Hematolgicas

Libro electrnico de Temas de Urgencia

APROXIMACIN A LA TROMBOPENIA EN URGENCIAS

Miren Arteaga Mazuelas (MIR M. Interna HVC), Carmen Mateos Rodrguez (Adjunto
Hematologa HVC), M Angeles Ardaiz Labairu (Adjunto Hematologa HVC)


1-DEFINICIN: La trombopenia supone una disminucin del nmero de plaquetas circulantes
por debajo de 100.000/mm3 (VN: 150.000-400.000/mm3).

2-ETIOLOGA: Las trombopenias se clasifican segn su mecanismo de produccin en (TABLA
1):
2.1- CENTRALES: en las que se da una disminucin de la produccin por disfuncin o
ausencia de clulas precursoras de plaquetas en la mdula sea, y que suele asociarse a
alteracin en otras lneas hematopoyticas, y
2.2- PERIFRICAS: en las que se da un incremento del consumo de plaquetas circulantes,
bien por aumento de secuestro esplnico, bien por destruccin acelerada, debido a un
mecanismo inmunolgico o no.

3-CLNICA: No existe una adecuada correlacin entre el nmero de plaquetas y la aparicin de
sintomatologa, pero en cuanto al riesgo hemorrgico se acepta que con valores:
>100.000/mm3: no hay riesgo.
50.000-100.000/mm3: existe riesgo en relacin con las intervenciones quirrgicas.
20.000-50.000/mm3: pueden aparecer hemorragias espontneas.
<10.000/mm3: existe riesgo de hemorragia cerebral.
Son caractersticas las hemorragias mucocutneas en forma de hematomas, petequias o
prpura ( de predominio en miembros inferiores y reas de roce o presin), gingivorragias,
epixtasis, metrorragias y hemorragias postquirrgicas. En casos graves, y de forma infrecuente,
se pueden presentar hemorragia digestiva, hematuria e incluso hemorragia subaracnoidea o
subdural. Los hemartros son excepcionales.
La mayora de las veces las hemorragias graves se preceden de las leves.

4-APROXIMACIN DIAGNSTICA: La causa ms frecuente de trombopenia es el error de
laboratorio (Pseudotrombopenia), por lo que se debe confirmar extrayendo una muestra
con citrato o haciendo una extensin de sangre perifrica directamente del dedo.
4.1- ANAMNESIS: debe preguntarse por la localizacin, cuanta y evolucin de la/s
hemorragia/s. Historia familiar, alergias, embarazo, abortos de repeticin, exposicin a txicos,
frmacos, transfusiones previas, enfermedades subyacentes ( hepatopata, consumo de
alcohol, infeccin, VIH, neoplasia y su tratamiento...).
4.2- EXPLORACIN FSICA: debe ser minuciosa, en busca de adenopatas,
visceromegalias, estigmas de hepatopata, petequias explorando en zonas de roce (diferenciar
de la vasculitis en la que la lesin es palpable), hemorragias mucosas (siempre hay que
explorar la boca), focalidad neurolgica...
4.3- PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
4.3.1- LABORATORIO
*Hemograma: leucocitos
*Estudio de coagulacin: fibringeno, TTPA, anticuerpos antifosfoldos
*Bioqumica: funcin heptica y renal
*Serologas: VIH, VEB, CMV y virus de hepattis
*Estudio inmunolgico: ANA
4.3.2- ECOGRAFA ABDOMINAL: para valorar hepato-esplenomegalia. No realizacin de
urgencias.
4.3.3- ASPIRADO-BIOPSIA DE MDULA SEA: indicada para diferenciar entre
trombopenia central y perifrica. No realizacin de urgencias.

5-ACTITUD:
5.1-Tratamiento etiolgico (enfermedad de base: tratamiento especfico de las distintas
entidades, retirar frmaco involucrado TABLA 2...).
5.2-Tratamiento de soporte: de forma terapetica est indicada la transfusin en caso de
hemorragia significativa en presencia de una trombopenia <50.000/mm3 y/o tormbopata, y de
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forma profilctica en las centrales si el recuento es <5.000 /mm3 sin sangrado o entre 5.000-
20.000/mm3 si existen causas favorecedoras de sangrado. En la trombopenia perifrica solo
est indicada la transfusin si hay sangrado muy intenso. El nivel mnimo recomendado antes
de una intervencin quirrgica es de 50.000/mm3. La transfusin de plaquetas est
contraindicada en la PTT, el SHU y la trombopenia inducida por heparina.
5.3-Los antifibrinoliticos (EACA,AMCHA...), va oral o intravenosa, pueden ser tiles en el
control de sangrados mucosos y metrorragias pero no deben darse en hematurias, si hay
riesgo de enfermedad tromboemblica o hepatopata.
5.4-Medidas generales: Reposo, evitando traumatismos, maniobras de valsalva y
maniobras invasivas...
5.5-Evitar: antiagregantes, ni anticoagulantes (salvo en determinadas situaciones) y no
poner inyecciones intramusculares.

6-CRITERIOS DE INGRESO:
*Trombopenias severas de <20.000/mm3.
*Manifestaciones hemorrgicas.
*Trombopenias microangiopticas y CID.

7-BIBLIOGRAFA:
- Manual de Urgencias. Daniel Garca Gil. 1 edicin. Roche Farma.
- Manual de Diagnstico y Teraputica Mdica. 12 de Octubre. M. S. Acedo Gutirrez, A.
Barrios Blandino, R. Daz Simn, S. Orche Galindo, R. M. Sanz Garca. 4 edicin.
Grupo MSD.
- Harrison. Principios de Medicina Interna. Braunwald, Fauci, Kasper, Hauser,Longo,
J ameson. 15 edicin. McGraw-Hill Interamericana.

8- TABLAS:

TABLA 1: Clasificacin etiopatolgica de las trombopenias.

TROMBOPENIAS CENTRALES: txicos (alcohol...), frmacos (quimioterapia...), radiacin,
infecciones (virus*...), neoplasias (leucemia, metstasis...), a/hipoplasia, mielofibrosis, Sd.
Fanconi, Anemia perniciosa...
TROMBOPENIAS PERIFRICAS:
INMUNOLGICAS: virus (VIH...), frmacos, transfusional, LES, cirrosis, hipertiriodismo, Sd.
linfoprolifeativo, HPN...
HIPERCONSUMO: sepsis, hiperesplenismo, PTU, SHU, HELLP, CID, circulacin
extracorporea, hemangiomas cavernosos...
ALTERACION DE LA DISTRIBUCIN: hiperesplenismo, atrapamiento hepatico,
atrapamiento cavernoso, hipotermia...

*Las infecciones virales son una de las causas ms frecuentes de trombopenia leve-moderada
transitoria.




TABLA 2: Frmacos implicados en la trombopenia.
AAS, cido valproico, Alfametildopa, Bleomicina, Cimetidina, Cloroquina, Clorotiazida, Danazol,
Difenilhidantona, Digitoxina, Furosemida, Heparina, Hidroclorotiazida, Indometacina,
Interfern, Metamizol, Quinina, Quinidina, Rifampicina, Sales de oro, Sulfamidas, Sulindaco ...