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Medicina Interna I

Clase 1: Conceptos generales del uso de antimicrobianos


Dra. Concha

Este es un caso clnico, es una paciente de 62 aos, mujer y que tiene una IRC, la paciente es alrgica a la
penicilina y adems tiene antecedentes de una ciruga por una incontinencia urinaria y esta paciente
presenta poliaquiuria, disuria, dolor lumbar izquierdo asociado a fiebre y tiene adems signos de sepsis, en
el contexto de una paciente que esta con hipotensin, con fiebre, con leucocitosis, requiere volumen, etc. Y
se le hace una ecografa abdominal y se muestra que tiene colecciones renales en el rin izquierdo y queda
la duda de que si es absceso. Entonces el diagnstico es, lo ms probable, una infeccin urinaria alta, ya
que tiene fiebre, tiene dolor lumbar, etc y complicada porque tiene estas colecciones que parecieran ser
abscesos.
Ya, en este contexto, segn lo que han manejado en farmacologa, microbiologa, cualquier cosa, cul sera
el mejor antimicrobiano o cuales creen ustedes que le dejaran? Ceftriaxona
Y la Ceftriaxona, a grandes rasgos, qu es? una cefalosporina de tercera generacin. Entonces, si es de
tercera generacin, es efectiva contra Gram negativos los cuales son los principales causales de infeccin
urinaria, una E. coli, una Klebsiella, un Proteus, etc.
Ya, que otro antimicrobiano Claritromicina? Ya, que es la Claritromicina.
Es un macrlido, y que generalmente se da para agentes que son atpicos, por ejemplo, para Mycoplasma,
muy poco para Legionella, para Chlamydia, que en realidad no son causantes de infeccin urinaria, son ms
bien respiratorios, entonces no tendran mucho que ver aqu porque la paciente tiene una infeccin urinaria.
Que otro? Amoxicilina, en Colombia si, en Chile no, y eso es porque la E. coli tiene una sensibilidad del 30%
y cuando t tienes en tu flora un 80% sensibilidad ah es el corte para tu decir que tal antibitico si o cual
no, de hecho, en este antibiograma del sedimento de orina no se le va a medir amoxicilina porque en Chile
no tiene mucha utilidad. En Chile nunca tratar una ITU con amoxicilina.
Vancomicina, es un antibitico que principalmente est enfocada a cocceas Gram positivas, S. aureus,
estreptococo, enterococo, o sea, a no ser que tengamos a un enterococo, o un S. aureus, no podemos
dejarle vancomicina como primera opcin.
Ya, alguna otra que se les ocurra? Ciprofloxacino, esta es una quinolona, tiene muy buena llegada al
parnquima renal, en este momento tenemos una sensibilidad de 80% de sensibilidad, pero que cosa les
llama la atencin a ustedes, que deberan considerar, es una paciente que tiene algunas cosas importantes,
es una paciente que tiene una falla renal, entonces tenemos que ajustar el ATB a su funcin renal, es una
paciente que es alrgica a la PNC, podramos dejar una PNC de buenas a primeras, tenemos que saber qu
tipo de alergia es la que tuvo, porque no todas las alergias me contraindican el uso de ATB, tuvo una ciruga
por incontinencia urinaria, y eso es importante porque una ciruga para incontinencia urinaria, se manipulo
la va urinaria, estuvo hospitalizada y si fue hace poco tiempo, lo ms probable es que est colonizado su
tracto urinario y las cepas que vamos a obtener ah es completamente distinta a las cepas que
encontraramos en una paciente que viene de la comunidad.
Esas cosas son importantes para que yo pueda elegir el mejor ATB.

