Revista de Psiquiatria

Fundada en 1964
Volumen 37, Suplemento No. 1, 2008

rev.colomb.psiquiat.
Cra. 18 N. 84-87, Of. 403
Bogot, Colombia
Tels.: (571) 2561148, 2563549; fax: 6162706
www.psiquiatria.org.co/revista
Correo electrnico: revista@psiquiatria.org.co
Director-Editor
Carlos Gmez-Restrepo
Editor invitado
Alejandro Rojas-Urrego
Publicacin trimestral de la Asociacin Colombiana de Psiquiatra
Comit Editorial
Csar Augusto Arango Dvila, MD, PhD
Rubn Ardila, PhD
Jaime Eduardo Bernal, MD, PhD
Antonio Bulbena Vilarrasa, MD, MSc Espaa
Gerardo Campo Cabal, MD, MMED
Carlos Gmez-Restrepo, MD, MSc
Mara Isabel Gutirrez, MD, MSc, PhD
Carlos Lpez Jaramillo, MD, Master
Ivn Daro Montoya, MD, MSc Estados Unidos
Carlos Palacio Acosta, MD, Maestra
Mara Nelcy Rodrguez, Bioestadstica, MPH
Maritza Rodrguez Guarn, MD, Maestra
Comit Cientco Nacional
Gonzalo Arboleda (Universidad del Rosario)
Nora Danes Lusk
Ricardo De la Espriella Guerrero (Universidad Juan N. Corpas)
Franklin Escobar Crdoba (Universidad Nacional)
Carlos Filizzola Donado (Universidad Javeriana)
Marco Fierro Urresta (Universidad del Rosario)
lvaro Franco Zuluaga (Universidad del Bosque)
Jenny Garca Valencia (Universidad de Antioquia)
Jos Antonio Garcianda Imaz (Universidad Javeriana)
Luis Eduardo Jaramillo Gonzlez (Universidad Nacional)
Diana Matallana Eslava (Universidad Javeriana)
Alexnder Pinzn Amado (Universidad
Industrial de Santander)
Hernn Rincn Hoyos (CES)
Juan Carlos Rivas (Universidad del Valle)
lvaro Rodrguez Gamma (Universidad Nacional)
Germn Rueda Jaimes (Universidad Autnoma
de Bucaramanga)
Ricardo Snchez Pedraza (Universidad Nacional)
Csar Snchez Vergara (Universidad de Cartagena)
Manuel Torres Gutirrez (Universidad Javeriana)
Miguel Uribe Restrepo (Universidad Javeriana)
Comit Cientco Internacional
Sergio Aguilar-Gaxiola (Estados Unidos)
Renato Alarcn (Estados Unidos)
Victoria Arango (Estados Unidos)
Shrikant Bangdiwala (Estados Unidos)
Germn Berros (Reino Unido)
Francisco Cornejo M. (Ecuador)
Javier I. Escobar (Estados Unidos)
Neil Fernando (Sri Lanka)
Steve Fisher (Australia)
Jos de Len (Estados Unidos)
Paola Leone Campo (Reino Unido)
Manuel Martn (Espaa)
Juan Mezzich (Estados Unidos)
Ricardo Morla (Ecuador)
Robert Schwartz (Estados Unidos)
Brigit Racket (Alemania)
Mauricio Sierra-Siegerd (Reino Unido)
Sergio Strejilevich (Argentina)
Rebecca Syed (Reino Unido)
Marta Torrens (Espaa)
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Benjamn Vicente (Chile)
Eduard Vieta (Espaa)
Milton Wainberg (Estados Unidos)
Pgina web
Christian Muoz Farias (Editor)
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Publicidad y suscripciones
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Correccin de estilo
Gustavo Patio Daz y Ella Surez
Directores anteriores
Ricardo Azuero (1964-1965)
Humberto Roselli (1966-1970; 1971-1979)
Alejandro Pinto (1970-1971)
Rafael Salamanca (1979-1983)
Roberto Chaskel (1983-1994)
Carlos Arteaga (1994-2002)
Carlos Felizzola Donado (e) (2002)
ISSN: 0034-7450
Junta Directiva de la Asociacin Colombiana
de Psiquiatra 2007-2008
Presidente: Carlos A. Lpez Jaramillo
Vicepresidente: Carlos A. Miranda Bastidas
Secretario: Jaider Barros Bermdez
Tesorero: Alfonso Rodrguez Gonzlez
Vocales: Martha Marcela Alzate Garca, Beatriz Helena
Caamao Len, Carlos A. Felizzola Donado, Pedro Gmez
Mndez, Ramn E. Lopera Lopera, Christian Muoz Farias,
Vctor M. Salamanca Sols, Gustavo A. Zambrano Sanjun
Revisor scal: Ramn Ortega Reyes
La Revista Colombiana de Psiquiatra
est indexada en:
PsycINFO, SciELO, DOAJ, REDALYC, PSICODOC, Publindex
(categora A1), Banco Nacional de Datos en Salud y Ciencias
Biomdicas, Peridica, Literatura Latinoamericana y del Caribe
en Ciencias de la Salud (Lilacs), Latindex, ndice Mexicano de
Revistas Biomdicas (Imbiomed) y Catlogo BIBLOS.
Diagramacin e impresin
Editorial Kimpres Ltda.
Esta revista est hecha con papel sin cido
Bogot, Cra. 18 No. 84-87 Of. 403 2561148, 2563549 Fax 6162706 acp@psiquiatria.org.co
Contenido
Nuestra portada
Jorge Valencia Rey
Maximiliano Agelao
Editorial
Psicoterapias y psiquiatra
Alejandro Rojas-Urrego, Carlos Gmez-Restrepo
Artculos
Factores comunes e integracin de las psicoterapias
Miguel Uribe Restrepo
Metafsica de la psicoterapia
Jos Antonio Garcianda Imaz
Investigacin sobre resultados en psicoterapia analtica
Eduardo Laverde-Rubio
Las psicoterapias conjuntas padre-madre-(padres)-beb:
conquista o viaje a la deriva?
Bernard Golse
Psicoterapia psicoanaltica del adolescente deprimido:
principios tcnicos
Anotaciones sobre la nocin de terapia bifocal en la
adolescencia
Maurice Corcos
Tcnicas de psicoterapia breve en psiquiatra de enlace
Fundamentos tcnicos de la psicoterapia de apoyo
Ariel Alarcn Prada
Enfoque teraputico multidisciplinario basado en la
organizacin, no en la institucin
Martha Jordn
6
8
29
53
63
78
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14
127
100
113
243
Terapia conductual dialctica
Juanita Gempeler

Terapia conductual-dialctica para pacientes
con trastorno lmite de la personalidad
Mara Jos Sarmiento Surez
Terapia cognitivo-conductual en esquizofrenia:
una revisin narrativa de la literatura
Claudia Gutirrez Ciceri, Mara Victoria Ocampo Saldarriaga,
Juliana Gmez Franco
Terapia de pareja: abordaje sistmico
Ricardo de la Espriella Guerrero
Terapia de pareja: una mirada a sus procesos
Eduardo Castrilln Muoz
Una revisin acerca del debrieng como intervencin
en crisis y para la prevencin del TEPT (trastorno de
estrs postraumtico)
Jos Manuel Santacruz Escudero
Desensibilizacin y reprocesamiento con movimientos
oculares
Laura Marcela Gil Lemus
Asistencia telefnica: una aproximacin desde
la terapia dialctico-conductual en pacientes
con trastornos lmites
Guillermo Lencioni, Pablo Gagliesi
Tratamiento psicoteraputico de las pesadillas
en el trastorno por estrs postraumtico
Harold Muoz Corts, Lyda Marcela Lozano Corts
Reglamento de publicaciones
149
164
175
187
206
198
136
216
227
Content
Our cover
Jorge Valencia Rey
Maximiliano Agelao
Editorial
Psychotherapies and Psychiatry
Alejandro Rojas-Urrego, Carlos Gmez-Restrepo
Articles
Common Factors and Integration of Psychotherapies
Psychotherapy Metaphysics
Jos Antonio

Garcianda Imaz
Research about Analytical Psychotherapy Results
Father-Mother-Baby Joint Psychotherapies:
Triumph or Floating Adrift?
Bernard Golse
Psychoanalytic Psychotherapy of the Depressed
Adolescent: Technical Principles
Bifocal Therapy in Adolescence
Maurice Corcos
Short Psychotherapeutic Techniques in Liaison
Psychiatry
Technical Fundamentals of Support Psychotherapy
Ariel Alarcn Prada
Multidisciplinary Therapy Approach Based on the
Organization, not the Institution
Martha Jordn
6
11
29
53
63
78
94
14
127
100
113
Dialectical Behavioral Therapy
Juanita Gempeler

Dialectical Behavioral Therapy in Patients with
Borderline Personality Disorder
Cognitive Behavioral Therapy in Schizophrenia:
A Narrative Review of Literature
Claudia Gutirrez Ciceri, Mara Victoria Ocampo Saldarriaga,
Juliana Gmez Franco
Couple Therapy: A Systematic Approach
Couple Therapy: Viewing the Process
Review of Debrieng as an Intervention in Crisis
and in Preventing Post-Traumatic Stress Disorder
Eye Movement Desensitization and Reprocessing
Phone Consultation: An approach from Behavior
Dialectic Therapy in Patients with Borderline Disorders
Guillermo Lencioni, Pablo Gagliesi
Psychotherapeutic Treatment for Posttraumatic Stress
Disorder Nightmares
Harold Muoz Corts, Lyda Marcela Lozano Corts
Publication policy
243
149
164
175
187
206
198
136
216
227
6 S
Nuestra Portada
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37, Suplemento No. 1, 2008
Nuestra
p o r t a d a
Jorge Valencia Rey
Diablo
1962
30 x 75 cm
Tcnica mixta de temperas con
recortes de papel peridico
(Reproducido con autorizacin de la
propietaria, Catalina Cavalier)
El pintor Jorge Valencia Rey naci en 1932 en Quibd (Choc). En 1954
viaj a Nueva York a estudiar bellas artes y continu su carrera en Pars
en 1956, y en Florencia y Roma, de 1957 a 1959. En 1960 frecuent la
Escuela de San Fernando, en Madrid, y el Atelier Duschamps DAubrigny,
en Lausana. Termin su estancia europea en Londres, en 1961.
De regreso a Latinoamrica vivi en Ciudad de Mxico, de 1962 a 1963.
Regres a Europa para especializarse en tcnica de diseo y estampacin
textil en Como (Italia), en 1964, y en Barcelona, 1966.
En 1967 se vincul a la empresa Textil y de Plsticos, en Medelln, como
director del Departamento de Diseos de la Empresa Coltejer. En 1968, la
multinacional Sintticos, perteneciente al grupo Grace Company, de Nueva
York, lo integr a su Departamento Tcnico en calidad de jefe de la seccin
de Estampacin sobre PVC. Igualmente, fue asesor de Cueros Articiales
(Mxico), Playdeca (Caracas) y Vulcan (Ro de Janeiro) hasta 1975.
Al relacionarse con la industria, se retir voluntariamente de toda acti-
vidad artstica, pero reapareci nueve aos ms tarde, en 1975, con una
muestra personal en Cartagena.
A lo largo de su carrera present numerosas exposiciones de pintura
personales y colectivas, tanto en Colombia como en el extranjero, entre
las cuales se destacan:
1962: Ciudad de Mxico, Galera Merkup, serie Catlogo de los ho-
rrores de Nabucodonosor a Carlos II el Hechizado.
7 S
Nuestra portada
1964: Bogot, Galera de Arte Tercer Mundo, ilustraciones para el
Libro de los seres imaginarios, de Jorge Luis Borges.
1975: Cartagena, Casa de Don Benito, serie De la zoologa zotidiana
y cuatro gregueras.
1976: Caracas, Club de los Cortijos, Acuariana.
1988: Medelln, Galera la Francia, Imaginando caballos.
Expuso en forma colectiva en Nueva York, San Juan de Puerto Rico, Ma-
drid, Pars, Roma, Florencia, Londres, Ciudad de Mxico y Osaka. Tambin
incursion con xito en las artes grcas y en la escultura. As mismo,
recibi los siguientes premios:
1955-1961: Beca otorgada por el Departamento de Bolvar para estu-
diar bellas artes en Europa.
1958: Roma, Palazzo Venezia. Segundo Premio. Mostra degli Artisti
Latinoamericani.
1964-1966: Bolsa viajera de estudios concedida por el Icetex, el Institu-
to Italiano Leonardo Da Vinci y el Instituto de Cultura Hispnica, para
especializarse en Investigaciones Textiles en Como y Barcelona.
Jorge Valencia Rey falleci en 2007 en Bogot. Su nombre hace parte de
las principales colecciones privadas de la banca y la industria en Bogot,
Medelln, Cali, Barranquilla y Cartagena.
Editorial
8 S
Editorial
Psicoterapias y psiquiatra
A pesar de la importancia que ha revestido en los ltimos aos la psiquia-
tra de corte biolgico, y de la predominancia en ocasiones marcada que
se le ha querido dar en algunos programas de residencia alrededor del
mundo, la actitud psicoteraputica cuando no la psicoterapia propia-
mente dicha sigue siendo en la prctica una herramienta indispensable
y el sello de identidad del psiquiatra.
Sin desconocer en modo alguno la importancia para el tratamiento de
nuestros pacientes de los aportes de la biologa a la psiquiatra, existe
desde los orgenes mismos de nuestra disciplina, e incluso la precede,
una actitud psicoteraputica indispensable. Nos acompaa en nuestro
quehacer ms cotidiano y ha hecho posible el desarrollo de variadas
tcnicas psicoteraputicas, que pretenden aportar el elemento humano
indispensable para la atencin integral de los pacientes, aquella que se
basa en una concepcin del bienestar fsico, mental y social del individuo,
tan pregonado desde hace tiempo en nuestra denicin de salud.
Desde los aportes esenciales del psicoanlisis, primer intento de sistemati-
zacin rigurosa de la tcnica psicoteraputica, son muchas y muy variadas
las modalidades de intervencin en este campo. Todas se apoyan, empero,
en la importancia de la relacin humana y de la palabra en el tratamiento
del dolor humano.
Podramos decir que silenciosa, como en muchas ocasiones podra ser la
psicoterapia, es la relacin que pretendemos esbozar: la metodologa es a
la ciencia lo que la psicoterapia es a la psiquiatra.
No pasaremos a discutir esta relacin pensamos que se explica por s
sola, pero s queremos, en cambio, insistir en la importancia inaplazable
de reexionar sobre cmo la actitud psicoteraputica ya evocada determina
nuestra esencia, e incluso nuestra identidad misma. Es ella, en efecto, la
que constituye lo singular de nuestro ejercicio y de nuestro ocio. Lo nico
que hace genuinamente diferente al psiquiatra de los otros profesionales
de la medicina no est en la manera de prescribir un frmaco o de abs-
tenerse de hacerlo. No sobra recordar, en tal sentido, que cada vez son
ms frecuentes las prescripciones por parte de colegas de especialidades
E d i t o r i a l
9 S
distintas a la nuestra y muchas veces de manera acertada. Nuestra iden-
tidad se apoya, en cambio, segn creemos, en la posibilidad de ejercer la
ciencia y el arte de la psicoterapia, en la capacidad de buscar la curacin
por medio de la palabra.
A pesar de ser tan o ms antigua que la psiquiatra misma, la psicoterapia
encuentra opositores ms o menos radicales, algunos de ellos colmo de la
paradoja dentro de nuestro propio grupo. Los otros, los que se oponen a
ella desde fuera, se apoyan a veces en su propia ignorancia, desconociendo
incluso las modalidades y tcnicas ms elementales. Algunos sustentan
su posicin en experiencias personales desafortunadas. Otros ms, nal-
mente, son guiados no por ideologas propiamente dichas, sino por motivos
polticos y econmicos, punto sobre el cual quisiramos detenernos.
La resolucin 5261 del 5 de agosto de 1994 por la cual se establece el Ma-
nual de actividades, intervenciones y procedimientos del plan obligatorio de
salud (MAPIPOS) en el Sistema General de Seguridad Social en Salud anota,
en su artculo 18 sobre Exclusiones y limitaciones del Plan Obligatorio de
Salud, en el literal J, lo siguiente: Se excluir del Plan en referencia el
[] Tratamiento con psicoterapia individual, psicoanlisis, o psicoterapia
prolongada. No se excluye la psicoterapia individual de apoyo en la fase
crtica de la enfermedad y slo durante la fase inicial; tampoco se excluyen
las terapias grupales. Se entiende por fase crtica o inicial aquella que se
puede prolongar mximo hasta los treinta (30) das de evolucin.
Vale la pena preguntarse, para comenzar, qu diferencia considera el
Plan entre psicoterapia y psicoterapia de apoyo? Podemos preguntarnos,
enseguida, si la aqu denominada psicoterapia de apoyo ha demostrado
utilidad y en qu entidades, toda vez que la mayora de las evidencias
disponibles refuerzan la importancia de la Psicoterapia, en distintas mo-
dalidades, para las entidades psiquitricas ms frecuentes.
Ahora bien, podramos ampliar an ms nuestros interrogantes y cuestio-
namientos: durante estos primeros 30 das se puede hacer 30 sesiones
o una?, porqu lo uno y no lo otro?
Se incluye, adems, la terapia de grupo entre las que s son posibles,
pero no est claro si por cada paciente que asista al grupo de diferente
entidad (EPS) se cobrar una suma determinada o si sta ser dividida
entre los 6 o 12 pacientes que asistan. Cmo se procede en tal caso en
lo administrativo?
Editorial
10 S
Son muchas las paradojas y numerosos los vacos en la legislacin, as
como es demasiado vasto el desconocimiento sobre qu es y qu impor-
tancia tiene la psicoterapia como modalidad de tratamiento.
Resulta difcil explicar que, al establecer unas limitaciones semejantes,
se desconozca que en el estudio mundial sobre la carga de enfermedad
cinco de las primeras diez causas de discapacidad son entidades psiqui-
tricas. Esto es, por dems, cierto tanto en pases desarrollados como en
aquellos en vas de desarrollo. Cul es la respuesta del gobierno ante
esta realidad incuestionable? Se limita en la realidad la importancia de
la psicoterapia a una modalidad de apoyo y a tan slo 30 das? Podr en
verdad esto ayudar en algo, servir de algo? Qu hacemos los psiquiatras
ante una realidad semejante? Segn pensamos, estas preguntas deben ser
asumidas como una de las responsabilidades prioritarias desde la nueva
Junta de nuestra Asociacin Colombiana de Psiquiatra.
Esperamos que este suplemento, diverso y con autores de primer orden,
sirva a nuestros lectores para tener un mayor conocimiento sobre los
desarrollos que se estn dando en el campo de las psicoterapias, en sus
diversas modalidades.
Editor invitado
Director
Instituto Colombiano de Psicoanlisis
Editor invitado
Director
Revista Colombiana de Psiquiatra
11 S
Editorial
In spite of the importance biological psychiatry has attained in the last
years and the predominance it has been given, some times markedly, in
some residence programs the world over, the psychotherapeutic attitu-
dewhen not psychotherapy itselfin practice is still the psychiatrists
indispensable tool and hallmark.
Not failing to recognize in any way the importance of the contribution of
biology to psychiatry in the treatment of our patients, there exists from the
very beginning of our discipline, and even before, and indispensable psy-
chotherapeutic attitude. It accompanies us in our common everyday work
and has made the development of different psychotherapeutic techniques
possible, which all aims at providing the patients integral care with the
essential human element, i.e. the element based on a conception of the
physical, mental and social well-being of the individual, so extolled since
so long ago in our denition of health. Since the essential contributions of
psychoanalysis, and the rst attempt to rigorously systematize the psycho-
therapeutic technique, there have been many and very different intervention
modalities in this eld. However, all are based on the importance of the
human relationship and the word in the treatment of human pain.
We could say that the relationship we pretend to outline here is silent, as
psychotherapy may be in many occasions: Methodology is to science what
psychotherapy is to psychiatry.
We will not discuss this relationship here, as we believe it explains itself.
We wish, however, to insist on the importance - not to be postponed - of
reecting on how the above-mentioned psychotherapeutic attitude determi-
nes our essence, if not our very identity. It is this, in fact, that constitutes
what is singular in our exercise and trade. The only thing that makes the
psychiatrist genuinely different from the other medical professionals is
not the way we prescribe a medication or abstain from doing it. In this
sense, it is worthwhile to recall that prescribing by colleagues with spe-
cialties different from ours is getting increasingly frequent and often quite
appropriately. On the other hand, our identity is based, we believe, on the
possibility to exercise the science and art of psychotherapy in the capacity
in which we may seek to cure our patients by means of the word.
E d i t o r i a l
Editorial
12 S
In spite of being so ancient and, as already mentioned, even older than the
psychiatry itself, psychotherapy has more or less radical opponents and
- height of paradox within our own group. The other ones, those who
oppose it from outside, sometimes do so based on their own ignorance,
not even knowing the most elemental modalities and techniques. Others
base their position on unfortunate personal experiences. Finally, others
are guided, if not by ideologies strictly speaking, they are so by political
and economic motives, a point we would wish to dwell on.
The resolution 5261, dated August 5
th
., 1994, by which the Manual for
Activities, Interventions and Procedures of the Obligatory Health Care
Plan (MAPIPOS) within the General System of Social Health Security was
established, sets forth in its article 18 on Exclusions and Limitation of
the Obligatory Health Care Plan, paragraph j, the following:
From the reference Plan will be excluded:
Treatment with individual psychotherapy, psychoanalysis, or long-term
psychotherapy. Individual support psychotherapy is not excluded during
the critical stage of the disease and only during its initial stage; nor are
group therapies excluded. Critical or initial stage is understood as that
with an evolution lasting up to maximum thirty (30) days.
It is worth while to ask ourselves, to begin with: What difference does this
Plan consider there exists between psychotherapy and support psychothe-
rapy? And then we may ask ourselves if, what here is denominated support
psychotherapy, has shown any usefulness and in which entities, since
most of the available evidence strengthens the importance of psychothe-
rapy in its different modalities for the most frequent psychiatric entities.
However, we could extend even further our questions and doubts: During
these initial 30 days is it allowed to hold 30 sessions or just one? Why one
thing and not the other? Moreover, group therapy is included among the
permitted therapies. It is not clear, however, if for each patient who attend
the group of a different entity (EPS) a determined sum is to be charged,
or if this sum is to be divided between the 6 or 12 patients who attend. In
such case, how must one proceed on the administrative side?
There are many paradoxes and gaps in the legislation. Likewise, the ig-
norance about what psychotherapy actually is and what signicance it
has as a treatment modality is much too large. It is difcult to explain
why, when establishing such limitations, it is ignored that in the world-
13 S Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37, Suplemento No. 1, 2008
wide disease burden study, in the top 10 causes for discapacity at least
5 are accounted for by psychiatric entities. Moreover, this is true in both
developed and developing countries. What is the Governments answer to
this unquestionable reality? Is the importance of psychotherapy actually
limited to a support modality and then only for 30 days? Does this really
help in anything, is it of any use? What can we psychiatrist do in the face
of such a reality? It is our belief that these questions must be assumed as
one of the responsibilities of the new Board of our Colombian Psychiatric
Society.
We sincerely hope that this supplement, diverse and with rst order
authors, will serve our readers to increase their knowledge on the deve-
lopments taking place in the eld of psychotherapies, in their different
modalities.
Editor Invitado
Director

Editor Invitado
Director
Revista Colombiana de Psiquiatra
Uribe M.
14 S
Artculos
A r t c u l o s
Factores comunes e integracin de las
psicoterapias
1
Resumen
Introduccin: Desde hace muchos aos se viene discutiendo la presencia de factores comunes
y de una ecacia similar en los distintos modelos de psicoterapia. La semejanza entre estos
modelos contrasta con las acrrimas discusiones tericas sobre su especial singularidad.
Objetivo: Presentar varias conceptualizaciones sobre la naturaleza de los factores comunes de
las psicoterapias. Desarrollo: Se muestran algunos trabajos empricos y se aborda la posible
integracin de las diferentes modalidades, con sus ventajas y desventajas.
Palabras clave: psicoterapia, integracin, eclecticismo.
Title: Common Factors and Integration of Psychotherapies
Abstract
Introduction: Since many years the presence of common factors and of a comparable efcacy
in the different psychotherapy models has been discussed. The similarity between these
models is quite in contrast with the erce theoretical discussions on their special singulari-
ty. Objective: To present several conceptualizations on the nature of the common factors in
psychotherapies. Development: Some empirical works are shown and the possible integration
of the different modalities, with their advantages and disadvantages, are discussed.
Key words: Psychotherapy, integration, eclecticism.
1
Mdico psiquiatra y psicoanalista. Director cientfico de la Clnica La Inmaculada, Bo-
got, Colombia. Profesor asistente del Departamento de Psiquiatra y Salud Mental de
la Universidad Javeriana, Bogot, Colombia.
Introduccin
El tema de los factores comunes y
de la integracin de los distintos
modelos de psicoterapias estn
estrechamente unidos. En efecto,
para que haya una integracin entre
diversas psicoterapias es necesario
que existan algunos puntos en co-
mn entre ellas; y lo contrario, si no
hay factores comunes, sino una alta
especicidad en las psicoterapias, la
integracin no es posible.
15 S
En el primer caso podemos tener
una ventaja, si se unen elementos
derivados de campos dismiles; en
el segundo, no tendramos ms que
un vulgar eclecticismo. La analoga
con la cocina es pertinente: por
una parte, un plato cuyos ingre-
dientes se suman de una manera
armoniosa y elegante, y por otra,
un menjurje sin identidad ni gracia
alguna.
En la integracin se busca una arti-
culacin entre la teora y la tcnica
mediante puentes entre las diversas
escuelas; en el eclecticismo, por el
contrario, prima el lema lo que
sirva, vale, sin construir relaciones
conceptuales.
El origen comn de las diferentes
escuelas de psicoterapia es uno
de los fundamentos que permite
identicar parentescos estrechos.
En primer lugar, es posible armar,
aunque de una manera un tanto ge-
neral, que las psicoterapias contem-
porneas se derivan de una prctica
mucho ms antigua, en que los
curanderos o mdicos, muchos de
ellos religiosos, empleaban la pala-
bra como medio para una cura, a
travs de consejos, explicaciones,
recomendaciones.
El ttulo de uno de los trabajos de
Sigmund Freud (1), Psicoterapia:
tratamiento por el espritu, permite
ver ese principio comn, con el po-
deroso eco de la expresin cura del
espritu. Pero slo hasta la apari-
cin de modelos que apoyen la cura
por la palabra es posible hablar en
sentido estricto de psicoterapias,
fenmeno cristalizado en el psicoa-
nlisis de Freud.
En segundo lugar, las tres principa-
les modalidades psicoteraputicas
actuales: la psicoterapia psicoana-
ltica, la cognitiva conductual y la
interpersonal, tienen orgenes co-
munes. Si bien es cierto que en un
principio la escuela psicoanaltica
y la conductual fueron opuestas, el
surgimiento de la psicoterapia cog-
nitiva impulsada por Aaron Beck ha
tendido puente entre ellas.
El estudio de los factores comunes
y de la posible integracin en las
psicoterapias tiene repercusiones
importantes para la clnica en salud
mental. Por un lado, suponen el es-
tudio de los mecanismos de cambio,
de cules son las medidas que real-
mente llevan un efecto teraputico,
y a quines aplica. Por el otro, im-
plica una posicin tica, ya que no
es justo sostener que la terapia que
uno practica es la nica, ni siempre
la mejor, ni la que se acomoda a todo
paciente. El mito de Procusto, que
veremos ms adelante, ilustra este
punto. Por ltimo, la competencia
entre las psicoterapias, impulsada
por las limitaciones impuestas por
los sistemas de salud modernos,
se ve atenuada o por el contrario
aumentada, de acuerdo con la posi-
cin que se tenga sobre los factores
comunes.
Uribe M.
16 S
Factores comunes
en psicoterapias
El tema de los factores comunes
suele atribuirse a Frank (2) o a
Luborsky (3), pero en realidad la
primera publicacin sobre el tema
es la de Rosenzweig (4), quien en
1936 describi los factores comunes
explcitos en psicoterapia, y trajo a
colacin la famosa cita del pjaro
Dodo, la que ha hecho carrera en
este campo. En el primer prrafo
de este trabajo corto pero fecundo,
Rosenzweig plantea con precisin la
justicacin para estudiar factores
comunes implcitos. Todo mtodo
psicoteraputico, arma, cuenta con
casos de curaciones a su favor, desde
el psicoanlisis hasta la sugestin o
la ciencia cristiana. Esto sin contar
que el nmero de modelos existentes
se ha calculado en ms de 200 y las
tcnicas en 400 (5). Los proponentes
de cada modelo alegan entonces que
su teora ha sido probada, y por ende
las dems son falsas. La ecacia de
una tcnica, sin embargo, no implica
la verdad de la teora que la sustenta.
El punto es simplemente que una
verdad completa o absoluta no es
necesaria para el xito teraputico,
arma. Ms bien, puede que haya
factores comunes operando que no
hayan sido reconocidos.
Rosenzweig (4) identic los siguien-
tes factores implcitos: reacondi-
cionamiento social, catarsis, la
personalidad del terapeuta como
estimulante o inspiradora (y dira-
mos, ms modestamente, su rol en
la relacin: como alguien que en la
sesin permanece atento, calmado,
y busca entender); y la consistencia
formal del sistema explicativo del
terapeuta, sea ste el psicoanlisis
o incluso un sistema religioso.
Sin embargo, adopta otra perspec tiva
interesante: la naturaleza misma de
los fenmenos mentales, su comple-
jidad, hace que no slo no puedan
abordarse desde una sola perspec-
tiva, sino que toda perspectiva, todo
punto de vista tendr algo de cierto.
Es decir, varias interpretacio nes
pueden ser correctas, hecho con el
cual el psicoanlisis est bas tante fa-
miliarizado. En cuanto organizacin
compleja y dinmica, la personalidad
puede ser modica da al intervenir
sobre un factor entre muchos; con
esto Rosenzweig se adelanta al
concepto de sistemas dinmicos no
lineales, en que una modicacin,
as sea pequea en algn elemento
del sistema, puede llevar a modica-
ciones nales importantes.
Cuadro 1. Factores comunes de las
psicoterapias segn Rosenzweig (4)
Factor
Catarsis
Reacondicionamiento social
Personalidad del terapeuta
Organizacin compleja y sistmica de la
mente humana
El pjaro Dodo
Como se mencion, Rosenzweig (4)
seala que todas las psicoterapias
17 S
pueden invocar casos exitosos, des-
de las escuelas mayores hasta psi-
coterapias menos conocidas o an
esotricas: la efectividad no puede
ser tomada como evidencia de que la
teora en que se apoya sea correcta.
Como epgrafe de su trabajo, cita la
historia del pjaro Dodo en Alicia
en el pas de las maravillas. En el
tercer captulo, Alicia ha formado
un mar con sus lgrimas, donde
todos se han mojado. El Dodo orga-
niza una carrera para secarse, sin
reglas ni duracin denida, donde
todos corren en crculos. Al nal,
el pjaro Dodo declara a todos ga-
nadores y dice que todos merecen
un premio.
Si el veredicto del pjaro Dodo es
cierto, todas las psicoterapias po-
seen una ecacia similar, ninguna
gana. Ahora bien, las investigacio-
nes sobre ecacia tienden a mostrar
que esto es as. Sin embargo, esto
no quiere decir que todas las psi-
coterapias sean iguales para todos
los pacientes.
El trabajo de Rosenzweig (4) pas
inadvertido (incluso muchos de los
que trabajan en este tema no lo
conocen), hasta cuando fue nue-
vamente estudiado por Frank (2) y
Luborsky (3).
Karasu (7) a su vez propuso una
formulacin simple de los factores
comunes, reunindolos en tres cla-
ses: induccin de afecto, control cog-
nitivo y regulacin de la conducta.
La induccin de afecto toma la forma
de catarsis, implosin, inundacin,
o trabajo en la experiencia, en las
escuelas mayores, pero forma casi la
totalidad de la terapia en otras ms
perifricas, como la terapia del grito
o algunos grupos maratn. Karasu
seala, acertadamente, que la sola
induccin de afecto sin elaboracin
deja pocos resultados duraderos.
El control cognitivo se reere a las
explicaciones y los nuevos patrones
de pensamiento que el terapeuta
aporta, que lleva a un mayor enten-
dimiento de s mismo. La regulacin
de la conducta, si bien es el sello
de origen de la terapia conductual,
tambin se encuentra en las otras
terapias. Basta como ejemplo pensar
en una psicoterapia dinmica que
curse con insight y racionalizacin,
pero sin cambios verdaderos en la
conducta del paciente.
Tabla 1. Factores comunes segn Frank y Frank (6)
Factores del paciente Factores del terapeuta Factores del vnculo
Compromiso Poder de sugestin Contacto
Motivacin Persuasin Apego
Esperanza Calidez Grado en que estn de acuerdo
Conanza Empata Contrato
Idealizacin Compromiso Rapport
Directividad
Experticia
Uribe M.
18 S
Una lista ms reciente de factores co-
munes, elaborada por Greencavage y
Norcross (8) a partir de 50 publicacio-
nes sobre el tema, muestra lo extenso
de los elementos encontrados.
La relacin como factor comn
El primer candidato obvio para ser
el factor comn ms importante es
la relacin, ya que es un ingrediente
activo en toda forma de psicoterapia.
En un sentido, pocos lo cuestionan;
el psicoanlisis, por ejemplo, dir
que es a travs del anlisis de la
transferencia como se logra resolver
la neurosis de transferencia y pasar
a la cura; todo ello se da, claro est,
en la relacin. Sin embargo, el factor
comn de la relacin apunta ms
bien a factores ms globales, ya que
la transferencia y su anlisis sist-
mico es parte de la especicidad del
psicoanlisis.
La alianza de trabajo se puede incluir
dentro de este factor comn. Para
algunos, es el nico factor terapu-
tico. Freud (9) haba soste ni do que
lograr un rapport con el paciente era
indispensable para poder dar curso
a un tratamiento, y arma:
Tabla 2. Factores comunes segn Greencavage y Norcross (8)
Caractersticas del paciente
Expectativas positivas, esperanza, fe
El paciente busca ayuda
Procesos de cambio
Catarsis
Adquisicin de conductas nuevas
Racionalidad
Insight, darse cuenta
Aprendizaje emocional, interpersonal
Retroalimentacin, prueba realidad
Sugestin
Logros, experiencias de dominio
Persuasin
Placebo
Identicacin con el terapeuta
Manejo de contingencias
Disminucin de la tensin
Modelamiento por parte terapeuta
Desensibilizacin
Educar, informar
Cualidades del terapeuta
Proyecta positividad
Cultiva esperanzas, expectativas
Brinda calidez
Genera empata
Es reconocido como terapeuta
Es aceptado por el paciente
Estructura del tratamiento
Uso de tcnicas o rituales
Foco en el mundo interno, exploracin
Adherencia a una teora
Setting teraputico
Interaccin
Comunicacin verbal y no verbal
Explicacin del rol terapeuta y paciente
Elementos de la relacin
Alianza, relacin
Compromiso
Transferencia
19 S
El primer n del tratamiento es
siempre ligar al paciente a la cura
y a la persona del mdico. Para ello
no hay ms que dejarle tiempo. Si
le demostramos un serio inters,
apartamos cuidadosamente las
primeras resistencias y evitamos
ciertas torpezas posibles, el pacien-
te establece en seguida, espontnea-
mente, tal enlace y agrega al mdico
a una de las imgenes de aquellas
personas de las que estaba habi-
tuado a ser bien visto (p. 1672).
Ntese adems, la referencia a mu-
chos de los factores comunes que
hemos identicado hasta ahora.
Proveer una ideologa
o racionabilidad
No importa si el marco terico que
explica sea correcto o no; en este
caso, da lo mismo que sea chama-
nismo o psicoanlisis. Lo importan-
te es que el paciente lo crea. Ahora
bien, el marco terico que sustenta
la tcnica no es ecaz slo como un
libro; hay que contar tambin con
un ritual, una situacin signica-
tiva, un setting. Esto es claro en
el chamanismo, en el que el ritual
ocupa un primer plano, pero est
presente tambin en el psicoan-
lisis, en el que el encuadre, el uso
del divn y la actitud psicoanaltica
se prestan para formar una especie
de ritual. Comprese esto con la
utilidad de una sesin, cualquiera
que sea la escuela, durante un viaje
de avin por ejemplo o en un bus
intermunicipal.
Esto se complementa con la expec-
tativa del paciente, su esperanzan,
su capacidad de creer en algo. Se ha
documentado una mejora pretrata-
miento, es decir, entre el momento
en que al paciente se le adjudica la
cita hasta que de hecho acude a la
primera por ejemplo, Frank (2).
Lo interesante es que la expectativa
del paciente se suma a la expectati-
va que el terapeuta tiene, siendo en
este sentido, sinrgicas.
El terapeuta como factor comn
Se reere a ciertas cualidades del
terapeuta: su calidez, su disposicin
de escucha, el deseo de entender
y de ayudar. Pero no son tan solo
las cualidades que quiz pudieran
llamarse objetivas, sino a la per-
cepcin que el paciente tiene del
terapeuta. Esto tiende a ser enfati-
zado por el psicoanlisis, tanto en
la teora de la transferencia como en
la contratransferencia, ya que el rol
del psicoanalista resulta esencial,
hasta el punto en que no es posible
ser analista sin ser analizado antes.
A veces, parece que el hroe es el
psicoanalista. Las psicoterapias
basadas en manuales, por el con-
trario, diluyen bastante el papel del
terapeuta, ya que en principio ste
resulta intercambiable, siempre
y cuando aplique bien una gua o
protocolo.
Las cualidades del terapeuta se
ven reforzadas por el setting y el
contexto en que se practica una
Uribe M.
20 S
psicoterapia. Para empezar, se
trata de alguien al que se le ha
otorgado un estatus de experto. Se
supone que posee un conocimiento
especial del que carece el paciente.
En suma, alguien especial, visto
como tal, desde antes del inicio del
tratamiento.
El paciente como factor comn
No se trata de que no hay terapia
sin paciente, sino de que es el pa-
ciente quien hace la mayor parte
del trabajo, por as decirlo, y l es
artce de la cura en las diversas
psicoterapias (10). El psicoanli-
sis lo reconoce cuando habla de
crite rios de analizabilidad, que son
una manera de decir que el Yo del
paciente puede ser psicoanalizado,
o que el Yo del paciente tiene los
recursos para mejorar.
Hasta dnde alcanzan los factores
comunes? De manera esquemtica,
si se emplean solo los factores co-
munes y no se busca aplicar otras
intervenciones, tendramos una psi-
coterapia de apoyo. Para algunos,
esto es suciente. Otro enfoque con-
siste en tomar los factores comunes
como la base del tratamiento, y apli-
car otras intervenciones especcas
para cada psicoterapia. El grado
en que se reconocen y se trabajan
de manera propositiva los factores
comunes, vara enormemente. En
algunos casos, no se reconocen ni
se trabajan, pero ah estn.
Estudios empricos
Trijsburg y colaboradores (11) han
desarrollado un modelo para estu-
diar la presencia de diferentes tipos
de intervencin en el proceso psico-
teraputico. Para estos investiga-
dores, la adherencia al tratamiento
tiene dos componentes principales:
la adherencia propiamente y la di-
ferenciacin teraputica.
La adherencia se dene como el
grado en que el tratamiento se lleva
a cabo de acuerdo con el modelo te-
rico y siguiendo las prescripciones
tcnicas correspondientes.
La diferenciacin se reere al grado en
que las distintas modalidades die-
ren en la direccin dada con respec-
to a las intervenciones tera puticas.
Desarrollaron la Comprehensive
Psychotherapeutic Interventions
Rating Scale (CPIRS), que permite
medir las intervencio nes derivadas
de los modelos principales: centrado
en el cliente, psicodinmico, cogniti-
vo, conductual, de grupo, sistmico
y tambin los factores comunes. De
esta manera, se puede determinar
si una psicoterapia se lleva a cabo
de manera eclctica, integrativa o en
forma pura.
Hay diferencias: el coaching, los
procesos directivos, estructura-
cin, conductuales y cognitivos
son signicativamente ms altos
en las orientaciones conductuales
y cognitivas, comparadas con las
21 S
dems. No hubo diferencias sig-
nicativas entre las orientaciones
conductuales y cognitivas, excepto
en la estructuracin y orientacin
conductual. Las intervenciones de
coaching fueron mayores en las
orientaciones integrativas-eclcti-
cas y sistmicas comparadas con
las centradas en el cliente expe-
rienciales y psicodinmicas psicoa-
nalticas.
Los procesos directivos, estructura-
ciones y conductuales tuvieron
puntaje ms alto en las terapias
centradas en el cliente, integrativas-
eclcticas y sistmicas compa radas
con las psicodinmicas y psicoana-
lticas. Las intervenciones cogniti-
vas tambin fueron mayores en las
orientaciones integrativas-eclcticas
y sistmicas comparadas con las
psicodinmicas-psicoanalticas.
Tenemos, segn este estudio ms
actualizado, una diferencia en los
nfasis que cada modalidad de psi-
coterapia posee. Aun as, como es
evidente en la Figura 1, las diferen-
tes intervenciones no son exclusi-
Categoras de intervencin
FAC: Facilitacin.
AUT: Apoyo autoritario.
COA: Coaching.
PRD: Proceso directivo.
ESTT: Estructuracin.
CON: Conductual.
COG: Cognitivo.
EXP: Experiencial.
CHA: Chair work (procesos experienciales).
PSIA: Psicoanaltico.
PSID: Psicodinmico.
ESTG: Estratgico.
Niveles
E: Experiencial, centrada en el cliente.
P: Psicoanltico-psicodinmico.
C: Conductual.
CG: Cognitivo.
I: Integrativo-eclctico.
S: Sistmico.
Figura 1. Validez de constructo de la CPRIS
Categoras de intervencin
P
r
o
m
e
d
i
o

d
e

n
i
v
e
l
e
s
Fuente: Tomado y adaptado de Trijsburg et al. (11).
E
P
C
CG
I
S
FAC AUT COA PRD ESTT CON COG EXP CHA PSIA PSID ESTG
Uribe M.
22 S
vas de una escuela, sino que estn
presentes en menor grado en todas
las dems. Ahora bien, los factores
comunes que encontraron Trijsburg
y colaboradores (11) fueron: facilita-
cin, apoyo con autoridad, coaching,
procesos directivos, e intervenciones
estructurantes. La Tabla 3 explica
estos factores.
Integracin de las psicoterapias
Freud en su trabajo de 1910, El
Porvenir de la psicoterapia psicoa-
naltica (12), arma:
En la histeria de angustia (en las
fobias) tenemos ya que modicar
nuestros procedimientos, pues es-
tos enfermos no pueden aportar el
material decisivo para la curacin
de la fobia mientras se sienten
protegidos por la observancia de
la condicin fbica []. Tenemos,
pues, que auxiliarles, facilitndoles
la traduccin de su inconsciente
hasta que se deciden a renunciar
a la proteccin de la fobia y a expo-
nerse a la angustia, muy mitigada
ya. (p. 1566).
La sola interpretacin no es su-
ciente, y se requiere algn grado
de exposicin: una manera de in-
tegrar el psicoanlisis con tcnicas
conductuales . Pero como sabemos
ya, estos (tmidos) acercamientos
fueron reemplazados por intensas
polmicas y agrias disputas que
persisten hasta nuestros das.
Karasu (7) propuso un modelo teri-
co que permite acercarse al proble-
ma de la integracin o especicidad
de las psicoterapias (11). El monismo
teraputico, que en ocasiones se
puede llamar sectarismo, sostiene
que cada modalidad psicoteraputi-
ca posee cualidades nicas que la di-
ferencia de las dems. Casi siempre
esto va acompaado de la armacin
de su superioridad teraputica.
Ejemplos clsicos: la psicoterapia
cognitiva conductual es la nica til
Tabla 3. Anlisis de factores comunes (11)
Facilitacin
Apoyo con
autoridad
Coaching
Procesos
directivos
Estructuracin
Empata Colaboracin Alentar
Autorrevela-
cin
Formular una
agenda
Aceptacin
Reasegura-
miento
Terapeuta
como experto
Exploracin de
actividades
Tareas
Involucrarse
Responsabi-
lidad
Racionalidad del
tratamiento
Explicacin
de la gua de
sesin
Revisin de
tareas
Calidez
Reformular el
problema
Gua explcita Recapitular
Fijar
actividades
Rapport
Control, consejo,
educacin
Retar Automonitoreo
23 S
en el trastorno obsesivo compulsivo,
o el psicoanlisis es el nico que
produce cambios estructurales, las
dems tratan solo sntomas.
Las consecuencias del monismo
incluye (11):
Desestimar la importancia de
las intervenciones y procesos
que son efectivos y comunes a
las diversas psicoterapias. En
este caso se estudian slo los
mecanismos especcos o dis-
tintivos de cada psicoterapia, y
se deja de lado la investigacin
de los que son comunes.
Procustanismo, es decir,
ofrecer a todo paciente slo la
mo da lidad teraputica que uno
practica o que favorece, desco-
nociendo la particularidad de
cada caso, ya que hay solo una
terapia, y
Las intiles disputas del secta-
rismo.
El modelo opuesto al monismo es el
eclecticismo, con variedades:
Buscar cul es la terapia que
mejor cuadra para cada pacien-
te en particular, entendiendo
que todas tiene un lugar bajo
el cielo y
Una mezcla de proceso e inter-
venciones que a la larga diluyen
la especicidad de cada terapia,
cayendo en el riego de un ca-
mino sin rumbo ni gua rme
(mejor llamado sincretismo), y
Una verdadera integracin.
Cada polo, monismo y eclecticismo,
tiene sus ventajas y sus riesgos.
El monismo tiene la ventaja de un
terapeuta con una identidad clara
que procede a lo largo de un camino
coherente y claro. Pero tiene el riesgo
de ignorar otras medidas que podran
ser mejores para el paciente que est
tratando. El eclecticismo por su parte
evita las orejeras, la visiones en cierto
modo reduccionistas por lo absoluta,
al proclamar que slo hay una verdad
en la tierra. Pero corre el riesgo de caer
en un terreno donde todo vale y no
se logra profundizar una forma de en-
tender y de intervenir en el paciente.
El riesgo de una postura exclusiva
y monista est ilustrado en el mito
de Procusto, bandido que ofreca
hospedaje a los viajeros cansados.
Los acostaba sobre una cama rgida,
y forzaba su cuerpo de manera que
encajara con exactitud; si eran de-
masiado largos, los cortaba, y si por
el contrario eran cortos, los estiraba
violentamente. Un lecho de Procusto
es entonces un estndar rgido al cual
se deben acomodar los hechos.
Especicidad frente
a universalidad
La especicidad implica que una
intervencin especca lleva a unos
cambios que se pueden describir
y denir con precisin, y que son
particulares a esa intervencin,
siguiendo un modelo de causalidad
Uribe M.
24 S
nica. La universalidad por su parte
supone que hay distintas maneras
de obtener un resultado final y,
que adems las intervenciones no
son tan diferentes unas de otras,
siguiendo una multicausalidad.
Trijsburg y colaboradores (11) sos-
tienen que la especicidad sigue el
modelo de las ciencias naturales
mientras que la universalidad sigue
el de la antropologa o sociologa.
Esto es apenas parcialmente cierto,
ya que en las ciencias naturales tam-
bin cabe la aplicacin de procesos
comunes cuando se estudia deter-
minado resultado, como en algunos
ejemplos del modelo epigentico o de
las dinmicas no lineales.
No obstante, s es cierto que la so-
ciologa y la antropologa brindan
una forma de entender la univer-
salidad psicoteraputica: tcnicas
que cuentan con una sancin de
la comunidad, que son cultural-
mente aceptadas, administradas
por terapeutas que la comunidad
reconoce como tales y por ende son
portadores de capacidades o pode-
res especiales.
Otra de las analogas ofrecidas para
la especicidad, la de la metfora
del medicamento, resulta inexacta.
En efecto, si bien en la medicina se
puede sostener que cada medica-
mento tiene una accin especca,
esto es menos claro en psiquiatra.
Una cosa es la especicad de los
antihipertensivos, por ejemplo, y
otra la de los ISRS, los cuales son
empleados para distintas patologas
que tienen poco en comn. Las in-
tervenciones de los psicoterapeutas
no son parecidos a las medicacio-
nes, es decir, circunscritas y con
ingredientes activos y molculas
definidas; por el contrario, sus
intervenciones forma parte de una
relacin.
Esto abre el camino para entender
que uno de los principales argumen-
tos a favor de la existencia de facto-
res comunes es que la relacin entre
paciente y terapeuta es tal vez el fac-
tor curativo ms importante y ms
poderoso para todas las terapias.
La relacin es entonces el principal
factor comn, y es el camino para
la integracin en psicoterapia.
Las investigaciones de Luborsky
(13), por ejemplo, dan apoyo al
rol central de la relacin en las
terapias. Si bien encontraron que
hay grandes diferencias entre los
terapeutas an dentro de una mis-
ma escuela, las variables interac-
cionales, en especial la alianza de
trabajo, y no las diferencias tericas
son determinantes para explicar
las diferencias entre las terapias.
En otras palabras, la calidad de la
relacin entre terapeuta y paciente
puede ser ms importante que el
tipo de psicoterapia. Ya Frank y
Frank (6) haban sostenido que la
calidad de la relacin era crucial
para explicar cualquier situacin
de ayuda.
25 S
Los factores no especcos
son factores psicolgicos
Un malentendido (que nace de la
metfora del medicamento) permea
constantemente las discusiones
sobre mecanismos teraputicos en
salud mental; cuando se habla de
factores inespeccos en el fondo se
habla de elementos altamente es-
peccos: El impacto de la relacin,
el impacto sobre el paciente de las
creencias y expectativas, conscien-
tes e inconscientes, que trae a la
situacin teraputica y que sta
se encarga de favorecer. En otras
palabras, se trata de una serie de
mecanismos psicolgicos, estrecha-
mente ligados al concepto de trans-
ferencia, y que explican tambin el
efecto placebo. Por esta razn es
preferible hablar de factores comu-
nes y no de factores inespeccos, ya
que el trmino inespecco les resta
importancia y trascendencia.
En estudios de Lambert (14) y de
Asay y Lambert (15), se encontr
que las tcnicas especcas daban
cuenta de la variacin en el cambio
teraputico, mientras que los fac-
tores comunes juntos explicaban el
85% del cambio.
40% cliente y factores extratera-
puticos (fortaleza del yo, apoyo
social, etc.)
30% relacin teraputica (em-
pata, calidez, etc.)
15% expectativa y efectos pla-
cebo.
15% tcnicas especficas de
cada terapia.
An aceptando que este resultado
se pudiera generalizar, el 15% no es
despreciable.
Formas de integracin
Tanto para la psicoterapias, como
para el caso de otras formas de
tratamientos en salud mental (por
ejemplo, psiquiatra biolgica o psi-
cofrmacos con enfoques sociales y
familiares y con la misma psicote-
rapia), la integracin se puede dar
de distintas maneras.
El eclecticismo tcnico es emprico:
simplemente se combinan o se usan
intervenciones de distintos campos
sin buscar que haya un modelo
terico que las sustente.
Otra forma de integracin es a tra-
vs de las organizaciones, ello es,
cuando una institucin o un sistema
de salud busca ofrecer a sus pacien-
tes diversos tratamientos, cada uno
de ellos administrado por alguien
especialista en su campo. En tal
caso, la tarea es decidir, segn la
presentacin del paciente, cul o
cules enfoques se aplicarn a su
tratamiento, de manera simultnea
o secuencial.
Una variedad ms de integracin
es la asimilacin, en la que un te-
rapeuta experto en una modalidad
adopta tcnicas de otras. Es posi-
Uribe M.
26 S
ble, por ejemplo, emplear algunas
herramientas cognitivas en una
psicoterapia psicodinmica. Final-
mente, la integracin terica preten-
de construir puentes entre distintas
escuelas o, encontrar explicaciones
y modelos que satisfagan varios
tipos de explicaciones.
Vale la pena recordar que algunas
psicoterapias ya tienen alguna
inte gracin, como la psicoterapia
dialctica conductual (cognitivo,
conductual, zen, psicoanlisis) o
la interpersonal (psicodinmica,
sistmica, apoyo).
La integracin no est exenta de
riesgos y posibles desventajas. En
primer lugar, puede sobre simpli-
car la complejidad de cada modelo
y, diluir su originalidad. En segun-
do lugar, al desestimar los factores
especcos de cada psicoterapia,
puede abusar de factores de apoyo
tipo cario y, terminar siendo slo
una consejera u acompaamiento
y no, una experiencia de cambio.
Finalmente, la analoga con la est-
tica tambin es aplicable al campo
de la psicoterapia. Cada modelo
posee una belleza que le es propia;
en el contexto de su coherencia, su
historia y su identidad, mezclarlas
sin ton ni son produce un collage
carente de belleza y complejidad.
Hay una elegancia en la aplicacin
de un modelo bien conocido y tra-
bajado, luego de aos de esfuerzo.
La invocacin de la esttica no es
casual: al n y al cabo, siempre se
ha dicho que la psicoterapia es arte
y ciencia.
Y qu ocurre en la prctica real
de las psicoterapias? En Colombia,
infortunadamente no contamos con
estudios que nos permitan abordar
esta pregunta, de vital importancia.
Qu tan distintas son las inter-
venciones de los terapeutas de las
principales escuelas? Qu orienta-
cin y qu enfoque emplean los y las
psicoterapeutas colombianos? En
otros pases, las encuestas mues-
tran que los enfoques integrativos
son los ms empleados. Por ejemplo,
Lambert, citado por Trijsburg y co-
laboradores (11), encontr que entre
la mitad y dos tercios de los terapeu-
tas preeren ofrecer a sus pacientes
una diversidad de intervenciones
provenientes de las principales teo-
ras, y no una modalidad nica.
Conclusin
En cierto modo, los factores co-
munes son parte necesaria de la
estructuracin de una terapia, sea
cual fuere la escuela. Es indispen-
sable que haya una meta comn y
una alianza del trabajo, una escu-
cha receptiva, una actitud no crti-
ca, una situacin de ayuda, sumada
a las expectativas del paciente, a lo
que trae de expectativa, y su capa-
cidad para obtener ayuda de otros,
en una ambiente que diere de una
conversacin casual, y brindando
as una experiencia nueva, un am-
biente seguro en el cual explorar las
27 S
dicultades. No se puede perder de
vista, sin embargo, que la relacin
entre factores comunes y factores
especcos es sinrgica, similar a la
relacin que existe entre contencin
e interpretacin en psicoanlisis.
Dos factores principales dan cuen-
ta de la presencia y ubicuidad de
los factores comunes: la relacin
teraputica y las capacidades y ex-
pectativas del paciente. La relacin
de ayuda puede ser el elemento
central, y resulta una variante de
la temprana relacin madre-hijo,
de experiencias anteriores en que se
ha encontrado un objeto bueno que
ayuda a resolver dicultades.
El paciente por su lado lleva a la
terapia sus capacidades yoicas y
sus expectativas. Adems, la per-
sonalidad humana, como lo anot
Rosenzweig (4), es una organizacin
compleja, que puede reorganizarse
a partir de alguna de sus muchas
dimensiones, desde sus vrtices.
Si el veredicto del pjaro Dodo es
cierto, quines merecen los pre-
mios? Los pacientes, sin duda. Las
psicoterapias son efectivas gracias
a las capacidades de los pacientes.
Lograr entender el mecanismo de
los factores comunes es pertinente
no slo para las psicoterapias, sino
tambin para otros tratamientos,
como los psicofarmacolgicos. Ello
es, el estudio del efecto placebo. Al
igual que en el resto de la medicina,
no se puede ignorar el papel singu-
lar de la interaccin entre paciente
y terapeuta en un contexto que
posee fuertes connotaciones sim-
blica y culturales. Ello, sin diluir
su importancia como muchas veces
ocurre, al subsumirlas en el para-
guas del placebo o de los factores
inespeccos.
Por ltimo, no deja de llamar la
atencin la analoga en la discusin
entre las psicoterapias con algunos
aspectos de las discusiones entre
las religiones y las ideologas. Se-
gn lo dicho en este trabajo, a las
ideologas hay que agradecerles la
gua y la coherencia que brindan,
y el hecho de que alguien ms cree
en ellas; pero no hay que ufanarse
demasiado de ellas.
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Psychological Association; 1999. p.
33-56.
Recibido para evaluacin: 15 de julio de 2008
Aceptado para publicacin: 11 de agosto de 2008
Correspondencia
Clnica La Inmaculada
Carrera 7
a.
No. 68-70
Bogot, Colombia
miguel.uribe@gmail.com
29 S
Jos Antonio

