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2. ANTECECEDENTES FAMILIARES
Padre: Fallecido.
Madre: Fallecida.
Esposo: Separados, Vivo, Aparentemente sano.
Hijos: 2 hijos: 2 varones.
3. ANTECEDENTES PERSONALES
1. Fisiolgicos
Nacimiento: Parto eutcico aparentemente de atencin domiciliaria.
Lactancia materna: desconoce.
Desarrollo y crecimiento: Aparentemente normal.
Vacunas: Aparentemente completas.
2. Patolgicos
Antecedentes Mrbidos: IRAS, Enfisema pulmonar
Tratamiento ineficaz
2
Desnutricin
Alergias: niega
Diagnostico medico de ingreso: Asma Bronquial.
3. No Patolgicos
No dispone de luz elctrica permanente. Ausencia de desage (pozo ciego) No disponen de
agua potable, utiliza agua de cisterna para consumo domestico (refiere que est en
previamente hervida antes de su utilizacin, vivienda del usuario en hacinamiento. La
vivienda es de material ligero (estera y quincha, est expuesta al polvo permanente.
4. ANTECEDENTES SOCIO ECONOMICOS
Vivienda propia
Material noble.
Cuenta con agua, luz y desage.
El recojo de basura es 3 veces por semana.
Crianza de animales: perro.
ENFERMEDAD ACTUAL
Tiempo de enfermedad: 3 das.
Forma de inicio: Insidioso, progresivo.
Sntomas principales: tos , cefalea , dolor abdominal.
FUNCIONES BIOLOGICAS
Apetito: Conservado.
Sed: Conservado.
Orina: Maloliente
Heces: Adecuadas.
Sueo: Sin alteraciones.
Actividad: Disminuida.
HISTORIA DE LA ENFERMEDAD
La paciente se siente muy preocupada por su casa y trabajo , refiere que teme perderlo y no tendr con
que mantenerse a sus hijos y asa misma. Su estado emocional se ve evidentemente alterado, incluso con
episodios de alto nerviosismo, por estar hospitalizada.
5. EXAMEN FSICO
a. Aspecto general:
b. Signos vitales:
- F.C:
125 x normal
- T:
37C normal
- R.:
16 x normal
- SpO2 menor de 90%,
3
c. Antropomtrica
Peso: 2740 gr.
Talla: 48 cm.
PC: 34 cm.
E.G: 37 sem.
APGAR: 7 a 8.
Tipo de parto: Eutcico.
d. Exploracin fsica:
Cabeza: Buena implantacin del cabello, crneo normo cfalo.
Cara: Simtrica, normal estado de coloracin, presencia de lesiones, manchas y
lunares.
Ojos: Parpados y esclerticas simtricos con movilidad y tono ocular conservado;
esclertica blanca, conjuntivas rosadas.
Odos: Buena implantacin del pabelln auricular.
Nariz: Forma normorrinea, conformacin adecuada, fosas nasales permeables, sin
presencia de secreciones.
Boca: Labios rosados, buena implantacin y movilidad de la lengua, aliento
agitado, en buen estado de hidratacin.
Garganta: Glndulas salivales, conservadas.
Cuello: movilidad, regular pigmentacin, no hay presencia de lesiones, no
adenopatas.
Trax: Msculos torcicos y esquelticos, en regular estado de nutricin.
Pulmones:
- Inspeccin: Simtrico, polipneico.
- Palpacin: Ampelexacion y elasticidad disminuida.
- Percusin: Sonoridad disminuida.
Corazn: Normal.
Abdomen: Buen estado de coloracin e hidratacin, mvil en la respiracin.
Genitales: Normales.
Piel: Regular estado de hidratacin y coloracin rosada, temperatura tibia, turgor
y elasticidad conservada, tejido en regular cantidad, signo de pliegue negativa.
Extremidades: Regular estado de higiene y conservacin.