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Primero, la edad de la paciente, hay ATB que no le vamos a dejar a algunos pacientes, o que si los dejamos
los vamos a dejar con miedo, sobre todo los aminoglucsidos
Lo otro, es ajustar a la funcin renal y que por supuesto que si la paciente est en dilisis lo tenemos que
ajustar an ms
Preguntar qu tipo de alergia es la que tuvo, las alergias que a nosotros nos interesan y que contraindican
una PNC es las que hacen con una anafilaxis, o sea, edema palpebral, edema de cavidad oral, que tengan
compromiso de laringe, si es una urticaria y yo necesito dejarle una PNC, el beneficio va a ser mayor que el
riesgo que haga anafilaxis.
Ahora la posibilidad que esta paciente tenga adems microorganismos multi resistentes, porque estuvo
hospitalizada, porque estuvo en una ciruga, tambin le agrega otro riesgo para elegir el antimicrobiano, y
el mismo uso de la
Ahora segn los sntomas, yo tengo que ver, que ATB tiene una buena llegada al parnquima renal, no
solamente que se vaya por la orina, sino que tena una penetracin en el parnquima, nitrofurantoina, por
ejemplo, es muy buena para una ITU baja, porque por ah se elimina, pero no tiene una penetracin al
parnquima renal. Lo otro, que no se altere con pH cido, porque si yo estoy pensando que la paciente tiene
una coleccin, o tiene un absceso, mi ATB no va a entrar, entonces no saco nada con dejarle un
aminoglucsido por ejemplo, y lo otro es que yo al darle este antimicrobiano yo no le vaya a generar mayor
toxicidad renal, no vaya a llegar a dilisis si es que la paciente an no est en dilisis.
Y por ltimo tengo que ver, si va a ser efectivo mi tratamiento, ojal elegir el que tenga menor toxicidad,
que tenga una buena va de administracin, si la paciente est shockeada, esta con una sepsis, yo no le voy
a decir que tome ciprofloxacino oral, y ver despus cuando la paciente est bien, si se puede cambiar a va
oral y obviamente nos tenemos que fijar en el costo del ATB, pero si yo me preocupo de que mi paciente
ande bien, el costo es lo ltimo que me preocupa.

Veamos en forma general entonces, que pasa con estos antimicrobianos.


En general se clasifican segn el mecanismo de accin que tengan, hay algunos que:

Van a inhibir la sntesis de la pared celular, y esto es principalmente la accin de los lactmicos,
los lactmicos son capaces de producir dos cosas, alteran las protenas PBP, a las cuales se van a
unir estos lactmicos y lo otro es que cuando ingresa este ATB genera que la misma clula sea
capaz de producir una autolisis, entonces los lactmicos son bactericidas, inhibe la formacin del
pptidoglicano, que en algunas bacterias es una capa muy gruesa y eso permite que tenga una muy
buena accin. En general, los lactmicos son muy buenos, tienen un amplio espectro, segn la
familia, y son los que tienen menor toxicidad.
Inhiben la sntesis proteica, aqu estn los aminoglucsidos, estn los macrlidos y las tetraciclinas, y
lo importante aqu es que inhiben la transcripcin del material gentico.
Los que inhiben directamente la formacin de ADN o ARN, aqu estn las quinolonas y por eso es que
son bien cuestionadas las quinolonas en los nios, por la formacin de los cartlagos, que eso an
est en duda. Las sulfonamidas, tambin estn en este mismo grupo, tiene un efecto bactericida, son
bastante buenos

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Y por ltimo estn los que alteran la permeabilidad celular, no la sntesis de la pared, son como
detergentes por decirlo de alguna forma, que empiezan como a limpiar y a desintegrar la pared, no
es como los lactmicos que destruyen definitivamente el pptidoglicano. Y aqu la ms importantes
que tenemos es la prolimixina, como por ejemplo el colistn, que es un frmaco activo que lo
estamos ocupando en microorganismos que sean resistentes.

