e #4/"e4enar a.#@#dade, de 4ejora4#eno a
"a, /r#or#dade, ,e"e..#onada, en e" /"an 4en.#onado en e" e,7ndar aner#or(
3os m,todos para la determinacin de prioridades consideran las necesidades y e-pectativas del
paciente, la $amilia y los traajadores.
Alto riesgo.
Alto volumen.
Alto costo.
3os aspectos de la calidad que son considerados para el dise%o e implementacin de las actividades de
mejoramiento incluyen alguno o todos los siguientes criterios.
Seguridad
"ontinuidad
"oordinacin
"ompetencia
Aceptailidad
E$ectividad
Pertinencia
E$iciencia
Accesiilidad
&portunidad
Hoja 7A de 137
E,7ndar I(1(M( E6#,e 5n /ro.e,o de 4on#or#Fa.#-n /er4anene de" 4ejora4#eno de "o,
/ro.e,o, ,e"e..#onado, .o4o /r#or#ar#o, ; a "o, .5a"e, ,e "e, #den#>#.- e #4/"e4en-
a.#@#dade, de 4ejora4#eno(
El sistema de medicin cuenta con un m,todo $ormal y permanente de evaluacin, recoleccin de
in$ormacin, procesamiento y anlisis de resultados.
E,7ndar I(1(N( Lo, re,5"ado, de "a, a.#@#dade, de" 4ejora4#eno de "a .a"#dad ,on
.o45n#.ado,(
3os resultados son comunicados a los traajadores, a los proveedores, a las EPS, al paciente y su
3os resultados son comunicados a trav,s de canales apropiados, dise%ados o seleccionados por la
organi!acin, para llegar a los destinatarios mencionados.
Hoja 77 de 137
Re:#,ro ; a>#"#a.#-n(
PROPSITO
El proceso de registro )como parte de la a$iliacin a la EPS* es el mecanismo
por el cual la in$ormacin sica del nuevo a$iliado y su grupo $amiliar se
ingresa a las ases de datos de la organi!acin. 3a in$ormacin capturada dee
cumplir los requisitos legales y dee permitir a la organi!acin la adecuada
identi$icacin de los usuarios del sistema y sus respectivos ene$icios, de
manera que al momento de hacer uso de los mismos no se presenten
limitaciones de acceso por de$iciencias en las ases de datos que impidan
reali!ar una correcta validacin de derechos.
En su $uncin de administrador de recursos del sistema general de seguridad
social, la EPS dee garanti!ar que la calidad de la in$ormacin de los a$iliados y
sus ene$iciarios, le permita reali!ar adecuadamente el proceso de
compensacin con el Aondo de Solidaridad y 'arant#a y otener la 7P" que
garanti!a la atencin de los a$iliados que se encuentren al d#a en sus pagos. En
el caso de las A9S, la uena calidad de la in$ormacin es indispensale para la
$ormali!acin de contratos con los entes territoriales y la carneti!acin de los
ene$iciarios.
Simultneamente, la in$ormacin capturada dee permitir el conocimiento del
per$il de la polacin usuaria, sus riesgos de salud y los requerimientos sicos
de salud, con el cual se pueda llevar a cao el proceso de planeacin de la red
de prestadores y de la atencin, y el desarrollo de actividades de promocin y
prevencin.
Hoja 7C de 137
E,7ndar I()(A( La EPS .5ena .on /ro.e,o, e,andar#Fado, /ara #den#>#.ar ; e@a"5ar
/er#-d#.a4ene "a, .a5,a, re"a.#onada, .on "a ne:a.#-n o re.=aFo de "a ,o"#.#5d de ,er@#.#o,
de "o, 5,5ar#o, /or 4a" /ro.e,a4#eno de" re:#,ro de "a a>#"#a.#-n(
E,7ndar I()(B( La EPS .5ena .on /ro.e,o, e,andar#Fado, /ara #den#>#.ar ; e@a"5ar
/er#-d#.a4ene "a, .a5,a, de de,a>#"#a.#-n ; ra,"ado, de "o, 5,5ar#o,(
< 0 3 ) 1 NA
E,7ndar I()(C( E6#,e 5n /"an /ara 4ejorar "a .a"#dad de "o, /ro.e,o, de re:#,ro ; a>#"#a.#-n
El plan cuenta con ojetivos y estrategias para el mejoramiento de la calidad en la organi!acin y tiene
asignado un responsale.
El plan de mejoramiento est dise%ado con ase en la in$ormacin otenida del traajador, el paciente
y su $amilia.
de $orma conjunta con el los traajadores e incluye una $icha t,cnica. Sus valores se comparan $rente
a estndares aceptados
E,7ndar I()(D( E6#,e 5n /ro.e,o /ara d#,eKar e #4/"e4enar a.#@#dade, de 4ejora4#eno a
3os m,todos para la determinacin de prioridades consideran las necesidades y e-pectativas del paciente,
la $amilia y los traajadores.
Alto riesgo.
Alto volumen.
Alto costo.
Hoja 7G de 137
Seguridad
"ontinuidad
"oordinacin
"ompetencia
Aceptailidad
E$ectividad
Pertinencia
E$iciencia
Accesiilidad
&portunidad
E,7ndar I()(E( E6#,e 5n /ro.e,o de 4on#or#Fa.#-n /er4anene de" 4ejora4#eno de "o,
E,7ndar I()(*( Lo, re,5"ado, de "a, a.#@#dade, de" 4ejora4#eno de "a .a"#dad ,on
.o45n#.ado,(
Hoja CH de 137
Re.a5do
PARA EPS3
El proceso de autoliquidacin de aportes es el mecanismo por el cual el
coti!ante independiente, el empleador o la entidad pensionadora reali!an los
aportes o coti!aciones de ley a trav,s de la EPS, reportan las novedades
administrativas )incapacidades, licencias, retiros, etc. y actuali!an la
in$ormacin sica del a$iliado.
El adecuado manejo de los $ormatos )magn,ticos o $#sicos* por parte de los
coti!antes y la EPS garanti!a que se identi$iquen correctamente los derechos
de cada a$iliado y no se limite el acceso a los servicios por error en la
in$ormacin.
<e acuerdo con las revisiones e$ectuadas en varias EPS, los errores en el
diligenciamiento de $ormatos de autoliquidacin son la primera causa de
negacin equivocada de servicios por $allas administrativas. Por este motivo,
los es$uer!os reali!ados en materia de capacitacin a los coti!antes ene$ician
directamente el acceso de los usuarios al servicio.
<eido a que las EPS deen suspender servicios programados en caso de mora
de los aportes y cancelar la a$iliacin al completar seis meses de mora, con
implicaciones sore la antigLedad en el sistema, la mora en la reali!acin de
aportes puede representar riesgos importantes para los a$iliados al limitar su
acceso y oportunidad de servicios. Por este motivo, las EPS deen contar con
procesos estandari!ados de seguimiento de los aportes y de reporte de la mora
al usuario, y en los casos pertinentes al empleador, de tal manera que este
pueda e-igir a su empleador la reali!acin de aportes en $orma oportuna.
Hoja C1 de 137
< 0 3 ) 1 NA
E,7ndar I(3(A( La EPS e@a"Ea ; aj5,a ,5, /ro.e,o, de .a/a.#a.#-n a" e4/"eador ; .o#Fane2 ;
/ara #den#>#.ar ; .orre:#r "o, r#e,:o, /oen.#a"e, de 5na no aen.#-n a" 5,5ar#o de9#do a 5na
#nade.5ada "#?5#da.#-n de a/ore,( A,! 4#,4o2 #ene .onro"e, /ara e@#ar >ra5de, o /a:o,
#n.o4/"eo,
))
(
E,7ndar I(3(B( La EPS .5ena .on /ro.e,o, e,andar#Fado, /ara ade"anar a.#@#dade, de
.on.era.#-n2 .a/a.#a.#-n ; ,e:5#4#eno de "a, en#dade, re.a5dadora,2 ; /ara #den#>#.ar ;
.orre:#r "o, r#e,:o, /oen.#a"e, de 5na no aen.#-n a" 5,5ar#o de9#do a 5na #nade.5ada
"#?5#da.#-n de a/ore,(
)3
E,7ndar I(3(C( La EPS .5ena .on /ro.e,o, /ara /ro@eer #n>or4a.#-n ; e@a"5ar ,5 #4/a.o a
e4/"eado, ; e4/"eadore, ,o9re "o, /ro.e,o, de a5o"#?5#da.#-n2 "5:are, de re.a5do ;
e6/"#.a.#-n de r74#e, ?5e ,e =an de ,e:5#r( A,! 4#,4o2 /ara /ro4o@er "a "e:a"#dad de "o,
a/ore, ; "a, ,an.#one, en .a,o de >ra5de(
)0
< 0 3 ) 1 NA
E,7ndar I(3(D( E6#,e 5n /"an /ara 4ejorar "a .a"#dad de "o, /ro.e,o, de re.a5do
y su $amilia.
E,7ndar I(3(E E6#,e 5n /ro.e,o /ara d#,eKar e #4/"e4enar a.#@#dade, de 4ejora4#eno a "a,
22
,ara el caso especifico de las Empresas de +edicina ,repagada se reempla0a las palabras 1empleador 2 coti0ante3 por la de 1aportante3 2 1li'uidacin de
aportes3 por 1pagos3.
23
Este est*ndar no aplica para el caso de las Empresas de +edicina ,repagada.
24
,ara el caso especifico de las Empresas de +edicina ,repagada se reempla0a las palabras 1empleados 2 empleadores3 por la de 1aportante3 2
1autoli'uidacin3 por 1pagos3.
Hoja C) de 137
Esa prioridad podr#a estar asignada de acuerdo con criterios de. Alto riesgo. Alto volumen. Alto costo.
- Seguridad
- "ontinuidad
- "oordinacin
- "ompetencia
- Aceptailidad
- E$ectividad
- Pertinencia
- E$iciencia
- Accesiilidad
- &portunidad
E,7ndar I(3(*( E6#,e 5n /ro.e,o de 4on#or#Fa.#-n /er4anene de" 4ejora4#eno de "o,
E,7ndar I(3(G( Lo, re,5"ado, de "a, a.#@#dade, de" 4ejora4#eno de "a .a"#dad ,on
.o45n#.ado,(
PARA ARS3
Hoja C3 de 137
< 0 3 ) 1 NA
E,7ndar I(3(H( La ARS @er#>#.a2 .5an#>#.a ; a/"#.a .orre.#@o, en "o, .a,o, ?5e ,5 ,#,e4a de
#n>or4a.#-n no /ro@ea "o, re.5r,o, ne.e,ar#o,2 en e" #e4/o re?5er#do2 /ara e" ade.5ado .o9ro
de "o, a/ore, a "o, ene, err#or#a"e, .on "o, .5a"e, #ene >#r4ado, .onrao, de a>#"#a.#-n(
3os estndares mencionados en la seccin espec#$ica para EPS desde el I.6.< hasta el I.6.' tami,n aplican para las A9S.
Hoja C0 de 137
PLANEACIN DE LA ATENCIN
PROPSITO
<entro de las $unciones de las EPS > A9S se encuentran la promocin de la
salud y el manejo del riesgo de en$ermar de sus a$iliados, y la organi!acin de
la prestacin de servicios de salud. Para ello requieren conocer las
caracter#sticas de su polacin y per$il de uso de servicios, de $orma que la red
de prestadores responda a estos ojetivos.
E-isten en$ermedades crnicas, as# como riesgos de en$ermedades $uturas que
son susceptiles de manejar y que si no tienen un adecuado manejo pueden
acarrear complicaciones importantes. As# mismo, condiciones como el
emara!o o caracter#sticas como edad y g,nero conllevan mayores riesgos de
en$ermar. 7na EPS )A9S* que tiene in$ormacin acerca de las caracter#sticas de
su polacin y conoce sus necesidades puede intervenir para disminuir estos
riesgos, al identi$icar los a$iliados que requieren actividades preventivas y de
educacin, y $acilitar el acceso a los di$erentes programas.
