Universidad Andina Nstor Cceres Velsquez C.A.P.

de Medicina_______

universidad andina nstor

CCeres velsquez
C.A.P.
Medicina Humana

-CURSO DE : HEMATOLOGA
-Semestre: OCTAVO
-ESTUDIANTE: SALLUCA VSQUEZ EMMA KARIN

Juliaca -2014

Prcticas de HEMATOLOGA

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HISTORIA CLINICA NRO 01

Servicio: Medicina- mujeres

Nro. Cama: 53

I. ANAMNESIS

A) FILIACION
1. Nombre
2. Edad
3. Sexo
4. Raza
5. Estado civil
6. Grado de instruccin
7. Idioma (s)
8. Ocupacin actual
9. Lugar y fecha de nacimiento
10. Lugar de procedencia
11. Residencias anteriores
12. Religin
13. Informante
14. Informacin confiable
15. Fecha de ingreso
16. Fecha de elaboracin
17. Elaborado por

: Mayori Lisbet Mquera Araca

: 21 aos
: Femenino
: Mestiza
: Soltera
: Superior
: Espaol
: Estudiante
: 29/10/1993
: Puno
: Puno
: Adventista
: Directo
: Si
:04/10/14
: 06/10/14
: Est. Emma Salluca Vasquez

B) ENFERMEDAD ACTUAL
1. Motivo de consulta:
Dolor en columna lumbar
Fiebre
Escalofros
Vmitos
Cefalea
2. Tiempo de enfermedad : 3 dias
3. Forma de Inicio
: Brusco
4. Curso de la enfermedad : Progresivo
5. Relato cronolgico
:
Paciente refiere haber iniciado su cuadro patolgico el da lunes 04/10/14 al
despertar con una sensacin de alza trmica no cuantificada de tipo
intermitente que se acompaaba de cefalea holocraneana de moderada
intensidad que se haca ms intenso con los episodios emticos.
Tambin refiere haber presentado nauseas que ocasionalmente llegaba al
vmito, el cual era de aspecto amarillento y en episodios de 6 veces al da
aproximadamente.
Refiere que en horas de la tarde aparece lumbalgia en el lado derecho de tipo
presivo y de moderada intensidad que va evolucionando conforme transcurre el
tiempo hasta tornarse tan intenso que es insoportable por la paciente, siendo el
lunes alrededor de las 2:00 am donde acude a emergencia del hospital MNB
donde se decide su inmediata hospitalizacin.
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6. Funciones biolgicas:
Apetito
: Hiporexia
Sed
: Polidipsia
Diuresis
: cuatro veces por da
Deposiciones
: una vez por da
Sueo
: No concilia el sueo fcilmente.
Peso
: 56 Kg
C)

ANTECENDENTES
ANTECENTES PERSONALES
ANTECENDENTES FISIOLOGICOS
Gestacin
: No refiere
Control prenatal
: No refiere
Edad gestacional
: Normal
Parto
: Eutosico
Lactancia
: Materna, hasta los dos aos de edad
Peso al nacer
: No refiere
Desarrollo psicomotor : Aparentemente normal
Inmunizaciones
: Refiere completas
ANTECEDENTES PATOLGICOS
Enfermedades Anteriores
: peritonitis
Hospitalizaciones Anteriores :
En una oportunidad por peritonitis hace un ao aprox.
Intervenciones Quirrgicas : hace un ao por peritonitis
Enfermedades infectocontagiosas: Niega
Enfermedades parasitarias
: Niega
Diabetes:
No
Hipertensin: No
TBC: No
Alergias: Niega
HIV: No
HBV: No
Transfusiones sanguneas
: No
Traumatismos
: Niega
ANTECEDENTES GINECOOBSTETRICOS
Menarquia
: 15 aos
Rgimen Catamenial
: 4/28 das
Inicio de Relaciones Sexuales
: 19 aos
Mtodos Anticonceptivos
: No
Infecciones de Transmisin Sexual : Niega
PAP (Papanicolaou)
: No
Gestas: 1
Abortos: 1
Partos: 0
Nacidos Vivos: 0
Nacidos Muertos: 0
EMBARAZO ACTUAL.
FUR: 09/04/14
FPP: CPN: ninguno
Ganancia de peso: No

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ANTECEDENTES FAMILIARES:
Padre: Vivo, aparentemente sano
Madre: Viva, aparentemente sana
Hermanos: 4; 2 varones, 2 mujeres, aparentemente sanos
Cnyuge: No refiere.
Hijo: ninguno
ANTECEDENTES SOCIOECONOMICOS
Vivienda: Material noble de dos pisos
Servicios bsicos: tiene agua, desage y luz
Crianza de animales: Gato
Alimentacin: 3 veces al da a predominio de carbohidratos
Vestimenta: De acuerdo a la regin
HBITOS :
Te: Si
Tabaco: No
Alcohol: No

Caf: Si
Coca: No
Drogas/otros: Niega

II. EXAMEN FISICO

A) EXAMEN FISICO GENERAL

1. Signos vitales:
PA: 100/60 mmHg
Pulso: 120 x
T: 38.2 C
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.

FC: 90 x
FR: 22 x

Somatometra:
Peso: 56 Kg.
Talla: 154 cm
Estado General: AREG (Aparente Regular Estado General)
Estado de Nutricin: AREN (Aparente Regular Estado de Nutricin)
Estado de Hidratacin: AREH (Aparente Regular Estado de Hidratacin)
Estado de Conciencia: Lcido Orientado en Tiempo Espacio y Persona
Posicin y actitud: Decbito dorsal activa
Tipo Constitucional: Normolneo
De ambulacin o marcha: Aparentemente normal
Fascies: compuesta
Piel y faneras:
Piel:
Color
: Rosado
Temperatura
: 36.2C
Humedad
: Conservada
Turgor y Elasticidad: Conservada
Llenado capilar : 3 segundos
Unas:
Color
: Rosadas
Espesor y Consistencia : Firme
Sistema Piloso:
Color
: Negro
Implantacin
: Buena

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Distribucin
: Uniforme
Cantidad y brillo : Normal
12. TCSC: Disminuido.
13. Sistema Linftico: No hay presencia de adenopatas ni adenomegalias.
B) EXAMEN FISICO REGIONAL
1. CABEZA
Crneo: Normocfalo, mesaticfalo
Cuero cabelludo: Sin presencia de alteracin, tumoraciones ni depresiones.
Cabello: Negro de buena implantacin.
Frente: Triangular.
Cara: Rosada flexible mvil y delgada.
Ojos y anexos:
Cejas: Negras de buena implantacion.
Parpados: Apertura palpebral conservada sin edemas.
Conjuntiva palpebral: Rosadas
Conjuntivas ocular o bulbar: Blancas hmedas y brillantes.
Pestaas: Negras de buena implantacin.
Globos Oculares: Conservadas.
Cornea: Transparente, reflejo corneal (+)
Pupilas: Isocoricas, redondeadas, simtricas, centrales e iguales entre s.
Reflejo fotomotor, consensual y de acomodacin (+).
Agudeza Visual: Conservada.
Odos: Buena implantacin, permeable, conducto auditivo externo con cerumen,
normoacusticos en ambos lados.
Nariz: Piramidal, simtrica, normal, fosas nasales permeables.
Boca: Labios hmedos, simtricos, rosados. Lengua: Central, simtrica, saburral,
rugosa, papilada, frenillo plido. Mucosa: Rosada y hmeda. Dientes: Regular
estado de conservacin, Abertura Bucal: Conservada.
2. CUELLO
Inspeccin:
Central, corto, cilndrico mvil, piel sin alteraciones, laringe y trquea centrales. No
ingurgitacin yugular.
Palpacin:
No hay presencia de adenopatas, ni adenomegalias, tejido celular subcutneo
aumentado.
Auscultacin:
No ruidos agregados, ni soplos.
3. TRAX
APARATO RESPIRATORIO:
Inspeccin: Trax simtrico mvil a la respiracin, piel rosada, Tipo de la
respiracin torcica superior.
Palpacin: Sensible no doloroso a la palpacin, con vibraciones vocales
conservadas en ambos lados, elasticidad conservada.
Percusin: Sonoridad conservada
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Auscultacin: Murmullo vesicular fisiolgico en ambos campos pulmonares, no

ruidos agregados.
APARATO CARDIOVASCULAR:
Inspeccin y Palpacin: Choque de punto no visible ni palpable
Percusin: rea cardaca percutible dentro de lmites normales
Auscultacin: Ruidos cardacos rtmicos regulares normofonticos, no se
auscultan ruidos accesorios ni soplos.
4. ABDOMEN
Inspeccin: Globuloso con presencia de una cicatriz entre la FID y el flanco
izquierdo.
Palpacin: Blando depresible, no doloroso a la palpacin superficial ni profunda.
Percusin: Sonoridad conservada.
Auscultacin: RHA (Ruidos Hidroaereos) normofonticos.
5. GENITOURINARIO
Inspeccin: Diferido.
Palpacin: PRUs (puntos renoureterales) no evaluables.
Percusin: PPL (puo percusin lumbar) positivos.
Auscultacin: RHA (ruidos hidroaereos) conservados, sin soplos.
6. VAGINA: Diferido.
7. EXTREMIDADES
Tono y tropismo conservado, sensibilidad y fuerza muscular conservada, no
presencia de edemas en miembros.
8. NEUROLOGICO

Estado de conciencia: Lcido, orientado en tiempo espacio y persona

Lenguaje: Conservado
Memoria: Conservada
Motilidad:
o Trofismo muscular.- Conservado
o Tono muscular.- Conservado
o Reflejos profundos.- Conservados
o Reflejos superficiales.- Conservados
Taxia: Conservada
Signos menngeos: no presentes

III. IMPRESIN DE DIAGNOSTICO

1.
2.
3.
4.

d/c Pielonefritis
ITU.
Sindrome febril.
Ovario poliquistico.

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IV. INDICACIONES TERAPEUTICAS

1.
2.
3.
4.
5.
6.

V.

Ceftriaxona 1g/24 h.
Ketorolaco
NaCl 9 0/00 1000cc va
S/S Hemograma completo
S/S Examen completo de orina
S/S Ecografia

EVOLUCION

07/10/2014
Paciente en su cuarto dia de hospitalizacin con el Dx de pielonefritis
refiere continuar con dolor lumbar derecho de moderada intensidad que se
atena al decbito lateral y la cefalea en regin frontal de tipo opresivo.
Tambin refiere continuar con la sensacin nauseosa pero sin los episodios
emticos antes descritos, aunque los picos febriles se mantiene en 38c por
lo cual no logra conciliar el sueo adecuadamente.
Plan: Continuar tratamiento.
08/10/2014
Paciente en su octavo dia de hospitalizacin con el diagnostico de
pielonefritis refiere mostrar mejora y ya no presentar los signos y sntomas
por los que ingreso, a excepcin de la fiebre que se presento la noche
anterior a hoy.
Plan:
- Se le da el alta medica.
- Se le indica volver en 3 dias para hacer un examen coproparasitologico y
un hemocultivo.

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