Alergia Ao Leite

203
0103-2259/12/35-06/203
Rev. bras. alerg. imunopatol.
Copyright 2012 by ASBAI
Guia prtico de diagnstico e tratamento
da Alergia s Protenas do Leite de Vaca
mediada pela imunoglobulina E
GUIA PRTICO
Realizao
Associao Brasileira de Alergia e Imunopatologia, e
Sociedade Brasileira de Alimentao e Nutrio
Coordenadores
Dirceu Sol
Olga Maria S. Amancio
Cristina M. A. Jacob
Renata R. Cocco
Roseli O. S. Sarni
Fabola Suano
Participantes
Ana Paula M. Castro
Andrea Gushken
Antonio Carlos Pastorino
Ariana Yang
Bruno A. Paes Barreto
Emanuel C. Sarinho
Evandro A. Prado
Glauce Yonamine
Jackeline Motta Franco
Lucila Camargo
Mrcia C. Mallozi
Neusa F. Wandalsen
Nelson A. Rosrio
Raquel Bicudo
Regina W. DiGesu
Silvia Cozzolino
Susana Passeti
Presidentes
Associao Brasileira de Alergia e Imunopatologia
Joo Negreiros Tebyri
Sociedade Brasileria de Alimentao e Nutrio
Srgio Alberto Rup de Paiva
SUMRIO
1. Conceito, epidemiologia, fatores de risco e mecanismos
de tolerncia oral
2. Classifcao
3. Alrgenos do leite de vaca
4. Quadro clnico das Alergias ao leite de vaca mediadas
pela IgE
5. Quadro clnico das Alergias ao leite de vaca por mecanismos
mistos
6. Diagnstico clnico-laboratorial
7. Testes de provocao oral
8. Tratamento nutricional
9. Tratamento medicamentoso
10. Papel dos probiticos, prebiticos e simbiticos no
tratamento e preveno da ALV
11. Futuras abordagens teraputicas
12. Preveno
Atualizao em Frmulas Infantis de Substituio
no tratamento da ALV
204 Rev. bras. alerg. imunopatol. Vol. 35. N 6, 2012
1. Conceito, epidemiologia, fatores de risco e
mecanismos de tolerncia oral
Conceito
Reaes Adversas a Alimentos (RAA) o termo aplicado
a todas as reaes que ocorrem aps ingesto de um alimen-
to, independente de sua natureza. Esta denominao geral
inclui tanto as reaes mediadas pelo sistema imunolgico,
como aquelas no imunomediadas, incluindo intolerncia a
alimentos, reaes farmacolgicas e reaes mediadas por
toxinas bacterianas
1
.
Alergia Alimentar (AA) o termo reservado s RAA que
envolvem mecanismos imunolgicos, sendo assim defnida
pelo National Institute of Allergy and Infectious Disease
(NIAID), parte do National Institutes of Health (NIH), EUA:
Resposta imunolgica adversa reprodutvel que ocorre
exposio de um dado alimento, que distinta de outras RAA,
tais como intolerncia alimentar, reaes farmacolgicas e
reaes mediadas por toxinas
2
.
A alergia alimentar pode ser mediada pela imunoglobu-
lina E (IgE) ou no mediada pela IgE, conforme detalhado
na Figura 1.
importante salientar que muitas vezes, embora com
mecanismos fsiopatolgicos diferentes, ambas as reaes
podem apresentar sintomas semelhantes. Um exemplo
desta situao a alergia s protenas do leite de vaca
(APLV), assim denominada por envolver mecanismos imu-
nolgicos, e a intolerncia lactose. Nesta ltima ocorre a
falta da lactase, enzima do epitlio intestinal que degrada
a lactose em monossacardeos para absoro. Na ausncia
desta enzima pode ocorrer a fermentao da lactose no
absorvida, causando diarreia, distenso e dores abdominais,
caracterizando a intolerncia lactose, doena esta sem
envolvimento do sistema imunolgico
3
.
Epidemiologia
A real dimenso da APLV na populao geral desco-
nhecida. Dados obtidos so muito variados e refetem dife-
renas nas populaes avaliadas (geral, acometidas, faixa
etria, entre outros), assim como nos critrios empregados
(entrevista, questionrio, desencadeamento oral, pesquisa
de IgE especfca) na sua obteno. Em crianas, nos pri-
meiros anos de vida, a incidncia de APLV tem sido referida
oscilar entre 0,3% e 7,5%
4,5
. Por outro lado, empregando-se
o critrio de autorrelato, tais ndices so apontados variar
entre 5% e 15%
4
.
No Brasil, estudo observacional entre pediatras gastro-
enterologistas revelou ser a prevalncia de suspeita de ALPV
entre crianas com sintomas gastroenterolgicos de 5,4%,
e a incidncia de 2,2%
6
.
Fatores de risco
Embora para alguns alimentos a relao entre exposio
a determinados fatores de risco e o desenvolvimento da
sensibilizao alrgica seja evidente, o mesmo pode no ser
claro com o leite de vaca (LV). A carga gentica, o gnero, a
etnia, a presena de polimorfsmos genticos, mudanas na
dieta (vitamina D, tipo de gordura, antioxidantes, obesidade),
hiptese da higiene (reduo de exposio a agentes infec-
ciosos, parasitas, tipo de colonizao intestinal), exposio
a alrgenos alimentares (gestao, leite materno, desmame,
atravs da pele) tem sido os fatores de risco identifcados
como relacionados alergia alimentar
7
.
Tolerncia oral
O trato gastrintestinal (TGI) considerado o maior rgo
linfoide do corpo, representando uma das maiores reas de
Figura 1 - Classifcao das reaes adversas aos alimentos
2
Guia prtico da APLV mediada pela IgE - ASBAI & SBAN
Fonte: Guidelines for the Diagnosis and Management of Food Allergy. NIAID-Sponsorde Expert Panel 2010.
Rev. bras. alerg. imunopatol. Vol. 35. N 6, 2012 205
contato com o meio externo. Diariamente, recebe grande
quantidade de alimentos contendo protenas com potencial
alergnico, sendo atribuda a ele a difcil tarefa de orques-
trar o desenvolvimento de tolerncia oral
8
. Tolerncia oral
(TO) defnida como um estado de no reatividade local e
sistmica do sistema imunolgico que induzida por um
antgeno administrado pela via oral
9
. Embora esta seja a
defnio mais encontrada interessante ressaltar que a
no reatividade aos antgenos encontrada nesta situao
no representa ausncia de infamao local. Pelo contr-
rio, a infltrao celular; em especial de linfcitos, uma
caracterstica do TGI, mesmo na ausncia de doenas. Este
fato uma evidncia de que a TO mantida custa de uma
reao imunolgica de supresso contnua, caracterizando
a TO como um processo ativo
10
.
Vrios fatores contribuem para o desenvolvimento de TO.
Entre esses, destacam-se a prpria barreira fsica do muco
e epitlio intestinal, a fora intestinal, os movimentos peris-
tlticos, a acidez gstrica e de sucos digestivos e a ao do
sistema imune de mucosas do TGI (GALT), que inclui vrias
clulas imunocompetentes da mucosa intestinal
11
.
O processo de TO se inicia quando vrias protenas alerg-
nicas da dieta normal so quebradas em pequenos peptdeos
pela acidez gstrica e outras secrees digestivas. Mesmo
assim, cerca de 2% das protenas do TGI so absorvidas e
alcanam a circulao portal. Estes antgenos particulados so
captados pela clula M, que uma diferenciao das clulas
do epitlio intestinal, mas tambm por clulas dendrticas
que conseguem alcanar o lmen intestinal. Outra forma de
absoro destas protenas pelo espao intercelular, que sob
circunstncias especiais pode permitir maior permeabilidade
da mucosa intestinal
12
.
Aps a captura do antgeno, em geral pela clula M, este
apresentado para uma clula apresentadora de antgeno
(APC), que expressa o receptor MHC II. Existem vrias clulas
que podem desempenhar esta funo, mas a clula dendrtica
(CD) considerada a melhor APC. Posteriormente, a CD mi-
gra at o linfonodo mesentrico, quando ento apresenta o
antgeno ao linfcito CD4
+13
. Em condies fsiolgicas, para
que a CD desempenhe um papel tolerognico, necessrio
que a mucosa intestinal favorea esta diferenciao pela
produo de uma citocina estromal denominada: linfopoetina
estromal tmica. Alm deste fator, outros tm sido apon-
tados, tais como: TGF-1 (Transforming Growth Factor) e
prostaglandina E2, produzida pelas clulas do estroma do
epitlio intestinal
14
.
Mais recentemente, o papel da fora intestinal na dife-
renciao da CD tem sido ressaltado, confrmando o papel
do TLR4 (Toll-like receptor 4) na ligao entre a imunidade
inata e a adaptativa, no processo de tolerncia oral
15
. Entre
os vrios mecanismos de tolerncia oral, aquele que envolve
as clulas T regulatrias produtoras das interleucinas (TGF-1
e IL10) parece ser o mais frequente em condies fsiolgi-
cas. Atualmente so conhecidos trs subgrupos de clulas
regulatrias: clulas T helper 3 (TH3), clulas T regulatrias 1
(Treg1) e clulas T CD4
+
CD25
+16
.

Estas ltimas clulas expres-
sam uma molcula denominada FOXp3 (Transcription factor
forkhead box P3), que um fator de transcrio relacionada
ao gene FOXP3, locado no brao curto do cromossomo X,
Xp11.23. Este gene responsvel pela codifcao da prote-
na scurfn, necessria para o desenvolvimento das clulas T
regulatrias CD4
+
CD25
+17,18
. As clulas Th3 produzem TGF,
destacando-se neste fenmeno, o papel da IgA de mucosas,
cuja produo desencadeada pelo TGF
19
. Linfcitos TH3
esto relacionados ao desenvolvimento de TO em resposta
a estmulos de antgenos microbianos, principalmente das
bactrias comensais do intestino. Esta microbiota interage com
o sistema imune de mucosas do intestino atravs de Toll-like
receptors que tm importante papel na homeostase intestinal
e na gnese de clulas Treg, fundamentais para o processo
de TO
20
. Assim, qualquer reduo na produo de TGF pelo
linfcito TH3, como resultado de insufciente estimulao da
imunidade inata pela microfora intestinal, pode ser um fator
que contribui para uma quebra da TO
21
. As clulas Treg1
produzem citocinas tolerognicas principalmente IL10, que
favorecem a induo de tolerncia. Crianas com alergia ao
LV, que passam a ser tolerantes na evoluo, apresentam
grande quantidade de clulas T regulatrias CD4+CD25 e
reduo da resposta proliferativa a protenas ao LV
21
.
O desenvolvimento da alergia alimentar representa uma
falha da TO, seja pela no aquisio ou perda da mesma.
At recentemente, o tratamento da alergia alimentar era a
excluso do alimento, mas com base nos dados aqui apre-
sentados, apenas o restabelecimento da TO poder controlar
o processo de doena.
2. Classifcao das reaes
Segundo os mecanismos imunolgicos envolvidos, as AA
podem ser classifcadas em: mediadas pela IgE, no mediadas
pela IgE (linfcitos T) e mistas
22,23
. Os mecanismos II e III
da Classifcao de Gell e Coombs so raros e muito pouco
relevantes na AA.
Mediadas por IgE
As alergias alimentares mediadas pela IgE, em compara-
o s no mediadas, so de mais fcil diagnstico e o seu
mecanismo imunolgico melhor compreendido
24
.
Em indivduos geneticamente predispostos, a exposio
a alrgenos alimentares (geralmente glicoprotenas), por via
inalatria, cutnea ou parenteral, ocasiona a produo de
anticorpos IgE-especfcos. Aps a sensibilizao, os anticor-
pos circulantes se ligam a receptores de alta afnidade nas
superfcies dos mastcitos e basflos e a receptores de baixa
afnidade nos mastcitos, linfcitos, eosinflos e plaquetas.
Contatos posteriores com o alrgeno alimentar induzem a
ligao com as molculas de IgE especfcas defagrando
uma cascata de eventos intracelulares, que culminam com
a liberao de mediadores pr-formados e neoformados,
responsveis pelas diferentes manifestaes alrgicas
25,26
.
Exceo a este modelo de reao a apresentada pela
presena de IgE ao carboidrato galactose-alpha-1,3 galactose,
presente na carne, em que os sintomas podem ocorrer de
quatro a seis horas aps a ingesto, visto que se faz neces-
srio tanto a digesto como o processamento do alrgeno
29