3a participacin activa de los prestadores es $undamental en el logro de este
ojetivo, por lo tanto, la coordinacin que realice la EPS para mantener
in$ormados y motivados a los pro$esionales vinculados a los di$erentes
programas, dee garanti!ar el impacto esperado.
Por este motivo, dentro del sistema de calidad dee estalecerse un
seguimiento estricto de las actividades de planeacin, implementacin y
mejoramiento de los programas de salud, de manera que su estructura y
operacin respondan en $orma permanente a las necesidades identi$icadas.
Hoja C< de 137
< 0 3 ) 1 NA
E,7ndar II(1( La EPS re.o"e.a ; /ro.e,a2 /ara odo a>#"#ado o 9ene>#.#ar#o de ,5 or:an#Fa.#-n2
5na #n>or4a.#-n 97,#.a ,o9re e" e,ado de ,a"5d a" 4o4eno de "a a>#"#a.#-n o d5rane ,5
.ona.o /o,er#or .on "a EPS2 o4ando .o4o >5ene 4#,4a a" 5,5ar#o(
E,7ndar II()( La #n>or4a.#-n re.o"e.ada aner#or4ene ""e@a a "a de,.r#/.#-n e #den#>#.a.#-n
de :r5/o, de r#e,:o /o9"a.#ona"e,( La, /er,ona, o nE."eo, >a4#"#are, #n."5#do, en e,o, :r5/o,
.o4/aren 5na ,er#e de .ara.er!,#.a, .o45ne, en e,ado, de ,a"5d o >a.ore, de r#e,:o ,o9re
,5 ,a"5d ?5e :eneran /ro.e,o, ; /ro:ra4a, e,/e.#a"e, de aen.#-n(
E,7ndar II(3( La EPS /"anea ; .on>or4a ,5 red .on 9a,e en "o, =a""aF:o, de "o, an7"#,#, de
r#e,:o de ,5 /o9"a.#-n %e, de.#r 4a, a""7 de" nE4ero de a>#"#ado, ; ,5 "o.a"#Fa.#-n& ; e,a9"e.e
4e.an#,4o, ?5e /er4#en /"anear de 4anera 5n#>or4e e #ne:ra" "o, /ro:ra4a, ; a.#@#dade,
de Ed5.a.#-n2 Pro4o.#-n ; Pre@en.#-n(
< 0 3 ) 1 NA
E,7ndar II(0( E6#,e 5n /"an /ara 4ejorar "a .a"#dad de "o, /ro.e,o, de a>#"#a.#-n ; a.#@a.#-n
de /"anea.#-n de "a aen.#-n
y su $amilia.
E,7ndar II(<( E6#,e 5n /ro.e,o /ara d#,eKar e #4/"e4enar a.#@#dade, de 4ejora4#eno a "a,
Alto riesgo.
Alto volumen.
Alto costo.
Hoja CA de 137
- Seguridad
- "ontinuidad
- "oordinacin
- "ompetencia
- Aceptailidad
- E$ectividad
- Pertinencia
- E$iciencia
- Accesiilidad
- &portunidad
E,7ndar II(A( E6#,e 5n /ro.e,o de 4on#or#Fa.#-n /er4anene de" 4ejora4#eno de "o,
E,7ndar II(7( Lo, re,5"ado, de "a, a.#@#dade, de" 4ejora4#eno de "a .a"#dad ,on
.o45n#.ado,(
Hoja C7 de 137
RED DE SERVICIOS
PROPSITO
3a liertad de eleccin del prestador por parte del usuario es un est#mulo para
la e$iciencia del sistema de salud como un todo, al $omentar la calidad, sin
emargo, la complejidad t,cnica de los servicios que se o$recen di$iculta que el
usuario com(n tenga la capacidad de elegir ajo este criterio.
Por esta di$icultad t,cnica en el anlisis de la calidad, la legislacin colomiana
deleg en las EPS )A9S* la responsailidad de con$ormar una red de acuerdo
con criterios t,cnicos, sore los cuales el a$iliado puede elegir el prestador que
se acomode a sus necesidades.
As#, la EPS )A9S* dee con$ormar una red su$iciente e idnea para los servicios
o$recidos de manera que garantice a sus a$iliados adecuada calidad, $acilidad
de acceso y oportunidad de los servicios que recie. Para ello, dee contar con
procesos de seleccin que eval(en las condiciones t,cnicas de los pro$esionales
que inscrie, las caracter#sticas personales que se adapten a las pol#ticas de la
organi!acin y actitud de servicio? as# mismo, dee llevar a cao procesos de
induccin, capacitacin y monitoreo de la calidad de servicio prestada por esta
red y reali!ar los correctivos requeridos.
3a motivacin de los pro$esionales que prestan sus servicios a trav,s de la EPS
)A9S* y la identidad con las pol#ticas de calidad de la organi!acin son $actor
clave en la satis$accin de los a$iliados al reciir el servicio, por lo tanto, se
dee contar con programas de traajo conjunto con los prestadores que
permitan identi$icar di$icultades para ser corregidas.
Hoja CC de 137
< 0 3 ) 1 NA
E,7ndar III(A( La or:an#Fa.#-n .5ena .on 5n /ro.e,o ?5e /er4anene4ene /er4#e /"anear
; red#4en,#onar "a, ne.e,#dade, de ,5 red %.an#dad2 a4aKo ; .ara.er!,#.a,& de /re,adore,
de a.5erdo .on3
El n(mero de a$iliados )demanda potencial*.
3as necesidades de los usuarios, de acuerdo con los servicios contenidos en el P&S y de acuerdo con
la in$ormacin recolectada seg(n el estndar II.2. y los grupos de riesgo identi$icados en el estndar
II.5.
3a locali!acin geogr$ica de sus usuarios.
E,7ndar III(B( La EPS ,e"e..#ona ,5, /re,adore, de a.5erdo .on 5na ,er#e de .r#er#o,
e6/"!.#o, d#,eKado, /ara a" >#n2 enre "o, ?5e ,e .5enan3
Para las organi!aciones de salud. 7n proceso que garanti!a que no se contrata a ning(n prestador que
no cumpla con las condiciones de hailitacin.
Para los pro$esionales independientes. un proceso para veri$icar la in$ormacin en t,rminos de
tiempos de entrenamiento, e-periencia laoral y t#tulos otenidos.
Indicadores de desempe%o o calidad t,cnica.
E,7ndar III(C( A" 4o4eno de "a .onraa.#-n de "o, /re,adore, de ,er@#.#o, ,e #den#>#.an "o,
,#:5#ene, .r#er#o,( E,o, de9en ,er :aran#Fado, en .a,o de ?5e "a .onraa.#-n ,e =a:a .on
en#dade, de 5na red /ro/#a
"ondiciones de la atencin en salud, se conciertan los protocolos de manejos )si e-isten* y los
procesos de autori!acin de servicios, las $ormas de $acturacin y las condiciones de auditor#a.
Se hace un proceso de anlisis y concertacin sore la tecnolog#a a emplear y se eval(a la pertinencia
y la costo e$ectividad de la misma
3os sistemas de evaluacin de desempe%o de los prestadores, entre los cuales se dee incluir la
calidad t,cnica del servicio y la satis$accin del usuario. 3as dems $ormas de evaluacin de
desempe%o sern de$inidas y concertadas entre las dos partes.
<eeres y derechos de los prestadores hacia la EPS.
Proceso para protestar una decisin o solicitar una segunda opinin.
E,7ndar III(D( La EPS de9e :aran#Far a ,5, /re,adore,2 5na @eF .onraado,2 5n /ro.e,o de
#nd5..#-n ; 4anen#4#eno de #n>or4a.#-n ,o9re -/#.o, re"a.#onado, .on3
Hoja CG de 137
Mu, se espera de los prestadores durante el proceso de atencin al usuario.
"ul es la $iloso$#a de la EPS $rente al usuario.
3os procesos organi!acionales y+o planes de desarrollo de la EPS que soportan e impactan sore la
atencin de los usuarios.
3os derechos y deeres de los usuarios y el proceso que se ha de seguir en caso de no autori!ar
servicios.
E,7ndar III(E( E6#,en /"ane, de .a"#dad enre "a, EPS ; "a, IPS >rene a "o, ,er@#.#o, a 9r#ndar
a "o, 5,5ar#o,( E,o, /"ane, de9er7n3
Estar acordados por las dos partes y descritos dentro del contrato.
"ontar con estndares m#nimos de calidad para rindar por parte de los prestadores y de veri$icacin
por parte de las EPS $rente a los servicios que se van a contratar.
E,7ndar III(*( La EPS .5ena .on 5n ,#,e4a /er#-d#.o de 4on#oreo de "a ,a#,>a..#-n de"
5,5ar#o >rene a3
El grado de satis$accin del usuario con los servicios reciidos de parte de los prestadores.
El grado de satis$accin del usuario con los servicios reciidos del personal de la EPS.
El grado de satis$accin de los prestadores con la EPS
< 0 3 ) 1 NA
E,7ndar III(G( E6#,e 5n /"an /ara 4ejorar "a .a"#dad de "o, /ro.e,o, de "a red de ,er@#.#o,
y su $amilia.
E,7ndar III(H( E6#,e 5n /ro.e,o /ara d#,eKar e #4/"e4enar a.#@#dade, de 4ejora4#eno a
Hoja GH de 137
Alto riesgo.
Alto volumen.
Alto costo.
Seguridad
"ontinuidad
"oordinacin
"ompetencia
Aceptailidad
E$ectividad
Pertinencia
E$iciencia
Accesiilidad
&portunidad
E,7ndar III(I( E6#,e 5n /ro.e,o de 4on#or#Fa.#-n /er4anene de" 4ejora4#eno de "o,
E,7ndar III($( Lo, re,5"ado, de "a, a.#@#dade, de" 4ejora4#eno de "a .a"#dad ,on
.o45n#.ado,(
Hoja G1 de 137
CONTACTO CON PRESTADORES
PROPSITO
El art#culo ;E de la "onstitucin Pol#tica de "olomia garanti!a a todas las
personas el acceso a los servicios de promocin, proteccin y recuperacin de
la salud y entrega al Estado la responsailidad de organi!ar, dirigir y
reglamentar la prestacin de servicios de salud, con$orme a principios de
e$iciencia, universalidad y solidaridad.
Es as# como el Estado delega en las EPS>A9S la organi!acin de la prestacin
de los servicios contenidos en el Plan &ligatorio de Salud con cargo a la
unidad de pago por capitacin. "orresponde entonces a las EPS )A9S*
garanti!ar el acceso a los servicios de salud contenidos en dicho plan, con
criterios de e$iciencia )calidad y costo* y e$ectividad )impacto en las
condiciones de salud*.
3a 'erencia de 7tili!aciones )salud administrada* implica contar con un
sistema de autori!acin de servicios apoyado en in$ormacin, que sin limitar el
acceso a los servicios garantice su racionalidad y e$ectividad. Su
implementacin dee guardar el equilirio necesario para satis$acer las
necesidades de sus a$iliados y simultneamente orientar el correcto uso de los
ene$icios de acuerdo con la reglamentacin vigente.
<ada la complejidad de las variales e-istentes en el proceso de
autori!aciones, el per$il y entrenamiento de los $uncionarios encargados de
autori!ar los servicios deen garanti!ar capacidad de anlisis, solucin de
prolemas y actitud de servicio, de manera que el usuario comprenda
claramente las ra!ones que llevan a una negacin o a una autori!acin parcial.
So"#.#5d de ,er@#.#o, ; @a"#da.#-n de dere.=o,(
PROPSITO
3a organi!acin de servicios de salud, con criterios de e$iciencia y las
restricciones contenidas en la reglamentacin vigente, oligan a las EPS )A9S*
a que en el momento en que el usuario solicite servicios de salud, realicen
procesos de validacin de derechos de acuerdo con la antigLedad en el
sistema? condicin de pensionado, traajador coti!ante o ene$iciario?
oportunidad en los pagos de aportes al sistema o servicios incluidos en el Plan
&ligatorio de Salud.
