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Mude de Crebro,

Mude de Vida
DANIEL G. AMEN
Mude de Crebro,
Mude de Vida
Um mtodo revolucionrio
para ultrapassar a depresso, a ansiedade
e o comportamento compulsivo
Traduo de:
Susana Serro
Pergaminho
Mude de Crebro, Mude de Vida
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Captulo 1
A QUEM TEM OLHOS, DEIXAI VER
Imagens com Vista para a Mente
O que a SPECT? Acrnimo de single photon emission computerized
tomography, um sofisticado estudo de medicina nuclear que olha
diretamente para a corrente sangunea cerebral e indiretamente para
a atividade cerebral (ou metabolismo). Neste estudo, um istopo radio-
ativo (o qual, como veremos, equivale a uma mirade de focos de
energia ou luz) combinado com uma substncia prontamente assi-
milada pelas clulas cerebrais.
Injeta -se por via intravenosa um pouco deste soluto, o qual passa
na corrente sangunea e captado por certos recetores no crebro.
A exposio radiao semelhante de uma TAC cabea ou uma
radiografia abdominal. O doente depois fica deitado cerca de quinze
minutos, enquanto a cmara gama da SPECT roda lentamente
volta da cabea dele. A cmara dispe de cristais especiais que detetam
onde foi assimilado o soluto (assinalado pelo istopo que se comporta
como um foco de luz). Em seguida, um supercomputador reconstri
imagens dos nveis de atividade cerebral. Os elegantes instantneos
que da resultam mostram -nos um sofisticado mapa da corrente san-
gunea/do metabolismo do crebro. Com estes mapas, os mdicos tm
podido identificar certos padres de atividade cerebral que se corre-
lacionam com doenas psiquitricas e neurolgicas.
Os estudos SPECT pertencem a um ramo da medicina denominado
medicina nuclear (refere -se ao ncleo de um tomo instvel ou radio-
ativo). A medicina nuclear recorre a solutos radioativamente identifi-
cados (radiofarmacuticos). Os tomos instveis emitem raios gama
quando entram em degenerescncia, e cada raio gama parece um foco
de luz. Os cientistas sabem detetar estes raios com pelcula ou cristais
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especiais e sabem registar uma acumulao do nmero de focos que
degeneraram em cada rea do crebro. Estes tomos instveis so,
essencialmente, mecanismos de localizao localizam quais as clulas
mais ativas e com mais corrente sangunea, e as que esto menos ativas
e com menos corrente sangunea. Os estudos SPECT at mostram as
partes do crebro ativadas quando nos concentramos, rimos, cantamos,
choramos, visualizamos ou executamos outras funes.
Os estudos de medicina nuclear medem o funcionamento fisiolgico
do corpo, e podem ser usados para diagnosticar uma mirade de pro-
blemas mdicos: doena coronria, certas formas de infeo, o alastrar
do cancro, doenas sseas e na tiroide. A minha rea de especializao
em medicina nuclear, o crebro, recorre aos estudos SPECT para diag-
nosticar traumatismos cranianos, demncia, distrbios de humor atpi-
cos ou no reagentes, AVCs, ataques, o impacto do consumo de droga
na funo cerebral, crescimento agressivo atpico ou no reagente.
Em finais dos anos 70 e durante os anos 80, os estudos SPECT
foram substitudos em muitos casos por sofisticados exames TAC e,
mais tarde, por ressonncias magnticas. A resoluo destes estudos
era amplamente superior da SPECT no apuramento de tumores,
quistos e cogulos sanguneos. Alis, quase se eliminou por completo
o recurso SPECT. No obstante, e apesar da sua clareza, os estudos
com TAC e ressonncia magntica s podiam mostrar imagens de um
crebro esttico e sua anatomia; poucas informaes davam sobre a
atividade de um crebro em funcionamento. Era anlogo observao
das peas do motor de um automvel sem as poder pr a funcionar.
Na ltima dcada, tem -se vindo cada vez mais a reconhecer que mui-
tos distrbios neurolgicos e psiquitricos no so distrbios da ana-
tomia cerebral, mas sim problemas de funcionamento.
