Micobacterias:

Clasificacin taxonmica
En cuanto a la clasificacin taxonmica de las micobacterias, el gnero es el nico
representante de la familia Mycobacteriaceae, que se integra en el suborden
Corynebacterinae, orden Actinomycetales, subclase Actinobacteridae, clase
Actinobacteria, divisin Firmacutes, y superreino Bacteria (Stackebrandt y cols.
1997).Durante aos, los estndares mnimos para la inclusin en este gnero han
sido resistencia al alcohol cido, un rango del 61-71% de contenido G+C en el
DNA cromosmico, y la presencia de cidos miclicos que son degradados por
pirolisis a metil-steres de cidos grasos de C22 a C26 (Levy-Frebault y cols.
1992).
El gnero Mycobacterium es el nico que pertenece a la familia Mycobacteriaceae y al orden
Actynomicetales. Las especies de este gnero presentan un elevado contenido de G+C (61-71%)
en su ADN. Esto es compartido por otros gneros relacionados que tambin poseen cidos
miclicos en la pared celular, como son Gordona, Tsukamurella, Nocardia y Rhodococcus.
Las micobacterias son microorganismos aerobios estrictos, inmviles, de morfologa variable
(bacilar o cocoide), que no forman esporas y no poseen flagelos ni cpsula. En cambio, poseen
una pared celular gruesa y con un elevado contenido lipdico que supone el 60% del peso seco de
la misma. Esta pared consta de cuatro capas: la ms interna es el peptidoglicano con molculas de
N-acetilglucosamina y cido N-glucolilmurmico con cadenas cortas de alanina o glicina en el caso
de M. leprae. Esta capa da rigidez y forma a la bacteria. La segunda posee arabinogalactanos que
se encuentran unidos a los cidos miclicos de la tercera capa. Se trata de cidos grasos de
cadena larga (60-90 tomos de carbono) de gran importancia taxonmica. La capa ms externa se
encuentra constituida por lpidos como el cord factor (trehalosa 6,6-dimicolato) y por mucsidos.
En conjunto, esta composicin de la pared le confiere a la micobacteria una escasa permeabilidad
celular, que es responsable, entre otras cosas, de la ineficacia de mltiples agentes
antimicrobianos, as como de la caracterstica cido-alcohol resistencia con determinadas tinciones
para su visualizacin microscpica. Adems, determinados componentes de la pared, como el
lipoarabinomanano, intervienen en la patogenia y favorecen la supervivencia del microorganismo
en el interior de los macrfagos.
La gran mayora de las micobacterias de inters clnico tienen un crecimiento muy lento con un
tiempo de multiplicacin de 15 a 18 horas en condiciones favorables. De ah que sean necesarias
de 1 a 3 o ms semanas de incubacin para obtener un crecimiento apreciable en los medios de
cultivo convencionales. No obstante existe un grupo de especies que tienen un crecimiento algo
ms rpido que les permite, entre otras cosas, diferenciarlas del resto.
En general las necesidades nutritivas de las micobacterias son sencillas, requiriendo una fuente de
carbono (glicerol) y nitrgeno (amonio o aminocidos) as como determinadas sales minerales. Tan
slo algunas especies (Mycobacterium genavense o Mycobacterium haemophilum) precisan unos
suplementos especiales como son micobactina, hemina u otros componentes frricos. Por otro
lado, el crecimiento de las micobacterias se ve estimulado por la presencia de CO2 y cidos grasos.
Un caso aparte es M. leprae que slo es capaz de crecer en cultivos celulares.
Aunque la temperatura ptima de crecimiento general suele ser de 35-37C, existen determinadas
especies que precisan temperaturas de 30C (Mycobacterium marinum, Mycobacterium ulcerans,
M. haemophilum), 42C (Mycobacterium xenopi) o 52C (Mycobacterium thermoresistibile) para
obtener una mejor tasa de crecimiento.
Un aspecto relevante de estos microorganismos es su mayor resistencia, respecto a otras
bacterias no formadoras de esporas, a los cidos, lcalis y determinados desinfectantes qumicos.
Adems son muy resistentes a la desecacin o congelacin, lo que les permite sobrevivir durante
semanas o meses en el medio ambiente, tanto en superficies de objetos inanimados como en el
suelo o el estircol. Sin embargo, deben permanecer al abrigo de la luz del sol ya que los rayos
ultravioletas son letales para los mismos. Tambin, el calor (pasteurizacin) y determinados
productos como el xido de etileno, formaldehdo, etanol (70%), glutaraldehdo (2%), cido
peractico o perxido de hidrgeno estabilizado, entre otros, son eficaces contra estas bacterias.
Por otro lado, hay que tener en cuenta la posible presencia de materias orgnicas que contengan
protenas (ej., esputo), ya que pueden ofrecer a la micobacteria cierta proteccin frente a mltiples
agentes desinfectantes hacindolos inoperantes.
Actualmente se conocen ms de 80 especies del gnero Mycobacterium, que es el
nico gnero de la familia Mycobacteriaceae. Este gnero tiene un elevado contenido en
G+C (62-70%) similar a otros gneros productores de cidos miclicos. Las especies de
este gnero pueden clasificarse en funcin del tiempo de crecimiento, considerndose de
crecimiento lento si tardan en crecer ms de 7 das en medio slido.
Son bacilos de 0,2-0,6 x 1-10 m, presentan una pared con alto contenido lipdico y,
como consecuencia de esto, no se tien mediante la tincin de Gram, aunque sean
considerados como gram-positivos. Son aerobios, no forman esporas y son inmviles. En
general, son de crecimiento lento, con tiempo de generacin comprendido entre 2 y 20 h,
segn la especie. Dependiendo tambin de la especie, pueden ser parsitos obligados,
saprofitos o patgenos oportunistas, y muchas especies viven en el suelo o en el agua.
Complejo Mycobacterium Tuberculosis
Complejo Mycobacterium Tuberculosis (CMT) es la denominacin dada a un grupo (taxn) de
micobacterias, conformado por cuatro especies:
1. Mycobacterium tuberculosis,
2. Mycobacterium bovis
3. Mycobacterium africanum
4. Mycobacterium microti.
http://www.babylon.com/definition/Complejo%20Mycobacterium%20Tuberculosis/


A veces se considera dentro de este grupo al bacilo de Calmette y Gurin (BCG), microorganismo
a partir del cual se elabora la vacuna BCG o antituberculosa.
Se espera que la identificacin gentica de M. tuberculosis permitir diferenciar mejor los
integrantes de este grupo.
Clnicamente indiferenciables, cualquier organismo del CMT es causante de la tuberculosis.
MICOBACTERIAS NO TUBERCULOSAS
El trmino micobacterias no tuberculosas (no tuberculosa mycobacteria, NTM) designa a especies de
micobacterias diferentes de los integrantes del complejo de Mycobacterium tuberculosis y de M.
leprae. Las NTM estn distribuidas ampliamente en el entorno y se transmiten de manera
caracterstica desde orgenes ambientales, lo que ha llevado a llamarlas micobacterias ambientales o
del entorno. Para el ser humano, casi todas las especies son menos virulentas que M. tuberculosis. Por
tanto, las infecciones sintomticas suelen depender de defectos locales o generalizados en las
defensas del hospedador. La identificacin de una especie de NTM en una muestra clnica puede
representar infeccin verdadera, colonizacin o contaminacin de origen ambiental, lo que ha
subrayado la necesidad de aplicar criterios estrictos para evaluar la significacin clnica de un cultivo
positivo. El dato de que existen ms de 90 especies de NTM se ha vinculado a una variedad muy
amplia de infecciones, pero muchas de ellas son causadas por un nmero relativamente pequeo de
especies que originan perfiles caractersticos..."
Las micobacterias no tuberculosas no fueron reconocidas como microorganismos capaces de causar
infeccin humana hasta comienzo de la dcada del 50, debido por una parte a la gran prevalencia de
tuberculosis lo que llevaba a pensar en su momento el que este era el nico agente etiolgico para
estas infecciones y por otra parte a la limitacin existente para identificar otros tipos de micobacterias.
En la actualidad con el aumento del numero de pacientes sometidos a terapia inmunosupresora y a la
presente epidemia de SIDA, estos microrganismos se encuentran como causa fecuente de infecciones
oportunistas de diversa ndole.
Caractersticas biolgicas:
Se incluyen en el concepto de micobacterias no tuberculosas o micobacterias atpicas a
agentes bacterianos cido-alcohol resistentes, en su mayora saprfitos, diferentes de los
que causan tuberculosis o lepra. Estas micobacterias atpicas se pueden aislar en casi
todos los hbitats, y pueden ocasionar infeccin en el humano.
Estas micobacterias comparten con otros miembros de la familia micobactericeae el hecho de ser
bacilos acido alcohol resistentes, aerobios obligados,con un alto contenido de lpidos en su pared
celular. Actualmente se conocen mas de 100 especies, 32 de las cuales han sido descritas en los
ltimos 10 aos. La primera clasificacin propuesta para las micobacterias no tuberculosas fue la de
runyon, la cual se basa en la velocidad de crecimiento, la pigmentacin y las caractersticas de las
colonias para establecer 4 grupos: fotocromogenas, escotocromogenas, no cromogenicas y de
crecimiento rpido. Esta clasificacin se considera til para una identificacin inicial, sin embargo, en
la actualidad se considera necesario llegar la identificacin de especie por las implicaciones patolgicas
y teraputicas que puede tener el identificar una u otra especie como agente etiolgico.
Las micobacterias no tuberculosas son microorganismos ambientales, no todas las especies conocidas
se encuentran con la misma frecuencia y de hecho algunas de ellas no se han aislado del ambiente
hasta el momento. Varias caractersticas generales diferencian este tipo de micobacterias de m.
tuberculosis:1) se encuentran ampliamente distribuidas en el ambiente. 2.las infecciones no son el
resultante de la transmisin persona a persona.3. la mayora de ellas, con pocas excepciones, son
resistentes a los medicamentos antituberculosas y 4. Por lo general causan infecciones en pacientes
con condiciones de base coexistentes.
Factores inherentes al hospedador que favorecen las infecciones por mnt
El riesgo de contraer la infeccin depende de la exposicin qa fuentes infectadas con las
micobacterias, este riesgo es proporcional a la tasa de infeccin activa en la poblacin, el
hacinamiento, a las desventajas socioeconmicas y a la falta de atencin medica adecuada. El
desarrollo de la enfermedad clnica despus de la infeccin puede tener un componente gentico,
demostrando en animales y sugeridos en humanos por una incidencia mayor de la enfermedad en
aquellos con antgenos de histocompatibilidad HLA=Bw15, tambin esta influido por la edad, riesgo
mayor en la infancia y en la vejez, por la desnutricin y el estado inmunitario, las enfermedades
coexistentes por ej. Licosis, diabetes y otros factores de resistencia individuales del husped.
Los factores ms frecuentemente implicados
en infeccin por MNTB son: la exposicin a agua contaminada, las inyecciones y
procedimientos estticos y quirrgicos y los traumatismos. Enfermedades
subyacentes como la diabetes mellitus, carcinomatosis pulmonar, leucemia,
colagenopatas como el LES (9,10,) y nefropatas crnicas, SIDA y drogadiccin
(11). Otro factor de riesgo es el uso teraputico de Factor de Necrosis Tumoral
(12). Los procedimientos quirrgicos ofrecen una puerta de entrada, incluyndose
la liposuccin cosmtica, lipoescultura, esternotoma media y mamoplastia de
aumento.
http://www.svmicrobiologia.org/images/stories/articulosi/infecciones%20por%20mic
obacterias%20notuberculosas%20.pdf

Existen numerosos factores de riesgo relacionados
con la enfermedad por micobacterias ambientales.
En primer lugar la presencia de enfermedades
coexistentes que alteran la inmunidad local,
como la presencia de EPOC, neumoconiosis, bronquiectasias,
tuberculosis previa, fibrosis postradioterapia,
aspiracin crnica (enfermedad esofgica),
fibrosis qustica, o alteraciones de la inmunidad sistmica,
como la infeccin por el VIH, el dficit de
1-antitripsina, el alcoholismo, la presencia de neoplasias
(pulmonares o extrapulmonares), la diabetes
mellitus o las alteraciones genticas que implican
defectos en la produccin de interfern o
interleuquina 12. Sin embargo, algunos estudios
encuentran un elevado porcentaje de pacientes
(40%) sin factores de riesgo(1,9).
Por otro lado, el lugar de residencia y el tipo de
trabajo. Su incidencia parece mayor en zonas templadas
y de costa. M. kansasii se ha encontrado con
ms frecuencia en zonas urbanas (en probable relacin
con su principal reservorio, que es el agua potable)
mientras que MAC es ms prevalente en zonas
rurales. En cuanto al tipo de trabajo, las MA son ms
frecuentes en zonas mineras y fuertemente industrializadas,
habindose postulado que este hecho
CLASIFICACIN Y CONSIDERACIONES CLNICAS
Dentro del gnero Mycobacterium se han descrito ms de 100 especies que pueden clasificarse de
mltiples maneras. Hace aos, segn la velocidad de crecimiento, la morfologa y capacidad de
pigmentacin de las colonias en medios slidos, las micobacterias se dividieron en diversos
grupos. As, se establecieron dos grupos clsicos: micobacterias de crecimiento lento y rpido
segn requieran ms o menos de 7 das, respectivamente, para producir colonias visibles en un
subcultivo slido con un inculo diluido. Y por otro lado, se combinaba la posibilidad de no producir
pigmento (no cromgenas) o hacerlo en ausencia (escotocromgenas) o presencia de la luz
(fotocromgenas). De esta forma surgieron 4 grupos con cierta transcendencia clnica (Runyon,
1959): Grupo I (fotocromgenas), Grupo II (escotocromgenas) y Grupo III (no cromgenas) que
eran de crecimiento lento y el Grupo IV que eran las de crecimiento rpido. Una modificacin de
esta clasificacin se muestra en la tabla 1. Aunque esta clasificacin tiene cierta utilidad
microbiolgica, en la actualidad, ante la incesante aparicin de nuevas especies y las diferentes
caractersticas fenotpicas que algunas de ellas pueden adoptar, se prefiere realizar una
individualizacin al nivel de especie.


Identificacin fenotpica
La denominacin de tuberculosis comprende a la producida por el complejo Mycobacterium
tuberculosis integrado por: M. bovis, M. africanum, M. microti, M. caprae, M. canetti y M. pinnipedii.
Otro nmero de micobacterias denominadas No Tuberculosas (NTM) han sido clasificadas por
Runyon en cuatro grupos de acuerdo con su velocidad de crecimiento y produccin de pigmento
en la oscuridad o por exposicin a la luz.
Grupo I: Lento crecimiento Fotocromgenas
Crecimiento abundante de los cultivos que producen pigmentos: cristales amarillos de caroteno,
por exposicin a la luz, pero que no lo generan en la oscuridad.
El desarrollo de las colonias se produce entre 2 a 6 semanas.
Ej.: M. kansasii, M. xenopi, M. marinum, M. simiae.
Grupo II: Lento crecimiento-Escotocromgenas
Los organismos desarrollan un pigmento amarillo brillante, en la luz y en la oscuridad.
Algunas cepas de M. scrofulaceum intensifican su coloracin por exposicin a la luz.
El desarrollo de las colonias se produce entre 2 a 6 semanas.
Ej.: M. xenopi, M. gordonae, M. flavescens, M. scrofulaceum, M. szulgai.
Grupo III: Lento crecimiento - No fotocromgenas
Incluye un nmero de especies que producen una pequea cantidad de pigmento amarillo
plido. Expuestas a la luz brillante no intensifican su coloracin.
La mayora presentan coloracin crema. El crecimiento es sumamente lento.
Ej.: Complejo M. avium-intracellulare, M. terrae, M. triviale, M. celatum, M. shimodei, M. gastri,
M. malmoense, M. nonchromogenicum.
Grupo IV: Rpido crecimiento
Mientras que un grupo de las especies producen pigmento amarillo, otras no lo poseen: M.
fortuitum y M. chelonae.
Micobacterias de crecimiento rapido: Grupo 4 de Runyon
M. fortuitum
M. abscessus
Mycobacterium peregrinum,
Mycobacterium thermoresistible.chelonae
Micobacterias de crecimiento lento: Grupos 1,2 y 3 de Runyon
Grupo I de Runyon:
o M. marinum
o M. kansasii
o M. simiae. asiaticum
Grupo II de Runyon:
o M. scrofulaceum.
o M. szulgai. Mycobacterium gordonai ,Mycobacterium xenopi,
Mycobacterium celatum, Mycobacterium flavescens.
Grupo III de Runyon:
o M. avium-intracellulare.
o M. ulcerans.
o M. haemophilum..
o Mycobacterium terrae, Mycobacterium paratuberculosis,
Mycobacterium shimoidae, Mycobacterium genavense.
Africanum. Genavense. malmoense.
(gordonae, flavescens, fallax, gastri) especies saprofitas que muy rara vez causan
enfermedades en humanos


La estructura de la pared de las micobacterias de se muestra en la figura 1 y a continuacin se
enu-meran las diferentes sustancias que pueden actuar como antgenos y como determinantes de
pato-genicidad:
cidos miclicos
Glucoprotenas: estimula la respuesta inmune celular
Sulftidos y Micsidos
Factor formadores de cordones (cord factor): inhibe la fagocitosis
Cera D
Micobactinas y exoquelinas: permiten la captacin de hierro
Catalasa: inhibe la accin del perxido de los fagosomas



















Micobacterias de crecimiento rpido grupo IV
Caracteristicas para todas:
1) Crecimiento de colonias en los medios de cultivo convencionales antes de los siete das.
2) No produccin de pigmentos carotenoides.
3) Presencia de cidos grasos de cadena larga llamados cidos miclicos.
4) Denotar actividad arylsulfatasa entre los 3 y 14 das.

Caractersticas generales:
La cepa original se recuper de tierra hmeda y de polvo de casa (Tsukamura, 1975). M.
thermoresistibile es una micobacteria escotocromgena de rpido crecimiento. Las colonias son
de color amarillo, de contextura dura o lisa. La temperatura ptima de crecimiento se sita entre
37C y 52C. Las principales caractersticas bioqumicas son positiva a nitrato reductasa y a la
hidrlisis de Tween 80. Negativa a la fosfatasa cida, pruebas de citratos y la capacidad de
crecer en NaCl 5%. Un solo patrn est presente en PRASITE. (Leo et al, 2004).
Epidemiologa:
M. thermoresistibile es una micobacteria ambiental que se ha aislado de polvo de casa. Se
considera no patgena para los seres humanos, aunque informes espordicos se han asociado a
esta especie, concretamente a las infecciones despus de mamoplasta, abscesos pulmonares, e
infecciones diseminadas en pacientes inmunodeficientes (Leo et al, 2004).

Chelonae
3.4.2. Mycobacterium chelonae.
Esta especie fue aislada por primera vez en una tortuga (Chelona corticata). En la actualidad, M.
chelonae es una de las MNT de crecimiento rpido patgenas que muestran una mayor resistencia
a los antimicrobianos y que se asla con ms frecuencia en pacientes inmunodeprimidos. A
diferencia de M. abscessus la afectacin pulmonar crnica es rara. El cuadro clnico ms frecuente
es la enfermedad cutnea, a veces diseminada, fundamentalmente en pacientes con tratamiento
inmunosupresor por trasplantes de rgano slido, artritis reumatoide u otros procesos
autoinmunes. Adems, M. chelonae puede causar infecciones localizadas postraumticas (celulitis,
abscesos y osteomielitis). Tambin, aunque en menor proporcin que M. abscessus y M. fortuitum,
puede estar implicado en infecciones de piel y partes blandas, de heridas quirrgicas, incluidas las
inyecciones, as como las relacionadas con catteres intravasculares.

es un microorganismo ubicuo ampliamente distribuido en la naturaleza, fundamentalmente en el agua y
en el suelo. Ha sido aislado tambin de diversas especies animales. Ocasionalmente puede colonizar las
vas respiratorias y gastrointestinales humanas.5 Suele ser resistente a los mtodos de desinfeccin y
esterilizacin estndar, y puede contaminar diferentes materiales, como los de uso quirrgico
(broncoscopios, catteres vasculares, prtesis, cnulas),7,8 soluciones farmacolgicas (violeta de
genciana, productos utilizados en mesoterapia),8-10 desinfectantes (entre ellos: iodopovidona,
formaldehdo, glutaraldehdo), equipos hospitalarios y suministros de agua. En ocasiones es causa de
brotes epidmicos intrahospitalarios.
Como patgeno, en el hombre puede producir infeccin de piel y partes blandas, sea y articular,
corneal, ganglionar, pulmonar o diseminada (en un contexto de inmunosupresin vinculado o no con
HIV).5 Habitualmente es precedida por el antecedente de un traumatismo, fractura expuesta, herida
punzante, procedimientos quirrgicos (cirugas plsticas, oculares, con fines estticos, liposuccin
seguida de lipoescultura, como en nuestro primer caso), diagnsticos o teraputicos (hemodilisis), o
bien aplicacin de soluciones contaminadas por va subcutnea o intradrmica.7
El tiempo de incubacin oscila de semanas a meses, lo que dificulta el diagnstico. La forma clnica de
la infeccin depende de la interaccin entre el estado inmune del husped, la micobacteria y su puerta de
entrada. En el husped inmunocompetente, la infeccin suele ser localizada con una puerta de entrada
reconocible,5 o ser mltiples por mesoterapia, acupuntura o tatuajes. En el sitio de inoculacin aparece
una placa eritematosa, dolorosa, smil paniculitis con tendencia a la abscedacin o bien un absceso u
orificio fistuloso. No se acompaa de compromiso del estado general, ni de rganos internos. En
individuos inmunocomprometidos, la infeccin es diseminada y no se identifica generalmente la puerta
de entrada. Son abscesos mltiples, recurrentes, localizados generalmente en las extremidades. Si bien la
diseminacin sera por va hematgena, la afectacin visceral es rara. Se han comunicado casos
asociados a neumonitis, osteomielitis, linfadenitis, endocarditis, hepatitis, esplenitis, lo que ensombrece
el pronstico.
Se ha descripto un patrn esporotricoide, aunque en menor frecuencia que con otras micobacterias. La
mayora de estos casos afecta a individuos inmunocomprometidos. La histopatologa ofrece un espectro
variado de manifestaciones, y se describen granulomas tuberculoides, granulomas sarcoideos o
desnudos, inflamacin crnica inespecfica, in filtrado histiocitario difuso, con formas intermedias o
aparicin de varios patrones en una misma lesin.5,12 Es frecuente la respuesta inflamatoria dimorfa o
bifsica, caracterizada por mltiples abscesos con polimorfonucleares neutrfilos que coexisten con
granulomas de clulas gigantes de tipo cuerpo extrao. Suele haber necrosis pero no caseificacin.4
En ocasiones, principalmente en inmunocomprometidos, es posible hallar BAAR con tincin de Ziehl
Neelsen.


SIGNIFICACIN CLNICA
Se han descrito numerosas formas clnicas que varan en la gravedad y que abarcan
desde las infecciones ms frecuentes, de piel y tejidos blandos, hasta la infeccin
diseminada y potencialmente fatal. La descripcin etiolgica en muchos estudios de estas
procesos como M. chelonae-abscessus, previa a su separacin taxonmica en diferentes
especies, hace que resulte difcil definir matices diferenciales en los cuadros o
manifestaciones clnicas entre ambas especies si bien, en general, se considera que M.
abscessus es ms patgena y el proceso infeccioso que produce cursa con mayor
respuesta inflamatoria que M. chelonae. Las infecciones en humanos producidas por M.
chelonae se pueden agrupar en:
Infecciones localizadas. Las infecciones de piel y tejidos blandos constituyen la
patologa ms frecuente de M. chelonae. Estas infecciones pueden ser de origen
traumtico (pinchazos, laceraciones de piel, etc.), o de una herida quirrgica. Es clsica
la descripcin de la osteomielitis asociaciada a la ciruga de larga duracin (ciruga
cardiaca con esternotomia) que se ha observado ms frecuentemente en M. fortuitum.
Una entidad bien conocida es la queratitis por M. chelonae postraumtica o secundaria
a la ciruga corneal (queratotomia) de curso trpido, subagudo, difcil de diagnosticar si
no se tiene una alta sospecha, y que, a pesar de tratamiento antimicrobiano y
quirrgico, tiene mal pronstico. Otras infecciones descritas son la otitis media, artritis,
tenosinovitis, etc.
Infeccin pulmonar. M. chelonae, al igual que las otras micobacterias del grupo M.
fortuitum puede causar infeccin respiratoria de caractersticas mas o menos similares a
Mycobacterium tuberculosis. Esta micobacteria se considera un patgeno probable y de
tipo oportunista, por lo que, para su valoracin clnica, se han de tener en cuenta los
diferentes criterios de patogenicidad que se han sealado para las micobacterias no
tuberculosas como son: aislamiento de la micobactera en varias muestras de esputo,
cultivo abundante, cuadro clnico compatible, signos anatomopatolgicos de infeccin
compatible con micobacteriosis (infiltrado granulomatoso, a veces con la presencia de
bacilos cido alcohol resistentes) y ausencia de M. tuberculosis (criterio relativo de
exclusin patgenica en las MCR). Mycobacterium chelonae se ha asociado tambin
con infeccin pulmonar en enfermos con fibrosis qustica.
Infeccin diseminada. La infeccin diseminada por M. chelonae suele manifestarse
principalmente por la presencia de abscesos cutneos e infeccin visceral. En algunos
casos se ha descrito como una fiebre de origen desconocido sin manifestaciones
cutneas ni otra focalidad clnicamente aparente, si bien puede haber evidencia de
afectacin de la medula sea. La mayora de los enfermos tienen una enfermedad de
base predisponente a la infeccin y, en su defecto, debe de buscarse, ya que se ha
descrito la infeccin diseminada por M. chelonae en enfermos previamente sanos que
meses despus han desarrollado un proceso maligno. En los inmunocompetentes la
infeccin diseminada se ha manifestado como una linfoadenopatia crnica. En todos los
casos, sin embargo, hay que sealar que una infeccin diseminada por M. chelonae o
M. abscessus sin afectacin cutnea es infrecuente. De estas manifestaciones cutneas
destacan: la pustulosis generalizada, el eritema nodoso, a veces con una erupcin
maculopapular eritematoso difusa que afecta generalmente a ambas extremidades
inferiores. Las biposias de la piel suelen poner de manifiesto la presencia de bacilos
cido alcohol resistentes. Se ha descrito la participacin de M. chelonae en otro tipo de
infecciones sistmicas (meningitis, artritis, peritonitis, endocarditis, etc.).
Estos microorganismos se han relacionado con casos de infeccin nosocomial