Hoja G) de 137
Sin emargo, este proceso de validacin no se dee limitar al acceso a los
servicios de usuarios con derechos y en caso de e-istir limitaciones legales
para la atencin se dee rindar in$ormacin y orientacin al usuario sore la
mejor $orma de reciir la atencin requerida o solucionar los prolemas
e-istentes.
Hoja G3 de 137
< 0 3 ) 1 NA
E,7ndar IV(1(A( La or:an#Fa.#-n .5ena .on 5n /ro.e,o ,#,e47#.o /ara ra4#ar ; dar
re,/5e,a a "a, ,o"#.#5de, de ,er@#.#o, de "o, 5,5ar#o,( E,e ,#,e4a
<ee tener un responsale de$inido
<ee contemplar atencin las 5; horas y permitir que se hagan solicitudes por di$erentes medios
seg(n el tipo de usuarios )de manera presencial o a distancia*.
E,7ndar IV(1(B( La #n,#5.#-n .5ena .on 5n ,#,e4a de #n>or4a.#-n >or4a" ?5e /er4#a3
Identi$icar los usuarios de la EPS, los ene$icios a los que tiene derecho, sus restricciones de uso de
servicio.
Gendencias de uso de servicios por usuario.
E,7ndar IV(1(C( La or:an#Fa.#-n .5ena .on 5n /ro.e,o /ara "a o4a de de.#,#one, de "a,
a5or#Fa.#one,2 e" .5a"3
Giene en cuenta los acuerdos reali!ados en el momento de contratar con los prestadores, y adems
incluye una serie de algoritmos asados en evidencia cl#nica para las entidades y casos ms
$recuentes, que ayudan a la decisin de acuerdo con la presentacin del paciente.
Personal espec#$icamente entrenado en el proceso.
Proceso para in$ormar al paciente la decisin tomada y para e-plicar otras opciones e-istentes dadas
las condiciones del mismo.
Segundas instancias para dirimir casos complicados o de di$#cil decisin.
E,7ndar IV(1(E( La or:an#Fa.#-n .5ena .on 5n /ro.e,o /ara #den#>#.ar "o, 5,5ar#o, ?5e #enen
re,r#..#one, a" 5,o de ,er@#.#o,2 #n."5;e3
)<
3as causas relacionadas con actividades 4o 8 P&S.
Per#odos M#nimos de "arencia.
4o pago de coti!aciones
Per#odos de traslado.
Iene$iciarios adicionales que generen restriccin.
E,7ndar IV(1(*( La or:an#Fa.#-n .5ena .on 5n ,#,e4a de re@#,#-n ; ,e:5#4#eno de ,er@#.#o,
ne:ado, a "o, 5,5ar#o,2 /or .a5,a de ne:a.#-n(
25
,ara el caso especifico de las Empresas de +edicina ,repagada 4ace mencin a la informacin consignada en la pli0a o contrato.
Hoja G0 de 137
MEN&RAMIENTO DE LA CALIDAD Ca"#>#.a.#-n de "a or:an#Fa.#-n
< 0 3 ) 1 NA
E,7ndar IV(1(G( E6#,e 5n /"an /ara 4ejorar "a .a"#dad de "o, /ro.e,o, de ,o"#.#5d de ,er@#.#o,
; @a"#da.#on de dere.=o,
y su $amilia.
E,7ndar IV(1(H( E6#,e 5n /ro.e,o /ara d#,eKar e #4/"e4enar a.#@#dade, de 4ejora4#eno a
Seguridad
"ontinuidad
"oordinacin
"ompetencia
Aceptailidad
E$ectividad
Pertinencia
E$iciencia
Accesiilidad
&portunidad
Hoja G< de 137
E,7ndar IV(1(I( E6#,e 5n /ro.e,o de 4on#or#Fa.#-n /er4anene de" 4ejora4#eno de "o,
E,7ndar IV(1($( Lo, re,5"ado, de "a, a.#@#dade, de" 4ejora4#eno de "a .a"#dad ,on
.o45n#.ado,(
Hoja GA de 137
Mon#or#Fa.#-n de" .ona.o de" 5,5ar#o .on "o, /re,adore,(
PROPSITO
3a oportunidad y $acilidad de acceso a los servicios, en especial los de primer
nivel de atencin )o puerta de entrada*, han sido identi$icadas como aspectos
prioritarios para el usuario. As# mismo, la calide! y el respeto de los
prestadores son $actores de alto impacto en la satis$accin de los usuarios.
Siendo las EPS )A9S* empresas de servicios en las que su producto es la
atencin m,dica, la satis$accin de los clientes en el momento de reciir esa
atencin por parte de los prestadores de servicios constituye el elemento
principal del sistema de calidad. Por este motivo, el sistema de calidad
centrado en el cliente dee dar prioridad a los aspectos de la atencin y
monitori!ar en $orma permanente la satis$accin de sus a$iliados en el
momento del contacto con los prestadores, con ojeto de identi$icar
oportunidades de mejoramiento.
Este punto tiene una clara relacin con lo que se de$ini en la planeacin de la
atencin y con$ormacin de la red, as# como con los acuerdos a los que se lleg
durante el proceso de contratacin de prestadores.
Hoja G7 de 137
< 0 3 ) 1 NA
E,7ndar IV()(A( La or:an#Fa.#-n #ene de>#n#do, e,7ndare, /ara "a o/or5n#dad de" a..e,o a
"o, ,er@#.#o, .one4/"ado, denro de" /"an de 9ene>#.#o,(
E,7ndar IV()(B( La EPS .5ena .on 5n ,#,e4a de 4on#or#Fa.#-n /er4anene /ara #den#>#.ar
"a, .a5,a, de no aen.#-n o de >a"a en "a o/or5n#dad a" 5,5ar#o en 5n /re,ador de ,er@#.#o,
E,7ndar IV()(C( La EPS @er#>#.a e" rao ; e" ,er@#.#o ?5e ,5, a>#"#ado, re.#9en2 "o aner#or
#n."5;e3
3os pacientes son e-aminados y tienen la oportunidad de preguntar sus inquietudes en condiciones de
privacidad.
Esta privacidad es respetada mientras el paciente se a%a, se desnuda o mientras es atendido por un
pro$esional o t,cnico.
Se e-plica claramente el prolema y el tratamiento planteado.
E,7ndar IV()(D( La EPS .5ena .on 5n ,#,e4a /ara e@#ar "a, ,5/"ana.#one, ; de47,
/r7.#.a, #"e:a"e,2 en e" .ona.o de "o, 5,5ar#o, .on "o, /re,adore,(
E,7ndar IV()(E( La EPS .5ena .on 5n ,#,e4a de re.o"e..#-n ; r74#e de ?5eja, de ,5,
a>#"#ado,2 9#en ,ea /or "a aen.#-n en "a EPS o en a":5na de "a, IPS ?5e =a.en /are de "a red de
/re,a.#-n(
E,7ndar IV()(*( La or:an#Fa.#-n e@a"Ea /er#-d#.a4ene "a ,a#,>a..#-n de" 5,5ar#o .on "a
.a"#dad de" ,er@#.#o en "a, IPS ; de" a/o;o /re,ado en "a EPS en "a .oord#na.#-n de d#.=o
.ona.o(
< 0 3 ) 1 NA
E,7ndar IV()(G( E6#,e 5n /"an /ara 4ejorar "a .a"#dad de "o, /ro.e,o, de 4on#or#Fa.#on de"
.ona.o de" 5,5ar#o .on "o, /re,adore,
y su $amilia.
Hoja GC de 137
E,7ndar IV()(H( E6#,e 5n /ro.e,o /ara d#,eKar e #4/"e4enar a.#@#dade, de 4ejora4#eno a
Seguridad
"ontinuidad
"oordinacin
"ompetencia
Aceptailidad
E$ectividad
Pertinencia
E$iciencia
Accesiilidad
&portunidad
E,7ndar IV()(I( E6#,e 5n /ro.e,o de 4on#or#Fa.#-n /er4anene de" 4ejora4#eno de "o,
E,7ndar IV()($( Lo, re,5"ado, de "a, a.#@#dade, de" 4ejora4#eno de "a .a"#dad ,on
.o45n#.ado,(
Hoja GG de 137
A5d#or!a(
PROPOSITO
Es el mecanismo sistemtico y continuo de evaluacin del cumplimiento de
estndares de calidad complementarios a los que se determinan como sicos
en el Sistema (nico de :ailitacin. 3os procesos de auditor#a sern
oligatorios para las entidades departamentales, distritales y municipales de
salud, las instituciones prestadoras de servicios de salud, las entidades
promotoras de salud, las administradoras del r,gimen susidiado, las
entidades adaptadas y las empresas de medicina prepagada. 3a Auditor#a para
el Mejoramiento de la "alidad de la Atencin de Salud implica.
3as EPS deen estalecer acciones y mecanismos que permitan evaluar en
$orma previa las acciones y mecanismos utili!ados por las instituciones
prestadoras de servicios de salud para autocontrolar los estndares e
indicadores de calidad de los procesos prioritarios de prestacin de servicios,
de$inidos en $orma conjunta para ser reciidos por los a$iliados a la EPS.
<eern precisar en $orma clara el proceso de seguimiento y monitoreo de las
acciones y mecanismos de auditor#a implementados por las instituciones
prestadoras de servicios, al igual que las acciones y mecanismos para utili!ar
en caso de presentarse eventos no previstos o de no acuerdo en lo pactado
previamente.
3a auditor#a e-terna se reali!a ajo el prototipo del control de segundo orden.
"onstituye un tipo de control que promueve auditar lo auditado, es decir,
evaluar el autocontrol e$ectuado por las organi!aciones. Su ojetivo consiste
en permitir que las instituciones mejoren su desempe%o ya que se logran los
Hoja 1HH de 137
resultados deseados promoviendo el uen $uncionamiento de las
organi!aciones y $ortaleciendo la actividad primaria de control )autocontrol y
auditor#a interna*. Su implementacin requiere pasar de relaciones
estrat,gicas de dominacin, a relaciones comunicativas de alineamiento de
intereses. Estas son relaciones asadas en el respeto mutuo, en las que cada
parte reconoce el valor de la contriucin al otro y por lo tanto est dispuesta
a conversar y a negociar? su condicin esencial es la actitud de dilogo.
Hoja 1H1 de 137
< 0 3 ) 1 NA
E,7ndar IV(3(A( La EPS #ene #den#>#.ada 5na ,er#e de e@eno, de aen.#-n o /ao"o:!a,2 .on
5na ,er#e de .r#er#o, e6/"!.#o,2 ?5e 5na @eF o.5rr#do, ""e@an a rea"#Far /ro.e,o, de a5d#or!a
en e" #ner#or de" /re,ador(
Estos criterios incluyen las generalidades del proceso de la atencin, as# como los pasos que se han de
seguir en e-cepciones.
Estos criterios son tenidos en cuenta desde los compromisos adquiridos en el momento de la
contratacin.
E,7ndar IV(3(B( De "a, "a9ore, de a5d#or!a ,e #enen re:#,ro, ?5e ,eKa"an "a, .a5,a"e, ?5e
4o#@aron "a rea"#Fa.#-n de "a a5d#or!a2 "o, =a""aF:o, de "a 4#,4a ; 5n /"an ?5e ,e =a de
,e:5#r a.ordado /or "o, a.ore, #n@o"5.rado,(
E,7ndar IV(3(C( La or:an#Fa.#-n .5ena .on 5n ,#,e4a de #n>or4a.#-n ?5e /er4#a 4on#orear
"a ,o9re5#"#Fa.#-n de ,er@#.#o, /or /are de /re,adore, ; 5,5ar#o,(
E,7ndar IV(3(D( La EPS .5ena .on 5n /ro.e,o de .on>or4a.#-n de .o4#J, de /are, e6erno,
/ara "a re@#,#-n de .a,o, ."!n#.o, ?5e en:an 5n re,5"ado ad@er,o o ?5e =a;a de /or 4ed#o 5n
/ro.e,o "e:a" ?5e ne.e,#e 5n .on.e/o e6/ero(
< 0 3 ) 1 NA
E,7ndar IV(3(E( E6#,e 5n /"an /ara 4ejorar "a .a"#dad de "o, /ro.e,o, de a5d#or#a
y su $amilia.
a estndares aceptados.
