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Stphane Tizio, Politiques de sant face aux objectifs de dveloppement durable ?

Revue Dveloppement Durable et Territoires Fvrier 2004 Dossier 3 - Tous droits rservs
1
Dossier 3 Les dimensions humaine et sociale du dveloppement durable
Fvrier 2004
http://www.revue-ddt.org
QUELLE LEGITIMITE POUR LES POLITIQUES DE SANTE FACE AUX
OBJECTIFS DE DEVELOPPEMENT DURABLE?
Stphane Tizio,
Laboratoire dEconomie et de Gestion (LEG), universit de Bourgogne
Publications rcentes :
Gadreau M., Tizio S. (2000) Quels fondements pour les politiques sanitaires
subsahariennes? , revue conomies et Socits, srie R, n 11, janvier, p. 241 266.
Tizio S. (2003) Les deux modles polaires de politique sanitaire dans les pays en
dveloppement , revue conomies et Socits, srie F, n 41, p.1261-78.
Rsum :
Cet article se propose daborder la question de linsertion des politiques de sant dans la
poursuite dun objectif de dveloppement durable par les pays en dveloppement. Dans un
premier temps, une lecture du dveloppement durable comme le processus qui vise
articuler croissance conomique et dveloppement humain est postule, qui permet
didentifier le caractre stratgique des politiques sanitaire dans cette articulation. Cette
approche permet alors, dans un second temps, didentifier les conditions selon lesquelles
les politiques participent vritablement la poursuite du dveloppement durable.
Mots cls : dveloppement durable, politiques de sant, dveloppement humain, pays en
dveloppement
Abstract :
This article proposes to issue the insertion of health policies in a sustainable development
perspective. Firstly, a particular framework is adopted to conceptualize sustainable
development, identified as the cumulative process of articulation between economic growth
and human development improvement. This perspective then permits to underline the
strategic importance of health policies. In the second part of the article, an analysis is
carried out the conditions, according to which health policies will succeed in such a process.
Key words: sustainable development, health policies, human development, developing
countries
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2
Introduction
Au sei n des organi sat i ons
internationales intervenant dans le
domaine du dveloppement, un nouveau
consensus se fait jour autour du concept
de dveloppement durable. Depuis les
checs plus ou moins retentissants des
politiques conomiques fondes sur les
grandes options du consensus de
Washington, les rflexions, au sujet d'un
"nouveau paradigme de dveloppement"
ont dbouch sur une notion, le
dveloppement durable qui, malgr le flou
entourant sa dfinition, devient le
nouveau dogme de l a pense
"dveloppementiste" aujourd'hui. Des
travaux aussi loigns que ceux de
l'cole de Chicago (Becker, Shultz) et
ceux de Sen, viennent l'appui des
rflexions en termes de dveloppement
durabl e. Par ai l l eurs ces travaux
confraient dj une grande importance
au dveloppement des ressources
humaines dans l'accession des pays en
dveloppement au statut de pays
dvelopps. L'ducation et la sant sont
ainsi depuis des dcennies considres
juste titre comme des piliers du
dveloppement, ceci tout la fois comme
condition ncessaire au dveloppement
et comme finalit.
Comment ces dimensions, et plus
prcisment comment la sant s'intgre-t-
elle dans le dveloppement durable ? A
quelles conditions les politiques de sant
participent-elles la poursuite de cet
objectif ? Enfin, parmi les prrequis la
participation des politiques de sant au
dveloppement durable, comment faire
en sorte que les mesures prises
s'insrent dans les valeurs, les traditions,
les coutumes locales sans en altrer
dfinitivement le caractre spcifique ?
C'est toute la question de la lgitimit des
politiques sanitaires menes et, au-del,
la question de l'articulation des valeurs de
l'conomique, du politique et de l'thique
qui est pose, lorsqu'on confronte ces
valeurs celles qui sont vhicules par
les recommandations des institutions
i nt er nat i onal es en mat i r e de
dveloppement durable.
L'objectif de cet article consiste
apporter un clairage institutionnel cet
ensemble de questions. Dans un premier
temps, nous insisterons sur le caractre
stratgique des politiques de sant dans
l ' ent r et i en d' un pr ocessus de
dveloppement durable : en mobilisant
di f f rent s t ravaux rel i ant sant ,
c r o i s s a n c e c o n o mi q u e e t
dveloppement humain, nous montrerons
que les politiques de sant et les
rformes des systmes de sant qu'elles
supposent, peuvent constituer un angle
d'approche dterminant du processus de
dveloppement durable, alternativement
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condi ti on de russi te ou pi erre
d'achoppement de ce processus. Dans un
second temps, ce seront les conditions de
la participation des politiques de sant qui
seront abordes. On montrera ainsi que
les rformes de politiques sanitaires ont
toutes les chances dchouer tant quelles
ne senracineront pas dans les valeurs
juridiques, conomiques et morales, qui
fondent le contrat social des pays dans
lesquels elles sappliquent.
1. La sant dans le dveloppement durable : un rle
stratgique.