En el examen microscpico, estas bacterias aparecen como bacilos cido alcohol
resistentes directamente en la muestra. Hay que puntualizar que, algunas cepas,
presentan una dbil afinidad con los fluorocromos, de tal forma que pueden no teirse
adecuadamente con Auramina O, por lo que se debe realizar siempre una tincin de
Zielh- Neelsen adicional ante la sospecha de M. chelonae u otros miembros de este
grupo. Mycobacterium chelonae crece en los medios habituales de micobacterias
(Lwenstein-Jensen o agar Middlebrook) en 3-7 das como una colonia no pigmentada.
Se detecta a las 24-48 h de la siembra en los medios de cultivo lquidos que actualmente
se recomiendan para el cultivo primario de micobacterias, como son el Bactec 460 TB,
Bactec MGIT 960, MB/BacT o el ESP II. Suele crecer tambin en los medios
bacteriolgicos habituales, como el agar sangre. Su temperatura de crecimiento idnea es
a 28-30 C, si bien es recomendable la incubacin del cultivo a 37C, 30C y 45C para la
posible recuperacin de M. tuberculosis y otras micobacterias no tuberculosas que
puedan estar presentes en lesiones cutneas, biopsias viscerales, ganglios o abscesos en
cuya etiologa pueda estar involucrada una micobacteria.
Identificacin
La identificacin puede realizarse por diferentes mtodos: mediante pruebas
bioqumica, por cromatogrfia o, ms recientemente, por tcnicas moleculares. As, se
han descrito numerosas pruebas bioqumicas para la separacin e identificacin de las
MCR, aunque se puede alcanzar la identificacin de M. chelonae siguiendo un esquema
simplificado (figura 1). La velocidad de crecimiento y la ausencia de pigmento selecciona
el grupo de las MCR no pigmentadas. De entre todas ellas, interesa discriminar el
complejo patgeno M. fortuitum, que puede realizarse mediante las pruebas de
crecimiento en agar McConkey sin cristal violeta y la prueba aril-sulfatasa, que es positiva
a los tres das.
Mycobacterium chelonae, M. abscessus y M. mucogenicum se diferencian de M. fortuitum
por la ausencia de la enzima nitratorreductasa, y por su incapacidad de asimilar hierro a
partir de un medio con citrato frrico amoniacal. Hay que puntualizar que algunas cepas
de M. mucogenicum pueden dar alguna de las dos pruebas anteriores dbilmente
positivas reflejando cierta heterogeneidad en esta nueva especie. Finalmente, M.
chelonae puede diferenciarse de M. abscessus mediante dos pruebas: la ausencia de
crecimiento en medio con NaCl al 5% y la utilizacin de citrato sodico. En la tabla 1 se
presentan las pruebas fenotpicas ms caractersticas para la identificacin de M.
chelonae.
Algunos laboratorios disponen de tcnicas cromatogrficas (capa fina, cromatografa
lquida de alta presin) que pueden ser tiles para identificar esta micobacteria. Para ello
se analizan los perfiles de los diferentes cidos miclicos presentes en la pared de la
micobacteria, lo que permite identificar y separar claramente M. chelonae y M. abscessus.
En la actualidad, cobran especial relavancia las tcnicas moleculares. De entre ellas,
el mtodo PRA (PCR-RFLP Analysis), que analiza el gen hsp65, ha sido ampliamente
usado en la identificacin de la mayora de micobacterias clnicamente relevantes y en la
separacin taxonmica rpida de las MCR. Mediante los cebadores TB11 y TB12 se
obtiene un producto de amplificacin de 439 pb. Este amplificado es digerido con las
enzimas HaeIII y BstEII, y los productos de restriccin, separados por electroforesis, son
teidos y fotografiados. Se obtienen as unos patrones de bandas, cuyo tamao y
composicin pueden integrarse en una base de datos. Esta tcnica permite identificar y
separar correctamente especies de M. chelonae y M. abscessus en 4-5 horas a partir de
pocas colonias crecidas en medios slidos o de cultivos lquidos. Un posible
inconveniente de esta tcnica puede ser la variabilidad gentica de algunas cepas, que
puede resultar en patrones de bandas desconocidos o no publicados anteriormente.
Otros mtodos moleculares de identificacin, como la amplificacin de fragmentos
especficos de especie o la secuenciacin, resultan, por el momento, poco tiles en la
mayora de laboratorios diagnsticos. Recientemente, se ha incorporado en la
identificacin de micobacterias no tuberculosas una tcnica comercial INNO-LiPA (Line
Probe Assay) que consiste en la realizacin de una PCR sobre un fragmento especfico
de genero. Los productos de amplificacin generados se someten a una hibridacin sobre
una membrana en la que estn colocadas paralelamente sondas especficas de algunas
micobacterias. Se disponen tres bandas que corresponden a sondas de varios genotipos
de M. chelonae. Las primeras evaluaciones del mtodo demuestran que el mtodo es
capaz de identificar correctamente el complejo M. chelonae-abscessus. Sin embargo, y a
pesar de los genotipos incluidos de M. chelonae, no discrimina entre esta especie y M.
abscessus.
Salvando estos problemas, la tcnica es simple y fcil de incorporar en cualquier
laboratorio.
Por lo que se refiere al tratamiento, M. chelonae y M. abscessus son habitualmente
resistentes a los frmacos antituberculosos. En las infecciones localizadas suele
asociarse al tratamiento quirrgico, si es posible, un antimicrobiano eficaz (claritromicina).
En las infecciones diseminadas se recomiendan las asociaciones de claritromicina y
amikacina, claritromicina y tobramicina, o amikacina e imipenem
ANLISIS
La evaluacin mnima de un paciente, en quien se sospecha enfermedad pulmonar secundaria,
incluye:
1) Radiografa y tomografa de trax de alta resolucin.
2) Anlisis de tres o ms muestras de expectoraciones para bsqueda de bacilos cido-resistentes.
3) Exclusin de otras patologas como tuberculosis.
Los criterios clnicos, radiolgicos y microbiolgicos son igualmente importantes y deben tomarse
en cuenta para el diagnstico apropiado de MNT.2
CRITERIOS CLNICOS Y RADIOLGICOS
1. Sntomas pulmonares, cavitaciones o patologa nodular e infiltrados en radiografa de trax o
tomografa axial computada que muestre bronquioectasias multifocales con ndulos pequeos
mltiples, por supuesto exclusin de otras enfermedades como tuberculosis.
CRITERIOS MICROBIOLGICOS
1. Cultivos positivos en al menos dos expectoraciones diferentes.
2. Cultivo positivo cuando menos de un lavado broncoalveolar obtenido por broncoscopia.
3. En la biopsia transbronquial o pulmonar abierta encontrar hallazgos histopatolgicos positivos
para micobacterias (inflamacin granulomatosa).
4. Cuando se tenga un aislamiento de MNT se debe consultar con un experto, ya que es poco
frecuente y a menudo resultado de contaminacin.
5. En los pacientes en quienes se sospeche enfermedad pulmonar secundaria a MNT que no
cumplan con


Mycobacterium abscessus
Caractersticas Generales:

Anteriormente fue denominada Mycobacterium chelonae subsp. abscessus. Fue reconocida
como nueva especie en 1992 por Kusunoki et al. Mycobacterium abscessus es una micobacteria
no cromgena de rpido crecimiento, caracterizada por su incapacidad de crecimiento a una
temperatura de 42C. Crece en agar McConkey al 5% de NaCl, no es positiva a la prueba de
nitrato reductasa y no es capaz de utilizar citrato como nica fuente de carbono. A nivel
morfolgico Mycobacterium chelonae y Mycobacterium abscessus son indistinguibles. Pero
identificndolas por PRA, cada especie tiene patrones diferentes (Devallois, 1997).

patgenas para el hombre dentro del grupo de micobacterias ambientales o atipicas, de crecimiento
rpido, las cuales se caracterizan por formar colonias en cultivo en menos de siete das. Son agentes
etiolgicos de ndulos y abscesos cutneos, localizados y diseminados, de lesiones postoperatorias,
usualmente en la cicatriz quirrgica, de lesiones pulmonares y de linfadenitis granulomatosa, de
osteomielitis y de queratitis, entre otras. Las lesiones cutneas y de los tejidos blandos son las ms
frecuentes y resultan generalmente de la inoculacin traumtica de esta micobacteria.
Histopatolgicamente, los ndulos y abscesos muestran un proceso inflamatorio, supurativo y
granulomatoso, mixto, en el que en la cuarta parte de los casos pueden demostrarse conglomerados de
bacilos cido alcohol resistentes, que tienden a estar situados en una vacuola en el centro del absceso
Epidemiologa:
Mycobacterium abscessus se encuentra en el ambiente. La mayora de las colonias, se las
encuentra en fuentes comunes de agua potable, pero tambin puede ser encontrado en el suelo.
En los seres humanos causa infecciones en la piel y tejidos blandos. Mycobacterium abscessus
es la segunda micobacteria atpica aislada, ms frecuentemente, de pacientes con infecciones
respiratorias; despus de Mycobacterium avium en pacientes con fibrosis qustica, y ocupa el
segundo lugar en frecuencia despus de Mycobacterium fortuitum, como micobacteria asociada
a infecciones extra pulmonares (Zhibang et al., 2002). En Venezuela y Colombia se han
reportado brotes de Mycobacterium abscessus, como consecuencia de la mala manipulacin de
instrumentos en el post operatorio, aunque en su mayora se debe a infecciones post liposuccin
y lipoescultura. Adems brotes se han registrado, por productos clandestinos de mesoterapia,
creando abscesos purulentos en tejidos blandos (De Waard, 2008).

Mycobacterium fortuitum es una MNTB de crecimiento rpido que se encuentra
en las fuentes de agua naturales y procesadas. La infeccin puede producir una
amplia variedad de sndromes clnicos, como enfermedad pulmonar, afeccin
cutnea localizada, osteomielitis, infeccin articular, enfermedad ocular, y
diseminacin de la enfermedad en pacientes con inmunosupresin. Se han
descrito tambin infecciones del sitio quirrgico y son generalmente consecuencia
de la contaminacin con agua del grifo colonizado.
M. fortuitum ocasiona lesiones ulcerosas de la piel que no cicatrizan y ndulos
subcutneos. Los pacientes con enfermedad pulmonar pueden tener tos con
estertores o roncus. La enfermedad diseminada por lo general se presenta con
fiebre, sudoracin nocturna y prdida de peso. El diagnstico se basa en los
resultados del cultivo. Las lesiones localizadas en la piel pueden curarse sin
tratamiento, pero la infeccin crnica por lo general requiere debridamiento
quirrgico. El tratamiento combinado con amikacina y otro antibitico suele ser
necesario durante varios meses, sin embargo no se ha establecido la duracin
estndar del tratamiento.

um, y tambin M. mucogenicum, se encuentran ampliamente distribuidas en la
naturaleza. Pueden aislarse de diferentes hbitats acuticos y del suelo, siendo estas
las principales fuentes de contagio en la infecciones adquiridas en la comunidad. Estos
microorganismos pueden sobrevivir, en ausencia de nutrientes, en un amplio margen
de temperaturas, y son relativamente resistentes a los desinfectantes clorados y al
glutaraldehdo. Estos hechos contribuyen a explicar su presencia en diferentes
ambientes hospitalarios. Mediante tcnicas de epidemiologa molecular, en algunos
brotes epidmicos de infecciones nosocomiales, se ha podido confirmar la identidad
gentica de las cepas aisladas del ambiente hospitalario y de los enfermos. Se han
descrito algunas epidemias de infecciones nosocomiales debidas al uso de soluciones
desinfectantes contaminadas. La fuente de contaminacin en muchas infecciones
postquirrgicas no puede llegar a establecerse.
La mayora de infecciones causadas por estos microorganismos son debidas a
inoculacin tras un traumatismo accidental, ciruga o inyeccin. Las infecciones
pulmonares pueden producirse por aspiracin o por va hematgena. No se dispone
de evidencias de transmisin de persona a persona. El perodo de incubacin varia
entre una semana y dos aos, siendo unos 30 das lo ms habitual.
Micobacterium fortuitum se caracteriza por tratarse de una microbacteria de crecimniento rpido; el
crecimiento inicial puede tardar entre 1 y 5 semanas, y en subcultivos posteriores se acorta a 1-3
das, cultivndose fcilmente en la mayora de los medios. Se trata de un grmen cido-alcohol
resistente, similar en el Gram a los difteroides, no se tien con la auramina-rodamina utilizada con
el microscopio de fluorescena. Se han descrito subespecies y serotipos de cepas, pero la
identificacin precisa es raramente til (salvo en el contexto de investigaciones cientficas).

Son ubicuas y sobreviven fcilmente a la falta de nutrientes y las temperaturas extremas. Se
pueden recuperar del suelo, polvo, agua y animales domsticos (3).

La mayora de las infecciones humanas se adquieren por traumatismo accidental, ciruga o
inyeccin, adems se ha notificado la asociacin con catteres intravenosos usados largo tiempo
(4). La mayora de las infecciones se desarrollan en un mes con un rango entre una semana y dos
aos. La diseminacin hematgena es rara y suele ocurrir en pacientes con alteraciones de las
defensas. Los sndromes clnicos ms frecuentes son las infecciones de piel y tejidos blandos.
Adems puede producir osteomielitis, artritis sptica, otitis media, infeccin de catteres
intravasculares o peritoneales y los shunt, la linfadenitis, la infeccin ocular y las infecciones
bucales o faciales, la pericarditis, la mediastinitis, la hepatitis, las infecciones gastrointestinales, la
prostatitis, la meningitis, la endocarditis que afecta a las vlvulas naturales, porcinas o protsicas
(l). Son ms comumes en pacientes con graves enfermedades de base como fibrosis qustica,
neumoconiosis, tuberculosis previa, EPOC, enfisema, aspiracin crnica, otros factores
predisponentes a la infeccin pulmonar son la aspiracin recurrente de material lipdico secundario
a acalasia, el reflujo gastroesofgico o inmunodeficiencia adquirida o debida a algn tratamiento
(2,3,5). Los hechos descritos hasta ahora no se corresponden con los datos de nuestro pacientel,
ya que, ste no padeca ninguna enfermedad de base ni haba datos de contacto epidemiolgico.

No existen hallazgos clnicos, radiolgicos o histolgicos que sean diagnsticos. Adems estos
grmenes pueden colonizar el tracto respiratorio sin causar enfermedad, se pueden cultivar en
saliva y esputo de individuos sanos (6), por lo que los requerimientos diagnsticos de la American
Thoracic Society son que exista evidencia de infiltrado pulmonar que no obedezca a otra causa y el
aislamiento repetido en mltiples colonias del mismo aislado o de una lesin cerrada como un
absceso o material de biopsia (5) dado que en nuestro paciente el crecimiento en el medio de
Lowenstein fue obtenido del lquido pleural, cavidad cerrada y estril por defimcin, adems de en
dos cultivos de esputo, creemos ms que la causa etiolgica de la enfermedad del paciente era el
M. fortuitum. El cuadro clnico es muy variable aunque algunos casos de enfermedad respiratoria
pueden resolverse espontneamente (7); generalmente es crnico e inexorablemente progresivo y,
en otros, puede permanecer estacionario periodos prolongados sin que se produzca la
recuperacin espontnea. Los cuadros pulmonares incluyen la bronconeumona, abscesos
pulmonares (3) y se ha descrito un caso de ndulo pulmonar. La diseminacin tiende a producirse
tardamente en el curso de la enfermedad a menos que el paciente est inmunosuprimido o
profundamente debilitado.

IDENTIFICACIN EN EL LABORATORIO
La principal caracterstica que suele permitir la adscripcin de un bacilo cido
alcohol resistente al complejo M. fortuitumchelonae es la capacidad de dar lugar a
colonias visibles en los medios convencionales para micobacterias en 2-4 das. El
crecimiento puede ser tambin apreciado en los medios de uso comn en
bacteriologa, especialmente en agar sangre, en forma de pequeas colonias
puntiformes. Debe sealarse, no obstante, que algunas cepas crecen mucho ms
lentamente en primocultivo. Silcox et al. han propuesto, como caractersticas
adicionales propias del grupo, la ausencia de produccin de pigmentos carotenoides,
el dar lugar a una prueba de la arilsulfatasa positiva despus de tres das de
incubacin y su capacidad de crecer a 28 C en agar Mac Conkey sin violeta cristal.
Las especies que integran el complejo M. fortuitum, a diferencia de las que
integran el complejo M. chelonae, reducen los nitratos a nitritos y asimilan el hierro del
citrato de hierro amoniacal dando lugar a colonias de color marrn oscuro en medio de
Lwenstein-Jensen al que se ha incorporado este compuesto. El resto de pruebas de
identificacin que pueden utilizarse para identificar las especies de micobacterias no
pigmentadas de crecimiento rpido de inters en patologa humana (Tabla 1) son de
uso exclusivo en laboratorios de referencia. En ocasiones tiene inters clnico, dadas
la importantes diferencias en cuanto a sensibilidad a los antibiticos, identificar las
especies que integran el complejo M. chelonae. M. chelonae, a diferencia de M.
abscessus, es capaz de crecer a 28 C en Lwenstein-Jensen conteniendo un 5% de
NaCl.
Aunque no es una tcnica de uso habitual en los laboratorios clnicos, el
estudio de patrn de cidos miclicos por cromatografa en capa fina (Tabla 1 y Figura
1) permite, con gran sencillez y reproducibilidad, adscribir a las micobacterias de este
grupo a uno de los complejos de inters clnico. En los laboratorios altamente
especializados, el acceso a las tcnicas de secuenciacin del gen hsp65 permite
poder identificar hasta 10 especies distintas de micobacterias de crecimiento rpido.

Solamente a las cepas aisladas con criterio de implica-cin clnica se le aplic como tcnica confirmativa dia-
gnstica, el estudio de los patrones de las fracciones de cidos miclicos micobacterianos, stos fueron
analizados empleando la tcnica de cromatografa en capa delgada bidimensional.
Estos resultados nos permitieron realizar la confirmacin diagnstica de especie de estas cepas.
Los cidos miclicos son cidos grasos -hidroxilados con cadena lateral larga en la posicin alfa y son los
com-ponentes lipdicos mayoritarios de la pared celular mico-bacteriana. Difieren en el nmero de tomos de
carbono y en la presencia de los diferentes grupos funcionales. El patrn de cidos miclicos de la pared
celular micobacte-riana varia generalmente con la especie, por esta razn el anlisis de estos compuestos tiene
gran utilidad en la iden-tificacin de especies.
Los distintos patrones de cidos miclicos micobacteria-nos determinados por cromatografa en capa delgada
uni-dimensional o bidimensional, surgen como consecuencia de la composicin cualitativa de una especie
determinada, y de las diferentes movilidades de cada uno de los compo-nentes en los disolventes empleados
en base a sus polari-dades [5-8].
La aplicacin de la tcnica de cromatografa en capa delgada para el estudio de estas fracciones nos permiten
la diferenciacin de los diferentes tipos de steres de cidos miclicos: tipo I -micolato, tipo II -micolato,
tipo III metoxi-micolato, tipo IV ceto-micolato, tipo V epoxi-micolato, tipo VI carboxi-micolato, tipo VII w-
1metoxi-micolato. El tipo I esta presente en todas las especies de micobacterias, el tipo II se encuentra en
algunas especies principalmente las no pigmentadas de crecimiento rpido, los otros tipos de cidos miclicos
se distribuyen diferen-temente entre las especies; la mayora de las especies micobacterianas solamente
presentan patrones de 2 o 3 tipos de cidos miclicos. Dado el nmero limitado de tipos de cidos miclicos,
en ocasiones varias especies corresponden al mismo patrn por lo que es necesario auxiliarse del estudio de
las pruebas de identificacin bio-qumica para complementar estos resultados [7,8,19,20].
El anlisis de las fracciones de cidos miclicos por CCD junto con las pruebas bioqumicas convencionales
es otra herramienta confirmativa diagnstica de mucho valor para la identificacin micobacteriana, pues este
procedi-miento permite detectar e identificar la mayora de espe-cies usualmente aisladas de infecciones
humanas. La de-terminacin de cidos miclicos por CCD es una tcnica sencilla y til para los primeros
pasos de bsqueda en la identificacin micobacteriana, junto con los mtodos convencionales,

Para evitar brotes y seudobrotes la ATS ha realizado las siguientes recomendaciones(9):
1. Catteres intravenosos: estos pacientes, sobre todo los sometidos a trasplante de mdula
sea, deben evitar el contacto o contaminacin del catter con agua corriente.
2. Broncoscopios: debe evitarse el agua corriente en las mquinas de lavado automtico de
estos aparatos as como en los procedimientos de limpieza manual. El instrumento debe
ser finalmente lavado con alcohol.
3. Infecciones locales: se deben evitar los desinfectantescutneos en base al cloruro de benzalconio
pues permite el crecimiento de M. abscessus.
4. Evitar procedimientos de medicina alternativa que utilizan la inyeccin de sustancias desconocidas
o no aprobadas.
5. Ciruga: no usar agua corriente o hielo preparado con agua corriente en quirfano sobre
todo en ciruga cardiaca, mamoplastias o liposucciones. Tampoco deben lavarse con agua corriente las
heridas abiertas.
6. Recogida de esputo: no permitir que el paciente beba o se enjuague la boca previamente con
agua corriente.


EPIDEMIOLOGA DE LA ENFERMEDAD
POR MICOBACTERIAS AMBIENTALES
Tras el descubrimiento de las MA, Runyon propuso una clasificacin basada en la
morfologa de las colonias y su pigmentacin. Esta clasificacin ha dado paso a
otras que incluyen hallazgos clnicos y epidemiolgicos y que son ms tiles
desde el punto de vista prctico (Tabla I).
No existen evidencias de la transmisin desde animales infectados al hombre y
diversos estudios sugieren que la transmisin persona-persona es improbable
(incluso entre pacientes con fibrosis qustica donde se conoce la facilidad de
transmisin de otros grmenes oportunistas), producindose la mayora de los
casos a partir de microorganismos distribuidos en el medio ambiente. El
mecanismo de transmisin es la aerosolizacin en la afeccin respiratoria y la
ingestin en el caso de linfadenitis en nios y en las formas diseminadas
de pacientes con SIDA. En infecciones de partes blandas se ha descrito la
inoculacin directa a partir del agua y otros materiales. Se desconoce an si existe
un periodo de latencia tras la infeccin, aunque en el caso de MAC se cree que la
enfermedad diseminada se produce por progresin de la infeccin primaria(1-5,7-
9). De hecho, estudios realizados en EE.UU. con tcnicas de intradermorreaccin
frente a antgenos micobacterianos de MA indican que un porcentaje sustancial de
la poblacin est previamente infectada de forma asintomtica(9).
En general, en los pases desarrollados se describen tasas de incidencia de entre
1 y 1,8 casos/ 105/ao(9). Sin embargo, al no ser una enfermedad de declaracin
obligatoria los datos acerca de su incidencia y prevalencia son escasos y, en
muchas ocasiones, estrechamente ligados a las posibilidades de aislamiento e
identificacin de los laboratorios locales. Junto a lo anterior, el hecho de que
pueden ser cultivadas en fuentes ambientales relacionadas con el hombre hace
que su aislamiento en algunas situaciones obligue a descartar una posible
contaminacin de la muestra estudiada. Adems, en pacientes con patologa
respiratoria crnica la deteccin de estos grmenes en muestras respiratorias
puede indicar colonizacin y no enfermedad.
Por estos motivos es preciso relacionar los resultados microbiolgicos con los
hallazgos clnicos para valorar la posible presencia de enfermedad
en un paciente determinado. Todos estos hechos dificultan la obtencin de unos
resultados fiables en cuanto a la frecuencia de infeccin y enfermedad
en una poblacin determinada(1).
A pesar de lo anterior, se ha descrito un aumento importante en la incidencia de
estas micobacterias en los ltimos aos, que se ha relacionado
con los siguientes factores: 1) incremento en la prevalencia de la EPOC; 2) mejora
de las tcnicas de diagnstico; 3) naturaleza de los microorganismos;
4) aumento del reconocimiento clnico de la enfermedad; 5) descripcin en
pacientes inmunocomprometidos, sobre todo en infectados
por el VIH(3-5,7-9).
Existe una gran variabilidad geogrfica, tanto en la prevalencia de la enfermedad
como de las especies responsables de las mismas, incluso en la
misma zona a lo largo del tiempo(1). En EE.UU. las zonas ms afectas por MAC
se sitan en los estados atlnticos del sudeste del pas y en la frontera
con Canad. Mientras, M. kansasii es ms frecuente en los estados del medio
oeste y del sur. Las tasas anuales de enfermedad se sitan, en este pas,
entre el 2 y el 4 por 105. De stos, entre un 50- 60% de los casos corresponden a
MAC, 20% a M. kansasii y un 10% a las MCR (ms del 80% de
la patologa pulmonar corresponde a M. abscessus y un 15%, a M. fortuitum). En
Europa las tasas ms altas provienen de estudios realizados en Gales,
Escocia y Centroeuropa, fundamentalmente de la Repblica Checa, donde M.
kansasii es un germen endmico en las comunidades mineras de esta zona(10-
12).
Las tasas de infeccin y enfermedad por MA parecen incrementarse de forma
inversa a las de tuberculosis en una zona determinada, especulndose que la infeccin
por M. tuberculosis o la BCG produciran una inmunidad cruzada protectora frente
a MA.
En Venezuela, ya en el ao 1998 (2) el Ministro de Sanidad y Asistencia Social,
evalu e hizo pblico un brote ocurrido entre Octubre de 1996 y Marzo de 1998,
reportando nueve casos de infeccin del sitio quirrgico en ocho centros
hospitalarios de Caracas, ocasionados por micobacterias de crecimiento rpido
secundario a procedimientos de lipoescultura o liposuccin, se subray la
importancia de la esterilizacin del material mdico quirrgico para evitar estas
infecciones.
La nota editorial de la publicacin enfatiza el hecho de que se trata del primer
brote consecuencia de procedimientos estticos como los mencionados, y enfatiza
la necesidad de usar desinfectantes de alto nivel, como el glutaraldehido al 2%, o
esterilizacin con gas del instrumental quirrgico utilizado en esos procedimientos.
Rivera-Oliveros y cols. (3) describieron las caractersticas clnicas y
epidemiolgicas, el diagnstico microbiolgico, el tratamiento y el seguimiento de
49 casos de infecciones por micobacterias no tuberculosas en un grupo de
pacientes en Caracas con antecedentes de mesoterapia, entre marzo de 2002 y
diciembre de 2003. Analizaron 15 productos utilizados en mesoterapia. En el
81,6% de los casos se confirm una infeccin por micobacterias no tuberculosas.
Las especies ms comunes fueron Mycobacterium abscessus y M. fortuitum pero
tambin se aislaron M. chelonae, M. peregrinum, M. simiae y una nueva especie
que fue designada M. cosmeticum. Posteriormente Da Mata y col, describen un
brote similar (4) con 68 casos estudiados entre los aos 2004 y 2005., en la ciudad
de Barinas, y luego Fachn R. (5) describe en Valencia otro brote en pacientes
inmunocompetentes, en su mayora del sexo femenino, tambin relacionado con
procedimientos de mesoterapia realizados en centros estticos, en su mayora por
personal no calificado y sin supervisin mdica, con evidencia de severos daos
cutneos. A consecuencia de estos hechos, Bello T, Rivera-Olivero I y De Waard
J.en el Laboratorio de Tuberculosis del Instituto de Biomedicina, Caracas,
Venezuela, evaluaron la eficacia de diversos productos desinfectantes utilizados
en el pas para la piel e instrumentos utilizados en ciruga esttica y demostraron
la necesidad de controles sanitarios ms estrictos para estos productos.
En atencin a estas evidencias, consideramos de utilidad actualizar la informacin
relacionada con estos agentes, sus manifestaciones clnicas ms frecuentes, y el
abordaje diagnstico y teraputico.







Micobacterias de crecimiento lento: Grupos 1,2 y 3 de Runyon
Caractersticas generales:
M. haemophilum fue descrita por primera vez en 1978 en Israel por Sompolinsky et al., como la
causa de infecciones cutneas en pacientes con enfermedad de Hodgkins. M. haemophilum es
una micobacteria de crecimiento lento que tiene requisitos especiales para su crecimiento, como
la suplementacin con hierro o citrato frrico amoniacal). La temperatura ptima de
crecimiento es entre 30C y 32C, al igual que M. marinum y M. ulcerans. Un patrn PRA se
ha descrito para esta especie
Grupo II
M. flavescens, clasificado de crecimiento lento o rpido, responsable de infecciones pulmonares, queratitis,
osteomielitis, absceso de glteo e infeccin diseminada despus de inyeccin.
Organismos en forma de bacilos. Los inculos diluidos en medio solidificado con huevo, usualmente producen despus de
7 a 10 das de incubacin, colonias suaves, butirosas, de color anaranjado intenso, las cuales se adhieren
fuertemente al medio y son difciles de remover. Capaces de crecer de 25oC a 42 C. Aunque estos
organismos tienen una tasa de crecimiento intermedia, sus actividades metablicas y fisiolgicas son ms
similares a las de las especies de crecimiento rpido.Aislado de tubrculos de cobayos tratados con drogas.

http://www.elsevier.es/es/revistas/enfermedades-infecciosas-microbiologia-clinica-
28/infecciones-micobacterias-crecimiento-rapido-90118269-revision-2012
M. gordonae es comnmente aislada del medio ambiente. M. gordonae es de crecimiento
lento y escotocromgeno segn las caractersticas de pigmentacin de Runyon. Esta especie
hidroliza Tween 80, no es capaz de reducir nitratos, es ureasa negativa y catalasa positiva. Con
lo que se refiere a morfologa las colonias son lisas y de color amarillo o naranja, el
crecimiento es ptimo a 37C, pero es capaz de crecer en un rango de 25 a 37oC. M. gordonae
es una especie altamente polimrfica. Ha presentado varios patrones de la RFLP, descritos por
Telenti et al., el cual presenta cinco patrones de identificacin y el PRASITE en la actualidad
presenta nueve diferentes patrones. Cabe mencionar que M. gordonae I y III son los alelos
ms frecuentes en la mayora de los estudios (Leo et al., 2004).
Epidemiologa:
M. gordonae es una micobacteria ambiental, comnmente encontrada en el agua. Esta especie
que contamina en mayor frecuencia los laboratorios clnicos de microbiologa se considera no
patgena, sin embargo, varios informes han implicado esta especie en infecciones humanas.
Pocos investigadores, tienen suficiente informacin para confirmar M. gordonae como agente
etiolgico causante de infeccin (Ruiz, 1998).