Houve dois avanos tecnolgicos que encorajaram o recurso, mais
uma vez, aos estudos SPECT. Inicialmente, as cmaras SPECT tinham uma s
cabea, e demoravam muito tempo at uma hora a ler o crebro de
uma pessoa. As pessoas tinham dificuldade em ficar quietas tanto tempo,
e as imagens resultavam tremidas, difceis de interpretar (tendo a medi-
cina nuclear sido apelidada de medicina pouco clara
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) e no davam
grandes informaes sobre o funcionamento no mais ntimo do crebro.
Depois desenvolveram -se cmaras multicabea que podiam captar ima-
gens cerebrais muito mais depressa e com resoluo melhorada. O avano
na tecnologia informtica tambm permitiu melhor aquisio de dados
3
Trocadilho com a palavra no original unclear/nuclear. (N. da T.)
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por parte dos sistemas multicabea. Os atuais estudos SPECT de alta
resoluo conseguem ver as reas mais profundas do crebro com maior
clareza e mostrar o que exames TAC e RM no conseguem: como que
o crebro funciona mesmo.
Os estudos SPECT podem ser apresentados de uma variedade de
maneiras. Tradicionalmente, o crebro examinado num de trs pla-
nos diferentes: horizontal (corte de cima para baixo), coronal (corte
da frente para trs) e sagital (corte de um lado ao outro). O que que
os mdicos veem quando olham para um estudo SPECT? Examinamos
a simetria e os nveis de atividade, indicados por tons de cor (em esca-
las de cor diferentes consoante a preferncia do mdico, incluindo
gradaes de cinzento) e comparamos com o que sabemos ser um
crebro normal. As imagens a preto e branco deste livro so, maiori-
tariamente, dois tipos de imagens tridimensionais do crebro.
Um dos tipos a imagem de superfcie tridimensional (3D), que
observa a corrente sangunea da superfcie cortical do crebro. So
imagens teis para captar reas de boa atividade e reas hipoativas.
Ajudam a investigar, por exemplo, AVCs, traumatismos e o efeito do
consumo de drogas. Um exame de superfcie 3D normal mostra ativi-
dade boa e simtrica em toda a superfcie cortical do crebro.
A imagem cerebral 3D ativa compara a mdia da atividade cerebral
com os melhores 15 por cento de atividade. So imagens teis para
captar reas de hiperatividade, como se v, por exemplo, em crises
ativas, distrbios obsessivo -compulsivos, problemas de ansiedade e
certas formas de depresso. Um exame 3D ativo normal mostra ativi-
dade acrescida (a cor mais clara) na parte de trs do crebro (o cerebelo
e crtex visual ou occipital) e atividade mdia nos restantes quadran-
tes (a grelha).
Regra geral, os mdicos so alertados de que algo errado se passa
de uma de trs maneiras: veem demasiada atividade em dada rea;
veem pouqussima atividade em dada rea; veem assimetrias em reas
de atividade que deveriam ser simtricas.
No resto do livro, entrarei em pormenores quanto ao modo como
esta tecnologia notvel afetou positivamente a vida das pessoas. Por
agora, todavia, adianto somente uma amostra de cinco maneiras sim-
ples como os estudos SPECT so usados em medicina.
1. Para viabilizar intervenes atempadas. Ellen, de sessenta e trs
anos, ficou subitamente paralisada do lado direito do corpo. Sem con-
seguir sequer falar, entrou em pnico e a famlia estava preocupadssima.
Por mais drsticos que estes sintomas parecessem, duas horas depois
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de acontecer, a TAC ainda registava uma situao de normalidade.
O mdico das Urgncias desconfiou de um AVC e pediu um estudo
SPECT ao crebro que mostrou uma lacuna de atividade no lobo fron-
Estudos SPECT em 3D a um crebro normal
Trs Cimo Frente
Frente
Vista de superfcie
de cima para baixo
Fundo
Vista de superfcie
de frente
Trs
Vista de superfcie
por baixo
Cimo Cimo
Frente
Fundo
Vista de superfcie de lado
Fundo
Vista ativa de lado
Trs Cimo Frente
Frente
Vista ativa de cima a baixo
Fundo
Vista ativa de frente
Trs
Vista ativa por baixo
Nas ltimas quatro imagens, a grelha de contorno indica atividade mdia
no crebro; a cor mais clara indica os 15 por cento mais ativos.
A parte de trs do crebro normalmente a parte mais ativa.