Le dveloppement durable est une
approche i nt ergnrat i onnel l e et
qualitative de l'volution des socits
selon laquelle il est important de lguer
aux gnr at i ons f ut ur es un
environnement cologique, conomique
et soci al au moi ns aussi bon
qu'aujourd'hui. Aussi pour nous, le
dveloppement durable repose sur
l'accumulation de capital sous ses
diffrentes formes, principalement le
capital physique, humain et social. La
dimension environnementale du capital
total est souvent mise en exergue, dans
la littrature. Sans en renier le caractre
fondamental, nous nous appesantissons,
dans ce qui suit, davantage sur les
formes physique, sociale et humaine du
capital. Le capital physique, forme du
capital la plus courante pour les
conomistes, recouvre les facteurs
matri el s de producti on au sens
traditionnel du terme. Le capital humain,
concept forg par Schultz (1961) et
Becker (1964), retrace les effets sur
l'individu de son ducation et de sa sant.
La formation et l'accumulation de ce
capital humain rsultent de la dure
d' tude ou de formation et d' une
alimentation et de soins de sant
"consomms". Le capital social (Bourdieu
1979, Coleman 1988) a trait quant lui
aux interactions qui existent dans la
socit entre les individus qui partagent
un ensemble de normes et de valeurs
communes. Une partie de ce capital peut
tre utilise afin de permettre une
personne d'en obtenir un rendement,
sous diffrentes formes, telles que l'accs
l'information, l'emploi, ou un certain
nombre de transferts en numraire ou en
nature Cette forme de capital sert par
ailleurs de support l'accumulation du
capital humain et de mode de transfert de
ce capital entre les gnrations (Dubois,
Mahieu, Poussard 2001).
Deux approches thoriques du
dveloppement durable se distinguent
(Pearce, Turner 1990, Heidiger 2000) :
l'une drive du courant libral dominant
version faible du dveloppement durable
l ' autre adopte une perspecti ve
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davantage htrodoxe version forte de la durabilit.
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1.1 Les conceptions "faibles" du dveloppement durable fondent les
politiques de sant librales
Pour le courant dominant, les
formes de capital physique, humain et
social - sont substituables. La durabilit
du dveloppement implique alors que le
stock de capital total s'accroisse - ou tout
du moins reste constant - dans le temps.
Le mouvement des prix, qui valorise les
ressources selon leur raret devrait
permettre cette substitution entre les
diffrentes formes de capital, l'avantage
de la plus abondante, la plus rare se
trouvant dlaisse, du fait de son prix
relatif devenu prohibitif. Il en dcoule une
concept i on des pol i t i ques de
dvel oppement centres sur l es
quilibres budgtaires. Ainsi, la durabilit
du dveloppement est-elle mesure par
l'aptitude nationale grer correctement
la balance des paiements et les
principaux agrgats macroconomiques.
Pour dvelopper cette conception, il est
ncessaire de remonter dans les annes
1980 et de sintresser aux politiques
prconises par le Fonds Montaire
International.
Cette conception macroconomique
du dveloppement durable n'est pas
nouvelle : elle fonde en effet les politiques
qui visent l'ajustement structurel des
conomies en dveloppement. L'objectif
des annes 80 tait bien d'assurer les
conditions d'une balance des paiements
durablement quilibre, o tout dficit est
couvert par des flux de capitaux durables.
En d'autres termes, il convenait de
s'assurer que les transferts volontaires en
capital des pays dvelopps taient
compatibles avec le service de la dette
des pays en dveloppement. Pour cette
raison, les interventions publiques furent
juges dsquilibrantes : les dpenses
publiques excessives induisaient un
excs de demande domest i que,
incompatible avec les entres de capitaux
trangers. La modification dans la
rpartition des ressources au dtriment
de la rentabilisation des capitaux privs
induisait en outre une fuite des capitaux
domestiques, et une dsincitation aux
investissements directs trangers. Les
politiques d'ajustement structurel visaient
alors un premier objectif de stabilisation
selon lequel les gouvernements devaient
contribuer rduire la demande, afin
d'puiser le dficit du compte courant de
la balance des paiements. Un second
objectif, poursuivi par ces politiques,
consistait l'ajustement et l'intgration
des Etats dans le commerce international,
en limitant les distorsions des prix induites
par les subventions la production ou
l a consommati on, en l i mi tant l es
interventions publiques, et en augmentant
les capacits prives de production,
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susceptibles d'attirer les investissements
directs trangers.
En mati re de sant, cette
conception du dveloppement durable
implique de rformer les systmes de
sant selon trois grands axes. Il sagit tout
dabord de maintenir le budget public de
la sant dans des limites acceptables.
Cela se traduit par le remplacement d'un
fi nancement publ i c dfai l l ant des
systmes sanitaires par un financement
priv, socialis ou non, qui permettrait, via
lmergence de marchs de la sant,
damliorer lefficacit productive des
secteurs sanitaires, tout en permettant de
dgager les marges de manuvre
budgt ai r es ncessai r es aux
investissements directement productifs et
lpuration de la dette externe des pays.
Cette privatisation partielle ou totale du
financement est ensuite couple la
dcentralisation des systmes de sant,
permettant la socialisation, au niveau
"communautaire", des faibles capacits
individuelles payer, favorisant son tour
la solvabilisation de la demande de sant.
La privatisation du secteur productif de la
sant constitue enfin l'tape ultime de ce
processus : face une demande
dsormais solvable, l'utilisation rationnelle
du financement priv passe par la
construction de marchs locaux de la
sant, marchs qui ne sauraient tre
efficients en l'absence d'une offre prive.
La mise en uvre de ces principes
est tout particulirement bien illustre pas
l'exprience africaine de "l'Initiative de
Bamako". Sur la base d'une hypothse de
concidence entre capacit et propension
individuelles payer pour les services de
sant (Tizio, Flori 1997), une majorit de
gouvernements africains, sous l'gide des
organisations internationales (entre autres
lUNICEF et la Banque Mondiale), s'est
engage dans un processus de
dcentralisation et de privatisation
partielle de leurs systmes de sant.