Mycobacterium celatum
Caractersticas generales:
M. celatum fue descrita por primera vez en 1993 en especmenes clnicos, especialmente de
vas respiratorias y sangre. Las colonias han sido descritas como no pigmentadas, pero la
mayora de las cepas son amarillo plido. El distintivo ms importante parece ser la prueba
bioqumica positiva de actividad arylsulfatasa, el crecimiento a 45 C es negativo. Existen dos
patrones de PRA para M. celatum (Leo et al., 2004).




Mycobacterium szulgai
M. szulgai se parece a M. scrofulaceum y al no patgeno M. gordonae, pero se diferencia
de ellos tanto bioqumica como serolgicamente.
El microorganismo debe ser diferenciado de M. gordonae, un escotocromgeno de
crecimiento lento que se asla con frecuencia del esputo de pacientes que no presentan
infecciones micobacterianas.
Se comporta como escotocromgeno cuando se incuba a 37C y fotocromgeno si es
incubado a 27C.
*Mycobacterium szulgai
Bacilos moderadamente largos con algunas estructuras en "travesao", en medio espeso de huevo desarrolla colonias lisas y
rugosas en dos semanas de cultivo a 37 C, en cultivo expuesto a la luz continua, desarrolla un pigmento naranja.
Comportamiento escotocromgeno mas pronunciado a 25 C que a 37 C, produce nicotinamidasa, pirazinamidasa
y fosfatasa, presenta respuesta positiva a la catalasa, se le asocia con enfermedad pulmonar, adenitis cervical
y bursitis olcranon en el hombre. Exhibe aglutinacin especfica con antisuero de M.szulgai y un patrn
nico de lpidos de superficie por cromatografa de capa fina.
Mycobacterium scrofulaceum
M. scrofulaceum es un microorganismo ms largo, ms grueso y con una disposicin en
rosario ms grosera que M. tuberculosis. En medios lquidos, los microorganismos se
distribuyen al azar y no presentan evidencias de formacin de cordones. M. scrofulaceum
es escotocromgeno, y produce colonias compactas en forma de cpula, las cuales son
amarillas a anaranjadas cuando se proliferan en la oscuridad pero desarrollan una
pigmentacin anaranjada rojiza con una exposicin continua a la luz.
Mycobacterium scrofulaceum es una MA de crecimiento lento, del grupo de las
escotocromgenas. Sus manifestaciones clnicas ms frecuentes son la linfadenitis, que
afecta fundamentalmente a los nios, y la enfermedad diseminada en inmunodeprimidos
(4), siendo, por otro lado, raros, los casos publicados de enfermedad pulmonar por esta
micobacteria (5,6).
Sus manifestaciones clnicas ms frecuentes son la linfadenitis, que afecta fundamentalmente a los
nios, y la enfermedad diseminada en inmunodeprimidos (5).
En cuanto a la presencia de MNTB como colonizantes no se sabe con exactitud cul es el tipo de
interaccin entre el husped y la micobacteria. No obstante, se consideraque debe ser ms profundo que
una simple colonizacin porque la exposicin a ellas puede producir una respuesta intermedia a la PPD,
que es un tipo de reaccin cruzada, pues hay antgenos comunes entre las micobacterias.
Por ello la prevalencia de micobacterias MNTB vara de acuerdo con la presencia de M. tuberculosis. En
pases donde la TBC es prevalente se podra ver disminuida la prevalencia de MNTB o incluso
enmascarada debido a que los linfocitos de memoria sensibilizados contra M. tuberculosis reaccionan
y generan una respuesta protectora inmune celular contra otro tipo de micobacterias, entre ellas M.
avium al cual el organismo ha estado expuesto; se ha visto que los linfocitos T alfa
beta (a b)+ CD4- CD8- reconocen antgenos comunes a diferentes cepas de micobacterias, en el contexto
del HLA clase I(6,7,8,9). Adicionalmente se han observado cambios en los patrones de susceptibilidad de
M. tuberculosis atribuibles a la presencia de ciertas especies de MNTB (10). En cuanto a la enfermedad
pulmonar parece presentarse de manera similar a la causada por otras MA (11). Los sntomas son variables
y poco especficos, incluyen tos productiva crnica y disnea. Tambin se pueden encontrar, aunque
menos comunes, la fiebre y la hemoptisis, y si el proceso est avanzado, prdida de peso. La evaluacin
de estos sntomas suele ser complicada ya que suele coincidir con otras patologas como enfermedad
pulmonar obstructiva crnica, tabaquismo, bronquiectasias, cicatrices de una tuberculosis pasada o
silicosis (12).

* Mycobacterium scrofulaceum
Bacilos cortos a largos o filamentos. Las colonias sobre agar solidificado con huevo, son usualmente lisas y de
color amarillo a anaranjado en 7 o ms das de incubacin a 37 oC. Son escotocromgenas y no producen niacina. Sobre agar
albmina cido olico, las colonias son planas, amarillas, algunas convexas, con borde entero y otras con el centro
convexo y borde irregular. Ocasionalmente cepas rugosas. Crecimiento ptimo a 35C. Aislado de una
lesin cerrada de linfoadenitis cervical en un nio. Ms comnmente encontrados en secreciones humanas y en pus
de ganglios linfticos cervicales supurantes (especialmente en nios) y considerado el agente etiolgico de tales
lesiones. Tambin encontrado en esputo humano y en lavado gstrico, usualmente como residente casual, pero en ocasiones
asociado con enfermedad pulmonar. Ocasionalmente encontrado en suelo. Los serotipos de esta especie han sido
encontrados en cerdos. En enfermedades humanas, ms comnmente implicado como agente etiolgico de linfoadenitis
cervical en nios. De patogenicidad limitada en animales experimentales.
No causa enfermedad generalizada extensiva en ratas, hmsteres o pollos, ocasional involucramiento de
ganglios linfticos, y raramente lesiones localizadas en hgado o bazo. En cobayos inoculados
subcutaneamente produce absceso en el sitio de inoculacin e inflamacin de los ganglios linfticos
regionales; la inoculacin intraperitoneal causa inflamacin y supuracin de los ganglios linfticos
regionales y ocasionalmente una peritonitis de varios grados y raramente lesiones en hgado o bazo, pero s causa
enfermedad no generalizada o muerte. Estos organismos no responden bien a la quimioterapia. Estructura Antignica:
Magnusson (1962) distingui M.scrofulaceum de nueve especies de micobacterias y de ciertas nocardias
con base en la hipersensibilidad drmica. As tambin, igual M.scrofulaceumcon M.marinum. Runyon y
Dietz (1971) fueron capaces de distinguir stas de M. gordonae por esta tcnica. Schaefer (1965, 1968) demostr
la existencia de tres serotipos identificados comoscrofulaceum, lunning y Gause por aglutinacin bacilar, con
alguna actividad cruzada con cultivos, los cuales presentan en adicin propiedades de otras especies. En
estudios inmunoelectroforticos de extractos bacilares, esta especie dio un patrn de reaccin distinto y bien
definido. Un extracto soluble de bacilos en metanol y acetona produjo por inmunodifusin una banda
especfica de precipitina, comn a aquellas bacterias que encajan en elpatrn bioqumico de M.scrofulaceum,
incluyendo los cultivos identificados como M.marianum, M.scrofulaceum y la cepa Gause.

Las cepas aisladas de Mycobacterium scrofulaceum no presentaron
diferencias en los caracteres comparados con los correspondientes
provenientes de infecciones de humanos.
La similitud de los resultados de las reacciones enzimticas, tales como
arilsulfatasa, nitrorreductasa, ureasa, la capacidad para hidrolizar un
substrato de Tween 80 y la tolerancia al cloruro de sodio, corroboraron la
plena identificacin de este microorganismo
La morfologa de Mycobacterium scrofulaceum es semejante a la observada en otras
especies de este gnero. Prissick y Masson (1957) describen las colonias como
usualmente lisas y de color amarillo o naranja cuando crecen en un medio a base de
huevo (como Lwenstein-Jensen) en cuatro o cinco semanas de incubacin a 37C; las
colonias con morfologa rugosa se encuentran con poca frecuencia.
Los extendidos en lminas (frotis) se realizaron tomando una porcin del
homogenizado con un asa de platino. Se emple la tcnica de coloracin de Ziehl-
Neelsen modificada por Bullock (1971) para detectar la presencia de los
microorganismos en los frotis. Al determinar la presencia de las micobacterias en los
frotis, se realiz la siembra en el medio de cultivo de Lwenstein-Jensen, tomando con
una pipeta estril 0,1 m L de la muestra homogenizada y aislada. Los tubos inoculados
se mantuvieron en incubacin por 8-12 semanas entre 26-32C.
Se realizaron las pruebas para la clasificacin y la identificacin diferencial, una vez
confirmada la presencia de las micobacterias en el medio de cultivo, entre las cuales se
incluyeron: tiempo de crecimiento, pigmentacin (Runyon 1955), morfologa de las
colonias en el medio de cultivo Lwenstein-Jensen (Marks y Trollope 1960),
temperatura de crecimiento y tolerancia al cloruro de sodio (Kestle et al. 1967),
produccin de niacina (Runyon et al. 1959), reduccin de nitratos (Kubica 1964),
actividad de catalasa ( Kubica et al. 1966), hidrlisis del Tween 80 (Wayne et al.1964),
reduccin del telurito (Kilburn et al. 1969), actividad de arilsulfatasa (Jones et al.
1966), ureasa (Gordon y Mihm 1959) y crecimiento en agar MacConkey (Jones y
Kubica 1965).








Mycobacterium xenopi es una MNTB de crecimiento lento y, a menudo, se
considera un contaminante ambiental; tiene baja patogenicidad, y se ha asociado
a infeccin nosocomial por colonizacin de los sistemas de agua del hospital. La
mayora de las infecciones pulmonares aparecen en pacientes con enfermedad
pulmonar u otras condiciones predisponentes, como cncer, VIH, alcoholismo o
diabetes mellitus y se manifiesta con tos productiva, disnea, debilidad, malestar
general, prdida de peso, hemoptisis, sudoracin nocturna y fiebre. No hay
hallazgos especficos en la exploracin fsica, ya que suelen estar relacionados
con la enfermedad subyacente. El diagnstico se basa en los resultados del
cultivo. Los estndares de tratamiento no han sido establecidos, pero por lo
general consisten en combinacin de dos a cuatro medicamentos por varios
meses.
Mycobacterium xenopi es una especie de micobacteria de crecimiento inusualmente lento,
con una temperatura de crecimiento ptimo de 42-43 C. Desde que fuera recuperada por
primera vez en 1959 a partir de la piel de un sapo, M. xenopi qued bien documentado
como un patgeno del tracto respiratorio;98 sin embargo, recientemente esta especie
tambin ha sido hallada en sitios extrapulmonares.99 La recuperacin a partir de grifos de
agua caliente sugiere que ste es probablemente el reservorio de la infeccin.100-102
M. xenopi tiene un patrn HPLC nico que lo distingue de CMA, la especie que ms se le
asemeja por anlisis bioqumicos
convencionales.103 El aumento de su crecimiento a 42-43 C, su falta de crecimiento a 22
C y la prueba de arilsulfatasa positiva pueden ayudar a diferenciar M. xenopi de CMA.103
Las pruebas de susceptibilidad de M. xenopi pueden ser difciles y pueden ser
responsables de la falta de informacin de sensibilidad. Sin embargo, recientemente
Schmitt y col. Informaron de un tratamiento exitoso usando claritromicina, rifabutina y
sparfloxacina, 104 y Lounis y col. informaron del efecto bactericida de la claritromicina en
los ratones.105 Posteriormente, un importante estudio prospectivo en el Reino Unido
confirm que los resultados de las pruebas de sensibilidad in vitro de drogas
individualesmno predicen respuesta clnica ni bacteriolgica en pacientes
con M. xenopi y que la isoniazida no cumple ninguna funcin en su tratamiento.
Bacilos largos o filamentosos. Los inculos diluidos en medio solidificado con huevo producen colonias lisas, no pigmentadas
despus de 14 das o ms de incubacin a 37 C, las colonias envejecidas son amarillas. Sobre agar Middlebrook
pH 10. Las colonias tienen centros opacos, rodeados por una franja de filamentos ramificados, que microscpicamente
pueden ser evidenciados sobre la superficie del agar. Las colonias llegan a ser adherentes al medio por un
crecimiento semejante a botones dentro del agar. Crecimiento ptimo a 40 45 oC. Ocasionalmente asociado
con enfermedad pulmonar crnica, pero ms frecuentemente aislado de secreciones humanas sin enfermedad asociada, no
frecuente en enfermedad del tractogenito urinario. Aislado de granulomas drmicos de Xernopus laevis.
Respuesta variable en diferentes cepas de ratones inoculados intraperitonealmente con 0.2-10mg, pero
pocos animales mueren, y limitadas lesiones macroscpicas aparecen en hgado, bazo, rin o pulmn. Los
cobayos que reciben 4mg intravenosamente desarrollan abscesos caseosos en el sitio de inoculacin; 1mg
intravenoso no causa lesiones macroscpicas e intraperitonealmente causa ndulos macroscpicos en las vsceras de algunos
animales; 0.1mg intracutneamente causa infeccin y ulceracin en el sitio. Las gallinas que reciben 4mg intravenosamente
desarrollan lesiones no muy grandes, pero 5mg por la misma va, usualmente matan con lesiones de hgado y/o bazo; 1mg por esta
ruta induce lesiones poco severas.Los conejos que reciben 4mg intravenosamente desarrollan abscesos caseosos en el sitio de
inoculacin; 5mg intravenosamente causan lesiones macroscpicas o lesiones de articulaciones o cubiertas de tendones.
Estructura Antignica: distinguido de otras micobacterias por reacciones de hipersensibilidad drmica. Exhibe
cuatro antgenos especficos por pruebas de inmunodifusin.







grupoI
M. marinum:
Es el agente causal del "granuloma de las piscinas", ya que produce unas lesiones cutneas
granulomatosas que suelen ocurrir cuando la piel erosionada entra en contacto con agua salada o
dulce inadecuadamente clorada y que, en muchas ocasiones, se relaciona con la manipulacin del
pescado. Tras 2-3 semanas de incubacin aparece una lesin ppulo-nodular en el punto de
inoculacin de la extremidad afectada (dedos, codos y rodillas). Las lesiones aumentan de tamao,
se ulceran y exudan pus con abundantes bacilos cido-alcohol resistentes que son relativamente
largos. Adems, la infeccin puede extenderse a los ganglios linfticos y simular una
esporotricosis.
M. marinum es una especie fotocromgena cuya temperatura de incubacin ptima es de 30C, lo
que le permite crecer con cierta rapidez en los medios convencionales (7-14 das).
Las infecciones por Mycobacterium marinum son poco frecuentes, y suelen relacionarse con el
antecedente de limpieza de acuarios de peces tropicales, as como ocupaciones o aficiones con
exposicin al agua, peces o crustceos. La inoculacin se produce mediante un traumatismo o
abrasin cutnea, que suele ser leve, y tras un periodo de incubacin que oscila entre 2 y 3
semanas, habitualmente aparece una lesin papulonodular a ese nivel, que generalmente
evoluciona hacia un ndulo violceo y doloroso, que puede presentar supuracin y ulceracin. Otra
forma de presentacin es la aparicin de lesiones ulcerosas o nodulares que se extienden
proximalmente al lugar de inoculacin. Es infrecuente que existan adenopatas regionales o que
aparezcan sntomas sistmicos. La infeccin suele limitarse a la piel, en regiones donde la
temperatura local es ms baja, y slo de manera excepcional se han descrito casos de afectacin
de los tejidos subyacentes con artritis, tenosinovitis, osteomielitis o bursitis; la infeccin diseminada
es excepcional y generalmente ocurre en el contexto de una inmunodepresin severa (3-5).
La histologa de estas lesiones vara en funcin del tiempo transcurrido, siendo ms probable la
aparicin de granulomas necrotizantes en casos de varios meses de evolucin, y presentando un
infiltrado inflamatorio inespecfico en lesiones ms recientes (2,6). El diagnstico diferencial es
amplio e incluye otros procesos infecciosos, como esporotricosis, tularemia, leishmaniasis,
tuberculosis verrucosa cutnea, y con tumores cutneos, sarcoidosis o granuloma por cuerpo
extrao. Para la confirmacin diagnstica es imprescindible el aislamiento de la micobacteria, por lo
que ante una sospecha clnica se ha de realizar tincin de Ziehl-Neelsen, cultivo para
micobacterias y en algunos casos tcnicas de amplificacin como la PCR (7). No existen estudios
que permitan definir un tratamiento idneo. In vitro, Mycobacterium marinum es resistente a
isoniacida, PAS y estreptomicina y sensible a rifampicina, etambutol, cotrimoxazol, tetraciclinas y
quinolonas, habindose empleado stos en distintas combinaciones. La respuesta clnica es lenta,
y se recomienda mantener el tratamiento combinado durante varias semanas tras la resolucin de
las lesiones (2,4).
. PATOFISIOLOGA
La infeccin del marinum de Mycobacterium ocurre despus de trauma a una extremidad
que est en contacto con un acuario, un agua salada, o animales marinos.La exposicin
al marinum de Mycobacterium va piscinas es rara porque se tratan con cloro la mayora
de las piscinas. El organismo crece mejor en 32 C; por lo tanto, extremidades ms
frescas se afectan ms a menudo que sitios centrales. El marinum de Mycobacterium se
disemina raramente, a menos que el paciente se encuentre seriamente inmunodeprimido.
Los pacientes suelen reportar ppulas sensibles o ndulos que se desarrollan 2-3
semanas despus de la exposicin (Figura N 2). Las lesiones poco a poco crecen
y luego supuran o se ulceran.
En el 25% -50% de los casos, se desarrolla una linfangitis ascendente y surgen
nuevas lesiones a lo largo de los vasos linfticos. En un tercio de los casos, la
infeccin se propaga a las estructuras ms profundas. Por lo general tienen un
PPD entre 5 y 9 mm de induracin. El crecimiento en medios de cultivo toma de 2-
3 semanas.
El laboratorio debe ser notificado con antelacin porque los cultivos crecen a
temperaturas ms altas de lo normal.
FACTORES DE VIRULENCIA
Produccin de micolactina, toxina lipdica con efecto inmunosupresor y citotxico Induce la
apoptosis de macrfagos Inhibe la proliferacin de Linfocitos T y produccin de IL2 y FNT alfa
Provoca necrosis de la grasa del tejido subcutneo lo cual es un excelente medio de cultivo para
la mycobacteria
Diagnostico
c. M. marinum: pruebas positivas para catalasa temperatura ambiente y 68C,
produccin de pigmento luego de fotoinduccin, hidrlisis de Tween-80, hidrlisis de la
rea, reduccin de telurito y negativas la produccin de pigmento en oscuridad,
niacina, tolerancia a NaCl 5%, arylsulfatasa (3 das), crecimiento en McConkey sin
cristal violeta y captacin de hierro, con velocidad de crecimiento rpido (6 das).
Cuando mm se aisla en muestras clinicascrece en condiciones optimas a 30 c a 32c. el
crecimiento es bajo o nno ocurre en absoluto a 37c. sin embargo los subcultivos pueden
crecer a esa temperatura. Las colonias aparecen en 8 y 14 dias; las que crecen en la
oscuridad pueden parecer no pigmentadas. Cuando se expone a la luz, se desarrolla una
pigmentacin amarilla intensa. Las colonias varian entre estriadas hasta lisas y
hemisfricas, sobre todo si crecen en medios de 7H10 o 7H11(que contiene acido oleico y
albumina).
Desde el punto microscpico, las clulas son bacilos relativamente largos con barras
cruzadas frecuentes. Por lo tanto la fotocromegenicidad y la preferencia por el crecimiento
a 30c son indicios inciciales para la identificacin m marinum.
El diagnstico de confirmacin se realiza a partir de muestras de biopsia mediante
estudios histolgicos y microbiolgicos.
Las pruebas de sensibilidad convencionales no estn recomendadas en esta especie27,
que es normalmente sensible a la claritromicina, rifampicina, etambutol, tetraciclinas,
sulfamidas y cotrimoxazol3,41.
Algunos aislamientos son resistentes al ciprofloxacino, y la monoterapia con
fluoroquinolonas puede facilitar el desarrollo de mutantes resistentes, por lo que no es
aconsejable utilizar estos frmacos solos en el tratamiento inicial.

El retraso diagnstico es comn y con frecuencia se debe a la falta de sospecha clinica. No
es facil identificarlas con las tecnicas de laboratorio tradicionales y a veces es necesaria la
utilizacion de tecnicas moleculares (PCR) para identificar al patogeno
Mycobacterium ulcerans
http://www.artemisaenlinea.org.mx/acervo/pdf/revista_enfermedades_infecci
osas_pediatria/2%20ulcera%20de%20buruli.pdf
es una bacteria que pertenece al grupo de las micobacteria y causa una enfermedad humana
llamada lcera de Buruli. Es la tercera infeccin mas comn causada por una micobacteria.
Las dos primeras corresponderan a Mycobacterium tuberculosis que origina la tuberculosis
y Mycobacterium leprae que causa la lepra.
1
La lcera de Buruli una de las enfermedades
tropicales ms emergentes y desatendidas actualmente.
La lcera de Buruli es una enfermedad necrotizante de la piel (sobre dermis profunda y
tejido subcutneo), que afecta principalmente a los nios, produciendo lceras masivas, que
desfiguran y puede llegar a dejar lesiones incapacitantes de por vida
Caractersticas de la bacteria
M ulcerans crece muy lentamente en vivo, tiene una temperatura optima de crecimiento de
aproximadamente 32 C, lo que explica su predileccin por la piel y su restringida
diseminacin. Sin embargo, los huesos pueden ser infectados, debido a la difusin linftica
o diseminacin hematgena.
Cepas aisladas de infecciones en huesos humanos no crecen a 37 C, por lo que la
osteomielitis es una de las caractersticas enigmticas de la ulcera de Buruli.
2

3
Por lo tanto
podemos destacar 3 aspectos importantes de Mycobacterium ulcerans:
Su baja temperatura optima de crecimiento hace que la piel y tejido subcutaneo sea su
territorio exclusivo.
Su tasa de crecimiento lento que se traduce a que las lesiones progresen lentamente.
La sntesis de la exotoxina mycolactona, que tiene una gran potencia citotoxica e
inmunosupresora. Este es el nico factor conocido de virulencia en la bacteria.
La micolactona micobacteriana causa la necrosis de la piel y del tejido subcutaneo y
sus efectos inmunosupresores favorecen el avance silencioso de la enfermedad; la
falta de fiebre o dolor se suma a la carencia de metodos de diagnostico que permitan
identificar rapidamente al microorganismo, lo que explica porque las personas
afectadas no reciben tratamientos tempranos que posibiliten curaciones exitosas en
lapsos menores.
Datos y cifras
La lcera de Buruli es una infeccin crnica y debilitante de la piel y tejidos blandos que
puede causar desfiguraciones permanentes e incapacidad.
El agente responsable es la bacteria Mycobacterium ulcerans.
Hay al menos 33 pases con clima tropical, subtropical o templado en los que se han dado
casos de lcera de Buruli.
Cada ao, 15 de esos 33 pases notifican entre 5000 y 6000 casos.
La mayora de los casos ocurren en comunidades rurales del frica subsahariana.
Casi la mitad de las personas afectadas en frica son nios menores de 15 aos.
El 80% de los casos detectados a tiempo pueden curarse con una combinacin de
antibiticos.

Modo de transmisin
El modo de transmisin sigue en estudio. Algunos pacientes dicen que las lesiones aparecen
en sitios que han sufrido traumatismos. Hay investigaciones que indican que en frica
algunos insectos acuticos del orden Hemiptera (Naucoridae y Belostomatidae) pueden
albergar M. ulcerans en sus glndulas salivares y transmitir la enfermedad a animales de
experimentacin. Datos ms recientes procedentes de Australia indican que los mosquitos
de las marismas son positivos para el ADN de M. ulcerans, aunque todava no se ha
confirmado que transmitan el microorganismo. Se sigue investigando el papel exacto de los
insectos y de otros factores en la transmisin de esta enfermedad al ser humano. Tampoco
hay pruebas de que la enfermedad de transmita de persona a persona. El modo ms posible
de la transmisin es local, por un traumatismo pequeo, en la piel y que a menudo pasa
inadvertida. Lo permite la inoculacin de M.ulcerans.
La lcera de Buruli es una enfermedad tropical desatendida. La causa de la infeccin es
Mycobacterium ulcerans, un microorganismo perteneciente a la misma familia que las
bacterias responsables de la tuberculosis y la lepra.
La infeccin destruye la piel y los tejidos blandos y causa grandes lceras, generalmente en
piernas y brazos. Los pacientes que no reciben tratamiento rpidamente sufren discapacidad
funcional a largo plazo, como limitaciones de los movimientos articulares y problemas
estticos apreciables. El diagnstico y el tratamiento tempranos son fundamentales para
evitar esas discapacidades
Signos y sntomas
La lcera de Buruli se manifiesta al principio como una hinchazn (ndulo) indolora. Puede
comenzar tambin en forma de induracin indolora (placa) o como una inflamacin difusa
indolora de las piernas, los brazos o la cara (edema). Debido a las propiedades
inmunodepresoras de la micolactona, la enfermedad evoluciona sin dolor ni fiebre. En
ausencia de tratamiento, pero a veces incluso durante el tratamiento antibitico, el ndulo,
placa o edema se convierten en el trmino de cuatro semanas en lceras, que presentan los
clsicos bordes socavados. La ocasional afectacin sea da lugar a grandes deformidades.

Agente patgeno
M. ulcerans necesita una temperatura de entre 29 C y 33 C (M. tuberculosis se reproduce
a 37 C) y una baja concentracin de oxgeno (2,5%) para crecer. Este microorganismo
produce una toxina destructiva -micolactona- que provoca daos en los tejidos e inhibe la
respuesta inmunitaria.
Diagnstico
No hay ninguna prueba diagnstica que pueda usarse sobre el terreno, pero hay
investigaciones en marcha para desarrollar una.
Hay cuatro mtodos estndar de laboratorio que pueden utilizarse para confirmar la lcera
de Buruli
1
. El ms importante de ellos es la reaccin en cadena de la polimerasa (PCR)
IS2404, pues es el que tiene ms sensibilidad y permite disponer de los resultados en un
plazo de 48 horas.
La OMS recomienda que se confirmen mediante PCR al menos el 50% de los casos
notificados. Debido a las dificultades logsticas y operativas que entraa, no es posible
lograr inmediatamente la confirmacin de laboratorio por PCR. Sin embargo, en manos
experimentadas, el diagnstico clnico puede ser suficiente para tomar una decisin sobre el
tratamiento. Una red de la OMS constituida por 16 laboratorios
2
de 13 instituciones de
pases endmicos y no endmicos apoya los programas nacionales de control para poner en
prctica esa recomendacin.
Dependiendo de la edad del paciente, el lugar de las lesiones, el dolor, y la zona geogrfica,
hay que descartar primero otros posibles diagnsticos, entre ellos las lceras fagednicas
tropicales, las lceras crnicas de la parte inferior de las piernas por insuficiencia arterial y
venosa (frecuentes en las personas de edad y los ancianos), las lceras diabticas, la
leishmaniasis cutnea y el pian extenso.
Las lesiones nodulares iniciales se confunden a veces con manifestaciones de la sarna,
lipomas, gangliones, tuberculosis de los ganglios linfticos, ndulos oncocercticos u otras
infecciones subcutneas, como por ejemplo micosis. En Australia las lesiones papuladas
pueden confundirse al principio con los efectos de la picadura de un insecto. La celulitis
puede parecerse al edema causado por M. ulcerans, pero en ese caso las lesiones son
dolorosas y el paciente se encuentra mal y tiene fiebre.
Prevencin
No hay ninguna vacuna para la prevencin primaria de la lcera de Buruli. No obstante, la
vacunacin con BCG (bacilo de Calmette-Gurin) parece conferir cierta proteccin a corto
plazo.
La prevencin secundaria se basa en la deteccin precoz de los casos.
Control
El objetivo del control de la lcera de Buruli es reducir al mnimo el sufrimiento, la
discapacidad y la carga socioeconmica.
La estrategia se basa en la deteccin precoz y el tratamiento antibitico. Las siguientes
actividades son esenciales para aplicar esta estrategia:
informacin, educacin y comunicacin a nivel comunitario para fomentar la notificacin
temprana;
capacitacin del personal sanitario y los voluntarios de las aldeas;
confirmacin de los casos en laboratorio;
sistema normalizado de registro y notificacin y mapeo;
fortalecimiento de los servicios de salud;
vigilancia y evaluacin de las actividades de control.
La OMS ha preparado material tcnico e informativo para respaldar la puesta en prctica de
esas actividades.