E,7ndar IV(3(*( E6#,e 5n /ro.e,o /ara d#,eKar e #4/"e4enar a.#@#dade, de 4ejora4#eno a
Hoja 1H) de 137
Seguridad
"ontinuidad
"oordinacin
"ompetencia
Aceptailidad
E$ectividad
Pertinencia
E$iciencia
Accesiilidad
&portunidad
E,7ndar IV(3(G( E6#,e 5n /ro.e,o de 4on#or#Fa.#-n /er4anene de" 4ejora4#eno de "o,
E,7ndar IV(3(H( Lo, re,5"ado, de "a, a.#@#dade, de" 4ejora4#eno de "a .a"#dad ,on
.o45n#.ado,(
Hoja 1H3 de 137
Ine:ra"#dad ; .on#n5#dad de "a aen.#-n(
PROPSITO
3a integralidad y continuidad de la atencin desarrolla el papel de coordinacin
de la EPS $rente a sus a$iliados para que estos accedan a di$erentes
prestadores cuyo traajo en conjunto sea necesario y complementario dentro
de un mismo proceso de atencin, con el $in de lograr un ojetivo propuesto en
un tratamiento, ien sea en un momento espec#$ico o durante un per#odo de
tiempo.
'ran parte de los prolemas de calidad en la atencin resultan de la
$ragmentacin de los servicios, sin emargo, la atencin m,dica requiere un
traajo multidisciplinario y di$erentes niveles de complejidad que e-igen
e-celentes mecanismos de comunicacin y coordinacin entre prestadores y
EPS )A9S*. Si no se garanti!an procesos que permitan el $lujo de in$ormacin
entre los di$erentes pro$esionales e instituciones prestadores se tiende a
presentar duplicidad en el uso de medios diagnsticos y terap,uticos
aumentando el riesgo de complicaciones m,dicas y la insatis$accin de los
usuarios de los servicios.
3a EPS )A9S* como responsale de la organi!acin de los servicios de salud
dee garanti!ar la coordinacin y $lujo de in$ormacin m,dica entre los
di$erentes prestadores que atienden un mismo paciente o la continuidad de la
atencin en caso de que determinado prestador no se encuentre disponile en
un momento dado, de manera que los usuarios recian una atencin similar y
apropiada para sus condiciones de salud.
Hoja 1H0 de 137
@ ; 6 5 2 4A
E,7ndar IV(0(A( La or:an#Fa.#-n .5ena .on 5n /ro.e,o ?5e ,5rja de "a #n>or4a.#-n
.one4/"ada en "o, /"ane, de e:re,o o ,o"#.#5de, de ,er@#.#o,2 de "o, 5,5ar#o, raado, en "a,
d#>erene, IPS2 /ara :aran#Far 5na .on#n5#dad e #ne:ra"#dad en "a /re,a.#-n de ,er@#.#o, de
,a"5d en 5n 4o4eno dado( E,a #n>or4a.#-n #n."5;e2 ade47,2 "a de ,er@#.#o, o aen.#one,
a495"aor#a,(
E,7ndar IV(0(B( La or:an#Fa.#-n .5ena .on 5n /ro.e,o /ara a,e:5rar "a #ne:ra"#dad ;
d#,/on#9#"#dad de a..e,o a "a, =#,or#a, ."!n#.a, de ,5, a>#"#ado, en odo, "o, n#@e"e, de ,5 red
de aen.#-n2 e@#ando a,! "a, d5/"#.a.#one, o "a, #n>or4a.#one, #n.o4/"ea, ?5e /5edan
/rod5.#r /ro9"e4a, de .a"#dad(
Este proceso es conocido por los prestadores
"uenta con un responsale en la EPS
'aranti!a que la in$ormacin producida /$luya0 y se almacene correctamente
E,7ndar IV(0(C( E6#,e 5n re,/on,a9"e or:an#Fa.#ona" /ara :aran#Far "a, "a9ore, de
#ne:ra"#dad ; .on#n5#dad(
E,7ndar IV(0(D( La or:an#Fa.#-n .5ena e #ne:ra "o, /roo.o"o, >ar4a.J5#.o, ; ,5, .enro,
de de,/a.=o de 4ed#.a4eno, a "a, "a9ore, de .on#n5#dad e #ne:ra"#dad( E,e /ro.e,o #n."5;e
"a e@a"5a.#-n de "a .a"#dad de "o, 4ed#.a4eno, enre:ado, ; en ?5e :rado e,7n .o4/"ea, "a,
/re,.r#/.#one,(
E,7ndar IV(0(E( La or:an#Fa.#-n .5ena e #ne:ra "o, .enro, /re,adore, de ,er@#.#o, de
"a9oraor#o ; de .o4/"e4eno d#a:n-,#.o %ra;o, P2 #4a:eno"o:!a& a "a, "a9ore, de .on#n5#dad
e #ne:ra"#dad2 ; ,e =a.e 5n /ro.e,o >or4a" de ,e"e..#-n de "a e.no"o:!a a e4/"ear(
< 0 3 ) 1 NA
E,7ndar IV(0(*( E6#,e 5n /"an /ara 4ejorar "a .a"#dad de "o, /ro.e,o, de #ne:ra"#dad ;
.on#n5#dad de "a aen.#-n
y su $amilia.
de $orma conjunta con los traajadores e incluye una $icha t,cnica. Sus valores se comparan $rente a
estndares aceptados.
Hoja 1H< de 137
E,7ndar IV(0(G( E6#,e 5n /ro.e,o /ara d#,eKar e #4/"e4enar a.#@#dade, de 4ejora4#eno a
Seguridad
"ontinuidad
"oordinacin
"ompetencia
Aceptailidad
E$ectividad
Pertinencia
E$iciencia
Accesiilidad
&portunidad
E,7ndar IV(0(H( E6#,e 5n /ro.e,o de 4on#or#Fa.#-n /er4anene de" 4ejora4#eno de "o,
E,7ndar IV(0(I( Lo, re,5"ado, de "a, a.#@#dade, de" 4ejora4#eno de "a .a"#dad ,on
.o45n#.ado,(
Hoja 1HA de 137
ACCIONES PERMANENTES EN EL TIEMPO
PROPSITO
"omo se mencion anteriormente, dentro de las $unciones de las EPS )A9S* se
encuentra la responsailidad de promover la salud, controlar y manejar el
riesgo de en$ermar de sus a$iliados, y la organi!acin de la prestacin de
servicios de salud. Estas actuaciones oligan a las EPS )A9S* a reali!ar
actividades permanentes en el tiempo que garanticen que el a$iliado puede
acceder $cilmente a los servicios de salud rindados por la red de prestadores
en caso de requerirlos )y que son tratadas en otro aparte de este manual*, y la
generacin y administracin de un conjunto de procesos educativos y
preventivos para tratar de mantener y mejorar las condiciones de salud de sus
usuarios.
Estas acciones deen ser planeadas y adelantadas por la EPS por iniciativa
propia, independientemente de que el usuario use con mucha $recuencia la red
de prestadores, y puede implicar la induccin de la demanda de servicios con
ojetivos muy claros. El sistema de calidad dee monitorear que estas
actividades se lleven a cao y que se eval(e permanentemente su e$ectividad a
trav,s de indicadores de acceso y per$iles de morilidad.
Hoja 1H7 de 137
< 0 3 ) 1 NA
E,7ndar V(1(A( La EPS /ro@ee /er#-d#.a4ene2 d5rane e" #e4/o ?5e e" 5,5ar#o /er4aneF.a
.o4o a>#"#ado2 #n>or4a.#-n ,o9re .a49#o, en "a .on>or4a.#-n %#n:re,o, o e:re,o,& de "a red de
/re,adore, o de "a "e:#,"a.#-n @#:ene en e4a, ?5e "o a>e.en(
3a organi!acin tiene en cuenta las caracter#sticas de los evaluados para preparar y particulari!ar esta
in$ormacin
Se eval(a el impacto y el entendimiento de la in$ormacin entregada
E,7ndar V(1(B( En .on.ordan.#a .on "a /"anea.#-n de "a aen.#-n rea"#Fada2 ; .on 9a,e en "o,
:r5/o, /o9"a.#ona"e, de r#e,:o2 47, a""7 de "a nor4a#@#dad @#:ene "a EPS rea"#Fa 5n .onj5no
,#,e47#.o de a.#@#dade, de /re@en.#-n ; /ro4o.#-n /ara "a, /r#n.#/a"e, en#dade, de ,a"5d
,e:En "a, /ar#.5"ar#dade, de ,5, a>#"#ado,2 en#endo en .5ena .r#er#o, de >re.5en.#a de
/re,ena.#-n2 ,e@er#dad2 e.( Para e,o3
<esarrolla o adapta gu#as espec#$icas de atencin para dichos grupos.
Planea y ejecuta los resultados de estas actividades.
Eval(a el impacto generado en sus a$iliados mediante el uso de indicadores tra!adores.
E,7ndar V(1(C( La or:an#Fa.#-n .5ena .on 5n /ro.e,o /er#-d#.o de /"anea.#-n de a.#@#dade,
de Ed5.a.#-n2 Pro4o.#-n ; Pre@en.#-n 4a, a""7 de ,5 o9"#:a.#-n "e:a" ; .on 9a,e en "o,
d#>erene, :r5/o, de r#e,:o #den#>#.ado,
E,7ndar V(1(D( La or:an#Fa.#-n rea"#Fa a.#@#dade, de .a/a.#a.#-n /er4anene a ,5, 5,5ar#o,
en3
:itos saludales de vida.
<eteccin temprana de riesgos de patolog#as prioritarias.
'u#as o protocolos para seguir en caso de presencia o deteccin temprana de $actores de riesgo.
7so de servicios para el adecuado diagnstico y tratamiento.
E,7ndar V(1(E( La EPS .o45n#.a a ,5 red "o, =a""aF:o, de "o, an7"#,#, de r#e,:o de ,5
/o9"a.#-n ; e,a9"e.e 4e.an#,4o, ?5e /er4#en /"anear de 4anera 5n#>or4e e #ne:ra" "o,
/ro:ra4a, ; a.#@#dade, de ed5.a.#-n2 /ro4o.#-n ; /re@en.#-n(
@ ; 6 5 2 4A
E,7ndar V(1(*( E6#,e 5n /"an /ara 4ejorar "a .a"#dad de "o, /ro.e,o, de a..#one, /er4anene,
en e" #e4/o
Hoja 1HC de 137
y su $amilia.
E,7ndar V(1(G( E6#,e 5n /ro.e,o /ara d#,eKar e #4/"e4enar a.#@#dade, de 4ejora4#eno a
Seguridad
"ontinuidad
"oordinacin
"ompetencia
Aceptailidad
E$ectividad
Pertinencia
E$iciencia
Accesiilidad
&portunidad
E,7ndar V(1(H( E6#,e 5n /ro.e,o de 4on#or#Fa.#-n /er4anene de" 4ejora4#eno de "o,
E,7ndar V(1(I( Lo, re,5"ado, de "a, a.#@#dade, de" 4ejora4#eno de "a .a"#dad ,on
Hoja 1HG de 137
.o45n#.ado,(
Hoja 11H de 137
*UNCIONES DE APO'O
D#re..#ona4#eno(
PROPSITO
Se eval(a la importancia que da la institucin al desarrollo de la capacidad de
lidera!go en todos los niveles y la participacin directa de la alta direccin
como l#der y responsale principal de la creacin y mantenimiento de un
direccionamiento estrat,gico claro y visile, que sirva de gu#a al traajo diario
del equipo humano y act(e como promotor de un proceso permanente de
mejoramiento, uscando dar una respuesta ms e$ectiva a los usuarios, otros
clientes y la comunidad.
