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Imagerie par Résonnance Magnétique « Pour les nuls »

Journée d’Automne de la société gérontologique de Normandie Vendredi 21 Octobre 2011

Amélie BREMARE (1), Dr VELE (2)

(1) Interne Médecine Physique et Réadaptation 2 ème semestre

(2) Praticien Hospitalier, Chef du service Imagerie médicale CHG Dieppe

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PLAN

1.

Introduction

2.

Les séquences IRM

3.

IRM encéphalique et Gériatrie

1.

Spécificités de l’IRM cérébrale chez le sujet âgé « sain »

2. Indications potentielles en Gériatrie

3.

Contre-indications

4.

Précautions et difficultés techniques en Gériatrie

5.

Exemples de pathologies rencontrées en Gériatrie

4.

Conclusion / points forts

I. Introduction

IRM

Morphologique/fonctionnelle.

Corps humain = essentiellement de l’eau => protons

Champs magnétique B0 intense => alignement de tous les protons.

Application d’un champ magnétique B1 => excitation de tous les protons.

Arrêt de B1 => retour progressif au repos des protons dans des délais différents avec émission d’un signal.

Le temps de relaxation des protons est variable en fonction du tissu => émission de signaux d’intensité différente.

IRM

Non invasif Analyse fine du parenchyme cérébral Une antenne pour chaque organe exploré Durée moyenne : 30 minutes Toujours plusieurs séquences Coût = 282, 71 quelque soit la zone explorée

2. Les séquences IRM

Séquence pondérée T1

Morphologique Eau/LCR = noir Graisse = blanche Substance grise = grise Substance blanche = blanche Post hypophyse spontanément en hypersignal T1

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Séquence pondérée T1 avec injection de gadolinium

La décision de l’injection est prise par le radiologue en fonction du contexte et de la question posée.

Polygone de Willis

Réhaussement :

Rupture de la barrière hématoencéphalique. Habituel : des méninges, des muqueuses nasales.

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Séquence pondérée T2

Eau/LCR = blanche

Graisse = noir SG = blanche SB = grise

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Séquence FLAIR

T2 avec supression du signal de l’eau

Très sensible (2 « faux négatifs » : microsaignements et carvernômes => hyposignal T2*)

Eau/LCR = noir Graisse = noir SG = blanche

SB = grise

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Séquence diffusion

Ischémie

Œdème cytotoxique : afflux d’eau et de sodium dans les cellules par défaillances des pompes membranaires

Hypersignal touchant la SG ET la SB

(Dg différentiel : œdème vasogénique traduisant une rupture de la BHE => hypersignal T2 sous cortical)

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Séquence T2 Echo de gradient

T2*

Susceptibilité magnétique de l’hémoglobine Calcifications / sang = noir

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Séquence 3D TOF

Détection des flux sanguins rapides

=> artériels Polygone de Willis sans injection de gadolinium

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3. IRM encéphalique et Gériatrie

Spécificités cérébrales du sujet âgé

Spécificités cérébrales du sujet âgé 23
Spécificités cérébrales du sujet âgé 23
Spécificités cérébrales du sujet âgé 23
Spécificités cérébrales du sujet âgé 23
Spécificités cérébrales du sujet âgé 23
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Indications de l’IRM cérébrale en Gériatrie

Non urgente

NB : éliminer une cause curable d’altération des fonctions cognitives (Hydrocéphalie à Pression Normale, HSD chronique, processus expansif intracrânien frontal) : plutôt la tomodensitométrie cérébrale +/- injectée en 1 ère intention.

Bilan paraclinique des Troubles cognitifs (HAS 2008 sur la maladie d’Alzheimer et démences apparentées) :

Sans injection

Dans les 3 plans (axial, sagittal, coronal)

Sagittal T1 (atrophie), coronal T2 (hippocampes), Diffusion (ischémie), Axial FLAIR (substance blanche),Axial T2* (microsaignements)

Bilan paraclinique en oncologie :

Avec injection de gadolinium (décision du radiologue)

Dans les 3 plans (Sagittal T1,Axial FLAIR,Axial T2, reconstructions en 3D)

Contre-Indications

ABSOLUES :

Pace maker, Défibrillateurs cardiaques Implantables

Implants cochléaires et appareils auditifs externes avec dispositifs implantés

Clips vasculaires FERROmagnétiques

Corps étrangers métalliques FERROmagnétiques (intraoculaires, système nerveux, vaisseaux, fixateurs externes)

Système d’injection automatisé implanté (pompe à insuline)

Neurostimulateurs

Contre-indications

RELATIVES :

Implants métalliques non FERROmagnétiques mais à risque de déplacement et d’échauffement.

Dispositifs transdermiques (patchs) : risque de brûlures.

Post opératoire : Implants légèrement ferromagnétiques (stents, coit, filtres) => attendre 6 à 8 semaines post opératoires.

Ne sont pas des contre Indications

Chambre implantable

Valves cardiaques. Anneaux d’annuloplastie. (dispositifs intrautérins)

Précautions/Difficultés techniques

Délai d’obtention de l’examen.

Pace maker.

Fonction rénale / risque de Fibrose systémique néphrogénique ; pose de perfusion.

Corps étranger métallique : nature ferromagnétique ? Localisation anatomique ?

Durée de l’examen : 30 minutes.

Decubitus dorsal / douleurs.

Précautions/Difficultés techniques

Statique / artéfacts mouvements. Claustrophobie / Troubles cognitifs / Bruit. Difficultés d’interprétation :

examen incomplet.

artéfacts de mouvements, dentaires, prothétiques…

La conclusion ? atrophie diffuse et modifications aspécifiques de la substance blanche périventriculaire / anomalies focalisées.

