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DCEMBRE 2013

13_INT_095

RPONSE DU CONSEIL D'ETAT


l'interpellation Rebecca Ruiz intitule "une prise en charge adapte des alcoolisations ne
soulagerait-elle pas les urgences du CHUV" ?

Rappel de l'interpellation
Lvolution du traitement des alcoolmies positives au sein du service des Urgences du
CHUVentre 2000 et 2010 indique une augmentation de 176 %. En moyenne actuelle, les Urgences
admettent une dizaine de patients pour alcoolisation aigu durant les nuits de fin de semaine
(vendredis et samedis soirs).
De 2000 2011, le nombre de personnes entre 18 et 30 ans hospitalises avec une alcoolmie positive
(plus grand ou gal 0.5 pour mille) a quintupl au CHUV (125 situations en 2000, 544 en 2011).
En 2011, 30 % de toutes les alcoolmies positives ralises aux urgences concernaient les 18-30 ans
(sur un total de 1823 alcoolmies positives rpertories).Cette population jeune, prsente, par ailleurs,
des caractristiques propres dont il convient tout particulirement de tenir compte. Ces patients, en
effet, prsentent des risques mdicaux levs, leur intoxication tant associe dautres
problmes (risque vital, blessures et/ou fractures suite des bagarres). Leur prsence au CHUV
provoque en outre une forte consommation de ressources (sjour de plusieurs heures aux Urgences,
examens frquents, suivi par personnel mdical, infirmier, personnel de scurit). Aussi, ces patients
prsentent souvent des troubles de comportement (insultes, agitation, agressions, refus de soins)
ncessitant une prise en charge particulire. Enfin, les jeunes admis pour alcoolisation aigu sont
davantage susceptibles de dvelopper une dpendance ultrieure lalcool en raison de la prsence
de facteurs de risques particuliers. A noter galement que la tranche dge des 20-30 ans est la plus
touche par les alcoolmies infrieures 2, alors que celle des 40- 50 ans est la plus touche par les
alcoolmies suprieures ou gales 2(Sources : donnes chiffres fournies par le CHUV etNeves,
P., Neuffer, N., Yersin, B. (2011). Intoxications alcooliques massives aux urgences : combien, qui, quoi
et comment ? Revue mdicale suisse ; 7 : 1445-9).
Alcoolo-dpendant ou jeune, chaque patient ncessite des soins adapts. De plus, face aux difficults
rencontres par le Service des urgences du CHUV pour prendre en charge des personnes sous
lemprise de lalcool (celles-ci pouvant pjorer laccueil des autres patients ou le traitement des
urgences, voire mettre la scurit du personnel mdical en danger), il convient de sinterroger sur la
ncessit de dvelopper une prise en charge particulire des alcoolisations massives des jeunes
comme des adultes.
Par consquent, jai lhonneur de poser les questions suivantes au Conseil dEtat:
1. Face cette situation critique, quentend entreprendre le Conseil dEtat pour
dcharger les Urgences et adapter la prise en charge mdicale des acoolisations
massives ?
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2. Quel suivi de jeunes admis aux Urgences pour alcoolisation aigu en fin de semaine le
Conseil dEtat compte-t-il dvelopper ?
Rponse du Conseil d'Etat l'interpellation de la Dpute Rebecca Ruiz intitule " Une prise en
charge adapte des alcoolisations ne soulagerait-elle pas les Urgences du CHUV ? "
Rappel du contexte actuel:
Avec prs de 37'000 entres annuelles, les urgences du Centre hospitalier universitaire vaudois
(CHUV) souffrent dun engorgement chronique. 5% des entres reprsentent une alcoolisation aigu.
Les admissions pour ce motif ont plus que tripl en dix ans et elles ont quadrupl chez les personnes
de 18 30 ans.
Lanalyse des patients alcooliss admis aux urgences a permis didentifier 2 groupes principaux se
distinguant par la gravit de leur alcoolisation :
30% (500 personnes par an, alcoolmie moyenne 2.2g/l) sont des personnes (de jeunes
adultes en majorit) ayant un faible risque de prsenter des complications lies
lalcoolisation aigu. Pour une partie de celles-ci, la prise en charge (surveillance
neurologique, paramtres vitaux, etc.) ne justifie pas le plateau technique des urgences,
dont le plus souvent, les complications mdicales et/ou traumatologiques peuvent
rapidement tre exclues ou traites. Nanmoins, ces patients ne peuvent pas tre
renvoys leur domicile et restent aux urgences o ils occupent des lits
pendant 10 48 heures et doivent quitter le service alors que leur dgrisement nest
que partiel.
Les 70% restant sont des patients (approximativement 1200/an) prsentant un risque
lev de complications mdicales ncessitant une prise en charge aux urgences. Ces
patients sont en majorit des personnes alcoolo-dpendantes qui, au cours de leur
dgrisement, prsentent des symptmes de sevrage. Dans la moiti des cas, leur
traitement ncessiterait une hospitalisation de 3-4 jours en moyenne dans un lit de
lUnit hospitalire du Service dalcoologie. Or, le dlai dattente dadmission dans
cette unit est trop lev (de 3 4 semaines). En outre, environ 2 patients
alcoolo-dpendants se prsentent chaque semaine aux urgences pour une demande de
sevrage.
Environ la moiti des jeunes patients alcooliss accueillis aux urgences prsentent des lments de
vulnrabilit mdicale et sociale (maladies psychiques, difficults dans le parcours de formation,
conflits familiaux, etc.) et ils risquent de dvelopper des problmes dalcool. Selon le rapport 2011 sur
lalcool et la sant de lOMS, la principale cause de mortalit dans le monde chez les jeunes
de 15 29 ans est lie la consommation dalcool, se traduisant principalement par la survenue
daccidents et dactes de violence.
Or, les donnes scientifiques disponibles indiquent quune minorit de personnes prsentant un
problme li la consommation dalcool va demander de laide auprs de professionnels (mdecine
gnrale/spcialiste). Eu gard aux risques immdiats lis lalcoolisation et aux risques dvolution
vers la dpendance, cette population doit faire lobjet dune attention particulire un moment o il est
encore possible dviter toutes ces consquences mdicales et sociales. Ladmission au CHUV
reprsente donc, dans ce sens, une porte dentre opportune pour offrir une prise en charge adapte.
Compte-tenu de ce qui prcde, le Conseil dEtat apporte les rponses suivantes aux questions de
linterpellation :
1) Face cette situation critique, quentend entreprendre le Conseil dEtat pour dcharger les
Urgences et adapter la prise en charge mdicale des acoolisations massives ?

