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LA ATENCIN PRIMARIA DE

SALUD (APS) EN URUGUAY


Dr. Hugo Dibarboure Icasuriaga*

que exprese el apoyo de todos los


actores involucrados adems de la
autoridad sanitaria: otros organismos estatales, Instituciones de Asistencia Mdica Colectiva (IAMC),
gremiales mdicas, corporaciones
mdicas, Universidad de la Repblica (UDELAR), gremiales de
trabajadores de la salud, usuarios
de los servicios, quienes parece comienzan a organizarse, etctera.
Ser indispensable la coordinacin
de servicios. Es decir, se plantea en
realidad una alternativa de atencin que involucra a la globalidad
del sistema, aunque sea ms especfica para el primer nivel que es
el que requiere una reformulacin
sustantiva, de mayor entidad.
La lnea estratgica determinante de las acciones en salud deber

1. INTRODUCCIN
En los lmites necesariamente
breves de un artculo se exponen
ideas relativas a la Atencin Primaria de Salud (APS), a la atencin
de la salud en el primer nivel y su
relacin con la atencin en otros
niveles.
La institucionalizacin de la
APS en el sistema de atencin de
la salud es una operacin compleja
que supone una modificacin cualitativa de todos los sectores involucrados, no slo del primer nivel
de atencin.
Para lograr este tipo de modificaciones, cuando existen en el sector grupos que apuestan con fuerza
al statu quo, como es el caso, se requiere una voluntad poltica firme
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ser el beneficio del usuario, considerando la globalidad de factores


concurrentes: individuales, familiares, comunitarios. En este sentido se enfatiza el objetivo de resolver completamente el episodio
de enfermedad o la consulta en el
lugar de la atencin: examen clnico, exmenes complementarios,
medicacin, trmites administrativos, etctera.

ma del Ministerio de Salud Pblica) sino dinamizando a todos los


actores sociales que buscan mejorar
los niveles de bienestar los que se
expresan en trminos de salud, alimentacin, vivienda, educacin,
produccin, empleo, ingreso familiar y consumo tanto para el individuo como para la comunidad(4).
Esta concepcin idealista y grandilocuente de la APS, segn la cual
vamos a lograr la justicia social con
una comisin en el MSP, expresa
como un retrucano al documento de Alma Ata cuando invoca
un espritu de cooperacin tcnica
conforme al nuevo orden econmico
internacional(1) capaz de lograr la
salud para todos en el ao 2000, segn el eslogan de la poca.
Pretender modificar situaciones
econmicas y sociales de poblaciones pobres, que no son vulnerables por acciones que puedan
emprenderse desde el sector salud,
determina que el empeo sea retrico y burocratizador en general y
frustrante para los bien intencionados. Ello no implica que el mdico
o el equipo de salud actuante no
contribuyan a atenuar situaciones
concretas que se le presenten en
su prctica. Por otra parte, aquella
pretensin nos distrae de lo especfico: el trabajo en el sistema de
atencin de la salud. Si logrramos
su adecuacin a la estrategia de
APS podramos aportar beneficios

2. SOBRE LA APS Y LA
MEDICINA FAMILIAR
Con respecto a la APS consideramos que el documento de
Alma Ata(1) que como el Quijote muchos citan y pocos leen, es
confuso y equvoco. Remitimos a
quienes se interesen en verificar lo
que decimos al artculo de Vicente
Navarro(2) y a su comentario por
quien suscribe(3). Esta naturaleza
equvoca y confusa de dicho documento se expresa en el proceso de
institucionalizacin de la APS en
Uruguay, creada dependiendo de
la Direccin General de la Salud
(DIGESA) como una Divisin sin
servicios de atencin de la salud,
orientada por la Comisin Nacional de APS, organismo deliberante de 34 miembros. Esta comisin
consider que se deban coordinar
no slo servicios de atencin de la
salud (que no tena bajo su gida
por su ubicacin en el organigra-

