PRINCIPIOS DE CIRUGIA PERIODONTAL

Todos los procedimientos quirrgicos deben planearse con cuidado. El paciente

debe ser preparado de forma adecuada tanto en los aspectos mdicos y
psicolgicos y en los aspectos relacionados con la intervencin.
Reevaluacin despus de la fase I del tratamiento.- Consta de raspado y
alisado radicular minucioso y la eliminacin de todos los irritantes responsables
de la inflamacin periodontal. Estos procedimientos:
Eliminan por completo algunas lesiones.
Vuelven los tejidos ms firmes y consistentes, permitiendo una ciruga
ms delicada y precisa.
Familiarizan al paciente con el consultorio, operador y asistentes,
reduciendo la aprensin y miedo del paciente.
Premedicacin.- En pacientes con ninguna enfermedad sistmica no es
necesario el uso de antibiticos, sin embargo para evitar las complicaciones
posoperatorias como una reduccin del dolor y la tumefaccin, cuando se a
antibiticos antes de la ciruga periodontal y se continan por 4 a 7 dias
despus de la ciruga.
Tabaquismo.- Presenta un efecto nocivo sobre la cicatrizacin de las lesiones
periodontales, esto se informa de forma clara a los pacientes y se debe de
pedir que dejen de fumar por completo o mnimo durante 3 a 4 semanas
despus de la intervencin
Consentimiento informado.- Se debe informar al paciente en la visita inicial el
diagnostico, pronostico, los diferentes tratamientos posibles, con los resultados
esperados y los pros y contras de cada procedimiento.
Equipo de urgencias.- El operador, los asistentes y el personal del consultorio
deben ser entrenados para manejar todas las posibles urgencias que puedan
surgir.
Normas para evitar la transmisin de infecciones.- Existe peligro de
transmisin de infecciones al equipo dental u otros pacientes, sobre todo la
amenaza al sndrome de inmunodeficiencia adquirida (sida), virus de la
hepatitis B. Se recomienda uso de guantes estriles desechables, mascarillas
quirrgicas y lentes protectores.
Sedacin y anestesia.- La ciruga periodontal debe de realizarse sin dolor. Se
debe asegurar esto al paciente, desde el inicio y durante todo el procedimiento.

RESUMEN:
Preparacin del paciente:

Equipo de urgencias:

Sedacin y anestesia:

Manejo de tejidos:

Hemostasia:

Apsitos periodontales:

Instrucciones para el paciente:

Primera semana posoperatoria: Las siguientes complicaciones

pueden surgir en la primera semana posoperatoria:

Cuidado de la boca entre los procedimientos de la ciruga

periodontal:

GINGIVECTOMA

La gingivectoma es un procedimiento quirrgico mediante el cual se realiza la

escisin y supresin del tejido gingival lesionado. Su objetivo fundamental es la
eliminacin de la pared blanda de la bolsa, para disminuir su profundidad y
proporcionar la visibilidad y el acceso necesarios para eliminar los irritantes
locales. Actualmente se emplea, entre otros, para el tratamiento de la
hiperplastia o crecimiento de la enca por medicamentos, de la fibrosis de la
misma, de las bolsas supra-seas y para mejorar el acceso en tcnicas
restauradoras que invaden el espacio sub-gingival.
Procedimiento
La gingivectoma es un procedimiento que se realiza bajo anestesia local.
Consiste en eliminar la pared enferma de la bolsa. La gingivectoma se realiza
comnmente en pacientes con agrandamientos gingivales inflamatorios
crnicos o en pacientes que presentan agrandamiento despus de un
tratamiento de Ortodoncia. Por lo general la cicatrizacin no supone un
problema, ya que el rea se cubre con cemento periodontal. Los pasos a seguir
son los siguientes:

Anestesia local del rea quirrgica.

Localizacin de bolsas. Para ello se emplea una sonda
periodontal que identifica el fondo de la bolsa. Posteriormente, se
determina su profundidad y se seala esta distancia, por la parte
externa de la enca, con el marcador de Crane-Kaplan, tanto por
vestibular como por lingual.
Incisin primaria. La incisin empieza desde apical hasta los
puntos marcados, y se dirige coronal hacia un punto entre la base
de la bolsa y la cresta sea. sta debe ser biselada a 450
respecto a la superficie del diente, siguiendo el festoneado de la
enca. Se debe evitar exponer el hueso.
Incisin secundaria. Una vez terminada la incisin primaria por
vestibular y lingual, se separa el tejido blando inter-proximal
mediante una incisin con bistur de Orban, nmero 1 2 o con el
bistur de Waerhaug.
Los tejidos separados son extrados cuidadosamente con una
cureta y se elimina el tejido de granulacin, los clculos
remanentes y el cemento necrtico, dejando la raz lisa y limpia.
Durante el procedimiento quirrgico el rea se irriga
permanentemente con el propsito de eliminar el tejido cureteado
y mejorar la visibilidad.
La zona se cubre con un apsito de colgeno.