El compromiso y el ejemplo impartido por la alta direccin )junta directiva,
gerentes y directores de reas $uncionales* en la construccin de una cultura
de calidad en la organi!acin es lo que garanti!a el ,-ito de la implementacin
de pol#ticas y el cumplimiento de ojetivos y metas previamente de$inidos. As#
mismo, la claridad de la misin, la visin y los valores de la organi!acin
$acilitan al equipo humano el desarrollo de sus actividades con criterios de
calidad. Esto implica que una pol#tica de la alta direccin sea controlar y
monitorear la calidad de la gestin en salud para el usuario.
El per$il de los miemros de la alta direccin dee re$lejar la cultura
organi!acional, valores y pol#ticas de la organi!acin. Por este motivo, el
proceso de seleccin del cuerpo directivo dee estar estructurado y responder
a estos criterios.
Hoja 111 de 137
< 0 3 ) 1 NA
E,7ndar VI(1(A( Lo, -r:ano, d#re.#@o, de "a or:an#Fa.#-n >a.#"#an ; ,e #n@o"5.ran en e"
de,arro""o de" /ro.e,o de d#re..#ona4#eno e,raJ:#.o de "a or:an#Fa.#-n(
E,7ndar VI(1(B( La or:an#Fa.#-n de,arro""a 5n an7"#,#, e,raJ:#.o donde #n."5;e /or "o 4eno,
"a "e.5ra de" enorno2 "a @oF de" ."#ene #nerno ; ejer.#.#o, de re>eren.#a.#-n .on ,5
.o4/een.#a(
E,7ndar VI(1(C( E6#,e 5n /ro.e,o /ara "a ed5.a.#-n .on#n5ada de "o, 4#e49ro, de "a $5na
D#re.#@a2 e,e /ro.e,o .on,#dera3
Godos los integrantes de la Nunta <irectiva recien orientacin de la organi!acin y sus $unciones y de
los procesos de direccionamiento en salud
"mo reali!ar reuniones e-itosas.
Esta orientacin est soportada con educacin continuada en el tiempo.
E,7ndar VI(1(D( E6#,e 5n /ro.e,o /ara de>#n#r "o, @a"ore,2 4#,#-n ; @#,#-n de "a or:an#Fa.#-n
de a.5erdo a "o, .a49#o, de" enorno( E,a de>#n#.#-n .one4/"a a" 4eno, "o, ,#:5#ene,
.r#er#o,((
3a relacin de la organi!acin con la comunidad que sirve.
Su responsailidad $rente a sus traajadores, el cliente y su $amilia.
Aspectos que gu#an la ,tica de la organi!acin.
3a visin en$oca a la organi!acin en el desarrollo de sus servicios.
E,7ndar VI(1(E( E6#,e 5n /ro.e,o ?5e a /ar#r de" d#re..#ona4#eno e,raJ:#.o .on,r5;e 5n
/"an de a..#-n(
3os ojetivos contenidos en el plan son priori!ados y ejecutados y $orman las ases para su posterior
planeacin, implementacin y evaluacin.
3a organi!acin garanti!a que las di$erentes unidades $uncionales estn involucradas en la $ormulacin
del plan y cada una de estas desarrolla su propio plan en coherencia con el de la organi!acin.
E,7ndar VI(1(*( Lo, "!dere, e,7n #n@o"5.rado, en "a d#>5,#-n ; ,e:5#4#eno de" /"an de
d#re..#ona4#eno e,raJ:#.o de "a or:an#Fa.#-n(
E,7ndar VI(1(G( E6#,e 5n /ro.e,o /ara e,a9"e.er "o, /ar74ero, denro de "o, .5a"e, "o,
/"ane, ,on eje.5ado,( E" /ro.e,o :aran#Fa "a @#a9#"#dad >#nan.#era de "a or:an#Fa.#-n a ra@J,
de "a .on>#r4a.#-n de "a d#,/on#9#"#dad de re.5r,o, /ara ,o/orar "o, a.5a"e, ; >55ro,
,er@#.#o, ; /ro:ra4a, de "a or:an#Fa.#-n
E,7ndar VI(1(H( E6#,e 5n /ro.e,o /ara e@a"5ar #ne:ra"4ene "a :e,#-n en ,a"5d /ara "o,
5,5ar#o, ?5e2 .on 9a,e en /ro.e,o, de a5d#or!a de "a .a"#dad en "a or:an#Fa.#-n2 "e, =a:a
,e:5#4#eno a 5no, #nd#.adore, raFadore,L e,o #4/"#.a ,e:5#r >a.ore, .o4o3
Hoja 11) de 137
&portunidad de la atencin por tipos de servicios.
7tili!acin de servicios por a$iliado )por ejemplo, tratando de incentivar la consulta y desincentivar la
hospitali!acin*.
Satis$accin gloal del usuario con la atencin reciida.
"alidad de la atencin.
4(mero de desa$iliaciones por prolemas de la calidad de la atencin.
E,7ndar VI(1(I( E6#,e 5n /ro.e,o /ara e,a9"e.er /ar74ero, de or#ena.#-n a" /er,ona"2 "a
.5a" e,7 a"#neada .on e" d#re..#ona4#eno e,raJ:#.o de "a or:an#Fa.#-n(
E-iste un proceso para determinar el n(mero y per$il del personal requerido para resolver las
necesidades de los usuarios.
E-iste un proceso por medio del cual el personal de la institucin sustenta su gestin ante la junta
directiva o comit,s especiales creados para tal $in.
Estndar KI.2.N. E-iste una pol#tica clara por medio de la cual se de$ine cundo y cmo los directores de
las unidades $uncionales asesoran a la junta directiva en caso de ser necesario.
Elaoracin de conceptos o documentos t,cnicos.
Entrega de in$ormes sore solicitudes espec#$icas.
< 0 3 ) 1 NA
E,7ndar VI(1(O( E6#,e 5n /"an /ara 4ejorar "a .a"#dad de "o, /ro.e,o, de d#re..#ona4#eno
y su $amilia.
E,7ndar VI(1(L( E6#,e 5n /ro.e,o /ara d#,eKar e #4/"e4enar a.#@#dade, de 4ejora4#eno a
Hoja 113 de 137
Seguridad
"ontinuidad
"oordinacin
"ompetencia
Aceptailidad
E$ectividad
Pertinencia
E$iciencia
Accesiilidad
&portunidad
E,7ndar VI(1(M( E6#,e 5n /ro.e,o de 4on#or#Fa.#-n /er4anene de" 4ejora4#eno de "o,
E,7ndar VI(1(N( Lo, re,5"ado, de "a, a.#@#dade, de" 4ejora4#eno de "a .a"#dad ,on
.o45n#.ado,(
Hoja 110 de 137
Geren.#a(
PROPSITO
7na ve! de$inidas la misin, visin, valores, ojetivos y metas de la
organi!acin estos deen llegar a todos los niveles de la organi!acin, de
manera que se $acilite la implementacin de los planes y el logro de las metas.
3a $orma como el staff participa en la di$usin e implementacin de cada una
de sus reas del sistema de calidad contriuye al ,-ito de los resultados. 3a
misin, visin, ojetivos y metas de cada una de las reas de la organi!acin
deen estar alineados con los grandes ojetivos de la organi!acin y deen
evidenciar el respeto hacia el paciente y su $amilia.
Por conducto de la alta direccin, la organi!acin dee garanti!ar la adecuada
asignacin de recursos para el logro de los ojetivos $ormulados y estalecer
mecanismos de seguimiento que garanticen los resultados propuestos.
Hoja 11< de 137
< 0 3 ) 1 NA
E,7ndar VI()(A( Cada 5n#dad >5n.#ona" de "a or:an#Fa.#-n #ene #den#>#.ado, ,5, ."#ene, ;
/ro@eedore,2 #nerno, ; e6erno,(
E,7ndar VI()(B( Cada 5n#dad .5ena .on 5n /ro.e,o /ara #den#>#.ar "a, ne.e,#dade, ;
e6/e.a#@a, de ,5, ."#ene, %#nerno, ; e6erno,&2 a,! .o4o e" /ro.e,o /ara re,/onder a d#.=a,
ne.e,#dade,( E" /ro.e,o #n."5;e
7na metodolog#a para la identi$icacin de las necesidades.
7n grupo o equipo para planear y dar respuesta a las necesidades.
E,7ndar VI()(C( E6#,e 5n /ro.e,o /or /are de "a a"a :eren.#a ?5e :aran#.e 5na ,er#e de
re.5r,o, /ara a/o;ar oda, "a, "a9ore, de 4on#or#Fa.#-n ; 4ejora4#eno de "a .a"#dad( E"
,o/ore e, de4o,rado a ra@J, de3
Promover la interaccin de la alta gerencia con grupos de traajo en las unidades.
7n sistema de tutor#a o acompa%amiento y retroalimentacin.
Identi$icacin y remocin de arreras para el mejoramiento.
Asignacin de recursos.
9econocimiento a la laor de las unidades $uncionales de la organi!acin.
E,7ndar VI()(D( La or:an#Fa.#-n :aran#Fa 5n /ro.e,o e,r5.5rado /ara e" de,arro""o de
4ea, ; o9je#@o, /ara .ada 5n#dad >5n.#ona"2 a.orde, .on ,5 #/o de ."#ene ;Do "a, >a,e, de"
/ro.e,o de aen.#-n en "a, .5a"e, ,5 ,o/ore e, ne.e,ar#o(
3as metas y ojetivos.
Son consistentes con los valores, misin y visin de la organi!acin.
Proveen orientacin para el proceso de atencin del cliente.
E,7ndar VI()(E Lo, o9je#@o, ; 4ea, de>#n#do, /or .ada 5n#dad >5n.#ona" .5enan .on 5n
,#,e4a /ara ,5 4on#or#Fa.#-n2 ,5 e,andar#Fa.#-n ; 4Jodo de ,e:5#4#eno( La
4on#or#Fa.#-n #n."5;e(
3as actividades especi$icas de monitoreo y mejoramiento.
3a evaluacin del logro de las metas y ojetivos
E,7ndar VI()(*( E6#,e 5n /ro.e,o en "a or:an#Fa.#-n /ara #den#>#.ar2 :aran#Far ; .54/"#r .on
e" re,/eo a "o, dere.=o, de "o, 5,5ar#o,( E" re,/eo /or e" /a.#ene #n."5;e3
<ignidad personal.
Privacidad.
Seguridad.
E,7ndar VI()(G( E6#,e 5n /ro.e,o or:an#Fa.#ona" /ara /re@en#r ; .onro"ar e" .o4/ora4#eno
a:re,#@o ; a95,o, de ."#ene, ; ra9ajadore, de "a or:an#Fa.#-n =a.#a oro, ."#ene,2 >a4#"#a,2
@#,#ane, ; ra9ajadore,( E" /ro.e,o .one4/"a(
Hoja 11A de 137
7na pol#tica clara emanada de la alta gerencia, que de$ina las normas de comportamiento $rente a los
clientes y compa%eros de traajo
7n proceso para asistir a aquellos que han sido, o son, v#ctimas de auso o comportamientos
agresivos dentro de los procesos de atencin.
Educacin a los traajadores y clientes que presentaron conductas de auso o comportamientos
agresivos hacia otras personas.
In$ormacin y educacin a los clientes y sus $amilias para reportar y solucionar este tipo de conductas.
E,7ndar VI()(H( E6#,en /ro.e,o, /ara de,arro""ar /o"!#.a, or:an#Fa.#ona"e, ?5e de>#nen e"
#/o ; a4/"#5d de "o, ,er@#.#o, ?5e ,e =an de /ro@eer(
E,7ndar VI()(I( E6#,e 5n /ro.e,o /ara "a a,#:na.#-n de re.5r,o, =54ano,2 >#nan.#ero, ;
>!,#.o, de a.5erdo .on "a /"anea.#-n( E,e #n."5;e3
3as prioridades en el plan.
3a evaluacin de la calidad provista en los servicios.
E,7ndar VI()($( E6#,e 5n /ro.e,o /ara "a /roe..#-n ; .onro" de "o, re.5r,o,( Lo aner#or ,e
"o:ra a ra@J, de3
Medicin de la productividad.
"osteo.