M. kansasii
Patogenia
Micobaceria Kansasii / Mycobacterium kansasii
M. kansasii es un bacilo fotocromgeno de crecimiento
lento perteneciente a la familia Mycobacteriaceae, cuyo tamao
es de 0.2-0.6x1-10 m (ver figura 1), con una pared con
gran contenido de lpidos, metabolismo aerobio, no formador de esporas y sin movilidad
La estructura de la membrana y pared celular de M. kansasii
no difiere de la de otras micobacterias, presenta una alta
concentracin de lpidos, los cuales son responsables de sus
caractersticas acido alcohol resistente (BAAR) y dentro de los
cuales podemos citar cidos micolicos, lpido arabinomanano,
lpido arabinogalactano, adems de una escasa cantidad de
peptidoglicano. La membrana celular es una bicapa lipdica
con protenas integrales y transmembranales.

PATOGENIA
Despus de entrar al organismo M. kansasii al igual que
otras micobacterias no tuberculosas (MNT) son fagocitadas
por los macrfagos alveolares, que una vez activados Sintetizan interleucina-12 (IL12), la
cual a su vez incrementa la
produccin de interfern gamma (IFN) por parte de linfocitos
Th1. Posteriormente esta citocina activa neutrfilos y
macrfagos que gracias a su actividad lisosomal y NADPH
oxidasa intentan destruir a los patgenos intracelulares. Todo lo
anterior representa una retroalimentacin positiva entre la
IL12 y el IFN que es crtica para el control de los patgenos
intracelulares incluidas las micobacterias, por lo cual su deficiencia
es una clara manifestacin de alteraciones en la inmunidad
(1). Adems se ha relacionado la actividad de la vitamina
D como hormona inmunomoduladora, ya que promueve la
activacin de monocitos, suprime la proliferacin de linfocitos
y la sntesis de citocinas e inmunoglobulinas, relacionando su deficiencia con
susceptibilidad a la infeccin por micobacterias
atpicas y pertenecientes al complejo M. tuberculosis (13).
Por otra parte, NRAMP1 (del ingls natural resistance-associated
macrophage protein one) se ha relacionado con alteracin
en la absorcin de hierro a nivel intestinal y captacin por
parte de los reticulocitos. La homeostasis intracelular de este
elemento es fundamental para la fagocitosis y el control de
la proliferacin de los patgenos intracelulares incluidas las
micobacterias (14), aunque se ha encontrado que las altas
concentraciones de hierro plasmtico pueden ser un factor de
riesgo para la infeccin por estos agentes (13,14).
Dentro de los mecanismos de vulneracin de la respuesta
inmune con el que cuentan este tipo de bacterias, podemos
citar la inhibicin de la fusin del fagosoma lisosoma y la
presencia de lpidos en la pared celular (14,15).
Otro gen que se ha relacionado con la susceptibilidad a la
infeccin por micobacterias es el CISH (del ingls Cytokineinducible
SRC homology 2 (SH2) domain protein) (16)
En pacientes VIH negativo la infeccin por M. kansasii se
asocia principalmente con mutaciones genticas que afectan
el eje (IL12) (IFN Receptor tipo 1 y tipo 2), afectando sus
vas de sealizacin (10). Entre otras vas comprometidas
que pueden participar en la susceptibilidad a la infeccin por
esta bacteria encontramos la conformada por el transductor
de seal y activador de la transcripcin (STAT-1 del ingls
Signal Transducer and Activator of Transcription), y el factor
modulador esencial nuclear (NF-Kappa-B) (NEMO del ingls
nuclear factor kappa B essential modulator) (15,17). Los factores
de virulencia ms importantes que comparte M. kansasii
con otras micobacterias no tuberculosas y los integrantes del
complejo M. tuberculosis, los cuales le permiten entrar al organismo
y evadir la inmunidad del husped comprenden:
- Micolactonas: macrlidos integrantes de una familia de
toxinas lipoflicas, constituidas por una cadena de polictidos,
la cual se encuentra esterificada en un segmento
central de 12 tomos. Sus principales representantes son
las Micolactonas A y B producidas principalmente por
M. ulcerans (18). A nivel celular del hospedero estas
toxinas inducen la apoptosis mediante alteraciones en
el citoesqueleto y la detencin del ciclo celular; por ser
hidrofbicas penetran fcilmente a la clula sin necesidad
de un receptor y se acumulan en el citoplasma unindose
a varias protenas citoplasmticas.
La sntesis de estas molculas depende de partculas proteicas
codificadas por 6 genes presentes en el plsmido pMU001 de 174 Kilobases (Kb), el cual es
rico en secuencias
de insercin y con homologa en la mayor parte de
sus cadenas, lo que implica cierta inestabilidad y evolucin
reciente (18).
- Glicopeptidolpidos: son constituyentes abundantes y
caractersticos de las MNT y ayudan a la evasin de la
inmunidad celular. Se conoce que su acumulacin dentro
del fagosoma se da durante el crecimiento micobacteriano
intracelular, lo cual le confiere una cpsula a los bacilos
protegindolos de la accin de las especies reactivas del
oxgeno (EROs)


TUBERCULOSIS PIRMARIA O PRIMO-INFECCION - Cuando los bacilos incluidos
en los
ncleos de las gotitas de Pflgge superan los mecanismos de defensa bronco-
pulmonares,
llegan a los alvolos del pulmn. Se depositan generalmente en los alvolos de los
lbulos
inferiores, en general en aquellos ubicados inmediatamente por debajo de la pleura.
Esta invasin desencadena una reaccin inespecfica, compuesta por leucocitos
polimorfonucleares (fagocitos), lquido de edema y fibrina, es decir exudado. Por lo
tanto el
cambio observado en primer trmino luego de la llegada de los bacilos al alvolo, es
una
lesin no especfica de tipo exudativo. Esta lesin inicial tiene dos posibilidades
evolutivas: la
cicatrizacin o la progresin.
La progresin a su vez puede hacerse hacia la necrosis del tejido invadido, o, ms
comnmente, a la formacin de una lesin histolgica que da nombre a la
enfermedad: el
granuloma tuberculoso: tubrculo. Este granuloma tiene a su vez dos posibilidades
evolutivas: la cicatrizacin o la progresin.
La cicatrizacin puede hacerse por formacin de tejido fibroso (fibrosis) a la cual
puede
agregarse la calcificacin, es decir el depsito a ese nivel de sales de calcio. Durante
este
primera etapa, la multiplicacin de los bacilos tuberculosos se efecta sin mayor
interferencia
de los mecanismos defensivos del organismo del husped. Es as que desde el foco
inicial
sub-pleural son transportados por los vasos linfticos pulmonares a los ganglios
ubicados en
el hilio pulmonar y el mediastino; estos ganglios se agrandan produciendo
adenomegalias
hiliares y mediastinales.
El foco primario sub-pleural (llamado chancro de inoculacin), los vasos linfticos que
conducen los bacilos y se inflaman (es decir se produce una linfangitis) y el
agrandamiento de
los ganglios regionales (adenitis hiliares y/o mediastinales) conforman el llamado
complejo
primario.
Al alcanzar los ganglios regionales, los bacilos tuberculosos pueden irrumpir en la
circulacin
sangunea y de ah distribuirse por todo el organismo. La diseminacin sangunea se
conoce
con el nombre de bacilemia. A travs de esta diseminacin los bacilos tuberculosos
acceden
3
a todo el organismo, aunque se implantan con mayor frecuencia en algunos rganos,
en
especial en los vrtices pulmonares. En esta localizacin constituyen focos
metastticos
conocidos como focos de Simon.
Otros rganos comprometidos preferentemente son: cerebro y sus cubiertas de
envoltura
(meninges), riones y huesos en crecimiento. Se sostiene que la tuberculosis
extrapulmonar
se origina en la implantacin de los bacilos en la etapa de diseminacin generalizada.
MaNiFEStacioNES cLNicaS
La infeccin por M. kansasii sigue un curso clnico similar
al observado durante la infeccin por Mycobacterium tuberculosis
y presenta sntomas en comn a la tuberculosis pulmonar
(1). es importante tener en cuenta que las enfermedades
pulmonares estructurales parenquimatosas como: bronquiectasias,
fibrosis qustica, la enfermedad pulmonar obstructiva
crnica (EPOC), neumoconiosis, silicosis, tuberculosis previa
y carcinoma broncognico, predisponen a padecer la infeccin
por este agente infeccioso (3,11), adems de los trastornos
inmunitarios ya citados anteriormente, y otros como el
tratamiento inmunosupresor, cncer, desnutricin pro-teico
calrica, tabaquismo y alcoholismo (4,5).
Los hallazgos anatomopatolgicos pulmonares ms comunes
asociadas a la infeccin por M. kansasii son las lesiones
con cavitaciones de paredes finas con predileccin por los
lbulos superiores (1), e incluso lesiones de otros rganos que
comprenden la infeccin diseminada, bronquitis, gastroenteritis,
linfadenitis, osteomielitis, sinovitis, empiema, pericarditis
e invasin a mdula sea (osteomielitis) (6). Todas las anteriores
asociadas a deficiencias en la inmunidad celular (3,5),
aunque tambin su patogenia est relacionada a la ruptura de
barreras naturales y la causa ms comn de esta alteracin
son las infecciones en piel y mucosas.
http://www.unisanitas.edu.co/revista/21/articulos/ARTICULO%203%20MycobacTERIuM
%20kaNSaSII.pdf
M. kansasii se define como un patgeno oportunista que causa mayoritariamente
enfermedad pulmonar, pudiendo ocasionar una infeccin diseminada que raramente se produce en
pacientes no inmunodeprimidos, pero con frecuencia asociada con el sida . El reservorio natural de
M. kansasii es an desconocido. Algunos investigadores postulan que el agua es su hbitat natural
por haber sido aislado ocasionalmente en muestras procedentes de grifos, duchas y sistemas de
distribucin de agua corriente, medios en los que se ha demostrado que es capaz de sobrevivir
durante largos perodos de tiempo. En muy pocas ocasiones se ha recuperado de agua de ros o
de lagos y excepcionalmente se ha aislado a partir de muestras procedentes de suelo o de
animales .
Actualmente, Mycobacterium kansasii es una de las especies de micobacterias no
tuberculosas mejor estudiada. Produce enfermedad pulmonar en el hombre, similar en
muchos aspectos a una infeccin tuberculosa. En los pacientes infectados por el virus de
la inmunodeficiencia humana (VIH), y en otras inmunodeficiencias, pueden presentarse
cuadros diseminados y extrapulmonares. No se ha demostrado la transmisin
interhumana y se desconoce tanto el reservorio como las vas de transmisin, aunque
podran estar implicados factores como el agua metropolitana y la inhalacin de sus
aerosoles.

HETEROGENEIDAD GENTICA Y EPIDEMIOLGICA DE M. kansasii
Desde 1962 se conoca, a partir de los resultados obtenidos en la infeccin con
cobayas, que existan dos biotipos en M. kansasii, pero ha sido a raz de los recientes
estudios genticos realizados en esta especie que se ha podido determinar mejor su
variabilidad. En 1992, se observ que algunas cepas identificadas fenotpicamente como
M. kansasii presentaban variaciones en una regin de 312 pb del gen 16S ARNr,
sugiriendo la posibilidad de la existencia de cinco genotipos o subtipos. Ms tarde, esta
clasificacin en cinco suptipos o subespecies se confirm al estudiar otras zonas del
cromosoma de M. kansasii, como la regin espaciadora de los genes ribosmicos
mediante secuenciacin, o el gen hsp65 mediante el polimorfismo de restriccin o PRA,
con variaciones concordantes.
Esta heterogeneidad gentica tena una repercusin en el laboratorio de
Micobacteriologa, ya que la sonda comercial AccuProbe, ampliamente utilizada para la
identificacin de distintas especies micobacterianas en la prctica habitual del laboratorio,
era capaz de reconocer los aislamientos pertenecientes al genotipo I y V, pero tena
dificultades con el II, III y IV. Esto poda suponer, segn las series, entre el 7 y el 56% de
las cepas. Para poder abarcar la mayora de cepas clnicas, se modific el diseo de la
sonda, pero seguan observndose resultados negativos con un nmero pequeo de
ellas. Al analizar con ms detenimiento aqullas que no hibridaban con la nueva sonda,
se detect que posean nuevas variaciones, tanto en la secuencia espaciadora como en la
regin del gen 16S analizadas, por lo que se propuso un sexto subtipo. Recientemente, se
ha encontrado un nuevo patrn de polimorfismo de restriccin del gen hsp65 en aislados
suizos, que justificara un sptimo genotipo.
El genotipo, subtipo o subespecie I es el predominante entre los aislamientos
recuperados de muestras clnicas en todos los estudios realizados hasta la fecha. Este
genotipo es raro en muestras ambientales y es poco frecuente en pacientes infectados
por el VIH, lo que sugiere que posee factores de virulencia distintivos. El genotipo II es el
segundo en frecuencia, sobre todo en las descripciones de cepas europeas, y puede
encontrarse en muestras ambientales. La infeccin por este subtipo est ms asociada a
pacientes VIH positivos, por lo que se le podra considerar un patgeno oportunista en
individuos inmunodeprimidos.
Los restantes genotipos son poco frecuentes en muestras clnicas, independientemente
de la regin geogrfica, procedentes en general de pacientes con enfermedades
pulmonares de base. En los pocos casos publicados de aislamiento de genotipos III, IV, VI
y VII, las muestras fueron negativas por baciloscopia y fueron escasos los pacientes
clasificados como infectados, segn los criterios de la American Thoracic Society. En
muestras ambientales se identificaron los genotipos III, IV y V principalmente.

DIAGNOSTICO MICROBIOLOGICO

Examen microscpico
La observacin del microorganismo en las diversas muestras clnicas constituye el
mtodo ms sencillo, rpido y econmico para el diagnstico microbiolgico. Se
utilizan tcnicas de tincin, que ponen de manifiesto la caracterstica cido-alcohol
resistencia de las micobacterias, como la clsica de Ziehl-Neelsen o la variante
fluorescente con auramina-rodamina. M kansasii se observa como un
bacilo grueso y largo, con una tincin irregular que le da un aspecto atigrado.
En general, el examen microscpico tiene una sensibilidad inferior al cultivo y est
condicionada por el tipo de muestra clnica (las muestras de origen respiratorio
son las de mayor rentabilidad) y por el tipo de tincin realizado (la tincin de
auramina es algo ms sensible que la de Ziehl-Neelsen). Es sabido que las
micobacterias no tuberculosas se detectan con menor frecuencia, y con mayor
dificultad, que M. tuberculosis, que oscila entre un 20% y un 80% de los cultivos
positivos. Sin embargo, M. kansasii es la micobacteria no tuberculosa que mejor y
con mayor frecuencia se observa en las tinciones.
Aunque la especificidad del examen directo de la muestra es muy elevada para la
identificacin de gnero, M. kansasii, como las dems especies micobacterianas,
no puede ni debe ser diferenciada mediante la observacin microscpica directa.
Los resultados falsamente positivos (tincin positiva de bacilos cido-alcohol
resistentes, con cultivo negativo) se deben generalmente a las muestras de
aquellos pacientes que estn recibiendo tratamiento tuberculosttico, o bien a una
descontaminacin excesiva y enrgica de las muestras en el laboratorio.
Estas tcnicas, por sus caractersticas, deben aplicarse sistemticamente sobre
cualquier muestra clnica en la que sea preciso descartar estos patgenos, con la
excepcin, tal vez, de la sangre y los aspirados de mdula sea. Como es obvio,
un examen microscpico negativo no descarta una posible infeccin subyacente
por M. kansasii.
Aislamiento primario
Para la recuperacin ptima de M. kansasii de las muestras clnicas, es necesario
emplear mtodos que liberen los bacilos de los lquidos corporales (digestin) y
eliminen la flora acompaante (descontaminacin). Cuando el nmero de
microorganismos en la muestra sea presumiblemente bajo, es necesario
concentrarlos por centrifugacin para lograr su deteccin. La mayor sensibilidad se
logra con la combinacin de, al menos, un medio de cultivo lquido (Middlebrook
7H9, radiomtrico o automatizado no radiomtrico) y otro slido (Lwenstein-
Jensen o Middlebrook 7H10 o 7H11).
El sistema radiomtrico BACTEC TB es el mtodo de referencia. Adems, puede
utilizarse para la identificacin presuntiva entre el complejo M. tuberculosis y las
otras micobacterias no tuberculosas, as como para las pruebas de sensibilidad.
No obstante, ste sistema presenta las desventajas de no poder observar la
morfologa de las colonias, no detectar los cultivos mixtos, no estar automatizado
y, sobre todo, por utilizar istopos radiactivos (14C). Recientemente, han
aparecido diversos sistemas que, utilizando medios lquidos no isotpicos (ESP
Culture System II, MB/BacT y BACTEC MGIT 960), tienen una gran versatilidad,
posibilidad de automatizacin e ndices de recuperacin y tiempos de deteccin
cercanos al sistema radiomtrico BACTEC. Todos estos medios han demostrado
un excelente rendimiento en la recuperacin rpida de M. kansasii, especialmente
cuando se combinan con un medio slido.
Tambin debe tenerse en cuenta que la tincin de M.
kansasii es irregular demostrado as por su aspecto rayado o
en cebra; a pesar de que estos mtodos pueden llegar a interpretarse
errneamente, es til la identificacin preliminar para
estimar perspectivas teraputicas. El cultivo en el agar Middle-
Brook (Ver figura 3) debe tener en cuenta que el crecimiento
de M. kansasii es lento, llegando a demorarse ms de 7 das
en cultivo slido a una temperatura ideal de 37C (10, 12).
En ocasiones puede demostrarse mayor sensibilidad con la
prctica de un cultivo lquido y otro slido. Adems del factor
tiempo debe considerarse que aproximadamente el 96% de
las cepas de M. kansasii son fotocromgenas, por lo que es
vital no llegar a confundir el resultado, pero tampoco descartar
la presencia de M. marinum, M. simiae y M. asiaticum.
La visualizacin de la reaccin fotocromgena se realiza
a partir de cultivos frescos con crecimiento previo en un
ambiente oscuro y luego se exponen a una luz de 100 watts
a una distancia moderada (25 cm) y con exposicin al oxgeno,
ya que la reaccin fotocromtica es dependiente de
este elemento. Despus se dispone a continuar incubando el
cultivo durante las prximas 24, 48 y 72 horas durante las
cuales aparecer la pigmentacin de las colonias caracterizada
por un color amarillo verdoso ligeramente rugosas

Identificacin
La identificacin de M. kansasii, como el resto del gnero Mycobacterium, puede
llevarse a cabo mediante mtodos convencionales, cromatogrficos o genmicos
(Tabla 1).
Los mtodos tradicionales se basan en el tiempo de crecimiento, los aspectos
morfolgicos y de cromogenicidad de las colonias, as como en diferentes pruebas
bioqumicas. M. kansasii es un bacilo cido-alcohol resistente, de crecimiento lento
(superior a 7 das en cultivo slido) en un intervalo de temperaturas entre 32 y
42C, aunque su temperatura ideal es de 37C. Produce unas colonias
fotocromgenas de color amarillo limn, entre lisas y rugosas, con un centro liso,
denso, rodeado de una zona ms transparente. Las caractersticas bioqumicas
ms notorias son la produccin de catalasa, nitrato-reductasa y pirazinamidasa,
as como la capacidad de hidrolizar el Tween 80 (Tabla 2). Aunque el
crecimiento lento de estos microorganismos demora semanas la identificacin
definitiva,
estas pruebas no debieran ser totalmente eliminadas, especialmente en aquellos
laboratorios que no disponen de sondas de DNA, o bien cuando los resultados
obtenidos con los otros mtodos son dudosos o de difcil interpretacin.
Una buena alternativa a la identificacin convencional es la utilizacin de las
tcnicas cromatogrficas y, muy especialmente, la cromatografa lquida de alta
resolucin (HPLC). Aunque esta tcnica proporciona una identificacin rpida,
precisa y de aplicacin universal, no deja de ser un mtodo complejo que requiere
un instrumental costoso y un elevado entrenamiento. Por ello, quedara
reservada a los centros de referencia e investigacin con la dotacin y experiencia
suficiente.
Actualmente, las tcnicas de cidos nucleicos parecen la mejor alternativa para
una identificacin rpida y precisa de las especies micobacterianas. Estas tcnicas
se basan en la aplicacin de sondas de DNA, o en la amplificacin mediante PCR.
En la actualidad, cualquier laboratorio tcnicamente facultado puede utilizar las
sondas comerciales de DNA quimioluminiscentes (Accuprobe ), que permiten
identificar por hibridacin a partir del cultivo, de forma rpida (2 h) y especfica, el
complejo M. tuberculosis, el complejo M. avium, M. avium, M. intracellulare, M.
kansasii y M. gordonae. Tras la descripcin de las 5 subespecies o genotipos de
M. kansasii se observ que la sonda de DNA inicial slo hibridaba con el tipo I, por
otra parte el ms frecuente en humanos. Posteriormente, se desarroll una nueva
sonda para M. kansasii, disponible en la actualidad, que detecta los cinco
genotipos, aunque parece no hibridar con la subespecie Vl, descrita
recientemente. El hecho de que las sondas estn limitadas a un grupo de especies
micobacterianas y la
necesaria orientacin inicial sobre el tipo de sonda a utilizar, ha conducido al
desarrollo de tcnicas basadas en la amplificacin (PCR) de una zona de DNA
concreta y posterior anlisis del polimorfismo de los fragmentos obtenidos
mediante enzimas de restriccin (RFLP), hibridacin en fase slida o
secuenciacin, tcnicas todas ellas fuera del mbito de muchos laboratorios
diagnsticos.
Por el momento, las dianas de amplificacin mejor estudiadas son el gen hsp65
que codifica la protena micobacteriana de 65 kDa y las regiones de la subunidad
ribosmica 16S. La tcnica ms utilizada es la PCR-RFLP del gen hsp65, que se
basa en la amplificacin de este gen y posterior anlisis del polimorfismo de los
fragmentos obtenidos mediante restriccin con dos enzimas (BstEII y HaeIII).
Aunque existen otras tcnicas similares (v. g. PCR-RFLP del 16S-23S), sta es,
actualmente, la mejor desarrollada, permitiendo una identificacin precisa y
econmica de los aislamientos micobacterianos en una jornada laboral. La tcnica
es lo suficientemente discriminante como para diferenciar la especie y las 6
subespecies de M. kansasii, siendo fundamental para el conocimiento futuro de la
epidemiologa y la patognesis de este microorganismo.diagnostica la infeccin
con M. kansasii
Ante el diagnstico de una infeccin con M. kansasii, las radiografas pueden
revelar enfermedad en los pulmones causada por la bacteria. Tambin, se pueden
realizar estudios de tomografa computada para un examen ms detallado de los
pulmones, en caso de que las radiografas no indiquen seales reveladoras de
infeccin. Si la radiografa o la tomografa computada revelan seales de
infeccin, se toman muestras de esputo (flema) y se analizan en un laboratorio.
Tambin se pueden tomar muestras de sangre para determinar si la bacteria se ha
diseminado a travs de la sangre y probablemente, extendido a otros rganos del
cuerpo. La biopsia de la mdula sea, es otro anlisis que puede ser necesario
para saber si la infeccin ha llegado hasta la mdula. Para obtener una muestra
de la mdula sea, el doctor realiza una puncin en el hueso de la cadera, por lo
general cerca de la parte superior de los glteos o en la parte inferior de la
espalda.