para o desenvolvimento da reatividade clnica.
Reaes mistas
So exemplos a esofagite eosinoflica, a gastroenteropatia
eosinoflica, a dermatite atpica e a asma. As manifesta-
es clnicas so decorrentes de mecanismos mediados por
IgE, com participao de linfcitos T, eosinflos e citocinas
pr-infamatrias e mecanismos celulares complexos de-
monstrados pela presena de linfcitos CD
8
no epitlio
30
.
Estudos sobre a patognese da doena eosinoflica sugerem
uma resposta do tipo TH
2
caracterizada por nveis elevados
de interleucinas (IL)-4,IL-5 e IL-13. A IL-5 a citocina que
conduz o recrutamento e ativao dos eosinflos
31
.
No mediadas por IgE
Geralmente se manifestam com sintomas tardios envol-
vendo preferencialmente o trato gastrintestinal. Os mecanis-
mos imunolgicos envolvidos ainda permanecem obscuros.
Evidncias sugerem que sejam mediadas por clulas T
(reao de hipersensibilidade tipo IV). Fazem parte deste
grupo: coloproctite, proctite ou proctocolite eosinoflica ou
alrgica, enterocolite induzida por protena e a hemosside-
rose pulmonar
32,33
.
3. Alrgenos do leite de vaca
Os alrgenos alimentares so defnidos como componentes
especfcos do alimento, sendo representados, na maioria
das vezes, por glicoprotenas hidrossolveis, termoestveis,
resistentes a ao de cidos e proteases. So reconhecidos por
clulas especfcas do sistema imunolgico, desencadeando
resposta imunolgica humoral (IgE) ou celular, que resultam
em manifestaes clnicas caractersticas.
O leite de vaca (LV) contm protenas, cerca de 30-35 g/
Litro, que podem induzir a formao de anticorpos especfcos
em indivduos geneticamente predispostos. A casena e as
protenas do soro representam aproximadamente 80% e 20%
respectivamente do total de protenas do LV
34
.
As protenas do LV so descritas por abreviaes determi-
nadas de acordo com nomenclatura internacional, contendo
uma sequncia de trs letras, espao, uma letra, espao e
um nmero. As trs primeiras letras representam o gnero,
seguidas pela primeira letra da espcie; o nmero indica a
cronologia de identifcao do alrgeno, em itlico como,
Bos d 8 (domesticus).
A casena (Bos d 8) representa 80% do total de protenas
do LV e suas principais fraes so a S1, S2, e casenas.
Os principais alrgenos do soro incluem a -lactoalbumina
(ALA, Bos d 4) e -lactoglobulina (BLG, Bos d 5).
Os recentes avanos tecnolgicos relacionados biologia
molecular tm permitido o mapeamento dos eptopos dos
alrgenos alimentares. Eptopo a parte de um antgeno capaz
de estimular resposta imunolgica; podem ser classifcados
em lineares ou conformacionais, de acordo com sua estrutura
terciria. Em relao ao LV, a presena de anticorpos IgE para
eptopos lineares ou sequenciais (casenas) determina maior
chance de persistncia da alergia, enquanto que indivduos
com IgE para eptopos conformacionais (protenas do soro)
parecem tolerar volumes pequenos do alimento submetido
ao cozimento ou hidrlise parcial
35
. O desenvolvimento de
tolerncia ao LV est associado diminuio dos nveis de IgE
especfca e reduo de IgE com capacidade de reconhecer
eptopos seqenciais
36.
A -lactoglobulina (BLG) j foi considerada o principal
alrgeno do LV pelo fato de no estar presente no leite hu-
mano, mas atualmente tem sido demonstrado que outras
protenas, como as casenas, tambm desempenham papel
importante na APLV. Alguns estudos indicam que o cozimento
diminui a alergenicidade da ALA e da BLG justifcando a melhor
tolerncia do leite cozido em alguns pacientes
37.
Reao cruzada entre leite de vaca e de outros
mamferos
Muitos pacientes que apresentam o diagnstico de APLV
so orientados a ingerir substitutos que contenham alto teor
proteico e permitam um bom desenvolvimento. Antes da era
das frmulas industrializadas com protenas hidrolisadas ou
frmula base de aminocidos, eram utilizados leites de
outros mamferos. Isso se mostrou inadequado em funo do
aparecimento de outras manifestaes clnicas adversas aps
sua ingesto. Algumas consideraes se fazem necessrias
para explicar porque esses substitutos no so atualmente
indicados para o tratamento da APLV.
As protenas do LV podem ser encontradas no leite de
outras espcies de mamferos. Esta similaridade refete a
relao flogentica entre as mesmas
38
. A reao cruzada
ocorre quando existe uma mesma sequncia de aminocidos
contendo o domnio de epitopos ou quando a conformao
tridimensional entre as molculas permite a ligao a anti-
corpos especfcos
39
.
A maior similaridade com o LV ocorre com o leite de cabra
e ovelha em funo do alto teor de protenas, especialmen-
te casenas, presentes no leite destes mamferos. Por este
motivo, leites de cabra e de ovelha no devem ser utilizados
como substitutos para o LV em pacientes com APLV
41,42
.
O Quadro 1 mostra a relao de homologia entre as
diferentes protenas de leites de mamferos quando compa-
rados ao LV
41,42
. Os leites de gua e jumenta apresentam
composio muito semelhante do leite humano quando
comparados ao LV. No entanto, seu uso no est indicado
como substituio do LV belo baixo valor nutritivo e baixa
acessibilidade.
4. Quadro clnico das Alergias ao leite de vaca
mediadas pela IgE
Indivduos com APLV podem apresentar uma ampla va-
riedade de sintomas. Consequentemente, o conhecimento
das diversas formas clnicas e uma anamnese detalhada
so essenciais para o diagnstico correto. A ocorrncia de
diferentes manifestaes clnicas da APLV, assim como das
demais alergias alimentares, depende de fatores como as
caractersticas prprias do indivduo, a frao proteica e o
mecanismo fsiopatolgico envolvidos
22,43
. fundamental
determinar a quantidade e a forma do alimento ingerido,
os diferentes sintomas, tempo para o seu aparecimento,
remisso e ocasio do primeiro episdio
24
.
A APLV mediada pela IgE caracteriza-se pelo aparecimento
rpido dos sintomas, geralmente em at duas horas aps a
exposio ao alrgeno. Manifestaes isoladas do aparelho
respiratrio so bastante raras e, em casos mais graves, pode
haver o comprometimento do sistema cardiovascular
24
. As
reaes anaflticas, embora menos frequentes, necessitam
de ateno especial e adequada caracterizao, devido sua
gravidade e possvel evoluo fatal. O diagnstico correto
e o incio precoce do tratamento, assim como a educao
do paciente e seus cuidadores, tendem a minimizar riscos
e reduzir bitos
44
.