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concretos a la poblacin y profundizar en el conocimiento de cmo


operan las condiciones sociales, la
pobreza y la riqueza para producir
enfermedad y muerte. Vale la pena
citar a Marcia Angell: Burocratizar nuestra apreciacin de la importancia del status socio-econmico en
la salud, podra sugerir que la atencin mdica es menos importante.
Sin embargo existen enfermedades
que requieren atencin. El hecho de
que algunas tengan una base socioeconmica y sean por lo tanto tericamente prevenibles, no disminuye
la necesidad de su tratamiento o de
su paliacin. Aunque la atencin
de la salud no influya mucho sobre
las tasas de mortalidad y morbilidad
en grandes poblaciones, para los individuos no slo puede ser salvadora
en algunas circunstancias, sino adems determinar la diferencia entre
una aceptable calidad de vida y otra
de sufrimiento(5).

presentar una enfermedad grave


mientras el especialista se centra
en personas que tienen mayor probabilidad de padecer un trastorno o
dao(8). Son formas de desestimular y desacreditar, con conciencia
o sin ella, a quienes la practican,
de alentar la medicina fraccionada
de los especialistas, los que saben
cada vez ms de cada vez menos
(Pascal dixit), de mantener el statu
quo sin mencionarlo. Para ser breve, algunos comentarios: cmo
se estima la probabilidad de una
enfermedad grave?, deberamos
dominar las tablas de las aseguradoras y orientar los pacientes segn ellas?, quin asume y cmo
la responsabilidad de un paciente
hipertenso, con una coronariopata, prosttico, diabtico, con una
depresin?, es el onclogo quien
hace con mayor frecuencia el diagnstico precoz de cncer? A la
frase escasa complejidad le falta
un adjetivo: tecnolgica. Porque
adentrarse en la manera de ser, en
el comportamiento de personas,
en sus relaciones familiares, en la
modalidad de su insercin laboral
y comunitaria, etctera, es complejo. Lograrlo lleva tiempo, supone
una buena interrelacin humana,
un buen desempeo profesional y
es indispensable para realizar adecuadamente el trabajo en salud en
primera lnea de atencin(9). Finalmente, quien quiera instruirse so-

Con respecto a la Medicina


Familiar se considera la disciplina
mdica especfica de la APS(6). La
hemos definido como una artesana cultural que se ocupa de la salud del ser humano(7). Es frecuente
que algunos que no la han practicado nunca, se refieran a la Medicina
Familiar (MF) como una disciplina que atiende problemas de escasa
complejidad, o que se ocupan de
pacientes con baja probabilidad de

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bre la complejidad de la formacin


en MF puede consultar, por ejemplo, el programa de la Residencia
correspondiente en Espaa (www.
semfyc.es).

nes transversales que por aposicin


constituye la forma de proceder del
especialismo con el paciente, su conocimiento es longitudinal, entero, continuadamente sucesivo. En
vez de la fotografa del episodio, el
filme de la historia. La satisfaccin
del paciente se vincula con su atencin personalizada y continua. Si la
satisfaccin del paciente es aceptada
como una parte integrante de la calidad de la atencin, debe reforzarse
aquella caracteratica de la atencin
como un medio de incrementar dicha calidad(13).
Atencin en el contexto familiar y comunitario.
Alta frecuencia de contactos,
por lo menos con el grupo familiar.
Cada contacto es una oportunidad de prevencin y valoracin de todo el grupo familiar.
Compromiso con la poblacin
a cargo para mantener su salud
y resolver problemas de enfermedad independientemente de
edad, sexo, rgano o sistema
involucrado.