6. EXAMENES AUXILIARES
Hematologa:
EXAMENES
Hemoglobina
Hematocrito
Plaquetas
HEMOGRAMA
Leucocitos
RESULTADOS
10.1
33 %
722, 000
VALORES NORMALES
14 20 g/100ml
10. 800/mm3
5 10 mm3
4
Abastonados
Segmentados
Eosinofilos
Basfilos
Linfocitos
Hemocitos
Glucosa
Creatinina
01
80
3
0
15
0
104 mg/dl.
1.46 mg/dl
75-110
0.5 0.9
7. DIAGNOSTICO MEDICO
a. Diagnostico actual: Distres respiratorio, asfixia.
b. Diagnostico actual: Asma Bronquial.
8. TRATAMIENTO ACTUAL
TRATAMIENTO
Oxigenoterapia de alto flujo
Salbutamol.
Dieta Blanda liquida
Posicin semifowler.
VIA DE ADMINISTRACION
VO
VO
9. DATOS
A. DATOS OBJETIVOS.Paciente se observa con disnea, SpO2 menor de 90%, Fr: 16 x minuto, expectoracin frecuente
amarillo verdosa con mal olor, se le observa baja de peso para su talla, irritable, ansiosa.
DATOS SUBJETIVOS.Paciente refiere tener dificultad para respirar, dolor opresivo en el pecho, no poder dormir, no
saber acerca de su estado, refiere sentirse preocupado y tener mala actitud ante las cosas.
DOMINIOS PRIORIZADOS
DOMINIO 3
ELIMINACION
DOMINIO 4
ACTIVIDAD REPOSO
DOMINIO 4
ACTIVIDAD REPOSO
DATOS
(OBJETIVOS
Y
SUBJETIVOS) ANTECEDENTES Y
ACTUALES
disnea, dificultad para respirar
Paciente refiere no poder dormir por la
tos frecuente, sentirse preocupado
Se le observa irritable, ansioso, inquieto
alteraciones de la funcin respiratoria
DOMINIO 9
Inquietud,
inconformidad,
lanza
AFRONTAMIENTO TOLERANCIA
miradas alrededor e incertidumbre.
AL ESTRS
DOMINIO 9
AFRONTAMIENTO TOLERANCIA mala actitud e inconformidad
AL ESTRS
FACTOR
RELACIONADO
MANIFESTACION
Patrn Respiratorio
Ineficaz
desequilibrio
ventilacin perfusin
ambiente hospitalario
y tos espordico
Intolerancia a la actividad
Ansiedad
desequilibrio entre
aportes y demandas de
O2
cambio en el estado de
salud
irritabilidad y no poder
dormir
alteraciones de la funcin
respiratoria
Inquietud, inconformidad,
lanza miradas alrededor e
incertidumbre.
6
Afrontamiento individual
ineficaz
distanciamiento
temporal de sus
familiares e
2.Deterioro
del
patrn del sueo r/c
ambiente hospitalario
y
tos
espordico
evidenciado
por
irritabilidad
y
no
poder dormir
OBJETIVOS
INTERVENCIN
BASE O PRINCIPIO CIENTIFICO
OBJETIVO
1. Valorar el intercambio gaseoso:
1. Nos permite valorar la adecuada
GENERAL
frecuencia, profundidad y patrn
ventilacin, la oxigenacin y la
La
paciente
de respiracin.
circulacin.
recuperar en forma
2. Mantener a la paciente en
2. Facilita el control de la cabeza y permite
posicin semifowler.
gradual el patrn
la mxima expansin de cada pulmn
respiratorio eficaz
alternativamente proporcionando una
en el transcurso de
mayor oxigenacin evitando as el
su hospitalizacin.
colapso alveolar
OBJETIVO
ESPECIFICO
La
paciente
mantendr
la
saturacin
de
oxgeno
y
respiraciones
dentro
de
los
valores normales y
piel y mucosas
sonrosadas durante
el turno.