Monitori!acin de los presupuestos.
Manejo de inventarios.
Manejo de seguros.
Aomento de la cultura del uen uso de los recursos.
Auditor#a de procesos.
< 0 3 ) 1 NA
E,7ndar VI()(O( E6#,e 5n /"an /ara 4ejorar "a .a"#dad de "o, /ro.e,o, de :eren.#a
y su $amilia.
a estndares aceptados.
Hoja 117 de 137
E,7ndar VI()(L( E6#,e 5n /ro.e,o /ara d#,eKar e #4/"e4enar a.#@#dade, de 4ejora4#eno a
Seguridad
"ontinuidad
"oordinacin
"ompetencia
Aceptailidad
E$ectividad
Pertinencia
E$iciencia
Accesiilidad
&portunidad
E,7ndar VI()(M( E6#,e 5n /ro.e,o de 4on#or#Fa.#-n /er4anene de" 4ejora4#eno de "o,
E,7ndar VI()(N( Lo, re,5"ado, de "a, a.#@#dade, de" 4ejora4#eno de "a .a"#dad ,on
.o45n#.ado,(
Hoja 11C de 137
Re.5r,o, =54ano,(
PROPSITO
El componente ms valioso, as# como el motor de mejoramiento de una
empresa promotora de salud, son sus empleados? garanti!ar que la entidad
cuenta con un grupo humano competente motivado y con voluntad de
participacin es esencial para una gestin que produ!ca los mejores
resultados. "on este propsito, el per$il de los $uncionarios, su actitud de
servicio, el tipo de $ormacin, la capacidad t,cnica para desarrollar las
actividades propias del cargo que se desempe%a, deen estar acordes con las
necesidades de la organi!acin.
3a implementacin del sistema de calidad depende en gran medida de la
importancia que la institucin d, a la con$ormacin de un grupo humano
idneo, a promover el desarrollo de todas las personas que lo constituyen y a
generar un adecuado amiente de traajo.
Aspectos como la autonom#a, la creatividad, capacidad de compromiso y
colaoracin con el mejoramiento de los procesos y resultados de los servicios
que presta la institucin, son $actores cr#ticos de ,-ito en una organi!acin
en$ocada al cliente. Por este motivo, la EPS )A9S* dee contar con un proceso
de planeacin del recurso humano y tener criterios claros para la seleccin,
induccin y entrenamiento de sus $uncionarios, adaptndose en $orma
permanente a los requerimientos de la organi!acin.
Hoja 11G de 137
< 0 3 ) 1 NA
E,7ndar VI(3(A( E6#,en /ro.e,o, /ara #den#>#.ar ; re,/onder a "a, ne.e,#dade, #den#>#.ada,
de "o, ."#ene, #nerno, de "a or:an#Fa.#-n(
Estos procesos incluyen.
Aspectos relacionados con la calidad de vida en el traajo.
Anlisis de puestos de traajo y de$inicin de escala salarial.
9eclutamiento, seleccin, vinculacin, retencin, promocin, seguimiento y retiro de personal.
Evaluacin de desempe%o.
Evaluacin peridica de e-pectativas y necesidades que ayuden a dirigir el clima organi!acional.
Pol#ticas de compensacin.
Est#mulos e incentivos.
Iienestar laoral.
4ecesidades de comunicacin organi!acional.
3os procesos descritos son consistentes con los valores, misin y visin de la organi!acin.
3os procesos mencionados en el estndar dee incluir aquellos aspectos directamente relacionados con los
procesos inherentes a la atencin al cliente durante cada paso o $ase de su atencin.
E,7ndar VI(3(B( E6#,e 5n /ro.e,o /ara "a /"anea.#-n de" re.5r,o =54ano(
El proceso descrito considera los camios que ocurren en su amiente, tales como.
"amios en la misin de la organi!acin.
"amios en el plan estrat,gico.
"amios en la estructura organi!acional.
"amios en la planta $#sica.
"amios en la complejidad de los servicios.
<isponiilidad de recursos.
Gecnolog#a disponile.
3a asignacin de personal a todo nivel de la organi!acin apoya la prestacin de los servicios y est
dise%ado de acuerdo con.
9equisitos y per$il del cargo.
Identi$icacin de los patrones de carga laoral del empleo.
9euicacin y promocin del personal en el evento de que una situacin as# lo requiera.
Hoja 1)H de 137
3a planeacin del recurso humano en la organi!acin est asada en las necesidades de los clientes,
sus derechos o el "digo de Jtica organi!acional y del dise%o del proceso de atencin.
E,7ndar VI(3(C( E6#,e 5n /ro.e,o /ara :aran#Far ?5e e" /er,ona" de "a #n,#5.#-n2 /ro>e,#ona"
; no /ro>e,#ona"2 en:a "a ,5>#.#ene .a"#>#.a.#-n ; .o4/een.#a /ara e" ra9ajo a de,arro""ar(
E,a, .a"#>#.a.#one, ; .o4/een.#a, a49#Jn a/"#.an /ara a?5e" /er,ona" %/ro>e,#ona" ; no
/ro>e,#ona"& ?5e ,ea .onraado a ra@J, de er.era, /er,ona, ; e, re,/on,a9#"#dad de "a
or:an#Fa.#-n .onraane "a @er#>#.a.#-n de d#.=a, .o4/een.#a,(
3as cali$icaciones y competencias estn de$inidas para cada puesto de traajo.
3as cali$icaciones incluyen la educacin y la e-periencia requerida para asumir las tareas y
responsailidades del puesto y se relacionan con.
E-periencia.
3icenciamiento o certi$icacin, si aplica.
3as competencias de$inidas para el personal deen re$lejar las e-pectativas del puesto de traajo e
incluyen.
"onocimiento y hailidades.
9elaciones interpersonales.
:ailidades de lidera!go y administrativas.
"onocimiento de estrategias para el mejoramiento de la calidad.
E,7ndar VI(3(D( La or:an#Fa.#-n .5ena .on 5n ,#,e4a de #den#>#.a.#-n de ne.e,#dade, de
ed5.a.#-n .on#n5ada2 e" .5a" e, /"aneado a /ar#r de "a, ne.e,#dade, #den#>#.ada, en ,5,
."#ene, #nerno, ; "o, ,er@#.#o, #n,a"ado, o /or #n,a"ar denro de "a #n,#5.#-n(
Hoja 1)1 de 137
3a educacin continuada y actividades de entrenamiento promueven la competencia del personal
Se provee in$ormacin acerca del amiente de traajo y sus responsailidades e incluyen.
Kalores.
Misin y visin.
Plan estrat,gico.
9egulaciones, estatutos, pol#ticas, normas y procesos.
Servicios disponiles.
&jetivos y metas de la organi!acin
Estructura organi!acional.
E-pectativas del desempe%o.
9equisitos de actividades de salud ocupacional, seguridad y control de in$ecciones.
Estrategias para mejorar la calidad del cuidado y servicio.
E-iste un proceso de educacin integral y permanente para el personal de acuerdo con necesidades
identi$icadas en la organi!acin.
3a educacin continuada re$uer!a los conceptos, procedimientos y pol#ticas relacionados con el proceso
de atencin al cliente y su $amilia.
E,7ndar VI(3(E( La or:an#Fa.#-n :aran#Fa "a e@a"5a.#-n de de,e4/eKo de odo, "o,
ra9ajadore,2 /ro>e,#ona"e, ; no /ro>e,#ona"e,2 a,#,en.#a"e, ; ad4#n#,ra#@o,(
El desempe%o es revisado y documentado durante el per#odo de pruea.
El mejoramiento de desempe%o es revisado y documentado peridicamente o de acuerdo con los
requerimientos legales o de la empresa.
Se provee retroalimentacin al personal evaluado.
E,7ndar VI(3(*( Se ade"anan /ro.e,o, ?5e :aran#Fan e" .54/"#4#eno de "a re,/on,a9#"#dad
en.o4endada a "o, ra9ajadore,( Lo, /ro.e,o, ,e re"a.#onan .on3
El entrenamiento o certi$icacin peridica del personal de la organi!acin en aspectos o temas
de$inidos como prioritarios, tanto para el rea asistencial como para el rea administrativa.
Investigacin cient#$ica.
Entrenamiento de estudiantes, si aplica.
"onciliacin de protocolos m,dicos.
"omunicacin de camios legislativos re$erentes a prctica pro$esional.
Evaluacin peridica de las condiciones de traajo.
Se reali!a un plan para mejorar las condiciones de traajo de los empleados.
3a atencin al cliente y su $amilia.
Hoja 1)) de 137
E,7ndar VI(3(G(( E6#,e 5n /ro.e,o de .o45n#.a.#-n ; d#7"o:o /er4anene .on e" /er,ona" ; "o,
a.5erdo, ,on #n.or/orado, en "a /o"!#.a de re.5r,o, =54ano, de "a or:an#Fa.#-n(
E,7ndar VI(3(H( E6#,e 5n 4e.an#,4o ,e:5ro /ara 4anener "a .on>#den.#a"#dad de "o,
re:#,ro, de" /er,ona" de "a or:an#Fa.#-n( Lo aner#or #n."5;e3
Acceso a los registros.
"onsentimiento de los traajadores para acceder a sus registros. Este consentimiento no aplica para la
ejecucin de actividades cotidianas de la gerencia del recurso humano propias de la organi!acin.
E,7ndar VI(3(I( E6#,en /ro.e,o, ?5e :aran#Fan "a ,a"5d o.5/a.#ona" ; ,e:5r#dad #nd5,r#a"
/ara "o, ra9ajadore, de "a or:an#Fa.#-n(
Estos procesos son consistentes con la legislacin o estndares de prcticas aceptados.
Se adelantan programas de entrenamiento en prevencin de riesgos y promocin de la salud.
E,7ndar VI(3($( La or:an#Fa.#-n .5ena .on 5n /ro.e,o /ara e@a"5ar /er#-d#.a4ene "a
,a#,>a..#-n de "o, e4/"eado,(
< 0 3 ) 1 NA
E,7ndar VI(3(O( E6#,e 5n /"an /ara 4ejorar "a .a"#dad de "o, /ro.e,o, de "a :eren.#a de"
re.5r,o =54ano
El plan de mejoramiento est dise%ado con ase en la in$ormacin otenida del equipo de salud, el
paciente , su $amilia y los traajadores en general.
de $orma conjunta con el equipo de salud e incluye una $icha t,cnica. Sus valores se comparan $rente a
estndares aceptados
E,7ndar VI(3(L. E6#,e 5n /ro.e,o /ara d#,eKar e #4/"e4enar a.#@#dade, de 4ejora4#eno a
"a, /r#or#dade, ,e"e..#onada, en e" /"an 4en.#onado en e" e,7ndar aner#or.
Hoja 1)3 de 137
Seguridad
"ontinuidad
"oordinacin
"ompetencia
Aceptailidad
E$ectividad
Pertinencia
E$iciencia
Accesiilidad
&portunidad
E,7ndar VI(3(M( E6#,e 5n /ro.e,o de 4on#or#Fa.#-n /er4anene de" 4ejora4#eno de "o,
E,7ndar VI(3(N( Lo, re,5"ado, de "a, a.#@#dade, de" 4ejora4#eno de "a .a"#dad ,on
.o45n#.ado,(
3os resultados son comunicados al equipo de salud, a los proveedores, a las EPS, al paciente y su
Hoja 1)0 de 137
S#,e4a, de #n>or4a.#-n(
PROPSITO
3as EPS )A9S* son organi!aciones altamente dependientes de in$ormacin en
todos sus procesos, deido a que requieren coordinar di$erentes tipos de
actividades en $orma simultnea y garanti!ar que el a$iliado demandante de
servicios pueda acceder $cilmente a aquellas actividades que demanda. 3a
in$raestructura de sistemas y la seguridad y con$iailidad con que la
organi!acin maneja sus ases de datos es $actor clave de ,-ito en los
servicios? as# mismo, la capacidad de la organi!acin para procesar sus ases
de datos, anali!arlas y generar in$ormacin con$iale y segura es lo que le
permite reali!ar adecuados procesos de planeacin que respondan a las
necesidades de su polacin a$iliada.