Es una disciplina mdica especfica: -Con un objeto especfico


de atencin: la atencin de la salud
de una poblacin conocida, estable, no seleccionada segn edad,
sexo o patologa. -Con un mtodo
especfico de trabajo: la atencin
permanente de la salud de aquella
poblacin, mantenida en el tiempo
(longitudinal), centrada en la familia, orientada a la comunidad mediante un equipo de salud estable.
Es esencialmente una disciplina
clnica.
Sus caractersticas fundamentales son:
-la atencin longitudinal cuya
importancia se debe enfatizar con
fuerza. La esencia de la relacin
entre el mdico general y el paciente es su continuidad, dice Balint(10),
La atencin continuada, ntegra y
coordinada de la salud, es un privilegio de la Medicina Familiar dice
Taylor(11). La American Medical
Association (AMA) incluye la
Continuity of care como el primer
principio de la MF(12). La consideracin global del hombre es funcin
de su atencin continuada. En vez
de la suma no integrada de seccio-

3. ORGANIZACIN
En la situacin actual del Sistema Nacional Integrado de Salud
(SNIS), las alternativas parecen ser
dos:
-Primera opcin. Servicios de
APS de todas las instituciones de
atencin de la salud, integrados

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segn poblacin con base territorial.


-Segunda opcin. Servicios de
APS organizados por cada institucin para su propia poblacin.

sin gastos excesivos con la posible


ayuda de comisiones de apoyo que
existan o se creen. Por otra parte,
puede ofrecer mayor accesibilidad
al servicio al no cobrar tiques de
copago y facilitar la solucin de
problemas en el lugar (problemas
administrativos, entrega de medicamentos, obtencin de muestras
para exmenes de laboratorio, etctera). Pero deber evitarse que se
ofrezca un paquete restringido de
servicios en tanto subsistema para
la poblacin pobre que entonces
no pueda acceder a todos los servicios, con equidad. Deber valorarse la posibilidad de integrar tambin a policlnicas dependientes de
ONG, con aos de experiencia en
el trabajo en terreno, negociando
los trminos de autogestin y dependencia jerrquica de ASSE. A
continuacin se exponen las bases
organizativas que considero pertinentes.

La primera opcin es inexistente en el momento actual; muy


difcil de lograr. Ya se sealaron
razones que lo explican, basadas en
la contradiccin existente entre lo
que se plantea, una alternativa de
atencin que involucra a la globalidad del sistema, aunque sea ms
especfica para el primer nivel que
es el que requiere una reformulacin sustantiva, y la existencia de
poderosos grupos que apuestan
con fuerza al statu quo.
La segunda opcin parece viable en forma ms inmediata. ASSE
en cuanto institucin prestadora
de servicios de atencin de la salud, puede intentar la reformulacin global de sus propios servicios. Puede as mismo intentar la
integracin con establecimientos
extrahospitalarios de otras instituciones del Estado, especialmente
intendencias municipales. Ello puede suministrarle adems de la experiencia, mayor afiliacin y por lo
tanto mayor ingreso. ASSE dispone de una red de establecimientos
extrahospitalarios importante, especialmente en el interior, muchas
veces en buen estado o mejorables

Nmina de establecimientos
participantes. Segn las reas podr comprender: consultorios de
MF de ASSE, otros establecimientos extrahospitalarios de ASSE
(Centros de Salud), establecimientos extrahospitalarios de instituciones pblicas no dependientes
de ASSE, policlnicas de las intendencias municipales, policlnicas
dependientes de ONG segn se
ha planteado. Deben registrarse:

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nombre del establecimiento, domicilio, telfono, correo electrnico


si tuviera, institucin responsable
en el caso de las ONG, persona y
cargo responsable de su actividad,
nmina de personal actuante con
especificacin del cargo.

tro Secundario de salud donde sern


referidos pacientes complejos o que
requieran tratamientos complejos.
(14)

Condiciones del servicio.