La gingivectoma est indicada cuando se presentan bolsas supra-alveolares.

Puede emplearse la tcnica de la gingivectoma para remodelar contornos
gingivales anormales, como crteres e hiperplasias, en estos casos, la tcnica
se llama gingivoplastia. No se recomienda esta tcnica en zonas donde existe
poca enca insertada pues corremos el riesgo de eliminar toda la enca
remanente. La gingivectoma presenta algunos problemas s no se evala
correctamente el grado y el tipo de destruccin que existe antes de la ciruga.
En ocasiones, los defectos no diagnosticados pueden convertirse en un
problema que conlleva, en muchos casos, cambiar la tcnica a utilizar en el
ltimo momento.
Complicaciones:
Las complicaciones a la hora de realizar la gingivectoma son muy infrecuentes.
Se dividen en inmediatas o mediatas. Las complicaciones inmediatas pueden
ser: desgarros, hemorragias, heridas en partes blandas, lesiones de los nervios
cercanos, enfisema sub-mucoso, fractura de instrumentalLas complicaciones
mediatas seran de tipo: infeccioso, hemorrgico o general (bacteriemas,
septicemias, crisis hiperglucmica o hipertiroidea, descompensaciones
cardiacas, hepatitis, etc.)

Cicatrizacin:

En primer lugar se forma un cogulo superficial; el tejido subyacente se inflama

de forma aguda; el cogulo se reemplaza por tejido de granulacin; a las 24
horas se inicia la proliferacin de nuevas clulas de tejido epitelial; las clulas
epiteliales en los mrgenes de la herida comienzan a migrar sobre el tejido de
granulacin; el tejido de granulacin, muy vascular, crece en sentido coronal y
crea un nuevo margen gingival libre y surco.
Posteriormente, los capilares neo-formados migran hacia el tejido de
granulacin y en dos semanas se conectan con los vasos gingivales; la
epitelializacin de la superficie se completa entre 5 y 14 das; la reparacin
completa del tejido conectivo se realiza en siete semanas; el fluido crevicular al
principio aumenta y despus disminuye al progresar la cicatrizacin.
Finalmente ocurrir que la queratinizacin se ir realizando paulatinamente.
Otras tcnicas de gingivectomia:
Electrociruga
Permite un contorneado adecuado del tejido y controlar la hemorragia. Est
contraindicada en pacientes con marcapasos cardaco. Si toca el hueso,
ocasiona un dao irreversible, por tanto se limita a procedimientos superficiales
como eliminacin de capuchones pericoronarios y aumentos gingivales
localizados. Cuando se utiliza para resecciones profundas provoca reseccin
gingival, necrosis, secuestro seo, exposicin de furcas y movilidad dental.
Algunos estudios informan un retraso en la cicatrizacin cuando se emplea esta
tcnica.
Quimiociruga
Utiliza qumicos como el paraformaldehdo al 5% o el hidrxido de potasio. El
uso de esta tcnica no se recomienda debido a que tiene mltiples
desventajas, como el no poder controlar su profundidad de accin, por lo que
se puede lesionar el tejido sano subyacente, adems no se puede realizar una
eficaz remodelacin gingival y tiene una cicatrizacin retardada.
Gingivectoma lser
Algunos lseres utilizados son el dixido de carbono y los de neodimio, ambos
en el rango infrarrojo. Para su uso se deben combinar con otros tipos de lser
visible para poder ver y dirigir el rayo. Debe evitarse reflejar el rayo en la
superficie de los instrumentos para no producir lesiones en los tejidos vecinos o
incluso en los ojos del operador. Su uso no se recomienda debido a que no
est apoyado en investigaciones.
Indicaciones:

Bolsas supraoseas con pared fibrosa y firme.