Obtencin y transporte de las muestras
Las muestras deben recogerse en frascos estriles y en su obtencin debe evitarse
la contaminacin con la flora saprofita de las mucosas y con el agua corriente, para evitar
la aparicin de falsos positivos en la tincin o en el cultivo. Al igual que para el resto de las
micobacterias, las torundas no son recomendables para el aislamiento de este patgeno
porque la escasez de la muestra y las caractersticas hidrofbicas de estos
microorganismos limitan su recuperacin. No deben utilizarse conservantes de las
muestras y, si el procesamiento se va a retrasar ms de una hora, las muestras deben
conservarse en nevera. La sangre y la mdula sea, que son las muestras con ms
rendimiento para el diagnstico de la infeccin diseminada, deben conservarse a
temperatura ambiente.
Mtodos de diagnstico rpido
Los mtodos rpidos de diagnstico se basan en la tincin, que presenta sensibilidad
comparable a la que ha descrito en las infecciones por M. tuberculosis. Mediante esta
tcnica, se observan diferencias con M. tuberculosis, porque los bacilos son ms largos y
gruesos, adems de presentar bandas transversales (aspecto atigrado). Se ha sugerido
que las caractersticas que este microorganismo presenta en el cultivo en medio lquido
puede servir para la realizacin de una identificacin preliminar.
Se han desarrollado tcnicas para disminuir el tiempo de deteccin del crecimiento
en el cultivo, como la deteccin microscpica de colonias en agar Middlebrook 7H11, pero
el hecho ms importante de los ltimos aos ha sido la aparicin de los medios lquidos
semiautomatizados que disminuyen el tiempo de diagnstico y aumentan la sensibilidad
de las tcnicas de cultivo. Sin embargo, estos nuevos sistemas presentan todava algunos
problemas, porque se ha comunicado que las combinaciones de antibiticos que
contienen cido nalidxico y que se utilizan para prevenir las contaminaciones bacterianas
en el procesamiento de algunos medios lquidos, pueden retardar el crecimiento de este
microorganismo. Tambin, se ha diseado una tcnica, basada en la PCR que es til para
detectar la presencia de este microorganismo en muestras clnicas.
Mtodos de identificacin
Aunque la identificacin mediante mtodos clsicos es lenta y puede dar lugar a
errores, es til en la identificacin preliminar. Es una especie de crecimiento lento y
fotocromgena (96% de las cepas), por lo que puede confundirse con Mycobacterium
marinum, Mycobacterium simiae, Mycobacterium asiaticum y Mycobacterium szulgai
(escotocromgena a 37C y fotocromgena a 24C).
La demostracin de las caractersticas de la produccin de pigmento en el gnero
Mycobacterium se realiza a partir de cultivos jvenes; sembrando tres tubos con un
inculo diluido para obtener colonias aisladas. Despus se tapan dos de ellos para que
los microorganismos crezcan en oscuridad y el tercero se incuba sin tapar. Cuando han
crecido los cultivos, uno de los que han permanecido tapados, se expone durante 3-5 h a
una luz de 100 w colocada a 20-25 cm del tubo, que debe permanecer un poco abierto
para favorecer la entrada de oxigeno, ya que el enzima productor del pigmento es
dependiente de la presencia de este gas. Despus de la exposicin, el tubo debe
incubarse e inspeccionarse durante 24, 48 y 72 h. Las colonias expuestas a la luz de esta
especie adquirirn pigmento, mientras que las incubadas en la oscuridad seguirn no
pigmentadas. Para diferenciar las especies fotocromgenas entre s, pueden utilizarse
otras caractersticas.
Las nuevas tcnicas de identificacin se basan en tcnicas cromatogrficas, sondas
de DNA y tcnicas de amplificacin y secuenciacin.
Anlisis cromatogrfico. Se basa en el estudio de los cidos grasos de la pared
bacteriana mediante cromatografa gas/lquido (GLC) y lquida de alta presin
(HPLC). Los mtodos basados en GLC analizan los cidos grasos de cadena corta
de la pared celular y cada especie es identificada por un perfil caracterstico.
Tambin se pueden estudiar los cidos miclicos de la micobacteria mediante HPLC.
Ambas tcnicas permiten identificar las micobacterias en pocas horas, pero son
tcnicas complejas que requieren aparatos costosos y, por lo tanto, estn reservadas
a los laboratorios de referencia.
Sondas de DNA. Existen sondas comerciales que detectan secuencias especficas
de rRNA de M. kansasii (Accuprobe, GenProbe, bioMrieux) que pueden utilizarse
en cultivos slidos o lquidos, aunque los protocolos deben modificarse si se trabaja
en medios que contengan sangre.
Tcnicas de amplificacin e hibridacin con sondas especficas. El sistema
comercial Inno-LiPA Mycobacteria (Innogenetics) identifica las principales especies
del gnero, entre ellas M. kansasii. Se basa en la amplificacin mediante PCR de la
regin del espaciador intergnico (gene spacer) 16S-23S del RNA ribosomal (ITS) y
posterior hibridacin con sondas de especficas de oligonucletidos adheridas a una
membrana, seguida de un revelado colorimtrico.
Tcnicas de amplificacin y corte con enzimas de restriccin. La metodologa
ms empleada se llama PRA y se basa en el estudio de la diversidad en el gen
hsp65. Tambin se han utilizado otras regiones, como el gen rpoB o el gene spacer
16S-23S del RNA ribosomal (ITS).
Secuenciacin del DNA. Es una tcnica especfica que se est extendiendo tras la
introduccin de los secuenciadores automticos, aunque todava se encuentra fuera
del alcance de la mayora de los laboratorios. Generalmente, se secuencia la regin
hipervariable del 16S rRNA, aunque se ha comunicado que puede haber dificultad de
separar M. kansasii de M. gastri. Por este motivo, se pueden complementar estos
datos, con la secuencia de la regin del espaciador intergnico16S-23S rDNA
internal transcribed spacer (ITS) y la regin recA.
Se puede prevenir M. kansasii?
Como se mencion anteriormente en esta leccin, resulta muy difcil evitar el contacto con
M. Kansasii. Sin embargo, los mismos medicamentos que se utilizan para prevenir el
complejo Mycobacterium avium (MAC) (claritromicin (Biaxin), una vez al da o
azitromicin (Zithromax), una vez por semana) pueden ayudar a reducir el riesgo de
infeccin con M. kansasii en las personas VIH positivas que padecen inmunodepresin. El
riesgo de desarrollar enfermedad por MAC y por M. kansasii es mayor cuando el recuento
de clulas T de un paciente baja a menos de 50. Por este motivo, la mayora de los expertos
recomiendan comenzar una terapia preventiva, denominada profilaxis, cuando el recuento
de clulas T baja a menos de 75.
Mycobacterium asiaticum fue aislada por primera vez de nodos linfticos y vsceras sanas de
monos importados de la India. Esta investigacin se realiz gracias al Instituto de
Investigaciones de Hungra (Leo et al., 2004). La descripcin de las especies fue publicado en
1971 por Weiszfeiler et al. Mycobacterium asiaticum se caracteriza por presentar colonias
fotocromgenas de crecimiento lento, especficamente crece de 17 a 21 das. Puede ser
diferenciada debido a que presenta positividad en la prueba de hidrlisis de Tween, y es
negativa para niacina y reduccin de nitratos. Mycobacterium asiaticum es la principal causa
de bursitis.5 Esta especie no est exenta de la identificacin a travs de PRA, ya que posee su
propio patrn (Leo et al., 2004).
M. simiae es un baar ambiental, escotocromgeno raramente asociado a enfermedades en
humanos. Se ha descripto infeccin pulmonar en monos y personas en contacto con primates. Fue
aislado originalmente en el ao 1965.(7) M. simiae ha sido aislado de grifos de agua y muestras de
aceite en Europa del Este, Africa Central, USA y Australia.(8,9) Tambin se destaca la presencia de
esta micobacteria como contaminante de sistemas de aguas utilizados en unidades
odontolgicas.(10)
Las personas con HIV son susceptibles a infecciones diseminadas por micobacterias ambientales,
la mayora de los casos es causada por Mycobacterium avium intracellulare, sin embargo se han
registrado casos de infecciones por M. simiae en pacientes con SIDA. En el ao 1993 se describi
la coinfeccin con M. simiae en dos pacientes HIV positivos en Israel.
Las micobacterias fueron aisladas de muestras pulmonares y muestras de sangre en ambos
casos.(4)
En Brasil se aislaron en el ao 1993, 78 micobacterias caracterizadas por cromatografa de cidos
miclicos, de las cuales una sola cepa se identific como M. simiae en un paciente HIV positivo. En
Venezuela se han descripto casos de infeccin en piel y tejido blando por M. simiae relacionado a
tratamientos cosmticos.(11) Se debe destacar la importancia de una correcta identificacin de M.
simiae por presentar resistencia a la mayora de las drogas utilizadas para el tratamiento de
tuberculosis.
Caractersticas de laboratrio
Las colonias de m simiae se desarrollan en 2 a 3 semanas en medios con base de huevo y en los
casos tpicos son lisas. La mayora de las cepas son fotocromogenas. Puede ser necesaria una
exposicin prolongada a la luz para los aislamientos que no producen pigmentos. Las reacciones
bioqumicas :
Acumulacin de niacina positiva. Hidrlisis de tween (puede ser lenta y necesita mas de 10 dias).
Actividad elevada de catalasa termoestable.
La escasa reproducibilidad de las reacciones de la prueba por algunas cepas puede hacer algo
difcil la identificacin. Algunas cepaas pueden ser confundidas cn avium intracellulare m
scrofulaceum.

Grupo III de Runyon:
Caractersticas generales:
M. genavensefue aislado en 1992 de la sangre de un paciente con SIDA en Ginebra, Suiza, por
tal razn, el nombre se deriva de la ciudad de Ginebra. Una de las caractersticas de distincin
de la especie es la incapacidad para crecer en Lowenstein Jensen, 7H11 agar u otros clsicos
medios slidos para la identificacin de micobacterias, esta es la causa para que muchos
laboratorios pierdan su identificacin. M. genavense fue aislado por primera vez en medio
Middlebrook 7H11 suplementado
Historia
En la primera descripcin de la enfermedad de la paratuberculosis (Johne y cols.
1895), el agente fue caracterizado como una micobacteria de tipo aviar.
Posteriormente, debido a las particularidades de la afeccin, pas a considerarse
como una enteritis pseudotuberculosa bovina, y la bacteria, una entidad
diferenciada de la de tipo aviar y designada Mycobacterium enteriditis chronicae
pseudotuberculosae bovis (Twort y cols. 1912). Ms tarde, el microorganismo
recibi la denominacin de M.paratuberculosis (Bergey y cols. 1923) y M. johnei
(Francis 1943), nombres que actualmente an son utilizados. En general, la
identificacin de las micobacterias es dificultosa, y el desacuerdo surgido a la hora
de determinar si Map es una especie independiente de M. avium o no, provoc
una gran polmica en torno a su nomenclatura y situacin taxonmica (Juste y
cols. 2000).
Las peculiaridades fenotpicas de la bacteria hicieron que sta fuese contemplada
como un agente diferente de la micobacteria aviar durante largo tiempo, hasta que
la alta homologa gentica detectada entre estas dos entidades y las llamadas
micobacterias de la paloma torcaz (Saxegaard y cols. 1988), reabriera el debate al
sugerir que se trataba de la misma especie. Los resultados de ese estudio
concluan en la recomendacin de clasificar los tres agentes como subespecies
diferentes dentro del mismo complejo. Finalmente, en 1990, Thorel y cols.
propusieron la taxonoma oficialmente aceptada en la actualidad, apoyndose en
los estudios previos de caracterizacin gentica y fenotpica, y en su exhaustivo
trabajo de taxonoma numrica (Thorel y cols. 1990). De este modo, M. avium
quedaba dividido en las subespecies M. avium subsp. avium (Maa), Map y M.
avium subsp. silvaticum (Mas), garantizando as la representacin de la homologa
observada entre ellas, pero sin olvidar las propiedades distintivas de cada una.
Dejando a un lado las caractersticas comunes a las 3 subespecies, las diferencias
ms marcadas son las relativas a sus requerimientos de cultivo, su poder
patgeno y su rango de hospedadores (Thorel y cols. 1990). Maa se asla
frecuentemente de muestras ambientales y crece sin necesidad de micobactina.
Es la responsable de tuberculosis en aves, puede causar infeccin a un amplio
espectro de animales, y en humanos las principales patologas son infeccin
pulmonar en adultos, adenopatas submandibulares en nios y septicemia en
pacientes de sida. La cepa tipo es la ATCC 25291 CIP 104244. El distintivo ms
prctico de Map es su dependencia de micobactina para crecer in vitro y su
extremadamente baja velocidad de crecimiento. Es patgena obligada, afecta
principalmente a rumiantes causndoles enteritis crnica (paratuberculosis) y
parece estar implicada en la enfermedad de Crohn. La cepa tipo es la ATCC
19698 CIP 103963.
Recientemente, se ha planteado distinguir taxonmicamente las cepas de Maa
halladas en humanos y otros mamferos como el cerdo, de las cepas de Maa
tpicamente responsables de la tuberculosis aviar (Mijs y cols. 2002),
sustentndose en diferencias genticas y fenotpicas. Se propone mantener la
designacin de Maa para las cepas tpicas aisladas de aves, y llamar a las de
origen humano-porcino M. avium subsp. hominissuis (Mah). Segn Mijs y cols.
adems de la preferencia por el hospedador, las caractersticas distintivas de Maa
seran un IS1245-RFLP tpico de 3 bandas (8.7, 3.2, 2.9 kbp), ser tipo Mav-A en
ITS-1 (C en la posicin 228), poseer 7-11 copias de IS901, y la incapacidad de
crecer a 24 y 45 C. Mientras que las caractersticas de Mah seran patrones
polimrficos en IS1245-RFLP con mltiples copias de la IS, predominancia del
secuevar Mav-B (G en la posicin 228) en la ITS-1, ausencia casi siempre de la
IS901, y capacidad de crecer tanto a 24 como a 45 C. Parece estar ya
ampliamente aceptado el nombre de Mah para designar las cepas humano-
porcinas (Mobius y cols. 2006, Bartos y cols. 2006), sin embargo, la descripcin de
cepas de M. avium que no encajan completamente en esas definiciones (Pavlik y
cols. 2000e, Murcia 2004), mantiene abierta la posibilidad de ms cambios, a
medida que se vayan descubriendo nuevos agrupamientos. El grupo de Pavlik y
cols. adems de usar el serotipado, distinguen los miembros de MAC por mtodos
moleculares: Maa da positivo en IS901-PCR y IS1245-PCR, y negativo en FR300-
PCR (secuencia flanqueante de IS901; aqu negativo es cuando se obtiene una
banda de 1742 bp), Mah en cambio no posee IS901, y es positivo en IS1245-PCR
y FR300-PCR (Pavlik y cols. 2005, Bartos y cols. 2006).
Para aadir mayor controversia a este asunto, se ha descubierto recientemente
que 2 de las 3 bandas del patrn de IS1245-RFLP tpico de las cepas aviares se
debe a la hibridacin inespecfica de la sonda utilizada con copias de la IS1311
(Johansen y cols. 2005). Adems, los resultados de un detallado estudio en el que
son caracterizadas (ITS-1, IS901, hsp65, RFLP) varias cepas de M. avium,
sugieren que Maa y Mas son diferentes cepas de una misma entidad y que su
diferenciacin en subespecies puede no estar suficientemente justificada (Turenne
y cols. 2006).
M. avium-intracellulare.
El complejo M. avium engloba dos especies micobacterianas: M. avium y M. intracellulare. Cuando se
describieron inicialmente, la diferenciacin de ambos microorganismos a travs de pruebas bioqumicas
resultaba complicada, por lo que se incluyeron en el complejo de M. avium (MAC, trmino empleado en
la actualidad). Ambas especies son capaces de producir enfermedad en pacientes inmunodeprimidos, mientras
que la afeccin en pacientes infectados por VIH se debe sobre todo a M. avium. Estas especies son ubicuas y
estn presentes en el agua (dulce, salobre, ocenica, potable). Con anterioridad a la epidemia del sndrome de
inmunodeiciencia adquirida (SIDA), la recuperacin de los microorganismos en una muestra clnica
sola interpretarse como colonizacin transitoria o, con menor frecuencia, enfermedad pulmonar crnica.

Patogenia
La afectacin pulmonar en personas inmunocompetentes se manifiesta de tres formas distintas. Ms a
menudo, la enfermedad aparece en hombres de edad media o mayores con antecedentes de tabaquismo y
enfermedad pulmonar de base. Estos pacientes suelen presentar una forma cavitaria de evolucin lenta que
remeda la tuberculosis en la radiografa de trax. La segunda forma de infeccin por MAC se observa en
mujeres ancianas no fumadoras, las cuales muestran infiltrados ungulares o del lbulo medio con aspecto
nodular parcheado en la radiografa con bronquiectasia asociada (bronquios con dilatacin crnica).
Esta variante es indolente y se ha asociado a una significativa morbimortalidad. Se ha propuesto que la
enfermedad afecta a ancianas maniticas que suprimen de manera crnica el reflejo de la tos, lo que origina
alteraciones inflamatorias en los pulmones y las predispone a contraer sobreinfecciones por MAC. Esta
enfermedad especfica se ha bautizado con el nombre de sndrome de Lady Windermere por el principal
personaje de una obra de Osear Wilde. La tercera forma de enfermedad por MAC se caracteriza por la
formacin de un nodulo pulmonar solitario. El complejo M. avium, de entre las micobacterias atpicas, es la
especie ms frecuentemente aislada en el nodulo pulmonar solitario. Ha aparecido un nuevo abanico de
enfermedad en los pacientes SIDA, haciendo que la infeccin por el complejo M. avium sea la enfermedad
micobacteriana ms frecuente en los pacientes estadounidenses. (Las infecciones por M. tuberculosis
son ms frecuentes que las provocadas por el complejo M. avium en continentes como frica y Asia en los
que la tuberculosis es endmica.) En contraposicin a lo que ocurre en otros grupos de pacientes, la infeccin
por el complejo M. avium en los pacientes con SIDA suele ser diseminada y no respeta casi ningn rgano.
La magnitud de estas infecciones es notable; los tejidos de algunos pacientes estn prcticamente rellenos de
micobacterias (figura 29-8) y existen cientos diseminadas devastadoras causadas por el complejo
M. avium son especialmente frecuentes en los pacientes en los estadios terminales de trastornos inmunitarios
con recuentos de CD4+ inferiores a 10 clulas/mm3. Por suerte, las infecciones por el complejo MAC son
notablemente menos frecuentes en sujetos infectados por VIH como consecuencia de la administracin
de un tratamiento antirretrovrico eficaz y de la utilizacin rutinaria de antibiticos profilcticos. Aunque
algunos pacientes con SIDA desarrollan enfermedades relacionadas con el complejo M. avium despus de la
exposicin pulmonar (p. ej., aerosoles infecciosos de agua contaminada), se cree que la mayora de las
infecciones se produce tras la ingestin de bacterias. Despus de la exposicin a las micobacterias se inicia la
replicacin en ganglios linfticos localizados seguida de la diseminacin sistmica. Las manifestaciones
clnicas de la enfermedad no se observan hasta que el nmero de bacilos en proceso de replicacin altera la
funcin normal del rgano.

Diagnstico microbiolgico
El diagnstico de la infeccin diseminada por micobacterias requiere el cultivo de muestras
de territorios estriles. Mycobacterium avium complex afecta de modo preferente a los
rganos con abundante nmero de clulas del sistema mononuclear fagoctico (sangre,
mdula sea, hgado, bazo y ganglios linfticos), pero al producir una infeccin
diseminada, se puede aislar la micobacteria en cualquier rgano de la economa (11). La
sangre es la mejor muestra para su aislamiento, para el cual pueden utilizarse medios
lquidos (sistema radiomtrico BACTEC 13 A o sistema no radiomtrico de fluorescencia
BACTEC 9000 MB) o emplear el sistema de lisis-centrifugacin con siembra en agar de
Middlebrook 7H10 o 7H11. La mayora de las micobacterias atpicas de crecimiento lento
presentan un crecimiento detectable a las 2-4 semanas en medios slidos y a los 7-14 das
en el sistema BACTEC. Conviene recordar que la muestra de sangre debe transportarse
con un anticoagulante que no sea EDTA. Un nico hemocultivo tiene una sensibilidad del
90%-95%. No obstante, parece razonable repetir el cultivo tras una o dos semanas si
persiste la sospecha clnica de infeccin diseminada. Tras la sangre, la mdula sea es la
muestra de mayor rendimiento, que se debe procesar como si de un hemocultivo se tratara
(3, 21).
Aunque el cultivo de muestras respiratorias es fundamental para el diagnstico de
tuberculosis, su utilizacin, al igual que las muestras digestivas (heces), para el diagnstico
de enfermedad por micobacterias atpicas es mucho ms controvertido, al poderse tratar
tan slo de una colonizacin o de una contaminacin (3, 21). La certeza diagnstica de
enfermedad pulmonar por micobacterias atpicas se basa actualmente en la presencia de
tres tipos de criterios, establecidos por la Sociedad Americana del Trax, que se recogen
en la Tabla 3 (18). No obstante, en la prctica, los aislados pulmonares de micobacterias
atpicas en pacientes con infeccin VIH y <100 CD4/l se asocian en la mayora de los
casos a enfermedad y no a colonizacin (9).

Tabla 3. Criterios para el diagnstico de enfermedad pulmonar por micobacterias atpicas.
1. Criterios clnicos
a. Cuadro clnico compatible (tos, astenia, fiebre, prdida
de peso, hemoptisis, disnea), asociado a deterioro de
la situacin previa del paciente (si ste padece algn
tipo de enfermedad subyacente), y
b. exclusin razonable de otros procesos (tuberculosis,
cncer) que pudieran ser causantes del cuadro
clnico.
2. Criterios radiolgicos
a. Radiografa simple (cualquiera)
Infiltrados pulmonares con o sin ndulos
persistentes ms de dos meses o progresivos
Cavitacin
Ndulos pulmonares mltiples
b. Tomografa computarizada (TC) torcica de alta
resolucin (cualquiera)
Microndulos pulmonares mltiples
Bronquiectasias multifocales
3. Criterios bacteriolgicos
a. Al menos tres muestras respiratorias disponibles en el
plazo de un ao:
tres cultivos positivos con tinciones negativas,
o
dos cultivos positivos con una tincin positiva,
o
b. Un solo lavado bronquial disponible con imposibilidad
de obtener muestras de esputo:
cultivo positivo con tincin de BAAR positiva
2, 3 o 4 +, o
cultivo positivo con crecimiento de 2, 3 o 4+ ,
o
c. Biopsia tisular:
cultivo positivo de biopsia broncopulmonar
granulomas y/o bacilos cido-alcohol
resistentes en biopsia pulmonar con uno o
ms cultivos positivos de esputo o lavado
bronquial
cultivo positivo de muestras extrapulmonares
normalmente estriles.

Micobacterium paratuberculosis
Morfologa y metabolismo
El agente causal de la paratuberculosis (Figura 4) es un bacilo de 1-2 m de
longitud por 0,5 m de anchura, que normalmente forma colonias rugosas.
Generalmente presenta una tincin homognea con los mtodos de tincin y
decoloracin con alcohol cido (como el de Ziehl-Neelsen), aunque en el caso de
formas de pared deficiente o inexistente (McGee y cols. 1971, Imaeda 1984,
Chiodini y cols. 1986b) y en formas ms largas (Wayne y cols. 1986) no sea as.
Estas clulas de pared deficiente o esferoplastos parecen tener gran importancia
en la patognesis de la paratuberculosis (Garca Marn y cols. 1992a, Hulten y
cols. 2000c, Hines y cols. 2003), y probablemente en la enfermedad de Crohn
(Hulten y cols. 2000b, Hulten y cols. 2001). Tal y como puede observarse en
extensiones de heces y tejidos, los bacilos tienden a agruparse en grumos,
supuestamente debido a la disposicin que adoptan al replicarse dentro de los
macrfagos que infectan (Thoen y cols. 1979).
La micobactina
Tal y como se ha comentado anteriormente, existe un ingrediente que ha sido
considerado factor de crecimiento en el aislamiento de Map (Twort y cols. 1913,
Francis y cols. 1949, Snow 1970): la micobactina. Las micobactinas son un grupo
de compuestos estrechamente relacionados entre ellos y asociados a la clula,
que producen las micobacterias en condiciones limitantes de hierro, para poder
transportar el metal al interior de la clula (Snow 1965, Snow y cols. 1969). Est
demostrado que Map puede crecer perfectamente sin aporte exgeno de
micobactina si el medio contiene suficiente hierro y otros nutrientes disponibles
(Merkal y cols. 1974, Juste y cols. 1993), y que adems tiene la facultad de
sintetizar el siderforo (Merkal y cols. 1982a, Barclayy cols. 1985). Por lo tanto, la
incapacidad de crecer sin micobactina aadida que muestran algunas
micobacterias (Map, ciertas cepas de M. avium, y algunas especies no
patgenas), no residira en la imposibilidad real de ser sintetizada, sino en la
represin de su produccin, o en la presencia de sustancias quelantes en el medio
(Merkal y cols.1974).
Existen cepas de campo de paratuberculosis que son aisladas incluso con mayor
facilidad en medios sintticos sin micobactina aadida (Aduriz y cols. 1995a,
Motiwala y cols. 2004), y otras de las que se ha comprobado su independencia
tras sucesivos subcultivos (Morrison 1965, Merkal y cols. 1974, Pavlas 1990,
Lambrecht y cols.
1992). Mientras algunos autores achacaban la prdida de tal dependencia en los
casos de pases sucesivos a la estimulacin inducida por pH cido (5,5) o a la
formacin de compuestos promotores del crecimiento tras el autoclavado del
medio (Morrison 1965), otros han afirmado que se debe a que el compuesto es
transportado en la propia pared bacteriana desde el medio del cultivo primario a
los siguientes (Lambrecht y cols. 1992). Sin embargo, la cepa de referencia de
Map ATCC 19698 crece bien en el medio lquido Middlebrook 7H9 sin micobactina
suplementado con oleico-albmina-dextrosacatalasa (OADC) (Aduriz 1993) y en
subcultivos posteriores en el mismo medio, lo que descartara esta ltima
justificacin, al menos en ciertos casos. Al comparar el grupo de genes que
controlan la sntesis de la micobactina en M. tuberculosis (Quadri y cols.1998), M.
avium y la cepa K10 de Map, slo se ha detectado una diferencia en un gen
(mbtA) supuestamente iniciador del proceso, que podra encontrarse atenuado en
Map (Li y cols. 2005), pero no ha sido probado an. Al margen de todas estas
observaciones, la adicin de micobactina es muy eficaz a la hora de identificar el
agente en medios a base de huevo como son el de Herrold (HEY) o el de
Lownstein-Jensen (LJ), resultando de gran utilidad a la hora de descartar otro tipo
de micobacterias en estos medios, que por otro lado han demostrado ser muy
sensibles para el aislamiento primario de ciertas cepas (Juste y cols. 1991b).
Aparte de las micobactinas, las exoquelinas son imprescindibles en la captacin
de hierro de las micobacterias, y su estudio est posibilitando la comprensin del
metabolismo frrico micobacteriano (Macham y cols. 1975, Barclay y cols. 1988,
Ratledge y cols. 1996, Gobin y cols. 1996, Matzanke y cols. 1997, Ratledge 2004).
Adems, Homuth y cols. descubrieron una reductasa extracelular de Map capaz
de movilizar hierro a partir de citrato frrico de amonio, ferritina y transferrina, que
podra suponer una alternativa para la captacin de hierro (Homuth y cols. 1998).
Incluso se propuso que esta reductasa podra tener un papel importante en la
evasin de los mecanismos de defensa intracelulares de los macrfagos que
infecta Map.



Los medios de cultivo
Los medios de cultivo aptos para Map son los mencionados anteriormente para el
resto de micobacterias, con la salvedad de la adicin de micobactina exgena. De
todosmodos, los ms ampliamente extendidos son el HEY y el LJ enriquecidos con
micobactina, y distintas variantes de los de Middlebrook (7H11, 7H9,...) con OADC
y micobactina. En medios slidos, las colonias aparecen normalmente pequeas,
firmes, convexas, hmedas y de color blanco-crema (menos firmes y ms blancas
cuando comienzan a aparecer) (Merkal y cols. 1974). Pero algunas cepas pueden
presentar colonias ms lisas, suaves, y brillantes, coloreadas de un pigmento
amarillo anaranjado (Benazzi y cols. 1996, Stevenson y cols. 2002). La aparicin
de colonias puede tardar entre 3 semanas y un ao (Taylor 1951, Merkal y cols.
1974, Wayne y cols. 1986, Whittington y cols. 2001d), aunque el crecimiento
puede ser perceptible en un par de semanas en medios lquidos (Collins y cols.
1990b).
Composicin gentica
La secuenciacin del genoma completo de la cepa de origen bovino K10 ha
revelado un cromosoma circular de 4.829.781 pares de bases que codifica para
4.350 ORFs, 45 tRNAs, y un opern rRNA. El anlisis in silico ha identificado ms
de 3.000 genes con homlogos en M. tuberculosis, y 161 regiones genmicas
nicas que codifican 39 genes de Map desconocidos hasta el momento (Li y cols.
2005) (Figura 5).
Figura
Esta cepa de referencia no presentaba plsmidos. Map tiene insertadas en su
genoma entre 14 y 18 copias de IS900 (Green y cols. 1989, Bull y cols. 2000), de
7 a 10 copias de IS1311 (Whittington y cols. 1999a), al menos tres copias de
ISMav2 (Strommenger y cols. 2001), 3 copias de ISMpa1 (Olsen y cols. 2004), y 6
copias de ISMap02 (Stabel y cols. 2005). Map no contiene la IS1245 a pesar de
que en algunos trabajos se obtuvieran bandas en el IS1245-RFLP, bandas
producidas en realidad por hibridacin inespecfica con la IS1311 (Johansen y
cols. 2005). Otros genes o dianas de inters especficos de Map son el locus 251
(Bannantine y cols. 2002a, Motiwala y cols. 2003), el hspX (Ellingson y cols. 1998,
Ellingson y cols. 2000) y el F57 (Poupart y cols. 1993, Cocito y cols. 1994,
Coetsier y cols. 2000). La IS900 pertenece a una familia de elementos IS
relacionados entre s que se encuentran en microorganismos del orden
Actinomycetales, y entre las que se incluyen IS901/902, IS110, IS116, IS1110,
IS1626 y IS1613 (Bull y cols. 2003a).
Adems, el conocimiento progresivo del genoma de Map incluyendo la secuencia
completa de la cepa K10 est proporcionando el conocimiento de regiones
genticas nicas de la bacteria, que adems de servir para la identificacin y el
diagnstico, permitirn revelar los procesos genticos de la interaccin patgeno-
hospedador (Bannantine y cols. 2002a, Bannantine y cols. 2003b, Paustian y cols.
2004, Bannantine y cols. 2004a, Bannantine y cols. 2004b, Li y cols. 2005,
Paustian y cols. 2005, Marsh y cols. 2006, Bannantine y cols. 2006b).