As principais manifestaes clnicas da APLV mediada
pela IgE esto apresentadas no Quadro 2.
Manifestaes cutneas
No h um sintoma patognomnico da APLV. Entre as
manifestaes cutneas, a urticria e o angioedema so
as mais comuns
45
. A urticria caracteriza-se pela presena
de ppulas eritematosas bem delimitadas, de contornos
geogrfcos, com halo central e, em geral, so pruriginosas.
Essas leses so resultantes do extravasamento do lquido
de pequenos vasos ou capilares para a derme, e tm durao
inferior a seis semanas.
O angioedema caracteriza-se por inchao resultante de
edema da camada profunda da derme ou da submucosa.
Pode acompanhar a urticria, mas a pele que recobre o in-
chao tem aparncia normal. frequente nas extremidades,
bem como na face, no pescoo e na cabea. Nos meninos,
a genitlia pode ser acometida. Pode ser doloroso ou haver
sensao de queimao.
Alguns pacientes podem apresentar urticria de contato
apenas no local da pele onde houve o contato com o alimento.
Assim como nas demais alergias alimentares, a APLV rara-
mente se associa aos quadros de urticria crnica.
Manifestaes gastrintestinais
A hipersensibilidade gastrintestinal imediata compreende
dor abdominal seguida de nuseas, vmitos e diarreia, logo
aps a ingesto do alimento ou aps at duas horas. Em
crianas mais jovens, o vmito imediato nem sempre ocorre;
outras vezes pode ser intermitente, acompanhado de dfcit
no desenvolvimento pndero-estatural.
Embora esteja mais relacionada com o contato de frutas
frescas e legumes crus, a sndrome de alergia oral pode
ocorrer tambm aps o contato do LV com a mucosa oral.
Simula uma alergia de contato IgE mediada, porm restrita a
orofaringe, desencadeando prurido e edema de incio rpido,
hiperemia e sensao de queimao dos lbios, lngua, palato
e garganta. Esses sintomas geralmente so breves.
Manifestaes do sistema respiratrio
Frequentemente as manifestaes nasais, como obs-
truo, coriza, prurido e espirros podem vir associadas a
sintomas oculares (hiperemia, prurido e lacrimejamento).
importante ressaltar que as manifestaes clnicas isola-
das no aparelho respiratrio so raras
46
. De maneira geral,
associam-se a sintomas cutneos ou gastrintestinais, ou a
manifestaes mais graves, como parte do quadro clnico
de anaflaxia.
No existem comprovaes especfcas de que a rinite
alrgica como manifestao isolada, assim como a otite
mdia de repetio e a otite mdia serosa sejam decorren-
tes da APLV.
Manifestaes cardiovasculares
A forma mais grave de APLV a anaflaxia, defnida
como uma reao de hipersensibilidade grave, sbita e po-
tencialmente fatal
47
. Os sintomas e sinais podem acometer
Protena Cabra Ovelha Bfala Porca gua Jumenta Dromedrio Humana
ALA 95,1 97,2 99,3 74,6 72,4 71,5 69,7 73,9
BLG 94,4 93,9 96,7 63,9 59,4 56,9 Ausente Ausente
Albumina srica 92,4 79,9 74,5 74,1 76,6
s1 CAS 87,9 88,3 47,2 42,9 32,4
s2 CAS 88,3 89,2 62,8 58,3
CAS 91,1 92,0 97,8 67,0 60,5 69,2 56,5
CAS 84,9 84,9 92,6 54,3 57,4 58,4 53,2
ALA = alfalactoalbumina, BLG = betalactoglobulina, Alb = albumina, s1 CAS = casena alfa s 1, s2 CAS = casena alfa s 2, CAS = casena
beta, CAS = casena kappa.
Quadro 1 - Porcentagem de homologia entre protenas de leite de outros mamferos em comparao s protenas do leite de vaca
um nico rgo ou envolver mais de um sistema, sendo o
sistema respiratrio o principal rgo do choque anafltico
(Quadro 3).
O diagnstico de choque anafltico considerado
quando pelo menos um dos seguintes critrios abaixo for
preenchido
47,48
:
Incio agudo
Os sintomas na anaflaxia surgem rapidamente (minutos-
horas), atingindo o pico entre 3 e 30 minutos, podendo per-
manecer quiescente por um perodo de 1 a 8 horas, quando
se inicia, ento, a fase tardia (resposta bifsica) que pode se
prolongar por dias. A evoluo para bito pode ocorrer em
minutos, ou, mais raramente, em dias ou semanas.
Associao de dois ou mais dos seguintes quadros
Envolvimento da pele e/ou mucosas
Comprometimento respiratrio
Comprometimento cardiovascular
Sintomas gastrintestinais persistentes
Hipotenso
A maioria dos diagnsticos de anaflaxia se realiza tendo
como base os critrios 1 e 2. Assim, geralmente h o envol-
vimento de pelo menos dois sistemas, no sendo obrigatrio
o comprometimento cardiovascular.
A mortalidade por anaflaxia nas alergias alimentares
ocorre principalmente em razo de sintomas respiratrios
Mecanismo imunolgico Sndromes Caractersticas clnicas
Urticria/angioedema Desencadeada pela ingesto ou contato direto
Rinoconjuntivite/Asma Acompanha as reaes alrgicas induzidas por
alimentos, mas raramente como sintoma isolado.
Pode ser desencadeada por inalao de
protenas alimentares
Mediado por IgE Anaflaxia Rapidamente progressiva, envolve muitos sistemas
Anaflaxia induzida pelo exerccio A anaflaxia desencadeada pelo alimento
se h ingesto seguida de exerccio
Sndrome da alergia oral Prurido, leve edema confnado a cavidade oral.
Raramente avana para alm da boca (<10%)
ou anaflaxia (1-2%)
Dermatite atpica (DA) Associada com alergia alimentar em 30-40%
das crianas com DA moderada/grave
Mistos Esofagite eosinoflica Sintomas variam de acordo com o local e o
Gastroenteropatia eosinoflica grau de infamao eosinoflica
Asma Rara como sintoma isolado, mas est presente
na maioria das reaes sistmicas
Coloproctite alrgica Fezes com muco e sangue, sem comprometimento
do estado nutricional
Mediado por clulas Enterocolite induzida por protena Exposio crnica: vmitos, diarreia e
baixo ganho pndero estatural
Reexposio aps restrio: vmitos, diarreia,
desidratao at 2 horas aps ingesto
Hemossiderose pulmonar Anemia, pneumonias e infltrados pulmonares recorrentes
Quadro 2 - Classifcao das manifestaes clnicas das doenas alrgicas classifcadas pelo mecanismo imunolgico
27
(broncoespasmo ou edema de laringe), tendo-se como fatores
de risco relacionados: faixa etria (adolescentes e adultos
jovens), presena de asma de qualquer gravidade, reaes
com pequenas quantidades do alimento envolvido, alergia
a amendoim e retardo da administrao de epinefrina (mais
de 30 minutos aps o incio dos sintomas), ressaltando-se a
importncia de um diagnstico rpido e preciso.
5. Quadro clnico da Alergia ao leite de vaca
por mecanismos mistos
O diagnstico da APLV de carter misto mais desa-
fador do que o da mediada apenas pela IgE. Mecanismos
humorais (anticorpos IgE especfcos) e celulares (linfcitos
T) esto envolvidos e podem se apresentar como sintomas
agudos e/ou crnicos, tornando a relao causal mais difcil
de se detectar.
Neste grupo de reaes, a dermatite atpica (DA) e a
esofagite eosinoflica (EE) representam os principais exem-
plos
49
.
Dermatite atpica
A DA (ou eczema atpico) um processo infamatrio cr-
nico da pele que acomete crianas e adultos, com prevalncia
varivel entre 1% e 20% da populao
50
. Reaes agudas
so caracterizadas por ppulas eritematosas intensamente
pruriginosas, escoriaes e exudato seroso, enquanto as
leses crnicas apresentam-se com liquenifcao, ppulas
e escoriaes
51
. Cerca de 45% dos casos de DA se iniciam
durante os seis primeiros meses de vida, 60% no primeiro
ano e pelo menos 85% antes dos cinco anos de idade
52
.
Aproximadamente 40% das crianas acometidas por for-
mas moderadas e graves de DA apresentam alergia alimentar
concomitante, onde LV, ovo, soja e trigo representam cerca
de 90% dos principais alrgenos envolvidos
53
.
Estudos realizados com testes de provocao oral (TPO)
revelam que 74% dos pacientes com DA apresentam re-
aes cutneas agudas, caracterizadas por prurido, erup-
es maculares ou morbiliformes localizadas em regies
especfcas (cabea, tronco e fexuras)
54
. Outros pacientes
podem apresentar apenas prurido nas primeiras duas ho-
ras, sugerindo envolvimento de anticorpos IgE especfcos.
Sintomas gastrintestinais e respiratrios associados so
menos frequentes, presentes em cerca de 50% e 45% dos
pacientes, respectivamente.
Reaes eczematosas tardias geralmente ocorrem de 6
a 48 horas aps a ingesto do alimento responsvel, pre-
dominantemente associadas a reaes no mediadas pela
IgE. Tais manifestaes so mais difceis de estabelecer a
relao causal com o alimento em questo. A combinao
de reaes imediatas e tardias foi descrita em mais de 40%
das crianas submetidas ao TPO
55
.
Esofagite eosinoflica
A EE uma doena caracterizada por infltrao eosino-
flica isolada no esfago, sem o mesmo acometimento em
outras partes do trato gastrintestinal. Os sintomas da EE
so semelhantes aos da doena do refuxo gastro-esofgico
e incluem vmitos, dores abdominais, regurgitao e disfa-
gia. O nmero de eosinflos por campo de grande aumento
(CGA) dado relevante para o diagnstico, o que defnido
como 15 ou mais eosinflos/CGA em pacientes tratados com
inibidores de bomba de prton
56
.
Apesar do papel dos alimentos como os principais de-
sencadeantes da EE na infncia, os mtodos laboratoriais
para identifcao dos responsveis incerto. Restries
dietticas baseadas nos testes de deteco de IgE especfca
(in vivo ou in vivo) benefciam apenas um pequeno nmero
de pacientes. Spergel et al.
57
avaliaram 319 pacientes com
diagnstico de EE a partir da mensurao de IgE especfca,
Sistema envolvido Manifestao clnica
Cutneo Eritema difuso / prurido / urticria / angioedema / exantema morbiliforme / ereo de pelos
Gastrintestinal Nuseas / vmitos / diarreia / urgncia ou incontinncia fecal / dor abdominal
Oral Prurido e/ou edema dos lbios, lngua e palato / sabor metlico na boca
Respiratrio Prurido e sensao de garganta fechando / edema de glote e laringe / tosse seca irritativa /
disfonia / dispneia / sensao de aperto torcico / sibilos generalizados / estridor / hipxia /
crises de espirro / intensa congesto nasal
Cardiovascular Dor torcica / sncope / desmaio / arritmia / hipotenso / choque
Neurolgico Confuso mental / convulso / sonolncia / perda de conscincia / coma
Ocular Edema periorbital / eritema conjuntival / lacrimejamento
Gnito-urinrio Urgncia ou incontinncia urinria
Quadro 3 - Manifestaes clnicas do choque anafltico de acordo com o sistema envolvido
48
teste cutneos de leitura tardia, contagem de eosinflos/CGA
no esfago e teste de provocao oral. Leite, ovo, trigo e soja
foram os alimentos mais relacionados com reaes imediatas
(urticria e anaflaxia). Em relao conduta teraputica,
a dieta de restrio baseada nos testes cutneos positivos,
bem como a restrio emprica dos alimentos mais alerg-
nicos (LV, ovo, trigo, soja, carnes) repercutiu em sucesso da
avaliao histolgica em 53% dos pacientes. De forma ainda
mais relevante, a remoo dos alimentos identifcados como
positivos em ambos os testes cutneos, associada restrio
emprica do LV (independentemente se positivo ou negativo
nos testes), levou resoluo do quadro histolgico em 77%
dos pacientes. O estudo vem confrmar o importante papel
do leite na etiopatogenia da EE.
A mais recente e mais completa reviso sobre EE, publi-
cada em 2011 por comit de especialistas sobre a doena
58
,
aponta a necessidade do acompanhamento do paciente com
EE por um alergista/imunologista pela alta prevalncia de
outras doenas atpicas concomitantes (asma, rinite, DA,
alergia alimentar/anaflaxia) e sua complexa etiopatogenia.
Testes adicionais para avaliao de asma e outras alergias
so recomendados para melhorar o diagnstico e o controle
da doena.
6. Diagnstico clnico-laboratorial
O diagnstico da APLV fundamentado em quatro pi-
lares:
anamnese e exame fsico;
dieta de restrio;
testes para deteco de IgE especfca (in vivo e in vi-
tro);
teste de provocao oral (discutido detalhadamente em
captulo parte).
Anamnese e exame fsico
O diagnstico da APLV se inicia com a suspeita e termina
com o teste de provocao oral (TPO). Frente ao relato de
reaes adversas relacionadas ao leite, uma detalhada histria
clnica pode facilitar muito o diagnstico. Neste sentido, o
mdico deve estar ciente que existe grande chance de dis-
toro dos sintomas por parte do paciente e seus cuidadores.
H evidncias de que 50% a 90% das presumidas alergias
alimentares no so realmente alergias quando corretamente
investigadas por TPO
2
. Sintomas subjetivos devem ser ainda
maior foco de suspeitas, uma vez que, conforme discutido
nos captulos anteriores, as manifestaes clssicas so
objetivas e de origem cutnea, respiratria e/ou do trato
gastrintestinal.
Alguns dados da anamnese so de particular
importncia
2,24
:
idade de incio;
natureza, frequncia e reprodutibilidade dos sintomas;
tempo entre ingesto e aparecimento das reaes;
quantidade de leite necessria para defagrar sinto-
mas;
forma de preparao do leite/alimento contendo leite (in
natura?, processado?);
O paciente j havia ingerido leite (sob diferentes formas)
antes desta reao?
O alimento j havia sido ingerido outras vezes sem oca-
sionar sintomas?
Os sintomas referidos j se manifestaram outras vezes,
sem a ingesto do alimento?
poca da ltima reao;
infuncia de fatores externos (exerccios, uso de medi-
camentos);
recordatrio alimentar;
dados antropomtricos;
histrico da alimentao (durao do aleitamento ma-
terno, frmulas infantis recebidas, idade de introduo
de alimentos slidos);
efeito de dietas de restrio (soja, frmulas hidrolisadas,
dieta materna durante o perodo de lactao);
intervenes teraputicas;
Aps a administrao de medicamentos para controle,
por quanto tempo ainda persistiram os sintomas?
Diferentes fentipos clnicos so descritos na APLV: alguns
pacientes apresentam sintomas apenas quando ingerem
leite cru, e outros apresentam manifestaes tambm com
o alimento processado, confgurando um quadro clnico mais
grave
37,59
.
A investigao clnica detalhada e exame fsico so ex-
celentes fontes de informao sobre a natureza das reaes
adversas a alimentos. No entanto, a anamnese isolada no
estabelece o diagnstico de APLV
2
.
Da mesma forma, o exame fsico deve ser criterioso na
busca de sinais consistentes com reaes alrgicas ou comor-
bidades relacionadas APLV (outros sinais de atopias, prejuzo
nutricional), mas tambm no institui o diagnstico per se.
Dieta de restrio
Caso a histria no exclua a possibilidade de APLV,
prossegue-se com a eliminao completa das protenas
do leite da dieta. Quando a eliminao coincide com a
melhora dos sintomas, a reintroduo deve ser orientada
para avaliao de possvel re-exacerbao. Na verdade,
nos casos de APLV mediada por IgE, esta reintroduo
acaba sendo programada como um teste de provocao
oral (TPO) em ambiente apropriado, uma vez que a chance
de reaes clnicas alta.
Testes para deteco de IgE especfca:
A presena de sensibilizao (IgE especfca positiva para
protenas do leite), in vitro ou in vivo, no deve ser avaliada
como parmetro nico para concluso do diagnstico de
alergia e precisa ser interpretada sempre luz do contexto
clnico. Idealmente, preconiza-se que tanto a determinao
srica da IgE especfca (in vitro) como o teste cutneo de
hipersensibilidade imediata (in vivo) sejam realizados
60
.
importante ressaltar que a ausncia de IgE especfca pode
ocasionalmente ocorrer em reaes mediadas por IgE, sendo
recomendado o TPO para confrmao diagnstica em casos
de histria muito sugestiva
2,60
.
Atualmente, possvel mensurar tambm a IgE especfca
a diferentes fraes proteicas do leite (componentes ou CRD
component resolved diagnosis), destacando-se a casena,
alfa-lactoalbumina, beta-lactoglobulina e sero-albumina
bovina. A sensibilizao a um componente traz informaes
adicionais: IgE para casena em altos nveis associa-se a maior
persistncia do quadro clnico enquanto que as protenas do
soro (alfa-lactoalbumina e beta-lactoglobulina) esto mais
relacionadas a histria clnica mais efmera e com sintomas
mais leves. A seroalbumina bovina est presente em alrgicos
a leite que reagem tambm carne bovina
36
.
In vivo
O teste cutneo de hipersensibilidade imediata (ou teste
de puntura) bastante prtico para a pesquisa de sensibi-
lizao alrgica no consultrio, por profssional capacitado.
No h restrio de idade para a realizao do teste
61
, mas
admite-se que crianas menores de dois anos de idade
podem apresentar dimetros de ppulas menores quando
comparadas a crianas maiores e adultos. Embora seguros,
os testes cutneos devem ser atributos do especialista, pois
eventualmente podem desencadear reaes sistmicas
62
.
A utilizao do LV in natura parece conferir maior sensi-
bilidade ao teste (96,4%) quando comparado aos extratos
comerciais, com alto valor preditivo negativo (98%), enquan-
to a casena se mostra o componente proteico com maior
especifcidade (96%) e valor preditivo positivo (95%)
63
.
Quanto maior o dimetro da ppula formada, maior a
probabilidade de o indivduo apresentar sintomas quando
exposto ao alrgeno.
O teste de contato de leitura tardia (patch teste) para
alimentos no est recomendado para diagnstico de APLV
mediada por IgE por evidncias cientfcas insufcientes, por
avaliar outros tipos de mecanismo (alergias mediadas por
linfcitos T) e, principalmente, pela falta de padronizao na
interpretao dos resultados
2,64
.
Testes intradrmicos no devem ser realizados por apre-
sentarem maior associao com reaes sistmicas
2,64
.
In vitro
A determinao da IgE especfca in vitro muito til,
especialmente quando o teste cutneo est contraindicado,
nos casos de dermografsmo, comprometimento extenso
da pele (ex: dermatite atpica) e/ou uso contnuo de anti-
histamnicos.
Entre os componentes proteicos do leite, a casena
a frao mais associada a manifestaes clnicas e parece
funcionar como um marcador para distinguir pacientes que
toleram ou no o leite processado
65
.
Valores sricos de IgE especfca a partir dos quais poderia
se predizer maior chance de reaes clnicas (e minimizar a
necessidade do TPO) foram obtidos em diferentes estudos
populacionais. No entanto, os valores obtidos so variveis
e diretamente relacionados populao estudada e no
podem ser aplicados em nossos pacientes brasileiros
2
. Alm
disto, valores obtidos pelo mtodo utilizado (ImmunoCAP
)
no so transponveis para resultados em outros mtodos
in vitro
66
.
A avaliao isolada pelo mtodo de microarray (Im-
munoCAP-ISAC
) no apresenta vantagens na elucidao

diagnstica da ALV, uma vez que o teste est indicado para
alergias mltiplas em pacientes polissensibilizados
67
.
Outros
A dosagem de IgG especfca e suas subclasses no oferece
qualquer contribuio no diagnstico e portanto sua prtica
no recomendada
64
.
Embora os testes de ativao de basflos tenham reve-
lado alguma funo na diferenciao dos diferentes fentipos
clnicos, no so recomendados para a prtica clnica
59,64
.
7. Teste de provocao oral
O teste de provocao oral (TPO) o mtodo mais confvel
para estabelecer ou excluir o diagnstico de alergia alimentar
ou para verifcar a aquisio de tolerncia ao alimento
68
.
Durante o TPO o indivduo deve ingerir o alimento envolvido,
em doses crescentes, sob observao mdica, para que se
possa verifcar a ocorrncia ou no de reaes adversas,
documentar a natureza dos sinais e sintomas observados e
a quantidade de alimento necessria para defagr-los
64,69
.
Apesar do risco de reaes graves, o TPO pode trazer be-
nefcios ao paciente e seus familiares, por elucidar o que
realmente ir ocorrer aps a ingesto do alimento, alm de
defnir a necessidade real da restrio diettica
70
.
O TPO pode ser realizado de trs formas: aberto, quando
o alimento oferecido em sua forma natural, com o conhe-
cimento do paciente, familiares e mdico; simples cego,
quando o alimento mascarado, de forma que apenas o
mdico saiba o alimento est sendo administrado; duplo cego
placebo controlado (DCPC), no qual alimento a ser testado
e placebo so preparados e codifcados por uma terceira
pessoa no envolvida na avaliao do paciente, reduzindo a
infuncia do paciente e observador
70,71
.
O TPO aberto a primeira opo quando um resultado
negativo esperado
64
ou quando crianas menores de trs
anos so avaliadas, j que nestes casos apenas sintomas
objetivos so esperados
72
. O teste DCPC o mais indicado
para protocolos cientfcos e quando sintomas subjetivos
estejam envolvidos
72
. Porm, na prtica clnica diria sua
utilizao limitada por ser mais oneroso e demorado
73
. O
TPO simples cego pode ser feito com ou sem placebo, na
dependncia do protocolo adotado
70
. De qualquer forma, os
critrios para o mascaramento so os mesmos adotados para
o teste DCPC, ou seja, a preparao deve mascarar o sabor,
odor, aparncia e consistncia do alimento a ser testado e,
se houver placebo, o mesmo deve ser indistinguvel do ali-
mento testado. Como o TPO simples cego possui as mesmas
difculdades do teste DCPC, o ltimo acaba sendo prefervel
por afastar a infuncia por parte do observador
72
.
Indicaes para o teste de provocao oral
O TPO deve ser considerado para as seguintes situa-
es
73
:
confrmao da suspeita de APLV aps reaes agudas;
avaliao peridica da aquisio de tolerncia clnica dos
casos de APLV;
avaliao da tolerncia a alimentos responsveis por
reaes cruzadas em APLV;
avaliao da reatividade clnica em pacientes com dieta
restritiva a mltiplos alimentos;
excluso da possibilidade de reaes imediatas ao LV em
condies crnicas como dermatite atpica e esofagite
eosinoflica;
avaliao da reatividade clnica ao LV em alimentos pro-
cessados (assado ou cozidos a altas temperaturas).
O Quadro 4 apresenta as principais indicaes do TPO e
o local para a sua realizao.
Mtodo
Aps a indicao de realizao do TPO, o prximo passo
explicar detalhadamente ao paciente e familiares sobre o
exame, durao (8 a 10 horas nos casos de teste DCPC),
riscos e benefcios. necessrio informar sobre a possibilidade
de ocorrerem reaes graves, bem como a disponibilidade
de um pronto atendimento por equipe mdica capacitada.
Aps os esclarecimentos, o Termo de Consentimento Livre
e Esclarecido (TCLE) deve ser assinado em duas vias pelo
paciente e/ou pelo responsvel legal.
Na escolha do veculo, deve-se levar em conta a prefe-
rncia alimentar da criana. Ateno especial deve ser dada
no preparo, conservao e randomizao das fases cegas.
Quando houver disponibilidade de nutricionista, todos estes
cuidados devem ser atribudos a este profssional.
essencial que o paciente esteja em boas condies antes
de ser submetido ao TPO. Alguns fatores podem compro-
meter a interpretao do exame e devem ser averiguados
inicialmente atravs de um check list (Quadro 5). No caso
de resposta negativa a qualquer item, o exame dever ser
cancelado e reagendado.
Situao clnica Indicao Tipo de teste Local
Anaflaxia No indicado para diagnstico. Aberto Hospital
Avaliao de tolerncia clnica
a cada 12 meses.
Reao alrgica generalizada importante No indicado para diagnstico. Aberto Hospital
em um nico rgo (ex: urticria, angioedema, vmito, Verifcar a cada 9-12 meses,
sintomas respiratrios) ocorrida imediatamente dependendo da idade, para avaliar
(em at duas horas aps a ingesto) com pesquisa para a aquisio de tolerncia clnica.
imunoglobulina E (IgE) especfca ao LV positiva
Histria clnica de enterocolite desencadeada pelo LV, No indicado para diagnstico. Aberto Hospital
com pelo menos um episdio anterior Avaliar a aquisio de tolerncia
clnica a cada 18-24 meses.