Agrandamientos gingivales
Abscesos periodontales supraoseos.
Alargamientos de corona (suficiente enca insertada)

Contraindicaciones de la gingivectoma
La gingivectoma est contraindicada en aquellos casos en los que se requiere
ciruga sea, por la arquitectura irregular del hueso subyacente. Tampoco se
recomienda cuando el fondo de la bolsa es apical a la unin mucogingival,
cuando se pueden presentar problemas estticos postquirrgicos ni cuando la
banda de la enca queratinizada es insuficiente.
Ventajas y desventajas
La gingivectoma es de gran utilidad ya que la tcnica quirrgica es sencilla.
Permite eliminar la bolsa completamente y los resultados estticos son muy
predecibles.
Sin embargo sus indicaciones son limitadas. Esto es as debido a que: la herida
es amplia y dolorosa, por lo que a corto plazo resulta en un problema esttico
para el paciente; cicatriza por segunda intencin; hay riesgo de exposicin de
hueso; hay prdida de la enca queratinizada; y riesgo de exponer la superficie
radicular con la consecuente hipersensibilidad.

AGRANDAMIENTO GINGIVAL
Definicin: Son cambios inflamatorios agudos y
aumento en los fibroblastos y los vasos sanguneos.
Se clasificaran segn:
su factor etiolgico.
cambios fisiolgicos.
AGRANDAMIENTO INFLAMATORIO: Se clasifica en:

crnicos

donde hay

1.- AGRANDAMIENTO INFLAMATORIO CRONICO:

Es de avance lento, indoloro. Puede ser localizado generalizado
Su etiologa es por la exposicin a la placa dental, por mala
higiene, por irritacin anormal en la anatoma, por
restauraciones inapropiadas, por tratamientos ortodnticos.
Aspecto y tumefaccin leve de la papila y enca marginal se
observa abultada en forma de salvavidas alrededor del diente
Algunas veces se observa como una masa ssil que parece
un tumor
Estas lesiones son de color rojo, rojo azulado, puede ser
blanda y frgil, de superficie suave y brillante, sangran con
facilidad
Tratamiento: Quirrgico
despus de este toda afeccin
desaparecer de forma instantnea
2.- AGRANDAMIENTO INFLAMATORIO AGUDO:
En este se encuentra el absceso gingival y absceso periodontal
lateral.
Absceso gingival
Su etiologa es la presencia de un cuerpo extrao que
transporta bacterias a la encia.
Es una lesin localizada, dolorosa, expansin rpida, aparicin
repentina.
Se localiza en la ENCIA MARGINAL o PAPILAR, esta se
encuentra de color rojo, tumefacta, con una superficie suave y
brillante, sensible a la percusin, en el lapso de 24- 48 hrs.
libera exudado.
OTROS TIPOS DE AGRANDAMIENTOS:
AGRANDAMIENTO INDUCIDO POR FARMACOS
Es un agrandamiento indoloro.

 Se
da
por
frmacos
tales
como:
anticonvulsivos,
inmunosupresores, bloqueadores de Ca.
Es de forma circular en la papila interdentaria, va del margen
gingival vestibular- lingual ; progresara como un pliego masivo
coronal que obstruye la oclusin.
Anticonvulsivo: Fenitoina y hidantoinas
FENITOINA:
Es un frmaco usado en tratamientos de arritmias y
epilepsia .Afecta al MARGEN GINGIVAL Y PAPILAR
Su agrandamiento es recurrente a pesar de la ciruga. Su
tejido de granulacin tiene multiples capilares, fibroblastos.
Su administracin sistmicaacelera la cicatrizacin gingival
al haber heridas
Inmunosupresores : Ciclosporina y tacrolim
CICLOSPORINA
Es usado para evitar rechazos en trasplantes de rganos y
como tratamiento de enfermedades autoinmunes
Al haber un agrandamiento el tejido conectivo es mas
vascularizado y tiene clulas infamatorias crnicas.
BLOQUEADORES DE CANALES DE CALCIO: Nifedipina y
diltiacem
Inhiben el flujo de calcio por la membrana celular del corazn
y clulas del musculo liso (dilata arterias coronarias)
Son usados en tratamientos hipertensin, angina pectoris,
espasmos de arteria coronaria, arritmias cardiacas.
AGRANDAMIENTO RELACIONADO CON PADECIMIENTOS SISTEMICOS:
Las enfermedades pueden afectar el periodoncio por mecanismos como:
a) AGRANDAMIENTO CONDICIONADO :La inflamacin aumenta y es
debido a la placa dental.
Agrandamiento en el embarazo:
Conocido como ANGIOGRANULOMA
Puede ser marginal y generalizada en masas simples multiples tipo
tumor
Hay elevados niveles de progesterona y estrgenos que aumenta la
permeabilidad vascular, tambin edema gingival por lo tanto mayor
respuesta inflamatoria contra la placa bacteriana
Encia roja brillante ,magenta, blanda y frgil, sangrado espontaneo