Malheureusement, les rsultats de ces
politiques n'ont pas t la hauteur des
esprances : plongs dans l'anarchie, les
systmes sanitaires africains n'ont pu
rsister leur libralisation, sans que,
pour aut ant , l a s i t uat i on
macroconomique des pays ayant
entam cette rforme ne se soit
amliore. Malgr certains rsultats
encourageants (Nolan, Turbat 1995), les
principes de l'Initiative de Bamako ont t
plus rcemment ramnags dans une
perspective qui, si elle reste librale,
introduit d'autres acteurs que les seuls
producteurs dans l'organisation des
systmes de sant (Tizio 2000).
1.2 Les conceptions "fortes" du dveloppement durable
Le courant ht rodoxe, en
revanche, revendique une version forte
de l a durabi l i t, i ndui te par l a
complmentarit entre les formes de
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capital. Le dveloppement implique de
maintenir le capital total un niveau
suprieur au minimum, tout en veillant
sa composition. Ceci implique que la
croissance conomique accumulation
du capital physique ne peut s'effectuer
au dtriment de celle des autres formes
du capi t al . La perspect i ve de
"l'codveloppement" (Sachs 1993), qui
consiste en un "dvel oppement des
populations par elles-mmes utilisant au
mi eux l es ressources naturel l es,
s'adaptant un environnement quelles
transforment sans le dtruire", s'inscrit
dans l es concepti ons fortes du
dveloppement durable, au mme titre
que le rapport Brundtland (WECD 1987),
qui met au premier plan la ncessit de
"rpondre aux besoins du prsent sans
compromettre la capacit des gnrations
futures de rpondre aux leurs". Ces
conceptions du dveloppement sont en
rupture avec l'idologie dominante depuis
la deuxime guerre mondiale qui assimile
le dveloppement l'accroissement du
revenu et l'industrialisation. Elles
prennent en considrations d'autres
dimensions du bien-tre telles que la
conservat i on de l ' envi ronnement
biophysique, l'quit, la participation
politique la vie de la cit et impliquent
ainsi une transformation graduelle de la
socit et de l'conomie (Elam 2001).
C'est ainsi que le PNUD (1990,
1996) associe au dveloppement humain
durable, dans la perspective ouverte par
Sen (1981), la capacit s'approprier et
grer le dveloppement capacity
building. Dans les annes 1990, cette
htrodoxie a conquis certaines agences
internationales de dveloppement telles
que laBIRD, qui prconise des approches
nat i onal es des "programmes de
dvel oppement". Cette perspecti ve
conduit identifier trois axes selon
lesquels le dveloppement doit tre
conduit. Tout d'abord le dveloppement
est la fois humain et durable. L'homme
est plac au cur de la rflexion, tant
dans les objectifs que dans les mthodes.
Par ailleurs, le dveloppement est durable
dans le sens o il implique la prservation
de l'environnement physique et social
dans la conception mme des stratgies
de dvel oppement . Ensui t e, l a
perspective adopte par le PNUD
implique une approche institutionnelle du
dvel oppement . La rf orme des
institutions des conomies du Sud
signifie, entre autres choses, une
participation accrue de la socit civile
la gestion de l'conomie nationale. La
capacit grer le dveloppement
constitue effectivement une question
essentielle pose par cette approche.
Cette conception du dveloppement
durable apparat alors davantage mme
de placer les politiques de sant au cur
de la rflexion sur le dveloppement en
gnral et de relier la sant, la croissance
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conomique et le dveloppement humain.
1.3 rvlent des liens forts entre sant, croissance et
dveloppement humain
La mauvaise sant est un facteur
de stagnation conomique et sociale. La
maladie agit sur le dveloppement de
quatre manires principales : tout d'abord,
elle engendre une perte de bien-tre
i ndi vi duel . Ensui t e, l a mal adi e
d'aujourd'hui possde un impact non
ngligeable sur la vie de demain, ou la vie
de la famille de l'individu malade.
Troisimement, la mauvaise sant revt
des aspects socitaux. Enfin, en termes
de bien-tre, la maladie occasionne des
pertes de possibilit de consommation
selon plusieurs canaux : les traitements
mdicaux sont coteux et, en l'absence
de couverture maladie comme c'est le
cas dans les pays les plus dfavoriss
les sommes affectes amputent les
revenus des mnages. La maladie
entrane galement une perte de revenu
courant du fait des absences au travail et
une perte des revenus futurs du fait de la
mort prmature. Ces pertes de revenu
font stagner la consommation individuelle
et ne permettent pas d'alimenter la
demande gl obal e au ni veau
macroconomique.
Les consquences de la maladie
sur le cycle de vie ne sont pas
ngligeables : les infirmits mentales et
physiques engendres par les maladies
infantiles se traduisent sur l'ensemble de
la vie par des pertes de productivit
individuelles. Une mauvaise sant durant
l ' enf ance i ndui t des di f f i cul t s
d'apprentissage qui se traduisent l'ge
adulte par des gains salariaux diminus.
2
La hausse de la productivit du travail
permise par l'emploi d'une main-d'uvre
bien soigne et bien nourrie permettrait
aux entreprises de raliser des profits et
aux investisseurs trangers d'tre moins
rticents pour accorder les financements
aux firmes des pays en dveloppement.