Tambin hay otra clasificacin de los antimicrobianos, que es segn el componente qumico, hay algunos
que tienen anillo lactmico, como las penicilinas, cefalosporinas y los carbapenmicos y aqu en general
segn lo que tengan uno los va a diferenciar.
En general se manejan los ATB en la clnica, segn la susceptibilidad y segn el MO ms que el componente
qumico que tengan, revisemos los ms importantes.
lactmicos
Todos los lactmicos, comparten un mismo anillo, que tiene una accin sobre esta pared celular y lo
importante es que esta pared celular, en humanos, en nuestras clulas en general, no la tenemos y por eso
es que los lactmicos tengan menor toxicidad.
Inhiben la formacin del pptidoglicano, provocan la activacin de algunas enzimas auto lticas son
bactericidas, y la resistencia de estos lactmicos, que ustedes las tienen que saber, es que:
- Las bacterias pueden tener alguna alteracin de permeabilidad frente a estos lactmicos, que generen
alguna barrera que impida el paso del ATB
- Que se modifiquen estas PBP, y al modificarse el sitio de unin del lactmico, ste no se va a poder unir
en ninguna parte
- El mecanismo ms importante es la produccin de lactamasas, las cepas BLEE, las lactamasas son unas
enzimas que van a destruir los lactmicos, hay una gama amplia de lactamasas y en un extremo estn las
lactamasas de espectro extendido (BLEE) resulta que estas BLEE son capaces de hidrolizar, de quemar,
muchos de los lactmicos, incluyendo las cefalosporinas, entonces si yo les pregunto, cual es el principal
mecanismo de resistencia de las bacterias frente a un lactmico, es la produccin de lactamasas, no la
produccin de BLEE, porque es una parte de las lactamasas.
Y por ltimo est la expresin de bombas de expulsin activa, hay algunas porinas o algunas protenas que
estn dentro de la membrana y de la pared celular que toma el ATB y lo expulsa.
Dentro de los lactmicos estn, las penicilinas, las cefalosporinas, los carbapenmicos, los inhibidores de
lactamasas, como por ejemplo el cido clavulnico en la amoxicilina, que puede ir agregado a un
lactmico para inhibir las lactamasas, esa es su gracia.
Si yo les pregunto, mencineme 5 penicilinas, Penicilina G (sdica), penicilina benzatina, amoxicilina,
flucoxacilina, ampicilina.
La gracia que tiene la penicilina sdica es que es una ATB que se puede dar EV, tiene accin frente a
algunos MO en el SNC porque traspasa la barrera hematoenceflica, a diferencia de la PNC benzatina que
solamente se ocupa de depsito e IM.

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Estas penicilinas son activas frente a cocceas gram positivas y algunos gram negativos, lo importante aqu
es que el meningococo es bastante sensible a las PNC, y el treponema tambin, en los casos de sfilis por
ejemplo, tanto primaria, en la cual ustedes van a dejar PNC benzatina IM o si tiene una sfilis secundaria o
terciaria si tiene compromiso ya de SNC le pueden dejar PNC sdica, ese es el tratamiento.
Ahora hay algunas PNC que son especficamente anti estafiloccicas, y aqu est, la meticilina, la oxacilina,
la cloxacilina y la flucoxacilina. La meticilina y la oxacilina son solamente en discos para ver la sensibilidad
in vitro, entonces por ejemplo si yo tengo un estfilo aureus que es meticilino u oxacilino sensible quiere
decir que es sensible a la cloxacilina. Un concepto nuevo, si ustedes tienen un estfilo aureus resistente a
meticilina u oxacilina, por lo tanto no va a ser sensible a la cloxacilina, es un agente bastante frecuente de
ver en forma intrahospitalaria y tiene otros ATB para tratarlo, cotrimoxazol, vancomicina, etc.
Despus estn las aminopenicilinas, ampicilina, amoxicilina, y la bacampicilina que nosotros no la usamos
ac, la ampicilina es de eleccin para enterococo y tambin para listeria, y la amoxicilina, ustedes saben
que es para estreptococo, principalmente en cuadros de neumona, para el neumococo es bastante sensible,
de hecho no hay en este momento en Chile resistencia del neumococo frente a la amoxicilina.
Y por ltimo estn las carboxipeniciinas o las ureidopenicilinas, que la gracia de estas es que ellas amplan
el espectro, no solamente a cocceas gram positivas, sino que tambin tienen un buen efecto frente a BGN,
y aqu es importante porque adems actan sobre pseudomona.
Por lo tanto, una paciente que tuviera esta misma infeccin urinaria, con una E. coli que es multisensible y
ustedes le podran dejar por ejemplo piperacilina tazobactam, le podran dejar a esa paciente dicho
tratamiento. Ahora lo que uno quiere es siempre elegir el mejor ATB que sea especfico para la bacteria,
porque una PNC de cuarta generacin es como tirarle mucho digamos.