Enfermedad de Crohn. Los avances en las tecnicas de identificacion han permitido
reconocer a Mycobacterium avium subsp paratuberculosis, microorganismo tambien
conocido como M. paratuberculosis, que funge como el principal agente etiologico de
la enfermedad de Crohn. La participacion de esta micobacteria tambien se ha
confirmado poniendo en evidencia anticuerpos sericos contra los antigenos p35 y p36
de M. paratuberculosis en numerosos pacientes.
La enfermedad presenta como factores desencadenantes una susceptibilidad
genetica, desbalance inmunologico e infecciones y dieta, si bien se ha demostrado
que ninguno de los anteriores origina la enfermedad actuando de manera
independiente. Los datos obtenidos mediante cultivos y tecnicas de hibridacion in situ
han permitido estimar que la proporcin de pacientes infectados con M.
paratuberculosis fluctua entre 35 y 40%; el agente causal provoca una respuesta
inflamatoria cronica mediada por linfocitos TH1 y la destruccion del tejido se traduce
en ulceraciones y fistulas intestinales, acompanadas por fiebre, diarrea y dolor en la
parte inferior derecha del abdomen; el cuadro afecta predominantemente al intestino
delgado, en especial a la valvula ileo-cecal, pero tambien se extiende al estomago,
duodeno e intestino grueso, provocando estrechez del colon y, por lo tanto,
estrenimiento y dilatacion gastrica (1).
http://depa.fquim.unam.mx/bacteriologia/pdfs/micobacterias.pdf
La patognesis de la paratuberculosis comienza con la entrada de las bacterias a
travs del tejido linfoide del intestino delgado (placas de Peyer principalmente) por
mediacin de las clulas M epiteliales. Los bacilos son fagocitados por
macrfagos, en cuyo interior sobreviven y se multiplican, evitando los mecanismos
bactericidas de estas clulas. An no estn claros todos los eventos que suceden
en la interrelacinhospedador-parsito, ni los posibles factores de virulencia de
Map. Segn los conocimientos actuales, tras la infeccin se abre un perodo de
dos aos o ms sin signos de enfermedad, estadios iniciales en los que predomina
una respuesta inmune celular (Th1). Segn avanza la enfermedad a estadios
clnicos, la respuesta inmune va hacindose ms especfica e incluye ya un
componente humoral con produccin de anticuerpos especficos.
El cuadro clnico clsico de la paratuberculosis es una diarrea ms o menos
intermitente segn la especie, acompaada de prdida de peso y condicin
corporal progresiva, y muerte, pero en estadios subclnicos, los signos son ms
sutiles y normalmente pasan desapercibidos. Esta enfermedad provoca una
enteritis granulomatosa cuyas lesiones ms evidentes se localizan en los ltimos
tramos del intestino delgado y en los ndulos linfticos asociados.
Diagnstico basado en la deteccin bacteriolgica
Tincin y deteccin al microscopio
Se realiza un frotis o impronta de heces o de cualquier tejido susceptible de
contener las micobacterias, o bien se utilizan preparaciones de cortes histolgicos.
Se tie por medio de la tcnica de Ziehl-Neelsen que se basa en la retencin de la
fucsina (colorante) por las bacterias cido-alcohol resistentes, en las que a
diferencia de otras bacterias, el decolorante (cido-alcohol) no penetra, y se
visualiza en el microscopio, pudindose observar la morfologa tpica de las clulas
micobacterianas(Garrido y cols. 2000a) (Figura 12). Es til, rpido y barato, pero
tiene una baja sensibilidad y no es especfico de Map.
Anlisis inmunohistoqumico de preparaciones histolgicas
Es una tcnica basada en la unin especfica entre anticuerpos marcados y los
antgenos que estos reconocen, y se aplica sobre cortes histolgicos. En el caso
de la paratuberculosis, se utilizan anticuerpos monoclonales o policlonales frente a
Map, que generalmente se obtienen de forma artesanal y que pueden dar
reacciones cruzadas en caso de infeccin con otras micobacterias (Stabel y cols.
1996, Coetsier y cols. 1998, Brees y cols. 2000, Gonzlez 2003). Aun as es ms
especfica que la tincin Ziehl-Neelsen, y es especialmente til en la deteccin de
esferoplastos o cuando la presencia de bacilos es mnima (Massone y cols. 1990,
Navarro y cols. 1991, Garca Marn y cols. 1992a, Thoresen y cols. 1994a, Brees y
cols. 2000, Balseiro y cols. 2003, Gonzlez 2003).
Aislamiento
Se considera como la tcnica de referencia para el diagnstico de la
paratuberculosis. El primer aislamiento de Map se consigui en 1911 (Twort y cols.
1911). Desde entonces se ha tratado de mejorar la tcnica del cultivo, con el
objetivo de hacerlo ms rpido, eficaz y sensible. Igual que en la tincin, las
muestras patolgicas normalmente utilizadas para diagnstico son heces, ganglios
mesentricos o raspados de mucosa intestinal (Garrido y cols. 2000a), y a veces,
leche. Cuando se trata de muestras intestinales obtenidas en la necropsia de un
animal, algunos autores obtienen mejores resultados con raspados de vlvula
ileocecal y ganglios ileocecales o yeyunales, que con otras localizaciones
(Chiodini y cols. 1986a, Merkal y cols. 1987), pero tambin puede influir la especie
del animal. El cultivo tradicional puede llegar a un lmite de deteccin de 50-100
clulas de Map por gramo de heces y se considera 100% especfico (Merkal
1973, Jorgensen 1982, Whitlock 1998). Aunque la sensibilidad del mtodo vara
mucho, esta suele ser relativamente baja, sobre todo por falsos negativos con
animales subclnicamente infectados, que se ve an ms reducida al emplear
menos de cuatro tubos de cultivo o por la aparicin de cepas de difcil aislamiento
(Merkal 1973, Chiodini y cols. 1984a, Chiodini y cols. 1986a, Juste y cols. 1991b,
Huchzermeyer y cols. 1992, Benazzi y cols. 1996, Whitlock 1998, Whittington y
cols. 1999b, Eamens y cols. 2000, Whitlock y cols. 2000, Whittington y cols.
2000a, Corpa y cols. 2000a, Whittington y cols. 2000c, Whittington y cols. 2001d,
Crossley y cols. 2005). Adems es un mtodo caro, lento y laborioso (Collins y
cols. 1990b, Kalis y cols. 2002).
Generalmente el cultivo requiere un tratamiento previo de la muestra para evitar su
contaminacin por microorganismos que crecen ms rpido que Map. Han sido
varios los tratamientos probados con Map aprovechando su elevada resistencia a
ciertos agentes descontaminantes. Se han utilizado distintos compuestos
corrosivos (Merkal y cols. 1964), cloruro de benzalconio (Merkal y cols. 1964,
Merkal y cols. 1972, Lagadic

Mycobacterium haemophilum causa afeccin de piel, articulaciones, huesos,
infecciones pulmonares en pacientes inmunosuprimidos y linfadenitis en nios.
Esta ltima se presenta como adenopatas dolorosas en el cuello, por lo general
submaxilar y cervical, de lento crecimiento. Las lesiones cutneas son la
presentacin ms comn en los pacientes inmunosuprimidos. Por lo general se
desarrollan en las articulaciones y comienza como ppulas, ndulos o quistes que
pueden llegar a ser dolorosos o pruriginosos y luego se ulceran, pudiendo
evolucionar hasta artritis sptica u osteomielitis.
La infeccin pulmonar se presenta con fiebre, tos, dolor pleurtico y disnea. El
diagnstico se realiza con los resultados del cultivo, pero M. haemophilum
requiere bajas temperaturas. Las muestras de biopsia puede mostrar necrosis
localizada, granulomas y bacilos cido alcohol resistentes. El tratamiento de la
linfadenitis se basa en extirpacin quirrgica, excepto en los pacientes
inmunosuprimidos que requieren mltiples frmacos antimicrobianos por tiempo
prolongado. Mejora al revertir la inmunosupresin subyacente.
Mycobacterium haemophilum
Bacilos cortos, ocasionalmente curvados, fuertemente cido-alcohol resistente, en medio dealbmina-cido olico o en medio
espeso de huevo, desarrolla colonias de rugosas a lisas nopigmentadas despus de 2 a 4 semanas de incubacin a 32 oC, siempre
que el medio sea enriquecidocon hemoglobina al 0.4% o hemina 60 M, pero no con FeClm3 o catalasa, crece
lentamente a 25 Cy 35 oC y no crece a 37 C.Aislado en Israel de un granuloma subcutneo de un
paciente, bajo tratamiento porenfermedad de Hodgkins, posteriormente se encontr en lesiones de piel de
pacientesinmunosuprimidos en Australia. Los cobayos no desarrollan patologa evidente despus de laadministracin
intravenosa, intramuscular o subcutnea de suspensiones densas, algunos ratonesmueren de 2 a 4 semanas despus de la
inoculacin, no se observan lesiones gruesas, pero seencuentran numerosos bacilos intracelulares en
monocitos y macrfagos de hgado, rin y bazo, lainyeccin intramuscular de 10 6 a 10 7 bacilos en ranas no
causan enfermedad cuando el animal semantiene a temperatura ambiente, pero el animal muere en 8 a 21 das cuando se le
mantiene a30C y se encuentran bacilos en hgado y rin. Se observa aglutinacin especfica para
baciloscompletos de
M.haemophilum.



Mycobacterum leprae
PATOGENIA E INMUNIDAD
La lepra (conocida tambin como enfermedad de Hansen) aparece como consecuencia de la infeccin por
M. leprae. Al igual que las manifestaciones clnicas de la infeccin por M. tuberculosis, las manifestaciones
clnicas de la lepra dependen de la reaccin inmunitaria del paciente frente a las bacterias. La lepra se
manifiesta con lepra lepromatosa o lepra tuberculoide, existiendo tambin formas intermedias. Los pacientes
aquejados de lepra tuberculoide muestran una importante reaccin inmunitaria celular, pero una respuesta
humoral dbil.
Los tejidos infectados presentan de forma caracterstica numerosos linfocitos y granulomas, pero un nmero
relativamente bajo de bacterias (figura 29-5; tabla 29-2). Al igual que en las infecciones por M. tuberculosis
en pacientes inmunocompetentes, las bacterias producen citocinas (p. ej., interfern y, interleucina 2) que
intervienen en la activacin de los macrofagos, la fagocitosis y la eliminacin de los bacilos.
Sin embargo, los pacientes con lepra lepromatosa (enfermedad multibacilar de Hansen) desarrollan una
importante respuesta humoral, pero tambin una deficiencia especfica en la respuesta celular frente a los
antgenos de M. leprae. Por tanto, habitualmente se observa un gran nmero de bacterias en los macrofagos
drmicos y en las clulas de Schwann de los nervios perifricos. Como era de esperar, es la forma ms
infecciosa de lepra.
ENFERMEDADES CLNICAS
La lepra representa una infeccin crnica que afecta a la piel y los nervios perifricos. El abanico de
afectacin tisular se ve determinado por el estado inmunitario del organismo anfitrin, como se ha indicado
anteriormente
La forma tuberculoide (figura 29-6) es ms leve y se caracteriza por la presencia de mculas hipopigmentadas
en la piel. La forma lepromatosa (figura 29-7) se asocia a lesiones cutneas desfigurantes, nodulos, placas,
engrasamiento drmico y afectacin de la mucosa nasal.

La lepra, tambin conocida como enfermedad de Hansen en honor al descubridor del bacilo
causante de la lepra; el doctor noruego Henrik Armauer Hansen, es una enfermedad
infecciosa y crnica de la que ya se tienen referencias desde los tiempos bblicos. No se
trata de una enfermedad excesivamente contagiosa, como se crea anteriormente; de hecho
todava no est del todo claro como se contagia. Probablemente con el contacto continuo y
prolongado con otra persona infectada o bien con objetos contaminados por la bacteria.
Tambin los factores ambientales, como la superpoblacin, la falta de higiene y la mala
alimentacin, son susceptibles de incrementar las posibilidades de contraer la lepra.
La lepra tambin se caracteriza por poseer un largo periodo de incubacin que oscila entre
los cuatro y los ocho aos, dependiendo del tipo de lepra. Esta circunstancia dificulta
considerablemente averiguar el momento y el lugar en que se produjo la infeccin. La lepra
es una enfermedad comn en muchos pases, sobre todo, del mbito tropical y subtropical.
Los nios son ms propensos a contraer la lepra que los adultos.
Cada ao, el ltimo domingo del mes de enero, y con el propsito de aumentar la
conciencia social ante la gravedad este problema, se celebra el Da Mundial de la Lepra.


Segn la OMS
La lepra es una enfermedad crnica causada por el bacilo Mycobacterium leprae. Las cifras
oficiales muestran que hay ms de 213 000 personas afectadas, principalmente en Asia y
frica, y que en 2008 se haban notificado aproximadamente 249 000 nuevos casos.
M. leprae se multiplica muy despacio y el periodo de incubacin de la enfermedad es de
unos cinco aos. Los sntomas pueden tardar hasta 20 aos en aparecer.
La lepra no es muy infecciosa. Se transmite por gotculas nasales y orales cuando hay un
contacto estrecho y frecuente con casos no tratados.
Si no se trata, la lepra puede causar lesiones progresivas y permanentes en la piel, los
nervios, las extremidades y los ojos. El diagnstico precoz y el tratamiento
multimedicamentoso siguen siendo los elementos fundamentales para lograr que la
enfermedad deje de ser un problema de salud pblica.
Las medidas siguientes forman parte de la campaa en curso para la eliminacin de la
lepra:
Velar por que todos los pacientes tengan acceso a servicios de TMM ininterrumpidos,
implementando para ello sistemas de administracin de la medicacin que sean flexibles y
cmodos para el paciente.
Garantizar la sostenibilidad de los servicios de TMM mediante la integracin de los
servicios de atencin de la lepra en los servicios de salud generales y fortalecer la
capacidad del personal sanitario general para tratar la enfermedad.
Promover la concienciacin de la comunidad y cambiar la imagen de la lepra a fin de
alentar a los propios afectados a que busquen asistencia y puedan beneficiarse de un
tratamiento temprano.
Vigilar el desempeo de los servicios de TMM, la calidad de la atencin dispensada a los
pacientes y los progresos realizados hacia la eliminacin mediante sistemas nacionales de
vigilancia de la enfermedad.


Diagnostico
El raspado de la piel o de la mucosa nasal con una hoja de bistur o una biopsia de la piel
del lbulo de la oreja se extienden sobre un portaobjetos y se tien con la tcnica de ziehl-
Neelsen. La biopsia de la piel o de un nervio engrosado suminstra un cuadro histolgico
tpico. Ninguna prueba serolgica tiene valor. Las pruebas serolgicas no treponematosas
para sfilis frecuentemente producen resultados falsos positivos en la lepra.

Prevencin y control
La identificacin y el tratamiento de los pacientes con lepra son claves para el control. A
los nios de padres presuntamente contagiosos se les administra quimioprofilaxia con
frmacos mientras el tratamiento de los padres los convierte en no infectantes. Si algn
miembro del grupo familiar padece lepra lepromatosa, se requiere profilaxia para los nios
del grupo. Se investiga la vacunacin experimental con bcg y la vacuna leprae para los
contactos en la familia y posiblemente para los contactos comunitarios en la regiones
endmicas.
Prevencin de la lepra
Aunque el contagio es poco probable, se recomiendo evitar el contacto fsico con las
personas infectadas que no hayan recibido el tratamiento adecuado. Aquellas que estn
tratadas no transmiten el bacilo que causa la lepra.
Aunque los medicamentos antibiticos han conseguido que sea innecesario al menos por
razones puramente mdicas el aislamiento de las personas infectadas, actualmente el
Mycobacterium leprae se ha vuelto resistente a los medicamentos, lo que sumado al
incremento en el nmero de casos que aparecen en todo el mundo, ha provocado una
preocupacin global por esta enfermedad.
Epidemiologia
La lepra en la actualidad
Actualmente, el diagnstico y el tratamiento de la lepra no son complicados y la mayora de
los pases endmicos se esfuerzan por integrar los servicios de atencin a esta enfermedad
en los servicios de salud generales existentes. Esto es especialmente importante para las
comunidades insuficientemente atendidas y marginadas con ms riesgos de sufrir esta
enfermedad, habitualmente los ms pobres entre los pobres.
Segn los informes oficiales procedentes de 121 pases y territorios, la prevalencia mundial
de la lepra a principios de 2009 fue de 213 036 casos, mientras que el nmero de casos
nuevos detectados en 2008 haba sido de 249 007. En todo el mundo, durante 2008, se
detectaron 9126 casos nuevos menos que en 2007 (un descenso del 4%).
Todava quedan bolsas muy endmicas en algunas zonas de Angola, el Brasil, la India,
Madagascar, Mozambique, Nepal, la Repblica Centroafricana, la Repblica Democrtica
del Congo y la Repblica Unida de Tanzana. Estos pases siguen estando muy
comprometidos con la eliminacin de la lepra y siguen intensificando sus actividades de
control de la enfermedad.

Leptospirosis
FISIOLOGA Y ESTRUCTURA
Las leptospiras son unas espiroquetas delgadas y enroscadas
(0,1 x 6 a 20 [xm) con un gancho en uno o en ambos extremos
puntiagudos (figura 43-13). Dos flagelos periplsmicos
que prolongan la longitud de la clula bacteriana y se anclan
en dos extremos opuestos se ocupan de la movilidad. Las leptospiras
son aerobios obligados y su temperatura ptima de
crecimiento es de 28 C a 30 C en medios de cultivo complementados
con vitaminas (p. ej., B2, B12), cidos grasos de cadena
larga y sales de amonio. Por tanto, los microorganismos se
pueden cultivar a partir de muestras clnicas procedentes de
sujetos infectados.
PATOGENIA E INMUNIDAD
Las leptospiras patgenas pueden producir una infeccin
subclnica, una enfermedad seudogripal febril leve, o una enfermedad
sistmica grave (enfermedad de Weil), con insuficiencia
heptica y renal, vasculitis extensa, miocarditis y fallecimiento.
La gravedad de la enfermedad se ve influida por
el nmero de microorganismos implicados en la infeccin, el
estado inmunitario del anfitrin, y la virulencia de la cepa infectante.
Debido a que las leptospiras son delgadas y mviles, pueden
penetrar a travs de las membranas mucosas intactas o
la piel a travs de pequeos cortes o abrasiones. Se pueden extender
a travs de la sangre hasta todos los tejidos, incluyendo
el sistema nervioso central. L. nterrogans se multiplica rpidamente
y daa el endotelio de los pequeos vasos, lo que
da lugar a las principales manifestaciones de la enfermedad
(p. ej., menigitis, disfuncin heptica o renal, hemorragia).
Los microorganismos se pueden encontrar en la sangre o en
el LCR al inicio de la enfermedad, y en la orina en los ltimos
estadios. La eliminacin de las lepstospiras tiene lugar como
consecuencia del desarrollo de la inmunidad humoral. Sin
embargo, algunas manifestaciones clnicas pueden provenir
de reacciones inmunolgicas frente a los microorganismos.
Por ejemplo, la meningitis se desarrolla con posterioridad a la
eliminacin de los microorganismos del LCR y de la deteccin
de inmunocomplejos en las lesiones renales.
ENFERMEDADES CLNICAS
La mayor parte de las infecciones asociadas a L. nterrogans
son asintomticas en la clnica y tan slo se detectan mediante
la demostracin de la presencia de anticuerpos especficos.
Las infecciones sintomticas aparecen tras un perodo de incubacin
de 1 a 2 semanas y tienen lugar en dos fases. La fase
inicial es semejante a un sndrome seudogripal, con fiebre y
mialgias (dolor muscular). Durante esta fase, el paciente presenta
bacteriemia por leptospiras y los microorganismos se
pueden aislar con frecuencia del LCR, incluso en ausencia de
sntomas menngeos. La fiebre y las mialgias pueden remitir
despus de una semana, pero el paciente puede pasar a la segunda
fase, la cual se caracteriza por el inicio sbito de cefalea,
mialgias, escalofros, dolor abdominal y sufusin conjuntiva.
La enfermedad grave puede evolucionar a colapso circulatorio,
trombopenia, hemorragia y disfuncin heptica y renal.
La leptospirosis del sistema nervioso central se puede confundir
con una meningitis vrica asptica debido a la ausencia
habitual de complicaciones y a la baja tasa de mortalidad. El
cultivo del LCR suele arrojar resultados negativos en esta
fase. Por el contrario, la forma ictrica de la enfermedad generalizada
(alrededor del 10% de todas las infecciones sintomticas)
representa un proceso de mayor gravedad y se asocia
a una mortalidad cercana al 10%-15%. Aunque la
afectacin heptica con ictericia (denominada enfermedad
ictrica o enfermedad de Weil) es llamativa en los pacientes
con leptospirosis sistmica, no se observa necrosis heptica, y
los sujetos que sobreviven no presentan lesiones hepticas
permanentes. Igualmente, la mayor parte de los pacientes recupera
completamente la funcin renal.
Tambin puede darse una leptospirosis congnita. Esta enfermedad
se caracteriza por el inicio brusco de cefalea, fiebre,
mialgias y un exantema difuso.
El antimicrobiano doxiciclina,
pero no las penicilinas, se puede usar para prevenir la
enfermedad en sujetos expuestos a animales infectados o a
agua contaminada con orina. Es difcil erradicar la leptospirosis
porque est ampliamente extendida en los animales
salvajes y domsticos. Sin embargo, la vacunacin del ganado
y de las mascotas se ha visto que es til en la reduccin de la
incidencia de la enfermedad en estas poblaciones y, por tanto,
la posterior exposicin del ser humano. El control de los roedores
es tambin eficaz en la eliminacin de la leptospirosis de las
comunidades.


Cultivo
Las leptospiras se pueden cultivar en medios especiales (Fletcher,
EMJH o Tween-80 con albmina). Crecen lentamente
(tiempo de generacin, 6 a 16 horas), requieren una incubacin
a 28 a 30 C durante un perodo que puede ser hasta de
4 meses; sin embargo, la mayor parte de los cultivos arrojan
resultados positivos a las 2 semanas. En concordancia con las
dos fases de la enfermedad, las leptospiras estn presentes en
la sangre o el lquido cefalorraqudeo durante los primeros
10 das de la infeccin, y en la orina despus de la primera semana
y hasta un perodo tan prolongado como 3 meses.
Puesto que la concentracin de microorganismos en la sangre,
el LCR y la orina puede ser bajo, se deben recoger varias
muestras en el sujeto con sospecha de leptospirosis. Adems,
los inhibidores presentes en la sangre y en la orina pueden
retrasar o evitar el aislamiento de las leptospiras. A diferencia de la mayora de los hemocultivos, tan slo se
inoculan una o
dos gotas de sangre en el medio de cultivo. De igual modo, la
orina se trata con el fin de neutralizar el pH y se concentra
por centrifugacin. A continuacin se inoculan algunas
gotas del sedimento en el medio de cultivo. El crecimiento in
vitro de las bacterias se detecta mediante la microscopa de
Sondas de cidos nucleicos
Los primeros trabajos que utilizaban sondas de cidos nucleicos
para la deteccin de las leptospiras han tenido un xito limitado.
Las tcnicas basadas en la amplificacin de los cidos
nucleicos (p. ej., PCR) son ms sensibles que los cultivos. No
obstante, no se espera que el uso de estas tcnicas llegue a generalizarse.
Serologa
Debido a la necesidad de medios especiales y de una incubacin
prolongada, la mayor parte de los laboratorios no trata
de cultivar las leptospiras y se centran en las tcnicas serolgicas.
El mtodo de referencia de todas las pruebas serolgicas
es la prueba de aglutinacin microscpica (MAT).
Esta prueba determina la capacidad del suero del paciente
para aglutinar las leptospiras vivas. Debido a que est dirigida
frente a serotipos especficos, es necesario usar mezclas de
antgenos de leptospira. Se mezclan diluciones seriadas del
suero del paciente con los antgenos de la prueba y posteriormente
se examinan al microscopio para observar la aglutinacin.
Las aglutininas aparecen en la sangre de los pacientes
no tratados durante la segunda semana de la enfermedad,
aunque esta respuesta se puede retrasar hasta varios meses.
Los pacientes infectados tienen un ttulo de al menos 1:200
(es decir, se detectan aglutininas a una dilucin de 1:200 del
suero del afectado), pero puede ser de 1:25.000 o mayor. Los
pacientes tratados con antibiticos pueden tener una respuesta
humoral ms dbil o no tener ttulos diagnsticos. Los
anticuerpos aglutinantes se detectan muchos aos despus
de la enfermedad aguda, por lo que su presencia puede representar
una respuesta humoral disminuida en un paciente
con enfermedad aguda tratado o bien anticuerpos residuales
en un individuo con una infeccin anterior por leptospiras
que pas inadvertida. Puesto que la prueba de la aglutinacin
microscpica utiliza microorganismos vivos, se realiza
exclusivamente en laboratorios de referencia. Otras pruebas
alternativas, como la hemaglutinacin indirecta, la aglutinacin
en portaobjetos y la prueba ELISA son menos sensibles y
especficos. Se emplean para cribar un paciente, pero cualquier
resultado positivo ha de confirmarse mediante la prueba
MATERIAL o, a ser posible, un cultivo. Tienen lugar reacciones
cruzadas con otras infecciones por espiroquetas (como
la sfilis, la fiebre recurrente, la enfermedad de Lyme) y la legionelosis.


http://www.scielo.org.ve/pdf/avft/v26n2/art13.pdf (epidemiologia de todo)

mtodos de diagmostico de m. simiae
Se analizan comparativamente las fracciones de cidos grasos micobacterianos de
cepas pertenecientes a las especies Mycobacterium habana y Mycobacterium simiae.En
este estudio se emplea la tcnica de cromatografa gas-lquido acoplada a
espectrometra de masas. Se exponen y comparan los perfiles cromatogrficos
obtenidos por esta tcnica, se demuestra su valor como elemento alternativo en la
caracterizacin micobacteriana, con ella se analizan las posibles diferencias que
puedan existir entre especies micobacterianas y llegar a identificar las fracciones de
cidos grasos presentes. Los resultados demuestran que las cepas en estudio
presentan cantidades cuantificables de cidos grasos con cadenas de ms de 20
tomos de carbono. Entre las cepas existen pequeas diferencias con respecto a estos
componentes orgnicos, queda demostrado que cada una describe un patrn
cromatogrfico caracterstico, aunque la composicin de los cidos grasos presentes es
muy parecida en las 2 especies en estudio.



muestras
4.2. MUESTRAS RESPIRATORIAS.
El esputo simple o espontneo es la muestra ms
frecuente y rentable. Debe recogerse por las maanas,
cuando existe una mayor concentracin bacilar y en
ayunas. Son suficientes tres muestras de 5-10 ml,
recogidas en das consecutivos. En caso de no
conseguir una expectoracin espontnea ser
necesario inducir el esputo mediante .claping. o
nebulizaciones con soluciones salinas. En estos casos,
la obtencin del esputo habr que realizarla en
habitaciones bien ventiladas o espacios abiertos donde
pueda realizarse un cierto aislamiento respiratorio de los
enfermos. Es importante que se informe al laboratorio
del tipo de esputo enviado, ya que los inducidos tienden
a ser ms acuosos. Aunque el esputo hemoptoico
pueda ser clnicamente orientativo, la sangre del mismo
puede interferir el rendimiento diagnstico. No obstante,
cuando no se disponga de otro, ste se debe procesar.
De las muestras obtenidas por tcnicas
broncoscpicas (broncoaspirado, lavado broncoalveolar
y cepillado bronquial con catter telescopado) se deben
enviar al menos 5 ml para su estudio, teniendo en
cuenta que deben procesarse lo antes posible ya que la
lidocana, anestsico utilizado frecuentemente en la
broncoscopia, inhibe el crecimiento de estas bacterias.
Respecto a las biopsias respiratorias, tanto las
bronquiales como las transbronquiales, pulmonares,
pleurales y otras, se precisa un mnimo de 1 g de tejido.

