FICHA DE AVALIAO

DADOS PESSOAIS
Nome:
Data de Nascimento: _____/_____/_____
Estado Civel:

Sexo:

( ) Feminino ( ) Masculino

Filhos:

Quantos:

Profisso/Ocupao:

Escolaridade:

Endereo:

N:

Bairro:

CEP:

Telefone:

Cidade:

Celular:

E-mail

EM CASO DE EMERGENCIA
Nome:

Telefone:

Vinculo:

PERFIL
Peso:

Altura:

Esta Gravida ( ) Sim ( ) No

Fumante: ( ) No ( ) Sim ( ) Ex-fumante

Quantidade por dia:

Esforos Repetitivos: ( ) No ( ) Sim

Especifique:

Faz uso de bebidas alcolicas: ( ) No ( ) Sim

Frequencia:

Pratica Atividades Fisicas: ( ) No ( ) Sim

Como considera a sua alimentao:

Qual:

( ) Boa

( ) Regular

Frequencia:
( ) Ruim

Quantidade de agua ingerida por dia:

Problemas Gastrointestinais: ( ) Reteno de Gases ( ) Constipao (

) M Digesto

Como considera seus niveis de laser: ( ) Bom ( ) Regular ( ) Ruim

Qualidade do Sono: ( ) Suficiente ( ) Insuficiente ( ) Insnia ( ) Sonolncia ( ) Agitado ( ) Usa Medicamentos
Disposio: ( ) Alta ( ) Normal ( )Baixa

Estresse: ( ) Alto ( ) Normal ( ) Baixo

Ansiedade: ( ) No ( ) Sim ( ) Tendncia

Depresso: ( ) No ( ) Sim ( ) Tendncia

Sintomas da TPM:
Sintomas da Menopausa/Antropausa:
Faz uso de: ( ) Oculos ( )Lente de Contato ( ) No usa

HISTORICO DE SAUDE E ANTECEDENTES FAMILIARES

Data da Ultima Consulta Mdica: _____/_____/_____
Faz uso de algum medicamento: ( ) No ( ) Sim

Qual:

Motivo:

Possui Algum tipo de Alergia: ( ) No ( ) Sim

Especifique:

Seus nives de presso arterial so: ( ) Altos ( ) Regulares ( ) Baixos ( ) No sei

Possui Diabetes: ( ) No ( ) Sim

Que Tipo: ( ) Tipo 1 ( ) Tipo 2

Que horas toma/tomou insulina:

Possui Tumor/Cncer: ( ) No ( ) Sim
Tem Historico de Doenas na Familia: ( ) No ( ) Sim

Especifique:

J fez alguma cirugia: ( ) No ( ) Sim

J sofreu alguma fratura: ( ) No ( ) Sim

Especifique:
Local:

Especifique:

TERMO DE CINCIA
Eu __________________________________________________, portador do RG n_____________________________,
declaro que as informaes anteriormente concedidas so expressamente verdadeiras.
Data: _______/_______/_________
Assinatura do Cliente: _____________________________________________________________________
Responsvel Legal: ____________________________________________RG n_______________________

Queixa Principal:
Objetivo:

Alimentou-se h:
Conduta:

Data: ______/______/_______

Profissional: ________________________________

Como se sentiu desde o ultimo atendimento:

Queixa Principal:
Objetivo:

Alimentou-se h:
Conduta:

Data: ______/______/_______

Profissional: ________________________________

Como se sentiu desde o ultimo atendimento:

Queixa Principal:
Objetivo:

Alimentou-se h:
Conduta:

Data: ______/______/_______

Profissional: ________________________________