Garcianda Imaz
1
Cualquier tipo de psicoterapia ha sido conceptualizada con base
en xitos teraputicos. Por tanto no se puede decir que unas
sean mejores que otras, sino que es preciso encontrar
cul es la ms efectiva y til para cada patologa.
Albar Malkor
Cuando tengo un paciente frente a m, me pregunto siempre,
cul es el terapeuta que necesita que yo sea para l?
Albar Malkor
El proceso de crecimiento es un proceso que lleva tiempo.
Fritz Perls
Resumen
Introduccin: En este artculo se realiza una reexin conceptual sobre aquello que es co-
mn a cualquier tipo de psicoterapia. Objetivo: Proponer elementos bsicos para pensar
la psicoterapia. Mtodo: Anlisis terico de diferentes conceptos: cuidar, pensar, felicidad,
nosotros, frontera, pasado, voluntad y conversacin. Conclusin: Con la proliferacin de
abordajes teraputicos, es preciso pensar en un corpus terico que sirva de base para el
ejercicio de cualquier terapia.
Palabras clave: psicoterapia, metafsica.
Title: Psychotherapy Metaphysics
Abstract
Introduction: In this article, a conceptual reection is made on those things common to any
kind of psychotherapy. Objective: We propose some basic elements of thinking regarding
psychotherapy. Method: A theoretical analysis of different concepts: to look after, thinking,
happiness, we, frontier, past, will and conversation. Conclusion: With the proliferation of
therapeutic approaches, it is necessary to consider a theoretical corpus that may provide
us with the foundations for the exercise of any therapy.
Key words: Psychotherapy, methaphysics.
1
Mdico psiquiatra. Profesor asociado del Departamento de Medicina Preventiva y So-
cial y del Departamento de Psiquiatra y Salud Mental, Facultad de Medicina, Ponticia
Universidad Javeriana, Bogot, Colombia.
Garcianda J.
30 S
Introduccin
Cuando nos enfrentamos a la tarea
de llevar a cabo una psicoterapia,
cul es su n? Desde una perspec-
tiva mdica, est clara la posicin
del psicoterapeuta: remitirse a los
propsitos del juramento hipocrti-
co (curar, y si no es posible, aliviar,
y si no se puede, acompaar). Sin
embargo, la psicoterapia, nacida en
el mbito de la medicina, ha realiza-
do unos recorridos y excursos que
en la actualidad la han conducido
por otro camino o, al menos, uno no
tan dependiente de la medicina.
Otras profesiones han incursionado
en el terreno de la psicoterapia y
pretenden hacerla tributaria de sus
necesidades, incluso han hecho de
ella una especie de patente de corso
para un sin nmero de intervencio-
nes, muchas de ellas irresponsables
y de dudosa condicin tica. La
medicina tiene una cierta ventaja y
cierta responsabilidad sobre otras
profesiones para reclamar el ejer-
cicio de la psicoterapia como un
mbito profesional que est bajo
su tutela. Slo hay que mirar un
poco el panorama de los creadores
y tericos de las diferentes teoras,
enfoques y tcnicas psicoterapu-
ticas para percatarse de que en un
porcentaje abrumador fueron y son
mdicos, por lo general, mdicos
especialistas en psiquiatra.
No es de extraar. Los mdicos
psiquiatras son quienes estn ms
en contacto, das tras das con los
trastornos, las patologas o las enfer-
medades mentales. Sin embargo,
otras profesiones tienen un carcter
teraputico en sus actividades: la
psicologa clnica, la terapia ocu-
pacional, la terapia del lenguaje, la
psicopedagoga y el trabajo social,
que han contribuido con valiosos
aportes al desarrollo de los aspectos
psicoteraputicos.
La pregunta clave sobre la psicote-
rapia tiene que ver con su estatuto
actual como profesin. Cul es el
propsito o nalidad de una psico-
terapia? Los trminos ms comunes
que se utilizan para ello son curar,
sanar, cambio y transformacin.
Pareciera que lo ms importante
en la psicoterapia fuera curar al
individuo de una afeccin, sanar su
existencia en el sentido de ayudar
al individuo a alcanzar el sentido de
totalidad y bienestar emocional,
lograr cambiar las circunstancias
de sus sufrimientos o, nalmente,
transformar su vida hacia un pro-
ceso de evolucin. Quizs podemos
decir que todo ello compete al tra-
bajo teraputico.
La psicoterapia es un proceso de
intervencin que puede ser breve,
de mediano o largo plazo. No es
posible tener una idea clara del
concepto de psicoterapia sin una
comprensin de la constancia y la
persistencia en el tiempo, a pesar de
los cantos de sirena que prometen
curaciones milagrosas y tratan de
31 S
seducir a los principiantes, quienes
ajenos a la poderosa inuencia de
su propio narcisismo caen en las
garras de la omnipotencia tera-
putica, y pretenden llevar a cabo
acciones teraputicas del momento
con la creencia de ser curadores
milagrosos. No hay que engaarse.
Un trabajo de psicoterapia bien
hecho requiere tiempo. Cunto?
No sabra decirlo, pero todo proceso
sucede en el tiempo, una variable
que no es posible obviar.
Cualquier otra terapia mdica o de
otro campo tiene una accin local
circunscrita al individuo sobre
quien acta: el tratamiento de una
infeccin, una lesin cardaca u otra
patologa actan en el individuo que
la padece y su inuencia se agota
en l. Sin embargo, la accin psi-
coteraputica sobre un neurtico,
un trastorno de personalidad o un
psictico sobrepasan el umbral de
la individualidad, puesto que toda
patologa mental es una patologa
relacional y afecta a otros de algu-
na manera, pero tambin de forma
transgeneracional.
Un neurtico que resuelva sus con-
ictos romper el hilo transgenera-
cional de la patologa y liberar a su
mundo relacional de la inuencia
nociva de sus conictos. No es lo
mismo ser hijo de un neurtico que
no serlo. La mejora, en el sentido en
que se le quiera atribuir, transcen-
der en las siguientes generaciones.
As, el proceso de psicoterapia se
convierte en un multiplicador de
bienestar existencial para una larga
y extensa red de seres humanos.
Como lo deca Frieda From-Reich-
man, salvar a una persona es sal-
var al mundo.
El universo de la psicoterapia es
amplio y extenso. Est compuesto
por una multiplicidad de teoras,
que son constructos que explican
una visin del mundo constituida
en paradigma; por enfoques dentro
de esas teoras, que son interpreta-
ciones del paradigma en las que se
orienta el inters, y, nalmente, por
tcnicas, que son el modo prctico
en que se concreta la teora y el
enfoque para abordar el problema
y la solucin. Toda psicoterapia se
basa en una teora, en una forma
de explicar los fenmenos mentales.
Se centra en un determinado tipo de
problemtica de inters y desarrolla
una serie de tcnicas de abordaje de
los problemas.
Si pudiramos sintetizar los diferen-
tes tipos de psicoterapia existentes,
podramos hacerlo con base en las
teoras, los enfoques y las tcnicas.
Sin embargo, parece ms razonable
hacerlo en funcin del relieve pues-
to en el signicado, la accin y la
relacin, mbitos donde todas las
psicoterapias tienen una participa-
cin, aunque en porcentaje y predo-
minancia diferentes. Por ejemplo, las
psicoterapias que hacen hincapi en
el valor del signicado (hermenuti-
cas), como el psicoanlisis; las prag-
Garcianda J.
32 S
mticas, que tienen puesto el acento
en la accin o en el comportamiento,
como la cognitivo-conductual, o las
relacionales, que se centran en la
interaccin, en la importancia de la
conversacin y su valor transforma-
dor como la sistmica.
La historia de la psicoterapia es un
constante proceso de encuentros y
adaptacin entre teoras, enfoques
y tcnicas con nuevas poblaciones
clnicas, nuevas comprensiones cul-
turales del hombre, sus problemas
y la existencia; por ello depende
de los tiempos y el contexto. Es
til? Si miramos cualquier tipo de
psicoterapia, est basada (en cuan-
to al constructo terico, enfoque
y tcnica) en xitos teraputicos.
Ningn terico de la psicoterapia ha
basado sus conceptualizaciones en
fracasos teraputicos. En realidad,
todas las terapias sirven si se llevan
a cabo con conocimiento, prctica
y tcnicas utilizadas con responsa-
bilidad y pensando en el benecio
del paciente.
Hoy en da existen modelos de tera-
pia que tratan de integrar diferentes
prcticas teraputicas. Cada nueva
teora, enfoque o tcnica pretende
detentar la idea de ofrecer ms so-
luciones a los distintos problemas.
Y cada nueva corriente se disputa el
espacio teraputico a brazo partido
con las otras para lograr gurar
y participar en el gran banquete
donde se descuartiza al hombre de
mil formas, para rearmarlo segn
su modelo de comprensin del ser
humano y su mente. Sin embargo,
en mi opinin, entre las diversas
corrientes teraputicas tienen ver-
daderamente efecto teraputico los
rasgos comunes compartidos por
todas ellas.
En este sentido, comparto la idea de
Stern (1) sobre que lo que verdadera-
mente inuye en el resultado positivo
nal de las terapias son esos rasgos
comunes, ms que los rasgos nicos
y especcos de cada una. Al partir
de esta idea, pienso en la necesidad
de explorar tales rasgos comunes que
toda psicoterapia posee y comparte
con otras, esto es, analizar una me-
tafsica de la psicoterapia.
Ms all de las especcas carac-
tersticas de cada terapia, existe
algo en comn. Lo primero y funda-
mental es la compasin; esa sencilla
pero contundente conexin humana
entre quien sufre y quien participa
y contribuye en el proceso de curar,
sanar, cambiar o transformar. Sin
esa condicin que permite conec-
tarse desde la pasin ms profunda
por lo humano, no es posible hacer
psicoterapia, la que sea o, mejor, se
puede, pero dudo de que se pueda
hacer bien o llamarse psicoterapia.
Cuidar, pensar, felicidad,
sabidura, lucidez
En esencia, todo trabajo terapu-
tico pasa por propiciar cuidados a
otro que padece, como un eco de la
33 S
relacin materna, donde la madre
propicia cuidados al nio que no
puede valerse por s mismo. El tera-
peuta tambin acta como cuidador
del paciente que acude a l en busca
de atencin para su angustia, sufri-
miento y padecimientos que no ha
podido resolver.
El cuidado, como concepto, tiene
una especial transcendencia en el
mbito de la psicoterapia. La pala bra
que lo origina, cuidar, tiene signica-
dos que van desde vigilar, proteger,
poner esmero y diligencia, hasta dar
atencin a algo o alguien, y que se
hacen relevantes para todo aquel
que se dedique a la psicoterapia.
Esto porque la psicoterapia adquiere
un sentido de accin con creta sobre
aquel que busca cui dados a partir de
la relacin con otro. Al n y al cabo
ser cuidado es el deseo de todo aquel
que quiere una psicoterapia (2).
La palabra cuidar ha derivado en
algunas regiones hacia el trmino
cuido, para expresar el alimento
seco que se da a los animales. En
otras regiones, ese mismo sentido
de alimento seco se dice pienso. En
cualquier caso, tanto cuido como
pienso son alimentos y denotan
un sentido de solicitud y atencin
hacia otro, un fenmeno relacional.
Expresan, as mismo, un sentido de
preocupacin alimenticia y nutri-
cin compartido que invita a explo-
rar la conexin que ambas palabras
mantienen. Levi-Strauss menciona
algunas tribus primitivas que desig-
naban a las comidas como buenas
para pensar o malas para pensar
(3), descripcin que anuncia la co-
nexin de estos dos conceptos en
otras culturas.
En un sentido general, la palabra
pensar se reere al acto de formar
ideas en la mente, reexionar; ade-
ms, tiene otras acepciones como
dar pienso a los animales, dar de
comer a las personas, cuidar de la
manutencin y de todas las cosas
necesarias a una persona. Su origen
en la palabra latina pensare aporta
signicados como pesar (en el senti-
do de dolor), pender (en el sentido de
algo que cuelga) y discurrir (proceso
de tener pensamientos).
La palabra cuidar transita por los sig-
nicados de poner cuidado, asistir,
conservar, mirar por la salud, darse
buena vida, querer, desear, discurrir
y pensar. Por lo tanto, ambas pa-
labras comparten el sentido de ali-
mentar y de discurrir. De hecho, en
el pasado fungieron como sinnimos
en castellano antiguo. El trmino
medieval coidar tena el sentido de
pensar e imaginar, en los siglos XII a
XIV; as lo muestra el Cantar del Mio
Cid, sentido que hacia el siglo XVII
se mantena como creer.
El coidar, originado en el trmino
latino cogitare (de coagitare), que
hereda de este signicados como
considerar cabalmente, ocuparse
mentalmente, reflexionar, medi-
tar y pensar, asume nalmente el
Garcianda J.
34 S
sentido del cogitare en su acepcin
ms sorprendente, agitar el espritu.
Entonces, tanto cuidar como pen-
sar poseen un carcter relacional,
nutricio y de actividad mental en
el sentido que Bateson (3) le da al
trmino mental, como un fenmeno
social, es decir, relacional. Cuidar
es pensar y pensar es cuidar, deci-
mos piensa en mi cuando preten-
demos que alguien nos cuide en su
pensamiento, cudate cuando lo
invitamos a pensar en s mismo, o
preguntamos me has pensado?
cuando deseamos saber si el otro
nos ha tenido en su mente, nos ha
cuidado en sus pensamientos.
Podemos decir, por lo tanto, que el
pensar se realiza como un cuidado
en relacin con un otro, por este y
para este (2). En la literatura psicoa-
naltica es Bion (4) quien con mayor
claridad observa esta relacin de la
ecuacin pensar-cuidar, al referirse
al vnculo temprano madre-beb. El
pensamiento en el nio (la funcin
simblica del pensar) emerge en el
contorno de las caricias y cuidados
y del entorno de las expresiones
verbales dentro del marco relacional
con la madre.
Los aspectos angustiosos (elemen-
tos beta) son acogidos por la funcin
contenedora y metabolizadora de la
madre (funcin alfa), quien nal-
mente los transforma desde su
expresin angustiosa incompren-
sible, invasora e incontenible en
matrices simblicas que darn paso
a esbozos de contenidos mentales
rudimentarios con los cuales se
construirn pensamientos. En esa
relacin inicial e inicitica madre-
beb, la madre (primer cuidador)
cuida, alimenta, nutre y piensa.
Con la leche materna uyen los
elementos bsicos bioqumicos
(prote nas, vitaminas, etc.); adems,
llega cargada de palabras, sonidos
en principio indescifrables que
anuncian la presencia del mundo
extrauterino, hasta ese momento
slo una posibilidad.
En este punto, cuidar/pensar apa-
recen como las dos caras del fen-
meno relacional, y por lo tanto son
tambin el sustrato esencial sobre
el que se construye la relacin y el
proceso teraputico. En la evocacin
de ese primer vnculo madre-bebe,
matriz de cualquier otro posterior,
la relacin teraputica se constituye
como el reejo proyectado de aquel,
un encuentro que es en realidad un
reencuentro (5), en el que de nuevo
el primer cuidado del cuidador (te-
rapeuta) es pensar.
Y es pensar en sus dos acepciones,
la de discurrir (como acto de tener
pensamientos con el otro) y agitar
el espritu (como remocin de la
interioridad del otro). A qu van
las personas con padecimientos a la
psicoterapia? Fundamentalmente a
pensar, porque los padecimientos,
el dolor y el sufrimiento dicultan
pensar, cuidarse; aslan del mundo
y repliegan al individuo a los lmi-
35 S
tes de s mismo, al encerrarlo en el
reducido contorno de sus incom-
prensiones.
En el acto teraputico se pone en
accin la ecuacin pensar-cuidar
para articularse en la vida de las
personas con padecimientos como el
vnculo con el mundo y consigo mis-
mo, a travs de otro que agita el esp-
ritu (coagitare: co/con, agitare/llevar
adelante) y lo lleva adelante con l,
hacia el futuro desde un pasado y
un presente dolorosos. Y al hacerlo,
el terapeuta (o cuidador o pensador)
intenta que el paciente sea ms feliz
de lo que es, porque quien padece
desea tener una buena vida, propi-
ciarse la felicidad de la cual carece,
pues los padecimientos en sus
camalenicas versiones: angustia,
obsesiones, fobias, delirios, etc.,
instalados como inquilinos inc-
modos en su existencia, se la han
hurtado. Los pacientes son personas
infelices que anhelan ser felices;
por ello buscan la ayuda de otro,
porque solos no gozan, no saben, no
pueden actuar en coheren cia y son
incapaces de acceder a la felicidad.
As, emerge la gura del terapeuta
como el cuidador que alimenta de
pensamientos para la felicidad.
Y qu es ser feliz? Decimos que
alguien es feliz, en el sentido ms
prosaico, cuando observamos que
est contento, dichoso, plcido,
tranquilo, a gusto, satisfecho; en
n, cuando es afortunado. En su
origen latino felix se reere a lo favo-
rable y lo favorecido por los dioses.
Sin embargo, en un inicio su signi-
cado ms arcaico tena el sentido
de fructfero, frtil, quizs derivado
de la palabra indoeuropea que le dio
origen, dhe-l-ik (la que amamanta).
A su vez, proveniente de la palabra
dhei, mamar y amamantar, acciones
relacionadas con la fertilidad en la
medida en que la alimentacin fer-
tiliza. La fertilizacin hace propicio
un terreno o un espacio para la
generacin de frutos.
En nuestra cultura occidental,
como vemos, el ser feliz surge como
un concepto relacionado con las
funciones nutricias y se conecta con
el pensar y el cuidar en una trada
que evoca la accin de alimentar,
la primera accin relacional a la
que todo ser humano se expone en
cuanto nace. En este sentido, es po-
sible encontrar sugerentes conexio-
nes entre el terapeuta y su paciente,
porque un terapeuta necesita cui-
dar, pensar y ser frtil (amamantar)
en el frecuentemente rido territorio
de los pacientes (2).
La terapia que con frecuencia es
entendida como un lavadero de cul-
pas, un basurero donde se botan las
incomodidades y molestias, el lugar
mgico donde se venden ilusiones
de cambios milagrosos o el espacio
donde el terapeuta es un testigo
silencioso asistente de un proceso
como un convidado de piedra, tam-
bin podra entenderse como la va
donde es posible pensarse y cuidar-
Garcianda J.
36 S
se para la buena vida, es decir, la
felicidad (fertilidad) y la sabidura
(saber vivir). Es decir, la psicoterapia
debe servir para aprender a vivir, un
aprender a vivir diferente, al menos,
al que se lo posibilita la patologa.
Felicidad y sabidura mantienen
una relacin ntima. Si la etimolo-
ga de la felicidad se conecta con el
acto de mamar, amamantar y pre-
parar el terreno para que sea ms
frtil, la etimologa de la sabidura
nos retorna a la boca; ese lugar del
cuerpo que acta el mamar y las
palabras. Saber, del latn sapere
(saborear), remite al primer sabor
que un ser humano siente, el de la
leche materna, el sabor del primer
encuentro y, por supuesto, el de
nuestro primer saber sobre el mun-
do que habitamos.
Y ese primer sabor/saber es la ex-
presin de un cuidado alimenticio
que, acompaado de pensamientos,
abona el terreno existencial y se
constituye como el primer saber que
produce felicidad, es decir, fertilidad
para las posibilidades de creacin
de una nueva forma de vivir la exis-
tencia. La experiencia del amaman-
tamiento en que conuyen cuidado,
pensamiento, felicidad y sabidura
se constituye en una metfora para
la psicoterapia.
En sta, buscamos la felicidad por
medio de una sabidura que es de
uno mismo, porque el paciente va,
entre otros afanes, a saber ms de
s mismo, a saborear su felicidad,
porque la felicidad slo puede estar
dentro de nosotros mismos, como
deca Epicuro: Ese saber o sabi-
dura de la propia verdad genera un
gozo, un gozar de s mismo que es,
sin lugar a dudas, un profundo con-
tacto con la felicidad, con la propia
fertilidad, que es la mayor manifes-
tacin de la creatividad (2).
Con esta perspectiva, se puede decir
que la psicoterapia es una actividad
que, por medio de razonamientos,
explicaciones, interpretaciones,
discursos, comprensiones y entendi-
mientos a partir de conversaciones,
nos procura la posibilidad de vivir
de otra manera, una vida ms feliz.
Las conversaciones y las reexiones
teraputicas en las que estn invo-
lucradas las personas que padecen
son orientadas a lograr pensar mejor
para vivir mejor, a saber pensarse y
cuidarse mejor y ms claramente,
con ms luz, con lucidez.
Podra decirse que el objetivo de la
psicoterapia, de cualquier psicote-
rapia, es el de alcanzar el mximo de
felicidad en la mayor sabidura, con
el mximo de lucidez. Quienes bus-
can psicoterapia, lo hacen porque
la visin de su propia existencia es
confusa por la accin de los snto-
mas, porque necesitan ms claridad
en sus existencias y porque desean
vivir, pero vivir diferente de como lo
han hecho, con una gran lucidez,
con una clara conciencia, es decir,
con-conocimiento (cum-scientia).
37 S
Conocimiento y conciencia tienen
una ntima conexin, la conciencia
es un conocimiento, su origen latino
as lo atestigua, con-sciere, conocer
con, conocer juntos.
Ese es el sentido de la psicoterapia:
paciente y terapeuta trabajan para
conocer juntos en un tiempo y es-
pacio sagrado no en un sentido
mstico, sino en sentido antropol-
gico, en los que construyen con-
versaciones desde las cuales destila
un conocimiento comn, compar-
tido de sus encuentros peridicos
y desde el cual cada uno obtiene
su propia lucidez. El uno desde la
claridad de s mismo que pretende
obtener, el otro desde la claridad
que necesita tener de s mismo en
su escucha.
Y para qu la claridad y la lucidez?
Para hacer una travesa, puesto
que la conversacin teraputica es
un trnsito, un camino inicitico
que media entre el deseo y la felici-
dad, desde la imposibilidad hasta
la posibilidad. Y ese proceso tiene
muchos momentos oscuros, de di-
fcil acceso; sucede en una frontera
entre terapeuta y paciente, porque
no existe algo a lo que podamos
llamar terapeuta:
pues este lo es siempre en rela-
cin con un otro; pero no otro
cual quiera, otro que lo busca para
encontrar el camino a la felicidad.
Un terapeuta es alguien que no exis-
te solo, es parte de un todo, de una
relacin donde se cuida, se piensa
para la felicidad (fertilidad). (2)
Como dice Comte-Sponville, es po-
der gozar, poder saber y poder hacer
(6), y esto nos remite a las tres pre-
guntas en las que se sintetiza, segn
Kant (7), el inters del ser racional:
qu puedo saber? Todo lo que se
incluye en el campo de la experien-
cia posible. Qu debo hacer? Lo
que me hace digno de ser feliz. Qu
puedo esperar? La felicidad.
Inteligibilidad relacional
Desde el nacimiento, las relaciones
son el ocano en el que nos move-
mos. Al n y al cabo, el parto es el
punto de encuentro entre el beb
que se encuentra en sus brazos y el
que imagina su mente, dice Stern
(1) al respecto del encuentro con la
madre. Y en ese instante prosiguen
las conversaciones ya iniciadas
desde el mismo momento del en-
cuentro de quienes llevaron a cabo
la fantasa de su deseo de crear con
el espacio de sus cuerpos, el espacio
de un tercero imaginario (con lmi-
tes difusos) que ahora es imaginado
(tiene lmites concretos). Cualquier
otra relacin entre seres humanos
es posterior a este momento inau-
gural y es un reencuentro (8). Y la
psicoterapia no es una excepcin
como relacin humana que es. Las
personas que acuden en busca de
psicoterapia esperan que del vnculo
generado con el terapeuta emerja la
respuesta a sus dicultades.
Garcianda J.
38 S
Las metforas que han predominado
sobre la mente insisten en la idea de
que los signicados, los sentidos y los
matices permanecen en un espacio
individual interior indefinido; sin
embargo, resulta ms til pensar que
el signicado emerge y se construye
en la actividad en conjunto de las
relaciones de las cuales es un desti-
lado. Sobre todo de los procesos de
socializacin primaria con la familia
nuclear y extensa, donde se dene
nuestro calado humano y con el apo-
yo de la socializacin secundaria, que
aporta la presencia de los pares y los
contextos social, cultural y poltico:
La construccin de signicados en
el ser humano est atravesada por
mltiples dimensiones que tien
su cotidianeidad durante toda su
existencia y se articulan como una
nocin dinmica y exible. Someti-
dos como estamos a las inuencias
de mltiples dimensiones, me-
diante procesos de interiorizacin,
objetivacin y exteriorizacin, va
construyndose el proceso de nues-
tra identidad. (9)
De concretarse esta en un mundo
relacional, tiene sentido pensar que
si abordamos los padecimientos de
las personas (de la ndole que sean),
las relaciones poseen una presencia
inevitable. La siologa de un ser
humano no termina en la piel, con-
tinua en la piel de otro. Entonces,
el padecimiento excede los lmites
de la corporalidad individual y se
instaura en un espacio de frontera
entre el yo y los otros; no es exclusi-
vo del individuo. Los padecimientos
no son de tal o cual persona que los
sufre, son en realidad un fenmeno
que aparece en ella como el espacio
prestado a un contexto relacional
que est involucrado, implicado y
complicado en su emergencia (10).
Desde esta perspectiva, es preciso
un salto cualitativo en el abordaje
de la patologa y su observacin.
El inters se desplaza alternativa-
mente desde lo que ocurre en el
interior de las personas hacia lo
que sucede entre las personas, en
un proceso circular que los conecta
ntimamente. Surge la inquietud de
la ubicacin de los padecimientos,
no ya como algo en el interior de
alguien, sino como una conuen-
cia entre lo interior y lo exterior, el
sntoma como un lmite y frontera
(dentro/fuera del cuerpo) entre las
corporalidades de los individuos.
Toda relacin es lmite y frontera
entre el individuo y el otro, lo cual
permite el desplazamiento en ambos
sentidos, como un lugar de encuen-
tros en los cuales se construye el
individuo y la sociedad, lo mental,
porque la mente es una frontera
entre cerebros. Aqu lo uno es lo
uno de lo otro y lo otro es lo otro de
lo uno (11). En el lmite sucede lo
entraable de la relacin con otros,
lo que incorporo del otro lo llevo en
mis entraas, en mi recuerdo; re-
suenan en m sus voces como ecos
de su presencia constante.
39 S
Tambin acontece lo extraable,
el silencio que emerge en forma de
incgnita ante el otro, aquello que
escapa a nuestra captacin, lo que
no se puede saber as se est cerca,
es lo extrao y no incorporado del
otro, las voces silenciadas (12). En
la frontera y lmite de lo entraable
y lo extraable acontece la psico-
terapia. Terapeuta y paciente se
ubican en un contexto de hibridez
del encuentro; ah, en los bordes
de una realidad mestiza poblada de
objetos con contornos denidos y
contundentes como lesiones estruc-
turales, siolgicas o bioqumicas,
y otros ms difusos como el dolor,
la ansiedad, los delirios, etc.
En este territorio de lo difuso, te-
rapeuta y paciente se ubican para
conversar sobre aquello que an
escapa a los lmites claros de la com-
prensin. Sentados cada uno en su
silla, en un espacio y tiempo concre-
tos de encuentros, con sus cuerpos
presentes, todos ellos con contornos
denidos, se mueven en la conver-
sacin sumergidos en un magma
difuso en uctuacin constante de
palabras, emociones, sentimientos,
sensaciones, smbolos, intuiciones,
representaciones... Ambos conver-
san y, al hacerlo, construyen un uni-
verso de encuentro donde la realidad
comienza a parecerse cada vez ms a
un pensamiento transformador que
a un mundo de objetos concretos:
En el lmite est la conexin de
los universos que ambos traen al
encuentro teraputico, donde van
tejiendo, como deca Aristteles,
un tejido de asombros, en el que se
estampan las palabras con sus am-
bigedades, a veces poticas y sus
precisiones tcnicas; los objetos de
contornos evanescentes (como una
emocin) y los ms ludos (como
un dolor fsico); los tiempos lentos
de los recuerdos y los veloces como
el olvido, o los mitos, que llenan el
lugar de mundos mgicos o lo va-
can de representaciones y lo con-
vierten en un espacio fsico banal
que no se sostiene por dentro. En el
discurso desarrollado entre ambos,
a travs del pensamiento, la reali-
dad se expande, y los lmites cons-
treidos del padecimiento estallan
para llenarse paulatinamente de
elementos que podrn desplegarse
en el tiempo y en el espacio. Es el
momento inaugural de una reali-
dad en la cual no existe sujeto ni
objeto, ambos son integrantes de
una realidad total que los atravie-
sa. El relato de un sueo, de una
pesadilla, de un padecimiento, de
realidades circunscritas a una gran
limitacin de espacio y tiempo (un
sueo dura segundos) adquiere en
el discurso de la conversacin la
expansin de su realidad hacia la
creacin de conciencia. (9)
La conciencia emerge como un u-
jo: siempre la misma, pero siempre
diferente, como el ro de Herclito, y
se renueva en cada encuentro para
alcanzar dimensiones que nunca
antes los partcipes lograron. Y sur-
Garcianda J.
40 S
ge como la conuencia de yo y otro,
porque eso es la conciencia, conocer
con otro. As es como vamos arman-
do nuestra identidad, como un juego
de integracin de mltiples voces
que han depositado en nosotros
su sello y que, dependiendo de los
contextos, adquieren ms o menos
relevancia en nuestra propia voz.
Somos uno y muchos al tiempo (13).
Y ah reside el arte de la psicotera-
pia, en la posibilidad de expandir la
conciencia de s y del mundo.
El pasado
No hay nada ms omnipresente en
cualquier tipo de psicoterapia que el
pasado. Cuando las personas asis-
ten a ella, llegan con un pasado, con
una historia que sustenta sus sn-
tomas y su sufrimiento. Y siguien-
do con la metfora digestiva, ese
pasado est sometido a una serie
de vicisitudes: hay quienes quieren
vomitarlo y no pueden; algunos lo
tienen atorado entre pecho y es-
palda, en el esfago, como un bolo
trancado; otros han sido heridos
de tal manera que su alma ostenta
una lcera que sangra; muchos
no pueden absorberlo ni utilizarlo
para s mismos, por un problema
de malabsorcin intestinal; a otros
tantos se les atora en el colon, mez-
clado con sentimientos de rabia y
dolor; cantidades de personas no
pueden defecar lo que no les sirve
de ese pasado y se intoxican. En
todo caso, en el paciente el pasado
tiene siempre una abrumadora
presencia que no puede eludirse
en la actualidad del encuentro te-
raputico, porque desde un inicio
aparece como el tiempo del relato
de los padecimientos.
No obstante, cuando abordamos
el pasado y su relato, construimos
una narrativa, muchas veces la
que necesita sostener y sustentar
los sntomas. Entonces surge la
pregunta por la verdad que encierra
el pasado, que ya Freud planteaba
en el caso de la neurosis histrica:
es real o fantaseado el incidente
incestuoso? Qu tanto ms im-
portantes son los hechos reales
ocurridos o tiene una mayor trans-
cendencia cmo los recordamos,
representamos o reconstruimos en
las palabras? La idea del conicto
no resuelto anclado en el tiempo es
quizs el aspecto que con ms m-
petu catapulta el inujo enfermizo
del pasado sobre el presente, en la
medida en que siempre retorna para
intentar resolverse.
Una y otra vez el pasado se asoma
con persistencia en la vida actual,
reeditado en sntomas o en la in-
teraccin con el terapeuta en la
transferencia y contratransferencia,
para conjurarse denitivamente y
desaparecer con sus contenidos
perturbadores si se utiliza la me-
tfora psicoanaltica para entender
el padecimiento. En otras metfo-
ras tericas, el pasado trae su carga
enfermiza desde otras generaciones,
como lo expresan Bowen o Wittaker,
41 S
cuando plantean que para que surja
una esquizofrenia se precisan, al
menos, siete o tres generaciones de
particulares formas de interaccin
familiar.
Para Fritz Perlz, lo perturbador est
primariamente en la fantasa (14),
en la reconstruccin llevada a cabo
en el tiempo. La fantasa alberga
en sus redes los difusos aspectos
destilados por el recuerdo, y en ese
sentido se constituye en un asomo
de verdad, porque no se atiene a
los criterios de la razn, sino que se
ampara en la carga emocional que
la alimenta. La fantasa, como un
concentrado de pasado, interere
en la actualidad contaminando las
emociones, los sentimientos, las ac-
ciones del paciente, quien en lugar
de estar concentrado en la concien-
cia del momento tiene su presente
salpicado del pasado que lo desva
del tomar conciencia de la realidad.
Esta ltima padece la interferencia
de contenidos provenientes de otras
pocas, que actan como un lastre
cuya inuencia alcanza a desvin-
cular al individuo del futuro, como
posibilidad de vivir diferente.
Por ello, como dice Stern (1), la
narracin de la historia pasada
puede resultar ms importante que
la propia historia pasada, convir-
tindose en una exposicin de la
representacin, lo cual muestra
que la coherencia narrativa pesa
ms que la verdad histrica o, si
no es as, tiene ms trascendencia
sobre las acciones. En este sentido,
la historia que un individuo cons-
truye y relata sobre el pasado posee
una coherencia narrativa que se
cierne como una sombra sobre la
vida psicolgica actual (15), sobre la
que inuye de manera contundente;
mientras la verdad histrica perma-
nece enredada en las palabras que
intentan descifrarla.
Nunca es posible la verdad histri-
ca, en la medida en que slo tene-
mos las palabras para evocarla, y
estas slo alcanzan a traducir, es
decir, a retener parcialmente sus
circunstancias. Bajo estas condi-
ciones, el acto teraputico se abre
en el presente como un encuentro
para una construccin narrativa
entre el terapeuta y el paciente, en
la cual se conjuran las adherencias
enfermizas del pasado en un tejido
de entendimientos y comprensiones
que abren la posibilidad de acciones
desligadas de la parlisis propiciada
por la fantasa y el conicto.
En la psicoterapia nunca trabaja-
mos con los hechos reales crudos
(lo que sucedi tal y como suce-
di). Ese mbito de experiencia
nos est vedado tanto al terapeuta,
por obvias razones (puesto que su
testimonio siempre es indirecto),
como al paciente, porque tambin
l se expone al paso corrosivo del
tiempo, que todo lo altera. En este
sentido, trabajamos en un espectro
de conversaciones lleno de incer-
tidumbre. Nada de lo que se dice
Garcianda J.
42 S
es verdad; todo es especulacin,
es decir, un reejo en un espejo de
palabras, entre las cuales el pasado
logra colarse como un argumento
muy dbil que intenta restringir las
conversaciones al estrecho campo
del recuerdo, siempre incompleto,
siempre mentiroso, nunca cierto
pero siempre verosmil.
El pasado trae al espacio terapu-
tico la verosimilitud, y sobre ello
conversamos, acerca de lo que es
posible en el pasado y lo que puede
ser posible en el futuro. No nos in-
teresa la verdad (siempre sometida a
la hermeneusis) de los hechos, pero
s los efectos trascendentes de los
hechos, porque ellos estn presen-
tes en la conversacin teraputica
como una proyeccin desde ese
pasado escurridizo que adquiere su
mxima expresin en el sntoma.
Los seres humanos somos animales
que interpretamos. Permanentemen-
te vivimos interpretando de manera
activa nuestra experiencia en la me-
dida en que la sentimos. Recordamos
interpretando y, sin duda, no regis-
tramos con exactitud las experien-
cias en bruto tal y como las vivimos
(16). El pasado ni es reconstruido
ni es reconstruible en su completa
dimensin; ms bien, lo recreamos
todo el tiempo en el presente. Cuan-
do acontece la interpretacin, sucede
en un determinado marco contextual
que propicia un tipo de inteligibili-
dad que nos habilita para atribuir
signicado a los sucesos.
Ese marco se erige como una narrati-
va, y los sentidos que se desprenden
del proceso de interpretacin no son
neutrales; afectan lo que hacemos
y como nos mostramos en la vida
y en el mundo relacional que com-
partimos con otros. White expresa
que esta historia o narrativa del yo
determina cules son las experien-
cias de vida que llegan a expresarse
y la forma que adquieren. En gran
medida vivimos de acuerdo con las
historias que contamos en relacin
con nuestras vidas, de ma nera tal
que en realidad estos relatos y na-
rraciones las dirigen, constituyen y
organizan (17).
Cuando los relatos llegan al tiempo
teraputico, con su bagaje sintom-
tico y la coherencia implcita en ello,
la fuerza centrpeta del pasado pue-
de absorber la capacidad escrutado-
ra del terapeuta, que se aliar con la
narracin como si ello fuera verdad.
Sin embargo, la tarea teraputica es
precisamente la de romper el poder
envolvente de la narracin y cons-
truir nuevas narraciones posibles
del pasado con la intencionalidad
de establecer con cada narracin
una coherencia diferente en la que
el padecimiento no tenga sentido.
Como lo expresa Boscolo:
El pasado se recuerda en el presen-
te dentro de la relacin que estable-
cemos con nosotros mismos, con
nuestras fantasas, con nuestro
mundo interior, y en la relacin
con los dems. De esta forma,
43 S
las interacciones microsociales y
macrosociales pueden cambiar
la visin del pasado a diferentes
niveles (individual, social, incluso
cultural): la memoria histrica no
es ms que una interpretacin del
pasado compartida por la mayor
parte de los que pertenecen a una
cultura, es decir, la creacin por
consenso ms vasta posible. (18)
De este modo, es notorio cmo los
diferentes tipos de psicoterapia han
construido formas particulares de
acoger e interpretar el pasado y
su trascendencia sobre la vida del
paciente, en la medida en que cada
paradigma teraputico interpreta
el mundo relacional de manera
distinta. Sin embargo, el encuentro
psicoteraputico, con su particular
inteligibilidad relacional, nos per-
mite comprender el pasado como
un trasudado de relaciones cuya
naturaleza se mantiene y necesita
ser reestructurada.
En el contexto del encuentro te-
raputico, se narra y se renarra
(19) el pasado, y en cada nueva
narracin se descubren nuevos
argumentos que el terapeuta ayu-
da a explorar para comprender el
signicado que el paciente otorga
a los descubrimientos que surgen
con cada renarracin. Es en la
conversacin teraputica donde
terapeuta y paciente actan sobre
el presente, pero al hacerlo operan
sobre la memoria del pasado y sobre
las expectativas que desde ellas se
proyectaban, con lo cual tambin
actan sobre el futuro.
En cierto modo, el presente ilumina
el pasado y, por ello mismo, en el
encuentro teraputico es posible
construir historias alternativas,
diferentes a las del pasado con sus
lastres de padecimiento. El encuen-
tro psicoteraputico se articula en la
vida del paciente como un momen -
to inaugural, como el primer mo-
mento de una nueva historia de vida
en la que los acontecimientos del
pasado adquieren nuevas signi-
caciones desconectadas del sentido
patolgico y estril, y as dar paso a
formas ms creativas de existencia.
Implica darse cuenta de aquello de
lo cual no nos habamos percatado
del pasado y que permaneci ob-
viado o negado. Al n y al cabo, es
una narrativa construida en medio
de unas necesidades determinantes
que propiciaron la decisin de cmo
relatar el pasado.
El yo como un nosotros
La frase de Rimbaud je est un
otre expresa, en un alarde intuiti-
vo, la experiencia transubjetiva
de la identidad de un nosotros. Yo
es un otro es una sorprendente y
misteriosa armacin que nos im-
pulsa a pensar que la conciencia
de nuestra identidad individual se
expande e involucra a los otros. He-
mos construido nuestra identidad
en escenarios donde los otros son
las miradas que envuelven (como
Garcianda J.
44 S
contorno de contactos y entorno de
interacciones) nuestro desarrollo y
nuestra individualidad, que emerge
como un producto inevitable en la
interrelacin de los otros.
La unidad psquica no es el self,
sino el dilogo, ser consciente (cono-
cer con), estar consciente y tener un
lugar en el espacio-tiempo y entre
otros. La unidad individual siempre
comienza en medio de un dilogo y,
ms que la confrontacin, es la co-
operacin lo que integra y consolida
todo el proceso de individuacin.
Cada individuo se articula como un
s mismo inmerso en las innumera-
bles conversaciones que atraviesan
su existencia, mucho ms que con
los excesos de autoarmacin frente
a otros (20).
Los seres humanos somos construi-
dos en medio de las conversaciones
y por ellas, de manera tal que nues-
tro autntico yo no solamente est
en nuestra individualidad sola, sino
en nuestra individualidad conecta-
da, porque sin la concurrencia de
otro no podemos llegar a ser noso-
tros mismos. Como lo expresaba
Berkeley, ser es ser percibido.
En este sentido, Buber se expresa
con ms precisin cuando dice no
existe el yo en s, sino slo el yo de la
palabra bsica yo-t y el yo de la pa-
labra bsica yoeso [] La primera
palabra bsica puede descomponer-
se en yo y t, pero no ha surgido de
la unin de ambos: es previa al yo
(21). Esa anterioridad es siempre un
nosotros que, como bien lo muestra
el embarazo o la primera crianza,
es un solo cuerpo, una siologa en
la que la relacin y la conversacin
prolongan y completan la accin de
los neurotransmisores.
A partir de este punto hay una
progresiva desconexin hasta el
yo-t en el que la relacin ya no se
da en la transubjetividad, sino en
la intersubjetividad que, posterior-
mente, derivar en la subjetividad,
que para ser tal, deber volver
circularmente sobre la transujeti-
vidad de nosotros. Los tres mbitos
son como una moneda en la que
la subjetividad y la intersubjetivi-
dad ocupan las caras, mientras la
transubjetividad es el perl de la
moneda, justo el punto fronterizo
donde se unen.
El viejo principio alqumico de la
unitas multiplex expresa esa con-
dicin plural de nuestra individua-
lidad, y nos permite comprender
las complejidades del yo como un
nosotros. El sentido de s mismo del
individuo pasa por ser el punto de
conuencia e integracin de mlti-
ples relaciones que lo conforman a
lo largo de su vida. Somos fragmen-
tos de otros incrustados en nuestra
existencia:
En realidad, uno es uno mismo
slo contra el teln de fondo de las
identidades, de las expectativas y
de las prcticas que la presencia y
45 S
las acciones de otros sostienen. El
yo y los otros fungen como las dos
caras de la misma moneda, y el
lenguaje como reservorio de sig-
nicados se constituye en un rol
importante para la constitucin y la
reproduccin de esa necesidad para
incluir al yo y a los otros en una
misma representacin simblica. El
nosotros (yo y los otros) incluye al
individuo (a m y a los otros) en un
todo coherente de signicado y sen-
tido. Nosotros es la nica persona
que incluye a todos, es un todo (yo
y los otros), y es un fenmeno que
no sucede con las personas yo, t,
l, vosotros, ellos. En estas existe
una divisin o sura entre el yo y los
otros. Un yo siempre observante.
En el nosotros, el yo est incluido
e integrado a los otros, nos (yo) y
otros (los dems). (22)
El espacio teraputico, como un m-
bito de transubjetividad, es decir, de
una totalidad nosotros, tiene todos
los ingredientes de una relacin
humana esencial y fundamental.
Cuando un nio es concebido, ocu-
rre en medio de una conversacin
de dos; cuando un nio nace, nace
un discurso. El inicio de aquello que
es comn. Todo un contexto social
se moviliza en torno a la indefensa
naturaleza orgnica en la que se
invierten afectos, conversaciones y
relaciones como una capa drmica
que ltra el mundo. De esta mane-
ra se constituye la individualidad
y su experiencia ms sublime, la
subjetividad.
A travs de esa experiencia, en la
psicoterapia se establecen las con-
diciones para que la subjetividad
del paciente emerja como una ca-
racterstica nueva, la de sus propias
capacidades curativas o transfor-
madoras (Fromm-Reichmann), que
surgen por la accin relevante de los
aportes del terapeuta a la relacin
teraputica (Ferenci), ms que por
la asepsia afectiva que pueda man-
tener. El tratamiento no es algo que
el mdico le hace al paciente; es una
interaccin entre dos personas en
una trama relacional.
Entonces, en esta relacin, el te-
rapeuta es un observador partici-
pante (Sullivan), cuyas emociones,
sentimientos y reacciones forman
parte del proceso transubjetivo,
ms all de las limitaciones in-
tersubjetivas de la transferencia
y contratransferencia (Freud). En
la totalidad que se articula en la
relacin teraputica, terapeuta y
paciente son partcipes de un mis-
mo proceso, donde se construye un
nuevo discurso que organiza la vida
de una manera diferente a la solu-
cin propuesta por los sntomas.
Espacio de frontera: sentido
comn, imaginario
En un artculo anterior (23) abord
algunas dimensiones del sentido co-
mn y su inuencia en la constitu-
cin de la dimensin transubjetiva,
que se expresa en un estado de con-
ciencia al que denomino nosotros,
Garcianda J.
46 S
diferente a la intersubjetividad, que
se expresa en la relacin de contem-
porneos yo-t. Esto tiene implica-
ciones para comprender la relacin
teraputica, que entiendo como
una frontera en la que se instituye
el imaginario, un lugar de creacin
que se alimenta de la imaginacin,
la fantasa y el smbolo.
Para que se establezca la dimensin
transubjetiva, cmo podr trans-
formarse la experiencia inmediata
del paciente en una experiencia in-
mediata para el terapeuta? Lo que es
inmediato para el paciente es mediato
para el terapeuta, y supone un gran
distanciamiento. Cmo es posible
entonces el encuentro teraputico?
Cmo puede acceder el terapeuta a
la experiencia inmediata del paciente?
En la relacin cara a cara, a pesar de
ser la ms inmediata entre dos perso-
nas, sucede un encuentro de concien-
cias que forman un nosotros.
No obstante, este no alcanza a
absorber todas las diferencias
existentes en la inmediatez de la
experiencia de uno y otro. Estas
diferencias, sujetas a la interpreta-
cin, a la profundidad, a la cercana
y al impacto de la vivencia, generan
una gradacin de la inmediatez en
eso que llamamos nosotros, desde
una inmediatez simbitica, donde
en el nosotros se funden las identi-
dades, hasta una mediatez en la que
el nosotros se ha podido deslindar
en un yo y un t, en uno y otro que
son contemporneos (24).
Estos habitan el mismo tiempo, el
mismo espacio, pero ms all de
eso no existe una inmediatez de la
experiencia. Dnde est el lmite
del nosotros? Cundo lo somos
y cundo no lo somos? Cundo
pasamos de nosotros a contempor-
neos? De nuevo volvemos a un con-
cepto que ya esboc en un artculo
anterior (9), la frontera. Estamos
en el territorio ambiguo, indenido,
maleable, protico que es la frontera
entre t y yo, donde es posible en un
momento ser nosotros y, al siguien-
te, ser contemporneos (yo y t). All
las conciencias de las personas se
entrecruzan intensamente en el no-
sotros o se rozan tangencialmente
en los contemporneos.
Un dolor puede ser una experiencia
intensa e inmediata entre aquellos
que viven la muerte de un ser que-
rido comn (el padre), lo cual hace
que el sufrimiento sea compartido,
comprendido como algo nuestro,
que nos ocurre a nosotros. Sin
embargo, alguien como un vecino
estar lejos de esa experiencia in-
mediata. Es posible que slo sea
un contemporneo que tangencial-
mente puede entrever, sentir, palpar,
oler esa experiencia mediada para l
por medio de lo que ve, oye, siente,
palpa, huele cuando asiste en la
presencia del otro.
En la vida cotidiana vivimos sumer-
gidos en experiencias inmediatas
con otros, y la transicin de la
experiencia directa a la experiencia
47 S
indirecta del otro raramente se nos
presenta en la actitud natural de la
vida cotidiana (24). Sin embargo, en
la psicoterapia, las conversaciones
empiezan a modo de un encuentro
de contemporneos: quin no ha
sido interrogado por un paciente que
le dice cmo puede saber qu es
una depresin si no la ha padecido
nunca?, pregunta que no tiene una
intencin de invitar a una simbiosis,
sino que es una tcita intencin de
lograr una transformacin hacia un
nosotros que propicie una cada vez
mayor comprensin de la patologa,
del padecimiento.
En la relacin nosotros teraputica,
terapeuta y paciente estn presen-
tes corpreamente. Yo terapeuta
puedo acceder y conectar con la
vida consciente del otro en toda su
sintomatologa. Estamos sintoni-
zados y formamos una comunidad
temporal, espacial y de conciencia.
Nos reejamos mutuamente, y con
nuestras experiencias de vida dise-
amos una deriva del vivir que tiene
un curso comn, unos encuentros
ritualizados y sagrados que nos
permiten envejecer juntos en ese
ritual, que construyen nuevas po-
sibilidades (las que sean).
Despus, cuando la cotidianeidad
se cierne sobre ambos, fuera del
espacio teraputico, somos de nue-
vo contemporneos. Pero, ahora,
con una clara herida en nuestros
lmites, esa que nos permitir volver
a encontrarnos y acoplarnos como
nosotros en la frontera que hemos
armado en un espacio de nadie,
como un absoluto que se constituye
en lugar para una epistemologa de
vivir y para una nueva ontologa de
ser, esa frontera es la relacin tera-
putica, el lugar de la creacin.
La relacin de contemporneos, por
su condicin misma de distancia-
miento, tiene un muy escaso poder
transformador. Frente a la relacin
nosotros cuya presencia est
permanentemente articulada en
la vida cotidiana que mantenemos
en nuestros contextos existencia-
les cercanos, que supera el lmite
de la distancia yo-t, el trabajo
de la terapia tiene como uno de
sus elementos centrales el poder
transformar el contacto inicial del
encuentro teraputico de una rela -
cin de contemporneos en una re-
lacin nosotros, lo ms cercana a la
vida cotidiana. Esto tiene un sentido
profundo. Los cambios y la creacin
suceden en la vida cotidiana de las
personas, aqu y ahora, en un con-
texto de vitalidad, in vivo.
La psicoterapia saca al individuo
de la cotidianeidad y lo ubica en
un contexto artificioso, in vitro,
casi inerte. La vida cotidiana de
terapeuta y paciente se desplaza
hacia un territorio extemporneo,
fuera de aqu y ahora, donde existe
un motivo fundamental para los
encuentros, las experiencias inme-
diatas del paciente y el inters por
transformar, modicar o cambiar
Garcianda J.
48 S
hacia un nuevo tipo de experiencias
inmediatas que le permitan al pa-
ciente ser diferente a como ha sido
hasta ahora.
No obstante, como los cambios se
dan en la vida cotidiana, en el vivir
del nosotros, la terapia habr de
acercarse lo ms que pueda a una
experiencia del nosotros trans-
formador. En consecuencia, ese
nosotros necesita un mundo de
experiencias inmediatas comunes y,
por supuesto, un lenguaje comn,
no cualquier lenguaje; es un lengua-
je que precisar de nuevas palabras,
nuevos neologismos, que permitan
transcribir en la conversacin la
experiencia de vivir.
Tras el primer encuentro, claramen-
te contemporneo, tanto paciente
como terapeuta ya han adquirido
en la conversacin un rudimento de
nosotros, ya tienen una experiencia
inmediata de conversar los dos.
Poco a poco, a base de encuentros,
la relacin como contemporneos
ir dejando un mayor tiempo y
espacio en los encuentros a la rela-
cin nosotros. Con ello se logran los
cambios que despus se vertern en
la vida cotidiana.
Desde la situacin teraputica
asistimos a un gran desencuentro.
Nada de lo que diga un paciente
puede ser siquiera, por asomo,
captado en su esencia ntima, en un
nivel de comprensin mnimamente
cercano por el terapeuta. La expe-
riencia que avala lo dicho por aquel
es nica e irrepetible, por lo tanto,
intransferible en sentido estricto,
porque corresponde a su biografa.
Y as los dos actores del encuentro
compartan un gran monto de co-
nocimiento a partir de experiencias
comunes, porque participan de una
misma cultura, sociedad, etc., la
historia individual introduce una
profunda brecha entre ambos. Y ese
espacio de nadie (que siempre es
una brecha) es el territorio de la psi-
coterapia, donde tiempo y espacio
teraputico se articulan e integran
en las vidas de ambos.
A partir de la vida cotidiana, la psi-
coterapia se vive como un sucedneo
de la realidad. Cuando se entra en
esas coordenadas de espacio-tiempo
teraputico y comienza a operar la
relacin teraputica, inicia un nue-
vo mbito de sentido, diferente al
que terapeuta y paciente traen des-
de sus vidas personales previas. Si
bien anterior al encuentro el acento
de la realidad est dominado por los
sentidos de sus vidas cotidianas, al
entrar en la coyuntura teraputica
se exige a los partcipes un salto
hacia ese lugar de frontera fuera de
la cotidianeidad.
Y esto, lejos de parecer tan banal
como traspasar una puerta, exige
pensar que no se trata de una con-
versacin trivial, sino un momento
de construccin de nuevas viven-
cias que generan experiencias con
sentido til para implementar en
49 S
la realidad cotidiana. La pregunta
en este punto es cmo trasladar
estos nuevos sentidos con suciente
acento para insertarse en la reali-
dad cotidiana de los individuos y
operar as los cambios necesarios
para modicar el padecimiento?
La respuesta est en atravesar unos
territorios de conuencia e integra-
cin (23), lugares de frontera, entre
los que estn el sentido comn y el
imaginario, espacios mentales en el
primero de los cuales se articulan
los sistemas de creencias individual
y social para dar lugar a la emergen-
cia de signicados. Y en el segundo
se integran la imaginacin, la fan-
tasa y el smbolo. La psicoterapia
es un mbito de sentido comn,
imaginacin, fantasa y smbolos,
todo ello al servicio de crear nuevas
posibilidades de entendimiento,
comprensin y accin.
Sobre la voluntad
Enloquecer o desquiciarse implica
experimentar la prdida ms con-
tundente y, con frecuencia, abso-
luta del propio sistema de eleccin,
es decir, del poder para la eleccin
de nuestra conciencia, la voluntad.
Esta ltima es la capacidad de ac-
tuar conscientemente, dirigiendo
las acciones hacia un n establecido
y que le permite al individuo liberar-
se de una serie de determinismos.
Con ella somos capaces de lograr
lo que deseamos, necesitamos, nos
interesa, valoramos y soamos. Es
la herramienta necesaria para el
ejercicio de la felicidad.
Con la voluntad podemos hacer, gozar
y saber. Esta facultad se construye en
un mbito de interacciones; emerge
en el mundo relacional del individuo.
El nio comienza sus acciones como
producto de los sealamientos, orien-
taciones y las rdenes de la madre.
Paulatinamente, le aade un mayor
grado de autonoma hasta que incor-
pora el movimiento voluntario de su
propia mano para llevar a cabo accio-
nes que parten de su intencionalidad,
de la conciencia de algo que est ah
y hacia lo cual dirige su querer, que
se concreta en el acto voluntario, en
el acto de voluntad.
Toda patologa, trastorno o enfer-
medad mental presenta la dicultad
de usar la voluntad, de conectar
esas dimensiones de la necesidad,
el deseo, el inters, los valores y los
sueos con los actos para lograrlas.
Todas las alteraciones del examen
mental son la expresin de la di-
cultad para utilizar la voluntad.
Las alteraciones de atencin, con-
centracin, memoria, pensamiento,
percepcin, etc. se traducen en
inatencin, compulsiones, alucina-
ciones, delirios, etc., que slo son la
imposicin involuntaria de un fun-
cionamiento mental donde ha sido
proscrita la voluntad como herra-
mienta directriz de la existencia.
La psicoterapia, cualquiera que sea,
enfoca de una u otra forma todo su
Garcianda J.
50 S
esfuerzo en llegar a ese instante en
que el paciente es capaz de mover su
propia mano por voluntad propia ha-
cia los objetivos de su existencia. El
trabajo psicoteraputico slo puede
tener un efecto transformador en la
medida en que el terapeuta no teme a
estos determinismos incontrolados y
el paciente recupera la voluntad.
Pero voluntad de qu? De salir de
su profunda soledad. Los pacientes
mentales viven como los nufragos
perdidos en una remota isla, y con
frecuencia desisten, despus de unos
pocos intentos, de comunicarse con
el mundo donde viven. Han renun-
ciado a salir de su espacio solitario,
han perdido su voluntad. Creen que
no es posible salir de la isla. Sin em-
bargo, el trabajo teraputico necesita
rescatar la voluntad para salir y eso
slo se consigue cuando la relacin
lo permite, cuando se construye el
deseo de entrar en el mundo que se
abandon, primero de la mano del te-
rapeuta, despus por su propio pie.
El concepto de voluntad, un tanto ol-
vidado y criticado por algunos como
un anacronismo, es quizs uno de
los territorios de lo mental que ms
reexin precisan, y sobre todo en
el espacio de la psicoterapia, para
abordar ciertas patologas como las
adicciones y la psicopata.
Conversar, versar con
Tal vez, la psicoterapia es la ex-
presin ms elaborada de ese arte
bsico humano que para Lonhergan
es la conversacin. No se trata sim-
plemente intercambiar palabras,
se trata de crear nuevos trminos
en una interaccin, porque aun-
que sean las mismas palabras del
diccionario, en la psicoterapia la
frontera donde las palabras se vier-
ten se tien de nuevos signica-
dos, sentidos y matices exclusivos
de ese territorio de encuentros, en
un mestizaje que sostiene la esencia
de lo que es necesario para el cam-
bio y la transformacin.
En sentido estricto, conversar es
forjar palabras con otro, pero no se
trata simplemente de hablar por ha-
blar, sino de orientar este acto hacia
la transformacin. Es hablar desde
dentro de la conversacin, como
dice Shoter, donde se construye una
particular forma de signicar los
acontecimientos y la vida, porque
eso que llamamos la vida interior
y a la que atribuimos el origen
de las dicultades (denominadas
mentales) es en buena parte un
dilogo permanente que prolonga
las voces provenientes de otros en
una conversacin iniciada desde
el nacimiento, en la que cruzamos
palabras en un espacio simblico e
imaginario que denominamos men-
te, psique o interioridad.
De acuerdo con esta perspectiva,
cada conversacin crea sus condi-
ciones particulares desde las cuales
es posible reconstruir la vida y,
sobre todo, darse cuenta, tomar
51 S
conciencia (conocer con otro) y,
de ese modo, abordar la realidad
sin los velos que con frecuencia la
ocultan en los sntomas. Por ello las
palabras adquieren una dimensin
extraordinaria en la psicoterapia,
porque el pasado, la realidad, lo
oculto son susceptibles de ser re-
modelados por ellas. Y cuando se
tornan escurridizos, son encau-
zados por las metforas, palabras
que son ms que palabras y que
permiten introducir la imaginacin
en la conversacin.
Todos construimos metforas en
el trabajo teraputico. Todo est
hecho de metforas: las teoras, los
enfoques y las tcnicas, lo que nos
dicen los pacientes y lo que decimos
nosotros. Todos en la psicoterapia
estamos descentrados, porque la
metfora (meta-foros) es en otro
lugar, el lugar de la imaginacin. Y
ah, en los bordes de la conversacin
imaginaria, hablamos con los snto-
mas, que son palabras unas veces en
formato celular, otras en formato re-
lacional y algunas en formato verbal,
originadas como respuestas en un
dilogo infructuoso con el mundo.
En el proceso teraputico se congre-
gan muchas voces: las que traen el
paciente y el psicoterapeuta, quie-
nes las arrastran desde sus pasados
personales y transgeneracionales
y que estn presentes por derecho
propio; pero tambin acuden otras,
las de los invitados, a veces unos
con ms frecuencia, depende de las
preferencias del terapeuta (la mayor
parte de las ocasiones) y del pacien-
te (quizs en menos ocasiones).
A m me gusta invitar a mis sesiones
de psicoterapia con los pacientes a
Freud, Jung, Adler, Abrahan, Klein,
Bateson, Milton Erickson, Perlz,
White, Epston, Linares, Bion, Win-
nicot, Cechin, Satir, Stern, Wittaker,
Arcila, Bowlbi, Bowen, Bscolo,
Lacan, entre muchos otros, cuyos
nombres sera largo enumerar y
que me han ayudado siempre en las
conversaciones con los pacientes.
Sobre todo en los momentos difci-
les de la conversacin teraputica,
su voz ha sido providencial para
seguir adelante con palabras pres-
tadas que yo nunca habra podido
imaginar sin haber ledo todos los
enormes aportes que han hecho
a este sutil y complejo mundo de
conocimiento, que se expresa en el
difcil arte de la psicoterapia.
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Aceptado para publicacin: 31 de julio de 2008
Correspondencia
Jos Antonio

Garcianda Imaz
Departamento de Psiquiatra y Salud Mental
Ponticia Universidad Javeriana
Cra. 7
a.
N
o
40-62
Bogot, Colombia
jose_garciandia@hotmail.com
53 S
Investigacin sobre resultados en psicoterapia
analtica
1
Resumen
Objetivos: Establecer la eciencia de la psicoterapia analtica como modalidad teraputica
derivada del psicoanlisis y utilizada en el tratamiento de algunos trastornos psquicos, es-
timular la consulta de las fuentes bibliogrcas registradas y propiciar el desarrollo de este
tipo de investigaciones en nuestro medio. Mtodo: En este texto de actualizacin se revisan
las investigaciones sobre resultados de la aplicacin de este tipo de terapias, especialmente
en los pases que han mostrado mayor experiencia en este tipo de trabajos (Suecia y Alema-
nia); esto se hace con la utilizacin de mtodos empricos y sistemas de prueba de control
aleatorio. Los trabajos agrupan un nmero suciente de pacientes, lo cual permite llegar
a generalizaciones vlidas. Resultados: Los trabajos reseados ponen de presente que las
psicoterapias analticas son ecaces para producir cambios favorables en la sintomatologa
y el sufrimiento mental, de manera sostenida. Este cambio es posible con las siguientes
condiciones: seleccin adecuada de pacientes, seleccin de terapeutas y mantenimiento del
tratamiento. Conclusin: La psicoterapia analtica es un procedimiento ecaz, si se emplea
en las condiciones estipuladas.
Palabras clave: psicoterapia analtica, mtodo, investigacin.
Title: Research about Analytical Psychotherapy Results
Abstract
Objectives: To establish the efciency of analytical psychotherapy as a therapeutic category
derived from psychoanalysis and used for treating some psychic disorders. To stimulate re-
search through registered sources and to favor the development of this kind of investigations
in our eld. Method: This updated text revises investigations of the results from applying
theses type of therapies, focusing on those countries that have shown a larger experience on
this kind of works (Sweden and Germany) and using empirical methods as well as random
control. These works have a sufcient number of patients, something that allows reaching
valid generalizations. Results: The reviewed works evidence that analytical psychotherapies
1
Mdico psiquiatra-psicoanalista. Profesor titular, Universidad Nacional de Colombia,
Bogot, Colombia. Profesor invitado, Pontificia Universidad Javeriana, Bogot, Colom-
bia. Miembro titular de la Sociedad Colombiana de Psicoanlisis, Bogot, Colombia;
de la Asociacin Psicoanaltica Colombiana, Bogot, Colombia, y de la Asociacin
Psicoanaltica Internacional (IPA).
Laverde-Rubio E.
54 S
are effective in producing favorable and sustained modications in symptomathology and
mental suffering. This change is possible under the following conditions: appropriate selection
of patients and therapists, and treatment compliance. Conclusion: Analytical psychotherapy
is an effective treatment when used under the cited conditions.
Key words: Analytical psychotherapy, method, research.
Introduccin
El presente texto selecciona, sin-
tetiza y resea los trabajos de
investigacin sobre resultados de
psicoterapia analtica, publicados
en las revistas indexadas por par-
te de los investigadores de mayor
experiencia en esta rea (Suecia y
Alemania), desde el 2000 hasta la
actualidad. Se trata, por lo tanto, de
un artculo de actualizacin bastan-
te focalizado, con el objeto de poner
a punto el problema seleccionado.
Este trabajo debe procurar respon-
der los siguientes interrogantes:
qu tan efectiva es la psicoterapia
analtica? Qu tan sostenibles son
sus resultados? Qu metodologas
son utilizadas en estas evaluacio-
nes? Un primer paso en este trabajo
es la ubicacin y denicin de este
tipo de psicoterapias: cmo se dife-
renciaron del psicoanlisis y cul
fue su origen histrico, qu tipo de
profesionales estn calicados para
practicarlas y cul es su fundamen-
to terico y tcnico.
Origen
Es un hecho bien conocido que la
psicoterapia analtica apareci como
una diferenciacin del psicoanlisis,
una modicacin en el quehacer y
el cmo hacer, frente a pacientes
necesitados de tratamiento psicol-
gico, pero que en principio no eran
los idealmente elegibles para una
situacin como la analtica, a largo
plazo, que requiere tolerancia a la
frustracin, donde el paciente debe
ser capaz de soportar una situacin
de abstinencia y neutralidad y don-
de existen alteraciones psicolgicas
transitorias (que justican una in-
tervencin en crisis), pero no ameri-
tan emprender un psicoanlisis.
Mijolla (1) hizo un recuento histrico
de los antecedentes tanto tericos
como prcticos de la psicoterapia.
En efecto, el trmino psicoterapia
fue usado antes que el de psicoa-
nlisis, introducido este ltimo por
Freud, en 1896; pero desde 1872 se
mencionaba la psicoterapia en sus
modalidades catrticas e hipnticas.
Inicialmente Freud usaba indistinta-
mente las palabras psicoanlisis y
psicoterapia, pero a partir de 1920
abandon la denominacin de psi-
coterapia, para diferenciar su aporte
original, frente a otras formas de
psicoterapia y tambin inuido por
las escisiones y deserciones, que por
entonces afectaron el movimiento
analtico.
55 S
l insisti en la individualidad y au-
tonoma del psicoanlisis, centrado
en la exploracin del inconscien-
te, el estudio del funcionamiento
psquico de esta dimensin, sus
conictos y la relacin transferen-
cia-contratransferencia, que pona
el acento en la realidad psquica
inconsciente, develada mediante la
realidad narrativa.
A partir de 1950, la expresin psi-
coterapia analtica fue retomada
por los propios psicoanalistas para
designar una terapia psicolgica
que, con los principios tericos del
psicoanlisis, pudiera aplicarse
para ampliar sus fronteras terapu-
ticas hacia pacientes necesitados
de ayuda, pero no beneciados en
principio del psicoanlisis.
Deniciones
Psicoanlisis: al nal de su vida, en
un manuscrito indito, inconcluso,
titulado originalmente en ingls,
Some Elementary Lessons in Psy-
cho-Analysis (2), Freud defini
esta disciplina como una ciencia
natural, basada en hechos clnicos,
cuyos consecuentes se articulan y
basan en los antecedentes clnicos,
a diferencia del dogma, que arma
sin fundamentos.
El psicoanlisis, como una ciencia en
desarrollo, con bases empricas, ha
creado una tcnica para el tratamien-
to de algunos trastornos mentales y
ha desarrollado una superestructura
terica, tanto explicativa (conforma-
da por hiptesis sometidas a prueba
de refutacin) como formada por mo-
delos comprensivos tiles. Su objeto
de estudio no es slo el inconsciente
dinmico, como se ha planteado de
manera incorrecta; es el ser humano
en su totalidad, en la dimensin de
su inconsciente dinmico, lo cual es
diferente.
Como toda disciplina cientca, es
sistemtica, crtica y metodolgica;
pero se debe tener en cuenta que su
mtodo es particular a su objeto de
estudio y que se ha denido como
de observacin participante y, ms
recientemente, como intersubjetivo.
Se diferencia, por lo tanto, de las
dems ciencias factuales naturales
por su mtodo, que no slo es ob-
servacional, sino tambin vivencial
y cognitivo (conocimiento derivado
del inconsciente dinmico).
La dimensin experimental del
mtodo no se da en el psicoanlisis
clnico, pero s en otras reas del
psicoanlisis, desarrolladas despus
de Freud, como son las pruebas
experimentales de conceptos y las
investigaciones empricas. Por ende,
nos encontramos en un momento en
el cual el psicoanlisis expande sus
fronteras de estudio y de mtodo.
Volviendo a Freud, transcribo su
propia definicin de psicoanli-
sis: tiene dos signicados: (1) un
mtodo particular para tratar las
afecciones neurticas; (2) la ciencia
Laverde-Rubio E.
56 S
de los procesos psquicos incons-
cientes, que tambin se ha deno-
minado acertadamente psicologa
profunda (3).
Psicoterapia psicoanaltica
No existe actualmente un acuerdo
entre los psicoanalistas para denir
la psicoterapia de tipo analtico,
pues para algunos no estn claras
las fronteras entre psicoterapia y
psicoanlisis. Por un lado, desde el
punto de vista terico, tienen bases
comunes, pues la psicoterapia se
diferenci del psicoanlisis. Por el
otro, desde el punto de vista tcnico-
encuadral, la psicoterapia trabaja
con menos frecuencia de sesiones
semanales, cara a cara, con ms
intervenciones de tipo confronta-
cin, claricacin y apoyo y menos
interpretaciones; adems, trabaja
menos la transferencia.
La psicoterapia tiene como objetivo
buscar un alivio del sufrimiento
mental de los pacientes y, por lo
tanto, est ms enfocada en tra-
bajar los sntomas, en tanto que
el anlisis busca un cambio en la
estructura de la personalidad. En
cuanto a los procesos psquicos
desencadenados por uno y otra, son
diferentes a m manera de ver: en la
psicoterapia se efecta una proyec-
cin (transferencia) de objetos par-
ciales sobre el terapeuta, sin que se
produzca una mayor elaboracin de
ello, mientras que el anlisis debe
transcurrir por una elaboracin de
la neurosis de transferencia, a n
de buscarle una resolucin.
Por otra parte, pensadores psico-
analticos tan reconocidos como
Kernberg (4) opinan que tcnica-
mente la psicoterapia y el psicoa-
nlisis son esencialmente idnticos,
puesto que, basados en material
clnico, terceros peritos no pueden
establecer las diferencias; adems,
el uso de las intervenciones se da
por igual en ambas modalidades.
Finalmente, aduce que se han
informado cambios estructurales
como resultado de la psicoterapia
analtica.
Debido a esta falta de acuerdo, que
no pretendo conciliar en este texto,
uso una denicin de tipo operati-
vo, empleada por los investigadores
orientados por la Gua de psicotera-
pia analtica de Mnich, Alemania:
Mtodo de tratamiento psicolgico
inspirado en el psicoanlisis, que
no promueve mayor regresin en
el paciente, que se enfoca en los
conictos y problemas estructura-
les relacionados con los sntomas
actuales del paciente y utiliza
preferentemente intervenciones de
soporte, aun cuando tambin se
utilicen interpretaciones.
Esta psicoterapia tendr aplicacio-
nes en pacientes en los cuales no se
busca un cambio de la estructura
de la personalidad, por no ser ne-
cesario o posible (5).
57 S
Quin efecta la psicoterapia
Sobre este punto tampoco existe
un acuerdo. Algunos investigadores
como Sandell y cols. (6) denen los
tratamientos por quienes los condu-
cen: el anlisis por un psicoanalista
y la terapia por un terapeuta certi-
cado; pero tambin puede darse,
y cada vez ms, que los analistas
practiquen la psicoterapia. En efec-
to, el informe de Israel (7), patrocina-
do por la Asociacin Psicoanaltica
Internacional (IPA, por su sigla en
ingls), da cuenta que la parte prin-
cipal de la actividad profesional de
los analistas (con excepcin de los
didactas) de Suramrica, Europa,
Israel, Australia y Norteamrica es
la psicoterapia individual.
Independientemente de que el te-
rapeuta sea un psicoanalista o un
psicoterapeuta certicado, se re-
quiere en este ltimo caso, al igual
que el psicoanalista, pasar por una
experiencia analtica personal, por
los motivos sucientemente conoci-
dos y aceptados: el anlisis personal
provee una experiencia de primera
mano sobre la existencia y funcio-
namiento del inconsciente dinmi-
co. Permite diferenciar los conictos
propios de los de los pacientes, abre
las puertas al conocimiento y elabo-
racin de los conictos personales
y ofrece la oportunidad de claricar
las respuestas contratransferencia-
les y usarlas como herramientas de
comprensin a favor del paciente y
del terapeuta.
Fundamentos tericos
La psicoterapia analtica tiene los
mismos fundamentos tericos del
psicoanlisis, es decir: existencia de
un inconsciente dinmico, tenden-
cia en el ser humano a repetir los
patrones de experiencias tempra-
nas, importancia de las relaciones
interpersonales en la estructura y
desarrollo de la personalidad, expre-
sin de los componentes instintivos
bsicos (en la mente, bajo el con-
cepto de pulsiones) y triangulacin
de las relaciones interpersonales
desde la infancia. A partir de estos
fundamentos bsicos se establecen
diferencias entre grupos, escuelas
y tendencias, por el uso o relieve
puesto en determinadas nociones
y conceptos.
Fundamentos tcnicos
La diferenciacin entre psicoan-
lisis y psicoterapia analtica se da
en mayor proporcin en los as-
pectos tcnicos, pues los objetivos
entre uno y otra son distintos, en
la medida en que el psicoanlisis
promueve un cambio en la estruc-
tura de la personalidad, mientras la
psicoterapia busca un pronto alivio
sintomtico y del dolor mental. De
todas maneras, coinciden en valores
como: condencialidad, neutrali-
dad, respeto por la autonoma y
determinacin de la vida adulta de
los pacientes, la importancia que
se da a la relacin teraputica y la
intersubjetividad.
Laverde-Rubio E.
58 S
Las diferencias tcnicas se dan en el
encuadre y en los medios de inter-
vencin. En el encuadre formal pre-
domina un trabajo acordado a ms
corto plazo, con menor frecuencia
de sesiones semanales, el trabajo es
cara a cara y las intervenciones que
predominan son la confrontacin, la
claricacin, la legitimacin, los mo-
mentos de encuentro, las construc-
ciones, el acento puesto en el apoyo
(el terapeuta funciona como un ob-
jeto contenedor), un menor nmero
de interpretaciones y, menor an, de
interpretaciones transferenciales.
Mtodos de evaluacin
de las psicoterapias
La psicoterapia analtica, como tc-
nica para tratar algunos trastornos
mentales, debe mostrar efectividad,
y esta efectividad se evala regis-
trando los cambios, favorables o
no, inducidos por el proceso tera-
putico. Sin embargo, estas inves-
tigaciones enfrentan problemas de
mtodo difciles, pero no imposibles
de solucionar. Procedimientos de
evaluacin:
Cuestionarios para los pacien-
tes, que exploran su satisfac-
cin o insatisfaccin respecto
de los resultados.
Uso de inventarios de persona-
lidad.
Estudio de protocolos de sesio-
nes de comienzo, mitad y termi-
nacin, reconstruidas, graba-
das o registradas en videos.
Pruebas evaluativas de la au-
toimagen.
Cambios en el anlisis de los
sueos.
Uso de pruebas proyectivas.
Evaluacin de sntomas.
Inventarios de problemas inter-
personales.
Cuestionarios que exploran el
bienestar.
Cuestionarios que exploran la
calidad de vida.
Cuestionarios a los terapeutas.
Todos estos sistemas evaluativos
plantean problemas an no resuel-
tos por completo:
Nmero reducido de pacientes
que conforman las muestras.
Cunto tiempo debe transcu-
rrir para efectuar la evaluacin
despus del tratamiento?
Tratamiento de grupos no ho-
mogneos.
Habilidad y experiencia de los
terapeutas.
Remisiones espontneas.
Otras variables no controladas
que cursan paralelamente.
Tipos de investigacin en psicotera-
pia:
Enfoque de terapias con apoyo
emprico.
Procedimientos mdicos basa-
dos en evidencias.
Pruebas de control aleatorio.
Investigaciones con diseo natu-
ralstico, que escogen elementos
59 S
comunes: terapias practicadas
por psicoanalistas egresados de
un mismo instituto, pacientes
con rangos de edad, diagnsti-
cos psicopatolgicos y trastor-
nos de comorbilidad similares,
promedio de duracin de las
psicoterapias, etc.
Dentro de los anteriores diseos,
para la presente revisin escog
dos tipos de proyectos: (1) de
metaan lisis, que renen y estudian
en conjunto varios proyectos con
una metodologa similar y (2) estu-
dios diseados de manera separada.
Todos estos con pruebas de control
aleatorio o con apoyo emprico. Son
pocos los trabajos reseados, pero
por tratarse de metanlisis, agrupan
muchos otros trabajos y un nmero
grande de pacientes investigados.
Esto hace que las conclusiones sean
signicativas.
Otro criterio empleado en esta selec-
cin de los trabajos reseados es la
escogencia de los investigadores por
su origen: Suecia y Alemania, por
ser los pases con mayor experiencia
en la investigacin de este campo. Al
mismo tiempo, en estos, las institu-
ciones de seguridad mdica, tanto
privadas como estatales, han acep-
tado la psicoterapia analtica. Entre
tanto, la Sociedad Colombiana de
Psicoanlisis dedic un simposio,
en el 2002, a este tema; mientras la
Asociacin Psicoanaltica Colombia-
na lo estudi en el 2001. En nuestro
medio existe suciente experiencia
clnica, pero no hay trabajos sis-
temticos sobre investigacin en
psicoterapia.
Uno de los mtodos ms sencillos
de evaluacin de los resultados de
la psicoterapia analtica es aplicar el
cuestionario de Strupp a pacientes
que han terminado su tratamien-
to. Kchele (8) aplic este proce-
dimiento a 91 pacientes tratados
y encontr que el 63% de ellos se
encontraba entre satisfechos y muy
satisfechos con los resultados; ade-
ms, la capacidad de sustentar en
pblico la signicacin personal de
la terapia tuvo un 72% de acepta-
cin en este grupo.
Los investigadores suecos Sandell y
cols. (6) llevaron a cabo un trabajo
extenso, continuado y a largo plazo,
que comparaba los resultados entre
pacientes en psicoterapia y psicoa-
nlisis. El nmero de pacientes es
considerable: 756, seleccionados
de un total de 1.500, quienes entre
1988 y 1996 fueron subsidiados
para este tipo de tratamientos por
organismos de seguridad mdica en
Suecia. La duracin promedio de los
psicoanlisis fue de 642 sesiones,
y las de psicoterapia, 233. Las ex-
ploraciones evaluativas ocurrieron
antes de tres aos de terminados
los tratamientos, durante estos e
incluso despus de este lapso.
Fueron objeto de investigacin los
siguientes indicadores: sntomas,
relaciones sociales, actitudes, salud
Laverde-Rubio E.
60 S
en general, utilizacin de los servi-
cios de salud, capacidad de trabajar.
Para todo lo anterior se utilizaron
los siguientes instrumentos debi-
damente normalizados y validados:
cuestionarios, listado de sntomas,
escalas y entrevistas grabadas mag-
netofnicamente. Entre tanto, a los
psicoanalistas y los psicoterapeutas
se les calic su educacin bsica y
entrenamiento profesional, su expe-
riencia profesional, su entrenamien-
to en psicoterapia, su orientacin
terica y su aproximacin tcnica.
Resultados
A mayor duracin e intensidad del
tratamiento, una mejora ms sig-
nicativa. El ndice ms elevado de
mejora se registr en los sntomas.
Las otras escalas (sociales y acti-
tudes) no se modicaron tanto. En
cuanto al tipo de intervencin, el
estudio reej los siguientes resulta-
dos de tipo tcnico: el uso del apoyo
por parte de los analistas no se vio
reejado en los resultados, en tanto
que una actitud tcnica de extrema
neutralidad afect negativamente
los resultados de la psicoterapia.
A continuacin reviso dos trabajos
signicativos efectuados en Gotin-
ga, Alemania, cuyos investigadores
tienen una gran experiencia en este
tipo de trabajos. El primero de estos
(9) fue efectuado sobre el metanli-
sis de 22 informes de psicoterapia
analtica, publicados en revistas
indexadas entre 1960 y 2004, el
cual incluye el tratamiento de 753
pacientes. La denicin de psicote-
rapia utilizada fue: una terapia que
incluye la interaccin terapeuta-pa-
ciente y opera con un uso continuo
de intervenciones de interpretacin
y soporte, variable segn las nece-
sidades del paciente.
La duracin de estas terapias vari
entre 7 y 46 sesiones, con una fre-
cuencia de 1 a 5 sesiones por sema-
na. Se compararon los resultados con
lista de espera, hipnoterapia, terapia
cognitiva, drogas y tratamientos nor-
malizados o de eleccin (establecidos
en las instituciones correspondien-
tes), para algunas condiciones como
anorexia nerviosa, trastorno somato-
morfo doloroso y colon irritable. El
nmero de pacientes de cada trabajo
vari entre 11 y 124.
En la valoracin se utilizaron prue-
bas de control aleatorio (RCT, por
su sigla en ingls). Los estudios
de efectividad, con control cuasi
experimental evidenciaron que la
terapia analtica es ms efectiva que
el no tratamiento (lista de espera),
el tratamiento de eleccin insti-
tucional y las formas ms breves
de tratamiento (terapias cortas o
focalizadas), para las siguientes
condiciones: depresin neurtica,
angustia neurtica, trastorno de
estrs postraumtico, trastornos
somatomorfos, anorexia y bulimia.
El segundo trabajo revisado (9) co-
munica los resultados de la terapia
61 S
analtica aplicada a 23 pacientes,
por parte de 21 analistas entrena-
dos en el Instituto de Gotinga. La
duracin promedio de la terapia fue
de 37,4 meses, y los diagnsticos
fueron depresin, fobias, ansiedad,
obsesiones, reacciones de estrs,
disfunciones sexuales no orgnicas,
trastornos de pareja marital y tras-
tornos alimentarios.
Los indicadores de cambio fueron
sntomas, problemas interperso-
nales, calidad de vida y logro de los
objetivos jados por los pacientes,
y se valoraron mediante listados de
vericacin, inventarios de proble-
mas, cuestionarios y escalas; todo
ello realizado con los pacientes y
algunos corroborados por los tera-
peutas. Esta valoracin se efectu
antes del tratamiento, despus de
50 sesiones, despus de 160 sesio-
nes, a la terminacin del tratamien-
to y un ao despus. Las mejoras
sostenidas uctan entre un 77%,
al nalizar el tratamiento, y un 80%
de los casos, un ao despus de la
terminacin.
Debate
La crtica en cuanto al nmero
reducido de pacientes evalua-
dos se ha visto superada por
medio de los procedimientos
de investigacin de resultados
efectuados por metanlisis.
Como se ha podido observar, en
dos de los trabajos reseados,
el nmero de pacientes de cada
uno de ellos es de ms de 700,
lo cual permite llegar a genera-
lizaciones conclusivas.
En lo relacionado con la sos-
tenibilidad de los resultados,
para diferenciarlos de mejoras
transitorias, inducidas por su-
gestin o efecto placebo psico-
lgico, los trabajos estudiados
han establecido mejoras soste-
nidas, que contrastan con cam-
bios al nalizar el tratamiento,
un ao despus e incluso tres
aos despus, con resultados
favorables de hasta el 80%.
Las exigencias de homogenei-
dad en las muestras estudiadas
se han satisfecho mediante la
seleccin, la elegibilidad y el uso
de diagnsticos normalizados e
internacionales.
La formacin y experiencia de
los terapeutas se ha satisfecho,
incluyendo a analistas o tera-
peutas certicados, egresados
de escuelas de especializacin
reconocidas por cada Estado.
La variable de remisin espon-
tnea se control comparando
los resultados entre pacientes
tratados y otros de lista de es-
pera.
Resultados
La efectividad de los tratamien-
tos de psicoterapia analtica
uctan en los estudios revisa-
dos entre un 63% y un 80%.
Estos resultados, en algunas
investigaciones, demuestran
Laverde-Rubio E.
62 S
ser permanentes hasta por pe-
rodos de cinco aos.
Los mtodos de investigacin
incluan sistemas de prueba
aleatorios y empricos.
Conclusiones
Las investigaciones revisadas eviden-
cian que la psicoterapia analtica es
efectiva en el alivio de los sntomas
de los pacientes con los trastornos
anotados. Esto es producto de tener
en cuenta la seleccin apropiada de
la muestra, la duracin del trata-
miento y la formacin y experiencia
del terapeuta.