Dermatite atpica moderada a grave resistente Indicado DCPC Hospital
terapia tpica por perodo razovel, na presena
de IgE especfca ao LV

Situao clnica no sugestiva e/ou sem resposta imediata Indicado DCPC Hospital
(ex: dermatite atpica) quando o paciente ou sua famlia
so convencidos da existncia da APLV e, portanto,
inclinados a interpretar qualquer sinal clnico como
relacionado com a ingesto de LV.
Primeira introduo de LV em crianas sensibilizadas. Indicado Aberto Hospital
Reintroduo do LV em pacientes com dieta de excluso Indicado Aberto Hospital
por vrios meses aps deteco de IgE especfca ao LV
e na ausncia de uma histria clnica sugestiva.
Sintomas subjetivos (nuseas, dor abdominal, Indicado DCPC Hospital
prurido oral, etc.) aps a ingesto.
Quadro 4 - Indicaes de acordo com a histria clnica, tipo de teste e local de realizao
24
DCPC = duplo cego placebo controlado.
Os TPO necessitam condies mnimas para que possam
ser realizados:
o local envolvido na preparao das pores do teste
deve ser prximo ao local do exame, limpo, sem risco de
contaminao cruzada com o alimento a ser testado
71
;
local do teste com condies fsicas adequadas ao pacien-
te e acompanhante, com atividades ldicas ao paciente
peditrico e prximo unidade de terapia intensiva;
equipe multidisciplinar (nutricionista, mdico, equipe de
enfermagem) capacitada para a execuo do mesmo,
incluindo equipe mdica em tempo integral e habilitada
para o atendimento de reaes graves;
materiais para o preparo, identifcao, conservao e
administrao do teste: seringas, recipientes, veculo,
placebo, leite de vaca, etiquetas autoadesivas, geladeira,
forno micro-ondas. Os alimentos mais utilizados como
placebos so: frmulas elementares, extensamente hi-
drolisadas e base de soja
24
;
equipamentos e drogas para o atendimento de reaes
graves;
materiais para a manuteno do acesso venoso. Na
Europa, em crianas pequenas, os casos so selecionados.
Esta recomendao se baseia no fato de que as mortes
por anaflaxia so mais frequentes em maiores de 5
anos
72
.
No TPO para lactentes com histria de APLV so utiliza-
das frmulas infantis base de LV e para indivduos com
mais de um ano, utiliza-se LV pasteurizado fuido (100 a
200 mL) ou em p (10 g). Produtos com baixo teor de
lactose reduzem a chance de confuso com o diagnstico
de intolerncia lactose
64,74
. No teste DCPC, o resultado
negativo pode ser confrmado com a complementao com
200 mL de LV oferecidos de forma aberta. Este cuidado
importante para se evitar resultados falso negativos
75
. Nos
testes cegos, para se evitar a contaminao cruzada, as
pores devem ser preparadas e armazenadas em tempos
diferentes, utilizando-se materiais descartveis. Nestes casos,
devem ser utilizados recipientes opacos para lquidos, tais
como: copos com tampa e canudos (Figura 2).
Quadro 5 - Check list para o teste de provocao oral
* O exame dever ser cancelado se o pacientes apresentar sinais e sintomas que comprometam a interpretao do
exame: febre, dor, vmitos, diarreia, sintomas respiratrios agudos, alteraes cutneas, asma no controlada,
anaflaxia recente (< 1 ano). A utilizao de droga antagonista beta-adrenrgico contraindica o exame.
1. O alimento a ser testado foi rigorosamente evitado durante as duas semanas anteriores?
2. Anti-histamnicos foram evitados nos ltimos 10 dias?
3. O paciente encontra-se em boas condies de sade*?
4. O termo de consentimento (TCLE) em duas vias foi assinado?
5. Acompanhante maior que 18 anos presente?
6. Equipamentos e drogas para o tratamento de reaes graves disponveis?
7. Paciente em jejum por pelo menos 6 horas?
8. Acesso venoso obtido?
Figura 2 - Recipientes para a realizao de teste de provocao oral simples cego e duplo cego placebo controlado
A oferta do LV deve ser fracionada em doses crescentes,
iniciando-se com a menor dose capaz de desencadear sinto-
mas. No existe consenso sobre o esquema de administrao
das doses no TPO. H vrios esquemas utilizados, conforme
descrito no Quadro 6. Em casos com risco de reao grave,
pode-se iniciar com 1 gota de LV 1:100 (diludo em gua)
8
.
No indicado iniciar o teste passando LV na pele do indivduo,
tendo em vista que eritemas apenas nos locais de contato
com o alimento no representam positividade no TPO
76
.
Recentemente, alguns autores tm sugerido que o TPO
seja realizado em dois dias consecutivos, onde no primeiro
dia o LV seja oferecido em doses crescentes e no segundo dia
a mesma quantidade de alimento (144,4 mL) seja oferecida
em dose nica
81
.
Para o teste DCPC, existe tambm uma grande varia-
bilidade em relao ao esquema utilizado: dose total (8 a
20 gramas do alimento lioflizado), intervalo entre as doses
variando de 10 a 30 minutos e entre as fases cegas, 2 horas
a 7 dias. Na Unidade de Alergia e Imunologia do ICrHCFMUSP,
o esquema preconizado
74
foi uma adaptao do de Williams
e Bock (1999)
75
(Figura 3).
Para elaborao de receitas para o teste DCPC, o alimento
escolhido como veculo deve ser capaz de mascarar o sabor,
odor, aparncia e consistncia do LV. So veculos convenien-
tes: frmula ( base de aminocidos, protena extensamente
hidrolisada ou soja), suco ou papa de frutas, pur de batatas.
Diante das opes, as preferncias alimentares do paciente
devem ser consideradas
70
. No protocolo descrito por Gushken
et al.
74
, as pores foram preparadas conforme o Quadro 7,
com suco de frutas ou suco de soja.
Interpretao do exame: quando parar e como
proceder
Em relao interpretao dos testes, so considerados
positivos aqueles cujos sintomas reproduzem, de forma parcial
ou integral, a histria clnica do paciente. Alguns sintomas
so considerados objetivos na interpretao dos exames:
urticria generalizada, rash eritematoso com prurido, palidez,
angioedema, tosse e/ou sibilncia, estridor larngeo, alterao
da voz, coriza, espirros repetitivos, obstruo nasal, hipere-
mia conjuntival, lacrimejamento, vmitos, diarreia, alterao
do comportamento, diminuio da presso arterial em 20%,
aumento da frequncia cardaca em 20% (que tambm pode
ocorrer devido ansiedade), colapso, anaflaxia
24
. O apareci-
mento e persistncia destes sintomas justifcam a interrupo
do exame e o uso de medicamentos, se necessrio. Outros
sintomas so considerados subjetivos ou no observveis
(relatos dos pacientes) como, por exemplo: prurido sem
leso de pele aparente, dor abdominal e nusea
77
, disfagia,
sensao de obstruo respiratria, dispneia, alteraes do
comportamento, prostrao, cefaleia ou recusa em ingerir
o leite
24
. A presena de sintomas subjetivos e de ppulas
periorais isoladas no justifcam a interrupo dos testes
69
.
Referncia Doses Intervalo entre as doses (minutos)
Bock et al., 1988
69
Dobrar 15 a 60
Bindslev-Jensen, 2001
77
15 a 60
Bindslev-Jensen et al., 2004
72
Dobrar ou seguir escala logartmica 15 a 30
Nowak-Wegrzyn et al., 2009
70
1, 3, 10, 30, 100 mL 30 a 60
Kneepkens, Meijer, 2009
77
Gotas nos lbios, 1, 3, 10, 30, 50, 100 mL
Mendona RB et al., 2011
78
1, 4, 10, 15, 20, 20, 25, 25 mL 15 a 20
Cianferoni A et al., 2012
79
0,10, 512, 55103060120240 mL 15 a 20
Gushken AKF et al., 2012
74
5*, 10, 15, 20, 25, 25 mL 15 a 30
Quadro 6 - Exemplos de esquemas propostos para administrao das doses em testes de provocao oral com alimentos
* Nos casos em que a histria clnica sugere desencadeamento de sintomas com doses menores, a dose inicial do leite de vaca deve ser ajustada
69
.
Nestes casos, podem ser acrescentadas doses menores que 5 mL.
Figura 3 - Fases do teste de provocao oral duplo cego placebo
controlado para o leite de vaca
Adaptado de: Williams e Bock. Clin Rev Allergy Immunol, 1999.
Nos casos de anaflaxia, a epinefrina intramuscular, na regio
do msculo vasto-lateral da coxa, a droga inicial de esco-
lha
82
. Anti-histamnicos, corticosteroides, broncodilatadores
devem ser administrados conforme a necessidade. Nos casos
de choque, fuidos intravenosos so utilizados
83
.
Ps-teste
O paciente deve ser observado por pelo menos 2 horas
aps o trmino do TPO. Durante a semana seguinte, o pa-
ciente deve ser observado para verifcar o aparecimento de
manifestaes clnicas tardias (principalmente nas primeiras
24-48 horas). Nestes casos, o mdico responsvel dever
ser notifcado e se necessrio, o paciente encaminhado ao
hospital para tratamento. O resultado do TPO apenas ser
defnido aps 3 a 7 dias, na consulta de retorno ps-teste.
Teste de provocao oral com alimentos cozidos
Nos ltimos anos, estudos tm mostrado que muitos in-
divduos com alergia a leite de vaca e ovo, mediada por IgE,
so capazes de tolerar produtos contendo esses alimentos sob
a forma cozida
37,84,85
. Nesses trabalhos foram realizados TPO
abertos com produtos que haviam sido submetidos a diferen-
tes graus de processamento trmico (tempo de cozimento e
temperatura). Inicialmente foram utilizados muffns, contendo
1/3 de um ovo (aproximadamente 2,2 g de protenas do ovo)
e 1,3 g de protena do leite, assados a 180 C por 30 minutos.
Quando os muffns foram bem tolerados, aps 2 horas os
pacientes receberam waffe, contendo 1,3 g de protena do
leite, preparado a 260 C por 3 minutos (preparao onde
ainda considera-se que leite e ovo estejam em formas bem
cozidas). Os alimentos foram divididos em 4 pores iguais,
oferecidas durante 1 hora
37,84,85
. Quando tanto muffn como
waffe eram tolerados (ausncia de reao aps 4 horas da
ingesto dos mesmos), o paciente era orientado a manter a
ingesto desses alimentos na dieta ou de outras preparaes
onde a quantidade e o grau de cozimento do alimento fossem
semelhantes. A adio de produtos contendo alimentos cozi-
dos na dieta melhora drasticamente a qualidade de vida da
maioria dos pacientes por aumentar a variedade de produtos
que podem ser consumidos. Esta mudana na dieta tambm
permite que as necessidades nutricionais sejam alcanadas
mais facilmente, promove reduo na ansiedade dos pacientes
e seus responsveis, diminui o desconforto social, acelerando
a aquisio de tolerncia ao alimento
37
.
8. Tratamento nutricional
A base do tratamento da APLV disponvel, at o momento,
a dieta de excluso de LV e derivados. A dieta de exclu-
so deve ser respaldada por um diagnstico preciso, pois a
retirada desse alimento pode colocar a criana, em especial
na fase de lactente, em risco nutricional
24,86
.
A monitorao apropriada do estado nutricional e a educa-
o continuada de pais e cuidadores so etapas fundamentais
para o sucesso do tratamento
24,86
. A APLV, na grande maioria
das vezes, tem curso autolimitado e, portanto, a tolerncia
ao alimento deve ser periodicamente testada, exceto em
situaes de anaflaxia associada presena de anticorpos
especfcos s protenas do LV.
O objetivo global do tratamento com a dieta de excluso
evitar o aparecimento de sintomas e proporcionar criana
melhor qualidade de vida e crescimento e desenvolvimento
adequados.
A introduo da alimentao complementar em crianas
com APLV deve seguir os mesmos princpios do preconi-
zado para crianas saudveis, salientando-se que no h
restrio na introduo de alimentos contendo protenas
potencialmente alergnicas (p.ex. ovo, peixe, carne bovina,
de frango ou porco) a partir do sexto ms em crianas ama-
mentadas ao seio at essa fase ou que recebem frmulas
infantis. Deve-se evitar apenas a introduo simultnea de
dois ou mais alimentos fontes de protenas. A possibilidade
de reao cruzada entre LV e carne bovina inferior a 10%
e, relaciona-se presena da albumina srica bovina
87
, por
isso a carne de vaca no deve ser excluda da alimentao
da criana a no ser que haja certeza que o seu consumo
relaciona-se com piora dos sintomas.
Dose LV ou Placebo Veculo Volume total dose
(mL) (mL) (mL)
1 5* 55 60
2 10 50 60
3 15 45 60
4 20 40 60
5 25 35 60
6 25 35 60
Total 100 260 360
Quadro 7 - Preparo das pores do teste de provocao oral duplo cego placebo controlado para leite de vaca
74
* Doses iniciais menores podem ser acrescentadas conforme a histria (as duas fases devero ter o nmero de doses equivalente).
O leite de outros mamferos (p.ex.: cabra e ovelha),
frmulas parcialmente hidrolisadas, frmulas polimricas
isentas de lactose no devem ser indicados para crianas
com APLV. A homologia entre as protenas do LV e cabra
importante, podendo ocorrer reatividade clnica cruzada em
92% dos casos
24
. Os preparados e bebidas a base de soja
e arroz no devem ser utilizados para lactentes com idade
inferior a um ano.
A dieta de excluso de LV e derivados recomendada
para o estabelecimento do diagnstico, respaldado no teste de
provocao oral, e para o tratamento. A restrio do LV deve
ocorrer por pelo menos duas semanas antes da realizao
da provocao. Uma vez frmado o diagnstico recomenda-
se que a excluso completa seja mantida com reavaliaes
peridicas, quando permitidas, a cada seis ou 12 meses.
As etapas do tratamento da APLV, aps o correto diag-
nstico, esto descritas abaixo
24,88
:
avaliao da condio nutricional;
dieta de excluso do LV e derivados com substituio
apropriada;
educao continuada para famlia e cuidadores;
Leitura e interpretao da rotulagem,
Cuidado com ambientes de alto risco (p. ex. escolas,
praas de alimentao, festas, entre outros),
Orientao quanto a reaes graves,
Promoo da qualidade de vida,
Orientao nutricional individualizada.
Avaliao da condio nutricional
A avaliao da condio nutricional deve ser realizada,
em todas as consultas, com o objetivo de planejar e ade-
quar o consumo alimentar s necessidades nutricionais da
criana. So levantados de forma individualizada parmetros
clnicos, antropomtricos e laboratoriais. A avaliao do
consumo alimentar deve incluir a aplicao de inquritos,
como o recordatrio de 24 horas, preferencialmente por
nutricionistas os quais permitem avaliar se houve a excluso
completa de LV e derivados, assim como corrigir eventuais
inadequaes por meio da educao nutricional associada
ou no suplementao nutricional ou medicamentosa de
nutrientes que no atinjam as recomendaes nutricionais,
evitando-se assim, desnutrio, comprometimento estatural
e carncias nutricionais especfcas
88
.
Excluso do LV e derivados e substituio
apropriada
Crianas em aleitamento materno
Nessa condio submete-se a me a dieta de excluso
de LV e derivados com orientao nutricional apropriada
avaliando-se a necessidade de suplementao medica-
mentosa para viabilizar o atendimento s necessidades
nutricionais, especialmente do clcio (1.200 mg fracionado
duas vezes ao dia).
Crianas que no esto em aleitamento materno
Nessa situao as frmulas infantis que podem ter in-
dicao no manejo diettico da alergia ao LV em lactentes
so: frmulas base de protena isolada de soja; frmulas
base de protenas extensamente hidrolisadas (hidrolisados
proteicos), compostas predominantemente por peptdeos
(com peso molecular inferior a 3.000 Daltons) e aminocidos
obtidos por hidrlise enzimtica e/ou trmica e ultrafltragem;
e frmulas ou dietas a base de aminocidos. As frmulas
devem ser mantidas, preferencialmente, at os dois anos de
idade, sendo o mnimo recomendado at 12 meses.
Os consensos recentes consideram na escolha da frmula
aspectos como a idade da criana, segurana, efcincia,
comprometimento do estado nutricional e manifestaes
clnicas, incluindo a gravidade, para propor protocolos hierar-
quizados para o tratamento da alergia ao LV. Vale ressaltar
que o grau de evidncia desses protocolos levando-se em
conta os estudos disponveis na literatura, at o momento,
ainda baixo e que mais estudos especialmente, de longa
durao so necessrios para que se estabelea melhor a
base de deciso das recomendaes
24,64,88
.
a) Frmulas infantis base de protena isolada de soja
Essas frmulas no so recomendadas como primeira op-
o pelas sociedades cientfcas internacionais
24,89
. Em nosso
meio, preconiza-se sua utilizao nas formas IgE mediadas
de alergia sem comprometimento do trato gastrintestinal,
em crianas com idade superior a seis meses.
Apesar de seguras em relao ao crescimento pndero-
estatural e mineralizao ssea de lactentes
90
descreve-se
que cerca de 10% a 15% das crianas com APLV IgE mediada
podem apresentar, tambm, reao soja
91
.
As frmulas base de protena de soja apresentam
algumas diferenas quando comparadas com frmulas po-
limricas base do LV: maior contedo proteico, presena
de ftatos, contedo mais elevado de alumnio e mangans,
glicopeptdeos que podem interferir no metabolismo do
iodo e de isofavonas, como a daidzena e genistena
92,93
.
As isofavonas so consideradas ftoestrgenos e associam-
se, em animais de experimentao, com eventos adversos
relacionados carcinognese e reproduo, especialmente
quando administradas em fases precoces da vida
94
. Em-
bora, o potencial estrognico das isofavonas em humanos
parea inferior ao observado em animais
95
alguns estudos
recentes demonstram eventos adversos como a antecipao
na idade da menarca de meninas que utilizaram frmulas
de soja antes dos quatro meses de idade
96
. Esses achados
justifcam a no preconizao da frmula a base de protena
isolada de soja para crianas com APLV e idade inferior a
seis meses, mais estudos com mtodo apropriado e perodo
mais longo de observao so necessrios para avaliar os
efeitos em humanos.
b) Frmulas infantis base de protenas extensamente
hidrolisadas
Essas frmulas so preconizadas pelos consensos in-
ternacionais como a primeira opo para a maioria dos
casos de APLV
24,64
. So bem toleradas por 90% a 95% das
crianas com APLV. As protenas utilizadas como base para a
hidrlise so provenientes do LV como as protenas do soro
e casena ou da soja e colgeno. H ainda frmulas com e
sem a presena de lactose purifcada, correspondendo, as
disponveis no mercado brasileiro, a 40% ou 56% do total
de carboidratos.
Em nosso meio, recomenda-se o uso de frmulas exten-
samente hidrolisadas como primeira opo para lactentes
com idade inferior a seis meses com formas IgE mediadas