Cration dune filire de prise en charge des alcoolisations aiges


Sur la base de lanalyse des 220 cas dalcoolisation aigu admis aux urgences en novembre 2012 et en
fvrier 2013, ainsi que des expriences dautres villes, le Conseil dEtat envisage la prise en charge de
lalcoolisation aigu au travers dune filire, dans le but de dsengorger les urgences et de prendre en
charge ces personnes de manire plus efficiente et adapte.
Concept
Les professionnels au contact des personnes alcoolises (ambulanciers, policiers, infirmiers de tri du
CHUV, mdecins de garde, quipe mobile urgences sociales (EMUS), etc.) seront forms une
nouvelle procdure dorientation, sur la base dune liste de critres dvaluation, pour les orienter vers:
le domicile ou,
le centre de dgrisement pour les alcoolisations dites simples ou,
le centre de sevrage pour les alcoolisations ncessitant un traitement hospitalier
alcoologique ou,
les urgences.
Cette filire entrane la mise sur pied de 2 nouvelles structures au sein de lUnit hospitalire du
Service dalcoologie, qui serait ainsi compose de :
un centre de dgrisement crer, dune capacit de 5 lits
un centre de sevrage crer, dune capacit de 5 lits ;
un centre de rhabilitation dj existant et dune capacit de 12 lits.
Centre de dgrisement
Il vite le transfert systmatique aux urgences. Il offre une surveillance infirmire visant identifier les
complications prsentes ou potentielles et un encadrement (cadre scuris, prvention des chutes, des
accidents de la voie publique, des agressions, de lhypothermie et interruption de la consommation
dalcool). Pour les moins de 18 ans, les parents sont informs.
Il permet dinitier des mesures de prvention secondaire(bilan de la consommation et de ses
rpercussions, suivi en fonction des besoins, etc) et dorienter dans le rseau (mdecin traitant,
psychiatre, service social) si ncessaire.
Le centre de dgrisement devrait se situer sur la cit hospitalire, pour tre proximit des urgences.
Centre de sevrage
Il permet dassurer la prise en charge des patients alcooliss admis aux urgences et ncessitant une
suite de traitement alcoologique hospitalier (3-4 jours) : sevrage, prise en charge de crise et transition
entre lhospitalisation et le rseau ambulatoire.
Il dcharge les urgences en rduisant la dure du sjour et en transfrant ces patients dans une unit
adapte, avec un plateau technique plus modeste et moindre cot.
Le lieu du centre de sevrage est encore ltude, car une alternative se prsente : le scenario privilgi
est de le raliser sur la cit hospitalire, et le second scnario serait lagrandissement du pavillon
Tamaris Cery.
Projections financires
Elles concernent louverture de 10 lits (5 pour le dgrisement et 5 pour le sevrage) pour permettre
dadmettre des patients la nuit et le week-end, ainsi que le suivi ambulatoire pour les jeunes admis au
centre de dgrisement.
Le budget de charges est estim CHF 2'000000.-, comprenant 12.8 EPT (Emploi Plein Temps,
principalement des infirmires). Les revenus dexploitation sont estims CHF 1'700000.-. La
subvention annuelle demande serait donc de CHF 300'000.- toutefois en tenant compte des gains
mentionns ci-aprs, elle pourra globalement tre revue la baisse.
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Les cots dinvestissement pour la construction sont de lordre de 5 6 millions de francs pour
ces 2 units de 10 lits au total.
Gains
La mise en place de ces solutions responsabilisera les usagers en leur demandant de participer aux
cots engendrs (transport, franchise dassurance, frais d'hbergement non mdicaux non couverts par
la LAMal) et permettra dconomiser des ressources (ces centres tant plus faiblement mdicaliss que
les urgences).
Grce ce projet de filire, les urgences bnficieraient dun allgement de la prise en charge estim
70% des 1700 patients alcooliss admis annuellement, par une double diminution :
du flux entrant aux urgences (diminution de 200 patients par an en majorit des jeunes
de moins de 30 ans) : orientation domicile ou vers le centre de dgrisement selon la