Referencias
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la psychanalyse: concepts, notions,
biographies, oeuvres, vnements,
institutions. Pars: Hachette Littratu-
res; 2005. 2 vol.
2. Freud S. Some elementary lessons in
psychoanalysis. In: Standard Edition.
London: Hogarth Press; 1964; 23. p.
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school. In: In: Standard Edition. Lon-
don: Hogarth Press; 1964; 20. p. 259-
70.
4. Kernberg OF. Psychoanalysis, psycho-
analytic psychotherapy and supportive
psychotherapy: contemporary contro-
versies. Int J Psychoanal. 1999;80(Pt
6):1075-91.
5. Leichsenring F, Biskup J, Kreische R,
Staats H. The Gttingen study of psy-
choanalytic therapy: first results. Int J
Psychoanal. 2005;86 (Pt 2):433-55.
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son J, Broberg J, Schubert J. Varieties
of long-term outcome among patients
in psychoanalysis and long-term psy-
chotherapy: a review of findings in
the Stockholm Outcome of Psychoa-
nalysis and Psychotherapy Project
(STOPP). Int J Psychoanal. 2000;81(Pt
5):921-42.
7. Israel P. Informe del Comit sobre psi-
coanlisis y terapias afines. Newsletter
IPA. 1999;8:14-8.
8. Thom H, Kchele H, Ahrens S, Ji-
mnez de la Jara JP. Teora y prctica
del psicoanlisis: estudios clnicos.
Barcelona: Herder; 1990.
9. Leichsenring F. Are psychodynamic
and psychoanalytic therapies effec-
tive?: a review of empirical data. Int J
Psychoanal. 2005;86(Pt 3):841-68.
Recibido para evaluacin: 4 de abril de 2008
Correspondencia
Calle 79 N
o
18-18, consultorio 204
Bogot, Colombia
elaverde@telecom.com.co
63 S
Las psicoterapias conjuntas padre-madre-
(padres)-beb: conquista o viaje a la deriva?
*
Bernard Golse
1
Resumen
Introduccin: El psicoanlisis es un cuerpo viviente que permite, por consiguiente, plantear
modicaciones del encuadre que extienden la praxis psicoanaltica a pacientes con edades
o patologas diferentes a las clsicas. Entre estas extensiones, el campo de las intervencio-
nes tempranas el tratamiento llamado psicoanaltico de los bebs se encuentra en
pleno orecimiento desde hace algunos aos. Desarrollo: El autor se propone relexionar
sobre la pertinencia del calicativo psicoanaltico para las psicoterapias conjuntas padre-
madre-beb, cuyos principios fundamentales revisa en este artculo. Son as expuestos y
desarrollados los siguientes elementos: el encuadre, el anlisis de las resistencias, de la
transferencia y la contratransferencia, la dimensin tpica y, para terminar, la verbalizacin
frente a la interpretacin. Conclusiones: El autor considera que nuestro saber presente no
permite concluir sobre la pregunta que introduce el ttulo de su artculo. Resalta, empero,
que los derivados del psicoanlisis no son equiparables a un perderse yendo a la deriva y
que solamente una actitud metapsicolgica honesta y rigurosa puede inclinar la balanza
del lado de la conquista.
Palabras clave: psicoterapias conjuntas, encuadre, resistencias, transferencia, contratrans-
ferencia, verbalizacin, interpretacin.
Title: Father-Mother-Baby Joint Psychotherapies: Triumph or Floating Adrift?
Abstract
Introduction: Psychoanalysis is a living body, therefore allowing modications to the setting
that extend psychoanalytic practice to patients with ages and pathologies that differ from
classical ones. In the eld of early interventions, the so-called psychoanalytic treatment
of babies has been ourishing in the last years. Development: The author ponders on the
pertinence of the term psychoanalytic regarding father-mother-baby joint psychotherapies,
*
Este texto, modificado para este Suplemento, fue publicado inicialmente en Journal de
la Psychanalyse de Lenfant (2005;36:83-100). Con los cambios evocados, se publica
aqu con el consentimiento de su autor. Traduccin del francs al espaol de Alejandro
Rojas-Urrego.
1
Mdico psiquiatra de nios y adolescentes. Psicoanalista. Profesor de psiquiatra de
nios y adolescentes, Universit Ren Descartes (Pars V), Francia. Jefe del Servicio
de Paidopsiquiatra, Hpital Necker-Enfants Malades, Pars, Francia.
Golse B.
64 S
Introduccin
El psicoanlisis es, por fortuna,
un cuerpo viviente y en evolucin
permanente. Sera, a la vez, lamen-
table, triste y estril considerar que
slo el dispositivo de la cura tipo
amerita verdaderamente el sello
de psicoanaltico y que, por consi-
guiente, no pudiera ser concebida
ninguna modicacin del encuadre
para permitir una extensin de la
praxis psicoanaltica a pacientes
con edades o patologas diferentes
a las de los neurticos adultos con
los cuales Sigmund Freud trabaj
en un comienzo.
Si se piensa que el psicoanlisis po-
see una cierta dimensin de verdad,
es sin duda difcil considerar que
esta tenga tan slo valor de verdad
local, hasta el punto de no poderla
aplicar ms all del dispositivo pri-
migenio. Lo que conere, segn mi
punto de vista, un valor de verdad
cientca al material psicoanaltico
es la posibilidad de acogerlo y es-
cucharlo con el teln de fondo de la
dinmica transferencia-contratrans-
ferencia, harto ms que cualquier
vinculacin inexible con el disposi-
tivo divn-silln propiamente dicho,
lo que limitara el psicoanlisis al
slo tratamiento de los adultos.
Al mismo tiempo, desde el momen-
to mismo en el que apuntamos a
trabajar psicoanalticamente con
pacientes que no pueden acomo-
darse al dispositivo clsico, cho-
camos con el problema de saber
si lo que hacemos con ellos, en un
registro innovador, amerita todava
el calicativo de psicoanaltico o si,
por el contrario, nos situamos en
el terreno de las aplicaciones o los
derivados del mtodo psicoanaltico
o, incluso, si vamos a la deriva
En un pas como Francia, durante
mucho tiempo, el psicoanlisis de
nios estuvo sometido a este tipo de
crticas, y todava lo est, en muchos
frentes. Intil precisar adems que
una cuestin semejante se plantea,
de manera an ms aguda, cuando
se apunta a tratar a bebs usando
puntos de referencia metapsicol-
gicos Sin embargo, en el campo
de las intervenciones tempranas, el
tratamiento llamado psicoanaltico
even as he reviews its fundamental principles in this paper. Thus, the following elements
are exposed and discussed: the setting, the analysis of resistance, of transference and coun-
tertransference, the topic dimension, and verbalization versus interpretation. Conclusion:
The author concludes that our current knowledge does not allow us to answer the question
introduced by the title. He underscores, however, that derivatives of psychoanalysis are not
comparable to oating adrift and that only an honest and rigorous metapsychological attitude
can tip the scale to the side of triumph.
Key words: Joint psychotherapies, setting, resistance, transference, countertransference,
verbalization, interpretation.
Las psicoterapias conjuntas padre-madre-(padres)-beb: conquista o viaje a la deriva?
65 S
de los bebs se encuentra en pleno
orecimiento, desde hace algunos
aos. Esta realidad nos invita a re-
exionar sobre su estado actual.
Se trata acaso de una conquista re-
ciente y autntica del psicoanlisis
o, como fue ya evocado, vamos tan
slo a la deriva, con una metapsico-
loga que extrava su alma y termina
por perderse inexorablemente? Para
intentar reexionar sobre esta deli-
cada problemtica, he escogido ha-
blar de las psicoterapias conjuntas
padre-madre-(padres)-beb que, la
mayora de las veces, son realizadas
por psicoanalistas que reivindican
con vehemencia la naturaleza psi-
coanaltica de su prctica.
Despus de recordar las diferentes
formas de psicoterapias conjuntas
que se han desarrollado progresiva-
mente, as como las diferentes cues-
tiones tcnicas que se vinculan con
ellas, abordo un cierto nmero de
ejes de reexin que pueden permi-
tirnos pensar de manera no polmica
la naturaleza ntima de este tipo de
intervenciones, cuestin esencial en
la hora presente, cuando violentos
debates se adelantan todava en lo
referente a la lnea de demarcacin
entre psicoterapia y psicoanlisis.
Los ejes de reexin que propongo en
este texto, a sabiendas de que sera
posible acudir a otros bien distintos,
son, primero, el encuadre; luego,
el anlisis de las resistencias, de la
transferencia y la contratransferencia
y la tpica, y, para terminar, la verba-
lizacin contra la interpretacin.
Psicoterapias padre-madre-
(padres)-beb
2
Anotaciones generales
Fraiberg (1) fue una de las pioneras
en este campo, con su trabajo con
nios ciegos en particular, a travs
del recurso de las intervenciones a
domicilio. Consider al nio como
un autntico objeto de transferen-
cia de parte de sus padres y, poco
a poco, hizo de las psicoterapias
padre-madre-(padres)-beb herra-
mientas esenciales del cuidado y
el tratamiento en el terreno de la
infancia temprana.
Estas psicoterapias conjuntas se
desarrollaron en tres direcciones
principales: el seguimiento del desa-
rrollo, la clnica del apego y las psi-
coterapias conjuntas de inspiracin
psicoanaltica. Los seguimientos del
desarrollo o interactivos los inici
2
Las lneas que siguen son extradas del captulo Historia del psicoanlisis de los be-
bs, redactado por el autor de este artculo para el libro Histoire de la psychanalyse
de lenfant-Mouvements, ides, perspectives (C. Geissman y P. Geissmann, con la
colaboracin de D. Houzel y B. Golse). Pars: Bayard: 2004.
Golse B.
66 S
MacDonough (2), quien se centr
en registrar en video las interac-
ciones, para luego llevar a cabo la
observacin subsiguiente de tales
registros por parte de los padres y
del terapeuta.
Ciertas psicoterapias conjuntas se
realizan con referencias explcitas a
la teora del apego (3), pero la pers-
pectiva reparatoria despierta aqu
un cierto nmero de interrogantes.
En Francia, se desarrollaron prin-
cipalmente las terapias conjuntas
de inspiracin psicoanaltica en el
curso de los ltimos aos.
Psicoterapias conjuntas de
inspiracin psicoanaltica
En cuanto a las psicoterapias
con jun tas de inspiracin psicoa-
naltica se han propuesto diversos
modelos:
Male y Doumic-Girard (4) insistie-
ron en la regresin en presencia de
un tercero y sobre la reparacin de
tiempos fallidos de la relacin pri-
mordial. El concepto de reparacin
no est a la moda hoy en da, pero
Doumic-Girard pensaba que, para
una madre y su hijo, la oportuni-
dad de poder jugar libremente en
presencia y bajo la mirada de un
tercero poda favorecer grandemen-
te la regresin y, por este camino,
ayudarlos a recorrer de nuevo las
diversas etapas fallidas en el seno
de su relacin y su historia comn
tempranas.
Winnicott (5) trabaj principalmen-
te sobre las maneras de poner en
relacin los diferentes sistemas
preconscientes. La base esencial
de su prctica con las madres y los
bebs se apoyaba en la posibilidad
de ofrecerse l mismo como un
objeto transicional para la dada
madre-hijo, con referencia a posi-
ciones tericas bien conocidas en
cuanto a la dinmica de los siste-
mas inconscientes y preconscientes.
Apuntaba, por consiguiente, a una
diferenciacin extrapsquica delica-
da y cuidadosamente manejada.
Lebovici (6) intent determinar y sa-
car a la luz los diferentes mandatos
transgeneracionales inconscientes
que pueden venir a entorpecer la
libertad del despliegue del self del
nio. Al nal de su vida, recurra
con fuerza a los conceptos de enac-
tion y de enactment, de gran rique-
za y sin ninguna relacin con la
cuestin del acting. Al contrario, se
vinculan con la emocin que toma
cuerpo, como condicin previa a la
comprensin emptica e intuitiva
de una situacin clnica.
De ah su referencia frecuente a la
nocin de empata metaforizante,
que constitua el centro mismo de
sus terapias conjuntas. Lebovici
propona habitualmente dos o tres
sesiones relativamente prolongadas
con los padres y el nio, con el n
de develar y claricar los diferentes
mandatos transgeneracionales que
pesaban sobre el desarrollo del nio
67 S
y entorpecan sus posibilidades
de desplegarse. Consideraba, en
principio, que de este modo poda
ofrecer al nio y a sus padres un
mayor grado de libertad, gracias a
la puesta en circulacin de un ma-
terial inconsciente hasta entonces
detenido (6).
En la Tavistock Clinic de Londres,
Daws (7) y toda la escuela posklei-
niana utilizaba el grupo padre-ma-
dre-(padres)-terapeuta-nio como
un aparato psquico colectivo capaz
de realizar una cierta capacidad de
ensueo colectivo, que representa el
mecanismo principal de la funcin
continente y de la transformacin de
las producciones psquicas del nio,
en particular de sus elementos beta.
El objeto grupal est constituido por
el beb, sus padres y los coterapeu-
tas, quienes dejan que se desarrolle
una conversacin no dirigida, en el
curso de la cual emergen progresiva-
mente las fantasas y las reconstruc-
ciones que se organizaron alrededor
de los sntomas del nio.
Cramer y Palacio-Espasa (8) propu-
sieron un modelo detallado y pro-
fundo de las terapias madre-beb
en el marco de las intervenciones
denominadas breves. Dos puntos
son esenciales para ellos: por una
parte, la naturaleza de las proyec-
ciones parentales sobre el nio; por
la otra, el concepto de secuencias in-
teractivas sintomticas, capaces de
representar, gurar y materializar,
de cierto modo, la conictualidad
psquica del cuerpo y del compor-
tamiento del nio.
Ciertas proyecciones parentales son
absolutamente necesarias, estruc-
turantes y siolgicas (proyecciones
anexantes), mientras otras son de-
masiado intensas o cualitativamente
anormales, violentas, destructivas y
capaces, por consiguiente, de venir a
distorsionar, alterar, entorpecer o en-
cerrar el desarrollo del nio (proyec-
ciones alienantes). La claricacin o
la elucidacin de tales proyecciones
por parte del terapeuta permite su re-
apropiacin y su integracin psquica
por parte de la madre, lo que alivia y
aligera su relacin con su hijo, cuyos
sntomas pierden entonces su utili-
dad psicodinmica.
Este movimiento de reapropiacin
psquica de las proyecciones que
estn en juego se acompaa fre-
cuentemente de la aparicin de un
movimiento depresivo en la madre,
vinculado con la toma de conciencia
de su implicacin en el determinis-
mo de los trastornos de su beb.
Una tipologa de las proyecciones
parentales fue propuesta por Cra-
mer y Palacio-Espasa (8), desde las
ms neurticas y las ms idealiza-
das hasta las ms deletreas y las
ms persecutorias, que se encuen-
tra siempre vinculada a contrai-
denticaciones de la madre con sus
propias imgenes parentales, las
que tuvo, las que crey tener o las
que quisiera haber tenido.
Golse B.
68 S
Rosine Debray (9), nalmente, consi-
deraba que la idea misma de terapia
breve era en parte una falacia. Enton-
ces recurro a las terapias conjuntas,
como una primera etapa que ofreca
la oportunidad de incitar a la madre
a realizar un trabajo psicoanaltico
personal clsico, tanto ms bene-
cioso por cuanto el perodo perinatal
resultaba particularmente plstico y
propicio para transformaciones ms
rpidas y ms profundas que en otros
perodos de la vida de la mujer. Se tra-
taba de una posicin, en cierto modo,
radical que, en nuestros das no la
comparte la mayora de los clnicos.
Sea cual fuere la teora personal de
cada autor, sea cual sea su modelo
de referencia, estamos en la obliga-
cin de reconocer que cada uno de
ellos hace siempre ms de lo que
dice y quizs de lo que cree. En el
fondo, todo modelo no es ms que
un medio para describir, explicar y
comprender una experiencia y una
prctica dadas. En tal sentido, sa-
bemos que toda experiencia es irre-
ductible a una descripcin singular
en la medida en que compromete al
conjunto de la persona del terapeuta
y su funcionamiento como sujeto.
Las reexiones de Watillon-Naveau
(10) parecen ser tiles en este punto,
cuando intent elaborar tericamen-
te las terapias conjuntas rerindo-
se ya sea al modelo del traumatismo
temprano, ya sea al modelo de la
disfuncin transgeneracional. Alre-
dedor de estas distintas prcticas
han surgido, evidentemente, mlti-
ples cuestionamientos:
El beb es capaz de transferir y, en
tal caso, de qu tipo de transferencia
se trata? Numerosos autores se inte-
rrogan sobre la legitimidad misma de
acudir a la expresin transferencia en
los bebs. Ciertamente, son capaces
de inducir en los adultos que se ocu-
pan de ellos modalidades interactivas
derivadas de sus primeras experien-
cias relacionales, pero dichas induc-
ciones no se sitan con respecto a la
dinmica del aprs-coup en el mismo
grado que la transferencia. Se sabe
que esta cuestin, que representa en
cierto modo la versin moderna del
clebre conicto entra Anna Freud y
Melanie Klein, fue objeto de una im-
portante controversia entre Cramer
y Lebovici, controversia publicada
por La Psychiatrie de Lenfant, en
1994 (11).
Qu tiempo debe ser dedicado di-
rectamente al nio en el curso de las
sesiones? Se debe comenzar por
una restauracin narcisista de los
padres (12) o se puede entrar direc-
tamente a analizar los fantasmas
de la nursery (13)? La presencia
del beb no corre acaso el riesgo de
activar de manera excesivamente
intensa la transparencia psquica
de los padres? (14-16) Cules son
las cualidades requeridas por los
terapeutas de bebs? Son por su-
puesto cualidades esenciales para
todo terapeuta, mas pareceran ser
aqu particularmente necesarias.
69 S
Importa, en primer trmino, que el
terapeuta haya podido renunciar
por completo a la clsica fantasa del
super-padre reparador, pues ocu-
parse de un beb o de un adolescen-
te pensando que sus dicultades se
deben a tal o cual falla de los padres
slo lleva a acentuar la depresin
de estos pacientes avergonzados o
culpabilizados al no haber podido
hacer de sus padres unos padres
sucientemente buenos (17).
Es fundamental que el terapeuta
sea particularmente sensible a las
proyecciones y a la empata, gracias
a la contratransferencia, en razn de
la importancia de la comunicacin
analgica en los bebs y los adoles-
centes, comunicacin que se debe
aprender a decodicar. Una disposi-
cin para el enactment o la enaction
(6) resulta igualmente til en estas
terapias, cuyas dinmicas son en
ocasiones muy rpidas e intensas.
La frecuente presencia de los padres
reales supone, adems, la capacidad
del terapeuta para trabajar sobre la
hiptesis de la transferencia inver-
tida (18), es decir, sobre esa forma
particular de la transferencia en el
seno de la cual el paciente pone al
terapeuta en posicin de nio y lo
hace vivenciar, por proyeccin lo
que l mismo pudo vivir en su rela-
cin con las imagos parentales.
Estas transferencias particulares
son, con fecuencia, relativamente
masivas y estn marcadas por una
dimensin narcisista o adhesiva
intensa. Innegables en ciertas ocu-
rrencias de los sujetos de mayor
edad, se puede discutir por supues-
to su existencia en los bebs. En rea-
lidad, el estilo interactivo especco
que un beb induce en cada uno de
sus partenaires relacionales adultos,
en particular en el adulto terapeuta,
se encuentra inscrito en el entre-
cruce preciso de la parte personal
del beb y de las particularides del
funcionamiento del adulto. Pero es-
tos dos componentes narran, cada
uno a su manera, algo de la historia
primera de cada uno de los dos pro-
tagonistas del encuentro (historia
interactiva temprana del nio y del
beb que el adulto fue).
Por todo esto, cada uno de los dos
relatos, cada una de las dos narra-
ciones, traen a la interaccin pre-
sente huellas de las imagos adultas
primordiales del beb y del adulto
terapeuta. Si este ltimo permanece
sucientemente atento, puede sen-
tir las inducciones interactivas por
parte del beb del cual se ocupa,
como si le contara de este modo
acerca de los primeros encuentros
relacionales vivenciados por este
beb en particular.
De aqu a evocar una transferencia
invertida, hay quizs un paso que no
convendra dar demasiado rpido,
no fuera ms que en funcin de las
reservas evocadas sobre la pertinen-
cia de la nocin misma de transfe-
rencia en los bebs. Sin embargo,
Golse B.
70 S
difcil negar que nos enfrentamos, a
pesar de todo, a una dinmica cuyas
analogas con la transferencia po-
dra resultar fecundo considerar.
La maleabilidad del terapeuta (19)
y su narratividad, nalmente, son
en verdad cruciales. Volveremos
sobre este punto para insistir tan
slo en el rol de estas cualidades
particulares en la ayuda prestada
a los procesos de subjetivacin y
de diferenciacin extrapsquica.
Todo lo anterior subraya que una
de las cualidades centrales de los
terapeutas de bebs es, sin lugar a
dudas, la capacidad de encontrar
la distancia justa (20) con sus
pacientes, posicin que resulta ms
fcil de decir que de realizar.
Algunas anotaciones tcnicas
Sin buscar clasicarlas en orden de
importancia, me limito a citar las
siguientes:
La importancia del estilo interac-
tivo desde el primer encuentro
con las dadas o las tradas pa-
dre-madre-(padres)-beb. Todo
el porvenir de la alianza y del
proceso teraputicos depende
en gran medida de dicho estilo.
La importancia de un encuadre
relativamente exible y sucien-
temente rme, que permita dar
testimonio de una bisexualidad
bien elaborada. Todo encuadre
es, en efecto, fundamentalmen-
te bisexual (21), en la medida
en que, desde un punto de vista
metafrico, incluye siempre una
dimensin continente (maternal
o femenina) y una dimensin
limitante (paterna o masculina),
cuya calidad integrativa coman-
da y dirige en parte el efecto de
nuestras intervenciones.
La importancia de la verbaliza-
cin de los afectos y de las sen-
saciones al lado del trabajo in-
terpretativo propiamente dicho
que no debe ser descuidado.
La importancia, nalmente, del
grupo alrededor de los bebs,
cuyo manejo atento permite
evitar los riesgos de escisin
entre el cuerpo y la psiquis,
escisin que representa siempre
al enemigo pblico nmero uno
con los bebs y los nios muy
pequeos.
Por supuesto, se podran evocar otros
aspectos tcnicos; sin embar go, me
limito a sealar que la atencin del
terapeuta, en el sentido bioniano
del trmino, y la historizacin del
material son, con seguridad, los es-
labones centrales de los efectos tera-
puticos con los bebs, cuyo cuerpo
y cuyo comportamiento aportan, sin
dudas, un material clnico central y
con frecuencia preponderante.
Entonces, en n de cuentas, se
trata de una conquista o hay un
riesgo de ir a la deriva?
La pregunta es difcil y quizs no
haya posibilidad, hoy en da, de
71 S
responder de manera absoluta. En
lo que a m se reere, hago parte de
aquellos que piensan que es posible
ocuparse de nios muy pequeos,
incluso de bebs, sin sacricar nin-
guno de los puntos de referencia
metapsicolgicos habituales, y que
se puede tener la pretensin legti-
ma de seguir siendo psicoanalista
en estas condiciones particulares.
Desde tal perspectiva, me parece
que el beb no nos impone ninguna
renuncia particular (22), ni a la teo-
ra de las pulsiones, ni a la teora de
la anaclisis, ni incluso a la teora del
aprs-coup, lo que un autor como
Geissmann (23) ha subrayado con
vigor al comparar, desde el punto
de vista de su naturaleza como pro-
ceso, el trabajo de oscilacin entre
la posicin depresiva y la posicin
esquizoparanoide con aquel que
existira entre el avant-coup y el
aprs-coup (dando por entendido
que el primero no es ms que un
concepto lmite y un tanto cticio).
La pregunta sigue, no obstante,
abierta e importa elegir un cierto
nmero de ngulos de reexin. En
el marco de este trabajo me limito
a abordar aquellos que enunci con
anterioridad.
La cuestin del encuadre
Ya he dicho cunta importancia
tienen para las terapias conjuntas
la maleabilidad, la narratividad y
la calidad de la integracin de la
bisexualidad psquica, tanto en
el encuadre como en el terapeuta
(quien es a la vez parte integrante
del encuadre y su garante). Esto es
probablemente cierto en un contex-
to ms general y resulta, por consi-
guiente, vlido ms all del campo
de las solas terapias conjuntas.
Estas ltimas plantean de manera
especca la cuestin del encuadre,
en cuanto apelan como en el caso
de las terapias o los anlisis de
nios, o como en ciertas tcnicas
de tipo psicodramtico a lo que
Dupeu denomina una triple descon-
densacin del encuadre (24).
Con esta expresin el autor subraya
que, a diferencia de lo que ocurre en
la cura-tipo, el tratamiento psicoa-
naltico de los nios (mediatizado
por el juego, el dibujo o por el juego
de roles) se despliega, en realidad,
de tres maneras concomitantes: (i)
el tratamiento no se adelanta tan
slo a travs de la palabra, (ii) la
transferencia no se focaliza siempre
en el terapeuta (concepto de cotera-
peutas) y (iii) el tratamiento difracta
el juego de identicaciones posibles,
al no dirigirse tan slo a estructuras
exclusivamente neurticas, sino,
con mayor frecuencia, a estructuras
en curso de estructuracin, si pue-
do expresarme de tal modo.
Las terapias conjuntas padre-ma-
dre-(padres)-beb realizan al mxi-
mo esta triple descondensacin, o
este triple despliegue, del encuadre,
en la medida en que aun cuando
Golse B.
72 S
hay intercambio de palabras entre
los padres, los terapeutas y el beb,
este ltimo no resulta afectado por
la palabra del mismo modo como los
adultos. Los terapeutas suelen ser
dos o ms y, nalmente, el beb es
en esencia un ser en curso de dife-
renciacin intra y extrapsquica.
Pero descondensacin no signica
desnaturalizacin, y considero que
hay lugar para sustentar la natu-
raleza psicoanaltica de tal proceso
teraputico, incluso si se acepta la
posibilidad de debatir sobre este
punto especco.
Anlisis de las resistencias
de la transferencia
y la contratransferencia
Se ha sostenido que ms all del
encuadre, lo que dena la naturale-
za psicoanaltica de un tratamiento
resida en el hecho de apuntar el
anlisis a la vez a un trabajo sobre
los contenidos de pensamiento,
sobre la transferencia y sobre las
resistencias. El psicoanlisis fran-
cs se ha centrado principalmente
en este ltimo aspecto: el anlisis de
las resistencias (25). En todo caso,
se sabe que los tres niveles de anli-
sis no pueden ser disociados y que,
la mayora de las veces se abordan
de manera conjunta.
Esto es particularmente cierto en el
caso de los nios, y algunos auto-
res han dicho que el anlisis de las
resistencias no poda adelantarse
como un trabajo en s mismo, con-
denndolo de este modo irremedia-
blemente a no poder ser considerado
un tratamiento psicoanaltico!
Con seguriad, la posicin anterior
es excesiva, por cuanto, como en
el caso del adulto, el anlisis de
las resistencias del nio debe estar
intrincado con el de los contenidos
psquicos propiamente dichos. En el
marco de las terapias conjuntas pa-
dre-madre-(padres)-beb sucede lo
mismo y, por ejemplo, el anlisis de
las proyecciones parentales va a per-
mitir confrontar a los padres con sus
resistencias frente al impacto que su
dinmica fantasmtica inconsciente
tiene en el comportamiento de su
beb y en la edicacin de su mundo
representacional, as como confron-
tarlos a resistencias semejantes para
elaborarlas de manera progresiva.
En lo que se reere al lugar de la
transferencia en el marco de las
terapias conjuntas, se trata de una
cuestin compleja y, a la vez, con-
sistente. Los padres transeren, por
supuesto, sobre el(los) terapeuta(s)
y hemos visto cmo para ciertos
autores (6) el beb, por su parte, es
quizs capaz de transferir igual-
mente sobre el(los) terapeuta(s).
Sea como fuere, lo que segn mi
punto de vista reduce un tanto el lu-
gar de las interpretaciones transfe-
renciales con los padres en el marco
de las terapias conjuntas es que su
relacin con su hijo es desde ya, en
73 S
cierto modo, cuestin de transferen-
cia (va las dinmicas del hijo de la
fantasa, del hijo imaginado, del hijo
narcisista e incluso del hijo mtico),
hasta un punto tal que su transfe-
rencia sobre el(los) terapeuta(s) no
representa aqu ms que una faceta
parcial de tal dinmica.
Por el contrario, en el campo de
las terapias conjuntas, as como
en el marco de la observacin di-
recta analtica de bebs (26), una
atencin sostenida se dirige hacia
la contratransferencia del (o de los)
terapeuta(s) y esto conere, en los
buenos casos, una autntica dimen-
sin psicoanaltica al trabajo que
all se realiza.
La cuestin de la tpica
Quizs esta es la dimensin me-
tapsicolgica que el beb pone en
mayores dicultades, por as de-
cirlo. En efecto, hoy da debemos
tener en cuenta todo aquello que la
psiquiatra del beb nos ha ensea-
do en materia de funcionamientos
dadicos y tradicos. Pero quien dice
dada o trada dice igualmente re-
gistro de lo interpersonal, ms que
registro de lo intrapsquico.
Cmo tener en cuenta la transpa-
rencia psquica materna (14-16), la
neotpica perinatal (8) y la unidad
originaria (27) para pensar en tr-
minos metapsicolgicos la dada y la
trada con esta dicultad central que
representa, sin dudas, el paso de lo
interpersonal a lo intrapsquico? Te-
nemos acaso el derecho de suponer
que el sistema padre-madre-beb es
en s mismo portador de la dinmica
apta para transponer triadicacin
y triangulacin? Nada es menos
seguro, en realidad, y con esto se
plantea como elemento central toda
lo vinculado a la interiorizacin.
Pero podemos quizs pensar, en cam-
bio, que la presencia de un tercero
no puede ser evacuada en este caso
y que, por ello, el dispositivo de las
terapias conjuntas sera justamente
capaz de brindar a la dada y a la
trada, en el mismo seno de la tpica
grupal, la funcin de tercero obser-
vante y participante, capaz de inducir
el movimiento de psiquizacin de las
interacciones comportamentales.
No es menos cierto que las reexio-
nes actuales se centran en la validez
o no del concepto de tpica intersub-
jetiva y que, en tal sentido, el marco
de las terapias conjuntas ofrece
posiblemente un paradigma fecundo
para esta problemtica esencial.
Aunque es an muy temprano para
saber si este marco de accin apor-
tar o no elementos de reflexin
decisivos en este campo, desde ya es
posible armar que el sistema padre-
madre-beb abordado en las terapias
conjuntas ofrece una figuracin
comportamental de la triangulacin
intrapsquica en los bebs en cues-
tin y que, por ello, estas pueden
aspirar al estatus de psicoanalticas,
Golse B.
74 S
desde el momento en el cual se inter-
pretan los materiales recogidos y se
hace referencia al concepto de trans
o de intergeneracional (28).
Verbalizacin o interpretacin?
Este eje de reexin es, sin duda, el
que ms se presta para ser conicti-
vo. En m opinin, lo es en potencia,
por cuanto el trabajo con sujetos o
futuros sujetos que se sitan mucho
antes de la organizacin neurtica,
como es el caso de los bebs o de los
nios con patologas de tipo arcaico
(autismos y psicosis tempranas), im-
plica trabajar con pacientes que no
han instaurado an sus envolturas
psquicas de manera sucientemen-
te estable y able. En razn de ello,
no han interiorizado todava un mar-
co psquico interno sucientemente
slido y diferenciado.
A los sujetos neurticos, al contra-
rio, el encuadre de la terapia les
ofrece en cierto modo una guracin
material de su marco interno, ya
instalado, y permite as una forma
de trabajo a cielo abierto, con los
vnculos internos presentes entre
sus continentes y sus contenidos
de pensamiento, en particular en
trminos de representaciones ver-
bales ya diponibles.
Con los bebs y los pacientes no
neurticos, el encuadre de la terapia
sirve como prembulo o estmulo
exterior a su propio marco, toda-
va en curso (in statu nascendi) y
justamente el trabajo en el seno
del encuadre teraputico les va a
permitir forjarse e interiorizar su
propio marco interno.
En este punto, numerosos autores
consideran que un trabajo inter-
pretativo, en el sentido estricto, no
es posible en un comienzo, no slo
porque se trata de pacientes que no
han accedido an al lenguaje verbal
propiamente dicho (en efecto, algu-
nos de estos pacientes no hablan,
pero pueden ser muy sensibles al
lenguaje del otro), sino porque la na-
turaleza misma de su psicopatologa
reclama un primer tiempo de ver-
balizacin, por parte del terapeuta,
de sus contenidos de pensamiento
(sensaciones, percepciones, afectos
y emociones, protofantasas y pro-
tosmbolos), con el n de ayudarlos
a realizar un verdadero trabajo de
aclaracin identicatoria primaria,
gracias a la presencia bien viva del
terapeuta (29).
Los autores que se sitan en el mo-
vimiento lacaniano rechazan, por
supuesto, estas propuestas y con-
sideran que la interpretacin verbal
y simblica (o, mejor, simbolizante)
es en realidad susceptible de ser
utilizada desde un comienzo con
cualquier tipo de paciente, puesto
que, segn ellos, el lenguaje es per-
cibido por todo sujeto, sin importar
su grado de diferenciacin, en razn
del valor simblico que le es inhe-
rente y que permite incluso fundar
al sujeto en cuanto sujeto.
75 S
Los trabajos sobre el desarrollo tem-
prano de los bebs no se orientan
hacia una direccin semejante; por
el contrario, nos muestran que si
bien son muy sensibles al lenguaje,
lo son sin lugar a dudas ms a la
parte analgica de este que a su por-
cin propiamente digital, es decir,
ms a la msica del lenguaje que a
su dimensin simblica en estricto
sentido (30).
Sea como fuere, con este tipo de pa-
cientes, la tcnica psicoanaltica se
encuentra, en todos los casos, pro-
fundamente cuestionada en cuanto
nos lleva a adoptar una praxis, con
frecuencia, muy alejada de aquella
que caracteriza a la cura-tipo, segn
fue dicho en la introduccin de este
artculo.
La verbalizacin por parte del tera-
peuta de los contenidos psquicos
del paciente puede requerir mucho
tiempo y el riesgo existe, sin duda,
de limitarse slo a ella, sin lograr
abordar nunca la fase en la cual
el recurso a las interpretaciones
deviene al n posible. Esto, aunque
pienso, y lo digo tan claro como me
es posible, la interpretacin sigue
siendo la herramienta central y
privilegiada del psicoanlisis.
As, las terapias conjuntas padre-
madre-(padres)-beb acumulan
diversas dicultades, por cuanto
las intervenciones del terapeuta
deben alcanzar simultneamente
al beb y a sus padres, quienes son
evidentemente personas cuyo grado
de diferenciacin y de individuacin
no es de ninguna forma comparable
ni simtrico (31).
Cmo decir algo que pueda a la vez
alcanzar analgicamente al beb
y digitalmente a sus padres, si
puedo decirlo de este modo? Sera
posible imaginar intervenciones que
tuvieran simultneamente valor de
interpretacin para los padres y de
verbalizacin para el nio? Tal y
como puede entenderse, la cuestin
es extremadamente delicada y sera
una falacia pensar que es posible
resolverla enteramente hoy en da.
En efecto, para hacerlo deberamos
disponer de una teora completa de
la interpretacin verbal del analista,
que tuviera en cuenta a la vez su con-
tenido y su continente, es decir, a la
vez el sentido simblico del lenguaje
y su valor de acto (en el sentido de
los pragmticos), es decir, nalmente
sus componentes segmentario y su-
prasegmentario (en el sentido de los
lingistas saussurianos).
En la actualidad, distamos mucho
de disponer de una teora seme-
jante, pero podemos apostar, pre-
cisamente, a que la prctica de los
analistas con los bebs y el estudio
profundo de los mecanismos que
participan en las terapias conjun-
tas sern capaces de ayudarnos a
profundizar en nuestra teora de la
interpretacin, incluso en el marco
de la cura de adultos, y a com-
Golse B.
76 S
prender cmo lo que se dice puede
hacer algo al otro, en trminos
de un acto de lenguaje susceptible
de tener un efecto sobre el mundo
representacional interno.
Se abrira de este modo, gracias
al beb, un neoestructuralismo de
los procesos, muy diferente del es-
tructuralismo de los estados, cuyo
xito epistemolgico fue grande en
el tiempo que fue el suyo (28). Esto
correspondera, sin lugar a dudas,
ms a una conquista del anlisis
que a un ir a la deriva.
Conclusiones
Las psicoterapias conjuntas padre-
madre-(padres)-beb representan
una conquista del anlisis o un
perderse e ir a la deriva? La cuestin
es compleja y no he pretendido re-
solverla en el marco de este escrito,
ni siquiera haberla circunscrito to-
talmente. Mi objetivo ha sido indicar
los ejes o las pistas de reexin que
pueden ser las nuestras en el mo-
mento presente, sealando que es-
tablecer anatemas en este campo no
resulta en ningn modo fecundo.
Los derivados del psicoanlisis no
son equiparables a un perderse
yendo a la deriva, y solamente una
actitud metapsicolgica honesta y
rigurosa puede inclinar la balanza
del lado de la conquista, pues no
est escrito que el beb deba ser
siempre un desterrado del psicoa-
nlisis, con el dbil pretexto de que
el nio reconstruido no es el nio
observado.
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planche (ralis par Alain Braconnier).
Le Carnet PSY. 2002;70:26-33.
Recibido para evaluacin: 9 de junio de 2008
Correspondencia
Bernard Golse
Hpital Necker-Enfants Malades
149 rue de Svres, 75015
Pars, Francia
bernard.golse@nck.ap-hop-paris.fr
78 S
Psicoterapia psicoanaltica del adolescente
deprimido: principios tcnicos
1
Resumen
Introduccin: Mientras la adolescencia signica, en esencia, crecimiento, la depresin, en
cambio, sera lo contrario: la tendencia al desfallecimiento, abatimiento, inhibicin, inmovi-
lidad, postracin y, en ocasiones, incluso la nada. Desarrollo: A partir de un intento de arti-
culacin entre estos dos conceptos y las nociones de historia, estructura y coyuntura, el autor
se propone subrayar la importancia del adecuado manejo psicoteraputico de la depresin
en la adolescencia. Considera, para comenzar, la multideterminacin de este trastorno y, por
consiguiente, los vrtices de intervencin posibles. Se centra en la psicoterapia psicoanaltica,
apenas una de las modalidades psicoteraputicas posibles en este contexto. Aborda algunas
generalidades sobre la psicoterapia psicoanaltica y pasa enseguida a tratar tres temas no
sucientemente estudiados en la literatura mdica: las entrevistas iniciales, las indicaciones
y, nalmente, la denominada terapia bifocal. Conclusin: En su conclusin, invita al lector
a reexionar sobre la importancia del encuentro teraputico con el adolescente deprimido y
sobre la trascendencia de analizar y de dar sentido a su depresin.
Palabras clave: adolescencia, depresin, psicoterapia psicoanaltica.
Title: Psychoanalytic Psychotherapy of the Depressed Adolescent: Technical Principles
Abstract
Introduction: While adolescence in essence means growth, depression on the other hand
would by denition be the opposing movement: a tendency towards languor, abatement,
inhibition, immobility, prostration, zero, sometimes even towards nothing. Development: In
an attempt to articulate these two concepts and the notions of history, structure, and juncture,
the author underscores the importance of an appropriate psychotherapeutic management of
adolescent depression. To begin, he takes into account the fact that this disorder is multide-
termined and in consequence, the existence of various vertexes of possible interventions. This
paper focuses on psychoanalytic psychotherapy, one of several possible psychotherapeutic
modalities available in this context. He discusses some of the generalities of psychoanaly-
tic psychotherapy and then goes on to examine three themes not sufciently explored in
1
Mdico psiquiatra y psicoanalista de nios y adolescentes. Miembro titular de la So-
ciedad Colombiana de Psicoanlisis. Didacta y director del Instituto Colombiano de
Psicoanlisis, Bogot, Colombia.
Psicoterapia psicoanaltica del adolescente deprimido: principios tcnicos
79 S
Introduccin
El trmino adolescencia proviene del
latn adolescere, que signica crecer.
En tal sentido, la adolescen cia es la
edad del cambio, pues crecer implica
siempre cambiar. Las transformacio-
nes inherentes a dicha metamorfosis
se realizan en mltiples esferas, y el
individuo, al nal de la adolescencia
cuando las condiciones interiores
y del entorno son sucientemente
buenas puede acceder a una
identidad estable y a unas relaciones
aanzadas y diferenciadas consigo
mismo y con los otros.
La depresin, en cambio, es, por
denicin, el movimiento contra-
rio: tendencia al desfallecimiento,
al abatimiento, a la inhibicin, a
la inmovilidad, a la postracin, al
cero, en ocasiones incluso a la nada.
Fijacin en la tristeza, ausencia de
deseos, carencia de proyectos y de
investiduras, desaparicin del otro;
la depresin es frecuentemente vi-
vida como soledad extrema, prdida
de energa, carencia de sentido y,
algunas veces, abandono de la es-
peranza, dolor puro (1).
Como al abordar otros campos de
la vida psquica del ser humano
y con la finalidad de vincular
territorios tan aparentemente con-
tradictorios, cabra destacar aqu
la articulacin que estas dos dimen-
siones suponen entre la historia del
sujeto, su estructura y la coyuntura,
siguiendo aqu los planteamientos
de Jeammet (2).
La historia se reere al peso del pa-
sado y de las relaciones establecidas
con el entorno desde siempre y a la
herencia transmitida de mltiples
formas a travs de las generaciones;
la estructura designa a la organi-
zacin del aparato psquico, tal y
como se fue conformando desde la
primera infancia y que caracteriza
a un determinado individuo en su
manera de funcionar, y la coyun-
tura se reere, en este caso, a la
adolescencia, con la doble dimen-
sin que la caracteriza (siolgica
y psicosocial), que debe incluir all
adems toda una serie de eventos
vitales que puede marcarla (duelos,
separaciones, encuentros, y en el
tema que nos concierne particular-
mente depresiones) y, sobre todo,
la naturaleza y las caractersticas
del entorno del adolescente, tanto
familiar como social, y las capaci-
dades de este para brindar o no al
adolescente un apoyo ecaz.
the literature: the initial interviews, the indications, and nally, what is known as bifocal
therapy. Conclusion: To conclude, he invites the reader to ponder on the importance of the
therapeutic encounter with the depressed adolescent and on the transcendence of analyzing
and giving meaning to her depression.
Key words: Adolescence, depression, psychoanalytical psychotherapy.
Rojas-Urrego A.
80 S
Aunque la historia y la estructura
determinan en buena medida las
caractersticas de la adolescencia,
es un hecho que el potencial trans-
formador de esta ltima es capaz,
muchas veces, de modicar de ma-
nera signicativa a la primera y a la
segunda, en ocasiones para bien, en
otras para mal. Las dimensiones de
la depresin y de su eventual ma-
nejo psicoteraputico, a las cuales
dedico este artculo, pueden ser
esenciales en todo este proceso.
Psicoterapia psicoanaltica
del adolescente deprimido
Todo adolescente deprimido ame-
rita, en principio, una evaluacin
cuidadosa, una atencin especca
y, eventualmente, la indicacin de
un tratamiento apropiado. El abor-
daje teraputico se organiza segn
modalidades y grados de intensidad
variables, en funcin de los resul-
tados de la evaluacin clnica y de
la reexin psicopatolgica que la
debe acompaar siempre.
En este campo, as como al enfren-
tar tantas otras perturbaciones psi-
colgicas del adolescente, importa
evitar los dos extremos represen-
tados, primero, por las posiciones
expectantes y banalizadoras que
se suelen abstener por principio de
cualquier forma de intervencin y,
segundo, por las actitudes que tien-
den a volver patolgico todo compor-
tamiento del adolescente de manera
harto indiferenciada y a prescribir
tratamientos de distintos tipos en
forma indiscriminada.
Del mismo modo en que, siguiendo
los planteamientos de Freud sobre
las series complementarias hoy da
llamadas en este campo etiologas
multifactoriales, consideramos
que el origen de las depresiones en
la adolescencia es siempre multide-
terminado, aprehendemos el trata-
miento de este tipo de trastornos y
debemos tener en cuenta toda una
serie de medidas teraputicas de dis-
tinto orden que abarca los terrenos
biolgico, psicolgico y del entorno.
Lo anterior no implica, sin embargo,
que situemos las distintas modali-
dades de intervencin en un mismo
plano. En efecto, mientras no todas
las depresiones del adolescente re-
quieren que el psiquiatra prescriba
un tratamiento farmacolgico o la
instrumentacin de una accin di-
recta sobre el entorno, sea este fami-
liar o escolar, todas las depresiones
del adolescente necesitan si no de
una psicoterapia estructurada in-
tervenciones que incluyan siempre
una dimensin psicoteraputica,
incluso en el solo marco de las con-
sultas espaciadas o nicas.
La psicoterapia psicoanaltica es,
por lo tanto, apenas una de las mo-
dalidades psicoteraputicas posibles
en este contexto, particularmente
apropiada segn nuestro punto
de vista, pero no es la nica. Tal y
como el ttulo del artculo lo precisa,
81 S
aqu me dedico a tratar slo el tema
de la psicoterapia psicoanaltica y
dejo de lado no slo al psicoanlisis
propiamente dicho, cuya indicacin
en pacientes adolescentes genera no
pocas controversias entre las distin-
tas escuelas vanse, por ejemplo,
las posiciones opuestas sostenidas
por una parte por Jeammet y Cor-
cos (3), Corcos y cols. (4), Jeammet
(5) y Cahn (6) y, por otra parte, por
Laufer y Laufer (7) y Ladame (8,9),
sino otras modalidades teraputicas
fundadas en la teora psicoanaltica:
psicoterapia de apoyo, psicoterapia
breve, psicodrama psicoanaltico,
etc.
El tema de la psicoterapia psicoa-
naltica del adolescente deprimido
es, por supuesto, sumamente vas-
to. Me limito, por consiguiente, a
sealar una serie de generalidades
sobre la psicoterapia psicoanaltica,
para pasar a abordar tres temas
no sucientemente tratados en la
literatura mdica y que considero
esenciales. Son ellos: las entrevis-
tas iniciales, las indicaciones y la
denominada terapia bifocal.
En lo que a las generalidades se re-
ere, bsteme con recordar algunos
elementos bsicos de la psicoterapia
psicoanaltica. En primer trmino,
la psicoterapia psicoanaltica se
deriva tanto en su tcnica como en
su teora del psicoanlisis (sin ser
psicoanlisis), y cuenta como este
ltimo con un encuadre y con un
proceso. Se la considera una de las
modalidades teraputicas de elec-
cin en el caso de la adolescencia,
en general (10,11), y del adolescente
deprimido, en particular (4).
La frecuencia de las sesiones se
sita entre una y tres por semana,
aunque es ideal el ritmo que propor-
cionan dos sesiones a la semana. A
diferencia del psicoanlisis, se reali-
za cara a cara, posicin que adems
de limitar la regresin, proporciona
informacin muy valiosa sobre el
lenguaje paraverbal de particular
utilidad tanto para la comprensin
por parte del psicoterapeuta como
para la formulacin de las interpre-
taciones.
Aunque se acude a la herramienta
esencial del psicoanlisis, la inter-
pretacin transferencial, de manera
puntual y siempre cuidadosa, se
suele otorgar un lugar importan-
te a sus fases preparatorias: la
confrontacin, la aclaracin y la
nominacin de los afectos (11-
14). Todas estas intervenciones se
realizan dentro del contexto de la
transferencia cfr. diferencia entre
intervenciones en la transferencia y
de la transferencia (15).
En este sentido, la transferencia es
siempre utilizada para comprender
lo que est sucediendo en el aqu y
ahora en su relacin indisociable
con la contratransferencia. En tales
intervenciones importa conservar
una proximidad con el lenguaje del
adolescente, no en el sentido de ha-
Rojas-Urrego A.
82 S
blar como un adolescente, sino en
el de prestar a las palabras el mismo
sentido que el adolescente les otorga
(10). Todo esto con una preocupa-
cin constante por la regulacin de
la distancia relacional.
Finalmente, insisto en el rol ms
activo del psicoterapeuta, si lo
comparamos con el caso del psi-
coanlisis propiamente dicho o con
las psicoterapias psicoanalticas en
otras etapas de la vida. Este punto
resulta tanto ms importante en el
caso del adolescente deprimido.
Entrevistas iniciales
El lugar ocupado por las entrevistas
iniciales en la psicoterapia psicoa-
naltica del adolescente, en general,
y del adolescente deprimido, en
particular, es esencial. Permiten no
solamente evaluar y, por lo tanto,
indicar eventualmente la psicote-
rapia, sino que adems poseen en
s mismas una accin teraputica
y establecen incidentalmente las
bases de la ulterior relacin tera-
putica.
No me voy a centrar por el momento
en aquello que las entrevistas inicia-
les o preliminares buscan evaluar
(qu evaluar), pues este aspecto se
trata en el apartado de Indicacio-
nes. Me limito a evocar algunos
aspectos del encuadre formal y del
proceso de las entrevistas, es decir,
al cmo se realiza dicha evaluacin
(11,16).
En primer trmino, es necesario
proponer un encuadre especfico
para las entrevistas, diferente del
que caracterizar a una eventual
psicoterapia ulterior. Basta con
precisar, tanto al adolescente como
a su familia, el marco espacial y
temporal, los objetivos de la evalua-
cin y la manera segn la cual se
desarrollar esta fase especca.
Rara vez se trata de una sola en-
trevista y resulta, en principio,
preferible considerar un proceso
de evaluacin que incluya entre
dos y cuatro encuentros con el
adolescente y, eventualmente, con
los padres. En efecto, aunque no
todos los terapeutas consideran
importante entrevistar largamente
a los padres, la mayora piensa que
es esencial tener un contacto inicial
suciente con ellos. Este sucien-
te es, sin embargo, variable no slo
en funcin de los terapeutas, sino
adems de las caractersticas tanto
del adolescente como de su entorno,
tal y como ser propuesto al tratar
sobre las indicaciones.
En la relacin con el adolescente
importa conversar, as como preci-
sar y cuestionar los elementos que
vayan surgiendo, especialmente
si se muestran evidentes. Esto se
aplica no slo a los temas evocados,
sino adems, y de manera impor-
tante, a los afectos involucrados
y que es necesario aclarar en el
curso del proceso de evaluacin.
La interaccin entre el adolescente
83 S
y el entrevistador se ve caracte-
rizada desde un comienzo por la
intensidad de los afectos en juego.
No debemos olvidar nunca, en tal
sentido, lo inusual que resulta para
un adolescente encontrar a un adul-
to con el cual puede establecer un
dilogo novedoso, capaz de sorpren-
derlo y de sorprenderse, dispuesto
a interesarse genuinamente por
sus preocupaciones y preparado
para brindarle la posibilidad de una
escucha sin juicios de valor y, a la
vez, sin concesiones (10).
Ni el silencio sistemtico del entre-
vistador ni el bombardeo de pre-
guntas suelen resultar provechosos,
menos an cuando se trata de un
adolescente deprimido. En lo que
al primero se reere, si al desierto
responde el silencio (17), resulta
usual ver al adolescente encerrar-
se progresivamente en un mundo
donde slo cabe la desesperanza.
Si, por el contrario, las preguntas y
las intervenciones del entrevistador
surgen en exceso, las vivencias de
intrusin en el adolescente suelen
llevarlo a callar, a disimular o, mu-
chas veces, a descargar a travs de
la actuacin la excitacin inherente
a este tipo de interaccin, lo que
rompe cualquier posibilidad de
contacto.
Estas dos posiciones extremas
ilustran la importancia de la regu-
lacin de la distancia relacional con
el adolescente deprimido. Resulta
esencial, en cambio, que en el curso
de estas entrevistas surja el recono-
cimiento por parte del entrevistador
del afecto depresivo del adolescente.
Tal reconocimiento suele brindar la
posibilidad al interesado de tomar
conciencia de este y desencadenar
o reanimar la eventualidad de un
trabajo asociativo.
En la relacin con la familia, durante
esta fase de las entrevistas iniciales
me limito a subrayar que existen di-
ferentes modalidades en la manera
de abordarla y a sealar que es ms
una cuestin de estilo del psico-
terapeuta, que de tcnica propia-
mente dicha. Algunos preeren ver
a los padres solos en una primera
entrevista; otros, en compaa del
adolescente. Otros ms se limitan a
recibirlos unos minutos, con el ado-
lescente; otros nalmente preeren
no entrevistar a los padres.
Cada una de estas maneras de pro-
ceder tiene sus pros y sus contras, y
no existe en denitiva unanimidad a
este respecto. La forma de abordar
este problema depende, adems,
de otros factores, como la edad del
adolescente, y en esto coinciden en
cambio los distintos autores: las
entrevistas suelen ser manejadas
de distinta manera con adolescen-
tes menores o mayores de 15 aos
de edad.
En todo caso, segn mi punto de
vista, resulta benecioso a corto,
mediano y largo plazos involucrar
Rojas-Urrego A.
84 S
de algn modo a los padres en la
denicin del marco de intervencin,
hacindolos partcipes de una deci-
sin que en adelante no concernir
slo al adolescente, sino a la familia
en su conjunto. Esto no implica que
se traicione de forma alguna la con-
dencialidad, garanta esencial para
el adolescente. Por tal motivo, se
recomienda y este es mi punto de
vista evitar los contactos ulterio-
res con los solos padres (personales,
telefnicos y de cualquier otro tipo),
en particular si se trata de contactos
secretos que slo sirven para esta-
blecer alianzas patolgicas.
Indicaciones
De manera esquemtica, la indica-
cin de una psicoterapia psicoanal-
tica para un adolescente deprimido
se apoya en cuatro elementos: el
diagnstico, las caractersticas del
adolescente, las caractersticas del
terapeuta y, nalmente, las carac-
tersticas del entorno.
Diagnstico:
clnica y psicopatologa
La indicacin de una psicoterapia
psicoanaltica supone, en primer
lugar, una evaluacin clnica deta-
llada, que no se limita a la sola reco-
leccin de sntomas, y, en segundo
lugar, una reexin psicopatolgica
que permita situar la sintomatologa
depresiva actual en el marco de una
historia infantil y reciente, de una
estructura y un funcionamiento de
la personalidad y de un entorno
especco.
Aqu la funcin de la psicopatolo-
ga es hallar un sentido al episodio
depresivo en cuestin, dentro de la
economa psquica actual del adoles-
cente y habida cuenta de su historia
y su entorno (4,18). En los trminos
planteados con anterioridad, se
requiere una reexin que incluya
la posibilidad de articular los datos
provenientes de la evaluacin clni-
ca, con los factores inherentes a la
historia, la estructura y la coyuntu-
ra del sujeto adolescente.
Considero la depresin del adoles-
cente como un sndrome clnico que
tiene mltiples formas de expresin
y cuya presentacin, significado,
manejo y pronstico dependen, en
gran medida, de la estructura de la
personalidad en la cual se manies-
ta. A muy grandes rasgos, en lo que
a la presentacin clnica se reere,
me basta con recordar que la sinto-
matologa de la depresin en el ado-
lescente suele ser extremadamente
polimorfa, diferente de la forma
clsica hallada en los adultos.
Signos bsicos como la lenticacin
psicomotora, los trastornos fran-
cos del afecto, los signos fsicos,
las preocupaciones corporales, los
trastornos del comportamiento y
los denominados equivalentes de-
presivos se maniestan con relativa
especicidad y slo se acercan de
los habitualmente hallados en los
85 S
adultos, en los casos correspondien-
tes a los adolescentes mayores.
Aunque resulta evidente armar que
ninguna clasicacin puede suplir
al trabajo de reexin evocado, s
permite una herramienta semejante
orientar al clnico en este proceso.
Tal es el caso de la Clasicacin
francesa de los trastornos mentales
del nio y del adolescente (CFTMNA)
(19-22), en su versin revisada del
2000 (CFTMEA-R-2000) (23). Esta
clasicacin, apoyada en criterios
clnicos y psicopatolgicos, consi-
dera a muy grandes rasgos que el
sndrome depresivo del adolescente
puede darse en cinco contextos
radicalmente diferentes, distingui-
dos en funcin de la estructura de
personalidad subyacente y de la
modalidad de funcionamiento ps-
quico predominante: psicosis, tras-
tornos neurticos, patologas lmite
o fronterizas, trastornos reactivos y
variaciones de la normalidad.
Sin entrar en detalles (las catego-
ras en cuestin son evocadas en
el Anexo), resulta fcil suponer que
la clasicacin del sndrome depre-
sivo presentado por el adolescente
en una u otra de estas categoras
principales orienta de manera signi-
cativa la decisin teraputica. As,
por ejemplo, en el campo que nos
corresponde tratar, la psicoterapia
psicoanaltica estara indicada a
grandes rasgos en las depresiones
clasicadas en los captulos 1 (Psi-
cosis), 2 (Trastornos neurticos), 3
(Patologas lmite o fronterizas) y,
algunas veces, en el 4 (Trastornos
reactivos), siempre y cuando la gra-
vedad del caso as lo justique.
2
Las depresiones correspondientes
al captulo 9 (Variaciones de la
normalidad) y algunos de los tras-
tornos reactivos, en cambio, no
suelen requerir una psicoterapia
psicoanaltica propiamente dicha,
sino algunas veces una psicoterapia
de apoyo, y otras, una psicoterapia
breve. Sin embargo, muchas veces
suele bastar una serie de consultas
teraputicas.
No trato aqu la necesidad de acudir
o no a otras modalidades terapu-
ticas en particular farmacolgi-
cas, de intervencin directa sobre
el entorno o, finalmente de tipo
institucional, en funcin de los
diagnsticos evocados.
Caractersticas del adolescente
La indicacin de una psicoterapia
psicoanaltica depende, igualmente,
de las caractersticas del adolescen-
te deprimido. Me reero a lo que
podra denominarse el potencial psi-
coteraputico, que siempre importa
evaluar (11,16). No debemos olvidar
que, con muy pocas excepciones,
2
Como ya fue dicho, no discuto en este artculo la indicacin de psicoanlisis en el caso
de un adolescente deprimido.
Rojas-Urrego A.
86 S
nada predispone a un adolescente
corriente para comprometerse en un
trabajo psicoteraputico que le va
demandar innegables esfuerzos, en
mltiples esferas, cuya ecacia no
es inmediata, sino diferida; cuyos
resultados bencos no se obtie-
nen de manera pasiva, sino activa,
y cuyos efectos transitorios no son
obligatoriamente tranquilizantes,
sino muchas veces generadores de
ansiedad.
El compromiso del adolescente, por
lo tanto, requiere un mnimo de con-
diciones, entre las cuales importan
una cierta tolerancia a la frustra-
cin y una motivacin que persista
a lo largo del tiempo necesario. Esta
ltima incluye tres variables esen-
ciales en el adolescente:
Una curiosidad suciente por
su mundo interior.
Una ansiedad, un malestar
(depresivo) suficientemente
importante y generador de do-
lor y sufrimiento (importa que
el adolescente reconozca dicho
malestar como propio).
Lasitud frente a la percepcin
de que los eventos se repiten (a
pesar suyo).
Aunque, evidentemente, es poco
usual que estas tres variables se
encuentren presentes desde la pri-
mera entrevista, constituye uno de
los resultados exitosos del proceso
de evaluacin el que el terapeu-
ta logre llevarlas a la conciencia
del adolescente y que posibilite la
manifestacin de una demanda de
ayuda.
Caractersticas del terapeuta
En este texto no entro en la discu-
sin tan actual de si la psicotera-
pia psicoanaltica debe o no ser
realiz ada obligatoriamente por un
psicoanalista (15). Considero, por
una parte, que una formacin psi-
coanaltica puede facilitar tanto el
aprendizaje de la psicoterapia es-
trictamente psicoanaltica como su
diferenciacin de la psicoterapia de
apoyo (14); por otra parte, creo que
en todos los casos la psicoterapia
psicoanaltica que no es de modo
alguno un psicoanlisis de segun-
da supone una formacin espec-
ca y suciente en este campo.
Adems de lo anterior, el terapeuta
psicoanaltico de adolescentes debe
tener como caractersticas indispen-
sables, segn mi punto de vista, las
siguientes:
Un conocimiento suciente de
las peculiaridades del funcio-
namiento adolescente, en este
caso especco de la depresin
en la adolescencia.
La capacidad para realizar un
constante esfuerzo para ajus-
tar la distancia relacional
adecuada: ni excesivamente
prximo (se torna intrusivo), ni
excesivamente distante (genera
sensacin de abandono).
87 S
La disposicin para sorprender
al adolescente y para sorpren-
derse.
Un contacto suciente gracias
a la experiencia de un anlisis
personal con su propia ado-
lescencia (6,13).
Todos estos aspectos, que no son
exhaustivos, contribuyen mucho a
posibilitar un constante anlisis de
la contratransferencia o, mejor,
de la dada indisociable transferen-
cia-contratransferencia, uno de los
elementos tcnicos esenciales en
la psicoterapia psicoanaltica sin
que esto implique que dicho anlisis
se traduzca habitualmente en una
interpretacin, como fue subrayado
con anterioridad.
Caractersticas del entorno
No voy a entrar en detalles a prop-
sito del entorno. Me limito a evocar
la importancia de tenerlo en cuenta
en particular a la familia del ado-
lescente en el marco de la evalua-
cin y en el momento de establecer
la indicacin de una psicoterapia
psicoanaltica. El acuerdo y la adhe-
sin de los padres al tratamiento es
parte esencial del trabajo que ha de
llevar al terapeuta a indicar una psi-
coterapia psicoanaltica. En efecto,
resulta evidente que el apoyo de la
familia es condicin indispensable
para el inicio, el desarrollo y el nal
de la psicoterapia.
La descripcin de la familia y, muy
particularmente, la comprensin de
su dinmica, donde se identica tan-
to la calidad de las relaciones entre
las generaciones (aspectos transge-
neracionales) como el grado de dife-
renciacin entre los miembros de la
familia, son aspectos esenciales que
ofrecen elementos no slo diagnsti-
cos, sino pronsticos. Es bien sabido
que el adolescente, ms all de las
apariencias, es extremadamente de-
pendiente de su entorno familiar. En
razn de esto, la problemtica de la
familia interere en la del adolescen-
te, y este amenaza frecuentemente
el equilibrio familiar, ya sea con su
adolescencia propiamente dicha, ya
sea con el eventual trastorno psico-
patolgico que presenta.
En el caso de la depresin, el tan
frecuente sentimiento de culpa-
bilidad de los padres frente a los
problemas de sus hijos adolescen-
tes se ve incrementado. En efecto,
la confrontacin a la realidad de
la depresin del adolescente ataca
muchas veces tanto la imagen ideal
que los padres pueden tener de ellos
mismos como la que tienen de su
hijo o hija adolescente.
La agresin inherente a la depre-
sin se ve as reforzada por esta
dimensin narcisista del vnculo.
Importa no olvidar, adems, que la
evolucin presente de la sociedad
occidental ha llevado cada vez ms
Rojas-Urrego A.
88 S
al establecimiento de una mutua
relacin de dependencia, en la cual
el hijo desempea frecuentemente
un rol de complemento narcisista:
el hijo sostiene a los padres y los
padres sostienen al hijo (3).
En este contexto, cuando la indife-
renciacin en la familia es impor-
tante, la depresin del adolescente
puede a grandes rasgos, o bien re-
forzar los vnculos de dependencia
recproca, o bien desencadenar o
precipitar el derrumbe de un equili-
brio familiar extremadamente frgil.
Eventualmente, la indicacin de una
ayuda teraputica a uno de los pa-
dres, a ambos o a la familia debe ser
evaluada con sumo cuidado. Ms
adelante evoco en tal sentido el inte-
rs de la llamada terapia bifocal.
En resumen, importa que el te-
rapeuta evale cuidadosamente
el contexto familiar, apuntando a
crear por lo menos una cierta movi-
lizacin en los padres y, en el mejor
de los casos, a obtener de ellos una
colaboracin en la organizacin y
desarrollo del tratamiento.
Terapia bifocal
La terapia bifocal propuesta
inicialmente por Jeammet y de-
sarrollada en la actualidad por
Corcos consiste no en una mo-
dalidad especca de psicoterapia
psicoanaltica del adolescente,
sino en la manera de hacer posi-
ble la realizacin de esta ltima,
particularmente con adolescentes
difciles, en razn de lo que estos
autores denominan problemticas
vinculadas a la dependencia y, por
lo tanto, con una clara tendencia a
la descarga a travs de la accin.
Radica, a grandes rasgos, en pres-
cribir al adolescente y a su familia
una serie de parmetros dentro
del encuadre teraputico mismo,
en funcin de las resistencias ms
frecuentes de los adolescentes para
el desarrollo de la psicoterapia. Esto
limita el riesgo de rupturas brutales
del tratamiento.
Desde un punto de vista descriptivo,
la terapia bifocal hace intervenir
a dos terapeutas, cada uno en un
tiempo y un lugar diferentes. En
general, despus de evaluar la na-
turaleza del cuadro clnico, de la
organizacin de la personalidad y
del tipo de conictos, el denominado
psiquiatra referente a saber aquel
que recibe al potencial paciente y a
su familia por primera vez propo-
ne conjuntamente y adems de su
intervencin la realizacin de una
psicoterapia psicoanaltica con otra
persona: el psicoterapeuta.
Se trata de asociar la psicoterapia
psicoanaltica propiamente dicha
con un seguimiento del adolescen-
te y ocasionalmente de sus pa-
dres por parte del psiquiatra que
los recibe inicialmente. El ritmo, la
forma y la duracin de las consul-
tas pueden variar y ajustarse a las
89 S
necesidades y a la demanda de cada
protagonista. Resulta posible evocar
con mayor claridad las funciones de
cada uno de los terapeutas confron-
tndolas en dos columnas, como se
seala en la Tabla 1.
El psiquiatra referente asume un
vnculo de continuidad, se presta
fcilmente a la idealizacin y se
convierte de forma rpida en una
gura de apoyo para el adolescente,
en particular para su narcisismo.
El psicoterapeuta, en cambio, est
ms abierto y expuesto a la vida
pulsional del adolescente y, por
ende, a un conicto inevitable (3).
Ciertamente, este dispositivo se
vincula con una disociacin entre
estas dos dimensiones (narcisista y
objetal), mas no la induce sino que
la permite.
Se evitan de este modo las investi-
duras en exceso masivas y excitan-
tes, que son las que acarrean buena
parte de las rupturas tempranas de
la psicoterapia. La disociacin es
as mantenida tanto tiempo como
sea necesario. La terapia bifocal
autoriza, de este modo, una cierta
difusin de las investiduras, una
relativa escisin de los objetos y una
conictualidad ms tolerable que se
Tabla 1. Funciones de los terapeutas en la terapia bifocal
Psiquiatra referente Psicoterapeuta
Toma ms en cuenta la realidad externa
(mdica, escolar o social).
Interviene sobre esta de manera acti-
va.
Se encarga ms especcamente de la
depresin sintomtica.
Prepara, abre o mantiene la posibilidad
de un trabajo psicoteraputico.
Reconoce explcitamente el afecto de-
presivo y lo nombra como tal.
Se aparta de la neutralidad y frecuen-
temente toma partido.
Se encarga de la eventual prescripcin
de antidepresivos.
Interlocutor siempre disponible para los
padres del adolescente.
Interlocutor siempre disponible para el
adolescente cuando existe amenaza de
ruptura.
Se concentra predominantemente en la
realidad interna.
Interviene sobre esta por medio de la
T-CT.
Puede concentrarse en el trabajo elabo-
rativo de la depresin.
El trabajo sobre la realidad psquica
requiere un apoyo para la realidad ex-
terna.
Permite la instalacin de un movimiento
depresivo franco.
Tiende hacia la neutralidad y busca
recuperarla e interpretarla cuando la
pierde.
No asume ninguna prescripcin.
El espacio de la psicoterapia pertenece
tan slo al adolescente.
Las amenazas de ruptura son abordadas
en el marco de la psicoterapia.
Rojas-Urrego A.
90 S
va sustentando cada vez ms, a pe-
queas dosis, gracias al incremento
de la tolerancia del adolescente.
Por otra parte, la diferenciacin entre
los dos terapeutas, claramente ins-
crita en la realidad externa, permite
sostener una funcin tercera o de
terceridad (13), por lo general mni-
ma en estos adolescentes, que evita
el riesgo del encierro en una relacin
dual que fcilmente se torna totali-
taria y alienante para el adolescente.
Para terminar enumero algunas de
las condiciones y de las ventajas
inherentes a la terapia bifocal:
Requiere un trabajo conjunto,
con un mutuo respeto por los
espacios y las funciones de cada
quien.
Permite que ambos terapeu-
tas piensen conjuntamente
en el adolescente y se brinden
apoyo mutuo. Puede incluso
hablarse en estos casos de una
supervisin recproca, nunca
despreciable cuando se trata
de pacientes que solicitan con
tanta intensidad a cada uno de
los terapeutas.
La disociacin ya aludida entre
las dos personas que intervie-
nen favorece el trabajo de des-
plazamiento y de simbolizacin
en el adolescente. En efecto,
la existencia en la realidad ex-
terna de dos lugares y tiempos
teraputicos, separados y dis-
tantes, permite establecer un
espacio en el cual se ir inscri-
biendo una actividad de despla-
zamiento y, consiguientemente,
un trabajo de simbolizacin.
La terapia bifocal limita el riesgo
de una ruptura temprana de la
psicoterapia, como ya fue dicho,
gracias a la posibilidad que
brinda al adolescente de regular
la intensidad de la transferen-
cia. En otras palabras, esta se
diluye o se reparte entre los
dos terapeutas, mientras pro-
gresivamente el adolescente va
siendo capaz de integrar las dis-
tintas modalidades relacionales
en una sola persona.
Resulta evidente que esta moda-
lidad de trabajo slo sea posible
si existe una marcada coheren-
cia entre el psiquiatra referente
y el psicoterapeuta. Slo de este
modo es posible tanto el trabajo
conjunto como la elaboracin
comn, que rene las distin-
tas imgenes que cada uno va
teniendo del adolescente. Para
esta tarea se impone, por su-
puesto, el que compartan las
mismas referencias tericas.
A manera de conclusin
Ms que concluir, quiero subrayar
dos puntos que pueden invitar a la
reexin. Por una parte, la impor-
tancia del encuentro teraputico
con el adolescente deprimido; por la
otra, la trascendencia de analizar y
de dar sentido a su depresin. De
la respuesta del psicoterapeuta y
de la calidad de su comprensin
91 S
van a depender en buena medida
no slo el presente, sino tambin el
futuro del adolescente. La depresin
en este perodo de la vida, sea cual
fuere su origen, traduce siempre
dificultades en los procesos de
identicacin, de diferenciacin y
de individuacin (6).
As mismo, hace maniesta la pre-
sencia de un rechazo violento de
una parte esencial de s mismo, del
propio cuerpo, de los pensamien-
tos y los deseos propios. No partir
a la bsqueda de aquello que ha
sido expulsado puede amputar al
adolescente de parte de sus poten-
cialidades (con frecuencia las ms
ricas), pues son las ms cargadas
de afecto, las ms vitales, las ms
creativas, las ms pulsionales, ms
all de la depresin, ms all de las
apariencias.
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Buenos Aires: Polemos; 2004.
Correspondencia
Cra. 14A N 102-52
Bogot, Colombia
alejandrorojasurrego@gmail.com
93 S
Anexo
La Clasicacin francesa de los trastornos mentales del nio y del adoles-
cente (CFTMNA) (19), en su versin revisada del 2000 (CFTMEA-R-2000)
(20), propone los siguientes captulos, categoras y subcategoras para la
depresin del adolescente:
En el Captulo 1 (Autismo y psicosis), la categora 1.4 (Trastornos tmicos)
incluye en 1.41 (Trastornos tmicos del adolescente) distintas formas de
un episodio depresivo (1.411):
1.4110 Episodio depresivo actual inscrito en un trastorno afectivo
bi po lar.
1.4111 Episodio depresivo grave sin dimensin melanclica mani-
esta.
1.4112 Episodio depresivo grave sin dimensin melanclica maniesta,
con sntomas psicticos.
1.4113 Episodio depresivo grave con dimensin melanclica.
1.4114 Episodio depresivo grave con melancola delirante.
La categora 1.5 (Estados depresivos despus de un episodio psictico)
permite clasicar, de manera transitoria, cuadros clnicos relativamente
frecuentes en la adolescencia.
Entre los trastornos neurticos del Captulo 2, la subcategora 2.5 se
denomina depresin neurtica, para un cuadro clnico que responde a los
criterios generales de los trastornos neurticos y en el cual predomina el
sndrome depresivo.
En el Captulo 3 (Patologas lmite), la subcategora 3.4 da cabida a las
depresiones vinculadas a una patologa lmite.
El Captulo 4 (Trastornos reactivos) considera la depresin reactiva (4.0),
para trastornos de aparicin reciente y en los cuales resulta posible
establecer una causa desencadenante precisa, mientras se mantiene la
integridad de la personalidad del sujeto.
Finalmente, el Captulo 9 (Variaciones de la normalidad) incluye los mo-
mentos depresivos (9.1), para trastornos transitorios que son frecuentes
en la evolucin normal del adolescente y pueden corresponder, incluso, a
momentos fecundos del desarrollo.
94 S
Anotaciones sobre la nocin de terapia bifocal
en la adolescencia
Maurice Corcos
1
Resumen
Introduccin: A partir de la reexin alrededor de las especicidades del funcionamiento psquico
en la adolescencia han surgido propuestas novedosas sobre la posibilidad de elaborar un marco
teraputico igualmente especco. La terapia bifocal (propuesta por Jeammet y desarrollada
por el autor de este artculo) es una de estas respuestas. Intervienen en ella dos terapeutas,
cada uno en un tiempo y un lugar diferentes: un psiquiatra consultante (o referente) y un
psicoterapeuta. Desarrollo: El autor propone una serie de hiptesis sobre el porqu de la no
adaptacin a la adolescencia de los enfoques psicoteraputicos tradicionales, particularmen-
te cuando existen fallas en las capacidades de mentalizacin, dicultades para mantener la
diferenciacin entre realidad externa y realidad interna y una clara tendencia a la actuacin.
Recorre, adems, el difcil territorio de la participacin del entorno, en particular familiar, en
las vicisitudes que rodean al adolescente que requiere de un tratamiento y cmo stas dan
testimonio de la inevitable intrincacin de elementos de la realidad externa con aquellos que
pertenecen al marco de la relacin teraputica. Dene y sustenta, nalmente, las funciones
que en el marco de la terapia bifocal asumen el psiquiatra consultante y el psicoterapeuta.
Palabras clave: adolescencia, terapia bifocal, psiquiatra consultante, psicoterapeuta.
Title: Bifocal Therapy in Adolescence
Abstract
Introduction: Stemming from musings around the specicities of psychic functioning in
adolescence, novel proposals have emerged regarding the possibility of a just as specic
therapeutic framework. Bifocal therapy (proposed by Ph. Jeammet and developed by the
author of this article) exemplies one of these proposals. Two therapists intervene, each one
in a different time and place: a consultant psychiatrist and a psychotherapist. Development:
The author proposes a series of hypothesis on why adolescence does not adapt to traditional
psychotherapeutic approaches, particularly when failures exist in the ability to mentalize, to
maintain a differentiation between inner and outer realities and a tendency to act is clearly
present. He also explores the difcult territory of the environments concurrence, specia-
lly the family, and the vicissitudes that surround the adolescent that requires treatment,
1
Mdico, psiquiatra de nios y adolescentes, psicoanalista. Profesor de psiquiatra de
nios y adolescentes, Universit Ren Descartes (Pars V). Jefe del Servicio de Psiquia-
tra del Adolescente y del Adulto Joven, Institut Mutualiste Montsouris, Pars, Francia.
Anotaciones sobre la nocin de terapia bifocal en la adolescencia
95 S
Introduccin
La reexin alrededor de las especi-
cidades del funcionamiento psquico
en la adolescencia ha determinado
aportes esenciales para la elabora-
cin de un marco teraputico igual-
mente especco. La terapia bifocal
es una de estas respuestas. Hace
intervenir a dos terapeutas, cada uno
en un tiempo y un lugar diferentes:
un psiquiatra consultante y un psi-
coterapeuta. Tras la evaluacin de
un episodio agudo, esta terapia se
indica generalmente despus de en-
contrar la persistencia de sntomas,
de una organizacin problemtica
de la personalidad y del hallazgo,
nalmente, de la naturaleza y de la
intensidad de conictos que llevan al
psiquiatra consultante a proponer, de
manera paralela al tratamiento por l
indicado y asegurado, la indicacin
de una psicoterapia de inspiracin
analtica con objetivos esencialmente
prolcticos, si no curativos.
La importancia de conductas ac-
tuadas en detrimento de las ca-
pa cidades de mentalizacin, el
recurso a lo perceptivo como moda-
lidad defensiva frente a una realidad
interior generadora de inseguridad,
pero tambin como intento para man-
tener la diferenciacin entre realidad
externa y realidad interna, llevan a
interrogarse sobre la pertinencia de
modalidades teraputicas que favo-
recen la regresin, reposan sobre la
abstinencia por parte del terapeuta y
asignan prioridad a la mentalizacin
y a la actividad de elaboracin.
La frecuencia de interrupciones y
rupturas del tratamiento por parte
de los pacientes adolescentes con-
secuencia seguramente y en gran
medida del desarrollo de relaciones
que favorecen la indiferenciacin y la
sensacin de dominio por parte del
otro, subraya el riesgo que con-
lleva toda relacin en el contexto de
la problemtica adolescente y hace
hincapi en la necesidad y la dicul-
tad que suponen construir y respetar
una justa distancia relacional.
El lugar de la familia y las interven-
ciones frecuentes de esta ltima en
la terapia, as como todo aquello que
est en juego en materia de porvenir
escolar y profesional, dan testimo-
nio de la inevitable intrincacin de
elementos de la realidad externa
con aquellos que pertenecen al mar-
co de la relacin teraputica
La propuesta de una mediacin en la
relacin psicoteraputica, gracias a
la introduccin de un tercero (el psi-
shedding evidence on the inevitable intrication of elements from external reality with those
that belong to the therapeutic relationship. Finally, he denes and explains the functions of
the consultant psychiatrist and the psychotherapist in bifocal therapy.
Key words: Adolescence, bifocal therapy, consultant psychiatrist, psychotherapist.
Corcos M.
96 S
quiatra consultante), se deriva de las
constataciones previamente evoca-
das. Las terapias bifocales se basan,
por consiguiente, en la presencia de
una pareja psicoterapeuta-psiquiatra
consultante en el tratamiento integral
del adolescente, como guracin de la
dualidad psquica del paciente entre
realidad externa y realidad interna,
estable ciendo una cierta tensin,
pero tambin una articulacin entre
las dos personas que intervienen.
Esta representacin proyectada del
aparato psquico en el dispositivo tera-
putico propuesto, espacio psquico
ampliado (1,2), permite el despliegue
de la problemtica del paciente y su
disolucin en los elementos del encua-
dre teraputico. Esto conlleva un valor
no solamente gurativo, sino, adems,
elaborativo. En efecto, un dispositivo
semejante aporta una funcin suple-
toria a la funcin del aparato psquico
del paciente que, justamente y en
razn de sus dicultades, evidencia
fallas en distintos niveles.
El psiquiatra consultante garanti-
za la continuidad y la coherencia
de la relacin teraputica, asegura
las condiciones de eficacia de la
psicoterapia y restaura una tercera
funcin que permite un cierto grado
de diferenciacin. Su objetivo es al-
canzado, en buena medida, gracias a
la intervencin activa en la realidad
externa del paciente, proponiendo y
asegurando distintas modicaciones
pertinentes (contacto con el medio es-
colar y familiar, medidas educativas
o institucionales eventuales, etc.).
l tambin es el encargado de pres-
cribir un tratamiento farmacolgico
eventualmente necesario, permitir
la discusin sobre la pertinencia de
proseguir o suspender la terapia y de-
cidir, cuando as lo requiera el estado
del adolescente, una hospitalizacin
durante una situacin de crisis.
Gracias a un dispositivo semejante,
la investidura de la relacin con
el psicoterapeuta un terapeuta
impuesto desde afuera resulta
posible en la medida en que no se
requiere una armacin previa por
parte del adolescente de un deseo
propio de reconocimiento de una
necesidad, con el riesgo que con-
lleva esta ltima al manifestarse de
alienarlo, en el sentido de apresarlo
o atraparlo, de dejarlo en manos de
ese otro ahora indispensable.
De este modo, el psiquiatra consul-
tante, quien segn fue dicho indica
la necesidad de una psicoterapia,
protege la relacin teraputica de
intrusiones de la realidad externa
(actuaciones, contexto de crisis,
intrincacin de las problemticas
del adolescente con las de su fami-
lia, etc.), que suele ser llamada
para responder a dicultades de la
realidad interna, y contribuye a la
restauracin de unas fronteras ms
claras del yo del adolescente.
Paralelamente, la psicoterapia se
puede concentrar en sus objetivos
ms clsicos: los que corresponden
97 S
a un intento de sobrepasar las di-
cultades impuestas por un anta-
gonismo entre las necesidades del
narcisismo y las que corresponden
a la relacin con los objetos.
En la medida en que gracias al dis-
positivo resultan tolerables, los de-
seos que conducen hacia el otro son
despertados y permitidos, para que
el adolescente pueda encontrarse y
no perderse en una relacin inten-
sa y novedosa. Puede construirse y
reconstruirse, sin estar en la obliga-
cin de reconocer plenamente todo
lo que le debe al aporte de ese otro.
Pero para lograr alcanzar la posibili-
dad de pensar, de representarse y de
elaborar estas dimensiones, se impo-
ne ayudar al adolescente a crear las
condiciones que le hagan tolerable
una experiencia semejante.
La terapia bifocal, a la vez psiqui-
trica y psicoteraputica, permite
articular la realidad interna y la
realidad externa, siempre y cuando
logre evitar, en razn de la problem-
tica narcisista caracterstica de estos
adolescentes, dos riesgos principa-
les: la seduccin (atraer hacia s) y la
educacin (dirigir hacia el exterior).
Lo esencial se sita en la posibilidad
de hallar progresivamente la buena
y justa distancia relacional, en fun-
cin de aquello que generalmente
est en juego en la vida del paciente,
tanto en su realidad interna como
en su realidad externa; se trata, en
otras palabras, de evitar tanto la
toxicidad potencial de una exce-
siva presencia del objeto, como la
desvitalizacin que resultara de
una excesiva ausencia de ste.
Se tratar, entonces, de mostrarse
sucientemente disponible para un
encuentro identicatorio (3) que
permita establecer un vnculo y
mantenerlo a pesar de los ataques,
evitando empero una respuesta a
la avidez afectiva y a la bsqueda
identicatoria que se deriva de una
relacin transferencia-contratrans-
ferencia excesivamente intensa.
Las indicaciones de la terapia bifocal
son amplias. Idealmente, se dirigen a
todos los adolescentes que requieren
un tratamiento psicoteraputico. En
la prctica, sin embargo, su indicacin
se impone en el contexto de carencias
importantes del funcionamiento ps-
quico que hace temer una fragilidad
narcisista y, por consiguiente, el riesgo
de que se establezcan relaciones indi-
ferenciadas. Estas ltimas determinan
una excitacin psquica que desbor-
dara las capacidades continentes del
aparato psquico del adolescente.
Desde un punto de vista metapsico-
lgico, el encuadre bifocal, con su
corolario de alianza teraputica, re-
sulta til en los registros narcisistas
cuando los mecanismos de escisin
del yo y de los objetos invasivos, la
idealizacin y la identicacin pro-
yectiva se asocian a una marcada
intensidad de los afectos y a tras-
tornos de la simbolizacin.
Corcos M.
98 S
La existencia y la presencia de un ter-
cero (el psiquiatra consultante, en
el horizonte) reduce estos mecanis-
mos o, mejor, vara su distribucin y
orienta la atribucin inconsciente de
un rol al objeto (en particular mater-
nal persecutorio) hacia el terapeuta
alterno (el psiquiatra consultante),
apoyado sobre la idealizacin del otro
terapeuta. Se presenta, entonces, un
uso teraputico de los mecanismos
de escisin del paciente (objeto idea-
lizado, objeto persecutorio).
Desde un punto de vista clnico, la te-
rapia bifocal resulta particular mente
apropiada para el tratamiento de las
patologas fronterizas del adolescente
con una fuerte dimensin narcisista,
estructuras en las cuales prevalecen
la vertiginosa proximi dad del objeto
o el abismo que resulta de su aleja-
miento, haciendo oscilar al sujeto en-
tre el derrumbe depresivo, e incluso
psictico, y el intento de recuperarse
por medio del recurso al acto.
Estos estados corresponden a cier-
tas disposiciones estructurales,
ciertas modalidades de funciona-
miento psquico poco propicias para
el desarrollo de una cura analtica t-
pica. Esto es particularmente cierto
cuando existe una desarticulacin
ms o menos importante entre la
seguridad narcisista y la apetencia
objetal, situacin que se maniesta
en la clnica por medio de la intensi-
dad de la dependencia de los otros,
la masividad y la rigidez de las in-
vestiduras de tales relaciones.
Recordemos lo planteado por David
(4), para quien
... no existen distorsiones impor-
tantes de la organizacin relacional
sin la presencia de fallas esenciales
en la cohesin narcisista [] la pre-
cariedad o la excesiva conicti vidad
de los vnculos objetales remi te
generalmente a una falla en la
inte gracin de las pulsiones y, por
con siguiente, a fallas de la funcin
sinttica del yo.
Nos encontramos, en efecto, enfrenta-
dos a estructuras de la personalidad
en las cuales el tejido narcisista es
poco slido frente a un yo dividido
y poco able. Estos estados se ca-
racterizan, entre otros aspectos, por
la imposibilidad para contener una
tendencia interior a la actuacin,
en la cual se mezclan una solicitud
de amor y un sufrimiento narcisista
importante. Existe una tendencia a
la actuacin violenta en los trastor-
nos fronterizos. En razn de la masi-
vidad de la transferencia, puede
determinar una violencia transfe-
rencial y una versatilidad brutal de
las identicaciones, que paraliza
al analista en su posibilidad de
pensar y que incluso, en algunos
casos, desorganiza su yo, le impide
mantener la atencin otante, lo
involucra ms all de lo habitual y
lo obliga a salir de su neutralidad,
cerrando de este modo la puerta a
su potencialidad para ser objeto de
mltiples identicaciones.
99 S
El psiquiatra consultante asegura la
posibilidad de canalizar tales actua-
ciones, sostiene con su presencia al
terapeuta analista y responde a las
inquietudes e interrogaciones del
paciente adolescente sobre sus ca-
pacidades de destruir el pensamien-
to del analista y el vnculo con l.
Estos actos sntoma, segn la expre-
sin de McDougall (5), lo afectos ac-
ciones (6), requieren un contrapunto
al acto del adolescente: un acto tera-
putico como punto de encarnacin,
de anclaje y de apoyo potencial a un
proceso de transformacin psquica.
Es este un punto de vista econmico,
en el sentido de la metapsicologa
freudiana. Este acto es asumido
de manera clara por el psiquiatra
consultante, quien tendr a cargo
establecer lmites igualmente claros,
el expresar exigencias, y contener
procesos pulsionales (desempeando
una funcin de barrera protectora,
clnica y/o farmacolgica).
El acto teraputico, bien tempera-
do, implica asumir distintos afectos
contratransferenciales (7) y genera
frecuentemente un efecto de alivio
para el adolescente que se siente de
este modo investido y sostenido (en
el sentido del holding segn Winni-
cott [8]). As, el paciente puede poco
a poco y en limitadas cantidades
disponer de la energa al n liberada
y susceptible de ser aportada a un
verdadero trabajo psquico.
Referencias
1. Jeammet P. Ralit externe et ralit
interne: importance et spcificit de
leur articulation ladolescence. Rev
Fr Psychanal. 1980;44(3-4):481-521.
2. Jeammet P. Les destins de la dpen-
dance ladolescence. Neuropsychiatr
Enfance Adolesc. 1990;38(4-5):190-9.
3. Kestemberg E. Lidentit de liden-
tification chez les adolescents. Psychia-
tr Enfant. 1962;2:441-522.
4. David C. Ruptures du lien transf-
rentiel. In: Liens. Nouvelle Revue de
Psychanalyse 28. Pars: Gallimard;
1983. p. 229-44.
5. McDougall J. Entretien sur la bouli-
mie avec Alain Fine. In: Brusset B,
Couvreur C, Fine A, editors. La bouli-
mie. Pars: Presses Universitaires de
France; 1991. p.143-51.
6. Freud S. Deuil et mlancolie. In: Freud
S. Mtapsychologie. Paris: Gallimard;
1968. p. 145-68.
7. Searles H. Le mdecin dvou dans
la psychothrapie et la psychanalyse.
In : Lamour de la haine. Nouvelle
Revue de Psychanalyse 33. Pars:
Gallimard; 1986. p. 249-62.
8. Winnicott DW. Jeu et ralit: lespace
potentiel. Pars: Gallimard; 1975.
Correspondencia
Maurice Corcos
Institut Mutualiste Montsouris
42, Boulevard Jourdan, 75014
Pars, Francia
100 S
Tcnicas de psicoterapia breve en psiquiatra
de enlace
1
Resumen
Introduccin: Los pacientes y las condiciones que trata el psiquiatra de enlace requieren
tcnicas teraputicas breves que aporten soluciones a los problemas y que disminuyan
la carga que existe sobre las familias y los profesionales de la salud. Objetivo: Hacer una
revisin narrativa de algunas tcnicas teraputicas de uso en enlace. Mtodo: Revisin de
la literatura. Desarrollo: Se provee una revisin de algunas tcnicas de terapia breve, moda-
lidades grupales, tcnicas de relajacin, hipnosis, terapia de ordala y otras usadas en los
profesionales de la salud, como los grupos Balint, y en los pacientes y sus familias, como
la psicoeducacin.
Palabras clave: psiquiatra de enlace, terapia breve, terapia de grupo, tcnicas de relaja-
cin.
Title: Short Psychotherapeutic Techniques in Liaison Psychiatry
Abstract
Introduction: Liaison psychiatrist treat patients and conditions that require short psycho-
therapeutic techniques, which will contribute to solve the patients problems, and reduce the
burden on both family and health professionals. Objective: To do a narrative review of some
therapeutic techniques used in liaison psychiatry. Method: Literature review. Development:
Some short therapy techniques are reviewed, i.e. group therapy, relaxation techniques,
hypnosis, ordalia therapy and others used by health professionals, such as Balint Groups,
as well as psychoeducation for the patients and their families.
Key words: Liaison psychiatry, short therapy, group therapy, relaxation techniques.
1
Mdico psiquiatra. MSc en epidemiologa clnica. Psicoanalista. Profesor asociado y
coordinador del Programa de Especializacin en Psiquiatra de Enlace del Depar-
tamento Psiquiatra y Salud Mental y profesor del Departamento de Epidemiologa
Clnica y Bioestadstica, Pontificia Universidad Javeriana, Bogot, Colombia.
Introduccin
De acuerdo con Goldberg y Green
(1), podemos enmarcar la psicote-
rapia en psiquiatra de enlace en
el entendimiento e intercambio de
experiencias del mdico psiquiatra
y el paciente, donde este ltimo
comunica sus vivencias, ideas,
ima ginarios y emociones sobre los
aspectos biolgicos, psicolgicos y
sociales de su enfermedad.
La enfermedad y, en muchos casos,
la hospitalizacin subsecuente son
eventos emocionalmente perturba-
dores y movilizan gran cantidad de
emociones personales y familiares.
El interjuego de los componentes
biolgicos, psicolgicos y sociales de
la enfermedad tiene manifestacio-
nes particulares en cada persona,
y lleva a que individuos con pa-
tologas similares puedan producir
manifestaciones totalmente diver-
sas en lo psicolgico.
De acuerdo con Green (2) la dinmi-
ca de la enfermedad tiene diversos
aspectos segn sus componentes
fsicos, mentales y sociales. As,
en lo biolgico podemos esperar di-
versas respuestas dependiendo del
tipo de enfermedad, la gravedad,
el tiempo de evolucin, el rgano
afectado, la funcin o el umbral al
dolor, entre otros aspectos.
En lo psicolgico influyen la es-
tructura o madurez yoica, los me-
canismos de defensa que utiliza el
individuo, sus rasgos de personali-
dad, la etapa del ciclo vital en que se
encuentra, sus antecedentes psi -
quitricos, sus antecedentes mdi -
cos y hospitalarios, por citar algunos
elementos.
Y en lo social, el tipo de familia y
sus relaciones familiares, la acti-
tud familiar hacia la enfermedad,
los imaginarios familiares sobre la
enfermedad, los antecedentes de
enfermedad en la familia, los duelos
familiares, la cultura, las relaciones
interpersonales, la respon sabilidad
del enfermo con su familia, la histo-
ria de relaciones con el equipo mdi-
co, entre otras circunstancias.
Esta diversidad y las mltiples com-
binaciones posibles hacen que cada
enfermo y cada relacin mdico-
paciente tengan una singularidad
dada.
Las situaciones antes anotadas
pueden llevar a diversas manifesta-
ciones clnicas en las personas enfer-
mas, las cuales se pueden evidenciar
en la prctica como res puestas con
un predominio de negacin a la
enfermedad, de ansie dad, agresin,
depresin, depen dencia, rompimien-
tos de tipo psictico, etc. que requi-
eren diversos manejos y el empleo de
diversas tcnicas teraputicas con
las cuales se espera que el paciente
recobre el equilibrio y pueda manejar
de mejor forma sus dicultades.
Gmez-Restrepo C.
102 S
Factores psicolgicos y
psiquitricos asociados a la
hospitalizacin y a la enfermedad
La enfermedad y la hospitalizacin
producen un sinnmero de reac-
ciones personales y familiares que
debe ser conocidas para realizar
una intervencin psicoteraputica
oportuna y eciente.
Diversos autores (3,4) describen fac-
tores asociados a la enfermedad y a
la hospitalizacin que predisponen
a una mayor vulnerabilidad para
trastornos mentales; estos facto-
res deben ser tenidos en cuenta al
momento de realizar intervenciones
psicoteraputicas (Cuadro 1).
Es fundamental tener en cuenta los
factores enumerados al momento de
realizar una intervencin. El predo-
minio de uno u otro llevar a inte-
racciones y pautas de intervencin
diversas dentro de las cuales se debe
contar, por lo general, con la familia
o, en su defecto, con el acudiente.
Es habitual que muchos pacientes
requieran asistencia psiquitrica
durante su hospitalizacin o en su
proceso de enfermedad. No obstan-
te, una vez culminado la primera
o el segundo, muchos deciden no
continuar su manejo psicotera-
putico. As mismo, los promedios
de estancia cada vez ms cortos y
las restricciones que imponen las
aseguradoras hacen que nuestro
encuentro con el paciente deba
durar muy poco, de tal manera que
muchas intervenciones tienen que
ser cada vez ms breves y ecaces.
Ms an cuando otros especialis-
tas solicitan nuestra ayuda das
Cuadro 1. Factores asociados a la hospitalizacin y enfermedad
Procedimientos mdicos intrusivos
Aislamiento
Prdida de la autonoma y privacidad
Dolor
Cambio del medio ambiente
Posibilidad de incapacidad o muerte
Deprivacin de sueo
Incertidumbre respecto a la etiologa, el diagnstico y el pronstico
Dicultades para asumir las responsabilidades habituales
Carga econmica y problemas nancieros derivados de la enfermedad
Consecuencias sobre el cuerpo y sobre la imagen corporal derivadas de la enfermedad
o las intervenciones
Prdidas y duelos derivados de la enfermedad
Conocimiento incompleto o equivocado acerca de la enfermedad
Fantasas y representaciones sobre la enfermedad
Temores acerca de la condencialidad y el manejo de terceros
Dudas acerca de la pertinencia o no de informarle al familiar acerca de su estado (esto
con mayor frecuencia en menores de edad o en la tercera edad, lo cual se reeja en
dicultades de los acudientes)
Claridad o inquietudes sobre el soporte familiar
despus del ingreso del paciente al
hospital.
Modalidades teraputicas
en psiquiatra de enlace
A continuacin presentaremos algu-
nas modalidades teraputicas (Cua-
dro 2) que pueden ser utilizadas por
el psiquiatra de enlace para manejar
algunas de las situaciones con las
cuales nos enfrentamos en nuestro
quehacer diario. Esta presentacin
pretende esbozar someramente
algunas de las tcnicas propuestas
que pueden ser utilizadas durante
la hospitalizacin o con pacientes
con patologa somtica en la con-
sulta externa.
Cuadro 2. Algunas modalidades teraputicas
de uso en psiquiatra de enlace
Terapia breve de diversas orientacio-
nes
Tcnicas de relajacin
Tcnicas de hipnosis
Terapia de grupo
Terapia (tcnica) de ordala
Grupos Balint
Psicoeducacin
Terapia breve de diversas
orientaciones
2