Cette corrlation forte entre la productivit
du travail et la croissance conomique est
d'autant plus importante que dans les
pays en dveloppement le travail est
surtout un travail manuel. Ainsi, une
population en bonne sant voit son
esprance de vie augmenter et son cycle
de vie s'allonger. L'esprance de gains
futurs augmente avec l'horizon de
planification des individus qui sont alors
d'autant mieux disposs investir en
ducation, en sant et se constituer une
pargne financire.
La maladie revt en outre une
dimension intergnrationnelle. Lorsque
la maladie frappe un individu, elle peut
avoir des rpercussions sur les autres
membres de la famille. Les enfants sont
touchs en premier lieu par la maladie de
leurs parents, dans la mesure o ces
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derniers ne peuvent plus assumer les
dpenses affrentes l'ducation, voire
l ' al i ment at i on des enf ant s. La
dmographie des pays en dveloppement
est caractrise par un taux de mortalit
infantile et par un taux de fcondit
levs : la prvalence des maladies
infantiles est forte elle explique que le
taux de mortalit infantile soit lev et
les familles prennent la dcision de faire
beaucoup plus d'enfants taux de
fcondit lev dans la mesure o la
probabilit de survie des enfants est
faible. Ces comportements engendrent un
cercle vicieux de trappe pauvret : en
l'absence de couverture sociale familiale,
les familles nombreuses ne peuvent
allouer chacun de leurs enfants qu'une
part plus faible du revenu pour les
duquer et les nourrir. Leur probabilit de
survie est donc d'autant plus basse que
les fratries sont importantes, et leurs
chances d'accder des revenus levs
d' autant pl us fai bl es. Ces effets
i nt er gnr at i onnel s au ni veau
microconomique se traduisent au niveau
macr oconomi que par un f or t
accroissement naturel de la population
avec un ge moyen faible. La population
en ge de travailler, le PNB par tte et le
taux d'pargne stagnent.
Enfin, la maladie engendre des
cots levs pour la socit. Une
morbidit leve, ct du turnover
important de la main-d'uvre qu'elle
engendre, dcourage les investissements
des entreprises, donc leur profitabilit et
dcourage le tourisme, source de revenus
en devises. De plus, lorsqu'une proportion
importante de la population est malade,
les budgets publics sont affects
prioritairement aux dpenses de sant, au
dtriment des autres services sociaux. La
confiance de la population envers les
autorits publiques s'affaiblit, tandis que
les services sociaux sont saturs.
3
La
collecte des impts est galement
d'autant plus difficile et d'autant moins
efficace que l'activit conomique dcline.
Par ailleurs, certaines tudes, menes en
particulier par la CIA, font apparatre que
les problmes de sant se traduisent bien
souvent par de l'instabilit politique
coups d'tat, guerres civiles.
4
En dfinitive, le dveloppement
humai n i nfl uence posi ti vement l a
croissance conomique si le niveau de
l'investissement en capital humain est
lev, si la distribution des revenus est
galitaire du moins en tendance et si
les choix de politique conomique sont
appropris.
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Les diverses tentatives de
validation empirique des effets du
dveloppement humain sur la croissance
conomique semblent confirmer ces
diffrents faits styliss.
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2. Les conditions de la participation des politiques de sant
au dveloppement durable
Dans la perspective "forte", la
durabilit du dveloppement peut se
rapporter une circularit des relations
entre croi ssance conomi que et
dveloppement humain. Dans cette
optique, un processus de dveloppement
durable serait matrialis par le cercle
vertueux, amorc et entretenu, entre
c r o i s s a n c e c o n o mi q u e e t
dveloppement humain. Un processus de
dveloppement non durable serait donc
un processus dans lequel les liens entre
c r o i s s a n c e c o n o mi q u e e t
dveloppement humain se rompraient. Il
est assez clair que la croissance
conomique sans dveloppement humain
ne saurait aboutir un processus
cumulatif, prservant et augmentant la
fois le niveau des formes sociale,
conomique et environnementale du
capital national. Si lon excepte la
di mensi on envi r onnement al e du
dveloppement durable, pour ne se
concent rer que sur l es f ormes
conomique et sociale du capital total, la
circularit de la relation entre croissance
et dveloppement durable se noue dans
les possibilits qui sont ouvertes au
revenu gnr de se transformer en
dvel oppement soci al , ou pl us
exactement en dveloppement humain.
Ce sont donc les investissements en
capital humain qui savrent dterminants
dans cet t e per spect i ve. Ces
investissements sont, pour nombre
dentre eux, des investissements lourds
const r uct i ons d hpi t aux, ou
dtablissements scolaires par exemple
qui ne sauraient tre raliss sans un
concours i mportant des autori ts
publiques. Les politiques conomiques
des Etats doivent ainsi tre orientes
dans le sens de la transformation de la
croissance en dveloppement : ainsi,
l'amlioration des capacits, requise pour
crer un environnement favorable la
croissance conomique, ne peut se
traduire par une lvation du produit
national que dans la mesure o une
politique de mise en valeur de ces
capacits est en uvre. La politique de
sant est alors au carrefour de cette
causalit circulaire entre croissance
conomique et dveloppement humain.