Cada policlnica tendr asignada
un rea de responsabilidad claramente delimitada y estar a cargo de la atencin en salud de sus
habitantes afiliados a ASSE por el
SNIS. Es importante tener la informacin de la poblacin a cargo
a travs de los propios servicios de
ASSE y de la poblacin potencial
usuaria del servicio para su captacin. A esos efectos ser ineludible
realizar las gestiones pertinentes en
el Instituto Nacional de Estadstica
(INE). Se intentar lograr reas de
1.000 a 1.500 habitantes. Deber
ofrecerse la mayor disponibilidad
posible de servicio, por lo menos
de 8 a 20 horas, o mejor an hasta
las 22 o 24 horas. Ello exigir una
organizacin grupal, no de un solo
mdico, y mayor dotacin que la
habitual de recursos humanos no
mdicos. Ser la boca de entrada
exclusiva al sistema de atencin,
salvo excepciones a determinar. Es
una condicin fundamental para el
adecuado funcionamiento del sistema que se propone(15).

Organizacin en red. Se trata


de vincular a policlnicas donde se
realiza exclusivamente atencin de
primer nivel, para establecer el trabajo coordinado entre ellas. Para
la eleccin de los establecimientos
predominar el criterio geogrfico,
es decir, se regionalizar en reas
que agrupen integradamente a las
policlnicas. Cada conjunto tendr
el mismo establecimiento de referencia de segundo nivel de atencin (Centros de Salud, Centro
Auxiliar en el interior) y de tercer
nivel (Hospital).
No se crea que organizando el
servicio de esta manera seramos
originales. Los Centros Primarios
de Salud se definen como una institucin capaz de proporcionar varios
servicios preventivos y curativos organizados unitariamente. Estarn
constituidos por servicios de medicina curativa y preventiva conducidos
por los mdicos generales del distrito,
en conjuncin con un eficiente servicio de enfermera y con la ayuda
de consultantes y especialistas. Un
grupo de Centros Primarios de Salud estar relacionado con un Cen-

La relacin con los otros niveles de atencin. En relacin con el


segundo nivel de atencin se realizar en forma coordinada la consul-

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ta con especialistas, transporte de


muestras, otros exmenes complementarios, ecografa, electrocardiograma, radiologa, transporte
de pacientes, uso de la farmacia.
Las consultas con especialistas se
realizarn con la presencia del mdico que la solicita, preferentemente en el local del primer nivel.
En relacin con el nivel hospitalario deber personalizarse la relacin entre mdicos, aunque sea telefnicamente, pero se trata de que
haya una presencia en el hospital
del mdico a cargo del paciente en
el rea extrahospitalaria. En el caso
del parto es de la mayor importancia que el mdico que control el
embarazo acompae a la paciente
y, eventualmente, pueda educarse
en servicio para atender el parto
normal bajo supervisin del personal hospitalario a cargo.
Tomando como prototipo el
programa para la atencin extrahospitalaria del paciente oncolgico, podrn desarrollarse programas similares. En estos casos
deber estar presente el mdico
que remiti el paciente al hospital.
Las consultas se harn mediante un resumen de la historia y un
comentario sobre los problemas
del paciente que la justifican. A
su vez, el consultante remitir un
resumen de su observacin o una
ficha de alta cuando corresponda.
Estos documentos se incorporarn

a la historia clnica del paciente.


Red informtica. Ser de gran
importancia para la vinculacin
de las policlnicas del primer nivel
entre s y con los otros niveles de
atencin. Permitir tener el registro de todos los usuarios segn
lugar de atencin y con el tiempo
una base de datos de historias clnicas.
4. RECURSOS
Fsicos. El local debe disponer,
como mnimo, de dos consultorios
mdicos, un consultorio odontolgico, una sala de enfermera,
una sala de espera, lugar de estar
del personal, lugar para depsito,
bao para personal, bao para pblico. Tendr adecuada separacin
y aislamiento del medio natural,
adecuada separacin y aislamiento de los locales de atencin del
medio social. Son importantes los
aspectos relativos a abastecimiento
de agua, eliminacin de excretas, y
seguridad.
Equipamiento. Mobiliario adecuado a las funciones desarrolladas,
telfono, fuente de calor, balanza
de adultos, balanza peditrica, talla de adultos y peditrica, estetoscopios, estetoscopio de Pinard,
esfigmomanmetro, oxmetro de
pulso, otoscopio, oftalmoscopio,