Abarca opciones como la terapia
cognitivo-conductual, diversas mo-
dalidades de terapia Gestalt, terapia
rogeriana, programacin neurolin-
gstica, tcnicas ericksonianas,
terapia racional emotiva, etc. En
el presente artculo no se pretende
resumir cada una de las diferentes
modalidades, sino dar algunos
parmetros que son comunes a la
mayora.
En trminos generales la terapia
breve en el mbito de la psiquia-
tra de enlace debe ser dinmica y
exible y en ella debe predominar
lo directivo sobre lo interpretativo,
dado que con muchos pacientes
tendremos un nmero muy escaso
de reuniones. En ocasiones la
interpretacin puede mejorar os-
tensiblemente un cuadro como el
temor a la muerte en una persona
que no duerme, o darle nombre a
alguna sensacin en el caso de un
paciente con alexitimia. En estos
casos una interpretacin oportuna
y adecuada puede cambiar el rumbo
de un sndrome.
Durante la intervencin, el psiquia-
tra de enlace debe identificar y
describir claramente el problema,
as como evidenciar la gama de
posibles soluciones. Una vez de-
limitado, se procura precisar la
historia de los intentos de solucin
que se han dado en el pasado (si
existen) y se utiliza la estrategia
2
Para este tema recomendamos la lectura del artculo Fundamentos tcnicos de la
psicoterapia de apoyo, de Ariel Alarcn, publicado en este mismo Suplemento de la
Revista Colombiana de Psiquiatra.
Gmez-Restrepo C.
104 S
que haya demostrado mayor eca-
cia. As mismo, es til estructurar
el problema en trminos de los
comportamientos, interacciones y
tipos de comunicacin implicado,
as como denir cundo, cmo, con
quin, con qu frecuencia y a quin
afecta. Por ltimo, se jan las metas
o alcances del tratamiento y se di-
sean las intervenciones plausibles
al problema denido.
Reere Halley (5) que mientras la
terapia prolongada se basa en la in-
terpretacin, en la breve predomina
lo directivo. En este sentido, el tera-
peuta es ms activo. Por otra parte,
la terapia breve suele centrarse en
un problema y pretende devolverle
su funcionamiento basal lo ms r-
pidamente posible. Se ha propuesto
que la terapia breve sea precisa y
que cada intervencin tericamente
debera producir un efecto.
Binder (6) establece una serie de
conceptos bsicos que deben in-
cluirse en una terapia breve, los
cuales adaptamos a continuacin:
Problemas y metas concretos: El
nfasis y los objetivos de la te-
rapia deben estar dirigidos a las
problemticas predominantes
y sus metas deben estar clara-
mente denidas. Por ejemplo,
se debe denir el insomnio o los
temores que tiene el paciente
durante su hospitalizacin.
Lmites y manejo del tiempo:
Establecer lmites en el tiempo
no slo lleva a centrarse en lo
relevante, sino tambin a tener
una actitud ms proactiva tanto
del paciente como del terapeuta
para resolver el problema. El
tener un tiempo limitado nos
lleva a actuar como si fuera la
ltima vez que nos encontrra-
mos y ello puede tener efectos
bencos en psicoterapia o in-
tervenciones breves.
Criterios especcos de selec-
cin: Existen muchas caracte-
rsticas que hacen la terapia
ms exitosa. Dentro de estos
criterios se destaca la historia
de adecuadas relaciones inter-
personales, el ajuste premr-
bido, la motivacin, los rasgos
de personalidad y la habilidad
para la comunicacin. Dentro
de estas, la primera ha sido
habitualmente recalcada y pre-
dictora de xitos.
Actitud del terapeuta: En terapia
breve y en concreto ultrabre-
ve, como la de muchos casos
de enlace durante la hospita-
lizacin, el terapeuta debe ser
ms activo, facilitar la comu-
nicacin, dirigir la exploracin
de temas relevantes, explicar
y, en ocasiones, educar sobre
problemas clnicos.
Clculo de la duracin del
tratamiento y terminacin: En
general, durante la primera
entrevista el terapeuta debe
calcular el nmero de sesiones
deseable y posible con cada pa-
ciente. En caso de requerirse, se
le sugiere continuar despus de
su hospitalizacin; por ejemplo,
cuando se ven problemticas
previas que incrementan o favo-
recen la actual, como en casos
de abuso de alcohol, depresio-
nes recurrentes, trastornos de
personalidad, etc. No obstante,
la mayora de veces se limita a
la hospitalizacin.
Terapia de relajacin
La relajacin y su entrenamiento
son una de las metas ms buscadas
en el mbito hospitalario y con pa-
cientes enfermos. Desde los estudios
clsicos de Walter R. Hess, W.B Can-
non y Hans Seyle sobre respuestas
del hipotlamo a diversas estimula-
ciones, homeostasis (respuesta de
lucha y huida) y sndrome general
de adaptacin, respectivamente, la
importancia de la respuesta de rela-
jacin ha sido referida por diversos
autores (7-15) y su uso es cada vez
ms difundido.
En psiquiatra de enlace, la relaja-
cin ha sido utilizada para el ma-
nejo de diversos tipos de dolor, el
insomnio, la mejora de la respuesta
inmune y el manejo de diversos
sntomas, como la ansiedad por
procedimientos mdicos. Igualmen-
te, es coadyuvante en el manejo
de la hipertensin, el sndrome de
coln irritable y otras problemticas
psicosomticas, y se ha empleado
como parte de otras tcnicas, como
la desensibilizacin sistemtica y el
manejo de dolor con programacin
neurolingstica.
En general, se han descrito varias
tcnicas dentro de las cuales estn
la relajacin autgena de Shultz, la
relajacin progresiva de Jacobson y
la respuesta de relajacin de Ben-
son. Cada una de ellas tiene sus
ventajas; no obstante, por facilidad
se recomienda utilizar las dos lti-
mas en el mbito hospitalario. La
de Jacobson, por su conveniencia
para pacientes menores, y la de
Benson, por su facilidad y rapidez
en la mayora de los pacientes. Po-
dramos catalogar la relajacin au-
tgena como el patrn de oro, pero
tiene dicultades para ensearla
en unas pocas sesiones y su uso
se recomienda ms en pacientes
ambulatorios y en quienes se pueda
suponer una asistencia a mediano o
largo plazo a la psicoterapia.
La descripcin de las diversas tcni-
cas puede ser consultada en diver-
sas fuentes (8,14,16) En trminos
generales, es importante tener en
cuenta que se debe manejar para
ellas un ambiente silencioso, una
posicin cmoda, un objeto en el
cual concentrarse y propender por
una actitud pasiva.
El entrenamiento de relajacin se
puede realizar de manera individual
en la cama de los pacientes hospi-
talizados y de manera grupal en el
caso de pacientes con hipertensin
arterial, VIH-sida, enfermedad
Gmez-Restrepo C.
106 S
acido-pptica, bromialgia, entre
otros. Para su adecuado manejo,
el entrenamiento habitualmente
requiere entre tres y cinco sesiones,
en las cuales se realizan prcticas
que el paciente aprende para prac-
ticar posteriormente de una a tres
veces al da.
Tcnicas de hipnosis
La hipnosis pretende centrar la
atencin o llevar a concentrarse
sobre algo en particular, reduciendo
al mximo la generacin de ruido
por otros agentes externos o inter-
nos, con el n de poder describir
situaciones o recuerdos que puedan
promover un entendimiento sobre
eventos que fueron disociados o ex-
cluidos de la conciencia y que afec-
tan al individuo o se maniestan de
una forma poco deseable para l.
En psiquiatra de enlace se emplean
algunas veces tcnicas de hipnosis;
no obstante, es importante recordar
que todo lo que uno puede lograr
mediante estas tcnicas se puede
lograr tambin con otras psicotera-
pias. Desde que se acu el trmino
hipnosis por Braid en el siglo XIX,
este tipo de tcnica se ha utilizado
para tratar diversas dolencias y se
ha observado repetidamente que
tiene la particularidad de acortar
o acelerar el impacto de nuestras
intervenciones (16), lo cual la hace
susceptible de ser utilizada cuan-
do requerimos resultados a corto
plazo.
En general sus usos se han limi-
tado al control y manejo del dolor,
del insomnio de difcil manejo por
otras tcnicas y de los trastor-
nos conversivos de diversa ndole
(por ejemplo, ceguera y parlisis
histricas); as mismo, es coadyu-
vante en el tratamiento para dejar
el cigarrillo y controlar el peso y
en algunas entidades o sntomas
gastrointestinales, neurolgicos,
dermatolgicos, osteomusculares y
cardiopulmonares (17-21).
El xito de esta tcnica, de acuerdo
con Restrepo (22) depende de:
La susceptibilidad hipntica
del sujeto, que guarda relacin
con su habilidad discociativa e
imaginativa.
La motivacin del individuo para
este tipo de procedimiento.
La relacin de conanza que
se establezca con el terapeuta
hipnotizador.
Existen un sinnmero de tcnicas que
podramos denominar mtodos clsi-
cos (levitacin, cierre de los prpados,
etc.) y otros que llamaramos natura-
listas. Estos ltimos fueron creados
por Milton Erickson, quien describe
tcnicas adecuadas para aplicar en el
mbito de la psiquiatra de enlace por
su sencillez y ecacia (23,24).
Por otra parte, el modelo de Erickson
plantea una serie de modalidades de
terapia breve que pueden ser com-
binadas con hipnosis y que podran
ser tiles para intervenir sobre el
paciente: el cambio de la frecuen-
cia, velocidad, momento, ubicacin,
intensidad, cualidad, secuencia o
duracin del sntoma. Una o varias
de estas modalidades pueden ser
utilizadas para cambiar algunos de
los sntomas con los que habitual-
mente nos topamos en el ejercicio de
la psicoterapia en enlace (24).
Terapia de grupo
Podemos considerar al mdico inter-
nista Joseph Pratt como el pionero
en psicoterapia grupal. l form
grupos de discusin para tratar los
aspectos fsicos de la tuberculosis
que ms tarde llevaron a una discu-
sin de los problemas emocionales
derivados de su enfermedad (25).
Los grupos pueden tener diversas
orientaciones: de sensibilizacin
(ayudan a conectarse con las emo-
ciones; por ejemplo, para personas
con alexitimia), teraputicos (para
profundizar en problemticas de los
asistentes), y de apoyo o autoayuda
(dentro de estos los ms reconocidos
son los de alcohlicos annimos y
aquellos para pacientes con deter-
minada patologa).
Dentro de las tendencias corrien-
temente utilizadas en los grupos
teraputicos, estn aquellos con
orientacin psicodinmica (privile-
gian los procesos transferenciales,
contratranferenciales, el porqu y
la interpretacin) y con orientacin
gestltica (privilegian ms los as-
pectos emocionales, catrticos y el
cmo de las situaciones).
Los grupos teraputicos son habi-
tualmente utilizados con pacientes
con una determinada patologa y que
acepten trabajar en grupo las dicul-
tades psicolgicas derivadas o con-
currentes con su trastorno somtico
de base. Por lo general, los grupos
se componen de 8 a 12 pacientes,
quienes trabajan una vez por semana
por espacio de dos horas.
En la actualidad estos grupos se
han desarrollado para patologas
como el cncer de diverso tipo, los
trastornos de la alimentacin, los
eventos traumticos (violaciones,
amputaciones, etc.), la hipertensin
o el VIH-sida, entre otros, donde los
pacientes tienen un espacio para
ventilar y comprender sus dicul-
tades, y aprender, sobre la base
de sus propias vivencias y las de
terceros, manejos diversos para su
problemtica. As mismo, tienden a
convertirse en grupos de apoyo en
el trnsito de la enfermedad.
En general los grupos fomentan la
salud mental de los participantes,
mejoran las relaciones interpersona-
les, la expresin verbal, la compren-
sin de las dicultades de otros y las
propias, y brindan otras alternativas
o repertorios a las personas.
La terapia de grupo comparada con
tcnicas individuales tiene la ventaja
Gmez-Restrepo C.
108 S
de que el paciente cuenta con mayor
apoyo (el de los otros integrantes del
grupo). As se disminuye el aisla-
miento en que viven algunos pacien-
tes, se brinda la opcin de observar
otras respuestas a la enfermedad e
interacciones con s mismo o con
otras personas y, en general, tiene
un menor costo econmico.
Dentro de la terapia gestltica se
destaca la tcnica de la silla vaca,
introducida por Fritz Perls, la cual
se puede realizar en el contexto de
una terapia de grupo o como tcni-
ca en la terapia individual. En esta
modalidad le propone al paciente
iniciar dilogos con personas u
objetos internos o externos con las
cuales tenga dicultades o situa-
ciones inconclusas (26-28). Esta
tcnica se puede usar en:
Una situacin de carcter trau-
mtico (por ejemplo, violacin,
maltrato, duelo, etc.), en la cual
se ha inhibido o bloqueado al-
guna funcin de la persona.
Con una persona que no est
disponible y con la cual se tenga
una situacin inconclusa del
presente o el pasado.
Con aspectos de la persona. Se
trata de aspectos de la perso-
nalidad del paciente, que me-
diante el uso de esta tcnica se
vuelven ms tangibles para ser
comprendidos y manejados por
l. Adems, sirve como mtodo
catrtico que disminuye las
tensiones internas.
La silla vaca ha sido utilizada con xi-
to en el contexto de duelos pato lgicos
con el n de cerrar situacio nes que
de otra forma habran sido difciles
de elaborar mediante tcni cas de otro
tipo. Ejemplo de ello son las culpas
de difcil resolucin que se suscitan
despus de abortos provocados.

Terapia de ordala
Ordala signica experiencia peno-
sa, prueba severa o prueba de fuego.
Esta terapia o modalidad tiene por
objeto imponerle al paciente una
ordala o tarea penosa y ms severa
que el problema que la persona de-
sea cambiar. La ordala debe tener
las siguientes caractersticas, de
acuerdo con Halley (29):
Producir una molestia igual
o mayor a la del sntoma que
pretende erradicar.
Ser algo que el paciente pueda
ejecutar y que no pueda oponer
objeciones vlidas.
Algunas veces se debe mantener
por largos periodos para curar
el sntoma.
En este tipo de tcnica el terapeuta,
despus de conocer claramente algu-
na problemtica o sntoma que por
lo general no ha cedido a ninguna
medida teraputica, identica algo
que el paciente deseara realizar pero
no lo ha hecho (por ejemplo, arreglar
la casa o hacer ejercicio), y trabaja
sobre el deseo del paciente de hacer
cualquier cosa para impedir que
su problema o sntoma contine.
Entonces, se le propone realizar la
ordala cada vez que quiera hacer o
haga lo que quiere eliminar.
De esta manera, las etapas de la
terapia de ordala son:
1. Denir claramente el problema.
2. Comprometerse a superar el
problema.
3. Seleccionar la ordala.
4. Trazar una directiva para rea-
lizar la ordala si se presenta el
sntoma o conducta.
5. Continuar realizando la ordala
hasta que el sntoma se resuelva.
6. Insertar la ordala en el contexto
social.
Este tipo de tcnica en psiquiatra
de enlace puede ser til para el
manejo de casos de insomnio gra-
ves en los cuales no habido una
buena respuesta a los tratamientos
convencionales. As mismo, para el
manejo de algunas conductas de
riesgo, como el fumar en pacientes
con enfermedad pulmonar obstruc-
tiva crnica o con antecedentes de
infarto agudo del miocardio.
Grupos Balint
Fueron creados por el psicoanalista
hngaro Michael Balint cuando se
radic en Londres y trabaj en la Cl-
nica Tavistock. En 1925 public sus
primeros artculos que muestran cla-
ramente su lnea, titulados Sobre las
psicoterapias para el mdico general
y Psicoterapia y psicognesis de los
sntomas fsicos. En 1950 inici los
Seminarios de Discusin Grupal sobre
Problemas Psicolgicos en la Prctica
Mdica General y en 1955 public su
libro El mdico, el paciente y la enferme-
dad. Hacia 1970 se funda la Sociedad
Balint de Inglaterra y se edita la Jour-
nal of the Balint Society (30-32).
El grupo Balint se puede denir como
un grupo homogneo de mdicos
que opera como un instrumento de
investigacin, enseanza y aprendi-
zaje de la relacin mdico-paciente
(30). En estos grupos, de manera
resumida, se procura mejorar el
ejercicio mdico estudiando los pro-
blemas que se suscitan en la relacin
mdico-paciente. Se plantea que todo
encuentro mdico-paciente, denomi-
nado situacin mdica, depende de:
El mbito en que se realiza
(caractersticas y condiciones
particulares).
El mdico y su intervencin (in-
cluye la concepcin del ejercicio
del rol mdico).
El paciente, sus caractersticas
y el tipo de padecimiento que
tiene.
Los grupos Balint son actividades
realizadas por el psiquiatra de enlace,
idealmente psicoanalista, con mdi-
cos o profesionales de la salud, donde
se trabaja espec camente sobre una
situacin, problema o hecho mdico
signicativo planteado por alguno de
los asistentes, no sobre el caso como
una historia clnica, historial psicopa-
tolgico o intervencin tcnica.
Gmez-Restrepo C.
110 S
Por lo general, se trabaja con un grupo
de 6 a 14 profesionales, por espacio
de una a dos horas semanales, con
el objeto de analizar situaciones
mdicas, sus encuadres y procesos
relacionndolos con los problemas
que se suscitaron en la relacin m-
dico-paciente. Esto, en procura, como
deca Balint, de ayudar a los mdicos
a adquirir mayor sensibilidad ante el
proceso que se desarrolla, consciente
o inconscientemente, en la mente del
paciente cuando el mdico y el pa-
ciente estn juntos, produciendo un
limitado pero considerable cambio en
la personalidad del mdico y profun-
dizando en el entendimiento y manejo
de la contratransferencia (31).
Estos grupos tienen como n enri-
quecer la praxis mdica, aumentar
sus posibilidades diagnsticas y
teraputicas mediante el anlisis
de los problemas (casos) en el gru-
po, mejorar la escucha del mdico,
entender su contratranferencia e
introducir la nocin de accin tera-
putica del mdico.
Psicoeducacin
La psicoeducacin es la actividad
educativa que se provee sobre la
enfermedad, sus consecuencias y
manejos en diversos mbitos (perso-
nal, familiar, social) de las personas
que sufren problemas mentales y/o
somticos.
Se pretende que en la medida en
que la persona enferma y su familia
entiendan la enfermedad, podrn
ser capaces de manejarla mejor y
de vivir con su condicin.
En los trastornos psiquitricos existe
un desarrollo en diversas reas de la
psiquiatra involucrando pacientes y
familias de personas con esquizofre-
nia, trastorno bipolar, trastornos de
personalidad, trastornos de estrs
postraumtico, entre otros, con xi-
to evidenciado en la disminucin de
las angustias que suscitan la enfer-
medad, la emocin expresada por la
familia, la mejora de la adherencia
de los pacientes y sus familias a los
tratamientos o recomendaciones, la
disminucin global de las recadas
y la mejor aceptacin, introspeccin
y desen volvimiento del paciente con
su enfermedad (33).
En el campo de la psiquiatra de en-
lace, la psicoeducacin ha logrado
mediante intervenciones mejorar
el conocimiento, las estrategias de
manejo, el bienestar y la calidad de
vida de los pacientes y cuidadores
de personas con trastornos de di-
versa ndole.
Quisiramos recalcar los trastornos
demenciales donde la sobrecarga del
cuidador y el sndrome de agota-
miento (Burnout) pueden repercutir
enormemente sobre las posibilida-
des de tratamiento y rehabilitacin
de los pacientes. As mismo, estos
grupos han ayudado a que los cui-
dadores tengan un espacio para
compartir y entender en muchos
casos dicultades inherentes a la
patologa de su familiar o paciente.
Por otra parte, existen intervenciones
de psicoeducacin sobre personas
cuyo familiar se encuentra en una
unidad de cuidado intensivo o est
programado para una ciruga; en
estos casos, la sola explicacin de los
procesos que se dan habitualmente
dentro de estos servicios ayuda a que
disminuyan las tensiones que supo-
ne esta situacin y puedan colaborar
de mejor manera con el personal que
labora en estos servicios.
Conclusin
La labor del psiquiatra de enlace
requiere el uso de diversas tcnicas
psicoteraputicas para el manejo
de los pacientes. En el presente
artculo se revisan algunas de las
tcnicas individuales, familiares y
con los profesionales de la salud que
pueden ser empleadas en el mbito
de la psiquiatra de enlace.
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Correspondencia
Hospital Universitario de San Ignacio
Carrera 7
a.
No. 40-62, piso 2
Bogot, Colombia
cgomez@javeriana.edu.co
113 S
Fundamentos tcnicos de la psicoterapia
de apoyo
Ariel Alarcn Prada
1
Resumen
Introduccin: La psicoterapia de apoyo es la modalidad teraputica ms utilizada en psiquia-
tra. Objetivo: El presente trabajo busca explicar los principios bsicos tericos y tcnicos
que sustentan su prctica. Mtodo: Revisin bibliogrca en la cual se denen los trminos,
losofa, indicaciones y alcances de la psicoterapia de apoyo. Desarrollo: Se presentan las
estrategias tcnicas fundamentales en este tipo de psicoterapia, como lo son la formulacin
de caso, el encuadre, la escucha teraputica, la alianza teraputica, el ambiente facilitador,
el manejo de la transferencia y la interpretacin en la psicoterapia de apoyo, aportando
ejemplos clnicos.
Palabras clave: psicoterapia de apoyo, formulacin de caso, encuadre, alianza teraputica,
escucha teraputica.
Title: Technical Fundamentals of Support Psychotherapy
Abstract
Introduction: Support psychotherapy (ST) is the most used treatment modality in psychiatry.
Objective: The present work explains the basic theoretical and technical principles that su-
pport the practice of ST. Method: A bibliographical review is carried out, in which the terms,
philosophy, indications and scope of support psychotherapy is dened. Development: The
fundamental technical strategies in this psychotherapy type are presented, such as case
formulation, setting, therapeutic listening, therapeutic alliance, the facilitating atmosphere,
transference management and interpretation in ST. Clinical examples are given.
Key words: support psychotherapy, case formulation, setting, therapeutic alliance, thera-
peutic listening.
1
Mdico psiquiatra y psicoanalista. Docente adscrito a los departamentos de Psiquiatra
de las universidades Javeriana y del Rosario, Bogot, Colombia. Jefe del Departamento
de Psiquiatra de la Clnica de Marly, Bogot, Colombia.
Alarcn A.
Introduccin
A pesar de que la psicoterapia de
apoyo (PA) es la modalidad psicote-
raputica ms empleada en la cl-
nica, hay pocos manuales sobre su
tcnica, y la investigacin emprica
es escasa. La PA es muy utilizada
debido a que una gama amplia de
pacientes se puede beneciar de
ella, y aunque tiene sus races en
el psicoanlisis, hoy en da existen
muchas escuelas psicoteraputicas,
enfoques y tcnicas que la usan.
De ah que entre todas ellas sea
sencillo que el psicoterapeuta en
entrenamiento pierda de vista la
realidad del paradigma empleado
para el trabajo con la mayora de
enfermos mentales, para los cuales
este es el tratamiento de eleccin, y
se encuentren al principio con una
amalgama confusa de teoras que no
los ayuda en la prctica a abordar
su paciente (1).
En muchas escuelas psiquitricas
y psicolgicas se promulga la idea
que la psicoterapia de apoyo es
algo menor, comparada con otras
formas ms profundas, como el
psicoanlisis o la terapia cognitivo-
conductual, y creen que con el sim-
ple sentido comn se puede hacer
PA. Esto lleva a que se descuide la
enseanza de la teora y la tcnica
de la psicoterapia, que ms va a
tener que practicar el profesional
(1). Un descuido similar ocurre con
la investigacin cientca en este
campo (2,3).
Por el contrario, la PA puede ser
muy demandante de habilidades
teraputicas, ya que requiere com-
prender el papel de la historia del
paciente en la formacin de sus
sntomas, as como el manejo de los
efectos de la alianza de trabajo y la
transferencia en la relacin pacien-
te-terapeuta (4).
Deniciones
Con Joan Coderch (2), entendemos
la psicoterapia como aquella acti-
vidad con nes curativos, realizada
por un profesional especialmente
capacitado y entrenado para ella,
que utiliza medios psicolgicos para
entender y tratar los sufrimientos
emocionales de los seres humanos.
Para que una psicoterapia pueda ser
considerada verdaderamente como
tal es necesario que cumpla dos re-
quisitos fundamentales: (a) que las
herramientas tcnicas empleadas
por el terapeuta sean sustentadas
por slidos fundamentos tericos
y cientcos y (b) que el terapeuta
haya recibido un entrenamiento for-
mal en la tcnica de la psicoterapia.
Su calidad depende de la experien-
cia del terapeuta y de la sujecin a
las normas, demostradas cientca-
mente, de su prctica (2,3).
Tradicionalmente a las psicotera-
pias psicoanalticamente orientadas
(PPO) se las ha dividido entre la mo-
dalidad expresiva y la de apoyo (PA)
(4). Las primeras, cuyo paradigma
es el psicoanlisis clsico (y cuya
herramienta tcnica por excelencia
es la interpretacin), buscan develar
el conicto inconsciente subyacente
a la patologa. Las segundas, por el
contrario, se orientan a mantener
o reforzar las defensas adaptativas
del paciente, de tal modo que estas
le permitan sobrellevar lo mejor
posible su cotidianidad.
Las terapias expresivas buscan el
cambio de la estructura psquica;
las de apoyo, la mejor adaptacin
posible al medio y a las circuns-
tancias que rodean al paciente. La
PA hace hincapi en la movilizacin
de las fortalezas del paciente para
realzar su autoestima, y usar de-
fensas adaptativas y estrategias de
afrontamiento positivas (4,5). Ha-
biendo denido la PA, veamos ahora
lo que no es, para aclarar an ms
su denicin.
Qu no es psicoterapia de apoyo
Usualmente no son consideradas
psicoterapias, estrictamente ha-
blando, las intervenciones origina-
das principalmente en el sentido
comn, como los consejos, las orien-
taciones o las pautas brindadas es-
pontneamente sin que medie un
saber cientco y tcnico en ellas.
Estas intervenciones espontneas
y naturales que en otro lugar
(6) he denominado, no desdeosa-
mente, palmoterapia de ofrecer
unos minutos de simple escucha,
un hombro para llorar, un abrazo,
palmaditas en la espalda, una cari-
cia, palabras clidas de aliento, un
guio de humor, etc., son conside-
radas maniobras o estrategias de
apoyo emocional.
Basadas en el sentido comn (en
muchos casos sumamente tiles),
son las intervenciones que pueden
brindar los profesionales no especia-
lizados en psicoterapia, los mdicos
generales o de otras especialidades
involucradas, las enfermeras no
especializadas y las asistentes so-
ciales no especializadas; tambin
pueden ser ofrecidas por personas
del entorno de los pacientes, como
sus familiares, amigos o guas espi-
rituales no especializados.
Desde luego, tambin son brindadas
por psicoterapeutas entrenados,
como quiera que tales intervencio-
nes hacen parte de la empata y del
proceder natural de las relaciones
humanas. La importancia de estas
maniobras, ms all de su utilidad
prctica en determinados momentos
de crisis, descansa en el hecho de
que generan o ayudan a hacer cons-
ciente un vnculo humano signicati-
vo en trminos emocionales entre el
paciente y quien le brinda apoyo.
El paciente se siente acogido, que-
rido, respetado, dignicado y, por
consiguiente, aliviado en su dolor
psquico; pero estas intervenciones
espontneas, por s solas, no pue-
den se consideradas psicoterapia
(7). Al medir su impacto en trmi-
nos de cambio psquico, estudios
Alarcn A.
empricos han demostrado que (en
muchos casos utilsimas e impor-
tantsimas) no logran llegar a pro-
piciar un cambio psquico estable
de una condicin psicopatolgica,
lo que s est demostrado ocurre, y
es lo que se busca, con la psicote-
rapia propiamente dicha, tanto en
sus modalidades expresivas y de
apoyo de las PPO, como en la terapia
cognitivo-conductual, tal como lo
hemos denido (2).
Indicaciones
Dado que la PA se puede utilizar
en una serie muy amplia de tras-
tornos y de pacientes mentales, su
indicacin depende de la situacin
clnica especca de cada uno, ms
que de la entidad nosolgica de que
se trate. As, ms que un listado de
los trastornos en los que se puede
utilizar la PA, depende de la formu-
lacin psicodinmica que hagamos
del paciente, de sus fortalezas y
debilidades por la que est pasando
en el momento de la evaluacin.
Como vimos, la PA busca reforzar
las defensas para que la persona
enfrente del mejor modo posible una
crisis vital. La cantidad y cualidad
de apoyo requerido diere de un
paciente a otro, de una situacin a
otra. En general, los pacientes cl-
sicos para PA caen dentro de dos
categoras: por un lado, individuos
muy sanos psquicamente y bien
adaptados que se han afectado de-
bido a un evento vital sobrecogedor;
por el otro, individuos con una en-
fermedad psiquitrica tan seria que
estn crnicamente incapacitados y
tienen dcits signicativos en su
funcionamiento yoico (4).
Sabemos que entre ms grave sea
la crisis y ms frgil el paciente,
ms apoyo requerir. Del mismo
modo, podemos decir que entre
ms deteriorada est la estructura
psquica del individuo, ms apoyo
requerir (1,4). As, por ejemplo, si
a un hombre o mujer muy estruc-
turados, con un buen desempeo
psquico, emocional, laboral y social
le diagnostican un cncer, entra en
una situacin en la que puede re-
querir una PA mientras restablece
su homeostasis psquica.
Por otro lado, un paciente esquizofr-
nico no bien tratado ha deteriorado
tanto su funcionamiento psquico
que requiere apoyo permanente para
enfrentar su vida cotidiana. Entre es-
tos dos extremos, encontramos toda
clase de posibilidades clnicas, que
comprenden una baja tolerancia a la
ansiedad y dicultades en ser reexi-
vos, as como pacientes en quienes
es importante prevenir una regresin
muy fuerte y se debe estabilizar el
ajuste, fortaleciendo sus defensas y
no analizndolas, ya que el anlisis
las debilitara y aumentara la ansie-
dad a un nivel no soportable para el
paciente en ese momento (4).
Por otro lado, entre las PPO se ha
demostrado que las tcnicas expre-
sivas se combinan con las de apoyo,
en psicoanlisis o en PPO de larga
duracin. La intensidad y frecuen-
cia con que se usan unas u otras
dependen de la fase del tratamiento
y de la situacin clnica por la que
est atravesando el paciente. Si en el
curso de un psicoanlisis un pacien-
te con un trastorno de personalidad
pasa por una crisis vital intensa
(por ejemplo, un divorcio o un duelo
agudo), el psicoanalista utiliza ms
tcnicas de apoyo que interpretacio-
nes en ese momento (2,8).
Como la PA tiene una amplia pa-
leta de herramientas tcnicas de
baja a alta complejidad, la nica
contraindicacin absoluta es una
inteligencia subnormal. Adems,
contraindicaciones relativas, pero
no menos importantes son las refe-
rentes a dicultades en la empata
y la contratransferencia por parte
del profesional hacia su paciente.
En personas muy regresadas o muy
decitarias, es cierto que el caudal
de herramientas tcnicas se reduce,
pero se puede seguir realizando una
PA (2,9,10).
Herramientas tcnicas
de la psicoterapia de apoyo
Sin pretender ser exhaustivos, a
continuacin se revisan algunas
de las herramientas tcnicas ms
utilizadas en la PA, como lo son la
formulacin del caso, el encuadre,
la escucha silenciosa y la alianza
teraputica, que se resumen en lo
que he denominado el ambiente
facilitador en psicoterapia, y siguen
las ideas de Winnicott en torno al
desarrollo infantil y la funcin ana-
ltica (11).
Formulacin del caso
Una vez se ha escuchado dete-
nidamente al paciente, en una o
varias entrevistas, sobre lo que le
est pasando y su historia perso-
nal y antecedentes, se formula su
caso.
2
La formulacin del caso o
psicodinmica es esencialmente
un conjunto de hiptesis acerca
de las causas, los precipitantes y
las inuencias que mantienen los
problemas psicolgicos, interperso-
nales o del comportamiento de una
persona; es una conceptualizacin
del paciente mucho ms amplia que
el simple diagnstico psiquitrico,
que lo incluye.
Ayuda al terapeuta a organizar
la informacin compleja y amplia
sobre su paciente, orientando su
proceder, los cambios buscados,
la forma de lograrlos y las posibles
interferencias que se puedan lle-
2
Una descripcin y explicacin detallada de la teora y la prctica de la formulacin del
caso, tambin conocida como conceptualizacin del caso o formulacin psicodinmica,
por ser un tema extenso y complejo en s mismo, rebasa los objetivos del presente
artculo.
Alarcn A.
gar a presentar en el tratamiento
(12). La formulacin es el elemento
pri mordial e imprescindible que se
de be esclarecer antes de iniciar
cualquier psicoterapia, ya que es el
punto de partida que nos va a llevar
a su xito.
Es la teora que cada terapeuta
construye de lo que est ocurriendo
con su paciente, basndose en los
fundamentos tericos que susten-
tan su prctica y, como tal, le sirve
de hoja de ruta para disear sus
futuras intervenciones. Debe incluir
explicaciones del terapeuta acerca
de por qu y por qu ahora le ocurre
esto a su paciente (13).
En una PA de orientacin PPO la
formulacin psicodinmica incluye,
adems del diagnstico psiqui-
trico, el diagnstico del grado de
estructuracin del yo, su desarrollo
psicosexual, la inuencia que han
tendido en su vida sus relaciones
tempranas, la estructuracin y di-
nmica de sus relaciones objetales,
los recursos de su personalidad,
los mecanismos de defensa ms
habituales, todo esto para denir
ampliamente su personalidad, el
conicto por el que atraviesa, los
recursos con los que cuenta y los
que le faltan para superarla (12).
Podemos utilizar la metfora de los
planos y la maqueta en arquitectu-
ra. As como a ningn arquitecto
que se precie de tal se le ocurrira
iniciar una obra sin antes haber le-
vantado unos planos y una maqueta
de lo que quiere hacer, del mismo
modo ningn psicoterapeuta puede
iniciar una psicoterapia sin una
formulacin del caso.
Encuadre
Puede parecer llamativo incluir
este elemento de tanta importancia
en las PPO como una herramienta
de apoyo en la PA. Sin embargo, el
encuadre, con sus diferentes com-
ponentes, principalmente el de la
habitualidad, configura aspectos
que cuando se hacen conscientes
por parte del paciente estructuran
y dan un sentido de conabilidad
a la psicoterapia y al terapeuta,
fundamentales para el logro de sus
propsitos.
Naturalmente, se ha considerado
que para que el encuentro entre
dos personas lleve a algn n son
necesarias una temporalidad (mo-
mento) y una espacialidad (lugar),
definidas. En psicoterapia, a la
expresin consciente aunque,
desde luego, con muchos elemen-
tos inconscientes, voluntaria y
propositiva de estas coordenadas
(momento, lugar y n) es lo que se
ha denominado encuadre (12-14).
Encuadres o contratos hay en todas
las interacciones humanas. Es un
aporte de la teora psicodinmica
el hacerlo consciente, el ponerlo
de relieve y el destacarlo, no slo
como parte esencial de la vida en
sociedad, sino el convertirlo en un
poderoso instrumento para el cam-
bio psquico.
El encuadre define quines, por
qu o para qu, cundo, dnde,
cmo y a qu precio se encontrarn
paciente y terapeuta. Tiene estos
elementos conscientes o explcitos
que es necesario aclarar antes de
comenzar la psicoterapia, as como
otros elementos implcitos, que para
el terapeuta son la neutralidad, la
abstinencia y la atencin libremente
otante, y para el paciente, la aso-
ciacin libre.
Originalmente, estos elementos del
encuadre psicoteraputico fueron
explicado por Freud para el psi-
coanlisis en sus escritos tcnicos
de 1910 y 1911, de los consejos
al mdico y sobre la iniciacin del
tratamiento (15,16). Son igualmente
vlidos y aplicables a la PPO, excep-
to algunas particularidades.
Cuando hablamos de los elementos
explcitos, estamos no slo dando
una serie de coordenadas forma-
les de propsito, persona, tiempo,
lugar y costo, sino que estamos
brindando al paciente un marco
estable de referencia sobre el tera-
peuta y un sentido de pertenencia
a un estrecho vnculo de trabajo
psquico y afectivo con l o ella.
Estos elementos, por la sensacin
de estabilidad en cuanto a las va-
riables vitales de espacio, tiempo y
persona que trasmiten, son alivia-
dores y estructuradores. Entre otras
cosas, porque el paciente, despus
de un tiempo, toma conciencia de
que tiene una persona, un lugar y
un momento donde sus ansiedades
sern contenidas (14).
La neutralidad y la abstinencia en
PPO, que son igualmente vlidas
en cualquier otro tipo de psicote-
rapia, no se reeren para nada al
anticuado y difundido prejuicio de
un analista fro, muy silencioso y
desapacible, sino que se reeren
a trascendentales ideales terapu-
ticos y ticos hacia los que todos
los psicoterapeutas deben tender,
independientemente de la escuela
a la que se suscriban. Imponen al
terapeuta un profundo respeto por
la persona humana del paciente,
por su padecer psquico y por sus
propios recursos para superar sus
dicultades.
Tcnicamente, la neutralidad se
reere a que el terapeuta no toma,
aunque est muy interesado en
la mejora de su paciente, parti-
do preferencial por alguna de las
instancias de la vida psquica del
paciente, es decir, no se inclina ni
hacia su ello, ni hacia su supery;
tampoco se expresa a favor o en
contra de cualquiera de los obje-
tos internos de los pacientes. Esto
quiere decir que el terapeuta no
privilegia ni rechaza ninguno de
los temas, vivencias o situaciones
que el paciente trae a la terapia. Su
obligacin perentoria es no juzgar
(con juicios de valor) ninguna de las
Alarcn A.
vivencias o fantasas del paciente,
sino recibirlo y aceptarlo tal cual
es, sea como sea.
La abstinencia implica que el tera-
peuta se debe inhibir de graticar las
tendencias pulsionales y las necesi-
dades de los pacientes (tanto como
las suyas propias!). La relacin hu-
mana paciente-psicoterapeuta debe
permanecer exclusivamente en ese
plano, que no puede sobrepasarse
jams. Aunque en trminos transfe-
renciales (y, por lo tanto, defensivos)
los pacientes nos busquen, adems
de la psicoterapia y el psicoanlisis,
para que seamos sus amigos, sus
padres, sus amantes, sus sacerdo-
tes, sus cmplices, sus jueces, sus
socios en los negocios, sus amigos,
sus enemigos, etc., nuestro lugar
inmutable en el mundo del paciente
debe ser el de su psicoterapeuta y
nada ms. Sistemticamente nos
debemos abstener de graticar las
pulsiones tanto libidinosas como
agresivas (necesidades de amor o de
castigo) del paciente (13,14).
Comenzar una psicoterapia sin
saber concretamente qu se quiere
obtener de ella, es como salir de
casa sin saber adnde se quiere ir.
Uno de los elementos centrales a la
hora de denir el encuadre es acor-
dar con el paciente las metas que
se propone lograr con la psicotera-
pia y, si se puede, un tiempo en el
cual sea realista que esas metas se
cumplan. Qu quiere usted lograr
con esta psicoterapia? En caso que
la terapia que vamos a comenzar
produzca resultados en seis meses,
cmo cree que se estar sintiendo
en ese momento?, cmo ser su
vida en ese momento?, son algunas
preguntas que se pueden formular
en este momento. Lo realista de
estos objetivos es algo que debe
acodarse conjuntamente, para no
estarle ofreciendo al paciente algo
que la terapia no puede darle.
Entre ms claro y estable sea el
encuadre, ms apoyado y protegido
se va a sentir el paciente. Esto no
quiere para nada decir que el tera-
peuta deba ser una persona fra,
distante emocionalmente, que no
pueda mostrar su inters y aprecio
por el paciente. Todo lo contrario, se
trata de recibirlo tal cual es, meterse
en su pellejo con la mxima empata
y simpata posibles, no juzgarlo y
tratar al mximo de comprenderlo,
sin involucrarse en su vida real ms
all del consultorio.
Escucha teraputica
Nuestro deber inicial ante todo pa-
ciente en psicoterapia es escuchar,
escuchar y escuchar, sin interrup-
ciones. El silencio teraputico,
el quedarse callado de un modo
especial, es una de las principa-
les herramientas tcnicas de los
psicoterapeutas, tan bsica como
frecuentemente irrespetada. Aun-
que pueda parecer una obviedad,
la escucha silenciosa, respetuosa y
atenta del paciente es un elemento
tcnico fundamental, estrechamen-
te relacionada con el encuadre.
Escuchar atentamente con un
silencio activo es permitirle a la
persona, en nuestra compaa,
expresar libremente y a su manera
sus sentimientos, temores, con-
ictos y necesidades. Para nada se
trata de un silencio retador dema-
siado incmodo ni mucho menos
desinteresado. Todo lo contrario.
Inicialmente no debemos decir mu-
chas palabras, sino transmitirle al
paciente la sensacin de que nos
interesa mucho, lo acompaamos y
respetamos profundamente. Desde
luego, las entrevistas tipo lista de
revisin estn en este momento
completamente contraindicadas.
En general, los pacientes inician las
sesiones con unas cuantas frases
de introduccin de un tinte social
o mdico, sin que nos hablen de lo
que realmente estn sintiendo. Si
nos quedamos en silencio, en ese
momento ellos mismos pasan a
relatarnos sus verdaderos motivos
de consulta y lo que ms los hace
sufrir en ese momento. Este silencio
debe ser slo un poco incmodo en
la PA y un poco mayor en el psicoa-
nlisis. Si sentimos que el paciente
se turba demasiado o espera de
nosotros una actitud ms activa,
podemos intervenir con frases
cortas que les demuestren nuestro
inters, estimulndolos a continuar
su relato.
La escucha teraputica no slo impli-
ca abrir un espacio en nuestro cora-
zn y en nuestro consultorio a todas
las emociones del paciente, sean cua-
les fueren, que respetamos profun-
damente (no slo sus sentimientos),
sino tambin a su idiosincrasia, sus
convicciones, su modo de ser, sus
ideas, aunque no las compartamos.
Le permitimos ser el mismo sin nin-
guna crtica o rechazo de nuestra
parte; no nos precipitamos a corregir
sus distorsiones antes de haberlos
escuchado completamente.
El mejor ejemplo (entre varios) de
la importancia del silencio como
herramienta de apoyo es cuando los
pacientes irrumpen en llanto. Estar
ah muy atentos y en silencio es
permitirles expresar en ese momento
todo su dolor en nuestra compaa.
Despus de un tiempo, que debemos
dejar transcurrir sin interrupciones,
el llanto cesa y, por lo general, el pro-
pio paciente se queda reexionando
sobre su dolor o comienza a darse a
s mismo palabras de aliento.
Ah podemos intervenir expresando
nuestra comprensin y empata con
sus afectos y su situacin vital, y al
hacerlo habremos reaccionado de
un modo opuesto a como lo habra
hecho una enfermera no especia-
lizada o el vecino de la esquina y
habremos utilizado otras tres herra-
mientas tcnicas de la PA: la abreac-
cin, la catarsis y el fortalecimiento
de la alianza teraputica (13).
Alarcn A.
Alianza teraputica
El primer deber, segn Freud, de
todo terapeuta es allegar al pacien-
te tanto a la terapia misma como
a la persona del terapeuta (16). La
alianza teraputica (AT), tambin
denominada alianza de trabajo o
alianza de ayuda, se reere al grado
en el cual el paciente experimenta
la relacin con el terapeuta como
slida y til para el logro de sus
objetivos en la terapia (13). Segn
Gaston, citado por Arredondo (17),
la AT contiene cuatro componentes
principales:
1. La relacin afectiva entre el pa-
ciente y su terapeuta.
2. La capacidad del paciente [y del
terapeuta] para actuar conforme
al propsito de la terapia.
3. La comprensin emptica y el
compromiso del terapeuta.
4. El acuerdo entre paciente y te-
rapeuta sobre los objetivos y las
tareas del tratamiento (17).
En otras palabras, repasamos algu-
nos puntos ya tratados cuando
hablamos del encuadre, que vale la
pena destacar en relacin con la AT:
la relacin paciente-terapeuta es
una relacin afectiva intensa para
ambos, que se debe circunscribir
estrictamente a normas y prop-
sitos claramente denidos, en las
cuales ambos participantes deben
estar de acuerdo, cumplirlas y dar
lo mejor de s para el logro de las
metas propuestas. Diferentes es-
tudios empricos en PPO muestran
la importancia de la AT como un
poderoso determinante del cambio
psquico obtenido en una psicote-
rapia (5,13,18,19).
Un aspecto que resalta una y otra
vez Luborsky, en su famoso manual
Principles of Psychoanalitic Psycho-
therapy (13), es la importancia de
que el paciente sea consciente de la
AT y, por lo tanto, que el terapeuta
se la seale cuando l mismo no se
d cuenta que se est desarrollando
y est produciendo resultados. Hay
varias formas como el terapeuta
le puede mostrar que el vnculo
y el trabajo de ambos es slido y
ecaz:
1. El estricto cumplimiento del en-
cuadre por parte del terapeuta.
2. El mostrar al paciente que somos
conscientes del esfuerzo que
hace por mejorar. Por ejemplo,
cuando el paciente te dice es-
toy mejor, sealarle: que ser
lo que est haciendo usted para
estar mejor?.
3. El desarrollo del aprecio por el
paciente. Se trata aqu de un
aprecio general y respetuoso
que no lleva al terapeuta a
contradecir sus necesidades
pulsionales ni a perder objeti-
vidad en su anlisis. Estudios
empricos han demostrado que
aquellos pacientes que eran
apreciados por sus terapeutas
mejoraron ms que los que no
lo eran (13,18-20).
4. El sealar al paciente de un
modo realista y discreto que hay
esperanzas para la mejora. Est
demostrado empricamente que
un terapeuta desesperanzado,
que no cree en su trabajo, le
transmite esta actitud al pa-
ciente y la terapia no produce
resultados (13, 18,19).
5. El vnculo nosotros. Se le trans-
mite al paciente la sensacin
del vnculo y que los dos estn
comprometidos en un trabajo
conjunto, con frases como:
por esto ya hemos pasado,
tratemos de entenderlo me-
jor, miremos si estamos o no
equivocados. De este modo, el
paciente siente que hace parte
del equipo, que l hace parte del
terapeuta y el terapeuta de l.
Ambiente facilitador
Lo hasta aqu expuesto en rela-
cin con la PA se relaciona con el
concepto de ambiente facilitador,
introducido por Winnicott a par-
tir de observaciones clnicas y del
desarrollo infantil (11). Segn este
autor, todos tenemos un potencial
innato para crecer y desarrollar-
nos; lo nico que precisamos es
de un ambiente que nos facilite tal
desarrollo.
Para el caso del beb, el ambiente
lo proporcionan los padres, princi-
palmente la madre, con una serie
de funciones que l ha definido
como madre sucientemente buena,
entre ellas la del sostn o apoyo. El
terapeuta que observe cuidadosa-
mente los cuatro elementos hasta
aqu descritos con sus pacientes en
PA se estar constituyendo en un
terapeuta suficientemente bueno,
que permitir y estimular el creci-
miento de su paciente.
Con la formulacin de caso, sabe-
mos quin es el paciente, cul es su
historia y qu lo ha llevado a la crisis
actual. Con el encuadre establece-
mos los parmetros desde los cuales
trabajaremos con el paciente. Con la
escucha teraputica, le brindamos
toda la libertad y acogida posibles
para que se encuentre consigo mis-
mo. Por ltimo, con la alianza tera-
putica, lo hacemos consciente de
su capacidad de establecer vnculos
humanos sanos y de crecimiento
interior. En el caso de la PA, los
elementos y estrategias tcnicas
presentadas conguran el ambiente
bsico para que el paciente se de-
sarrolle y reestablezca o mantenga
su equilibrio emocional.
Manejo de la transferencia
en la psicoterapia de apoyo
Sabemos que la transferencia es
el fenmeno psquico inconsciente
donde se reviven guras posterio-
res en la vida, modos de relacin
originalmente pertenecientes a
figuras anteriores, generalmente
guras parentales de la infancia
(15). En todos los tipos de psicote-
rapia, independientemente de su
Alarcn A.
enfoque, los pacientes reviven con
sus terapeutas patrones de relacin
emocional inapropiados para esta
situacin, correspondientes a una
relacin con sus padres, cuando
ellos eran nios.
El ser consciente de esta situacin
y darle un manejo apropiado es un
elemento fundamental en la PA. Por
medio de la transferencia y de su
hermana siams, la contratrans-
ferencia, el terapeuta sabe el mo-
mento clnico del mundo interno del
paciente, se ubica frente a l y reac-
ciona apropiadamente. En una PPO
o en el psicoanlisis, que el paciente
sea consciente de lo inapropiado de
la transferencia, por medio de la in-
terpretacin, es el motor de cambio
psquico ms poderoso (14). En la
PA, la transferencia casi nunca es
interpretada, sino que nos valemos
de ella para comprender lo que est
pasando en el paciente, para mos-
trarle luego alternativas de manejo
a su situacin o el signicado de la
demanda infantil (4).
Uso de la interpretacin
en la psicoterapia de apoyo
Aunque la interpretacin no es la
herramienta tcnica principal en
la PA, tampoco est absolutamente
contraindicada, slo que su uso
diere del de la PPO de largo plazo
o del psicoanlisis. En la PA, el pa-
ciente debe estar preparado para
recibir la interpretacin despus de
un proceso en el cual se han utili-
zado otras estrategias y el vnculo
y la AT estn funcionando.
En la PA, la interpretacin no se
formula de manera categrica, sino
como una posibilidad que le permite
al paciente un espacio y un afecto
para tomarla, rechazarla o trabajar
sobre ella (4). Muchas de las inter-
pretaciones formuladas en estos
casos son indirectas, es decir, se
muestra al paciente la semejanza
de una situacin dada en el pre-
sente con la misma situacin en la
infancia, sin incluir, en principio,
a la persona del terapeuta o si
uno decide incluirse en la situacin
actual de la terapia, debe sealarle
al paciente el proceso mental que lo
lleva a uno a establecer la semejan-
za entre el all y entonces del pasa-
do del paciente con el aqu y ahora
de la situacin teraputica.
En el caso de pacientes muy regre-
sados, cuando el terapeuta detecta
un material producto de conictos
inconscientes que amenaza la
estabilidad global del proceso y si
existe una relacin paciente-tera-
peuta slida, debe formular una
interpretacin.
Por ejemplo, una joven del servicio
de trasplante de mdula sea se
negaba a dejarse aplicar inyecciones
de antibiticos, a pesar de estar
presentando una grave infeccin.
Tena miedo a que las inyecciones
le fueran a hacer dao. En la entre-
vista relat varios episodios en los
que ella haba sido vctima de per-
secuciones. Su novio era perseguido
poltico. Ella haba salido huyendo
de su familia, que le quera hacer
dao. Adems, por estar enferma,
su jefe la haba despedido del tra-
bajo, entre otras cosas.
Al percibir un conicto inconsciente
de tipo paranoide, que este paciente
estaba desplazando y proyectando
en la clnica y en las inyecciones,
el terapeuta le dijo: Ante tantas
persecuciones de las que has sido
objeto ltimamente, nada raro que
tambin creas que aqu nosotros te
queremos hacer algo malo tambin.
La paciente abri los ojos y mir al
psiquiatra con asombro, sin decir
nada. Un rato despus de estar a
solas, permiti que se le hicieran
las venopunciones que fueran ne-
cesarias (7).
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Correspondencia
Ariel Alarcn Prada
Calle 50 No. 9-67, consultorio 321
Bogot, Colombia
arielalarconp@hotmail.com
127 S
Enfoque teraputico multidisciplinario basado
en la organizacin, no en la institucin.
La construccin de un tratamiento a la carta
Martha Jordn
1
Resumen
Introduccin: La psicoterapia implica para el terapeuta un largo camino de reexin conjun-
ta entre colegas, a n de responder a las necesidades de pacientes que sufren patologas
mentales complejas y en cuyo tratamiento es fundamental tomar en consideracin tanto
las particularidades de su mundo interno, como las del entorno. Objetivo: Compartir una
forma de llevar a cabo el ocio de la psicoterapia. Desarrollo: El tratamiento a la carta es
una invitacin a pensar que es posible hacer uso de los recursos con los que contamos para
construir una propuesta teraputica plural considerando las personas, los lugares y el mvil,
de forma que se ajuste a los requerimientos del paciente y de su familia, favoreciendo no
slo el pronstico, sino la vida misma de los implicados.
Palabras clave: cura, prctica institucional, trabajo.
Title: Multidisciplinary Therapy Approach Based on the Organization, not the Insti-
tution
Abstract
Introduction: For the therapist psychotherapy means an extended journey of thinking toge-
ther with colleagues to be able to respond to the needs of patients suffering from complex
mental pathologies, and in the treatment of which it is necessary to take into consideration
the peculiarities both of their inner world and of their environment. Objective: The purpose
of this paper is to share a way of carrying out our job. Development: The a la carte treat-
ment is an invitation to think that it is possible to use available resources in order to create
a therapeutic proposal characterized by its plurality, taking into consideration the people,
the places and the motive, and that is adapted to needs of the patient and his/her family,
favoring not only the outcome, but life itself of those involved.
Key words: Cure, institutional practice, work.
1
Mdica psiquiatra. Psiquiatra de nios y adolescentes. Profesora y coordinadora de la
Especializacin en Psiquiatra de Nios y Adolescentes, Departamento de Psiquiatra
y Salud Mental, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Javeriana, Bogot, Co-
lombia.
Jordn M.
Introduccin
A n de hacerse cargo globalmente
de un nio con una patologa mental
compleja, es una necesidad sentida
requerir la intervencin de personas
de distintas disciplinas, orientadas
por una de ellas. La revisin bi-
bliogrca del tema nos remite en
su gran mayora a la historia y el
funcionamiento de instituciones en
las que se emplea la modalidad de
cura institucional (1).
Sin embargo, en nuestro medio
stas son escasas o acogen pa-
cientes con patologas especcas,
o no se ajustan a las necesidades
de algunos pacientes. Por tanto, es
necesario construirlas, no tanto en
trminos de lugar, de edicio, sino
ms bien de organizacin; en pala-
bras de Miss: un dispositivo cuya
esencia teraputica est dada por la
funcin teraputica de mltiples pa-
rmetros, articulados entre s (1).
Hablamos entonces de la construc-
cin de un engranaje teraputico
a la carta
2
cuyas piezas varan
segn las necesidades del paciente
en cada etapa del proceso. Por tanto
decir que es entre consultorios
tiene el riesgo de quedarse corto, ex-
cluyendo al colegio con profesores
que llevan a cabo mediaciones, las
psiclogas educativas que pueden
servir de puente entre el clnico y el
colegio, y el proyecto educativo, a
los padres, otros espacios de socia-
lizacin
Perspectiva histrica
Hacia los aos cincuenta, a raz de
la ampliacin del campo de accin
de las psicoterapias psicoanalti-
cas, se pens que podra resultar
benfica su introduccin en los
establecimientos mdico-educativos
orientados primordialmente bajo
una perspectiva educativa. Fue as
como se solicit la intervencin de
psicoanalistas externos al equipo,
para que iniciaran procesos de
psicoterapia individual, sin hacer
modicaciones en el plano institu-
cional. No se haba contemplado,
sin embargo, que el inicio de sta
movilizara diferentes aspectos en
los nios, ni que dicho movimiento
trascendera el espacio de la psi-
coterapia individual, complicando
el manejo cotidiano bajo la forma
de funcionamiento previamente
establecida.
Surgieron entonces propuestas
diferentes para dar respuesta a la
nueva necesidad; todas con el deno-
minador comn de trabajo en un
marco institucional que permita al
equipo sostener los abordajes indi-
viduales pero sobretodo conferira a
2
La experiencia aqu reconstruida se basa en la formacin adquirida en el CJPA Centre
de Jour pour Adolescents de la Fondation Valle (Gentilly, Francia) y a la constante
reflexin y trabajo en equipo con Alejandro Rojas y Patricia Barn.
Enfoque teraputico multidisciplinario basado en la organizacin, no en la institucin
la institucin per s, una autntica
funcin dinmica, capaz de generar
transformaciones estructurales en
el nio. Surgen as los conceptos de
psicoterapia institucional, de cura
en institucin y de funcin terapu-
tica de la institucin. (1)
De los cambios en la institucin
al incentivo para crear
la organizacin- institucin
Esta orientacin va de la mano de
la transformacin de los hospitales
psiquitricos hacia la terapia ins-
titucional, y aqu yo aadira que
tambin o fundamentalmente, la
necesidad de ver al nio con enfer-
medad mental como una persona (2),
como un sujeto heterogneo que
tiene unos aspectos ms funcionales
que otros y con una caractersti-
ca esencial a no perder de vista al
momento de hacer un diagnstico,
hablar del pronstico, o disear, o
evaluar una propuesta teraputica:
la evolutividad o potencialidad de
cambio. No es posible en consecuen-
cia, bajo esta ptica, trabajar con un
propsito teraputico sin contem-
plar estos dos aspectos, a saber: la
disarmona y la evolutividad.
Consideramos entonces al nio
como un sujeto que evoluciona, que
va en una perspectiva dinmica,
que trasciende la idea de evolucin
lineal del desarrollo que frecuen-
temente rige la idea del desarrollo
sano, para dar cabida tambin a un
movimiento continuo en el interior
de las distintas reas del funciona-
miento: relacional, intelectual, aca-
dmico, y por tanto tambin, en los
entornos en los que stos se llevan
a cabo, como la casa, la institucin
educativa, y el marco teraputico
vigente en cada momento.
En trminos histricos, este plan-
teamiento dio origen a cambios
en el tratamiento, tales como la
disminucin progresiva de la solici-
tud de camas en los pabellones de
hospitalizacin de tiempo completo,
o en los servicios de urgencias (con
internaciones aisladas, no formando
parte de un proyecto teraputico a
largo plazo), la vinculacin del pro-
ceso educativo al teraputico etc.
Para lo que nos atae en el presente
artculo, nos sita en una posicin
que debe ser mvil y permeable,
cuidando siempre las razones que
motivan tanto la permanencia como
las modicaciones; hay que estar
atentos a los cambios en la estruc-
tura psquica, en el funcionamiento,
y hacer los ajustes pertinentes a la
forma de intervenir. Queda atrs la
idea de tratamiento exclusivo me-
diante psicoterapia individual, para
dar cabida a la forma de articular los
planos de accin, eligiendo entonces
los soportes institucionales que me-
jor se adapten a las distintas etapas
de la evolucin de una cura (1).
A manera de ejemplo
Una paciente de siete aos y nueve
meses de edad llega a mi consulta
Jordn M.
de psiquiatra referida por una co-
lega dedicada a la psicoterapia de
adultos, y quien hace parte de ese
equipo que est dispuesto a trabajar
a la carta. Tiene un diagnstico de
un sndrome gentico que genera
repercusiones globales en su desa-
rrollo: fsico, intelectual y relacio-
nal. Asiste a un colegio regular, en
el que se ha dado prelacin a sus
dicultades en el mbito acadmi-
co; el compromiso en las distintas
reas ha requerido intervencin por
terapia del lenguaje, ocupacional,
fsica y apoyo domiciliario para la
realizacin de sus tareas.
Asimismo, el componente somtico
ha determinado la necesidad de hos-
pitalizaciones varias; una ciruga;
actualmente debe asistir a consultas
mdicas variadas con alta frecuen-
cia. El funcionamiento de la familia
ha sido modicado de forma impor-
tante para atender a las necesidades
de la paciente; el tiempo dedicado a
ella es esencialmente dirigido a un
n teraputico preciso cada vez. Re-
sulta impactante, al reunirse con los
padres en las entrevistas iniciales,
ver como la espontaneidad dej de
tener cabida, hablar de placer, de
rico hacer tal cosa genera expresio-
nes de sorpresa; la cotidianidad est
organizada en una agenda estricta
de lo que hay que hacer y se pasa
del afn, de la necesidad de dar cu-
brimiento a todas las prescripciones,
al agotamiento. Hay tantas cosas
en marcha que decido inicialmen-
te verla en consultas espordicas,
sin hacer un encuadre a pesar de
saber que lo necesita o de pronto
precisamente por lo que lo necesita
tanto considero que aadir otra
terapia ms no aporta; por el con-
trario siento que en ese momento,
puede aumentar el agotamiento de
la paciente y la sensacin de deses-
peranza de la familia. Comienzo a
ver a M con una frecuencia de una
vez al mes, y a responder a inquie-
tudes y preguntas de la madre. La
situacin en el colegio de M es cada
vez ms difcil, ella se siente mal,
no aprende y los padres sienten que
se da prelacin a lo que no puede
hacer; estn inquietos de sentirla
triste. Se propone una opcin edu-
cativa diferente.
Es acogida en este espacio edu-
cativo cuya losofa conocemos y
consideramos le ser de gran be-
necio. Lo acadmico es trabajado
mediante proyectos de tal forma que
le resulta ms fcil darle sentido a
sus conocimientos; la socializacin
va dndose en un ritmo que ella
no siente ajeno; descubre que
aprender no slo es posible, sino
que se puede disfrutar. El apoyo te-
raputico diferente a la psicoterapia
(terapia de lenguaje, ocupacional
y fsica), as como el apoyo que ha
requerido para cumplir con las exi-
gencias acadmicas se llevan a cabo
en el interior del colegio, y durante
el horario de ste.
Es as como la forma en que se lle-
va a cabo el proceso escolar, y las
repercusiones que el mismo tiene
al liberar tiempo y en consecuencia
llevar a la bsqueda de opciones de
su uso, diferentes a las determina-
das por aquello que no est bien,
sirven a su vez de apoyo al trabajo
individual, centrado en ese entonces
en el temor a crecer y a asumir retos
en el desarrollo. Las tareas que se
dejan en el colegio corresponden a
los requerimientos acadmicos, y
tambin al proceso evolutivo que M
est viviendo, y despus de discutir-
lo en conjunto con la persona encar-
gada de su proceso educativo, es el
momento indicado para dar inicio a
un proceso psicoteraputico formal
a razn de una vez a la semana. La
misma psiquiatra que me remiti a
M, le propone una psicoterapia indi-
vidual a la madre a realizarse con
una psicloga que tambin forma
parte del equipo que ella acepta
e inicia pronto.
En el proceso psicoteraputico
individual de la madre, ella puede
resolver dudas relacionadas con
la cotidianidad, se ha permitido
validar las emociones fuertes y en-
contradas en ocasiones, surgidas a
lo largo del camino recorrido con su
hija, pero sobre todo recuperar una
vida individual rica, opacada duran-
te aos por lo que hoy me atrevera
a considerar como un aspecto de
su vida, y no la esencia, que es ser
madre de M. Aqu jug tambin un
papel muy importante una psiclo-
ga cercana a la madre de M, quin
propici este trabajo, ayudndola
a permitirse explorar su mundo
interno y recuperar la ilusin.
De acuerdo con Prez (3), en el pro-
ceso educativo que sigue M con
una perspectiva teraputica que
tiene en cuenta sus mltiples aris-
tas, se parte entonces de un enfo-
que constructivo en el que xito en
lo acadmico no va a estar casi a su
alcance, para que sea la ilusin de
lograrlo la que jalone a M. El xito
ser un personaje cotidiano con el
que ella tendr que enfrentarse a
diario y con el que aprender a re-
lacionarse; encontrando su mejor
perl para cuando l le sonra y
buscando cmo pararse frente a l,
cuando le sea esquivo.
En este entorno de tolerancia igua-
litaria (no de tolerancia caritativa)
a M le ha resultado un poco ms
fcil hacerle frente a retos por los
que s es posible luchar, retos que
traen de la mano la esperanza,
retos que se dejan acariciar(3)...
Con un escenario escolar construido
casi a la medida de unas diculta-
des como las suyas, ha sido posible
poner a prueba la internalizacin
de controles externos por parte de
M, para manejar asuntos lgidos de
su patologa, como son los temas
de la alimentacin, en los que M ha
tenido que aplazar, sustituir o de-
poner sus deseos buscando metas
relacionadas con su propio cuerpo,
el que por otro lado es victima de
sus constantes agresiones (3).
Jordn M.
Estos son algunos de los elementos
que adornan los das y los meses
de M. en su colegio especial; ele-
mentos que en gran medida han
exorcizado la tristeza con la esnge
de la esperanza frente a la que M en
forma espordica contina presen-
tando oscuras dudas que se empea
en resolver mediante doloridos inte-
rrogatorios a su mundo (3).
El padre, a su vez, busca un espa-
cio teraputico individual en el que
se siente cmodo. Las reuniones
puntuales de los padres con la te-
rapeuta de M, por modicaciones
de sntomas, por aparicin de sn-
tomas que pueden ser ledos como
descompensaciones severas si no
contemplramos las vivencias ml-
tiples, para analizar de antemano
las posibles repercusiones de ma-
nejos sugeridos para su patologa
gentica de base o para recordarnos
mutuamente la empresa en la que
estamos, han sido fundamentales
para aclarar dudas, dar sentido a
las decisiones, y ante todo, cohesin
ante M, de aquello que le propone-
mos como benco.
En la ltima reunin, despus de
hacer una reconstruccin entre
todos del proceso vivido, surgi
de nuevo la idea de aumentar el
nmero de sesiones en su proceso
individual cosa que ya est en
marcha, la necesidad de discutir
con su endocrinloga los benecios
frente a los riesgos de asociar un
antipsictico atpico al tratamiento,
y la posibilidad de hablar con un
terapeuta de familia, alguien que se
ocupe de todos, porque hay momen-
tos ms difciles para cada uno, en
trminos de alguno de los padres,
rerindose a ellos y los hermanos
de M, con quienes tiene una relacin
cercana, con mucho afecto.
Escribir acerca de esta experiencia
me hace pensar en conceptos como
el de permeabilidad, movimiento,
capacidad de espera; no una es-
pera pasiva, sino tolerancia a la
frustracin; a no obtener todo lo
que uno quisiera, o al menos no
pronto, dndole prioridad al timing
al de la paciente y al de cada una
de las personas vinculadas a n
de lograr los objetivos teraputicos.
Discutiendo de nuevo el proceso
con la terapeuta de la mam, nos
pareci importante sealar que
compartamos la idea de considerar
un logro el proceso que hay en curso
en el momento.
Yo, de forma privilegiada, en calidad
de psicoterapeuta individual de la
paciente, pero todos en las distintas
reas hemos podido ser testigos de la
evolucin satisfactoria de M, desde
una psicosis precoz decitaria, a una
disarmona evolutiva de estructura
psictica con esbozos de apertura
hacia la neurosis (4). Su funciona-
miento actual se caracteriza por la
necesidad de llevar a cabo todo de
manera obsesiva, ritualizada, con
una postura paradjica frente al
cambio: le genera mucho temor y al
mismo tiempo una gran curiosidad;
su sentido del self se ha complejiza-
do de forma importante, alcanzando
una organizacin mental entre la bi y
la tridimensional en trminos de D.
Meltzer (5) o la integracin pa-
trn de continuidad existencial en
los de Winnicott (6): el camino que
va del yo, al yo soy hasta el yo
existo (este ltimo paso cuando soy
visto y comprendido por alguien).
Ahora, es decir, despus de cuatro
aos de trabajo a la carta, estamos
disfrutando de sta, siendo part-
cipes como sujetos diferenciados,
pero teniendo que enfrentar las di-
cultades que su nueva estructura
supone: la toma de conciencia de
las dicultades y lo que ella llama
la diferencia en sentido negativo,
lo que no puede hacer y los dems
s con los sentimientos de rabia,
desesperacin y recientemente de
tristeza; sta ltima de la mano con
el acceso a la mentalizacin: Cierto
que cuando hablamos de esas co-
sas difciles es cuando yo me hago
dao? (mientras se lesiona la piel)
seguida de t sabes que yo no pue-
do hacer dos cosas al tiempo; mejor
no juguemos y slo hablemos.
Reexin nal
Miss haba planteado que cual-
quiera que fuera el dispositivo elegi-
do, se trata de introducir un proceso
curativo para un nio con una orga-
nizacin mrbida severa que exige
un abordaje multidimensional:
No es suciente entonces, dismi-
nuir los sntomas ms molestos, ni
llevar a cabo una accin educativa
o pedaggica que se limite a una
mejor utilizacin de las capaci-
dades presentes en el sujeto: la
cura debe permitir igualmente,
autnticas modicaciones estruc-
turales. Tal empresa se reere a
un modelo dinmico que otorga un
lugar importante a la perspectiva
psicoanaltica, sin desconocer por
tanto, la multiplicidad de factores
en juego y la necesidad de un abor-
daje pluridisciplinario. (7)
Aparece el trmino de mediacin
teraputica: las vivencias experi-
mentadas en los distintos espacios
vitales pueden ser pensadas en
conjunto, para obtener signicados,
razones, para comprender los movi-
mientos psquicos subyacentes.
Esta experiencia con M no habra sido
posible de no contar con un equipo de
profesionales respetuosos del trabajo
del otro, persiguiendo un objetivo co-
mn, dispuestos a aceptar las fallas
sealadas por otro de los participan-
tes de esta empresa y a buscar una
solucin entre todos del tropiezo
al proceso de M, a acompaarse en
los puntos de interseccin, sin invadir
el territorio del otro, sabiendo que de
hacerlo se reproducira en el equipo
la confusin existente en el mundo
interno de la paciente.
Cuando Winnicott dijo cuando no
puedo hacer psicoanlisis, hago otra
Jordn M.
cosa, no quera decir cualquier
cosa, sin una razn de ser; podra-
mos leerlo como la propuesta a ver
lo que s podemos hacer, con los
medios con los que contamos y con
la problemtica a la que debemos
hacer frente en nuestro entorno.
Su nocin de rea transicional el
rea intermedia le es permitida al
nio entre la creatividad primaria
y la percepcin objetiva basada en
la prueba de realidad (2) sera el
espacio compartido entre yo y no yo,
aqul en el que se construye el self,
en el que se da la individualidad, a
partir de la ilusin y el recurso a la
creatividad. Existe entonces en el
dispositivo teraputico, la necesidad
de ser creativo, de proveer un medio
que sostenga y que permita el desa-
rrollo del funcionamiento psquico
hasta que no se hayan introyectado
las funciones de contencin, es im-
posible que aparezca el concepto de
un espacio dentro del self (8).
El psiquiatra o psiclogo tratante
hace las veces de un director de
orquesta, abriendo la posibilidad
a la intervencin de uno o de varios
msicos, determinando el momento
en el que un instrumento que ha
sido tocado deja de serlo e invita
uno nuevo o, uno que dej de sonar
durante un periodo, pero siempre
sabiendo que no sera posible ser
director de orquesta, si no contara
con la accin conjunta de la mis-
ma. Retoma las reacciones de los
miembros del equipo (incluyendo las
suyas por supuesto) para solucionar
los callejones sin salida y mantener
activa la tarea de establecer lazos
entre el funcionamiento psquico
del paciente, su vida cotidiana y su
vida de fantasa. Conceptualiza as
los movimientos de la cura; detecta
tanto los puntos de apertura, como
los bloqueos de la misma; teje puen-
tes, sostiene, apoya, acompaa y
ensaya una y otra vez
Agradecimientos
Las personas que han contribuido
directamente en este proceso son:
Patricia Barn, Catalina Deeb, el
equipo docente y teraputico del
Gimnasio el Torzal, bajo la direccin
de Clemencia Prez, y por supuesto
M y su familia.
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DW, Beltrn J. Escritos de pediatra
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Winnicott DW, Winnicott C. Talking to par-
ents. Reading, Mass: Addison-Wesley;
1993.
Correspondencia
Martha Jordn
Departamento de Psiquiatra
Facultad de Medicina
Carrera 7
a.
N 40-62, Piso 8
Bogot, Colombia
mijordang@yahoo.com
136 S
Juanita Gempeler
1
Resumen
Introduccin: Un importante aporte de la terapia cognoscitivo-comportamental al rea cl-
nica es la terapia conductual dialctica (TCD), desarrollada a nales de los aos noventa
por la psiquiatra Marsha Linehan, como respuesta a las dicultades en el tratamiento del
trastorno de personalidad limtrofe (TPL). Se destaca su carcter integrador, pues se basa
en principios conductuales y cognoscitivos e incorpora elementos del zen. Es un tratamiento
desarrollado y evaluado con mujeres que no slo presentaban TPL, sino que, adems, tenan
historias de intentos de suicidio. La TCD resulta muy til en el tratamiento de depresin,
ansiedad, trastornos del control de los impulsos, ira e impulsividad. Objetivo: Presentar el
origen y el desarrollo de la TCD. Desarrollo: La TCD usa tcnicas que se centran en el cambio
conductual, con estrategias de aceptacin o de validacin, subrayando que la aceptacin
no excluye el cambio (componente dialctico). Estas tres estrategias (cambio, aceptacin y
comprensin dialctica) y las teoras en las cuales se basan son los pilares de la TCD. Se
describen las estrategias de intervencin (nucleares, dialcticas, estilsticas y de direccin
de caso), en las cuatro modalidades de tratamiento: terapia individual, contacto telefnico,
entrenamiento grupal en habilidades y consulta del terapeuta; as como los estadios del
tratamiento y las metas de cada uno de ellos. Finalmente, se revisa la evidencia emprica
de este abordaje clnico.
Palabras clave: terapia conductual dialctica, personalidad limite, cambio, validacin, im-
pulsividad, control de impulsos.
Title: Dialectical Behavioral Therapy
Abstract
Introduction: One of the most interesting developments of the Cognitive Behavioral Therapy
in the clinical area is the Dialectical Behavioral Therapy. Dr. Marsha Linehan (M.D. Psychia-
trist) was looking for answers in the treatment of borderline personality disorders (BPD),
and ended up designing a treatment program for this condition. It has an integral approach
that uses behavioral and cognitive principles, adding oriental Zen elements. It is therefore
a Cognitive Behavioral treatment developed and evaluated in women suffering from BPD
1
Psicloga clnica, Pontificia Universidad Javeriana, Bogot, Colombia. Diplomada en
Terapia Cognoscitiva-Comportamental, Universidad de Londres, Inglaterra. Codirectora
de la Clnica del Programa Trastornos de la Alimentacin y Desrdenes Relacionados-
Equilibrio, Bogot, Colombia.
Origen de la terapia conductual
dialctica
En los aos setenta, Marsha M.
Linehan
2
empez a utilizar TCC (te-
rapia cognoscitiva comportamental)
estndar en mujeres adultas con
historias de intentos de suicidio
crnicos, ideacin suicida, urgencia
para hacerse dao y automutilacio-
nes, y encontr dicultades en la
imposibilidad temporal de manejar
los problemas clnicos (intentos de
suicidio, urgencia de automutilarse,
falta de adherencia al tratamiento,
no realizacin de las tareas compor-
tamentales, problemas del nimo,
ansiedad, etc.), y paralelamente
desarrollar sesiones teraputicas di-
rigidas a la utilizacin de estrategias
de manejo ms adaptativas (1).
A raz de este problema, Linehan
estructur lo que ahora conocemos
como TCD (terapia conductual dia-
lctica). Parte de la revisin de las
conceptualizaciones y abordajes al
trastorno de personalidad lmite, y
propone una teora biosocial a partir
de la cual desarrolla su propuesta
de intervencin.
El trastorno de personalidad
limtrofe
La TCD conceptualiza el trastorno
de personalidad lmite como una
alteracin dominante del sistema
de regulacin emocional (1,2). Se-
gn Linehan, TPL es un trastorno
en el que la disfuncin biolgica en
el sistema de regulacin emocional
interacta con un ambiente invali-
dante, desarrollando una disregu-
lacin emocional dominante, que
se expresa en la inhabilidad para
modular las emociones (Figura 1).
2
Para los interesados en el tema, Linehan tiene una pgina en Internet en la que adems
de informacin general sobre la TCD ofrece cursos de formacin en este abordaje;
disponible en http:// www.behavioraltech.org.
and with a history of non-fatal suicide attempts. It is a very useful in the treatment of other
pathologies, such as anxiety, depression and impulse control disorder, as well as in the ma-
nagement of behavioral difculties such as rage and impulsivity. Objective: To present the
origin and development of DBT. Development: DBT uses techniques focused on behavioral
change, with strategies of acceptance o validation of the actual behavior. This last component
is the dialectical one implying that validation and acceptance do NOT excludes change. DBT
has four different intervention strategies: nuclear, dialectical, stylistic and case direction.
And four intervention modalities: individual therapy, telephone calls, ability group training
and case consultation, organized in stages with specic treatment goals. Empirical evidence
for this clinical approach is revised.
Key words: Dialectical behavior therapy, borderline personality disorder, behavior change,
validation, impulsivity, impulse control.
Gempeler J.
Un ambiente invalidante se entiende
como aqul que permanentemente
niega o pasa por alto los comporta-
mientos de un sujeto dado, indepen-
dientemente de su validez actual.
Surgimiento de la TCD
La TCD surge como una alternativa
para el manejo de pacientes difciles,
crnicos, con mltiples diagnsticos
en los ejes I y II. Es una modicacin
de la TCC estndar. Utiliza tcnicas
como entrenamiento en habilidades
sociales, tareas comportamentales,
escalas de sntomas y anlisis del
comportamiento que estn centra-
das en la bsqueda de cambio con-
ductual, pero adiciona estrategias
de aceptacin o de validacin que
buscan transmitir a los pacientes
la idea de que ellos son aceptables
tal como son, y que sus comporta-
mientos (aun los de automutilacin)
tienen sentido y son susceptibles de
ser comprendidos. A partir de esta
aceptacin se empieza a construir
una estrategia de cambio, para que
puedan desarrollar una vida signi-
cativa con sentido para ellos. La
aceptacin no excluye el cambio.
Es este movimiento entre acepta-
cin y cambio lo que lleva a Marsha
Linehan a plantear el componente
dialctico, entendido como la bs-
queda de balance entre esos dos
elementos. Este balance ayuda a
romper la rigidez de los pensamien-
tos, sentimientos y comportamien-
tos propios del TPL, la tendencia a
polarizar las posiciones en extre-
mos. Lo dialctico implica conceptos
como integralidad (holismo) y snte-
sis, que facilitan el movimiento en
el interior de la terapia.
Estas tres estrategias cambio
(TCC), aceptacin (validacin), y
comprensin dialctica, as como
las teoras en la cules estn basa-
das, se constituyen en los pilares de
la TCD (3) (Figura 2).
Figura 1. Trastorno de personalidad limtrofe (borderline)
Es un trastorno pervasivo del sistema de regulacin emocional
Ambiente invalidante
Disfuncin biolgica en el sistema
de regulacin emocional
+
Figura 2. Estrategias de la TCD
Consulta con el equipo

Manejo del caso
Comunicacin dialctica
Cambio Aceptacin
Irreverente Recproca
Solucin de problemas Validacin
Centro
Consulta
al paciente
Intervencin ambiental
Estrategias de intervencin
en TCD
La TCD utiliza varias estrategias:
nucleares, dialcticas, estilsticas y
de direccin de caso (Figura 3)
Estrategias nucleares
TCC (nfasis en el cambio)
La TCC hace nfasis en la adquisi-
cin de nuevos comportamientos,
y ese elemento est presente en
cada una de las sesiones. Compor-
tamiento se reere a todo lo que la
persona piensa, siente y/o acta. La
persona, junto con el terapeuta, lo
monitorea, lo analiza, identica los
cambios a ser logrados, y se entrena
para esto en grupo e individualmen-
te. El objetivo es el de aprender a
identicar qu factores mantienen
su comportamiento en el tiempo, y
cmo modicar estos factores.
Las tcnicas bsicas de la TCC
utilizadas por la TCD son el entre-
namiento en habilidades, la terapia
de exposicin, la terapia cognosci-
tiva (con nfasis en la solucin de
problemas), y el manejo de contin-
gencias.
Validacin (nfasis en la aceptacin)
La bsqueda del cambio del com-
portamiento se convierte para
algunos pacientes en un elemento
perturbador. Reportan sentirse pre-
sionados, invalidados.
Esta razn motiv a Linehan a utili-
zar estrategias de validacin en las
que se parte de un planteamiento
de comprensin y aceptacin del
comportamiento, para luego mo-
verse entre ste y el cambio de los
comportamientos que van siendo
identicados como inapropiados.
Gempeler J.
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La validacin no implica estar de
acuerdo con el o los comportamien-
tos analizados, sino la posibilidad
de entender porqu tienen sentido
dada la historia de vida de la per-
sona. Hay varios tipos de validacin
en TCD. Una bsica es estar alerta
frente al paciente, prestarle aten-
cin de manera respetuosa. Otra
forma de hacerlo es la de encontrar
el sentido al comportamiento de la
persona, y tratarlo como a un igual,
no como a un enfermo mental. En
todos los mdulos de tratamiento
se hace nfasis en la importancia
de aceptar aquello que no podemos
cambiar, as como en cambiar lo que
es susceptible de ser cambiado.
Estrategias dialcticas (nfasis en
la integracin de opuestos)

Este concepto implica entender que:
Cada cosa est relacionada con
todas las otras.
El cambio es constante e inevi-
table.
Los opuestos se pueden integrar
para acercarse a la verdad (que
est en constante evolucin).
Linehan describe varias formas de
implementar estas estrategias. El
terapeuta tiene que estar buscando
continuamente el equilibrio entre
las tensiones que se producen en
la terapia, entre la aceptacin y el
cambio, entre prestar atencin a
las capacidades y las limitaciones
o dcits. Este equilibrio se busca
a travs la revisin juiciosa de cada
una de las situaciones tradas a la
terapia, en las que se trata de que el
paciente abandone su pensamiento
dicotmico, y vaya haciendo suya
una forma de pensamiento que ve
la realidad como compleja y mlti-
ple, que tolere sus contradicciones
internas (1-4).
Son dos estilos de comunicacin,
la recproca (cercana, emptica,
afectuosa, clida), y la irreverente
(humorstica, ingenua, de confron-
tacin irnica, pero respetuosa y no
agresiva). Ambos estilos son utiliza-
dos por el terapeuta, dependiendo
del momento del tratamiento y de
la meta a ser lograda.
Estrategias de direccin del caso
Se reeren a la importancia de ase-
sorar al paciente y reestructurar su
entorno, as como a que el terapeuta
reciba supervisin y asesora.
Modalidades de intervencin
La TCD implica un trabajo entre un
terapeuta individual y un equipo
que lo apoya permanentemente,
con el que se rene una vez a la
semana para mantener el balance
en su aproximacin al paciente y
acompaarlo en la aplicacin de
tcnicas efectivas.
Hay cuatro modalidades en el trata-
miento: terapia individual, contacto
telefnico, consulta del terapeuta y
Gempeler J.
entrenamiento grupal en habilida-
des (1):
El terapeuta individual mantie-
ne la motivacin del paciente
para el tratamiento. Es el tera-
peuta primario. El grueso de la
intervencin se realiza en estas
sesiones individuales.
Entre sesiones el paciente pue-
de utilizar el contacto telefnico
para obtener apoyo en la utili-
zacin de las habilidades que
estn siendo trabajadas, evitar
la automutilacin y fortalecer
la relacin teraputica. Este
contacto se hace siguiendo
reglas que se acuerdan con el
terapeu ta para regular las razo-
nes del contacto y los horarios
de atencin.
Los terapeutas reciben TCD entre
s, en los grupos de consulta or-
ganizados para tal n, con el ob-
jeto de aprender a mantener una
posicin dialctica y a apoyarse
en las dicultades que pueden
aparecer en la implementacin
de este tipo de tratamiento.
Estos grupos son considerados
esenciales para los terapeutas
que utilizan la TCD para el tra-
tamiento del TPL.
Las habilidades que el paciente
necesita desarrollar son adqui-
ridas, desarrolladas y fortaleci-
das en grupos de entrenamiento
en habilidades, apoyo telefnico
y en vivo, y tareas comporta-
mentales:
Habilidades centrales de toma
de conciencia activa y de aten-
der cuidadosamente (core min-
dfullness skills): Se derivan de
tcnicas de meditacin budista.
Se utilizan como estrategias
psicolgicas sin una intencio-
nalidad religiosa en su aplica-
cin. Buscan facilitar en el pa-
ciente una conciencia clara del
contexto de su experiencia.
Habilidades de efectividad in-
terpersonal: Buscan centrarse
en formas efectivas para el logro
de los objetivos personales que
impliquen a otras personas. In-
clu yen aprender a pedir lo que
se necesita, a decir no y ser res-
petado, mantener relaciones con
otros y fortalecer la autoestima.
Habilidades de modulacin de
emociones: Buscan entrenar al
sujeto en sentir y tolerar emo-
ciones negativas como parte de
su experiencia.
Habilidades de tolerancia al
malestar. Al igual que las ante-
riores, stas buscan entrenar al
sujeto en sentir y tolerar emo-
ciones negativas como parte de
su experiencia.
El ambiente se estructura de varias
maneras: desde el terapeuta, desde
el paciente y desde la familia, bus-
cando que no haya un reforzamien-
to diferencial de comportamientos.
Especcamente se busca que no
haya refuerzo de comportamientos
maladaptativos y/o castigo de com-
portamientos efectivos (Tabla 1).
Tabla 1. Modalidades de intervencin (2)
Modalidad Caractersticas
Terapia individual
- Una sesin por semana de 50 a 90 minutos de dura-
cin. En momentos crticos puede ser ms larga.
- Se trabajan objetivos sealados de modo jerrquico,
atendiendo a la relevancia (uso de tarjetas diarias).
- Identicar contingencias involucradas en el mante-
nimiento de la conducta disfuncional.
Entrenamiento en habilidades
- Sesiones grupales de 2 horas o de 2 horas y media,
una vez por semana, por lo menos durante el primer
ao de tratamiento.
- Manejo de contingencias y generalizacin de habi-
lidades.
Consulta de habilidades
(se usa en pacientes que tienen
problemas con consumo de
drogas)
- Se persigue reforzar el vnculo del paciente con el
terapeuta o, al menos, con un miembro del grupo que
ayude a que el paciente asista a las sesiones.
- Fortalecimiento por medio de lderes en entrena-
miento de habilidades (un alumno aventajado lleva
un seguimiento directo de las tareas, ejercicios, etc.
del paciente).
Consultas telefnicas
- Dirigir la puesta en prctica de habilidades favorecien-
do su generalizacin en mbitos cotidianos.
- Intervenir en crisis de emergencia.
- Reparar la relacin teraputica sin que haya que
esperar a la siguiente sesin (mantener al paciente
en la terapia).
Estructuracin de entorno
- Manejo de contingencias.
- Qu aspecto del tratamiento mantiene la conducta.
Atencin a los terapeutas - Supervisiones semanales individuales o colectivas.
Organizacin del tratamiento
La meta central de la TCD es ayu-
dar a los clientes a crear vidas
que valgan la pena ser vividas (1).
Organiza el tratamiento en cuatro
estadios, cada uno con sus metas,
buscando evitar que el tratamiento
se vuelva una permanente solucin
de crisis.
Es un proceso ordenado y lgico que
va desde el abordaje de los compor-
tamientos que permiten al paciente
mantenerse vivo y adherirse al
proceso teraputico, hasta aquellos
asociados a construir una mejor
calidad de vida con la adquisicin
de nuevas habilidades de manejo
efectivas.
Estadios y metas
del tratamiento
El tratamiento se divide en una eta-
pa de pretratamiento y en cuatro es-
tadios, con sus metas particulares:
Pretratamiento: orientacin y
compromiso. A lo largo de las
primeras entrevistas, el tera-
peuta y el paciente llegan a un
Gempeler J.
acuerdo y un compromiso de
trabajar juntos, a partir de las
expectativas que el paciente
tiene. Este tratamiento no es
un programa de prevencin de
suicidio, sino que pretende, a
travs del trabajo en equipo,
crear una vida que merezca la
pena vivirse. Se exponen las
bases del tratamiento, des-
cribindolo como una terapia
cognitivo-conductual, que pone
especial nfasis en el aprendi-
zaje de habilidades.
En el primer estadio, se busca
ir de un comportamiento des-
controlado a uno controlado:
Meta 1: reducir y eliminar
los comportamientos que
atentan contra la vida del
paciente (p. ej.: intentos de
suicidio, pensamientos sui-
cidas, autoagresin intencio-
nal).
Meta 2: reducir y eliminar
los comportamientos que in-
tereren con el tratamiento.
(p. ej.: comportamientos que
alejan a quienes tratan de
ayudar al paciente, no ejecu-
cin de tareas comportamen-
tales, inasistencia a las sesio-
nes, poca colaboracin con
los terapeutas). Esta meta
incluye la disminucin y si
es posible, la eliminacin de
la hospitalizacin como una
manera de manejar crisis.
Meta 3: disminuir los com-
portamientos que atentan
contra la calidad de vida.
(p. ej.: depresin, fobias,
trastornos de alimentacin,
inasistencia al trabajo o
estudio, descuido de proble-
mas mdicos, falta de dinero,
no utilizacin de las redes
de apoyo social) y aumento
de comportamientos que
mejoran la calidad de vida
(p. ej.: ir al trabajo o estudio,
tener amigos, tener dinero
suciente, vivir en un sitio
apropiado).
Meta 4: aprender habilidades
que les permitan: a) centrar-
se en el momento presente,
disminuyendo el nfasis
en el pasado y el futuro;
b) mantener las relaciones
interpersonales que les ayu-
dan a su bienestar, terminar
las que no lo hacen y buscar
nuevas si es necesario; c)
entender qu son las emocio-
nes, cmo funcionan y cmo
las pueden experimentar sin
sentirse inundados por ellas;
d) tolerar dolor emocional sin
usar autoagresin u otros
comportamientos autodes-
tructivos.
El segundo estadio busca rom-
per la inhibicin de la experien-
cia emocional para lograr una
experiencia completa de las
emociones.
La meta de este estadio es
ayudar a los pacientes a ex-
perimentar sentimientos sin
tener que disociarse, evitar
la vida o tener sntomas de
TSPT.
El tercer estadio pretende ayu-
dar al paciente a construir una
vida propia, resolviendo los
problemas que esto implica y
buscando mayor estabilidad:
La meta es poder trabajar
temas como conictos inter-
personales con su pareja o
sus compaeros de trabajo,
insatisfaccin con el trabajo,
metas de su carrera profesio-
nal, etc. Este estadio no ne-
cesariamente tiene que darse
en el interior de un proceso
teraputico, pero podra ser
necesario hacerlo as.
El cuarto estadio se plantea
como un movimiento de la sen-
sacin de estar incompleto a la
de sentirse completo y conec-
tado. El trabajo en este estadio
busca que el paciente tenga
un crecimiento espiritual, y es
trabajado desde el zen.
Este estadio se da al nal
del proceso, y se centra en
el momento en el cual el
paciente ya tiene una vida
propia, pero enfrenta una
sensacin de vaco.
La Figura 4 esquematiza los diferen-
tes estadios y sus objetivos.
Evidencia en TCD
Dos estudios controlados (5,6) -
nanciados con fondos del Instituto
de Salud Mental y el Instituto Nacio-
nal de Abuso de Drogas mostraron
que la TCD es ms efectiva que el
tratamiento usual TAU (Treatment-
as-usual) en el tratamiento del TPL
y sus diagnsticos comrbidos
de abuso de sustancias. Quienes
recibieron TCD al compararlo con
TAU, presentaron una menor pro-
babilidad de dejar la terapia, re-
portaron menos comportamientos
para suicidas y si los presentaron,
fue menos probable que necesita-
ran una hospitalizacin, estuvieron
menos das en el hospital y tuvieron
mayores puntajes en las escalas de
ajuste global y social.
La TCD ha sido usada en varios
estudios controlados, aleatorizados,
fuera de la Unidad de Investigacin
de Linehan en la universidad de
Washington. Koons, Robins, Tweed
& Lynch (7), asignaron al azar a
veinte mujeres diagnosticadas con
TPL a TCD o TAU. A diferencia de
los estudios originales de Linehan
(1991, 1993), los sujetos no deban
tener una historia reciente de para-
suicidio. Los sujetos que recibieron
TCD mostraron una reduccin es-
tadsticamente signicativa en la
ideacin suicida, depresin, deses-
peranza y rabia, al compararlos con
los sujetos que recibieron TAU.
Verheul et al., (8) llevaron a cabo un
estudio controlado aleatorizado en
Noruega, comparando TCD y TAU.
Sus resultados son consistentes con
los obtenidos en los estudios repor-
tados anteriormente. Los sujetos en
Gempeler J.
Figura 4. Terapia conductual dialctica para trastornos de personalidad limtrofe.
Estadios de la terapia y objetivos del tratamiento
Pretratamiento
(Orientacin
y compromiso)
Tres entrevistas
Estadio 1
(Logro de capacida-
des bsicas)
Contenedora
Mnimo un ao
Objetivos
- Estudio de las expectativas del paciente
(si son realistas o no).
- No es un programa de prevencin de suicidio.
Por medio del trabajo de equipo se debe crear
una vida que merezca la pena ser vivida
- Se describen las bases del tratamiento (cog-
noscitivo-comportamentales, basadas en
aprendizaje de
- Habilidades, lo cual equivale a aceptar sin jui cio
y percibirlo como algo esencial en la vida).
Objetivos
- Conseguir un modo de vida razonablemente
funcional y estable.
- Disminuir de conductas suicidas y parasui-
cidas.
- Disminuir de conductas que intereran en la
terapia.
- Disminuir de conductas que intereren en la
calidad de vida.
- Fortalecer el vnculo terapeuta-paciente.
Habilidades conductuales
1. Toma de conciencia activa, describir
vivencias sin juicio ni crtica atender
cuidadosa mente (zen).
2. Regulacin de emociones.
3. Efectividad interpersonal.
4. Mantenimiento de autonoma mnima.
5. Tolerancia del malestar (rotu lar).
Sesiones grupales
e individuales, una vez
por semana
Estadio 2
(Reduccin de angustia
postraumtica)
Descubrimiento
Continuar fortaleciendo habili-
dades conductuales estableci-
das en el estadio 1
Estadio 3
(Resolver problemas de la vida
e incrementar auto-respeto)
Fortalecer actitudes
Estadio 4
(Lograr capacidad de sostener
la alegra)
Objetivos
- Elaborar traumas previos (procesar).
- Reducir la negacin.
- Resolver tensiones dialcticas.
(culpa-asociado al trauma).
- Toma de conciencia de motivaciones, temores
y conictos internos.
Objetivos
- Logro de conanza en s mismo.
- Autoestima y autorrespeto (independiente de
valoracin externa).
- Promocin de la independencia del terapeuta.
- Autonoma.
Objetivos
- Ampliar la conciencia.
- Lograr plenitud espiritual y movimiento dentro
del ujo de la vida (por medio de terapias largas
orientadas a insight y prcticas espirituales).
Mnimo un ao
Tiempo
indenido
Habilidades
- Validar emociones, opiniones y acciones
individuales del terapeuta, as como dis-
minuir la vergenza y el odio a s mismo.
la condicin de TCD reportaron una
mayor adherencia al tratamiento,
reduccin de comportamientos
suicidas, reduccin de episodios de
autodao y automutilacin.
Varios autores han revisado la evi-
dencia de la ecacia de la TCD para
el tratamiento del trastorno de per-
sonalidad lmite con o sin comorbili-
dad de abuso de sustancias (9-12),
encontrando su superioridad en el
tratamiento de estas patologas.
Linehan (13) presenta un estudio
aleatorizado, controlado, de dos
aos de duracin (un ao de trata-
miento propiamente dicho y otro de
seguimiento de los pacientes), com-
parando la TCD con el tratamiento
dado por expertos en comporta-
miento suicida y TPL, encontrando
que la TCD estuvo asociada a me-
jores resultados en la mayora de
la reas medidas (comportamientos
suicidas, utilizacin de servicios
de emergencia y funcionamiento
psicolgico general). Las conclusio-
nes de este estudio sealan que la
efectividad de la TCD no puede ser
atribuida al hecho de que la terapia
sea administrada por expertos. La
TCD parece ser ms efectiva en la
disminucin de intentos de suici-
dio.
Conclusiones
1. La TCD es un tratamiento cog-
noscitivo y del comportamiento
integral.
2. La TCD ha sido evaluada y se-
alada como el tratamiento de
eleccin para el TPL.
3. La TCD ha sido reformulada
como un tratamiento para po-
blaciones con mltiples diag-
nsticos resistentes al trata-
miento.
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sonality disorder. Arch Gen Psychiatry.
2006;63(7):757-66. Comment in: Evid
Based Ment Health. 2007;10(1):18.
Recibido para evaluacin: 8 de mayo 2008
Correspondencia
Juanita Gempeler Rueda
Programa Equilibrio
Calle 108 No. 14-22
Bogot, Colombia
jgempeler@cable.net.co
149 S
Terapia conductual-dialctica para pacientes
con trastorno lmite de la personalidad
1
Resumen
Introduccin: El trastorno de personalidad limtrofe es uno de los trastornos de personalidad
ms frecuentes en poblaciones clnicas; sin embargo, aunque en la actualidad se dispone
de una serie de abordajes tanto farmacolgicos como psicoteraputicos, la adherencia a los
tratamientos no es adecuada. Tratando de mejorar dicha adherencia, Marsha Linehan y su
equipo de colaboradores disearon la terapia conductual dialctica como una modicacin
de la terapia cognitiva comportamental estndar. Objetivo: Revisar las bases tericas y los
principios fundamentales de la terapia conductual dialctica, as como la evidencia clnica
disponible sobre su efectividad para el tratamiento de los pacientes con trastorno de persona-
lidad limtrofe. Mtodo: Revisin narrativa de la literatura. Desarrollo y conclusiones: La terapia
conductual dialctica fue el primer tratamiento psicoteraputico para pacientes con trastorno
de personalidad limtrofe que demostr efectividad en ensayos clnicos controlados, especial-
mente en el manejo de las conductas autolesivas y en la adherencia al tratamiento.
Palabras clave: terapia conductual dialctica, trastorno lmite de personalidad, psicoterapia.
Title: Dialectical Behavioral Therapy in Patients with Borderline Personality Disorder
Abstract
Introduction: Borderline personality disorder is one of the most frequent personality disorders
in clinical populations. However, although currently a series of both pharmacological and
psychotherapeutic approaches is available, treatment compliance is inadequate. Trying to
improve compliance Marsha Linehan and her collaborators designed a dialectical behavioral
therapy (DBT) as a modication of the standard cognitive behavioral therapy. Objective: To
review the theoretical bases and fundamental principles of DBT, as well as the clinical evi-
dence available on its efcacy in the treatment of patients with borderline personality disor-
der. Method: Narrative review of literature. Development and conclusions: DBT was the rst
psychotherapeutic treatment for patients with borderline personality disorder that showed
its efcacy in controlled clinical trials, especially regarding the management of self-injury
behaviors and treatment compliance.
Key words: Dialectical behavioral therapy, borderline personality disorder, psychotherapy.
1
Mdica residente de tercer ao de Psiquiatra y Salud Mental, Facultad de Medicina,
Pontificia Universidad Javeriana, Bogot, Colombia.
Sarmiento M.
Introduccin
El trastorno lmite de la personali-
dad (TLP) es uno de los trastornos
ms frecuentes en las poblaciones
clnicas, dada su alta tasa de co-
morbilidades. Se presenta como una
entidad heterognea, cuyos factores
etiolgicos y formas de presentacin
clnica y comportamental varan no
slo de un individuo a otro, sino de
una etapa de la vida a otra en el
mismo individuo. Por estas razones
se constituye en un reto diagnstico
y teraputico (1).
La principal caracterstica de los pa-
cientes con TLP es la inestabilidad,
que se reeja tanto en el afecto como
en las relaciones interpersonales,
los pensamientos y la conducta (2).
Con esta entidad, la personas tienen
alterada la capacidad para manejar
las emociones, aparte de que hay
una marcada tendencia a la impul-
sividad, por lo que fcilmente se ven
involucrados en conductas autole-
sivas, especialmente en conductas
suicidas y parasuicidas (3).
La vivencia interna de estos pacien-
tes es a su vez inestable, ya que la
imagen de s mismos, sus objetivos
personales y sus tendencias son a
menudo confusas o se encuentran
alteradas. Por lo general, su auto-
imagen se basa en ser desgraciad-
os o incompletos, incluso a veces
experimentan la sensacin de no
existir. Esta experiencia es vivida
de una manera extremadamente do-
lorosa, con una profunda sensacin
de ausencia de sentido de la vida y
desesperanza (3).
El TLP es un trastorno que suele
aparecer en la adolescencia y per-
dura durante la vida adulta. Pre-
senta perodos de mejora evidente,
alternados con perodos de crisis,
generalmente desencadenados por
algn suceso vital (separaciones,
divorcios, prdida del empleo, due-
los, entre otras). La mayora de los
pacientes que sufren este trastorno
refieren estabilizarse cerca de la
cuarta dcada de la vida (3,4). Tiene
una prevalencia estimada, que vara
segn los estudios, entre el 1,1% y el
4,6%. Es mayor en mujeres que en
hombres, en proporcin de 3:1 (5,6).
Algunos autores plantean que el
TLP es un trastorno vincular, ya que
la inestabilidad en las relaciones
interpersonales causa un malestar
signicativo en las personas que los
rodean, quienes al estar expuestas
al comportamiento tpico de estos
pacientes pueden, sin saberlo,
transformase en parte del proble-
ma. Amigos, parejas y familiares
usualmente toman este comporta-
miento como una cuestin personal
y se sienten atrapados al tratar de
afrontar la situacin de una manera
que no funciona en el largo plazo o
que la empeora (7).
Teniendo en cuenta el gran malestar
que genera este trastorno tanto en
el individuo como en sus allegados,
Terapia conductual-dialctica para pacientes con trastorno lmite de la personalidad
las consultas a los especialistas
en salud mental son frecuentes y
constituyen el 10% de estas (3).
Pese a que actualmente se dispone
de una variedad de estrategias,
tanto farmacolgicas como psicote-
raputicas para el manejo de estos
pacientes, los estudios muestran
que en general los individuos con
TLP intentan varios tratamientos a
lo largo de su vida y que los cambios
de mdicos y psicoterapeutas son
frecuentes, debido a que el grado de
satisfaccin con ellos no siempre es
el esperado (4).
Marsha Linehan (2) encontr que
el grado de satisfaccin con el tra-
tamiento mejoraba cuando a un
grupo de mujeres con conductas
autolesivas que cumplan criterios
para diagnstico de TLP se les
combinaban las estrategias para el
cambio, usualmente utilizadas en
terapia cognitiva-comportamental
(TCC) estndar, con estrategias para
la aceptacin. De esta manera, las
pacientes sentan que sus terapeu-
tas las entendan mucho mejor, y
as fortalecan la alianza teraputi-
ca, con lo que se lograba una mejor
adherencia al tratamiento y una
mejora ms rpida (3).
As fue como Linehan y su equipo
disearon la terapia conductual-dia-
lctica (TCD), el primer tratamiento
psicoteraputico que mostr efecti-
vidad en ensayos clnicos controla-
dos (8), por lo que actualmente es
recomendada como el tratamiento
de eleccin para los pacientes con
TLP por la Asociacin Americana
de Psiquiatra (APA) y por el Depar-
tamento de Salud del Reino Unido
(9,10).
La TCD se basa en la teora biosocial
del TLP, propuesta por Marsha Line-
han, y se fundamenta en los princi-
pios de la ciencia comportamental,
la losofa dialctica y la prctica
zen (11). Aunque inicialmente fue
diseada para pacientes con TLP,
hoy en da ha sido reformulada y
conceptualizada para el tratamiento
de pacientes con depresin y algu-
nos trastornos de la conducta ali-
mentaria, que han sido resistentes
a otros tratamientos (11).
Mtodo
Se revis la literatura mdica dispo-
nible consultando la base de datos
de PubMed, con los trminos MeSH:
dialectical behavoiur therapy y bor-
derline personality disorder, que
arroj 96 artculos, de los cuales
se escogieron 20 por considerarlos
relevantes. Adems, se revisaron
libros de texto sobre el tema y se
consult personalmente a autores
interesados en la prctica e inves-
tigacin en esta rea.
Teora biosocial del trastorno
lmite de la personalidad
La TCD se basa en la teora bioso cial
del funcionamiento de la persona-
lidad, que sostiene que la principal
Sarmiento M.
alteracin en los pacientes con TLP
es la desregulacin de las emocio-
nes, que implica el uso poco adap-
tativo e inadecuado de estrategias
para la modulacin emocional. La
desregulacin de las emociones
sera el resultado conjunto de una
vulnerabilidad emocional determi-
nada biolgicamente, un ambiente
invalidante y la interaccin entre
estos dos factores durante el desa-
rrollo del individuo (12).
Vulnerabilidad emocional
La vulnerabilidad emocional se re-
ere a las siguientes caractersticas:
una alta sensibilidad a estmulos
emocionales, una respuesta intensa
a dichos estmulos y un lento retor-
no a la calma una vez inducida la
respuesta emocional. Es decir, los
pacientes con TLP se activan fcil-
mente ante situaciones donde no
se esperara esa respuesta. Dichas
emociones producen una respuesta
ms intensa de lo predecible y el
retorno a la calma toma ms tiem-
po que el usual en otras personas.
Las emociones se hacen tan inso-
portables que el paciente busca de
forma urgente regresar a la calma y
es en ese momento donde aparecen
las llamadas conductas impulsivas
(2,12).
Ambiente invalidante
Un ambiente invalidante es aquel
que tiende a responder de manera
errtica e inapropiada a la experien-
cia privada, es decir, a las creencias,
sentimientos y pensamientos del in-
dividuo, quien reacciona exagerada-
mente o muy poco a las experiencias
privadas compartidas por el grupo,
pero especialmente a aquellas no
compartidas (12).
Tal tipo de ambiente contribuye a
la desregulacin de las emociones,
porque fracasa a la hora de ensear
al individuo a ponerle nombre a sus
emociones, a modular la activacin,
a tolerar el malestar y a conar en
sus propias respuestas emocionales
como interpretaciones vlidas de los
eventos. Tambin le ensea a inva-
lidar sus propias experiencias, por
lo que se hace necesario obtener en
el ambiente claves acerca de cmo
actuar y cmo sentirse (12).
Si bien un ambiente invalidante
es nocivo para una persona con
vulnerabilidad emocional, a su vez
provoca que este invalide un medio
que de otra manera sera susten-
tador (3). Una de las experiencias
invalidantes ms traumticas es
el abuso infantil. Se calcula que
aproximadamente entre el 66% y el
75% de los pacientes con TLP han
experimentado algn tipo de abuso
sexual en la infancia (13). Este tipo
de experiencias permiten la forma-
cin de creencias relacionadas con
el rechazo, la desilusin y la amena-
za constante de ser abandonados,
al mismo tiempo que favorecen la
autoinvalidacin y el rechazo de las
propias experiencias emocionales,
lo que reduce la capacidad para
identicarlas y modularlas (14).
Principios de la TCD
Principios dialcticos
La TCD, como su nombre lo sugiere,
se basa en una visin dialctica del
mundo. Para los griegos, la dialcti-
ca signicaba el arte de conversar,
discutir o debatir; posteriormente,
Hegel la asumi como un proceso
que se encuentra en la historia como
un todo y consiste en un movimiento
necesario de la tesis a la antitesis y
despus una sntesis entre las dos
(15).
La perspectiva dialctica de la na-
turaleza y de la conducta humana
tiene tres caractersticas principa-
les, esenciales para entender a los
pacientes con TLP. La primera con-
siste en la interrelacin fundamen-
tal, donde el anlisis de cada una
de las partes de un sistema no tiene
mucho valor si no se relacionan las
partes con el todo. Por lo tanto, la
TCD involucra no slo el aprendizaje
de habilidades de autogestin, sino
tambin capacitarse para inuir en
su medio ambiente (12).
La segunda caracterstica se reere
a que la realidad no es algo esttico,
sino un conjunto de fuerzas que
se oponen entre s (tesis-anttesis),
de cuya sntesis surge un nuevo
grupo de fuerzas oponentes. Desde
el punto de vista de la TCD, los
pacientes con TLP presentan pen-
samientos, conductas y emociones
dicotmicos y extremos, que son
considerados fracasos dialcticos,
ya que al encontrarse atrapados
en la polaridad, son incapaces de
lograr una sntesis (12).
Existen tres grandes polaridades a
las que el terapeuta debe prestar
especial atencin para ayudar al
paciente a lograr una sntesis viable:
la primera es la dialctica entre la
necesidad de aceptarse a s mismo
tal como es en ese momento y la
necesidad de cambio, la segunda
es la polaridad entre obtener lo que
necesita y perder la ayuda una vez
se haga ms competente y la tercera
es la dialctica entre mantener la
integridad y la conrmacin de sus
propios puntos de vista acerca de
sus dicultades frente al aprendizaje
de nuevas habilidades que lo ayuda-
rn a salir del sufrimiento (12).
La tercera caracterstica se basa en
el supuesto de que la naturaleza fun-
damental de la realidad es el cambio
o el proceso, ms que el contenido
o la estructura. Por lo tanto, la te-
rapia no se concentra en mantener
un ambiente estable y consistente,
sino en ayudar al paciente a sentirse
cmodo con el cambio (12).
Validacin y aceptacin