2.1 La sant au carrefour du dveloppement humain et de la
croissance conomique
Il apparat que la sant joue la fois
sur la croissance conomique par le
biais de l'lvation de la productivit du
travail qu'induit une amlioration de l'tat
de sant et sur le dveloppement
humain lui-mme par l'extension du
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domaine des choix individuels qu'un
meilleur tat de sant permet. Par
ailleurs, tant la croissance que le
dveloppement humain ont une incidence
sur l'tat de sant de la population,
travers l'extension du systme de sant et
la satisfaction d'un nombre plus important
de besoins de la population : la
croissance conomique permet en thorie
d'accrotre l'allocation des ressources
dvolues au secteur de la sant. Le
dveloppement humain, entendu par
exemple au sens de l'allongement de
l'esprance de vie individuelle et de
l'extension des capabilits au sens de
Sen (1981), permet l'lvation du niveau
de vie et permet aux individus de se
proccuper davantage de leur sant, ce
qui contribue faire augmenter la
demande de sant et la frquentation des
units de soins, gnrant un revenu
additionnel dans ce secteur.
Il apparat ainsi que la sant en tant
qu'tat, mais aussi en tant que systme,
est au cur des liens qu'entretiennent
sant et dveloppement. Cette interface
sanitaire permet donc de renforcer, ou au
contraire d'affaiblir, les liens qui assurent
l'auto entretien d'un cercle vertueux de
croissance et de dveloppement, c'est--
dire un dveloppement durable.
Au plan macroconomique, l'tat de
sant est prendre en considration.
L'organisation et le fonctionnement de
systme de sant constituent ainsi un
enjeu majeur du dveloppement durable.
Les politiques de sant qui modifient la
fois l'organisation et le financement des
systmes de sant remplissent un rle
central dans l a marche vers l e
dveloppement durable : les modifications
dans lallocation des ressources, induites
par les rformes des systmes sanitaires
contribuent dgager un surplus
mobilisable pour les investissements
directement productifs, tels que les
infrastructures par exemple, qui facilitent
la croissance conomique. Par ailleurs,
les amliorations de ltat de sant des
populations que lon peut attendre sont
galement garantes dune amlioration
des capacits productives nationales.
Ainsi les politiques de sant, situes
linterface de la croissance conomique et
du dveloppement humain, font face un
certain nombre denjeux dterminants
quant lentretien dune dynamique
nationale de dveloppement durable.
2.2 Quels enjeux pour les politiques de sant ?
Une politique de sant contribue au
dveloppement durable sous certaines
conditions qui relvent simultanment
d une aml i orati on de l effi caci t
productive du systme, de la prennit de
son financement, de lamlioration de
lquit et du rle des institutions et de la
dmocratie dans le fonctionnement des
systmes de sant.
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2.2.1 De lefficacit productive
lefficacit allocative dans le
secteur de la sant
De manire fondamentale, la
politique de sant doit permettre une
amlioration de l'tat de sant des
populations. C'est en fait la notion
d'efficacit productive du systme de
sant qui est en question ici. Cette
efficacit est en outre conditionne par
une vritable prise en compte des
besoins individuels et collectifs en matire
de sant stricto sensu, mais aussi en
matire d'infrastructures adquation du
nombre et de la qualit des services de
sant relativement aux besoins en termes
de soi ns pri mai res et de soi ns
hospitaliers.
Une amlioration de lefficacit
productive du systme de sant passe
gal ement par l a formati on des
personnels de sant lpidmiologie,
afin notamment que ces derniers puissent
cerner les besoins les plus cruciaux des
populations. Les personnels gestionnaires
des infrastructures, comme les hpitaux
par exemple, jouent un rle extrmement
important dans la dlivrance des soins et
des dispositifs mdicaux. Une formation
aux fonctions de logistique et de manire
plus gnrale aux fonctions de gestion
des i nfrastructures s avre al ors
ncessaire.
Une vol uti on favorabl e de
lefficacit productive des systmes de
sant va de pair avec une amlioration de
lallocation des ressources en faveur du
secteur de la sant : dans cette
perspective, un arbitrage est dautant plus
ncessaire que les budgets publics sont
faibles et que la promotion de la sant ne
doit pas faire oublier limportance revtue
par le financement dautres secteurs, tels
que lducation ou la production dautres
services dintrt collectif. Toutefois,
lOMS reconnat depuis peu que le
financement public des services de sant
reste i nsuffi sant pour assurer l a
performance des systmes sanitaires
(OMS 2000). A lintrieur mme du
secteur de la sant, lamlioration de
lallocation des ressources financires
passe ainsi par la prennisation du
financement du secteur.
La prennit du financement permet
en effet d'assurer la continuit des
approvisionnements en biens mdicaux,
notamment en mdicaments, mais elle
doit permettre galement le recouvrement
des charges rcurrentes ou non, comme
l' entretien des locaux. La stabilit
fi nanci re du systme de sant
permettrait en outre d'tendre le systme
lui-mme construction d'infrastructures
nouvelles , mais aussi son champ
d'intervention soins de nouvelles
pathologies, extension du domaine de la
sant publique, etc. Cette dimension
financire de la durabilit du systme de
sant et donc du dveloppement pose
toutefois un certain nombre de questions
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qui relvent des choix publics. Primo, qui
finance la sant ? L'tude des diffrents
systmes de sant fait ressortir quatre
grandes catgories d'acteurs : les
mnages qui paient directement pour les
soins qui leurs sont dispenss, le secteur
public qui finance tout ou partie des soins,
l e secteur pri v, c' est--di re l es
compagni es d' assurances ou l es
mutuelles de sant et, enfin, les
Organisations Non Gouvernementales,
locales ou internationales.