OBJETIVO
GENERAL
Paciente
lograr dormir por
lo menos 6 8 horas
durante
la
hospitalizacin
1. Proporcionar
un
ambiente
adecuado, tranquilo y sin ruidos.
OBJETIVOS
ESPECIFICOS
la
paciente
mantendr
un
ambiente tranquilo y
sin ruidos.
3.-Intolerancia a la
actividad
r/c
desequilibrio
entre
aportes y demandas
de O2 evidenciado por
alteraciones
de
la
funcin respiratoria
OBJETIVO
GENERAL
La paciente lograra
mejorar su funcin
respiratoria
lo
4.-Ansiedad
relacionada
con
cambio en el estado de
salud evidenciado por
inquietud,
inconformidad, lanza
miradas alrededor e
incertidumbre.
OBJETIVO
GENERAL
Paciente ser capaz
de disminuir su
nivel de ansiedad
durante su estancia
hospitalaria.
5.-Afrontamiento
individual
ineficaz
relacionado
con
distanciamiento
temporal
de
sus
familiares evidenciado
por mala actitud e
inconformidad
OBJETIVO
GENERAL
Paciente ser capaz
de identificar las
fuentes
de
afrontamiento
durante su estancia
hospitalaria
1. La
paciente describir mejor sus
sentimientos y preocupaciones si lo desea.
No se debe estar demasiada ocupada para
escucharle, as el ver nuestro verdadero
inters.
2. Las personas con ansiedad tienen
problemas para recordar la informacin y
usarla
cuando
sea
necesario.
3. Los ejercicios de relajacin y los medios
de distraccin ayudan a separarse de
ciertas actividades que someten al cuerpo
a un excesivo estrs reduciendo la
ansiedad
y
la
depresin.
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INTERVENCIONES
RESULTADOS ALCANZADOS
1. Se
realizo
valoracin
del Paciente sin polipnea, ni taquicardia, buena
intercambio gaseoso: frecuencia, saturacin de oxgeno (98%)
profundidad
y
patrn
de Control de temperatura 37.5 C, sin fiebre
respiracin.
2. Se coloca al paciente en posicin
semifowler.
3. Se administr soporte de oxgeno
humidificado a 3 Lt/min. con
mascarilla, si est indicado.
4. Se administr antibiticos prescritos
(ampicilina y eritromicina )
5. Se control la temperatura corporal
c/6h.
1. Se
proporciona
un
ambiente Paciente duerme sin dificultad por las noches y en
adecuado, tranquilo y sin ruidos.
periodos de descanso.
2. Se ensea al paciente tcnicas de
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relajacin
3. Se logra instaurar medidas de
comodidad.
4. Se indic al paciente que se bae con
agua templada.
5. Se disminuy el impacto ambiental:
6. Se disminuye la intensidad lumnica,
evitando luces intensas y brillante
1. Se brinda apoyo al paciente a reducir Paciente se encuentra tranquila, ms optimista
su ansiedad, brindndole de nuestro
tiempo para escucharle cuando
desahogue sus sentimientos y
pensamientos.
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1. Identificar los factores que impidan Paciente refiere sentirse ms segura y conforme,
al paciente afrontarse eficazmente a que se encuentra recuperndose
su nueva situacin.
2. Escuchar al paciente cuando exprese
su temor por el distanciamiento
V. REGISTRO DE ENFERMERIA
I.S Dificultad para respirar
O Presencia de ruidos estreptores a la auscultacin.
A Patrn respiratorio ineficaz r/c deterioro musculo esqueltico manifestado por dificultad para
respirar.