La principal caracterstica de la TCD
es buscar la sntesis entre la acep-
tacin y el cambio; por lo tanto, la
Sarmiento M.
validacin y las estrategias para la
resolucin de problemas son partes
esenciales de la TCD (2). La valida-
cin es la estrategia ms importante
en la aceptacin, ya que conduce a
la persona a entender sus acciones,
emociones y pensamientos. Por su
parte, la resolucin de problemas es
la estrategia directa para el cambio,
pues lleva al paciente a analizar su
comportamiento y a tomar medi-
das activas en el camino hacia el
cambio (2).
La esencia de la validacin es que el
terapeuta le comunique al paciente
que sus respuestas tienen sentido y
son entendibles si se tiene en cuen-
ta el contexto y la situacin actual
(2). Es importante tener presente
que validar no signica estar de
acuerdo ni darle la razn al otro; es
aceptar y reconocer las emociones
como expresin autntica de su
propia visin del mundo y de sus
sentimientos. Por lo tanto, lo que
se valida son las emociones, no las
conductas (3).
En la TCD existen distintos niveles
de validacin, que se resumen en la
Tabla 1; sin embargo, el principal
paso para validar es observar y es-
cuchar atentamente, respetando lo
que el paciente dice, siente y hace
(3,14).
Terapia cognitivo-comportamental
La TCD es una modicacin de la
TCC estndar que incorpora a las
tcnicas conductuales del cambio
algunas estrategias de aceptacin,
para buscar el cambio conductual
a travs de la experiencia. La TCD
utiliza herramientas teraputicas
fundamentales de la TCC, como el
anlisis comportamental, la expo-
Tabla 1. Niveles de validacin
1. Escuchar y observar Mantener una actitud de atencin e inters
2. Reexin certera
Armar que su conducta tiene sentido de acuerdo con
las circunstancias
3. Expresar lo no verbal
Ayudarle a comunicar al paciente lo que puede estar pen-
sando o sintiendo, pero no puede manifestar, como una
forma involucrarse en las experiencias del paciente
4. Validar en trminos de
eventos pasados
Ayudarle al paciente a darles sentido a sus acciones o
reacciones, en trminos de eventos pasados y predispo-
sicin biolgica
5. Validar en trminos de las
circunstancias actuales
Reconocer que en un momento dado la respuesta del
paciente es entendible dado el contexto, las habilidades
adquiridas y su historia
6. Sinceridad radical
Tratar al paciente como capaz, efectivo y razonable, no
como una persona frgil
Fuente: Traducido y adaptado de Feigenbaum (14).
sicin, el manejo de contingencias
y la reestructuracin cognitiva (14).
En la TCD se recalca la importancia
de encontrar un equilibrio entre el
cambio y la aceptacin, y por ello se
le ensea al paciente a aceptarse a
s mismo y al mundo tal cual es en
el momento (3,12).
Otra de las modicaciones a la TCC
estndar que hace Linehan en la
TCD es la importancia que le da
tanto a la relacin teraputica (parte
esencial del tratamiento) como al
manejo de las conductas que in-
tereren en la terapia por parte del
paciente y del terapeuta (12).
Principios de prctica Zen
Linehan incluy dentro de la TCD
versiones psicolgicas y conduc-
tuales de las prcticas espirituales
orientales, fundamentalmente de
las prcticas Zen, que permiten a
las personas comportarse de una
forma ms eciente y poder vivir
una vida ms equilibrada (11,12).
Una de las habilidades centrales en
la TCD, derivada de estas prcticas,
es la conciencia plena traduccin
del trmino en ingls mindfulness,
que se refiere a la habilidad de
adquirir una mayor conciencia de
s mismo y del contexto donde se
encuentra. Implica adoptar una
postura no sentenciosa, enfocar-
se en una sola cosa a la vez y ser
efectivo. El objetivo es identicar
las acciones ms adecuadas para
generar soluciones efectivas y apli-
cables, atendiendo al estado emo-
cional actual y a los pensamientos
asociados, que muchas veces son
disfuncionales (12,14).
La conciencia plena facilita los
estados de mente sabia, que son
una integracin entre la mente ra-
cional y la mente emocional, es
decir, son estados en los cuales el
individuo puede encontrar la snte-
sis entre la experiencia emocional y
los pensamientos lgicos (12).
Funciones del tratamiento
y herramientas teraputicas
La TCD es un tratamiento completo,
diseado para cumplir cinco funcio-
nes bsicas: reforzar las capacidades
y aptitudes del paciente, mejorar la
motivacin, realzar la importancia
de generalizar a la vida diaria lo
aprendido durante el tratamiento,
estructurar el ambiente y destacar
las capacidades y motivaciones del
terapeuta para tratar a los pacientes
con TLP (14). En la Tabla 2 se resu-
men las funciones de la TCD y se dan
algunos ejemplos sobre las interven-
ciones utilizadas para cada una.
Para cumplir estas funciones, la
TCD cuenta con cinco modalidades
bsicas de tratamiento: (i) psicote-
rapia individual, (ii) grupo para el
entrenamiento en habilidades, (iii)
asistencia telefnica, (iv) reuniones
de equipo y (v) grupos de psicoedu-
cacin para familiares y allegados.
Sarmiento M.
Tabla 2. Funciones de la terapia conductual-dialctica
Reforzar las
capacidades
del paciente
Mejorar las capacidades y aptitudes del
paciente, ensendole nuevas habili-
dades y el uso ms efectivo de las ya
adquiridas
Entrenamiento en habili-
dades, psicoeducacin y
tareas conductuales
Mejorar la moti-
vacin
Incentivar el uso de nuevas habilidades
en la vida cotidiana, para que cuando el
paciente se active emocionalmente, pueda
utilizarlas efectivamente, ya que cuando
estas habilidades se han adquirido de ma-
nera reciente o no se usan con frecuencia
tienden a olvidarse en los momentos de
mayor activacin, y por ello recurre a los
comportamientos disfuncionales
Anlisis comportamental,
anlisis en cadena, mane-
jo de contingencias y rees-
tructuracin cognitiva
Generalizar
Asegurarse de que las nuevas habilidades
van a ser usadas en un rango amplio de
situaciones y experiencias de la vida co-
tidiana. En el grupo para el aprendizaje
de nuevas habilidades, el paciente se
encuentra en un ambiente donde tiene
un adecuado control emocional, se siente
seguro, y tanto el terapeuta como el grupo
le proveen apoyo y retroalimentacin en
el uso de las habilidades, a travs de la
discusin, el juego de roles o ensayn-
dolas entre los miembros del grupo. Sin
embargo, los pacientes deben aprender a
utilizar estas habilidades en la vida diaria
y, en especial, cuando: se presenta la
activacin emocional, se encuentran en
un contexto donde se resiste a usar la
habilidad o en el cual una variacin en el
uso de la habilidad puede ser efectivo
Asistencia telefnica, in-
tervenciones en vivo y
tareas
Estructurar el
ambiente
Suministrarle al paciente un ambiente
que apoye tanto al terapeuta como al
paciente en el uso de nuevas habilidades,
para reforzar las conductas adaptativas y
ecaces, tratando de no estimular o pro-
mover las conductas problemticas
Intervenciones familiares
o de pareja
Realzar las capa-
cidades del tera-
peuta
Apoyar al terapeuta para reforzar sus
propias capacidades y su motivacin para
trabajar con estos pacientes de manera
efectiva y segura, a travs del desarrollo
constante de habilidades, hacindole
seguimiento a los sntomas de estrs
(burnout) e identicando los esfuerzos
del paciente por modicar la conducta
del terapeuta
Reuniones de equipo,
supervisin y educacin
continuada
Fuente: Traducido y adaptado de Lynch y cols. (11) y Feigenbaum (14).
Psicoterapia individual
Implica la relacin didica tradicional
entre paciente y psicoterapeuta. El
psicoterapeuta individual es quien se
encarga de dirigir el tratamiento del
paciente y de supervisar el cumpli-
miento de las metas teraputicas; de
ah que sea el punto de integracin
entre las otras modalidades de tra-
tamiento y maneje los momentos de
crisis y las conductas que amenazan
la vida del paciente (11). La psicotera-
pia individual se organiza alrededor
de los siguientes objetivos:
Eliminar las conductas que
amenacen la vida del paciente,
principalmente los intentos de
suicidio y las conductas auto-
lesivas, as como las conductas
que intereran en la terapia.
Disminuir los factores y las
conductas que van en detri-
mento de la calidad de vida del
paciente, como el aislamiento,
el abuso de sustancias y otros
trastornos en el eje I (11).
Ensear al paciente (en pro de
cumplir estos objetivos) a rela-
cionar las habilidades aprendi-
das con sus metas y problemas
especcos. Todas las personas
en la TCD reciben entre 60 y 90
minutos a la semana de psico-
terapia individual (14).
Grupo para el entrenamiento
en habilidades
El grupo para el entrenamiento en
habilidades es una intervencin
didctica, diseada para reforzar
las capacidades del paciente. El
formato es psicoeducativo y est
estructurado para el aprendizaje
de nuevas habilidades. El entrena-
miento en habilidades se divide en
cuatro mdulos bsicos: conciencia
plena, efectividad interpersonal, re-
gulacin de emociones y tolerancia
al malestar (14).
En el modulo de conciencia plena
se ensean habilidades para in-
tegrar la experiencia emocional y
los pensamientos lgicos a travs
de observar, describir, participar
activamente, no criticar, centrarse
en una cosa en el momento y ser
efectivo (12). El entrenamiento en
efectividad interpersonal est di-
seado para ayudar al paciente a
relacionarse con los otros en una
va que permita fortalecer la relacin
sin perder los valores y el respeto
(11). Incluye estrategias efectivas
para pedir lo que se necesita, para
decir no y para manejar un con-
icto interpersonal (12).
Ensear habilidades para la regula-
cin de emociones en los pacientes
con TLP resulta difcil, ya que por
lo general estos pacientes resisten
cualquier intento de controlar sus
emociones, y esto slo es posible en
un contexto de autovalidacin emo-
cional, donde se pueda ensear al
individuo a identicar y etiquetar las
emociones; a ser consciente de sus
emociones actuales sin juzgarlas,
inhibirlas, bloquearlas o distraerse
Sarmiento M.
de ellas; a identicar los obstculos
para el cambio de las emociones
cuando decida hacerlo, y a incremen-
tar la frecuencia de acontecimientos
emocionales positivos (11,12).
Las habilidades de tolerancia al ma-
lestar estn dirigidas a tolerar y so-
brevivir a la crisis aceptando la vida
tal como es en un momento deter-
minado, es decir, aceptando aquello
que no se puede cambiar (11,12). Lo
ideal es que cada paciente reciba, al
menos, dos horas a la semana de
entrenamiento en habilidades (3).
Asistencia telefnica
Por lo general, estas consultas son
intervenciones breves, enfocadas
en ayudar al paciente a utilizar una
habilidad ante una circunstancia
especca (11). El propsito de la
consulta telefnica es disminuir
las conductas de crisis, suicidio y
autolesin, para ensearle al pa-
ciente a pedir ayuda de forma ms
adaptativa y ayudarlo a aplicar las
habilidades aprendidas durante el
tratamiento en la vida diaria. Es esta
una oportunidad de mejorar o refor-
zar la relacin teraputica (16).
Reuniones de equipo
Esta modalidad de tratamiento est
diseada para apoyar a los miem-
bros del equipo tratante y tiene dos
objetivos principales: supervisar
los casos clnicos y desarrollar
habilidades en el terapeuta. Las re-
uniones de equipo tambin buscan
disminuir la carga emocional del
terapeuta, fomentar la empata por
los pacientes y discutir en equipo
las dicultades de cada paciente, ya
sea en la psicoterapia individual o
en los grupos de habilidades (11).
Grupos de psicoeducacin para
familiares y allegados
Si tenemos en cuenta que el TLP es
un trastorno vincular que causa un
elevado malestar en las personas que
rodean a los pacientes, el trabajo con
los familiares y allegados es de vital
importancia, ya que muchas veces
sus conductas pueden empeorar la
situacin (7). Uno de los objetivos de
los grupos de familiares es brindar-
les psicoeducacin sobre el TLP, as
como el entrenamiento en algunas
habilidades que les permitan enten-
der, aceptar e identicar los factores
relacionados con las manifestaciones
del trastorno y actuar de un modo
ms efectivo frente a las crisis y a las
conductas problema, para as crear
un ambiente validante (17).
Objetivos y etapas
del tratamiento
El objetivo principal de la TCD es
ayudar a los pacientes a crear una
vida que valga la pena ser vivida;
por lo tanto, este objetivo vara de
una persona a otra, ya que cada
paciente le da su propio signica-
do; sin embargo, el objetivo comn
a todos los pacientes con TLP es
mantener bajo control todas las
conductas, especialmente aquellas
que ponen en riesgo su vida (3).
La TCD es un tratamiento exible
que puede variar de acuerdo con el
grado de malestar y las necesidades
del paciente (11). El tratamiento se ha
estructurado en cuatro etapas, inter-
conectadas entre s, cada una de las
cuales tiene sus propios objetivos y
conductas problema asociadas (3).
Etapa I. Pasar de tener conductas
fuera de control a estar en control
Entre los objetivos de esta etapa es-
tn eliminar los comportamientos le-
tales, como los intentos de suicidio, la
ideacin suicida y las conductas au-
tolesivas y los comportamientos que
puedan interferir con el tratamiento
(por ejemplo, aquellos comportamien-
tos que no favorecen una alianza te-
raputica, como la inasistencia a las
sesiones y la falta de cumplimiento
con las tareas asignadas).
As mismo, disminuir la necesidad
de hospitalizacin para el manejo
de las crisis, en la medida en que
el paciente aprenda a entender sus
emociones y como tolerarlas sin re-
currir a conductas autolesivas (3).
Otro de los objetivos es reducir
los comportamientos que afectan
la calidad de vida e incentivar los
comportamientos que conduzcan a
una vida ms plena. Es decir, dar
un manejo adecuado a las comor-
bilidades, tanto psiquitricas como
mdicas, y mejorar las condiciones
de vida, buscando estrategias para
tener una actividad acadmica o
laboral que sea graticante, conser-
var a los amigos, ganar suciente
dinero para mantenerse, vivir en un
lugar agradable, comenzar nuevas
relaciones, mejorar las actuales,
terminar con aquellas que sean
problemticas, entre otras (3).
Etapa II. De la clausura emocional
a experimentar las emociones
plenamente
El objetivo principal de esta fase
es ayudar al paciente a experimen-
tar las emociones sin necesidad
de disociarse. En esta fase, tiene
control sobre su conducta, pero se
encuentra enfrentado a sus emocio-
nes, por lo que el trabajo se orienta
a ensearle a experimentar todas
sus emociones, sin negarlas. As,
se trabaja sobre los sntomas del
estrs postraumtico y se orienta
hacia conductas que lo activen, no
hacia las conductas problema que
se trabajan en la etapa I (3).
Etapa III. Construir una vida
normal y resolver problemas
de la vida cotidiana
El objetivo de esta fase es trabajar
sobre los estresores familiares,
sociales o laborales, como disfun-
cin de pareja, insatisfaccin la-
boral o aspiraciones profesionales.
Aqu los pacientes pueden decidir
Sarmiento M.
si continan con el mismo psicote-
rapeuta, si interrumpen la terapia
y trabajan en esta meta solos o si
continan con un psicoterapeuta en
otra clase de terapia (3).
Etapa IV. De la sensacin
de falta de sentido a la sensacin
de plenitud/conexin
Algunos de los pacientes, a pesar de
haber completado la tercera fase de
la terapia y haber conseguido lo que
buscaban en la vida, maniestan
una sensacin de vaco o de estar
incompletos, por lo que en esta fase
muchos pacientes le encuentran un
nuevo sentido a la vida, a travs de
caminos espirituales, o tanto cam-
biando su rumbo profesional o sus
relaciones como encontrando una
sensacin de plenitud (3). El obje-
tivo es ayudar al paciente a sentirse
libre y disfrutar (11).
El tratamiento est estructurado
de tal manera que sin cumplir los
objetivos de una etapa no se pue-
de pasar a la siguiente, por eso lo
esencial es eliminar las conductas
que amenacen la vida para tener un
paciente a quien tratar y que este
vaya a terapia. Esta ltima slo
termina hasta que todas las metas
sean alcanzadas (3).
Evidencia clnica de la terapia
conductual-dialctica
En 1991, Linehan y sus colaborado-
res llevaron a cabo el primer estudio
controlado aleatorizado que com-
paraba la TCD con un tratamiento
usual en un grupo de pacientes con
TLP, que fueron seguidos durante
un ao. Los pacientes que recibieron
la TCD mostraron una reduccin en
la frecuencia y en la gravedad de
las conductas parasuicidas, menos
das de hospitalizacin y una mejor
adherencia al tratamiento (18,19).
As mismo, los pacientes reportaban
que se encontraban menos irritables
y que su funcionamiento social ha-
ba mejorado. Posteriormente, se
reprodujo el estudio en pacientes ve-
teranos de guerra con diagnstico de
TLP y se encontr una merma en la
ideacin suicida, en la desesperanza
y en los sntomas depresivos (20).
En un estudio llevado a cabo en Ho-
landa con pacientes diagnosticados
con TLP con abuso de sustancias
y sin este, se compar la TCD con
un tratamiento usual y se encontr
que la primera se asociaba con una
mejor adherencia al tratamiento y
una reduccin en las conductas
autolesivas e impulsivas en un se-
guimiento de seis meses (21,22).
En 2006, Linehan y sus colabo-
radores, en el estudio controlado
aleatorizado ms amplio y riguro-
so que se haya realizado hasta el
momento, compararon la TCD con
un tratamiento con expertos en la
comunidad. Se siguieron a 101 pa-
cientes, que cumplan criterios para
TLP y haban tenido, al menos, un
intento de suicidio o alguna conduc-
ta autolesiva en las ltimas ocho
semanas antes de ser incluidos en
el estudio, durante dos aos.
Los pacientes en ambos grupos
mostraron alguna mejora, pero
aquellos que recibieron la TCD
evidenciaron una mejor respuesta
teraputica, en especial al dismi-
nuir los intentos de suicidio y las
conductas autolesivas, as como las
visitas y admisiones a los servicios
de urgencias (23).
Desde que se dio a conocer la TCD
se han adelantado estudios sobre
su ecacia en otras entidades, como
depresin crnica en adultos ma-
yores y trastorno por atracones, o
en otros grupos de pacientes como
pacientes hospitalizados con TLP y
en adolescentes suicidas (24-28).
Aunque los hallazgos disponibles
sugieren una buena respuesta tera-
putica en este grupo de pacientes,
debe considerarse un tratamiento
experimental en espera de estudios
clnicos controlados que sustenten
su ecacia (11).
Conclusiones
En los ltimos aos se ha conside-
rado que el mejor tratamiento para
los pacientes con TLP es la combina-
cin de los abordajes farmacolgi-
cos y psicoteraputicos, con el n de
aliviar los sntomas y las conductas
que ms alteran su calidad de vida.
No obstante, ninguno de los dos
tratamientos ha demostrado su-
ciente ecacia teraputica, debido
a algunos factores, como la validez
de los criterios diagnsticos para
TLP, la presencia de comorbilidades
y las altas tasas de abandono del
tratamiento. Sin embargo, la TCD
ha sido ampliamente estudiada y
parece ser la ms efectiva para el
tratamiento de los pacientes con
TLP, especialmente en la reduccin
de las conductas que afectan la vida
y en la adherencia al tratamiento.
Su utilidad en otras entidades an
se est estudiando.
Agradecimientos
A los doctores Pablo Gagliesi, Gui-
llermo Lencioni, Carola Pechn,
Sergio Apfelbaum, Juan Pablo Bog-
giano y Collin Stoewsand, del grupo
Foro Argentino de TCD, en Buenos
Aires, Argentina, que me acercaron
al conocimiento sobre esta terapia,
en especial a las pacientes y a sus
familiares que nos permitieron
compartir esta experiencia tera-
putica.
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Correspondencia
Hospital Universitario San Ignacio
Cra. 7
a.
N 40-62
Bogot, Colombia
majosar@hotmail.com
164 S
Terapia cognitivo-conductual en esquizofrenia:
una revisin narrativa de la literatura
Claudia Gutirrez Ciceri
1
Mara Victoria Ocampo Saldarriaga
2
Juliana Gmez Franco
3
Resumen
Introduccin: La esquizofrenia es un trastorno grave e incapacitante. Aunque el tratamiento
farmacolgico ha sido efectivo, hasta 60% de los pacientes muestran una respuesta insu-
ciente. Desde el inicio de las terapias psicolgicas ha existido inters en el uso de estas
intervenciones en pacientes con psicosis. Objetivo: Revisar los aspectos ms importantes de
la terapia cognitivo conductual (TCC) en el tratamiento de pacientes con esquizofrenia y los
datos ms relevantes que sustentan su utilidad en este trastorno. Desarrollo: El psicoanlisis,
la terapia conductual, la terapia de apoyo y las intervenciones familiares fueron las nicas
intervenciones psicolgicas durante largo tiempo. Se lleg al consenso de que el psicoanli-
sis no est indicado en estos pacientes. Las terapias conductuales ms ortodoxas hicieron
aportes importantes, pero han estado dirigidas a compensar el dcit comportamental. La
terapia de familia ha demostrado efectos positivos en resultados clnicos importantes, como
recurrencias psicticas, rehospitalizacin y cooperacin con el tratamiento. La TCC ha sido
implementada para compensar algunos dcits y, principalmente, para complementar los
tratamientos farmacolgicos, as como para tratar sntomas positivos, emocionales y nega-
tivos. Conclusiones: Varios estudios controlados y metaanlisis han demostrado que la TCC
es til para reducir los sntomas positivos y tratar las alteraciones emocionales; tambin ha
tenido impacto en los sntomas negativos.
Palabras clave: esquizofrenia, terapias psicosociales, terapia cognitivo-comportamental,
tratamiento.
1
Mdica psiquiatra, Universidad Pontificia Bolivariana, Medelln, Colombia. Estudiante
de la Especializacin en Terapia Cognitiva, Universidad de San Buenaventura, Mede-
lln, Colombia. Profesora del Departamento de Psiquiatra, Universidad de Antioquia,
Medelln, Colombia.
2
Mdica psiquiatra, Universidad Pontificia Bolivariana, Medelln, Colombia. Estudiante
de la Especializacin en Terapia Cognitiva, Universidad de San Buenaventura, Mede-
lln, Colombia. Profesora del Departamento de Psiquiatra de la Universidad Pontificia
Bolivariana, , Medelln, Colombia.
3
Mdica psiquiatra, Universidad de Antioquia, Medelln, Colombia. Especialista en Te-
rapia Cognitiva, Universidad de San Buenaventura, Medelln, Colombia. Profesora del
Departamento de Psiquiatra, Universidad de Antioquia, Medelln, Colombia.
Terapia cognitivo-conductual en esquizofrenia: una revisin narrativa de la literatura
Introduccin
La esquizofrenia, en su denicin
actual, se concibe como un grave
trastorno psiquitrico donde co-
existen varias dimensiones sinto-
mticas: distorsin de la realidad
(psicosis o sntomas positivos),
pobreza psicomotora (o sntomas
negativos), desorganizacin de la
conducta, alteraciones cognitivas y
una serie de alteraciones del nimo
(depresin, ansiedad, etc.).
Se trata de un problema de salud
que con frecuencia causa discapaci-
dad prolongada en todos los mbitos
(p. ej., laboral, acadmico, relacional,
en el autocuidado y utilizacin de re-
cursos de la comunidad), as como
menoscabo en la calidad de vida (1).
Los pacientes con diagnstico de es-
quizofrenia tienen, adems, dicul-
tades relacionadas con el consumo
patolgico (abuso o dependencia)
de sustancias psicoactivas (2), pre-
sentan una mortalidad ms elevada
que la poblacin general (por suici-
dio y enfermedad cardiovascular),
al igual que una mayor morbilidad
por enfermedades sistmicas (p. ej.,
cardiovasculares y metablicas).
A pesar de los avances logrados con
los tratamientos farmacolgicos, en
trminos de mejora de las princi-
pales dimensiones sintomticas, al
menos entre un 50 y un 70% de los
pacientes presenta una respuesta
insuficiente (3). Son frecuentes
los sntomas psicticos y desorga-
nizados residuales, as como los
Title: Cognitive Behavioral Therapy In Schizophrenia: A Narrative Review of Literature
Abstract
Introduction: Schizophrenia is a severe and disabling disorder. Although pharmacological
treatment has been effective for this condition, up to 60% of patients show an insufcient
response. Since the beginnings of psychological therapies, there has been an interest in
these interventions in psychotic patients. Objectives: This paper reviews the most important
aspects of CBT in the treatment of patients with schizophrenia and the most relevant data
supporting its usefulness in this severe disorder. Development: Psychoanalysis, behavioral
therapy, supportive therapy and family interventions were the only available psychothe-
rapies for a long time. Consensus was reached in that psychoanalysis is not indicated in
patients with schizophrenia. Orthodox behavioral therapy made valuable contributions, but
was mostly aimed at compensating behavioral decits. Family therapy has shown positive
effects in important clinical outcomes like psychotic relapse, rehospitalization and medication
compliance. Cognitive behavioral therapy (CBT) has been introduced not only for helping
to compensate certain decits of schizophrenia, but also to complement medication in the
treatment of positive, emotional and negative symptoms. Conclusions: Several controlled
studies and metanalysis have shown that CBT is useful in reducing positive symptoms, for
treating emotional disorders, and has had some impact on negative symptoms.
Key words: Schizophrenia, psychosocial therapies, cognitive behavioral therapy, treatment.
Gutirrez C., Ocampo M., Gmez J.
sntomas negativos y disfuncin
cognitiva persistentes (4-6).
Por diversos factores, durante largo
tiempo se consider (generalmente
por parte de los psiquiatras) que las
intervenciones psicolgicas no tenan
cabida en el plan de tratamiento.
Esto, en contraposicin a las expec-
tativas y demandas de los pacientes
y familiares frente a alternativas a la
propuesta biomdica (centrada en el
concepto de enfermedad y el uso de
medicamentos) (7). Adems, desde
tiempo atrs las diferentes corrientes
de la psicologa clnica plantearon
propuestas estructuradas, desti-
nadas a mejorar algunos aspectos
de estos trastornos, aunque no
lograron el impacto suciente (bien
fuera emprico, terico, ideolgico o
teraputico) como para ser acepta-
das por una comunidad psiquitrica
que consideraba estos trastornos un
territorio de dominio exclusivo.
Sin embargo, durante los ltimos
aos esta situacin ha estado
cam biando (tambin por diversos
factores) y las terapias psicolgi-
cas han comenzado a considerarse
parte fundamental del tratamiento
adecuado de la esquizofrenia (8). El
propsito de este artculo es revisar,
a partir de la literatura mdica, el
papel que desempean en la actuali-
dad diferentes terapias psicolgicas,
al tiempo que se hace hincapi en la
terapia cognitivo-conductual (TCC)
en el tratamiento interdisciplinario y
multimodal de la esquizofrenia.
Intervenciones psicolgicas
en esquizofrenia
Terapias psicoanalticas
Hasta mediados del XX, los trata-
mientos psicolgicos eran predo-
minantemente psicoanalticos. Las
terapias psicoanalticas especca-
mente dirigidas a las psicosis tarda-
ron ms en desarrollarse, tal vez por el
escepticismo del mismo Freud acerca
de la ecacia del psicoanlisis en es-
tos pacientes. Freud consideraba que
por ser la transferencia un requisito
bsico para la terapia psicoanaltica y
al no ser posible con el paciente psi-
ctico, debido al retiro de la libido de
los objetos, la terapia no servira.
Fueron Federn y luego otros autores
psicoanalticos quienes revisaron
este precepto freudiano y plantearon
la posibilidad de implementar (de
manera supuestamente exitosa) te-
rapias de orientacin analtica para
estos pacientes. Sin embargo, este
tipo de tratamientos no ha logrado o
intentado demostrar su ecacia para
los pacientes con esquizofrenia. Por
lo tanto, en la actualidad se conside-
ra que las terapias psicoanalticas no
tienen un papel establecido e incluso
estn contraindicadas (especialmen-
te en su formato ms ortodoxo) en
pacientes con esquizofrenia (9).
Terapias de la conducta
Hacia los aos sesenta y setenta del
siglo pasado, especialmente luego
del desarrollo de la nocin de con-
dicionamiento operante y su aplica-
cin para modicar la conducta, las
terapias conductuales se integraron
al manejo de la esquizofrenia. La es-
trategia ms conocida, pero no por
ello la nica, fue la de la economa
de chas, ampliamente usada en
los contextos de la hospitalizacin
crnica y la rehabilitacin.
Posteriormente, otras estrategias
inspiradas en los tratamientos con-
ductuales y la teora del aprendizaje
lograron un papel signicativo. Las
principales son el entrenamiento
en habilidades sociales y las estra-
tegias de control de la ansiedad;
sin embargo, los resultados del
entrenamiento en habilidades so-
ciales han tenido dicultades para
ser generalizados y mantenidos por
fuera del ambiente institucional o
del grupo de tratamiento (10).
Terapias de familia
A partir de observar cmo luego de
la desinstitucionalizacin masiva de
pacientes efecto de los tratamien-
tos antipsicticos aquellos que
retornaban con sus familias tenan
ms recadas y reingresos, se plan-
te que factores dependientes de la
interaccin entre la persona esqui-
zofrnica y sus familiares inuan
en el curso del trastorno.
Si bien las terapias de orientacin
sistmica tuvieron un gran auge,
posteriormente terapias que integra-
ban elementos sistmicos, educa tivos
y cognitivo-conductuales dominaron
la intervencin familiar en pacientes
con esquizofrenia (11). Se reconoce
que el trabajo de Brown fue funda-
mental en este desarrollo. Este autor
estudi y valid el concepto de alta
expresin emocional, que se reere a
una serie de interacciones caracteri-
zadas por hostilidad, crtica excesiva
o sobreinvolucramiento.
Para mejorar esta situacin, las
terapias de familia han integrado
varios componentes bsicos: educa-
cin acerca del problema de salud,
identificacin de las interacciones
desadaptativas y entrenamiento en
estrategias de comunicacin. Estas te-
rapias cuentan con un mejor respaldo
desde el punto de vista de los estudios
clnicos. Han mostrado que inuyen
en la disminucin de recadas, rehos-
pitalizacin y una mejora en el cum-
plimiento con el tratamiento (3).
Terapia de apoyo y otras terapias
No existe una denicin exacta de
este tipo de terapia; sin embargo,
se basa en la relacin terapeuta-
pa ciente. Por esto se destacan as-
pectos del terapeuta considera dos
centrales, como empata, honesti-
dad, calidez, conabilidad, exibili-
dad, paciencia, entre otros. Incluye
algunos elementos de afrontamiento
adap tativo de las dicultades, psi-
coeducacin, apoyo e instrucciones
para la resolucin de problemas
(consejera) (1,12). Adems, se pone
el acento en mejorar las relaciones
interpersonales y en lograr una
vida independiente. Las dicultades
principales se derivan de su falta de
estructuracin y de que varios de
los elementos mencionados ya estn
incorporados en la TCC (13).
Otras intervenciones que se han
ensayado (con xito discutible) en
pacientes con esquizofrenia son el
psicodrama, los grupos de apoyo, el
anlisis transaccional, la danzatera-
pia, la musicoterapia y las terapias
humanistas.
Terapias cognitivas
Antes de que las TCC fueran estu-
diadas en el tratamiento de la esqui-
zofrenia, se pensaba que imposible
de lograr el manejo de los sntomas
positivos (ideas delirantes y aluci-
naciones) con terapias psicolgicas.
De hecho, a partir de los resultados
adversos del psicoanlisis, se tema
que las terapias psicolgicas diri-
gidas a modicar estos sntomas
fueran en realidad nocivas.
Algunos pensaban que la interven-
cin psicolgica poda actuar como
un estmulo estresante que preci-
pitara la recada psictica, o bien
que hablar de los delirios a la postre
fortalecera la conviccin delirante.
En la dcada de los setenta, Beck
report efectividad de las tcnicas
de TCC en pacientes con delirios
residuales (13). Desde entonces,
y especialmente partir de los aos
ochenta, el inters por desarrollar
esta aplicacin de la TCC ha ido
creciendo, al igual que los estudios
que apoyan su utilidad en pacientes
con esquizofrenia y sintomatologa
residual de tipo psictico (14).
Adicionalmente, otras tcnicas utili-
zadas para el manejo de la ansiedad
y la depresin ayudaron a los pa-
cientes esquizofrnicos a enfrentar
los sndromes de este tipo que con
frecuencia acompaan a la esqui-
zofrenia (15,16).
Se produjeron dos cambios funda-
mentales. Primero, ya no se trat de
terapias psicolgicas que actuaban
como tratamientos remediales o
compensatorios de las secuelas psico-
sociales del trastorno, sino de un tra-
tamiento de los sntomas psicticos
en s mismos. Segundo, se disearon
terapias especcas para los pacientes
con esquizofrenia (17,18). Se tiende a
hablar de TCC en plural, pues aunque
comparten elementos fundamentales,
no existe una estandarizacin de las
terapias con variaciones importantes
en algunos de sus componentes (du-
racin, individual frente a lo grupal,
nmero de sesiones, etc.) (19).
Tratamientos integrados,
interdisciplinarios y
multimodales: la tendencia actual
Durante las dos ltimas dcadas
del siglo XX, la concepcin de la
esquizofrenia como una enfermedad
de manejo psiquitrico fue cambian-
do para ser reemplazada por una
perspectiva de intervenciones inter-
disciplinarias (varios tipos de profe-
sionales) y multimodales (diferentes
tipos de tratamientos), donde se
integran los medicamentos con tera-
pias psicolgicas (individuales, gru-
pales y familiares), la rehabilita cin
y los cuidados y proteccin social.
Tipos de intervenciones
psicosociales
Como ya se mencion, hoy en da las
intervenciones interdisciplinarias y
multimodales son la regla. Los lla-
mados tratamientos psicosociales
en la esquizofrenia (TPSE) incluyen
medidas especcamente psicol-
gicas, pero tambin acercamientos
que provienen de otras disciplinas
(cuidados, rehabilitacin, entrena-
mientos, etc.). Las que se han some-
tido a contrastacin emprica y han
mostrado alguna utilidad son la
psicoeducacin, los entrenamientos
en habilidades sociales, la rehabi-
litacin cognitiva, el tratamiento
asertivo en la comunidad, las TCC
y las terapias de familia.
Los resultados de los estudios no
han sido uniformes y estas incon-
sistencias dicultan su implementa-
cin. Adems, la psicoeducacin y el
entrenamiento en habilidades socia-
les parecen necesitar la combinacin
con otras formas de terapia para ser
efectivas (3,20). Las inconsistencias
en los estudios muy probablemente
tienen relacin con una serie de di-
cultades metodolgicas en relacin
con el estudio de las TPSE.
Terapia cognitiva-
comportamental en esquizofrenia
Resultados de los estudios
Los resultados de los estudios de
la TCC en esquizofrenia contienen
informacin importante acerca de
su ecacia (efecto en el problema
especco en estudios controlados).
Sin embargo, hay menos datos
frente a su efectividad (efecto en la
clnica cotidiana sin condiciones
controladas) y su eciencia (balan-
ce costo-benecio). Tambin falta
obtener informacin ms slida
acerca de predictores de respuesta
(y de falta de respuesta), efectos de
la combinacin con medicamentos y
limitaciones para su aplicacin.
Ecacia
Los diferentes metanlisis (Kar y
Dasi, Rathod, Kingdon, Weiden, Tur-
kington) y revisiones sistemticas
(Cochrane Database Systemic Re-
view) disponibles verican la ecacia
de la TCC en pacientes esquizofr-
nicos cuya sintomatologa ha res-
pondido parcialmente al tratamiento
con medicamentos (5,17,21,22). La
TCC ha mostrado ecacia princi-
palmente en la gravedad global de
la sintomatologa, la sintomatologa
aguda, los sntomas positivos resi-
duales (23) y los sntomas negativos
de los esquizofrnicos.
En cuanto a los sntomas positivos,
los resultados han sido bencos para
los delirios y creencias peculiares y
tambin para las alucinaciones (23-
25). La ecacia no slo ha sido esta-
dsticamente signicativa frente a las
intervenciones con que se compara,
sino los resultados se han conside-
rado clnicamente importantes (26).
Tambin hay datos que sugieren que
a corto, mediano y largo plazos (20) se
mantienen los efectos bencos.
El number needed to treat (NNT),
una importante medida acerca de la
relevancia clnica de un tratamiento,
se ha calculado entre 5 y 10 para la
TCC, dependiendo de los sntomas
evaluados. Esto signica que se ne-
cesita tratar entre 5 y 10 pacientes
para encontrar uno que tenga buena
respuesta. Sin embargo, debido a la
gravedad de los pacientes incluidos
en los estudios, este es un indicador
de buena utilidad (23).
De manera preliminar, hay resul-
tados favorables para la TCC en
pacientes de primer episodio (27), pa -
cientes que nunca han recibido
tratamiento con medicamentos y
pacientes con comorbilidades (de-
presin, ansiedad y diagnstico
dual) (21). No obstante, otros estu-
dios no apoyan el uso de la terapia
cognitiva en un primer episodio
de esquizofrenia, recada aguda
y comorbilidades como abuso de
sustancias, trastornos de persona-
lidad, dicultades del aprendizaje,
adolescentes y ancianos (3).
Son interesantes tambin los estu-
dios que sugieren algn efecto en
la conducta suicida (28,29), y se
ha visto que con la TCC hay una
mejora de la conciencia de la enfer-
medad en estos pacientes, pero se
advierte que ellos pueden tener una
mayor tendencia a deprimirse.
Si en la TCC se incluye la psicoedu-
cacin y la intervencin familiar de
manera estructurada, se logra un
efecto positivo en el cumplimiento
con el tratamiento y las rehospitaliza-
ciones. Las terapias cognitivas dise-
adas especcamente para mejorar
la adherencia al tratamiento (por
ejemplo, la conocida como entrevista
motivacional y la compliance therapy
o terapia de adherencia) han arrojado
resultados inconsistentes (20).
Efectividad
Los estudios de efectividad son un
complemento de los de ecacia, en
cuanto la informacin proviene de
contextos de prctica clnica no con-
trolada y, por lo tanto, son importan-
tes para entender cmo se traslada o
no la ecacia a escenarios cotidianos
en poblaciones de pacientes y cir-
cunstancias ms representativas.
Por desgracia no existen estudios
naturalsticos o de efectividad en
esta rea, fuera de uno que evalu la
efectividad de una intervencin TCC
breve implementada por enferme-
ras de salud mental con resultados
positivos (30). En consecuencia, en
el momento no se conoce qu tan
amplia puede ser la llamada brecha
ecacia-efectividad (dicultad para
trasladar resultados de estudios
controlados a la prctica clnica coti-
diana) de la TCC en esquizofrenia.
Relacin costo-benecio
Al tratar de especicar la relacin
costo-benecio de una intervencin,
son varios los aspectos que deben
tenerse en cuenta: la gravedad del
problema, la efectividad de las otras
intervenciones, la denicin ade-
cuada de los desenlaces, el tipo de
costos que se evala (p. ej., costos
directos frente a costos indirectos),
etc. En lo relativo a la TCC en pa-
cientes con esquizofrenia, los datos
son an preliminares y limitados.
Por lo general, los autores le en-
cuentran una relacin costo-bene-
cio favorable en poblaciones de
pacientes muy graves o resistentes
al tratamiento con psicofrmacos
(3,31). No se conoce bien si este cos-
to-benecio favorable se extiende a
otros pacientes con diferentes ca-
ractersticas en cuanto a gravedad
y tipo de sintomatologa.
Perl del paciente
La TCC ha sido mejor estudiada en
poblaciones de pacientes con snto-
mas residuales, con respuesta parcial
a medicamentos, depresin y ansie-
dad. La mejora parece ser menor en
pacientes con sntomas negativos
graves al inicio del tratamiento. No
hay estudios publicados que estn
especcamente diseados para de-
nir predictores de respuesta o de
falta de respuesta. Es posible que a
medida que aumenten los datos sobre
pacientes de primer episodio, fases
prodrmicas, pacientes de gravedad
intermedia, diagnstico dual, etc.,
se puedan denir perles con mayor
probabilidad de respuesta a la TCC.
Descripcin de la terapia
El proceso de la TCC incluye los si-
guientes pasos y componentes (3):
Establecer una alianza terapu-
tica y una relacin terapeuta-
paciente positiva.
Explicar o plantear discusiones
encaminadas a normalizar las
experiencias y sntomas. Es-
tas buscan disminuir el recelo
que tiene el paciente a hablar
y cuestionarse acerca de estos
fenmenos y as permitir generar
hiptesis alternativas acerca de
sus sntomas. Lo anterior si se
tiene en cuenta que las creencias
y experiencias peculiares se pre-
sentan en un importante nme-
ro de personas no afectadas por
problemas de salud mental.
Compartir con el paciente una
formulacin de caso basada en
el modelo ditesis-estrs.
Trabajar en atenuar la ira, la
depresin o la ansiedad que
pueda desencadenar o mante-
ner los sntomas psicticos.
Para los delirios, generar un
proceso muy gradual de descon-
rmacin y someter a prueba
los delirios, por medio de experi-
mentos conductuales y atencin
a las explicaciones alternativas.
Para las alucinaciones, propo-
ner estrategias conductuales
de afrontamiento y autoayuda,
a n de disminuir la frecuencia
de las voces, la respuesta emo-
cional, el temor o la ira frente a
las voces, o cuestionarlas.
Trabajar acerca de la adhesin/
cooperacin con el tratamiento:
explorar actitudes y creencias
frente a los medicamentos o a
las dicultades para cumplir
con lo prescrito, y cmo se pue-
den mejorar.
Sugerir estrategias para identi-
car y prevenir exacerbaciones
del trastorno.
Dicultades para implementar
la TCC en esquizofrenia
La principal dicultad mencionada
en la literatura mdica se deriva de
la necesidad de que los expertos en
el tema entrenen a los terapeutas,
pues se trata de una terapia com-
pleja, cuyas particularidades la
diferencian de los tratamientos en
TCC para otros pacientes, y donde
la experiencia clnica y la supervi-
sin son importantes.
Esto limita la oferta de esta terapia
de manera extendida, pues son
pocos los terapeutas que pueden
certicar dicho entrenamiento. Ade-
ms, es llamativa la poca difusin e
implementacin de esta terapia por
fuera del Reino Unido, a pesar de la
cantidad de estudios que muestran
su ecacia (20).
Discusin y conclusiones
El abordaje exclusivamente centrado
en el tratamiento biomdico de los
problemas de salud ha ido dando
paso al enfoque e intervencin inter-
disciplinaria. Sin duda, esto es el re-
ejo de los avances en las diferentes
profesiones de la salud, pero tambin
de cambios en la sociedad, en cuanto
a sus expectativas y demandas a la
profesin mdica. Estos cambios de
perspectiva tambin han permeado
la conceptualizacin y tratamiento
de los trastornos psiquitricos, in-
cluso aquellos que tradicionalmente
se han considerado ms biolgica-
mente determinados.
En el tratamiento de la esquizofrenia
esta tendencia se ha acentuado en
las ltimas dos dcadas. Si bien el
tratamiento farmacolgico se sigue
considerando la piedra angular,
tambin se ha visto que tiene impor-
tantes limitaciones en su efectividad
y seguridad. Adicionalmente, el re-
ciente acento puesto en la calidad de
vida y funcionalidad psicosocial han
dado nuevos mpetus a la investiga-
cin en las terapias psicosociales.
La TCC es, en la actualidad, una de
las intervenciones ms prometedoras
en el tratamiento tanto de las manifes-
taciones clnicas como de las diversas
comorbilidades (ansiedad y depresin)
y consecuencias psicolgicas y psico-
sociales de la esquizofrenia. La TCC
ha mostrado ecacia principalmente
en la cronicidad global de la sintoma-
tologa, la sintomatologa aguda, los
sntomas positivos residuales y los
sntomas negativos.
Adicionalmente, los estudios su-
gieren que la TCC y la conceptua-
lizacin cognitivo-conductual de
los problemas clnicos en esquizo-
frenia pueden aportar benecios
en conjunto con las otras terapias
psicosociales y farmacolgicas que
han demostrado utilidad en estos
pacientes. Sin embargo, se deben
tener en cuenta ciertos factores que
pueden actuar como limitantes al
momento de evaluar la respuesta a
una intervencin psicolgica y que
debe tener cierto entrenamiento y
dominio de la tcnica al momento
de su implementacin, para mostrar
mayor benecio y respuesta.
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Correspondencia
Claudia Gutirez Ciceri
Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia
Calle 67 N 53-108
Medelln, Colombia
ceciceri@yahoo.es
175 S
1
Resumen
Introduccin: La pareja es un sistema con el elementos particulares, y el psicoterapeuta
debe abordarlo como tal. Objetivo: Presentar aspectos conceptuales de la pareja humana,
evidenciando elementos fundamentales, con el marco de referencia de la teora sistmica y
con nfasis en el contexto. Desarrollo: Se abordan los fundamentos de la terapia de pareja,
su estructura, sus indicaciones y contraindicaciones, as como las caractersticas que debe
tener en cuenta el terapeuta de pareja en la conduccin de las sesiones. Conclusiones: Se
debe reconocer la terapia de pareja como un campo con elementos propios que si bien
se relacionan con los conceptos aplicables a la terapia de familia, debe desligarse de ellos.
El terapeuta debe emplear mtodos que respeten las creencias, valores e historia de los
integrantes de la pareja.
Palabras clave: terapia de pareja, teora sistmica.
Title: Couple Therapy: A Systematic Approach
Abstract
Introduction: The couple is a system with special elements, and the psychotherapist must
approach it as such. Objective: To present conceptual aspect of the human couple, showing
fundamental elements, using systemic theory as reference framework and with emphasis on
the context. Development: Couple therapy fundamentals, i.e. its structure, indications and
contraindications are discussed, as well as those features that the couple therapist must
take into account when conducting the sessions. Conclusions: Couple therapy should be
acknowledged as a eld with its own elements and although these are related to the concepts
applicable to family therapy, it must be separated from these concepts. The therapist has to
use methods that respect the beliefs, values and history of both parts of the couple.
Key words: Couple therapy, systemic theory.
1
Mdico psiquiatra. Terapeuta sistmico, Kensington Consultation Centre, Londres, In-
glaterra. Magster en Epidemiologa Clnica. Gestor de Docencia e Investigacin, Clnica
de Nuestra Seora de La Paz, Bogot, Colombia, y de la Clnica San Juan de Dios,
Cha, Colombia. Profesor del Departamento de Psiquiatra y Salud Mental, Facultad de
Medicina, Pontificia Universidad Javeriana. Bogot, Colombia.
De la Espriella R.
Introduccin
La pareja como unidad vincular
parece ser una denicin eviden-
te; sin embargo, un abordaje ms
cuidadoso exige tener en cuenta el
contexto donde se fundamenta, los
participantes y los trminos que
la definen. Hablamos aqu de la
llamada pareja matrimonial, y aun
cuando puede no existir matrimonio
en sentido estricto, muchas veces se
usan las palabras pareja o matrimo-
nio en forma intercambiable.
La pareja supone una estructura
diferente a la de la familia con hijos,
pues tiene dinmicas propias que
deben ser estudiadas y abordadas
en forma particular, no nicamente
en referencia a la familia, ya que
no todo lo que se establece para
esta ltima puede generalizarse a
la primera.
La aplicacin del abordaje terapu-
tico a la relacin de pareja ha su-
frido transformaciones, al denirse
campos de accin y evaluacin de
resultados. Por lo tanto, si bien el
modelo de patologa o disfuncin
aplicado a las relaciones, incluidas
las parejas, tiene limitaciones, es
ampliamente usado (1).
En el presente artculo se describen,
desde la teora sistmica, aspectos
contextuales y tericos sobre la
pareja, al igual que situaciones es-
peciales susceptibles de manejo en
la terapia de pareja. Dado que no
se trata el tema de la familia, nos
centramos en la pareja, con inde-
pendencia a la existencia de hijos.
Qu es la pareja
Una primera dicultad y necesidad
de principio es establecer qu es
una pareja. Usamos aqu la palabra
pareja para definir una relacin
significativa, consensuada, con
estabilidad en el tiempo, con un
referente obvio, cual es el matrimo-
nio; pero existen parejas humanas
que no coinciden con los lmites
que aquel impone. En la literatura
mdica se aplica muchas veces la
expresin pareja matrimonial. Cai-
ll (2) arma que en la cultura
actual, en particular, la estructura
de la pareja parece querer ser tan
proteiforme que elude toda posibi-
lidad de descripcin; sin embargo,
intentamos algunas explicaciones
generales, teniendo en cuenta que
no existe una denicin simple de
la pareja.
La pareja humana no es pareja, en
el sentido de no ser igual; supone la
diferencia. Tampoco es semejante,
ni parecida, ni similar, ni idntica,
ni lisa; est llena de facetas. No es
tampoco una organizacin homog-
nea o montona. Tampoco es conti-
nua, ni es tersa o suave, aunque su
denicin nos lleva a pensar en esos
sinnimos (3). Por el contrario, la
pareja humana supone contrastes,
variaciones e inestabilidades que
pretenden la estabilidad.
Se podra pensar que la pareja es
una estructura simple, por el menor
nmero de integrantes que otros
sistemas humanos; pero dadas las
caractersticas citadas, observamos
una organizacin humana comple-
ja, diferente a los individuos que
la conforman. Caill (2) arma que
Adems de compleja, la dada es
paradjica. Y esto ltimo porque
se considera, por ejemplo, que ella
es mayor (o diferente) que la suma
de sus integrantes o que es una
organizacin estable, pero cambia.
La pareja humana descansa en in-
teracciones no siempre visibles, tal
como lo anotan Puget y Berenstein
(4) en el concepto de zcalo, tomado
de la arquitectura, que es la base
profunda sobre la cual se apoyan los
elementos sostenidos por aquella.
Reich (5) anotaba que las funciones
del matrimonio incluyen aspectos
econmicos, polticos y sociales,
que llevan a perpetuar modelos de
relacin limitantes para quienes lo
integran. Por lo tanto, el modelo
de familia nuclear sera un modelo
que tiende a perpetuarse de manera
transgeneracional.
La referencia a la familia es frecuen-
te en el estudio de los sistemas hu-
manos (6-9), mas no se encuentra
con igual frecuencia el tema de la
pareja, a la cual se alude como un
paso para la conformacin de una
familia, que se reconoce a travs de
la existencia de hijos; por lo tanto,
se desconoce independiente a la
referencia familiar. Considerada
de esta forma, la pareja sera slo
un subsistema de una estructura
ms amplia (la familia) y no tendra
existencia si no es en referencia a
ella. Por otra parte, la pareja, en
s, es un sistema con estructura,
organizacin, reglas, roles, etc.,
diferentes a las de la familia y, a su
vez, que se relacionan con sistemas
ms amplios, ya sea familia nuclear,
familia extensa, etc.
Con frecuencia, para tratar el tema
de la pareja se utiliza la palabra
matrimonio, es decir, la unin avala-
da socialmente bajo un sistema de
creencias especco, que incluye pro-
cedimientos rituales. Se han descrito
algunos elementos comunes en la
denicin de matrimonio, extensivos
a nuestra denicin de pareja:
Cohabitacin domstica.
Reconocimiento de la comuni-
dad.
Reglas de conducta habitua-
les.
Alguna forma de ceremonia de
establecimiento.
Alguna extensin en el tiempo.
De acuerdo con Halsall (10), algu-
nas deniciones no incluidas como
esenciales son:
Reconocimiento legal: el matri-
monio existe en sociedades sin
funciones legales o existe ma-
trimonio no legal en sociedades
legalmente constituidas.
De la Espriella R.
Relacin de amor.
Existencia de hijos.
Monogamia.
Permanencia: divorcio o sepa-
racin permanente es permitido
en la mayora de sociedades.
La pareja en Colombia
En los ltimos 50 aos se han reco-
nocido cambios en las parejas (11),
entre otros: aspectos econmicos,
laborales, mayor autonoma de sus
miembros, postergacin en la edad
de conformacin, mayor existencia
de uniones previas, dependencia de
las familias de origen. Estos cam-
bios reejan, a su vez, variaciones
culturales que incluyen, por ejem-
plo, los conceptos de masculinidad y
feminidad, los ritos de conformacin
y la existencia de hijos (12,13).
Algunos aspectos histricos que se
deben tener en cuenta se asocian
con el estudio de 1997 sobre las
relaciones de pareja, inicialmente
inmersos en el anlisis de la es-
tructura familiar. Gutirrez de Pi-
neda (14) estableci los complejos
culturales existentes en Colombia
y las tipologas familiares corres-
pondientes. En la actualidad se
deben redenir sus caractersticas
por procesos que incluyen las mi-
graciones, los cambios culturales,
la secularizacin, las uniones de
integrantes de diversas regiones,
etc. En cuanto a la pareja, deben in-
cluirse nuevos aspectos emergentes
como son las parejas sin hijos, las
uniones posteriores a separaciones
o viudez, etc. (15-18).
Aspectos legales
De acuerdo con la asociacin Co-
lombia Diversa, en el pas existe
poca regulacin constitucional
sobre el matrimonio (19). Si bien
la legislacin establece que la con-
vivencia o el registro de la unin
dan benecios legales como la
sustitucin pensional, la aliacin
a salud como cnyuge o el derecho
a herencia, estos aspectos tienen
importancia en asegurar un aval a
la unin. Adems, recientemente se
ha avanzado en equiparar uniones
no registradas con el matrimonio,
como en el caso de la unin libre. En
lo que respecta a parejas del mismo
sexo, se requieren ms de dos aos
de convivencia para tener algunos
de estos benecios (se excluye, por
ejemplo, la adopcin).
Las garantas ms importantes
de las que goza la familia son: la
sociedad conyugal, la tutela y cu-
radura legtima del cnyuge inca-
pacitado, la obligacin alimentaria,
la intimidad familiar, entre otros
(19). La psiquiatra se ha centrado
en el individuo, pero el reconoci-
miento de pareja, familia y grupos
susceptibles de intervencin se ha
ido incrementando en los ltimos
aos, quizs en forma gruesa en los
diagnsticos del eje IV del Manual
diagnstico y estadstico de los tras-
tornos mentales (DSM) (20).
Historia
En la Roma clsica, el matrimonio
(conubium) slo poda contraerse
entre ciudadanos. Los esclavos no
podan casarse, ni ciudadanos con
no ciudadanas. La ley romana de-
na el matrimonio como conjunctio
maris et feminae (unin de hombre
con mujer). El matrimonio en la
Iglesia catlica est denido como la
unin sacramental entre un hombre
y una mujer bautizados, y una de-
nicin similar es la encontrada en
el Corpus iurus civiles, texto bsico
del derecho romano (21).
Entre otras formas de unin entre
hombre y mujer, se pueden men-
cionar la poliginia, la poliandria,
la unin de un hombre adulto con
una menor de edad, el matrimonio
por poder, el matrimonio arreglado
por familiares, etc. Adems, existen
otros tipos de parejas que buscan
terapia y se denen a s mismas
como pareja (matrimonial), como
son las parejas del mismo sexo,
no convivientes o no reconocidas
por sistemas de origen. Cuando
intentamos demarcar el matrimo-
nio de otras formas de unin, nos
enfrentamos al problema de que no
existen lmites claros para denir a
los integrantes que buscan terapia
como tales.
En Colombia se ha presentado una
mayor aceptacin de parejas que
no consideran el matrimonio. La
Constitucin Poltica de 1991 ha su-
puesto un mayor reconocimiento de
libertades y estilos de vida diversos
(15,19,21). Estas consideraciones
de cultura, poltica, etc. constituyen
una fuerza contextual evidente en
la terapia y en las actuaciones del
terapeuta que debe estar atento a
deniciones cambiantes.
Parejas en situaciones
especiales
Se denominan neofamilias (12) las
agrupaciones que incluyen nuevos
sistemas sociales (redes) instaura-
dos, como las parejas homosexua-
les, las amistades casi fraternas y
solidarias no consanguneas, los
padres solteros, etc. Sin embargo,
el denir neofamilias nos lleva, a
su vez, a denir neoparejas, por
considerar que sus definiciones
utilizan un lenguaje que sufre
transforma ciones y no que estas no
correspon den a deniciones previas:
estas incluyen, por ejemplo, amigos
especiales, amigos con derechos,
amigovios, novios que viven juntos,
socios, partners o simplemente pa-
reja. Por ejemplo, las parejas del
mismo sexo se han aanzado en
nuestra cultura, incluso en medio
de la crisis social del VIH- sida.
Si bien se arma que las parejas
tienen como modelo de sus roles so-
ciales a sus padres, las modicacio-
nes que ha tenido la pareja ha sido
evidente entre generaciones. Estas
modicaciones son ms acusadas
en las parejas del mismo sexo,
De la Espriella R.
donde en cierto modo (se deben)
reinventar estos roles (22).
Los estereotipos masculinos y fe-
meninos han cambiado, al igual
que los roles en la pareja, en conso-
nancia con cambios culturales que
incluyen el fenmeno de la globa-
lizacin, del cual surgen aspectos
intrigantes sobre las exigencias de
estos cambios en la denicin de la
familia (9) y, obviamente, tambin
de la pareja.
Intervenciones sistmicas
Si bien existen muchas escuelas de
terapia de pareja, con diversos enfo-
ques, presupuestos, tcnicas y de-
niciones (23), todas hacen hincapi
en la importancia de la comunica-
cin y la necesidad de desarrollar
estrategias de resolucin de conic-
tos (1,7). Los objetivos generales de
la terapia de pareja son:
Manejar la queja motivo de con-
sulta, que en muchas ocasiones
requiere una mayor explora-
cin.
Promover un cambio que favo-
rezca la metacomunicacin y
que siempre respete los valores
y creencias de sus integrantes
(2,24).
Permitir redeniciones y evitar
las interacciones rgidas.
Aunque no se reconoce como
un objetivo general, intentar
mantener la denicin de los
integrantes como pareja luce
coherente con la expectativa de
los miembros que la organiza-
ron dentro de un proyecto vital
compartido.
De no ser posible, mantener
la unin o procurar una sepa-
racin con el menor grado de
traumatismo.
Haley (25), a propsito de la psico-
terapia (aplicable tambin a la te-
rapia de pareja), estableci algunos
principios como: expresar opiniones
terminantes, sentar objetivos, ocu-
par la posicin de experto, imponer
determinadas estructuras a las se-
siones y asumir la responsabilidad
directa por los resultados.
Tambin es necesario tener en
cuenta que la complejidad de las
expectativas que se depositan en
la pareja ya debera ser motivo
suciente para intentar alejarse de
mbitos comunes y dedicarle un
estudio que respete su originalidad
(2); por lo tanto, cualquier esquema
descrito debe ser tomado como un
punto de partida, pues la terapia de
pareja es un proceso creativo, est-
tico y nico; no se trata nicamente
de aplicar una tcnica.
Como ventajas del abordaje de pare-
ja encontramos que se trata de una
intervencin en un grupo natural
formado, con una situacin estable-
cida y estructurada, que cuenta con
reglas, deniciones e interacciones.
Se puede realizar terapia en vivo
con los integrantes que demuestran
en el consultorio las interacciones
observables y no slo referidas,
con un enfoque, sobre las quejas
actuales.
As mismo, es posible desarrollar un
enfoque centrado en la queja o pro-
blema, no solamente en un sntoma
o diagnstico. Esto da a la pareja un
lugar propio, independiente de otros
sistemas, pues, como se mencion
al principio del texto, no se trata
nicamente de un subsistema fa-
miliar. Por lo tanto, permite incluir
elementos, como registros, diarios,
prescripciones, rituales y ordalas,
para continuar entre sesiones con
el trabajo teraputico, lo que les da
a los participantes mayor respon-
sabilidad en el cambio. Igualmente,
permite realizar el seguimiento a
los cambios y evidenciar la carac-
terstica dinmica de este grupo
humano.
Caractersticas del terapeuta
Un terapeuta de pareja debe estar
dispuesto a abandonar los prejuicios
(26) frente a las interacciones entre
los participantes, a los diferentes
modos de convivencia (que pueden
chocar con sus propios valores) e,
incluso, a los motivos de consulta
novedosos. Se debe ser respetuoso
de los valores y creencias, al igual
que tener especial sensibilidad con
respecto a temas como la etnia y el
sexo. Para fracasar como terapeuta
Haley (21) recomienda:
Sea pasivo.
Sea ambiguo (vago).
Imponga sus valores y creen-
cias.
Busque las causas.
Concntrese en lo intangible.
Rstele importancia a los cam-
bios.
Concntrese en la tcnica.
Existen algunos supuestos orien-
tadores del terapeuta que realiza
terapia de pareja, indicados por
Warketin y Whitaker (6), que pueden
resumirse as:
La pareja se ha elegido sabia-
mente.
La aceptacin mutua existe.
La pareja es diferente de quie-
nes la integran.
La intimidad (incluye relacio-
nes sexuales) est presente en
ella.
La relacin sentimental se man-
tiene equilibrada y recproca.
Las reglas sociales no aplican
en este tipo de uniones (por
ejemplo, la equidad, las apa-
riencias o la sinceridad).
Los estancamientos de la rela-
cin estn presentes.
Las metas secretas individuales
son importantes.
El proyecto vital consciente de
permanecer relacionadas exis-
te.
Las personas tienden a mante-
ner sus esquemas; por ejemplo,
nuevas uniones pueden ser
copias de la anterior.
De la Espriella R.
Indicaciones de la terapia
de pareja
Las indicaciones de la terapia de
pareja deben responder a una ne-
cesidad de los participantes; pero
en caso de que ello no ocurra, por
ejemplo, en parejas referidas por el
sistema judicial, se debe intentar
construir en conjunto una expec-
tativa realista de trabajo. Muchas
parejas acuden por situaciones re-
lacionadas con el ciclo vital, indeli-
dad, algn problema mdico en uno
de los integrantes o, simplemente,
para aanzar la relacin.
Contraindicaciones de la terapia
de pareja
Aun cuando no hay contraindica-
cin absoluta de la terapia, es nece-
sario realizar algunas adecuaciones
previas que posibiliten una terapia
justa y equitativa, que mantenga la
neutralidad del terapeuta. Algunas
de estas situaciones pueden ser:
Cuando no haya intencin de
cambio, como en los casos de
parejas referidas por instancias
judiciales, en las cuales no se
consiga establecer una necesi-
dad real de terapia.
Cuando haya una agenda ocul-
ta por parte de uno o ambos
miembros.
Cuando se hace partcipe al
terapeuta de secretos con la
intencin de obtener la alianza
de uno de los miembros.
Cuando hay evidente psicopa-
tologa que requiera interven-
cin.
Cuando se presenten contextos
de amenaza o chantaje.
Una consideracin especial la cons-
tituyen situaciones en las cuales
la terapia mantenga una situacin
de violencia intrafamiliar actual sin
cambio o cuando se hace evidente
abuso sexual y maltrato de nios o j-
venes. En este caso, se debe cambiar
el foco de atencin hacia la proteccin
del menor de edad y queda posterga-
da la intervencin de pareja.
De especial importancia es la identi-
cacin con uno de los miembros de
la pareja, que lleva a que se pierda la
neutralidad, como en el caso de los
recomendados. No hay necesidad de
realizar terapia de pareja en caso de
que el problema no tenga un signi-
cado o repercusin actual, as como
en parejas sin continuidad histrica
y sin participacin emocional, en las
cuales no se pueda concertar un
cambio como objetivo (27). Algunas
situaciones especiales en la terapia
las constituyen:
1. Cuando no hay un problema
aparente.
2. Cuando uno o ambos miembros
padecen algn trastorno mental
(alcoholismo, juego patolgico,
trastorno afectivo bipolar o de-
presin).
3. Cuando existe una enfermedad
fsica incapacitante.
4. Cuando el paciente identicado
es un tercero (generalmente un
hijo).
Fases de la terapia de pareja
Si bien se puede tener una estruc-
tura diferente, podemos resumir
las fases de la terapia de pareja as
(1,11,23): en evaluacin, interven-
cin y seguimiento.
Evaluacin
En esta fase se incluye la entrevista
inicial, con la denicin del motivo
de consulta, los intentos previos de
solucionarlo y sus resultados; la
creacin de una vnculo teraputi-
co; la denicin de las expectativas
reales de la terapia (incluida la mo-
tivacin para mantener la unin), y
la catarsis emocional. Es necesario
disminuir las ansiedades de los
participantes acerca de la terapia;
por ello el terapeuta debe mostrarse
neutral, al permitir a ambos partici-
pantes la expresin de sus puntos
de vista, adems de reconocerles los
esfuerzos realizados previamente y
la asistencia a la terapia.
En esta etapa se debe realizar la
historia de la relacin y ampliar la
informacin a las familias de origen.
Se recomienda, al menos, conseguir
la informacin de tres generaciones
y consignarla en el genograma.
Adems, se ha hecho hincapi en
ubicar a la pareja dentro del ciclo
vital propio (tablas 1 y 2).
Correa y Ortiz (11) propusieron un
ciclo vital de la familia reconstitui-
da, que incluye las fases de noviaz-
go, la fantasa, el choque y ajuste o
Tabla 1. Ciclos vitales normativos de la pareja*
Etapa Centralidad
Noviazgo Formacin de la pareja
La forja de la pareja Del sistema familiar de origen (SFO) al sistema familiar
constituido (SFC), de la liacin a la conyugalidad
De lo real a lo deseado Del SFO al sistema familiar querido o deseado
(SFQ/D)
El crecimiento interno de la
pareja
La estabilidad de la pareja
La disolucin evolutiva de la
pareja
* Explican las crisis normativas de la pareja.
Fuente: adaptado de Ros (28).
De la Espriella R.
la resolucin. Hicieron hincapi en
los temores de los integrantes y sub-
sistemas si hay hijos, adems de los
duelos ante la prdida o separacin.
En la fase de choque puede haber
dicultades en armonizar los intere-
ses de los miembros. Finalmente, en
la etapa de ajuste se logra mejorar la
convivencia, incluidas las relaciones
con el mundo astral (padrastro,
madrastra, etc.). Se puede evaluar la
satisfaccin matrimonial, aplicando
escalas diseadas para tal n, como
elementos auxiliares (23).
Intervencin
Esta etapa est centrada en las
caractersticas de la comunicacin
de la pareja y se intentan cambios
en los patrones rgidos. Se pueden
incluir estrategias como el entrena-
miento, el juego de roles y las tareas.
Es necesario intentar incrementar
los intercambios reforzadores grati-
cantes, reconocerlos y disminuir o
evitar las interacciones adversas o
pautas rgidas de interaccin.
Seguimiento
En esta fase se verican las tareas,
se trata de obtener pruebas de los
cambios, se introducen nuevas
estrategias de solucin (partiendo
de las estrategias ya utilizadas) y
se refuerza el compromiso por el
cambio. En la terapia sistmica
se acostumbra dejar un intervalo
prolongado entre sesiones para evi-
denciar el cambio y permitir que la
pareja utilice estrategias propias.
El terapeuta sistmico puede ac-
tuar solo, aunque es recomenda-
ble en algunos casos el uso de un
Tabla 2. Etapas adicionales del ciclo evolutivo familiar con la ruptura
Fase Problemas de desarrollo
Decisin de divorciarse Aceptacin de la responsabilidad en el fracaso de la unin
Planear la ruptura
del sistema
Divisin de bienes, espacios y relaciones
Si hay hijos: custodia, visitas, nanzas
Afrontamiento del impacto de familias extensas y redes de
apoyo
Separacin Duelo por la relacin-familia
Reestructuracin de las relaciones con ex pareja-hijos
Adaptacin a vivir solo
Redenir relaciones familiares extensas
Mantenimiento de relacin con familia de cnyuge
Divorcio Duelo por la unidad pareja-familia
Recuperacin de las esperanzas por una nueva pareja
Permanecer conectado con familias extensas
Fuente: adaptado de Ochoa de Alda (1).
coterapeuta, no necesariamente
de equipo teraputico. Tampoco es
mandatario el uso de recursos como
la cmara de Gessell.
Conclusiones
Es necesario reconocer la terapia
de pareja como un campo con
elementos propios, que si bien se
relacionan con los conceptos apli-
cables a la terapia de familia, debe
desligarse de ellos. La pareja es
un sistema en s y debe abordarse
como tal, teniendo en cuenta sus
particularidades, que los mtodos
de terapia son variados, que es
necesario que el terapeuta respete
sus integrantes, sus creencias, sus
valores y su historia.
Se debe poner el relieve en el estudio
de la pareja en Colombia, teniendo
en cuenta los cambios en su deni-
cin y funciones. Tal estudio debe
hacerse con respeto por el contexto
e incluir elementos de investigacin
que lleven a aumentar la efectividad
de la terapia de pareja.
Pese a que existe gran difusin de
que elementos constitutivos de la
pareja son el amor (29), el sexo o los
hijos, la literatura sistmica no los
considera constituyentes esencia-
les de la pareja humana; ms bien
estos elementos giran en torno a
una permanencia temporo-espacial
con la validacin de la unin por
redes sociales y su establecimiento
ceremonial.
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Correspondencia
Clnica de Nuestra Seora de La Paz
Calle 13 N 68F-25
Bogot, Colombia
rdelae@gmail.com
187 S
1
Resumen
Objetivo: Revisar algunos de los aspectos bsicos en el proceso de la terapia de pareja. De-
sarrollo: Se parte de una primera aproximacin al tema de la familia, sus caractersticas, su
dinmica y factores que determinan su funcionalidad, como gua para el abordaje especco
del tema de la terapia de pareja. En el tema de la pareja se contemplan los aspectos de su
conformacin, evaluacin, curso y dinmica, revisando aspectos esenciales en los casos de
intervencin. Se adiciona al presente trabajo una breve resea de una revisin histrica del
curso de la evolucin de la terapia de pareja. Finalmente se da paso a una somera descripcin
de algunos de los procesos de intervencin ms utilizados en la actualidad.
Palabras clave: terapia de pareja, pareja, terapia familiar.
Title: Couple Therapy: Viewing the Process
Abstract
Objective: To review some of the main aspects of the process of couples therapy. Development:
Therapy begins with an initial assessment of the family, its characteristics, family dynamics
and the factors that determine its functionality. This will then be used as a guide for appro-
aching the couples therapy. Important topics to consider will be the couples conformation,
evaluation, course and dynamics. Attached to this work is a brief historical review of a
couples therapy as a means to examine the essential aspects of intervention. Finally some
of the most used intervention processes are described.
Key words: Couple therapy, couple, family therapy.
1
Mdico psiquiatra, Universidad del Valle, Cali, Colombia. Especialista en Familia,
Pontificia Universidad Javeriana, Cali, Colombia. Profesor asociado, Departamento de
Psiquiatra, Universidad del Valle.
Introduccin
Adentrarnos en una sistematizacin
de los procesos de terapia de pareja
requiere un contexto que de alguna
forma va a actuar como gua del
te rritorio por recorrer. Para ello es
necesario abordar algunos aspectos
de la familia; sin embargo, aqu no es
preciso reforzar la importancia de la
Castrilln E.
familia en el orden social, aun cuan-
do cobre una vida psquica propia y
tenga una dinmica cambiante, que
se aparta cada vez ms de la tradi-
cional familia del siglo recientemen-
te nalizado. Diferentes patrones
conllevan situaciones distintas que
generan una sensacin de inestabi-
lidad, incertidumbre y temor. Por lo
tanto, debemos mantener en mente
una actitud de exibilidad.
Los problemas planteados crecern
y, en forma directamente propor-
cional, demandarn soluciones de
manera constante. Sin importar lo
cambiante de los tiempos, permane-
cen determinadas dimensiones de
las familias funcionales. Cualquier
grupo familiar demanda alguna
forma de organizacin, unos cana-
les o modos de comunicacin y, si
existen, un modelo de proteccin
para los menores de edad.
En el desarrollo de un individuo, la
familia (cualquiera sea su modelo)
se convierte en el grupo ms impor-
tante para alcanzar desde el desa-
rrollo psicolgico, el aprendizaje de
las interacciones emocionales y el
mantenimiento de la autoestima.
En una familia, las emociones se
mostrarn de diversas maneras y
en diversos momentos.
Las familias y las parejas son dife-
rentes a cualquier otro grupo hu-
mano, ya que dieren en aspectos
como la duracin, la intensidad y las
relaciones funcionales de sus miem-
bros. La familia es un grupo en el
que sucedern las experiencias ms
fuertes de amor y odio, a la par que
se experimentarn en ella las ms
profundas satisfacciones y, a la vez,
los ms profundos desacuerdos.
Por lo tanto, dadas las mltiples
interacciones entre sus miembros,
su principio fundamental como uni-
dad familiar ser mucho ms que la
suma de las partes. El conocimiento
de cada uno de ellos como individuo
en ningn momento nos conducir
al inmediato conocimiento de la fa-
milia como un sistema. Esta posee
una historia y un funcionamiento
que le son propios, los cuales die-
ren de la historia y funcionamiento
de cada uno de sus individuos.
Por consiguiente, las familias y,
por ende, las parejas necesitan ser
entendidas en contextos de inte-
ractividad en los cuales de manera
constante vamos a tener una serie
de transacciones entre las diferentes
partes del sistema. Desde esa pers-
pectiva, la accin de un miembro
necesariamente afectar a la familia
y la accin de la familia afectar a
cada uno de los individuos.
Existe una estabilidad basal en
cada grupo, que mantiene a cada
miembro dentro de su posicin en
el sistema familiar. La familia es un
sistema en equilibrio dinmico que
se mantendr oscilando entre unos
perodos de balance y unos perodos
de desequilibrio. El concepto de ho-
meostasis familiar, que se reere a
la tendencia de la familia a mante-
nerse en una relativa estabilidad, es
fundamental para comprender las
acciones que desde la intervencin
teraputica en un momento dado se
nos proponen.
A partir de dicho concepto, de-
bemos considerar que cuando el
sistema, como un todo, o alguno de
sus miembros se encuentra en un
estado de desequilibrio, ocurrirn
las acomodaciones necesarias para
volver a esa lnea de base. Nuestra
misin entonces es comprender
cmo las familias y las parejas se
mueven hacia un nuevo equilibrio.
Dado lo anterior, debemos pensar
que dentro de las familias los indi-
viduos van a tener ciertos patrones
caractersticos, lo cual conlleva
estilos de pensar y maneras de in-
teractuar. As, algunos autores han
caracterizado los grupos familiares
tanto por los elementos cognitivos
utilizados en los procesos de reso-
lucin de problemas como por su
estructura organizacional.
Funcionalidad
La funcionalidad de una familia se
evala desde los patrones carac-
tersticos que le permiten moverse
y responder a las diferentes situa-
ciones de tensin generadas en el
interior o en el exterior del sistema,
acaecidas a lo largo de su ciclo vital.
En 1993, Walsh (1) propuso los pro-
cesos que caracterizan a las familias
funcionales:
1. Una comunicacin y conectivi-
dad entre sus miembros, para
sentirse cuidados entre ellos
y con una sensacin de apoyo
mutuo.
2. El respeto por las diferencias
del individuo, esto es, permi-
tir su autonoma, procurando
el desarrollo y el bienestar de
cada uno de los miembros de
cada generacin, desde los ms
jvenes hasta los ms viejos.
3. Un principio de liderazgo y
autoridad por parte de alguno
de los miembros del sistema
familiar, para el cuidado, la
proteccin y la socializacin de
los nios, lo mismo que de los
miembros ms vulnerables del
sistema familiar.
4. Para las parejas, el mantenimien-
to de una relacin caracterizada
por el respeto mutuo, el apoyo
y el compartir equilibrado del
poder y las responsabilidades.
5. Una estabilidad de la organi-
zacin, caracterizada por la
claridad, la consistencia y la
predictibilidad de los patrones
de interaccin.
6. Adaptabilidad, es decir, la e-
xibilidad para enfrentarse a las
demandas internas y externas
para el cambio, para manejar
las situaciones de tensin, lo
mismo que para superar las
transiciones propias del ciclo
vital.
Castrilln E.
7. Una comunicacin abierta, ca-
racterizada por la claridad de
las reglas; una interaccin pla-
centera, y un rango de expre-
siones emocionales empticas.
8. Unos procesos efectivos de
resolucin de problemas y con-
ictos.
9. Un sistema compartido de
creencias, que genere conanza,
conectado con las generaciones
pasadas y futuras, as como con
un conjunto de valores ticos.
10. Recursos adecuados para una
seguridad econmica y un
apoyo psicosocial generado en
una red de amigos y del siste-
ma comunitario y social que lo
rodea.
Otro modelo se basa slo en tres di-
mensiones: resolucin de problemas,
organizacin y clima emocional. Es-
tas dimensiones se consideran fun-
damentales para una rpida revisin
de la evaluacin y representan el
ncleo central de la escala Global
Assessment of Relational Functioning
Scale (GARF). Al enfocarnos en la pa-
reja como un sistema, consideremos
lo que planteaba Lewis, en 1998 (2):
el proceso y decisin ms importante
que cada miembro en una pareja
realiza es el de seleccionar a una per-
sona con quien va a gastar su exis-
tencia y con quien conjuntamente va
a estar construyendo una relacin.
Esta decisin no ocurre en un sitio
aislado. Est ntimamente conectada
con los otros. La relacin de pareja es
de alguna forma la ms importante
relacin para el crecimiento de cada
uno de sus miembros.
La habilidad de la pareja para
comunicarse claramente, para re-
solver problemas y para tener una
proyeccin interna razonable de
cada uno como individuo, de ma-
nera independiente, sin que esto
llegue a convertirse en agendas in-
compatibles, se construir sobre las
necesidades intrapsquicas de sus
miembros y a partir de los compor-
tamientos reexivos que cada uno
trae desde su familia de origen.
En resumen, la pareja es una com-
binacin de las necesidades de
cada uno de los individuos junto
con las necesidades propias que ha
generado la relacin. De ah que en
el territorio de la pareja recorrido
previo al tema central de nuestro
trabajo consideremos los aspectos
tempranos de la construccin de la
pareja y cmo su constitucin estar
mejor hecha cuando ambos indivi-
duos hayan completado sus tareas
de reestructuracin de las relacio-
nes con sus familias de origen.
En trminos de los procesos de
individuacin y diferenciacin,
cuando los miembros de la pareja
hayan aprendido de s mismos, en
trminos del reconocimiento de sus
propios caracteres, esto los conduci-
r a desarrollar una identidad como
pareja, a alcanzar formas efectivas
de comunicacin y resolucin de
problemas y a establecer un patrn
mutuo de relacin con sus familias,
amigos y mbitos de trabajo. En este
punto la pareja comprender que
se trata bsicamente de lograr pro-
veerse de manera mutua un espacio
para el crecimiento personal.
Calidad de la relacin de pareja
En 1998, Lewis (2) planteaba cinco
aspectos fundamentales para tener
en cuenta cuando deseamos deter-
minar la calidad de una relacin:
1. Poder. Quin est a cargo?
Este es un aspecto complejo,
dada la denicin misma del
trmino. Existen muchas clases
de poder que estarn presentes
en la dinmica de las parejas,
por ejemplo, ser ejercido por
un miembro o por el otro en
diferentes circunstancias o
ser compartido en otras; pero
lo esencial es que de la manera
como se resuelvan estas situa-
ciones de poder, se determinar
buena parte de la evolucin de
las parejas.
2. Proximidad-distancia. Se entien-
de como la intensidad emocio-
nal, la cantidad de actividades y
valores compartidos. Cada uno
de los miembros de la pareja de-
terminar qu tipo de distancia
emocional considerar como
prxima y en qu momentos se
asumir como muy distante.
Tambin se establecer qu
clase de comportamientos de-
notarn intimidad.
3. Inclusin-exclusin. Esta dupla
indica quin es ms considera-
do como parte del sistema de la
pareja. Esta clase de lmites no
solamente se aplicarn a fami-
liares y otras personas, sino que
tambin involucran aspectos
como intereses profesionales,
lo mismo que los recreativos.
4. Compromiso de pareja. Ambos
miembros de la pareja nece-
sitan experimentar y sentir
que cada uno y los dos estn
comprometidos con la relacin
y que son prioritarios en la vida
del otro.
5. Intimidad. Comprendida como
la posibilidad del conocimiento
del otro ms all de la imagen
construida en la interaccin
familiar o social, por ejemplo,
la posibilidad de compartir de
manera recproca los aspectos
vulnerables de cada uno. Adi-
cionalmente, la construccin
de espacios y tiempos propios
de la pareja.
Dado que es muy probable que la
terapia de pareja tendr como esce-
nario de trabajo parejas en conicto,
de acuerdo con Olson (3), es nece-
sario plantear cules factores po-
dran ser considerados los mejores
predictores de lo que es una buena
relacin. Bsicamente son la comu-
nicacin, la habilidad para resolver
conictos, la capacidad de comuni-
car las diferentes necesidades frente
al otro, las compatibilidades en la
personalidad, unas expectativas
Castrilln E.
realistas frente al otro como com-
paero y como pareja y un acuerdo
en los principios religiosos.
Momentos
de la terapia de pareja
La terapia de pareja constituye un
rea de la psicoterapia que, en la
opinin de muchos, es larga en his-
toria pero corta en tradicin. Olson
(3), el primer cronista del campo
de la terapia de pareja, se refera
a esta como una joven que no ha
desarrollado sus bases tericas de
manera slida y que no ha evaluado
sus principales fundamentos.
Un aspecto interesante lo constituye
el que los tempranos pioneros de
la terapia familiar explcitamente
consideraban la terapia de pareja
como un asunto no fundamental en
su labor. El asumir la terapia de pa-
reja como un elemento de segunda
importancia en el amplsimo campo
de la terapia familiar se mantiene
an, pese a las armaciones de uno
de los fundadores de la terapia fa-
miliar, como Nathan Ackerman (4),
quien identicaba la terapia de los
trastornos de pareja como el n-
cleo del cambio familiar. Lo mismo
ocurra con Fraenkel (5), otro de los
grandes en el campo, quien sugera
que al menos histricamente las dos
modalidades, la terapia de familia y
la terapia de pareja, se manejaban
desde el mismo cuerpo de conceptos
y de tcnicas, aunque esto pareciera
en ocasiones ser menos cierto.
El estatus de segundo plano de las
representaciones de la terapia de
pareja se ha dado dentro de lo que
Gurman y Fraenkel (5) llamaban la
larga negacin del hecho de que la
mayora de los terapeutas de familia
predominantemente trabajan con
parejas, ms que con dos generacio-
nes de familias. As, una encuesta
de Rait entre terapeutas familiares
mostraba cmo una quinta parte de
sus casos eran terapia de pareja y,
adems, hall en las intervenciones
familiares que los tres problemas
ms frecuentemente identicados
eran dicultades de pareja.
Simmons y Doverty (6) evaluaron
los patrones de prctica de los te-
rapeutas de familia y encontraron
que las dicultades de la pareja,
con el 59% de los casos, excedan
los problemas familiares. Recorde-
mos la importancia que cobra como
asunto de salud pblica la terapia
de pareja, si consideramos las con-
secuencias de las rupturas, cada
vez ms frecuentes.
No es tan reciente que un alto por-
centaje de personas demanden la
atencin de terapeutas desde lo
individual, pero en muchas oca-
siones la causa de la consulta se
origina en dicultades maritales:
conictos de roles, insatisfaccin
sexual o violencia. En 1960, Gurin
(7) mostraba cmo en el 40% de las
personas que buscaban ayuda psi-
colgica centraban sus problemas
en dicultades de pareja.
El conicto marital recurrente y las
rupturas estn asociados con un am-
plio nmero de secuelas en adultos y
nios. Los miembros de las parejas
en problemas tienen cada uno una
mayor probabilidad de sufrir ansie-
dad, depresin y suicidio, sin descon-
tar abuso de sustancias, problemas
mdicos generales, as como conduc-
tas que los exponen a enfermedades
de transmisin sexual.
Dados los antecedentes anteriores
y a la hora de trabajar con parejas
en conicto, es necesario denir la
expresin terapia de pareja, que ha
venido a reemplazar la de terapia ma-
rital, porque la primera est centrada
en el enlace y en el vnculo entre dos
personas, sin el tono de juicio social
o de valor implicado por el trmino
tradicional previo. As mismo, es
necesario tener en cuenta el aspecto
temporal en que se va a realizar la
terapia, y que se reere a la fase de la
relacin en que ocurre el problema.
El foco de la mayor parte de las tera-
pias de pareja es remedial, es decir,
ocurre durante la fase prolongada de
la relacin, que contina o prosigue a
alguno de los rituales simblicos que
arman un acuerdo de continuidad
de largo trmino. Cuando una inter-
vencin en esta fase ocurre y no es
de carcter remedial, podramos verla
como prevencin primaria o enrique-
cimiento. Cuando ocurre previo a un
ritual, se habla de consejera prema-
rital, y si reviste un carcter remedial,
se considerar prevencin.
Curiosamente, se ha incrementado
su ejercicio, pero no se ha desarro-
llado un cuerpo de doctrina. Gurman
y Fraenkel (5) plantearon cuatro eta-
pas en su desarrollo histrico. En el
trabajo de estos dos autores, se exa-
minan las mayores inuencias con-
ceptuales en el campo de la terapia
de pareja en cada perodo y se presta
particular atencin a las teoras y
mtodos que han mostrado inuen-
cias ms fuertes y perdurables.
La primera fase se describe como la
comprendida entre 1930 y 1963, de-
nominada formacin no terica en el
campo de la consejera matrimonial.
De manera ocial, por asuntos de
organizaciones que trabajaban en
este campo, al menos, en Estados
Unidos, los primeros institutos se
constituyeron justamente entre 1930
y 1932. Bsicamente, la intervencin
se diriga a parejas sin afectaciones
en su desempeo que las hicieran
francamente disfuncionales. Tam-
poco estaban incluidas dentro de los
grupos de intervencin aquellas pare-
jas en quien alguno de sus miembros
padeca algn tipo de padecimiento
psiquitrico grave. La idea central de
su discurso era el de hacer que las
parejas funcionaran mejor.
La aproximacin estaba enfocada en
el motivo de consulta, de carcter
breve y con elementos claramente
didcticos. Un aspecto que llama-
ba la atencin era que aunque los
terapeutas estaban interesados en
el bienestar de las parejas, la inter-
Castrilln E.
vencin conjunta con ella ocurra
con poca frecuencia. De hecho, en
1940 tan slo alcanzaba un 5%, y
en 1960, un 15%. Este perodo se
caracteriza por la carencia de un
cuerpo de doctrina o losofa a la
cual se adhirieran las intervencio-
nes. Para entonces la terapia fami-
liar apenas estaba creciendo.
La segunda fase de esta evolucin
histrica se denomina de experimen-
tacin psicoanaltica, y va desde 1931
hasta 1966. Mientras que la conseje-
ra matrimonial trataba de establecer
su identidad profesional, un modelo
de intervencin en la pareja fue
emergiendo progresivamente como
una nueva fuerza, que caminaba en
paralelo con la otra corriente. Era el
grupo de quienes tenan una forma-
cin psicoanaltica o proponan las
intervenciones desde ah.
De hecho, durante dcadas algunos
autores psicoanalticos haban es-
tado profundamente interesados en
el complejo proceso de la seleccin
de compaero, en el signicado del
matrimonio, as como en los efectos
de la intervencin psicoanaltica en
algunos de sus miembros, y cmo
afectaba o no la relacin de pareja. En
1948, Mittelman planteaba la inter-
vencin concurrente, en que ambos
miembros de la pareja eran tratados
individualmente, pero sincrnica-
mente por el mismo terapeuta (8).
Nuevos modelos de experimenta-
cin psicoanaltica se dieron entre
los aos cincuenta y sesenta, pero
como lo anotara Sager, en 1966, la
mayora de estas contribuciones no
evidenciaban nuevos desarrollos
en el campo de lo terico, ms bien
comprendan diferentes formatos de
intervencin teraputica (8-10).
La tercera fase corresponde a la
incorporacin de la terapia familiar,
entre 1963 y 1985. Durante este
perodo se destacaron cuatro teri-
cos, Don D. Jackson, Virginia Satir,
Murria Bowen y Jay Haley. Ellos es-
timularon una lnea de pensamiento
que contina teniendo inuencia en
todos los modelos contemporneos
de prctica. Jackson propuso la
homeostasis familiar.
El denominado quid pro quo fue la
piedra angular en el desarrollo de
los mtodos de la terapia de pareja.
Su esencia era el esfuerzo incons-
ciente de ambos compaeros por
asegurarse a ellos mismos que eran
iguales, que ellos eran pares. De
alguna forma, Jackson estaba lu-
chando contra algunos postulados
de la perspectiva de la psicoterapia
psicoanaltica y utilizando como
ideas centrales la de la homeostasis
familiar; por ende, el quid pro quo
marital dena sus intervenciones
que adems se caracterizaban por
ser conjuntas y cortas en duracin.
Las parejas podan recibir su ayuda
entre tres y diez sesiones.
En los aos sesenta, Virginia Satir
fue la ms carismtica de las guras
de la terapia de familia y de pareja
entre las audiencias profesionales. Al
igual que Jackson, fue fundadora del
Mental Research Institute (MRI). Ella
fue la primera en establecer el primer
programa formal de terapia familiar
en un programa de residencia en
psiquiatra. Lo esencial que planteaba
en su pensamiento era el funciona-
miento y la experiencia del individuo
en trminos de cmo se relacionaba
dentro del contexto, el papel que asu-
mamos las personas en las relaciones
ms prximas (razonables, culpables,
irrelevantes o acusadores), todo lo
cual contribua a la formacin de la
autoestima y al cmo me relaciono
dentro de una pareja.
En su teora familiar de los siste-
mas, el psiquiatra Murray Bowen
trabaj sobre los conceptos de la
diferenciacin del self, esencialmen-
te en la habilidad para distinguir
entre lo racional y lo emocional.
Adems, en su propuesta contaba
con el elemento transgeneracional,
en trminos de cmo determinados
patrones van de generacin en gene-
racin y cmo nosotros-individuos
deberamos alcanzar el proceso de
diferenciacin en relacin con nues-
tra familia de origen.
Jay Haley plante cmo la dinmi-
ca central de la relacin de pareja
corresponda a los elementos de
control y poder. Los problemas en la
pareja emergen cuando la estructu-
ra jerrquica no est clara, cuando
existe una carencia de exibilidad o
cuando la relacin est marcada por
una rgida simetra o complemen-
tariedad. Esto conduca a que sus
intervenciones teraputicas fueran
planeadas y enfocadas en romper
los patrones de comportamiento
que parecan mantener el problema
principal de la pareja. Corresponda
a una intervencin dentro de un
modelo estratgico.
La cuarta fase se ha denominado la
fase del renamiento, la extensin,
la diversicacin y la integracin,
y se ubica entre 1986 y el 2002,
fecha en que se publica la revisin
que plantea estas cuatro etapas (5).
Para mediados de los aos ochenta,
la terapia de pareja se haba rear-
mado en su existencia y establecido
en sus teoras. Finalmente, se han
puesto sobre el tapete unos modelos
de intervencin que son los predo-
minantes en la actualidad.
Modelos de intervencin
Terapia psicoanalticamente
orientada
Desde esta perspectiva se exploran
los conictos no resueltos con las
guras parentales y en el interior
de la relacin de pareja se evala
cmo los comportamientos que son
parte de un problema recurrente
en la relacin proceden de dichos
conictos no resueltos.
Se trata de entender las interac-
ciones interpersonales en conexin
Castrilln E.
con el desarrollo temprano del
individuo, trabajando de manera
simultnea con los procesos de
separacin e individuacin, hasta
alcanzar la constitucin de un self
independiente. Implica tambin
analizar la introyeccin como intro-
yecto del objeto de amor, que es la
madre y, por lo tanto, esta ser la
base de la representacin conscien-
te e inconsciente de los otros.
Terapia de pareja centrada en las
relaciones objetales
Se explora el modelo de las relacio-
nes objetales. Se trata de crear un
ambiente de neutralidad e imparcia-
lidad para entender las distorsiones
y los conictos intrapsquicos inte-
riorizados con los que cada miembro
est contribuyendo para llegar a un
comportamiento disfuncional. Este
modelo propone que hay una per-
sonalidad complementaria entre las
parejas, que es inconsciente y que
llena ciertas necesidades.
Adems, sostiene que el pensa-
miento de una gura materna es la
principal institucin para la selec-
cin de un compaero. El escoger
una figura materna induce ms
represin, as como el no desarrollo
de determinadas porciones de la
personalidad, que no fueron bien
desarrolladas, entonces se experi-
menta una prdida de una parte
de s mismo. En consecuencia,
esto originara las dicultades en
la pareja.
Terapia comportamental de pareja
Est dirigida a incrementar los in-
tercambios positivos, tratando de
que se reduzcan aquellas interaccio-
nes negativas y de acusacin. Este
modelo se enfoca en la inuencia del
ambiente para crear y mantener un
comportamiento determinado en la
relacin. El intercambio de compor-
tamientos uye entre los miembros
de la relacin, y las historias previas
afectan las interacciones. Se trata
de cmo mantener un balance entre
los reforzadores positivos y ansiosos
que conducen al sentimiento de
insatisfaccin en la relacin.
Terapia cognitiva-comportamental
Este modelo propone que cada uno
de los miembros de la pareja, a
travs de un proceso de educacin,
tenga un mejor conocimiento sobre
cmo asumir al otro miembro y
sepa cules son las percepciones
acerca de l mismo y cmo son las
interacciones entre la pareja. Est
basado en el modelo de la terapia
marital-comportamental.
Se plantea que una disfuncin
emocional y comportamental est
relacionada con un proceso de in-
formacin inapropiada, as como
una aproximacin cognitiva que
podramos calicar como negativa.
Este modelo intenta descubrir los
llamados tipos negativos de pensa-
miento que conducen a comporta-
mientos negativos.
Terapia emocionalmente enfocada
La propuesta en este modelo es la
de ayudar al paciente para conocer,
acceder y expresar las emociones
relacionadas con las situaciones de
angustia o sufrimiento. El modelo
propuesto analiza la emocin y la
cognicin, al tiempo que plantea
cmo el pensar se constituye en
una accin interdependiente y la
emocin sera el conductor primario
de la expresin interpersonal.
El planteamiento primario en este
modelo es que el malestar de la
pareja proviene de necesidades
emocionales no expresadas o desco-
nocidas. Por lo tanto, la disfuncin
emerge de las interacciones nega-
tivas o de las emociones que han
estado encubiertas por cada uno de
los miembros.
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Correspondencia
Escuela de Medicina, Facultad de Salud
Universidad del Valle
Hospital Universitario del Valle, piso 6
Cali, Colombia
educas50@yahoo.es
198 S
Una revisin acerca del debrieng como
intervencin en crisis y para la prevencin
del TEPT (trastorno de estrs postraumtico)
1
Resumen
Introduccin: Ante el incremento de la amenaza o exposicin real a eventos generadores de
gran tensin emocional sean estos naturales o provocados por el ser humano, resulta
muy importante contar con intervenciones efectivas para el manejo de las situaciones de
crisis que se desencadenan luego de estos eventos y para la prevencin de los trastornos de
estrs postraumtico resultantes, en especial si estas intervenciones son sencillas y poco
costosas. Objetivo: Revisar los estudios ms recientes sobre la tcnica del debrieng. Mtodo:
Revisin de la literatura. Desarrollo: El debrieng es una intervencin breve que promueve
la catarsis, y sobre la que existen debates con respecto a sus resultados. En la revisin de
la literatura se encuentran datos contradictorios, pues algunos autores plantean benecios
y otros la calican de inocua e incluso peligrosa. Lo ms llamativo y que podra explicar
parcialmente estas inconsistencias es que se han dado variaciones en la modalidad original,
aunque se mantiene el mismo nombre. Conclusin: Se recomienda realizar ms estudios,
pero denir con precisin cul es la versin que se va a evaluar.
Palabras clave: debrieng, trastorno de estrs postraumtico, intervencin en crisis.
Title: Review of Debrieng as an Intervention in Crisis and in Preventing Post-Trau-
matic Stress Disorder
Abstract
Introduction: The risk or actual exposure to an emotionally challenging event can lead to
post-traumatic stress disorder. The increase in such situations, whether caused by natural
phenomena or by human beings, creates a need for effective preventive or management stra-
tegies. Debrieng is a simple and low-cost intervention. Objective: To review the debrieng
technique. Method: Literature review. Development: Debrieng is usually brief and based
on catharsis, but with debatable results. A review of the available literature shows opposite
points of view. Some authors praise its benets, while others classify it as plain and risky.
One possible explanation to these confusing results is the variations in the application of
the original technique. Conclusion: Studies detailing which of the variations is employed are
required to achieve reliable results.
Key words: Debrieng, post-traumatic stress disorder, crisis intervention.
1
Mdico psiquiatra. Fellow de Psiquiatra de Enlace, Departamento de Psiquiatra y Salud
Mental, Pontificia Universidad Javeriana, Bogot, Colombia.
Una revisin acerca del debriefing como intervencin en crisis y para la prevencin del TEPT
Introduccin
La intervencin en crisis ha ocupa do
un papel muy importante en las fun-
ciones de los trabajadores de la salud
mental desde hace muchos aos,
dadas las diversas situaciones a las
que nos enfrentamos todos los das
y cada vez con ms frecuencia.
La multiplicacin de la exposicin
a situaciones estresantes, tambin
el riesgo y la amenaza de estos
sucesos, como lo son en particu-
lar las catstrofes naturales y las
consecuencias de la guerra y el
terrorismo han dado lugar a un
crecimiento importante del nmero
y la modalidad de las tcnicas de
intervencin en crisis, as como de
los estudios acerca de stas.
Fue durante el siglo pasado, con la
primera y segunda guerras mundia-
les, cuando la preocupacin por las
denominadas psicosis o neurosis de
guerra dio paso a las primeras in-
tervenciones, para tratar las reaccio-
nes al estrs agudo generadas por
las circunstancias blicas.
Dentro de las diversas interven ciones
que se desarrollaron posteriormente,
y asociada con distintos enfoques
psicoteraputicos es comn la idea
del poder curativo de la abreaccin
o catarsis y de otras intervenciones
parecidas: reexin, elaboracin,
ampliacin, aclaracin y cambios
en el contenido de los recuerdos.
Es decir, la posibilidad de descargar
la tensin emocional generada por
las situaciones impactantes que
provocan sufrimiento y malestar;
tambin, limitaciones y dicultades
en la vida social y laboral.
Dentro de esta lnea, en 1983, Jef-
frey Mitchell describi la tcnica de
CISD (Critical Incident Stress Debrie-
ng) que despus fue profundizada
por otros como el noruego Dyregrov
(1) quien le dio el nombre de debrie-
ng psicolgico (2).
El debrieng psicolgico es una in-
tervencin breve que se realiza en
los primeros das luego del evento
traumtico (3); generalmente es una
sesin grupal de ms o menos tres o
cuatro horas de duracin, en la que
los afectados por exposicin a esta
situacin traumtica hacen una
especie de catarsis, contando sus
sentimientos y reacciones frente al
evento (4,5).
La manera usual de realizar esta
intervencin consta de siete fases
(1,6,7), la primera es la introduccin
en la que el moderador aclara que el
debrieng no es una psicoterapia y,
que lo que busca es aliviar parte de
los sntomas presentes despus de
una exposicin traumtica. Luego
el moderador da la palabra a cada
uno de los participantes para que
describa la situacin vivida; sta se
llama la fase de los hechos. Despus
la fase de pensamiento en la que el
facilitador le pide a cada uno de los
participantes que narre sus pensa-
Santacruz J.
mientos a lo largo de todo el desa-
rrollo del evento. Posteriormente, en
la fase de los sentimientos el entre-
vistador promueve la elaboracin de
stos teniendo en cuenta el suceso,
basndose en la teora de que cada
uno tiene sentimientos que valen la
pena ser contados y admitidos; esto
lo hace preguntando cosas como,
cul fue la peor parte para cada uno
de lo ocurrido. Despus de esto se
le pide a las personas que expre-
sen, si lo desean, alguna reaccin
fsica o psicolgica, esta es la fase
de reaccin. Como siguiente paso el
moderador sintetiza las reacciones
y respuestas relatadas y las calica
como no patolgicas frente a una si-
tuacin de tales caractersticas; sta
es la fase de estrategia y, por ultimo,
en la fase de reentrada se hace un
gran resumen de lo ocurrido en la
sesin, y se valora la posibilidad de
que alguno de los participantes re-
quiera una intervencin futura.
De una manera ms simple, se pue-
de resumir la intervencin en cuatro
fases, una de introduccin, luego de
narracin, otra de intervencin y por
ultimo de educacin (8). Otro cam-
bio importante en el debrieng fue
su aplicacin a todas las personas
que haban sufrido una experien-
cia traumtica, cuando de manera
original se haba utilizado slo con
grupos de equipos de rescate o auxi-
liares voluntarios (9), as tambin,
el empleo de esta tcnica de manera
individual y no grupal como fue
planteada inicialmente (9,10).
En un estudio acerca del estrs
postraumtico agudo y crnico en
personas que han sufrido un acci-
dente de trnsito, Ursano et al. (11)
se reeren al debrieng natural que
realizan las personas despus de te-
ner un accidente, al hablar acerca del
mismo como un posible factor que
se debe examinar en los estudios, ya
que puede ayudar a metabolizar los
sntomas de un posible TEPT. Esto
nos da un claro ejemplo de la gran
diversidad con la que se ha llegado a
entender este tipo de intervencin.
Con lo anterior se observan distintas
maneras de entender y aplicar esta
tcnica de intervencin en crisis,
pues desde su formulacin han sur-
gido varias modicaciones generando
modalidades que se alejan de la ori-
ginal (12,13). Este es precisamente,
uno de los puntos centrales de la
polmica acerca de la efectividad del
debrieng como intervencin en crisis
para el trastorno de estrs postrau-
mtico, ya que la diversidad de sus
formas no permite realizar estudios
con una adecuada calidad (9).
Objetivo
La intencin de esta revisin es exa-
minar algunas de las publicaciones
acerca de la utilidad del debrieng
en la intervencin en crisis para pre-
vencin del estrs postraumtico,
ya que dada su fcil aplicacin, su
bajo costo y la necesidad creciente
de realizar intervenciones en este
tipo de situaciones han generado
que su uso sea muy extenso a pesar
de que la evidencia de su efectividad
sea contradictoria (12,14,15).
Mtodo
Se realiz una bsqueda en Internet
revisando bases de datos, principal-
mente PubMed, y tambin se llev
a cabo una bsqueda especifica
de artculos en diferentes revistas
como: American Journal of Psychia-
try, British Medical Journal y New
England Journal of Medicine.
Algunos artculos se desecharon por
su carcter descriptivo, analizndo se
los que podan brindar informacin re-
lacionada con el objetivo del trabajo.
Resultados
Los esfuerzos para prevenir la apa-
ricin de los sntomas del trastorno
del estrs postraumtico por medio
de la intervencin en crisis, con la
tcnica de debrieng, han arrojado
resultados contradictorios que van
desde la respuesta exitosa (16), sin
respuesta (17,18) y la gran mayora
de ellos muestra, incluso, posibles
efectos desfavorables (19-23).
Las publicaciones con reportes des-
favorables son abundantes, incluidas
las ya mencionadas en el prrafo
anterior, pero siendo ms espec-
cos, encontramos otras publicacio-
nes, como de Mc Nally (24), quien
concluye no slo que la evidencia
encontrada a favor del debrieng no
es convincente, sino que continuar
su uso puede llevar a retardar el de-
sarrollo de una intervencin en crisis
verdaderamente efectiva, adems de
representar una prdida de tiempo,
dinero y recursos en una tcnica que
en el mejor de los casos es inocua.
En otra publicacin, en esta opor-
tunidad una revisin clnica, Bisson
(25) menciona que los resultados de
la utilizacin del debrieng en una
sola sesin individual report res-
puestas negativas, particularmente
en aquellas personas que presenta-
ban niveles elevados de sintomato-
loga; adems agrega que ninguna
intervencin de rutina ha mostrado
prevenir el desarrollo del TEPT.
Por otra parte, Mayor (26), basn-
dose en las recomendaciones de las
guas de manejo del trastorno del
estrs postraumtico (disponible
en http://www.nice.org.uk), seala
que las personas expuestas a even-
tos traumticos deben recibir como
primera medida terapia psicolgica,
antes incluso que medicamentos o
debrieng, y agrega que este tipo
de intervencin no aporta el tiempo
suciente para que la persona pueda
trabajar sobre sus pensamientos,
emociones y sentimientos. Yamey
(27) habla de trabajadores en el Reino
Unido que haban estado expuestos a
situaciones traumticas, y a quienes
se les ofreca este tipo de interven-
cin; dice que algunos de los autores
creen que esos manejos pueden re-
traumatizar a los pacientes.
Santacruz J.
Mayou (28) reporta en uno de sus
trabajos con pacientes que fueron
vctimas de accidentes de trnsito, y
que recibieron debrieng, que ellos
presentaban en un seguimiento a
tres aos una cantidad mayor de sin-
tomatologa psiquitrica. Veteranos
de la guerra del Golfo que recibieron
debrieng no mostraron ninguna di-
ferencia con el grupo control en dos
escalas de medicin para trastorno
de estrs postraumtico (16). Un
metaanlisis en el que se evaluaba
una sola sesin despus del trauma
no mostr, tampoco, ninguna efecti-
vidad (17). En otro estudio no slo no
encontraron evidencia de la interven-
cin individual de debrieng para la
reduccin de sntomas del trastorno
de estrs postraumtico, sino tampo-
co para ansiedad o depresin despus
del evento traumtico (29).
Aunque la mayora de los datos en-
contrados reportan no mejora o peor
an, efectos desfavorables, algunos
estudios s muestran efectividad con
esta intervencin. Como ya se anot,
algunos autores exponen a favor del
debrieng el hecho de encontrar en
muchas de las revisiones realizadas
distintas tcnicas de aplicacin,
como lo son el uso de manera indi-
vidual y en momentos no adecuados
(9,16,17,30,31). Kaplan et al. (32) re-
portan que los resultados podran ser
favorables, pero que necesariamente
se deben realizar estudios controla-
dos, para poder apoyar esta tcnica.
Hammond y Brooks (16) hacen una
revisin en la que exponen cmo el
debriefing dentro del manejo que
realizan puede mitigar la respuesta
a los estresantes. Por su parte, Cas-
sen et al. (33) en su trabajo acerca
de reaccin a estrs agudo como un
predictor del trastorno de estrs pos-
traumtico describen haber tenido
una impresin clnica de benecio en
el uso de debrieng, ya que las perso-
nas expuestas al evento traumtico
se mostraron abiertas a contar sus
experiencias, aunque no se describe
claramente la intervencin.
Otros estudios aplicaron la tcnica
tambin de manera distinta a la
planteada inicialmente, y obtuvie-
ron buenos resultados como Chen-
tob et al. (34), quienes investigaron
a personas expuestas a un desastre
natural (huracn) a quienes se les
aplic debrieng seis meses des-
pus del desastre; los resultados
mostraron disminucin en la escala
de impacto del evento.
Galliano, Cervera y Prada (31) des-
criben en su artculo los ajustes
a la tcnica y aclaran los pasos
especcos de sta para evitar la
variabilidad de la misma, y as ase-
gurar su efectividad protegiendo a
las personas que la reciben. Hasta
la fecha no hay estudios que eva-
len el uso de debrieng en nios
y adolescentes (35).
El debate contina vigente, con pos-
turas expuestas en varios trabajos (ya
anotados) y tambin en foros virtua-
les como el de e-mergencia.com (36),
(comunidad virtual de emergencis-
tas). En stos se plantean distintas
variables que podran explicar los
resultados negativos o contradicto-
rios, en relacin con el debrieng,
por ejemplo: su utilizacin como
sesin nica en contra de la pro-
puesta inicial que la considera como
un componente de un programa; su
aplicacin por personal no idneo
dada la difusin amplia; la eleccin
de los indicadores de resultados,
particularmente el de prevencin
del TEPT, pues sealan que debera
considerarse ms bien el efecto del
debrieng sobre la comorbilidad psi-
copatolgica, la disfuncin social, el
abuso de alcohol (37) o, por el con-
trario, asumir que la tcnica no se
dirige a sujetos con patologas, sino
a aquellos capaces de recuperarse.
De esta manera, su objetivo es ace-
lerar la elaboracin del evento crti-
co, ofrecer y compartir informacin
prctica, aclarar dudas, cohesionar
grupos (38); tambin es una opcin
para rearmar de manera organizada
una experiencia que podra ser ca-
tica y traumtica, es decir, el relato
de la vivencia posibilita elaborar
una historia (narrativa), aclarando
hechos y emociones y guardarla en
la memoria (39).
Finalmente, en lo que muchos au-
tores coinciden es en la limitacin
del conocimiento actual y, en la ne-
cesidad de llevar a cabo ms inves-
tigacin que permita evaluar sta y
otras modalidades de intervencin
psicolgica temprana (40-43)
Conclusiones
Revisados los estudios, los datos
disponibles por una parte no per-
miten establecer la efectividad de
la tcnica del debrieng, y por otra
arrojan indicios acerca de posibles
efectos nocivos tales como la retrau-
matizacin o el riesgo de retardar el
acceso a otras intervenciones. Ade-
ms, muestran los problemas debi-
dos a la disparidad y variaciones en
el uso de la tcnica, lo que hace ms
difcil el anlisis de resultados o las
comparaciones, y por tal razn las
decisiones para su aplicacin.
Por todo lo anterior, sera necesario
llevar a cabo nuevos estudios que
corrijan esas dicultades, permitan
valorar la tcnica y, antes que nada
denir cul de las versiones se some-
tera al anlisis, teniendo en cuenta
los sealamientos que se han hecho
y los resultados contradictorios.
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Correspondencia
Facultad de Medicina
Cra. 7 No. 40-62, piso 8
Bogot, Colombia
jmsantacruz@hotmail.com
206 S
Desensibilizacin y reprocesamiento con
movimientos oculares
1
Resumen
Introduccin: La tcnica de desensibilizacin y reprocesamiento con movimientos oculares
(EMDR, por sus iniciales en ingls) es un mtodo teraputico relativamente reciente que ha
mostrado ecacia en el tratamiento de diferentes entidades psiquitricas y somticas. Se
postula que sus resultados se logran a travs de cambios en el proceso de almacenamiento
de recuerdos y en las respuestas fsicas y emocionales relacionadas. Objetivo: Describir
las caractersticas principales de la EMDR y sus aplicaciones. Mtodo: Revisin de la lite-
ratura. Desarrollo y conclusiones: La EMDR es una tcnica til para el tratamiento de una
gran variedad de trastornos psiquitricos y somticos. Se han descrito algunas reacciones
adversas, lo cual resalta la importancia de elegir adecuadamente los pacientes candidatos
a ser tratados con esta terapia.
Palabras clave: desensibilizacin, movimientos oculares, trastornos psiquitricos.
Title: Eye Movement Desensitization and Reprocessing
Abstract
Introduction: The Eye Movement Desensitization and Reprocessing technique (EMDR) is a
relatively new treatment method that has shown to be effective in treating different psychiatric
and somatic entities. It is postulated that its results are achieved through changes in the
process of memory storing and in the related physical and emotional responses. Objective:
To describe the main characteristics of EMDR and its applications. Method: Literature re-
view. Development and conclusions: EMDR is a useful technique in the treatment of a large
series of psychiatric and somatic disorders. Some adverse reactions have been described
and this stresses the importance of selecting adequately those patients to be treated with
this therapy.
Key words: Desensitization, eye movement, psychiatric, disorders.
1
Mdica psiquiatra. Pontificia Universidad Javeriana, Bogot, Colombia. Psiquiatra del
Servicio de Enlace, Hospital Federico Lleras, Ibagu, Colombia.
Desensibilizacin y reprocesamiento con movimientos oculares
Introduccin
La tcnica de desensibilizacin y
reprocesamiento con movimientos
oculares (EMDR) fue creada en los
aos ochenta por Francine Shapi-
ro, una psicloga norteamericana
que descubri que los movimientos
oculares sacdicos voluntarios re-
ducan la intensidad de la ansiedad,
asociada a pensamientos y cogni-
ciones negativas relacionadas con
experiencias traumticas.
Su implementacin incluye movi-
mientos oculares, creacin y rechazo
de imgenes, abordaje y reestructu-
racin cognitiva, reorganizacin de
los estmulos sensoriales relacionados
con la experiencia traumtica, orga-
nizacin secuencial de la informacin
y delimitacin de la conciencia de las
sensaciones fsicas relacionadas (1).
En los trabajos iniciales slo se em-
pleaban los movimientos oculares, y
posteriormente se encontr que estos
pueden ser reemplazados por cambios
en el tono de voz y otros estmulos que
se aplican bilateralmente (2).

Los objetivos principales de esta tc-
nica son: facilitar de manera rpida
la reduccin de sentimientos y pen-
samientos negativos, y disminuir el
estrs psicolgico asociado, lo que
permite desarrollar actitudes distin-
tas y, alcanzar un funcionamiento
global ms adaptativo (3).
Uno de los componentes ms impor-
tante del tratamiento es el reproce-
samiento que busca que el paciente
logre almacenar de manera adecuada
la informacin relacionada con la
experiencia traumtica o el evento
blanco; para cumplir con este objetivo
debe adquirir la habilidad de expresar
los afectos y emociones, as como la
capacidad de guiar de una manera
efectiva sus acciones futuras (1).
Una de las ventajas de EMDR es
que el paciente se prepara para en-
trar en contacto con la experiencia
perturbadora de manera imagina-
ria por periodos cortos que puede
interrumpir; esto le permite tener
el control del tiempo de exposicin
y, reducir el temor al temor ca-
racterstico de diferentes entidades
psiquitricas, como los trastornos
de ansiedad.
El protocolo general del tratamiento
comprende ocho fases (Tabla 1) que
tienen algunas modicaciones de
acuerdo con la patologa a tratar.
Bases neurobiolgicas
Las experiencias con una carga
emocional signicativa se almace-
nan en la amgdala, cuando un
evento se recuerda pueden repro-
ducirse las sensaciones y emociones
que lo acompaaban, con el paso
del tiempo la informacin ms im-
portante de estas experiencias se
almacena en la neocorteza donde se
integra permitiendo que el individuo
tenga experiencia para enfrentar
eventos en el futuro (2).
Gil L.
Cuando la informacin se almacena
en la neocorteza el hipocampo que-
da libre para almacenar memorias
de nuevos eventos. Dentro de la
gnesis de los trastornos relaciona-
dos con experiencias traumticas
se describen alteraciones en este
proceso de almacenamiento de la
informacin principalmente en la
memoria declarativa que depende
del hipocampo y se dene como la
habilidad para recordar los detalles
de los eventos incluyendo tiempo,
lugar y circunstancias (4).
Los resultados teraputicos de EMDR
se relacionan con el hallazgo de que a
travs de los movimientos oculares y
el reprocesamiento de la informacin
se reduce la vivencia de las imgenes
estresantes, aparentemente esto se
relaciona con cambios en la funcin
viso espacial y la memoria de trabajo
que hacen que se reduzca la inten-
sidad de la emocin asociada a la
imagen y el recuerdo traumtico (1).
Algunos estudios demuestran que
despus del tratamiento con EMDR
los recuerdos tanto positivos como
negativos se hacen menos vividos,
es decir tienen una carga emocional
menor (5).
Algunos de los cambios en imgenes
como la tomografa por emisin de
positrones (SPECT) descritos despus
del tratamiento con EMDR incluyen
hiperactividad del cngulo anterior y el
Tabla 1. Etapas del tratamiento
Fase Objetivo
1. Historia clnica y plan de tra-
tamiento
Evaluacin de sntomas y comportamientos disfun-
cionales.
2. Preparacin Establecer una relacin teraputica adecuada, plan-
tear expectativas razonables, realizar psicoeducacin
y entrenamiento en tcnicas de autocontrol.
3. Valoracin Identicar el recuerdo ms signicativo; identicar
las cogniciones negativas y expresar las positivas.
4. Desensibilizacin Lograr cambios en la experiencia sensorial rela-
cionada con el trauma o la situacin blanco; au-
mentar la sensacin de auto ecacia y mejorar la
introspeccin.
5. Instalacin Incorporar y extender las cogniciones positivas,
reemplazando las negativas.
6. Exploracin corporal Lograr que sensaciones corporales como la tensin
muscular residual desaparezcan.
7. Cierre Tener sensacin de autocontrol, aprender a manejar
situaciones perturbadoras.
8. Reevaluacin Plantear nuevos objetivos y estrategias para optimi-
zar los efectos alcanzados
lbulo frontal izquierdo, este hallazgo
seala que el tratamiento aumenta la
actividad del sistema lmbico lo que
termina mejorando la capacidad del
individuo para diferenciar una ame-
naza real de una imaginaria (6).
Aplicaciones en psiquiatra
Trastorno de estrs postraumtico
Fue la primera entidad en ser tratada
con EMDR; en 1989 Francine Shapi-
ro prob su ecacia para disminuir
los sntomas de reexperimentacin
y la ansiedad en 22 veteranos de
guerra con diagnstico de trastorno
de estrs postraumtico (1); desde
entonces se han realizado mltiples
estudios que incluyen reportes de
caso, estudios comparativos y me-
taanlisis, la mayora de los cuales
reportan utilidad de esta tcnica
para el manejo de los sntomas de
este trastorno, incluso indican que
junto con la terapia cognitivo-com-
portamental y el manejo farmaco-
lgico con antidepresivos del grupo
de los inhibidores selectivos de la
recaptacin de serotonina es una
forma efectiva de tratamiento (7).
Trastornos de alimentacin
El protocolo de EMDR para tratar
este grupo de patologas an no es
claro, a pesar de que varios reportes
de caso sealan su ecacia en aspec-
tos como la percepcin de la imagen
corporal y la autoestima (8); los estu-
dios comparativos no han encontrado
diferencias entre esta tcnica y otros
tipos de terapia. Dentro de los riesgos
descritos para su implementacin
en trastornos de alimentacin, se
ha sealado que teniendo en cuenta
que la asociacin de estos cuadros
con experiencias traumticas, como
abuso sexual, no es especifico;
centrarse en estos hechos puede
dilatar el uso de terapias que s han
mostrado ecacia clnica, como el
tratamiento farmacolgico con an-
tidepresivos y la terapia cognitivo-
comportamental. De otro lado, no
se ha demostrado que los recuerdos
que se recuperan a travs de este
mtodo sean completamente reales,
y se sugiere que los componentes de
sugestin presentes en esta tcnica
podran aumentar el riesgo de falsos
recuerdos que compliquen el curso
de la enfermedad (9). En conclusin,
no existe evidencia suciente para
recomendar el uso rutinario de esta
tcnica en el abordaje de trastornos
de alimentacin.
Abuso de sustancias
Se ha postulado que EMDR al ser una
tcnica que modica pensamientos y
creencias disfuncionales podra ser
benco en el manejo de trastornos
mentales y del comportamiento por
abuso y dependencia de diferentes
sustancias psicoactivas; se postula
que al disminuir la respuesta emo-
cional a recuerdos traumticos que
son disparadores potenciales de re-
cadas y craving fsico mejorara los
sntomas. Adicionalmente podra ser
Gil L.
til para que este grupo de pacientes
incorpore nuevas habilidades de
afrontamiento y, tenga comporta-
mientos ms adaptativos (10). En un
estudio realizado por Cercero en 11
pacientes que cumplan criterios de
dependencia de cocana, a los que
se les realizaron tres sesiones de
EMDR, los resultados fueron poco
conclusivos dado que la sensacin
de control aument, pero no sucedi
lo mismo con el craving y el consu-
mo (11). Estos hallazgos ratican
que se requieren ms estudios para
determinar si esta terapia puede o
no ser til en el tratamiento de este
tipo de patologa.
Trastorno de personalidad lmite
El trastorno de personalidad lmite
es una entidad psiquitrica con
mltiples comorbilidades y hallaz-
gos fenomenolgicos; se calcula
que su prevalencia es del 2% en la
poblacin general, del 10% entre los
pacientes que acuden a consulta
psiquitrica ambulatoria y del 20%
entre los pacientes hospitalizados
en unidades de salud mental. Entre
los factores etiolgicos relacionados
se encuentran experiencias traum-
ticas, como abuso fsico y sexual en
la infancia, fracaso escolar y sepa-
racin de los padres (12).
Los individuos diagnosticados con
TPL (trastorno de personalidad
lmite) se caracterizan por un alto
grado de impulsividad e inestabi-
lidad, as como por la presencia de
dicultades importantes en las re-
laciones interpersonales, asociados
a problemas de identidad (13). Hace
algunos aos se consideraba como
una patologa crnica con pocas po-
sibilidades de mejora; sin embargo,
las investigaciones recientes plan-
tean que algunos sntomas pueden
remitir durante el tratamiento psico-
teraputico (14). En cuanto al EMDR
dada la importancia de las experien-
cias traumticas, se postula que
podra ser una herramienta til en el
tratamiento de estos pacientes; esto
se evidenci en un reporte de caso
en el que la impulsividad y la ines-
tabilidad del paciente disminuyeron
despus de la realizacin de varias
sesiones en las que se reprocesa-
ron las experiencias traumticas
(15). Sin embargo, no hay hallazgos
conclusivos que recomienden el uso
sistemtico de esta terapia en este
tipo de patologa.
Terapia de pareja
Algunos estudios plantean que
EMDR podra mejorar la efectividad
de la terapia de pareja, cuando se
realiza un abordaje emocional y
basado en las experiencias previas,
especialmente en parejas que no
han tenido una respuesta adecua-
da a las terapias convencionales,
al parecer esta tcnica aumenta la
disposicin de los miembros de la
pareja para hacer acercamientos
emocionales. Protinsky y Sparks
plantean que un reprocesamiento
exitoso podra mejorar la reactividad
emocional de la pareja, al disminuir
la inuencia de las experiencias
pasadas dolorosas (16).
Fobias especcas
En algunos estudios comparativos
y reportes de caso, EMDR result
ser tan efectiva como las terapias
de exposicin en el tratamiento de
diferentes fobias especcas; adicio-
nalmente se reporta disminucin
de los sntomas hasta en el 90% de
pacientes con una nica sesin de
2,5 horas, lo que seala una de las
ventajas ms importantes de esta
tcnica relacionada con un menor
tiempo de tratamiento comparada
con las tcnicas clsicas (17).
Trastorno de pnico
En estudios realizados en grupos
pequeos que comparan EMDR con
placebo, se encuentra disminucin
en la frecuencia del pnico y en el
nmero de ataques de pnico; sin
embargo, no hay cambios en las
distorsiones cognoscitivas carac-
tersticas de esta patologa, por lo
que la tasa de recada es alta; en
conclusin, hasta el momento el uso
de EMDR en el tratamiento de este
trastorno de ansiedad no es apoya-
do por resultados clnicos (17).
Trastorno de ansiedad
generalizada con agorafobia
En los estudios que comparan
EMDR con placebo se observa una
disminucin de la severidad de los
sntomas de este trastorno; sin
embargo, el nmero de ataques
de pnico no muestra diferencias
estadsticamente significativas,
por lo que para el abordaje de esta
patologa se recomienda la terapia
cognitivo-comportamental que tiene
una mayor evidencia clnica (18).
Otras aplicaciones
Manejo del dolor
Cuando una persona se enfrenta a
una experiencia traumtica o sufre
de dolor crnico, su cerebro no pue-
de procesar la informacin como lo
hace cotidianamente; las experien-
cias y recuerdos se almacenan de
manera inadecuada, lo que tiene un
efecto negativo en la calidad de vida.
Se sugiere que la estimulacin bila-
teral contribuye al reprocesamiento
de la informacin, a travs de una
secuencia similar a la que ocurre
durante sueo REM.
Se ha descrito que las personas
con dolor crnico despus del tra-
tamiento con EMDR reorganizan la
informacin relacionada con esta
experiencia, lo que se evidencia
en los cambios en las sensaciones
dolorosas y, en la manera en que el
paciente las vivencia; en otras pa-
labras, cambia la manera en la que
el dolor se recuerda fsicamente.
La tcnica busca cambiar la manera
somtica y emocional en la que se
vivencia el dolor (19).
Gil L.
Estos hallazgos estn soportados
en estudios realizados por Grant y
colaboradores, que han encontrado
que en el comienzo del tratamien-
to y durante el seguimiento existe
una disminucin signicativa en la
percepcin del dolor y los afectos
negativos relacionados, as como
una percepcin de aumento en la
capacidad de control.
En lo referente a la tcnica, el
paciente debe concentrarse en el
dolor y, en todos los pensamientos
y sensaciones que experimente. Se
dan instrucciones al paciente para
que no se esfuerce en controlar los
contenidos, es decir, que debe saber
que no hay una manera incorrecta
de hacer la terapia. Cada persona
procesar la informacin nica-
mente basada en su experiencia y
valores personales. La terapia se
realiza hasta cuando las sensa-
ciones y pensamientos son menos
disruptivos y aparecen cogniciones
positivas (por ejemplo, Puedo con-
trolar el dolor). Durante las sesio-
nes de EMDR, el paciente puede
experimentar diversas sensaciones,
incluso dolor creciente, pero para
el nal de la sesin la mayora de
personas presenta una reduccin
signicativa de los sntomas (3).
Alteraciones dermatolgicas
El estrs y las emociones negativas
son factores relacionados con la
aparicin, exacerbacin y manteni-
miento de diferentes patologas der-
matolgicas; es el caso de entidades
como la psoriasis y la dermatitis
atpica, que se considera pertene-
cen al grupo de los trastornos psi-
cosomticos (20). Este hallazgo ha
conducido al empleo de diferentes
tcnicas psicolgicas como hipno-
sis, biofeedback y relajacin en el
abordaje integral de los pacientes
con este tipo de patologas (21).
En cuanto al EMDR, se postula que
esta tcnica disminuye la reactividad
autonmica, lo que se traducira en
una disminucin de la hiperhidrosis
y el eritema caracterstico de varias
entidades dermatolgicas. Adicio-
nalmente las sensaciones fsicas
expresadas en manifestaciones
cutneas como prurito pueden re-
presentar memorias corporales de
eventos traumticos que disminuyen
al ser reprocesadas a travs de esta
tcnica (21).
En un estudio realizado en la Uni-
versidad de Toronto, en Canad, con
cuatro pacientes con alteraciones
dermatolgicas graves (psoriasis,
acn, dermatitis atpica, urticaria
generalizada) y antecedente de di-
ferentes alteraciones psicolgicas
(ansiedad, alteraciones en la imagen
corporal despus de abuso sexual y
trastorno de estrs postraumtico)
a los que se les realizaron entre
tres y seis sesiones de EMDR, se
encontr una mejora signicativa
tanto de los sntomas dermatolgi-
cos como emocionales, por lo que
se postula que esta tcnica podra
servir como terapia coadyuvante en
el tratamiento de diferentes patolo-
gas dermatolgicas (22).
Alteraciones gastrointestinales
La serotonina es un neurotransmi-
sor que se produce en las neuronas
del ncleo del rafe dorsal, y est
implicada en diferentes entidades
psiquitricas como la depresin y la
ansiedad; tambin se produce en el
tracto gastrointestinal, lo que podra
explicar por qu algunas emociones
generan sensaciones particulares
en el abdomen.
Algunas experiencias traumticas,
como los accidentes de trnsito, los
asaltos e incluso los eventos trau-
mticos ocurridos en la infancia
pueden dejar una memoria corporal
asociada, sensaciones y emociones
intensas asociadas con esos acon-
tecimientos; en ocasiones estas sen-
saciones fsicas pueden reaparecer
tiempo despus de la ocurrencia
del evento y, generar sntomas de
difcil abordaje y tratamiento, como
el sndrome de coln irritable, la
enfermedad cido pptica y otras
entidades que se considera forman
parte de los trastornos psicosom-
ticos; en estos casos EMDR sera
efectiva, dado que al disminuir la
inuencia de las vivencias traum-
ticas, la severidad y frecuencia de
los sntomas en el tracto gastroin-
testinal mejoraran (23).
Crisis no epilpticas
Las crisis no epilpticas o pseudo-
crisis son entidades frecuentes en
la prctica clnica; se denen como
eventos clnicos paroxsticos que
tienen una clnica semejante a las
crisis epilpticas, pero que no se
asocian a alteraciones medibles en
la actividad elctrica del cerebro, y
no tienen un origen orgnico (24).
En trminos psicodinmicos se
considera que son comunicaciones
somticas de procesos mentales,
que ocurren en respuesta a un con-
icto psicolgico u otros estresantes
(25).
En estudios realizados a personas
con este diagnstico se ha encontra-
do que tienen una alta comorbilidad
con entidades como trastorno de
estrs postraumtico (entre el 33%
y el 58%) y en nios y adolescentes
pueden constituir manifestaciones
de ashbacks (26). Por lo que se
postula que al disminuir la inuen-
cia de las experiencias traumticas,
EMDR podra ser una herramienta
til en el abordaje de estos pacien-
tes (27).
Conclusiones
La desensibilizacin y reprocesa-
miento a travs de movimientos
oculares es una tcnica til para
el abordaje de una gran variedad
de trastornos psiquitricos. Se han
descrito algunas reacciones adver-
sas como empeoramiento de los
Gil L.
sntomas y sensacin de prdida
del control (28); hallazgo que resalta
la importancia de elegir adecuada-
mente los pacientes candidatos a ser
tratados con esta terapia, y aqullos
que deben recibir adicionalmente
tratamiento farmacolgico.
A futuro se deben realizar estudios
clnicos comparativos, para deter-
minar la utilidad de esta terapia en
otras entidades psiquitricas, como
los trastornos afectivos, los trastor-
nos disociativos y conversivos y en
el grupo de otras entidades psico-
somticas como la migraa.
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Recibido para evaluacin: 22 de mayo de 2008
Correspondencia
Hospital Federico Lleras Acosta
Calle 33 N 4A-50
Ibagu, Colombia
l.gil@javeriana.edu.co
216 S
Asistencia telefnica: una aproximacin desde
la terapia dialctico-conductual en pacientes
con trastornos lmites
Guillermo Lencioni
1
Pablo Gagliesi
2
Resumen
Introduccin: La comunicacin telefnica es un medio efectivo para el tratamiento de los
pacientes, cualquiera que sea el grado de complejidad de su padecimiento. Objetivo: Revisar
la literatura sobre la consulta telefnica en el tratamiento psicolgico y psiquitrico. Mtodo:
Revisin de la literatura. Desarrollo: Se revisa el material y se compara con la terapia dialc-
tico-conductual. Se presenta una gua para que el terapeuta tenga prctica en la realizacin
de preguntas y comentarios. Conclusin: El uso por parte de los profesionales de determi-
nadas tecnologas implica una instancia de reexin que lo acompae. Es importante que
los terapeutas reciban el entrenamiento suciente en el manejo de la asistencia telefnica y
estn preparados para dar este tipo de apoyo. Se espera contar con una mayor cantidad de
estudios que investiguen esta lnea de accin.
Palabras clave: terapia dialctica conductual, consulta telefnica, trastorno lmite de la
personalidad.
Title: Phone Consultation: An approach from Behavior Dialectic Therapy in Patients
with Borderline Disorders
Abstract
Introduction: Phone consultation is an effective way for the treatment of patients with pro-
blems of any level of complexity. Objective: To review the literature on phone consultation
during psychological and psychiatric treatment. Methodology: Revision of the topic and its
comparison with DBT. Development of a question-and-answer protocol for therapists. Con-
clusion: The use of certain technologies by professionals implies also to reect on them. It is
important for therapists to get an effective training in phone consultation and to be prepared
for providing this kind of support. Further studies are expected about this topic.
Key words: Behavior dialectic therapy, phone consultation, borderline personality disorder.
1
Licenciado en psicologa. Docente de Psicoterapias, Facultad de Psicologa, Universidad
de Buenos Aires, Argentina.
2
Mdico psiquiatra. Director de La Fundacin Foro, Buenos Aires, Argentina.
Asistencia telefnica: una aproximacin desde la terapia dialctico-conductual...
Introduccin
El inusitado avance de las tecnolo-
gas de la informacin y la comu-
nicacin (TIC) ha impactado casi
todos los campos del conocimiento
y los diferentes planos de la vida
de los individuos. La comunicacin
telefnica, cualquiera sea (celular,
domiciliaria, va internet, etc.), si-
gue siendo una herramienta para el
tratamiento de los pacientes, inde-
pendientemente de la complejidad
de su padecimiento. En algunos
casos resulta ser fundamental.
Es larga la bibliografa que trata la
temtica y que llama a la reexin
permanente sobre los acomoda-
mientos que se van realizando de
manera constante en los diferentes
mbitos disciplinarios. En el caso de
los profesionales de la salud mental,
como psiclogos y psiquiatras, en
mltiples ocasiones se interrogan
por la utilidad y pertinencia de los
contactos telefnicos, en particular,
con los pacientes: si es tico o no,
cundo es necesario y cundo no
se justica, los lmites que se deben
establecer para su uso, etc.
Sin duda, el llamado telefnico de
los pacientes a los profesionales de
la salud mental est mediado por
horarios, circunstancias prescrip-
tas, motivos o pedidos particulares.
En este sentido, aparecen muchas
disyuntivas en el momento de en-
cauzar los llamados telefnicos,
cuando estos no estn contempla-
dos efectivamente en el esquema o
en la estructuracin original de una
forma de trabajo. Consecuentemen-
te, esto apareja muchas dudas al
profesional, de las que menciona-
mos slo algunas:
Atender llamados de los pacien-
tes fuera del horario de sesin.
En qu circunstancias habilitar
al paciente a llamar por fuera
del horario de atencin.
En el caso de profesionales m-
dicos, realizar ajustes de dosis
de medicacin telefnicamente.
Las caractersticas y la dura-
cin de una llamada telefnica
previa al inicio del tratamiento
del telfono.
El seguimiento de los pacientes
de forma telefnica por iniciati-
va del propio profesional.
Las condiciones y particularida-
des en las que estas llamadas
intereren en la cotidianeidad
de la vida del profesional o la
medida en que estas lo perju-
dican.
Desarrollo conceptual
de la asistencia telefnica
Ante todo, existen algunos hallazgos
cientcos que apoyan la idea de que
el contacto telefnico en los trata-
mientos con pacientes ambulatorios
es bueno, aparte de que mejora la
adherencia al tratamiento farma-
colgico y, por ende, los resultados
se alcanzan ms rpido y son ms
estables. Y aunque casi todas estas
Lencioni G., Gagliesi P.
investigaciones se relacionan con
los trastornos mentales (depresin,
alcoholismo, etc.), este artculo se
centra en los aportes de la asisten-
cia telefnica a los pacientes que su-
fren de trastornos de personalidad,
especialmente con pacientes lmites
o limtrofes.
Los hallazgos consolidan la idea de
su utilidad en adicciones, alcoho-
lismo (1,2), suicidio (3,4), depresin
(5), en la adherencia a los tratamien-
tos (6), programas de afrontamiento
en diversos trastornos de ansiedad
(7,8) trastorno lmite (9,10), duelo,
cesacin del fumar, trastornos ali-
mentarios (11), trastorno obsesivo-
compulsivo (TOC) (12,13), insomnio
(14,15), entre otras.
De hecho, la mayora de los terapeu-
tas reciben llamadas de sus pacien-
tes fuera del horario de sesin. Gran
parte de ellas son administrativas
(60%), otra parte son importantes
(35%) y en una mnima proporcin
son urgentes (5%). Las terapias de
desarrollo ms reciente dedican
algn captulo a contemplar los al-
cances y las posibilidades de utilizar
el telfono como una herramienta
til en determinadas circunstan-
cias. Tal como observa Beutler (16),
lo nodal ac es qu decir, en qu
momento y a quin.
En principio, muchos investigado-
res y profesionales rechazan esta
prctica de apoyo, basndose en
diferentes explicaciones:
La creencias de que los contac-
tos por fuera de las sesiones
atentan contra el proceso de la
terapia (17-20).
El temor a que los profesionales
sufran altos ndices de estrs
(burnout) (21).
Las preocupaciones acerca de
que la vida privada del profesio-
nal vaya a ser interferida con los
consiguientes efectos (22,23).
El miedo a tomar alguna deci-
sin clnica difcil en ausencia
del apoyo de otros colegas (24).
El riesgo a reforzar en el pacien-
te, mediante la comunicacin
telefnica, conductas desadap-
tativas (25,26).
Muchas de las explicaciones que
los terapeutas dan seguramente
basados en la experiencia en el
tratamiento de estos pacientes se
deben a que la asistencia telefnica
brindada no descansa en los prin-
cipios del aprendizaje y a que esta
ha estado excluida de los modelos
clnicos ms tradicionales. En el pri-
mero de los casos (la inadecuacin
a los principios del aprendizaje), no
existe una clara estructura sobre
lo que se debera reforzar y lo que
se debera extinguir: reforzamos
el autocontrol o aprender a pedir
ayuda? Extinguimos la sensacin
de desamparo?
Cuando el llamado telefnico se
estructura como una parte de un
tratamiento integral, con objetivos
claros y teniendo en cuenta los
principios del aprendizaje, los resul-
tados deseados se logran con mayor
efectividad. De cualquier manera,
existen muy pocos modelos terapu-
ticos que expliquen cabalmente qu
se debe o no se debe hacer en esos
contactos telefnicos.
El modelo de tratamiento para pa-
cientes con trastorno lmite de la
personalidad (TLP), validado por
Marsha Linehan, llamado terapia
dialctico-conductual (TDC) (27),
es uno de los pocos que mostr, en
estudios controlados, ser ecaz para
el manejo de las conductas auto-
lesivas de pacientes con TLP. Este
tratamiento se basa en un modelo
biosocial y hace hincapi en la impo-
sibilidad o falta de habilidades que
tienen estos pacientes para modular
efectivamente sus emociones.
Para este modelo, lejos de estar slo
permitidos los contactos telefnicos,
estos son uno de los cuatro compo-
nentes del tratamiento. De ah que
muchas veces sean los terapeutas
quienes llamen a sus pacientes, para
animar a estos ltimos a que ellos los
llamen. Siempre es importante que
se especiquen con claridad: (i) cul
es el objetivo de las comunicaciones
telefnicas, (ii) en qu circunstancias
se pueden utilizar y (iii) los lmites
que cada terapeuta tratante pondr
para su uso.
A todas las personas que comien-
zan un tratamiento de TDC se les
permite el llamado telefnico a sus
terapeutas, para favorecer el uso, en
su vida cotidiana, de las habilidades
que se estn aprendiendo en la tera-
pia. En este contexto, la asistencia
telefnica ayuda al terapeuta a brin-
dar al paciente el apoyo necesario
para poder sobrevivir durante los
perodos de crisis, lo que aumenta
la probabilidad de ocurrencia de las
conductas adaptativas. Se espera
que al mismo tiempo se extingan
tanto la pasividad-activa como las
conductas dependientes y que se re-
fuercen activamente las habilidades
competentes (28,29).
En resumen, en la TDC la asistencia
telefnica persigue cuatro objetivos
o funciones: (i) darle al paciente la
oportunidad de reducir las con-
ductas suicidas, parasuicidas y
desadaptativas que le sirven para
regular su estado de nimo; (ii) ense-
arle al paciente cmo pedir ayuda
en forma ms adaptativa; (iii) faci-
litar los procesos de generalizacin
de las habilidades, al facilitar el uso
de las habilidades aprendidas en el
contexto teraputico hacia contextos
cotidianos, y (iv) cuando sea necesa-
rio, proveer la oportunidad de repa-
rar la relacin teraputica (28).
Como decamos, lo principal en la
asistencia telefnica es reducir la
ocurrencia de la conducta metas
que, en la primera fase del trata-
miento, son aquellas conductas que
atentan contra la vida del paciente.
La asistencia telefnica slo se brin-
dar si y solo si el paciente llama
antes de incurrir en la conducta
problema (ms adelante explicamos
la importancia de llamar antes junto
con la regla de las 24 horas). Duran-
te la llamada telefnica, el terapeuta
deber utilizar las estrategias de
resolucin de problemas, cuyo ob-
jetivo ser siempre que estemos
hablando de las conductas que aten-
ten contra la vida evaluar el grado
de destructividad de las conductas y
las soluciones ms adaptativas que
podran ponerse en prctica.
Dentro de este modelo teraputico,
el paciente tiene terminantemen-
te prohibido llamar al terapeuta
despus de haber incurrido en la
conducta problema durante las 24
horas posteriores. Esta regla slo
se quebranta si el paciente necesita
conseguir ayuda mdica. Si el lla-
mado ocurre despus de la conduc-
ta problema y el terapeuta evala
la necesidad de asistencia mdica,
l deber instruir al paciente en
forma breve y efectiva sobre cmo
conseguir dicha ayuda y luego se
mantendr la regla de las 24 horas,
donde no podr haber contacto en-
tre paciente y terapeuta.
La explicacin de la regla de las 24
horas se basa en los principios del
aprendizaje, ya que, como dijimos,
no queremos que el llamado tele-
fnico refuerce la aparicin de las
conductas desadaptativas, y esto
es lo que a muchos terapeutas les
resulta ms dicultoso: suponen
inhumano terminar la asistencia
telefnica o no brindarla justo
cuando el paciente ya se involucr
en conductas problemas.
El quid de esta situacin es que la
atencin brindada al paciente en
este momento se presente cuando
aparece una conducta adaptativa,
por ejemplo, un pedido de ayuda
anterior a una autolesin. Lo que
muchas veces se pierde de vista es
que no atendemos a estos pacientes
cuando llaman con angustia y deses-
peracin antes de utilizar conductas
suicidas, porque consideramos esta
conducta manipulativa, y si los
escuchamos una vez que el paciente
intent suicidarse o autolesionarse,
estamos transmitiendo, como segu-
ramente ya aprendi en el entorno
de su familia, que slo escuchare-
mos si est en riesgo su vida.
La asistencia telefnica ayuda y
entrena al paciente en cmo pe-
dir y conseguir ayuda de aquellas
personas que le son signicativas.
Esto se debe, como se le explica
cuidadosamente al paciente, a la
regla de las 24 horas. Este, por un
lado, conoce y aprende vivencial-
mente qu sucede si recurre a las
conductas desadaptativas; por el
otro, el terapeuta le dedica tiempo
y atencin al paciente cuando ellos
an no se han autodaado, y esto
es una manera experiencial de cmo
utilizar otros medios, esta vez adap-
tativos de pedir ayuda.
A su vez, si el paciento fall en pedir
ayuda de manera adaptativa (llama-
das excesivas, amenazas durante
la llamada, llamar por motivos que
no estaran acorde con los lmites
personales del terapeuta), esto se
tomar como conductas que inter-
eren en la terapia y sern objeto
de la sesin siguiente.
Con aquellos pacientes que llaman
demasiado se puede establecer una
agenda estructurada para las llama-
das, enfocada en la asistencia telef-
nica slo a lo aquello estrictamente
pautado. Si la conducta no puede
ser extinguida o modelada, quizs
deba recurrir a la interrupcin
temporal de las comunicaciones por
telfono, para evitar que el terapeuta
se estrese o incurra en errores du-
rante la asistencia telefnica.
Sabemos que cuando adquirimos
nuevas habilidades (de cualquier
tipo), es ms probable que las
utilicemos en contextos calmos y
seguros. Lamentablemente, las ha-
bilidades que estamos enseando
a un paciente con TLP son aquellas
que le permitiran sobrevivir a las
crisis, y, por denicin, estas deben
ser efectivas en contextos poco se-
guros y poco calmos. En consecuen-
cia, el uso de habilidades nuevas
y funcionales es crucial. La TDC
garantizara, por medio de la asis-
tencia telefnica, que lo aprendido
en el contexto teraputico pueda ser
utilizado en el mundo real.
El terapeuta debe, como lo dijimos,
utilizar habilidades de resolucin de
conictos para identicar y evaluar
el problema inmediato. Para ello
tiene en cuenta la evaluacin de las
habilidades ya utilizadas, y dentro
de ellas cules fueron exitosas y,
por lo tanto, reforzarlas. Al evaluar
qu habilidades fracasaron, debera
poder identicar qu impidi su xi-
to. Una vez hecho esto, el terapeuta
ayudar al paciente a elaborar un
plan de accin, teniendo en cuenta
los problemas potenciales que lo di-
cultaran o impediran. Por ltimo,
el paciente deber comprometerse
con este plan de accin
3
.
Algo fundamental para recordar es
que todos los contactos telefnicos
no son terapia individual telefnica,
sino que estn centrados en que los
pacientes sepan echar mano de
las habilidades para actuar segn
diferentes situaciones. Marsha Li-
nehan recomienda que el contacto
telefnico sea:
3
Los pacientes, una vez que entran en el plan de tratamiento con la TDC, se compro-
meten a aceptar la ayuda cuando la piden. No es poco frecuente que los terapeutas
recuerden esta regla cuando el paciente no quiere comprometerse en el plan a accin
ideado, bajo las reglas TDC, durante la asistencia telefnica.
Breve: no debe superar los 20
minutos.
Directivo.
Enfocado en el uso de las habi-
lidades.
Es esencial que esto se respete,
porque en caso de que la asistencia
telefnica se convierta en una charla
clida y contenedora, se estara re-
forzando la aparicin de las crisis a
cambio de contencin y atencin.
Por ltimo, y no menos importante,
los contactos telefnicos pueden
ser utilizados para reparar la rela-
cin teraputica cuando esto fuera
necesario. Muchos pacientes ma-
linterpretan algunos comentarios
realizados durante las sesiones, y
el llamado telefnico puede reparar
ese error: por ejemplo, si el lapso
entre sesin y sesin es muy largo,
y una mala interpretacin de una
indicacin o intervencin podra
ocasionar algn tipo de deterioro
tanto en el paciente como en la re-
lacin teraputica.
Si estamos atentos a estas situacio-
nes, estaremos en la capacidad de
prevenir algn tipo de crisis inter-
personal en la relacin entre el tera-
peuta y el paciente, y como sostiene
Linehan, cuando estos conictos
crecen o aparecen, no se espera
que el paciente deje transcurrir con
tranquilidad una semana completa
para resolverlos. En estos casos,
la asistencia telefnica provee un
contacto adicional entre sesiones
cuando existe mayor probabilidad
de que las crisis ocurran.
Es importante que los terapeutas
que atienden a pacientes con TLP
reciban el entrenamiento suciente
en el manejo de la asistencia telef-
nica y estn preparados a la hora de
realizar este tipo de apoyo. Es cru-
cial que el terapeuta tenga prctica
en la utilizacin de preguntas y co-
mentarios como: qu habilidades
pudiste utilizar? Qu conseguiste
al utilizar las habilidades? O re-
cuerda que el objetivo de la asisten-
cia telefnica no es resolver la crisis,
sino lograr mantenerte viva para
poder llegar a la prxima sesin. Ir
directo al uso de las habilidades y
evitar que el paciente nos relate la
historia de cmo y por qu lleg a
estar en medio de esta crisis.
Gua marco para la atencin
telefnica
A continuacin, describimos al-
gunos puntos que parecen impor-
tantes al momento de dar marco a
las llamadas telefnicas y hacerlas
realmente tiles en el ciclo de vida
de un proceso teraputico:
Explicitar los lmites personales
del propio profesional, tomando
en cuenta que el paciente no ne-
cesariamente los conoce y que
negar su existencia no facilitar
el proceso teraputico.
Dejar claro y expreso cules
sern los horarios disponibles
en los que se puede llamar por
telfono.
En esta lnea de pensamiento,
resulta importante entrenar
a los pacientes en recursos y
herramientas disponibles para
reducir su malestar. De otra
manera, el terapeuta no contar
con dispositivos de los cuales
echar mano ante la llamada del
paciente, y esto generar una
intensa ansiedad en el terapeu-
ta, la que devendr en estrs
fcilmente.
Habilitar la capacidad para
solicitar ayuda, lo que implica
un cotejo de pertinencia para
el paciente y de evaluacin de
circunstancias. Una manera
de identicar la pertinencia es
categorizar las llamadas como
administrativas, importantes o
urgentes, y prever alternativas
de solucin en caso de indispo-
nibilidad. Cada una de ellas ten-
dr una respuesta especca.
Protocolizar la prctica y hacer
su registro.
Comentar abiertamente lo ocu-
rrido en la entrevista siguiente
(necesidad de ajustes, valora-
cin, conductas que intereren
con los resultados deseados).
A manera de sntesis
El uso por parte de los profesiona-
les de determinadas tecnologas,
cualquiera que sea su complejidad,
implica una instancia de reexin
que lo acompae. En toda circuns-
tancia se debe tener presente que la
falta de claridad en las prcticas del
terapeuta provocarn inestabilidad,
incertidumbre o, al menos, confu-
sin en los pacientes. Una breve
gua como la sugerida en este traba-
jo puede ser enriquecida, discutida
o refutada, pero principalmente se
espera que sea la base o una herra-
mienta para ser pensada y conside-
rada en la prctica profesional.
Se espera contar con mayor can-
tidad de estudios que investiguen
esta lnea de accin y con trabajos
que sistematicen la eficacia, los
recursos y las consideraciones que
narran los propios terapeutas en
relacin con esta particular forma
de comunicacin.
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New York: Guilford; 2003.
Correspondencia
Pablo Gaglesi
Fundacin foro
Malasia 857
1426 Ciudad Autnoma de Buenos Aires, Argentina
pablogaglesi@bertel.com.ar
Anexo
Hoja para el llamado telefnico
La meta es asistir a la persona para identicar las habilidades que la
ayuden a evitar conductas suicidas, parasuicidas u otras conductas im-
pulsivas y que se comprometa a utilizarlas. El objetivo del entrenamiento
es aplicar las habilidades.
La siguiente es una lista de control. Revise los niveles que utiliz y bre-
vemente responda cada pregunta. El equipo encontr til examinarla en
la reunin de la maana. Esto ha sido tambin de ayuda para terapeutas
individuales, a n de analizarla con el consultante en su prxima sesin
y darle una copia.
Da:
Consultante:
Tiempo de la llamada hasta:

1. Denicin del problema
Qu est pasando? Evento Pensamientos Sentimientos
Cundo comenz?
Evaluacin de la letalidad suicida o dao a terceros.
29. Linehan MM. Skills training manual for
treating borderline personality disor-
der. New York: Guilford; 2003.
2. Evaluacin de la vulnerabilidad
Enfermedad fsica
Comida: cundo fue la ltima?
Drogas que alteran el nimo: cafena, alcohol, etc.
Sueo: demasiado, no suciente.
Actividad fsica
3. Qu habilidad intent?
Nombrar la habilidad aun cuando el consultante no la haya podido
reconocer.
Reforzar el esfuerzo.
4. Generar habilidades alternativas
Mente plena: mente sabia, observar, describir, no juzgar, una cosa a
la vez con mente plena, efectividad: enfocarse en lo que funciona.
Regulacin emocional: reducir la vulnerabilidad, construir domino,
construir experiencias positivas, accin opuesta.
Tolerancia al malestar:
Distraerse: mente sabia, aceptar. Actividades (tareas que ayudan a
distraerte), contribuciones (p. ej., hacer algo por alguien ms), compa-
raciones (compararte contigo mismo o con otro), emociones (un evento
que cree una emocin distinta), sacando afuera (p. ej. ponerle sufri-
miento en la repisa), pensamiento (contar, leer, rompecabezas), sen-
saciones (hielo en la mano, apretar una pelota, caminata enrgica).
Clmate: visin (mira algo hermoso), odo (msica, escucha la naturale-
za), olfato (potpurr, velas, sahumerios), gusto (come tu comida o tomate
tu t favorito), tacto (toca una frazada, bate, acaricia a tu mascota).
Mejora el momento: imaginacin (imagina un lugar seguro y relajante),
signicado (encuentra o crea algn propsito), reza (meditacin), relajacin
(bao caliente, ejercicio de respiracin), una cosa en cada momento, vaca-
ciones (tmate 20 minutos), aliento (alintate diciendo yo voy a poder).
Pros y contras.
Aceptacin radical.

Efectividad interpersonal: efectividad en los objetivos, efectividad en la
relacin o efectividad en el autorrespeto.
5. En caso de que el plan no funcione, hacer resolucin de problemas
para un plan B.
6. Planear, vericar la habilidad tratada llamando, preacordando el
prximo contacto.
227 S
Tratamiento psicoteraputico de las pesadillas
en el trastorno por estrs postraumtico

Harold Muoz Corts
1
Lyda Marcela Lozano Corts
2
Resumen
Introduccin: Las pesadillas son un sntoma frecuente y caracterstico del trastorno por estrs
postraumtico. Su presencia se relaciona directamente con la gravedad del trastorno; suelen
tener un impacto negativo en la calidad de vida de los pacientes y, como frecuentemente se
convierten en un sntoma residual y refractario, requieren especial atencin y tratamiento espe-
cco. Objetivo: Revisar y actualizar los conocimientos acerca del tratamiento psicoteraputico
de las pesadillas en el trastorno por estrs postraumtico. Mtodo: Revisin de la literatura.
Desarrollo: Se revisan los tratamientos psicoteraputicos propuestos hasta la fecha.
Palabras clave: pesadillas, trastorno por estrs postraumtico, psicoterapia.
Title: Psychotherapeutic Treatment for Posttraumatic Stress Disorder Nightmares
Abstract
Introduction: Nightmares are a frequent and hallmark symptom of posttraumatic stress
disorder. They are directly related with the severity of the disorder, usually have a negative
impact on patients quality of life and because they often become a refractory and residual
symptom, they require special attention and specic treatment. Objective: To review and
update the knowledge on psychotherapeutic treatment of posttraumatic stress disorder
nightmares. Method: Literature review. Development: Current psychotherapeutic treatments
are reviewed.
Key words: Nightmares, posttraumatic stress disorder, psychotherapy.
1
Mdico psiquiatra, Hospital Militar Central, Bogot, Colombia. Profesor asociado, Fa-
cultad de Medicina, Universidad Militar Nueva Granada, Bogot, Colombia.
2
Mdica cirujana, Universidad del Quindo, Armenia, Colombia. Residente de Psiquia-
tra, tercer ao, Hospital Militar Central-Universidad Militar Nueva Granada, Bogot,
Colombia.
Muoz H., Lozano L.
Introduccin
Diversas intervenciones psicotera-
puticas han mostrado ser ecaces
para el manejo de las pesadillas en
el TEPT. La mayora de los reportes
han sido informes de caso y tan
slo se han publicado unos pocos
ensayos controlados. Adems, en su
mayora, los estudios que se han lle-
vado a cabo con muestras extensas
y protocolos de investigacin forma-
les se han realizado con terapias
cognitivas y conductuales, pues han
sido las de mejores resultados.
A continuacin se presenta la revi-
sin y actualizacin de los conoci-
mientos acerca del tratamiento de
las pesadillas en el trastorno de
estrs postraumtico (TEPT), que
pretenden ampliar las herramientas
farmacolgicas y psicoteraputicas
con las que pueden contar los cl-
nicos para su manejo. El presente
artculo revisa la informacin dis-
ponible hasta el momento respecto
a los tipos de psicoterapias ms
utilizadas y los estudios que sobre
ellas se han publicado.

Terapia cognitivo-conductual
para las pesadillas
Uno de los puntos de partida para
este tipo de psicoterapias es la teora
clsica del aprendizaje que, asocia-
da con los estudios neurobiolgicos
realizados en las dos ltimas dca-
das, han dado un slido sustento a
sus bases conceptuales. Un aspecto
olvidado, pero no menos impor-
tante, y de donde en gran medida
surgieron los fundamentos para
este tipo de intervenciones es el de
las observaciones antropolgicas
llevadas a cabo por el etnlogo y
psiclogo britnico Kilton Stewart
(1902-1965) a los integrantes de la
tribu senoi, en Malasia, tras convivir
con ellos durante quince aos.
En sus escritos, Stewart resalta el
valor que en esta tribu se les da a
los sueos, hasta el punto que se les
erige como una de las ms impor-
tantes instituciones sociales alrede-
dor de los cuales giran las relaciones
interpersonales. El autor describe
la madurez psicolgica excepcional
y la gran capacidad de adaptacin
de sus habitantes (estn exentos de
enfermedades mentales), as como el
tipo de convivencia totalmente pac-
ca y armoniosa que mantienen, ca-
ractersticas que atribuye a la forma
como se aprovechan e interpretan
los sueos en la comunidad.
Todas las maanas, la familia se
rene alrededor del desayuno a
escuchar los sueos de los ms
pequeos. Se analizan, se busca
su signicado y luego se exponen
en un consejo comunitario para
extraer las lecciones que de ellos
se desprendan: sueos no placen-
teros o que produzcan temor son
interpretados de forma tal que se
busca siempre hacer de ellos algo
positivo. Si, por ejemplo, un nio
suea que es atacado por un amigo,
Tratamiento psicoteraputico de las pesadillas en el trastorno por estrs postraumtico
al despertar su padre le aconseja
que informe al amigo del hecho; el
padre del amigo le dice que es posi-
ble que l haya ofendido al soante
involuntariamente, por lo que debe
darle un regalo, ser nuevamente
amistoso con l y prevenir as que
vuelva a ocurrir lo mismo en un
futuro. Al nio se le ensea que
todo personaje onrico es real e im-
portante y, en esencia, permanente,
que puede y debe ser domesticado y
que siempre tendr que enfrentarlo.
El objetivo es traer los personajes
onricos a la vida cotidiana y no
asustarse con ellos.
El senoi cree que cualquier ser hu-
mano, con la ayuda de sus compa-
eros o familiares, puede desaar,
dominar y hasta utilizar todos los
entes y fuerzas del universo onrico.
Los personajes de los sueos slo
son malos mientras la persona les
tema, retroceda ante ellos y se nie-
gue a unirse estrechamente con ellos
(1). La relacin entre las prcticas de
los senoi, la psicoterapia conductual
que propone la exposicin a las pe-
sadillas y la psicoterapia cognitiva,
que busca alterar su contenido,
queda entonces en evidencia.
La psicoterapia cognitivo-conduc-
tual, como se expone a continua-
cin, ha demostrado ser eficaz,
superior a la psicoterapia de apoyo
y a grupos control y es, en la actuali-
dad, el tratamiento psicoteraputico
de eleccin para las pesadillas en
el TEPT.
Terapia conductual
El enfoque conductual sugiere que
los sntomas del TEPT surgen tan to
del aprendizaje del miedo durante
el trauma, a travs del condicio na-
miento clsico, como del subsiguien-
te mantenimiento del aprendizaje de
evitacin de las situaciones-estmu-
lo, condicionadas a travs del condi-
cionamiento instrumental (2).
En condiciones normales, las si-
tuaciones vividas en la vigilia son
interpretadas de acuerdo con los es-
quemas cognitivos de cada persona,
pero cuando el individuo se enfrenta
a una situacin desconocida y trau-
mtica, como un evento amenazante
para la vida o el bienestar de s mis-
mo o de otra persona (lo que sucede
en el TEPT), no se logra integrar la
experiencia de una forma adecuada,
ya que no existen esquemas cogni-
tivos para dicho suceso.
Los procesos de exposicin con-
sisten en enfrentar al paciente con
informacin asociada al trauma,
con el n de activar as la memoria
traumtica y exponer al paciente a
sus recuerdos durante un perodo
suciente para que se habite y ma-
neje la ansiedad, pero tambin para
que pueda integrar nueva informa-
cin correctiva (por ejemplo, que
el reexperimentar la pesadilla no
signica que el evento vaya volver a
ocurrir o que est ocurriendo en ese
momento y que, por lo tanto, deje de
percibirlo como una amenaza).
Muoz H., Lozano L.
En un comienzo, la presentacin
de la pesadilla produce un rpido
incremento de la ansiedad, para
luego estabilizarse y luego de algu-
nos minutos comenzar a descender
gradualmente. La ansiedad inicial
disminuye con el paso de las sesio-
nes de exposicin. Se considera que
este tipo de psicoterapia es efectiva,
porque:
La exposicin rompe la asocia-
cin entre el estmulo y la res-
puesta emocional condicionada,
lo que promueve la extincin de
la respuesta por habituacin.
El proceso de confrontar deli-
beradamente lo temido bloquea
el refuerzo negativo conectado
al miedo, con anulacin cog-
noscitiva de los pensamientos
y sentimientos asociados al
trauma.
El revivir la pesadilla en sesio-
nes teraputicas da seguridad
al paciente, pues la informacin
enviada esta vez ser que el
sueo displacentero no es peli-
groso (informacin correctiva).
Va relegando el sentido de in-
competencia personal y brinda
al paciente la sensacin de do-
minio y valor.
Las tcnicas de exposicin que se
han utilizado en el tratamiento de
las pesadillas en el TEPT y que han
mostrado mejores resultados son: (i)
exposicin prolongada /inundacin
(implosin), (ii) desensibilizacin
sistemtica y (iii) desensibilizacin
con movimientos oculares rpidos
(3). Dieren bsicamente en la in-
tensidad de la exposicin: la prime-
ra utiliza la exposicin masiva con
afrontamiento en la imaginacin
de la totalidad de las escenas de
las pesadillas, y las dos ltimas, la
exposicin gradual, que pasa de las
escenas que producen menor ansie-
dad a las de mayor intensidad.
Exposicin prolongada
La terapia de exposicin prolonga-
da es una tcnica psicoteraputica
basada en la evidencia y avalada
por la comunidad cientca por su
ecacia en el tratamiento del TEPT
(4). En 1998, Jaycox y Foa sugeran
que la exposicin prolongada a los
recuerdos traumticos conduce
a una reduccin de los sntomas,
porque el individuo aprende que
los estmulos que le recuerdan el
trauma no le causan dao, que re-
cordar el trauma no implica revivir
la amenaza, que se puede habituar
a la ansiedad mientras permanece
prximo a los recuerdos temidos,
pues esta no ser permanente y
que la experiencia de ansiedad no
concluye en la prdida de control
que tanto se teme (5).
De esta manera, la exposicin da lu-
gar a la mejora, a causa de dos pro-
cesos distintos: por la habituacin
de la ansiedad y por el aprendizaje
de que la exposicin no conduce al
sujeto a la amenaza. Numerosos
reportes han mostrado que con la
terapia de exposicin prolongada
disminuyen los sntomas del TEPT
(6, 7).
As, un estudio con seguimiento
a seis meses, realizado en 49 pa-
cientes con diagnstico de TEPT
y pesadillas frecuentes, en el que
se emple la terapia de exposicin
prolongada y relajacin, mostr que
tuvieron una mejora signicativa
en la frecuencia de presentacin de
las pesadillas y una reduccin en la
intensidad de la angustia generada
por estas (8).
Aunque no se realiz en pacientes
exclusivamente con diagnstico de
TEPT, es de mencionar un estudio
efectuado en 170 pacientes con pe-
sadillas crnicas, que compara la
terapia de exposicin, la terapia de
relajacin y el grupo control (pacien-
tes en espera de tratamiento), pues
evidenci una mejora signicativa
en la frecuencia de las pesadillas y
del malestar asociado en los pacien-
tes del primer grupo en compara-
cin con los dos restantes (9).
Cuando la exposicin se realiza
sobre la pesadilla ms temida y se
potencia la aparicin inicial de sen-
timientos de ansiedad muy fuertes,
se est empleando la modalidad
de exposicin, que se conoce como
implosin o inundacin. Utiliza el
afrontamiento masivo de las esce-
nas, hasta que la ansiedad se redu-
ce de manera natural por el proceso
de habituacin.
En 1989, Cooper y Clum asignaron
al azar a ocho veteranos de la guerra
de Vietnam con TEPT a un grupo de
tratamiento estndar (psicofarmaco-
lgico) y a igual nmero de veteranos
a un grupo de tratamiento estndar
ms inundacin en la imaginacin.
Los sujetos tenan similares condi-
ciones sociodemogrcas, comorbi-
lidad y medicacin psicotrpica. Los
resultados mostraron que el compo-
nente teraputico adicional mejoraba
considerablemente los sntomas del
TEPT, entre estos las pesadillas.
Keane, Farbank, Caddell y Zimering
asignaron al azar a once veteranos
de la guerra de Vietnam a un gru-
po experimental (inundacin en
la imaginacin) y otros trece a un
grupo control. Los pacientes cum-
plan criterios para TEPT, y tenan
caractersticas sociodemogrcas
similares. Luego de un seguimiento
a seis meses los autores observaron
en los veteranos del primer grupo
una mejora significativa en los
sntomas de reexperimentacin e
hiperactivacin (5).
La terapia de exposicin puede usar-
se en personas de todas las edades
que hayan experimentado eventos
traumticos diversos, como asalto,
robo, violacin, combates, etc. Se
debe realizar en un ambiente psico-
teraputico seguro. La persona debe
estar en capacidad de recordar los
detalles de los sueos traumticos
y ser capaz de tolerar la ansiedad
creciente, que inicialmente produce
Muoz H., Lozano L.
el recuerdo de las pesadillas (10).
El tratamiento estndar se realiza
entre nueve y doce sesiones, una o
dos veces por semana.
Sesiones 1 y 2. Se recolecta la in-
formacin pertinente acerca del
trauma, especcamente de las pe-
sadillas; se presentan a la persona
los fundamentos de la psicoterapia;
se le explican las medidas de higiene
del sueo (modicacin de hbitos),
y se realiza el entrenamiento en
tcnicas de relajacin muscular. Por
ltimo, se listan las pesadillas en
orden ascendente en relacin con
la ansiedad que producen.
Sesiones 3 a 8. Se revisan las tareas
realizadas en casa y se inicia la expo-
sicin en el consultorio. Se le solicita
al paciente que imagine la pesadilla
mientras la describe con el mayor
detalle posible. A medida que la va
recordando, se le alienta a recordar
detalles ms especcos, sensacio-
nes, sentimientos, pensamientos,
etc. hasta alcanzar la emocin ms
intensa que pueda experimentar.
Se le indica que no debe utilizar
ninguna estrategia de evitacin,
pues la ansiedad paulatinamente
disminuir sola. El objetivo es que se
exponga, se habite y se extinga la
ansiedad sin utilizar la relajacin.
La exposicin se realiza entre 40
y 60 minutos y se debe reservar
siempre un perodo posterior su-
ciente para que el paciente pueda
procesar la experiencia y, ahora s,
relajarse. Nunca se debe terminar
la sesin antes de que esto suceda
ni en el momento de mxima ansie-
dad, pues aumentara esta ltima
y reforzara la evitacin. Como se
coment, el paciente debe sentirse
en un ambiente seguro y protegido,
donde pueda experimentar lo que
tanto teme.
Una vez superada la primera pesa-
dilla, se contina con la siguiente
en la escala realizada al comienzo
de la terapia. Una tcnica til para
utilizar en casa como tarea es pedir-
le al paciente que inmediatamente
ocurra la pesadilla la escriba y la
repase, al menos, una hora al da,
durante varias semanas (9).
Sesiones nales. Se revisan los pro-
gresos y las habilidades aprendidas,
as como la discusin con el pa-
ciente de los planes para mantener
los logros obtenidos. El curso del
tratamiento puede ser acortado o
alargado, dependiendo de las nece-
sidades de la persona y del progreso
del tratamiento.
Desensibilizacin sistemtica
Inicialmente denominada inhibicin
recproca, esta tcnica, ideada a
nales de los aos cincuenta por el
psiquiatra sudafricano Joseph Wol-
pe, est basada en el hecho de que
al presentar al paciente un estmulo
ansiognico de forma gradual en
nuestro caso la pesadilla y aso-
ciarlo a otro estmulo incompatible,
como es la relajacin, la respuesta
condicionada (ansiedad) se inhibe
paulatinamente.
Las escenas de los sueos son je-
rarquizadas desde las que producen
menor a mayor malestar, y se tra-
baja gradualmente con cada una de
ellas, alternndolas con relajacin.
Dos estudios controlados (11) en
pacientes con pesadillas crnicas,
aunque no asociados al TEPT, y
utilizando como grupo control a
pacientes en lista de espera, y con
un total de 61 personas, mostraron
que la desensibilizacin sistemtica
fue signicativamente superior al
grupo control en reducir la frecuen-
cia de las pesadillas (12). En lo que
respecta al procedimiento:
1. Se le ensea al paciente la
tcnica de relajacin muscular
profunda.
2. Se establece una escala que
mide el grado de ansiedad ante
cada una de las escenas de
las pesadillas y se entrena al
paciente en el uso de las uni-
dades subjetivas de ansiedad
(USA), que van de 0 a 100 para
cuanticarla.
3. Se le solicita al paciente recor-
dar una de sus pesadillas repe-
titivas y escribir en una tarjeta,
con el mayor detalle posible,
cada una de las escenas en la
secuencia que se presentan.
4. Se construye con el paciente
una jerarqua de las escenas
provocadoras de respuestas de
ansiedad, as: el puntaje supe-
rior, es decir, el que corresponde
a la escena que produce la ma-
yor ansiedad, se ubica alrededor
de 100 USA, y el inferior, entre
5 y 15 USA. El punto interme-
dio entre los dos anteriores se
puede ubicar alrededor de 50
USA, y a partir de ah se van
generando calicaciones sin que
existan saltos de ms de 15 USA
entre tems consecutivos.
5. Una vez jerarquizadas las esce-
nas, se le pide al paciente que
imagine la menos temida y que
cuando llegue al momento de
mayor ansiedad, a diferencia
de lo que ocurre en la terapia
de exposicin prolongada, se
relaje por completo, al igual que
lo hizo al inicio de la sesin.
6. Se le instruye para que vuelva
a imaginarla y a relajarse nue-
vamente en el punto de mxima
ansiedad y a repetir as el pro-
cedimiento, varias veces.
7. Una vez relajado, y tras haber
imaginado la escena sin llegar a
sentir ansiedad, se le cita para
una prxima sesin, la cual se
inicia con esta misma escena,
para continuar con la que sigue
en la jerarqua, hasta eliminarlas
todas y cada una de ellas (13).
Desensibilizacin y reprocesamiento
por movimientos oculares:
estimulacin sensorial bilateral
La tcnica descrita inicialmente
por la doctora Francine Shapiro, en
Muoz H., Lozano L.
1987, surge de observar que cuando
se realizan movimientos oculares sa-
cdicos, por ejemplo, al leer un libro,
se puede reducir la ansiedad provo-
cada por pensamientos negativos o
por preocupaciones (13). Alrededor
de este hecho se inicio una serie de
investigaciones, la primera de ellas
con veteranos de la guerra de Viet-
nam y denominada Estudio de Men-
docino, por el sitio donde fue llevada
a cabo, y que dio como resultado el
desarrollo de la tcnica denominada
desensibilizacin y reprocesamiento
por movimientos oculares (DRMO) o
Eye Movement Desensitization Re-
processing (EMDR), y que se ha con-
vertido en uno de los tratamientos
ecaces para el TEPT, aprobado por
la American Psychiatric Association,
y que ha mostrado ser efectiva en
reducir sntomas como las pesadi-
llas (14, 15).
El mtodo combina elementos teri-
cos, derivados de la teora del apego,
del afecto, de los aspectos neuro-
siolgicos del procesamiento de la
informacin, e integra elementos de
varias escuelas psicoteraputicas,
como son la cognitiva, la conduc-
tual, la sistmica, la psicodinmica,
la gestalt, la programacin neurolin-
gstica, entre otras.
En trminos generales, la DRMO
busca que la informacin congelada
que queda en el cerebro despus de
un trauma y que se revive de dife-
rentes formas, una y otra vez en el
TEPT, sea desensibilizada, procesa-
da e integrada adaptativamente en el
presente de una forma consciente.
Cuando una persona se expone a un
evento traumtico, la informacin
que el cerebro recibe no se procesa
de igual forma a como se hace con
los eventos cotidianos. Debido a la
sobrecarga de informacin y a lo
inesperado del suceso, este queda al-
macenado tal como se experiment,
sin contexto de tiempo y espacio (en
la mente del paciente ocurre de for-
ma vvida y exacta una y otra vez).
En circunstancias normales, las
experiencias del da se procesan
en la noche durante el sueo REM,
en un mecanismo complejo que
involucra diferentes neurotransmi-
sores, especialmente acetilcolina y
ujo de informacin entre distintas
zonas cerebrales, como amgdala,
hipocampo y corteza cerebral, lo
que permite la integracin de los
recuerdos a nuestro archivo general
de informacin.
En los pacientes con TEPT se han
observado, por medio de la electro-
encefalografa y de la tomografa por
emisin de positrones, alteraciones
neurosiolgicas que parecen ser las
responsables del inadecuado proce-
samiento de la informacin: inhibi-
cin de la corteza cerebral izquierda,
sobreactivacin del hemisferio ce-
rebral derecho e inhibicin de las
neuronas colinrgicas pednculo-
pontinas del tegmento (responsables
de generar el sueo REM) (16).
El aumento de la norepinefrina
circulante, como consecuencia del
evento estresante, hace que la con-
centracin de acetilcolina disminu-
ya drsticamente y que se inhiba as
el proceso de integracin de la in-
formacin a la vida cotidiana de los
sujetos, de forma tal que el recuerdo
de los hechos, las emociones y los
pensamientos relacionados con el
suceso traumtico se almacenen
tal como sucedieron, sin ninguna
modicacin.
La DRMO funciona al estimular
bilateralmente el cerebro mediante
movimientos oculares sacdicos
sincrnicos, ya que normaliza las
ondas cerebrales en ambas cortezas
y resincroniza la actividad de ambos
hemisferios. Si la estimulacin se
realiza en presencia del recuerdo
consciente del evento traumtico,
es posible el reprocesamiento de la
informacin de este ltimo (16).
La estimulacin bilateral puede rea-
lizarse sea con el movimiento de los
ojos, escuchando sonidos por am-
bos odos o por el golpeteo bilateral
de los dedos de la mano (tapping), lo
que facilita la activacin del cerebro
mediante la liberacin de acetilcoli-
na y el ujo de nueva informacin al
hipocampo y al cerebro anterior, lo
que da como resultado el procesa-
miento adecuado del recuerdo.
El efecto clnico es la desensibiliza-
cin de las cargas emocionales, la
resolucin de las sensaciones cor-
porales, el cambio en las cognicio-
nes disfuncionales y las imgenes
asociadas al trauma, la instalacin
de nuevos esquemas cognitivos y la
adquisicin de habilidades para el
manejo de las situaciones vitales.
Shapiro, en una muestra de 72 pa-
cientes con diagnstico de TEPT y
divididos en grupo experimental y
placebo, observ un alivio signicati-
vo de las pesadillas en el grupo de tra-
tamiento con DRMO. Los resultados
obtenidos se mantuvieron a los tres
meses de seguimiento, con mejora
adems de la autovaloracin y de las
relaciones interpersonales (14).
Vaughan K. Wiese, de forma similar,
con 10 sujetos con TEPT y con un
promedio de tres sesiones de DRMO
de una duracin aproximada de 45
a 60 minutos, observ la mejora de
los sntomas, especialmente de las
pesadillas (17). Entre tanto, Forbes,
Creamer y Rycrott, en una mues-
tra de ocho pacientes con TEPT y
quienes recibieron cuatro sesiones
semanales de 90 minutos de DRMO,
observaron una notable mejora de
los sntomas (18).
Scheck, Shaeffer y Gillete, en un
estudio con 60 mujeres con ante-
cedente de trauma, divididas en
grupo experimental y grupo control
(escucha activa de sus sntomas)
reportaron que hubo una mejora
en ambos grupos, pero signicati-
vamente mayor en el grupo experi-
mental (19).
Gmez-Restrepo C.
236 S
Marcus y cols. (20), en un estudio
con 67 pacientes diagnosticados con
TEPT, y repartidos aleatoriamente
uno a uno en dos grupos, compara-
ron la psicoterapia psicodinmica,
la cognitiva o conductual con la
DRMO. Los autores encontraron
una mejora signicativa en todos
los pacientes, pero especialmente en
aquellos que recibieron manejo con
terapia de movimientos oculares.
De forma similar, Carlson y cols.
(21), en una muestra con 35 vete-
ranos de guerra con TEPT y dividi-
dos en tres grupos de tratamiento:
DRMO, relajacin biorretroalimen-
tada y cuidado clnico rutinario
(grupo control), demostraron la
superioridad de la DRMO sobre las
otras intervenciones, con una me-
jora sostenida a los tres meses de
seguimiento.
Vale la pena mencionar que en la
mayora de los estudios menciona-
dos se evidenci una mejora no slo
de las pesadillas, sino tambin de
los sntomas depresivos, de evita-
cin y de todas las formas de reex-
perimentacin del trauma. Aunque
parezca una tcnica sencilla de
llevar a cabo, no lo es, y se requiere
una formacin como clnico y un
entrenamiento previo (22). Se han
descrito las siguientes fases (18):
1. Toma de historia clnica y plan
de tratamiento: en esta fase se
evala el caso particular del
paciente, su habilidad para
manejar las emociones y se -
jan los objetivos especcos del
tratamiento.
2. Fase de preparacin: se realiza
el encuadre teraputico y la
alianza con el paciente. Se le
ensean tcnicas de relajacin
y autocontrol para que pueda
manejar la informacin per-
turbadora que pueda aparecer
durante las sesiones o entre
estas. Se evala tambin aqu la
posible presencia de ganancia
secundaria, pues en caso de
que exista, deber resolverse
previo al inicio de la terapia.
3. Fase de evaluacin: en esta el
paciente identica la pesadilla
que ms le provoca malestar,
la cognicin y el afecto acom-
paante. Cada uno de estos
elementos se cuantica a travs
de unidades subjetivas de per-
turbacin (USP, de 0 a 10, de
menor a mayor perturbacin) y
de la Escala de Validez de Cog-
nicin (VC, de 1 a 7, tambin de
menor a mayor).
4. Desensiblizacin: se solicita al
paciente que centre su aten-
cin y visualice la imagen de la
pesadilla, as como que repita
interiormente las verbalizacio-
nes o cogniciones negativas
que lo acompaan, y que se
concentre en la sensacin f-
sica de ansiedad. Esto se hace
mientras sigue con sus ojos el
dedo ndice del terapeuta, que
es movido rpidamente de lado
a lado, de 10 a 20 veces, a 30
o 35 centmetros de la cara del
sujeto (16). Cada grupo de 10
a 20 movimientos sacdicos es
considerado un set. Despus de
cada set, se le pide al paciente
que borre la imagen y que haga
una respiracin profunda. Se-
guidamente, que vuelva a traer
la imagen y la cognicin nega-
tiva. Por lo tanto, mientras se
centra en el grado de ansiedad
generado y valora esta ansiedad
en la escala USP, al mismo tiem-
po se le pregunta si ha cambia-
do la imagen, si otra imagen
le viene a la mente, utilizando
las respuestas del sujeto como
indicadores de cambio (16).
5. Instalacin: en esta fase se
instala una cognicin positiva
que desplace a la negativa, que
fue desensiblizada. Se repite la
accin de la fase 4, pero en tor-
no a la cognicin que se desea
establecer.
6. Escner corporal: se identica y
procesa el material disfuncional
residual, que usualmente se
maniesta como sensaciones
corporales desagradables.
7. Fase de cierre: se reinstruye al
paciente con tcnicas de rela-
jacin y autocontrol y se lleva
a su estado de equilibrio.
8. Reevaluacin: esta fase se reali-
za al comenzar cada sesin. Se
le solicita al paciente acceder
a las memorias previamente
reprocesadas para observar
sus respuestas y vericar que
la mejora se haya mantenido.
En caso de que exista material
perturbador, deber trabajarse
nuevamente con DRMO (18).
Como puede observarse, el trata-
miento reconstituye la elaboracin
de los recuerdos traumticos y toma
el papel de agencia reguladora de
los sueos.
Terapia cognitiva: tratamiento
con ensayo de imgenes
Esta modalidad de intervencin psi-
coteraputica tiene sus races en el
trabajo de Isaac Marks, quien hacia
la dcada de los setenta postul
como tratamiento para las pesadi-
llas la alteracin consciente de su
contenido, a travs del ensayo de
un nal diferente, bajo la premisa
de que la exposicin, la abreaccin
y el dominio sobre estas lograba su
desaparicin (23).
Aos ms tarde, Barry Krakow y
colegas retomaron este trabajo y
postularon que las personas pue-
den transformar el contenido de las
pesadillas repetitivas si cambian y
ensayan en su imaginacin las es-
cenas displacenteras por unas ms
agradables. As iniciaron una serie
de estudios con lo que llamaron
tratamiento por ensayo de imgenes
(en ingls imagery rehearsal thera-
py), con hasta ahora prometedores
resultados.
Las investigaciones sobre este tipo
de terapia parten de reconocer que
Muoz H., Lozano L.
las pesadillas no son eventos in-
controlables para el ser humano.
Se plantean, en cambio, como h-
bitos o conductas aprendidas, y se
reconoce que lo que las mantiene es
el hbito de tener malos sueos.
De este modo, tales estudios han
desaado algunas teoras acerca
de que los sueos estn fuera del
comando e inuencia consciente de
la persona (24).
Se considera que por ser las pesa-
dillas una representacin en im-
genes de un evento traumtico, el
trabajar mientras se est despierto
en congurar nuevas imgenes lo-
gra cambiar el contenido del sueo
en la noche. Ensayar las nuevas
imgenes positivas (el nuevo sueo)
no slo reduce o elimina las pesadi-
llas, sino que brinda dominio sobre
estas, pues la persona cambia pau-
latinamente la sensacin de amena-
za por una de satisfaccin, a medida
que el sueo va transformndose
progresivamente (25).
A los pacientes se les indica escribir
minuciosamente los detalles de la
pesadilla; se les invita a cambiar el
sueo de cualquier forma, segn su
deseo, y a escribir su versin alte-
rada, para repasarla cada vez que
vayan a acostarse. Se piensa que la
mejora ocurre porque el paciente,
al tener que recordar la pesadilla, se
expone repetidamente a ella; porque
el cambiar el final y ensayarlo le
da dominio sobre esta, y porque el
observar que puede inuir sobre su
contenido tiene un efecto de reestruc-
turacin cognitiva, en cuanto a que
las pesadillas son incontrolables e in-
modicables por quien las padece.
Hasta el momento, Krakow y cols.
han publicado cuatro estudios que
evalan la ecacia de la terapia por
ensayo de imgenes en pacientes
con TEPT (24). El primero de ellos
fue realizado en 169 mujeres adultas
jvenes, vctimas de delitos sexuales,
con diagnstico de TEPT y pesadillas,
por lo menos, una vez a la semana
durante seis meses, como mnimo.
Las participantes fueron asignadas
al grupo de tratamiento (n=87) o al
grupo control (lista de espera para
tratamiento) (n=82), y se les realiz
un seguimiento a tres y seis meses.
Los resultados indicaron que el tra-
tamiento fue efectivo en reducir la
frecuencia y la gravedad de las pesa-
dillas; el malestar asociado a estas,
con mejora de la calidad del sueo,
y la cronicidad del TEPT (26).
El segundo estudio fue realizado
en 19 mujeres adolescentes con
sntomas de TEPT y pesadillas de
cinco aos de evolucin y con se-
guimiento a tres meses. Los resul-
tados mostraron que el 71% de las
pacientes report una disminucin
de la frecuencia de las pesadillas y
del malestar asociado.
El tercer estudio fue realizado con
62 pacientes con TEPT, pesadillas
e insomnio, y mostr que la terapia
por ensayo de imgenes fue efectiva
en disminuir la frecuencia de las
pesadillas asociadas y no asociadas
al trauma despus de 10 horas de
tratamiento. No hubo grupo control
(27).
El cuarto estudio se efectu en 66
pacientes, quienes recibieron seis
sesiones grupales de dos horas cada
una, que incluan educacin, higiene
del sueo, control de los estmulos,
terapia cognitiva para el insomnio
y terapia con ensayo de imgenes,
con un seguimiento a tres meses. La
frecuencia de las pesadillas, el in-
somnio, la ansiedad, la depresin y
la gravedad del TEPT disminuyeron
con el tratamiento (28,29).
Un estudio realizado en el Departa-
mento de Psiquiatra de la Univer-
sidad de Pittsburg en siete adultos
vctima de crmenes violentos, con
un diagnstico de TEPT, y a quie-
nes se les administr terapia de
ensayo con imgenes para reducir
las pesadillas postraumticas y el
insomnio, mostr una disminucin
clnicamente signicativa en la fre-
cuencia de las pesadillas, as como
mejora en los autorreportes de la
calidad de sueo (30).
Forbes y cols. (31), en un estudio
con doce veteranos de la guerra de
Vietnam, con diagnstico de TEPT y
pesadillas crnicas hasta de 20 aos
de duracin, luego de administrar
seis sesiones grupales de terapia de
ensayo de imgenes, encontraron a
los seis y doce meses de seguimien-
to, una mejora considerable de la
sintomatologa (31).
Neidhardt y cols. (24), en un estudio
con 20 pacientes con diagnstico de
TEPT, con un promedio de edad de
17 aos y seguimiento a tres meses,
utilizando como grupo control a
pacientes en espera de tratamiento
(n=10), encontraron entre el 72%
de quienes recibieron terapia con
ensayo de imgenes (n=10) una
disminucin en la frecuencia de
las pesadillas; mientras en el grupo
control la mejora fue de tan slo el
47% (24).
El tratamiento puede hacerse de
forma individual o grupal. Se re-
comiendan tres sesiones de tres
horas cada una. Las dos primeras
espaciadas una semana, y la l-
tima, a los 20 das de iniciado el
tratamiento:
Sesin 1. Su contenido es primor-
dialmente educativo. Se discuten
algunos aspectos importantes de las
pesadillas, como su relacin con el
insomnio, la interferencia que pro-
ducen en el funcionamiento global de
cada persona y los errores cognitivos
(p. ej., su incontrolabilidad e inmodi-
cabilidad). Luego de ello, se ensea
que las pesadillas pueden ser en-
tendidas como hbitos aprendidos,
que modicar unas puede contribuir
a cambiar otras y que trabajar con
ellas estando despierto puede modi-
car su contenido, pues los sueos
son una extensin de la vigilia.
Muoz H., Lozano L.
As se entrena al paciente en ejerci-
cios de visualizacin e imaginacin,
que se dejan como tarea para la
casa, y se le ensea la utilizacin de
tcnicas de relajacin y de parada
del pensamiento, para poder contro-
lar las imgenes desagradables que
pueden aparecer en la imaginacin.
Se explican, adems, las reacciones
que se pueden presentar a lo largo
del tratamiento.
Sesin 2. El paciente debe escoger
una de sus pesadillas y escribirla con
el mayor detalle posible. Lo puede
hacer como tarea para la casa o en
el consultorio, con ayuda del tera-
peuta, si hacerlo le ha resultado muy
angustiante. Una vez la ha escrito, se
instruye a la persona para cambiar
su pesadilla segn lo desee, pero
se le indica que el nal debe ser pla-
centero, pues la idea es apaciguar la
emocin que produce el recuerdo y
no crear nales matizados por senti-
mientos de rabia y de venganza.
Se le indica escribir el nuevo sueo.
En el caso de sesiones grupales, se
invita a los participantes a discutirlo
entre ellos, a olvidar la primera ver-
sin y a enfocarse primordialmente
en la nueva.
Los pacientes sern instruidos para
ensayar el nuevo sueo, por lo me-
nos, 5 a 20 minutos diarios, pero
se les recuerda que no se deben
trabajar ms de dos distintos nue-
vos sueos en una semana. De aqu
en adelante no deben escribir ms,
sino realizar el proceso mentalmen-
te. La recomendacin es ensayar el
nuevo sueo inmediatamente antes
de acostarse y, ojal, sin realizar
ninguna actividad. Algunos autores
sugieren repasar el nuevo sueo
tambin durante el da. Al ensayo
del sueo puede seguir un ejercicio
de relajacin muscular progresiva.
Sesin 3. Se discute con el pacien-
te los progresos, los cambios en la
experiencia del sueo y las dicul-
tades que hayan podido surgir. Se
le indica que utilice la tcnica cada
vez que sea necesario (27).
Conclusiones
Sin lugar a dudas, la psicoterapia
es una intervencin indispensable,
necesaria y til en el manejo de las
pesadillas en el TEPT. La psicotera-
pia cognitivo-conductual, con sus
diversas tcnicas, es denitivamen-
te la modalidad que ha mostrado los
mejores resultados.
Pese a las dicultades en la obje-
tivacin de los datos y en la utili-
zacin de grupos control, se puede
armar que sus distintas tcnicas
son ecaces en reducir la frecuencia
de las pesadillas y que la mejora
se mantiene a largo plazo. Las que
hasta el momento han mostrado
mejores resultados son: terapia de
exposicin prolongada, terapia de
DRMO y terapia de ensayo de im-
genes. Se requieren ms estudios
controlados para evaluar la efectivi-
dad de las distintas intervenciones
psicoteraputicas.
Independientemente de la moda-
lidad que se utilice, los objetivos
buscados con estas terapias son
que el paciente modique la cogni-
cin que acompaa la pesadilla y se
fortalezca frente a ella, hacindose
dueo de la situacin, de manera
que logre redirigir su sueo, mane-
jar la pesadilla y hacerse vencedor
frente a ella.
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Correspondencia
Harold Muoz Corts
Servicio de Psiquiatra
Hospital Militar Central
Transversal 3 N 49-00
Bogot, Colombia
hmcbgc@hotmail.com
Reglamento
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Colombiana de Psiquiatra, de carcter trimestral (marzo, junio, septiembre y diciembre) y
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Editorial. El editorial es un comentario crtico, hecho con profundidad y preparado por el
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desenlaces principales e intervencin), resultados, discusin, conclusiones, agradecimientos (si
se requiere) y referencias. Extensin mxima: 25 pginas. Los artculos pueden contener hasta
5.000 palabras sin tener en cuenta las referencias, las tablas y las guras. El total de tablas
y guras no debe exceder de 6. En este tipo de artculos es fundamental aclarar cules fueron
las consideraciones ticas y si el estudio y el consentimiento informado (cuando sea necesario)
fueron presentados y aprobados por el Comit de tica de la Institucin.
Artculos de revisin. Los artculos de revisin son enviados a la RCP o solicitados por el
director o los editores asociados a especialistas del rea y tratan a fondo un determinado tema,
esto es, con amplia bibliografa, anlisis y comentarios acerca de trabajos de otros autores.
Estos artculos deben tener un resumen en espaol e ingls cada uno hasta de 1.500 caracteres,
planteamiento del problema o introduccin, desarrollo del tema, discusin, conclusiones y
referencias. Extensin mxima: 20 pginas. Los artculos pueden contener hasta 4.000 palabras
sin tener en cuenta las referencias, las tablas y las guras. El total de tablas y guras no debe
exceder de 5.
Artculos de actualizacin. El artculo de actualizacin est destinado a poner al da la
informacin sobre temas relevantes en psiquiatra y salud mental. Son menos completos que los
artculos de revisin y se enfocan en los ltimos hallazgos. Estos artculos deben tener resumen en
espaol e ingls, cada uno hasta de 1.500 caracteres, planteamiento del problema o introduccin,
actualizacin del tema, discusin, conclusiones y referencias. Extensin mxima: 15 pginas.
Los artculos pueden contener hasta 3.000 palabras sin tener en cuenta las referencias, las
tablas y las guras. El total de tablas y guras no debe exceder de 4.
Reporte de caso. El reporte de caso es la presentacin de la experiencia profesional basada
en el estudio de casos particulares que revistan inters para el profesional y en el cual se discuta
el tema y las posibles aproximaciones futuras. En general, los reportes de caso sugieren nuevas
aproximaciones teraputicas e hiptesis. Estos artculos deben tener, como mnimo, resumen
en espaol e ingls (hasta de 1.500 caracteres), introduccin, presentacin del caso, breve
revisin del tema, discusin, conclusiones y referencias. Extensin mxima: 8 pginas. Deben
contener hasta 1.200 palabras, pero se exceptan las referencias, las tablas y las guras. Es
necesario escribir un prrafo con consideraciones ticas y con las precauciones que se tuvieron
para proteger la condencialidad del(a) paciente.
Seccin de Epistemologa, losofa de la mente y biotica. Con el n de suscitar
controversia y grupos de discusin, esta seccin presenta, de manera educativa y crtica, artculos
sobre los temas referidos. stos deben tener mximo 15 pginas de extensin.
Reglamento de Publicaciones
Seccin de Metodologa de investigacin y lectura crtica. Esta seccin presenta, de
una manera educativa y crtica, artculos sobre los temas referidos e ideas sobre protocolos
de investigacin, que susciten controversia y grupos de discusin. Los artculos deben tener
mximo 12 pginas de extensin.
Revista de libros y revistas. La Revista de libros y revistas es una seccin dedicada a los
comentarios y a las presentaciones de libros y artculos de revistas que orienten al lector respecto
a su potencial uso. Extensin mxima: 2 pginas.
Correo, noticias y comunicaciones breves. Esta seccin recopila opiniones y comentarios
sobre el contenido de la Revista, su lnea editorial o sobre temas de relevancia cientca. Asimismo,
presenta cartas con noticias de relevancia para el gremio. Extensin mxima: 2 pginas.
Agenda. La Agenda divulga eventos o hechos de contenido de inters para el rea, actividades
de la Asociacin Colombiana de Psiquiatra o de otras asociaciones.
Cmo enviar material a la RCP
Lugar de envo, requerimientos y forma de evaluacin. Los autores enviarn sus trabajos
al director de la RCP, por correo electrnico (cgomez_restrepo@yahoo.com) o por correo fsico
(carrera 18 No. 84-87, ocina 403, Bogot, Colombia). stos deben ajustarse a los Requisitos
uniformes para los manuscritos enviados a revistas biomdicas, del Grupo de Vancouver (1997).
Todas las contribuciones sern evaluadas por dos revisores annimos del Comit Editorial, que
determinarn la calidad cientca del material, la originalidad, la validez, la importancia del
trabajo y la adaptacin a las normas de publicacin de la RCP.
Dicho Comit comunicar su aceptacin provisional o su no aceptacin para publicacin,
as como las posibles modicaciones sugeridas en un plazo mximo de tres meses a partir de
su recepcin. La redaccin se reserva el derecho de suprimir ilustraciones y alterar el texto sin
que ello modique el contenido. Cada uno de los autores principales recibir tres ejemplares
de la Revista.
Carta de presentacin. El artculo debe ir acompaado de una carta rmada por el autor
principal y por los dems autores, en la cual se manieste la revisin y aprobacin del material
por todos ellos. La carta debe especicar si el material ha sido o no publicado en otros lugares,
as como el nombre, la direccin, el telfono y el correo electrnico de la persona a la cual se
debe dirigir la correspondencia.
En caso de haber sido parcialmente o totalmente publicado en otro medio se requiere la
aprobacin, por escrito de los editores, para ser publicado en la RCP. Los conceptos de los
trabajos son de total responsabilidad de los autores. Ni la Asociacin Colombiana de Psiquiatra
ni la Revista Colombiana de Psiquiatra se responsabilizan por tales conceptos emitidos. Una vez
aceptado para publicacin, el artculo admitido es de propiedad de la ACP y su reproduccin
fsica o por medios digitales deber ser convenientemente autorizada por el director, por los
editores asociados de la RCP y por el coordinador de publicaciones de la ACP.
Antes de la publicacin, los autores deben informar si hay una relacin (liacin, nanciacin)
entre ellos y alguna institucin pblica o privada, que pudiera derivar en conictos de intereses.
Los autores aceptan la responsabilidad denida por el Comit Internacional de Editores de Revistas
Mdicas (N Engl J Med. 1997:336(4):309-15) y las recomendaciones sobre investigacin clnica.
Cuando se informe sobre experimentos en humanos es indispensable tener la aprobacin del
comit de tica de la institucin donde se realiz el estudio y el desarrollo de ste debe ser seguir
lo lineamientos expuestos por la Declaracin de Helsinki de 1964 y sus posteriores enmiendas,
que se pueden encontrar en http://www.wma.net/s/ethicsunit/helsinki.htm.
En los artculos originales y reportes de caso no se deben mencionar los nombres de los
pacientes, ni sus iniciales, ni los nmeros de historia clnica, ni cualquier dato que permita su
identicacin. Los experimentos clnicos deben estar registrados en alguna base pblica para
(ClinicalTrials: http: //www.clinicaltrials.gov; International Clinical Trials Registry Platform
[ICTRP]: http://www.who.int/ictrp/en/; LatinRec). Finalmente, en caso de estudios con
animales, se deben aadir las consideraciones sobre investigacin en stos (si existe o no comit
de investigacin en animales, los cuidados que se tuvieron con estos, etc.).
Copias del material. Se deben enviar tres copias completas del artculo o material enviado
(mecanograado a doble espacio, en papel blanco tamao carta, escrita en una sola cara, con
mrgenes no inferiores a 2,5 cm), acompaadas de un disquete 3,5 HD o un CD con el texto
en un nico archivo PC de tipo DOC o RTF (MS-Word), grcas en formato JPG o BMP y tablas
con archivos para PC de tipo DOC (MS Word), XLS (MS Excel), AI (Adobe Illustrator) o EPS
(Encapsulated Post Script). Las tablas o las guras deben ser enviadas en hojas y archivos
independientes del archivo de texto.
Derechos de autor. Se solicita a los autores enviar, con la rma de cada uno, una carta dirigida
al director de la RCP en la cual transeran los derechos de autor, de acuerdo con el siguiente
modelo: Yo/Nosotros... autor(es) del trabajo titulado ..., someto(emos) a la aprobacin de la
Revista Colombiana de Psiquiatra y cedemos, en caso de ser publicado por la Revista Colombiana
de Psiquiatra, los derechos sobre el artculo a favor de la Asociacin Colombiana de Psiquiatra,
la cual podr publicar el artculo en cualquier formato, ya sea fsico y/o electrnico, incluido
Internet. Por lo tanto, est prohibida cualquier reproduccin total o parcial en cualquier otro
medio de divulgacin. En caso de desear publicar en otro medio, solicitar autorizacin por
escrito de la RCP y la ACP. Fecha: ... Firma: ....
Preparacin del manuscrito. Los artculos deben ser mecanograados en espacio doble (esto
incluye tablas de referencias), usando un solo lado de la hoja, con mrgenes (laterales, superiores
e inferiores) de mnimo 2,5 cm en todas las pginas. Todas deben estar numeradas.
En la primera pgina debe aparecer: (a) ttulo; (b) nombres y apellidos de los autores con sus
grados acadmicos ms importantes y su aliacin institucional acompaada de la respectiva
direccin (los nombres sern publicados en el orden y manera que fueron enviados); (c) indicacin
del autor responsable de la correspondencia; (d) un ttulo abreviado (titulillo) que no exceda los
cuarenta caracteres, para identicacin de las pginas impares; (e) si el artculo recibi ayuda
o auxilio de alguna agencia de nanciacin; (f) si el artculo se basa en una tesis acadmica, se
debe indicar el ttulo, el ao y la institucin donde fue presentado; (g) si el trabajo fue presentado
en reunin cientca, se debe indicar el nombre del evento, el lugar y la fecha, y (h) si alguno de
los autores tiene conicto de inters en el tema expuesto en el artculo por ser ponente o speaker
del laboratorio, trabaja como asesor, consultor o comit de algn laboratorio.
La segunda pgina debe presentar un resumen (en espaol y en ingls) estructurado, con
una extensin no superior a 1.500 caracteres y con una lista de mximo cinco palabras clave
(en espaol y en ingls). stas ltimas deben corresponder a las propuestas en la lista de los
Descriptores en Ciencias de las Salud (DeCS), de BIREME (disponible en http://decs.bvs.br/E/
homepagee.htm) y a las keywords indexadas en el Medical Subject Headings (MeSH) del Index
Medicus (disponible en http://www.nlm.nih.gov/mesh/). El resumen indicar los objetivos
del trabajo, los procedimientos bsicos utilizados (mtodos), los resultados principales (aqu
se presentan datos especcos y su signicacin estadstica, si es el caso) y las conclusiones
principales.
Las tablas y las guras (grcas, fotografas, dibujos o esquemas) deben aclarar o aportar al
texto, no duplicar el contenido. En trminos generales, se recomienda un mximo de seis. Cada
una debe tener un ttulo en la parte superior y si es el caso anotaciones en la parte inferior.
Deben clasicarse (nmeros arbigos) de acuerdo con el orden de aparicin en el texto y sitio de
inclusin. Algunas requieren permiso del editor y el crdito respectivo a la publicacin original.
Estas tablas y guras deben ser enviadas en archivos y hojas independientes.
Las referencias en el texto, en subttulos y en guras deben ser enumeradas consecutivamente
en el orden en que aparecen en el texto. Se utilizarn para ello nmeros arbigos (nmeros
ndices) dentro de parntesis.
Respecto a las abreviaturas, sern indicadas en el texto en el momento de su primera
utilizacin. Posteriormente se seguir utilizando nicamente la abreviatura.
Los agradecimientos deben ser concisos, directos y dirigidos a personas o instituciones que
contribuyen sustancialmente al artculo. Deben ir antes de las referencias bibliogrcas.
Las referencias bibliogrcas se insertan en el texto y se numeran consecutivamente siguiendo
el orden en que se mencionan por primera vez. El estilo y la puntuacin de las referencias sigue
el formato que recomienda Requisitos uniformes, citados anteriormente. Las abreviaturas de las
revistas deben estar conformes con el estilo utilizado en el Index Medicus.
Aun cuando todo depende del artculo en general, se aconseja la inclusin de hasta cuarenta
referencias bibliogrcas para artculos originales, sesenta para artculos de revisin, cuarenta
para artculos de actualizacin, quince para reportes de caso y doce para las secciones de
Epistemologa, losofa de la mente y biotica, Metodologa de investigacin y lectura
crtica.
La exactitud de las referencias bibliogrcas es de responsabilidad de los autores. La lista de
las referencias debe seguir el modelo de los ejemplos citados a continuacin:
1. Artculos de publicaciones peridicas (un autor): Streiner DL. Thinking small: research
designs appropriate for clinical practice. Can J Psychiatr. 1998;43(7):737-41.
2. Artculos de publicaciones peridicas (dos a seis autores): enumere todos los autores:
Vega KJ, Pina I, Krevsky B. Heart transplantation is associated with an increased risk for
pancreatobiliary disease. Ann Inter Med. 1996;124:980-3.
3. Artculos de publicaciones peridicas (ms de seis autores): enumere los primeros seis autores
seguido por et al. Ramos A, Fraga S, Krieger M, Jardim S, Curi R, Ferreira F, et al. Aspectos
psiquitricos da intoxicacao ocupacional pelo mercrio metlico: relato de un caso clnico.
Rev Bras Psiquiatr. 1998;20:200-6.
4. Artculos sin nombre del autor: Cancer in South
Africa (editorial). S Afr Med J. 1994;84:15.
5. Libros: Reichel-Dolmatoff G, Desana P. Simbolismo
en los indios tukano del Vaups. 2 ed. Bogot
(Colombia): Nueva Biblioteca Colombiana de Cultura;
1986.
6. Captulos del libro: Kessler HH. Concepto de
rehabilitacin. En: Gonzlez R. Rehabilitacin
Mdica. Barcelona (Espaa): Masson S. A.; 1997. p.
1-5.
7. Libros en que los editores son autores Norman IJ,
Redfern SJ, editors. Mental health care for elderly
people. New York: Churchill Livingstone; 1996.
Otros tipos de referencia debern seguir las
indicaciones dadas en el documento del International
Committee of Medical Journal Editors (Grupo de
Vancouver), disponible en internet en http://www.
icmje.org.
El autor debe enviar los datos de correspondencia:
la direccin de su ocina o consultorio y la direccin
electrnica. Si son varios autores, slo es necesario
enviar los datos de uno de ellos.
Anualmente la RCP ofrece a los autores, como
estmulo a su participacin, los premios (mencin de
honor y reconocimiento en dinero o especie) Hctor
Ortega Arbelez, al mejor artculo publicado por un
profesional en el rea de la salud, y Humberto Rosselli
Quijano, al mejor artculo publicado por un residente
de psiquiatra y el premio al mejor artculo no original.
El jurado calicador est integrado por un miembro del
Comit Cientco de la ACP, un miembro del Comit
Editorial y el director de la Revista o su delegado. Estos
premios sern entregados en el marco del Congreso de
nuestra asociacin.
El director y el Comit Editorial de la RCP invitan a
los colegas y otros profesionales a participar y permitir
as el desarrollo y crecimiento de la Revista.
Publicacin trimestral de la Asociacin Colombiana
de Psiquiatra.
ISSN: 0034-7450.
Las opiniones expresadas en los artculos rmados
son de los autores y no coinciden necesariamente
con las de los editores de la Revista Colombiana de
Psiquiatra.
Las sugerencias diagnsticas o teraputicas, como
eleccin de productos, dosificacin y mtodo de
empleo, corresponden a la experiencia y al criterio de
los autores.
Todos los textos incluidos en la Revista Colombiana
de Psiquiatra estn protegidos por derechos de autor.
Conforme a la ley, est prohibido su reproduccin por
cualquier medio mecnico o electrnico, sin permiso
escrito del autor.
Suscripciones:
Internacional: 120 dlares anuales.
Nacional: 100.000 pesos anuales
Incluye 4 nmeros y un suplemento.
246 S
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. XXXVI, Suplemento No. 1 / 2007

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Fundada en 1964

Volumen 37, Suplemento No. 1, 2008

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