Coût

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Exemples de Pathologies rencontrées en Gériatrie

Pathologies cérébrovasculaires.

Déclin des fonctions cognitives.

Pathologie tumorale (bénigne, maligne, primitive, secondaire).

Pathologie infectieuse.

Pathologies Cérébrovasculaires

Leucoaraiose

Séquence Axial FLAIR

Leucoaraiose Séquence Axial FLAIR 36

Accident vasculaire cérébral ischémique récent

Séquence Axial diffusion

Territoire Sylvien gauche profond

Accident vasculaire cérébral ischémique récent Séquence Axial diffusion Territoire Sylvien gauche profond 37

Reconstructions

axiales

Sequence 3D TOF

Reconstructions axiales Sequence 3D TOF 38

AVC ischémique ancien/séquelle

Séquence Axial FLAIR

AVC ischémique ancien/séquelle Séquence Axial FLAIR Séquence diffusion 39

Séquence diffusion

AVC ischémique ancien/séquelle Séquence Axial FLAIR Séquence diffusion 39

Remaniement

hémorragique

Séquence T2*

Remaniement hémorragique Séquence T2* 40
Lacunes = Séquelle AVC ischémique Séquence Axial FLAIR Sequence Axial diffusion 41
Lacunes = Séquelle AVC ischémique Séquence Axial FLAIR Sequence Axial diffusion 41

Lacunes =

Séquelle AVC ischémique

Séquence Axial FLAIR

Sequence Axial diffusion

41

Microsaignements

« microbleeds » Séquence Axial T2*

Microsaignements « microbleeds » Séquence Axial T2* 42

Accident Vasculaire Cérébral Hémorragique

Récent : capsulothalamique gauche

Séquence Axial T2*

Accident Vasculaire Cérébral Hémorragique Récent : capsulothalamique gauche Séquence Axial T2* 43

Hématome sous dural

Frontopariétal droit Subaigu

Séquence Sagittal T1

Hématome sous dural Frontopariétal droit Subaigu Séquence Sagittal T1 Séquence Axial T2 44

Séquence Axial T2

44
44

Séquence Axial FLAIR

Séquence Axial FLAIR Séquence Axial T2* 45

Séquence Axial T2*

45
45

Dégradation de l’hémoglobine

Dégradation de l’hémoglobine Référence : intensité de la substance grise 46

Référence : intensité de la substance grise

46

Altérations des fonctions cognitives

Hydrocéphalie à pression normale

Séquence Axial T2

Hydrocéphalie à pression normale Séquence Axial T2 48

Séquence Sagittal T1

Séquence Sagittal T1 Séquence Axial FLAIR 49

Séquence Axial FLAIR

Séquence Sagittal T1 Séquence Axial FLAIR 49

Maladie

d’Alzheimer

Séquence coronale T2 passant par les hippocampes

Maladie d’Alzheimer Séquence coronale T2 passant par les hippocampes 50

Séquence Axial T2

Séquence Axial T2 51

Reconstructions Coronales T1 coupes fines

Reconstructions Coronales T1 coupes fines 52

Démence

frontotemporale

Maladie de Pick

Démence frontotemporale Maladie de Pick 53

Tumeurs intracrâniennes

Primitive bénigne :

Méningiome

Séquence Axial FLAIR

(suprasellaire…)

: Méningiome Séquence Axial FLAIR (suprasellaire…) Séquence Coronale T1 avec injection de gadolinium (et

Séquence Coronale T1 avec injection de gadolinium (et supraorbitaire droit…)

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55

Primitive maligne

Séquence Axial FLAIR

Primitive maligne Séquence Axial FLAIR 56

Séquence Sagittal T1

Séquence Sagittal T1 Œdème ++ Séquence Axial T2 57

Œdème ++ Séquence Axial T2

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57

Sequence Axial T1 avec injection de gadolinium

Sequence Axial T1 avec injection de gadolinium 58

Secondaires :

Métastases de cancer pulmonaire

Séquence Axial T1 avec injection de gadolinium

Secondaires : Métastases de cancer pulmonaire Séquence Axial T1 avec injection de gadolinium 59

Séquence Axial FLAIR

Séquence Axial FLAIR Séquence Axial T2 NB : kyste arachnoidien de la fosse postérieure 60

Séquence Axial T2

NB : kyste arachnoidien de la fosse postérieure

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60

Pathologie infectieuse

Abcès

Séquence Axial T1 avec injection de gadolinium

Abcès Séquence Axial T1 avec injection de gadolinium 62

Points forts

IRM encéphalique : analyse fine du parenchyme cérébral, explorations diagnostiques.

Absence d’ « étiquette » simple.

Limite « sain » et « pathologique ».

Importance des renseignements cliniques pour déterminer le protocole de l’examen et l’interprétation des clichés.

Rapport bénéfices/risques et contraintes.

Merci de votre attention.

Références

Diagnostic Imaging BRAIN, Osborn, Ed Elsevier Masson 2004

http://www.has-sante.fr

Guide pratique à l’usage des médecins radiologues pour l’évaluation

de leurs pratiques professionnelles, Société Française de Radiologie,

2009

Imagerie cérébrale chez le sujet âgés, Dr E. Gerardin, Unité de Neuroradiologie CHU Charles Nicolle Rouen, Lille Décembre 2010

Clichés issus des archives IRM CHG Dieppe

http://fr.wikipedia.org/wiki/Maladie_de_Pick