P OBJETIVO GENERAL
La paciente lograra mantener una respiracin menos forzada
OBJETIVO ESPECIFICO
VII. ANEXOS
1.- FICHA DE RESUMEN DE LA PATOLOGIA DEL PACIENTE
ASMA BRONQUIAL
El Asma Bronquial es una enfermedad en la que se inflaman los bronquios, en forma
recurrente continua, lo que produce una obstruccin de los tubos bronquiales (encargados de
conducir el aire respirado hacia dentro hacia afuera). sta obstruccin es de una intensidad
variable, y sucede habitualmente en forma de "crisis", que a veces ceden solas slo con
tratamientos especiales. La frecuencia de stas "crisis" es muy variable, en algunos casos slo
una 2 veces al ao, pero generalmente suceden varias crisis agudas en un perodo corto de
tiempo, sobre todo en las pocas de cambio de clima (otoo y primavera) en el tiempo de
fro.
En ste padecimiento, la inflamacin bronquial se caracteriza por:
Secreciones bronquiales ms espesas y ms abundantes ("hiper-secresin")
Hinchazn
interna
de
los
bronquios
("edema")
Contraccin sostenida de los msculos que rodean a los bronquios ("broncoespasmo")
Destruccin y cicatrizacin de la membrana celular superficial de los bronquios.
Bronquio Normal
Bronquio
y con Espasmo
Inflamado
Todos estos cambios inflamatorios pueden suceder de una forma brusca (Asma Aguda) en
forma lenta y continua (Asma Crnica). Cuando aparecen en forma brusca se le denomina
"crisis" ataque agudo asmtico. Tanto la forma aguda como la forma crnica pueden ser muy
variables en cuanto a su intensidad duracin. Los sntomas molestias que caracterizan al
asma bronquial son muy variados, y dependen mucho de la severidad del problema; sin
embargo los sntomas ms frecuentes son:
Tos: Generalmente seca al inicio, y progresivamente flemosa, puede ocurrir en forma
espordica por accesos y puede llegar a producir fatiga vmitos de flemas. Casi siempre es
el primer sntoma de una recada.
Dificultad Respiratoria: Esta aparece en forma progresiva y puede llegar a ser muy severa, con
sensacin de ahogo "falta de aire"; Sin embargo, es necesario recalcar que no es
imprescindible su presencia para el diagnstico de asma bronquial.
Sibilancias: Es el ruido silbante que se produce al sacar meter aire en los pulmones debido al
estrechamiento interno de las vas bronquiales ("hoguillo"). Puede no ser percibido por la
persona afectada y detectarse slo en la revisin mdica.
Flemas: Son las secresiones bronquiales que al producirse en forma abundante en las vas
areas, suenan al paso del aire como ronquidito estertores. Son generalmente muy sueltas y
se desprenden con los accesos de tos, y a veces producen nusea y vmito al toser.
Otras molestias: Generalmente son menos frecuentes: dolor torcico, dolor abdominal,
sensacin de opresin en el pecho, angustia, cianosis (coloracin azulada de labios uas),
sudoracin profusa, manos y pis fros, palidez, etc.
En la mayora de los casos se presentan tambin molestias nasales (aunque no se consideran
realmente parte del ataque asmtico); inclusive se presentan antes de los ssintomas
bronquiales, "anunciando" su llegada. Estas molestias son: estornudos, moco claro
escurrimiento nasal, obstruccin nasal (mormada) y comezn de nariz y
ojos.
En nuestro medio, al Asma Bronquial se le conoce tambin como:
"bronquitis", "bronquitis asmtica", "bronquitis asmatiforme", "bronquitis
espstica", "broncoespasmo", "alergia bronquial", "hoguillo", etc. Esto se
debe principalmente a que los mdicos no den el diagnstico de "asma"
hasta que el padecimiento est muy avanzado, usando mejor trminos
menos impactantes, pues la mayora de la gente tiene la idea de que el
Asma es una enfermedad severa, progresiva e incurable, lo cual est muy
lejos de ser cierto actualmente.