ou em situaes de m evoluo com frmulas base de
protenas isoladas da soja em maiores de seis meses. A pre-
ferncia por frmulas extensamente hidrolisadas contendo
lactose purifcada deve ser considerada
64
, na ausncia de
intolerncia a lactose, tendo em vista o menor custo, melhor
palatabilidade e absoro do clcio
89
e microbiota intestinal
mais favorvel com predomnio de bifdobactrias e lacto-
bacilos comparativamente a crianas recebendo frmulas
extensamente hidrolisadas sem lactose
24,93,96
.
Em crianas consumindo volume da frmula extensamente
hidrolisada inferior a 500 mL deve-se verifcar a necessidade
de suplementao medicamentosa de micronutrientes, como
o clcio e a vitamina D
88
.
Por vezes quando h comprometimento do estado nu-
tricional em lactentes com APLV podem ser adotadas algu-
mas condutas: acrscimo de mdulos de carboidratos na
concentrao mxima de 3% e o aumento na concentrao
da frmula no superior a 16g/100 mL, tendo em vista, a
elevao na osmolalidade, da carga renal de soluto e a piora
da palatabilidade
88
.
c) Frmulas infantis base de aminocidos
So frmulas onde a protena encontra-se sob a forma de
aminocidos livres. A recomendao que sejam utilizadas
como primeira opo em lactentes com alto risco de reaes
anaflticas (histria prvia de anaflaxia e que no estejam
em uso regular de frmulas extensamente hidrolisadas) e em
situaes nas quais no houve resoluo dos sintomas com
o uso de frmulas extensamente hidrolisadas
24,92
.
Educao continuada para familiares e cuidadores
A educao nutricional e o reforo da importncia da exclu-
so completa do LV e derivados da dieta realizados em todas
as consultas, com a participao de equipe multiprofssional,
so essenciais para o sucesso do tratamento. Estima-se que
cerca de 50% das crianas com APLV apresentem uma ou
mais transgresses dieta de excluso durante o perodo
de tratamento
24,64
.
A leitura criteriosa e a interpretao adequada de rtu-
los de alimentos e, outros produtos industrializados como
cosmticos (p.ex.sabonetes, xampus, sabonetes, cremes
hidratantes, entre outros) e medicamentos (p.ex. lactulona
e suplementos de clcio) merecem especial ateno. Estudo
revelou que 70% da populao brasileira tem o hbito de ler
rtulos antes da compra e que mais da metade desses no
compreende adequadamente o signifcado das informaes
97
.
Nos Estados Unidos, a legislao prev a obrigatoriedade por
parte das indstrias em relatar de forma clara e com lingua-
gem simples, em todos os rtulos, os alrgenos mais comuns
entre os quais o LV
98
. No Brasil, no h esse tipo de legislao
elevando os riscos de uma exposio inadvertida.
Por vezes os ingredientes de determinados produtos
industrializados podem ser modifcados, e por esse motivo
precisam ser periodicamente verifcados.
No devem ser consumidos alimentos com citaes
contm traos de leite ou pode conter traos de leite,
pois apesar do leite no ser um ingrediente do alimento
pode haver alguma quantidade de leite no produto como um
contaminante ou que incorporado durante a preparao.
Signifca contm leite quando nos ingredientes do rtulo
estiverem descritos os seguintes termos: leite (in natura,
condensado, em p, evaporado, achocolatado, maltado,
fermentado); queijo, coalhada, iogurte, creme azedo, creme
de leite, chantilly, manteiga, margarina, farinha lctea, cho-
colate ao leite e salame com leite. So sinnimos de leite:
casena, caseinato, lactoalbumina, lactoglobulina, lactulose,
lactose, protenas do soro, whey protein, protena lctea ou
composto lcteo.
Nas formas no mediadas por IgE e manifestadas como
colites, enterocolites ou esofagites, o risco de sensibilizao
simultnea soja pode chegar a 50%, no sendo, portanto,
rotineiramente recomendado o seu uso; as frmulas exten-
samente hidrolisadas so recomendadas. Para crianas com
persistncia dos sintomas em uso desse tipo de frmula ou
com sndrome de m absoro grave e intenso comprome-
timento da condio nutricional (escore z de peso para a
estatura inferior a 2 desvios-padro) preconiza-se o uso das
frmulas base de aminocidos.
Outros aspectos importantes devem ser enfatizados na
orientao: riscos de contaminao cruzada (p.ex. utenslios
empregados no preparo de alimentos com leite, mquinas
de cortar embutidos, alimentos adquiridos em padarias),
cuidados com ambientes de risco (p.ex. escola, praas de ali-
mentao e festas) e como lidar em situaes de urgncia.
9. Tratamento medicamentoso
A principal causa de reao anafltica na criana a
ingesto de alimentos e o LV o principal alimento causador
de reaes anaflticas
35
. O tratamento da APLV mediada
pela IgE consiste primariamente na excluso do LV da dieta
do paciente. Medicamentos no tratamento da APLV so em-
pregados em duas situaes: na crise alrgica aguda ou em
manifestaes crnicas de alergia mediada por IgE
73
.
Nas urgncias, a reao alrgica anafltica ou imediata
que ocorre aps a ingesto de alimentos contendo protenas
do LV, o tratamento dirigido para as manifestaes clnicas
sistmicas envolvendo diferentes rgos como a pele, tratos
digestrio, respiratrio e cardiovascular
48
. Em pacientes
com manifestaes cutneas (urticria e angioedema) a
administrao de anti-histamnicos anti-H1 por via oral pode
ser sufciente para o controle dos sintomas. Raramente
necessria a administrao de adrenalina (soluo milesimal)
intramuscular, mas pode auxiliar na resoluo da urticria.
Anti-H1 devem ser mantidos por sete dias. Em casos mais
intensos, corticosteroide oral pode complementar a ao dos
anti-histamnicos
99
.
Em reaes anaflticas a droga salvadora da vida a
adrenalina, os anti-histamnicos aliviam o prurido, a urti-
cria/angioedema, mas no a substituem. A adrenalina a
medicao de primeira escolha, pois funciona rapidamente
ao contrrio dos anti-H1, restaurando a tenso arterial, a
permeabilidade das vias areas e revertendo o choque. A
adrenalina deve ser aplicada por via intramuscular, na coxa
(vasto lateral) onde a absoro mais rpida, na dose de
0,01 mg/kg, mximo 0,3 mg, e repetida aps 15 minutos
em caso de no haver resposta. Corticosteroides tambm
no substituem a adrenalina como primeira escolha no
tratamento da reao anafltica. Seu incio de ao pode
levar 3-4 horas e, portanto no tm ao de recuperao
inicial do episdio de anaflaxia. Podem prevenir e aliviar as
reaes bifsicas (com um componente tardio) ou formas
protradas da anaflaxia. Estes efeitos, no entanto, no
foram comprovados
73,99,100
.
Aps a aplicao de adrenalina, o paciente deve ser man-
tido em posio supina com elevao dos membros inferiores
se ele tolerar, manter as vias areas prvias, administrar
oxignio e viabilizar acesso venoso para reposio volmica,
preferencialmente com soluo salina. Agentes vasopressores
e broncodilatadores podem ser necessrios
35,48,73,99,100
.
Com relao ao tratamento farmacolgico, vrios medi-
camentos podem fornecer alvio para certas manifestaes
da alergia alimentar. Os anti-histamnicos, por exemplo,
aliviam parcialmente os sintomas da sndrome da alergia
oral e os sintomas cutneos decorrentes de reaes media-
das pela IgE.
Quando s anti-histamnicos so administrados para o
tratamento da reao, os pacientes devem ser observados
para a presena de sintomas mais intensos. Se os sintomas
se tornam mais graves, a administrao de adrenalina deve
ser imediata. Para pacientes com histria de reaes gra-
ves, adrenalina deve ser administrada ao incio de qualquer
sintoma, mesmo no grave
2,24,48,101
.
Fluxograma de tratamento da alergia ao leite de vaca IgE mediada em lactentes
(Adaptado de Fiocchi A. et al.
24
e Koletzko S. et al.
64
)
* Quando houver intolerncia lactose, utilizar FI extensamente hidrolisada sem lactose.
A deciso de portar adrenalina (preferencialmente em
dispositivo autoinjetor) depender de fatores de risco para
a reao anafltica ou bito por anaflaxia, tais como ter
asma grave e no controlada, ser adolescente, ter alergia a
amendoim ou outras sementes, alergia a mais de um alimento
alm de leite de vaca, e acesso difcil (>20 minutos) a unida-
de mdica. A prescrio de adrenalina no afasta o risco de
anaflaxia e bito
102,103
. Estudo que avaliou a fatalidade por
anaflaxia por alimento na populao americana verifcou que
mesmo com a administrao precoce e repetida de adrenalina
no foi evitada em 12-14% dos casos
103
.
No h medicamentos recomendados para preveno de
reaes a ingesto de alimentos mediadas por IgE, no me-
diadas por IgE ou mistas. Exceo ao uso de corticosteroides
para o tratamento de esofagite eosinoflica, administrados
por aerossois para a asma, no inalados, mas deglutidos,
ou pela ingesto de suspenses em veculos pastosos. Estes
melhoram as caractersticas fsiopatolgicas da esofagite, mas
quando descontinuados ocorre recidiva da doena
104
.
A terapia tpica efetiva para na remisso de esofagite
eosinoflica, mas h casos de refratariedade ao tratamento,
bem demonstrada pela falta de modifcaes histolgicas e
na expresso local de genes
58
.
cidos graxos essenciais (AGE) promovem a renovao
da camada de pelcula de proteo hidrolipdica da pele.
Alterao do metabolismo dos AGE tem sido associada
patognese da dermatite atpica (DA). Reduo dos nveis
de cido gama linolnico (18:3 n-6) e de dihomo-gama-
linolnico (20:3 n-6) foram encontradas nos fosfolpidos do
plasma e nas membranas de eritrcitos de pacientes com
DA. Alguns autores tm recomendado a reposio de PUFAs
a pacientes selecionados com APLV entretanto, ainda so
necessrios mais dados de literatura
24
.
10. Papel dos probiticos, prebiticos e
simbiticos no tratamento e preveno da
alergia s protenas do leite de vaca
Milhares de espcies colonizam o trato gastrintestinal
(TGI) humano e fcil inferir que existe importante correlao
entre fora e desenvolvimento do TGI, incluindo a maturao
do sistema imunolgico desta regio
105
. A microbiota intesti-
nal, entre outras aes, auxilia na manuteno do equilbrio
entre tolerncia e infamao em um conceito defnido como
eubiose. A disbiose, ou seja, o desbalano da interao en-
tre fora e indivduo pode ser a base ou o adjuvante a uma
srie de doenas do mundo moderno destacando-se: doena
infamatria intestinal, obesidade, hipertenso e maior risco
de doenas alrgicas
105
.
A presena de um microbioma adequado resulta em
proteo imunolgica, sem gerar um intenso processo in-
famatrio.
Sabe-se hoje que pacientes alrgicos apresentam diferen-
as na composio do microbioma em nmero e diversidade
de espcies e, diante de todos estes novos conhecimentos, a
possibilidade de modulao desta fora parece interessante
no controle das doenas alrgicas.
Prebiticos
So substncias no digerveis, em geral susceptveis
fermentao, que oferecem um efeito fsiolgico benfco
ao hospedeiro, pois estimulam o crescimento e a funo de
bactrias que compe o microbioma. Para que sejam con-
siderados prebiticos, as bactrias devem resistir acidez
gstrica, hidrlise enzimtica e a absoro pelo TGI; devem
ser fermentveis pela fora intestinal e estimular seletivamente
a fora normal do intestino, incrementando seu crescimento
ou atividade e consequentemente contribuindo para sade e
bem estar do indivduo. Oligossacardeos presentes no leite
humano, inulina, oligofrutose e glactooligossacardeos apre-
sentam ao prebitica. H variao de doses recomendadas,
mas o ideal seria avaliar a quantidade de unidades formadoras
de colnias de bactrias nas fezes antes e aps administrao
dos prebiticos. So preparaes seguras, com baixo ndices
de efeitos adversos, devendo-se observar a presena de
clicas ou aumento da fermentao no TGI
108,109
.
Probiticos
So defnidos pela Organizao Mundial de Sade como
microrganismos vivos que, quando administrados em quanti-
dades apropriadas, conferem benefcio sade do hospedeiro.
importante assegurar que tais microrganismos permane-
am viveis aps atravessarem o estmago e cheguem em
grande nmero ao intestino. Estima-se serem necessrias
no menos que 10
8
colnias de probiticos para garantir a
funcionalidade nas pores inferiores do intestino, mas as
quantidades podem ser variveis nas diversas espcies ou
cepas estudadas, desde que se confrmem os benefcios com
estas doses menores. Os principais gneros de bactrias
avaliados como probiticos so os Lactobacillus e Bifdobac-
terium. Algumas cepas de Escherichia coli e Bacillus, alm do
fungo Saccharomyces cerevisiae tambm apresentam ao
probitica. A segurana dos probiticos grande, entretanto
deve-se observar que eles esto contraindicados em pacientes
com comprometimento imunolgico
105,108,110
.
Simbiticos
So preparaes ou produtos que contemplam probiti-
cos e simbiticos. importante ressaltar que os benefcios
esperados so semelhantes a preparaes de prebiticos ou
probiticos isoladamente
105,108
.
Aplicabilidade clnica
Estudos mostram a diferena na composio da microbiota
de pacientes com e sem APLV, onde se evidenciou diminuio
na quantidade de bifdobactrias nos pacientes com APLV
111
e alteraes na composio da microbiota subdominante
relacionadas com a gravidade da alergia alimentar
112
.
Prebiticos
Assim como os probiticos, os prebiticos contribuem
para uma colonizao adequada da microbiota intestinal e,
assim sendo, promoveriam ao direta sobre o sistema imu-
nolgico, por meio da interface do tecido linfoide associado
ao intestino (GALT)
113
.
Reviso sistemtica sobre o efeito preventivo dos
prebiticos nas alergias alimentares concluiu no haver
evidncias sufcientes para indicar a suplementao de
prebiticos nas frmulas infantis para a preveno de
doena alrgica/hipersensibilidade alimentar
114,115
. Mais
recentemente, outro estudo multicntrico, comparou o
efeito preventivo dos prebiticos em crianas de baixo risco
para atopia, tratadas com frmula infantil no enriquecida
com prebiticos e o aleitamento materno exclusivo. Aps
oito meses de interveno, o grupo prebitico apresentou
menor incidncia de eczema atpico, quando comparado
ao grupo controle (frmula no enriquecida) (5,7% e
9,7% respectivamente; p = 0,04). Para os trs grupos, a
sensibilizao protena do ovo e do leite de vaca (IgE
especfca > 0,7 kU/L), com seis e 12 meses, foi seme-
lhante e no signifcante estatisticamente
116
.
Probiticos
Kalliomaki et al. acompanharam 132 gestantes, onde
metade utilizou Lactobacilos rhamnosus (cepa GG) e metade
placebo, de 2 a 4 semanas antes do parto e durante seis meses
aps o nascimento (para a lactante quando em aleitamento
materno exclusivo ou para o lactente quando em aleitamento
artifcial). Aps dois anos de seguimento, a prevalncia de
eczema atpico foi 50% inferior no grupo que utilizou pro-
biticos, quando comparado ao grupo controle
117,118
. Depois
de quatro anos de acompanhamento desta coorte, o grupo
probitico ainda mantinha menor expresso clnica de eczema
atpico, quando comparado ao grupo controle
117,119
.
Em 2008, foi publicado um consenso, no qual havia
recomendao para o uso de probiticos, com nvel de
evidncia A, na imunomodulao (Lactobacillus rhamnosus
- GG, Lactobacillus acidophilus, Lactobacillus plantarum,
Bifdobacterium lactis, Lactobacillus johsonii e Lactobacillus
casei) e na preveno e tratamento do eczema atpico
associado APLV (Lactobacillus rhamnosus GG e Bif-
dobacterium lactis)
113
.
Desde ento, os estudos com probiticos tm cres-
cido exponencialmente. No entanto, como anlise geral,
as evidncias ainda se mantm mais fortes no campo da
imunomodulao e da preveno do que no tratamento das
doenas alrgicas. Isto faz sentido, j que na complexidade
do mecanismo patofsiolgico, a progresso da doena pode
determinar alteraes estruturais irreversveis
117
.
A grande difculdade dos estudos com probiticos
que estes so microrganismos vivos, com identidade pr-
pria, oriunda de diferentes gneros, espcies e cepas e,
muitas vezes veiculados em produtos diferentes, alguns
em matriz lctea de iogurte, outros em veculo aquoso e
outros lioflizados. Esta situao determina uma difculdade
na anlise, comparao e interpretao dos resultados.
Recente meta-anlise concluiu haver alguma evidncia na
preveno do eczema atpico com a utilizao de cepa
probitica (L. rhamnosus) em crianas de alto risco para
desenvolvimento de atopia, mas que estes resultados no
podem ser extrapolados para outros probiticos. Alm
disso, no houve diferenas na sensibilizao atpica para
alrgenos alimentares, como a protena do LV
120
.
Para o tratamento da APLV (aquisio de tolerncia),
tambm no h evidncias que, alm da dieta de excluso,
o uso de probiticos associados frmulas extensamente
hidrolisadas possa antecipar este fenmeno
121
.
Simbiticos
Kukkonen et al. acompanharam 1.223 grvidas atpi-
cas que utilizaram probiticos (mistura de quatro cepas)
de duas a quatro semanas antes do parto, cujos flhos
receberam os mesmos probiticos, acrescidos de galacto-
oligossacardeos, por seis meses aps o nascimento. Aos
dois anos de idade houve reduo na incidncia do eczema
atpico no grupo simbitico
122
.
No entanto, qualquer concluso seria precipitada, j que
poucos so os estudos bem delineados que correlacionam
o uso de simbiticos com a preveno ou o tratamento de
doenas alrgicas, sobretudo a APLV.
Em resumo, possvel concluir que existem algumas
evidncias cientfcas para a utilizao, sobretudo de probi-
ticos, como imunomoduladores, diminuindo a polarizao
da resposta imune (Th2-dependente), por meio, princi-
palmente, da estimulao de linfcitos T reguladores. No
entanto, clinicamente, tal efeito s ratifcado em estudos
de preveno primria do eczema atpico, quando os pr
ou prebiticos so administrados para grvidas atpicas
ou para os recm-nascidos de risco para atopia, at seis
meses de idade.
No h indicao consensual, por hora, para o uso de
pr, pr ou simbiticos, especifcamente para preveno ou
tratamento das alergias alimentares, como a APLV.
11. Futuras abordagens teraputicas
A alergia alimentar vem aumentando sua prevalncia
em todo o mundo e apesar de conhecermos melhor as
diferentes fontes de alrgenos alimentares, apresentaes
clnicas e formas de diagnstico, seu tratamento permanece
muitas vezes limitado restrio do alimento em questo.
Novas formas de tratamento ativo so desejveis, pois em
muitos casos a alergia alimentar pode persistir por toda
a vida e os escapes acidentais podem provocar reaes
anaflticas que colocam em risco a vida dos portadores
desse tipo de alergia
123
.
Em relao ao LV o percentual de pacientes com alergia
persistente no desprezvel e pode atingir at 20% dos
acometidos. Como no existem testes diagnsticos que
possam prever sua persistncia e como o LV pode estar
contido em diferentes preparaes alimentares, cosmticos
e medicamentos, a necessidade de se promover a tolerncia
a esse alimento imperativa nesses casos, especialmente
quando a manifestao clnica grave
124,125
.
Diferentes formas de tratamento esto sendo propostas
em especial a imunoterapia alrgeno especfca pela via
oral ou sublingual com LV integral; induo de tolerncia
oral pela ingesto de LV extensamente cozido e a terapia
alrgica no especfca com anti-IgE, ervas chinesas ou
probiticos
125,126
.
A escolha dos pacientes a serem submetidos a esses
novos tipos de tratamento deve ser criteriosa e sempre rea-
lizada em ambiente seguro, por pessoal treinado no manejo
de reaes anaflticas e com experincia no manuseio de
situaes potencialmente fatais.
Imunoterapia alrgeno especfca leite de vaca
A imunoterapia especfca para alergia alimentar consiste
na administrao de quantidades muito pequenas de alrgeno,
por via oral, sublingual ou epicutnea, de forma controlada.
Esta nova abordagem tem sido estudada em ensaios clnicos
randomizados e tem demonstrado efeito imunomodulatrio
(geralmente, reduo na reatividade de mastcitos e dos nveis
de IgE alrgeno-especfcos, acompanhados por aumento nos
nveis de IgG4 alrgeno-especfco), bem como de dessen-
sibilizao, um estado onde a exposio diria ao alrgeno
alimentar eleva a dose capaz de induzir reao
127-129
. Este
um grande avano no tratamento de alergias alimentares, pois
a dessensibilizao diminui a probabilidade de reaes fatais
em exposies acidentais, porm importante ressaltar que,
at o momento, este um efeito transitrio e que depende
inteiramente da exposio diria ao alrgeno.
Imunoterapia oral
Estudos sugerem que a maioria dos pacientes com
alergia alimentar tratados com imunoterapia oral podem
ser dessensibilizados, embora no tenha sido demonstrado
o desenvolvimento de tolerncia (estado permanente e in-
dependente de exposio). Alm disso, as reaes adversas
durante o tratamento so comuns; mais de 25% das doses
podem estar associadas a sintomas adversos, na maioria
leves
125
. Os estudos tm apontado padres distintos de
resposta imunoterapia oral. Cerca de 10% a 20% dos
pacientes interrompem o tratamento na fase inicial do
rush/escalada (por falha de dessensibilizao) devido a
reaes adversas; 10% a 20% atingem parcialmente o total
planejado para a dose de manuteno (dessensibilizao
parcial). No geral, aproximadamente 50% a 75% alcanam
e toleram a dose de manuteno
125
. O nmero crescente
de estudos controlados tem mostrado a imunoterapia oral
como abordagem promissora especialmente em pacientes
com alergia alimentar grave e persistente, e que efeitos
colaterais, embora frequentes, parecem ser controlveis.
Todavia, enfatiza-se que os protocolos de imunoterapia
oral devem ser necessariamente conduzidos em ambiente
altamente supervisionado e que, apesar dos bons resultados
das pesquisas, ainda so necessrios estudos adicionais
para determinar a dose de manuteno ideal, durao
do tratamento, grau de proteo, efccia em diferentes
faixas etrias e gravidade clnica, alm da resposta em
diferentes tipos de alergias alimentares. Antes que se
obtenham respostas a estas questes no se recomenda
a imunoterapia oral como primeira opo teraputica no
contexto da prtica clnica.
Imunoterapia sublingual
Existem poucos ensaios clnicos com imunoterapia su-
blingual para alergia alimentar, os quais se assemelham ao
tipo de progresso e manuteno de doses da imunoterapia
oral, tendo como diferena importante a quantidade muito
menor de alimento colocado na via sublingual. Enquanto
as doses de manuteno em imunoterapia oral chegam a
gramas de protena por dia, doses de manuteno pela via
sublingual chegam a 2-4 miligramas por dia. Estudo avaliou
o uso da imunoterapia sublingual em pacientes alrgicos
ao LV e mostrou aumento da dose tolerada, porm o nvel
de evidncia deste trabalho foi limitado pela falta de um
grupo de controle
130
. Outro estudo recente comparou a
imunoterapia oral com a sublingual, no tratamento dos 30
participantes com APLV
131
. As crianas foram randomizadas
para imunoterapia sublingual apenas, ou para via sublingual
seguida pela imunoterapia oral em duas doses diferentes.
Depois de 60 semanas de terapia de manuteno, um
entre 10 participantes do grupo sublingual havia alcanado
dessensibilizao, em comparao com seis de 10 pacien-
tes do grupo sublingual/oral de baixa dose, e oito de 10
pacientes do grupo sublingual/oral com dose maior. O total
de reaes adversas foi similar entre os grupos sublingual
e sublingual/oral, porm o grupo com imunoterapia oral
apresentou maior numero de reaes sistmicas.
Imunoterapia epicutnea
A imunoterapia epicutnea envolve a aplicao de um
patch (adesivo) que contem o alrgeno especfco sobre a
pele. Em um pequeno estudo piloto, duplo-cego, placebo-
controlado, 18 crianas com APLV foram randomizadas para
receber um patch contendo as protenas do leite, ou um
patch de placebo durante trs meses
132
. No fnal do per-
odo de estudo, os pacientes do grupo de tratamento ativo
foram capazes de ingerir em mdia 23,6 mL de leite, em
comparao com 1,8 mL pr-tratamento. A quantidade de LV
tolerada no grupo placebo no se alterou. Efeitos colaterais
locais foram comuns, mas nenhuma reao sistmica grave
ocorreu. Da mesma forma que os demais tipos de imunote-
rapia para LV, essa forma epicutnea de admnistrao ainda
necessita de outros estudos para ser considerada adequada
no tratamento da APLV.
Dietas contendo leite de vaca baked ou Leite
Processado a Altas Temperaturas (LPAT)
O fato de que o processamento pelo calor pode alterar
a alergenicidade de epitopos conformacionais de alguns
alimentos conhecido de longa data
133
. Baseado nesta
premissa, um estudo com 100 pacientes alrgicos ao leite
mostrou que 75% das crianas com APLV toleraram Leite
Processado a Altas Temperaturas (LPAT), defnido como
produtos contendo leite (mufns), que foram assados a uma
temperatura de 250
o
F pelo tempo de 30 a 40 minutos
37
.
Entre os 50 pacientes tolerantes ao LPAT, nenhum neces-
sitou adrenalina quando submetidos ao desencadeamento
oral com leite no processado. Entre os 23 pacientes no
tolerantes ao LPAT, 35% necessitaram de adrenalina du-
rante o desencadeamento oral, sugerindo que os pacientes
tolerantes ao leite LPAT podem representar um fentipo de
APLV mais leve. Quando esta coorte de 100 pacientes foi
seguida ao longo do tempo, observou-se tambm que a
incorporao de produtos com LPAT na dieta de pacientes
tolerantes a esta preparao induziu o desenvolvimento
de tolerncia a leite no processado
84
. Estes resultados,
embora interessantes, ainda necessitam confrmao por
estudos com delineamento adequado, devendo-se no mo-
mento manter as orientaes j estabelecidas.
A prtica da restrio completa baseia-se na idia de
que a ausncia de exposio ajudaria a acelerar o apareci-
mento de tolerncia natural espontnea (talvez por deleo
de memria imunolgica) e, alm disso, pesa o fato das
quantidades necessrias para induzir reao e a gravidade
das reaes alrgicas serem imprevisveis. De fato estamos
diante de um novo paradigma que ainda necessita maior
nmero de estudos para se tornar indicao preferencial
no tratamento da APLV.
Terapias alrgenos no-especfcas
Anti-IgE
O uso de anti-IgE tem sido proposto para reduzir a
quantidade de IgE total e especfca livre, assim como
reduzir a expresso de receptores de alta afnidade (FcRI
em mastcitos e basflos) e de baixa afnidade (FcRII
em linfcitos B, clulas dendrticas e clulas epiteliais
intestinais). Estudos iniciais foram realizados com pacien-
tes alrgicos ao amendoim e mostraram maior tolerncia
s doses de provocao em aproximadamente 75% dos
casos
134
. Apenas um estudo utilizando a combinao de
anti-IgE (nove semanas iniciais) e imunoterapia oral rpi-
da para LV (7-11 semanas) foi publicado at o momento,
incluindo 11 crianas (mdia de 8 anos), com resposta
adequada em 9 pacientes que passaram a tolerar 240 mL/
dia de leite
135
. A possibilidade de reduzir as reaes graves
nesses pacientes seria uma alternativa que pode vir a ser
til, assim como sua utilizao em pacientes com mltiplas
alergias a alimentos
123
.
Ervas chinesas
J foram utilizadas em asma e em modelos experi-
mentais para anaflaxia ao amendoim. As ervas chinesas
podem promover a reduo na degranulao de mastcitos
e consequentemente reduo da liberao de histamina, o
que favoreceria a tolerncia ao alimento ingerido. O uso
de uma mistura de ervas chinesas para alergia alimentar
(Food allergy Herbal Formula FAHF-2) em adultos com
anaflaxia ao amendoim mostrou ser seguro e bem tolera-
do
136
. Esto em curso estudos fase II para avaliar segu-
rana e efccia das ervas chinesas para alrgicos a outras
castanhas, peixes e crustceos e ainda no temos estudos
sobre a ao das ervas chinesas em APLV. A habilidade
em induzir tolerncia a mltiplos alrgenos alimentares
com o uso das ervas chinesas poder ser uma vantagem
neste tipo de tratamento, j que no uso de imunoterapia
oral, cada alimento deve ser tratado separadamente e por
muitos anos seguidos
123,137
.
O nmero crescente de publicaes demonstra a real
necessidade de uma teraputica pr-ativa na APLV. Segu-
ramente nos prximos anos uma ou mais destas tcnicas
sero bem sucedidas pelo menos na reduo da gravidade
das alergias alimentares, em especial na APLV. Estudos
futuros ainda so necessrios, para aperfeioar tais formas
de terapia e indic-las como principal forma de estabele-
cimento duradouro de tolerncia clnica.
12. Preveno
A prevalncia de alergias alimentares est entre 2% a 10%
na populao em geral, variando conforme idade, localizao
geogrfca, etnia e fatores genticos
35,138
. Em crianas com
idade inferior a um ano 80% dos casos de alergia alimentar
relacionam-se ao LV
35
.
As doenas alrgicas so determinadas por fatores
genticos e ambientais. Crianas que possuem ao menos
um parente de primeiro grau com histria documentada de
asma, rinoconjuntivite alrgica, dermatite atpica e/ou aler-
gia alimentar so consideradas de risco. Se ambos os pais
apresentam histria positiva h chance, entre 50% a 80%,
da criana desenvolver alguma doena alrgica ao longo da
vida
35,138
. Os estudos abordando a preveno de doenas
alrgicas na sua maioria so realizados com crianas que
apresentam risco familiar positivo.
Nas ltimas dcadas tem sido constatado aumento expres-
sivo da prevalncia de doenas alrgicas, incluindo as alergias
alimentares, sendo este fato atribudo a mudanas no estilo
de vida e nos hbitos alimentares
138,139
. Atualmente, fatores
epigenticos tambm merecem destaque. Os mecanismos
epigenticos podem modifcar a expresso gnica por trs
processos: metilao do DNA, modifcao de histonas ou
por ao dos micro-RNAs
140
.
Entre os fatores ambientais mais abordados em estudos
na literatura e que exercem infuncia no risco para desen-
volvimento de alergias alimentares pode-se citar:
Exposio a alrgenos alimentares
O aleitamento materno exclusivo at seis meses rela-
ciona-se a menor risco para desenvolvimento de alergias
alimentares
141,142
. A restrio no consumo de alimentos
potencialmente alergnicos durante a gestao e lactao,
tais como, leite, ovo, amendoim, castanhas e peixe no
deve ser indicada com o objetivo de prevenir alergias ali-
mentares
143
.
No h recomendao especfca para uso de frmulas
parcialmente ou extensamente hidrolisadas visando a redu-
o do risco para o desenvolvimento de APLV em crianas
no amamentadas ao seio
144,145
. O uso dessas frmulas,
at os quatro meses de vida, em lactentes com histria
familiar positiva para doenas alrgicas mostrou reduo
no risco para o desenvolvimento de dermatite atpica, em
longo prazo
146
.
A introduo da alimentao complementar deve acon-
tecer a partir do sexto ms de vida, preferencialmente, na
vigncia do aleitamento materno. A introduo precoce
(antes do quarto ms) ou tardia (aps o stimo ms) pode
aumentar o risco para alergias alimentares
145,147,148
. No h
benefcios em se retardar a introduo de alimentos ditos
potencialmente alergnicos, como ovo e peixe, mesmo em
lactentes de risco
145
.
Nutrientes especfcos
A dieta ocidental tpica tem uma proporo relativamente
alta de cidos graxos mega 6 em relao aos mega 3
o que parece estar relacionado ao aumento de algumas
doenas, incluindo as alrgicas. Em ensaio clnico duplo-
cego e randmico com 145 gestantes e seus bebs que
receberam diariamente suplementao com cido eicosa-
pentaenoico (1,6 g) e docosaexaenoico (1,1 g) ou placebo,
da vigsima quinta semana de gestao at quatro meses
de vida ps-natal, estando os lactentes em aleitamento
materno, os autores observaram que as crianas do grupo
suplementado tiveram menor prevalncia de sensibilizao
a alrgenos alimentares durante o primeiro ano de vida
149
.
Estudo de coorte (n = 4.089) mostrou que o consumo re-
gular de peixes fonte de mega-3 durante o primeiro ano
de vida associou-se com menor risco de todas as doenas
alrgicas aos quatro anos de idade
150
.
A reduo no consumo de nutrientes antioxidantes
(vitamina A, E, C e selnio) relaciona-se a desequilbrio da
resposta imunolgica, infamatria e do estresse oxidativo e
parece associar-se com maior risco para o desenvolvimento
de alergias alimentares
151,152
.
A vitamina D apresenta papis importantes relacionados
ao sistema imunolgico, como funo tolerognica das
clulas dendrticas, diferenciao de linfcitos e manu-
teno da integridade da mucosa intestinal
153,154
. Estudos
epidemiolgicos sugerem que concentraes extremas de
vitamina D, tanto para defcincia como para o excesso,
associam-se com maior risco para desenvolvimento de
sensibilizao a alimentos. Estudo recente mostra que
valores de vitamina D em cordo umbilical (< 11 ng/mL)
aumentam o risco de sensibilizao a alrgenos alimen-
tares somente nas crianas que so portadoras de um
determinado polimorfsmo gentico que altera a produo
da interleucina-4 (IL-4)
155
.
Exposio ao tabaco
Evidncias recentes sugerem que crianas que sofrem
com exposio pr e ps-natal ao tabaco tm maior risco
para sensibilizao a alrgenos alimentares nos primeiros
trs anos de vida
156
.
Prematuridade
Recm-nascidos prematuros possuem trato gastrintestinal
imaturo com reduo da capacidade digestiva, absortiva
e maior permeabilidade para macromolculas
157
. Estudo
de coorte (n = 13.000) no encontrou associao entre
prematuridade e elevao no risco de alergia alimentar
na infncia
158
.
Papel da microbiota intestinal
A formao da microbiota intestinal acontece de forma
predominante at os dois anos de vida e sofre infuencia
de fatores ambientais
159
. O parto cesreo associa-se a
maior risco de APLV nos dois primeiros de vida
160
, o uso
indiscriminado de antibiticos em crianas jovens aumenta
o risco de doenas atpicas em geral
161
e a exposio a
animais de estimao pode reduzir o risco de sensibilizao
a alrgenos alimentares e ambientais at os cinco anos
de idade
162
.
Ensaios clnicos com lactentes, utilizando prebiticos,
probiticos e simbiticos na forma medicamentosa ou em
frmulas infantis, tm sido realizados com o objetivo de
verifcar se a modifcao da microbiota intestinal (efeito
bifdognico) em fases precoces poderia reduzir o risco de
doenas alrgicas em longo prazo. Os autores confrmaram
que a interveno modifca a microbiota intestinal, entretanto,
os benefcios na reduo do risco para o desenvolvimento
de alergias alimentares ainda no foi comprovada
163-165
.
Medicamentos anticidos
O uso de anticidos eleva o pH gstrico e interfere na
funo digestiva do estmago
166
. Estudos com animais de
experimentao sugerem que o uso de anticidos aumenta
o risco para desenvolvimento de alergia alimentar
167
. A
utilizao de anticidos em adultos aumentou em 10 vezes
o risco de sensibilizao para alrgenos alimentares
167
.
Consideraes fnais
Os mecanismos relacionados preveno e desen-
volvimento das doenas alrgicas so multifatoriais. So
estratgias com algum impacto na preveno de alergia
alimentar: o estmulo ao parto normal; contraindicar o
tabagismo; estimular o aleitamento materno; orientar
uma alimentao complementar variada, equilibrada e
saudvel, a partir do sexto ms (evitar a introduo pre-
coce, antes do quatro meses, ou tardia, a partir dos sete
meses de novos alimentos); incentivar o consumo regular
de alimentos fonte de mega 3 e de frutas, verduras e
legumes em todas as idades e evitar o uso indiscriminado
de antibiticos e de anticidos.
Frmulas base de soja para lactentes acima dos 6 meses de idade
PIS = protena isolada de soja, ARA = cido araquidnico, DHA = cido docosahexaenoico.
* Osmolaridade.
Nome comercial Aptamil soja 2 Enfamil ProSobee Isomil Advance 2 Nansoy Nursoy
Fabricante Danone Baby Nutrition Mead Johnson Abbott Nestl Wyeth/Pfzer
Apresentao 400 g 400 g 400 g 400 g e 800 g 400 g
Diluio padro 14,3% 12,9% 13,8% 13,2% 13%
1 medida (4,8 g) 1 medida (4,3 g) 1 medida (9,6 g) 1 medida (4,4 g) 1 medida (8,7 g)
p/ 30 mL de gua p/ 30 mL de gua p/ 60 mL de gua p/ 30 mL de gua p/ 60 mL de gua
Rendimento 2.797 mL 3.100 mL 2.898 mL 3.030 mL 3.077 mL
e 6.060 mL
kcal/100 mL 72 70 69 67 67,1
Protenas (g/100 mL) 2,2 2 2,3 1,8 1,8
Fonte proteica PIS + metionina PIS + metionina PIS + metionina PIS + metionina PIS + metionina
Carboidratos
(g/100 mL) 7,6 7 8,0 7,4 6,9

Fonte de carboidratos 100% 100% polmeros 80% xarope 100% 75% xarope
maltodextrina de glicose de milho maltodextrina de milho
20% sacarose 25% sacarose
Lipdios
(g/100 mL) 3,6 3,5 3,1 3,4 3,6

Fonte de lipdios 100% leos vegetais 100% leos vegetais 42% leo de 100% vegetal leos vegetais
(palma, girassol, (leo de soja, olena girassol de alto (olena de palma, (palma, soja,
canola e coco) de palma, leo de teor oleico leo de soja, coco, girassol)
coco, girassol 30% leo de coco leo de coco,
altamente oleico, 28% leo de soja leo de girasol)
Lipil
- ARA e DHA)
Clcio (mg/100 mL) 93 64 95 69 67
Fsforo (mg/100 mL) 63 51 66 42 49
Sdio (mg/100 mL) 34 24 35 24 19
Potssio (mg/100 mL) 100 81 100 77 71,6
Ferro (mg/100 mL) 1,2 1,2 1,2 0,67 0,69
Osmolalidade
(mOsmol/kg H
2
O) 200 170 225* 169 ??
Frmulas extensamente hidrolisadas
Frmulas sem lactose Frmulas com lactose
Nome comercial Alergomed Alfar Pregestimil Pregomin pepti Althra Aptamil pepti
Fabricante ComidaMed Nestl Mead Johnson Danone Baby Nestl Danone Baby
Nutrition Nutrition
Apresentao 400 g 400 g 450 g 400 g 450 g 400 g
Diluio padro 15% 14,2% 13,5% 12,9% 13,2% 13,5%
1 medida (5 g) 1 medida (4,8 g) 1 medida (8,9 g) 1 medida (4,3 g) 1 medida (4,4 g) 1 medida (4,5 g)
p/ 30 mL de gua p/ 30 mL de gua p/ 60 mL de gua p/ 30 mL de gua p/ 30 mL de gua p/ 30 mL de gua
Rendimento 2.666 mL 2.817 mL 3.315 mL 3.100 mL 3.409 mL 2.941 mL
kcal/100 mL 74 70 68 66 67 66
Protenas (g/100 mL) 2 2,1 1,9 1,8 1,7 1,6
Fonte proteica 40% protena 100% protena 100% casena 100% protena 100% protena 100% protena
da soja extensa- do soro extensamente do soro do soro do soro
mente hidrolisada extensamente hidrolisada extensamente extensamente extensamente
40% colgeno hidrolisada 50% hidrolisada hidrolisada hidrolisada
extensamente aminocidos 85% peptdeos
hidrolisado livres e 15%
20% aminocidos 50% di e aminocidos
livres tripeptdeos livres
Distribuio do peso 89,8%: < 1.000 D 0,3%: 2.400-4.000 D 95%: < 1.000 D 2%: 5.000-10.000 D 0,3%: 2.400-4.000 D 2%: 5.000-10.000 D
molecular dos 8,8%: 1.000-5.000 D 95%: < 1.000 D 16%: 2.000-5.000 D 95%: < 1.000 D 13%: 2.000-5.000 D
peptdeos 1,4%: > 5.000 D 19%: 1.000-2.000 D 19%: 1.000-2.000 D
63%: < 1.000 D 66%: < 1.000 D
Carboidratos (g/100 mL) 8,1 7,7 6,9 6,8 7,3 7,1

Fonte de carboidratos 83 % maltodextrina, 89% maltodextrina Dextrose, 100% maltodextrina 56% lactose 60% maltodextrina
17% amido de milho 11% amido polmeros de glicose, 44% maltodextrina 40% lactose
pr gelatinizado amido
Lipdios (g/100 mL) 3,7 3,6 3,8 3,5 3,4 3,5
Fonte de lipdios 20% leo de palma 41% TCM 55% TCM 50% TCM 99% gordura vegetal 99% leos vegetais
30% leo de canola 20% leo de palma, 45% leos vegetais: 49% leos vegetais (21% coco, 11% leo (palma, canola,
50% leo de girasol 20% leo de girassol soja, milho, girassol (colza, girassol, de girassol, 21% leo coco e girassol)
15% leo de canola altamente oleico palma) de canola e 47% 1% leo de peixe
3% leo de semente e Lipil
- ARA e DHA 1% leo de peixe e leo de palma) e leo de

de cassis Mortierella alpina 1% gordura lctea Mortierella alpina
1% leo de peixe Contm: 0,2% ARA Contm: 0,2% ARA
(DHA) e 0,2% DHA e 0,2% DHA
Clcio (mg/100 mL) 73 54 64 50 41 47
Fsforo (mg/100 mL) 40 36 35 28 22 26
Sdio (mg/100 mL) 20 35 32 18 18 20
Potssio (mg/100 mL) 78 88 75 65 70 75
Ferro (mg/100 mL) 0,87 0,84 1,2 0,77 0,73 0,53
Osmolalidade
(mOsmol/kg H
2
O) 206 217 320 210 335 280
D = daltons, TCM = triglicrides de cadeia mdia, ARA = cido araquidnico, DHA = cido docosahexaenoico.
Frmulas e dietas base de aminocidos
LCPUFAS = cidos graxos poliinsaturados de cadeia longa, TCM = triglicrides de cadeia mdia, TCL = triglicrides de cadeia longa.
Neocate Advance
Nome comercial AminoMed Neocate (p/ maiores de 1 ano)
Fabricante ComidaMed Support Support
Apresentao 400 g 400 g 400 g
Diluio padro 15% 15% 25%
1 medida (5 g) 1 medida (5 g) 1 medida (25 g)
p/ 30 mL de gua p/ 30 mL de gua p/ 85 mL de gua
(volume fnal = 100 mL)
Rendimento 2.666 mL 2.666 mL 1.600 mL
kcal/100 mL 73 71 100
Protenas (g/100 mL) 2,03 1,95 2,5
Fonte proteica 100% aminocidos livres 100% aminocidos livres 100% aminocidos livres
Carboidratos (g/100 mL) 7,9 8,1 15
Fonte de carboidratos 100% maltodextrina 100% maltodextrina 100% maltodextrina
Lipdios (g/100 mL) 3,7 3,45 3,5
Fonte de lipdios 48% leo de canola 100% leos vegetais 100% leos vegetais
30% leo de girassol (coco, soja, girassol) (coco, aafro e canola)
20% leo de palma TCM=35% TCL=65%
2% LCPUFAS

Clcio (mg/100 mL) 74 49 50
Fsforo (mg/100 mL) 40 35 39
Sdio (mg/100 mL) 18 18 60
Potssio (mg/100 mL) 77 63 117
Ferro (mg/100 mL) 0,87 1,05 0,62
Osmolalidade
(mOsmol/kg H
2
O) 325 360 610
Frmulas parcialmente hidrolisadas
Nome comercial Aptamil H. A. Nan H. A.

Fabricante Danone Baby Nutrition Nestl
Apresentao 400 g 400 g
Diluio padro 13,7% 13,1%
1 medida (4,6 g) p/ 30 mL de gua 1 medida (4,37 g) para 30 mL de gua
Rendimento 2.920 mL 3.053 mL
kcal/100 mL 65 67
Protenas (g/100 mL) 1,5 1,6
Fonte proteica 100% protena do soro parcialmente 100% protena do soro parcialmente
hidrolisada hidrolisada
Carboidratos (g/100 mL) 7,2 7,6

Fonte de carboidratos 100% lactose 70% lactose
30% maltodextrina
Lipdios (g/100 mL) 3,4 3,4

Fonte de lipdios 97% leos vegetais (palma, canola, coco, 97% leos vegetais (olena de palma,
girassol e Mortierella alpina) leo de canola, coco, girassol, peixe,
3% gordura animal leo vegetal proveniente de
Contm: 0,35% ARA e 0,2% DHA Mortierella alpina) 3% lctea
Clcio (mg/100 mL) 46 38
Fsforo (mg/100 mL) 26 20
Sdio (mg/100 mL) 25 17
Potssio (mg/100 mL) 73 67
Ferro (mg/100 mL) 0,53 0,89
Osmolalidade
(mOsmol/kg H
2
O) 350 284
Composio das bebidas base de soja tipo original lquidas por 100 mL
Composio das bebidas base de soja tipo original em p por 100 mL reconstitudo
* Informao nutricional por 30 g.
Nome Alimento com soja Suprasoy
comercial Original TAEQ Soymilke Soymix Soynatus sem lactose
Fabricante TAEQ Olvebra Svili Natus Josapar
Modo de preparo 3 colheres de sopa 3 colheres de sopa 2 colheres de sopa 2 a 3 colheres 2 colheres de sopa
(30 g) para 1 copo (30 g) em 180 mL (30 g) para 1 copo de sopa (30 g)* (26 g) para 1 copo
de 200 mL de gua para 1 copo de 200 mL
Energia, kcal 50 73 60 57 62
Carboidratos, g 9 6 10,5 9,5 5
Protenas, g 3,5 3,75 1,9 2,2 3,55
Lipdios, g 0 3,75 0,95 1,1 3,05
Clcio, mg 150 120,5 126 117 143,5
Alimento Alimento Alimento de
Nome Ades Mais Naturis Soy de soja de soja soja original
comercial original Vita Soja Sollys original Lder original Purity
Fabricante Unilever Yoki Batavo Nestl Olvebra Lder Shefa Purity
Energia, kcal 41 51 39 44,5 42 45 42 40,5
Carboidratos, g 4,15 5 4,5 5,5 4,65 6 4,5 4,7
Protenas, g 2,6 2,5 2,6 2,6 2,5 2,5 2,5 2,5
Lipdios, g 1,55 1,45 1,2 1,35 1,5 1,25 1,55 1,4
Clcio, mg 120 120 120 132,5 88 60 120 130
Fluxograma de diagnstico e tratamento da alergia ao leite de vaca em lactentes
(Adaptado de Fiocchi A. et al.
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