Inhibidores de lactamasas
Lo que hacen es que inhiben el principal mecanismo de resistencia que es la produccin de lactamasas,
cuales son las combinaciones que tenemos disponibles:
- Amoxicilina con cido clavulnico
- Ampicilina con sulbactam
- Piperacilina tazobactam

Cefalosporinas
Las cefalosporinas, a diferencia de las PNC tambin comienzan a ampliar su espectro, y aqu segn la
aparicin o cepas a cuales afectan se van a dividir en generaciones:
- Primera generacin: lo que tienen que conocer ustedes es el cefadroxilo que viene de 500mg y la dosis es 1
cada 12h y la va nicamente es oral, y la cefazolina que es EV, que se da 1gr cada 8 horas.

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- Segunda generacin: esta la cefuroxima, es un excelente lactmico para infecciones urinarias, muy
buena llegada al parnquima renal, como es de segunda generacin, no es que ample el espectro y mate un
montn de bacterias y tambin tenga en algn rol en la flora intestinal propia de los pacientes.
Tercera generacin: son las ms conocidas, est la cefoperazona, la cefotaxima, ceftazidima y la
ceftriaxona, la gracia o la diferencia que tienen todas estas de tercera generacin es que la ceftriaxona es
la nica que se puede dar una vez al da, porque la vida media que tiene es de 8 horas, el resto de las
cefalosporinas la vida media va entre 1 a 2 horas, mximo 4 horas. Las cefalosporinas de tercera generacin
que vienen con inhibidor de lactamasas es la cefoperazona sulbactam, que la ocupamos bastante y que
tiene un efecto sobre pseudomona que es sper importante.
Y despus estn los de cuarta generacin como el cefepime.
Y los de quinta que no estn disponibles en Chile, pero la gracia que tiene es que tienen accin frente al S.
aureus meticilino resistente.
Y si ustedes comparan ac el cuadro paralelo, lo que van haciendo las cefalosporinas de:
- Primera generacin es que primero van contra las cocceas gram positivas, o sea nuevamente por ejemplo
el cefadroxilo o cefazolina, son muy buenas para infecciones de tejidos blandos como una celulitis por S.
aureus, las cuales pueden dejar cefazolina EV y despus cambiar a cefadroxilo cuando son meticilino
sensible. Y tienen menor accin frente a gram negativos, una E. coli que es sensible a cefazolina, ustedes le
pueden dejar cefazolina, de hecho esa es la indicacin en pacientes embarazadas.
- Segunda generacin: la gracia que tienen es que aparte de cocceas gram positivas, aumenta hacia gram
negativo y tienen accin frente a Haemophilus
- Tercera generacin: ya van disminuyendo su espectro para cocceas gram positivas y lo ampla para gram
negativos, y por eso se les da a todas las klebsiellas, a los Proteus, a las E. coli y algunas otras
enterobacterias.
- Cuarta generacin: la gracia que tienen es que inhiben de alguna forma este mecanismo BLEE que tienen
algunas de las bacterias y que ustedes se las podran dar a pacientes que tengan MO con resistencia a
cefalosporinas de las generaciones anteriores.
- Quinta generacin: que tiene accin sobre el estfilo meticilino resistente.
Esto tienen que saberlo, los lactmicos o cefalosporina que tienen accin sobre Pseudomona es
ceftazidima que se tiene que dar en dosis mxima por tiempo completo, la cefoperazona, el cefepime y el
ceftobiprole.

Carbapenmicos
Los carbapenmicos son los que tienen mayor espectro, ustedes si parten un tratamiento con un
carbapenmico es como si se fueran a la segura, pero no es la idea, porque fjense que si ustedes dan un
carbapenmico estn inmediatamente como matndole ese microbiano para esa paciente, el concepto para
ustedes que si un paciente est grave obviamente no le van a dar la opcin para ese paciente como para
probar con una penicilina, ciprofloxacino, etc, ah van a partir con lo ms alto que tengo y de ah voy a ver

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dependiendo el microorganismo que tenga. Pero si es una paciente que no est tan grave, y que permite que
yo parta desde una primera lnea ah comienzo a subir segn la susceptibilidad del antimicrobiano.
Los carbapenmicos tienen muy buena penetracin a la pared bacteriana, tiene gran afinidad con las
enzimas formadoras de pptidoglicano, por lo tanto le destruye completamente la pared celular y los que
nosotros tenemos disponibles es Imipenem que viene siempre con cilastatina, porque el imipenem solo es
destruido a nivel renal, pero no lo van a encontrar en el comercio sin cilastatina. Meropenem, es igual que
imipenem en cuanto a espectro, lo nico que puede diferenciarlos es que el imipenem pudiera tener mayor
probabilidad de provocar convulsiones en los pacientes, por lo tanto uno prefiere usar Meropenem en
pacientes que tienen meningitis, en pacientes que tienen abscesos de sistema nervioso central. Y
ertapenem, es un ATB que se estudi principalmente para infecciones intra-abdominal, de los 3 la diferencia
est en el espectro, imipenem es igual que Meropenem, pero ertapenem no tiene accin frente a
Acinetobacter y frente a pseudomona y eso tienen que saberlo, pero tienen accin frente a BGN, algunas
cocceas gram positivas pero no tiene accin frente a estafilococo, si frente a estreptococo, y solamente
estn disponibles en forma endovenosa.
Algunas reacciones adversas, la hipersensibilidad, que ya dijimos que algunos pacientes pueden cursar con
anafilaxis, pueden hacer anemia hemoltica, los pacientes con lactmicos pueden cursar tambin con
leucopenia, pueden hacer fiebre por antibiticos. La cloxa es bastante frecuente que cause hepatitis en los
pacientes. Pueden causar diarrea y esto por el cido clavulnico, no s si ustedes alguna vez han tomado
amoxicilina con clavulnico, por alguna sinusitis o por algn cuadro respiratorio, pero es bastante
desagradable, bastante fuerte y puede causar diarrea.
Y una cosa interesante es esto, un paciente que se presenta con fiebre, con adenopatas, con odinofagia, y
que ustedes sospechen que puede estar cursando con una faringoamigdalitis y le dan un lactmico, y el
paciente hace un rush o hace un exantema cutneo, lo ms probable es que sea una mononucleosis, que sea
de origen viral, ms que de un origen bacteriano.
Ahora en forma cruzada, si yo tengo un paciente que me hizo una anafilaxia con PNC, cual es la probabilidad
que yo dejndole una cefalosporina, que tambin tiene el mismo anillo, pero un poco ms trabajado
digamos, haga una anafilaxis, es de aproximadamente un 10%, o sea, tampoco est contraindicada una
cefalosporina en un paciente que hizo anafilaxia con PNC, pero en esos casos uno siempre prefiere dejar un
carbapenmico, porque la reaccin cruzada es de un 0%.

Aminoglucsidos
La cobertura de los aminoglucsidos, ac est la gentamicina, estreptomicina, amikacina, es cobertura
principalmente para gram negativos, en general, la amikacina es sensible en la mayora de las cepas que
nosotros tenemos, en general va asociado a algunas penicilinas cuando hay endocarditis, lo malo es que no
alcanza el nivel del lquido cefalorraqudeo, por lo tanto en ese caso uno siempre prefiere un lactmico y
no llega tampoco a prstata, as que ojo con los pacientes que estn con prostatitis que tiene una E. coli,
una Klebsiella, etc, y que sea sensible a amikacina, no darle amikacina porque no entra a la prstata y tiene
muy buena llegada a parnquima renal, sta es de eleccin, es de evidencia A1 en una paciente que tiene
infeccin urinaria por una E. coli multisensible.

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Reacciones adversas
Sabemos que pueden hacer nefrotoxicidad, ojo en las edades extremas, ojo en pacientes que estn usando
otros frmacos que estn afectando la funcin renal, pueden causar ototoxicidad y tambin pueden causar
bloqueo neuromuscular y eso uno lo ve cuando tiene un paciente con lesin mecnica que le estn dejando
aminoglucsidos y que cuesta sacarlos del ventilador.

Macrlidos
Aqu mencionar a la Claritromicina, es especialmente para neumona por agentes atpicos, casos de uretritis,
la cobertura para neumococo la verdad es que est en disminucin, para azitromicina la susceptibilidad es
de un 60%, cuando tengan un cuadro bronquial o respiratorio alto, azitromicina solo si no ha ocupado algn
macrlido previamente. Es para microorganismos intracelulares, para Mycoplasma, para Chlamydia, para
Mycobacterium, Toxoplasma y otros, y uno lo puede usar en caso de que tenga alergia las penicilinas.

Quinolonas
En general las quinolonas tienen una vida media prolongada, eso permite darlo una o dos veces al da, tiene
una muy buena biodisponibilidad, es lo mismo dar ciprofloxacino EV que darlo VO, lo bueno es que el
ciprofloxacino tiene una buena cobertura para BGN, buena penetracin en tejido renal, tejido pancretico,
prosttico, y el levofloxacino con moxifloxacino que son las nuevas quinolonas lo que ayuda es que no
solamente tienen cobertura para BGN sino que tambin para cocceas gram positivas, o sea, ustedes pueden
tratar una neumona por neumococo con levofloxacino, y el moxifloxacino tiene tambin accin para el
pncreas.
Cosas a considerar: estos pacientes pueden hacer tendinitis, o pueden tener prolongacin del QT sobre todo
en pacientes de mayor edad.

En general, cuando uno deja tratamientos combinados de antimicrobianos:


- Cuando uno no sabe la etiologa o la sensibilidad que pueden tener los microorganismos
- Cuando sabemos que se produce un sinergismo, esto se ve cuando uno le agrega aminoglucsidos a
lactmicos, el lactmico va a inhibir la sntesis de la pared y el aminoglucsido va a entrar y provocar la
alteracin en todo lo que tenga que ver la formacin con las cadenas de ARN
- En las infecciones polimicrobianas, por ejemplo, en infecciones abdominales, ginecolgicas, tambin tengo
que dejar terapia combinada sobre todo para anaerobios.
- Y por ltimo, para evitar resistencia, como en casos de tuberculosis, o en algunos casos para tratar
Pseudomona, recuerden que para Pseudomona va a ser siempre un tratamiento en las dosis ms altas, en el
tiempo ms completo y en algunos casos con terapia combinada.

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Por lo tanto, pasos para la indicacin de un antimicrobiano, para poder elegir el mejor ATB.
- Tratamiento emprico inicial, ojal antes de partir un ATB, tomarle todos los cultivos que necesito,
hemocultivo, urocultivo, cultivo de lquido pleural, LCR, etc.
- Estar atento a estar llamando al tecnlogo o al microbilogo.
- Ver el sitio de accin donde va a llegar el antimicrobiano y que penetracin tiene en el tejido.
- Identificar el husped, es un paciente que est en edad extrema, est con alguna alteracin de su volumen
corporal, est embarazada.
- Ver la va de administracin, cuanto tiempo lo voy a pasar, lo voy a poder cambiar a VO.
- Costos.