El Asma Bronquial es un padecimiento muy frecuente, ya que aproximadamente el 10% de la
poblacin general la padece, la ha padecido en algn tiempo. Es la causa ms frecuente entre
las enfermedades crnicas de la infancia; est entre las primeras causas de hospitalizacin en
servicios de urgencia en nuestro medio; y, si no se le diagnostica y trata adecuadamente, puede
llevar al paciente a tratamientos inadecuados, largos, costosos e intiles, de muy diversos
tipos, generalmente con pobres resultados, si estos tratamientos no van dirigidos a la causa
real del problema, con el consecuente retraso y e incremento en el riesgo de dao bronquial
permanente e irreversible, caracterstico de el Asma Crnica.
Causas
El Asma es un padecimiento multifactorial. Sin embargo, cuando el asma
se inicia en la infancia, en la mayora de los casos (80-85%) se puede
demostrar un origen alrgico hiper-sensibilidad a diversas partculas
proticas inhaladas, suspendidas en el aire que respiramos, inclusive
ingeridas, en mayor menor grado. Cuando el Asma se origina en la
edad adulta, las posibilidades de hiper- sensibilidad alrgica disminuyen
a un 45 a 50% del total de los casos, siendo an en ellos muchas veces el
factor predominante.
IV, dosis segn criterio mdico, adaptadas a la necesidad clnica del paciente en funcin de la
edad, peso, condicin clnica, del balance de fluidos, de electrolitos y del equilibrio cido-base.
La posologa vara en funcin del peso y el estado clnico y biolgico del paciente.
Va intravenosa, debe diluirse antes de usar
Incompatibilidades
Comprobar un posible cambio de color o formacin de precipitado, complejo insoluble o
cristales.
- Antes de aadir un medicamento, verificar si la zona de pH para la cual es eficaz coincide con
la de las soluciones de cloruro de sodio al 10% o al 20%.
Al aadir un medicamento a esta solucin, la mezcla debe administrarse de forma inmediata.
Sobredosis
Los sntomas incluyen nusea, vmito, diarrea, dolor abdominal, hipocalcemia, hipokalemia e
hipernatremia. Hipernatremia es resuelta a travs del uso de diurticos y restitucin libre de
agua.
Nuseas, vmito, diarrea, sed intensa, sudoracin, fiebre, hipotensin y taquicardia,
insuficiencia renal, edema perifrico y pulmonar, agitacin, irritabilidad, convulsiones y coma.
- La administracin excesiva de cloruros puede provocar un dficit de bicarbonatos y provocar
una acidosis.
- El tratamiento es sintomtico: reequilibrio hidroelectroltico y administracin de diazepam en
caso de convulsiones.
II) SALBUTAMOL
Nombre comercial: SALBULIN AUTOHALER, SALBUTAMOL RICHET(JARABE Y
SOLUCION PARA NEBULIZAR), SALBUTOL(solucin para nebulizar-aerosol inhalatorio),
VENTOLIN: aerosol 100mcg/dosis, envase con 200 dosis con aplicador; solucin para
nebulizar 0,5 gr, envase con 20 ml
Clasificacin: agonista B2 adrenrgico, simpaticomimtico, broncodilatador.
Indicaciones: broncoespasmo. Tratamiento de DBP.
Dosis: 0.1 mg/kg/dosis en nebulizacin (1 a 2 gotas/kg. diludas en solucin fisiolgica, 3 a 4
veces al da), si se administra por va oral , la dosis es : 0.1a 0.3 mg/kg/dosis cada 6 a 8 horas .
En la utilizacin de puff se evaluar segn sintomatologa del paciente.
Va de administracin: inhalatoria, oral.
Estabilidad: Aerosol: mantener a 15-30 C, en caso contrario las dosis que se administren
podran ser inapropiadas. Mantener lejos del calor o llama directa.
Solucin para nebulizar: Conservar de 2-25C en recipientes de cierre perfecto.
Farmacocintica: buena absorcin oral; comienzo de accin a los 30 minutos; la duracin de
accin es aproximadamente de 4-8 horas.