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tal esquerdo, um cogulo impedira o fluxo sanguneo quela parte do
crebro. A partir destas informaes, ficou claro que Ellen tivera um
AVC, e os mdicos puderam tomar medidas para limitar a extenso dos
danos. Os exames TAC geralmente s mostram anomalias vinte e qua-
tro horas depois de um AVC.
2. Para avaliar o doente em rigor de modo a prevenir doenas futuras.
Nancy, de cinquenta e nove nos, sofria de uma depresso grave que no
reagia a tratamentos. Deu entrada num hospital psiquitrico, onde
fizeram um estudo SPECT para a avaliar. Dado que ela no tinha quais-
quer sintomas que apontassem para isso, fiquei admirado ao ver que
ela tivera dois grandes AVCs. Quase de imediato, a depresso no
reagente comeou a fazer sentido para mim. Sessenta por cento das
Crebro de Ellen afetado por um AVC
Vista 3D de superfcie do lado esquerdo
Repare -se no enorme buraco, que indica um AVC no lobo frontal esquerdo.
Crebro de Nancy afetado por dois AVCs
Vista 3D de superfcie
de cima para baixo
Vista 3D de superfcie
do lado direito
Repare -se nos dois grandes buracos que indicam dois AVCs
do lado direito do crebro.
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pessoas que tm AVCs nos lobos frontais sofrem depresses graves nesse
ano. Em resultado do estudo SPECT, pedi uma consulta imediata com
um neurologista, que avaliou as possveis causas do AVC, como, por
exemplo, placas nas artrias do pescoo ou ritmos cardacos anmalos.
Ele achava que o AVC surgira de um cogulo sanguneo e receitou -lhe
medicamentos para fluidificar o sangue e prevenir futuros acidentes
vasculares.
3. Para ajudar o mdico a despertar a compreenso e a compaixo da
famlia do doente. Quando Frank, um homem saudvel e educado,
entrou nos setenta anos, comeou a ficar esquecido. A princpio, eram
apenas pequenas coisas, mas, com o passar do tempo, as falhas de mem-
ria aumentaram a ponto de se esquecer de factos da vida essenciais: onde
morava, o nome da mulher, o prprio nome. A mulher e os filhos no
compreendiam esta mudana de comportamento e estavam aborrecidos
com a distrao dele e zangavam -se. O estudo SPECT de Frank mostrou
uma acentuada supresso em todo o crebro, mas especialmente nos
lobos frontais, parietais e temporais. Era o padro clssico da doena
de Alzheimer. Ao mostrar as imagens famlia e ao salientar a causa
fisiolgica do esquecimento de Frank, ajudei -os a compreender que ele
no queria ser aborrecido, que tinha um problema de sade grave.
Por conseguinte, em vez de o culparem pelas falhas de memria, a
famlia de Frank comeou a mostrar compaixo e a desenvolver estra-
tgias para lidarem melhor com os problemas de viver com algum
que sofre de Alzheimer. Alm disso, receitei a Frank tratamentos que
pareceram abrandar o avano da doena de Alzheimer.
Crebro de Frank afetado pela doena de Alzheimer
Vista 3D de superfcie
de cima para baixo
Vista 3D de superfcie
por baixo
Repare -se na acentuada supresso geral, especialmente nos lobos parietais
(setas, imagem da esquerda) e lobos temporais (setas, imagem da direita).
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4. Para distinguir entre dois problemas com sintomas parecidos.
Conheci Margaret quando ela tinha sessenta e oito anos. Tinha uma
aparncia desleixada. Ela vivia sozinha e a famlia estava preocupada,
pois ela aparentava ter sintomas de demncia grave. Finalmente deu
entrada no hospital psiquitrico onde eu trabalhava, depois de quase
pegar fogo casa por deixar um bico do fogo aceso. Quando consul-
tei a famlia tambm descobri que Margaret se esquecia dos nomes dos
prprios filhos e se perdia muito a conduzir. Os seus comportamentos
na estrada deterioraram -se de tal modo que a DGV teve de lhe tirar a
carta, aps quatro acidentes menores em seis meses. Quando os fami-
liares de Margaret me consultaram, havia alguns deles j fartos e que
a queriam entregar aos cuidados de algum. Contudo, outros eram
contra e queriam intern -la para uma melhor avaliao da situao.
Apesar de primeira vista parecer que Margaret sofria da doena
de Alzheimer, o resultado do estudo SPECT mostrou que havia ativi-
dade completa nos lobos parietais e temporais. Se tivesse Alzheimer,
deveria haver provas de diminuio do fluxo sanguneo nessas reas.