Por este motivo, la importancia que se les d, y los recursos que la organi!acin
destine a estas actividades deen ser evaluados en un sistema de calidad
en$ocado al cliente. El dise%o del sistema de in$ormacin y el uso que se d, a
sus ases de datos deen responder a las necesidades de la polacin a$iliada
y dee garanti!ar el cumplimiento de los requerimientos legales del sistema.
<e esta manera, los estndares se encuentran en$ocados a evaluar el
gerenciamiento que la organi!acin reali!a de su sistema de in$ormacin,
resaltando aspectos de planeacin y uso como soporte del mejoramiento de los
procesos, productos y servicios.
Hoja 1)< de 137
@ ; 6 5 2 4A
E,7ndar VI(0(A( Lo, /ro.e,o, de "a :eren.#a de "a #n>or4a.#-n e,7n d#,eKado, /ara #den#>#.ar
"a, ne.e,#dade, de #n>or4a.#-n denro de "a or:an#Fa.#-n en .ada 5no de "o, /ro.e,o,
4en.#onado, en .ada ,e..#-n de e,7ndare, de" /re,ene 4an5a" ; re,/onder a d#.=a,
ne.e,#dade,(
E,7ndar VI(0(B( E6#,e 5n /ro.e,o /ara "a re.o"e..#-n ,#,e47#.a ; /er4anene de a?5e""o,
dao, e #n>or4a.#-n #den#>#.ada .o4o re"e@ane o .r!#.a /or "a, d#>erene, de/enden.#a, de "a
or:an#Fa.#-n( La #n>or4a.#-n de9e .one4/"ar a?5e""a :enerada en "o, /re,adore, de ,5 red
.o4o en "o, /ro.e,o, ad4#n#,ra#@o, de "a EPS(
E,7ndar VI(0(C( La #n>or4a.#-n re.o"e.ada .5ena .on /roo.o"o, e6/"!.#o, /ara ,5
/ro.e,a4#eno ; an7"#,#,2 #den#>#.ando "a /er#od#.#dad ; e" /er,ona" re,/on,a9"e(
E,7ndar VI(0(D( E6#,e 5n /ro.e,o /ara ran,4##r o d#,r#95#r "a #n>or4a.#-n re.o"e.ada ;
ana"#Fada( La ran,4#,#-n de9e :aran#Far "a
&portunidad.
Aacilidad de acceso.
"on$iailidad y valide! de la in$ormacin.
"on$idencialidad y seguridad.
E,7ndar VI(0(E( E6#,e 5n /ro.e,o /ara :aran#Far e" ade.5ado a"4a.ena4#eno ;
4anen#4#eno de "a #n>or4a.#-n( E,e a"4a.ena4#eno ; 4anen#4#eno de9e .one4/"ar3
Acceso no autori!ado.
P,rdida de in$ormacin.
Manipulacin.
Mal uso de los equipos y de la in$ormacin.
<eterioro $#sico de los archivos.
E,7ndar VI(0(*( E6#,e 5n /ro.e,o /er#-d#.o /ara re.o:er "a, ne.e,#dade,2 o/#n#one, ; n#@e"e,
de ,a#,>a..#-n de "o, 5,5ar#o, de" ,#,e4a de #n>or4a.#-n(
E,7ndar VI(0(G( La or:an#Fa.#-n rea"#Fa 5na #n@e,#:a.#-n e6=a5,#@a .5ando e" an7"#,#,
/er#-d#.o de "a #n>or4a.#-n dee.a @ar#a.#one, no e,/erada, en e" de,e4/eKo de "o, /ro.e,o,
o e?5#/o,2 ; ,e :eneran a..#one, /re@en#@a, ; .orre.#@a,(
3a organi!acin garanti!a el dise%o y seguimiento de protocolos por cumplir en caso de variaciones
oservadas.
E,7ndar VI(0(H( E6#,e 5n /ro.e,o /ara .on,o"#dar "a #n>or4a.#-n a,#,en.#a" ; ad4#n#,ra#@a(
La #n>or4a.#-n a,#,en.#a" e, a?5e""a :enerada de "o, /ro.e,o, de aen.#-n a "o, /a.#ene, ; ,5
>a4#"#a(
Hoja 1)A de 137
Este proceso soporta la toma de decisiones relacionadas con los clientes, las administrativas y las de
mejoramiento de la calidad.
3a in$ormacin consolidada est disponile para la comparacin $rente a mejores prcticas.
@ ; 6 5 2 4A
E,7ndar VI(0(I( E6#,e 5n /"an /ara 4ejorar "a .a"#dad de "o, /ro.e,o, de ,#,e4a, de
#n>or4a.#-n
El plan de mejoramiento est dise%ado con ase en la in$ormacin otenida del traajador, el
E,7ndar VI(0($( E6#,e 5n /ro.e,o /ara d#,eKar e #4/"e4enar a.#@#dade, de 4ejora4#eno a
3os aspectos de la calidad que son considerados para el dise%o e implementacin de las actividades
de mejoramiento incluyen alguno o todos los siguientes criterios.
Seguridad
"ontinuidad
"oordinacin
"ompetencia
Aceptailidad
E$ectividad
Pertinencia
E$iciencia
Accesiilidad
&portunidad
Hoja 1)7 de 137
E,7ndar VI(0(O( E6#,e 5n /ro.e,o de 4on#or#Fa.#-n /er4anene de" 4ejora4#eno de "o,
E,7ndar VI(0(L( Lo, re,5"ado, de "a, a.#@#dade, de" 4ejora4#eno de "a .a"#dad ,on
.o45n#.ado,(
Hoja 1)C de 137
Geren.#a de" a49#ene >!,#.o(
PROPQSITO
"oherente con los grandes propsitos, la entidad dee contar con una pol#tica
y procesos de gerencia del amiente $#sico que contemple los recursos $#sicos,
el mantenimiento de la seguridad y la preparacin para emergencias y
desastres.
Para el control y manejo de emergencias y desastres se dee contar con
procesos de$inidos deidamente documentados y articulados con entidades
coordinadoras, se contempla la reali!acin de ejercicios peridicos para revisar
protocolos y mantener una disciplina y organi!acin de responsailidades del
personal en temas tales como incendios, donde se cuente con prcticas de
prevencin y capacitacin como para el manejo de las situaciones de
emergencia, la activacin de alarmas, sistemas de evacuacin y desactivacin
de sistemas in$lamales? proceso de recepcin de personas involucradas en
emergencia o desastre, reas dispuestas.
Adems, se miden con indicadores la gerencia del amiente $#sico, los $actores
de calidad del proceso de atencin de manera priori!ada por el riesgo, el
volumen, su incidencia sore $actores clave de calidad, y de su medicin se
desarrollan procesos de mejoramiento que son compartidos y monitori!ados
permanentemente.
Hoja 1)G de 137
< 0 3 ) 1 NA
E,7ndar VI(<(A( E6#,en /ro.e,o, /ara #den#>#.ar ; re,/onder a "a, ne.e,#dade, de "o,
5,5ar#o, de "a or:an#Fa.#-n(
3o anterior incluye.
3a gerencia de los riesgos $#sicos y la seguridad industrial.
3a e-istencia de un plan de readecuacin del amiente $#sico seg(n necesidades.
3a adecuada se%ali!acin
Est dise%ado y di$undido un plan que desarrolla el m,todo o programa que se utili!ar para ejecutar
las acciones que garanti!an la proteccin de los usuarios y traajadores dentro de la institucin
E,7ndar VI(<(B( E6#,en /ro.e,o, /ara a,e:5rar ?5e e" e,/a.#o2 e?5#/o, e #n,54o, .54/"an
.on "a "e:#,"a.#-n a/"#.a9"e2 .-d#:o, ; re:5"a.#one, a.orde, .on .ada 5na de "a, or:an#Fa.#one,
?5e re:5"an e,o, a,/e.o,(
E,7ndar VI(<(C( E6#,en /ro.e,o, /ara e" 4anejo ,e:5ro de" e,/a.#o >!,#.o2 e?5#/o, e #n,54o,(
Lo, /ro.e,o, :aran#Fan e" 4anejo ,e:5ro ano /ara "o, ra9ajadore, .o4o /ara "o, ."#ene,( a
ra@J, de3
<ise%o y despliegue de una cultura institucional para el uen manejo del espacio $#sico, equipos
m,dicos e insumos
Mantenimiento preventivo.
Inspecciones regulares de seguridad.
Investigacin de incidentes y accidentes serios e implementacin de estrategias para prevenir su
recurrencia.
Provisin de energ#a de emergencia.
Programaciones de limpie!a.
E,7ndar VI(<(D( E6#,en /ro.e,o, /ara e" 4anejo ,e:5ro de de,e.=o,( E" /ro.e,o .on,#dera3
Identi$icacin, clasi$icacin y separacin de desechos en la $uente.
4o reutili!acin de materiales.
Impacto amiental.
9eciclaje y comerciali!acin de materiales.
E,7ndar VI(<(E( E6#,e 5n /ro.e,o /ara a,e:5rar "a ,e:5r#dad de" 5,5ar#o a" @#,#ar "a,
#n,a"a.#one, de "a EPS
E,7ndar VI(<(*( E6#,en /ro.e,o, d#,eKado, ?5e :aran#.en ?5e "a or:an#Fa.#-n .5ena .on 5n
/"an /ara "o, .a,o, re"a.#onado, .on "a /re/ara.#-n /ara e4er:en.#a, ; de,a,re, %#nerno, o
e6erno,&(
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E-iste un plan organi!acional que incluye.
Anlisis de vulnerailidad institucional actuali!ado.
Integracin del plan con los planes de emergencias y desastres de las agencias guernamentales o
privadas responsales.
"one-in a la red de urgencias.
<esarrollo y revisin permanente de los planes para preparacin en casos de emergencias y
desastres.
E-isten planes individuales de las unidades $uncionales que soportan el plan organi!acional y
descrien cmo la unidad se integra al plan organi!acional.
Se adelantan ejercicios peridicos de aplicacin del plan de emergencias y desastres. Estos ejercicios
permitirn.
9evisar los protocolos de desastres con todo el personal de la organi!acin.
Actuali!ar peridicamente al personal sore los protocolos.
<ocumentar la participacin y conocimiento sore los protocolos.
<esignar personal para reportar los ejercicios y asegurar que las recomendaciones se estn llevando a
cao.
3a coordinacin institucional del plan de emergencias y desastres contempla las siguientes
actividades.
Estalecimiento de un centro dentro de la organi!acin para $acilitar y coordinar las actividades de
respuesta.
3ocali!acin y llamada del personal disponile que no est traajando en esos momentos.
3a identi$icacin del personal que est a cargo de los servicios.
Asignacin de responsailidades espec#$icas para emergencias particulares.
Proveer un sistema de comunicaciones en caso de $allo del sistema tele$nico de la organi!acin.
9ecolectar y di$undir la in$ormacin necesaria.
9elaciones con las agencias de emergencias y desastres.
E,7ndar VI(<(G( E6#,e 5n /ro.e,o /ara /re@en.#-n ; re,/5e,a a #n.end#o,(
El proceso est asesorado por gu#as de departamento de omeros.
"apacitacin a los empleados de la organi!acin sore los planes de incendios, locali!acin y uso de
equipos de supresin de incendios y m,todos de evacuacin
Activacin de alarmas y noti$icacin de la emergencia a los empleados y clientes de la organi!acin,
as# como al departamento de omeros.
Instrucciones para el uso de sistemas de comunicacin y para utili!acin de ascensores.
Sistemas de evacuacin.
Se%ali!acin de sistemas de evacuacin .
Procesos de descone-in de gases o sustancias in$lamales en los servicios.
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< 0 3 ) 1 NA
E,7ndar VI(<(H( E6#,e 5n /"an /ara 4ejorar "a .a"#dad de "o, /ro.e,o, de :eren.#a de"
a49#ene >#,#.o
y su $amilia.