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tabla de registro de la agudeza visual, espculos vaginales, material


de pequea ciruga, material de inyectables, material de extraccin
y almacenamiento de muestras,
laringoscopio y sondas traqueales,
baln de oxgeno, manmetro y
material para la oxigenoterapia
y para la realizacin de nebulizaciones si no se dispone de nebulizadores, poupinel u olla a presin,
material de enfermera, tubos de
ensayo, material odontolgico.

mdica de 15.000 para 3.500.000


habitantes (1 mdico cada 230 habitantes) el 90% de los mdicos
son especialistas y la mitad de ellos
tienen ms de una especialidad(16).
La formacin acadmica de MF comienza con la Residencia en 1997
y el postgrado recin se crea y funciona algunos aos despus, por lo
que el nmero de MF producido
es notoriamente escaso, digamos
poco ms de una centena.
Podr disponerse de especialistas en Medicina Interna y Pediatra
para el trabajo en el primer nivel,
pero debern adiestrarse para tener
cierta polivalencia que les permita
cumplir su funcin segn se ha definido para el MF. Est demostrado que otros especialistas no son
funcionales para el trabajo en el
primer nivel. En otros pases hay
experiencia en la adaptacin mdica que se plantea.
Los mdicos generales (graduados sin cursos de postgrado) debern valorarse individualmente
en cuanto a su competencia profesional para el cargo y segn esa
valoracin podrn requerir cursos
complementarios o no. Existe una
masa de mdicos con pocos aos
de recibidos y penosas situaciones
laborales. En el interior existen
mdicos autodidactas en MF con
una rica experiencia en terreno.
Respecto del personal auxiliar
de enfermera y de limpieza, con-

Humanos. Sern: mdico de


medicina general o MF, odontlogo, auxiliar de enfermera, auxiliar
de limpieza. El nmero de ellos
depender de la cobertura horaria
del servicio y del nmero de habitantes y la estructura demogrfica
de la poblacin a cargo. Deber
establecerse una relacin peridica
permanente con personal del segundo nivel de atencin que ejerza
sus funciones propias directamente, y de asesoramiento cuando corresponda. Se plantean en relacin
con Enfermera (licenciada en enfermera), Servicio Social (asistente
social) y con mdicos consultantes.
Las caractersticas de la demografa mdica en el pas dificultan
la posibilidad de contar con recursos humanos en cantidad suficiente, con una formacin adecuada
a la funcin. En una poblacin

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sideramos importante que proceda


del lugar donde trabaja o de sus
aledaos. Sirve como nexo adecuado con la poblacin a cargo,
contribuye a la comprensin de
pautas culturales diferentes entre
poblacin usuaria y equipo de salud, introduce el lenguaje adecuado para el entendimiento, se siente
comprometido con el trabajo que
realiza, el ausentismo sera mnimo. Las exigencias actuales de la
Facultad de Enfermera respecto a
que el ingreso a cursos de Auxiliar
de Enfermera se limita a quienes
tengan aprobado 6 ao de Secundaria, constituye un grave error.
En Uruguay hay una relacin de 5
a 1 entre el nmero de mdicos y el
de personal de enfermera. Debiera
validarse la formacin en servicio
de este personal con todos los controles y evaluaciones que se quieran, pero permitiendo su incorporacin al trabajo. La seleccin debe
basarse en cualidades personales,
no en bases curriculares excluyentes que no aseguran personal apto.