El jugo gstrico es una buena muestra indicada
fundamentalmente en nios o adultos en los que no es
posible la obtencin de un esputo adecuado y como
alternativa a las muestras broncoscpicas. La aspiracin
gstrica se realizar a primera hora de la maana,
cuando todava no ha comenzado el peristaltismo
intestinal que eliminara rpidamente los bacilos
micobacterianos deglutidos durante la noche. Adems,
debido a la acidez del jugo gstrico, se requiere un
envo y procesamiento rpido. En caso de no llevarse a
cabo en las 4 horas siguientes a su recogida es
conveniente neutralizarlo (ej., 100 mg de carbonato
sdico).
4.3. SANGRE.
Se recomienda inocularla en los medios de cultivo de
los nuevos sistemas automticos no radiomtricos o
bien utilizar tcnicas de lisis-centrifugacin (Isolator
system). Aunque el medio 13A del sistema radiomtrico
BACTEC 460 ha demostrado una gran rentabilidad, este
va a dejar de estar disponible en un futuro prximo. Si la
sangre precisa ser transportada antes de su cultivo
debe anticoagularse mediante polianetolsulfonato
sdico (SPS) o heparina, pero no con EDTA. Con el
sistema Isolator la muestra puede permanecer sin
procesarse varios das, aunque es recomendable no
exceder las 24 horas.
4.4. LQUIDOS ESTRILES (CEFALORRAQUDEO,
ARTICULAR, PERITONEAL, PLEURAL,
PERICRDICO, ETC.).
Siempre debe recogerse el mayor volumen posible (10
a 15 ml), debido al bajo nmero de bacilos presente.
Como algunos lquidos (ej., articulares) contienen una
elevada cantidad de fibringeno, este tipo de muestras
deberan recogerse en un tubo con anticoagulante.
4.5. TEJIDOS (BIOPSIAS).
Para evitar la deshidratacin de las muestras de biopsia,
stas deben enviarse al laboratorio en suero fisiolgico
o bien, en medio lquido 7H9 de Middlebrook. Nunca
debe utilizarse formol ya que hara inviables a las
micobacterias. Por ello, se debe distinguir claramente
entre las muestras enviadas al laboratorio de anatoma
patolgica y al de microbiologa. Las muestras de
mdula sea se obtendrn y procesarn como si de un
hemocultivo se tratara.
4.6. ORINA.
Se debe recoger la muestra a primera hora de la
maana obtenida por miccin espontnea, sonda
urinaria o puncin suprapbica, siguiendo las mismas
precauciones que en la obtencin de cualquier
urocultivo. Es aconsejable recoger tres muestras
(mnimo de 40 ml) durante tres das consecutivos.
4.7. HECES.
Se recomienda el estudio de tres muestras de al menos
1 g cada una. Su procesamiento debera ser inmediato.
Para ello se aaden 5 ml de medio lquido 7H9 de
Middlebrook o suero fisiolgico a la muestra antes de
iniciar la digestin-descontaminacin pertinente.
http://www.seimc.org/documentos/protocolos/microbiologia/cap9a.pdf


Tabla 3. Identificacin de micobacterias de crecimiento rpido


Prueba
M.
fortuitum
M.
chelonae
M.
smegmatis
M.
neoaureum
M.
marinum
M.
thermoresistible

Arilsulfatasa
(3dlas)
+ + - - +/- -
Crecimiento en
MCK
+ + + - - -
Catalasa>45 mm + + - + +/- +
Citrato Frrico
amoniacal
+ -


Tabla 4. Identificacin de lentos crecedores fotocromgenos

Prueba M.kansasii M. marinum M.asiaticum

Crecimiento 28C >7das <7das >7das
Crecimiento 45C - - +
Reduccin Nitratos + - -








Tabla 5. Identificacin de lentos crecedores escotocromgenos

Prueba
M.
scrofulaceum
M.
gordonae
M.
xenopi
M.
simiae
M.
ulcerans
M.
szulgai
M.
flavescens

Reduccin
nitratos
- - - -/+ -- + +
Tween 80
(5dIas)
- + - - - - +
Tween 80
(10dIas)
- + - - - + +
Arilsulfatasa
(3dIas)
- - +(42C) - - - +/-
Crecimiento
30C
+ + -/+ + + + +
Crecimiento
45C
- - + - - - -
Catalasa>45mm + + - +

+ +

7.2.8.- PRUEBA DE LA REDUCCIN DEL TELURITO POTSICO.
Es til para la identificacin de las cepas del complejo MAC.
Otras pruebas bioqumicas que pueden ayudar a la identificacin de los aislados de
micobacterias son,.
- La transformacin del citrato frrico amoniacal, diferencia M. fortuitum de M. chelonae.
- Tolerancia al cloruro sdico solo M. triviale crece en medios conteniendo 5% de NaCI.
- Ureasa: diferencia cepas pigmentadas de MAC, ureasa negativa.
- NAP: compuesto que inhibe a las micobacterias del complejo tuberculosis y que se utiliza
en el sistema BACTEC radiomtrico y en el Septi-chek.
El principal inconveniente de las pruebas bioqumicas es que adems de ser muy laboriosas,
son muy lentas. A estos inconvenientes se suma adems la variabilidad de las reacciones
incluso entre cepas de una misma especie. Las tablas 5 a 8 expresan la identificacin
bioqumica de los diferentes grupos de micobacterias.
7.3.- MTODOS GENTICOS DE MICROBIOLOGA MOLECULAR.
La principal ventaja que aportan estos mtodos es la rapidez en la identificacin, ya que son
tcnicas para las que no se requieren subcultivos la mayora de las veces pueden llevarse a
cabo directamente en el cultivo primario. Como ventaja adicional, los mtodos genticos
pueden aplicarse tambin directamente a los cultivos en medios lquidos (BACTEC
radiomtrico y nuevos medios), lo que acelera aun ms los resultados.
Las tcnicas disponibles mas usadas actualmente son:
















Tabla 6. Identificacin de no cromgenos de crecimiento lento

Especie Niacina
Reduccin
de nitratos
Hidrolisis
Tween 80
Catalasa
68C
THC Ureasa
Crecimiento
en PZA

M.
tuberculosis
+ + +/- - + +/- -
M. bovis - - - - - + +
M. bovis BCG - + +/- - - + +
M. africanun - - - - v + -
M.avium
complex
- - - + + - +
M.malmoense - - + - + +/- +
M. gastri - - + - + V +
M.triviale - + + + + +/- +
M.
haemophilum
- - - - nd - Nd
M. xenopi - - - + + - +
M. shimoidei - - +

+ - +
M. celatum - - - + + - Nd
M.
conspicuum
- - + >1cm + - -

nd: no disponible
1. M. terrae y M.triviale pueden diferenciarse por la tolerancia a 5% de NaCI
2. M. bovis puede diferenciarse de M. bovis BCG por ser resistente a 30 g de
cicloserina y M. bovis es sensible
3. M. haemophilum necesita hemina o citrato amnico frrico para su crecimiento.

Protocolo de identificacin bioqumica
1. Temperatura de crecimiento
Desarrollo a 25 C, 37 C y 45 C.
Diferentes especies con distinto significado clnico muestran variacin en el tiempo de crecimiento
y la habilidad de desarrollarse a variadas temperaturas.
Medios y Reactivos
Para la determinacin de la temperatura de crecimiento se utiliza un medio de cultivo no selectivo
el que se distribuye en tubos en pico de flauta o mejor en cajas de Petri donde es posible
observar detenidamente el desarrollo de las colonias y la posible contaminacin.
Se usan los medios de Lwestein-Jensen, Stonebrink, Middlebrook 7H10 7H11.

2. Produccin de pigmento
Medios y Reactivos
Se procede con medios de cultivo no inhibitorios. No se usan medios de cultivo selectivo o bien
conteniendo antimicrobianos ya que pueden interferir en la formacin del pigmento. Lwestein-
Jensen es el ms frecuentemente utilizado.
Inocular tres tubos con medio de Lwestein-Jensen y uno con Stonebrink.
Tubo N 1: dejar sin cubrir a 37 C.
Tubo N 2: cubierto con papel negro u hoja de aluminio, colocar a 37 C.
Tubo N 3: cubierto con papel negro u hoja de aluminio, colocar a 25 C.
Interpretacin
Cuando se controla el crecimiento en el Tubo N 1, observar tambin el desarrollo en los Tubos
N 2 y N 3, los cuales estn creciendo en la oscuridad y anotar los resultados:
- Si las colonias en los Tubos N 2 y N 3 estn pigmentadas: escotocromgenas.
- Si las colonias en el tubo N 1 no estn pigmentadas, descubrir la mitad de los tubos N 2
y N 3 de manera tal que una parte del cultivo est expuesta a la luz y la otra mitad est
cubierta.
Los tubos deben ser ubicados debajo de una lmpara de 60 W o de luz blanca a una distancia
de 20 a 25 cm, por un perodo de 3 a 5 horas.
Cubrir los tubos totalmente otra vez y observar la produccin de pigmentos a las 24, 48 y 72
horas y comparar las colonias expuestas a la luz con las que permanecieron en la oscuridad.
- Crecimiento de colonias no pigmentadas en los Tubos N 1, 2 y 3: no cromgenas.
- Crecimiento de las colonias pigmentadas en los tubos N 1 y N 2: escotocromgenas.
- Crecimiento de las colonias en la parte del tubo N 2 expuesta a la luz: fotocromgenas.
- Crecimiento de colonias pigmentadas en la parte del tubo N 3 expuesta a la luz: fotocromgena
a 25 C (M. szulgai es escotocromgena a 37 C y fotocromgena a 25 C).
Controles
M. gordonae: escotocromgena.
M. kansasii: fotocromgena.
M. fortuitum: no cromgena.

3. Reacciones bioqumicas
a. Produccin de niacina
La niacina (cido nicotnico) juega un papel vital en las reacciones de oxidacin-reduccin que
ocurren durante los procesos metablicos de todas las micobacterias.
A pesar de que todas estas bacterias producen niacina, estudios comparativos han demostrado
de que en ocasiones est bloqueado el camino metablico. debido a la accin de una
enzima que transforma la niacina libre en niacina -ribonucletido.
M. tuberculosis acumula grandes cantidades de cido nicotnico y su determinaccin es utilizada
como diagnstico definitivo. Son escasas las cepas de M. tuberculosis, niacina negativa,
mientras que algunas otras especies de micobacterias pueden ser niacina positiva.
Medios y Reactivos
1 - Solucin acuosa de bromuro de ciangeno al 10 % y bencidina o anilina al 4 %.
2 - Alternativa: Tiras de papel reactivas comercial (BBLTM TaxoTM).
Lwestein-Jensen es el medio de cultivo recomendado.
Es muy importante la aireacin para la formacin de niacina. Aflojar las tapas durante el perodo
de incubacin.
Procedimiento
1- Agregar 1 mL de agua destilada a un cultivo de 3 a 4 semanas en el medio de Lwestein-
Jensen, se necesita un desarrollo mnimo de 50 colonias. Cortar la superficie del medio con
una esptula para extraer la niacina. Colocar los tubos en forma horizontal para que la superficie
del mismo est en contacto con el agua. Incubar por 15 a 30 minutos. Colocar el tubo
en posicin vertical durante 5 minutos para permitir que el fluido se ubique en el fondo del
tubo. Extraer 0.5 mL del mismo y colocar en un tubo limpio con tapa y agregar 0.5 mL de
solucin de bencidina o anilina y 0.5 mL de bromuro de ciangeno. Cerrar los tubos y observar
en la solucin la formacin de color (resultado positivo) dentro de los 5 minutos que aparece
como un anillo en la interfase de los dos reactivos, al agitar el tubo la coloracin pasa a
toda la columna del lquido.
Agregar a cada tubo 2 a 3 mL de Hidrxido de sodio al 4 % y descartar.
Si se utiliza la tira de papel con el reactivo impregnado, se deben colocar el extracto acuoso
del cultivo y la tira en el tubo a rosca cerrado hermticamente.
La reaccin consiste en la evolucin del bromuro de ciangeno de la parte superior de la tira
con la niacina ubicada en el fondo del tubo.
Interpretacin
Color amarillo, con la tira comercial.
Color prpura, con la solucin de bromuro de ciangeno bencidina.
Color amarillo, con la solucin de bromuro de ciangeno-anilina.
M. tuberculosis, M. simiae, ocasionalmente, algunas cepas de M. marinum y M. chelonae as
como un nmero de cepas de M. bovis, han perdido esta enzima y la niacina, soluble en agua
es acumulada en el medio de cultivo.
Un resultado negativo se observa cuando existe insuficiente cantidad de cultivo, para aumentar
la masa bacteriana, realizar una reincubacin adicional de 2 a 4 semanas y controlar la aparicin
de por lo menos 50 colonias.
Asimismo se puede producir resultado negativo cuando el crecimiento bacteriano cubre por
completo la superficie del medio de cultivo, por ello es necesario romper la masa de colonias
para lograr liberar la niacina.
Controles
Mycobacterium tuberculosis: positivo.
Mycobacterium intracellulare: negativo.
2-Las tiras de papel reactivas permiten idntica determinacin de la niacina, se evitan la
preparacin
y almacenamiento de reactivos txicos, pero su costo es mayor.
Procedimiento
Realizar los pasos similares indicados para la tcnica anterior con los reactivos lquidos, hasta
colocar 0.5 mL del extracto fluido en el tubo limpio, insertar la tira con la identificacin en
la parte inferior y cerrar inmediatamente el tubo. Dejar a temperatura ambiente durante 15 a
20 minutos. Ocasionalmente agitar.
Observar el color del lquido en el fondo del tubo (amarillo: positivo) contra una base blanca,
descartar si la tira tiene este color como propio, ello puede ocurrir por oxidacin qumica
especialmente
en la parte superior de la tira.
Neutralizar las tiras con hidrxido de sodio al 10%.

b. Reduccin de nitratos
La presencia de la enzima nitratoreductasa es importante para la clasificacin de las micobacterias:
M. tuberculosis, M. kansasii, M. szulgai, M. fortuitum las que reducen nitratos a
nitritos. Otras especies producen tambin nitratoreductasa tales como: M. flavescens, M.
terrae, M. triviale y M. chelonae.
Las micobacterias que contienen esta enzima pueden utilizar el oxgeno de los nitratos y de
otros productos de reduccin. La reaccin qumica es:
NO3 + 2 NO2 + H2O
La presencia de nitrito es detectada por la adicin de sulfanilamida y N-naftiletilendiamina a
pH cido.
Si el nitrito est presente se forma un compuesto rojo de diazonio.
La tcnica se efecta en cultivos de menos de un mes.
Medios y Reactivos
Buffer substrato de nitrato de sodio, cido clorhdrico al 10 %, solucin de sulfanilamida al 0.2
%, solucin de N-naftiletilendiamina al 0.1%.
Procedimiento
La reaccin se realiza en tubos de 16 mm x 125 mm con tapa rosca, a los que se agregan 4
5 gotas de agua destilada, luego se introduce con un anza aproximadamente 10 mg de masa
bacilar, tratando de homogeinizar la mezcla. El substrato lo constituyen 2 mL de la solucin
de nitrato de sodio en buffer de fosfato. Se incuba la suspensin 2 horas a 37 C.
Al cabo de ese tiempo, acidificar con una gota de cido clorhdrico dilucin 10 %. Agregar 2
gotas de solucin de sulfanilamida y 2 gotas de solucin de N-naftiletilendiamina.
Interpretacin
El desarrollo de color se produce entre 30 a 60 segundos. Si no se produce color se confirma
el resultado como negativo por el agregado de pequea cantidad de polvo de zinc. Si el
color rojo desarrolla despus del agregado de zinc, significa que el nitrato est todava presente
y es catalizado por el zinc con formacin del color, por lo cual la reaccin es verdaderamente
negativa. Si el color no se produce despus del agregado de zinc, repetir la tcnica
para confirmar la reaccin.
Por estas razones el mtodo no es altamente reproducible entre laboratorios y es conveniente
utilizar una escala de color estndar.
El problema entre las divergencias del mtodo se ha producido con M. szulgai, sobre el cual
algunos informes lo han reportado nitratoreductasa negativo.
Rosado plido: +/-
Rosado claro: 1+
Rosado intenso: 2+
Rojo:3+
Rojo intenso: 4+
Rojo prpura: 5+
Solamente son considerados positivos: 3+ y 5+.
Controles
M. tuberculosis H37: fuertemente positivo.
M. kansasii: dbilmente positivo.
M. intracellulare: negativo.
c. Actividad de catalasa
La mayora de las micobacterias producen la enzima catalasa, algunas ms que otras, la
determinacin
se puede realizar por tres tcnicas:
1- La catalasa semicuantitativa, indica el nivel de produccin de la enzima.
2- Prdida de la actividad a 68 C y pH.
3- Mtodo a temperatura ambiente o de la gota: realizado en ocasiones para una determinacin
cualitativa rpida de catalasa.
Los organismos productores de esta enzima tienen la habilidad de descomponer el perxido
de hidrgeno en agua y oxgeno libre.
La reaccin en las micobacterias difiere de la utilizada en otros tipos de bacterias, por el empleo
de perxido de hidrgeno al 30 % y una solucin concentrada de detergente: Tween 80 al 10 %, el
cual ayuda a dispersar la masa bacteriana hidrofbica, hasta bacilos separados
individualmente, maximizando la determinacin de la enzima.
c1. Catalasa Semicuantitativa
Medios y Reactivos
- Agua oxigenada 110 volmenes (solucin de perxido de hidrgeno al 30 %). Debe conservarse
en heladera.
- Solucin acuosa de Tween 80 al 10 %. En el momento de usar calentar ligeramente para
obtener una mejor disolucin, mantener en heladera.
Procedimiento
Distribuir 5 mL de medio de Lwestein-Jensen en tubos estriles de 18 mm x 150 mm con
tapa rosca.
Coagular el medio con los tubos en posicin vertical, lo cual puede efectuarse colocando los
tubos en un bao de agua termorregulado a 85 C, durante 40 minutos.
Inocular la superficie del medio con 0.1 mL de la suspensin bacilar en agua destilada incubar
2 semanas a 37 C.
Observar al cabo de ese tiempo que exista un buen desarrollo bacteriano.
Mezclar partes iguales de perxido de hidrgeno y solucin de Tween 80.
Mantener a temperatura ambiente.
Agregar 1.0 mL de la mezcla de soluciones Tween-perxido de hidrgeno al tubo de cultivo.
Dejar el tubo en posicin vertical durante 5 minutos.
Interpretacin
Medir en milmetros la altura de la columna de burbujas sobre la superficie del medio.
Menor de 31 mm: negativa muy dbil.
Entre 31 y 45 mm: resultado no concluyente.
Ms de 45 mm: catalasa francamente positiva.
Controles
M. terrae: positivo.
M. bovis: negativo.
c2. Catalasa Cualitativa: a 68 C
Reactivos
Las soluciones de perxido de hidrgeno y Tween descritas para la prueba semicuantitativa.
Solucin reguladora de fosfatos M/15, pH 7
Procedimiento
Distribuir la solucin reguladora, 0.5 mL, en tubos de 12 mm x 100 mm. Agregar en cada uno
de ellos el contenido de un anza cargada de colonias tomada de un cultivo joven en medio a
base de huevo. Colocarlos en bao de agua termorregulado a 68 C durante 20 min. Retirar
y dejar enfriar a temperatura ambiente. Agregar a los tubos una mezcla de la solucin de Tween
y perxido de hidrgeno.
Interpretacin
Observar la formacin de burbujas en la superficie. Esperar 20 minutos antes de informar el
resultado negativo: no se han producido burbujas.
Controles
M. terrae: positivo.
M. tuberculosis: negativo.
c3. Mtodo a temperatura ambiente o de la gota
Procedimiento
Agregar 1 2 gotas de una solucin recientemente preparada de Tween 80-perxido de hidrgeno
a las colonias ubicadas en un tubo con medio de cultivo. Observar en 4 a 5 minutos
la aparicin de burbujas. En las bacterias fuertemente positivas aparecer rpidamente,
en las dbilmente, ms lentamente y en las negativas se observar la ausencia de burbujas.
Interpretacin
En cada uno de las tcnicas la presencia de catalasa es indicada por las burbujas. El mtodo
de la gota es rpido y simple pero provee solamente una idea aproximada de la cantidad
de enzima presente.
La determinacin de catalasa estable a la temperatura es una muy buena ayuda caracterstica
de la identificacin de micobacterias no pigmentadas.
La catalasa lbil a la temperatura es caracterstica de: M. tuberculosis, M. bovis, M. gastri, y
ocasionalmente cepas del complejo M. avium-intracellulare.
El mtodo de catalasa semicuantitativa es utilizado para distinguir cepas que son fuertemente
catalasa positiva y otras que la poseen en pequea cantidad y particularmente para la
identificacin
de M. tuberculosis - INH-resistente que es negativo.
Controles
- M. kansasii: fuertemente positivo, catalasa semicuantitativa y estable al calor.
- M. tuberculosis: H37Rv, ligeramente positivo, catalasa semicuantitativa y lbil al calor.
- M. tuberculosis: INH-resistente es negativo al mtodo de la gota y a la catalasa semicuantitativa.
d. Hidrlisis de Tween 80
La hidrlisis enzimtica del Tween 80 es una importante caracterstica de la diferenciacin de
micobacterias.
Con raras excepciones las especies que hidrolizan el Tween 80 en 10 das no son clnicamente
significativas, por ej. el bacilo del agua de canilla M. gastri, M. terrae y M. triviale, mientras que
las especies que tienen importancia clnica, M. scrofulaceum y el complejo M. avium-intracellulare,
son negativas.
El Tween 80 es la marca registrada del detergente: monoloeato de polioxietileno sorbitan.
Medios y Reactivos
Sustrato: Solucin reguladora de buffer fosfato M/15, pH7, Tween 80 y rojo neutro.
Procedimiento
Suspender en el sustrato colonias de un cultivo joven en medio slido (aproximadamente, el
contenido de un anza de 3 mm de dimetro). Incubar a 37 C, sin contacto con la luz. Examinar
a los 5 y a los 10 das. Incubar un tubo control sin inculo.
Interpretacin
Observar los tubos, comparativamente con el control de color mbar. Se considera positivo
un cambio de color a rosa salmn. Tomar nota de la fecha en que observa ese cambio
de color y seguir incubando hasta completar los 10 das para confirmar; el color puede
intensificarse a rosado ms intenso y hasta rojo pajizo.
Los tubos no deben ser agitados antes de la lectura. Algunas clulas pueden tomar el colorante,
lo que provoca un color rosado en el sedimento del tubo, mientras que el sobrenadante
continua mbar; en estos casos el informe es negativo.
Controles
- M. kansasii: rpido, positivo.
- M. gordonae: lento, positivo.
- M. scrofulaceum: negativo.
e. Mtodo de Arilsulfatasa
Miembros del complejo M. fortuitum-chelonae son los nicos que producen suficiente cantidad
de enzima para resultar positivos dentro de los 3 das.
Pequeas cantidades son tambin producidas por M. xenopi, M. szulgai M. marinum, M.
kansasii, M. gordonae y miembros del complejo M. avium - intracellulare entre otros.
La reaccin positiva en menos de 3 das ayuda a identificar a las especies de lento crecimiento
y dentro de ellas los resultados son proporcionales a la masa bacteriana.
Esta tcnica es sumamente utilizada para la identificacin del complejo M. avium intracellulare.
La arilsulfatasa es una enzima que produce fenolftalena libre del disulfato de fenolftalena
sal tripotsica.
Medios y Reactivos
- Sustrato: Solucin 0.08 M de fenolftalena disulfato tripotsico.
- Preparar 200 mL de medio lquido de Dubos. Agregarle 2.5 mL de sustrato a la prueba de
3 das y 7.5 mL para la de 2 semanas. Distribuir estrilmente 2 mL, en tubos de 16 x 125
mm con tapa rosca.
- Solucin de carbonato de sodio 2N.
El mtodo tambin se puede realizar usando una solucin 0.001 M de fenolftalena, sal sdica
en el caldo Middlebrook 7H9.
Una cantidad de solucin de disulfato de fenolftalena sal tripotsica 0.003 M ha sido propuesta
para detectar pequeas cantidades de la enzima con perodos de incubacin superiores
a 14 das.
Procedimiento
Para cada cepa, colocar 0,1 mL de una suspensin bacilar concentrada de bacterias tomadas
de colonias de un cultivo joven. Incubar a 37 C. A los 3 das, agregar en el tubo correspondiente
6 gotas de la solucin de Na2CO3. A las 2 semanas proceder en forma idntica en
el tubo restante.
Colocar un tubo control con sustrato y sin inculo.
Interpretacin
La aparicin de una coloracin roja o rosada en la parte superior del medio seala resultado
positivo indicando la liberacin de fenolftalena libre.
- Cuando el sustrato contiene fenolftalena libre, el tubo control no inoculado puede desarrollar
color rojo al agregarle la solucin de carbonato de sodio.
Para resolver el problema hay que recristalizar el sustrato en etanol absoluto, donde la fenolftalena
es soluble, en tanto que el disulfato de fenolftalena tripotsico es insoluble.
Controles
- M. fortuitum: positivo.
- M. avium: negativo.
f. Toma de hierro
Medios y Reactivos
Solucin acuosa de citrato de hierro amoniacal al 4 %, esterilizada en autoclave.
Procedimiento
Inocular 2 tubos de medio Lwenstein-Jensen, cada uno con 0,1 mL de una suspensin
bacilar de aproximadamente 1 mg/mL de la cepa. Colocar los tubos inclinados, difundiendo
la siembra en toda la superficie del medio. Luego en posicin vertical y aadir en el fondo de
uno de ellos 1 mL de la solucin de citrato de hierro amoniacal. En el otro tubo, agregar 1 mL
de agua destilada estril.
Incubar en posicin vertical a 37 C.
Interpretacin
De ser la reaccin positiva aparece en el tubo con citrato, entre la primera y la tercera semana
de incubacin, un color marrn que se va extendiendo a las colonias por encima del nivel
del lquido. Se compara con el tubo control.
Controles
M. fortuitum: positivo.
M. chelonae: negativo.
g. Reduccin del telurito
Medios y Reactivos
Middlebrook 7H9 distribuir 5 mL en tubos de 18 x 150 mm.
Solucin de Telurito de potasio al 2 %, esterilizada en autoclave.
Procedimiento
Colocar 2.5 ml del medio de cultivo en los tubos con tapa a rosca. Inocular 2 tubos con una
gota de suspensin bacteriana. Incubar a 35-37 C por 7 das (agitar para mejorar el crecimiento).
Luego de 7 das agregue 2 gotas de solucin de telurito a los 2 tubos y agitar. Reincubar
a 35-37 C (no agitar los tubos durante esta re-incubacin) y observar luego de 3 das.
Si a los 3 das la prueba da negativa, descartar este tubo y observar el segundo tubo re-incubando
por 9 das.
Interpretacin
Formacin de un precipitado negro metlico: Positivo.
Tubo control sin inculo: Negativo.
No hay formacin de un precipitado negro: Negativo.
Algunas especies producen un precipitado marrn claro o gris, esto debe considerarse como
negativo.
No agitar los tubos. Observar la coloracin de la masa bacilar depositada en el fondo.
Controles
Complejo M. avium-intracellulare: positivo.
Complejo M. terrae: negativo.
h. Mtodo de la ureasa
Determina la capacidad del organismo para desdoblar la urea formando dos molculas de
amonaco
por accin de la enzima ureasa, que est clasificada como una amidasa, es decir que
cataliza la hidrlisis de las amidas, es capaz de romper la unin entre el carbono y el nitrgeno.
Medios y Reactivos
Medio de cultivo, ver Anexo.
Procedimiento
Con el anza, agregar al tubo colonias de un cultivo joven en medio de huevo. No arrastrar
medio de cultivo. Incubar 3 das a 37 C.
Interpretacin
La aparicin de color rosa se interpreta como resultado positivo.
Controles
M. kansasii, M. scrofulaceum: positivo.
M. avium: negativo.
i. Presencia de la fosfatasa cida
Medios y Reactivos
Ver Anexo.
Procedimiento
Variante1: Colocar dos anzas del cultivo joven de la micobacteria a ser identificada en un tubo que
contenga 1.5 mL de agua destilada estril. Agregar 0.5 mL de solucin sustrato difosfato
de fenolftalena.
Llevar a 37 C durante 2 horas.
Adicionar 0,1 mL del reactivo revelador Carbonato de sodio 10%.
Variante 2: Utilizacin como sustrato sal magnsica de monofosfato de timolftalena.
Colocar dos anzas del cultivo joven en un tubo que contenga el sustrato. Mezclar bien llevar
a 37 C durante 6 hs.
Adicionar 0.1 mL del reactivo revelador Carbonato de sodio 10 %.
Interpretacin
Variante 1. La aparicin de color rojo indica que la prueba es positiva.
Incoloro o rosado plido indica que la prueba es negativa.
Variante 2. La aparicin de un color azul indica que la prueba es positiva.
La aparicin de color verde, celeste verdoso precipitado azul indica que es negativa.
Controles
M. terrae o M. fortuitum: positivo.
M. tuberculosis: negativo.
j. Prueba de la pirazinamidasa
Las cepas de M. tuberculosis que son sensibles a la pirazinamida poseen la enzima
pirazinamidasa
que metaboliza la pirazinamida en cido pirazinoico.
Las cepas pirazinamida - resistente han perdido la actividad pirazinamidasa.
Medios y Reactivos
Agar medio de cultivo, ver Anexo.
Solucin de sulfato ferroso al 1 %.
Procedimiento
Cultivar 5 a 10 mg de la masa bacteriana proveniente de un desarrollo joven en medio Lwestein-
Jensen, en el medio de agar preparado para el mtodo, incubar a 37 C durante 4 das.
Agregar a cada tubo 1 mL de la solucin de sulfato ferroso amoniacal al 1 % y colocar los
tubos en el refrigerador. Luego de 4 horas se examina la presencia de una banda rosada de
difusin de la sal ferrosa.
Interpretacin
Banda rosa en la interfase, indica la hidrlisis de la pirazinamida con formacin de cido
pirazinoico.
Controles
M. tuberculosis H37Rv: positivo.
M. bovis, BCG: negativo.
k. Prueba de la -galactosidasa
Se demuestra la presencia o ausencia de la enzima -galactosidasa, por utilizacin del compuesto
orgnico: o-nitrofenil--D-galactopiransido (ONPG).
Medios y Reactivos
Medio de Dubos modificado.
Procedimiento
Se inoculan 0,5 mL de una suspensin bacilar de aproximadamente 1 mg/mL, en cada tubo con
medio de cultivo. La suspensin bacilar debe prepararse a partir de un cultivo joven. Se
incuba a 37 C, durante 4 a 6 semanas.
Interpretacin
La aparicin de color amarillo indica positivo, debido a la hidrlisis enzimtica del sustrato, con
liberacin de nitrofenol.
Controles
M. chelonae: positivo.
M. bovis: negativo.
l. Inositol, Manitol Citrato
Utilizacin del carbono para el desarrollo.
Medios y Reactivos
Ver Anexo.
Procedimiento
Utilizar cultivos de 7 das en caldo ADC-Middlebrook 7H9 suspensin de un cultivo en LJensen,
preparar diluciones en base 10 en solucin salina estril hasta no observar turbidez.
De la ltima dilucin inocular 0.1 mL en cada tubo con los medios suplementados. Colocar
un tubo de control, sin inocular, por cada medio. Incubar a 37 C, observar a los 14 das.
Interpretacin
Desarrollo en los medios con inositol, manitol citrato: positivo.
No se observa crecimiento: negativo.
Controles
M. smegmatis: desarrolla en los tres medios.
M. fortuitum: no desarrolla en los tres medios.

5. Plaqueo para el control de pureza en agar Dubos o
Middlebrook 7H10
Colocar el medio de cultivo en placas de Petri, dejar solidificar y realizar la inoculacin por el
agregado de 0.1 mL, distribuir homogneamente la suspensin, sellar la placa mediante cinta
adhesiva para evitar la evaporacin excesiva. Realizar observacin semanal del desarrollo
para comprobar la aparicin de las colonias de micobacterias y/o contaminantes. Hacer coloracin
de Gram y de Ziehl-Neelsen del cultivo.
Manual de Procedimientos - Clasificacin fenotpica de las micobacterias Amelia Bernardelli -
Unidad de Informacin y Comunicacin Institucional - Senasa - R. Argentina
7.3.1.- SONDAS DE CIDOS NUCLEICOS.
Se basan en el uso de sondas de ADN marcadas con steres de acridina
(qumioluminiscencia) y complementarias a fragmentos de rARN especficos de especie.
Actualmente se encuentran disponibles sondas comerciales (AccuProbe) para la
identificacin de las siguientes especies M. tuberculosis complex: El principal
inconveniente es que no diferencia entre las especies de este complejo. Se han descrito
casos de falsos positivos con M. terrae y M. celatum.
- M. avium complex: Puede dar falsos negativos con algunas cepas, que presumiblemente
pueden obviarse cuando se utilizan las sondas especficas de M. avium
- M. intracellulare
- M. gordonae
- M. kansasii
Las sondas de cidos nucleicos son muy sensibles cuando se utilizan a partir de cultivos en
medios slidos. En cultivos en BACTEC, los mejores resultados en este caso se obtienen
cuando el indice de crecimiento es muy alto (500-900), por lo que se recomienda su uso
cuando se comprueba que el ndice ha alcanzado valores altos que se estabilizan. En el caso
de los hemocultivos inoculados en el sistema BACTEC radiomtrico la presencia de sangre
en la muestra puede causar problemas de falsos positivos. Pueden solucionarse diluyendo la
muestra con lquido del mismo vial y tratarla con SDS o bien esperando al subcultivo en
medio slido.
No existen todava demasiados datos acerca del uso de las sondas con los medios lquidos
actuales no radiomtricos para el cultivo de micobacterias, aunque ya se han comunicado
algunos resultados vlidos.
7.3.2.- SECUENCIACIN DE CIDOS NUCLEICOS.
Se basa en la amplificacin y posterior secuenciacin de un fragmento del gen 16s rARN,
de secuencia conocida en las distintas especies de micobacterias. Este gen est bastante
conservado, pero tiene zonas variables con secuencias de nucletidos que son especficas
de gnero y de especie y que son las que se amplifican. Actualmente sta es considerada
por muchos autores como la tcnica que permite la mejor identificacin de los aislados de
micobacterias. Sin embargo, no es aplicable como rutina asistencial en los laboratorios de
microbiologa diagnstica dada la necesidad de una tecnologa no disponible en la mayora
de ellos. Su uso se limita por el momento a laboratorios con experiencia.
7.3.3.- POLIMORFISMO DE FRAGMENTOS DE RESTRICCIN (PRA).
Consiste en la amplificacin de un framento del gen que codifica la proteina 65K de las
micobacterias y en la posterior digestin del fragmento por dos enzimas de restriccin,
HaeIII y BstEII. Los patrones de restriccin son especficos en las distintas especies de
micobacterias. La tecnica tiene muchas ventajas: necesidad de poco inculo, rapidez y
capacidad de identificar la mayora de las especies descritas. Entre los inconvenientes se
encuentra la necesidad de disponer de los materiales necesarios para amplificacin y
electroforesis de geles de agarosa, as como el adiestramiento de geles de agarosa, as como
el adiestramiento en la lectura e interpretacin de los patrones.
7.4.- OTROS METODOS.
7.4.1.- CROMATOGRAFA
Se trata de tcnicas con las que se estudian la composicin de lpidos de la pared celular de
las micobacterias. Existen tres tipos de cromatofrafa que se han aplicado a la identificacin
de las micobacterias- la cromatografa de capa fina, la cromatofrafa de gases y la
cromatografia lquida de alta resolucin (HPLC). De ellas, la cromatografa de gases y la
HPLC son las que mejores resultados han dado. Se trata de tcnicas muy rpidas (aportan
resultados en menos de 2 horas) y que dan muy buenos resultados en la identificacin.
Tienen como inconveniente que el equipo que requieren es caro, por lo que actualmente
estn siendo utilizadas en laboratorios de Referencia.
En la cromatografa de gases, la identificacin se basa en el perfil de cidos grasos de las
micobacterias. Permite la identificacin de prcticamente todas las especies de
micobacterias descritas y se realiza en unas pocas horas. Existe comercializado un sistema
que incluye adems del cromatgrafo, el equipo informtico adems del cromatgrafo, el
equipo informtico necesario para la interpretacin de los patrones.
Por su parte, la HPC se basa en el perfil de cidos miclicos. Require muy poco inculo y
la identificacin puede llevarse a cabo tan pronto como las colonias son visibles.
Tcnicamente es sencilla y rpida. La interpretacin de los patrones obtenidos se ha
facilitado por la existencia de programas informticos que permitan la comparacin de los
patrones de cidos miclicos con los de una coleccin de 45 especies de micobacterias que
comprenden las mas habituales en clnic humana.
http://www.seimc.org/documentos/protocolos/microbiologia/cap9.htm



Tratamiento
Al igual que sucede con la tuberculosis, la enfermedad diseminada por micobacterias
atpicas debe tratarse con una combinacin de frmacos, pues la monoterapia produce en
pocas semanas la aparicin de resistencias. Estas micobacterias, adems, no tienen una
sensibilidad uniforme frente a los tuberculostticos habituales y pueden ser resistentes a
isoniazida, pirazinamida o estreptomicina. Las rifamicinas y el etambutol suelen ser
necesarios para el tratamiento, y en el caso de MAC, los macrlidos de segunda
generacin (claritromicina y azitromicina) han revolucionado su tratamiento, convirtindose
en la piedra angular del tratamiento actual. Dada la gravedad de la inmunodepresin que
presentan los pacientes VIH con micobacteriosis atpica, no es raro tener que decidir si
empezar al mismo tiempo el tratamiento de la micobacteriosis y el de la infeccin por el
VIH. En general, parece recomendable comenzar primero el tratamiento
antimicobacteriano y unas semanas despus, el TARGA (menos que en la tuberculosis, en
que se espera 4-8 semanas). Esta medida facilita el cumplimiento y la tolerancia de ambos
tratamientos y disminuye el riesgo de reacciones paradjicas (5). La negativizacin de los
cultivos debe conseguirse durante los primeros cuatro meses de tratamiento, aunque de
entrada el tratamiento debe mantenerse de por vida si no se recupera la inmunodepresin
(3).
Teniendo en cuenta las interacciones que presentan las rifamicinas (rifampicina y
rifabutina) con los inhibidores de la proteasa (IP) y con los inhibidores de la transcriptasa
inversa no anlogos de nuclesidos (ITINN), por una parte, y por la otra, que la
inmunodepresin que suelen presentar los pacientes con enfermedad por micobacterias
atpicas no aconseja un TARGA exclusivo con asociacin de tres anlogos, en la
actualidad el tratamiento de eleccin de la enfermedad por MAC en pacientes con VIH en
TARGA es la asociacin de claritromicina (500 mg/12 h) y etambutol (15 mg/kg/da) (5, 14,
22, 23). Puesto que la interaccin de la claritromicina con el efavirenz contraindica su
asociacin (efavirenz reduce un 39% las concentraciones de claritromicina), en este caso
se aconseja sustituir la claritromicina por la azitromicina (600 mg/da) (5, 13). En los
pacientes que no reciban TARGA, o no vayan a iniciarlo, puede asociarse rifabutina a dosis
de 300 mg/da a la claritromicina y al etambutol (5, 14). La rifabutina aade un
aclaramiento ms rpido de la micobacteriemia, mayor supervivencia y menor desarrollo
de resistencias a la claritromicina (23). Sin embargo, las concentraciones de claritromicina
disminuyen en pacientes tratados concomitantemente con rifamicinas, y su asociacin
favorece la aparicin de uvetis con la rifabutina (13). Adems, la claritromicina interfiere
con la absorcin de zidovudina (AZT) y reduce las concentraciones del pico un 20%, por lo
que se recomienda separar las tomas de los dos frmacos varias horas (13). Los IP (en
especial ritonavir) y la nevirapina aumentan las concentraciones de claritromicina por
inhibicin de su metabolismo, por lo que se debe vigilar su toxicidad; no obstante, no es
necesario ajustar la dosis si la funcin renal es normal (5, 13). Finalmente, la claritromicina
aumenta las concentraciones de astemizol, terfenadina y cisaprida, lo que puede prolongar
el QT, por lo que su asociacin con estos frmacos est contraindicada. Respecto a la
rifabutina, el fluconazol aumenta las concentraciones de esta rifamicina, y cuando se
administran conjuntamente, deben vigilarse los efectos txicos de la rifabutina,
especialmente la uvetis (14).
Para la infeccin por M. kansasii se recomienda la combinacin de rifampicina (10
mg/kg/da), isoniazida (5 mg/kg/da) y etambutol (25 mg/kg/da) durante 18 meses o bien
un mnimo de 12 meses desde la negativizacin de los esputos, pudindose asociar
estreptomicina (1 g/da por va intramuscular) dos das por semana durante los tres
primeros meses. Aunque una duracin del tratamiento de 12 meses parece eficaz en los
seronegativos, no existen datos suficientes para recomendar esta pauta en los pacientes
con sida. La rifabutina es activa in vitro frente a M. kansasii, y alguna experiencia clnica
preliminar ha mostrado buenos resultados (13). En la Tabla 4 se esquematiza el
tratamiento de otras micobacteriosis.
Tabla 4. Tratamiento de otras micobacteriosis atpicas.
M. fortuitum
M. chelonae
Amikacina + cefoxitina + ciprofloxacino
por va intravenosa, seguido de
claritromicina + ciprofloxacino
M. xenopi Isoniazida + rifampicina + etambutol +
estreptomicina
M. gordonae Isoniazida + rifampicina + claritromicina
M. haemophilum Rifampicina + ciprofloxacino +
claritromicina
Respecto al tratamiento concomitante con rifamicinas y antirretrovirales, conviene hacer las
siguientes consideraciones. Las rifamicinas aceleran el metabolismo de los IP y de los
ITINN mediante la induccin del citocromo p450, pudiendo dar como resultado
concentraciones subteraputicas de stos en sangre. A su vez, los IP, al inhibir el
citocromo p450, retrasan el metabolismo de las rifamicinas, incrementando sus
concentraciones sanguneas, y los ITINN, al inducir este citocromo, aceleran el
metabolismo de las rifamicinas, disminuyendo sus concentraciones en sangre. Dentro de
las rifamicinas, la rifabutina es un inductor enzimtico menos potente que la rifampicina.
Afortunadamente, a medida que se ha ido disponiendo de datos farmacocinticos y
clnicos, se sabe que existe una amplia variedad de combinaciones de antirretrovirales en
las cuales se pueden incluir rifamicinas. La rifampicina puede asociarse con pautas de
TARGA que incluyan efavirenz (800 mg/das), ritonavir como nico IP (dosis plenas) o la
asociacin de ritonavir con saquinavir (en ninguno de estos dos ltimos casos se requieren
modificaciones de dosis). La rifampicina est contraindicada con pautas que incluyan
delavirdina, nevirapina, indinavir, nelfinavir, amprenavir, lopinavir y saquinavir (como nico
IP). La rifabutina puede asociarse a pautas de TARGA que incluyan: a) IP (indinavir,
nelfinavir, lopinavir, amprenavir y combinacin de ritonavir/saquinavir); en estos casos, la
dosis de rifabutina es de 150 mg tres das a la semana cuando se asocie con ritonavir a
saquinavir, amprenavir o lopinavir, y de 150 mg/da en el resto de los casos; la dosis de
indinavir debe ser 1200 mg/8 h, y algunos autores recomiendan una dosis de 1000 mg de
nelfinavir cada 8 h; b) ITINN: efavirenz (dosis de rifabutina de 450 mg/da) y nevirapina (no
se requieren modificaciones de dosis). La rifabutina est contraindicada con pautas de
incluyan ritonavir como nico IP (dosis plenas), y algunos autores tambin la contraindican
con saquinavir solo y delavirdina. Tanto la rifampicina como la rifabutina estn
contraindicadas en pautas que incluyan a la vez IP e ITINN (5, 13, 14).
Cuando aparece el sndrome de reconstitucin inmunolgica, salvo toxicidad, siempre
debe mantenerse el TARGA, ya que no se trata de un fracaso, y debe iniciarse o
mantenerse el tratamiento antimicobacteriano. En los casos con manifestaciones
inflamatorias intensas (linfadenitis por micobacterias) se han utilizado con xito
antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y sobre todo corticoides. La linfadenitis focal por
MAC puede tener una evolucin trpida a pesar del tratamiento antimicobacteriano y
antiinflamatorio, y acabar fistulizndose. En estos casos, el drenaje quirrgico puede
facilitar la curacin (5, 13).
Abssesus
Las micobacterias atpicas o no tuberculosas (MNT), pertenecientes al gnero
Mycobacterium se pueden localizar en el ambiente. Se han identificado ms de 100
especies de las que alrededor de 20 estn identificadas dentro del grupo de riesgo tipo II, es
decir, son patgenos oportunistas. Algunas de ellas, caracterizadas por ser de rpido
crecimiento, como Mycobacterium abscessus, Mycobacterium Chelonae y Mycobacterium
Fortuitum se han asociado a la piel y el tejido blando, posterior a procedimientos estticos,
acupunturas, cirugas otros procedimientos invasivos. La resistencia de las micobacterias
frente a desinfectantes como amonios cuaternarios, glutaraldehdo y al cloro libre es bien
conocido. Son varias las publicaciones de brotes posteriores a procedimientos estticos y
cirugas, en los que se muestra como causa de las infecciones la deficiente esterilizacin de
los instrumentos crticos y semicrticos; se entiende el primero como aquel que tiene
contacto con tejidos o con el sistema vascular, y el segundo es el que tiene contacto con
membranas, mucosas o piel no intacta. Un ejemplo de esto ocurri en Venezuela donde a
un grupo de 8 pacientes se les realiz liposuccin y posteriormente presentaron infecciones
causadas por M. abscessus y M. fourtuitum, debido al uso de un desinfectante de bajo nivel
para las cnulas.
As mismo, productos y medicinas se han indicado como fuentes de infeccin en brotes
causados por micobacterias. En el 2002 se public un brote en China en donde 86 pacientes
presentaron lesiones en la piel posterior a la inyeccin con penicilina. En el estudio se
determin que las cepas asociadas con el foco de infeccin estaban en las tapas de los viales
de los antibiticos y en el suelo donde estos se almacenaban. Otra publicacin de Colombia
describe un brote en el que 350 pacientes presentaron lesiones en la piel posterior a
inyecciones intramusculares con lidocana, y la fuente de infeccin se relacion con la
reutilizacin de un inyector comn. En el presente artculo se evalu un brote de
infecciones posterior a la mesoterapia, en el que se involucr a 68 pacientes que
presentaron lesiones en la piel y en el tejido blando, causado por MNT.
Aislamiento de micobacterias no tuberculosas del ambiente
Se obtuvieron muestras ambientales del lugar donde se llev a cabo la mesoterapia para el
aislamiento de las micobacterias: 5 muestras provenientes de las ventanas y de la sala, 3
muestras de tierra del patio, dos muestras de tierra de las plantas ubicadas en la sala de
espera y 2 litros de agua de los grifos de agua del bao. Adicionalmente se estudiaron
muestras de productos utilizados durante y despus de la mesoterapia: 3 soluciones
antispticas (polivilpirrolidona yodada), un jabn antisptico, un producto llamado
lipoescultor inyectado en pacientes durante otro periodo y 3 muestras de cremas de
extracto de algas.
Las muestras lquidas con ms de 100ml (agua de los baos) se decantaron previamente por
12 horas y los primeros 50ml se concentraron mediante centrifugacin (3g por 30 min). Las
soluciones con menos de 10 ml se centrifugaron directamente. Las muestras de tierra y
crema de mezclaron en el vrtex con agua estril, se centrifugaron por 3 minutos a 3g., y
los sobrenadantes se tomaron para centrifugar nuevamente a 3g. por 30 minutos. Las
muestras tomadas con hisopos se mantuvieron en 2ml de agua estril a 4 C durante una
noche, posteriormente se mezcl, el agua se centrifug a 3g. por 30 minutos. A
continuacin se descontaminaron los sedimentos con cloruro de hexadecilpiridino al 0.75%
y se neutraliz con un lavado de agua estril.
Los sedimentos obtenidos se sembraron en medios de culivos de Lwenstein-Jensen. Se
incubaron durante 6 semanas a 37 C. A aquellos cultivos en los que se evidenciaron
colonias se les realiz la tincin de Ziehl Neelsen.
Identificacin
Las especies se identificaron utilizando las caractersticas de crecimiento junto con las de
identificacin molecular, a travs del anlisis de restriccin enzimtica del producto de
PRC del gen hsp65 (PRA).
Estudios de Epidemiologa Molecular
Se realiz la extraccin de ADN de las cepas mediante la ebullicin a partir del cultivo en
medio lquido, de acuerdo con el protocolo descrito por Mello et al. Posteriormente se
tipific a travs de la amplificacin de elementos repetidos ERIC-PCR, BOXA1R y la
amplificacin aleatorizada de ADN polimrfico (RAPD) usando diferentes indicadores
(IOPA18, IS986, INS-2, OPAZ). Los productos de PCR se separaron en geles de agarosa al
2% y se tieron con bromuro de etidio (10 g/ml). Una mezcla de fragmentos de
ADN/HindIII y de 174 RF ADN/HaeIII (PROMEGA) se us como estndar molecular.
Los geles se digitalizaron con Fluor-S Multimager y se analizaron con Quantity One
Program y Bionumerics versin 4.5.
Resultados
Los 68 pacientes que acudieron a la Unidad de Dermatologa se clasificaron en 2 grupos: 5
casos confirmados y 63 casos sospechosos. Los casos confirmados se caracterizaron por
acudir al mismo centro en la ciudad de Barinas, porque les realiz mesoterapias con fines
estticos, entre el periodo de noviembre de 2004 a enero de 2005 el mismo terapista,
porque presentaron lesiones con las mismas caractersticas (granulomatosas, abscesadas o
ulcerativas) en los sitios de inoculacin, sin respuesta a tratamiento adecuado, y porque
tuvieron un cultivo positivo para micobacterias. Los casos sospechosos renen las misma
caractersticas pero sin el aislamiento del agente causal. Todos los pacientes mostraron
lesiones en el torso, abdomen y piernas, en forma de lceras supurativas y abscesos. El
producto inyectado a todos estos pacientes en la mesoterapia fue una sustancia denominada
Lipoescultor, que refiere contener plantas, algas minerales y sales; usadas comnmente
en la homeopata. Sin embargo los viales originales no estaba disponibles para la
investigacin, el terapista inform que utiliz inyecciones individuales en cada paciente y
que las soluciones utilizadas en el procedimiento estaban en una presentacin multidosis
(100ml), que se utilizaron en varios pacientes. Previamente desinfectaba la piel con
soluciones iodadas que resultaron cultivo negativo para micobacterias iodadas que
resultaron cultivo negativo para micobacterias.

De 20 muestras tomadas del ambiente del consultorio, slo una resulto cultivo positivo y se
identific como M. abscessus. Esta muestra provena de la tierra de una planta ubicada en
la sala donde se realizaba la mesoterapia. Las cepas aisladas de los pacientes y la cepa
ambiental se compararon mediante las tcnicas de tipificacin molecular previamente
descritas. En los ensayos ERIC y BOXA1R, RAPD-OPAZ y RAPD-OPA2 se observaron
entre 8 y 20 bandas con tamaos desde 190 hasta 2000 pb. En las 3 tcnicas se evidenci
que las 5 cepas aisladas de los pacientes fueron indistinguibles entre ellas (el 100% de
similaridad), pero claramente diferentes de la cepa ambiental (menos del 80% de
similaridad). Adicionalmente, los resultados de RAPD ensayado con los indicadores
IOPA18, IS986, INS-2 mostraron los mismos resultados.

Discusin y conclusin
En pases de Latinoamrica es comn el uso de mesoterapia con fines estticos para reducir
la masa corporal y la celulitis. En Venezuela, Colombia, Per, Argentina y tambin en
Europa (Espaa y Francia) se han publicado en los ltimos 3 aos brotes de infecciones
causados por MNT, posterior a la aplicacin de este procedimiento.
En Venezuela, un estudio publicado muestra que en el periodo de 2002 a 2003, 49
pacientes mostraron infecciones causadas por M. abscessus y M. fortuitum posterior a
mesoterapia. De estos pacientes, 21 estaban agrupados en 3 brotes distintos e involucraban
a 15, 4 y 2 pacientes. Los brotes se caracterizaban por el uso de productos caseros sin
ningn registro sanitario.
En el ao 2007, en Colombia, se publicaron 15 casos de pacientes con infecciones causadas
por M. chelonae durante el periodo de 2004 a abril de 2005 posterior a mesoterapia. Los
pacientes acudieron a diferentes centros estticos y en el estudio se presume como fuente de
infeccin la procana usada durante el tratamiento ya que esta era del mismo proveedor.
En el ao 2008 se registraron en Per 15 pacientes con infecciones en el tejido blando
asociadas a la mesoterapia, entre diciembre de 2004 y enero de 2005. De 4 pacientes se
aisl M. chelonae. Esta especie tambin se aisl de un vial de procana usado en el
tratamiento. Se someti a las cepas a tcnicas moleculares (ERIC) para confirmar el brote.
Slo 2 aislados de pacientes presentaron patrones idnticos, mientras que el resto de los
aislados de los pacientes y el de la procana fueron diferentes. La fuente de infeccin no
pudo confirmarse.
Otro pas de Latinoamrica, Argentina, publica en el ao 2009 un brote que ocurri entre
septiembre de 2006 y mayo de 2007. Veintiocho pacientes desarrollaron lesiones en la piel
posterior a la aplicacin de mesoterapia en un centro esttico. De 10 pacientes se tomaron
muestras de biopsias, de las que 3 resultaron cultivo positivo para Mycobacterium
immunogenum. Al igual que en el presente estudio, los productos aplicados a os pacientes
no estuvieron disponibles para investigacin. Se someti a las cepas aisladas a ERIC, y se
observaron patrones idnticos que confirmaron relacin entre ellas, e indicaron una fuente
de infeccin en comn.
En Espaa tambin han surgido infecciones causadas por MNT posterior a mesoterapia. Se
public una carta, en la que se hace referencia a un brote que involucr a 13 pacientes que
recibieron mesoterapia, llevada a cabo en una misma clnica. De 4 pacientes se obtuvieron
cultivos positivos para M.abscessus, y se desconoca la fuente de infeccin.
En Francia, recientemente se public un brote posterior a la aplicacin de esta tcnica. En
el estudio se aislaron 11 cepas de M. chelonae: 10 cepas provenientes de pacientes y una
cepa proveniente del ambiente donde se realiz la mesoterapia. Esta cepa provena del agua
no estril que se utilizaba para limpiar el inyector repetitivo, despus de cada aplicacin.
Las cepas se evaluaron por electroforesis de campo pulsado, lo que mostr patrones
idnticos en las cuatro cepas.
En comn, estos brotes asociados a la mesoterapia se caracterizan por: a) el uso de
productos contaminados o la contaminacin de estos; b) fallas en la esterilidad o
desinfeccin de los instrumentos utilizados durante el procedimiento.
El brote descrito en este estudio involucr a 68 pacientes con infecciones causadas por
MNT posterior a mesoterapia, y es, entonces, el ms grande publicado en la literatura
mdica. Se logr aislar 5 cepas, que provienen de muestras tomadas por aspirado de
secreciones cerradas, mientras el resto de las muestras (biopsias e hisopados de lesiones
abiertas) resultaron cultivo negativo. Estos resultados pueden deberse a que las muestras de
biopsias e hisopados requieren descontaminacin previa a la siembra; en este paso no slo
se elimina la flora asociada, sino que tambin pueden eliminarse micobacterias presentes en
esta. Es por eso que la muestra ptima para el aislamiento de micobacterias de infecciones
en la piel es el aspirado de lesiones cerradas, que no requieren descontaminacin, como
tambin describieron previamente Rivera-Olivero et al.
Los pacientes tenan datos epidemiolgicos en comn, ales como acudir al mismo centro
esttico y la aplicacin del mismo producto. Adicionalmente realiz la mesoterapia un
mismo terapista. Con las tcnicas de epidemiologa molecular se demostr que los
aislamientos de los pacientes tenan patrones genticos 100% similares, lo que confirma
que estos casos tenan una fuente de infeccin en comn. Del muestreo ambiental slo se
logr aislar una cepa de M. abscessus, que mostr un patrn gentico diferente a las cepas
de los pacientes. Estos resultados alejan la idea de que la fuente de infeccin provenga del
ambiente. En cuanto al estudio de los cultivos del material que utiliz el terapista todos
resultaron negativos, por otro lado, la inyeccin se realiz con jeringas desechables. Sin
embargo, un dato resaltante es que la solucin administrada a los pacientes estaba en
presentacin de multidosis (100ml), y es bien conocido en la literatura mdica que la
utilizacin de este tipo de presentaciones puede favorecer a la contaminacin del producto
y el riesgo de infeccin durante la mesoterapia.
Como se mencion previamente, varios brotes han ocurrido en Venezuela posterior a esta
tcnica. Estos brotes han tenido en comn la utilizacin de inyecciones de soluciones
adelgazantes que no cuentan con ningn control de calidad microbiolgico o no tienen un
permiso sanitario. Por eso la importancia de considerar la evaluacin y control de estos, as
como los centros y el personal que aplican estos tratamientos, para la prevencin de la
aparicin de nuevos brotes