procdure dorientation utilise par les professionnels au contact des personnes
alcoolises.
de la dure de sjour aux urgences : une fois les soins effectus, orientation vers le
centre de dgrisement pour les alcoolisations simples (environ 350 patients) et vers le
centre de sevrage (600 patients) pour les alcoolisations ncessitant un traitement
hospitalier alcoologique.
Phase pilote de 6 mois
Une phase pilote de 6 mois est prvue, pendant laquelle le concept de filire sera mis en uvre, les
professionnels concerns (ambulanciers, policiers, infirmiers de tri du CHUV, mdecins de garde,
quipe mobile urgences sociales (EMUS), etc.) se verront forms sur la nouvelle procdure
dorientation, et les connaissances en alcoologie des quipes EMUS seront galement renforces. Son
financement est assur dans le cadre du budget du CHUV.
Pendant ce temps, seuls 5 lits de dgrisement seront provisoirement installs sur la cit hospitalire. A
lissue de la phase pilote, les rsultats et les cots du dispositif seront analyss de manire approfondie
afin de prciser les consquences financires dans la dure.
2) Quel suivi de jeunes admis aux Urgences pour alcoolisation aigu en fin de semaine le Conseil
dEtat compte-t-il dvelopper
Prvention
Lintoxication aigu lalcool chez les jeunes constitue une problmatique extrmement proccupante.
Le CHUV recommande de limiter les facilits daccs au produit (alcool).
En effet les mesures considres comme efficaces sont majoritairement des mesures structurelles
(comme l'existence d'un ge seuil pour la vente dalcool, limposition de lalcool, la limitation de la
publicit ou des heures douverture des points de vente) centres sur la socit avec diminution de
loffre. Elles sont peu populaires mais extrmement efficaces et bien documentes dans la littrature
scientifique (une mta-analyse rcente mene en Angleterre dmontre qu'en associant les rsultats d'un
grand nombre d'tudes, la force de la relation est trs robuste et scientifiquement solide entre
augmentation du prix de l'alcool et baisse significative du niveau de consommation, diminution des
cots de sant induits par les excs d'alcool et une diminution de la perte de qualit de vie dans tous les
groupes d'ges et pour les deux sexes (RC Purshouse et al, Lancet2010 ;375 :1355-649)).
En ce sens, le Conseil d'Etat proposera prochainement un projet de rvision de la LADB pour rpondre
aux interventions parlementaires soumises par le Grand Conseil dans ce domaine et adapter le
dispositif de la protection de la jeunesse en regard du rsultat des achats tests.(Tschopp "Interpellation
Jean Tschopp et consorts - Alcoolisation des mineurs : mettre les exploitants d'tablissements et de
commerces face leurs responsabilits").

Etude sur une prise en charge ambulatoire


Approximativement 20-30% des jeunes prsentant une alcoolisation aigu justifiant une admission
dans un service hospitalier sont susceptibles de dvelopper une dpendance lalcool.
Le dveloppement dune prise en charge ambulatoire spcifique pour les jeunes sappuiera sur les
rsultats dun projet de recherche en cours qui vise une meilleure caractrisation des jeunes adultes
de 18 30 ans alcooliss et admis aux urgences, en termes dvolution de leur sant, des
problmes dalcool et du parcours dans les soins (financement obtenu notamment de la Commission de
promotion de la sant et de lutte contre les addictions).
Mesures de suivi
Dans lintervalle et pour tenter dviter lvolution de lalcoolisation aigu des jeunes, des mesures de
suivi seront proposes chacun en fonction de ses besoins. Il sagira dun suivi lger (entretiens brefs,
entretiens tlphoniques, entretien de motivation, courriers), mais prolong (jusqu 24-36 mois aprs
lpisode dalcoolisation aigu). Lobjectif est de prvenir laggravation des comportements de
consommation souvent constats dans cette tranche dge et la survenue ultrieure de dpendance.
Ainsi adopt, en sance du Conseil d'Etat, Lausanne, le 4 dcembre 2013.
Le prsident :

Le chancelier :

P.-Y. Maillard

V. Grandjean