7
Il s'agit alors
dvaluer correctement la contribution
effective de l'organisation du financement
la prennit financire du systme de
sant l ui -mme. Secundo, lorsque
di verses sources de fi nancement
coexistent c'est le cas le plus frquent
, il convient de s'interroger sur les rles
respectifs de chaque financeur dans le
systme de sant. Dans quelle mesure la
catgorisation des acteurs, en relation
avec les types d'interventions qu'ils
financent, est-elle propre favoriser la
prennit du financement des systmes
de sant ?
8
Enfin, le mode de
financement lui-mme n'est pas neutre
vis--vis de la prennit des systmes de
sant. Au plan microconomique, les
modi fi cati ons dans l e mode de
rmunration des producteurs de soins
paiement l' acte, procdures de
prpaiements individuels ou socialiss
i ndui sent des comport ement s
diffrencis des diffrents acteurs du
systme de sant, comportements dont il
convient de tenir compte. Au plan
macroconomique, l'identification des
circuits de financement est galement un
pralable pour statuer sur la prennit
des systmes de sant : la prsence d'un
march financier efficient constitue une
des conditions d'existence d'un march
de l'assurance prive ; dans le cas
contraire, le circuit public de financement
de la sant doit tre efficace, tant au plan
du prlvement - fiscalit qu'au plan
des prestations efficacit de la dpense
publique.
2.2.2 quit et dmocratie :
deux dimensions
essentielles mais souvent
laisses de ct
La politique sanitaire contribue au
dveloppement durable ds lors qu'elle
permet de rduire les ingalits devant la
sant. En effet, une redistribution
i ngal i t ai re du revenu i nf l uence
ngativement le dveloppement humain,
mais aussi la croissance. Cette ingalit
financire est d'ailleurs l'apanage des
pays en dvel oppement . Pour
contrebalancer les effets ngatifs d'une
telle redistribution, les politiques de sant
doivent contribuer aplanir les obstacles
l'accessibilit aux soins. Les ingalits
sont de deux ordres : elles sont
financires, d'une part, et gographiques,
d'autre part. Une dimension d'quit est
alors en question, quit assure ou non
par le fonctionnement et l'volution du
Stphane Tizio, Politiques de sant face aux objectifs de dveloppement durable ?
Revue Dveloppement Durable et Territoires Fvrier 2004 Dossier 3 - Tous droits rservs
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systme de sant - identifie alors
comme un facteur dterminant de la
durabilit du dveloppement. Cependant,
l a noti on d qui t peut recouvri r
diffrentes conceptions (Schneider-
Bunner 1997, Gadreau, Schneider-
Bunner 1997) , al t er nat i vement
galitariste, librale ou rawlsienne. Selon
la conception sous-jacente aux dcisions
en matire de politique de sant, les
ingalits dans la redistribution des
revenus peuvent ou non se trouver
contrebalances par lorganisation et le
financement des systmes de sant.
Selon la conception librale de
lquit, une politique de redistribution est
de t out es mani res nf ast e
lamlioration du bien tre conomique et
soci al . Une responsabi l i sati on
notamment financire accrue de
lusager et de lensemble des acteurs
individuels du secteur de la sant
constitue alors dans cette perspective la
ligne de force des politiques sanitaires
prconises. On peut douter de la validit
de telles options dans le contexte des
pays en dveloppement, dans la mesure
o les ingalits, mais surtout lextrme
pauvret des cl asses l es pl us
dfavorises ne permettent pas une
frange importante de la population de se
procurer des services de sant tarifs
selon la loi du march.
La concepti on rawl si enne de
lquit, selon laquelle les politiques de
sant doivent promouvoir un gal accs
des biens fondamentaux et au-del
favoriser, par la redistribution, les
populations les plus dmunies, est-elle
susceptible de favoriser le rle de
contrepoids, jou par le systme de
sant, aux ingalits gographiques et
f i nanci res dans l es pays en
dveloppement ? La rponse apparat
dlicate pour un certains nombre de
raisons. Tout dabord, la conception
rawlsienne de lquit prend acte des
ingalits, sans toutefois les contester sur
le fond. Le problme, cet gard, rside
dans le fait que les ingalits sont
justement un symptme du sous-
dvel oppement qu i l s agi rai t de
combattre. Lgalit entre les individus
nest ensuite apprhende quau sujet
des biens premiers . Ces biens
premiers comprennent-ils les services de
sant ? On peut en douter, ds lors que
les politiques de sant pratiquant la
discrimination positive ne concernent
quun nombre limit de services les
soins de sant primaire, par exemple. Se
pose alors la question de la dlimitation
du champ des interventions sanitaires
couvertes par le droit fondamental. Le
critre retenu par la Banque Mondiale
pour dfinir ces interventions de sant
publique est un critre de cot-efficacit
(Banque Mondiale 1993) en termes
dannes de vie gagnes sans invalidit,
critre qui laisse la responsabilit et
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au financement de chacun tout un
ensemble de services, les soins
cliniques discrtionnaires .
La conception galitariste de
lquit apparat ainsi davantage mme
de privilgier la sant comme un droit
fondamental. Elle garantit chacun, quel
que soit son revenu, un gal traitement et
un gal accs aux soins Cest une vision
maximaliste de lquit qui fonde
implicitement la plupart des valuations
des systmes de sant. En thorie,
assurer lgal traitement et lgal accs
permet la sant de jouer le rle
daplanissement des ingalits de revenu.
Elle contribue simultanment amliorer
le bien-tre des individus et leur capacit
prendre en mai ns l eur propre
dveloppement. Se pose videmment la
question du financement dun systme de
sant galitaire dans les rgions o les
budgets publics affects au secteur sont
extrmement rduits et o lallocation des
ressources, lintrieur du systme
sanitaire, peut seffectuer selon des
logiques clientlistes, davantage que
selon les critres traditionnels de la bonne
gestion.
Jusqu aujourdhui, les rformes
successives des systmes de sant dans
les pays en dveloppement se sont
fondes dabord sur la primaut donne
lquit au sens galitariste du terme, puis
sur lefficacit conomique, avec en creux
une conception davantage librale de
lquit, pour aujourdhui adopter une
perspective plutt rawlsienne defficacit
sous contrainte dquit (Flori, Tizio
2000). Les choix oprs sont significatifs
du glissement dune conception collective
vers une conception individualise et
marchande de la sant (Hours 2001).
Mais ces choix sont-ils lgitimes ? En
d autre termes, l exerci ce de l a
dmocratie, seule possibilit relle de
choisir entre lune ou lautre des
conceptions de la morale sous-jacente
aux conceptions de lquit, a-t-il t mis
en jeu par les autorits politiques
nationales, ou bien cette dmocratie a-t-
elle t court-circuite par les avis des
e x p e r t s d e s o r g a n i s a t i o n s
internationales ?
Les politiques sanitaires s'inscrivent
en effet dans une dimension politique et
institutionnelle qui conditionne leur
lgitimit (Tizio 1999). Les mesures de
politique de sant et de protection sociale,
ds lors qu'elles ne correspondent plus
aux prfrences de la population, sont
source de mcontentement, voire de
tensions sociales qui hypothquent la
viabilit mme court terme du
systme dans son ensemble et l'auto
entretien du cercle vertueux entre
c r o i s s a n c e c o n o mi q u e e t
dveloppement humain. Au-del de la
seule quit, c' est une dimension
dmocratique qu'il convient de donner
aux politiques sanitaires et sociales, afin
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qu'elles contribuent effectivement au
dveloppement durable.
L'analyse des interactions entre les
dimensions politico institutionnelle et
conomique des rformes des systmes
de sant ncessite une dmarche
diffrente de celle de l'conomie des
choix publics traditionnelle. En effet, au-
del mme de la conformit aux principes
de "bonne gestion", ce sont les valeurs et
l es nor mes de coor di nat i on
interindividuelle qui vont conditionner la
soutenabilit ou prennit des
rformes de politique de sant, et plus
encore la congruence de l'articulation
entre les valeurs suprieures de cette
coordination, qu'on les appelle valeurs
constitutives (Chasserand, Thevenon
2002), mta conventions (Billaudot 2001)
ou rgles oprantes de l'action collective
(Commons 1934).
Les politiques de sant et les
rformes qu el l es supposent dans
lorganisation et le financement des
systmes de sant doivent donner lieu
un ensemble de ngociations entre les
diffrents partenaires des systmes
sanitaires : professionnels de sant,
reprsentants des autorits publiques,
des institutions internationales, de la
population. Linsertion des politiques
sociales en gnral, et des politiques
sanitaires en particulier, dans un espace
de ngociation le plus large possible
serait probablement mme de faire
merger des principes de coordination
acceptables et accepts par la
majorit. Cest donc lexercice de la
dmocratie qui conditionne, dans cette
perspective, la cohrence des politiques
de sant avec les modes de coordination
en vigueur, voire avec une volution
vritablement concerte de ces normes
daction.
Cette dimension dmocratique de la
politique de sant pourrait tre value au
regard des trois dimensions des "valeurs
oprantes de l ' acti on col l ecti ve"
identifies par Commons (1934) : une
dimension conomique quelle forme de
coordination interindividuelle sous-tend la
production et l'allocation des richesses ?
, une dimension juridique qui dfinit les
responsabilits de chacun au regard
d'autrui et une dimension morale enfin,
qui cible plus prcisment les principes
de justice l'uvre dans la socit en
gnral. La cohrence des valeurs
vhicules par les rformes de politique
de sant avec ces "rgles oprantes de
l ' acti on col l ecti ve" devrai t pouvoi r
conditionner leur prennit et leur
i nscri pti on dans l e processus de
dveloppement durable.
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Conclusion
La sant et les politiques de sant
constituent un enjeu dterminant de
laccession des pays un processus de
dveloppement durable, ds lors quon
entend par dveloppement durable
lentretien de relations prennes entre
c r o i s s a n c e c o n o mi q u e e t
dveloppement humain. Dans les annes
80, les politiques sociales recommandes
par les organisations internationales
(Banque Mondiale, FMI) se sont
orientes, dans la perspective du
consensus de Washington, vers une
libralisation accrue du secteur et vers la
restriction du rle des autorits publiques
la portion congrue. Les politiques de
drgl ementati on et de mi se en
concurrence au sein des secteurs de la
sant, pratiques depuis maintenant un
vingtaine d'annes dans les pays en
dveloppement, s'inscrivent dans un
triptyque de valeurs cohrentes : le
march au pl an conomi que, l a
responsabilit individuelle au plan
juridique et les principes de justice
librale au plan moral. Dans la mesure o
les principes suprieurs qui cimentent la
socit le contrat social en quelque
sorte sont eux aussi de mme nature,
alors ces politiques apparaissent sur un
plan dmocratique tout du moins
lgitimes.