Pelo contrrio, a nica atividade anmala no estudo SPECT de Mar-
garet era no sistema lmbico profundo no centro do crebro, onde
havia atividade acrescida. Este um aspeto que habitual encontrar
em quem sofre de depresso. Por vezes, nos idosos, pode ser difcil
distinguir entre doena de Alzheimer e depresso porque os sintomas
podem assemelhar -se. No entanto, com a pseudodemncia (depresso
disfarada de demncia), pode parecer -se demente e no o estar de
Crebro de Margaret afetado por pseudodemncia
Vista 3D ativa por baixo
antes do tratamento
Vista 3D ativa por baixo
depois do tratamento
Antes do tratamento, repare -se na boa atividade global, com mais atividade
no sistema lmbico profundo (seta do centro); depois do tratamento
com Wellbutrin, o sistema lmbico profundo normaliza -se.
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todo. Trata -se de uma distino importante porque um diagnstico de
doena de Alzheimer pode levar prescrio de uma srie de estrat-
gias para a famlia e, possivelmente, novas medicaes, ao passo que
um diagnstico de alguma forma de depresso levaria prescrio
de um tratamento agressivo de medicao antidepressiva para o doente,
acompanhado de psicoterapia.
O resultado do estudo SPECT de Margaret convenceu -me de que
ela deveria experimentar o antidepressivo Wellbutrin (bupropiona).
Passadas trs semanas, Margaret estava conversadora, bem arranjada
e ansiosa por conviver com os outros doentes. Depois de um ms no
hospital, teve alta e foi para casa. Antes de sair, pediu -me para eu
escrever uma carta DGV de modo a ajud -la a recuperar a carta de
conduo. Visto que eu conduzo nas mesmas estradas que ela, fiquei
algo hesitante. Disse -lhe que, se em seis meses ela continuasse melhor
e a seguir o tratamento, eu escreveria DGV. Seis meses depois, ela
continuava muito melhor. Repeti o estudo SPECT e estava comple-
tamente normal. Escrevi a carta DGV, e devolveram -lhe a carta de
conduo!
5. Discernir quando um problema resultado de maus tratos e
retirar o doente do ambiente perigoso. Betty era a senhora de oitenta
e oito anos mais bonita que eu j vira. Era muito composta e muito
orgulhosa. Quando era nova, tinha emigrado de Inglaterra depois de
se casar com um militar americano. No foi o marido, de noventa anos,
que a levou ao hospital consulta, mas sim a irm. O marido, longe
de a apoiar, negava furiosamente que a mulher sofresse de problemas
cognitivos graves. Todavia, na avaliao, ficou evidente que Betty sofria
Crebro de Betty afetado pelo traumatismo
Vista 3D de superfcie de frente
Repare -se nas reas de atividade decrescida no crtex frontal direito.
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de problemas de memria significativos; no sabia onde morava, o
nmero de telefone, o nome do marido. Pedi um estudo SPECT e este
revelou uma mossa do lado direito do lobo frontal de Betty. Era bvio
para mim que ela sofrera uma leso na cabea em dado momento da
sua vida. Quando lhe perguntei sobre isso, ela no fez mais do que
baixar os olhos e chorar; no soube contar -me o sucedido. Quando
perguntei irm, esta revelou -me que Betty e o marido tinham uma
relao difcil e que ele era violento com ela. Por vezes agarrava -a pelos
cabelos e batia -lhe com a cabea na parede. A irm queria que Betty
fizesse queixa polcia, mas Betty dizia que isso s pioraria tudo.
Pouco depois de Betty ser internada, o marido comeou a insistir
comigo para a mandar para casa. Continuou a barafustar que no havia
nada de mal com ela, mas eu sabia que Betty tinha de ficar longe do
ambiente domstico, e contactei os Servios de Proteo a Adultos. Na
audincia de Betty, usei o estudo SPECT para convencer o juiz de que
a casa dela era um potencial perigo. Ele decidiu que ela deveria ter um
tutor, e Betty foi viver com a irm.
Ficar claro por estas e muitas outras histrias neste livro que um
mdico que saiba fazer um diagnstico rigoroso poder ser o melhor
amigo do doente. O leitor j estar a perceber porque que esta tec-
nologia chamou a minha ateno a ponto de escrever um livro.