AGRANDAMIENTO TIPO TUMOR:

Es conocido como tumor del embarazo es tambin otra respuesta
inflamatoria; es comn en el tercer mes.
Forma de masa esfrica aplanada tipo hongo con muchos capilares.
Se ubica desde el MARGEN GINGIVAL o ESPACIO INTERDENTARIO.
Es de color rojo oscuro, magenta, con maracas puntiformes rojo intenso.
Es de consistencia semifirme ; no invade hueso
Es indoloro a menos que interfiera en la oclusin; caso contrario se
ulcera.
AGRANDAMIENTO EN LA PUBERTAD:
Se da en hombres y mujeres de igual forma
En la encia marginal, papila interdental estarn bulbosas y prominentes
tumefactas
Tendrn forma de una masa ssil tumor
Es de color rojo brillante,blando,sangra con facilidad
Con microorganismos como: capnocytophaga, prevotella intermedia
cambios hormonales

AGRANDAMIENTO EN DEFICIENCIA DE VITAMINA C ESCORBUTO:

Al haber menos escorbuto hay ms hemorragia por los capilares
engrosados , mas degeneracin de colgeno, mas edema del tejido
conectivo, exagerada inflamacin agrandamiento gingival
Encia marginal es de color rojo azulado, lisa, brillosa, de consistencia
suave
Puede existir necrosis superficial seudomembrana
Tambin conocida como: gingivitis atpica, gingivoestomatitis de clulas
plasmticas, granuloma de clulas plasmticas.

Su origen es ALERGICO: Como los componentes de chicles,

componentes en dentfricos, dieta del paciente
La encia inserta es roja, frgil, granular, con prdida de insercin, hay
un dao en la capa espinoza y basal de la encia; tiene un infiltrado
denso de clulas plasmticas
Su tratamiento es cesar la exposicin del agente alrgico
AGRANDAMIENTO CONDICIONADO NO ESPECIFICO GRANULOMA
PIGENO
Es un tipo de tumor por trauma menor. Es una masa esfrica de tejido
granuloso, con insercin pediculada.
Encia roja, brillante, frgil, con ulceracin superficial y exudado
purulento.
Su complicacin nos puede llevar a un PAPILOMA FIBROEPITELIAL.
Su diagnstico diferencial se da con AGRANDAMIENTO GINGIVAL
DEL EMBARAZO
Su tratamiento es eliminar las lesiones y sus factores locales irritantes
ENFERMEDADES
GINGIVAL:

SISTEMICAS

QUE

PROVOCAN

AGRANDAMIENTO

Leucemia:
En ella se mostraran varios grados de inflamacin crnica
Con mayor frecuencia en la leucemia aguda
La encia est roja azulada, superficie brillosa, normalmente firme,
hemorragia espontanea
Dolorosa
Enfermedades granulomatosas:
Granulomatosis de wegener:
Enfermedad rara de causa desconocida, cuyas lesiones necrotizantes
granulomatosas agudas que afectan tracto respiratorio-nasal-bucal.
Incluyen ulceracin mucosa bucal, agrandamiento gingival, movilidad
anormal, exfoliacin de los dientes, cicatrizacin retrasada.
Sarcoidosis:
Su etiologa es desconocida, usualmente en pacientes de 20 a 30 aos;
mas en la raza negra.
La encia esta agrandada,roja, suave e indolora.

AGRANDAMIENTO NEOPLASICOS TUMORES GINGIVALES

TUMORES BENIGNOS
pulis: Son inflamaciones poco neoplasicos tumores discretos
Fibroma:

Surgen del tejido gingival o del ligamento periodontal.

Tumores esfricos de crecimiento lento, firmes, nodulares, vasculares,
pediculados
Compuestos con fibras colagenas,
Leucoplasia
Son como un parche de placa blanca que no se desprende.
Posibles factores: Uso de tabaco, candida albicans
Tratamiento: Biopsia y luego se define plan de tratamiento.
Quiste gingival
En la encia marginal e insertada, premolares inferiores, mas en
superficies linguales
Pueden causar erosion del hueso

Tumores malignos:

Carcinoma
Melanoma maligno
Sarcoma
Metstasis

AGRANDAMIENTO FALSO:

Lesiones seas subyacentes: Crecimiento seo del torus, exostosis,

displasia fibrosa.
Tejidos dentarios subyacentes : Durante la erupcin primaria y
tratamiento lograr una reseccin del agrandamiento

FOTOGRAFIAS

FOTOGRAFIAS POSOPERATORIAS:

MAXILAR
SUPERIOR:

MAXILAR INFERIOR: