SPB

MOBILEO2 - S
CS 90000
76095 Le Havre Cedex
Tl : 0970 809 725 (appel non surtax)
Fax : 0 820 901 560
Mail : mobileo2@spb.eu

Mme SARAH VALENTIN CORREA

RESIDENCE PARC DU PAVILLON BLEU
9 BIS BOULEVARD MAGENTA
77300 FONTAINEBLEAU

Dossier n 4335788 / NOG

MOBILEO2
Assurance de dommage et vol
Assureur : CARDIF ASSURANCES RISQUES DIVERS

Le Havre, le 25 octobre 2014

Objet : votre demande dindemnisation

Madame,

Nous accusons rception de votre demande de prise en charge du 24/10/2014 concernant lIpad 2.
Afin de pouvoir tudier votre dossier, nous vous remercions de nous faire parvenir au plus tt
mobileo2@spb.eu avec votre numro de dossier dans lobjet du mail :
- la dclaration sur lhonneur ci-jointe dment complte et signe (ce document doit tre obligatoirement
rempli en intgralit par le titulaire du contrat).
- un procs verbal dtaill reprenant les circonstances du vol, ainsi que la marque, le modle et le n de
srie de lappareil garanti.
- une copie de la facture dachat de lappareil garanti.
- un justificatif de lien (livret de famille concernant les poux)
Nous restons votre entire disposition pour tout renseignement complmentaire et vous prions dagrer,
Madame, nos salutations distingues.
Votre gestionnaire SPB

Coupon rponse joindre lors de toute correspondance ladresse cite en rfrence

Rfrences de votre dossier :
Dossier n 4335788 / NOG /A
MOBILEO2
Assurance de dommage et vol

Mme VALENTIN CORREA SARAH

Votre tlphone

Votre adresse email :

CARDIF-Assurances Risques Divers Entreprise rgie par le Code des assurances S.A. au capital de 14 784 000 - 308 896 547
RCS Paris Sige social : 1, boulevard Haussmann 75009 Paris Bureaux : 8, rue du Port 92728 Nanterre Cedex.
SPB S.A.S. Directoire et Conseil de Surveillance au capital de 1 000 000 - 305 109 779 RCS Le Havre Sige social : 71 Quai
Colbert - CS9000 - 76600 Le Havre ORIAS n 07 002 642.
Autorit de Contrle Prudentiel : 61, rue Taibout 75009 Paris.

DECLARATION SUR LHONNEUR

DECLARATION SUR LHONNEUR

Numro de sinistre SPB : 4335788
Je soussign(e) :
Nom :

Prnom(s) :

N(e) le :

Adresse :

Code postal :

Ville :

Fais la dclaration suivante :

Nature du sinistre :
Lieu

c Vol

c Perte

c Panne
du

sinistre :

Date du sinistre

Appareil concern par le sinistre :

marque :

modle :

nIMEI/nSrie :
Circonstances prcises du sinistre :
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Je dclare tre inform :
1)
que lassureur se rserve le droit de missionner un expert ou un enquteur pour
apprcier les circonstances du sinistre dcrit ci-dessus et pour procder lvaluation du
montant de lindemnit ;
2)
que la prsente dclaration sur lhonneur peut tre utilise en Justice ;
3)
que larticle 441-7 du Code Pnal rprime ltablissement et lusage dattestation faisant
tat de faits matriellement inexacts.
Je certifie sur l'honneur que les dclarations ci-dessus sont sincres et vritables.
CARDIF-Assurances Risques Divers Entreprise rgie par le Code des assurances S.A. au capital de 14 784 000 - 308 896 547
RCS Paris Sige social : 1, boulevard Haussmann 75009 Paris Bureaux : 8, rue du Port 92728 Nanterre Cedex.
SPB S.A.S. Directoire et Conseil de Surveillance au capital de 1 000 000 - 305 109 779 RCS Le Havre Sige social : 71 Quai
Colbert - CS9000 - 76600 Le Havre ORIAS n 07 002 642.
Autorit de Contrle Prudentiel : 61, rue Taibout 75009 Paris.

Fait ____________________________________________________
Signature :

Le

CARDIF-Assurances Risques Divers Entreprise rgie par le Code des assurances S.A. au capital de 14 784 000 - 308 896 547
RCS Paris Sige social : 1, boulevard Haussmann 75009 Paris Bureaux : 8, rue du Port 92728 Nanterre Cedex.
SPB S.A.S. Directoire et Conseil de Surveillance au capital de 1 000 000 - 305 109 779 RCS Le Havre Sige social : 71 Quai
Colbert - CS9000 - 76600 Le Havre ORIAS n 07 002 642.
Autorit de Contrle Prudentiel : 61, rue Taibout 75009 Paris.