incluye en el punto la consulta con


ecografista para ecografas programadas y capacitacin en servicio
del MF.
Atencin domiciliaria para control evolutivo de episodios de enfermedad breves, para control y
complemento de informacin sobre portadores de afecciones crnicas y para tener una visin directa
del conjunto familiar y su habitat.
Rehabilitacin domiciliaria.
Atencin relativa a salud reproductiva.
Prevencin de cncer de cuello
uterino, mama, prstata, colon.
Educacin sanitaria sobre aspectos preventivos, vacunacin, hbitos alimentarios, modificaciones
del estilo de vida, salud reproductiva, programas de autoayuda, etctera.
Realizar como mnimo una
consulta anual por usuario, considerando que se puede visitar un
hogar sin que necesariamente consulte cada integrante.
Exmenes complementarios de
laboratorio, sencillos, encuadrados
dentro de lo que en otros medios
se denominan laboratorio en consultorio, near patient test (NPT) o
point of care. (Glucemia mediante
sangre capilar, exmenes inmunolgicos para la pesquisa de HIV,
hepatitis A y B, VDRL, toxoplasmosis, cinta reactiva para la orina,
PSA, estrectococo B, etctera).

5. FUNCIONAMIENTO
Tareas. Atencin de la demanda
incluyendo situaciones de urgencia.
Atencin programada de episodios no urgentes, de pacientes
crnicos y su seguimiento, control
del nio sano, de embarazadas. Se

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fa clnica programada mediante la


rotacin peridica de un electrocardigrafo entre las policlnicas
involucradas. Oximetra. Exmenes complementarios de laboratorio segn tcnicas de NPT comentadas. Sondaje vesical. Toma de
muestras para estudio de Papanicolaou. Colocacin de DIU. Procedimientos de pequea ciruga:
sutura de heridas, curaciones, drenaje de abcesos, panadizos, bartholinitis, tratamiento de quemaduras
de primer y segundo grado cuando
no haya compromiso vital ni funcional, toma de biopsias cuando
corresponda, etctera. Otoscopia.
Oftalmoscopia.

Vacunaciones.
Registro de las consultas en formularios de consulta y en la historia
clnica familiar.
Esterilizacin de materiales.
Registro de la actividad de enfermera.
Instruccin del personal auxiliar
relativa a limpieza del local; lavado, desinfeccin y esterilizacin
de materiales; tratamiento de desechos; seguridad en depsito de
frmacos si los hubiera.
Programa de farmacia y de recoleccin de muestras en relacin con
el establecimiento de segundo nivel, que permita realizar esas tareas
sin necesidad de que el paciente se
desplace a dicho establecimiento.
Coordinacin con programas de
direccin centralizada: anticoagulacin, fisiatra, cuidados paliativos,
farmacodependencia, salud mental.
Formacin, asesoramiento y colaboracin con la Comisin de Apoyo.
Administracin de recursos en la
medida en que se indican gastos.
Formulacin de un programa de
estudio de la morbilidad con la colaboracin de sectores centralizados
competentes.

6. EVALUACIN
Deber evaluarse la calidad de la
atencin de la salud en cada rea de
atencin, en el conjunto de ellas,
en el establecimiento de segundo
nivel y en el nivel hospitalario
cuando corresponda. Se propone
para el primer nivel, a modo de
ejemplo:
-medidas de la actividad: tasa de
consultas, tasa de historias clnicas
adecuadas, cobertura poblacional
de inmunizaciones, cobertura de
test de Papanicolaou.
-evaluacin de la calidad: tasas
de traslado adecuado/inadecuado
de pacientes; tiempo transcurrido
entre la primera consulta y el diag-

Procedimientos
Control de la va area. Control
de la va venosa. Electrocardiogra-

116

nstico segn el registro de la historia clnica; estadio del cncer en


el momento del diagnstico; tasa
de compensacin metablica de
diabticos; tasa de compensacin
de pacientes hipertensos; grado de
satisfaccin de los usuarios; grado
de satisfaccin del personal sanitario.

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