E,7ndar VI(<(I( E6#,e 5n /ro.e,o /ara d#,eKar e #4/"e4enar a.#@#dade, de 4ejora4#eno a
Seguridad
"ontinuidad
"oordinacin
"ompetencia
Aceptailidad
E$ectividad
Pertinencia
E$iciencia
Accesiilidad
&portunidad
Hoja 13) de 137
E,7ndar VI(<($( E6#,e 5n /ro.e,o de 4on#or#Fa.#-n /er4anene de" 4ejora4#eno de "o,
E,7ndar VI(<(O( Lo, re,5"ado, de "a, a.#@#dade, de" 4ejora4#eno de "a .a"#dad ,on
.o45n#.ado,(
Hoja 133 de 137
GLOSARIO
Para e>e.o, de" /re,ene 4an5a" ,e ado/an "a, ,#:5#ene,
de>#n#.#one,(
A49#ene >!,#.o( Medio en el que se desarrollan los seres humanos y que
potencialmente puede condicionar su crecimiento, desarrollo, supervivencia y
comportamientos. "omprende todos los aspectos e-ternos al organismo
humano de tipo $#sico, qu#mico o iolgico, que ejercen alguna in$luencia sore
su salud, y respecto del cual tiene limitada capacidad de control.
A5d#or!a de calidad. Es el mecanismo sistemtico y continuo de evaluacin
del cumplimiento de estndares de calidad complementarios a los que se
determinan como sicos en el Sistema (nico de :ailitacin. 3os procesos de
auditor#a sern oligatorios para las entidades departamentales, distritales y
municipales de salud, las instituciones prestadoras de servicios de salud, las
entidades promotoras de salud, las administradoras del r,gimen susidiado,
las entidades adaptadas y las empresas de medicina prepagada. 3a Auditor#a
para el Mejoramiento de la "alidad de la Atencin de Salud implica.
A5o.onro"( "ada miemro de la entidad planea, ejecuta, veri$ica y ajusta
los procedimientos en los cuales participa, para que ,stos sean reali!ados de
acuerdo con los estndares de calidad de$inidos por la normatividad vigente y
por la organi!acin.
Ben.=4arM#n: %re>eren.#a.#-n .o4/e##@a&( Es el proceso de compararse
y evaluarse continuamente con otras organi!aciones consideradas como las
mejores para lograr in$ormacin sore $iloso$#as, estrategia, procesos, medidas
que le pueden ayudar a su organi!acin a tomar acciones para mejorar su
desempe%o
B#ene,ar "a9ora"( "oncepto relacionado con la calidad del amiente de
traajo, que se re$iere a una sensacin individual medile a trav,s de una
valoracin sujetiva por parte del traajador construida por la incidencia de los
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$actores $#sicos de su entorno, los sentimientos de autoestima y la sensacin de
pertenencia a una comunidad mediante la integracin social en la organi!acin.
C"#ene( "ualquier individuo, $amilia, grupo o comunidad )interno o e-terno a
la organi!acin* que recie cuidados y tratamientos o servicios de la
organi!acin. En el conte-to de este manual de estndares se homologara la
palara cliente e-terno con la de paciente o a$iliado.
Co4#J ad hoc( 'rupo de personas idneas y especialistas para alg(n $in que
operan para reali!ar o promover determinadas actividades o iniciativas de
inter,s com(n.
Con>#den.#a"#dad( 9espeto a los derechos del paciente para controlar la
distriucin y di$usin de los datos de su en$ermedad. 3imitacin al acceso, a
los datos y la in$ormacin a los individuos que tengan necesidad, motivo y est,
autori!ado su acceso.
Con#n5#dad( "omponente de la calidad de la asistencia al paciente que
consiste en la coordinacin de la asistencia misma necesaria entre di$erentes
m,dicos y centros sanitarios y a lo largo del tiempo.
Conro". "onjunto de operaciones encaminadas a veri$icar y comproar el
$uncionamiento, productividad, etc., de alg(n proceso de acuerdo con unas
directrices y planes estalecidos.
Dao( Kariale asociada a un acontecimiento. "uanti$icacin de un $enmeno.
9epresentacin de un t,rmino de un mensaje )conocimiento* en $orma digital.
9egistro individual y puntual de un hecho. Materia prima de la in$ormacin.
D#re..#ona4#eno e,raJ:#.o( Es un concepto amplio que signi$ica $ocali!ar
es$uer!os y lograr solidaridad hacia propsitos comunes. 4o es un sistema
gerencial ni un instrumento espec#$ico. Iusca orientar la organi!acin hacia el
$uturo y hacia el mercado )entorno*, para garanti!ar su supervivencia a largo
pla!o. Es un proceso o m,todo mediante el cual la direccin involucra la
plani$icacin, la toma de decisiones y el estalecimiento de los procedimientos
para ejecutar las decisiones as# como hacer que las dems personas de la
organi!acin realicen las tareas encomendadas y supervisadas.
E>e.#@#dad( El grado en que la asistencia m,dica se presta de $orma correcta,
seg(n el estado actual del conocimiento, para alcan!ar el resultado proyectado
o deseado por el paciente.
E>#.#en.#a( Indicadores y resultados que miden el nivel de recursos empleados
en un proceso para atender los requisitos de los clientes. 9elacin entre los
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resultados )resultados de la asistencia* y los recursos utili!ados para prestar la
asistencia al paciente.
E?5#/o de ,a"5d( 'rupo de personas del sector salud que reali!an di$erentes
aportes con una metodolog#a compartida, de cara a un ojetivo com(n
centrado en el diagnstico, tratamiento o rehailitacin de la salud, as# como
las actividades de promocin de la salud y prevencin de la en$ermedad?
donde cada miemro tiene claramente asumidas sus propias $unciones y los
intereses comunes, y todos los miemros comparten la responsailidad de los
resultados.
E?5#/o ad4#n#,ra#@o( 'rupo de personas dedicadas a acciones de gu#a,
coordinacin y direccin de una institucin, orientadas hacia la mejora de sus
ojetivos y el cumplimiento de sus $ines.
E,7ndar( 4ivel alcan!ale y deseale del desempe%o contra el cual puede ser
comparado el desempe%o actual.
E,rae:#a( Accin de largo y mediano pla!o necesaria para alcan!ar la visin.
"amino que ha de seguir la organi!acin para garanti!ar su supervivencia en el
largo pla!o. Medios o caminos escogidos )necesarios* para alcan!ar posiciones
$uturas $avorales )metas*en relacin con otros competidores en determinado
mercado.
*#.=a J.n#.a( <ocumento de carcter t,cnico que soporta y estandari!a en la
organi!acin los aspectos sicos de cada uno de los indicadores. Esta Aicha
t,cnica contiene la conceptuali!acin y re$erencia iliogr$ica importante del
indicador incluyendo sus ventajas y limitaciones, el uso que la organi!acin
pretende darle, la $orma de estandari!acin, la cual comprende las $uentes de
recoleccin de la in$ormacin, los responsales de la misma, los datos
necesarios para con$ormar el numerador y el denominador, y la $rmula de
construccin del indicador. Adicionalmente se incluye en la Aicha t,cnica la
periodicidad de medicin.
Ine:ra"#dad( Papel de coordinacin de una organi!acin para que un
paciente use una serie de prestadores cuyo traajo en conjunto sea
complementario dentro de un mismo proceso de atencin en un punto del
tiempo o a lo largo del mismo. 7na herramienta, talero o se%al de medicin,
que se utili!a como una gu#a para monitorear, evaluar y mejorar la calidad de
la atencin del cliente, los servicios de apoyo y las $unciones de la organi!acin
que a$ectan los resultados del cliente.
Mon#oreo( Se re$iere a la vigilancia constante y la medicin sistemtica de un
$enmeno, se emplea para detectar tempranamente cualquier alejamiento del
uen manejo o estndar del proceso y su correccin inmediata. Se utili!an
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criterios e-pl#citos para temas considerados como importantes, esenciales o
sicos, manejados en condiciones espec#$icas.
O9je#@o( 9esultado o condicin esperada que lleva un tiempo alcan!ar y que
se especi$ica en una declaracin mensurale que sirve de gu#a para estalecer
los ojetivos intermedios.
O/or5n#dad( <imensin de la actuacin re$erente a la manera en que se
presta la asistencia o se reali!a una intervencin en el paciente en el momento
ms ene$icioso o necesario.
Pare,2 re@#,#-n /or( Evaluacin de la actuacin de un pro$esional reali!ada
por un compa%ero de pro$esin.
Per,ona"( Auncionarios que laoran en o para la organi!acin. Incluye a los
pro$esionales de la salud, a los pro$esionales de reas di$erentes a la salud y a
los dems traajadores no pro$esionales de cualquier nivel.
Per#nen.#a( "ualidad de lo que e-actamente conviene o corresponde al
ojetivo que se trate.
P"an de e:re,o( <ocumento que contiene el reporte $inal de la estad#a del
paciente, los requerimientos $uturos necesarios, el proceso para identi$icar las
necesidades? y la estrategia para el continuo de cuidados al cliente despu,s de
su egreso.
Pro.e,o. El concepto de proceso puede ser entendido como el conjunto de
causas que provocan un o unos e$ectos. Es una serie de acciones, sucesos,
mecanismos, o pasos interrelacionados y orientados hacia un ojetivo.
Gami,n puede ser de$inido como la secuencia de tareas organi!adas,
repetitivas que producen un resultado )producto + ien + o servicio*
predeterminado, y tienen un solo responsale. En este documento se
entender por proceso una $orma de articular el conjunto de actividades,
prcticas, comportamientos, procedimientos, sistemas y mecanismos
repetitivos con los cuales opera una organi!acin.
Pro4o.#-n %"a9ora"(& "ualquier camio real en la posicin o status dentro de
la empresa que suponga un ascenso. Impulso a una determinada accin, y
especialmente a una empresa, producto o servicio.
Re."5a4#eno( "onjunto de procedimientos que tienden a atraer candidatos
potencialmente cali$icados y capaces de ocupar puestos de traajo dentro de la
organi!acin. Es, por tanto, una actividad positiva de invitacin, de incremento
de insumos.
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Re.5r,o =54ano( 4(mero de puestos de traajo ocupados realmente, con
independencia de la vinculacin jur#dica del personal, por lo que no se incluyen
las suplencias.
Re,5"ado )%utcomes*. E$ecto y consecuencia de la actuacin )o no
actuacin* de una $uncin o proceso)s*.
Re,5"ado, ad@er,o,( E$ectos o consecuencias no esperados y no deseales
de un proceso de atencin a un cliente, los cuales no son dependientes de la
historia natural de la en$ermedad
Sa"5d o.5/a.#ona"( Se interesa de la salud de los individuos o los grupos en
relacin con su traajo y su amiente laoral. Incluye la capacidad de los
individuos para adaptarse a su actividad laoral y, a su ve!, la adaptacin del
amiente laoral a los individuos que en ,l traajan.
Se:5r#dad( Es el conjunto de elementos estructurales, procesos, instrumentos
y metodolog#as, asadas en evidencia cient#$icamente proada, que propenden
minimi!ar el riesgo de su$rir un evento adverso en el proceso de atencin de
salud o de mitigar sus consecuencias..
Se:5r#dad #nd5,r#a"( "onjunto de medidas t,cnicas, educacionales,
m,dicas, sociolgicas, empleadas para prevenir accidentes, eliminar las
condiciones inseguras del amiente e instruir o convencer a las personas sore
la implantacin de medidas preventivas. Su empleo es indispensale para el
desarrollo satis$actorio del traajo.
Se"e..#-n( Eleccin del candidato adecuado para el cargo adecuado o, ms
ampliamente, entre los candidatos reclutados, aquellos ms adecuados a los
cargos e-istentes en la empresa con miras a mantener o aumentar la e$iciencia
y el desempe%o del personal.
Un#dad >5n.#ona"( "onjunto organi!ado de $actores o recursos productivos
que interact(an de una manera armnica, se encuentran ajo el control de un
centro de decisin (nico y estn dedicados a la otencin de productos o
resultados concretos(

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Criterio especfico para servicios materno ! infantiles

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