Cependant, les checs subis par les
politiques de sant d'inspiration librale
montrent que ces dernires taient
vrai sembl abl ement i nadaptes au
contexte des pays qui les ont mises en
uvre. Cette inadaptation est alors
rechercher, au del des difficults
conomiques rencontres par les pays en
dveloppement, dans l'inadaptation des
institutions (comprises comme les rgles
col l ect i ves de l a coor di nat i on
interindividuelle), aux principes sous-
jacents aux rformes, instills la plupart
du temps de l'extrieur. La recherche de
lgitimit des politiques de sant des
autorits publiques sest en effet tourne
vers lextrieur : les politiques devenaient
lgitimes ds lors quelle saccordaient
aux r ecommandat i ons et aux
conditionnalits des prts des bailleurs de
fonds internationaux, au dtriment de la
prise en considration des contextes
locaux (Tizio 2003).
Il apparat toutefois que les
rflexions du PNUD (1990, 1996) en
matire de dveloppement humain
durable, en plaant l'homme au cur des
recommandat i ons des pol i t i ques
conomique et sociale, tentent de renouer
avec cette dimension dmocratique
jusqu'alors nglige. Sans prsumer du
succs concret de la perspective "forte"
du dveloppement durable, la prise en
considration des vritables intrts des
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Revue Dveloppement Durable et Territoires Fvrier 2004 Dossier 3 - Tous droits rservs
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populations et des valeurs sous-jacentes
qui cimentent la socit, pourrait amener
les dcideurs publics fonder leurs choix,
non pl us seul ement sur des
considrations d'efficacit conomique,
mais galement sur la cohrence de ces
choix conomiques avec l'environnement
social, institutionnel et moral dans lequel
ils s'enracinent.
Enfin, la proccupation premire
des pol i t i ques qui vi sent l e
dveloppement durable, cest--dire la
conservation de lcosystme, est tout
fait susceptible dentrer, au mme titre
que les politiques de sant stricto sensu,
dans le domaine des choix politiques
nationaux et internationaux. Ici encore, la
cohrence des pol i t i ques avec
lenvironnement institutionnel sera
dterminante dans lvolution des pays en
dveloppement.
Stphane Tizio, Politiques de sant face aux objectifs de dveloppement durable ?
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Repor t of t he commi ssi on on macroeconomics and health, OMS, Genve.

1
Nous ne reprenons pas en intgralit la typologie des "diffrents" dveloppements durables de
Heidiger : nous en retiendrons seulement une distinction entre forte et faible durabilit. En ce
qui le concerne, Heidiger affine cette typologie pour distinguer le dveloppement trs faiblement
durable "very week sustainability"- et le dveloppement trs fortement durable "very strong
sustainability".
2
Une tude, mene par Strauss et Thomas (1998) confirme que la taille l'ge adulte est
fortement et positivement corrle avec les gains salariaux. La taille adulte rsulte quant elle
des conditions de nutrition pendant l'enfance.
3
Cette situation est manifeste dans le cas de l'pidmie de SIDA qui frappe actuellement
l'Afrique subsaharienne. L'OMS estime que hormis les millions de morts de cette maladie, le
nombre d'orphelins est appel augmenter considrablement pour atteindre une quarantaine
de millions l'horizon 2010. La prise en charge de ces orphelins est un problme crucial pour
les services sociaux des pays africains (WHO 2001, Moatti, Coriat et al. 2003).
4
Le rapport Macroeconomics and Health de lOMS (WHO 2001), rapporte que sur la priode
1960 1994, 113 faillites des tats ont t identifies par la CIA dans les pays de plus de 500
000 habitants. Parmi les facteurs explicatifs de ces faillites de l'tat, les plus significatifs sont le
taux de mortalit infantile et le protectionnisme.
5
Cette adquation des choix de politique conomique est une affirmation normative.
Nanmoins, il semble que le niveau d'ducation et de l'tat de sant favorisent la prise de
dcision en matire d'investissement public en faveur des secteurs productifs qui gnrent de la
croissance. Toutefois, il s'agit de nuancer cette affirmation en prenant en considration les
possibles effets nocifs des comportements de clientlisme sur l'efficacit de la dpense
publique en gnral.
6
Pour une revue de la littrature, cf. par exemple Ranis et al. (2000) et le rapport de la
Commission Macroeconomics and Health de l'OMS (WHO 2001).
7
Certains programmes de sant sont financs par l'aide au dveloppement. Nous lassimilerons
tantt l'aide au financement public, lorsqu'il s'agit de crdits allous aux gouvernements qui
grent ainsi ces fonds sur le budget de l'tat, tantt au financement des ONG, lorsque ce
financement est allou, par une agence d'aide trangre, des projets de sant cibls.
8
La perspective adopte depuis quelques annes par la Banque Mondiale et par l'OMS conduit
diffrencier les acteurs de la sant, notamment les financeurs des systmes de sant, selon
le type d'intervention en question. Le Rapport sur le Dveloppement dans le Monde de 1993
(Banque Mondiale 1993) distingue en effet les interventions de sant publique soins
prventifs et grandes campagnes nationales , dont le financement est dvolu la puissance
publique, des interventions de sant dites "discrtionnaires" soins curatifs lourds , dont le
financement doit rester priv. Les approches contractuelles en matire de sant, utilises pour
Stphane Tizio, Politiques de sant face aux objectifs de dveloppement durable ?
Revue Dveloppement Durable et Territoires Fvrier 2004 Dossier 3 - Tous droits rservs
20

justifier l'introduction du managed care dans les systmes de sant des pays dvelopps, sont
adaptes aux pays en dveloppement, dans une perspective transactionnelle (Mills 1998).